Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Печеночная недостаточность при механической желтухе опухолевого генеза, основные принципы профилактики и лечения

На правах рукописи

РГБ ОД

2 2 с-л

Парфенов Игорь Павлович

ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА, ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Воронеж 2000

Работа выполнена в Межрегиональном Центре Черноземья хирургии печени и поджелудочной железы Белгородской областной клинической больницы и на кафедре хирургических болезней Белгородского Государственного университета.

Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Защита состоится диссертационного совета

Академик РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Государственной премии, профессор В.К. Гостищев

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, А.П. Седов

Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор В.А. Вишневский

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор П.И. Кошелев

Доктор медицинских наук, профессор C.B. Иванов

Московский медицинский стоматологический университет им. Н.А. Семашко, г. Москва

[ декабря 2000 г. в_часов, на заседании

Д. 084.62.02. при Воронежской

государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Автореферат разослан_ноября 2000 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А.Ф. Неретина

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) составляют 27% от всех злокачественных новообразований и 6-10% от опухолей желудочно-кишечного тракта (Блохин H.H. с соавт. 1982). Заболеваемость раком ПЖ за последние 30 лет возросла на 30% и составляет 9,5 мужчин и 7,6 - женщин на 100 000 населения (Демин Д.И., Кралиш В.В., Минаев И.И. и др., 1997). При этом, за последние 50 лет возросла частота поражения поджелудочной железы в индустриально развитых странах более чем в 4 раза. В настоящее время в США, Великобритании, Японии частота поражения составляет 9 больных на 100 тыс. населения (Патютко Ю.И., 1994). Чаще болеют мужчины чем женщины, пик заболеваемости приходится на возраст 60-70 лет. (Патютко Ю.И. Котельникова А.Г., 1997).

Основным методом радикального лечения рака этой зоны является хирургический (Шалимов A.A. с соавт. 1977, 1995, 1997, 1998, 2000; Патютко Ю.И.,1994; Егиев В.Н., Буянов В.М., 1995; Данилов М.В., 1995, 1997, 1999, 2000; Fortner G., 1984, Mieny М„ 1985). Из радикальных операций предпочтение отдают таким как: гастропанкрсатодуоденальная резекция, панкреатодуоденальная резекция, панкреатэктомия, расширенная резекция проксимальных протоков печени. Все эти операции отличаются значительным риском и послеоперационной летальностью, которая остается достаточно высокой и колеблется в пределах 10-50% (Буянов В.М., 1990, 1995; Шалимов A.A., 1981, 1997, 2000; Артемьева H.H., 1997, 1999; Патютко Ю.И., 1995, 1997, 1999; Lai Е.С., 1992; Barras J„ 1993; Henne-Bruns D„ 1993; Carraga M.T., Henson D.E., 1995; Brennan M.F., Moccia R.D., Klimstra D„ 1996; Willett C.G. at al, 1998).

Среди причин послеоперационной летальности выделяют острую печеночную недостаточность (ОПН), печеночно-почечную недостаточность, воспаление культи поджелудочной железы, несостоятельность швов панкреатикоеюноанастомоза и других анастомозов. Однако ОПН превалирует и составляет от 15 до 80% (Буянов В.М., 1990; Патютко Ю.И., 1994; Мовчун A.A., 1994; Ившин В.Г. с соавт., 2000; Алибегов P.A. с соавт., 2000; Dclcore R., 1991; Hannoun L., 1993; Wu X.D., 1993; Shur Y.M., 1994). Поэтому профилактика и лечение ОПН актуальная проблема у этой категории больных.

В последние годы для профилактики и лечения ОПН стали активно использовать методы экстракорпоральной детоксикации. Однако, несмотря на известные положительные результаты эфферентной терапии, последние не лишены ряда побочных отрицательных эффектов и осложнений (кратковременный детоксикационный эффект; снижение активности тромбоцитарных и плазменных факторов свертывания крови; быстрое восстановление уровня токсинов после прекращения детоксикации; стойкие нарушения функции и морфологии печени,

аллергические реакции, гипотония, гипопротсинемия, микроэмболия, нарушения гемодинамики и др.).

Среди экстракорпоральных методов детоксикации наиболее перспективным, современным методом профилактики и лечения ОПН является аппарат "Вспомогательная печень" (АВП) с применением в экстракорпоральном контуре живых изолированных гепатоцитов (ИГ), т.к. только живая биологическая ткань со всеми присущими ей свойствами способна временно замещать детоксицирующие и метаболические функции печени больного (Шумаков В.И. с соавт., 1989, 1990; Базиева Ф.Х., 1992; Бельков A.B., Писаревский A.A., 1993; Takeshita К. at al„ 1993; Matthew H.W. et al., 1993; Nordlinger B. et al., 1994; Chen S. et al., 1995; Mears D.C. et al., 1995; Miwa Y. et al., 1995).

До настоящего времени нет единого мнения о тактике диагностики, профилактики и лечения ОПН. Продолжаются дискуссии об основных этиологических факторах развития ОПН при механической желтухе, способах объективной оценки функционального резерва печени и возможности эффективного мониторинга динамики изменений в печени на разных этапах лечения механической желтухи опухолевого генеза. Нет четкого обоснования этапности оперативного лечения, длительности I (разгрузочного) этапа и т.д.

В связи с этим целью исследования явилась:

Разработка основных принципов и методов диагностики, профилактики и лечения печеночной недостаточности, направленных на улучшение результатов хирургического лечения больных с механической желтухой опухолевого генеза.

Задачи исследования:

1). Изучить основные факторы развития печеночной недостаточности при механической желтухе опухолевого генеза. Оценить их значимость.

2). Определить значимость морфофункционального исследования печени при механической желтухе опухолевого генеза в разные сроки до и после разгрузки билиарной гипертензии.

3). Изучить изменения портальной гемодинамики у больных с механической желтухой до и после разгрузки билиарной гипертензии.

4). Разработать клинико-морфологическую классификацию печеночной недостаточности при механической желтухе опухолевого генеза.

5). Обосновать тактику оперативного лечения механической желтухи с учетом риска развития в послеоперационном периоде острой печеночной недостаточности.

6). Изучить необходимость включения в комплекс обследования больных с механической желтухой мониторинга морфологии печени и портального кровотока с целью прогнозирования развития и контроля эффективности профилактики и лечения печеночной недостаточности.

7). Провести сравнительные исследования по определению эффективности различных методов экстракорпоральной детоксикации в профилактике и лечении печеночной недостаточности исследуемой группы больных.

8). Определить роль и показания к применению аппарата "Вспомогательная печень" с изолированными гепатоцитами в профилактике и лечении печеночной недостаточности у больных с механической желтухой опухолевого генеза; изучить детоксикационные, сорбционные и другие функциональные свойства криоконсервированных ксеногепатоцитов.

9). Дать сравнительную характеристику клинико-лабораторного, морфологического и допплерографического мониторинга в диагностике и определении эффективности лечения печеночной недостаточности при механической желтухе опухолевого генеза.

Научная новизна:

1). Определены основные факторы развития печеночной недостаточности при механической желтухе и значение портального кровотока и морфологии печени.

2). Изучена эффективность и роль мониторинга портального кровотока и морфологии печени в прогнозировании, профилактике и лечении печеночной недостаточности у больных с механической желтухой опухолевого генеза на этапах до и после ликвидации билиарной гипертензии.

3). Разработана клинико-морфологическая классификация печеночной недостаточности при механической желтухе опухолевого генеза.

4). Обоснована тактика и выбор объема и срока оперативного лечения механической желтухи опухолевого генеза с учетом риска развития в послеоперационном периоде острой печеночной недостаточности.

5). Определены роль и преимущества использования аппарата "Вспомогательная печень" с изолированными гепатоцитами в раннем послеоперационном периоде у радикально оперированных больных с механической желтухой опухолевого генеза по сравнению с гемосорбцией (ГС) и плазмаферезом (ПФ). Определены показания к данному методу детоксикации при механической желтухе.

6). Выявлены детоксикационные и метаболические особенности изолированных гепатоцитов, а также клинические признаки их защитного и стимулирующего влияния на собственную печень больного.

7). Выявлены параллели клинического течения, динамики изменений лабораторных данных, морфологии печени и портального кровотока печени при механической желтухе опухолевого генеза на разных этапах оперативного лечения больных; при этом отмечена объективность, чувствительность и информативность исследования морфологии и портального кровотока печени в оценке функционального состояния печени.

Практическая значимость работы:

В условиях опухолевого поражения органов ГПДЗ, осложненного механической желтухой, использован разработанный комплекс мероприятий, направленный на определение тяжести печеночной недостаточности, с учетом которой определялась тактика и последовательность методов ее профилактики и лечения.

В комплексе диагностики печеночной недостаточности при механической желтухе опухолевого генеза предложен мониторинг морфологического исследования печени и допплерографического исследования портального кровотока, что позволило прогнозировать тяжесть печеночной недостаточности и определять объем и тактику оперативного лечения.

Разработана и предложена для практического использования клинико-морфологическая классификация печеночной недостаточности при механической желтухе опухолевого генеза.

В ближайшем периоде после радикального оперативного лечения в комплексном интенсивном лечении ОПН использован АВП с консервированными ИГ. В целях повышения резистентности фракционированных клеток крови и уменьшения ишемического фактора развития ОПН предложена мембранная оксигенация крови в АВП на линии возврата клеток. Уменьшение интоксикации, коррекция иммунного статуса и временное замещение функции печени больного с помощью АВП при интенсивном лечении ОПН у радикально оперированных больных патогенетически оправдано и позволяет снизить послеоперационную летальность.

Предложенный комплекс лечебных мероприятий позволил в серии из 58 радикально оперированных больных добиться нулевой послеоперационной летальности, а развитие тяжелых форм ОПН в раннем послеоперационном периоде снизить до 1,7%.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на Первом Московском Международном Конгрессе Хирургов (г. Москва, 1995); на Третьей Международной конференции хирургов-гепатологов стран СНГ "Новые технологии в хирургической гепатологии" (г. Санкт-Петербург, 1995); на Межрегиональной конференции хирургов (г. Воронеж, 1995); на Пятой Международной конференции хирургов-гепатологов стран СНГ (г. Томск, 1997); на Шестой Международной конференции хирургов-гепатологов стран СНГ (г. Киев, 1998); на II Российском конгрессе по патофизиологии (г. Москва, 2000); на Межрегиональной конференции хирургов (г. Белгород, 1998, 2000); на Областном научном обществе хирургов (г. Белгород, 1994-2000).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 39 печатных работ, из них: 1 монография, 1 методические рекомендации для врачей. Принята заявка на изобретение, внедрено 1 рационализаторское предложение.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Среди клинико-лабораторных факторов развития ОПН при механической желтухе опухолевого генеза основными являются длительность желтухи, исходный уровень билирубина, объем и травматичность операции. Однако первостепенное значение в развитии ОПН имеет исходная степень морфологического изменения печени и степень нарушения портального кровотока.

2. В комплексе диагностики и мониторинга эффективности профилактики и лечения ОПН при механической желтухе опухолевого генеза необходимо использовать наиболее объективные и информативные методы исследования, какими являются морфология печени и допплерография портального кровотока печени.

3. Тактика лечения и выбор объема операции определяются с учетом прогноза развития ОПН в раннем послеоперационном периоде, основанном на комплексном исследовании функционального резерва печени, в первую очередь на гистологии печени и состоянии портального кровотока печени.

4. Среди методов экстракорпоральной детоксикации наиболее эффективным у больных данной патологии является АВП с ИГ. Оптимальным сроком являются первые сутки после радикальной операции. Определены показания к применению АВП с ИГ.

5. Клинический эффект применения ИГ связан как с их сорбционной и метаболической активностью в контуре АВП, так и со способностью ИГ вырабатывать факторы, сохраняющие и стимулирующие активность собственных печеночных клеток больного, предотвращающие тяжелые формы ОПН и поддерживающие быстрое восстановление функций печени в последующем.

Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, методической главы, четырех глав собственных клинических исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Работа изложена на 210 страницах машинописного текста, иллюстрирована 62 таблицами и 32 рисунками. Указатель литературы содержит 403 источника (256 отечественных и 147 зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования выполнены в Межрегиональном центре Черноземья хирургии печени и поджелудочной железы, функционирующем на базе Белгородской областной клинической больницы.

Анализируется опыт хирургического лечения 488 больных с механической желтухой, вызванной опухолями органов ГПДЗ с 1979 по 2000 гг.

Причины механической желтухи представлены в таблице 1.

Таблица 1

Причины механической желтухи

№ п/п Диагноз Кол-во больных Умерло

1 Рак головки ПЖ 311 17 (5,5%)

2 Рак БДС 110 5 (4,5%)

3 Рак проксимального сегмента общего печеночного протока (опухоль Клатскина) 49 4(8,1%)

4 Рак дистального сегмента общего желчного протока 9 3 (33,3%)

5 Кистозная опухоль головки ПЖ 5 1 (20%)

6 Рак печеночного угла толстой кишки с прорастанием в головку ПЖ и ДПК 2 1 (50%)

7 Лейомиосаркома ДПК 2 1 (50%,)

Всего 488 32 (6,5%)

У 63,7% больных причиной желтухи являлся рак головки поджелудочной железы. У 22,5 % желтуху вызывал рак большого дуоденального соска (БДС). У 10,0 % больных желтуха развивалась вследствие обтурации протоков опухолью Клатскина.

Характер выполненных операций представлен в таблице 2.

Таблица 2

Виды хирургического лечения при опухолях ГПДЗ

№ п/п Вид операции Кол-во больных Умерло

1 2 3 4

1 Панкреатэктомия 1 -

2 Панкреактэктомия + резекция воротной вены 2 1 (50%)

3 Гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР) 82 16 (19,5%)

4 ГПДР + резекция воротной вены 8 1 (12,5%)

5 ГПДР + спленэктомия 1 -

Продолжение таблицы 2

I 2 3 4

6 Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) 17 1 (5,8%)

7 ПДР по Макохе 4 2 (50%)

8 Папиллэктомия 20 1 (5,0%)

9 ГПДР+ Гемиколэктомия 2 1 (50%)

10 Холедоходуоденоанастомоз (ХДА) 277 4(1,4%)

11 Холецистоегоноанастомоз 15 1 (6,6%)

12 Холецистодуоденоанастомоз 1 -

13 Резекция бифуркации печеночного протока в блоке с левой долей печени. Правосторонняя гепатикоеюностомия 1

14 Резекция бифуркации и долевых протоков Тетрагепатикоеюностомия (оригинальная методика) 2

15 Резекция бифуркации и печеночного протока Тригепатикоеюностомия (оригинальная методика) 3

16 Резекция бифуркации печеночного протока. Бигепатикоеюностомия 7 1 (14,2%)

17 Резекция печеночного протока. Гепатикоеюностомия 12 2(16,6%)

18 "Реканализация" и эндопротезирование опухоли бифуркации печеночного протока 21 1 (4,7%)

19 "Реканализация" и эндопротезирование опухоли правого печеночного протока 1

20 Наружное дренирование печеночного протока 2

21 Лапароскопическая холецистостомия 9 -

Всего 488 32 (6,5%)

При поражении раком органов ГПДЗ радикальные оперативные вмешательства выполнены у 142 больных, что составило 29,1 %. При раке панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ) (рак головки ПЖ, БДС, дистального отдела холедоха) радикальных операций выполнено 26,6 %, при опухоли Клатскина - 51%.

Для объективного анализа результатов хирургического лечения больных раком ГПДЗ и эффективности проводимых профилактики и лечения ОПН у этой категории больных, все они были разделены на две основные группы: оперированные радикально и паллиативно.

Радикально оперированные больные. В группу радикально оперированных вошли 142 больных. Из них 117 оперированы по поводу опухолей ПДЗ, 25 - по поводу опухоли Клатскина. Учитывая, что профилактика и лечение ОПН у больных с механической желтухой опухолевого генеза менялась в разные временные периоды, они были условно разделены на 4 подгруппы:

I подгруппа. В нее вошли 42 больных первого периода хирургического лечения, когда для предупреждения и лечения ОПН еще не использовались экстракорпоральные методы детоксикации. В этот период у больных в комплексе с традиционным интенсивным лечением с целью борьбы с ОПН использовался метод трансумбиликальных инфузий лекарственных веществ.

Во II подгруппу (17 больных) вошли больные того периода, когда стали внедряться методы экстракорпоральной детоксикации гемосорбция (ГС), плазмаферез (ПФ), лимфосорбция и другие в комплексном лечении больных с механической желтухой.

III подгруппу составили 25 больных. Это радикально оперированные больные, которым в послеоперационном периоде на фоне общепринятой комплексной интенсивной терапии использовали экстракорпоральный метод детоксикации через гибридную перфузионную систему с изолированными гепатоцитами - аппарат "Вспомогательная печень" (АВП).

IV подгруппу ( 58 больных) составили больные последнего временного этапа, которым выполнялась предлагаемая концепция профилактики и лечения ОПН у радикально оперированных больных с механической желтухой опухолевого генеза. Экстракорпоральные методы детоксикации выполнялись рационально и строго по показаниям. В этой подгруппе акцент ставился на предоперационную декомпрессию желчных путей, прецизионную технику и т.д.

Паллиативно оперированные больные. Эту группу (346 больных) составили оперированные больные с опухолями ГПДЗ, которым выполнены различные паллиативные оперативные вмешательства, направленные на устранение механической желтухи и предупреждение печеночной недостаточности. Выбор паллиативной желчеотводящей операции зависел от стадии и распространшности рака ГПДЗ.

В работе использован широкий диапазон клинических, лабораторных и функциональных исследований.

Биохимические показатели плазмы крови, в том числе: общего белка (в г/л), общего билирубина и его фракций (по Ендрашику в мкмоль/л), мочевины (в ммоль/л), остаточного азота (в мкмоль/л), креатинина (мкмоль/л), АЛТ и ACT (в ммоль/(ч*л)), щелочной фосфотазы (в ммоль/(ч*л)), холестерина (ммоль/л). Токсичность плазмы оценивали по лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ) (Кальф - Калиф, 1941).

Исследовали состояние кроветворения, иммунный статус, состояние гемокоагуляции.

В оценке исходного морфофункционального состояния печени для мониторинга эффективности профилактики и лечения печеночной недостаточности мы выполняли морфологические исследования печени на разных этапах лечения больных по данным операционной и пункционной биопсии, проведены морфологические, цитологические и гистохимические исследования.

Специальные методы включали ультразвуковую импульсную допплерографию портальной гемодинамики кровотока печени.

Параметры кровотока по печеночной артерии измеряли с помощью импульсной допплерографии на уровне ворот печени. Обработку допплеровских спектров осуществляли на ультразвуковом сканере Acusón- 128ХР-10, при помощи встроенных программ по формулам. Статистическая обработка полученных данных выполнена на IBM-совместимом персональном компьютере РС/АТ-486 с учетом стандартных статистических программ и критериев по Стыодспту.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Характеристика течения раннего послеоперационного периода у радикально оперированных больных по поводу рака гепатопанкреатодуоденальной зоны потребовала подробного изучения взаимосвязи клинических проявлений ОПН с динамикой основных лабораторных показателей, исследования морфологии печени, дуплексного исследования кровотока печени.

Факторы развития острой печеночной недостаточности у больных с механической желтухой опухолевого генеза (группа радикально оперированных больных)

Исследование выполнено на I и II подгруппах радикально оперированных больных, которые составили - 59 больных.

I подгруппа - больные, у которых не использовали экстракорпоральные методы детоксикации - 42 больных.

II подгруппа - 17 больных, у которых были использованы следующие методы экстракорпоральной детоксикации:

ГС - 10 больных (20 операций ГС),

ПФ - 7 больных (9 операций ПФ).

Ранний период после радикальной операции у больных имел следующие клинические особенности: первые двое суток характеризуются мнимым относительно стабильным состоянием.

После стабилизации гемодинамики, ликвидации послеоперационной анемии состояние больных оставалось тяжелым. Больные в сознании, адекватны, но, как правило, начиная с конца первых суток проявлялись признаки печеночной энцефалопатии (некоторая эйфория, психомоторное возбуждение, неадекватная оценка происходящего и собственного состояния). На этом фоне имел место стойкий парез кишечника. Стабильность гемодинамики и диуреза поддерживала массивная инфузионная терапия.

При дальнейшем нарастании явлений ОПН отмечалась спутанность сознания или сонливость больных. Несмотря на стимулирующую терапию, оставался стойкий парез желудочно-кишечного тракта. Гемодинамические показатели становились не стабильными, чаще отмечались гипотония, тахикардия, аритмия.

К признакам нарастания ОПН также относятся явления синдрома ДВС крови с нарушением свертывающей-антисвертывающей системы, повышенной кровоточивости, коагулопатии.

При дальнейшем нарастании ОПН присоединялись явления острой почечной недостаточности со снижением диуреза вплоть до анурии и нарастанием азотемии.

В этой стадии ОПН, летальность чрезвычайно высока и достигает 90% по данным различных авторов (Н.И. Краковский 1974,1976, Э.И. Гальперин с соавт., 1978; Э.Ф. Малюгин, Е.Б. Колесников, 1981; О.С. Шкроб и др., 1982). Отражением клинической картины течения послеоперационного периода является динамика основных лабораторных показателей.

Динамика основных лабораторных показателей больных по подгруппам была проанализирована и сопоставлена с основными клиническими особенностями течения раннего послеоперационного периода.

Течение раннего послеоперационного периода в исследуемой группе больных характеризуется большим числом различных осложнений и высокой летальностью. Абсолютное большинство послеоперационных осложнений (31 из 68), как и основная причина летальности (10 из 19 умерших) составляет ОПН. Следует отметить, что мы учитывали ОПН тогда, когда уже имели место клинические проявления этого грозного осложнения, но большинство больных еще до операции имели признаки печеночной недостаточности связанные, в частности, с механической желтухой и онкопатологией.

Анализ показал, что между подгруппами нет большой разницы в развитии осложнений, но отмечается значительно более высокий процент летальности во II подгруппе связанный с ОПН (23,5%); это можно объяснить тем, что эту подгруппу составили больные с более выраженной печеночной недостаточностью, требовавшей применения экстракорпоральной детоксикации.

В связи с тем, что абсолютное большинство осложнений и причины летальности связаны с ОПН, мы сочли необходимым выяснить зависимость развития ОПН у оперированных больных в послеоперационном периоде. Для этого провели анализ развития ОПН в зависимости от исходного уровня билирубина, возраста больного, длительности механической желтухи, локализации рака, объема радикальной операции. Этот анализ приведен в рисунках 1-2.

Из приведенных данных следует прямая зависимость развития ОПН и роста летальности от исходного уровня общего билирубина и длительности механической желтухи.

Наши данные подтверждают мнение ряда исследователей (Витлин В.И., 1966; Мачулин Е.Г., 1993) о фазности изменения гомеостаза при механической желтухе и о возможности компенсаторно-приспособительских реакций в печени больного. При длительном сроке механической желтухи (свыше 4 недель) отмечается несомненный рост как ОПН и общей летальности, так и послеоперационной летальности связанной с развитием ОПН.

200 300

Уровень билирубина (мкмоль/л)

И ОПН

I Общая летальность

□ Летальность от ОПН

Рис. 1. Зависимость развития ОПН и летальности от исходного уровня билирубина

до 2 недель до 3 недель до 4 недель свыше 4 недель Длительность механической желтухи

ИРазвитие ОПН В Общая летальность □ Летальность от ОПН

Рис. 2. Зависимость развития ОПН и летальности от длительности механической желтухи

На основании данных о течении раннего послеоперационного периода у радикально оперированных больных можно выделить следующие прогностически ценные факторы в развитии ОПН:

1). Исходный уровень билирубина плазмы крови больных,

2). Длительность механической желтухи.

3). Нозологическая форма заболевания.

4). Объем и травматичность радикальной операции.

5). Тенденция уровня билирубина, AJIT, ACT, остаточного азота и мочевины в 1-3 сутки после радикальной операции.

Возраст больных, при строгом отборе с учетом вышеуказанных факторов, не носил решающего значения в развитии ОПН и не оказывал особого влияния на послеоперационную летальность.

Необходимо отметить, что ранний послеоперационный период у больных, радикально оперированных по поводу механической желтухи опухолевого генеза, характеризуется чрезвычайно тяжелым течением с преобладанием в клинической картине явлений первичного и вторичного эндотоксикоза. Последний обусловлен механической желтухой, большим объемом радикального вмешательства, основным онкопроцессом и гнойно-септическими осложнениями.

В клинике полиорганной недостаточности преобладает картина ОПН. Основная тяжесть раннего послеоперационного периода приходится на 2-5 сутки после операции.

Отражением клинической картины течения раннего послеоперационного периода является динамика основных биохимических и гематологических показателей, из которых в первую очередь следует выделить билирубин, AJIT, ACT, мочевину и остаточный азот плазмы крови.

Послеоперационный период характеризуется также большим числом гнойно-септических осложнений, что может быть объяснено снижением иммунологической резистентности организма и высокой токсичностью плазмы крови больных. Следовательно, в комплекс лечения необходимо включать меры, направленные на снижение токсичности плазмы и стимуляцию иммунитета больного.

Морфологическая картина печени при механической желтухе опухолевого генеза

В оценке функционального состояния печени, особенно при механической желтухе опухолевого генеза, клинико- лабораторная характеристика не всегда отражает реальное состояние печени, что не раз подтверждалось в клинической практике и на что указывают данные ряда авторов (Логвинов A.C. и др., 1986 г., Подымова С.Д., 1998 г., Гальперин Э.И., 1999 г.).

Наиболее объективную характеристику состояния и функционального резерва печени отражает морфологическое исследование. В связи с этим, нами совместно с врачом-патоморфологом Нагорным В. А. были выполнены собственные гистологические исследования печени у больных с механической желтухой опухолевого генеза на этапах до- и после декомпрессии билиарной гипертензии.

Первая биопсия выполнялась во время разгрузочных операций, как первого этапа оперативного лечения. Вторая пункционная биопсия выполнялась на третий день после декомпрессии. Третья биопсия выполнялась через 2-3 недели - в 29 случаях операционная, после

декомпрессии, во время радикальных операций и в 6 случаях паллиативного лечения проводилась пункционная биопсия.

При микроскопическом исследовании биопсий первой группы больных с билирубином плазмы крови до 170,0 мкмоль/л и продолжительностью желтухи до 2 недель отмечается центролобулярный билирубиностаз с наличием желчного пигмента в виде мелких и крупных включений в 3-ей и 2-ой зонах в гепатоцитах и клетках Купфера печеночной дольки. Желчные канальцы расширены с наличием желчных тромбов в 3-ей зоне. Гепатоциты 3-ей и 2-ой зон с явлениями зернистой и перистой дистрофий, гепатоциты 1-ой зоны печеночной дольки обычного строения. В портальных трактах отмечается незначительная гистиолимфоцитарная инфильтрация и отек стромы, в краевых зонах начальные проявления пролиферации билиарного эпителия. Центральные вены и синусоиды со сдавленными просветами.

При длительности желтухи от 2 до 4 недель и показателях общего билирубина до 300 мкмоль/л в биопсиях печени отмечается выраженный билирубиностаз третьей и второй зон с переходом на первую. В большинстве гепатоцитов и звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (ЗРЭ) определяются крупноглыбчатые скопления билирубина. Отдельные клетки полностью заполнены желчью и подвержены лизису, с развитием мелкоочаговых желчных инфарктов. Желчные канальцы в этих участках разрушены, отмечается выход желчи в межклеточное пространство с образованием желчных озерец. Вокруг инфарктов развивается реактивное интралобулярное воспаление в виде небольших групп лейкоцитов с примесью макрофагов.

В гепатоцитах второй зоны видны мелкозернистые включения билирубина. В большинстве гепатоцитов всех зон, преимущественно в третьей, белковые дистрофии от зернистой до вакуольно-капельной. В третьей зоне встречаются сморщенные гепатоциты с ацидофильными включениями. Портальные тракты отечные, расширенные, перидуктально определяются разрастания молодой соединительной ткани и гистиолимфоцитарная инфильтрация с примесью фибробластов. В краевых зонах портальных трактов отмечается пролиферация билиарного эпителия и желчных протоков. Центральные вены и синусоиды спавшиеся, отдельные синусоиды несколько расширены, заполнены эритроцитами.

В случаях с цифрами билирубина свыше 300 мкмоль/л и с длительностью желтухи более 4 недель виден резко выраженный билирубиностаз третьей и большей половины второй зоны печеночной дольки. Большинство гепатоцитов и ЗРЭ заполнены включениями билирубина различных размеров. Желчные канальцы расширены, переполнены желчью или желчными тромбами. Видны мелкоочаговые некрозы печеночных клеток и желчные озерца, вокруг которых видны скопления нейтрофильных лейкоцитов. Вокруг отдельных зон некрозов появляются группы регенерирующих гепатоцитов с крупными

гиперхромными ядрами, местами двуядерные гепатоциты. Большинство гепатоцитов всех зон находятся в состоянии различных форм белковых дистрофий. В стенках центральных вен и прилежащих синусоидов определяются разрастания молодой соединительной ткани с развитием капилляризации синусоидов. Большинство синусоидов спавшиеся, просветы отдельных синусоидов расширены. Портальные тракты расширены перидуктально, обширные разрастания соединительной ткани и гистиолимфоцитарная инфильтрация. Видна выраженная пролиферация билиарного эпителия с образованием множества желчных протоков и так называемых ложных желчных ходов по всему пространству портального поля.

Видны разрастания соединительной ткани выходящие за пределы портальных трактов, по ходу разрастаний отмечается выраженная гистиолимфоцитарная инфильтрация и скопления фибробластов.

Таким образом, для механической желтухи опухолевого генеза характерен центролобулярный холестаз с распространением на вторую и первую зоны печеночной дольки. Внутри дольки видны желчные инфаркты, вокруг которых воспалительный инфильтрат и скопления регенерирующих гепатоцитов. Портальные тракты расширены с перидуктальным фиброзом и гистиолимфоцитарной инфильтрацией, местами выходящей за пределы портальных трактов.

На третий день после декомпрессии у больных с механической желтухой, вызванной опухолями ГПДЗ, в морфологии холестаза произошли минимальные изменения, количество билирубина в гепатоцитах и ЗРЭ снизилось незначительно. В то же время произошло расширение центральных вен и синусоидов со стазом крови в них и с наличием сладжей эритроцитов в отдельных синусоидах. Портальные тракты на третий день после декомпрессии не изменились.

После декомпрессии через 2-3 недели отмечается значительное снижение холестаза и выраженности белковой дистрофии во всех отделах печеночной дольки. Желчные инфаркты в стадии организации, вновь появляющихся желчных инфарктов не наблюдается. Отмечается регресс склеротических изменений в стенках центральных вен и синусоидах. Появляются группы регенерирующих гепатоцитов, свидетельствующих о восстановлении паренхимы печени. Однако остаются склеротические изменения и гистиолимфоцитарная инфильтрация в портальных трактах и перипортальных пространствах. Отмечается также наличие большого количества билиарного эпителия и вновь образованных желчных протоков в портальных трактах.

В случаях механической желтухи с билирубинемией выше 300 мкмоль/л изменений после декомпрессии в портальных трактах не происходит, что указывает на необратимость патологических процессов в паренхиме печени.

Дуплексное исследование кровотока печени при механической желтухе

До настоящего времени продолжаются поиски объективных критериев оценки тяжести состояния больных при механической желтухе. Клинические симптомы и общепринятые лабораторные показатели не всегда соответствуют глубине патологического процесса. По мнению ряда авторов (Гальперин Э.И., 1983; Tsudsimoto F., 1983) патофизиология печени должна изучаться путем оценки кровотока по воротной вене.

Поэтому, нами совместно с врачом ультразвуковой диагностики Болговой И.А. было проведено исследование портального кровотока до и после разрешения билиарной гипертензии при механической желтухе опухолевого генеза. Исследование проведено на 78 больных с механической желтухой разного возраста (в среднем 58±3 лет). Выполнено 236 исследований скорости кровотока по воротной вене, общей печеночной артерии и печеночной вене. Исследование проводилось до и после разгрузки билиарной гипертензии на различных сроках. Мы изучали зависимость портального кровотока от срока механической желтухи, величины билирубина плазмы крови, уровня и характера блока, диаметра общего печеночного протока, проявлений печеночной недостаточности.

Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц (12 женщин и 8 мужчин) различного возраста (в среднем 35±1,5 года), при изучении которых были установлены показатели, послужившие контрольными в нашем исследовании.

Исследование всех пациентов проводилось на ультразвуковых диагностических приборах фирмы ACUSON -128 ХР-10 и Aloca 1200.

Методика комплексного ультразвукового исследования состояла из ультразвукового исследования в режиме "серой шкалы", цветовой и импульсно-волновой допплерографии.

В контрольной группе нами были получены следующие данные:

Линейная скорость кровотока в портальной вене (Vcp) 26±2 см/с.;

Объемная скорость (Vo6) 1315±28 мл/мин;

Индекс резистентности IR 0,72±0,02;

Кровоток в печеночной вене имел трехфазный характер, соответствующий фазам сердечного цикла.

Средняя величина портальной вены у обследуемых больных 1,22+0,3 см.

У больных с длительностью желтухи до 2 недель выявляются незначительные снижения линейной и объемной скоростей кровотока по воротной вене. Происходит снижение линейных скоростей печеночной артерии при неизменности индекса резистентности. Диаметр печеночной артерии не изменялся.

У больных с длительностью механической желтухи от 2 до 4 недель поток крови в воротной вене становился монотонным, без разницы скорости потока, со снижением линейной скорости в портальной вене до

13-16 см/сек. В данной группе больных индекс резистентности общей печеночной артерии оставался в пределах нормы (0,71±0,18) при снижении линейной скорости кровотока.

Сохранялась трехфазная допплеровская кривая потока крови в нижней полой вене.

При длительности механической желтухи более 4 недель выявляюсь увеличение скорости потока в главном стволе воротной вены до 19-22 см/с и замедление в долевых ветвях портальной вены.

После разрешения билиарной гипертензии при длительности желтухи от 2 до 4 недель увеличение кровотока в портальной вене происходит к 10 суткам, а при длительности желтухи выше 4 недель к 15 суткам.

Можно отметить, что при билирубине до 50 мкмоль/л изменений гемодинамики печени нами не выявлено. При величине билирубина до 170 мкмоль/л линейная скорость кровотока в портальной вене снижается от 15 до 30% по сравнению с нормальными величинами. Индекс резистентности не изменен.

При величине билирубина от 170 до 300 мкмоль/л мы получили снижение кровотока в портальной вене от 40 до 60% от нормы. Индекс резистентности в пределах нормы.

При величине билирубина свыше 300 мкмоль/л наблюдается увеличение скоростных характеристик в портальной вене и печеночной артерии по сравнению с предыдущей группой, и составляет от 30 до 40% по отношению к нормальным величинам. Индекс резистентности в печеночной артерии снижается.

Кровоток в печеночных венах сохраняет трехфазный характер. Наибольшее снижение скоростных характеристик в портальной вене и печеночной артерии нами было получено при увеличении билирубина от 170 до 300 мкмоль/л.

При величине билирубина свыше 300 мкмоль/л мы наблюдали некоторое увеличение скоростей в портальной вене. Максимальная скорость кровотока в печеночной артерии также увеличивалась, индекс резистентности уменьшался.

Таким образом:

- дуплексное сканирование - неинвазивная методика позволяющая количественно определить перераспределение кровотока в портальной системе кровообращения печени при механической желтухе;

- при механической желтухе происходит изменение линейной и объемной скоростей портального кровотока;

- линейная и объемная скорости кровотока в портальной вене зависят от длительности желтухи и величины билирубина плазмы крови. Динамика восстановления кровотока по воротной вене зависит от исходных данных билирубина и длительности желтухи;

- снижение кровотока в портальной вене определялось при величине билирубина плазмы крови выше 170 мкмоль/л и длительности желтухи свыше 2-х недель;

- уровень кровотока в воротной вене связан с микроциркуляцией печени и находится в обратно пропорциональной зависимости от индекса резистентности печеночной артерии;

- при разрешении механической желтухи опухолевого генеза восстановление кровотока происходит медленнее, чем нормализация уровня билирубина;

-линейная скорость кровотока в портальной вене более чувствительная и объективная величина, чем объемная скорость и индекс резистентности печеночной артерии.

Классификация печеночной недостаточности при механической желтухе опухолевого генеза

Несмотря на множество предлагаемых различными авторами классификаций печеночной недостаточности при механической желтухе опухолевого генеза в широкой хирургической практике все они не нашли практического применения. Связано это, по нашему мнению с тем, что в основу этих классификаций положена только клиническая картина, один или несколько факторов развития ОПН, или сложные громоздкие таблицы, в которых учитываются чуть ли не все лабораторные и биохимические показатели крови и т.д.

Проведенные исследования у больных с механической желтухой опухолевого генеза показали, что для прогноза развития ОПН у этой категории больных необходимо учитывать следующие прогностически достоверные факторы:

- уровень билирубина плазмы крови;

- длительность желтухи;

- морфологическую картину печени;

- линейную скорость портального кровотока печени.

На основании проведенного комплексного исследования больных с механической желтухой и выявленной фазности патологических изменений печени нами предлагается классификация печеночной недостаточности у этой категории больных.

Классификация печеночной недостаточности при механической желтухе

опухолевого генеза

О степень

билирубин плазмы крови - до 50 мкмоль/л

длительность желтухи - до 1 недели (или рецидивирующая

желтуха)

морфологические изменения печени - центролобулярный холестаз легкой степени

линейная скорость портального кровотока печени - не

изменена

I степень билирубин плазмы крови - до 170 мкмоль/л длительность желтухи - до 2 недель морфологические изменения печени - выраженный центролобулярный холестаз линейная скорость портального кровотока печени - снижена до 10-15%

II степень билирубин плазмы крови - 170 - 300 мкмоль/л длительность желтухи - 2 - 4 недели морфологические изменения печени - выраженный центролобулярный холестаз с переходом на вторую зону и пролиферация эпителия в портальных трактах линейная скорость портального кровотока печени - снижена до 50-60 %

III степень билирубин плазмы крови - свыше 300 мкмоль/л длительность желтухи -свыше 4 недель морфологические изменения печени - субтотальный холестаз, некробиоз и некроз гепатоцитов третьей зоны, выраженная пролиферация билиарного эпителия и желчных протоков, разрастание соединительной ткани, гистиолимфоцитарный инфильтрат в портальных трактах линейная скорость портального кровотока печени - снижена на 30-40 % от нормы

В данной классификации учитываются основные факторы развития печеночной недостаточности при механической желтухе опухолевого генеза. Она в полной мере отражает патогенетическую сущность и фазность изменений, происходящих в печеночной паренхиме на разных сроках механической желтухи.

Таким образом, эта классификация позволила нам использовать ее при выборе тактики профилактики и лечения печеночной недостаточности, определении объема оперативного лечения и т.д.

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ)

С целью определения наиболее эффективных методов экстракорпоральной детоксикации в профилактике и лечении печеночной недостаточности у больных с механической желтухой опухолевого генеза нами проведен сравнительный анализ. Для этого была проанализирована группа радикально оперированных больных, которым в раннем послеоперационном периоде использовались различные методы экстракорпоральной детоксикации.

При этом III подгруппа радикально оперированных больных, которым в послеоперационном периоде использовался АВП с ИГ, составила в данной главе основную группу, а больные I и II подгрупп -контрольную группу больных.

III подгруппу исследования составили - 25 радикально оперированных больных с механической желтухой опухолевого генсза, которым в послеоперационном периоде использовали АВП с ИГ.

Основываясь на данных, полученных при изучении I и II подгрупп радикально оперированных больных мы пришли к выводу о необходимости операции-детоксикации в первые сутки после радикального оперативного лечения. В первую очередь операция-детоксикации должна быть направлена на предупреждение развития тяжелых форм ОПН и коррекцию токсикологических и иммунологических показателей.

В связи с этим, комплекс операции-детоксикации включал в себя несколько компонентов:

1) Непрерывный плазмаферез с эксфузией 50-80% ОЦП (в среднем 1,5-2 литра);

2) Оксигенацию фракционированных клеток крови на возврате;

3) Плазмаперфузию через ИГ.

Этот комплекс обеспечивал максимальную функциональную активность ИГ в наиболее благоприятных условиях.

На первом этапе операция-детоксикации обеспечивала максимальный забор из организма больного циркулирующих в плазме токсических комплексов; затем, когда токсичность плазмы удавалось снизить и повреждающее действие агрессивной плазмы на ИГ сводилось к минимуму начинали плазмаперфузию через ИГ.

Постоянная оксигенация фракционированных клеток крови на возврате обеспечивала повышение их толерантрости после перфузии через систему (насосы, фракционатор); оксигенация способствует улучшению архитектоники поврежденных печеночных долек, уменьшению явлений печеночной белковой дистрофии, торможению перекисного окисления липидов, активации белково-синтетической и гликогенсинтетической функций печени, нормализации синтеза отдельных ферментов и регуляции обменных процессов, т.е. оксигенация снижает влияние ишемического фактора в развитии ОПН (Писаревский A.A. с соавт., 1985).

Клиническая картина раннего послеоперационного периода в III подгруппе больных отличалась более благоприятным течением. Сознание больных оставалось ясным на протяжении всего этого периода. Начальные признаки печеночной энцефалопатии (вялость, сонливость или легкая эйфория)характерная для первых суток после радикальной операции, как правило, удавалось купировать уже во время операции-детоксикации. Быстрее наступала нормализация функции желудочно-кишечного тракта: перистальтика кишечника нормализовывалась на 2-3

сутки после радикальной операции, с 4-5 суток больным разрешали питание по "О" столу (в I и II подгруппах послеоперационный парез кишечника снимали только к 5-7 суткам).

Гемодинамика (пульс, артериальное давление, ЦВД) - оставалась стабильной на протяжении всего раннего послеоперационного периода и не требовала особой коррекции.

Динамика снижения уровня билирубина плазмы крови в группах различна. В I подгруппе к концу исследуемого периода уровень общего билирубина снизился на 18%, во II подгруппе - на 45%, в основной группе - на 62%.

Однако, если сравнивать данные II подгруппы и основной группы на до и после перфузионном этапе, то уровень общего билирубина во II подгруппе снизился на - 30%, а в основной группе на - 50%, что указывает на значительно выраженный сорбционный эффект гибридной перфузионной системы. Кроме того, отмечено, что нормализация уровня общего билирубина в основной группе больных наступает к концу 2-ой недели после радикальной операции, тогда, как в контрольных подгруппах это происходило значительно позже (к концу 3-4 недели после радикального вмешательства, но все же было на высшей границе нормы).

Эти данные подтверждают выводы ряда исследователей (Онищенко Н.А., Базиева Ф.Х., 1994) о том, что ИГ оказывают опосредованный эффект на собственные печеночные клетки больных, стимулируя репаративные и восстановительные обменные процессы в печени.

Такой же вывод можно сделать и при изучении динамики АЛТ и ACT плазмы крови при сравнении данных контрольной и основной групп больных.

Изменения АЛТ и ACT в I и II подгруппах контрольной группы больных в 1-е сутки после хирургической операции отличаются нарастанием цитолиза печеночных клеток. Причем в процессе динамического наблюдения их показатели почти не изменялись. В основной группе больных уровень АЛТ и ACT значительно снижался в 1 -же сутки после перфузионной операции-детоксикации, а к 5 суткам наблюдения достигал нормы. Это свидетельствует в пользу лечебного и защитного действия гибридной перфузионной системы, а так же доказывает стимулирующий эффект ИГ на репаративные, активные обменные процессы в печени больного.

Динамика иммунологических и токсикологических показателей, а также основных гематологических показателей изучена во всех группах больных.

Отмечено достоверное повышение числа лимфоцитов крови, непосредственно после операции-детоксикации с ИГ, которое постепенно увеличивалось и достигало максимума к 5-7 суткам после АВП.

Увеличение числа лимфоцитов крови больных основной группы объясняется только стимуляцией активных процессов собственной

иммунной системы больных, за счет факторов выделенных ИГ. Повышение иммунного статуса больных основной группы, объясняет меньший процент гнойно-септических осложнений раннего послеоперационного периода. Необходимо отметить, что увеличение числа лимфоцитов достоверно и во II подгруппе, но если в III подгруппе это происходит непосредственно после детоксикации плазмы в АВП, то во II подгруппе этот результат получен только к 5 суткам исследования.

Клинические исследования прошлых лет показали, что увеличение числа лимфоцитов в периферической крови после лечения является благоприятным прогностическим признаком, характеризующим наступление процессов анаболизма и репарации в организме (Неймарк Н.И. с соавтор., 1990, 1991 гг.).

Динамику токсичности крови мы оценивали по лейкоцитарному индексу интоксикации, лейкоцитозу, числу палочкоядерных нейтрофилов.

Полученные данные показывают, что гибридные перфузионные методы экстракорпоральной детоксикации организма позволяют быстро и эффективно выводить больных из тяжелейшей интоксикации раннего послеоперационного периода.

При этом выявлена определенная закономерность при изучении ЛИИ; так если ЛИИ во II подгруппе снижается постепенно, то в III подгруппе больных уже в первые сутки после операции-детоксикации наблюдается достоверное снижение индекса.

Таким образом, изучение изменений иммунологических и токсикологических показателей гомеостаза выявило зависимость между степенью токсикоза и угнетением иммунитета. Ранний послеоперационный период у больных, радикально оперированных по поводу механической желтухи опухолевого генеза, сопровождается тяжелой интоксикацией и приводит к развитию вторичного иммунодефицита.

Традиционные методы лечения (I подгруппа) не оказывают существенного влияния на иммунитет при сохранении высокой степени интоксикации, на всех этапах исследования.

Экстракорпоральные методы детоксикации (II подгруппа и III подгруппа больных) способствовали снижению токсичности плазмы и стимулировали иммунитет. При этом установлено, что если показатели во II подгруппе изменяются постепенно и достоверны только к 5 суткам после детоксикации, то в III подгруппе больных статистическая достоверность результата лечения видна уже в первые сутки после операции-детоксикации в АВП с ИГ. В последующем это обеспечивало благоприятное течение раннего послеоперационного периода, быстрое восстановление функций печени, почек, кишечника, сердечно-сосудистой системы и весьма низкий процент гнойно-септических осложнений.

Особенность функциональной активности изолированных гепатоцитов в контуре аппарата "Вспомогательная печень"

При изучении материалов III подгруппы больных, мы неоднократно отмечали как непосредственный клинический эффект, так и динамику основных лабораторных показателей плазмы после ИГ, что можно связывать с действием гепатотропных факторов, вырабатываемых ИГ. После поступления в организм больного эти факторы активируют функции и обменные процессы в собственных гепатоцитах больного.

Необходимым стало выявить возможные закономерности при изучении динамики ряда биохимических показателей плазмы крови больных III подгруппы взятой на исследование прямо из контура АВП на разных этапах операции-детоксикации:

1) плазма № 1 - исходные данные;

2) плазма № 2 - данные после плазмафереза;

3) плазма № 3 - данные после плазмаперфузии через ИГ.

При перфузии плазмы больного через ИГ отмечено достоверное снижение уровня общего билирубина и его фракций, увеличения ACT. Изменение остальных биохимических показателей не столь выражено.

Снижение уровня общего и прямого билирубина в большей степени объяснимо сорбционной способностью ИГ, а снижение непрямого билирубина указывает на способность ИГ коньюгировать непрямой билирубин, что говорит о функциональной активности ИГ в контуре АВП.

При сравнении полученных результатов можно сделать следующие выводы о действии ИГ в контуре АВП:

1) ИГ обладают сорбционной способностью;

2) ИГ обладают функциональной активностью в выполнении специфических функций, характерных только для печеночных клеток;

3) ИГ вырабатывают факторы, стимулирующие активность собственных печеночных клеток больного (гепатотропные факторы), предотвращающих развитие тяжелых форм ОПН в раннем послеоперационном периоде и обеспечивающих в последующем быстрое восстановление функций печени больного.

Последний вывод может быть наиболее важным, т.к. объясняет позитивную динамику клинико-лабораторных особенностей течения послеоперационного периода.

Таким образом, проведенный сравнительный анализ клинико-лабораторной характеристики раннего послеоперационного периода больных с механической желтухой убедительно доказывает высокую эффективность использования АВП с ИГ. При этом процент развития ОПН составил 4% (ГС - 56%, ПФ - 50,1%). Как причина смерти у больных с использованием АВП с ИГ печеночная недостаточность составила 0%; у больных с ГС - 23,5%; с ПФ - 14,3%. Послеоперационная летальность у больных с применением АВП в контуре которого применялись ИГ составила 12%; с ГС - 33,3%; с ПФ - 29,4%.

Опыт клинической практики позволяет предложить следующую схему детоксикациоииых мер раннего послеоперационного периода:

1) в 1 сутки после радикальной операции использовать меры направленные на стабилизацию состояния больного традиционными методами интенсивного лечения;

2) через сутки после операции (при условии стабилизации гемодинамики и успешной коррекции послеоперационной анемии и свертывающей системы крови) применять операцию-детоксикации в несколько этапов:

а) путем непрерывного плазмафереза с эксфузией 50-80% ОЦП (в среднем 1,5-2,0 литра);

б) путем оксигенации фракционированных клеток крови на их

возврате;

в) плазмаперфузию через ИГ в АВП.

Последовательность этого комплекса позволяет обеспечить максимальную функциональную активность ИГ в наиболее благоприятных для них условиях.

На основании полученных в общем положительных результатов клинического использования ИГ гибридной перфузионной системы, у больных исследуемой категории можно сформулировать показания к применению этого метода в профилактике и интенсивном лечении ОПН в раннем послеоперационном периоде.

ПОКАЗАНИЕМ к детоксикации плазмы крови с использованием ИГ являются:

-длительный срок билиарной гипертензии до операции (свыше 4 недель);

-большой объем и травматичность радикального оперативного вмешательства;

- исходный уровень билирубинемии - свыше 300,0 мкмоль/л;

- выявленные некомпенсированные морфологические и допплеро-графическис признаки печеночной недостаточности III степени (по предлагаемой классификации).

Таким образом, проведенный анализ показывает, что в раннем послеоперационном периоде у больных с механической желтухой опухолевого генеза показано применение эктракорпоральных методов детоксикации. Наиболее эффективным является гибридный псрфузионный метод экстракорпоральной детоксикации - АВП с ИГ. Данный метод показан в 1-е сутки послеоперационного периода у больных с исходной печеночной недостаточностью III степени (по нашей классификации печеночной недостаточности при механической желтухе опухолевого генеза).

ОСОБЕННОСТИ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ПАЛЛИАТИВНО ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

Исследуемую группу составили 346 больных, перенесших различные виды паллиативных оперативных вмешательств, направленных на устранение механической желтухи.

При сравнительном анализе этих больных с данными группы радикально оперированных больных, видно что исходное состояние перенесших паллиативные операции значительно тяжелее, что также видно и по динамике показателей в послеоперационном периоде. Однако анализ характера послеоперационных осложнений и причин послеоперационной летальности указывает на значительно меньший процент развития ОПН и послеоперационной летальности.

При анализе причин развития ОПН у паллиативно оперированных больных установлено, что основными прогностическими факторами развития ОПН являются:

1). Исходный уровень билирубина.

2). Длительность механической желтухи.

3). Гнойно-септические осложнения послеоперационного периода.

4). Травматизм и объем операции.

5). Запущенность основного онкозаболевания.

Тактика профилактики и лечения острой печеночной недостаточности у паллиативно оперированных больных

При определении лечебной тактики, срока и объема оперативного вмешательства, учитывая выше указанные факторы, за последние 5 лет в группе паллиативно оперированных больных мы не имеем ни одного летального исхода, связанного с ОПН, а процент развития ОПН в раннем послеоперационном периоде составил 9%. В этой группе больных в послеоперационном периоде мы практически не проводили эктракорпоральные методы детоксикации, а при печеночной недостаточности III степени, в качестве 1-го этапа оперативного лечения выполняли или лапароскопическую холецистостомию (9 больных), или эндоскопическую супрапапиллярную холедохотомию (1 больной) на фоне общепринятой инфузионной терапии.

Таким образом, у больных с механической желтухой опухолевого генеза, перенесших паллиативное оперативное вмешательство с целью профилактики и лечения ОПН в послеоперационном периоде вполне достаточна традиционная инфузионная терапия.

Однако, при печеночной недостаточности II и III степени необходимо выполнение 1-го разгрузочного этапа оперативного лечения и только после стабилизации клинико-лабораторных, морфологических показателей и данных органного кровотока печени возможно выполнение И-го (окончательного) этапа паллиативного лечения.

В нашем клиническом опыте в этой группе больных мы не проводили экстракорпоральные методы детоксикации, однако, при

наличии в раннем послеоперационном периоде клинико-лабораторной картины и данных органного кровотока печени соответствующих ОПН III степени показано выполнение ПФ с мембранной оксигенацией фракционированных клеток крови или применение АВП с ИГ, который является наиболее эффективным экстракорпоральным методом лечения ОПН.

ОСОБЕННОСТЬ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА IV (ОСНОВНОЙ) ПОДГРУППЫ РАДИКАЛЬНО ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

Основываясь на данных литературы и собственном клиническом опыте лечения больных с механической желтухой опухолевого генеза с 1995 года в серии радикально оперированных больных нами была использована собственная методика в выборе тактики профилактики и лечения ОПН.

Исследуемую группу составили 58 радикально оперированных больных с механической желтухой опухолевого генеза, составивших IV (основную) подгруппу.

Характер послеоперационных осложнений всех радикально оперированных больных представлен в таблице 3.

Таблица 3

Послеоперационные осложнения и летальность по всем группам радикально оперированных больных

№ п/п Осложнения н причины смерти I подгруппа (42 больных) II подгруппа (17 больных) III подгруппа (25 больных) IV подгруппа (58 больных)

осложнения летальность осложнения летальность осложнения летальность осложнения деталь ность

1. ОПН 21 (50%,)' 6 (14,3%) 10 (58,8%) 4 (23,5%,) 1 (4.0%,) - 1 (1,7%) -

2. Специфические осложнения операции 13 (30,9%) 4 (9,5%,) 4 (23,5%,) 2 (3,4%,)

3. Синдром ДВС крови 3 (7,1%,) 2 (4,7%,) 5 (11,8%,) - - - - -

4. Острая сердечно-сосудистая недостаточность 2 (8,0%,) 2 (8,0%,)

5. Тромбоэмболия легочной артерии 2 (4,7%,) 2 (4,7%,) 1 (5,9%,)

6. Пневмония 5 (11,9%,) - 2 (4,7%,) 1 (5.9%,) - - 1 (1,7%) —

7. Нагноение послеоперационной раны 3 (7,1%) 3 (17.6%,) 4 (16,0%,) 7 (12,0%,)

ИТОГО 48 (114,3%,) 14 (33,3%,) 21 (123,5%,) 5 (29,4%,) 8 (32,0%,) 3 (12,0%,) 11 (19%,) 0

* В скобках указан % к общему числу больных данной подгруппы

В серии больных, начиная с 1995 года, у нас не было летальных исходов и процент развития ОПН послеоперационного периода составил 1,7%, что позволило проанализировать полученный результат (IV подгруппа).

Тактика профилактики и лечения ОПН основывалась на использовании разработанной нами классификации. Основным критерием считается исходное состояние функционального резерва печени с учетом основных факторов, влияющих на развитие печеночной недостаточности раннего послеоперационного периода с учетом предполагаемого объема оперативного лечения.

Показания к двухэтапному методу оперативного лечения

На основании предлагаемой классификации печеночной недостаточности при механической желтухе опухолевого генеза и клинического опыта лечения больных данной патологии нами была выработана и использована следующая тактика:

- у больных печеночной недостаточностью 0-1 степени применяется одноэтапный способ оперативного лечения, в том числе и при выполнении радикальных оперативных вмешательств;

- при печеночной недостаточности II степени выполнение первого (разгрузочного) этапа оперативного лечения обязательно для больных готовящихся к радикальному хирургическому лечению. Если известно, что больной не подлежит радикальной операции, то выполнение паллиативного оперативного вмешательства возможно при одноэтапном способе лечения;

- при печеночной недостаточности III степени выполнение первого этапа оперативного лечения обязательно для всех больных с механической желтухой опухолевого генеза, подлежащих в последующем как радикальной, так и паллиативной операции.

Необходимо отмстить, что у больных с опухолью Клатскина при всех видах печеночной недостаточности, нами практически не применялся двухэтапный способ оперативного лечения. Это связано с тем, что предлагаемая для этого чрескожная чреспеченочная холангиостомия малоэффективна, так как способна разгрузить только часть, как правило меньшую, билиарного дерева и существенно не влияет на нормализацию функции печени. При этом остается риск развития осложнений I (разгрузочного) этапа лечения механической желтухи (холангиты, кровотечение и др.). У больных этой группы использован высокоэффективный способ профилактики и лечения печеночной недостаточности раннего послеоперационного периода, каким является эктракорпоральный метод детоксикации - аппарат "Вспомогательная печень" с изолированными гепатоцитами, который включался в комплекс интенсивного лечения в 1-е сутки послеоперационного периода.

Определение срока первого (разгрузочного) этапа оперативного лечения механической желтухи опухолевого генеза

Таким образом, у больных с печеночной недостаточностью II и III степени для подготовки к радикальной операции по поводу дистального рака ГПДЗ нами выполнялось двухэтапное оперативное лечение. В качестве первого этапа мы выполняли, в основном, малоинвазивные лапаро- или эндоскопические способы наружного или внутреннего дренирования билиарного дерева.

Для определения длительности разгрузочного этапа мы используем комплекс мониторинга динамики нормализации:

- клинико-лабораторных показателей, где основное внимание уделяем общему билирубину плазмы крови;

- портального кровотока (особенно линейной скорости кровотока по портальной вене);

- степени морфологического изменения печени.

При печеночной недостаточности II степени срок разгрузочного этапа определяется по нормализации всех выше приведенных факторов оценки состояния печени (как правило, две недели). При печеночной недостаточности III степени, срок разгрузочного этапа оперативного лечения зависит от вида предполагаемого второго этапа лечения (радикального или паллиативного). Необходимо добиваться нормализации портального кровотока, регрессии деструктивных изменений печени и активизации регенеративных и репаративпых процессов в печени.

Необходимо отметить, что по нашим данным динамика нормализации уровня билирубина плазмы крови при печеночной недостаточности II-III степени несколько опережает степень нормализации портального кровотока и морфологии печени.

В связи с этим, мы выполняли контроль нормализации портального кровотока как неинвазивного метода диагностики каждые 2-3 дня и только после ее стабилизации выполняли контрольную тонкоигольную биопсию печени под контролем УЗИ. Результаты контрольного морфологического исследования являются решающими в выборе объема операции (радикальная или паллиативная) и определении срока второго этапа оперативного лечения.

Иногда (в 9 случаях) мы отказывались от выполнения второго этапа оперативного лечения, когда на основании предлагаемого комплекса исследований прогнозировали большую вероятность развития ОПН в послеоперационном периоде. В некоторых случаях, даже при техническом условии выполнения радикальной операции на Ii-ом этапе оперативного лечения мы ограничивались малотравматичными операциями (паллиативными или условно радикальными), если также была высокой вероятность развития ОПН. Это были, как правило, случаи необратимых

морфологических изменений печени (билиарный цирроз, развитие механической желтухи на фоне ранее перенесенных заболеваний, приведших к циррозу печени и т.д.).

При исходной печеночной недостаточности III степени, срок первого разгрузочного этапа оперативного лечения в IV подгруппе больных составил в среднем 3 недели.

Таким образом, срок первого разгрузочного этапа оперативного лечения механической желтухи опухолевого генеза зависит от исходной степени печеночной недостаточности, нормализации портального кровотока и нормализации морфологической картины печени.

ВЫВОДЫ

1. Решающее значение в развитии ОПН послеоперационного периода у больных с механической желтухой опухолевого генеза имеют исходная степень морфологического поражения печени и степень нарушения портального кровотока печени, которые зависят от длительности желтухи, исходного уровня билирубинемии, объема и травматичности операции.

2. Морфофункциональное исследование печени при механической желтухе опухолевого генеза в комплексе с традиционными исследованиями позволяет дать объективную оценку глубины патологических изменений печени, выработать тактику и спрогнозировать объем и эффективность лечения.

3. Дуплексное исследование портальной гемодинамики печени у больных с механической желтухой опухолевого генеза является неинвазивным, объективным, достаточно информативным методом изучения кровотока печени и оценки ее функционального состояния.

4. Предложенная клинико-морфологическая классификация печеночной недостаточности при механической желтухе опухолевого генеза дает возможность объективно оценить морфологические и функциональные резервы печени и позволяет выработать наиболее адекватную индивидуальную тактику профилактики и лечения ОПН.

5. Основываясь на предложенной классификации, у больных печеночной недостаточностью 0-1 степени можно применять одноэтапный способ оперативного лечения, в том числе и при выполнении радикальных оперативных вмешательств;

- при печеночной недостаточности II степени показано выполнение первого (разгрузочного) этапа оперативного лечения. Выполнение паллиативного оперативного вмешательства возможно без предварительной декомпрессии билиарной гипертензии;

- при печеночной недостаточности III степени выполнение первого этапа оперативного лечения необходимо для всех больных с механической желтухой, подлежащих как радикальной, так и паллиативной операции;

У больных с опухолью Клатскина при всех степенях печеночной недостаточности метод ее лечения остается индивидуальным с выполнением возможной эндоскопической декомпрессии или детоксикации аппаратом "Вспомогательная печень" с изолированными гепатоцитами в первые сутки послеоперационного периода.

6. Наиболее объективным критерием в диагностике ОПН при механической желтухе опухолевого генеза по сравнению с традиционными клинико-лабораторными является мониторинг морфологических и допплерографических исследований печени, который позволяет прогнозировать тяжесть ОПН и определять окончательный объем хирургического лечения.

7. Среди методов экстракорпоральной детоксикации наиболее эффективным является АВП с ИГ. Оптимальным сроком его использования являются первые сутки после радикальной операции. Показанием к применению АВП с ИГ служат наиболее тяжелые формы ОПН и большой объем и травматичносгь радикального оперативного вмешательства.

8. Клинический эффект применения ИГ связан как с их сорбционной и метаболической активностью в контуре АВП, так и со способностью ИГ вырабатывать факторы, сохраняющие и стимулирующие активность собственных печеночных клеток больного, предотвращающие прогрессировать ОПН и способствующие быстрому восстановлению функций печени.

9. Разработанные принципы и методы профилактики и лечения ОПН позволили добиться максимального снижения послеоперационной летальности у 58 радикально оперированных больных (IV подгруппа).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе тактики в профилактике и лечении ОПН в послеоперационном периоде можно рекомендовать использовать предложенную клинико-морфологическую классификацию печеночной недостаточности при механической желтухе опухолевого генеза.

2. В диагностике и мониторинге эффективности лечения ОПН, а также при выборе лечебной тактики и определении длительности 1-го (разгрузочного) этапа оперативного лечения необходимо использовать как наиболее информативные морфологические и допплерографические методы исследования печени.

3. При исходной печеночной недостаточности 0-1 степени рекомендуется выполнять одноэтапное оперативное лечение. При печеночной недостаточности II-III степени показано выполнение двухэтапных операций.

4. При лечении ОПН у больных с механической желтухой методом выбора из экстракорпоральных методов детоксикации является АВП с ИГ.

5. Использование АВП с ИГ у больных раком ГПДЗ рекомендуется при исходной печеночной недостаточности III степени в первые сутки после радикальной операции.

6. При оперативном лечении опухоли Клатскина следует все виды операций выполнять одноэтапно, а для профилактики и лечения ОПН в раннем послеоперационном периоде использовать АВП с ИГ.

7. При паллиативном оперативном лечении больных с дистальным раком ГПДЗ целесообразно выполнение холедоходуоденоанастомоза, как наиболее физиологичного и менее травматичного вида операции.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Парфенов И.П., Седов А.П. "Аппарат "Вспомогательная печень" в профилактике и лечении острой печеночной недостаточности" // Монография. Белгород. 1999, 169 с.

2. Попов A.A., Парфенов И.П., Седов А.П., Квитко В.В., Нагорный В.А., Карпачев A.A. и др. "Современные методы диагностики и лечения заболеваний печени и желчных путей" // Методические рекомендации для врачей. Белгород. 1999. с. 74.

3. Писаревский A.A., Онищенко H.A., Перминова З.А., Базиева Ф.Х., Чичкан Е.А., Парфенов И.П., Журавлев И.В., Кисляков В.А. "Аппарат для детоксикации крови при критических состояниях больных" // Медицинская техника. 1995. № 3-4.

4. Седов А.П., Парфенов И.П., Жарко А.Г., Попов A.C., Тютюнник JI.K. "Хирургическое лечение рака проксимального сегмента печеночного протока". Хирургия № 3, 1998 г. с. 47-49.

5. Седов А.П., Парфенов И.П., Козий М.Н., Липшеев В.В. "Вспомогательная печень" в комплексном лечении радикально оперированных больных по поводу рака поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка" // Материалы III Международной конференции хирургов-гепатологов стран СНГ "Новые технологии в хирургической гепатологии" С.-Петербург. 1995 г. с. 429-431.

6. Седов А.П., Парфенов И.П., Попов A.C., Жарко А.Г., Тютюнник Л.К. "Хирургическое лечение опухоли Клатскина" // Материалы III Международной конференции хирургов-гепатологов стран СНГ "Новые технологии в хирургической гепатологии". С.-Петербург. 1995. с. 351-352.

7. Седов А.П., Парфенов И.П., Жарко А.Г. "Экстракорпоральная детоксикация с помощью аппарата "Вспомогательная печень" в комплексном лечении радикально оперированных больных по поводу рака поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка" // Материалы конференции "Экстренная и реконструктивная хирургия при заболеваниях печени и желчевыводящих путей". Воронеж. 1995. с. 39-41.

8. Парфенов И.П., Седов А.П., Козий М.Н., Липшеев В.В. "Патогенез и лечение острой печеночной недостаточности при механической желтухе опухолевого генеза" //Анналы хирургической гепатологии. т. 3. № 3. 1998. с. 283. (Материалы VI Международной конференции хирургов-гепатологов. Киев. 1998).

9. Седов А.П., Парфенов И.П., Жарко А.Г., Денисов И.В. "Хирургическое лечение рака головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка" // Анналы хирургической гепатологии. т. 3. № 3. 1998. с. 242. (Материалы VI Международной конференции хирург ов-гепатологов. Киев. 1998).

Ю.Седов А.П., Парфенов И.П. "Оптимизация хирургического лечения опухоли Клатскина" // Материалы региональной научной конференции хирургов и гастроэнтерологов "Актуальные проблемы панкреатитов и заболеваний внепеченочных желчных протоков". Белгород. 1998. с. 12-14.

П.Седов А.П., Парфенов И.П., Жарко А.Г. "Результаты хирургического лечения рака головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка" // Материалы региональной научной конференции хирургов и гастроэнтерологов "Актуальные проблемы панкреатитов и заболеваний внепеченочных желчных протоков". Белгород. 1998. с. 15-17.

12.Парфенов И.П., Седов А.П. "Тактика в лечении и профилактике острой печеночной недостаточности у больных с механической желтухой" // Материалы региональной научной конференции хирургов и гастроэнтерологов "Актуальные проблемы панкреатитов и заболеваний внепеченочных желчных протоков". Белгород. 1998. с. 21-24.

И.Седов А.П., Парфенов И.П., Нагорный В.А. "Морфология внепеченочного холестаза" // Материалы Российско-германского симпозиума "Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков". Москва. 2000. с. 130-131.

14.Седов А.П., Парфенов И.П., Жарко А.Г., Нагорный В.А., Денисов И.В., Захаров О.В., Попов A.C. "Паллиативное хирургическое лечение больных с опухолью панкреатодуоденальной зоны" // Материалы Российско-германского симпозиума "Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков". Москва. 2000. с. 131-132.

15.Седов А.П., Парфенов И.П., Нагорный В.А. "Дифференциальная диагностика острого и хронического внепеченочного холестаза" II Материалы II Российского конгресса по патофизиологии. Москва. 2000. с. 134.

16.Болгова И.А., Седов А.П., Парфенов И.П., Городецкий В.Н., Шкурлатовсклн A.B. "Органный кровоток печени при механической желтухе" // Сборник работ "Актуальные проблемы современной хирургии". С. - Петербург. 2000. с. 15-16.

17.Парфенов И.П., Седов А.П. "Современная концепция профилактики и лечения острой печеночной недостаточности при механической желтухе опухолевого генсза" // Сборник работ "Актуальные проблемы современной хирургии". С. - Петербург. 2000. с. 105-108.

18.Нагорный В.А., Седов А.П., Парфенов И.П. "Морфофункционалыюе состояние печени после устранения внепеченочного холестаза" // Сборник работ "Актуальные проблемы современной хирургии". С. - Петербург. 2000. с. 103-105.

19.Седов А.П., Болгова И.А., Парфенов И.П. "Зависимость портального кровотока от величины билирубина плазмы крови у больных с механической желтухой" // Материалы научно-практической конференции "Актуальные проблемы практической медицины". С.-Петербург. 2000. с. 125-126.

20.Седов А.П., Нагорный В.А., Парфенов И.П. "Морфология печени после декомпрессии желчных путей при механической желтухе" // Материалы научно-практической конференции "Актуальные проблемы практической медицины". С.-Петербург. 2000. с. 280-282.

21.Седов А.П., Парфенов И.П., Жарко А.Г., Луценко В.Д., Попов A.C., Денисов И.В. "Оптимизация результатов хирургического лечения механической желтухи опухолевого генеза" // Материалы межрегиональной

конференции хирургов-гепатологов Черноземья "Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны". Белгород. 2000. с. 10-17.

22.Седов А.П., Парфенов И.П., Жарко А.Г. и др. "Выбор паллиативного хирургического лечения у больных раком головки поджелудочной железы" // Материалы межрегиональной конференции хирургов-гепатологов Черноземья "Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны". Белгород. 2000. с. 17-19.

23.Седов А.П., Парфенов И.П., Нагорный В.А. "Опыт хирургического лечения опухоли Клатскина" // Материалы межрегиональной конференции хирургов-гепатологов Черноземья "Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны". Белгород. 2000. с. 22-29.

24.Седов А.П., Парфенов И.П., Нагорный В.А., Болгова И.А. "Показания к двухэтапному лечению механической желтухи опухолевого генеза" II Материалы межрегиональной конференции хирургов-гепатологов Черноземья "Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны". Белгород. 2000. с. 37-40.

25.Седов А.П., Парфенов И.П., Нагорный В.А., Болгова И.А. "Определение срока первого (разгрузочного) этапа оперативного лечения механической желтухи опухолевого генеза" // Материалы межрегиональной конференции хирургов-гепатологов Черноземья "Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны". Белгород. 2000. с. 40-43.

26.Парфенов И.П., Седов А.П., Нагорный В.А., Болгова И.А. "Факторы прогноза развития печеночной недостаточности у больных с механической желтухой опухолевого генеза" // Материалы межрегиональной конференции хирургов-гепатологов Черноземья "Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны". Белгород. 2000. с. 43-45.

27.Парфенов И.П., Седов А.П., Нагорный В.А., Болгова И.А. "Экстракорпоральные методы детоксикации при лечении печеночной недостаточности у больных с механической желтухой опухолевого генеза" // Материалы межрегиональной конференции хирургов-гепатологов Черноземья "Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны". Белгород. 2000. с. 45-47.

28.Парфенов И.П., Седов А.П., Нагорный В.А., Болгова И.А. "Классификация печеночной недостаточности при механической желтухе опухолевого генеза" // Материалы межрегиональной конференции хирургов-гепатологов Черноземья "Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны". Белгород. 2000. с. 47-49.

29.Нагорный В.А., Седов А.П., Парфенов И.П., Болгова И.А. "Морфологическая оценка степени холестаза при механической желтухе" // Материалы межрегиональной конференции хирургов-гепатологов Черноземья "Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны". Белгород. 2000. с. 53-58.

30.Болгова И.А., Седов А.П., Парфенов И.П. и др. "Место допплеровской сонографии в оценке портальной гемодинамики у больных с механической желтухой различного генеза" // Материалы межрегиональной конференции хирургов-гепатологов Черноземья "Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны". Белгород. 2000. с. 58-61.

31.Седов А.П., Болгова И.А., Парфенов И.П. и др. "Органный кровоток печени при механической желтухе" Н Материалы межрегиональной конференции хирургов-гепатологов Черноземья "Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны. Белгород". 2000. с. 74-76.

32.Седов А.П., Луценко В.Д., Парфенов И.П., и др. "Эндоскопическая супрапапиллярная холедоходуоденостомия как метод декомпрессии желчных путей при раке большого дуоденального сосочка" // Материалы межрегиональной конференции хирургов-гепатологов Черноземья "Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны". Белгород. 2000. с. 76-78.

33.Нагорный В.А., Седов А.П., Парфенов И.П. "Морфология печени после устранения внепеченочного холестаза" // Материалы межрегиональной конференции хирургов-гепатологов Черноземья "Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны". Белгород. 2000. с. 79-83.

34.Парфенов И.П., Седов А.П., Нагорный В.А., Болгова И.А. "Клинико-морфологическая классификация печеночной недостаточности при механической желтухе опухолевого генеза" // Материалы межрегиональной конференции хирургов. Воронеж. 2000.

35.Парфенов И.П., Седов А.П., Нагорный В.А., Болгова И.А. "Двухэтапное оперативное лечение механической желтухи опухолевого генеза" // Материалы межрегиональной конференции хирургов. Воронеж. 2000.

36.Парфенов И.П., Седов А.П., Нагорный В.А., Болгова И.А. "Прогностические факторы развития печеночной недостаточности у больных с механической желтухой опухолевого генеза" // Материалы межрегиональной конференции хирургов. Воронеж. 2000.

37.Парфенов И.П., Седов А.П., Нагорный В.А., Болгова И.А. "Экстракорпоральные методы лечения печеночной недостаточности у больных с механической желтухой опухолевого генеза" // Материалы межрегиональной конференции хирургов. Воронеж. 2000.

38.Парфенов И.П., Седов А.П., Нагорный В.А., Болгова И.А. "Длительность первого (разгрузочного) этапа оперативного лечения механической желтухи опухолевого генеза" // Материалы межрегиональной конференции хирургов. Воронеж. 2000.

39.Нагорный В.А., Седов А.П., Парфенов И.П. "Морфологическая оценка степени холестаза при механической желтухе" // Научные ведомости БГУ. 2000. № 3. с. 20-27.

Изобретения

1. Заявка на изобретение № 2000119996, приоритет от 26.07.00. "Способ лечения и профилактики печеночной недостаточности путем детоксикации крови".

Рационализаторские предложения

1. Подключение к аппарату ДК2-0,5 дополнительного мембранного оксигенатора "МОСТ" для оксигенапии фракционированных клеток крови в магистрали их возврата больному (Р/П № 137/17 от 17.05.95).