Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Объективизация функциональной печеночной недостаточности у больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями в раннем послеоперационном периоде

^ 1 Г.'--1

На правах рукописи ЭРГАШЕВ Олег Николаевич

ОБЪЕКТИВИЗАЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научный руководитель: лауреат Государственной премии СССР засл.

деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор АЛ. Курыгии

Научный консультант: кандидат биологических наук Н.С. Немченко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Ведущее учреждение: 3-ий Центральный военный клинический

на заседании диссертационного Совета Д 106.03.04 Военно-медицинской академии (194044, С.-Петербург, ул. Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке

Военно-медицинской академии.

Ю.Н. Шанин

доктор медицинских наук профессор В.И. Ковальчук

госпиталь им. А.А. Вишневского

/V

1996 г. в

час.

Автореферат разослан ¿996 г

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук профессор . Л.II. Бисенков

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность __темы. Несмотря на достижения современной хирургии и реаниматологии, профилактика и лечение острых желудочно-кишечных кровотечений у больных с печеночной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде до настоящего времени остается сложной и нерешенной медицинской проблемой.

Наиболее частыми причинами желудочно-кишечных кровотечений являются язвы пищеварительного тракта и геморрагический диатез (Пелещук А.П. с соавт., 1985). Острые гастродуоденальные язвы возникают как осложнение у тяжелобольных после травматичных хирургических вмешательств, на фоне септических состояний и интоксикаций (Шутоп А.М., Крипошапкин В.Г., 1982; Геллер A.M. с соавт., 1984; Юмашев Г.С. с соавт., 1984; Collini F.I., Breuer В., 1990; Killer М.Е. с соавт., 1990; Курыгнн A.A. с соавт., 1992).

Частота возникновения острых гастродуоденальных язв у больных с печеночной недостаточностью составляет до 24% (Широкова К.И., 1980; Поташов A.B., 1983) примерно в 30-50% случаев они осложняются кровотечением (Курыгнн A.A. с соавт., 1992).

Летальность при развившемся кровотечении остается высокой и достигает 76% (Розенталь P.A. с соавт., 1934; Внхрнев Б.С., 1985; Пелещук А.П. с соавт., 1985; Пинский С.Б. с соавт., 1985; Bank S., 1985).

Патогенез послеоперационных острых язв при печеночной недостаточности до сих пор окончательно не выяснен, что неизбежно ведет к выполнению паллиативных операций (Братусь В.Д. с соавт., 1980; Холявко В.К. с соавт., 1984).

Все вышеизложенное определяет актуальность выбранной темы и цель исследования.

Цель__псслйдозагша состоит п изучении патогенеза острых

гастродуоденальных язв у больных с печеночной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде, разработке и внедрении в клиническую практику методов доклинической диагностики нарушения функции печени, а также профилактики и лечения желудочно-кишечных кровотечений у больных с печеночной недостаточностью.

Задачи исследования. В ходе исследования решались следующие задачи:

1. Оценка степени участия кислотно-пептической агрессии в возникновении желудочно-кишечных кровотечений у больных с печеночной недостаточностью в первые дни после хирургических вмешательств.

2. Исследование информативности антипиринового теста и бромсульфалеииовой пробы в ранней доклинической диагностике нарушений функций печени.

3. Использование методов доклинической диагностики у борных с печеночной недостаточностью для профилактики желудочно-кишечных кровотечений в раннем послеоперационном периоде.

4. Разработка комплекса лечебно-профилактических мероприятий для больных с желудочно-кишечных«! кровотечениями при печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.

Науннзялюзшна. Установлена взаимосвязь желудочно-кишечных кровотечений из острых язв с нарушениями функций печени. Исследовано влияние нарущений детоксицирующей и экскреторной функции печени на возникновенйе желудочно-кишечных кровотечений из острых язв в раннем послеоперационном периоде. Получены новые данные о характере изменений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и кислотообразующей функции желудка в зависимости от нарушений функции печени. Экспериментально

обосновано использоь^ние бромсульфаленновой пробы и антнпиринового теста для ранней доклинической диагностики скрытой печеночной недостаточности. На основе проведенных исследований разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий и ранней диагностики д\я больных с желудочно-кишечными кровотечениями при печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.

Практическая ..значимость _ работы. Представленные в работе данные расширяют представления клиницистов о сложных механизмах возникновения желудочно-кишечных кровотечений из острых гастродуоденальных язв у больных с печеночной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде, что позволяет более эффективно проводить комплексное лечение. Проведение бромсульфаленновой пробы и антнпиринового теста у больных со скрытой печеночной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде может быть использовано для лабораторно-днагностической оценки степени тяжести, течения, прогноза заболевания и профилактики желудочно-кишечных кровотечении у этой категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных с печеночной недостаточностью ранний послеоперационный период часто осложняется развитием желудочно-кишечных кропотсченмй, причиной которых являются острые гастродуоденальные язвы.

2. С целью профилактики острых желудочно-кишечных кровотечении у этой категории больных показаны выборочная систематическая фиброгастродуОденоскопия, рН-метрия желудка контроль за изменениями в системе гемостаза и в зависимости от полученных данных профилактическое лечение.

3. Для прогнозировать острых желудочно-кишечных кровотечений у больных с печеночной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде эффективными являются антнпнрнновый тест и бромсульфалеиновая проба, а для оценки тяжести эндогенной шггокснкацнн достаточно надежным метод определения сорбционной способности эритроцитов..

Апробация_и.^реализация ... результатов_работы. По теме

диссертации опубликовано 9 печатных работ. Материалы исследований обсуждались на итоговой конференции ВНОС Военно-медицинского факультета (Горький, 1985; 1986), на XLII общеинститутской итоговой научной студенческой конференции (Горький, 1986), на итоговой научной конференции военно-научного общества слушателей Ш факультета Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1993; 1994; 1995), на научной конференции "Актуальные проблемы диагностики и лечения острого перитонита и желудочно-кишечных кровотечений" (Санкт-Петербург, 1995), на научной конференции "Актуальные вопросы гастроэнтерологии, renn голопш, колопроктологии" (Санкт-Петербург, 1995).

Основные положения диссертационного исследования используются а учебном процессе кафедры хирургии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии, а также в практической деятельности Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева, 367 Группового военного клинического госпиталя ГРВЗ. •

Работа выполнена на кафедре хирургии усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии Военно-медицинской академии. Основу клинического материала составили наблюдения за 142 больными с печеночной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде. Автор принимал непосредственное

участие в оперативна • вмешательствах и послеоперационном лечении большинства больных. Экспериментальная часть исследований проводилась на той же кафедре, биохимических лабораториях НИИСП имени Джанелидзе и военно-полевой

хирургии ВМедА.

Клиннко-экспериментальные исследования проводились под руководством лауреата Государственной премии СССР заслуженного деятеля науки РФ доктора медицинских наук профессора А.А. Курыгина при непосредственном участии старшего преподавателя кагЬедры доктора медицинских наук О.Н. Скрябина. Биохимические исследования проводились под руководством кандидата биологических наук Н.С. Немченко.

Структура-Л^объем,, работы. Диссертация изложена на 169 страницах машинописи и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендации. Библиографический указатель представлен 469 источниками литературы, из которых 360 отечественных и 109 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая_хариктсрнстика_б0лы1ых. Основу работы составили

материалы наблюдений и обследования 142 больных. Средний возраст обследованных пациентов был 55,3 года (от 19 до 81). Распределение по полу среди мужчин и женщин было примерно равным .76 и 66 человек соответственно). Лица зрелого возраста составили - 37,3%, среднего возраста — 24,6%, пожилого возраста - 38,1%.

В зависимости от клинического течения послеоперационного периода были выделены две группы. Первую из них составил 31 пациент, у которых в раннем послеоперационном периоде развилось

острое желудочно-кишечное кровотечение. В этой группе больных для выяснения патогенеза желудочно-кишечных кровотечений мы использовали систематическую фиброгастродуоденоскопию, рН-метрический двухкаиальный мониторинг внутрижелудочной среды с регистрацией показателей на ленте, многокомпонентное исследование свертывающей и противосвертывающей систем крови, другие биохимические тесты. Одновременно им проводили антипириновый тест и бромсульфалеиновую пробу.

Во вторую группу вошли 111 больных, у которых ранний послеоперационный период не осложнился острым желудочно-кишечным кровотечением, но у 61 пациента при помощи комплексного биохимического исследования были выявлены нарушения функций печени, а у 50 - была выявлена скрытая печеночная недостаточность в результате изучения активности монооксигеназной ферментной системы печени с помощью' антипиринового теста и экскреторной функции печени при помощи бромсульфалеиновой пробы.

Контрольную группу составили 20 практически здоровых людей в возрасте 20-62 лет.

Многокомпонентное исследование функционального состояния печени по биохимическим исследованиям осуществлено у 142 больных. Определялись уровень билирубина, АлАт, АсАТ. Белково-синтезирующая функция печени была изучена по изменению содержания общего белка и белковых фракций. С целью изучения изменений в системе гемостаза у больных с печеночной недостаточностью определялись время свертывания крови, длительность кровотечения, фибриноген, протромбиновый индекс, время рекальцифнкации плазмы и другие биохимические показатели.

При оценке тяжести эндотоксикоза использован комплексный подход Наряду с общепринятыми методами определения уровня

токсемнч по содержанию среднемолекулярных олигопептндоп (метод ультрафильтраиин через полупроницаемую мембрану под давлением с последующей спектрофотометрней) и тесту с нитросиннм тетразолнем (НСТ-тест), а также, тяжести общей интоксикации по лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ) Кальф-Калнфа, использовался метод сорбционной способности эритроцитов.

Математическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере IBM PC/AT с использованием пакета прикладных статистических программ Super Calc 4.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Состояние кислотообразующей функции желудка. В результате исследования установлено, что желудочно-кишечные кровотечения в раннем послеоперационном периоде возникают у 22% больных с печеночной недостаточностью, которые приводят к недопустимо высокой летальности, достигающей 69%. Установлено, что в 33% случаев у больных с печеночной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде в теле желудка регистрируется рН, равный 1,1 и ниже. В антральном отделе рН находится в пределах 3,55,5. Гинерацидное состояние сохраняется в течение первых 2-5 суток после операции. Максимальное повышение кнелогопродукцнн, как правило, предшествует трофузному кровотечению. Обращает на себя внимание, что в случаях образования острых язв в первые двое суток после операции происходит резкое снижение рН в теле желудка, достигающее в отдельных наблюдениях значений меньше 1,0, то есть внутрижелудочная . среда становится очень кислой. При этом наблюдается зачисление выходного отдела желудка, где рН находится в пределах 2,1-2,7. В последующем отмечается тенденция в повышению рН как в теле, так и в антральном отделе желудка. При

снижении или повышении рН в теле желудка в такоЧ же мере изменяется среда антрального отдела. Этот факт может свидетельствовать о выраженности кнслотно-пептической агрессии или об истощении щелочного резерва и угнетении защитных механизмов. Не исключается и одновременное существование этих факторов.

Изучение._ актизиости„«оиооксигсназноЛ_ системы, .печени помощью йитнпнрииоаого.теста. У 31 пациента, у которых в раинам послеоперационном периоде развилось желудочно-кишечное кровотечение. Из них у 16 кровопотеря была легкой, у 8 - средней и у 7 — тяжелой степени. Группу сравнении, сопоставимую по возрасту и полу с исследуемой, составили 50 болыи.'Х в раннем послеоперационном периоде, а контрольную группу — 20 практически

здоровых людей. У больных, у которых в раннем послеоперационном

о

периоде развилось желудочно-кишечное кровотечение, период полувыведения антипирина был существенно удлинен. Он составил 19,9±1,5 час. у пациентов с легкой кровопогерей, 2-1,8±1,7 час. - со средней, 31,3±2,1 час. - с тяжелой, достоверно отличаясь от

о

показателей контрольной гругпы 3,910,9 час. Р<0,05 и группы сравнения (Р<0,05). Аналогичные данные получены при сравнении по клиренсу антипирина. О существовании печеночной недостаточности убеждают результаты проб в динамике. Средние показатели у больных отличались от данных контрольной группы (Р<0,05), и эти отличия сохранялись до выписки или смерти. У 50 больны/, после оперативных вмешательств период полувыведсния антипирина увеличивался в 2,5 раза и равнялся 6,5±0,5 часа (Р<0,01). При неблагоприятном исходе у большинства больных за 3-1 сутки до смерти время подув;'зедепия антипирина более чем в 5 раз превышало таковое у здоровых .моден (15,1+0,95 часа, Р<0,01) и почти

в 3 раза - выживших (5,66±0,5б часа, Р<0,01). У ряда впоследствии умерших Т'/2 антипирина бы.\о таким же, как у здоровых людей 2,71±0.16 часа.

Изучение_выделительной_функции_печсни__прн_помощи

бромсульфаленновоА__пробы. С целью объективизации

функциональной печеночной недостаточности мы проводили исследование экскреторной функции печени при помощи бромсульфалриновой пробы у 61 пациента.

У 28 больных в раннем послеоперационном периоде развилось желудочно-кишечное кровотечение. Из них у 14 кровопотеря была легкой, у 7 - средней и у 7 - тяжелой степени. Группу сравнения, сопоставимую по возрасту и полу с исследуемой, составили 25 больных в раннем послеоперационном периоде, а контрольную группу — 8 практически здоровых людей. У всех 28 пациентов, у которых в раннем послеоперационном периоде развилось желудочно-кишечное кровотечение результаты достоверно (Р<0,001) отличались от второй группы. Бромсульфалеиновая проба оказл.\ась положительной у всех 28 больных (задержка экскреции бромсульфалеина составила более 10%). У ряда впоследствии умерших нх этой группы больных имело место значительное снижение выделительной способности печени (задержка красящего вещества составила более 25%). Во второй группе из 25 болишх после перенесенных ранее оперативных вмешательств имело место снижение выделительной способности печени только у 5 пациентов (задержка экскреции бромсульфалеина от 5 до 10%).

Статистическая обработка полученных материалов показала наличие корреляционной зависимости между содержанием уровня мочевины крови у больных с печеночной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде, у которых развились острые желудочно-кишечные кровотечения и положительными результатами

проведенной бромсульфалеиновой пробы (индекс корре кции 0,/8). Концентрация билирубина и креатишша кропи часто не превышала физиологическую норму (индекс корреляции 0,2-0,3).

311Догсш1ая_интокснхйция__у_-Сольных. острыми, жслудочно- • лишсчными_лр0в0хенсш1ямн. Результаты пропеденних исследований показали, что острые желудочно-кишечные кровотечения возникали при повышении уровня мочевины в сыворотке крови до 30 ммольЛ\ и выше. Возникающие на этом фойе желудочно-кишечные кровотечения не удается купировать консервативными средствами. Эффект от гемостатической и противоязвенной терапии наступал при значительном снижении концентрации мочевины. Показатели эндотоксикоза по данным сорбционной способности эритроцитов в эти же сроки были высокими (до 4-1 на вторые сутки) и прнближашсь к нормальным лишь на восьмые сутки. Отмечается корреляционная зависимость между содержанием мочевины и . сорбционнон способностью эритроцитов (индекс корреляции от 0,35 до 0,85). Концентрация билирубина и крелтинина в крови часто не превышала (физиологическую нор\{у. Очень низкие корреляционные связи между Ними доказательства их Практической малоинформативностн'* эндотоксикоза у больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями (индекс корреляции от 0,03: до 0,22). Также Малоинформатипен лейкоцитоз: количество лейкоцитов не превышало 104!09/л (индекс корреляции - 0,25-0,3).

Таким образом, л\я прогнозирования желудочно-кишечных Кровотечений у больных с печеночной недостаточное! ью в раннем послеоперационном периоде эффективными, по нашим данным, оказались антипнриновый тест и бромсульфаленновая проба. Для оценки тяжести эндогенной интоксикации достаточно надежным показал себя метод определения сорбционной способности эритроцитов.

выводы

1. Желудочно-кишечные кровотечения после трамватичных полостных операций у бальных с печеночной недостаточностью наблюдаются в 22% случаев. Главной причиной этих кровотечений являются острые гастродуоденальные язви.

2. Важное место в происхождении желудочно-кишечных кровотечений у больных с печеночной недостаточностью занимают нарушения в системе гемостаза.

3. Результаты биохимических исследований сыворотки крови и гистологического исследования печени показывают, что её функциональная недостаточность обусловлена поражением печеночной ткани.

4. Для определения скрытой печеночной недостаточности эффективными, по нашим данным, оказались антипирнпопыГ: тест и бромсульфалеиновая проба, а для оценки тяжести эндогенной интоксикации достаточно надёжным является метод определения сорбционной способности эритроцитов.

5. Для профилактики желудочно-кишечных кровотечений на почве острых гастродуоденальных язв у больных с печеночной недостаточностью б раннем послеоперационным периоде показаны выборочная систематическая фиброгастродуодено-скопия, рН-метрпя >:селудка, контроль за изменениями и системе гемостаза и в зависимости от полученных данных профилактическое лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учи.ывая высокую частоту умного возникновения острых гастродуоде нолы.ых язв у больных, у которых выявлена печеночная недостаточность или есть подозрение о функциональной недостаточности печени, в раннем послеоперационном периоде необходимо применять диагностические и лечебные мероприятия с целью своевременного выявления и лечения с использованием традиционных методов (антациды, холннолитихн, блокаторы Н2-гистамнновых и Н| рецепторов).

2. Несмотря на тяжелые фоновые заболевания (инфаркт миокарда, инсульт, недостаточность кровообращения и др.), гастродуоденальнос хровотечонне у этой категории бо,.ьных является показанием к неотложной эндоскопии. При продолжающемся кровотечении из острых язв диагностическая эндоскопия переходит в лечебную и через эндоскоп осуществляется остановка кровотечения.

3. Эндоскопия в сочетании с прицельной рИ-метрией может использоваться в качестве контроля за эффективностью гемостатической терапии и процессом заж1'чання язв.

4. .Предупреждение острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки должно сочетаться с профилактикой и лечением печеночной недостаточности, п том числе скрытой, доклинической ее формы, определяемой с помощью антшшринового геста и бро.мсульфа\енновой пробы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Экспериментальное исследование роли латерального П1!ютал,1л<уса в образовании острых язв желудка И Тезисы докладов итоговой конференции ВНОС Военно-медицинского факультета при Горьковском медицинском институте / ВМФ. - Горький. - 1985. -С.34-35.

2. Физиологические механизмы образования острых язв И Тезисы докладов общеннститутской итоговой научной студенческой конференции Горьковского государственного медицинского института им. С.М. Кирова / Горький. - 1985. - С.27-28.

3. Экспериментальное исследование профилактической ценности ваготомии в образовании острых язв желудка // Тезисы докладов итоговой конференции ВНОС Военно-медицинского факультета при Горьковском медицинском институте / ВМФ. - Горький. - 1986. -С.56-57.

4. Желудочно-кишечные кровотечения при печеночно-почечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде // Тезисы докладов итоговой научной конференции военно-научного общества слушателей 1 факультета Академии / Воен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА. 1993. - С.10-11.

5. Желудочно-кишечные кровотечения у больных с печеночной недостаточностью в' раннем послеоперационном периоде // Тезисы докладов итоговой научной конференции военно-научного общества слушателей 1 факультета Академии / Воен.-мед, акад. — СПб.: — ВМедА. 1994. - С.ЗЗ.

6. Оценка печеночной недостаточности с помощью антипиринового теста у больных в раннем послеоперационном период-' Н Тезисы докладов итоговой научной конференции военно-научного обществ.» слушателей 1 факультета Академии / Воеи.-мед. акад. - СПб.: - ВМедА. 1995. - С.39.

7. Роль иитрамурального первичного аппарата желудха в механизме образования стресс-язв П РАМН Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологни, колопроктологни. - 1995. - Т.З. -С. 132. (соавт.: И В. Гайваронскнй, Л. П. Тихонов, М.Ю. Кабанов, И.М. Мусинов).

8. Секреторная функция желудка у больных с печеночной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде П Российская Академия мед. наук. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологни, колопроктологни (Приложение ¡Ч'.Чр Материалы первой Российской гастроэнтерологической недели 1995 г.), Санкт-Петербург. - Т.З. - С.57-57 (соавт.: А. А. Курыпш, О.Н. Скрябин).

9. Оценка печеночной недостаточности у больных с желудочно-0 кишечными кровотечениями в раннем послеоперационном периоде с помощью антшшрииового тесга // Сб. научн. трудов ВМедА под общей ред. проф. Л.Л. Куригипа и проф М Д. Ханевича. - СПб. -19?5. - С. 176-177.