Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Оценка эффективности трансдисциплинарного подхода к реабилитации детей с детским церебральным параличом

На правах рукописи

СИМОНОВА ТАТЬЯНА НИКОЛАЕВНА

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРАНСДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА К РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

14.00.13- нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2002

Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор В.В. Белопасов

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор A.A. Ушаков

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Л.Я.Лившиц Кандидат медицинских наук, Л.Н.Фомина

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия

Защита состоится ^-¿¿»/-¿-¿L 2002г. в часов

на заседании диссертационного совета К 208.094.01 при Саратовском государственном медицинском университете (СМГУ) (410026, г.Саратов, ул. Б.Казачья, 112). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СМГУ (410026, г. Саратов,ул. Б. Казачья, 112).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук

Актуальность проблемы.

Проблема помощи детям с отклонениями в развитии в нашей стране приобрела в последнее время особую актуальность в силу ряда причин: демократических перемен в обществе в целом, в отечественной медицине и педагогике, в частности, увеличения числа аномальных детей, осознания необходимости их полноценной интеграции. В структуре детской неврологической инвалидности Д1ДП, как причинный фактор, занимает первое место, так как затрагивает не только двигательную сферу, но и когнитивные функции, интеллект, перцептивную и эмоционально-волевую сферу, а также негативно отражается на социально-психологическом климате семьи, имеющей ребенка-инвалида. То есть, в государственном масштабе довольно значительное число людей трудоспособного возраста выключено из активной жизни. Значительную трудность представляет лечение тял->,т ••>. wer <;:бг>Г(«мния. Существующие реабилитационные подходы еше не имеют четких методологических обоснований. Звенья реабилитационного процесса нескоординированы, ведомственно разобщены между учреждениями министерств здравоохранения, образования и социальной защиты. Осуществлению полноценной реабилитации мешает "жесткая разъединенность специалистов" (Скворцов И.А., 1993; Семенова К.А., 1994; Серганова Т.И., 1995; Мастюкова Е.М., 1997).

В этой связи весьма своевременно концептуальное переосмысление общих и специфических задач, теоретических и методологических аспектов всесторонней реабилитации аномальных детей.

Цель работы.

Повышение эффективности реабилитационных мероприятий у больных детским церебральным параличом путем разработки основ комплексного трансдисциплинарного подхода.

Задачи.

1. Разработать концепцию и дать обоснование трансдисциплинарного

3

подхода к реабилитации детей - инвалидов с ДЦП.

2. Определить наиболее значимые параметры функциональной независимости детей с ДЦП. Разработать метод комплексной количественной оценки функциональной независимости детей с психоневрологической инвалидностью.

3. Выявить наличие коррелятивной связи психо-эмоциональных нарушений с функциональной независимостью, отдельными видами ограничений жизнедеятельности.

4. На основании разработанных критериев дать сравнительную оценку эффективности трансдисциплинарного подхода к комплексной реабилитации детей с тяжелыми формами ДЦП.

Научная новизна.

На основе изученного материала доказано, что тяжесть инвалидности

ребенка с ДЦП, главным образом, обусловлена нарушением связей с

окружающей социо-культурной средой. Впервые предложено оценивать степень

тяжести пациента и динамику его состояния не с точки зрения нарушения

функции органов или систем, а выраженности его функциональной зависимости,

то есть социальной недостаточности. Впервые проведен анализ корреляционной

связи параметров функциональной независимости с показателями

мотивационной сферы, познавательной активности, эмоционального фона.

Предложена балльная оценка психо-эмоциональной сферы ребенка с ДЦП с

помощью коэффициента мотивационной готовности к деятельности. Впервые

введено понятие "постуральная терапия", предложен способ статической

проприоцептивной стимуляции постуральных рефлексов. Разработана балльная

оценка сформированное™ навыка сидения. Впервые показаны преимущества

принципиально нового для нашей страны, ранее не описанного метода

кинезитерапии - моторного перевоспитания М. Le Metayer при ДЦП,

основанного на стимуляции врожденной автоматической моторики, не

исчезающей, а развивающейся с возрастом и подчиняющейся внешнему

управлению. Впервые продемонстрированы возможности адаптации детей с

4

тяжелыми, неустранимыми расстройствами общей моторики и речи с помощью'

малоизвестного в России и не применявшегося ранее при реабилитации детей

с ДЦП пиктографического коммуникативного кода.

Практическая значимость работы.

1. Выявлено, что наиболее показательным методом оценки тяжести состояния ребенка с ДЦП является оценка социально значимых параметров, степени его зависимости в повседневной жизни.

2. Предложено использовать для определения эффективности медико-педагогической и социальной реабилитации количественную комплексную оценку функциональной независимости детей с психо-неврологической инвалидностью (ОФНД).

3. Подтверждено значение формирование: ¡т.,- • урлльных навыков сидения и стояния в прогнозировании инвалидности при ДЦП.

4. Доказано, что мотивационная готовность ребенка к деятельности прямо коррелирует с эффективностью реабилитационного процесса.

5. Полученные данные позволили обосновать целесообразность и разработать концепцию, модель и принципы трансдисциплинарного подхода. Показана его эффективность в сравнении с общепринятым подходом.

Основные положения, выносимые на защиту.

!. Новый тра н сдие цппдин арный подход к комплексной реабилитации

детей с ДЦП.

2. Система комплексной количественной оценки функциональной независимости детей с ДЦП.

3. Способ статической проприоцептивной стимуляции постуральных рефлексов у детей раннего возраста с церебромоторными нарушениями (заявка на изобретение).

4. Новый методологический подход к оценке тяжести больных ДЦП с

5

точки зрения ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на Международном конгрессе "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении" (Ялта, апрель1996); на областной научно-практической конференции "Проблемы реализации коррекционно-педагогической помощи детям с отклонениями в развитии и пути их решения" (Астрахань, август 1996); Всероссийской научно-практической конференции "Новое в диагностике и лечении детских церебральных параличей" (Москва, октябрь 1996); III Всероссийской конференции по биомеханике (Н.Новгород, октябрь 1996); заседаниях научных обществ невропатологов (апрель 1997), реабилитологов и врачей ЛФК и спорта (май 1997); юбилейной научно-практической конференции детских ортопедов (Астрахань, июнь 1997); I российско-французском семинаре " Современные методики ортопедической коррекции и кинезитерапии детей с церебральным параличом" (Астрахань, сентябрь 1997); Международном семинаре "Дети с нарушением движения" (Санкт-Петербург, декабрь, 1998); Международной конференции " Проблемы обучения детей с церебромоторными нарушениями. Проект ТЕМПУС" (Португалия, ноябрь 2000); межрегиональных совещаниях директоров протезно-ортопедических предприятий РФ (Астрахань, май 2001, сентябрь 2001); международном Форуме по инвалидности (Франция, ноябрь 2001); научно-практической конференции "Медико - социальная экспертиза, реабилитация и реабилитационная индустрия на современном этапе" (Москва, декабрь,2001); 2 международном конгрессе ортопедов и травматологов (Македония, май 2002).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 24 печатных работы, 4 методических

пособия. Подана 1 заявка иа изобретение.

f-

Внедрение результатов исследования в практику.

Выдвинутая нами концепция трансдисциплинарного подхода в организации работы с детьми, имеющими ДЦП, легла в основу созданного в г. Астрахани Центра медико-педагогической реабилитации. Результаты проведенных научных исследований и методы были внедрены в работу следующих учреждений г.Астрахани:

- городского специализированного дома ребенка №2; областного Центра медико-социальной реабилитации, областного врачебно-физкультурного диспансера, протезно-ортопедического предприятия "OPTO";

- а также - школы-центра "Динамика" для детей с ДЦП г.Санкт-Петербурга, протезно-ортопедических -Г* ГЬтигпосча. Нальчика, Смоленска, Пскова, Архангельска, Сочи; малого предприятия "ОРТЕЗ" - Москва;

- в учебный процесс, следующих учебных заведений: кафедры неврологии Астраханской государственной медицинской академии, кафедры медико-биологических дисциплин Астраханского государственного технического университета; кафедры педагогики и предметных технологий психолого-педагогического факультета Астраханского педагогического университета; Астраханского педагогического колледжа №1,

- кафедры физического воспитания Волгоградской государственной академии физической культуры.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на ('/./страницах машинописного текста и состоит

из введения, аналитического обзора литературы, пяти глав с описанием

контингента обследованных лиц, методов диагностики и реабилитации, способа

статической проприоцептивной стимуляции постуральных рефлексов,

комплексной количественной оценки функциональной независимости детей с

психоневрологической инвалидностью, основных положений

7

трансдисциплинарного подхода и оценки «го эффективности, корреляционного анализа факторов, влияющих на восстановление функциональной независимости детей с ДЦП, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 218 отечественных и 165 иностранных источников. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 22 рисунками.

Методы и объем исследований.

Под нашим наблюдением (1996 -2000 гг) находилось 70 детей, больных ДЦП: 50 основной и 20 контрольной группы в возрасте от 1г. до 14 лет.

Ведущей клинической формой ДЦП была спастическая диплегия (42%). Одинаково часто встречалась гемипаретическая (20%) и гиперкинетическая форма (20%). Им не уступали по совокупности наиболее тяжелые формы заболевания двойная гемиплегия и атонически-астатическая.

Клиническое обследование детей включало оценку соматического, неврологического и нейроортопедического статуса, "врожденных потенциальных моторных способностей" ребенка по методике М. Metayer (1993). Проводилась оценка сформированное™ навыка сидения по разработанной нами пятибалльной шкале, интеллектуальных функций - по методике Векслера (адаптированный вариант А.Ю. Панасюка, 1976), особенностей самооценки и структуры личности — по методике Кеттела, уровня эмоционального развития с помощью тестов цветового выбора Люшера, степени познавательной активности по методике Г.А. Урунтаевой, Ю.А. Афонькиной (1995). Об уровне мотивации судили на основании предложенного коэффициента мотивационной готовности к деятельности. Оценка состояния высших корковых функций проводилась по общепринятым нейропсихологическим методикам (A.B. Семенович, 1998). Уровень сенсо-моторного развития, гнозиса, праксиса, восприятия, речи изучался по карте логопедического и дефектологического обследования, мелкая моторика по карте трудотерапевта, разработанных и апробированных в городском Центре реабилитации детей с ДЦП.

При определении степени тяжести функциональных расстройств у больных с ДЦП использовалась О'ФНД (В.В. Белопасов В.В., Т.Н.

Симонова, 1999) по 18 основным видам повседневной деятельности. Статистическая обработка полученных данных производилась с определением коэффициента корреляции методом рангов Спирмена на персональном компьютере с использованием программы Microsoft Excel Windows 2000, стреднестатистических показателей отдельных функций а основной и контрольной группе с вычислением коэффициента достоверности Стьюдента. Полученные результаты сравнивали до и после проведения реабилитационных мероприятий.

Результаты исследования и их обсуждение

На основании величины суммарны о балла и диапазонов его изменения все обследованные нами дети основной и контрольной групп были распределены на 3 степени тяжести функциональных расстройств: I легкая степень тяжести (легкая зависимость) - от 61 до 86 баллов;

II средняя степень тяжести (умеренная зависимость) - от 41 до 60 баллов;

III тяжелая степень (максимальная зависимость) — от 18 до 40 баллов; Число детей с легкой степенью тяжести было в 2 раза больше в

контрольной группе (40%) по сравнению с основной (20%). Они нуждались

в минимальной помощи взрослого в виде подбадривания или подсказки при

выполнении повседневных занятий, самообслу/кинанни и имели как легкие

расстройства двигательной функции в виде затруднения при ходьбе, беге, так и

более выраженные, требующие использования вспомогательных средств,

которыми дети пользовались самостоятельно и не нуждались в посторонней

помощи; у них были небольшие трудности мелкой моторики, легкие

нейродинамические и речевые нарушения, нормальный интеллект или задержка

психического развития.

Детей, имевших среднюю степень тяжести функциональных расстройств,

было примерно одинаковое число в обеих группах - 20% и 28%

9

соответственно. Им требовалась физическая помощь посторонних лиц из-за значительных трудностей при передвижении, общении, поэтому они нуждались

во вспомогательных средствах (ортезах, аппаратах для ходьбы, коммуникативных кодах, слуховых аппаратах, дактильной азбуке), которыми пользовались с небольшой помощью взрослых. У них отмечались также проблемы в освоении бытовых и школьных навыков из-за когнитивных или интеллектуальных расстройств.

Дети с функциональными расстройствами тяжелой степени преобладали в основной группе (52%) по сравнению с контрольной (20%). Одни из них не могли передвигаться, изменить позу, сидеть и стоять, другие перемещались ползанием по-пластунски на небольшие расстояния, могли кратковременно самостоятельно сидеть и стоять с риском падения и развития ортопедических осложнений. У большинства имелись тяжелые нарушения речи, функции жевания, глотания, тазовых органов. В эту же группу вошли дети с умеренными двигательными расстройствами, но выраженными сенсорными, интеллектуальными, поведенческими или когнитивными нарушениями. Они нуждались в полном постороннем уходе.

Преобладающим типом нарушения мышечного тонуса у детей обеих групп была спастичность - 64% - 70%. Экстрапирамидная ригидность наблюдалась у 22% основной и 20% контрольной групп, мышечная гипотония, соответственно, у 14% и 10%.

Двигательные нарушения у детей были обусловлены не только нарушенным мышечным тонусом и апраксией, но и патологией формирования навыков сидения и стояния (1-3 балла), что отмечалось у 50% детей основной и 45% контрольной группы.

Наиболее распространенными видами речевой патологии были различные

формы дизартрии ( 56 % в основной и 60% в контрольной группе). За ними

по частоте следовали безречевые формы общения (36% и 20% соответственно).

Сенсомоторная алалия выявлена соответственно у 8 % и 10 % детей.

Расстройства функции жевания и глотания - 52% детей основной и 45%

10

контрольной группы.

82% детей основной и 64% контрольной группы имели нарушения

коммуникативной функции.

Эмоционально-волевые и неврозоподобные расстройства имели место у 84% и 60% детей соответственно: невропатоподобные состояния (40% -основной и 45% - контрольной группы), астено-адннамический синдром (20% в обеих группах), фобический синдром с выраженными сомато-всгетативными реакциями (48% основной и 32% контрольной группы), депрессивно-дистимические расстройства у 15% и 13% интеллектуально сохранных детей пубертатного возраста, формирование патологических черт личности по типу незрелости и психического инфантилизма (20%), патохарактериологических реакций с нарушением поведения (12%).

Легкая умственная отсталость выявлен." \ :'<0% лет«-it основной и 45% контрольной группы. Задержка психического развития, соответственно - у 22% и 45%. Она проявлялась в диссоциации вербального мышления при выраженной недостаточности наглядно-действенного, несформированности зрительно- пространственного восприятия.

Основная группа детей получала комплексную реабилитацию на основе трансдисциплинарного подхода, включая кинезитерапию по М.Metayer, постуральную стимуляцию, логотерапию с использованием коммуникативных кодов; в контрольной группе использовались только традиционный подход и методы - массаж, ЛФК, физиотерапия, медикаментозное лечение, занятия с логопедом.

Предлагаемый нами (Т.Н.Симонова, 2000) трансдисциплинарный подход

включает следующие положения: оценку состояния больного ребенка, выбор

методов и объема реабилитационных мероприятий осуществляет группа

специалистов, составляющих реабилитационную команду (медицинские и

социальные работники, специалисты по коррекционной педагогике) при его

поступлении в реабилитационное учреждение и в динамике для подведения

итогов, оценки эффективности. Результаты совместно обсуждаются на медико

И

- психолого — педагогическом консилиуме, называемым реабилитационным советом (РС), где принимается интегрированное заключение, намечаются задачи индивидуальной программы реабилитации (ИПР). Роль ведущего РС и координатора всего процесса реабилитации выполняет невропатолог, который должен обладать:

- специальными знаниями по всем смежным дисциплинам: ортопедии, нейропсихологии, специальной психологии и педагогике;

- умением анализировать и аргументировано вести дискуссию - избегать авторитарного стиля управления, не допускать подмены функции других специалистов.

Такой совместный анализ физического потенциала ребенка в единстве с его эмоционально-психическим статусом, оценкой его мотивационной готовности к тому или иному виду терапевтического воздействия позволяет выработать оптимальный, в то же время реальный план мероприятий.

Состав реабилитационной команды динамичен, число участников зависит от конкретной задачи, требующей решения (Рис.1).

Ограничение жизнедеятельности, социальная недостаточность

Нарушения

общения

Нарушения самообслуживания

Нарушения выполнения социальной роли_

Нарушения

саморегуляции

поведения

Кинезитерапевт

Физиотерапевт

Трудотерапевт

Ортопед V

Невропатолог \

Дефектолог \

Логопед \

Нейропсихолог И

Сурдолог п

Тоудотеоапевт р

Кинезитерапевт

/ /

Трудотерапевт /

Воспитатель / /

Соц. педагог / /

Учитель труда /

Психолог /

Психиатр /

Арттерапевт /

Рис 1. Модель трансдисциплинарного подхода (Т.Н.Симонова,2000г)

Трансдисциплинарный подход отличается от общепринятого мультидисциплинарного следующими признаками:

1. Члены реабилитационной команды придерживаются единого понимания реабилитационного процесса как совместной групповой деятельности.

2. Все специалисты должны обладать знаниями по смежным специальностям, иметь представление о приемах и методах коррекционных воздействий друг друга.

3. Применяемые ими методы должны соответствовать общей стратегии, сочетаться и согласовываться между собой.

4. В зависимости от этапа реабилитационного процесса и изменяющихся внешних обстоятельств, члены команды умеют выполнять различные роли: лидирующую, второстепенную, координирующую.

5. Диагностика ограничений жизнедеятельности ребенка проводится как в процессе индивидуального обследования, так и путем совместного наблюдения за его деятельностью несколькими специалистами смежных профилей.

6. Родители - полноправные участники реабилитационного процесса. Решение РС доводится до их сведения, мероприятия ИПР согласуются с ними.

При мультидисииплинарном подходе взаимодействие осуществляется по принципу фронтальной структуры каналов коммуникации (Р.С.Немов, 1994), когда члены команды находятся рядом, не вступая в прямые контакты, но иногда могут встречаться и информировать друг друга. Каждый действует изолированно, сбор информации осуществляет одно лицо.

При трансдисциплинарном подходе имеет место децентрализованная структура коммуникации, отличающаяся коммуникативным равенством всех участников команды. Взаимодействие носит характер полной коммуникации, при которой нет никаких препятствий для взаимодействия и общения между членами реабилитационной группы.

Таким образом, трансдисциплинарный подход позволяет наладить тесные связи, как между членами команды, так и между ними и родителями. Это невозможно или ограничено при других подходах реабилитации.

ИПР включает следующие этапы: I этап - адаптация. Он предусматривает создание психо-эмоционального и физического комфорта ребенку, впервые принятому в учреждение, проведение комплексной диагностики, разработку ИПР, выбор вида и способа обучения, адаптацию окружающей

среды. II этап - собственно период реабилитации, направлен на реализацию ИПР. III этап — социально-профессиональная ориентация. Он предназначен детям старшего школьного возраста и заключается в определении на основе профессиональных предпочтений, сформированности бытовых, трудовых навыков и психофизических возможностей, будущей социальной роли подростка-инвалида и будущей профессии.

Детям с неблагоприятным реабилитационным прогнозом, имеющим тотальную физическую зависимость и глубокую интеллектуальную недостаточность проводятся адаптивная программа воспитания и обучения, мероприятия по созданию безопасных, комфортных условий жизнедеятельности ребенка, формированию элементарных навыков самообслуживания, обучению простейшим способам общения, посильным видам занимательного труда, организации досуга.

После проведенной комплексной реабилитации на основе трансдисциплинарного подхода через 5 лет в распределении детей по степени тяжести и функциональной независимости произошли существенные положительные изменения (Рис.2).

А-1

Б-1

52%

,40%

20%

А-2

12%

Б-2

16«/

■ легкая степень Передняя степень □ тяжелая степень И независимость

А - основная группа Б — контрольная группа A-I, Б-1 - 1996г. А-2.Б-2 - 2000г..

Рис.2 Распределение детей с ДЦП по степени тяжести функциональных расстройств после реабилитации.

К концу катамнестического периода в основной группе число детей с легкой степенью функциональной зависимости увеличилось на 32%, тогда как в контрольной группе лйшь на 15%, число детей средней тяжести уменьшилось соответственно на 8% и 5%. Более значительная разница получена при тяжелой степени — в основной группе эта категория детей уменьшилась на 36%, в контрольной - на 10%. В основной группе появилось 12% детей, достигших полной независимости, в контрольной - таких детей нет.

У детей основной группы с максимальной зависимостью 72% уменьшило ее до степени частичной и лишь 10% осталось полностью зависимыми. Примечательно, что у этих детей отмечались выраженные эмоционально-волевые нарушения, низкий уровень мотивации и глубокая умственная отсталость. У детей контрольной группы с такой же степенью тяжести состояние после реабилитации общепринятыми методами улучшилось только у 5%.

Из детей основной группы с умеренной зависимостью 24% перестало нуждаться в физической помощи, в контрольной группе только 15%.

Общая эффективность после проведенной комплексной реабилитации была выше в основной по сравнению с контрольной группой (рис.3).

Рис. 3 Эффективность реабилитации детей с ДЦП (основной и «Лггрольной группы) за 5 лет.

Со значительным улучшением (более>18 баллов по ОФДД) закончило реабилитацию 74% детей основной и 15% контрольной группы; с незначительным улучшением (от 5-17 баллов) - соответственно 12% и 70%; без перемен ( менее 5 баллов) - 4% и 15%.

Применяемая нами кинезитерапия по методу М. Le Metayer, позволяет детям первого года жизни осуществлять примитивные движения, необходимые для удовлетворения начальных повседневных потребностей. Недостаточность мотивации в этом периоде компенсируется стимуляцией врожденных моторных реакций. Выбор целей и приемов стимуляции был сугубо индивидуален. Мотив стимуляции меняется по мере достижения поставленной цели и, начиная со второго полугодия жизни, мы привлекаем ребенка к активному, сознательному выполнению какого-либо задания, обеспечивая благоприятный фон для дальнейших этапов реабилитации. Оценка локомоторной функции проводилась нами по следующим параметрам: независимая ходьба, зависимая ходьба ( с помощью вспомогательных средств или с поддержкой), ползание (рис.4).

Рис. 4 Динамика развития локомоторной функции в ходе реабилитации у детей с ДЦП.

В группе детей с заёисимой ходьбой без посторонней помощи стало передвигаться 4 ребенка основной группы и 1 - контрольной. Наиболее

заметная динамика получена в группе детей с независимой ходьбой: в основной группе их число увеличилось на 18 человеку контрольной - на 1: Число детей, передвигавшихся ползанием, в основной группе возросло на 9 человек, в контрольной на 2. При полной обездвиженности положительной динамикой считалось хотя бы минимальное перемещения ребенка в пределах кровати, манежа (перевороты, перекаты по полу). В основной группе улучшение получена у 5 детей из 9, в контрольной группе у этой категории детей положительная динамика отсутствовала.

Суммарный балл ОФНД по параметрам, относящимся к локомоторной функции, достоверно показывает, что дети основной группы достигли больших результатов: у детей с легкими моторными нарушениями основной группы общая оценка возросла на 9 баллов (р<0,001), в контрольной - на 6,4 балла (р<0,001); у детей с расстройствами средней степени тяжести, соответственно на 10,7 (р<0,001) и 8,2( р<0,005); более отчетливая разница получена при тяжелой степени нарушений — на 8 (р<0,001) и 1,6 балла (р>0,2).

Большинство детей, имевших тяжелые формы заболевания, отторгнутых ранее от коррекционного процесса в силу отсутствия пос.туральных навыков, стали активными участниками восстановления своих функциональных возможностей. Этому способствовали применяемые нами методики, в частности способ статической проприоцептивной стимуляции постуральных рефлексов.

После проведения постуральной терапии с помощью корсетов-сидений и вертикализаторов у всех детей, не владевших навыками сидения и стояния получена положительная динамика (рис.!' К

навык стояния

навык стояния

«4м

10% •г у.')-!

тт "Мй

40% !

30% 20% 10% 0%

Г

I

Ул^шение сформирован нет динамики

'Гз.'к*,

Улучшение сформирован нетдинамики

Рис. <Г Динамика развития постуральных навыков у детей с тяжелыми формами ДЦП.

В основной труппе -улучшение в овладении навыком сидения получено у 42%, в контрольной у 30% детей, а стояния соответственно у 36% и 30%

детей. Полностью сформировался навык сидения в основной группе у 20%, в контрольной у 10% детей, навык стояния соответственно у 26% и 10% детей. Отсутствует динамика в овладении навыком сидения у 8% детей основной группы и у 15% контрольной, навыка стояния у 14% детей из основной и у 25% контрольной группы.

Использование постуральных ортезов на этапе, когда собственные навыки сидения и стояния еще не выработаны, способствует ранней социализации ребенка, воссоединению его с окружающей средой, привлечению его к активному познанию мира.

Так мелкая моторика улучшилась соответственно у 34%(р<0,001), и 25%(р<0,001), детей. Динамика таких важных навыков самообслуживания, как еда и одевание, контроль за функцией тазовых органов, в основной группе была выше в 2-3 раза по сравнению с контрольной.

Наиболее выраженный эффект получен в развитии всех высших психических функций: особенно сомато-сенсорного гнозиса (в 2,8 раза) , пракси-са (в 2,3 раза) и внимания ( в 1,6 раза).

Социальная недостаточность детей с тяжелыми формами ДЦП в большой степени обусловлена не только ограничением способности к передвижению, но и способности к общению, ключевого фактора развития личности ребенка. Применение вспомогательных методов - "коммуникативных кодов", компьютерных программ с вокальной обратной связью помогают детям не только налаживать социальные связи с окружающими, но и обучаться. Речевое развитие в большей степени улучшилось в основной группе детей по сравнению с контрольной (18% и 5% соответственно). Это в первую очередь отразилось на формировании коммуникативных навыков. В основной группе число детей, у которых они были нарушены уменьшилось вдвое (с 36% до 18%), в контрольной положительная динамика отсутствовала. У всех детей основной группы отмечены достоверно более высокие результаты по формированию коммуникативных навыков по сравнению с контрольной: при легкой степени нарушения суммарный балл увеличился соответственно на 4,7 (р<0,001) и 0,8 (р<0,05); при тяжелой - на 1,7 ( р < 0,05 ) и 1,1 балла ( р<0,05).

Мы попытались проанализировать, какие факторы способствовали в наибольшей степени улучшению сенсомоторного и психофизического развития детей с ДЦП, достижению ими функциональной независимости.

' Сравнительный анализ показал, что более значительные результаты

наблюдалась у. тех детей, у кого удалось скоррегировать эмоционально-мотива-ционные расстройства. Отсутствие отчетливой-динамики-наблюдалось-у детей, имевших помимо глубокого отставания умственного развития тяжелые эмоционально-волевые нарушения. Это говорит об особой значимости моти-вационного фактора в борьбе с функциональной зависимостью ребенка-инвалида с ДЦП.

Для оценки психо-эмоционалыюй активности нами предложено обследование мотивационной готовности с определением ее коэффициента по 4 параметрам, каждый из которых оценивался по 5 балльной шкале: устойчивость эмоциональной сферы, мотивация, тревожность и познавательная активность. Коэффициент мотивационной готовности (КМГ) наиболее адекватно отражает готовность ребенка к коррекционным воздействиям и различным видам деятельности (табл.1). Таблица 1

Коэффициент мотивационной готовности к участию в реабилитационных мероприятиях у детей с тяжелыми формами ДЦП.

Группа Степень тяжести 1996 2000 Р

Основная 1 2,6зг0,1 4,3±0,2 р<0,001

7 2 ¿0,2 4 ± 0,2 р<0,01

2,1 ± 0,1 4 ±0,2 р<0,001

Контроль- 1 2 ±0,1 3,3 ± 0,2 р<0,02

ная -> 1,9 ± 0,1 3,2 ±0,1 р<0,01

1 1,8 0.2 2,3 ± 0.3 г» 0.1

Как следует из данных количественной оценки КМГ, приведенной в таблице 1, более отчетливая динамика получена в основной группе детей: 4,3 балла (р<0,001) и, соответственно 3,3 балла (р<0,02) при легкой степени нарушений; 4 (р<0,01) и 3,2 балла (р<0,01) при среднетяжелых; 4 ( р<0,001) и 2,8 балла (р>0,1) при тяжелых функциональных нарушениях.

В группе детей с тяжелыми функциональными нарушениями выявлена

прямая корреляция между мотивацией и познавательной активностью, как у

детей с задержкой психического развития (при КЗ 51 и выше р< 0,05), так и

при интеллектуальной недостаточности разной степени ( при от50 и ниже

19

р< 0,02 ). Однако у детей со средней и легкой степенью функциональных расстройств такой достоверной связи не выявлено.

Нами проведено исследование связей КМГ с уровнем коммуникативных навыков и степенью функциональной независимости. Выявлено наличие прямых корреляций КМГ с выработкой коммуникативных навыков у детей со средней (р< 0,01) и тяжелой степенью (р< 0,001); с уровнем функциональной независимости: при средней (р< 0,01) и тяжелой степени (р< 0,05). У детей с легкими функциональными расстройствами подобной связи не отмечено.

У детей с тяжелой степенью нарушения с преобладанием двигательных расстройств выявлена прямая коррелятивная связь между сформированностью навыка сидения и их функциональной независимостью (р< 0,01).

Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод о том, что КМГ является важным элементом прогноза реабилитационного потенциала ребенка, развития коммуникативных навыков и уровня физической независимости у детей с тяжелыми и среднетяжелыми функциональными расстройствами, поскольку уровень мотивации у этой категории детей находится в прямой связи с развитием навыков общения (р< 0,01), самообслуживания (р< 0,05) и навыком сидения (р< 0,01).

Повышение мотивационной готовности должно рассматриваться как неотъемлемая составляющая всего процесса реабилитации детей с ДЦП.

Получение достоверного увеличения показателей КМГ в основной группе по сравнению с контрольной ( 4,3 балла и 3,3 балла при легкой степени нарушений; 4 и 3,2 балла при среднетяжелых; 4 и 2,8 балла при тяжелых функциональных нарушениях) в сопоставлении с такой же динамикой функциональной независимости, служит косвенным подтверждением того, что коррекция эмоционально-психического статуса ребенка, нормализация его взаимоотношений с окружающей средой через специальные приемы направленной стимуляции и средства адаптации ведет к тонизации всей его психической активности в целом.

Этот вывод исходит из полученных нами результатов по достижению детьми самостоятельности (табл.2).

Таблица 2

Оценка функциональной независимости детей с ДЦП после реабилитации в зависимости от степени тяжести их состояния

| Группа | Степень тяжести ; 1996 г 1 2000 г Р

1 1 1 66,3 ± 1.8 86,2 ± 1,1 р<0,001

! Основная ; 49,6 ± 1,3 79,4 х 2,4 р<0,001

1 3 | 27,6 А 1,4 51,1 ±3,5

1 _]_б1,7 - 0.4 75,1 ± 1,4 р<0.001

; КОНТРОЛЬ- Л 1 47,1 ± 1,7 61,3 - 1,7 ГР<0,01

| лая 3 I 19,4 ± 1,2 31,1 ±3,2 _2<0,02

Из данных, приведенных в табл.2 следует, что более высокие результаты имели дети основной группы по сравнению с контрольной: при легкой степени общий балл возрос соответственно на 19,9 (р<0,001) и 13,4 (р<0,001); при средней тяжести на 29,8 (р<0,001) и 14,7 балла (р<0,01); при тяжелой степени на 23,5 (р<0,001) и 11,7 (р<0.02)

По параметру "решение проблем повседневной жизни" улучшение имело более чем а 7 раз больше, детей основной группы в сравнении с контрольной (36% - 5%).

Наш опыт работы в Центре медико-педагогической реабилитации, результаты которого представлены в данном исследовании, доказывают, что, наибольший эффект может быть достигнут при условии, когда все разносторонние элементы реабилитационного процесса интегрированы в одном учреждении. обеспечивающим полную и всестороннюю помощь ребенку на каждом этапе его развития до совершеннолетия. Возможность одних и тех же специалистов наблюдать за развитием ребенка в течение длительного времени позволяет предупреждать или своевременно устранять возникающие проблемы. При ранней направленной медико-психолого-педагогической коррекции негативные черты личности ребенка с ДЦП сглаживаются или полностью устраняются к пубертатному периоду.

Предложенный методологический подход к комплексной реабилитации детей с тяжелыми формами ДЦП, а также описанные методы внедрены полностью в работу созданного управлением образования администрации г. Астрахани Центра медико-педагогической реабилитации детей с ДЦП.

Безусловно, что дети с легкими формами заболевания, не имеющие выраженной степени функциональной зависимости должны как можно раньше

интегрироваться в общество здоровых сверстников. Искусственная их изоляция в специализированных учреждениях не оправданна.

Становится очевидным, что успех многопрофильной реабилитации детей со столь сложным, многокомпонентным дефектом развития, зависит не только от содержания самой индивидуальной программы реабилитации, а также от согласованности действий участников ее выполнения, организации реабилитационного процесса, создания условий для перманентного, целенаправленного развития навыков и умений ребенка, имеющих социальную значимость. Всем этим условиям отвечает предлагаемый нами трансдисциплинарный подход.

Результаты данного исследования свидетельствуют о достаточно высокой эффек-тивности трансдисциплинарного подхода к организации комплексной реабилитации детей с тяжелыми формами ДЦП. Это говорит о целесообразности его применения в работе учреждений для данной категории детей.

Выводы:

1. Для достижения максимальной эффективности реабилитационных мероприятий у детей с ДЦП разработка индивидуальной программы реабилитации должна опираться на оценку функциональных возможностей ребенка во всех видах повседневной деятельности. Определено 18 наиболее социально значимых параметров функциональной независимости детей с психоневрологической инвалидностью и разработана ее балльная оценка.

2. В ходе катамнестического наблюдения за детьми выявлено, что неблагоприятными прогностическими факторами явились следующие: отсутствие навыков сидения и стояния; низкий уровень мотивационной готовности к реабилитационным воздействиям и деятельности; недостаточность коммуникативных функций.

3. Применение способа статической проприоцептивной стимуляции навыков сидения и стояния позволяют в 2 раза повысить эффективность их выработки у детей с ДЦП.

4. Невозможность общения отрицательно влияет на уровень мотиваци-

22

онной готовности, имеющей прямую-коррелятивная связь со степенью функциональной независимости. Использование невербальных средств общения у _детей с тяжелыми расстройствами речи "позволяют в 2 раза эффективнее формировать коммуникативные навыки и обучать детей в школе.

5. Анализ полученных результатов свидетельствует об эффективности транс-дисциплинарного подхода к реабилитации детей с ДЦП, он может быть рекомендован для внедрения в повседневную практику учреждений, занимающихся реабилитацией, обучением и социальной адаптацией детей с тяжелыми формами ДЦП.

Практические рекомендации:

1. Детям с тяжелыми нарушениями постуральных функций необходима ранняя статическая проприоцептивная стимуляция постуральных рефлексов с помощью специальных ортезов.

2. ИПР должна содержать в себе систему взаимосвязанных мероприятий медицинской, педагогической, коррекционной, психологической и социальной направленности, ориентированных на устранение ограничений жизнедеятельности, социальной недостаточности

3. В ИПР необходимо выделять адаптационный период с включением различных мероприятий по нормализации эмоционального состояния ребенка и стимуляции мотивационной готовности к реабилитационным и коррекцион-ным воздействиям.

4. В коррекцию тяжелых речевых расстройств необходимо как можно раньше включать развитие неречевых форм коммуникации с помощью жесто-вой речи, системы речевых кодов, современных информационных технологий.

5. Реабилитация детей с ДЦП должна осуществляться на основе трансдисциплинарного подхода, опирающегося на теоретических положениях нейрофизиологии, нейропсихологии, коррекционной педагогики и специальной психологии, тщательном анализе структуры дефекта и его отражения на целостное развитие личности ребенка, ориентированный на достижение интеграции его в общество.

Список работ, опубликованных по теме диссертация.

1. К этиологии перинатальных энцефалопатии и детского церебрального паралича {Соав. Б.Ф.Филиппов, А.К. Алимова, С.А. Попова, Л. А. Рогова, Т.С. Столбченко, A.M. Левинтон) / Краткие тезисы докладов 64 итоговой научной сессии АГМИ, Астрахань, 1983.- С. 47.

2. Организация комплексного лечения детей с церебральными параличами в Астраханской области (Соавт. A.A. Арапов, Е.Ю.Торишнева, В.Н. Иванов, А.Д. Михайлова) / Материалы Всерос. науч.- практ. конф. дет. ортопедов-травматологов, СПб.,1995. - С.19.

3. Биомеханические и медицинские аспекты реабилитации двигательного стереотипа больных детским церебральным параличом (Соав. Е.Ю. То-ришнева, А.А.Ушаков ) / Тез. 3 Всерос. конф. по биомеханике, Н. Новгород, 1996.- С.184.

4.0пыт организации реабилитации больных детским церебральным параличом в г.Астрахани (Соав. A.A. Ушаков, С.В.Фаткулаева) / Сб. науч. работ междунар. конгресса "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении". Москва,1996. - С.10.

5. Организация опытно-экспериментальной и научно-методической работы в Центре для детей с ДЦП (Соав. Л.Б. Баряева, В.Н.Загоруйко, и др)/ Астрахань: ГП "ИПК Волга". 1996. - 14с.

6. Модель интегрированного учреждения для реабилитации детей с церебральными параличами.// Сб. науч. трудов АГМА,Астрахань,1997.- С.280.

7. Новые технологии в реабилитации детей с церебральными параличами// Современные аспекты электронейростимуляции и новые технологии в нейрохирургии и неврологии. Сб.науч. труд., Саратов,1998. - С.145-147.

8. Эмоциональное развитие детей дошкольного возраста с детским церебральным параличом. Учебно-методическое пособие (Соав. Л.Б. Баряева, C.B. Фаткулаева) /

Астрахань: ГУП ИПК"Волга, 1998. -19 с.

9. Метод постуральной стимуляции и ортопедической коррекции в лечении тяжелых форм детского церебрального паралича (Соавт. В.Г. Симонов, А.М.Бершев, К.Г. Гендлин) /

Материалы конгресса "Новые имплантанты и технологии в травматологии и

ортопедии". Ярославль, 1999.- С.65.

10. Значение адаптивной физической культуры в комплексной реабилитации детей с тяжелыми формами церебрального паралича (Соавт. А.П.Рудаков) / Рос. нац. конгресс "Человек и его здоровье",СПб,1999.-С.32.

11. Новый взгляд на комплексную оценку эффективности реабилитации детей с полифункциональной инвалидностью. //Тр. АГМА, Астрахань,

1999, т. 11. -С.238.

12. Комплексная оценка функциональной независимости детей с психоневрологической инвалидностью. Методические рекомендации (Соазт. В.В.Бе-лопасов) / Астрахань: ГУП ИПК "Волга", 1999 -32с.

13. Современные методы ортопедической реабилитации детей с тяжелыми формами церебрального паралича (Соавт. В.Г. Симонов, А..А.Ушаков) / Материалы науч.-практ. конф. "Актуальные вопросы медицинской реабилитации в современных условиях" - под ред. проф. Б.А.Поляева. - М.: РГМУ, Федеральный центр лечебной фкзкулт/гурн п <.:к.-ргишти медицины, 1999. -С. 158- 160.

14. Актуальные проблемы развития трудотерапии / / Материалы меж-дунар. науч. - практ. конф и семин. СПб. - Изч-во РГ1ГУ им. Герцена, 2000 - С. 169-176.

15. Трансдисциплинарный подход к организации воспитания, обучения и реабилитации детей с церебральным параличом в условиях Центра реабилитации (Соав. Г.В.Алферова, Л.И.Мухамедова, С.В.Фаткулаева, В.В.Скрипни-ченко) / Инновации в российском образовании: Специальное коррекцион-ное образование-2000. М.: Изд-во МГПУ, 2000. - С.42.

16. Ранняя постуральная профилактика ортопедических осложнений у детей с церебраль-ным параличом // Труды АГМА, Астрахань: - Т. 18,

2000. - С. 170.

17. Комплексная реабилитация детей с ДЦП. Трансдисциплинарный подход (Соавт. В.В.Белопасов) / Рос. нац. конгресс "Человек и его здоровье", СПб.- 2000. - С.43.

18. Основы трансдисциплинарного подхода к разработке индивидуальной программы реабилитации детей с церебральными параличами (Соав. А.А.Ушаков) / Труды АГМА., Астрахань : - Т. 19, 2000. - С. 137.

19. Постуральное ортезирование детей с тяжелыми формами ДЦП (Со-авт. В.Г.Симонов) / Рос. нац. конгресс "Человек и его здоровье", СПб.- 2001. - С.23.

20. Управление специализированным коррекционным учреждением. Нормативные и локальные акты. Из опыта работы (Соавт. Г.В.Алферова, В.Н.За-горуйко, C.B. Фаткулаева, В.В.Скрипниченко) / Под ред. д.с.н. Л.И. Мухаме-довой. - Астрахань: ГУП "ИПК Волга", 2001. - 96с.

21. Постуральные ортезы: показания к назначению и конструкция (Соавт. В.Г.Симонов) / Тез.докл. науч.- практ. конф. "Медико-социальная экспертиза, реабилитация и реабилитационная индустрия на современном этапе". -М., 2001. -С.27.

22. Usage multiples d'un logiciel "PICTOP" pour les eleves présentant des besoins éducatifs particuliers lies a une déficience motrice ou a retard mental (J.Sagot) / Forum handicap "De la reconnaissance a l'insertion" Chalon sur Saône,2001.- P.38.

23. Postural ortbesis with children's cérébral paralysis ( Demitchev N.P., Simonov V.) / / 2 Congress of MAOT, Macedonia, 2002. - P.23.

24. Способ статической проприоцептивной стимуляции постуральных рефлексов у детей раннего возраста с церебромоторными нарушениями (Соав. А.А.Ушаков, В.Г.Симонов) / Заявка на изобретение № 2001121353/14 (0222706), приоритет от 30.07.01; уведомление о положительной формальной экспертизе от 6.11.2001.