Клинические варианты спастических форм детского церебрального паралича и оценка эффективности ботулинотерапии

Змановская, Вера Анатольевна

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинические варианты спастических форм детского церебрального паралича и оценка эффективности ботулинотерапии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Змановская, Вера Анатольевна Екатеринбург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.11

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинические варианты спастических форм детского церебрального паралича и оценка эффективности ботулинотерапии

На правах рукописи

ЗМАНОВСКАЯ Вера Анатольевна

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ СПАСТИЧЕСКИХ ФОРМ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ БОТУЛИНОТЕРАПИИ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4847259

1 9 МАЙ 2011

Екатеринбург - 2011

4847259

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Левитина Елена Владиславовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Мякотных Виктор Степанович Куренков Алексей Львович

Ведущая организация: Федеральное Государственное учреждение «Московский Научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «10» июня 2011 г. в_часов на заседании совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.03, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Мин-здравсоцразвития России по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская 17, а с авторефератом на сайте академии www.usma.ru.

Автореферат разослан "_"_2011 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.03 доктор медицинских наук, профессор

В.В. Базарный

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Детский церебральный паралич (ДЦП) является наиболее частой причиной тяжелой физической инвалидизации в детстве [Семенова К.А. 1999; Скворцов И.А., 2003; Ковтун О.П. и соавт., 2008; Cooley W., 2004; Harvey A. et al., 2008]. Несмотря на большое число работ, посвященных данной проблеме, в современной научной литературе отсутствует единое понимание критериев диагностики ДЦП, оценки степени его тяжести, а также факторов, влияющих на течение болезни [Яворский А.Б., 2001; Куренков A.JL, 2005; Varai J. et al., 2006; Sakzewski L. et al., 2007; Thompson P. et al., 2008; Beaino G. et al., 2010]. Недостаточно четко определены прогностические критерии и патогенетические подходы к лечению и профилактике этого заболевания [Бабина JI.M., 2002; Исмагилов М.Ф. и соавт., 2005; Eliasson A. et al., 2006].

У 80% детей с ДЦП расстройства движения являются результатом спа-стичности мышц. В резидуальной стадии заболевания на основе нередуцированных стволовых автоматизмов и нарушенной функции поврежденных отделов мозга формируется устойчивое патологическое состояние [Бехтерева Н.П., 1980]. Обладая стабильностью, оно поддерживает весь симптомокомплекс той или иной формы ДЦП, проявляясь на периферии в виде патологического двигательного стереотипа с постепенным формированием контрактур и деформаций суставов конечностей [Gage J., 2004]. Несмотря на интенсивное консервативное лечение, эти нарушения приходится корректировать методами ортопедохирур-гического вмешательства. Однако динамическое наблюдение за больными с ДЦП показывает, что у части оперированных детей в процессе роста возникают рецидивы и происходит формирование еще более тяжелых деформаций и патологических установок конечностей [Журавлев A.M., Перхурова И.С. 1996; До-ценко В.И., 2006; Shevel M. et al., 2008; Himpens Б. et al., 2008; Kim W. et al., 2011]. Поэтому важным является стремление к проведению однократной операции и сведение к минимуму неблагоприятных последствий раннего и повторного ортопедохирургического вмешательства у детей с ДЦП в период их активного роста [Умнов В.В., 2007; Olver J. et al., 2010; Rawicki В. et al., 2010].

В связи с этим нормализация мышечного тонуса у детей со спастическими формами ДЦП является неотъемлемой частью комплекса реабилитационных мероприятий [Куренков А.Л., 2004; Грибовская В.А. и соавт., 2007; Storvold G. et al., 2010]. Применение антиспастических препаратов системного действия является эффективным, но лимитировано развитием нежелательных явлений [Белоусова Е.Д., 2001; Bakheit A. et al., 2001; Hoving M. et al., 2007; Delgado M. et al., 2010]. Локальные инъекции ботулинического нейротоксина типа А (БТА) стали методом выбора в случаях с высокой некурабельной спастичностью, обладая минимумом побочных эффектов [Дамулин И.В., 2003; Сальков В.Н., 2005; Stawek J. et al., 2006; Kawamura A. et al., 2007; Kim K. et al., 2010]. Боту-линотерапия эффективна y всех больных со спастичностью. Однако актуальными остаются на сегодняшний день вопросы прогнозирования результатов инъекций БТА в зависимости от возраста ребенка, степени спастичности, кратности инъекций или сочетания их с другой терапией.

В современной литературе обсуждается целый ряд аспектов применения БТА у детей с ДЦГТ. Большая часть проводимых исследований посвящена анализу краткосрочного его действия. В исследованиях сообщается о положительных, но временных эффектах ботулинотерапии относительно увеличения объема движений в суставах конечностей, снижения мышечного тонуса, изменения длины мышцы и улучшения рисунка походки [Дутикова Е.М., 2005; Чемериз А.В. и соавт., 2005; Кислякова Е.В., 2006; Lannin N. et al., 2006; Blackmore A. et al., 2007; Lukban M. et al., 2009; Love S. et al., 2010].

Наряду с положительной оценкой краткосрочного действия БТА, в литературе недостаточно данных о наличии функциональных долгосрочных эффектов этого метода лечения [Blackmore A. et al., 2007; Ryll U. et al., 2011]. Нет на сегодняшний день единого мнения по вопросу расчета доз ботулотоксина для групп инъецируемых мышц [Delgado М. et al., 2010], а также о временных промежутках между сериями повторных инъекций [Lannin N. et al., 2006; Sakzewski L. et al., 2010]. Остается малоизученной эффективность повторных инъекционных программ БТА в сочетании с традиционной терапией у детей с ДЦП [Ryll U. et al., 2011].

Цель работы: оценить эффективность ботулинотерапии в комплексной реабилитации в зависимости от различных клинических вариантов и длительности применения у детей со спастическими формами церебрального паралича.

Задачи исследования:

1. Разработать методику расчета дозы препарата ботулотоксина типа А для групп инъецируемых мышц у детей со спастическими формами церебрального паралича.

2. Проанализировать эффективность ботулинотерапии в комплексной реабилитации спастических форм церебрального паралича в зависимости от возраста ребенка, степени тяжести двигательных нарушений и исходного динамического компонента движений в суставах конечностей.

3. Сравнить результаты комплексной реабилитации с применением ботулинотерапии и традиционных методов лечения без инъекций ботулотоксина типа А у детей со спастическими формами церебрального паралича.

4. Оценить влияние комплексной реабилитации с повторными инъекциями ботулотоксина типа А на двигательные возможности ребенка и темпы формирования фиксированных контрактур и деформаций суставов конечностей при спастических формах детского церебрального паралича.

Научная новизна. Впервые на основе оценки степени выраженности синдромов двигательных нарушений в клинической картине у детей со спастическими формами ДЦП разработана методика расчета дозы препарата БТА для групп инъецируемых мышц.

В результате проведенного исследования установлено влияние степени тяжести двигательных нарушений и динамического компонента движений в суставах конечностей на краткосрочные и долгосрочные эффекты ботулинотерапии у детей с ДЦП.

На достаточном клиническом материале показано положительное влияние повторных инъекционных программ БТА на двигательные возможности ребенка и замедление темпов формирования фиксированных контрактур и деформаций суставов конечностей.

Практическая значимость. Предложенная методика дифференцированного расчета дозы БТА для групп инъецируемых мышц оптимизирует метод ботулинотерапии в комплексной реабилитации детей со спастическими формами церебрального паралича.

Выявленная зависимость эффективности ботулинотерапии от исходного динамического компонента движений в суставах конечностей и степени тяжести проявлений двигательных нарушений позволяет прогнозировать результаты комплексной реабилитации с инъекциями БТА у детей с различными клиническими вариантами спастических форм ДЦП. Отсутствие влияния возрастного фактора на краткосрочные и долгосрочные эффекты ботулинотерапии дает возможность рекомендовать этот метод лечения в широком возрастном диапазоне до развития фиксированных контрактур и деформаций суставов конечностей.

Проведение комплексной реабилитации с повторными инъекциями БТА позволяет улучшить двигательные возможности и уменьшить потребность в ортопедохирургической коррекции у детей со спастическими формами церебрального паралича. На основании полученных данных в 2008 году в соавторстве изданы методические рекомендации для врачей «Диспорт® в лечении спастических форм детского церебрального паралича».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Предложенная методика дифференцированного расчета дозы ботуло-токсина типа А для групп инъецируемых мышц оптимизирует метод ботулинотерапии в структуре комплексной реабилитации у детей со спастическими формами церебрального паралича, позволяя достичь максимального эффекта увеличения двигательной активности у конкретного пациента.

2. Сочетанное применение ботулинотерапии в комплексном лечении спастических форм детского церебрального паралича имеет большую клиническую эффективность по сравнению с традиционной терапией и зависит от исходных показателей динамического компонента движений в суставах конечностей и степени тяжести двигательных нарушений.

3. Комплексная реабилитация с повторными инъекциями ботулотоксина типа А дает возможность улучшить двигательные возможности детей со спастическими формами церебрального паралича, оказывая влияние на темпы формирования фиксированных контрактур и деформаций суставов конечностей, и уменьшить потребность в ортопедохирургической коррекции.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования используются в лечебной работе ГЛПУ ТО «Центр восстановительной медицины и реабилитации детей с психо-неврологической патологией «Надежда» г. Тюмень при оказании специализированной помощи детям с ДЦП. Материалы проведенного исследования включены в учебный процесс на кафедре неврологии ФПК и ППС

Тюменской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России и используются при проведении сертификационных циклов по обучению врачей неврологов Уральского федерального округа методикам применения препарата ботулинического нейротоксина типа А.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы применения ботулотоксина в неврологии и эстетической медицине» (Сочи, 2006); на Всероссийской научно-практической конференции «Современные инновационные методы лечения двигательных расстройств» (Москва, 2007); на научно-практической конференции «Современные методы лечения спастично-сти у детей с ДЦП» (Тюмень, 2008); на научно-практической конференции «Современные возможности реабилитации детей с психо-неврологической патологией» (Тюмень, 2009); на заседании проблемной комиссии «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней» при ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России (Тюмень, 2011); на Всероссийской научно-практической конференции «VIII Всероссийский день Диспор-та» (Москва, 2011).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 1 методические рекомендации и 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов кандидатских диссертаций.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Список литературы включает 122 отечественных и 172 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 77 таблицами, 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В работе представлен анализ комплексного обследования и наблюдения 149 детей со спастическими формами ДЦП в возрасте с 2 до 13 лет за период с 2005 по 2009 гг. Исследование выполнено в ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России (ректор - д.м.н., профессор Э.А. Кашуба) на базе ГЛПУ ТО «Центр восстановительной медицины и реабилитации для детей с психо-неврологической патологией «Надежда» г. Тюмень (главный врач - Н.Д. Семенова).

Критерии включения детей в исследование: установление спастических форм ДЦП (спастическая диплегия и двойная гемиплегия), отсутствие указаний на предшествующее лечение БТА, информированное согласие родителей/опекунов на обследование и лечение. Из исследования были исключены пациенты с наличием фиксированных контрактур и деформаций суставов пораженных конечностей, дети с другими формами ДЦП, а также при условии недоступности наблюдения за пациентом в течение всего периода исследования.

Работа проводилась в соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинской декларации, требованиями Good Clinical Practice; проведение настоящего исследования одобрено Комитетом по этике ГОУ ВПО ТГМА Минздравсоцразвития России.

Диагноз спастической формы ДЦП устанавливался согласно клинической классификации К.А. Семеновой [1978] и эволюционно-динамической классификации JI.O. Бадаляна с соавт. [1988].

При динамическом проспективном клиническом исследовании изучена сравнительная эффективность двух видов лечебно-реабилитационных программ. Основную группу составили 108 детей со спастическими формами ДЦП, получавшими в комплексе реабилитации инъекции препарата БТА. Группа сравнения включала 41 ребенка, прошедшего аналогичное комплексное лечение без инъекций БТА. Выделенные группы детей не имели статистически значимых различий по полу, возрасту и клиническим формам заболевания до начала лечения (табл. 1).

Таблица 1

Распределение детей по полу, возрасту и клиническим формам церебрального паралича

Анализируемые данные Основная группа, п=108 Группа сравнения, п=41 Р

Пол Девочки 52 19 р2=0,989

Мальчики 56 22 р2=0,989

Возраст, лет 5,5±2,1 5,5±2,4 pi=l,000

Спастическая дипле-гия, п(%) 87(81%) 32(78%) Р2=0,911

Двойная геми-плспш, п(%) 21(19%) 9(22%) р2=0,911

Примечание: р] - достоверность различий показателей по ^критерию Стьюдента; рг - достоверность различий частоты признака по критерию х2

Характеристика реабилитационных мероприятий у детей с ДЦП основной группы и группы сравнения представлена в табл.2.

Для анализа эффективности ботулинотерапии в зависимости от клинических вариантов спастических форм детского церебрального паралича из 108 детей, получающих один цикл ботулинотерапии в комплексной реабилитации, ретроспективно были сформированы следующие группы:

1) по возрасту (до 6 лет - 62 ребенка, средний возраст 4,0±1,0 лет и старше 6 лет - 46 детей, средний возраст 7,4±1,3 лет);

2) по степени тяжести двигательных нарушений (дети с легкими и умеренными нарушениями двигательного развития - 63 ребенка и дети с выраженными нарушениями двигательного развития - 45 детей);

3) по объему тыльной флексии в голеностопных суставах (ТФГС) (1 группа - 34 ребенка с ТФГС 70°-95°; 2 группа - 46 детей с ТФГС 96°-110°; 3 группа - 28 детей с ТФГС 111°-135°).

Таблица 2

Характеристика реабилитационных мероприятий у детей с ДЦП

Анализируемые группы Реабилитационные мероприятия Мероприятия, направленные на снижение мышечного тонуса

Основная группа, п=108 Дифференцированный комплекс лечебного массажа Лечебная физкультура Лечение методом динамической про-приоцептивной коррекции (костюмы Адели, Гравитон) Корригирующие укладки Ортезирование Электростимуляция ослабленных мышц Рефлексотерапия Водолечение (подводный душ массаж, ножные и ручные вихревые ванны) Инъекции ботулиничеекого нейротоксина типа А (Диспорт®)

Группа сравнения, п=41 Прием миорелаксантов (баклофен, толперизон)

При динамическом проспективном исследовании оценки эффективности повторных инъекционных программ ботулинотерапии у детей со спастическими формами ДЦП проанализированы результаты обследования 67 пациентов (средний возраст 5,1±1,8 лет), прошедших три последовательных цикла инъекций БТА за 18 месяцев наблюдения, и 29 детей (средний возраст 5,0±1,6 лет), получивших пять последовательных инъекций БТА в течение 30 месяцев наблюдения. Повторно БТА вводили не ранее, чем через 24 недели после предыдущей инъекции.

В качестве ботулиничеекого нейротоксина типа А в исследовании был использован препарат Диспорт® (Ипсен, Франция). Ботулотоксин вводился в мышцы в расчетной дозе от 20 до 30 ЕД/кг, в среднем 27±4 ЕД/кг.

Расчет дозы ботулотоксина для групп инъецируемых мышц у детей с ДЦП осуществлялся по разработанной нами методике, основанной на математической обработке данных количественных показателей пассивных движений в суставах конечностей, с оценкой степени выраженности синдромов двигательных нарушений в клинической картине заболевания.

Пациентов с ДЦП осматривали через 2,6,10,16 и 24 недели для контроля эффективности проводимого курса реабилитационной терапии и оценки нежелательных явлений ботулинотерапии.

Клинические методы исследования включали изучение анамнеза, комплексную оценку неврологического, ортопедического, соматического статусов, логопедическое, психологическое и другие специальные обследования. Проводилась оценка результатов нейровизуализационных методов диагностики (ней-росонографии, компьютерной и магнито-резонансной томографии головного мозга).

Эффективность лечения определялась по результатам клинического неврологического осмотра больного, а также путем применения бальной оценки по различным шкалам, включавшим:

- оценку двигательного развития по шкале уровней степени тяжести клинических проявлений ДЦП [Семенова К.А., 1999];

- оценку степени повышения мышечного тонуса по модифицированной шкале спастичности Ашворта (Modified Ashworth scale for Grading Spasticity) [Bohannon R. et al., 1987];

- определение объема движений в суставах конечностей посредством гониометрии [Перхурова И.С. и соавт., 1997];

- определение активных движений в голеностопных суставах по шкале индивидуального двигательного контроля [Boyd R. et al., 1997];

- видеоанализ походки по шкале начального контакта стопы с опорой по разделу шкалы Physican's Rating Scale [Koman L. et al., 1993];

- оценку энергоэффективности ходьбы с помощью физиологического кост-индекса [Butler Р. et al., 1984];

- оценку общей эффективности курса лечения в результате консультации с врачом, не принимающим участие в проведении исследования, по врачебной рейтинговой шкале [Bakheit А., 2003];

- оценку эффективности по шкале общего клинического впечатления, оцениваемой родителями и/или опекунами [Love S. et al., 2001].

Методы статистического анализа. Анализ полученных данных проводился на персональном компьютере с использованием программ для статистической обработки данных «Microsoft Office Excel 7.0» и «SPSS 17.0». Данные представлены в виде среднего (М) и его стандартного отклонения (SD). При анализе качественных признаков использовались количество наблюдений, процентные соотношения. После проверки гипотезы о нормальности распределения по критерию Колмогорова-Смирнова уровень значимости различий сравниваемых средних определяли с помощью t-критерия Стьюдента или с применением однофакторного дисперсионного анализа. Для тестирования межгрупповых различий частот в несвязанных выборках применяли критерий а для связанных выборок — критерий Мак-Нимара. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинико-функциональная характеристика детей со спастическими формами ДЦП. В анамнезе 149 наблюдаемых детей выявлено, что среди факторов риска формирования спастических форм ДЦП ведущее место занимает патологическое течение беременности (83%) и родов (97%). Большинство детей (95%) родились недоношенными, причем в 77% случаев ранее 34 недель беременности. 99% детей находились на кислородотерапии (искусственной вентиляции легких и респираторной поддержке - пСРАР), продолжительностью от 2 до 82 суток. В периоде новорожденное™ тяжелое состояние у части детей усугублялось церебральной ишемией различной степени тяжести (85%), респираторным дистресс-синдромом (67%) и пневмонией (28%).

Первые жалобы на задержку развития ребенка, как правило, были предъявлены к 5-6 месячному возрасту. Двигательное и психо-речевое развитие боль-

ных с ДЦП задерживалось. Овладение позой сидения возникало у 51% больных с ДЦП после 1-го года жизни, а у части больных после двух-трех лет или не наступало вовсе у 24% детей. Стояние и ходьба у пациентов с ДЦП оказались затруднительными (28%) или недоступными (43%). 96% детей с ДЦП развивались с задержкой психо-речевого развития.

Анализ неврологического статуса выявил у всех пациентов с ДЦП повышенный тонус мышц пораженных конечностей, о чем свидетельствовали средний балл спастичности по шкале Ашворта - 3,15±0,38, показатель опорности стопы по шкале видеоанализа походки (ВП) - 2,99±0,98 слева и 2,98±0,97 справа, объем активных движений в голеностопных суставах по шкале индивидуального двигательного контроля (ИДК) -1,18±0,88 слева и 1,19±0,79 справа.

В клинической картине у детей с ДЦП были представлены все клинические синдромы двигательных нарушений. Наиболее часто при этом диагносцирова-лись трицепс и гамстринг синдромы (98% и 82%, соответственно), существенно влияющие на проявление патологического двигательного стереотипа. Реже отмечались положительный ад дукторный и ректус синдром (65% и 31%, соответственно).

При оценке степени тяжести двигательных нарушений у пациентов, включенных в исследование, 0 уровень двигательного развития отмечен у 14 детей (9%), 1 уровень - у 22 детей (15%), 2а уровень- у 28 детей (19%), 26 уровень - у 40 детей (27%). Самостоятельно ходячими были 45 пациентов (30%), из них передвигались на короткие расстояния 14 детей (9%) (За уровень), на длительные расстояния — 31 ребенок (21%) (36 уровень).

Методика расчета доз ботулинического нейротоксина типа А для групп инъецируемых мышц у детей с ДЦП. Предложенная методика дифференцированного расчета доз БТА для групп инъецируемых мышц основывается на оценке степени выраженности синдромов двигательных нарушений в клинической картине детей с ДЦП и состоит из следующих этапов:

1) определение дефицита объема движений в суставах конечностей, выраженного в процентах от нормативных показателей, для каждого из тестов (аддукторный тест, гамстринг тест, трицепс тест, ректус тест);

2) суммирование показателей дефицитов объемов движений по всем вышеперечисленным тестам;

3) определение дозы БТА, необходимой для коррекции условной единицы дефицита объема движений (отношение общей расчетной дозы ботулотокси-на для конкретного пациента к полученному суммарному показателю дефицитов объемов движений по всем тестам)',

4) расчет дозы БТА для каждой группы мышц (умножение дефицита объема движений по каждому из тестов, выраженного в процентах, на показатель дозы ботулотоксина, необходимой для коррекции условной единицы дефицита объема движений).

Применение данной методики расчета доз БТА с учетом выделения в клинике двигательных нарушений ведущего синдрома позволяет индивидуально распределить дозу ботулотоксина между группами инъецируемых мышц по

единому протоколу процедуры, адекватно воздействуя на патологический двигательный стереотип у конкретного пациента с ДЦП.

Влияние инъекции ботулотоксина типа А в комплексной реабилитации на показатели двигательного развития детей с ДЦП. При динамическом наблюдении за 108 пациентами с ДЦП, получавшими комплексную реабилитацию с инъекциями препарата Диспорт®, установлено, что положительный эффект в виде увеличения диапазона пассивных движений в голеностопных суставах через 2 недели после инъекции БТА был достигнут у 93 детей (86%). К 6-й неделе количество положительно отреагировавших на инъекцию детей увеличилось до 99 (92%). С 10-й по 16-ю неделю происходило постепенное уменьшение числа положительно реагировавших на препарат до 73 пациентов (68%). К 24-й неделе положительный эффект сохранялся у 55 детей (51%).

Спустя 6 недель после инъекции БТА наблюдались статистически значимые улучшения по модифицированной шкале Ашворта, по шкале ИДК, по шкале ВП. Через 24 недели не отмечено возвращения вышеперечисленных показателей к исходному доинъекционному уровню (р<0,001) (рис.1).

Степень спастачноста по шкале Индивидуальный двигательный Ведеоанализ походки (баллы) Ашворта (баллы) контроль (баллы)

| о До инъекции ■ Через 6 недель а Через 24 недели |

Рис. 1. Оценка краткосрочных эффектов ботулинотерапии у детей с ДЦП по шкале Ашворта, индивидуальному двигательному контролю я видеоанализу походки. Примечание: * -р<0,05 при сравнении показателей до инъекции и через 6 недель; **- р<0,05 при сравнении показателей до инъекции и через 24 недели по I-критерию Стьюдента.

Показано, что через 6 недель после инъекции БТА у наблюдаемых детей статистически значимо увеличивался диапазон пассивных движений в суставах конечностей по аддукторному, гамстринг и трицепс тестам (р<0,001). Спустя 24 недели также не отмечено возвращения анализируемых показателей к исходному доинъекционному уровню (р<0,001) (рис. 2).

При оценке долгосрочных эффектов ботулинотерапии через 6 недель после инъекции Диспорта® 3 ребенка перешли на новый двигательный уровень, 27 детей (25%) улучшили движения, перейдя с подуровня а) на подуровень б) в пределах исходного уровня двигательного развития с суммарным баллом улучшения 1,14±0,59. Спустя 24 недели после введения БТА 23 ребенка (21%) приобрели новые двигательные навыки и 24 ребенка (22%) перешли с подуровня а) на подуровень б) в пределах исходного уровня двигательного развития с суммарным баллом улучшения 1,65±0,88. Различия показателей динамики двигательного развития у наблюдаемых детей с ДЦП через 6 и 24 недели были статистически значимыми (р<0,001).

Рис. 2. Оценка краткосрочных эффектов ботулинотерапии у детей с ДЦП по данным гониометрии. Примечание: *- р<0,05 при сравнении показателей до инъекции и через 6 недель;**- р<0,05 при сравнении показателей до инъекции и через 24 недели по ?-критерию Стьюдента.

Побочные реакции при введении БТА в нашем исследовании были отмечены у 26 детей (24%). Чаще встречались преходящая мышечная слабость у 16 (15%) детей, лихорадка у 10 (9%) детей. Реже отмечались нарушение рисунка походки (6 человек), гриппоподобные симптомы (5 детей) и боль в месте инъекции (4 пациента). У 2 детей наблюдались симптомы недержания мочи, у 1 ребенка осиплость голоса. Не наблюдалось ни одного случая развития избыточной мышечной слабости, опасной для жизни. Все побочные эффекты ботулинотерапии были не тяжелыми и проходили самостоятельно.

Анализ эффективности ботулинотерапии в зависимости от возраста ребенка, степени тяжести двигательных нарушений и исходного динамического компонента движений в суставах конечностей. Для оценки эффективности ботулинотерапии у детей с ДЦП в зависимости от возраста пациентов сравнили две группы: 1 группа детей в. возрасте до 6 лет (62 ребенка, средний возраст 4,0±1,0 лет) и 2 группа детей старше 6 лет (46 детей, возраст 7,4±1,3 лет). Выделенные группы были сопоставимы по клиническим формам

заболевания и структуре двигательных нарушений. Дети из разновозрастных групп достоверно не отличались по степени спастичности, по диапазону активных и пассивных движений в суставах конечностей, по показателю опорности стопы.

Пациентам двух групп БТА вводился по единой методике, в среднем 27±4 ЕД/кг. При сравнительном анализе эффективности лечения детей с ДЦП инъекциями Диспорта® в зависимости от возраста пациентов, мы не увидели достоверных различий в полученных результатах по краткосрочным и долгосрочным эффектам ботулинотерапии. Результаты лечения детей с ДЦП в выделенных группах по данным гониометрии представлены в табл. 3.

Таблица 3

Результаты лечения детей с ДЦП разновозрастных групп по

данным гониометрии

Анализируемые показатели Дети до 6 лет, п=62, М±8Б Дети старше 6 лет, п=46, М±БО Р

Аддукторный тест

До инъекции 99±2б р, <0,001 97±23 р, =0,001 Р2=0,679

Через 6 недель 114±18 111±16 Рг=0,372

Через 24 недели 108±22 106±18 р2=0,615

Гамстрингтест

До инъекции 117±21 р, <0,001 115±16 р, <0,001 Рг=0,590

Через 6 недель 133±19 129±13 Р2=0,222

Через 24 недели 130±17 126±14 р2=0,196

Трицепс тест

До инъекции 101=Н5 р, <0,001 102±14 р, <0,001 Рг=0,725

Через 6 недель 79*12 82±14 Рг=0,234

Через 24 недели 86±13 89*15 Рг=0,269

Примечание: р! - достоверность различий показателей по Меритерию Стьюдента до и через 6 недель после инъекции, рг - достоверность различий показателей по Ькритерию Стьюдента в сравниваемых группах детей с ДЦП разного возраста.

Для оценки эффективности ботулинотерапии у детей с ДЦП в зависимости от степени тяжести двигательных нарушений сравнили результаты лечения в двух группах детей с легкими и умеренными нарушениями двигательного развития (63 ребенка, средний возраст 6,1±2,4 лет) и с выраженными нарушениями двигательного развития (45 детей, средний возраст 5,3±2,0 лет). У детей с тяжелым двигательным дефектом показатели уровня спастичности по шкале Аш-ворта, ИДК, ВП, данных гониометрии статистически значимо отличались от показателей группы сравнения. При этом пациенты двух клинических групп достоверно не отличались по возрасту, полу и методике введения ботулотоксина. При расчете суммарной дозы БТА у детей учитывалась степень проявления спастичности по шкале Ашворта.

Через 6 недель после инъекции БТА уровень спастичности по шкале Ашворта статистически значимо уменьшался как у детей с легкими и умеренными двигательными нарушениями с 3,06±0,44 баллов до 1,64±0,51 баллов (р<0,001), так и у детей с тяжелым двигательным дефектом с 3,41±0,51 баллов до 2,09±0,51 баллов (р<0,001).

Также улучшались показатели опорности стопы по шкале ВП: в группе детей с легкими и умеренными двигательными нарушениями - с 2,89±1,07 баллов до 1,51±0,82 баллов слева (р<0,001), с 2,78±0,98 баллов до 1,49±0,71 баллов справа (р<0,001); в группе детей с тяжелым двигательным дефектом - с 3,33±0,93 баллов до 1,95±1,02 баллов слева (р<0,001), с 3,41±0,87 баллов до 1,9±1,04 баллов справа (р<0,001). При сравнительной оценке активных движений в голеностопных суставах 17 детей (27%) с легкими и умеренными двигательными нарушениями значительно улучшили результат по шкале ИДК. В группе детей с выраженным двигательным дефектом аналогичной динамики не отмечено (табл. 4).

Таблица 4

Оценка динамики показателей индивидуального двигательного контроля у детей с ДЦП через 6 недель от начала комплексного лечения, включающего Диспорт®

Анализируемые показатели 1 группа, п=63 2 группа, п=45 Р

Индивидуальный двигательный контроль

Значительное улучшение

(на 3 и более баллов), п (%) 17(27) 0 р<0,001

Улучшение (на 2 балла), п (%) 24(38) 17(38) р=0,867

Слабая динамика (на 1 балл), п (%) 16(25) 17(38) р=0Д44

Без динамики, п (%) 6(10) 11(24) р=0,067

Примечание: р - достоверность различий частоты признака по критерию

При оценке динамики двигательного развития через 24 недели после инъекции БТА значительное улучшение показателей было достигнуто в группе детей с легкими и умеренными двигательными нарушениями: 35 детей (56%) улучшили двигательное развитие (18 детей перешли на новый уровень и 17 детей — с подуровня а) на подуровень б) в пределах своего достигнутого уровня двигательного развития).

В группе детей с тяжелыми двигательными нарушениями положительная динамика отмечена у 12 детей (27%): 5 детей перешли на новый двигательный уровень и 7 детей - с подуровня а) на подуровень б) в пределах достигнутого уровня двигательного развития. Межгрупповые различия имели статистически значимый характер (р=0,005). Отсутствие улучшения показателей отмечено только у детей с исходно тяжелыми двигательными нарушениями.

При анализе эффективности ботулинотерапии у детей с ДЦП в зависимости от исходного динамического компонента движений в суставах конечностей было выделено три группы по объему тыльной флексии в голеностопных суставах (табл. 5). Как следует из приведенных в табл. 5 данных, статистически значимые исходные межгрупповые различия отмечены по уровню спастично-сти по шкале Ашворта, показателю ИДК, ВП и данным гониометрии.

В результате комплексной терапии, включающей инъекции препарата Диспорт®, у детей выделенных групп отмечалось достоверное снижение мышечного тонуса по шкале Ашворта, но значимых межгрупповых различий в по' казателях спастичности не выявлено. При сравнительном анализе динамики показателей объема активных движений в голеностопных суставах по шкале ИДК отмечено, что улучшение на 2 и более баллов достоверно чаще регистрировалось у детей в группах с исходно большим диапазоном движений в голеностопных суставах (рис. 3).

Таблица 5

Оценка исходных параметров двигательных нарушений у детей с ДЦП в зависимости от дефицита объема движений в голеностопныхсуставах

Анализируемые показатели 1 группа -тыльная флексия 70°-95°, п=34 2 группа-тыльная флексия 96°-110°, п=46 3 группа -тыльная флексия П1°-135°, п=28 Р

Возраст, лег 5,8±2,6 5,8±1,91 4,92±1,65 р=0,165

Уровень спастичности по шкале Ашворта, баллы 2,87±0,53 3,16±0,53 3,33±0,42 р=0,002

ИДК, баллы 1,53±1,32 1,11±0,99 0,82±0,78 р=0,032

ВП, баллы 2,5±1,2 3,3±0,87 3,5±0,64 р<0,001

Дефицит объема движений в % от нормального 23,9±6,6 42,3±5,9 58,7±6,9 р<0,001

Примечание: р - достоверность различий по однофакторному дисперсионному анализу.

Улучшение (на 2 Слабая Без динамики

и более баллов) динамика (на 1 балл)

Рис. 3. Сравнительная оценка показателей двигательного развития у детей с ДЦП по шкале индивидуального двигательного контроля, имевших различный объем движений в голеностопных суставах, через 6 недель комплексного лечения, включающего Диспорт®. Примечание: *- р <0,05 при сравнении показателей у детей из 1 и 3 групп по критерию /2; * * -р <0,05 при сравнении показателей у детей из 2 и 3 групп по критерию /2.

При оценке долгосрочных эффектов ботулинотерапии в приобретении ребенком с ДЦП новых двигательных навыков статистически значимо лучшие клинические результаты получены в группах детей с исходно большим диапазоном движений в голеностопных суставах (табл. 6).

Таблица 6

Динамика двигательного развития детей с ДЦП через 24 недели от начала комплексного лечения, включающего инъекции препарата Диспорт®, в зависимости от исходного диапазона движений в суставах конечностей

Анализируемые показатели 1 группа -тыльная флексия 70°-95°, п=34 2 группа -тыльная флексия 96°-110°, п=46 3 группа - тыльная флексия 111°-135°, п=28 Р

Количество детей, перешедших на новый двигательный уровень и с подуровня а) на подуровень б), п (%) 22(65) 22(48) 3(11) р 1.2=0,203 р2-з=0,003 Р1-з<0,001

Суммарный балл улучшения двигательного развития, М±80 1,93±0,74 1,71 ±0,64 1,31±0,51 р4=0,001

Примечание: р - достоверность различий частоты признака по критерию р\.г в 1 и 2 группах детей; рг-з во 2 и 3 группах детей; рьз в 1 и 3 группах детей; р4- достоверность различий по однофакторному дисперсионному анализу.

Эффективность повторных инъекционных программ ботулинотера-пии в комплексной реабилитации детей со спастическими формами ДЦП

При динамическом наблюдении за 67 детьми, получившими три последовательных инъекций Диспорта®, через 6 недель после каждой инъекции регистрировалось статистически достоверное снижение мышечного тонуса по шкале Ашворта и увеличение объема активных движений в голеностопных суставах по шкале ИДК. К 24 неделе показатели спастичности и ИДК имели отрицательную динамику, но не достигали исходных доинъекционных показателей (рис. 4).

Рис. 4. Динамика показателей спастичности по шкале Ашворта и индивидуального двигательного контроля у детей с ДЦП в результате 3-х последовательных инъекций Диспорта® (п=67 детей). Примечание: *-р<0,05 при сравнении показателей с доинъекционным уровнем.

I 17

При динамическом наблюдении за 29 детьми, получившими пять последовательных инъекций Диспорта®, снижение мышечного тонуса по шкале Аш-ворта и улучшение показателей ИДК статистически достоверно происходило через 6 недель после первых трех инъекций.

В результате 4-й и 5-й инъекций БТА через б недель достоверно улучша-\ лись только показатели спастичности по шкале Ашворта, данные ИДК не име-| ли значимых отличий между собой. При этом результаты 5-й инъекции БТА достоверно отличались как от исходных (до 1-й инъекции) показателей, так и от результатов, достигнутых после 1-й инъекции (рис. 5).

, Рис. 5. Динамика показателей спастичности по шкале Ашворта и индивидуального двигательного контроля у детей с ДЦП в результате 5-ти последовательных инъекций Диспор-I та®. Примечание:* - р<0,05 при равнении показателей с предшествующим инъекции уровнем; ** - р<0,05 при сравнении результатов 5 инъекции с исходным до 1 инъекции уровнем.

| При наблюдении за динамикой двигательного развития в результате трех последовательных инъекций Диспорта® показано, что наибольшее число детей, | улучшивших движение, наблюдалось только после 1-й инъекции. С каждой по, следующим циклом ботулинотерапии число детей, перешедших на новый дви-[ гательный уровень, уменьшалось: после 2-й и 3-й инъекции положительный от-I вет был получен только у 8 (12%) и 2 (3%) детей соответственно. После трех I циклов инъекций БТА 39 детей (58%) перешли на новый двигательный уровень I развития (рис. 6).

При анализе долгосрочных эффектов у детей с ДЦП, получивших пять циклов ботулинотерапии, в ходе первых трех инъекций отмечена динамика, аналогичная вышеописанной. В результате 4-й и 5-й инъекций БТА не было прироста числа детей с ДЦП, перешедших на новый двигательный уровень. Улучшение отмечалось, но в пределах достигнутого уровня развития, о чем I свидетельствовал суммарный балл улучшения - 1,14±0,44 после 4-й и 1,07±0,26 после 5-й инъекций Диспорта® (рис. 7).

♦ 3.12*

N \ ^2.76-

\ / 2.01 / ^яи.2.1 V А, 2. 2.01 в" И2.16

& 1.72* .83

1,ЬГ И-Т719

Чере* в недель через 24 недели через 9 недель через 24 недели через 6 недель через 24 недели через 6 недель через 24 недели через 6 недель черет 24 недели

До 1 инъекция 2 инъекция 3 инъекция 4 инъекция 6ИМЪФКЦИЛ

-*♦*•• Спаегмчность по шкап* Ашворта ■ ■ Индивидуальный двигательный контроль |

□ Дети, улучшившие движения в пределах прежнего уровня

■ Дети, перешедшие на новый двигательный уровень в результате текущей инъекции

С] Дети, перешедшие на новый двигательный уровень в результате предыдущих инъекций

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10% 0%

1 инъекция

2 инъекция 3 инъекция

Рис. 6. Динамика показателей двигательного развития детей с ДЦП в результате трех последовательных инъекций Диспорта®. Примечание*р<0,05 при сравнении показателей по критерию Мак-Нимара.

Рис. 7. Динамика показателей двигательного развития детей с ДЦП в результате пяти последовательных инъекций Диспорта® (п=29 детей). Примечание: * - р<0,05 при сравнении показателей по критерию Мак-Нимара.

□Дети, улучшившие движения в пределах прежнего уровня

■Дети, перешедшие на новый двигательный уровень в результате текущей инъекции

□Дети, перешедшие на новый двигательный уровень в результате предыдущих инъекций

20%

10% 0%

1 инъекция 2 инъекция 3 инъекция 4 инъекция 5 инъекция

При проспективном наблюдении в течение 18 месяцев за пациентами с ДЦП, получившими 3 цикла инъекций Диспорта® в комплексной реабилитации, была отмечена незначительная тенденция уменьшения частоты формирования фиксированных контрактур и деформаций суставов конечностей по сравнению с детьми, у которых БТА не применялся (60% против 68%).

При наблюдении в течение 30 месяцев за детьми с ДЦП, получившими пять повторных циклов ботулинотерапии, выявлено статистически значимое снижение потребности в ортопедохирургической коррекции по сравнению с детьми без инъекций БТА в комплексной реабилитации (76% против 95%, р=0,015).

ВЫВОДЫ

1. Предложенная авторская методика дифференцированного расчета доз ботулотоксина типа А для групп инъецируемых мышц, основанная на математической обработке данных объема движений в суставах конечностей, оптимизирует метод ботулинотерапии в структуре комплексной реабилитации детей со спастическими формами церебрального паралича, позволяя достичь максимального эффекта увеличения двигательной активности у конкретного пациента.

2. Диапазон движений в суставах конечностей у детей со спастическими формами ДЦП влияет на краткосрочные и долгосрочные эффекты ботулинотерапии, определяя лучшие результаты лечения у пациентов, имеющих исходно больший динамический компонент суставной двигательной активности. Фактор тяжести двигательных нарушений оказывает влияние на динамику объема активных движений в суставах конечностей и темпы формирования новых двигательных навыков, обусловливая низкую эффективность лечения у детей с выраженным двигательным дефектом.

3. Оценка результатов применения ботулинотерапии в комплексной реабилитации детей со спастическими формами церебрального паралича свидетельствует о выраженной положительной динамике показателей спастичности мышц, объема движений в суставах нижних конечностей по сравнению с детьми, прошедшими лечение без инъекций ботулотоксина типа А. Приобретение новых двигательных навыков через 24 недели после инъекции наблюдалось у 47 пациентов (43%), а в группе сравнения - только у 8 детей (19%).

4. Результаты оценки повторных инъекционных программ ботулинотерапии свидетельствуют о том, что количество детей, приобретающих новые двигательные навыки, уменьшается с каждой последующей инъекцией БТА по сравнению с результатами 1-й инъекции (у 43%): после 2-й инъекции положительный эффект отмечен у 12% детей, после 3-й инъекции только у 3% детей. Четвертая и пятая инъекции БТА не приводили к приросту числа детей, переходящих на новый двигательный уровень развития.

5. Проведение комплексной реабилитации с повторными инъекциями ботулотоксина типа А оказывает влияние на улучшение двигательных возможностей детей с ДЦП. После 3-х циклов ботулинотерапии за 18 месяцев наблюдения отмечена тенденция к уменьшению частоты формирования фиксированных контрактур и деформаций конечностей. После 5-ти циклов ботулинотерапии в течение 30-ти месяцев наблюдения установлена меньшая потребность в ортопедохирургической коррекции по сравнению с детьми, не получавшими инъекции БТА в комплексной реабилитации (76% против 95%, р=0,015).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности метода ботулинотерапии в комплексной реабилитации детей со спастическими формами церебрального паралича рекомендуется использовать предлагаемую методику дифференцированного расчета доз ботулотоксина типа А для инъецируемых групп мышц.

2. Для прогнозирования результатов эффективности ботулинотерапии у детей с различными клиническими вариантами спастических форм церебрального паралича следует учитывать исходные показатели динамического компонента движений в суставах конечностей и степень тяжести проявлений двигательных нарушений.

3. Для предупреждения развития фиксированных контрактур и деформаций суставов нижних конечностей и снижения потребности в ортопедохирур-гическом вмешательстве у детей со спастическими формами церебрального паралича необходима ранняя комплексная реабилитация с повторными инъекциями ботулотоксина типа А.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Змановская В.А. Опыт реабилитации детей с детским церебральным параличом в городском центре восстановительного лечения / Соавт. Левитина Е.В./ Сборник научных трудов Российского государственного медицинского университета и Московского института медикосоциальной реабилитологии МЗ РФ. - Москва, 2003.- С.136-139.

2. Змановская В.А. Эффективность лечения ботулиническим токсином типа А Диспорт в комплексной реабилитации детей с церебральным параличом// Медицинская наука и образование Урала.- 2005. -№5.-С.45-47.

3. Змановская В.А. Лечение ботулотоксином типа А нарушений мышечного тонуса у больных со спастическими формами детского церебрального паралича/ Соавт. Левитина Е.В. //Медицинская наука и образование Урала,-2006.-№3.-С.23-26.

4. Змановская В.А. Оценка двигательной активности больных детским церебральным параличом на фоне комплексного лечения, включающего боту-линический токсин типа А/ Соавт. Левитина Е.В./ Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2006.- С. 206-207.

5. Змановская В.А. Ботулинический токсин типа А Диспорт в практике детского невролога / Соавт. Левитина Е.В./ Сборник научных статей Кировской государственной медицинской академии. Киров, 2006.-С. 38-40.

6. *Змановская В.А. Лечение больных со спастическими формами детского церебрального паралича / Соавт. Левитина Е.В.// Медицинская наука и образование Урала. 2007. -№1. - С.68-69.

7. Змановская В.А. Анализ эффективности ботулинотерапии при многократном применении препарата Диспорт у детей со спастическими формами ДЦП / Сборник материалов Российского национального конгресса (тезисы докладов) «Человек и лекарство. Урал - 2007», 14-16 ноября 2007 года. Тюмень 2007. — С. 52-53.

8. Змановская В.А. Влияние ботулинического токсина типа А на формирование двигательных навыков у детей со спастическими формами детского церебрального паралича / Соавт. Семенова Н.Д., Буторина М.Н., Бунькова С.А. и др./ Материалы I конгресса педиатров Урала «Актуальные проблемы педиатрии». // Вестник Уральской медицинской академической науки. 2008. - №2(20). ГГрил. №1. - С. 56-57.

9. Левитина Е.В, Диспорт в лечении спастических форм детского церебрального паралича / Соавт. Змановская В.А./ Методические рекомендации для врачей. Тюмень: «Печатник», 2008. -104 с.

10. Змановская В.А. Роль ботулинотерапии в повышении эффективности реабилитации детей со спастическими формами церебрального паралича / Соавт. Омельченко H.H./ Материалы Седьмого Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 21-23 октября 2008 года.- С. 155.

11. Змановская В.А. Состояние вегетативной регуляции у больных детским церебральным параличом в сочетании с эпилепсией / Соавт. Омельченко H.H., Левитина Е.В. / Материалы Седьмого Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 21-23 октября 2008 года. С.161-162.

12. Змановская В.А. Коррекция синдрома спастичности детского церебрального паралича / Соавт. Левитина Е.В. / Сборник научных трудов «Актуальные вопросы педиатрии»./ под ред. А.Г. Муталова, Уфа - 2009.- С.83-85.

13. Змановская В.А. Ботулинотерапия: новые возможности эффективной реабилитации детей со спастическими формами детского церебрального паралича / Соавт. Левитина Е.В./ Сборник материалов XTV конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 15-18 февраля 2010. - С.300.

14. Змановская В.А. Оценка показателей движения у детей со спастическими формами детского церебрального паралича на фоне лечения препаратом Диспорт /Соавт. Левитина Е.В./ Сборник материалов Российского национального конгресса «Человек и лекарство. Урал - 2010», Тюмень, 26-28 октября 2010 года.- С. 84.

15. Змановская В.А. Факторы, определяющие эффективность лечения детей со спастическими формами церебрального паралича /Соавт. Левитина Е.В., Бондаренко О.В./ Материалы конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 19-21 октября 2010 года,- С. 166.

16. *Змановская В.А. Динамика показателей двигательного развития у детей со спастическими формами детского церебрального паралича в результате комплексно реабилитации, включая инъекции препарата Диспорт / Соавт. Левитина Е.В., Бондаренко О.В.// Медицинская наука и образование Урала.-2010, №4(том 11).-С. 63-66.

17. *Змановская В.А. Влияние фактора тяжести двигательных нарушений на эффективность метода ботулинотерапии у детей со спастическими формами детского церебрального паралича / Соавт. Левитина Е.В. // Медицинская наука и образование Урала.- 2010, № 4 (том 11), - С. 117-119.

* отмечены журналы, рекомендованные ВАК, для опубликования основных результатов диссертации

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БТА - ботулинический нейротоксин типа А

ВП - видеоанализ походки

ДЦП - детский церебральный паралич

ИДК — индивидуальный двигательный контроль

ТФГС - тыльная флексия голеностопного сустава

nCPAP - nasal continuous positive airway pressure

ЗМАНОВСКАЯ Вера Анатольевна

14.01.11 -нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2011 года

Подписано в печать Ze.04.Z01t Формат 60x84/16. Печ. л. 1,0. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. № 379.

Типография ООО «Печатник», лицензия ГЩ № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 1/2. Тел. (3452) 20-51-13, тел./факс (3452) 32-13-86

Оглавление диссертации Змановская, Вера Анатольевна :: 2011 :: Екатеринбург

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Вопросы эпидемиологии, этиологии, классификации и клиники детского церебрального паралича.

1.2. Клинико-патофизиологическая концепция спастичности и моторной дисфункции у детей с церебральным параличом.

1.3. Основные направления коррекции патологически повышенного мышечного тонуса при ДТТП.

1.4. Ботулинический нейротоксин типа А. Механизм действия, область применения.

1.5. Ботулинический нейротоксин типа А в коррекции спастичности у детей с церебральным параличом.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. КЛИИИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ СО СПАСТИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА

3.1.1.Факторы риска, влияющие на формирование и течение спастических форм ДЦП.

3.1.2.0собенности психо-моторного и физического развития детей со спастическими формами ДЦП.

3.1.3.Клиническая характеристика больных со спастическими формами ДЦП.

3.2. ВЛИЯНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ БОТУЛИНИЧЕСКОГО ТОКСИНА ТИПА А НА ПОКАЗАТЕЛИ ДВИГАТЕЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ СО СПАСТИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ДЦП

3.2.1 .Методика расчета доз ботулинического нейротоксина типа А

3.2.2.Влияние инъекции ботулотоксина типа А в комплексной реабилитации на показатели двигательного развития детей со 73 спастическими формами ДЦП.

3.2.3.Анализ эффективности ботулинотерапии в комплексной 80 реабилитации детей с ДЦП в зависимости от возраста пациентов.

3.2.4.Анализ эффективности ботулинотерапии в комплексной реабилитации детей с ДЦП в зависимости от тяжести 86 двигательных нарушений.

3.2.5.Анализ эффективности ботулинотерапии в комплексной реабилитации детей с ДЦП в зависимости от исходного диапазона 93 движений в голеностопных суставах.

3.2.6.Сравнительная оценка эффективности комплексной реабилитации детей с ДЦП с инъекциями БТА и без них.

3.2.7. Роль повторных инъекционных программ ботулотоксина типа А. для групп инъецируемых мышц

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Змановская, Вера Анатольевна, автореферат

Актуальность проблемы. Детский церебральный паралич (ДЦП) является наиболее частой причиной тяжелой физической инвалидизации в детстве [Семенова К.А. 1999; Скворцов И.А., 2003; Ковтун О.П. и соавт., 2008; Cooley W., 2004; Harvey A. et al., 2008]. Несмотря на большое число работ, посвященных данной проблеме, в современной научной литературе отсутствует единое понимание критериев диагностики ДЦП, оценки степени его тяжести, а также факторов, влияющих на течение болезни [Яворский А.Б., 2001; Куренков A.JL, 2005; Varni J. et al., 2006; Sakzewski L. et al., 2007; Thompson P. et al., 2008; Beaino G. et al., 2010]. Недостаточно четко определены прогностические критерии и патогенетические подходы к лечению и профилактике этого заболевания [Бабина JI.M., 2002; Исмагилов М.Ф. и соавт., 2005; Eliasson A. et al., 2006].

У 80% детей с ДЦП расстройства движения являются результатом спа-стичности мышц. В резидуальной стадии заболевания на основе нередуцированных стволовых автоматизмов и нарушенной функции поврежденных отделов мозга формируется устойчивое патологическое состояние [Бехтерева Н.П., 1980]. Обладая стабильностью, оно поддерживает весь симптомоком-плекс той или иной формы ДЦП, проявляясь на периферии в виде патологического двигательного стереотипа с постепенным формированием контрактур и деформаций суставов конечностей [Gage J., 2004]. Несмотря на интенсивное консервативное лечение, эти нарушения приходится корректировать методами ортопедохирургического вмешательства. Однако динамическое наблюдение за больными с ДЦП показывает, что у части оперированных детей в процессе роста возникают рецидивы и происходит формирование еще более тяжелых деформаций и патологических установок конечностей [Журавлев A.M., Перхурова И.С. 1996; Доценко В.И., 2006; Shevel M. et al., 2008; Himpens E. et al., 2008; Kim W. et al., 2011]. Поэтому важным является стремление к проведению однократной операции и сведение к минимуму неблагоприятных последствий раннего и повторного ортопедохирургического вмешательства у детей с ДЦП в период их активного роста [Умнов В.В., 2007; Olver J. et al., 2010; Rawicki В. et al., 2010].

В связи с этим нормализация мышечного тонуса у детей со спастическими формами ДЦП является неотъемлемой частью комплекса реабилитационных мероприятий [Куренков А.Л., 2004; Грибовская В.А. и соавт., 2007; Storvold G. et al., 2010]. Применение антиспастических препаратов системного действия является эффективным, но лимитировано развитием нежелательных явлений [Белоусова Е.Д., 2001; Baklieit A. et al., 2001; Hoving М. et al., 2007; Delgado M. et al., 2010]. Локальные инъекции ботулинического нейро-токсина типа А (БТА) стали методом выбора в случаях с высокой некура-бельной спастичностью, обладая минимумом побочных эффектов [Дамулин И.В., 2003; Сальков В.Н., 2005; Stawek J. et al., 2006; ICawamura A. et al., 2007; Kim К. et al., 2010]. Ботулинотерапия эффективна у всех больных со спастичностью. Однако актуальными остаются на сегодняшний день вопросы прогнозирования результатов инъекций БТА в зависимости от возраста ребенка, степени спастичности, кратности инъекций или сочетания их с другой терапией.

В современной литературе обсуждается целый ряд аспектов применения БТА у детей с ДЦП. Большая часть проводимых исследований посвящена анализу краткосрочного его действия. В исследованиях сообщается о положительных, но временных эффектах ботулинотерапии относительно увеличения объема движений в суставах конечностей, снижения мышечного тонуса, изменения длины мышцы и улучшения рисунка походки [Дутикова Е.М., 2005; Чемериз А.В. и соавт., 2005; Кислякова Е.В., 2006; Lannin N. et al., 2006; Blackmore A. et al., 2007; Lukban M. et al., 2009; Love S. et al., 2010].

Наряду с положительной оценкой краткосрочного действия БТА, в литературе недостаточно данных о наличии функциональных долгосрочных эффектов этого метода лечения [Blackmore A. et al., 2007; Ryll U. et al., 2011]. Нет на сегодняшний день единого мнения по вопросу расчета доз ботулоток-сина для групп инъецируемых мышц [Delgado М. et al., 2010], а также о временных промежутках между сериями повторных инъекций [Lannin N. et al., 2006; Sakzewski L. et al., 2010]. Остается малоизученной эффективность повторных инъекционных программ БТА в сочетании с традиционной терапией у детей с ДЦП [Ryll U. et al., 2011].

Исходя из научно-практической значимости проблемы, в настоящей работе поставлена цель:

Оценить эффективность ботулинотерапии в комплексной реабилитации в зависимости от различных клинических вариантов и длительности применения у детей со спастическими формами церебрального паралича.

Задачи исследования:

На основании полученных данных в 2008 году в соавторстве изданы методические рекомендации для врачей «Диспорт® в лечении спастических форм детского церебрального паралича».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Предложенная методика дифференцированного расчета дозы боту-лотоксина типа А для групп инъецируемых мышц оптимизирует метод боту-линотерапии в структуре комплексной реабилитации у детей со спастическими формами церебрального паралича, позволяя достичь максимального эффекта увеличения двигательной активности у конкретного пациента.

3. Комплексная реабилитация с повторными инъекциями ботулоток-сина типа А дает возможность улучшить двигательные возможности детей со спастическими формами церебрального паралича, оказывая влияние на темпы формирования фиксированных контрактур и деформаций суставов конечностей, и уменьшить потребность в ортопедохирургической коррекции.

Личный вклад в выполнение работы. Автором лично проведены клинические наблюдения 149 детей со спастическими формами детского церебрального паралича на базе Центра восстановительной медицины и реабилитации для детей с психоневрологической патологий «Надежда» Тюменской области. 108 детям проведены инъекции ботулинического нейротоксина типа А - препарата Диспорт® по методике, предложенной автором. Перед лечением заполнялись специализированные анкеты больного, проводилась диагностика ведущего синдрома двигательных нарушений, составлялся протокол процедуры. После инъекций и в процессе лечения проводилось динамическое наблюдение за пациентами с оценкой уровня степени тяжести двигательного развития, степени спастичности по шкале Ашворта, объема пассивных и активных движений в суставах конечностей, видеоанализа походки, физиологического индекса энергозатрат ходьбы, эффективности лечения по врачебной рейтинговой шкале и родительской шкале общего клинического впечатления. Автором осуществлялся анализ и статистическая обработка данных исследования.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования используются в лечебной работе Государственного лечебно-профилактического учреждения Тюменской области «Центр восстановительной медицины и реабилитации детей с психо-неврологической патологией «Надежда» при оказании специализированной помощи детям с ДЦП. Материалы проведенного исследования включены в учебный процесс на кафедре неврологии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России и используются при проведении сертификационных циклов по обучению врачей неврологов Уральского федерального округа методикам применения препарата ботулинического нейротоксина типа А.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы применения ботулотоксина в неврологии и эстетической медицине» (Сочи, 2006); на Всероссийской научно-практической конференции «Современные инновационные методы лечения двигательных расстройств» (Москва, 2007); на научно-практической конференции «Современные методы лечения спастичности у детей с ДЦП» (Тюмень, 2008); на научно-практической конференции «Современные возможности реабилитации детей с психоневрологической патологией» (Тюмень, 2009); на заседании проблемной комиссии «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней» при ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России (Тюмень, 2011); на Всероссийской научно-практической конференции «VIII Всероссийский день Диспорта» (Москва, 2011).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 1 методические рекомендации и 3 статьи-в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов кандидатских диссертаций.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинические варианты спастических форм детского церебрального паралича и оценка эффективности ботулинотерапии"

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Для предупреждения развития фиксированных контрактур и деформаций суставов нижних конечностей и снижения потребности в ортопедохирургическом вмешательстве у детей со спастическими формами церебрального паралича необходима ранняя комплексная реабилитация с повторными инъекциями ботулотоксина типа А.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Змановская, Вера Анатольевна

1. Артемьев Д.В. Клинические аспекты применения ботокса в медицине // Неврологический журнал. 2000. - № 6(5). - С. 56-57.

2. Афанасьев E.H. Коррекция патологических установок нижних конечностей с применением препарата Ботокс у детей с церебральным параличом / Афанасьев E.H., Спивак Б.Г., Сальков В.Н. и др. // Детская и подростковая реабилитация. 2003. - № 1. - С. 10-16.

3. Бабина Л.М. Курортный этап реабилитации больных, оперированных по поводу детского церебрального паралича // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 2002. - № 5. - С. 26-28.

4. Бадалян Л.О. Вопросы классификации детских церебральных параличей / Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Тимонина О.В. // Журнал неврологии и психиатрии. 1987. - № 10. - С. 1445-1448.

5. Бадалян Л.О. Детские церебральные параличи / Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Тимонина О.В. К.: Здоровья, 1988. 328с.

6. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. М.: Триада-Х, 2001.-640с.

7. Барлова О.В. Клинико- электрофизиологические и психологические характеристики гемипаретической формы детского церебрального паралича: Дис .канд. мед. наук. Москва, 2003. - 159 с.

8. Ю.Безносова A.A. Изучение роли зрительной обратной связи в поддержании вертикальной позы у больных детским церебральным параличом: Дис . канд. мед. наук. Москва, 2003. - 130 с.

9. П.Белоусова Е.Д. Диспорт в лечении эквиноварусной деформации стопы при детском церебральном параличе // Неврологический журнал. 2001. - № 6. - С. 42-44.

10. Берштейн H.A. О построении движений. Избранные психологические труды. Воронеж: «МОДЭК», 2004. - 688 с.

11. Бехтерева Н.П. Здоровый и больной мозг человека. JL: Наука, 1980.-280 с.

12. Блинков С.М. Влияние селективной дорзальной ризотомии на двигательную функцию больных детским церебральным параличом / Блинков С.М., Артарян A.A., Лукьянов И.И. и др. // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. 1999. - № 4. - С. 14-18.

13. Булекбаева Ш.А. Новые подходы в комплексной реабилитационной терапии детей, страдающих детским церебральным параличом // Педиатрия. -2002. № 2. - С. 95-98.

14. Васильева Е.М. Биохимические изменения структурно-функциональной организации мембран эритроцитов и состава плазмы крови при детском церебральном параличе: Автореферат дис. д-ра биол. наук, Москва. 2002. -37 с.

15. Васильева Е.М. Биохимические изменения эритроцитов при детском церебральном параличе и других органических поражениях нервной системы / Журнал Неврологии и психиатрии. 2005. - № 9(105). - С. 38-41.

16. Баталова H.A. Транскраниальная микрополяризация при восстановительном лечении спастических форм детского церебрального паралича / Баталова H.A., Слуцкер С.А., Павлова В.Б и др.// Журнал неврологии и психиатрии. 2001.- № 7 (101). - С. 58-59.

17. Викерман A.JI. Комплексный подход к методам реабилитации детей с детским.церебральным параличом: Дисс.канд. мед. наук, М., 2003.-154 с.

18. Виноградова Л.И. Конституциональные факторы метаболизма катехола-минов в патогенезе детского церебрального паралича: Автореферат дисс. канд. биол. наук, Москва, 2002: 36с.

19. Витензон A.C. Достижения и перспективы развития метода искусственной коррекции движений при патологической ходьбе / Протезирование и протезостроение: Сб. трудов ЦНИИПП. М., 2000.- Вып.96: 5-12.

20. Витензон A.C., Петрушанская К.А. От естественного к искусственному управлению локомоцией.- М., 2003. -440с.

21. Витензон A.C., Петрушанская К.А. Новая концепция анализа электрической активности мышц при ходьбе человека в норме// Физиология человека, 2004, 6(30).- С. 62-69.

22. Власенко C.B. Особенности рефлексотерапии в зависимости от локальности поражения мозга, нейропсихологический подход // Вестник физиотерапии и курортологии, 2001, №4(7). -С.48-49.

23. Воронов A.B., Титаренко Н.Ю. Исследование биомеханических характеристик ходьбы больных спастической диплегией./ Перинатальное поражение ЦНС и детский церебральный паралич: М.: Медика, 2007. 476-492.

24. Государев H.A. Детский церебральный паралич как проблема вуза; Московский интернат для инвалидов с нарушениями опорно-двигательной системы.-М., 2000.-109 с.

25. Григорьева Н.С., Бикметов Н.С., Родовилова В.А. и др. Интерференционная терапия в комплексном лечении детей с детским церебральным параличом // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры.-2002.-№1.-С. 30-34.

26. Громова O.A. Элементный статус и способы его коррекции у детей с различными последствиями перинатального поражения ЦНС: Дисс. д-ра мед. наук, Иваново, 2001. — 325 с.

27. Гончарова О.В. Массаж с ароматическими маслами в комплексной реабилитации детей с последствиями перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры, 2007, №2. С. 18-21.

28. Гурова Н.Ю., Бабина JI.M. Применение магнитофореза глютаминовой кислоты и сульфата магния в реабилитации детей с церебральным параличом // Журнал неврологии и психиатрии, 2007. -№12. -С. 45-49.

29. Дамулин И.В. Сирдалуд в неврологической практике.// Журнал Лечение нервных болезней, 2002. -№ 1(6).- С. 10-12.

30. Дамулин И.В. Синдром спастичности и основные направления его лечения / Журнал неврологии и психиатрии, 2003; 12: 4-9.

31. Данилов A.A., Горелик В.В. Хирургическое лечение контрактур тазобедренных суставов у больных церебральным параличом / Ортопедия, травматология и протезирование, 2005, 2: 29-33.

32. Доценко В.И. Функциональная программируемая электростимуляция мышц и мезодиэнцефальная модуляция в нейрореабилитации восстановительной травматологии и ортопедии // Журнал Детская и подростковая реабилитация.- 2006.-№1(6). -С. 59-63.

33. Дрозд Г.А. Детские церебральные параличи: новые концептуальные подходы к патогенезу, возможности физиотерапевтической и социальной реабилитации. 2004. http:// dr-drozd.narod.ru.

34. Дутикова Е.М. Ботулинотерапия при детском церебральном параличе // Врач, 2005.-№ 5.- С.7-8.

35. Евтушенко С.К., Москаленко М.А., Евтушенко О.С., Евтушенко И.С. Патогенетическая модель детского церебрального паралича у детей, рожденных от матерей с антифосфолипидным синдромом // Журнал неврологии и психиатрии.- 2006.-№ 106 (7). -С. 46-51.

36. Ермоленко H.A., Скворцов И.А., Неретина А.Ф. Клинико-психологический анализ развития двигательных, перцептивных, интеллектуальных и речевых функций у детей с церебральными параличами // Журнал неврологии и психиатрии, 2000. №3. -С. 19-23.

37. Жаров А.И. Динамика основных физиологических показателей у больных церебральными параличами // Украинский вестник психоневрологии. 1995. - Т.З.- Вып. 3/7. - С.234-236.

38. Журавлев A.M. Опыт хирургического лечения больных с умеренным спа-1 стическим парезом нижних конечностей церебрального происхождения //

39. Детские церебральные параличи. Д., 1974, с. 112.

40. Ионатамишвили Н.И., Цверава Д.М., Лория М.Ш., Авалиани Л.А. О некоторых преимуществах райттерапии при различных формах детского церебрального паралича // Журнал неврологии и психиатрии.- 2003.-№ 2.-С. 25-27.

41. Исмагилов М.Ф., Гайнетдинова Д.Д., Семенов В.В., Пахалина И.А. Кли-нико-томографическое и иммуногенетическое исследование больных детским церебральным параличом // Журнал неврологии и психиатрии, 2005. №2.-С. 55-58.

42. Канукова З.В. Комплексное восстановительное лечение больных детским церебральным параличом с применением лечебной глины тереклит и дифференцированной мануальной терапии: Дисс.канд. мед. наук, Сочи, 2004. -150с.

43. Касаткин Д.С. Патогенетическая терапия спастичности // Журнал неврологии и психиатрии, 2008.-№ 3. С. 80-85.

44. Кенис В.М. Хирургическое лечение контрактур и деформаций коленного сустава у детей с детским церебральным параличом: Автреф.канд. мед. наук. М., 2003.-22 с.

45. Кислякова Е.А. Эффективность комплексной реабилитации с применением ботулинического токсина типа А у детей и подоростков с детским церебральным параличом: Дисс.канд.мед.наук, Смоленск, 2006. 144 с.

46. Ковтун О.П., Ароскинд Е.В., Тузанкина И.А. Здоровье недоношенных детей: анализ, прогноз, тактика. Екатеринбург, УГМА, 2008 176 с.

47. Кожевникова В.Т. Современные технологии в комплексной физической реабилитации больных детским церебральным параличом. Смоленск, 2005.238 с.

48. Кожевникова В.Т. Физическая коррекция тибиального синдрома у детей с церебральным параличом // Российский педиатрический журнал, 2005. № 1.-С. 51-55.

49. Кротенко E.H. Эндоназальный электрофорез и хлоридные натриевые ванны в комплексном этапном лечении детей с детским церебральным параличом: Дисс. канд. мед. Наук. М., 2003.- 26 с.

50. Куренков A.JI. Комплексная нейрофизиологическая оценка двигательных нарушений у детей с детским церебральным параличом // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2002, 3(47). -С.32-36.

51. Куренков А.Л. Оценка двигательных нарушений при детском церебральном параличе и других болезней нервной системы детей: диссдоктора м.н., Москава, 2005, 222 с.

52. Лазарева Л.Г., Бутысина H.A. Плавание в реабилитации детей первого года жизни с перинатальными поражениями центральной нервной системы // Вопросы физиотерапии, курортологии и физкультуры, 2007.-№ 6. -С. 22-24.

53. Лайшева O.A., Балабанова В.А., Сергеенко Е.Ю., Фрадкина М.М. Ремоде-лирование двигательного акта в лечении двигательных расстройств у детей //: Детская больница, 2007.-№ 1.-С. 16-24.

54. Левин О.С. Механизм регуляции движений и патогенез основных экстрапирамидных синдромов /В кн.: Экстрапирамидные расстройства. / Под ред. В.Н.Штока и др. М.: МЕДпресс-информ., 2002: 16-55.

55. Леонтьев М., Малашенко М. Двигательная реабилитация инвалидов с нарушением локомоторной функции вследствие параличей и парезов // Врач лечебной физкультуры, 2005.- №1.-С. 6-12.

56. Лильин Е.Т. Современные технологии реабилитации в педиатрии. М.: Московия, 2003.-556 с.

57. Логачев М.Ф., Сергеенко Е.Ю., Поляев Б.А. и др. Влияние высокотоновой терапии на гормонально-метаболические параметры организма детей с детским церебральным параличом // Педиатрия, 2007. №6(86). -С. 72-75.

58. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика (Руководство справочник). Минск., «Наука и техника», 1978.- 512 с.

59. Муромов Д.С., Муромова E.H. Использование препаратов ботулиническо-го токсина типа А в комплексной программе реабилитации детей со спастическими формами детского церебрального паралича // Детская и подростковая реабилитация, 2007. -№2(9). -С. 19-25.

60. Парфенов В.П. Мидокалм в неврологической практике // Журнал Лечение нервных болезней, 2002, 2(7).-С. 10-12.

61. Перхурова И.С., Лузинович В.М., Сологубов Е.Г. Регуляция позы и ходьбы при детском церебральном параличе и некоторые способы их коррекции / М.: Книжная палата, 1996, 241с.

62. Петрухин A.C. Неврология детского возраста: Учебник.- М.: Медицина, 2004: 784с.

63. Пушкина C.B. Комплексная методика реабилитации больных детским церебральным параличом в поздней резидуальной стадии заболевания: Дисс.канд. мед. наук, Москва, 2002: 138с.

64. Рогов О.С., Еркомайшвили И.В. Оценка эффективности разработанной методики иппотерапии в реабилитационной работе с инвалидами со спастической формой ДЦП // Журнал Адаптивная физическая культура, 2008, 1(33): С. 15-19.

65. Сальков В.Н., Лильин Е.Т., Степанченко О.В., Меланченко Е.А. Ботокс при трицепс-синдроме у детей с детским церебральным параличом // Журнал неврологии и психиатрии, 2002. -№ 5: -С. 24.

66. Сальков В.Н. Ботокс в лечении спастических форм детского церебрального паралича: применение и отдаленные результаты // Детская и подростковая реабилитация, 2004, 2(3): 33-36.

67. Семенова К.А. Детский церебральный паралич. М.: Медицина, 1968: 260с.

68. Семенова К.А., Мастюкова Е.М., Смуглин М.Я. Клиника и реабилитационная терапия детских церебральных параличей. М.: Медицина, 1973.- 326 с.

69. Семенова К.А., Махмудова Н.М. Медицинская реабилитация и социальная адаптация больных детским церебральным параличом: Руководство для врачей.- Ташкент: Медицина УзССР, 1979.- 488 с.

70. Семенова К.А., Воронов A.B., Титаренко Н.Ю. Метод динамической про-приоцептивной коррекции в восстановительном лечении больных детским церебральным параличом // Детская и подростковая реабилитация, 2004. -№ 2(3): 45-48.

71. Семенова К.А., Кулеш Н.С. Эффективность различных методов восстановительного лечения детей с детскими церебральными параличами, 2005, 2(5): 25-29.

72. Семенова К.А. Перинатальное поражение ЦНС и детский церебральный паралич. М.: Медика, 2007.- 506 с.

73. Сергеенко Е.Ю., Лайшева O.A., Парастаев С.А., Фрадкина М.М. Возможности сложномодулированной низкочастотной электротерапии в лечении детей с детским церебральным параличом // Российский медицинский журнал, 2007,3: 22-24.

74. Сергеенко Е.Ю. Электроимпульсная высокотоновая терапия в восстановлении детей» с детским церебральным параличом // Журнал Физиотерапия, бальнеология и реабилитация, 2008, 3: 28-37.

75. Симонов В.Г. Постуральное ортезирование в системе реабилитации детей с детским церебральным параличом: Дисс. канд. мед. наук, Самара, 2004, -210 с.

76. Симонова Т.Н. Оценка эффективности трансдисциплинарного подхода к реабилитации детей с детским церебральным параличом: Дисс. канд. мед. наук, Астрахань, 2002: 142с.

77. Скворцов И.А. Развитие нервной системы у детей (нейроонтогенез и его нарушения). М.: Тривола, 2000.- 208с.

78. Скворцов И.А., Ермоленко H.A. Развитие нервной системы у детей в норме и патологии. М.: МЕДпресс-информ, 2003: -368с.

79. Скоромец A.A., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Неврологический статус и его интерпретация:учебное руководство для врачей. Под редакцией профессора М.М.Дьяконова. М.:МЕДпресс-информ, 2010. -256 с.

80. Соколов П.Л. Клинические и нейрофизиологические изменения при комплексном- лечении поздней резидуальной стадии детского церебрального паралича: Дисс. д-ра мед. наук. Москва, 2000.- 237 с.

81. Соколов П.Л., Дремова Г.В., Самсонова С.В. Иппотерапия как метод комплексной реабилитации больных в поздней резидуальной стадии детского церебрального паралича//Журнал неврологии и психиатрии, 2002, 10: 42-45.

82. Соколовская Т.А. Влияние перинатальных факторов на формирование инвалидности у детей// Детская и подростковая реабилитация, 2(5), 2005: 11-15.

83. Солобоева Ю.И. Опыт наблюдения за детьми с перинатальным поражением ЦНС на догоспитальном этапе и профилактика инвалидности: Автореферат дисс. канд. мед. наук, Екатеринбург, 2000. 30 с.

84. Соловьева Е.А. Лечебная верховая езда в комплексной реабилитации детей и подростков с ограниченными возможностями// Детская и подростковая реабилитация; 2003, №1: С. 27-28.

85. Сологубов Е.Г. Биомеханические характеристики ходьбы больных с разными формами детского церебрального паралича при лечении методом динамической проприоцептивной коррекции // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова, 2001, 1. -С. 44-50.

86. Спивак Б.Г., Афанасьев E.H. Опыт применения препарата ботокс в комплексном лечении детей с ДДП / Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы реабилитации в детской ортопедии, неврологии и педиатрии». Евпатория, 2000. -С. 15-18.

87. Спивак Б.Г. Роль современных средств протезирования и ортезирова-ния в комплексной реабилитации детей и подростков с патологией опорно-двигательного аппарата различного генеза // Детская и подростковая реабилитация, 2005, 2(5): -С. 50-55.

88. Тимербаева С.Л., Иванова-Смоленская И.А., Маркова Е.Д. и др. Боту-лотоксин А высокоэффективное средство лечения фокальных дистоний // Журнал неврологии и психиатрии, 2000, №5: -С.32-35.

89. Тимофеев O.A. Клинико-электромиографическая характеристика больных со спастическими формами церебральных параличей с процессе транскраниальной лазеротерапии: Дисс.канд. мед. наук, Москва, 2003.- 148 с.

90. Триумфов A.B. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. М.: МЕДпресс-информ, 2004: -264 с.

91. Умнов В.В. Коррекция эквинусной деформации стопы у больных спастическими параличами/ М., ФГУ «НИДОИ им. Г.И.Турнера», 2007.- 23 с.

92. Федорова И.А. Особенности металолигандного гомеостаза, активности основных антиокислительных ферментов у детей с детским церебральным параличом и их динамика под влиянием церебролизина: Дисс. канд. мед. наук, Иваново, 2001: -121 с.

93. Филатова Н.Б., Чочиев Г.М., Алборов О.И., Дороговцева Э.А., Ганьки-на В.К. Ботокс в коррекции контрактур при ДЦП / Современные технологии в педиатрии и детской хирургии, 2008: -С. 164-165.

94. Хатькова С.Е. Применение ботулотоксина типа А (диспорт) в комплексной терапии пациентов с постинсультной спастичностью // Журнал неврологии и психиатрии, 2008, 12 (108). -С. 57-59.

95. Цукер М.Б. Клиническая невропатология детского возраста. М.: Медицина, 1972. -С. 189-192.

96. Чеберяк Н.В., Бондаревская Н.М., Пак О.И., Якименко В.А. Возможная перспектива внедрения селективной задней радикулотомии в Приморском крае // Тихоокеанский мед. журнал, 2002, №1.-С. 18-19.

97. Чемериз A.B., Булекбаева Ш.А., Шелехов С.Ю. Новые аспекты лечения детского церебрального паралича / Сборник статей по применению препарата Диспорт, М., 2005. -С. 7-10.

98. Чочиев Г.М., Филатова Н.Б., Елкина И.А. Хирургическое лечение в комплексе медико-социальной реабилитации больных ДЦП / Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. СПб, 2002. С.276.

99. Чуканова Е.И. Мидокалм в лечении болезненного мышечного спазма / Журнал Лечение нервных болезней, 2003, 3(11): -С. 34-37.

100. Шалоник A.C., Степанченко A.B., Месилова Н.В. Искусственная локальная гипотермия в комплексной реабилитации детей с ДЦП.// Детская и подростковая реабилитация, №1(6), 2006:- С. 59-63.

101. Шарова Т.Л. и др. Современные методики физической реабилитации детей с нарушением функций опорно-двигательного аппарата./ Под ред. Н.А.Гросс. М., Советский спорт, 2005.- 235 с.

102. Шаталов В.Г., Перепонова Е.К., Дубовцева Н.В., Якубовский С.А. Магнитотерапия слабым переменным магнитным полем у детей с детским церебральным параличом с использованием аппарата «Viofor JPS» // Детская и подростковая реабилитация, 2003, 1: 24-27.

103. Шейкман О.Г. Влияние коррекции двигательных нарушений на функциональное состояние мозга при детском церебральном параличе // Журнал неврологии и психиатрии, 2000, №3: С. 28-32.

104. Шелякин A.M., Преображенская И.Г., Богданов О.В. Применение микрополяризации в комплексном лечении двигательных расстройств у детей с церебральным параличом // Детская и подростковая реабилитация, 2004, 2(3): -С. 49-52.

105. Эсаулова И.В. Комплексная медико-социальная реабилитация детей инвалидов в условиях областного центра: Дисс. канд. мед. наук, Воронеж, 2001,- 139 с.

106. Яворский А.Б. Система диагностики нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков с ортопедической патологией на этапах реабилитации: Автореферат дисс. д-ра мед.наук, М., 2001. -48 с.

107. Яворский А.В., Сологубов Е.Г., Немкова С.А. Кинестетические характеристики вертикальной устойчивости больных детским церебральным параличом // Журнал неврологии и психиатрии, 2004, №2(104): С. 21-26.

108. Ackrnan J.D., Russman B.S., Thomas S.S. et all. Comparing botulinum toxin A with casting for treatment of dynamic eguinus in children with cerebral palsy // Dev. Med. and Child Neurology, 2005, 47: 620-627.

109. Alabdulwahab S.S., Al-Gabbani M. Transcutaneous electrical nerve stimulation of hip adductors improves gait parameters of children with spastic diplegic cerebral palsy // NeuroRehabilitation, 2010; 26(2): 115-22.

110. Allison W.W., Crowner B., Brunstorm J.E., Kisseh A., Racette B.A. High botulinum toxin A for the treatment of lower extremity hypertonicity in children with cerebral palsy // Dev. Med. and Child Neurology, 2007, 11(49): 818-822.

111. Ashford S., Turner-Stokes L. Management of shoulder and proximal upper limb spasticity using botulinum toxin and concurrent therapy interventions: a preliminary analysis of goals and outcomes // Disabil Rehabil., 2009; 31(3):P. 220-6.

112. Badawi N., Felix J.F., Kurinczuk J.J. et all. Cerebral palsy following term newborn encefalopathy: a populatijn-based study // Dev. Med. and Child Neurology, 2005, 47: 293-298.

113. Bakheit A.M. Botulinum toxin in the management of childhood muscle spasticity comparison of clinical practice of 17 treatment centres // European journal of neurology, 2003, 10: 415-419.

114. Bakheit A.M., Severa S., Cosgrove A. et all. Safety profile and efficacy of botulinum toxin A (Dysport a) in children with muscle spasticity // Dev. Med. and Child Neurology, 2001, 43: 234-238.

115. Baker L.D. Triceps surae syndrome in cerebral palsy; an operation to aid in its relief// AMA Arch Surg., 1954, Feb;68(2):216-21.

116. Bakheit A.M., Zakine B., Maisonobe P. et all. The profile of patients and current practice of treatment of upper limb muscle spasticity with botulinum toxin type A: an international survey // Int J Rehabil Res., 2010 Sep; 33(3): 199-204.

117. Barber L., Hastings-Ison T., Baker R., Barrett R., Lichtwark G. Medial gastrocnemius muscle volume and fascicle length in children aged 2 to years with cerebral palsy // Dev Med Child Neurol., 2011 Apr 20., 216-20.

118. Bax M., Goldstein M., Rosenbaum P., Leviton A., Paneth N. Proposed definition and classification, of cerebral palsy, April 2005 // Developmental Medicine and Child Neurology, 2005, 47: 571-576.

119. Bayram S., Sivrioglu K., Karli N., Ozcan O: Low-dose botulinum toxin with short-term electrical stimulation in poststroke spastic drop foot: a preliminary study // Am Journal Phys Med Rehabil 2006; 85: 1: 75-81.

120. Beano G., Khoshnood S., Kaminski M., Pierrat V. Predictors of cerebral palsy in very preterm infants: the EPIPAGE prospective population-based cohort study // Developmental Medicine & Child Neurology, June 2010, Volume 52, Issue 6, pages ell9-el25.

121. Behari M. Spastisity. Neurology. India 2002; 50: P. 235-237.

122. Blackmore A.M., Boettcher-Hunt E., Jordan M., Chan M.D.Y. A systematic review of the effect of casting on eguinus in children with cerebral palsy: an evidence report of the AACPDM // Dev. Med. and Child Neurology 2007, 49: 781790.

123. Bobath K. The facilitation of normal postural reactions and movements in treatment of Cerebral Palsy / Physiotherapy, 1964, №50: P. 246-262.

124. Bohannon R.W., Smith, M.B. Interrater reliability, on modified Ashworth scale of muscle spasticity / Phys. Ther., 1987; №67: 206-207.

125. Borggraefe I., Schaefer J.S., Klaiber M. et all. Robotic-assisted treadmill therapy improves walking and standing performance in children and adolescents with cerebral palsy / Eur J Paediatr Neurol., 2010; 14(6): P. 496-502.

126. Bottons M., Yianni. S., Benedetti M.Y. Botulinum toxin with and without casting in ambulant children with spastic diplegia: a clinical and functional asses-ment // Dev. Med. and Child Neurology, 2003; 45: P. 758-762.

127. Boyd R.N., Graham K.H. Botulinum toxin A in the management of children with cerebral palsy: indications and outcome // European Journal of Neurology, 1997; 4 (2): P. 15-22.

128. Boyd R.N., Pliafsois V., Starr R., Wolf R., Graham H.K. Biomechanical transformation of the gastrosoleus muscle with botulinum toxin A in children with cerebral palsy// Dev. Med. and Child Neurology, 2000, 42: P.32-41.

129. Boyd R.N., Hays R.M. Current evidence for the use botulinum toxin type A in the managements of children with cerebral palsy: a systematic review. //Eur. J: Neurol, 2001: P. 1-20.

130. Brin M.F. Botulinum toxin: chemistry, pharmacology, toxicity and immunology / Muscle and Nerve, 1997, 6(20): 146-168.

131. Brin M.F., Pogoda J.M., Boodhoo T., Bowen B. Botulinum type A treatment: no evidence of increased risk of seizures in juvenile cerebral palsy / Clin Rehabil., 2010 Dec; 24(12): P. 1144-6;

132. Butler P., Engelbrecht M., Major R.F., Tait J.H., Stallard J., Patrick J.H. Physiological cost index of walking for normal children and its use as an indicator of physical handicap // Dev. Med. and Child Neurology, 1984; 26: 607-612.

133. Carr L.J., Cosgrove A.P., Gringras P., Neville B.G.R. Position paper on the use of botulinum toxin in cerebral palsy. Arch Dis Child 1998; 79: 271-273.

134. Chiff S.H., Judodihardjo H., Eltringham E. Different formulation of botulinum toxin type A have different migration characteristics a double-blind, randomized study / J. Cosmet. Dermatology, 2008, 7: 50-54.

135. Cornelia C.L., Jankovic J., Shannon K.M. et al. Comparison of botulinum toxin serotypes A and B for the treatment of cervical dystonia / Neurology, 2005; 65; 1423-1429.

136. Cooley W.C. Providing a Primary Care Medical Home for Children and Youth With Cerebral Palsy II Pediatrics, 2004, 4(114): P. 1106-1113.

137. Corry I.S., Cosgroove A.P., Duffy C.M., Taylor T.C., Graham H.K. Botulinum toxin A in hamstring spasticity. Gait Posture, 1999, 10: 206-210.

138. Cosgrove A.P., Corry H.K., Graham H.K. Ботулинический токсин при лечении церебрального паралича нижних конечностей / Developmental Medicine and Child Neurology, 1994, 34, 386-396.

139. Crowner B.E., Racette B.A. Prospective study examining remote effects of botulinum toxin a in children with cerebral palsy / Pediatr Neurol., 2008 Oct; 39(4): 253-8.

140. Damiano D.L., Quinlivan J., Owen B.F., Shaffrey M., Abel M.F. Spasticity versus strength in cerebral palsy: relationship among involuntary resistance, voluntary torque, and motor function / Eur J Neurology 2001, 8, 5: 40-49.

141. Day S.M., Wu Y.W., Strauss D.J., Shavelle R.M., Reynolds RJ. Change in ambulatory ability of adolescents and young adults with cerebral palsy / Developmental Medicine and Child Neurology, 2007, 49: 647-653.

142. Dietz V. Spastic movement disorder: what is the impact of research on clinical practice? J. Neurol Neurosurg. Psychiat, 2003; 74: 820-821.

143. Dohin В., Garin C., Vanhems P., Kohler R. Botulinum toxin for postoperative care after limb surgery in cerebral palsy children / Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot., 2007 Nov; 93(7): 674-81.

144. Dubinsky R.M. Letter to the editor: Re: Safety of botulinum toxin type A among children with spasticity secondary to cerebral palsy: a systematic review of randomized clinical trials / Clin Rehabil., 2010 Aug; 24(8): 766.

145. Eames N.W.A., Baker R., Hill N., Graham K., Taylor T., Cosgrove A. The effect of botulinum toxin A on gastrocnemius length: magnitude and duration of response / Dev. Med. and Child Neurology 1999; 41: 226-232.

146. Elliott C., Reid S., Hamer P., Alderson J., Elliott B. Lycra(®) arm splints improve movement fluency in children with cerebral palsy / Gait Posture, 2010 Dec, 3: 1033-9.

147. Engsberg J.R., Ross S.A., Olree K.S., Park T.S. Ankle spastisity and strength in children with diplegic cerebral palsy / Dev. Med. and Child Neurology 2000; 42: 42-47.

148. Farquharson R.G., Quenby S., Greaves M. Antiphospholipid syndrome in pregnancy: a randomized, controlled trial of treatment. Obstet Gynecol., 2002, 3(100): 408-413.

149. Fasoli S.E., Fragala-Pinkham M., Hughes R., Krebs H.I., Hogan N., Stein J. Robotic therapy and botulinum toxin type A: a novel intervention approach for cerebral palsy / Am J Phys Med Rehabil., 2008 Dec; 87(12): 1022-5.

150. Fehlings D., Novak I., Berweck S., Hoare B., Stott N.S., Russo R.N. Botulinum toxin assessment, intervention and follow-up for paediatric upper limb hyper-tonicity: international consensus statement /Eur J Neurol.,2010;17 2:P. 38-56.

151. Flett P.J., Stern L.M., Waddy H., Connel T.M., Seeger J.D., Gibson S.K. Botulinum toxin A versus fixed cast stretching for dynamic calf tightness in cerebral palsy // Pediatr Child Health, 1999; 35: 71-77.

152. Foran J.R.N., Steinmann S., Barash I., Chambers H.G., Lieber R.L. Structural and mechanical alterations in spastic skeletal muscle / Development Medicine and Child Neurology, 2005; 47: 713-717.

153. Friedman A., Diamond M., Johnston M.V., Daffner C. Effects of botulinum toxin A on upper limb spasticity in children with cerebral palsy / American journal of Physical Medicine and Rehabilitation, 2000, 79: 53-59.

154. Gage J.R. The treatment of Gait Problems in cerebral palsy. London: Mac Keith Press, 2004: 1-3.

155. Gericke T. Postural management for children with cerebral palsy: consensus statement / Dev. Med. and Child Neurology, 2006, 48: 244-244.

156. Gorter J.W., Rosenbaum P.L., Hanna S.E. et all. Limb distribution, motor impairment, and functional classification of cerebral palsy / Dev. Med. and Child Neurology, 2004; 46: 461-467.

157. Gough M., Fairhurst C., Shortland A. Botulinum toxin and cerebral palsy: time for reflexion? / Dev. Med. and Child Neurology, 2005; 47: 709-712.

158. Haghes G. Haghes syndrome: a patients guided. London: Springer 2001.

159. Hambleton P., Moore A.P. Botulinum neurotoxins: origin, structure, molecular actions and antobodies. In: Moore A.P. ed. Handbook of botulinum toxin treatment. Oxford: Blackwell Science Ltd. 1995: 16-27.

160. Harvey A., Robin J., Morris M.E., Graham H.K., Baker R. A systematic review of activity limitation for children with cerebral palsy / Developmental Medicine and Child Neurology, 2008, 50: 190-198.

161. Hayek S., Gershon A., Wientroub S., Yizhar Z. The effect of injections of botulinum toxin type A combined with casting on the equinus gait of children with cerebral palsy // J Bone Joint Surg Br., 2010 Aug; 92(8): 1152-9.

162. Heinen F., Wissel J., Philipsen A. et al. Interventionale neuropediatrics: Treatment of dystonic and spastic muscular hyperactivity with botulinum toxin A // Neuropediatrics, 1997, 28: 307-313.

163. Hesse S., Luecke D., Maleziem M., Bertelf C. Botulinum toxin for lower limb extensor spasticity in chronic hemiparetic patients // J. of Neurology, Neurosurgery and Phychiatry, 1994, 57: 1324.

164. Hof A. Muscle mechanics and neuromuscular control.// Journal Biomech, 2003,36: 1031-1038.

165. Howel K. et all. Botulinum neurotoxin A: An unusual systematic effect // J. of Paediatrics and Child Health, June 2007, 43: 499-501.

166. Jankovic J., Brin M.F. Botulinum'toxin: Historical perspective and potential new indications // Muscle and Nerve, 2003, 20 (6): 129-145.

167. Johnston M., Hagberg H. Sex and the pathogenesis of cerebral palsy // Dev. Med. and Child Neurology, 2007; 49: 74-78.

168. Kaishou X., Tiebin Y., Jianning M. A randomized controlled trial to compare two botulinum toxin injection techniques on the functional improvement of the leg of children with cerebral palsy // Clin Rehabil., 2009 Sep; 23(9): 800-11.

169. Kanovsky P., Bares M., Severa S. Long-term efficacy and tolerability of 4-mounthly versus yearly botulinum toxin type A treatment for lower-limb Spasticity in children with cerebral palsy // Dev. Med. and Child Neurology, 2009; 51: 436445.

170. Karsai S., Adrian R., Hammes S., Thimm J., Raulin C.A. A randomised double-blind study of the effect of botox and dysport / reloxin on forehead wrinkles and electromyographic activity / Arch. Dermatol., 2007; 143: 1447-1449.

171. Kawamura A., Campbell K., Lam-Damji S., Fehlings D. A randomized controlled trial comparing botulinum toxin A dosage in the upper extremity of children with spasticity / Development Medicine and Child Neurology, 2007, 49: 331-337.

172. Khamashta M.A. Hughes syndrome: antiphospholipid syndrome. London: Springer 2000. P. 200.

173. Kim W.H., Park E.Y. Causal relation between spasticity, strength, gross motor function, and functional outcome in children with cerebral palsy: a path analysis / Developmental Medicine & Child Neurology, January 2011, Volume 53, Issue 1. p. 68-73.

174. Knight S, Fetters L. Clinical bottom line. Intensive motor skills training program combining group and individual sessions for children with cerebral palsy / Pediatr Phys Ther., 2010 Summer; 22(2): P. 160.

175. Kohan A.H, Abootalebi S., Khoshnevisan A., Rahgozar M. Comparison of modified Ashworth scale and Hoffmann reflex in study of spasticity / Acta Med Iran, 2010 May-Jun; 48(3): P. 154-7.

176. Koog Y.H, Min B.I. Effects of botulinum toxin A on calf muscles in children with cerebral palsy: a systematic review // Clin Rehabil, 2010 Aug; 24(8): 685-700.

177. Koman L.A., Mooney J.F, Smith B, Goodman A, Mulvaney T. Management of spasticity in cerebral palsy with botulinum A toxin. Preliminary investigation // J Pediatr Orthop, 1993; 13: 489-49.

178. Koman L.A, Mooney J.F, Smith B.P. et al. Botulinum toxin type A neuromuscular blockade in the treatment of lower extremity spasticity in cerebral palsy: a randomized, double-blind placebo-controlled trial / J. Pediatr. Orthop, 2000, 1 (20): 108-115.

179. Koman L.A, Smith B.P, Barron R. Recurrence of eqinus foot deformity in cerebral palsy patients following surgery: a review // J. South Orthop. Assoc, 2003 Feb; 12(3): 125-33.

180. Krageloh-Mann I, Horber V. The role of magnetic resonance imaging in elucidating the pathogenesis of cerebral palsy: a systematic review / Developmental Medicine and Child Neurology, 2007, 49: P. 144-151.

181. Kulak W, Sobaniec W, Smigielska-Kuzia J, Kubas B, Walecki J. Metabolite profile in the basal ganglia of children with cerebral palsy: a proton magnetic resonance spectroscopy study / Developmental Medicine and Child Neurology, 2006, 48: 285-289.

182. Lance J.W. Symposium synopsis. In: Feldmann R.G., Young R.R., Koella W.P. editors. Spasticity: Disordered Motor Control. Miami: Symposia Specialists, 1980: 485-494.

183. Langdon K., Blair E., Davidson S.A., Valentine J. Adverse events following botulinum toxin type A treatment in children with cerebral palsy / Dev Med Child Neurol., 2010 Oct; 52(10): 972-3.

184. Lannin N., Scheinberg A., Clark K. AACPDM systematic review of the effectiveness of therapy for children with cerebral palsy after botulinum toxin A injections / Dev. Med. and Child Neurology, 2006, 48: 533-539.

185. Lin J.P. The pathophysiology of spasticity and distonia. In: Neville B., Albright A.L., editors. The Management of Spasticity Associatied with Cerebral Palsies in Children and Adolescents. New Jersey: Churchill Communication, 2000: 11-38.

186. Lin J.P. Localized and distant actions of BTX-A injections / Developmental Medicine and Child Neurology, 2007, 49: 885-885.

187. Lindner M., Schnindler G., Michaelis U. et. al. Medium-term functional benefits in children with cerebral palsy treated with botulinum toxin type A: 1-year follow-up using gross motor function measure / Eur. J. Neurol., 2001, 8: 120-126.

188. Liptak G.S. Complementary and alternative therapies for cerebral palsy / Mental Retardation and Dev. Disabilities Research Reviews, 2005, 11 (2): 156163.

189. Locatelli A., Potane I., Ghidini A. e.a. Pathology findings in preterm placentas of women with autoantibodies: a case- control study / J. Matern Fetal Neonatal Med, 2002, 11 (5): 339-344.

190. Lowe K., Novak L., Cusich A. Low-dose / high-concentration localized bo-tulinum toxin A improves upper limb movement and function in children with he-miplegic cerebral palsy / Dev. Med. and Child Neurology, 2006, 48: 170-175.

191. Lowe K., Novak I., Cusick A. Repeat injections of botulinum toxin A is safe and effective for upper limb movement and function in children with cerebral palsy //Developmental Medicine and Child Neurology, 2007, 49: P. 823-929.

192. Love S.C., Valentine J.P., Blaire E.M., Price C.J., Cole J.H., Chauvel P.J. The effect of botulinum toxin type A on the functional ability of the child with spastic hemiplegia: randomized controlled trial // Eur. J. Neurol., 2001; 8: 50-58.

193. Lukban M.B., Rosales R.L., Dressier D. Effectiveness of botulinum toxin A for upper and lower limb spasticity in children with cerebral palsy: a summary of evidence / J Neural Transm., 2009 Mar; 116(3): 319-31.

194. Mall V., Siebel A., Bertram C., Hafkemeyer H., Wissel J., Berweck S. Treatment of adductor spasticity with BTX-A in children with CP: a randomized, double-blind, placebo-controlled study / Development Medicine and Child Neurology, 2006, 48: P. 10-13.

195. Massin M., Allington N. Role of exercise testing in the functional assessment of cerebral palsy children after botulinum toxin injection // J Peadiatr Orthop, 1999, 19:362-365.

196. Mayer N.H., Esquenazi A., Childers M.K. Common patterns of clinical motor dysfunction / Muscle Nerve, 1997; 6: P. 21-35.

197. Milanov I. Mechanisms of tetrazepam acton on spasticity. //Acta Neurol Belg 1992; 92: P. 5-15.

198. Mohler H. Pharmacotherapy with benzodiazepines: basic principles and new developments / Schweiz Rundsch Med Prax, 1998; 87: 186-190.

199. Morris C. et al. The Definition and Classification of Cerebral Palsy // Developmental Medicine and Child Neurology, 2007; 49 (109): 1-43.

200. Naidu K., Smith K., Sheedy M., Adair B. Systemic adverse events following botulinum toxin A therapy in children with cerebral palsy / Developmental Medicine & Child Neurology, February 2010, Volume 52, Issue 2, pages 139-144.

201. Naumann M., Albanese A., Heinen F., Molenaers G., Relja M. Safety and efficacy of botulinum toxin type A following long-term use / European Journal of Neurology, 2006; 13 (4): 35-40.

202. Niall W.A., Eames et al. Влияние ботулинического токсина на длину икроножной мышцы: степень и продолжительность-эффекта / Developmental Medicine and Child Neurology, 1999; 41: 226-232.

203. Nunez R.G. Toxina botulinica y espasticidad, 2002, www.efisioterapia.net -portal de fisioterapia y rehabilitación.

204. O'Brien C.F. Chemodenervation for the treatment of spasticity / Physiology and Management of Spasticity/Ed. C. O'Brien.-Deerfield, 1996: 19-22.

205. Oeffinger D., Gorton G., Bagley A. et all. Outcome assessment in children with cerebral palsy, Part I: descriptive characteristics of GMFCS Levels I to III / Developmental Medicine and Child Neurology 2007, 49: P. 172-180.

206. Ohata К., Tsuboyama Т., Haruta Т. et all. Relation between muscle thickness, spastisity, and activity limitation in children and adolescents with cerebral palsy / Dev. Med. and Child Neurology, 2008, 50: 152-156.

207. Olesch C.A., Greaves S., Imms C. et all. Repeat botulinum toxin-A injections in the upper limb of children with hemiplegia: a randomized controlled trial / Developmental Medicine & Child Neurology,2010, 52: 79-86.

208. Orsnes G.B., Sorensen P.S., Larsen Т.К. et al. Effect of baclofen on gait in spastic MS patients // Acta Neurol Scand, 2000; 101: P. 244-248.

209. Pandyan A.D., Gregoric M., Barnes M.P., Wood D., Wijck F., Burridge J., Hermens H., Johnson G.R. Spasticity: clinical perception, neurological realities and meaningful measurement // Disabil Rehabil, 2005, 27: 2-6.

210. Park E.S., Rha D.W., Yoo J.K., Kim S.M., Chang W.H., Song S.H. Short-term effects of combined serial casting and botulinum to.xin injection for spastic equinus in ambulatory children with cerebral palsy // Yonsei Med J., 2010 Jul; 51(4): 579-84.

211. Peacock W.J., Arens L.J. Selective posterior rhizotomy for the relief of spasticity in cerebral palsy / S. Afr. Med. J., 1982; 62: 119-124.

212. Racette S. и др. Отсутствие реакции при повторном применении нового не расфасованного ботулинического токсина А (ВСВ2024). Mov Disord, 2002; 17(5): 1098-1100.

213. Redman T.A., Finn J.C., Bremmer A.P., Valentine J. Effect of limb botuli-num toxin-A therapy on health-related quality of life in children with hemiplegic cerebral palsy/ J of Pediatrics and Child Health, 2008; 44 (7-8): 409-414.

214. Remo N. Russo et al. Upper-Limb Botulinum Toxin A Injection and Occupational Therapy in Children With Hemiplegic Cerebral Palsy dentified From a Population Register: A Single-Blind, Randomized, Controlled Trial. Pediatrics, May 2007; 119: 1149-1157.

215. Rosenbaum P:L., Paneth N., Levition A. et al. A report: the definición and classification of cerebral palsy. Aprill 2006 / Developmental Medicine and Child Neurology 2007, 49 (109): P. 8-14.

216. Rosenbaum P:L., Palisano R.J., Bartlett D.J., Galuppy B.E., Russel D.J. Development of the Gross Motor Function Classification System for cerebral palsy / Developmental Medicine and Child Neurology, 2008, 50: 249-253.

217. Ryll U., Bastiaenen C., De Bie R., Staal B. Effects of leg muscle botulinum toxin A injections on walking in children with spasticity-related cerebral palsy: a systematic review // Dev Med Child Neurol., 2011 Mar;53(3):210-6.

218. Sakzewski L., Boyd R., Ziviani J. Clinimetric properties of participation measures for 5-to 13-year-old children with cerebral palsy: a systematic review / Developmental Medicine and Child Neurology, 2007, 49: p. 232-240.

219. Sakzewski L. Repeat upper limb botulinum toxin A injections: a reflection of clinical practice / Developmental Medicine & Child Neurology, 2010, 52: 4-9.

220. Sanchez-Carpintero R., Narbona J. Botulinum toxin in spastic infantile cerebral palsy: results in 27 cases during one year // Revue Neurogique, 1997, 25: 531-535.

221. Sandeep H. Migration Characteristics of Botulinum Neurotoxins / Cosmtetic Dermatology, July, 2007; 45: 12-18.

222. Sandeep H. Different formulations of botulinum toxin type A have different migration characteristics: a double-blind, randomized study / Journal of Cosmetic Dermatology, January, 2008; 13: 252-255.

223. Scholtes V.A.B., Becher M.D., Beelen A., Lankhorst G.J. Clinical assessment of spasticity in children with cerebral palsy: a critical review of available instruments / Developmental Medicine and Child Neurology, 2006, 48: 64-73.

224. Seifart A., Unger M., Burger M. Functional electrical stimulation to lower limb muscles after botox in children.with cerebral-palsy / Pediatr Phys Ther., 2010 Summer; 22(2): 199-206.

225. Shen J., Ma J., Lee C., Smith B.P., Smith T.L. How muscles recover from parests and atrophy after inframusculas injections of botulinum toxin A: study in juvenile rats // Journal of orthopedic research, 2006; 24 (5): P. 1128-1135.

226. Shevell M.I., Majnemer A., Poulin C., Law M. Stability of motor impairment in children with cerebral palsy // Developmental Medicine and Child Neurology, 2008,50:211-215.

227. Simpson L.L. Idrntification of the major steps in botulinum toxin action. Annu Rev Pharmacol Toxicol, 2004; 44; 167-193.

228. Simpson D.M., Grades J.M., Graham H.K. et all. Assessment: Botulinum neurotoxin for the treatment of spastisity (an evidens-based review) // Neurology, 2008; 70 (Part 1 of 2): P. 1699-1707.

229. Sindou M, Mertens P. Selective neurotomy of the tibial nerve for the treatment of the spastic foot // Neurosurgery, 1988, 23: 738-744.

230. Speth L.M, Leffers P, Janssen-Potten J.M, Vies J.S.H. Botulinum toxin A and upper limb functional skills in hemiparetic cerebral palsy: a randomized trial in children receiving intensive therapy // Dev. Med. and Child Neurology, 2005, 47; P. 468-473.

231. Satila H, Huhtala H. Botulinum toxin type A injections for treatment of spastic equinus in cerebral palsy: a secondary analysis of factors predictive of favorable response // Am J Phys Med Rehabil, 2010 Nov; 89(11): 865-72.

232. Sheean G, Lannin N.A, Turner-Stokes L. et all. Botulinum toxin assessment, intervention and after-care for upper limb hypertonicity in adults: international consensus statement // Eur J Neurol, 2010.-№17. 2.-P. 74-93.

233. Stawek J, Klimont L. Functional improvement in cerebral palsy patients treated with botulinum toxin A injections- preliminary results // European journal of neurology, 2003.- №10 (3). -P. 313-317.

234. Storvold G.V, Jahnsen R. Intensive motor skills training program combining group and individual sessions for children with cerebral palsy // Pediatr Phys Ther, 2010.-№ 22(2).-C. 150-9.

235. Strayer L.M. Recession of gastrocnemius // J. Bone Jt. Surg, 1950, №32A (5).-P. 671-676.

236. Sutherland D.H, Kaufman K.R, Wyatt M.P, Chambers H.G, Mubarak S.J. Double-blind study of botulinum A toxin injections into the gastrocnemius muscle in patients with cerebral palsy // Gait&Posture, 1999; №10.-P. 1-9.

237. Tedroff K, Granath F, Forssberg H, Haglund-Akerlind Y. Long-term effects of botulinum toxin A in children with cerebral palsy // Dev Med Child Neurol, 2009 Feb; 51(2).-P. 120-7.

238. Thompson P., Beath T., Bell J. et al. Test-retest reliability of the 10-metre fast walk test and 6-minute walk test in ambulatory school-aged children with cerebral palsy/Development Medicine and Child Neurology, 2008, №50. P. 370-376.

239. Tincani A., LojaconoA., Taglietti M. et al. Pregnancy and neonatal outcome in primary antiphospholipid syndrome. Lupus 2002; 11 (10). P. 649.

240. Ubhi T., Bhakta B.B., Ives H.L., Allgar V., Roussounis S.H. Randomised double blind placebo controlled trial of the effect of botulinum toxin on walking in cerebral palsy //Arch. Dis. Child., 2000; 83: 481-487.

241. Varni J.W., Burwinkle T.M., Berrin S.J. et all. The PedsQL in pediatric cerebral palsy: reliability, validity, and sensitivity of the Generic Core Scales and Cerebral Palse Module / Development Med. and Child Neurology, 2006; 48: 442-449.

242. Vies G.F., Vies J.S.H. Constipation as an adverse event after botulinum toxin A treatment in children with cerebral palsy / Developmental Medicine & Child Neurology, October 2010, Volume 52, Issue 10, page 972.

243. Village E.G. Neonatal Encephalopathy and cerebral palsy: Defining the Pathogenesis and Pathophysiology // Am. Academy of Pediatric, 2003; 45: 152-159.

244. Vojta V. Die Cerebralen Bewegungsstörungen im Sanglingsalter // Frun-diagnose und Frutherapie.-Stuttgart, 1976. P. 202.

245. Walstab J.E., Bell R.J., Reddihough D.S. et all. Factors identified during the neonatal period associatied with risk of cerebral palsy // Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2004; 44(4): 342-346.

246. Willis A.W., Crowner B., Brunstrom J.E., Kissel A., Racette B.A. High dose botulinum toxin A for the treatment of lower extremity hypertonicity in children with cerebral palsy // Development Medicine and Child Neurology, 2007.-№ 49 (11): P. 818-822.

247. Wilson G.N., Cooley W.C. Cerebral palsy and congenital brain defects. In: Preventiv Management of children With Congenital Anomalies and Syndromes. Cambridge, MA: Cambridg University Press; 2000: P. 49-58.

248. Wong A.M., Chen C.L, Hong W.H., Tang F.T., Lui T.N., Shou S.W. Motor control assessment for rhixotomy in cerebral palsy // Am J Phys Med Rehabil, 2000; 79: 441-450.

249. Wright V., Rosenbaum P.L., Yoldsmith C.H., Law M., Fehlings D.L. How do changes in body functions and structures, activity and participation relate in children with cerebral palsy? // Development Medicine and Child Neurology, 2008; 50 (4): 283-289.

250. Wu Y.W., Colford J.M. Chorioamnionitis as a risk factor for cerebral palsy: a meta-analysis // JAMA, 2000; 284: 1417-1424.

251. Yap R., Majnemer A., Benaroch T., Cantin M.A. Determinants of responsiveness to botulinum toxin, casting, and bracing in the treatment of spastic equi-nus in children with cerebral palsy // Dev Med Child Neurol., 2010 Feb; 52(2): 186-93.

252. Yough M., Fairhurst C., Shortland A. Botulinum toxin and cerebral palsy: time for reflexion? //Dev. Med. and Child Neurology, 2005; №47: 709-712.

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинические варианты спастических форм детского церебрального паралича и оценка эффективности ботулинотерапии

Оглавление диссертации Змановская, Вера Анатольевна :: 2011 :: Екатеринбург

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Змановская, Вера Анатольевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Змановская, Вера Анатольевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций