Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Лечебный эффект прерывистой нормобарической гипоксии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

£

о

о

Спг

На правах рукописи

ХМЕЛЬНИЦКАЯ Светлана Викторовна УДК (61633-002.4-616342-002.44)-615.835

ЛЕЧЕБНЫЙ ЭФФЕКТ ПРЕРЫВИСТОЙ НОРМОБАРИЧЕСКОЙ ГИПОКСИИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.05 - Внутренние болезни 14.00.16 - Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1997

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ

Доктор медицинских наук, профессор Л.П.ВОРОБЬЕВ

Кандидат медицинских наук В.И.ПОТИЕВСКАЯ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук, профессор А.Я.ЧИЖОВ

Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Ю.К.ТОКМАЧЕВ

В ИДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ Московский областной научно-исследовательский клинический институт

Защита состоится "............"...................." 1997 г. в .......... часов на

заседании диссертационного Совета Д 084.08.01 в Московском медицинском стоматологическом институте по адресу: 103473, Москва, ул.Долгоруковская, 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского медицинского стоматологического института (ул.Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан "......"................." 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор ЛЛ.КИРИЧЕНКО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время особая роль принадлежит вопросу повышения адаптационных возможностей человека к неблагоприятным условиям окружающей среды (Меерсон Ф.З., 1993, Агаджанян H.A. и др., 1995). Одним из методов, увеличивающих функциональные резервы организма, признана адаптация к прерывистой нормобарическон гипоксии (ПНГ), развивающаяся при дыхании газовыми гипоксическими смесями (Чижов А.Я. и др., 1982, Караш и др., 1986, Чижов А.Я., 1994, Агаджанян H.A., Чижов А.Я., 1996).

Известно, что средовые факторы реализуют в организме предрасположенность к ряду заболеваний, в том числе язвенной болезни (Василенко В.Х. и соавт., 1987, Комаров Ф.И., 1992, Златкина А.Р.. 1994, Adami и соавт., 1987, Hojgaard L., Bendtsen F., 1989, Engel E., 1995). Большим числом исследователей показано нарушение при этом заболевании параметров основных адаптивных систем: сердечно-сосудистой, центральной н вегетативной нервной системы (Воробьев JI.П. и др., 1985, Вейн A.M., 1991, Благонравова Е.Е., 1994, Самсонов A.A., 1996, Stacher и соавт., 1989). Высокая эффективность современных противоязвенных средств не вызывает сомнений. Однако, для достижения многофакторного патогенетического воздействия часто возникает необходимость сочетания препаратов различных групп. Остается высоким риск аллергических и специфических для каждого назначаемого лекарства осложнении. Кроме этого, в реальных условиях выбор противоязвенной терапии часто определяется не только лечебными, но и фармако-экономическими соображениями (Ruszniewski Р., 1993). Поэтому, поиск новых, преимущественно немедикаментозных и обладающих многонаправленным эффектом, методов лечения язвенной болезни представляется актуальным и открывает широкие перспективы в повышении качества жизни и трудоспособности пациентов.

Один из возможных путей в этом направлении - использование методик, нормализующих кислородный метаболизм тканей (Потиевская В.И., 1992) путем адаптации к прерывистой нормобарической гипоксии. Описано

J

влияние адаптации к гипоксии на центральную нервную систему, центральную гемодинамику, микроциркуляцию (Стрелков Р.Б. с соавт., 1988, Кошелев В.Б. с соавт., 19,-„J, свободнорадикалыюе окисление липидов (Белых А.Г., 1992, Маньковская И.Н. и др., 1992), основные ферменты детоксикациониых систем (Дудченко A.M. и др., 1994, Шарапов В.И. и др., 1994) и иммунитет (Михалкина Н.И. и др., 1994, Cherdrungsi Р., 1989, Meehan R.T. и соавт., 1988). Теоретически, исходя из современного представления о патогенезе язвенной болезни, можно предположить саногенный эффект адаптации к гипоксическому фактору при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако, практически до сих пор не предпринималось попыток доказать лечебное действие прерывистой нормобарической гипоксии у больных язвенной болезнью при динамическом контроле рубцевания, состояния микроциркуляторного русла, центральной гемодинамики и вегетативного статуса.

Таким образом, изучение адаптивных реакций больных язвенной болезнью ня действие прерывистой нормобарической гипоксии является актуальной задачей, решение которой имеет важное практическое и теоретическое значение.

Цель и задачи исследования. Цель исследования состояла о изучении на основе клинических н функциональных данных возможности терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки методом прерывистой нормобарической гипоксии по сравнению с медикаментозным лечением, а также в выявлении специфически уязвимых для гипокснтерапии патогенетических звеньев формирования и перснстирования язв.

Для достижения этой цели были определены следующие конкретные задачи исследования:

1) изучить репаративное действие прерывистой нормобарической гипоксии при язвах с различными локализациями в желудке и двенадцатиперстной кишке;

2) оценить влияние прерывистой нормобарической гипоксии на микроциркуляцию в процессе лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

3) выявить изменения центральной и печеночной гемодинамики у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в процессе гипоксической тренировки;

4) рассмотреть возможности коррекции нарушений вегетативной нервной системы и изменений психо-эмоционального статуса пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки методом прерывистой нормобарической гипоксии и сравнить его эффективность с медикаментозными методами лечения язвенной болезни;

5) определить тактику дифференцированного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с учетом состояния гемодинамики, микроциркуляции, вегетативной нервной системы и их закономерных изменений под действием прерывистой нормобарической гипоксии.

Научная новизна. В проведенном исследовании впервые представлено репаративиое действие прерывистой нормобарической гипоксии при язвах с различными локализациями в желудке и двенадцатиперстной кишке, изучены возможности адаптации к гипоксии больных с язвенной болезнью. Проведен комплексный анализ состояния центральной и периферической гемодинамики и психо-вегетативного статуса в процессе адаптации к прерывистой нормобарической гипоксии больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Выявлена взаимосвязь характера изменений гемодинамики, микроциркуляции, вегетативной нервной системы и психоэмоционального состояния с особенностями клинического течения заболевания на фоне гипокситерапии. Определены показания и 'противопоказания к назначению прерывистой нормобарической гипоксии в качестве самостоятельного или вспомогательного метода лечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с учетом формы и исходного фона заболевания.

Научно-практическое значение. В результате проведенного клинико-функционального исследоваг-я показано, что адаптация к прерывистой пормобарической гипоксии больных язвенной болезнью стимулирует репаративные процессы при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки и оказывает нормализующее влияние на периферическую и центральную гемодинамику и психо-вегетативный статус пациентов. Полученные данные могут быть использованы в клинической гастроэнтерологии для расширения тактических возможностей современного лечения язвенной болезни. Сведения о специфически уязвимых для гипокситерапии патогенетических звеньях формирования и персистирования язв желудка и двенадцатиперстной кишки могут служить основой для дальнейшей теоретической разработки вопросов патогенеза язвенной болезни и механизмов адаптации организма человека к неблагоприятным факторам среды.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Слож..ый патогенез язвенной болезни требует многокомпонентного воздействия на различные его звенья, что может быть достигнуто комбинированным назначением лекарственных препаратов различных групп или использованием метода адаптации к прерывистой пормобарической гипоксии.

2. Адаптация к прерывистой пормобарической гипоксии у больных язвенной болезнью ведет к нормализации центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции, психо-вегетативного статуса и улучшению репаративных возможностей организма.

3. Метод прерывистой пормобарической гипоксии эффективен при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Апробация работы и внедрение результатов. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на первой межвузовской конференции "Актуальные проблемы экологии" в секции "Экология человека", посвященной 35-летию Российского университета Дружбы Народов (Москва, 1995); конференции молодых ученых ММСИ (Москва, 1996), конференции "Новое в гастроэнтерологии" Межрегиональной ассоциации

гастроэнтерологов и объединенного научно-учетного центра "Гастроэнтерология (терапия)" РАМН и ММА им.И.М.Сеченова (Москва, 1996); на межкафедральном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ММСИ, кафедры гастроэнтерологии ФУВ ММСИ, отдела медицинской экологии и натуропатии НИИ экологии и высоких технологий при Российском университете Дружбы Народов (1997).

Публикации. Содержание диссертации отражено в 15 печатных работах -статьях, материалах и тезисах конференций.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 160 страницах машинописи и состоит из введения и IV глав, посвященных обзору литературы, методам исследования, характеристике больных, результатам собственного исследования, а также заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст работы иллюстрирован 10 рисунками и 31 таблицей. Указатель литературы включает 202 отечественных и зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Выполнение поставленных нами задач требовало применения комплекса методов исследования.

Учитывались данные общеклинического обследования. Проводился эндоскопический контроль состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки аппаратом "Olimpus XQ-10" по Савельеву B.C. (1985).

Для изучения резервов адаптации определялось время задержки дыхания 1 на вдохе при пробе Штанге, оценивалась реакция артериального давления и частоты сердечных сокращений на сеанс гипокситерапии для отработки индивидуальной схемы курса лечения.

С целью выявления особенностей центральной гемодинамики у больных язвенной болезнью при помощи допплерэхокардиографии на эхокамере

"TOSHIBA" SSH-40A с допплеровской приставкой SDS-21B измеряли величину ударного и минутного объема сердца для расчета сердечного индекса н определения типа . смодинамики (Шхвацабая И.К. и др., 1981). Легочная гемодинамика характеризовалась систолическим давлением в легочной артерии.

Печеночная гемодинамика исследовалась методом тетраполярной реографии в модификации Н.С.Каплана (1983, 1984) на реографе РПГ-203 (величина калибровочного сигнала 0.05 Ом) с регистрацией на полиграфе 6NEC-4 синхронно с электро- и фонокардиограммой, дважды во время задержки дыхания в фазе вдоха и после плавного выдоха, с определением относительных амплитудных и временных, а также объемных показателей.

Кровоток в микрососудах оценивался методом ксШыонктивальной биомикроскопии с использованием щелевой лампы путем подсчета конъюнктивального индекса.микроциркуляции по В.В.Евдокимову (1981) в модификации А.А.Самсонова (1996).

Психо-вегетативный статус характеризовали на основании малого теста цветовых выборов Люшера (Люшер М., 1947, Александровский Ю.А. и др., 1986), анкеты психо-вегетативного состояния (Чижов А.Я., Закощиков К.Ф., 1977), вегетативного индекса Кердо (Вейн A.M., 1991).

Методом транскутанной полярографии с помощью кислородного монитора "HUMARES" ТМ 300 Т (ФРГ) определялось парциальное давление кислорода в крови во время дыхания через аппарат Стрелкова газовой смесью с последовательно снижаемой концентрацией кислорода (закрыты одно, затем два, три и четыре отверстия) и газовой гипокснческон смесью с 10 % содержания кислорода (ГГС-10) через аппарат "Эльбрус- 10-А". Фиксировалось время снижения исходного ТсРОг до половинного значения, а также время восстановления до прежнего уровня, в секундах.

Был обследован 141 человек, из них 32 здоровых лица, составивших контрольную группу, 12 лиц с легочной гипсртензией без легочной патологии для определения возможного противопоказания к дыханию газовой гипокснческой смесью, 13 пациентов без легочной патологии, заболеваний сердечно-сосудистой системы и язвенной болезни для

определения схем аппаратного дыхания гипоксической смесью, 84 больных с язвенной болезнью (табл.1), из которых 47 пациентам проводилась терапия по методу прерывистой нормобарической гипоксии (ПНГ) - основная группа, а 37 больным (группа сравнения) - медикаментозная терапия (сочетание маалокса, де-нола или трихопола, солкосерила или алоэ и диазепама по показаниям). Основная группа была представлена 16 больными с язвенной болезнью желудка и 30 пациентами с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. У 1 пациента было сочетание язвы в желудке и в двенадцатиперстной кишке. Средний возраст составил 36,7 ± 2,5 лет. Среди них мужчин было 34 человека (72.3 %), женщин - 13 (27,7 %). Группа сравнения состояла из 9 больных с язвенной болезнью желудка и 27 лиц с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у 1 мужчины выявлено сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, средний возраст 38.4 ± 1.5 лет. Здесь также превалировали мужчины - 29 человек (78.4 %), и было 8 женщин (21.6 %).

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Эндоскопическое исследование слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки показало, что в период обострения язвенной болезни наблюдаются выраженные воспалительные изменения слизистой, которые определяют клиническую выраженность патологического процесса и характеризуют обострение язвенной болезни наряду с существованием язвенного дефекта. Сопутствующее воспаление слизистой желудка было резко выражено у 12.5 % больных язвенной болезнью желудка и у 21.88 % -язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Резко выраженный дуоденит был в 18.75 % случаев язвы желудка и у 15.63 % больных с ' язвой двенадцатиперстной кишки. Отмечались эрозии желудка у 6.25 % при язве желудка и в 15.62 % при дуоденальной . язве, эрозии двенадцатиперстной кишки выявлены \, 25 % и

Таблица 1

Распределение больных по числу и локализации язп

Локализация язв, их средние размеры Абсолютное число больных

группа адаптации к ПНГ, п=47 группа сравнения (медикам.), п=37

В желудке: 16 9

Малая кривизна 4

Кардия 2

Тело желудка 6 7

Предантрум 1 1

Привратник 3 1

Длингчк язвы, мм 10.6 ±2.6 9.3 ± 3.5

Поперечник язвы, мм ] 1.9 ± 3.0 5.1 ±1.0*

Имеется вторая язва в желудке: 3 -

Тело желудка 1 -

Привратник 1 -

Длинник язвы, мм 7.0 ±4.2 -

Поперечник язва, мм 7.0 ±4.2 -

В двенадцатиперстной кишке: 30 27

Передняя стенка 21 12

Задняя стенка 5 9

Большая кривизна 2 3

Малая кривизна 2 3

Длинник язвы, мм 7.9 ±1.0 7.2 ±0.7

Поперечник язва, мм 7.6 ±1.0 5.3 ±0.7

Имеется вторая язва о двенадцатиперстной кишке: 6 3

Передняя стенка - 2

Задняя стенка 6 1

Длинник язвы, мм 13.3 ±1.8 9.0 ±1.2

Поперечннк язва, мм 7.7 ±2.2 8.3 ±0.9

Третья язва двенадцатиперстной кишки, локализованная на передней стенке 1

Комбинированные язвы с локализацией в желудке н двенадцатиперстной кишке 1 1

'*' - р < 0.05

двенадцатиперстной кишки выявлены у 25 % и 15.63 % случаев соответственно. Аналогичная картина отмечена и в группе спавнения.

Эти изменения сопровождались ухудшением микроциркуляции: резко выраженные нарушения микроциркуляции регистрировались у большинства обследуемых - 66,7 % больных язвенной болезнью желудка и 75,0 % больных с дуоденальной язвой; выраженные изменения определялись у 33.3 % лиц с язвенной болезнью желудка и 25 % больных с язвой двенадцатиперстной кишки. В группе сравнения также были отмечены выраженные изменения микроцпркуляции - в 33.3 % случаев при язвенной болезни желудка и 48.1 % при язве двенадцатиперстной кишки, резко выраженные изменения - в 55.6 и 51.9 % соответственно, у одного больного с язвой желудка были описаны умеренно выраженные изменения. Это согласуется с данными многочисленных исследований, свидетельствующих об изменении периферического кровотока в период обострения язвенной болезни (Самсонов A.A., 1996, Gana T.J. at al., 1990, Kawano S., 1991).

Наряду с этим, выявлялись отклонения гемодинамнческих параметров от величин контрольной группы. В группе ПНГ был выявлен преимущественно гиперкинетический тип гемодинамики при язве желудка (в 50 % случаев, при язве двенадцатиперстной кишки - у 36.7 % больных, в контрольной группе 21.9 %), встречаемость гипокинетического типа также была больше при язве желудка (31.3 % и 16.7 % при язве двенадцатиперстной кишки, в контрольной группе 28.1 %). Частота эукинетического типа составила соответственно 18.8 и 46.7 % (50 % в контрольной группе). Существенных отлнчий в группе сравнения выявлено не было.

Качественные изменения реогепатограммы отмечены у 82.3 % больных язвенной болезнью, из них у 3-х пациентов кривая была нерегулярна. Изменения по типу систолического "плато" и двугорбой вершины можно было видеть у 58.8 % больных, у 23.5 % отмечалась высокая систолическая »волна' или заостренная вершина. Нарушения печеночного кровотока отражают системные сосудистые изменения при язвенной болезни, связанные с нарушением регуляции сосудистого тонуса, что было показано ранее (Никушкина И.Н., 1992).

Психо-вегетативный статус в фазу обострения был неблагоприятным: (сумма баллов психо-эмоциочального напряжения у больных язвенной Гболезныо желудка составила 81.29 ± 7.60 балла (р < 0.01), а с язвенной ('болезнью двенадцатиперстной кишки - 78.00 ± 3.32 балла (р < 0.05), причем («тклонения от условной нормы были выявлены по всем (.еимптомокомплексам. Наиболее выраженные изменения наблюдались по шкалам вегетативных диссоциаций, депрессивных расстройств и (психастении. У больных с язвенной болезнью желудка выявлено более частое превалирование тонуса симпатической нервной системы - большие (Положительные значения индекса Кердо выявлялись у большего числа (больных. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у большего >нисла больных преобладало парасимпатическое влияние. Однако, доминирование симпатических реакций у части больных было достаточно юыражеио (индекс Кердо 13.0 в группе гипокситерапии и 10.36 в группе (Сравнения).

Усредн.лнын цветовой выбор по тесту Люшера представлял собой при !язве желудка "34671520", а при язве двенадцатиперстной кишки - "54732106", что характерно для людей, находящихся в состоянии психической дезадаптации. Для пациентов с язвенной болезнью до курса лечения была характерна подавленная агрессия, имели место ипохондрические тенденции, выявлено преобладание таких черт, как повышенная тревожность, настороженность, ранимость. Язвенная болезнь у этих пациентов может рассматриваться как вариант соматизации (Hojgaard L., Bendtsen F., 1989, Engel E., 1995).

По данным эхокардиографии выявлена легочная гипертензия (СДЛА более 35 мм рт.ст.) у 7 больных (6 муж. и 1 жен.) без органических заболеваний легких вне зависимости от локализации язвы. При обследовании 12 лиц с функциональной легочной гипертензией без язвенной болезни было показано, что через 10 мин. после сеанса прерывистой нормобарической гипоксии кровоток в легочной артерии ускорен (до 0.86 ± 0.06 м/с), наблюдается достоверное снижение СДЛА по сравнению с временем окончания сеанса (до 35.33 ± 1.68 мм рт.ст., р < 0.05). Через 20 мин.

после завершения процедуры ПНГ, по сравнению с исходным уровнем, кровоток в легочной артерии остается несколько ускоренным, хотя значительно замедляется с момента окончания сеанса (0.7 ± 0.06 до сеанса, 0.9 ± 0.04 после III цикла и 0.78 ± 0.05 через 20 мин.). Показано уменьшение СДЛА до 32,75 ± 1.559 мм рт.ст. (р < 0.05 по сравнению с исходным уровнем) через 20 минут после окончания сеанса. Следовательно, наличие у ряда больных язвенной болезнью легочной гипертензии не является противопоказанием к назначению курса ПНГ.

В нашей работе адаптация развивалась при дыхании газовой гипоксической смесью, создаваемой с помощью гипоксикатора шщивадуального пользования Р.Б.Стрелкова. При исследовании парциального давления кислорода в крови 13 здоровых лиц было показано, что гипоксикатор Р.Б.Стрелкова позволяет снижать напряжение кислорода в артериализированной крови до значений, сравнимых с величинами, получаемыми при дыхании ГГС-10, и осуществлять дозирование гипоксии (рис.1,2).

В результате проводимого исследования, нами выявлены особенности переносимости гипоксии и способности к адаптации у больных с различными локализациями гастро-дуоденальных язв.

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки адаптация достигалась в среднем за 14,5 ± 0,5 сеансов с постепенным увеличением суммарной экспозиции газовой гипоксической смеси (ГГС) с 15 до 25 мин. дыхания при концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе 1Г± 1.2 %. Дыхание проводилось в циклическом режиме, продолжительность дыхания ГГС составила 4,1 ± 0,4 мин., продолжительность дыхания атмосферным воздухом - 4,8 ± 0,4 мин. в каждом цикле.

При язвенной болезни желудка субъективная переносимость глубины 'гипоксии была несколько меньше, больные хорошо чувствовали себя прн дыхании газовой гипоксической смесью с 14 ± 1.5 % кислорода циклами по 5

Парциальное давление кислорода в крови.при дыхании газовой гипоксической смесью

Время от начала дыхания

"I - все отверстия открыты

"II - одно верхнее отверстие закрыто

"III - оба верхних отверстия закрыты ■IV-три отверстия закрыты

-V - все отверстия закрыты

■VI-ГГС-Ю

Рис. I

Восстановление содержания кислорода в крови после дыхания газовой гипоксической смесью

»(ЛПМЮАМПП

Время восстановления

■—"I - все отверстия аппарата открыты —"11 - одно верхнее отверстие закрыто ——III - оба верхних отверстия закрыты —IV - три отверстия закрыты —V - все отверстия аппарата закрыты —VI - ГГС-10

Рис.2

мин. с отдыхом 4,0 ± 1,4 мин. в течение 14.5 ± 0.7 сеансов с суммарной длительностью гипоксии 30 мин.

Время задержки дыхания при пробе Штанге у пациентов до лечения достоверно не отличалось от показателей контрольной группы (57.1 ± 3.8 с): при язве желудка оно составило 54.8 ± 5.0, при язве двенадцатиперстной кишки - 54.9 ± 4.7 секунды. К б сеансу выявлено уменьшение продолжительности пробы Штанге на 15 ± 3.6 %, с последующим увеличением ее значения к последнему сеансу до 74.3 ± 3.9 с при язве желудка (р < 0.01 по сравнению с контрольной группой) и 60.4 ± 1.5 с при язве двенадцатиперстной кишки. Это непосредственное свидетельство приобретенной по мере адаптации устойчивости к гипоксии является неспецифическим в отношении больных с язв..той болезнью.

При эндоскопическом контроле у всех пациентов, которых лечили методом прерывистой нормобарической гипоксии, достигнута эпителизацня

или рубцевание язвенного дефекта. При этг монотерапия была эффективна

>

у 43 больных (в 91.5 % случаев). 4 больным, у которых отмечался чрезвычайно тревожный фон и неуверенность в эффективности метода при наличии болевого синдрома, несмотря на положительную эндоскопическую динамику, через 10-14 дней были добавлены противоязвенные препараты, не влияющие на микроциркуляцию, гемодинамику, моторику и не обладающие седативным действием (трихопол или де-нол). Сроки эгштелизацни для язв желудка составили 24.9 ± 4.0 дня. В группе сравнения время эпителизации язв желудка составило 26.4 ± 4.2 дня. Время эпителизации язв луковицы двенадцатиперстной кишки было 24,0 ± 4,0 суток, в группе медикаментозного лечения - 27.1 ± 3.9 суток. Таким образом, скорость заживления язвенного дефекта была приблизительно одинакова при лечении по методу адаптации к гипоксии и с помощью медикаментозных средств. При этом качество заживления язвенных дефектов оказалось более высоким при терапии методом прерывистой нормобарической гипоксии. Образование рубца отмечено при язве желудка у 6.2 Зольных в группе гнпокситерапии ну 11.1 % в группе сравнения, а при язве двенадцатиперстной кишки - у 3.1 % лиц

основной группы и 10.7 % пациентов группы медикаментозного лечения. Ни у одного больного, у которого не было предшествующей деформации луковицы двенадцатиперстной кишки, не отмечено изменения конфигурации ее стенки.

Ранее описанное (Чижов А.Я., Стрелков Р.Б., Потиевская В.И., 1994) общее противовоспалительное действие стимуляции адаптивных свойств организма дополнено эффективностью ПНГ в отношении местных воспалительных явлений: при язве желудка резко выраженное и выраженное воспаление слизистой желудка не определялось, гастрит характеризовался как умеренно выраженный, сопутствующее умеренное воспаление двенадцатиперстной кишки уменьшилось с 43.75 до 6.25 % случаев. Выраженное и умеренно выраженное воспаление слизистой оболочки желудка сохранялось при язве двенадцатиперстной кишки только у 12.5 и 6.25 % больных соответственно, слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки - у 9.38 и 3.13 % пациентов соответственно.

Клиническое улучшение сопровождалось нормализацией функциональных параметров. Так, уменьшилась выраженность нарушений микроциркуляции, преимущественно за счет сосудистого компонента, в большей мере в группе адаптации к гипоксии, чем в группе сравнения (табл.2).

После медикаментозного лечения при язве двенадцатиперстной кишки более выражен спазм артериол и метартериол (40 % в группе ПНГ и 76.9 % в группе сравнения) и умеренное расширение прекапилляров и капилляров (в 10 % и в 46.2 % соответственно). Аналогичная картина наблюдалась в отношении значительного расширения прекапилляров и капилляров (10 % и 50.4 % соответственно), прямолинейности хода артериол и метартериол (10 % и 69.2 % соответственно). Извитой характер прекапилляров и капилляров отмечался у 20 % и 92.3 % больных соответственно, посткапилляров и венул -у 10 % и 61.5 % соответственно. При адаптации к прерывистой нормобарической гипоксии достигнуто разрешение спазма артериол, повышение венулярного тонуса, обогащение микроциркуляторного русла. Полученные результаты подтверждают предположение о возможности

гипоксической коррекции местной сосудистой реакции, направленной на ограничение поступления кислорода к поврежденным ншемизированньш зонам (В.И.Потиевская, 1992, Семенютин В.Б., Зубков Ю.Н., 1996, Stevens G. at al„ 1988).

Таблица 2

Изменения микрогемоциркуляцин у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки после адаптации к прерывистой нормобарической гипоксии (ППГ) н в группе медикаментозного лечения

ОЦЕНОЧНЫЕ ПАРАМЕТРЫ При язве желудка При язве двенадцатиперстной кишки

доПНГ 1 ослеПНГ до ПНГ после ПНГ

В группе адаптации к прерывистой нормобарической гипоксии:

КИМ сосудистый, баллы 27.011.6 15.711.1 *• 25.611.3 18.611.9"

КИМ впутрисосудистый, баллы 4.5±0.8 5.211.1 3.810.3 4.110.6

КИМ общий, баллы 30.8И.8 21.III.2 ** 29.511.2 22.811.9 ♦♦

Выраженность изменений, в баллах:

Норма (до 13.5) - - - -

Умеренно выраженные изменения (13.5-20.) - 40.0% - 30.0%

Выраженные изменения (20.1-27) 33.3% 60.0% 25.0 % 50.0%

Резко выраженные изменения (более 27) 66.7% - 75.0 % 20.0%

В группе медикаментозного лечения:

КИМ сосудистый, баллы 21.8±1.2 16.511.8* 21.611.3 18.811.6

КИМ впутрисосудистый, баллы 7.3± 1.66 7.7511.8 6.4810.4 5.6510.5

КИМ общий, баллы 29.1 ±0.92 24.2512.47 27.9810.74 24.38Ю.78

Выраженность щменеинн: в баллах:

Норма (до 13.5) - - -

Умеренно выраженные изменения (13.5-20.) 11.1% 22.2 % - 7.7 %

Выраженные изменения (20.1-27) 33.3% 66.6 % 48.1 % 76.9 %

Резко выраженные изменения (более 27) 55.6% 11.1% 51.9% 15.4%

•*• - р < 0.05; '•*'-р<0.01

КИМ - конъюнктивальный индекс микроциркуляции

. По данным реогепатографии, тонус средних и преимущественно мелких сосудов претерпел благоприятные изменения в сторону уменьшения спазма артериол и гипотонии венул.

Достигнуто улучшение параметров центральной гемодинамики в обеих группах, однако, несколько меньшие изменения наблюдались в группе гипоксической тренировки. В группе медикаментозной терапии частота эукннетического типа гемодинамики после лечения стала значительно выше, чем в группе гипокситерапии и даже в контрольной группе. После адаптации к прерывистой нормобарической гипоксии значения сердечной гемодинамики больных с язвенной болезнью приблизились к контрольной группе. Выявленная тенденция к нормализации гемодинамических параметров под действием курса прерывистой нормобарической гипоксии свидетельствует о стихающем обострении язвенной болезни и повышении компенсаторных возможностей организма.

После курса адаптации к дыханию газовой гипоксической смесью больных язвенной болезнью отмечено снижение систолического давления в легочной артерии преимущественно у больных с исходной легочной гипертензией, при этом величина давления достоверно уменшилась при язве двенадцатиперстной кишки: с 30.87 ± 0.48 мм рт.ст. до 25.18 ± 0.29 мм рт.ст. (р < 0.01), а при язве желудка с 32.09 ± 0.79 до 25.31 ± 0.59 мм рт.ст. (р < 0.01). Это может быть обусловлено увеличением площади поперечного сечения сосудистого русла легких.

Изменения вегетативного статуса были в большей мере выражены в группе ПНГ. Вегетативный индекс принял более близкие к эйтонии значения в группе прерывистой нормобарической гипоксии. Увеличилась встречаемость преобладания парасимпатикотоннческих реакций вне зависимости от локализации язвенного дефекта при любом методе лечения. Реакция артериального давления и частоты сердечных сокращений на возросшую степень и длительность гипоксии на последних сеансах характеризовалась уменьшением этих параметров, что демонстрирует

приобретенную способность организма переходить на более экономный энергетический уровень функционирования.

Общая сумма баллов психо-вегетативного напряжения, по данным анкетированного опроса, достоверно уменьшилась (с 78.7 ± 3.2 до 68.2 ± 3.7 балла, р < 0.05), при этом наиболее выраженная положительная динамика отмечена в отношении синдрома интрасомническнх расстройств и расстройств засыпания, депрессивных расстройств, истощаемости и раздражительности (все изменения достоверны, р < 0.05).

Уровень психо-змоционального напряжения, определяемый по тесту Люшера, изменился недостоверно - при язве желудка с 2.5 ± 0.7 до 2.0 ± 0.4 баллов, при дуоденальных язвах - с 3.2 ± 1.02 до 2.0 ± 1.1 балла. Эти результаты согласуются с результатами других исследований, посвященных использованию теста Люшера при пс хосоматических расстройствах (Потиевская В.И., 1992). Было показано, что данные теста Люшера нормализуются в последнюю очередь, что говорит о большей глубине отражаемых при тестировании процессов и их тесной связи с характерологическими особенностями личности больных язвенной болезнью. Это может быть также обусловлено феноменом "а1агш-реакции" (реакции тревоги), вызываемой адаптационными процессами. Однако, после курса ПНГ отмечалась положительная динамика в отношении ипохондрических черт и подавленной агрессии (позиции 6, 7, 3 цветов изменились: при язве желудка усредненный выбор составил "35426017", а при

язве двенадцатиперстной кишки - "41356720"). Поэтому, несмотря. нй\

■ ^

• недостоверность изменений, выраженных в баллах, мы не можем говорить^ наличии реакции тревоги по усредненному выбору. Субъективно большинством пациентов отмечено улучшение настроения, появление бодрости, повышение работоспособности.

ВЫВОДЫ

1. У больных язвенной болезнью отмечаются комплексные нарушения микроциркуляции, центральной и печеночной гемодинамики, психовегетативного статуса, отражающие клиническую выраженность патологического процесса.

2. Функциональная легочная гипертензия не является противопоказанием к назначению курса прерывистой нормобарической гипоксии.

3. Адаптация к прерывистой нормобарической гипоксии может быть успешно использована для лечения больных язвенной болезнью в период обострения. Эффективность монотерапии составила 91.5 %.

4. Адаптация к прерывистой нормобарической гипоксии у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки приводит к улучшению репаратнвных свойств организма и обладает противовоспалительным эффектом.

5. При язвенной болезни адаптация к прерывистой нормобарической гипоксии чаще, чем медикаментозное лечение, позволяет избежать образования грубого рубца.

6. Адаптация к прерывистой нормобарической гипоксии сопровождается улучшением микроциркуляции и гемодинамических параметров, нормализацией вегетативного статуса и снижением психоэмоционального напряжения пациентов с язвенной болезнью.

Рекомендации по использованию результатов исследования

1. В комплексном лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки целесообразно применение метода прерывистой нормобарической гипоксии: схема подбирается индивидуально каждому больному на основании транскутанного мониторирования напряжения кислорода в крови, пробы Штанге, динамики артериального давления и частоты сердечных сокращений, субъективных ощущений пациента. Гипоксикатор индивидуального пользования Р.Б. Стрелкова позволяет

достигать терапевтических концентраций кислорода в крови и осуществлять дозирование гипоксии.

2. Среди возможных терапевтических тактик оправдано назначение метода прерывистой нормобарнческой гипоксии в качестве монотерапии больным с неосложненным течением язвенной болезни, в клинике которых превалирует картина существенного нарушения центральной и периферической гемодинамики и психо-вегетативного статуса.

3. Применение гипоксической стимуляции у больных с язвенной болезнью требует динамического контроля функционального состояния сердечно-сосудистой, вегетативной и центральной нервной систем.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гипоксическая терапия язвенной болезни. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1995. - Том 5, N 3. -С.55-56. .

2. Лечебный эффект прерывистой нормобарнческой гипоксии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. // Конференция "Актуальные проблемы экологии". Москва, 1995. - С.35.

3. Анализ влияния прерывистой нормобарнческой гипоксии на микроциркуляцию в процессе лечения язвенной болезни // "Современные аспекты клинической медицины (Сборник научных работ). - Т.2. - М.,1996. -с.22-24 (соавторы: Воробьев Л.П., Потиевская В.И.).

4. Генерализованная мезенхимальная дисплазия как фактор развития заболеваний органов пищеварения. // "Современные аспекты клинической медицины" (Сборник научных работ). - Т.2. - М.,1996. - с.34-36 (соавторы: Казюлин А.Н., Вальцова Е.Д., Ляхова Т.М., Павлеева Е.Е., Пархатова С.Я.).

5. Изменения гемодинамики на фоне репаративных процессов у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. // Российский журнал гастроентерологии, гепатологии, колопроктологии. - Т.6, N 4. - 1996. - С.109-110 (соавторы: Казюлин А.Н., Павлеева Е.Е., Вальцова Е.Д.).

о. Лечебный эффект прерывистой нормобарической гипоксии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. // Конференция "Новое в гастроэнтерологии". Москва, 1996 г. - С.129-131 (соавторы: Потиевская В.И., Воробьев Л.П.).

7. Новые возможности реографии // Конф."Новые диагностические технологии. Организация службы функциональной диагностики." 8-10 окт.1996. - с.46 (соавторы: Казюлин А.Н., Маев И.В., Пархатова С.Я. и др.)

8. Опыт использования прерывистой нормобарической гипоксии при язвенной болезни. // "Современные аспекты клинической медицины (Сборник научных работ). - Т.2. - М.,1996. - с.45-47 (соавторы: Воробьев Л.П., Потиевская В.И., Казюлин А.Н., Куликовская Н.С.).

9. Особенности абдоминалыю-кардиального синдрома у больных с гастро-эзофагальным рефшоксом. // "Современные аспекты клинической медицины (Сборник научных работ). - Т.2. - М.,1996. - с.19-22 (соавторы: Воробьев Л.П., Казюлин А.Н., Павлеева Е.Е., Вальцова Е.Д.).

10. Особенности абдоминально-кардиалыюго синдрома у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. // Конференция "Новое в гастроэнтерологии". Москва, 1996 г, - С.49-51 (соавторы: Павлеева Е.Е., Казюлин А.Н., Вальцова Е.Д.).

11. Особенности гемодинамики на фоне репаративных процессов у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. // "Современные аспекты клинической медицины (Сборник научных работ). - Т.2. - М.,1996. -с.32-33 (соавторы: Казюлин А.Н., ПавлееваЕ.Е., Вальцова Е.Д.).

12. Обенности течения абдоминально-кардиального синдрома у пожилых. II "Актуальные проблемы геронтологии". Москва, 1996 г. - С.81-82 (соавторы: Казюлин А.Н, Маев И.В., Благонравова Е.Е., Пархатова С.Я., Вальцова Е.Д.).

13. Реогепатографическая характеристика периферического кровотока у больных язвенной болезнью до и после адаптации к прерывистой нормобарической гипоксии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Т.6, N 4. - 1996. - С.24-25 (соавторы: Воробьев Л.П., Потиевская В.И.)

14. Системные и местные эффекты прерывистой нормобарической гипоксии при язвенной болезни желудка. И Конференция "Новое в гастроэнтерологии". Москва, 1996 г. - С.74-75 (соавторы: Потиевская В.И., Воробьев Л.П.).

15. Эффективность прерывистой нормобарической гипоксии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Тезисы XVIII итоговой научной конференции молодых ученых ММСИ. -М„ 1996.-С.63-64.