Оценка функции внешнего дыхания и показателей вариабельности сердечного ритма у больных с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

Хабибуллин, Камиль Асадбекович

Диссертации по медицине → Пульмонология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Оценка функции внешнего дыхания и показателей вариабельности сердечного ритма у больных с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

ДИССЕРТАЦИЯ

Оценка функции внешнего дыхания и показателей вариабельности сердечного ритма у больных с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Хабибуллин, Камиль Асадбекович Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.43

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка функции внешнего дыхания и показателей вариабельности сердечного ритма у больных с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

Хабибуллин Камиль Асадбекович

ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ И ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ В СОЧЕТАНИИ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.43 - Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2 0 0 4

Работа выполнена в Казанском государственном медицинском университете на кафедре фтизиопульмонологии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант: доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Визель Александр Андреевич

Наумов Виктор Федорович

Светлана Ивановна Овчаренко Николай Антонович Дидковский

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский институт Пульмонологии РАМН

Защита состоится "25" мая 2004 в 13:00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при Государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН (107564, г. Москва ул. Яузская аллея, д. 2)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГУ Центральном научно-исследовательском института туберкулеза РАМН: 107564, г. Москва ул. Яузская аллея, д. 2.

Автореферат разостлан ^ ^У^ч 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель наук РФ, доктор медицинских наук, профессор:

Фирсова Вера Аркадьевна

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Хроническая- обструктивная, болезнь -легких (ХОБЛ) - заболевание характеризующееся ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничением скорости воздушного потока является прогрессирующим и связано с патологическим воспалительным ответом на действие ингалируемых патогенных частиц или газов (GOLD, 2003).

ХОБЛ, на- сегодняшний день, является частой причиной заболеваемости и смертности населения как в экономически развитых, так и менее благополучных, странах. По оценкам Национального Института Здоровья США примерно 14 миллионов человек болеют хронической обструктивной • болезнью легких (ХОБЛ) и более 1,65 миллиона - человек эмфиземой легких (American Thoracic Society, 1995).

В 1982 - 1990 годы количество случаев ХОБЛ увеличилось на 41,5%. Считается, что в США среди взрослых мужчин заболеваемость эмфиземой легких и хронической дыхательной обструкцией выросла с 4% до 6%, а среди женщин с 1% до 3% (Higgins, M. W. and T. Thorn, 1990). Среди мужчин рост заболеваемости был незначительным и составил примерно ПО на 1000 человек. В то время как среди женщин за этот период заболеваемость увеличилась на 30% и составила 119 на 1000 человек.

ХОБЛ является причиной высокой смертности. В 1991 году в США было зафиксировано 85 544 случаев смерти от ХОБЛ и близких состояний или 186 на 100 000 населения. Это четвертая по значимости причина смертности. За период с 1979 по 1991 годы частота смертей выросла на 32,9%. Так, в 1985 году на долю ХОБЛ пришлось 3,6% всех случаев смертей и до 4,3 % с учетом "родственных" причин. Среди мужчин и женщин до 53 лет смертность от ХОБЛ была примерно одинаковой. В старшей возрастной категории среди мужчин смертность от ХОБЛ становится выше. В возрасте от 70 до 85 лет смертность среди мужчин от ХОБЛ уже вдвое превышает смертность среди женщин, а в возрасте старше 85 лет в 3,5 раза. (Feinlieb M., 1989).

В 1966 - 1986 годы смертность от ХОБЛ выросла на 71%, в то время как смертность от всех других причин увеличилась на 22%, а смертность от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных болезней - на 45% и 58% соответственно. Это связано с увеличением как числа курящих людей, так и количества выкуриваемых сигарет. Кроме того, повышение заболеваемости ХОБЛ связано с увеличением продолжительности жизни. Смертность и заболеваемость ХОБЛ выше среди пожилых людей, которые продолжают курить.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения и Мирового Банка, распространенность в мире ХОБЛ составляет 9,34 случаев на 1000 среди мужчин и 7,33 на 1000 среди женщин (Murray C.J.L, 1996; Murray C.J.L. and Lopez A.D., 1996).

Немаловажной проблемой является сочетание ХОБЛ с каким - либо другим заболеванием, например, обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБ). На возможность одновременного течения заболеваний органов дыхания и пищеварения еще более века назад обратили внимание Boas, Henoch и Traube. Для обозначения подобного сочетания патологического процесса они использовали понятие "Диспептическая астма" (Бирг Н. А., 1991). При язвенной болезни желудка и двенадцати перстной кишки часто встречается повышенный холинергический тонус (Егоров Е.Н., 1973; Sterhenson H.E.,1972). Одним из элементов формирования бронхоспазма у больных ХОБЛ является холинергический тонус, который является частью возвратного механизма (Gross N.J., 1988). Естественно, чем выше холинергичекий тонус, тем выше бронхоспазм. По этой причине, если у больных с ХОБЛ присоединяется язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки бронхоспазм будет более выраженным.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определение степени влияния язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на формирование бронхоспастического компонента и его обратимости при ХОБЛ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить функцию внешнего дыхания и показатели вариабельности сердечного ритма в параллельных группах: больных с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки; больных с хронической обструктивной болезнью легких; больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки; контрольной группе здоровых субъектов.

2. Сопоставить выраженность бронхообструктивного синдрома у больных ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и больных ХОБЛ без ЯБ.

3. Изучить и сравнить процент изменения показателей кривой поток-объём форсированного выдоха и показателей вариабельности сердечного ритма после ингаляций ипратропиума бромида и сальбутамола в каждой из групп.

4. Разработать рекомендации по регулированию бронхообструктивного синдрома, вызванного повышенным холинергическим тонусом у больных с ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

5.Определить степень влияния повышенного холинергического тонуса на формирование бронхоспастического компонента у пациентов и выработать способы регулирования этого влияния.

6. Выявить целесообразность определения уровня холинергического тонуса у больных с ХОБЛ.

г ■»v. ♦«»*".'/

> -í» У*

» V.»«в« I« и»»«»**«'4*

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Больные с сочетанным течением ХОБЛ и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки имеют более выраженный бронхоспазм, чем больные с ХОБЛ без язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Это обусловлено более высоким холинергическим тонусом, усиливающим бронхоспазм.

2. У больных ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в формировании бронхоспазма в равной степени участвуют как собственно легочной компонент, так и повышенный холинергический тонус, вызванный язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Ингаляции ипратропиума бромида так же как и ингаляции сальбутамола повышают проходимость бронхов у больных ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, но в сравнении с сальбутамолом имеют достоверное преимущество.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые наглядно показана степень влияния повышенного холинергического тонуса при внелегочной патологии (язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки) на формирование бронхоспазма у больных с хронической обструктивной болезнью легких.

2. Дана сравнительная оценка бронхорасширяющего действия ипратропиума бромида и сальбутамола на больных ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Доказана целесообразность определения уровня холинергического тонуса у больных ХОБЛ для прогноза эффективности ингаляционных бронхорасширяющих препаратов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Исследование выявило особенности течения ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Установлено, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки влияет на формирование бронхоспазма у больных ХОБЛ посредством повышения холинергического тонуса.

Показаны механизмы оптимального уменьшения бронхоспазма у больных ХОБЛ с повышенным холинергическим тонусом посредством ингаляции холиноблокирующего препарата, что может быть использовано в клинике внутренних болезней.

Установлена целесообразность определения холинергического тонуса у больных ХОБЛ, являющегося важным составным элементом возвратного компонента, воздействуя на который можно добиться более выраженного расширения бронхов и облегчения состояния больного.

Определена целесообразность применения современных ингаляционных бронхорасширяющих препаратов у больных ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы работы доложены на 11-м ежегодном конгрессе Европейской Респираторной Ассоциации (ЕРА) в г. Берлине (Германия) в 2001 году, 12-м конгрессе в г. Стокгольме (Швеция) в 2002 году, 13-м конгрессе в г. Вене (Австрия) в 2003 году, заседании научного общества пульмонологов Республики Татарстан в 2001 году).

Первичная апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр фтизиопульмонологии, инфекционных болезней, микробиологии, эпидемиологии, биомедицинской этики и медицинского права с курсом истории медицины, детских инфекций, факультетской терапии КГМУ МЗ РФ и кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА МЗ РФ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты проведённой работы внедрены в лечебный процесс терапевтического отделения 11-й городской больницы г. Казани, пульмонологического центра Управления Здравоохранения г. Казани.

Результаты диссертационного исследования используются в педагогическом процессе при обучении студентов на кафедре фтизиопульмонологии КГМУ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ-

Диссертация состоит из 3 глав, содержащих введение, обзор литературы, описания материалов и методов, результатов исследования, заключения; выводов; практических рекомендаций; списка литературы. Работа изложена на 162 страницах машинописного текста и иллюстрирована 23 рисунками и 13 таблицами. Указатель литературы включает 194 публикаций: 48 отечественных и 146 зарубежных авторов

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Объектом исследования послужили больные ХОБЛ I и II стадии, т.е. ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения по критериям О0ЬБ-2003 вне обострения с наличием язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки или без неё, обследованные за период с 1997 по 2001 год в стационаре городской больницы N 11 г. Казани, Российская Федерация. Были обследованы 91 человек (21 женщина и 70 мужчин), средний возраст 43,3±11,5 лет. Критерием для включения в исследование было наличие клинико-рентгенологических признаков ХОБЛ, подтверждённых спирографическими данными, наличием или отсутствием клинико-эндоскопической картины язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Критериями исключения были наличие других заболеваний органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, прием больными бета-блокаторов и холинолитических препаратов.

Критерии диагноза ХОБЛ были следующими: наличие кашля продолжительностью не менее трех месяцев ежегодно в течение последних двух лет, ОФВ1>80% или 50%<ОФВ1<80% от должного, при отношении ОФВ1/ФЖЕЛ<70% от должного и, исключение локальной патологии органов дыхания по рентгенограмме.

Пациенты были разделены на 4 группы. Первую группу составляли 30 больных с хронической обструктивной болезнью легких вне обострения в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (средний возраст 44,6±1,8 лет, женщин 1, мужчин 29); вторую — 21 больной обструктивной болезнью легких вне обострения (средний возраст 46,7 ± 3,0 лет, женщин 7, мужчин 14); третью — 20 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (средний возраст 44,5±8,4 лет, женщин 6, мужчин 14). Для проведения сравнений по тем же методам, что и основные клинические группы, было обследовано 20 здоровых субъектов (средний возраст 42,5± 12,4 лет, женщин 7, мужчин 13), которые составили контрольную группу.

Работа носила характер проспективного контролируемого исследования. Пациенты всех групп обследовались по мере их обращения за медицинской помощью без специальной выборки. Всем больным проводилось клиническое обследование, включавшее собор анамнеза с акцентом на длительность курения и количество выкуриваемых сигарет, наличия производственных вредностей, а также на наличие симптомов хронической обструктивной болезни легких и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, физикальные исследования, общие клинические анализы крови и мочи, бактериоскопию мазка мокроты, окрашенного по Цилю-Нильсену, для исключения туберкулёза. Всем пациентам произведена фиброгастродуоденоскопия для выявления активной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки или ее исключения с помощью фиброгастродуоденоскопа GIF TYPE1 Т10, фирмы Olimpus, Япония. Для определения критериев постановки диагноза язвенной болезни использовали рекомендации Маржатка 3. и Фёдорова Е. (1996). Больные с язвенной болезнью желудка и больные с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки группировались в общую группу;

Проведение фиброгастродуоденоскопии при язвенной болезни было обосновано клиническим диагнозом. Больные ХОБЛ прошли эндоскопическое обследование в связи с наличием жалоб со стороны органов брюшной полости, а также в связи с тем, что были курильщиками в возрасте старше 40 лет, что позволяло относить их к группе риска. Здоровые были обследованы в порядке диспансеризации.

Исследование функции внешнего дыхания с оценкой параметров форсированного выдоха на основании автоматического анализа петли поток-объем производили на аппарате АД-02 (НПО «Медфизприбор», Казань, Российская Федерация). Измеряли жизненную емкость легких (ЖЕЛ, л.), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ], л.), отношение

ОФВ1/ЖЕЛ - индекс Тиффно (в %), пиковую объемную скорость выдоха (ПОС, л.), максимальные объемные скорости выдоха на уровне 25, 50, 75% форсированной жизненной емкости легких (соответственно МОС25, МОС50, МОС75, л.) и среднюю объёмную скорость на участке 25-75% от начала форсированной ЖЕЛ (СОС25.75)

Должные величины рассчитывали по формулам Р.Ф.Клемента и соавторов (1986; 1993). Присутствие или отсутствие бронхоспазма определяли по показателям ОФВ], рекомендованным GOLD (Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких, GOLD — ВОЗ, Женева, 2000).

Вегетативный тонус оценивали на приборе "Ритм - 1" ("Элекон", Казань, Российская Федерация) посредством измерения среднеквадратичного отклонения R-R интервалов (8), среднего значения R-R электрокардиограммы и коэффициента вариации (KB), вычисленного по формуле и выраженного в процентах КВ=8 / Среднее значение R-R * 100 (%), вариабельности сердечного ритма (Баевский Р.М.и др., 1984; Баевский P.M., Чирейкин Л.В., Гаврилушкин А.П., Давгалевский и др., 2001).

Значение KB меньше 2,0% расценивалось как преобладание симпатического тонуса, от 5,0% до 2,0% - как вегетативное равновесие между адренергической и холинергической иннервацией, KB больше 5,0% -расценивалось как преобладание холинергического тонуса; (Баевский Р.М.и др., 1984).

Спирометрия форсированного выдоха и вариабильность сердечного ритма в течение 5 минут определялись в утренние часы до приема лекарств и завтрака. Исследование проводили в первый день до ингаляций ипратропиума бромида из дозирующего баллончика (препарат атровент компании Boehringer Ingelheim, 40 мкг) и через 30 и 60 минут после ингаляций. На второй день аналогичное исследование проводили до и через 30 и 60 минут после ингаляций 200 мкг сальбутамола из дозирующего баллончика (препарат сальбутамол фирмы «Мосфарма», 200 мкг). Ингаляция дозы в 200 мкг сальбутамола соответствовала клиническим рекомендациям, изданным в 2002 году под редакцией Ю.Л.Шевченко и соавторов.

Автором исследования были созданы базы данных в среде Windows 98 с помощью приложения Microsoft Office 98—Microsoft Excel 97 на все группы больных, включавшие 233 переменных.

Обработка материала была проведена с помощью программы Microsoft Excel-97, с ранжировкой, сортировкой и сравнением выборок генеральной совокупности по одному и множественным условиям. Были проведены подсчёты частот явлений, сравнение частот двух явлений в двух выборках по критерию Стьюдента, сравнение средних величин в выборках по критерию Стьюдента для несвязанных и попарно связанных вариант, а также корелляционно-регрессионный анализ. Для графического представления материала использовали программы Microsoft Office 98—Microsoft Excel 97, в среде Windows 98.

9 Таблица 5

Объём проведённых исследований

Методики Число проведённых исследований

Физикальное и общеклиническое 91

обследование

Эндоскопическое исследование 71

пищевода, желудка и 12-перстной

кишки

Запись кривой поток-объём 546

форсированного выдоха

Я-Я интервалография 546

Фармакологическая проба с 91

ипратропиума бромидом

Фармакологическая проба с 91

сальбутамолом

РЕЗЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

В результате исследования было выявлено, что через 60 минут после ингаляций ИБ в дозе 40 мкг у больных ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки выявилось максимальное увеличение проходимости бронхов, как крупных (увеличение ОФВ], ПОС, ИТ и МОС25), так и средних и мелких бронхов (увеличение МОС50, МОС75, СОСг5%-75% И СОС75%-85%) (Визель А.А. и др. 1997). Увеличение ОФВ] составило 10,2± 1,6%; ПОС увеличилась на 9,2±2,3%. Процент повышения ОФВ1 и ПОС совпал с процентом повышения этих показателей у больных ХОБЛ и в других работах (Tashkin at al., 1986; Hughes J.A. at al., 1982). Но в этих работах не исследовался холинергический тонус больных ХОБЛ. У десяти больных из тридцати прирост ОФВ) был больше 15%. Эти данные говорят о том, что через 60 минут после ингаляций антихолинергического препарата, в частности, ипратропиума бромида, у больных ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки произошло достоверное увеличение проходимости бронхов. Применение ингаляций ИБ у данной категории больных дает выраженный бронхорасширяющий эффект.

При рассмотрении действия ИБ на показатели вариабельности сердечного ритма выявилось, что в целом в группе больных ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки до пробы показатели были в диапазоне вегетативного равновесия. Т.е. не было выявлено преобладания холинергического или адренергического тонуса. После ингаляций ИБ через 60 минут коэффициент вариации - показатель, характеризующий вегетативный тонус, достоверно уменьшился, т.е. холинергический тонус снизился. Но это изменение произошло в диапазоне значений вегетативного равновесия. Ингаляции ИБ достоверно снижают

холинергический тонус у больных ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (Рисунок 1).

Время (30,60 мин.)

Рисунок 1. Процент изменения основных показателей проходимости бронхов и вариабельности сердечного ритма после ингаляций ипратропиума бромида через 30 и 60 минут у больных ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

У больных ХОБЛ ингаляции ИБ также произвели достоверное увеличение проходимости бронхов, как на уровне крупных, так и мелких бронхов. Но процент повышения был в среднем примерно в два раза меньше, чем у больных ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки Например,- увеличение ОФВ[ составило 4,7±1,5%, ПОС увеличилась на4,7±2,3%.

При рассмотрении действия ИБ на показатели вариабельности сердечного ритма у больных ХОБЛ было выявлено, что показатели

изменились недостоверно. Ингаляции ипратропиума бромида не изменяют вегетативный тонус у больных ХОБЛ с вегетативным равновесием (Рисунок 2).

10 -

I о!

а О а

-10 -

Рисунок 2. Процент изменения основных показателей проходимости бронхов и вариабельности сердечного ритма у больных с ХОБЛ через 30 и 60 минут после ингаляций сальбутамола.

При действии ингаляций ИБ на больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки также выявилось достоверное повышение проходимости, как на уровне крупных, так и мелких бронхов. Процент повышения недостоверно отличался от процента повышения у больных ХОБЛ. Например, увеличение ОФВ1 составило 3,8±8,5%; ПОС увеличилась на 5,6±15,4%.

Показатели вариабельности сердечного ритма до острых проб соответствовали вегетативному равновесию. После ингаляций ипратропиума

—■- - ПОС 4

-Лг-Р-Р . \

-х- б \

- • • - КВ V

• -8,5

Время (30,60 мин.)

бромида достоверного изменения показателей вариабельности сердечного ритма в этой группе больных не произошло. Ингаляции ипратропиума бромида не изменяют вегетативный тонус у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с вегетативным равновесием (Рисунок 3).

6.6 -■5.6 3.8

-1.9

* 5,5

Рисунок .3. Процент изменения основных показателей функции внешнего дыхания и вариабельности сердечного ритма у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки через 30 и 60 минут после ингаляций ипратропиума бромида.

Разница среднего значения прироста ОФВ] у больных ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и больных ХОБЛ составила 10,2%-4,5%=5,7% или немного больше половины величины прироста. При этом .исходные значения в сравниваемых

группах достоверно не различались (Рисунок4).

ОФВ

ХОБЛиЯБ ХОБЛ ЛБ Здоровые

субъекты

Рисунок 4. Процент повышения ОФВ) через 60 минут после ингаляций 40 мкг ипратропиума бромида в сравниваемых группах больных ХОБЛ в сочетании с ЯБ, ХОБЛ, ЯБ и здоровых субъектов.

Разница прироста ПОС составила 9,2%-4,5%=4,7% или примерно половину прироста При этом разница приростов была достоверна. Такая разница приростов и ПОС позволяет сделать вывод, что у больных

ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и 12 перстной кишки в формировании бронхоспазма примерно в равных долях участвуют собственно легочные структуры и повышенный холинергический тонус, вызванный ЯБ. При действии ИБ на каждый компонент по отдельности проходимость бронхов увеличивалась в двое меньше, чем при действии на оба компонента одновременно. При этом процент увеличения проходимости бронхов был примерно одинаков, как на уровне крупных, так и на уровне средних и мелких бронхов.

Этот явление, наличие сопутствующей патологии, повышающей холинергический тонус, возможно, объясняет тот факт, что у больных ХОБЛ со схожими анамнестическими и физическими данными бывают разные степени бронхоспазма и процент увеличения проходимости бронхов после ингаляций ИБ.

Ингаляции ИБ увеличили проходимость бронхов и у здоровых субъектов. Но процент увеличения был меньше по сравнению с другими группами. Это связано с тем, что у здоровых субъектов имеется только "фоновый тонус бронхов". Ингаляции ИБ в какой-то степени уменьшают этот тонус и приводят к расширению бронхов. Это подтверждает

предположение, что холинергический нерв является главным путем, через который осуществляется регуляция бронхоспазма у человека, и эта парасимпатическая иннервация ответственна за умеренную степень остаточного бронходвигательного тонуса в здоровых дыхательных путях (Vincent N.G. et al., 1970).

До ингаляций ИБ у здоровых субъектов-, по показателям вариабельности сердечного ритма был выявлен повышенный холинергический тонус. После ингаляций ИБ показатели достоверно снизились: 5 на 12,9±0,04%; KB на 12,9±23,9 и достигли уровня вегетативного равновесия. Этот факт указывал на то, что ингаляции ИБ в дозе 40 мкг могут уменьшать повышенный холинергический тонус. Следовательно, препарат не лишен небольшого, клинически малозначимого системного вегетотропного действия, который проявляется на уровне регуляции автономного контура сердца.

Рассматривая действие сальбутамола на больных ХОБЛ в сочетании с

Рисунок 5. Процент изменения основных показателей проходимости бронхов и вариабельности сердечного ритма у больных с ХОБЛ в сочетание с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки через 30 и 60 минут после ингаляций сальбутамола.

язвенной болезнью .желудка и двенадцатиперстной кишки, следует отметить, что показатели проходимости бронхов достоверно повысились, как на уровне

крупных, так и на уровне мелких и средних бронхов Например, увеличение ОФВ] составило 7,0 + 1,3%, ПОС увеличилась на 6,9±1,8% Прирост на уровне крупных бронхов был меньше, чем на уровне средних и мелких Это подтверждается и другими авторами, так как Р-агонисты преимущественно влияют на дистальные отделы дыхательных путей в меньшей степени, чем на проксимальные (Авдеев С Н, 2002) Изменение основных показателей проходимости бронхов и вариабельности сердечного ритма отражает рисунок 5

У больных ХОБЛ после ингаляций сальбутамола показатели

—»— ОФВ1 ,'*-4,3

, —»- ПОС | -А--Р-Р

х б •-3.2

-10 ' - • - КВ

Время (30,60 мин.)

Рисунок 6 Процент изменения основных показателей проходимости бронхов и вариабельности сердечного ритма у больных ХОБЛ через 30 и 60 минут после ингаляций сальбутамола

проходимости бронхов достоверно увеличились Процент прироста проходимости бронхов у больных ХОБЛ незначительно и недостоверно отличался от прироста у больных ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки Например, увеличение составило 6,4± 1,2%, ПОС увеличилась на 5,0±1,4% По нашему мнению, это

объясняется тем, что (3-адреномиметический препарат сальбутамол воздействует на адренорецепторы легких. Эти рецепторы как у больных ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, так и у больных ХОБЛ были равно сильны На холинергические рецепторы сальбутамол не влияет или влияет незначительно конкурентно Т е, повышается адренергический тонус и конкурентно снижается холинергический

После ингаляций сальбутамола показатели вариабельности сердечного ритма в четырех обследованных группах достоверно не изменились. Это доказывает, что в дозе 0,2 мг ингаляции сальбутамола не действуют на вегетативный тонус (Рисунок 6)

Сравнение действия ИБ с действием сальбутамолом у больных ХОБЛ в

10.2 8.2

Сальбутамол 5 с 8

Рисунок 7 Процент изменения ОФВ] (передние столбцы) и ПОС (задние столбцы) через 60 минут после ингаляций ипратропиума бромида и сальбутамола (0,2 мг) в группах больных ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, показало, что прирост показателей проходимости бронхов после ингаляций первого были достоверно выше (прирост ОФВ] составил 10,2±1,6%), чем после ингаляций второго (прирост ПОС составил 7,0±1,3%) Эти данные расходятся с данными Petгie G R и др , (1975) которые при острых пробах

ИБ и сальбутамола у восьми больных ХОБЛ не выявили различия между бронхорасширяюшим действием этих препаратов. В то время как в ретроспективном анализе семи исследований Кеппап! ЭЛ., ЭегЬу СЖ и др. (1996) при сравнении острых проб ИБ и сальбутамола выявили небольшое преимущество первого. Однако, в этих работах также не проводилось выявление сопутствующей патологии, повышающей холинергический тонус, или определение холинергического тонуса. Это еще раз подтверждает, что ингаляции ИБ более эффективны для больных ХОБЛ с сопутствующей язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, т.е. у больных с повышенным холинергическим тонусом, чем ингаляции сальбутамола. Хотя и сальбутамол произвел достоверное улучшение проходимости бронхов у данной категории больных. Ипратропиум бромид может рекомендоваться как препарат первой линии для расширения бронхов у больных ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (Рисунок 7).

При рассмотрении показателей вариабельности сердечного ритма у тридцати одного обследуемого до острых проб с ингаляторами был повышенный холинергический тонус. У остальных шестидесяти обследуемых выявилось вегетативное равновесие. В дальнейшем эти пациенты были сгруппированы, и было исследовано действие ИБ и сальбутамола на их функцию внешнего дыхания и вариабельность сердечного ритма.

Группу с повышенным холинергическим тонусом составили 10 больных ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки; 5 больных ХОБЛ; 6 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и 10 здоровых субъектов. В группе с повышенным холинергическим тонусом до ингаляций ИБ среднее значение ОФВ) был 2,9+0,2 или 87,3±5,2% от должного; ПОС - 6,6+0,4 или 87,5+5,3% от должного. После ингаляций ИБ прирост показателей проходимости бронхов был достоверным как на уровне крупных, так и мелких бронхов. Например увеличение ОФВ1 составило 3,1±2,0%; ПОС увеличилась на 3,3±3,4%. При этом показатели вариабельности сердечного ритма достоверно снизились: 8 на 16,4±5,1%; КВ на 24,1±5,4%. Это еще раз подтвердило, что ингаляции ИБ в дозе 40 мкг повышают проходимость бронхов и одновременно снижают показатели вариабельности сердечного ритма, что также говорит о снижении повышенного холинергического тонуса. Таким образом проявилось побочное действие ингаляций ИБ в дозе 40 мкг на сердечный ритм (Рисунок 8).

Рисунок 8. Изменение основных показателей проходимости бронхов и вариабельности сердечного ритма через. 60 минут после ингаляций 40 мкг ипраторпиума бромида: А - у пациентов с повышенным холинергическим тонусом; Б - у пациентов с вегетативным равновесием.

В группе пациентов с вегетативным равновесием, в которую вошли 20 больных ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, 16 больных ХОБЛ, 14 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и 10 здоровых субъектов, после ингаляций ИБ также произошло достоверное увеличение показателей проходимости бронхов, но это увеличение было меньше, чем в группе с повышенным холинергическим тонусом. Например увеличение ОФВ[ составило 2,4±0,9%; ПОС увеличилась на 1,7±1,0%. Это позволяет сделать вывод о том, что исследование показателей вариабельности сердечного ритма и уровня вегетативного тонуса может предсказать эффективность бронхорасширяющего действия антихолинергического препарата.

• При исследовании действия ипратропиума бромида на показатели вариабельности сердечного ритма выявилось, что у пациентов с вегетативным равновесием изменений не произошло. Полученные нами результаты частично совпали с результатами Dagnon A.G. и Paгlow J.L. (1997), которые изучали действие ИБ и альбутерола (название сальбутамола в США и Канаде) на вариабельность сердечного ритма у 18 здоровых субъектов и не выявили достоверного изменения показателей. Однако, когда нами было изучено действие ИБ и на группу пациентов с повышенным холинергическим тонусом, что не отмечено в работе Dagnon A.G. и Paгlow J L, то выявилось достоверное снижение показателей вариабельности

сердечного ритма, характеризующих уровень холинергического тонуса. Так проявилось побочное действие ИБ вне бронхолегочной системы. Но это свойство ингаляций ИБ, вероятно, можно использовать и в лечебных целях, когда необходимо быстро уменьшить общий холинергический тонус.

После ингаляций сальбутамола в дозе 0,2 мг в группе пациентов повышенным холинергическим тонусом прирост показателей проходимости бронхов был достоверным, как на уровне крупных, так и мелких бронхов. Например, изменение имело тенденцию к увеличению и составило

5,3+1,8%; ПОС достоверно увеличилась на 5,9±1,9%. При этом показатели вариабельности сердечного ритма изменились не достоверно. Это доказывает, что ингаляции сальбутамола повышают проходимость бронхов и не влияют на показатели вариабельности сердечного ритма, не изменяют повышенный холинергический тонус.

В группе пациентов с вегетативным равновесием после ингаляций сальбутамола также произошло достоверное увеличение показателей проходимости бронхов, но это увеличение было меньше, чем в группе с повышенным холинергическим тонусом. Например, увеличение составило 1,7+0,5%; ПОС увеличилась на 4,8±1,8%. При этом показатели вариабельности сердечного ритма, а значит, вегетативный тонус не изменились. Это позволяет сделать вывод о том, что исследование показателей вариабельности сердечного ритма и уровня вегетативного тонуса может предсказать эффективность бронхорасширяющего действия не только антихолинергического, но и адреномиметического препарата (Рисунок 9).

Время(60 мш.) время (60 мин.)

Рисунок 9. Процент изменения основных показателей проходимости бронхов и вариабельности сердечного ритма через 60 минут после ингаляций 0,2 мг сальбутамола: А - у пациентов с повышенным холинергическим тонусом, Б -у пациентов с вегетативным равновесием.

При исследовании действия сальбутамола на показатели вариабельности "сердечного ритма выявилось, что у пациентов с вегетативным равновесием изменений не произошло Такие же результаты получили Dagnon A.G. и Paгlow J.L. (1997), которые изучали действие альбутерола (сальбутамола) на вариабельность сердечного ритма у 18 здоровых субъектов. При сравнении действия сальбутамола на группу пациентов с повышенным холинергическим тонусом и группу с вегетативным равновесием выявилось, что показатели проходимости бронхов увеличились больше в первой группе, чем во второй. По нашему мнению, это связано с тем, что производя адреномиметическое действие, сальбутамол, в небольшой степени конкурентно снижает повышенный холинергический тонус. В результате возникает бронхорасширяющий эффект.

Таким- образом, знание о холинергическом тонусе или внелегочной патологии, способной повышать холинергический тонус, является важным т.к. помогает в оценке тяжести состояния больного с ХОБЛ. Эта информация позволяет более эффективно контролировать и лечить бронхоспастический компонент у данной категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Показатели функции внешнего дыхания, характеризующие проходимость бронхов у больных ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки после ингаляций ипратропиума бромида в дозе 40 мкг увеличиваются достоверно больше, чем после ингаляций сальбутамола в дозе 0,2 мг. По этой причине назначение ипратропиума бромида предпочтительней.

2. Увеличение проходимости бронхов для выдоха у больных ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки после ингаляций холиноблокатора ипратропиума бромида превосходит увеличение проходимости бронхов у больных ХОБЛ без язвенной болезни. Это доказывает, что повышенный холинергический тонус, вызванный язвенной болезнью, усугубляет бронхоспазм.

3. Разность прироста показателей ОФВ1 и ПОС у больных ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и больных ХОБЛ без язвенной болезни после ингаляций ипратропиума бромида составила 5,7% и 5,3% соответственно, эта разность возникла в результате отсутствия влияния повышенного холинергического тонуса у больных ХОБЛ без язвенной болезни.

4. Ингаляции ипратропиума бромида в дозе 40 мкг могут использоваться для лечения больных ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, так как достоверно увеличили показатели проходимости бронхов и уменьшили показатели вариабельности сердечного ритма 5 (среднего квадратичного отклонения R-R интервалов) и' О (коэффициента вариации), что указывает на снижение холинергического тонуса у пациентов с повышенным тонусом.

5. Ингаляции сальбутамола в дозе 0,2 мг также могут использоваться для лечения больных ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, так как они достоверно увеличили показатели проходимости бронхов и не повлияли на сердечный ритм.

6. Исследование холинергического тонуса у больных ХОБЛ до назначения холиноблокирующего препарата может предсказать его эффективность у конкретного пациента, так как у пациентов с повышенным тонусом прирост показателей проходимости бронхов был более выраженным, чем у пациентов с нормальным холинергическим тонусом или вегетативным равновесием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки или с повышенным холинергическим тонусом для увеличения проходимости бронхов в первую очередь целесообразно применять холиноблокирующие препараты, обладающие более выраженным бронхорасширяющим действием в сравнении с адреномиметиками.

2. У больных ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки или с повышенным холинергическим тонусом для уменьшения бронхоспазма можно использовать холиноблокирующие препараты в сочетании с адреномиметиками, так как они имеют различные механизмы действия и по отдельности оказывают достоверный бронхорасширяющий эффект.

3. При лечении больных ХОБЛ необходимо более широкое внедрение современных схем бронхорасширяющей терапии с включением ингаляционных путей введения лекарств, позволяющей при достоверной эффективности, не вызывают клинически значимых побочных действий.

4. Необходимо исследовать холинергический тонус у больных ХОБЛ, так как повышенный холинергический тонус приводит к более выраженному спазму бронхов и его устранение способствует более выраженному увеличению проходимости бронхов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Визель А.А, Хабибуллин К.А. Сравнительные эффекты острых проб с венталином, вентадоксом и инталом плюс в амбулаторной практике // Проблемы туберкулеза.-1999.- № 2- С. 35-37.

2. Сравнение острых эффектов ипратропиума бромида при хронической обструктивной болезни легких / Визель А.А, Хабибуллин К.А. // Девятый национальный конгресс по болезням органов дыхания: Собрание резюме. -Пульмонология.-1999.- Реф. LVIII.45.- С. 383.

3.Vizel A.A, Khabibullin К.А, Khabibullina R.T., Miftachutdinova R.T. The comparison of ipratropium bromide in parallel group study in adults with

chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and. gastroduodenal ulcer // Europ. Resp. J. 2001.- Vol.18 (Sapl. 33) - 426s.

4. Vizel AA Khabibullin KA Khabibullina R.T., Miftachutdinova R.T. Relation between cholmergic tone and gastroduodenal ulcer in COPD // L1 Internista (Italia).- 2002.- № 10 - P. 148-152.

5. Визель А.А., Хабибуллин К.А., Хабибуллина Р.Т., Мифтахутдинова Р.Т. Острые пробы с ипратропиумом бромидом и сальбутамолом у больных хроническим обструктивным бронхитом и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Пульмонология. - 2003. - № 2 - С. 21-24.

6. Визель-А.А., Самерханова Л.Э., Визель И.Ю., Хабибуллин К.А., Визель Е.А. Результаты длительного мониторинга состояния функции внешнего дыхания у больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой // Казанский Медицинский Журнал.- 2003.- Т.84.-№5 -С. 349-351.'

7. Khabibullina R.T., Miftachutdinova R.T., Khabibullin KA Vizel A.A, Determination of influence of the extrapulmonary pathology on bronchoconstriction via vagal pathway. Europ. Resp. J.- 2003.- Vol.22.- (Sapl. 45) - 424s.

8. Визель A.A, Хабибуллин К.А., Хабибуллина Р.Т., Мифтахутдинова Р.Т. Острые пробы с ипратропиума бромидом - и сальбутамолом у больных хроническим обструктивным бронхитом и язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки // Пульмонология. - 2003.- № 2- С. 21-24.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ

8 среднеквадратичное отклонение R-R электрокардиограммы

GOLD Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких

R-R среднее арифметическое значение между RR интервалами ЭКГ

ЖЕЛ жизненная емкость легких

ИБ ипратропиум бромид

ИТ индекс Тиффно, отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (в %),

KB коэффициент вариации

МОС25 мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 25% от начала ФЖЕЛ

МОС50 мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 50% от начала ФЖЕЛ

МОС75 мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 75% от начала ФЖЕЛ

ОФВ1 объем форсированного выдоха за первую секунду

ПОС пиковая объемная скорость выдоха в литрах

СОС25-75 скорость потока форсированного выдоха на участке 25-75% от

начала форсированной ЖЕЛ СОС75-85 скорость потока форсированного выдоха на участке 75-85% от

начала форсированной ЖЕЛ ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

ЯБ язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

¿г 8760

/ л

Отпечатано в 000 «Печатный двор». Казань,ул.Журналистов, 1/16. Тел.72-74-59,41-76-41,41-76-51.

Лицензия ПД№ 7- 0215от 01.11.01 Выдана Поволжским межрегиональным территориальнымуправлением МПТР РФ. Подписано в печать 28.04.04. Усл. печ.л. 1,5. Заказ №К-1569. Формат 60x841/16. Тираж 100экз. Бумага офсетная. Печать -ризография

Оглавление диссертации Хабибуллин, Камиль Асадбекович :: 2004 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современная эпидемиология заболеваний органов дыхания и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

1.2. Современные представления об этиологии и патогенезе ХОБЛ.

1.3. Перестройка дыхательных путей при ХОБЛ.

1.4. ХОБЛ и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

1.5. Клиническая фармакология бронхорасширяющих лекарств используемых при ХОБЛ.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

2.1. Характеристика обследованных больных.

2.2. Методы исследования и обработки материалов.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. ДЕЙСТВИЕ

ИНГАЛЯЦИЙ ИПРАТРОПИУМА БРОМИДА И САЛЬБУТАМОЛА НА ФУНКЦИЮ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ И ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА В ИСЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ.

3.1. Действие ингаляций ипратропиума бромида и сальбутамола на функцию внешнего дыхания и показатели вариабельности сердечного ритма у больных ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной перстной кишки.

3.2. Действие ингаляций ипратропиума бромида и сальбутамола на функцию внешнего дыхания и показатели вариабельности сердечного ритма у больных ХОБЛ.

3.3. Действие ингаляций ипратропиума бромида и сальбутамол на функцию внешнего дыхания и показатели вариабельности сердечного ритма у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

3.4. Действие ингаляций ипратропиума бромида и сальбутамола на функцию внешнего дыхания и показатели вариабельности сердечного ритма у здоровых субъектов.

3.5. Действие ингаляций ипратропиума бромида и сальбутамола на функцию внешнего дыхания и показатели вариабельности сердечного ритма у пациентов с повышенным холинергическим тонусом.

3.6. Действие ингаляций ипратропиума бромида и сальбутамола на функцию внешнего дыхания и показатели вариабельности сердечного ритма у пациентов с вегетативным равновесием.

3.7. Сравнение действия ингаляций ипратропиума бромида на показатели функции внешнего дыхания и вариабельности сердечного ритма у больных ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, больных ХОБЛ, больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и здоровых субъектов.

3.8. Сравнение действия ингаляций сальбутамола на показатели функции внешнего дыхания и вариабельности сердечного ритма у больных ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцати перстной кишки, больных ХОБЛ, больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и здоровых субъектов.

3.9. Сравнение увеличения ОФВ] и ПОС через 60 минут после ингаляций ИБ с увеличением после ингаляций сальбутамола у больных ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

3.10. Действие ипратропиума бромида и сальбутамола на показатели функции внешнего дыхания и вариабельности сердечного ритма у субъектов с повышенным холинергическим тонусом.

3.11. Действие ипратропиума бромида и сальбутамола на показатели функции внешнего дыхания и вариабельности сердечного ритма у субъектов с вегетативным равновесием.

3.12. Сравнение действия ипратропиума бромида на показатели функции внешнего дыхания и вариабельности сердечного ритма у пациентов с повышенным холинергическим тонусом и вегетативным равновесием.

3.13. Сравнение действия сальбутамола на показатели функции внешнего дыхания и вариабельности сердечного ритма у пациентов с повышенным холинергическим тонусом и вегетативным равновесием.

3.14. Клинические примеры.

Введение диссертации по теме "Пульмонология", Хабибуллин, Камиль Асадбекович, автореферат

Актуальность проблемы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - заболевание характеризующееся ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничением скорости воздушного потока является прогрессирующим и связано с патологическим воспалительным ответом на действие ингалируемых патогенных частиц или газов (GOLD, 2003).

Хроническая обструктивная болезнь легких, на сегодняшний день, является частой причиной заболеваемости и смертности населения как в экономически развитых, так и менее благополучных странах. По оценкам Национального Института Здоровья США примерно 14 миллионов человек болеют хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и более 1,65 миллиона человек эмфиземой легких (American Thoracic Society, 1995).

В 1982 - 1990 годы количество случаев ХОБЛ увеличилось на 41,5%. Считается, что в США среди взрослых мужчин заболеваемость эмфиземой легких и хронической дыхательной обструкцией выросла с 4% до 6%, а среди женщин с 1% до 3% (Higgins, M.W. and Т. Thorn, 1990). Среди мужчин рост заболеваемости был незначительным и составил примерно 110 на 1000 человек. В то время как среди женщин заболеваемость увеличилась на 30%, за этот период, и составила 119 на 1000 человек.

В 1966 - 1986 годы смертность от ХОБЛ выросла на 71%, в то время как смертность от всех других причин увеличилась на 22%, а смертность от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных болезней — на 45% и 58% соответственно. Это связано с увеличением, как числа курящих людей, так и количества выкуриваемых сигарет. Кроме того, повышение заболеваемости ХОБЛ связано с увеличением продолжительности жизни. Смертность и заболеваемость ХОБЛ выше среди пожилых людей, которые продолжают курить.

Немаловажной проблемой является сочетание ХОБЛ с каким - либо другим заболеванием, например, с обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБ). На возможность одновременного течения заболеваний органов дыхания и пищеварения еще более века назад обратили внимание Boas, Henoch и Traube. Для обозначения подобного сочетания патологического процесса они использовали понятие "Диспептическая астма" (Бирг Н.А., 1991). При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки часто встречается повышенный холинергический тонус (Егоров Е.Н., 1973; Sterhenson Н.Е.,1972). Одним из элементов формирования бронхоспазма у больных ХОБЛ является холинергический тонус, который является частью возвратного механизма (Gross N.J.,1988). Естественно, чем выше холинергичекий тонус, тем выше бронхоспазм. По этой причине, если у больных с ХОБЛ присоединяется язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки бронхоспазм будет более выраженным.

Цель исследования. Определение степени влияния язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на формирование бронхоспастического компонента и его обратимости при ХОБЛ.

Были поставлены следующие задачи:

4. Разработать рекомендации not регулированию бронхообструктивного синдрома, вызванного повышенным холинергическим тонусом у больных с ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

5. Определить степень влияния повышенного холинергического тонуса на формирование бронхоспастического компонента у пациентов и выработать способы регулирования этого влияния.

6. Выявить целесообразность определения уровня холинергического тонуса у больных с ХОБЛ.

Научная новизна.

Практическая значимость работы. Исследование выявило особенности течения ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Установлено, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки влияет на формирование бронхоспазма у больных ХОБЛ посредством повышения холинергического тонуса.

Положения, выносимые на защиту.

3. Ингаляции ипратропиума бромида, так же как и ингаляции сальбутамола повышают проходимость бронхов у больных ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, но в сравнении с сальбутамолом имеют достоверное преимущество.

Апробация работы. Материалы работы доложены на 11-м ежегодном конгрессе Европейской Респираторной Ассоциации (ЕРА) в г. Берлине (Германия) в 2001 году, 12-м конгрессе в г. Стокгольме (Швеция) в 2002 году, 13-м конгрессе в г. Вене (Австрия) в 2003 году, заседании научного общества пульмонологов Республики Татарстан в 2001году).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведённой работы внедрены в лечебный процесс терапевтического отделения 11-й городской больницы г. Казани, пульмонологического центра Управления Здравоохранения г. Казани.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка функции внешнего дыхания и показателей вариабельности сердечного ритма у больных с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки"

Выводы.

3. Разность прироста показателей ОФВ) и ПОС у больных ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и больных ХОБЛ без язвенной болезни после ингаляций ипратропиума бромида составила 5,7% и 5,3% соответственно, эта разность возникла в результате отсутствия влияния повышенного холинергического тонуса у больных ХОБЛ' без язвенной болезни.

4. Ингаляции ипратропиума бромида в дозе 40 мкг могут использоваться для лечения больных ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, так как достоверно увеличили показатели проходимости бронхов и уменьшили показатели вариабельности сердечного ритма 8 (среднего квадратичного отклонения R-R интервалов) и KB (коэффициента вариации), что указывает на снижение холинергического тонуса у пациентов с повышенным тонусом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. При лечении больных ХОБЛ необходимо более широкое внедрение современных схем бронхорасширяющей терапии с включением ингаляционных путей введения лекарств, так как они при достоверной эффективности, не вызывают клинически значимых побочных действий.

4. Необходимо исследовать холинергический тонус у больных ХОБЛ так как. повышенный холинергический тонус приводит к более выраженному спазму бронхов, и его устранение способствует более выраженному увеличению проходимости бронхов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Хабибуллин, Камиль Асадбекович

1. Авдеев Н.Ф. Антихолинергические препараты при обструктивных болезнях легких // Атмосфера.- 2002.- № 1(4) С. 20-23.

2. Айсанов З.Р., Кокосов А.Н., Овчаренко С.И., Хмелькова Н.Г., Цой А.Н., Чучалин А.Г., Шмелев Е.И. Хронические обструктивные болезни легких.Федеральная программа // Консилиум Медикум.- 2000.- Том 2 -С. 1-24.

3. Аничков С.В. Нейрофармакология. Л.: 1982. - С. 18-25.

4. Антонов Н.С., Стулова О.Ю., Зайцева О.Ю. Эпидемиология, факторы риска, профилактика // Хронические обструктивные болезни легких / А.Г. Чучалин. М., ЗАО "Издательство БИОНОМ", 1999. - С. 66-67.

5. Бабак С.Л. Комбинированные бронходилятаторы в лечении пациентов с ХОБЛ // Атмосфера,- 2002.- №2-С. 18-20.

6. Баевский P.M., Кирилов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменения сердечного ритма при стрессе.-Наука.-М., 1984.-С. 31-84.

7. Белевский А.С. Организация и проведение обучения больных хронической обструктивной болезнью легких: методические рекомендации.- М. Атмосфера, 2003.- 16 с.

8. Бирг Н.А. Хронические неспецифические заболевания легких и гастродуоденальные язвы при их сочетанном течении // Тер. Архив.-1991.-Том 67.- №7 С.147-153.

9. Ю.Бурчинский Г.И., Кушнир В.Е. Язвенная болезнь.- Киев, 1976.- 138 с.

10. П.Бурчинский Г.И., Кушнир В.Е.,Косенко А.Ф. // Клин. Мед.-1976 .- № 7 С. 53-57.

11. Вейн A.M., Колоскова О.А. Вегетативно-сосудистые пароксизмы.- М.: Медицина.- 1971.- С. 140.

12. Вейн A.M., Ломова Р.И., Каменецкая Б.И., и др. // 2-й Всесоюзный съезд гастроэнтерологов: Тезисы докладов.- Л,- 1978.- Т.2 С. 48.

13. Визель А.А., Яушев М.Ф., Фирсов О.В. Хронический бронхообструктивный синдром: диагностика и опыт лечения в современных условиях.- Казань: ГПВЭО "Саламат".- 1997.- 16-18с.

14. Геллер Л.И., Мамонтова М.И., Рудь С.С. // Клин. Мед.- 1984.- № 8 С. 55-59.

15. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (GOLD 2003) / Пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г.- М.: Издательство "Атмосфера", 2003 .-С. 1-96.

16. Дворецкий Л.И. Пожилой больной хронической обструктивной болезнью легких//Пульмонология.-2001.-Том 11.-№ 1 С. 105-118.

17. Дуков Л. Г. Легочные объемы и легочная вентиляция у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (к соотношению язвенной болезни и эмфиземы легких): Дис. .канд. мед. наук. Смоленск. 1968,- 136 с.

18. Дуков Л. Г, Ворохов А. И. Диагностические и лечебно — тактические ошибки в пульмонологии.- М.: Медицина, 1988.- 269 с.

19. Дидковский Н.А., А.Г.Чучалин. Наследственность и хронические обструктивные болезни легких / Хронические обструктивные болезни легких. Под редакцией А.Г. Чучалина,- М.: "ЗАО БИНОМ", 1999.- 309 с.

20. Егоров А.С., Загрядский В.П. Психофизиология умственного труда,-Л.: Наука, 1972.- 541 с.

21. Егоров Е.Н., Загрядский В.П. Патфизиология научной работы // Л.: Наука.-1973,- С.167.

22. Егорова Г.И. Симпатоадреналовая и холинергическая системы при язвенной болезн: Дис. канд. мед. наук. Л.- 1975.- 180 с.24.3амотаев И.П. Легочно-сердечная недостаточность.- М.: Наука, 1978.63 с.

23. Илькович М.М., Игнатьев В.А. ХОБЛ: нозологическая форма или группа заболеваний? // Атмосфера.- 2002.- № 1- С. 27-28.

24. Клемент Р. Ф., Зильбер Н.А. Функционально-диагностические исследования в пульмонологии: методические рекомендации,- Санкт-Петербург, 1993.- с. 47.

25. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине. Пер. с англ / Под ред. Ю. Л. Шевченко, И. Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р. И. Хаитова.- 2-е изд., испр,- М.: ГЭОТАР-МЕД,- 2002.- С180-233.

26. Крылов А.А. Проблемы сопутствующих заболеваний // Клин. Мед.-1987.-N12-С. 3-9.

27. Маев И.В., Воробьев Л.П., Бусарова Г.А. Состояние органов пищеварения при хроничском бронхите, бронхиальной астме и эмфиземе легких // Пульмонология.- 2002.-№ 4 -С.85-92.

28. Маржатка 3., Фёдоров Е.Д. Терминология, определения терминов и диагностические критерии в эндоскопии пищеварительного тракта // Издание 3-е перераб. и дополненное (1-я публ. на рус. языке),- Normed Vtrlag.- 1996.- 141 с.

29. Клемент Р.Ф. Инструкции по применению формул и таблиц должных величин основных спирографических показателей. Л., 1986.- С. 89.

30. Мухарлямов Н.М. Легочное сердце.- М.: Медицина.- 1973.- 83 с.

31. Зб.Ожерелова Н.Я. // Хабаровский мед. ин-т: 4-я науч. конф. молодых ученных,4-я: Материалы.-Хабаровск, 1973.-С. 155-156.

32. Самсонов А.А., Кулиева А. К., Лебедева Е.Г., Головастов А.В. // Тер. Арх.- 1988.- № 3 С. 142-147.

33. Сахарчук И.И., Денисенко Г.Т., Сидоренко И.Д., Пархотик И.И. // 2-й Всесоюзный съезд гастроэнтерологов: тезисы докладов.- М.1978.- 93с.

34. Сидорова Л.Д., Логвииенко А.С. Роль факторов риска в возникновении неспецифических заболеваний легких // Сб. науч. трудов,-Новосибирск.- 1982.-С.5-22.

35. Сильвестров В.П., Караулов А.В., Ликов В.Ф. // Сов. Мед.- 1983,- N 7 -С. 14-18.

36. Трийгер И.И., Георгиевский Н.И. // 2-й Всесоюзный съезд гастроэнтерологов: тезисы докладов.- М.-Л.- 1977.- Т.2 С. 238-239.

37. Цой А.Н., Архипов В.В. Фармакодинамика стимуляторов (З2 адренергических рецепторов // Пульмонология.- 2001.- Том 11.-№ 4 -С. 112-118.

38. Чучалин А.Г. Хронический обструктивный бронхит (определение, этиология патогенез, клиническая картина и лечебная программа) // Тер. Арх. 1997,- № 69 (3)- С.5-7.

39. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких // Хронические обструктивные болезни легких / под ред. А.Г. Чучалина,-М.: ЗАО "Издательство БИОНОМ", 1999: С. 11-12.

40. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни , легких // Хронические обструктивные болезни легких / под ред. А.Г. Чучалина.-М.: ЗАО "Издательство БИОНОМ", 1999.- С. 66-67.

41. Чучалин А.Г. Хронический бронхит // Тер. Арх.- 1988. N 3 - С. 3-9.

42. Шептуллин А. А. Симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки // Клин. Мед. 1988.- N 66 - С. 126-132.

43. Шмелев Е.И. Патогенез воспаления при хронических обструктивных болезнях легких // Хронические обструктивные болезни легких / под редакцией А.Г.Чучалина М.: ЗАО "Издательство БИОНОМ", 1999. -С.82-91.

44. American Thoracic Society. Standard for the Diagnosis and Care of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease // AJRCCM.- 1995.-V. 152; S. 77-S. 120.

45. Anthonisen N. Epidemiology and the lung health study // Eur. Respir. Rev.-1997,- V. 7 (45).-P. 202-205.

46. Bai T. R., Zhou D., Weir Т., Walker В., Hegele R., Hayashi S. Et al. Substance P (NK1) and neurokinin A (NK2) receptor gene expression in inflammatory airway disease // Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol.-1995.-V. 13-L. 309-317.

47. Bardhan K. D. Язва двенадцатиперстной кишки.- Современные терапевтические взгляды.- М.: Наука.- 1978.- С. 145-183.

48. Barnes P. J., Minette P., Maclagan J. Muscarinic receptor subtypes in the airways // Trends Pharmacol. Sci.- 1988.- № 9 P. 412-416.

49. Barnes P. J. Bronchodilators: basic pharmacology // Chronic obstructive pulmonary disease / In: Calverly P., Pride N., editors.- London: Chapman and Hall, 1995.-P. 391-417.

50. Barnes P.J. Cholinergic control of airway smooth muscle // Am. Rev. Respir. Dis.- 1987.- № 136 C. 42-45.

51. Barnes P.J. Modulation of neurotransmission in airways // Physiol. Rev.-1992.-№72-P. 699-729.

52. Barnes P.J. Muscarinic receptor in the airways: recent developments // J. Appl. Physiol.- 1990.- № 68 P. 1777-1785.

53. Barnes P.J. Muscarinic receptor subtypes in airways // Life Sci.-1993,- № 52- P. 521-527.

54. Barnes P.J. Neural control of human airways in health and disease // Am. Rev. Respir. Dis.- 1986.-№ 134 . c. 1289-1314.

55. Barnes P.J. New developments in anticholinergic drugs // Eur. Resp. Rev.-1996,- № 6 P. 290-294.

56. Barnes P.J. State of art. Neural control of human airways in health and disease//Am. Rev. Respir. Dis.- 1983.-№ 134 P. 1289-1314.

57. Barnes P.J., Buist A.S. The Role of Anticholinergics in Chronic Obstructiv Pulmonary Disease and Chronic Astma.Gardien-Caldwell Communication L.t.d.: Macclesfield.- 1997.- P. 76-78.

58. Bascom R. Differencial susceptibility to tobacco smoke: possible mechanisms // Pharmacogenetics.- 1991.- № 1- P. 102 106.

59. Boyd G., Anderson K., Carter R;, Placebo controlled comparison of the bronchodilator performance of salmeterol and salbutamol over 12 hours // Thorax.- V. 45.- P 340.

60. British Thoracic Society. British Guidelines on astma management. // Thorax.- 1997.-S2 (Supl 1).- S1-S21.

61. Burns A. R., James A.L., Green S. G., Schellenberg R.R., Hogg J.C. Effect of airways sensory С fiber network degeneration on airways permeability and responsiveness // Exp. Lung Res.- 1992,- V.- 18 P. 287-298.

62. Calverley P. M. A. Simptomatic bronchodilator treatment // In: Calverley P. M. A., Pride N. B. editors. Chronic obstructive pulmonary disease.- London: Chapman and Hall, 1995,- P. 419-446.

63. Chapman K.R. An international perspective on anticholinergic therapy // Am. J. Med.- 1996.- V. 100 (Suppl. 1 A) P. 25-45.

64. Chapman K.R. The role of anticholinergic bronchodilators in adult astma and chronic obstructive pulmonary disease // Lang.- 1990.- (Suppl. 168) P. 25-45.

65. Cho C.H., Qui B.S., Bruce I.C. Vagal hyperactivity in stress induced gastric ulceration in rats // J.Gastroenterol. Hepatal.-1996.- 11(2) P. 125-128.

66. Chilvers E.R., Batty I.H., Barnes P.J., Nahorski S.R. Formation of inositol polyphosphates in airway smooth muscle after muscarinic receptor stimulation // J. Pharmacol. Exp. Ther.- 1990.- № 252 P. 786-791.

67. Church M.K., Hiroi J. Inhibition of IgE-dependent histamine release from human dispersed lung mast cells by anti-allergic drugs and salbutamol // Br. J. Pharmacol.- 1987.- № 90 P. 421-429.

68. Cockcroft D.W., Mc Pharland C.P., Britto S.A., Swystun V.A. Regular inhaled salbutamol and airways responsiveness to allergen // Lancet.- 1993.-V. 342 P. 833-836.

69. Cockcroft D. W., O'Byrne P.M., Swystun V.A., Bhagat R. Regular us of inhaled albuterol and the allergen-induced late astmatic response // J.AJlergy Clin. Immunol.- 1995.-V. 96 P. 44-49.

70. Cohen В. H., Diamond E.L., Graves C.G., Kreiss P., Levy D.A., Menkes H.A. A common familial component in lung cancer and chronic obstructive pulmonary disease // Lancet.- 1977.- № 2 P. 523-526.

71. Colebatch H.J.H, Olsen C.R., Nadel J.A. Effect of histamine, serotonin and acetulcholine on peripheral airways // J. Appl. Physiol.- 1966,- № 21 P. 217-226.

72. Coleman R.A., Jonson M., Nials A.T., Verdey C.J. Exosites: Their current status, and their relevance to the duration of action of long-acting p2-adrenoreceptor agonist.- Trends Pharmacol Sci.- 1996.- № 17.-P. 324-330.

73. Cugell D.W., Clinical pharmacology and toxicology of ipratropium bromide // Am. J. Med.- 1986,- V.81 (Suppl 5 A) P. 18-22.

74. Dagnone A.J., Parlow J.L. Effects of inhaled albuterol and ipratropium bromide on autonomic control of the cardiovascular system // Chest.- 1997.-V.lll P. 1514-1518.

75. Deffebach M. E. Bronchodilator therapy of COPD. A reanalysis suggests new roles and new concerns // Chest.- 1996,- V. 110 P. 5-6.

76. Doods H.N. Selective muscarinic antagonists as bronchodilators // Agents Actions Suppl.-1991.- № 34 P. 117-130.

77. Doods H.N. Selective muscarinic antagonists as bronchodilators // Drug News Perspect.- 1992.- № 5 P. 345-352.

78. Douglas N.J., Davidson I., Sudlow M.F., Flenley D.C. Bronchodilation and the site of airway resistance in severe chronic bronchitis // Thorax.- 1979.-V. 34-P. 51-56.

79. Douglas N.J., Davidson I., Sudlow M.F., Flenley D.C. Bronchodilatation and the site of airway resistance in severe chronic bronchitis // Torax.-1979.-V. 34(1)-P. 51-56.

80. Duranti R., Misuri G., Gorini M., Gorini P., Gigliotti F., Scano G. Mechanicalloading and controlof breathi in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease // Thorax.- 1995.- № 50 C. 127-133.

81. Ebina N., Takahashi Т., Chiba Т., Motomiya M. Cellular hypertrophy and hyperplasia of airway smooth muscle in underlying bronchial astma: a 3-D morphometry study //Am. Rev. Respir. Dis.- 1993.- № 148 P. 720-726.

82. Farley J.M., Dwyer T.M. Pirenzipine block of acetylcholine induced mucus secretion in tracheal submucosal gland cells // Life Sci.- 1991.- V. 48 P. 59-67.

83. Feinlieb M., Rosenberg H. M., Collins J. G., Delozier J. E., Pokras R. and Chevarley F.M. Trends in COPD morbiditi and mortality in the Unated States // Amer. Rev. Respir. Dis 1989.- V. 140 - S. 9 - 18.

84. Ferguson G. Т., Cherniack R. M., Management of chronic obstructive pulmonary disease // N. Engl. J. Med.- 1993.- V. 328 P. 1017-1022.

85. Fernandes L.B., Fryer A.D., Hirschman C.A. M2 muscarinic receptors inhibit isoproterenol-induced relaxations of canine airway smooth muscle // J. Pharmacol. Exp. Ther.- 1992,- V. 262 P. 119-126.

86. Fletcher C., Peto R., Tinker C.M. et al. The natural history of chronic bronhitis and emphysema // Oxford University Press.- 1976,- P. 119.

87. Fletcher C., Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction // Br. Med. J.- 1977.- V.l P. 1645-1648.

88. Fryer A.D., Jacoby D.B. Effect of inflammatory cell mediators on M2 muscarinic receptors in the lungs // Life Sci.- 1993,- N.52 P. 529-536.

89. Gater P., Alabaster V.A., Piper I. Characterization of the muscarinic receptor subtype mediating mucus secretion in the cat trachea in vitro // Pulm. Pharmacol.- 1989.-V. 2,- P. 87-92.

90. Goldie R.G., Lulich K.M., Paterson J.W. Brohchodilators: p-agonists // Med. J. Aust.- 1995.- № 162.(2) P. 100-102.

91. Goldie R.G., Paterson J.W., Lulich K.M. Pharmocology and therapeutics of р-adrenoceptor agonists // In: Pege C.P., Barnes P.J., editors. Handbook of experimental pharmacology.- V. 98.- Pharmacology of satma.- Berlin Springer-Verlag.- 1991,-P. 167-205.

92. GOLD 2001 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease).-NHLZBI/WHO Workshop Report.- Geneva.- 2001.

93. Greening A.P., Ind P.W., Northfield M., Shar G., Added salmeterol yersus higher dose corticosteroid in astma patients with symptoms on existing inhaled corticosteroid // Lancet.- 1994.- V. 344 P. 219-224.

94. Gross N.J. Ipratropium bromide // N. Engl. J. Med.- 1988.- V. 319 P. 486-494.

95. Gross N.J., Co E., Skorodin M.,S., Cholinergic bronchomotor tone in COPD: estimates of its amount in comparison with that in normal subjects // Chest.- 1989,- Vol. 96.- P. 984-987.

96. Gross N.J., Skorodin M.S. Anticholinergic, antimuscarinic bronchodilators // Am. Rev. Resp. Dis.- 1984.- V. 129 P. 856-870.

97. Grove A., Lpworth B.J. Bronchodilator subsensitivity to salbutamol after twice daily salmeterol in asthmatic patients // Lancet.- 1995.- V. 346.-P. 201-206.

98. Hay J.G., Stone P., Carter J., Church S., Eyre-Brook A., Pearson M.G., et al. Bronchodilator reversibility, exercise performance andbreathlessness in stable chronic obstructive pulmonary diease // Eur.

99. Respir. J.- 1992.- V.5 P. 659- 664.

100. Heart Rate Variability. Standards of Measurement, Physiological Interpretation, and clinical Use // Circulation.- 1996.- V. 93 P. 1043-1065.

101. Hossan S., Heard В. E. Hypoplasia of bronchial muscle in chronic bronchitis//J. Pathol.- 1970,-№ 101 P. 171-184.

102. Hughes J.A., Tovin M.J., Bellamy D., Hutchison D. C. S. Effects of ipratropium bromide and fenoterol aerosols in pulmonary emphysema // Thorax.- 1982,- V. 37 P. 667-670.

103. Indram R.H., Wellmann J.J., Mc Fadden E.R., Mead J. Relative contribution of large and small airways to flow limitation in normal subjects befor and after atropine and isopreterenol // J. Clin. Invest.- 1977.- V. 59 P. 696-703.

104. Jacoby D.B., Fryer A.D. Abnormalities in neural control of smooth muscle in virus-infected airways // Trends Pharmacol. Sci.- 1990.- N 11 P. 393-395.

105. James A.L., Pare P.D., Hogg J.C. Effects of lung volume, bronchoconstriction, and cigarette smoke on morphometric airway dimensions // J. Appl. Physiol. 1988.- V. 64 - P. 913-919.

106. James A.L., Hogg J.C., Dunn L.A., Pare P.D. The use of the internal perimeter to compare airway size and to calculate smooth muscle shortening //Am. Rev. Respir. Dis. 1988.- V.138 - P. 136-139.

107. Jimba M., Skornik W.A., Hillingsworth C.R, Lung N.C., Brain J.D., Shore S.A. Role of С fibers in phisiological response to ozone in rats // J.Appl. Physiol.- 1995,- V. 78 -P. 1757-1763.

108. Jones C.A., Madison J.M., Tom-Moy M., Brown J.K. Muscarinic cholinergic inhibition of adenylate cyclase in airway smooth muscle // Am. J. Physiol.- 1987.- №. 253 C. 90-104.

109. Jones P.W., Bosh Т.К. Improvement in quality of life in COPD patients treated with salmeterol // Am. J. Respir. Crit. Care. Med.- 1995,- V. 154-A. 464.

110. Klaustermeyer W.B., Wong S.C., Kuroharn M.L., Gross N.J., Braun S.R. Absence of tachyphylaxis to inhaled atropine in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Am. Rev. Respir. Dis.- 1989.- V. 140(3) -P. 582-585.

111. Knoh A.J.,Tattersfield A.E. Airway smooth muscle relaxation // Thorax.-1995.- N 50 C. 894 - 901.

112. Kohli G.S., Yady S.P.S., Verma N.P.S. // Indian J. Chest Dis.- 1988.-V. 30 P. 84-87.

113. Kuwano K., Bosken C., Pare P. D., Bai Т., Wiggs В., Hogg J.C. // Smollairways dimensions in asthma and chronic obstructive pulmonary disease.- Am. Rev. Respir. Dis.- 1993.- № 148 P. 1220-1225.

114. Lammers J. W. J., Minette P., Mc Cusker M., Barnes P.J., The role of pirenzepine sensitive (Ml) Muscarinic receptors in vagally mediated bronchoconstriction in humans // Am. Rev. Respir. Dis.- 1989.- 139 - P. 446-449.

115. Lazareno S., Buckley N.J., Roberts F.F. Characterization of muscarinic M4 binding sites in rabbit lung, chchen heart and NG 108-15 cells // Mol. Pharmacol.- 1990.- V. 38 P. 805-815.

116. Levenstein S. The Very Model of a Modern Etiology: A Biopsychosocial View of Peptic Ulcer // Psychosom. Med.- 2000,- V. 62 P. 176-185.

117. Linden A., Rabe K.F., Lof Dahl C.G. Pharmakological basis for duration of effect: formoterol and salmeterol versus short-acting p2-adrenoreceptor agonists // Lung.- 1996.- № 174 P. 1-22.

118. Lipworth B.J. Newnham D.M., Clark R.A., Dhillon D.P., Winter J.H., McDevitt D.G. Comparision of the relative airways and systemic potencies of inhaled fenoterol and salbutamol in asthmatic patients // Thorax.- 1995.-V. 50-P. 54-61.

119. Lung N.C.Frevart С .W. Shore S .A. Capsaicin pretretment increases inflammatory responses to intratracheal instillation of endotoxin in rats. Reg. Peptides.- 1993.- 46 P. 208 - 210.

120. Mac Nee W.,Wedzicha W. Cause of Death in COPD: still an question? // Monaldi Arch. Chest. Dis.- 1997,- V. 52 (1) P.3.

121. Maguire W.C., Mair S. Ventilation and perfusion effects of inhaled alpha and beta agonists in astma patients // Chest.- 1978.- V.73(Supl.) P. 983-985.

122. Мак J. C. W., Baraniuk J.N., Barnes P.J. Localization of muscarinic receptor subtype messenger RNAs in human lung // Am. J. Respir. Cell Mo. Biol.- 1992.- V.7-P. 344-348.

123. Мак J. C. W., Barnes P.J. Autoradiographic visualization of muscarinic receptor subtypes in human and guinea pig lung // Am. Rev. Respir. Dis.- 1990- V. 141 -P. 1559-1568.

124. Мак J.C.W., Barnes P.J. Muscarinic receptor subtypes in human and guinea pig lung // Eur. J. Pharmacol.- 1989.- V. 164 P. 223-230.

125. Menguy R., Masters Y.F. // Amer. J. Dig. Dis.- 1978.- V. 23 P. 493497.

126. Minette A. The effects of long-term treatment with Sch. 1000 MDI // Postgrag. Med. J.- 1975.- V. 71(Supl. 7)-P. 153-155.

127. Minette P.A., Barnes P.J. Prejunctional inhibitory muscarinic receptors on cholinergic nerves in human and guinea pig airways // J. Appl. Physiol.- 1988.- V. 64 P. 2532-2537.

128. Minette P. A. H., Lammers J., Dixon С. M. S., Mc Cusker M.T., Barnes P.J. A muscarinic agonist inhibits reflex bronchoconstriction innormal but not in astmatic subjects // J. Appl. Physiol. 1989,- V. 67 P. 2461-2465.

129. Minette R.A.H., Lammers J., Dixon C.M.S., McCusker M.T., Barnes P.J. A muscarinic agonist inhibiters reflex bronchoconstriction in normal but not astmatic subjects // J. Appl. Physiol. 1989.- N. 67 - P. 2461-2465.

130. Miura M., Belvisi M.G., Stretton C.D., Yacoub M.H., Barnes P.J. Role of potassium channels in bronchodilator responses in human airways // Am. Rev. Respir. Dis.- 1992.- № 146 C. 132-136.

131. Moreno R., Hogg J., Pare P.D. Perspective: mechanics of airway narrowing. Am. Rev. Respir. Dis.- 1986.- V. 133 P.-1171-1180.

132. Murray C. J. L., Lopez A. D. Evidence-based health policy -lessonsfrom the Global Burdenof disease Study // Science.- 1996.- V. 274 -P. 740-743.

133. Murray C. J. L., Lopez A. D., eds. The global burden of disease: a comprehensive assassment of mortality and disability from disease, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020 // Cambrige, MA: Harvard University Press //1996.

134. NHLB I/WHO workshop report. Global strategy for astma management and prevention. Bethesda M.D.- USA // National institutes of Health, National Heart, Lang and Blood Institute. Publication no. 95-3659.-January.-1995.

135. Nijkamp F.P. (3-Adrenergicreceptors in the lung: an introduction // Life Sci.- 1993.- № 52 P. 2073-2082.

136. Niwajama G., Terlan K. // Gastroenterology. 1959. - V. 136 - P. 409-422.

137. O'Donnell D.E., Webb K.A. Exertional breathless in patients with chronic airflow limitation: the role of lung hyperinflation // Am. Rev. Respir. Dis.- 1993.- V. 148-P. 1351-1357.

138. O'Connor B.J., Aikman S., Barnes P.J. Tolerance to the non -bronchodilator effects of inhaled beta-2 agonists in astma // N. Engl. J. Med. 1992,- V. 327 -P. 1204-1208.

139. O'Donnell D.E., Webb K.A. Exertional breathlessness in patients with chronic airflow limitation: the role of lung hyperenflation // Am. Rev. Respir. Dis.- 1993.-№ 148 C. 1351-1357.

140. Orer H. S., Guc M. O., Rezaki Y. E., Ilhan M.f Kayaalp S. O. Antagonism of acetylcholine action in guinea-pig tracheal smooth muscle and epithelium by pirenzipine, 4-DAMP and atropine // Arch. Int. Pharmacodyn. Ther.- 1990.- V. 305 P. 45-54.

141. Pakes G.E. Anticholinergic drugs // Development of antiastma drugs / In: Bukkle D.R., Smith H., editors.- Londan: Butterworths, 1984.

142. Pavia D., Lopez-Vidriero M.T., Agnew J. E. et al. Effect of four -week treatment with oxitropium bromide on lung mucociliary clearance in patients with chronic bronchitis or astma // Respiration.- 1989.- V. 55 P. 33-43.

143. Pearce N., Grainger J., Atkinson M., Crane J., Burgess C., Keane A.et al. Case-control study of prescribed fenoterol and death from astma in New Zealand, 1977-1981 // Thorax.- 1990.- V.45 P. 170-175.

144. Persson C.G.A. Leakage of macromolecules from the tracheobronchial microcirculation // Am. Rev. Respir. Dis.- 1987.- № 135 -Suppl. 6-S. 71-75.

145. Petrie G.R., Palmer K.N. Comparision of aerosol ipratropium bromide and salbutamol in chronic bronchitis and astma // Br. Med. J.-1975.- V. 1(5955) P. 430-432.

146. Reiss A., Weggs В., Verburgt L.,Wright J.L., Hogg J.C., Pare P. Morphologic determinants of airway responsiveness in chronic smokers // Am. J. Respir. Crit. Care. Med.- 1996.- V. 154 P. 1444-1449.

147. Reiss A., Wiggs В., Verburgt L., Wright J.L., Hogg J. C., Pare P. Morphologic determinants of airway responsiveness in chronic smokers // Am. J. Respir. Crit. Care. Med.-1996.-N. 154. C. 1444-1449.

148. Rhoden K.J., Meldrum L.A., Barnes P.J. Inhibition of cholinergic neurotransmission in human airways by p2-adrenoceptors. // J. Appl. Physiol.- 1988,- № 65 P. 700-750.

149. Richardson J.B. Nerve supply to the lungs // Am. Rev. Respir. Dis.-1979.- V. 119-P. 785-802.

150. Richardson J.B. Nerve supply to the lungs // Am. Rev. Respir. Dis. -1979,- V. 119-P. 785-802.

151. Rousell J., Haddad E.B., Мак J. C. W., Barnes P.J. Transcriptional down-regulation M2 muscarinic receptor gene expression in embryonic lung (HEL 299) cell by protein kinase // Biol. Chem.- 1995.- V. 270 P. 72137218.

152. Sandford A.J., Weir T.D., Pare P.D. // Genetic risk faktors for chronic obstructiv pulmonary disease.- Eur. Resp. J. 1997.- Vol. 10.-№ 6 P. 13801391.

153. Sears M. R., Taylor D.R., Print C.G., Lake D.C., Li Q.Q., Flannery E.M. et al. Regular inhaled beta-agonist tretment in bronchial astma // Lancet.- 1990.- V. 336 P. 1391-1396.

154. Siafacas N.M., Vermeire P., Pride N.B., Paoletti P., Gibson J., Howard P. et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) // Eur. Respir. J.- 1995.- V. 8 P. 1398-1420.

155. Siafakas N. M. ERS Consensus Statment: optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Raspir. Rev.-1996.-6(39).- P. 270-275.

156. Simons F. E. R., Soni N. R., Watson W. T. A., Becker А. В., Bronchodilator and bronchoprotective effects of salmeterol in young patients with astma // J. Allergy. Clin. Immunol.- 1992.- V. 90.- P. 840 846.

157. Speizer F.E. The rise in chronic obstructive pulmonary disease mortality: overview and summary // Am. Rev. Respir. Dis.- 1989,- №. 140 -S. 106- 107.

158. Spitzer W. O., Suissa S., Ernst P., Horwitz R. I., Habbick В., Cockcroft D. et al. The us of beta agonists and the risk of death and near death from astma//№. Engl. J. Med.- 1992.- V. 326.- P. 501-506.

159. Stableforth D. Deaths from astma // Thorax.- 1983,- V. 38 P. 801 -805.

160. Sterhenson H.E. Evidence for a Vagovagal reflex // Resuscitation.-1972.- V. 1(1)-P. 73-8.

161. Stretton D., Belvisi M.G., Barnes P. J. The effect of sensory nerve depletion on. cholinergic neurotransmission in guinea pig airways // J. Pharmacol. Exp. Ther. 1992.- №. 260 P. 1073-1080.

162. Sullivan S.D., Strassels S., Smith D.H. Characterization of the incidence and cost of COPD in the US // Eur. Respir. J.- 1996 Vol. 9 - S. 421.

163. Tager I.B., Rosner В., Tishler P.V., Speizer F.E., Kass E.H. Household aggregation of pulmonary function and chronic bronchitis // Am. Rev. Respir. Dis.- 1976,- N 114 P. 485-492.

164. Taylor R.G., Pavia D., Agnew J.E., Lopez-Vidriero M.T., Newman S.P., Lennard-Jones T. et al. Effect of four weeks high dose ipratropium bromidi trrtment on lung mucocilisry clearance // Thorax.- 1986 V. 41 - P. 295-300.

165. Van Schayck C.P., Van Herwaarden C. L. S. Do bronchodilators adversely affect the prognosis of bronchia hyper-responsiveness? // Thorax.-1993.- V. 48-470-473.

166. Vincent N. J., Knudson R., Leith D.E., Macklem P.T., Mead J. Factors influencing pulmonary resistance // J. Appl. Physiol.- 1970,- V. 29 -P. 236-243.

167. Wanner A. Effect of ipratropium bromide on airway mucociliary function // Am. J. Med.- 1986. V. 81 (Suppl. 5A) - P. 23-27.

168. Watanabe K. Prospects for future development in the pharmacology of gastric ulcer models and of gastric acid secretion in experimental animals //Nippon YakurigakuZasshi.- 1999.-V. 114(3)-P. 141-148.

169. Watson N., Magnussen H., Rabe K.F. Antagonism of P-adrenoceptor-mediated relations of human bronchial smooth muscle by carbachol // Eur. J. Pharmacol.- 1995.- V. 307- P. 307-310.

170. White M.V. Muscarinic receptor in human airways // J. Allergy. Clin. Immunol.- 1995.-V. 95 1065-1068.

171. Yang С.М., Farley J.M., Dwyer T.M. Acetylcholine-stimulated chloride flux in tracheal submucosal gland cell // J. Appl. Physiol. 1988,- V. 65-P. 1891-1894.

172. Yang C.M., Farley J.M., Dwyer T.M. Muscarinic stimulation of submucosal glands in swine trachea // J. Appl. Physiol. 1988.- V.64 P. 200 -209.

173. Ziment I., Au J.P.Anticholinergic agents // Clinics Chest. Med.- 1986 V.7-P. 355 -366.

Оглавление диссертации Хабибуллин, Камиль Асадбекович :: 2004 :: Москва

Введение диссертации по теме "Пульмонология", Хабибуллин, Камиль Асадбекович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Хабибуллин, Камиль Асадбекович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций