Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Оценка эффективности трансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы у больных сахарным диабетом радионуклидными методами

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РО

НАУЧШ- ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ

УДК 616-009.843: 618.37: 57.086.833. 4

ПОДШВАЛИН Александр Вячеславович

ОПЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРАЖПЛАНТАЦИИ КУЛЬТУР ОСТРОВЙОВЬК КЛЕТОК ГОДЖЕЛУД0Ч1ЮЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫЙ ДИАБЕТОМ РАДЙОНУЙЛЩШИ МЕТОДАМИ

14.00.41 - трансплантология и искусственные органы

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

'/ ч . / Москва - 1993

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов Минздрава России.

Научные руководители:

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор & И. ШУМАКОВ

кандидат медицинских наук А. Б. ЕРЮЛЕНКО

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. а КОРСУНСКЙЙ

доктор медицинских наук, профессор Е А. ОНЩЕНКО

Бедутцэе учреждение - Научный центр хирургии РАМН .

. ,

Защита диссертации состоится 'й\п 1994 г.

в ^ часов на заседании специализированного ученого совета Д. 074.34.01 при Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов ЦЗ РФ (123436, Иэсква, ул. Щукинская, д. 1, кокференц-аал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке:ЩИ трансплантологии и искусственных органов ИЗ РФ.

Автореферат разослан 7 9 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор А. А. ШСАРЕВСКИЯ

ОБЩДЯ ХАРШЕРИСиИЛ РАБОТЫ

Актуальность и р о б л е и ы. Сахзрнкй диабет ЗД) является одной из ведущих проблем современной иэдлцшш. з дзннш Всемирной организации здравоохранения, а настоящей эемя н мире насчитывается Солее 60 пл. больных сахарннн диз-?том и приблизительно такое яе число с не диагностированным, з возможным заболеванием. Наиболее частой причгаюй инвалид-эсти и смертности больших СД являются диабетические ангиспа-ш, количество которых постоянно нарастает в спяэи с уведлче-;ем продолжительности таз ни. Однают современная медицина не ^полагает эффективней средствами профилшстики и лечения ак-юпатнй, несмотря на впечатляющие успехи, достигнутые за пос->дние несколько лот по всех областях изучения этого патологи-гского состояния (А. С. Ефимов, 1989; И. IL Дедов и соапт., )92). За последние 15 лет наряду с традиционной ¡шсулинотера-teft стали применять трансплантационные методы лечения Jajarian J. ot al, 1977). Работы по трансплантации псдяелу->чкой ведутся, в основном, в двух направлениях: 1) транспдан-щия целой подгелудочной делеаи или ее сегмента ; 2) транс-шнтация остропкоЕых клеток подтелудоадгой лелези (ОГОШ).

Преимуществами трансплантации СКПЯ являются: 1) простота шсплантации культур ОКПЙ; 2) отсутствие осложнений при лв~ )!! способе трансплантации культур 01Ш; 3) гагрогатй выбор аль-■рнативных источников получении ОКШ; 4) еозмодность культн-грования культур ОШП, что приводит к снндстш юс «муногенности и позволяет избегать иммуносунрессии (ИИЩуга-'П и соапт., 1982-1990; Barker С., 1992).

В НИИ трансплантологии и искусственных органов с 1989 го, разработан и применяется в клинической праотию? метод ксэ-трзнсплантации культур ОК1Ш, при котором в качестве лсточни-, получения культур ОКШ используотсл новорожденные ¡фолики.

Оценка эффективности трансплантации культур ОГОТЖ плодов ловека и культур ОШШ новорожденных кродикоп п зависимости способа трансплантации у больных ИЗСД определила шстуаль-сть работы. В качестве метода оценки эффективности тронс-антащш культур 01Ш использовались радионуклпдшга методы

- г -

исследования, которые успешно применяются в трансплантологи диабётологии благодаря их максимальной физиологичности и ' 3] чительному объему получаемой информации.

Цель исследования. Оценка эффективно! трансплантации культур ОКГШ в зависимости от источника полу ния культур и способа трансплантации у Сольных ИЗСД с пома методов радионуклидной диагностики.

Задачи исследования:

1. Сравнить клиническую эффективность трансплаята) культур ОКПЖ плодов человека и культур ОКПЖ новорожденных к] ликов у реципиентов в зависимости от способа трансплантат оценивая состояние углеводного обмена, течение СД и вторит его осложнений.

2. Изучить динамику концентрации в сывороке периферии кой крови реципиентов С-пептида, инсулина, тиротропина, тир! синсвяэыващэго глобулина и некоторых контринсулярных гомо] после трансплантации культур ОКПЖ.

3. Изучить функциональную активность интрапортал; трансплантированных культур ОКШ методом определения конце] рации гормонов в пробах крови, полученных из воротной и пе' ночной вен.

4. Оценить анатомо-функциональное состояние печени функциональную активность желчного пузыря у больных-СД д< после трансплантации культур ОКПЖ.

Научная новизна. Впервые дана комплекс] оценка эффективности трансплантации культур ОКГШ с помощью ] дионукпидных методов исследования. Впервые установлено, ' после трансплантации культур ОКПЖ новорожденных кроликов ул; кается состояние углеводного обмена у больных СД, стабшшзи] ется течение СД. 1Ь своей клинической эффективности интрам; кулярная трансплантация культур ОКПЖ новорожденных кроля сравнима с интрамускулярной трансплантацией культур ОКШ п. дов человека. Выявлено, что эффективность интрапорталь трансплантации культур ОКШ новорожденных кроликов выше, интрамускулярной. Впервые получены данные, показывающие по дительную динамику концентрации контринсулярных гормонов у ципиентов после трансплантации культур ОКПЖ новорожденных к

ков. Впервые показана функциональная активность грапбртально трансплантированных культур ОКШ при исследова-и концентрации гормонов в пробах крови, полученных иэ ворот--й и печеночной вен. Впервые изучены анатомо-функциональное стояние печени и функция желчного пузыря у реципиентов после ансплантации культур ОКПЖ.

Практическая ценностьработы. ансплантация культур ОКПЖ новорожденных кроликов может быть гамендована больным инсулинзависишм СД (ИЗСД), в качестве Активного и безопасного дополнительного метода лечения. Ин-зпортальный способ трансплантации культур ОКШ является бо-? эффективным, чем интрамускулярный. Показана высокая диаг-зтическая ценность радионуклидных методов исследования, зволящих быстро и качественно оценить гормональный статус пьных ИЗСД до и после трансплантации культур ОКПЖ, обьекти-зировать функциональную активность трансплантитованных куль-р ОКПЖ независимо от способа трансплантации, а также оценить эпень выраженности ряда вторичных осложнений сахарного диа-га.

Основные положения и материалы лссертации внедрены в клиническую практику НИИ мсплантологии и искусственных органов Минздрава России. '

В результате выполнения работы утверждено рационализатор-эе предложение N 2/93, опубликовано 5 научных работ (список илагается).

Апробация работы. Материалы и основные потения диссертации доложены и обсуждены:

1) на межлабораторной научной конференции НИИ трансплан-иогии и искусственных органов МЗ РФ (ноябрь, 1993);

2) на 201 заседании общества Трансплантологов г. Москвы и :ковской области (г. Москва, октябрь, 1993).

Объем и структура диссертации. :сертация изложена на страницах текста (отпечатано на янтере CPF совместимым с ПЭВМ IBM 286) и состоит из введе-I, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и «ска литературы, вклпчаюшэго отечественных и иностран-t источников.

- 4 -

ОСШШОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В работе представлены результаты комплексных динамич* ких, клинико-лабораторных и радионуккидных исследования, П] веденных у 168 больных ИЗСД, которым было выполнено 183 Tpai плантации культур ОКПЖ в период 1989-1993 гг. Особенное, отобранных на трансплантацию культур ОКПЖ больных явилось . ч желое течение заболевания, а также быстрое прогрессировали« наличие, как правило, сочетания нескольких осложнений СД

Все больные бьши разделены на 3 группы. В I группу Ci включены 60 пациентов, подвергнутых интрамускулярной аллс ране плантации (Ш АТц) культур ОКПЖ. Среди них было 32 муж и 28 женщин в возрасте от 20 до 54 лет. Средний возраст cocí вил 37.5 года. Длительность клинической манифестации СД ко; балась от 3 до 33 лет. Средняя продолжительность эаболева* составила 15.7 года. Кетоацидотические состояния разной стег ни выраженности, вплоть до ком, отмечались у 557. пациентов, гипогликемические у 89Х. У 311 больных в анамнезе бьши реди (реже одного раза в год), у В.ЗХ частые (более одного раза год) кетоацидотические комы. Гипогликемические комы имели ме то у 31% больных. Среднесуточный уровень гликемии соста* 12.4Ü.3 ммоль/л, а суточная глшозурия - 76.4 ммоль/л. Ввод мая- доза инсулина колебалась от 26 до 92 ед (в среднем, 5£ 12.5 ед в сутки).

Среди 73 пациентов 2 группы, в которую были вклвче - больные подвергнутые интрамускулярной ксенотрансплантации ( КГц) культур ОКПЖ, было 48 мужчин и 25 женщин в возрасте от до 57 лет (средний возраст -35.4 года) и длительностью ИС от б до 35 лет (средняя продолжительность заболевания - 17 года). У 30.4Х больных в анамнезе отмечались гипогликем}1Чё кие, а у 35.6Х - гипергликемические комы. Лабильность забо! вания выявлена, у 76.8% больных, причем у 41.17. наблюдали частые (более одного раза в сутки) и у 35.7Х редкие (не бол одного раза в неделю) гипогликемические состояния. Среднее точный уровень гликемии составил до трансплантации 11.7Ü ммоль/л, а суточная глшозурия - 67.4 ммоль/л. Вводимая с уте ная доза инсулина колебалась от 18 до 96 ед (в среднем 5С

- Б г

3 ед в сутки).

Иэ 33 пациентов 3 группы подвергнутых кнтрапортальной ясплантации (ИП Тц) культур ОКПЖ было 24 мужчины и 9 лэндан' озрасте от 15 до 55 лет (средний возраст - 32.6) и длятель-тьс клинической манифестации ИЗСД от 7 до 25 лет (средняя должительность заболевания - 12.8 лет). В 81.81 наблюдений намнезе отмечались кетоацидотические ссйтояния У 57.8Х 1ьных имели место гипогликемические, а у 36.4% - гиперглике-:еские комы. Лабильное течение СД было выявлено у 87.9% оборванных, из них у 27. 4% отмечались частые и у 60. б X редкие ¡оглиюемические состояния. В этой группе также большинство [ьных ( 95. IX) поступили в состоянии декомпенсации углевод-■о обмена. Средний уровень гликемии до трансплантации соста-I 11.62:1.0 ммоль/л, а суточная глюкоэурия - 78.9 ммоль/л, щимая суточная доза инсулина колебалась от 18 до 50 ед (в даем составила 49.3^9.7 единиц).

У всех обследованных больных имелись осложнения ИЗСД в 1е нейропатии, ангиопатии конечностей, агиоретинопатии, неф-[атии, гепатопатии, гепатопатии, холецистопатии и др. (таб-1а 1).

Таблица 1.

Частота вторичных осложнений СД у обследованных больных.

южнение СД 1 группа ИМ АТц 2 группа ИМ КГц 3 группа ИП КТц Кол-во б-х Т. Кол-во б-х 7. Кол-во б-х I

!ропатия 55 90.0 68 93.1 31 93.9

■иопатия конечя. 56 90.0 68 93.1 31 93.3

■иоретинопатия 47 78.3 57 78.0 28 84.9

»ропатия 44 73.3 50 58.5 19 57.8

[атопатия 37 61.6 45 61.6 3 8.5

юцистопатия 30 50.0 37 50.6 12 36.3

Источником для аллотранеплантации служила поджелудочная юза 16-24 недельных плодов человека. Полученные после инку-сии в среде 199 в течение 5-14 суток, флотирующие культуры сверялись на инсулияпродуцируюшую активность (В. И. Щумаков и

- б -

соавт., 1978). Трансплантационным материалом для ксенот! плантации служили культуры ОКПЖ новорожденных кроликов, t лин которых по аминокислотной последовательности близок к сулину человека Г Щрайбер R, 1987). Культуры ОКПЖ виде безферментным методом (Н. Н. Скалецкий и соавт., 1990) и v тивировапи в течение 10-21 дня. Для внутримышенчной трансг тации использовали ротирующую или смешанную фракцию, для. рапортальной - прикрепленную.

ИМ Тц культур ОКОТ производили под местной анестезие? тем пункции субапоневротического пространства правой пг мышцы живота на 5 см.выше пупка иглой с широким просве? вводили через нее в мышечное ложе взвесь культур ОКПЖ.

Ж! Тц культур ОКПЖ производили под местной анестезие* тем обнаружения в предбрюшинной клетчатке и будирования щ ной вены с последующей катетеризацией воротной вены. Бвej культур ОКПЖ производили с предварительным внутрилорта) введением 5000 ед гепарина ("Биопрепарат", Россия) с интрг рационным контролем внутргагарталыюго давления на хирург» ком мониторе MX-03.

С целью длительного сохранения интрапортального дос применяли подходную имплантацию грансумбиликального интрг тального катетера.

Для оценки клинического эффекта трансплантации, ку; ОКПЖ определяли: клинические проявления вторичных осложн« наличие и степень выраженности гипогликемических coctoj симптомы гипергликемии.

Б качестве лабораторной оценки компенсации СД опред< концентрацию глюкозы в крови и моче, а в отдаленные сроки ло трансплантации - концентрацию гликозилированного гемог. на (HbAI). Процент НЬА1 определяли колориметрическим Ш'. по Шнек -Щройдеру с помощью диагностического тест-набора i "Вое hr Inger Mannheim GmbH".

Эффективность трансплантации культур ОКПЖ определяли же по изменению концентрации ряда гормонов, принимающих о< нов участие в углеводном обмене у больных ИЗСД (С-пептид, сулин, глхкагон, соматотропин (СТГ), кортизол, тирот] (ТТГ), трийодтиронин (ТЗ), .тироксин (Т4) и тироксинсвязыв;

!

глобулина (ТСГ). In vitro определение содержания гормонов в бах венозной крови проводилось методом радиоконкуреитного лиэа (РИА) путем радиометрии проб по гамма-излучении 125 I гамма-счетчике "ГАММА-12", расчет концентрации исследуемых цэств осуществлялся с помощью микропроцессора М0Д-81И.

С целью изучения функциональной активности интрапортально нсплантированных культур ОКПЖ измеряли концентрацию С-пеп-а, инсулина, глюкагона, СТГ, кортизола РИА методом в пробах ви, полученных непосредственно из печеночной вены и ворот-вены в условиях ангиографической операционной. Исследова-

было подвергнуто 5 больных в возрасте от 25 до 45 лет, ского пола, с длительностью заболевания от 12 до 25 лет.

Для исследования функционального состояния печени и мэлч-о пузыря использовали радиоиэотопную гепатохолецистографию радиофармпрепаратом ХИДА-Тс-99м. Для исследования функцио-ьного состояния почек использовали радиоизотопнуп реногра-с I-131-гиппураном, динамическую сцинтиграфию с МАГЗ-Тс-99 клубочковую фильтрацию определяли с DTPA - Тс-99м. Исследо-ия проводилась на гамма-камере fluclear Chicago с обработкой ультатов на компьютере PDP 11/34 фирмы "DEC" и гамма-камере ICAM-75 фирмы "SIEMENS" (ФРГ) с обработкой результатов на пьотере MicroDELTA.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В посттрансплантационном периоде в 1 и 2 группах снижение позы в крови у реципиентов начиналось , как правило, спустя 14 дней после трансплантации. В 3 группе у 12 (35 Т.) реци-нтов снижение концентрации глюкозы в крови было отмечено на 1-2 день после трансплантации, в связи с чем, снижали Y вводимого экэогенно инсулина. Критерием для снижения вво-зй дозы экзогенного инсулина у реципиентов после траисплан-яи являлись и гипогликемические состояния, которые возника-чаще в ночное время и/или днем во время физической рузки.

Известно, что одним из основных показателей компенсации является значение гликемии не выше 11.0 ммоль/л в течение

суток (А. С. Ефимов, 1989). Так, среднесуточный уровень глшш в крови у реципиентов во веек трех группах через 1, 3, и 1: месяцев не превышал этого значения. Изменение среднесуточно гликемии у реципиентов представлены в таблице 2.

Таблица 2. .

Изменение среднесуточной гликемии у реципиентов трансплантации культур ОКПЖ (в ммоль/л).

поел

Группы

да тц

1 Гр. (ШАТц) 12.111.8

2 Гр. (ИМ КГц) 11.7*1.4

3 гр. (ИП КГц) 11.6*1.0

Тц культур ОКПЖ. Сроки наблюдения . 4 недели 3 месяца 12 месяце 8. 9ti. 1* 8. 8Ю. 9* 10.7±1. 3* 8.5:50.9* 8.7+0.9* 10.911.0 8.9*0. 8* 8.1±0. 2* 9.2+0. 6*

* Р < 0.05 относительно исходного значения

Динамика концентрации гликозилированного гемоглобин (НЬА1) после трансплантации показана в таблице 3.

Таблица 3.

Изменение уровня гликозилированного гемоглобина у рецит ентов после трансплантации культур ОКПЖ (в I). Норма до

Группы До Тц Тц культур ОКПЖ. Сроки наблюдет

3 месяца 12 месяцев

1 гр. (ИМАТц) 13.611.7, п=12 9.5Ю.7, п=7* 9.8+0.6, п-1!

2 Гр. (ИМ КГЦ) 13.811.0, п=8 9.2+0.6, П=б* 10.2+0.4, П=11

3 гр. (ИП КГц) 12.911.5, п=1В 8.3*0.2, П=7* а 7*0.9, п=8;

* Р < 0.05 относительно исходного значения / Р < 0.05 относительно значений 1 и 2 группы

После трансплантации культур ОКШ концентрация С-пепти, увеличилась посравненюо с исходными значениями во всех гру пах обследованных больных (Р < 0.05). В 1 и 2 группах макс; мальная концентрация С-пептида отмечалась через 3 месяца пос,

эансплантации - 0.1681 0.03 пмоль/мл (исходная концентрация 11440.02 пмоль/мл) - в 1 группе и 0.17210.06 пмоль /мл (ис-}дная концентрация 0.ÍOQ^O.08 пмоль/мл) - во 2 группе. В 3 зуппе отмечался более быстрый прирост концентрации С-пептида, ?м в первых двух группах. Максимальная концентрация отмеча-юь уде через 4- недели после трансплантации и составила 0.281¿ 09 пмоль/мл (исходная концентрация 0.11210.05 пмоль/мл). ¡устя 12 месяцев после трансплантации концентрация С-пептида шзилась у реципиентов всех групп и составила 0.159Ю.07, 164 i 0.03 и 0.187±0.06 пмоль/мл соответственно, что повидию-объясняется снижением в эти сроки функциональной акгивнос-I трансплантированных бета-клеток. Однако ни в одной из групп >овеиь С -пептида через 12 месяцев после трансплантации не [иэился до исходных значений, что подтверждает пролонгирован-!й эффект трансплантированных культур.

Не было отмечено достоверной разницы концентрации С-пеп-да (Р > 0.05) между 1 и 2 группами после трансплантации, тоже время у реципиентов 3 группы увеличение концентрации пептида наступало быстрее, уровень его в сыворотке крови на ютяжении всего времени наблюдения был выше, чем у реципиен-® 1 и 2 группы.

Ео всех группах обследованных больных до трансплантации овеяь глюкагона в сыворотке периферической крови значительно евытал норму. Так, в 1 группе уровень глюкагона составил 6.1±20.6 ПГ/МЛ, во 2 группе - 325.7*15.9 пг/мл, а в 3 -7.7129.9 пг/мл, при норме 60 - 200 пг/мл ( в контрольной уппе - 107.7111.5 пг/мл).

Концентрация глюкагона снизилась уже на первой неделе еле трансплантации культур ОКШ во всех группах больных и а тенденция сохранилась в течение 3 месяцев, когда был аа-ксирован минимальный уровень содержания гормона в крови за съ срок наблюдения. Не было достоверных различий в динамике нцентрации глюкагона у реципиентов 1 и 2 группы (Р > 0.05). 3 месяцу после трансплантации концентрация глюкагона отстала - 207.8114.6 пг/мл в 1 группе и 197. 3117.1 пг/мл во вто-й группе, что ниже исходного уровня на 401 в обоих случаях.

3 группе динамика снижения концентрации глюкагона после

трансплантации носила более выраженный характер по сравнению 1 и 2 группой. Так, через 7 дней после трансплантации концент рация глюкагона снизилась с 337.7*29.9 пг/ил до 254.7:^31.5 пг мл, т.е. на 367., а через 4 недели - достигла минимального зна чения - 122.9*15.2 пг/мд, что является физиологической нормо для здоровых людей.

К 12 месяцу после трансплзнтаци культур ОНИ концентраци глюкагона в 1, 2 и 3 группах повысилась по сравнению с мини мальной - на 20 X, 13% и 16%, соответственно. Однако ни в од ной группе эти значения не превысили исходных.

При исследовании концентрации СТГ в сыворотке перифери ческой крови у больных ЙЗСД до трансплантации культур ОКШ вы явлено значительное ее увеличение - 5.5+0.6 нг /мл) по сравне нию с контрольной группой - 0.47+0.05 нг/мл (нормальная кон центрация СТГ 0-10 нг/мл). Максимальное снижение уровня СТГ реципиентов во всех группах наблюдалось через 3 месяца поел трансплантации. Наиболее быстрыми темпами снижался уровень СТ у реципиентов 3 группы. Но сравнении с 1 группой концентраци гормона к 3 месяцу после трансплантации была ниже в 2.3 раза а по сравнению со 2 группой - в 2.1 раза. Причем, после ИП КГ концентрация СТГ через 3 мес. С 0.61±0.09 нг/мл) приблизилас к значению в контрольной группе ( 0.47+0.05 нг/мл). Через 1 месяцев после трансплантации концентрация СТГ вновь повысилас по сравнению с минимальной во всех группах.

Концентрация кортизода в сыворотке периферической крови обследованных нами больных ИЗСД составила 972.0155.8 нмодь /I при норме 100 - 750 ниоль/л. В контрольной группе этот показа гель был существенно шшэ - 582.4£52.5 нмоль/л. Через 7 дне после трансплантации культур ОКШ во всех группах отмечаете повышение уровня кортиаола в сыворотке крови: на 21, 57. и '¿ОУ, соответственно, в 1, 2 и 3 группах, что связано, по-видидамз со стрессовой реакцией на оперативное вмешательство. Отмети что при ИИ Тц культур ОКПЖ объем оперативного вмештельси выше, чем при М Тц. Чэрез 4 недели концентрация кортизола в и г группах снизилась практически до исходных значений, тогдг как й 3 группе концентрация кортизола не достигла дотранешш тационного уровня. За весь период наблюдения ни в одной 1

п уровень кортизола не снизился ним физиологической нормы ржания гормона в сыворотке крови.

После трансплантации культур ОКПЖ не была отмочено су-■венной динамики концентрации ТЗ и Т4 у реципиентов во всех шах, за исключением 3 группы, где через 3 мес после трансакции был выявлен прирост уровня Т4 с 74.3 *7.1 до &В. 01 ' нмоль/л (контроль - 93. б±4. б нмоль/л). Ч?рээ 12 ыес после (сплантации концентрация Т4 достоверна возросла во всех шах, а в 3 группе достигла значения контрольного уровня (Р 05).

Во всех группах до трансплантации отмечалось достоверное ивение концентрации ТСГ ( 25.5±2. 9 мкг/мл, 26.2-3. 9 миг/мл !8.7 + 4.0 мкг/мл, соответственно, в 1, 2 и 3 группах) по знению с контрольной группой - 20.212.6 мкг/мл (Р <0.05). результаты можно объяснить тем, что больные имели тяжелую 1ень ИЗСД с наличием вторичных осложнений (подчас, значи-ьно выраженных), при которых общий уровень глобулинов в сы-этке крови (в том числе и ТСГ) увеличивается. После транс-ятации культур ОКШ в течение 4 недель не било отмечено эй-либо динамики концентрации ТСГ у реципиентов. В тоже (ля, спустя 3 и 12 мес после трансплантации выявлено досто-яое снижение концентрации ТСГ во всех группах по сравнению сходной ГР < 0.05).

Изучение концентрации в сыворотке периферической крови С-тида, инсулина и ряда контринсулярних гормонов у реципиен-после трансплантации культур ОКПй не позволяет с достаточ-

точностыо объективизировать степень функциональной актив-ти трансплантата. Но в случае интрапортальной лсплантации культур ОКШ появляется такая возможность. С щьп хирургической техники имплантации трансумбиликального етера и селективного забора крови из воротной и печеночной ! мы определяли в пробах крови концентрацию С-пептида и ин-мна. Таким образом, исключалась возможное влияние остаточ-[ секреции эндокринной функции поджелудочной железы реципи-■а на результаты исследования. Указанный способ исследование (воляет также практически не учитывать влияние экзогенно »димого инсулина на концентрацию его в пробах крови, полу-

- 12 - ' . ченных непосредственно гас воротной и печеночной век. Конца рация С-пептида в воротной вене составила 0.1210.04 пмоль/ а в печеночной вене - 0.21+0. 08 пмоль/мл Р < 0.05). В т время, концентрация инсулина в воротной и печеночной венах ла, соответственно - 4.9Ю. 6 и 6.111.'О мкед/ mjl Более buco концентрация с-пептида и инсулина в печеночной вене по срав нию с воротной является, по нашему мнению, следствием секре этих веществ интрапортально трансплантированными бета -клет ми. Непропорционально более высокая концентрация С-пептида печеночной вене по сравнению с концентрацией инсулина объяс ется тем, что выделенный трансплантированными бета-клетками пептид разрушается в печени медленнее, чем эквимолярное ко чество инсулина.

Через 1 минуту после введения в воротную вену 20 мл раствора глюкозы отмечалось резкое увеличение концентра С-пептида в печеночной вене до 0.2110.08 пмоль/мл и менее раженное увеличение концентрации инсулина до 9.1+1. 3 мкед (Р < 0.05), при этом концентрация С-пептида и инсулина в ротной вене достоверно не изменилась (Р < 0.05). Эти реэуль ты свидетельствуют о высокой (стимулируемой глюкозой) инсул секретирущей способности бета-клеток.

Концентрация глюкагона при исследовании проб крови, по ■ченных из воротной и печеночной вен до стимуляции глюкозой ла практически идентичной, что подтверждает мнение тег ав ров, которые считают печень не главным местом редукции гор на. Через 5 минут после введения глюкозы в воротную вену к центрация глюкагона в воротной вене достоверно уменыпилас 187.3+18.2 до 140.1118.0 пг/мл (Р < 0.05). 1Ь-видимому, кальная гипергликемия после введения глюкозы способствов подавлению секреции глюкагона. Через 15 минут концентра глюкагона в печеночной вене составила 218.4132.7 пг/мл, а реэ 30 минут - 22В. 5127.8 пг/мд, что выше исходной концент ции гормона (Р < 0.05). По нашему мнению этот факт можно с яснить гипогликемией из-аа повышения секреции инсулина сс стимуляции глюкозой интрапортально трансплантированных га-клеток,в результате чего, наступила ответная гиперсекре глюкагона.

При исследовании концентрации СТГ в воротной и печеночной 1ах выявлено, что до введения глюкозы и через 1 мин после ее . >дения отсутствует разница концентрации СТГ в воротной вене шченочкой вене. Начиная с 5 мин, отмечается достоверное (Р .105) повышение концентрации СТГ, как в воротной вене (с 5.71 ) до 11.311.4 нг/ мл), так и в печеночной вене (с 5.910.7 до 5-1.1 нг/мл). Это, по-видимому, обусловлено повышением сек-(ии инсулина в первую минуту после стимуляции глюкозой, ре-:трируемого в печеночной вене ( с 6.1 £1.0 до 9. и 1.3 >д/мл), и гипогликемией, в результате чего произошло повьше-) секреции СТГ.

Данные по концентрации кортизола показывают, что через .1 гуту после введения глюкозы в воротную вену концентрация этизола достоверно повысилась по сравнено с исходной, как в ротной вене (до 676.9142.5 нмоль/л), так и в печеночной (до 3.6112.7 нмоль/ л). Повышение концентрации кортизола найлилось до 15 мин исследования, когда содержание гормона в во-гной и печеночной венах вновь стало падать. По нашему мне-о, такая динамика концентрации кортизола обусловлена рессовой ситуацией после введения глюкозы и последующим попеняем секреции кортизола на 1 мин исследования.

При клинике-лабораторном обследовании реципиентов диагноз абетической гепатопатии (ДГ) был поставлен у 16 (26.6Х) льных в 1 группе и у 18 (24. б%) больных во 2 группе. Боль-х, у которых в анамнезе отмечался гепатит и выявлялись клико-лабораторные показатели заболевания печени (увеличение змеров печени, гилербилирубинемия, повышение уровня щелочной сфотазы, АсТ, АлТ) мы не включали в группу реципиентов на ИП культур ОКПЖ, считая наличие указанных изменений противопо-эанием к КП Тц. Диабетическая холецистопатия (ДХ) была диаг-стирована по данным клинического обследования у 6 (ЮТ.), 9 2.37.) и 3 (9Х) реципиентов, соответственно в 1, 2 и 3 груп-

ПЬсле проведения радиоизотопной динамической гепатохоле-стографии процент выяленных изменений гепатобилиарной сятемы реципиентов значительно вырос. Явления ДГ отмечались были явлены у 37 человек 1 группы (61.61), у 45 - во 2 группе

- 14 -

(61.6%) и у 3 - в 3 группе (8.5%).

Анатомо-функциональные показатели печени существенным о разом не менялись в зависимости от давности ИЗСД, так ка имеющиеся различия приведенных показателей оказались статист; чески недостоверными (Р > 0.05). Следует заметить, однако, ч-все реципиенты до трансплантации культур ОКПЖ не имели комле; сации диабета (т.е. нормогликемии, аглюкоэурии). Вместе с Tei выявлена достоверная зависимость (Р < 0.05) между степей] компенсации ЕЗСД и анатомо-функциональными показателями печ( ни. Чем хуже компенсация СД, тем более выраженные изменен! функциональных показателей печени.

Цри исследовании функции желчного пузыря у больных И3< было обнаружено выраженное снижение накопительной и концентр, ционной функции желчного пузыря: коэффициент накопления же л1 ного пузыря (KHK) в lrpynne составил - 6.610.7 мин, во 2 rpyi пе -7.3 ¿0.8 мин, при норме - 10.4i0. 2 мин и снижение двиг; тельной функции желчного пузыря: показатель двигательной фун1 ции желчного пузыря (ГЩФ) в 1 группе составил 32. 7 (б. 8*), во группе - 30.4 (б. 5%j, при норме - 45. О (2. Ol) (Р < 0.05). У бол] ных СД эти нарушения объясняются проявлениями висцеральа нейропатии и, возможно, снижением активности инсулина, котор] стимулирует моторику желчного пузыря.

При изучении функционального состояния печени у реципие; тов через 3 месяца после трансплантации культур ОКПЖ были m лучены следующие результаты (см. таблицу 4).

Таблица 4.

Динамика функционального состояния печени у реципиент!

через 3 ыес после трансплантаций культур ОКПЖ. '

Показатель

1 группа (ИМ АТц)

2 группа (ИМ КГц)

3 группа (ЯП Тц)

Площадь печени До Тц ГЬсле Тц (N до 250 см) 293. ß 231.5* 132.9 243.3*# ¿25.8 205.4 112.6

125.6 286.4 134.3 210.6 -20. 3

Тмакс До Тц После Тц (N 13.0 0.4) 20. 2 13. 9* ±1.2 13.5** ±1.7 12.9 ±1.1

¿1.6 18.9 ± 2.7 14.3 ±0.3

Т1/2 До Тц После Ti (М 28.9 1.3) 39.0 32.1* ±2.2 30.5*# ±3.1 26.4 ±3.6

±3.3

36.0 ±3.2

27.1 ±1.2

- 15 -

* Р < 0.05 относительно значения до трансплантации

# Р > 0.05 по сравнению о 1 группой

Показано достоверное улучшение аяагомо-фуккциояальных по-азателей печени у реципиентов после трансплантации культур >КПЖ (Р < 0.05), причем не было выявлено разницы динамики по-азателей между 1 и 2 группами (Р > 0.05), В 3 груше не отме-¡ено существенной динамики показателей, что подтверждает безо-[асность интрапортальной трансплантации культур ОКЖ

Отмечено улучшение функциональных показателей жэлчного [узыря у реципиентов через 3 мес после трансплантации культур >КПЖ. В 1 группе коэффициент наполнения желчного пузыря увели-млея с 6.510.7 до 9.5И.З мин, во 2 группе - с 7.3Ю.8 до 0.611.1 мин (Р < 0.05). Увеличился показатель двигательной исгивности желчного пузыря до нормальных физиологических зна-[ений во всех группах. Указанные изменения показывает усиление югорики желчного пузыря после трансплантации культур ОКПЖ, гго, по нашему мнению, является следствием уменьшения проявлена висцеральной нейропатии и повышения уровня С-пептида.

- 16 -выводы

1. После трансплантации культур ОКПЖ у больных КЗСД улуг шаптси показатели угленодного обмена, стабилизируется течет заболевания, уменьшается степень выраженности вторичных оелол нений. Эффективность интрамускулярной трансплантации культ! новорожденных кроликов не ниже, чем при интрамускулярнс трансплантации культур плодов человека. При интрапортальнс трансплантации культур ОКПЖ новорожденных кроликов лечебнь эффект наступает быстрее и отмечается выше, чем при интрамус кулярном способе введения культур ОНШ.

2. У реципиентов после трансплантации культур ОКПН повь шается концентрация в крови С-пептида и инсулада при одновре менном снижении концентрации глюкагона, соматотропина и тироь синсвязываюцего глобулина. После интрапортальной трансплантЕ ции культур ОКПЖ изменения концентрации этих веществ носят бс лее выраженный характер, что во многом объясняет лучший клиш ческий эффект интрапортальной трансплантации по сравнению интрамускулярной трансплантацией культур ОКПЖ.

3. Интрапортально трансплантированные культуры ОКПЖ облг дают стимулируемой функциональной активностью, подтвер>даем; повышением секреции С-пептида и инсулина после введения в вс ротную вену глюкозы, а также адекватной реакцией на эти измс нения увеличением секреции глюкагона, соматотропина и кортизс ла.

5. Степень выраженности диабетической гепатопатии завис! от компенсации сахарного диабета. Чем хуже компенсирован диг бет, тем хуже анатомо-функциональное состояние печени. Анг то-функционально состояние печени не зависит от давности ИЗС;

4. После трансплантации культур ОКПЖ, вне зависимости с способа трансплантации, у реципиентов улучшается анатомо-ф'ун! циональное состояние печени и повышается двигательная актге ность желчного пузыря, что является следствием положительн1 изменений в гормональном статусе, углеводном обмене и течен: висцеральной диабетической нейропатш.

5. Инграпортальная трансплантация культур ОКПЖ новоро; денных кроликов не приводит к негативным изменениям анат<

га-функционального состояния гепатобилиарной системы у реципи-

(НТОВ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Трансплантация культур ОКШ новорожденных кроликов монет быть рекомендована больным ИЗСД с тяжелый течением заболевания, наличием вторичных осложнений с целью стабилизации течения диабета, лечения его осложнений.

2. По лечебной эффективности интрамускулярная трансплантация культур ОКПЖ новорожденных кроликов сравнима с интрамус-сулярной трансплантацией культур ОКПЖ плодов человека. В тоже зремя, после интрапортального введение культур ОКПЖ новорожденных кроликов отмечается более быстрый и выраженный лечебный эффект.

3. При диагностике гомонального статуса и степени выраженности вторичных осложнений у больных ИЗСД целесообразно использовать радионуклидные методы исследования , как до трансплантации культур ОКПЖ, так и после трансплантации для оценки

эффективности.

- 18 -

Список научных работ по теме диссертации

1. Интрапортальная ксенотрансплантация культур островко-вых клеток поджелудочной железы больным сахарным диабетом , В. И. Пашков, Н. Е Скалецкий, a R Евсеев, A. R Подшивалин, Е. А. Немец, Г. Б. Гайдамакина // Биосовместимость. -1993.- т. 1. - N4. - С. ' 191-196.

2. Влияние интрапортальной трансплантации культур остров-ковых клеток поджелудочной железы новорожденных кроликов нг углеводный обмен реципиентов с сахарным диабетом I типа j ЕИ.Щумаков, D.H. Евсеев, А. Е Подшивалин, Н. Е Скалецкий // Трансплантация островковых клеток поджелудочной железы в лечении инсулинзависимого сахарного диабета. Материалы симпозиума. Г. Ташкент, 1993.

3. Оценка эффективности трансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы у больных сахарным диабето» методами радиоиндикации / А. В. Подшивалин, Е Н. Евсеев, А. Е. Ермоленко, Е Е Ильницкий // 201 заседание общества трансплантологов г. Шсквы и московской области. Р. Москва, октябрь 1993.

4. функциональное состояние почек у больных с разной степенью выраженности диабетической нефропатии / й В. Кипренский, А. Е Подшивалин, И. С. Пряхин // Тезисы докладов Всесоюзной конференции. Г. Калуга, 1-2 февраля 1989 г. ;

Б. Intraportal xenotransplantation оГ islet cell cultures in diabetic patient / V.I. Shumakov, M. N. Skaletsky, Yu. H. Yovseyev, A. 7.Podshivalin, E. A. Memets, G.V. Gaydamakina A Biomterial Living: System Interactions. 1993. Vol 1, N 4, P. 179-184.

По материалам диссертации признано рационализаторски) предложение:

Способ определения контринсулярных гормонов у реципийнто] после интрапортальной трансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы с помощью транспеченочного метода исследования. Соавторы В. Е Честухин, L Е. Ермоленко, ЕЕ Ильницкий. (удостоверение N 2/93 от 25.09.93).