Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Оценка эффективности реваскуляризации головного мозга после реконструктивных операций на бронхиоцефальных ветвях

п С4 !■■■ ■

и

Академия медицинских наук СССР Институт хирургии имени Л. В. Вишневского

На при пах рукописи •

ХЛЫЗОВ Виктор Ильич

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ ВЕТВЯХ

И. 00. 44 — сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Монет — 1991

Работа выполнена в Свердловском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте

Консультант работы лауреат Государственном премии СССР, член-корреспондент АМН СССР, профессор Покровский А. В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор 1» ел он Ю. В.

доктор медицинских паук, профессор Коваленко В. И. доктор медицинских паук Дан В. Н.

Ведущая организация: Московский стоматологический медицинский институт им. Н. А. Семашко

Защита состоится о*^» _1991 г в_часов

па заседании специализированного совета (Д.001. 19. 0)) ни ститута хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР.

Адрес: 113811, Москва, Б. Серпуховская ул., 27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослал ___II г

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских паук —

Самыким П. М.

' АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Заболевания сосудов головного мезга в настоящее время занимают ведущее место среди причин иквалидизацни к смертности больных, уступая место хронической ИБС и онкопстзлогик. Смертность- от сосудистых, катастроф головного мозга составляет от. 15,7 до 32,(Шмвдт Е.Б. с соавт., 1963,1975; Шофер Д. Г. с соаьт., 197?; Гусев Е.И. с соавт., 1079; Иценко U.M. с соавт.,ISS2; Мадявдов »4.M. с соаьт., 1985; Покровский A.b. с соавт., 1969; äa^tr J. ,Yj££>; JuzuJ; л: ш?).

В структуре мозговых сосудистых поражений роль гаемических факторов значительно превышает уровень геморрагических, находясь в соотношении 4:1. Подтверждают такую ситуация показатели летальности от ишемических катастроф, по частоте в 1,5-3 раза превышающих геморрагические (Шмидт Е.В. с соавт., 1977; Коновалов А.Н. с ссаат., 1981; £>е ¿«¿гу Ж <•/, 1961; Л f/I9B7).

В своп очередь причиной ишемических певревдеиий головного мозга в 40-70$ повинны поражения экстракраниальных отделов брахиоцофалькэд ветвей, доступных хирургической коррекции. Кз многих вариантов патологии ЕЦВ» помимо интравазаяьных изменений, большое значение имею? экстравазальные факторы (Осна.А.И., 1973; Абдиев A.A., камедов И.Ц., 1977; Аничков Ы.Н. с соавт.,1983; Абугоза С.П. с соавт.,ISö4; SäocKe^ ленко Ю.Д., 1985;'Яловвцкий Д.М., 1967; S&trJaiZA ¿JCsf , 1980; CiiaSo ЗГЛ , 1962J.

Достижения медицинской науки и техники d значительной степени оп»-ределили успехи хирургических методов лечения поражений ВДВ, сопро- * воздающихся нарушениями мозгового кровообращения. Преимущества оперативных способов лечения перед другими доказаны, общепризнан«, но возможности поисков оптимальных подходов далеко не исчерпаны (Работников B.C., IS68; Петровский -"Б. В. с соавт., I97Q ^-Покровский A.B. о ' соавт., 1973;1977,1989; Князев М.Д. с соавт., 1983;•ГрозовскиЯ 1984, Спиридонов А,А. с соявт., 1967; Буяновский В.Л. о соавт. Д969;

¿л- ßaAy Ж Л2985; Л'гг/^г г/', 19Б8; J. Л,

1988).

Учитывая, что в большинстве случаев игаемических инсультов (ИИ) повинны пораяения энстракраниадьных отделов ВЦВ, с непредсказуемыми последствиями в своей эволюции, особое место приобретают вопросы раннего выявления патологии ЕЦВ. Это позволяет своевременно установить причину нарушений мозгового кровообращения, избрать правильную лечебную тактику и, тем самым, уменыикть частоту ншемических инсультов-к юс последа вий, сохранять жизнь а трудоспособность многим Сольны:.; (Захарова Г-Н, с ооавт., 1986; Билянзккй U.U. с соавт,, 1987),

Несмотря на достигнутые успехи в хирургии сосудов головного мозге, в литературе имеются разногласия в вопросах хирургической тактики при двустороннем, комбинированном и сочетанном пораженки ЕЦВ, их извитости, экстравазальной компрессии. Нет единого мнения в определении очередности операций на различных бассейнах при сочетанном парагчнии сосудов. Слабо оснащены механиямы перестройки микроциркуляции IM после реконструктивных операций на ЕЦВ, пути профилактики и лечения негативных последствий "сверхрадикальны::" виеаатояьств на ЕЦВ и других бассейнах одномоментно (Покровский A.B. с соавт-, 1979; Варнаускас Э.Ы. с соавт., 1986; Керцыан В.П.-с ооавт., 1986; Белов Ю.В. с соавт. ■1986; Работников B.C., 1968; Казанчян И.О. с соавт., 19БЭ;г/ 1982 ; //ethet е/, 1983 ; Я^Г-Т гС1984 ; S. F ,

.1986; Per/ttr JJ. d'à?.* 1988). В то же время решение, этих вопросов имеет принципиальное значение для выбора оптимальной тактики, достигающей максимальной эффективности при минимальной частоте ошибок, осложнений и летальности.

Единичные сообщения в литературе посвящены сравнительной оценке оперативного и консервативного методов лечения поражений БЦВ {//ел-г/еШг ¿at , 1983; ftfsM // ¿/«/,1986; //erfzel d/t. Тем не менее до сих пор остается спорным вопрос о выборе метода ле~

чения при бессимптомных формах патологии брэхиоце^алышх ьитыей, re-иодинямичзски незначимых cienosa* и т.д.

ИКЯь ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработать, внедрить и оценить эффективность хирургических методов лнчнния нарушений мозгового кровообращения и^п патологии брахиецефалышх иетнай. Облегчить хронические и предупредить острые нарушения мозгового кровообращения, что позволит снизить летальность и иивалидизвцию больных от ншемических катастроф.

ЗАДАЧИ ИССШВДОВАНИЯ :

1. Разработать диагностический алгоритм выявления ранних форм патологии Срахиоцефальных ветвей.

2. На основании клинико-ангиографических сопоставлений конкретизировать показания и противопоказания н ¡различным видам реконструктив«-них операций на брахиоцефялышх ветвях. Определить оптимальную хирургическую тактику в каадом конкретном случае.

3. Изучить состояние мнкроциркудяции (ШЭД) и функции голо! :ого

О

мозга до а после реконструктивных операций на ЕЦВ.

4. Дать сравнительную оценку зкстра- и интра краниалышх доступов при коррекции проксимальных поражений ветвей дуги аорты.

5. Дать объективную сравнительную' оценку хирургического и консервативного методов лечения нарушений мозгового кровообращения при патологии брахиоцёфальных ветвей.

6. Провести анализ осложнений и летальности посла операций на брзхиоцефальных ветвях. Наметить пути профилактики осложнений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

I. На основании проведенных исследований впервые разработан ди- . агностический алгоритм патологии £ЦВ. Алгоритм предназначен для начиняющих врачей любой специальности, lía основании анамнеза и фиэи-калькых методов исследования, на амбулаторном уроьйе, можно заподозрить или отвергнуть патологию ЕЦВ и направить больного в специр-

лизированное учреждения. Алгоритм мокко использовать в качестве скрининг-метода. Алгоритм послужил основой для создания программы диагностирования поражений ЕЦВ, Для работы с программой требуется ыаксимум специальных знаний о работе с персональными компьютерами. Программа написана на языке "БЕЙСИК"', протестирована на персональных ЭШ 1БМ и НСВССТОК - IV15 и легко переносима на лпбой вид вычислительной техники, используемой в СССР.

2. Изменения микроцчркуляции головного мозга, определяемые методом бульбаркой биоыикроскопчи, высокослзцифичны при патологии БЦЗ, позволяют быстро, объективно и своевременно выявить ряннио формы поражения ЕЦВ.

3. Использование диониновой пробы позволяет установить резервы механизмов адаптации микроциркулягорного русла головного мозга, определить оптимальную лечебную и хирургическую тактику, прогнозировать возможное.развитие после операций на БЦВ синдрома гнпер-перфузии и оценить результаты хирургического лечения в ближайший послеоперационный период.

4. Скрининг-способ диагностики комбинированных поражений ВЦВ является предметом изобретения.

ПРШЙЧЕСШ ЦЕЛНОСТЬ РАБОТЫ.

Внедрение в лечебные учреждения и поликлиники диагностического алгоритма и программы позволило быстро и своевременно выявлять больных о патологией ЩВ и направлять их в специализированный центр для ангиографического или ультразвукового исследования. Согласно нашим рекомендациям устанавливаются в поликлинике противоцо-лазанин к хирургическому лечению и, соответственно, ангиографиче-скому исследованию в стационаре: острый инсульт (не менее 3 месяцев с момента развития), острый инфаркт миокарда (не менее 6 меся- ' Ч" ■ ' !

цэгО, грубые к.стойкие неврологические выпадения после ишемического

инсульта, острзп и подострья нс.'СП'Зцифичесного еортоартнрт'та, тяжелей сопугстьунтцаа тято.югкя.

й зависимости от конбинацил или сочетания п.-рожен/и ЕЦЗ устаноь лона очередность ренюмтруяцг'И того ллч иного бассейна после проведений гипотензивных проб.

Комбинированное к длительно сте^озлруюцее лоряичнйс- П-В, с исходным синдромом гиполвр^уаии /¡р^диолс-еГбвч' развитие я, о зги р^икаль ной коррекции поражения БЦВ синдроме гияериерфузии. Своевременная диагностика с помош;ьо пробы с дионином н профикаитика синдрома ги~ пэрперфузии до и после операции позволяет избежать нежелательных негативных последствий.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Предложенные диагностический алгоритм и программа внедрены на кафедрах глазных болезней, хирургических болезней пед-го факультета, неврологии и нейрохирургии Свердловского медицинского института. Кроме того, программа внедрена в лечебные учреждения городов Свердловской области: Краснотурьинсв, Нигший Тагил, бухой Лог, а также в неврологических и офтальмологических отделениях больниц г.Свердловска (В» 27, ?, 23).

По ыатериалам диссертации опубликовано 32 научные работы, в том числе Z статьи в центральных журналах.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы.работы долоиены на:

- заведении научного общества терапевтов и кардиологов гчрпввд-ловскя (19&2); - заседании научного общества хирургов (1984, 1387 1988, .1990); - заседании научного общества офтальмологов г.Свэдц~ ловска (1984, 1985, 1986); - на конференции нейрохирургов и психиатров г-Свердлояскз (1384); - на итоговых научно-практичзсних сессиях СПШ (1965, 1986); - на XI областной конференции хирурге».

(г.Свердловск, 1987); - на городской конференции патологоанатомов

(Свердловск, I9fc5); - на зональной конференции "Фундаментальные и прикладные научные исследования практического здравоохранения" (Свевдловск, 1987); - на итоговой научной сессии СГМИ (1987); ~ на научно-практической конференции "Хирургические заболевания сердца и сосудов" (Свердловск, 1У30); - на Всесоюзных, Всероссийских конференциях, съездах, симпозиумах:

- "Носпеф/фический аортоартеркит", Москва, 1984;

- "Актуальные вопросы организации, профилактики и хирургического лечения болезней кагиотралыкх сосудов", ¿1ссква, I&C5;

- "Диспансеризация и хирургическое лечение больных об-итерирую-щими заболеваниями брахиоцефальдах артерий", Москва-Ярославль,1966;

- "Патология глазного дна", Москва, 1986;

- "Экстренная реконструктивная хирургия сосудов", Ереван, 1988;

- "Диагностика и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов", Москва, 1990;

- "Отдаленные результаты трансплантации артерий и лерслектиик развития сосудистой трансплантологии", Тбилиси, 1990.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертаций состоят из введения, 8 глав основного текста, обсуждения, выводов, указателя литературы и приложения. Указатель яигеритуры включает 505 названий (266 отечественных' и 24Э иьостран-; шх источников). Диссертация изложена на 3IQ страницах, иллюстрирована 50 рисунками, 61 таблицей и 18 выписками из историй болезни.

«

По теме диссертации опубликовано 32 научные работы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. '

Been за период с 1981 по 1989 г.г. в клинике хирургических бола- чей педиатрического факультета США обследовано 672 больных с подозрением на патологию КЦВ. Выявлено клинически и внгиографиче-

очн лоракение ЩБ у 425 богини. О.пер'.фОЕанэ больньл. Из них 67 ¿оллнл:к с относительно редкой патологией ЕЦВ (аневризмы, ной~ роеескулярнае синдромы, пртерио-вэнозчые ив&ци и хемодектоми) исключены из осноекой тру ¡пи. Таким оСргзсм, ь ссисЕную группу диссертации зклвчен £31 больной, оперированный ка ЕЦЗ.

Контрольную группу составили 115 большх, лечившихся консервативными методам:!.

Возраст оперированных большх колебался от 24 до 72 лег. Средний возраст состасил 4Э лет. Ыуачин било 156 <№',£$), мт.ин - 75 (32,Ю. Всем больным ка эталах обследсазния, лзчения и после операции проводилось исследование анамнеза, катамнеэа, неврологического и ангиалогического статуса в динамике. 1!есиедовяние проводилось совиестнс с невропатологом и офтальмологом. Помшо осоотра специалистов использовались электарофизиологические (ЗБГ, РЗГ) и офтальмологические методики (биивикрос^иаия бульбарной коньинктипы!. За-верыаюцим этапом было ангиографическое исследоБВние.

ЭЭг снималась венгергпим &-канпдьным элекгроэнцефалографом фирмы "Орион", ЭЗГ регистрировалась в полном показ больного, с нагрузочными, компрессионными и нитроглицериновой пробами.

Аналогичным образом изучалась РЗГ, которую регистрировали на отечественном аппарате РГ-4-01.

Изучение микроцкркуляции (ШСЦ) проводили методом бисмшфоокопии бульбарной конъюнктивы с помощью фотощелевой лампы фирмы "'Карл Цейс Йена" (ФРГ), с последующей фоторегистрацией.

Сроки наблюдения за больными составили от 3 месяцяв до 8 неу.

ШШК0-АШЖ1ТА<ШЕСККЕ, ЙЛЕКТРШЗИОДОШШШЕ И ОФТАЛШОЛО-

П1ЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, !

г

Бреди причин патологии ЕЦВ ведущее место занимали атеросклероз', патологическая извитость и неспецифический аортоартериит (НМ).'.°.!'

- 20 -

Этиология Рорзленип БЦВ у наших больных представлена в табл.1. Этнология поражения БЦВ

Агиология

Г

Число больных

Атеросклероз Патологическая иэв-ть Неспзцифич.портоарт, Гиполлаэи-

Вертсброген.дефоршц.

мужчин й..... кеицин1 % 1 абс.

96 41,5 3 ! 1,3 99

18 7,7 1 48 |20,8 66

21 9,1 37 ¡16,0 58

4 ■ 1,7 2 ! 0,9 6

I 0,4 2 _

Табл.1 Б^аго

• | &

42,8 гв,5 25,1 2,6 0,8

Как видно из табл.1, атеросклеротические поражения БЦВ встретились у 96 больных (42,8$). Патологическая г^витоеть конкурировала о неепецифическим аортоартериитом и, соответственно, отмечена у 28,5 и 25,1% случае^.

Характерно, что атеросклероз был преро1 ативой исключительно мужчин - 96 больных'(41,£Й), в то время как у женщин было 3 (1,3%). Совершенно иная картина наблюдалась с патологической извитостью и неспецифическим аортоартериитом. В этой группе больных доминировав ей женщины - 48 (20,8$), мужчин - 18 (7,7$); с неспецнфическим аортоартериитом женщин было .37 (16,ОД), мужчин г 21 (9,1%).

Из видов поражения ЕЦВ мы выделили 3 группы: изолированное, комбинированное и сочётанное (БЦВ + ДРУ*™ бассейны).

Виды поражения БЦВ

Табл.2

Вид поражения

Изолированное -Комбинированное -Сочетаннов Всего:,

Количество больных__

90

14^

122

231

38,9 61,0

52,8 100

Как видно из табл.2, что изолированное поражение БЦВ встречается относительно редко и составляет 38,9$ (90 больных.). Изолированное поражение чаще всего было в бассейне сонных артерий и отмечалось у 5Ь больных (23,'Ль) и подключичных - <18 (20,73ь). Патология лозвокочшх артерий установлена у 19 (£],<$) и брахиоцефального ствола у 13 больных (5,6%).

Комбинированное поражение выявлено у 141 больного (.61%) и включает в себя патологии нескольких БЦВ, в том числе и "лысую" дугу. Комбинация поражения БЦВ встретилась в сьшх различных вариантах. В патологический процесс были вовлечены 2 ветви у 72 (75,0%), три Еетви у 22 (2-е,?,®) и все ветви у 2 больных (2,7%).

Сочетаннре поражение отмечалось тоиысо при атеросклерозе и ке-специфическом аортоартериите и установлено у 122 больных (52,ù^). Сочетанное поражение представляет эначителыше трудности в выборе оптимальной хирургической тактики. Варианты сочетанной патологии представлены в твбл.З.

Табл.3

Сочетание бассейнов Кол-во больных %

БЦВ ♦ коронарные артерии 26 21,3

БЦВ +• коронарные артерии + сицдром Лерика 25 20,6

БЦВ + коронарные •- почечные артерии 22 18,1

БЦВ + почечные + висцеральные * синдром Лериша 16 13,1 .

БЦВ + почечные 12 9,8

БЦВ + почечные + аорто-подвзд.-бедр.сегм. 12 9,8

БЦВ ♦ синдром Лериша + бедренно-лодколенч.сегм. 6 4,9

БЦБ +■ висцеральные ветви 2 1,6

БЦВ + вСе бассейны I 0,0

Итого: * ■ -........ ■ —■ ' - — 122 100

Наиболее частое сочетание отмечалось с коронарными, почечными, терминальным отделом аорты (с.Яерша) и аорто-подвздошно-береншми сегментами. Сочетание с коронарными артериями установлено у 73 больных (30*&%), с поражением почечных артерий и синдром зазо-

ренальной гипертензии у (27,0), с аорто-пэдвздошно-бедреншми сегментами у 59 (25,6®) и с висцеральными ветвями у 18 {7,7%).

Важное влияние на исход операции, степень ее риске, прогноз и социальную реабилитацию имеет сопутствующая патология, встретившаяся п наших наблюдениях у 127 больных (54,7$). Ведущее положение из сопутствующей патологии имели хроническая ИБС - 24,2% больных и артериальная Гипертензии - 26,0% больных. Примечательно, что у 21 больного '.9,1%) гипертонзия носила симптоматический характер.

Клиника патологии БЦБ манифестирует ишемией головного мозга, глаз и верхних конечностей и имеет очень широкий диапазон нлиниче-ских проявлений, от "бессимптомного" течения, кратковременных эпизодов в виде транзиторных ишеыических атак до ииемического инсульта и его последствий.

Независимо от этиологии, характера и вида поражения, комбинации или сочетания патологии ЕЦВ мы выделили 4 группы больных, взяв'за основу степень н&руиеная мозгового кровообращения (по классификации Л.В.Покровского). Из £31 больного ШК выявлены у 220 больных Нарушения мозгового кровообращения X степени отмечены у 91 (39,3»),, ; П степени у 91 (39,ЗЙ), третьей "

степени у 56' (24,256) и 1У степени у 47 больных (20,3%)..

Степень ШК у Сольшх определяли активно, тщательно выявляя малейшие эпизоды неврологических или офтальмологических отклонений в аиамнзэе, широко используя компрессионные и другие функциональные тесты.

Своевременная диагностика патологии БЦВ имеет чрезвычайно вак-Иое значение, позволяя выявить больных с ранними формами заболевания, в стадии лредболеэни, выбрать оптимальную лечебную тактику и, ?ем самым, снизить инвалйдмзацию и летальность больных.

Тщательно собранный анамнез, цереброваг.кулярная настороженность (по аналогии с онкологической), исследование сосудистой системы

физикальными методами, использование функциональных проб в больпин-стве случаев является достаточной информацией для того, чтобы заподозрить патологию БЦЗ. Созданный нами диагностический алгоритм, составленный ка основании элементарных признаков Х~У1 (см.алгоритм) и, строго следуя направлению стрелок, позволяет Аготро и точно ноет ввить диагноз (или нет) патологии БЦВ и направить больных не ан-гиографичясяое или ультразвуковое исследование в специализированное учреждение.

Простота пользования диагностическим алгоритмом предполагает и применение его в качестве скрининг-метода при массовых или целевых профосмотрах.

Для автоматизации диагностирования патологии БЦВ нами создана программа. Для работы с программой требуется минимум специальных знаний о работе с персональными компьютерами. Программа написана на языке "БЕЙСИК", протестирована на персональных ЭВМ 1Ш РС и РОВОТЕШ -1715 и легко переносима на любой вид вычислительной техники, используемой в СССР.

Электрофйзиологические исследования 1ЭЭГ, РЭП дают объективную оценку состояния мозгового кровотока при патологии БЦВ, определяют возможности компенсации кровообращения головного мозга.

Исследования проведены у 186 больных до операции, с нарушениями ! мозгового кровообращения 1-1У степени. Поскольку у больных 1-Я сте-| пени НМК (106 больных) изменения ЭЗГ и Р&Г существенно не различались (р < 0,5) и выявлялись только при выполнении функциональных проб, мы посчитали целесообразным их объединить.

ЭЗГ в этой группе больных характеризовалась дезорганизацией элек! трической активности, снижением амплитуды основного ритма, преобла-' данием бета-активности, сглаженностью зональных;йтличай.

Показатели РЭГ свидетельствовали о снижении магистрального крр-вот хв головного мозга соответственно стороне поражения £10.

брахиоцэфальшх ветвей КЛИНИКА

I Головная бель, нарушение зрения, _ишамик рук_

П

АНАМНЕЗ

неврологически"! СИНДРОМЫ

и

ГОЛ 0Б0КР"1ЗЕНИЕ, звен в ушах, атаксия, преходящая глухота, дизартрия, дисфония, дасфагая,. диплопия

оптико-пирамидный синдром, геда-, моно-пареаы, афазия, преходящая слепота на

один глаз ______*_

пареза кисти, онемение к зябкость рук, утомляемость, атрофия и парестезии пальцев рук

комбинация неврологических синдромов

-1-

сочетание с

хронической

ИБС,

с.Лерияа

хронической

абдоминальной

ишемией,

вазореяальной

гшертекзией __1_____

боли, онемение я утомляемость пальцев кисти и рукя при отведении или подъеме руки вверх I

___I_

пульсирующее образование на шее в проекции сосудов

Ш

есть

ПУЛЬС НА БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ ВЕТВЯХ

отсутствует, ослаблен или напряжен на сонных артериях

отсутствует, ослаблен на подключичной артерии

асимметрия, отсутствует на брахио-цефальных ветвях

отсутствует, ослаблен на других бассейнах

ослаблен, исчезает при изменении по-

Л0Я8Я2Я рук, головы

не

изменен

17

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ НА РУКАХ

7

НС

изменено

не

изменено

асимметрия

шш отсутствуот

асимметрия

иди отсутствует

повышэяо

/ВЕГ/

снияево

ЕЛИ ВвТ

не ногах /Лерии/

исчезает при отведении рук, повороте головы

_1_

НЕТ

СОСУДИСТЫЕ ШУМЫ

—г-1-^Г-;-1---т

яа на на всех на почечных, | ' \

сонных- • подключичных брахиодафаль-висцеральных, нет есть гзт

артериях артериях ных ветвях бедренных, |

аорте I

_А_1

Л

ПОРАЖЕННЫЙ Б А С С В Л Н

т

позвоночный сонный

псдолючичный, комбинирован- ссчетанлое брахиоцефаль- яое поражение поражение

Т

I

т

яейрсвас.- бнэе- пеЗро-кудчрньй 'ризмз

\

спу-

: ч яый зтбол . брахиоцефаль- брахиоцефаль- сквд них ветвей ных ветвей . 1 ! ЮМ / лярнкй 1 } счнд- / 1 ром I

АНШ0ГРЛЙ1ЧЕСК0Е ИЛИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ИССЛЕДОВАН!®

У больных Ш-1У степени НМК (80 больных) изменения ЭЭГ и РЭГ вы- " являлись и б покое. ЭЭГ характеризовалась более грубыми диффузными , изменениями биоэлектрической активности головного мозга в виде отсутствия основного альфа-ритма, усиления быстрой активности к тенденции еэ к низкой частоте, доминировании во всех областях головного мозга нерегулярных низковольтных волн, преимущественно тзта-волн| У больных с НЖ 1У степени иногда регистрировались разряды медленных а острых волк, фокальная злиактивность.

На РОГ в этой группе больных, регистрировались признаки, указывающие на еще Солее глубокие гипоксические изменения, в частности, на четкую межлолуларную асимметрию.

Имуление состояния никроциркуляцик (¡¿КЦ) бульбарной конъюнктивы, как эквивалента МКЦ головного мозга при патологии БЦВ, Представляет очень ванное значение, т.к. позволяет выявить ранние, "дсневрологи-чоские" ферм поражения ЕЦБ, имеет значительную прогностическую ценность, а в ряде случаев ориентирует на Еазотопический диагноз.

Исследования МКЦ головного мозга методом бульбарной биомикроско-

L

пии проведены у 07 больных, в сравнении с контрольной группой - .40 больных без патологии ЕЦВ.

Расчет чувствительности и специфичности метода бульбарной био-микрозколки проводили по методике Каминского С,Н.(19Ш),см,.табл.4.

КаК видно из табл.4 чувствительность метода бульбарной биомик-роскспии составила от 33,9 до 44,2%, что безусловно, недостаточно для окончательного диагноза. Однако, высокая специфичность метода, ! достигающая по некоторым показателям от 70 до 100%, позволяет рекомендовать его в широкую клиническую практику, а также применять метод как скрининговый. Особенно специфичны были: извитость сосудов конъюнктивы и их верикоз (92,5%), древо- и гроздевидные анасто-, мооы (77,5 и »2,5%), а расширение цилиаршх сосудов наблюдалось у 100% больных с патологией БЦВ,

- п -

Изменения микроциркуляции конъюнктивы

Табл.4

Этиология К-во больных _ Расши- 1 Анастомозы конЬюнктивы _Извитость сосудов.

рение цили-арных сосудо! цили-1 древо-1 грозде-арние | видные | видные цетле-видная спирали, варикоз

Атеросклероз I1 20 48,7 21 51,2 '.¿С • 43,7 1У 46,3 14 34,1 16 39,0

Патолог, изв-ть 8» ю 9 34,6 е 30,7 1 11 ¡42,3 10 38,4 7 26, У 10 38,4

НАА 1° 4 20,0 3 15,0 \ 5 ! 25,0 1 5,0 4 . 20,0 II 55,0

Контроль Г 12 30,0 ! 9 1 22,5 1 .3 7,5 20 50,0 3 7,5

Чувств-ть % 33,9 29,4 ; 37,1 29.4 27,6 44,2

Специф-ть % 100 70,0 ¡77,5 192,5 ...........1....... - 50,0 - 92,5

В целом изменения МКЦ бульварной кокыонктивы при патологии БЦВ соответствовал^ артериальной недостаточности глаза, т.е. синдрому гипоперфузии. Важно отметить, что у 78 больных (69,6%), в анамнезе, неврологическим проявлениям предшествовали преходящие или острые нарушения зрения.

Для определения функционального резерва капиллярного русла бульварной конъюнктив^ и состояния проницаемости сосудистой стенки ш у всех больных использовали пробу с I% раствором дионина.

При этом было установлено 3 основные реакции сосудов конъюнктивы на инстшиицию дионина: положительную (21 больной - 24,1$; отрицательную (13 больных - Х4,9£) и промежуточную (53 больных - 60,%), Положительная проницаемость характеризовалась движением белка и жид-| кости из ткани в сосуд. Отрицательная реагцкп •проявлялась движением белка и жидкости из сосуда в ткань и промежуточная' реакция выражалась умеренным увеличением количества и умеренным расширением на» пилг *"ров, незначительным отеком ткани кокыонктивы, появлением <"но-'' вообразованных" анастомозов. , '

Хотн корреляционной зависимости мезду исходным состоянием ЫКЦ конъюнктивы и типом ответной реакции ка дионин не обнаружено, тем' 1 ке менее: положительнея реакция свидетельствовала о хорошем состоянии капиллярного резерва и хороших адаптационных возможностях сосудов; промеку.-очная реакция - об истощении, а отрицательная - о срыве адаптации.

Данные о состоянии адаптационных возможностей М1СЦ бульбарной коньюнктизы имеют большое значение в клиника. Больным с полокитель-; ной реакцией сосудорасширяющая терапия дает положительный эффект; при отрицательной реакции М1Щ конъянктиш на дионин сосудорасширяющие препараты противопоказаны.

Наш опыт сказал, что отсутствие капиллярного резерва и увеличение, отека ткани конъюнктивы после пробы с дионином является плохим про-| гностическим признаком. Увеличение объемного кровотока головного мозга после реконструктивных операций на БЦВ, при редукции микро-циркуляторного руста, приведет к срыву имеющейся адаптации и сиед-роыу гиперперфузии (отеку головного мозга),

ХИРУРГИЯ БРШОЦЕШКЧЦХ ВЕТВЕЙ.

На основании опыта хирургического лечения 231 больного мы пришли к заключение, что оперативное дочение показано при:

- установленном клинически, гемодинамичеоки и ангиографицески значимом патологическоя процессе ЕЦВ5;

- выявляемые клинически или с помощью функциональны* тестов патологическая извитость ЕЦВ;

- все виды подключичного и сонно-подключичного "обкрадывания".'

Противопоказана операция в следующих ситуациях:

- грубые и стойкие неврологические выпадения после ишемического инсульта; .

- окклюзип „истального русла пораженного бассейна;

- острой К йодострой стадии неспецифического аоргоартериита;

- остром инфаркте миокарда и остром ииемическом инсульте;

- тяжелая сопутствующая патология: декомпенсированиая стадия диабета, гипертоническая болезнь Ш ст. (исключая симптоматические гипертензии), 1У функциональный класс хри.чичесхоП ИБС, элоиачост-венние опухоли, тяжелая пели органная недостаточность, гнойнс-сеп-тические заболевания.

Позиция хирурга по отношения к оперативному лечению патологии EIS должна быть активной. Активная тактика определяется прогрзсси-рованиек основного процесса и возможным развитием HUK, с непредсказуемыми последствиями. Поэтому операции на БЦВ должны носить превентивный характер.

Все операции на БЦВ предполагают защиту головного мозга от гипок-сического повреждения. В связи с этим мы считаем, что основная задача анестезиолога во время операции заключается в поддержании адекватного снабжения головного мозга кислородом, сохранении стабильного АД на протяжении всей операции и снижении потребностей го-: ловкого мозга в кислороде,

В нашей работе мы отдавали предпочтение искусственной гипертензии (см.табл.5).

Цвтодц защиты головного мозга

Табл. 5

Наименование метса

Искусственная гипергензия Внутренний шунт Без защиты

Кол-во /о

больных

186 60,5

4 '1.7

41 17,7

Внутренний шунт вынужденно пришлооь использовать у 4 больных. В 41 случае, при операциях на наружной сонной артерии и при о'яклюзи-ях общих сонных и позвоночных артерий защиты головного мозга не требовалось, т.к. пережатие сосудов не изменяло гемодинамику головного мозга. У остальных больных использовали искусственную гипер* тензию.

Время пережатия артерий колебалась от 10 до 4? минут, в среднем составило 21,3 минуты. Осложнений, связанных с пережатием оосудов и анестезиологическом пособии, мы не встретили.

Из известных доступов и БЦВ и мы использовали преимущественно экстраторакальные, что отражено в табл.6.

Доступы к брахиоцефальным ветвям

Табл.6

Доступы Кол-во больных % Летальность.

абе. %

Экстра-оракальные 204 08,3 4 169

Интраторакальще 22 9,5 I 4,3

Комбинированны 5 2,1 I 20,0

Экстраторакальные доступы использовали для подхода к общим, внутренним сонным, подключичным и позвоночным артериям.

Интраторакальный доступ выполнялся путем срединной стериотомии, по возможности экстрагшевральнс Доступ обеспечивал хорошую с репозицию к дуге аорты, брахиаоцефальному стволу и устьям обеих общих сонных артерий.

Операцию завершали активным дренированием переднего средостения. При повреждении плевральных мешков дренировали и соответствующую плевральную полость. Активный дренаж удаляли по мере того, 'как прекращалось отделяемое по дренажу, но не ранее суток,

При проксимальной окклюзии подключичных артерий мы пользовались шейным надключичным доступом и формировали ледключмчно-сонный ана-:отемез с соответствующей стороны.

Комбинированные, (интраторакальный и шейный) доступы выполнялись при множественных проксимальных поражениях ветвей дуги аорты и при сохранной проходимости дистального русло сонных и подключичных■ар-терИ'1. При комбинированных доступах- сначала выполняли шейный. Убедившись в проходимости артерии-реципиента переходили на стерното-ьнш. Тоннель для шунта (протеза) формировали по ходу сосудов, тупо.

Решение вопросов хирургической тактики при полированных порижь-нидх БЦБ (90 больных - '¿В,9%), кик правило, затруднений не вызывиет. Вид операции окончательно определимте« при выделении сосуда и его ревизии.

При окклюзии-или стенозе (бифуркация общей, внутренняя, наружная сонные артерии, поражение проксимальных отделов атеросклерозом бра-хиоцефального ствола, позвоночной артерии) на ограш еннзы участко мы выполняли зндартерэкюмию.

Если поражение охватывало артерии на значительном протяжении, а дистальное русло было проходимым, мы предпочитаем аутовенозноа шунтирование или аллопротезирование.

При изолированных проксимальных поражениях общей сянной (1<с больных) или подключичной (22, больных) артерий формировали межсистемные анастомозы.

о

До сих пор является спорным вопрос о тактике при стенозе (б боль-! ных) брахиоцефального ствола менее 7ЕЙ, т.к. эти стенозы гемединами-чески незначимы и заболевание протекает "бессимптомно". В данной ситуации руководствуемся следующими положениями: ;

- анамнестически и клинически, если отмечался хотя бы один эпи- ! зод офтальмологических или неврологических расстройств в пораженном I бассейне, значит 'стеноз является источником тромбоэмболии; |

- атеросклероз и неспецифический аоргоартериит в своей эволюции,| в конечном итоге, поведет к гемодинамичесхи значимому стенозу или ' окклюзии, с непредвиденными последствиями;

- тяжесть хирургического вмешательства не ,лолжна превышать тяжесть заболевания.

При двустороннем стенозе сонных артерий (10 больных) первым этапом мы устраняем больший стеноз, другую артерию оперируем вторым этапом. Оперировать двустороннее поранение сонных артерий одномоментно вряд ли оправдано, т.к. значительно расширяется' объем опора-! ции, возрастает риск развития острых НЫК во время и в ближайший.не-!

риод после операции, услонняглся проблемы защиты головного мозга, возрастает процент осложнений и летальных исходов.

При стенозе одной и окклюзия другой сонных артерий (5 больных) первым этапом мы устраняем стеноз, Окклюзия внутренней сонной артерии сбучно обусловлена организованным тромбом и он, как правило, распространяется до сифона, т.е.до интракрэниального отдела и уда- j лить его не удается. В данной ситуации мы проводим повторную, но уже, селективную каротидкую ангиог-рафчю и, при проходимом дистальном рубле бассейнов внутренней и проходимой наручной сонной артерии переводим сольных в нейрохирургическую клинику для формирования экстра-интракрашального анастомоза. Такой ж тактики придерживаемся при

двусторонней окклюзии внутренних сонных артерий (3 больных).

)

Двусторон_е поражение подключичных (8 больных) и позвоночных (с больных) артерий не вызывает существенных-тактических затруднений. При двусторонних стенозах оперируем сначала больший стеноз, или 'на той сторона, где реконструкция наиболее вероятна. Вторым этапом оперируем противоположную сторону, не выписывая больного из клиники (через 1,5-2 недели после первой операции).

При комбинированном поражении БЦВ (142 больных - 61,055) клиническая картина имеет очень мозаичный характер и вопросы хирургической тактики решить довольно сложно. Мы ориентируемся прежде всего на Клиническую картину. Если в клинике доминировал каротидный сиедром, те оперировали сначала на сонной артерии.

Тактика.выжидания первых признаков НМК при патологии БЦВ, на наш взгляд, является ошибочной и опасной, Это согласуется и с позицией других авторов (Покровский A.D., Наркыев К„И., 1сзЪЬ\Мал/сгс/ J.'Л.

, 1978; , J98I; 4«rU fi et , КШ).

Вопросы хирургической тактики при сочетанном поражении брахиоце-фалъкых ветве" (1?2 больных- - 52,8$) всегда трудны.

• Не располагая большим собственным опытом в лечении сочетанного порджень'я БЦВ:м коронарных артерий (2 богьньк), мы придерживаемся

2Й -

тактики, предложенной профессором Рзботниковым В.С. с соант. (1986). По мнению авторов одномоментная операция показана больным о гемодч-намичесни значимым по;)аж»знием БЦВ и тяжелой ИБС (ствол левой коронарной артерии, мьслг,с,|,Еанное поражения корскарньг: артерий, неота-.бильнен стенокардия), а также при иэтрагорокальном поражении БЦВ, Остальным больным покатана операция с два этапа.

Сложные тактические вопросы возникают при сочетании патологии БЦВ с поражением почечных артерий, встретившемся у 62 болью« (50, Устранение почечного стеноза, с хорошим гипотензивные -эффектом, приведет к еще большему снижению ДА в постстенотическом отделе Б)}В и резко усугубит ишемию головного мозга, вплоть до ииемического инсульта. В такой ситуации мы придерживаемся тактики Покровского А,В. с соавт. (1979). Больным проводим гипотензивную пробу с арфонэдем или пентамином. Снижаем ДЦ на 30-Ь0% от исходного и-синхронно^производим запись ЭКГ и ЭЭГ, ориентируясь и на субъективные ощущения бодьного-Если-появляются коронарные боли или-неврологические проявления, тем более, отмечаются изменения на ЭКГ или РЭГ, пробу прекращаем. Ото указывает на то, что мозговой кровоток в критическом состоянии и в первую очередь надо оперировать поражение БЦВ, проводя в послеоперационном периоде умеренную гипотензивную терапию. Если никаких откло- 1 нений на гнпотензия на ЗЭГ, ЭКГ и больной хороио переносит пробу, э первую очередь устраняли патологию почечных артерий.

С данным сочетанием нами оперировано 10 больных. Из них реконструкцию БЦВ первым этапом пыполнили у б больных. Четверо больных, а двусторонним поражением почечных артерий, первым этапом устранили стеноз почечных артерий. Устранение почечного стеноза с одной стороны обычно не приводит к снижению' АД и мозговой кровоток после розе-скулчризации шемизироввнной почки не ©градает. Исход операций у всех больных был благоприятный.

При сочетанноМ поражении БЦВ и аорто-псдвздопно-бедренного.сеГ" ментов операции выполнены у 15 больных. Очередность операции радеем

в полипу доминирующей клиники со стороны того или иного бассейна. Если ишемия нижних конечностей ПЕ-Ш степени реконструируеы, в первую очередь, аорто-подвздошно-бедренные сегменты (5 больных).

При относительном благополучии со стороны конечностей и клиническом проявлении поражения БЦВ П-1У степени НЫК, в первую очередь, оперируем на 0$. В такой последовательности оперировано 10 больных.. Осложнений и летальных исходов после операций не было.

Аналогичная тактика избиралась при сочетании патологии БЦВ и висцеральных артерий (3 больных), так как больные находились в стадии декомпенсации висцерального кровотока, с выраженным болевым синдромом и крайне истощенные. Все больные живы.

При выборе об-ьема операции руководствовались двумя положениями:

- минимальная травматичность и тяжесть вмешательства для больного

- максимум возможностей для коррекции пораженных сосудов из одного доступа.

В своей работе мы выполнили практически все общеизвестные вида вмешательств (см.табл.6).

Виды операций на брахиоцефальных ветвях

Табл.6

Наименование операций Количество операций %

Ёндартерэктоыий Межсистемные анастомозы Аллоиунтирование, протезирование Резекция, реплантация БЦВ Декомпрессия позвоночной артерии Итого: 84 72 19 84 2 261 32,2 27,6 7,3 32,2 0,7 100

.j—-------

Как видно из табл.6 непосредственно на БЦВ выпоалнено 261 вмешательство. Большинство операций проводилось по поводу стенозов, ок-клюэяй и латолс.^'ичесной извитости. '. .

Результаты хирургического лечения .патологии БЦВ зависели от многих факторов: исходного состояния больных, сопутствующей патологии

» . гь -

характера поражения ЕЦВ, степени НМК до операции, доступа, сроков после операции.

Результаты как в ближайшем, так н в отдаленном послеоперационном периодах оценивали по нескольким критериям; сохранность кровотока по реконструированном артериям, исход операции, летальность. Помимо иазваннчх критериев мы попытались проанализировать зависимость результатов от вида операции, оперируемого бассейна, этиологии, степени наруиения мозгового кровообращения. Исхс,, операции оценивали как выздоровление (полный регресс неврологической симптоматики), улучшение (частичный регресс), бег- аффекта (исходная неврологическея симптоматика сохранялвсб) и смерть.

Зависимость результатов от оперируемого бассейна и вида операций представлена в табл.?. ,

Табл.7

Оперируемый бассейн Вид^ чи^ло операций' Коли- Абс. Исход

ЭАЭК меж-систем-1ше анастомозы шунты, протезы резекции, реплантации декой прес- сии позв. орт. чество операций выэ- доров ление улуч-•шение без | умер эф- ! фек-j та ! i

БЦС 18 _ 3 - - 21 21 14 5 Т ! 2

ОСА 10 4 2 23 - 39 34 18 10 13

BGA 24 2 2 49 ¡77 53 ■ 40 8 |4 2

ПА 15 62 2 • Й ' г81 " 69 .54 8 Б ! «i

пА 32 8 - 10 5 132 43 28 10 ■ 1 -

НСА 8 2 ' I - |н II 3 6 12 1 _, 1 ~

Итого 84 70 10 84' 5 [261 1231 157 . 47 4 О О i 9

/0 ____ ; ' ¡67,9 20,3 ;э,б |з,9

Условные обозначения: ВАЭК -'•эццартерэктомия; ЩС ■» брадиоцефяль-шй ствол; ОСА - общая сонная артерия; ВСА - внутренняя сонная артерия; ПА - подключичная артерия; пА - позвоночная артгркп; НСА -нарушая сонная артерия.

Как вид,но из табл.7 положительные результаты пол-учены у 204" боль-

- ж -

них (83,2%). Однако обращает внимание отсутствие эффекта после опера-' ций у 22 больных (9,6$), особенно после операций на внутренних и общих сонных артерии/. (S больных - 3,3%), подключичных и позвоночных артериях (10 больных - 4,ЗЛ. При анализе результатов отмечено, что у 4 Сольных при окклюзии ВСА выполнить знцяртерйкгомто не удалось, у трех больных-после резекции общих сонных артерий, по поводу патологической извитости, сохранялся гипертеизионьый сиццром, а у двух Сольных отмечены реокклюзии в оликайшем послеоперационном периоде.

У больных с поражением позвоночных артерий у 4 выполнить эндартер-зктомию не уд?лось, а у одного больного развился ретрсмбоз.

Окклюзия подключичных артерий у трех больных охватывала Есе сегменты и операции завершились ревизией сосудов, а у двух больных наблюдалась окклюзия лодключично-сонных анастомозов.

Как было указано ранее одним из критериев оценки результатов one- > ративного лечения БЦВ является проходимость реконструированных сосу-; дог в послеоперационном периоде. Зависимость проходимости сосудов от' оперированного бассейна представлена в табл.О.

Табл.8.

Опери-| Вид и число операций

руемый I---1---

г'к™ межч шуН'

2ИО-1

бассейн

ЕЦС QC.il .BGA . .ПА пА ИСА

Итого

0АЭК

сис-i ты,

тем-i ные анастомоз!.

IB )-

10 ¡4

24 (2

15 j 62

9 ! 8 8 84

<

76

протезы

резекции, реп-

ции

декомпрессии

лапта- позв.

арт.

£ 2 2

I

64

) -

' 23 4У 2 10

84

t _

l!

! 5

Проходимость сосудов

ближайший отдаленный

период пери ei

кол-во проходи - кол-ве проходи-.

опера- мость опера- МОСТЬ • 1

ций гр- ций с охр. %

21 100 19 78,9

39 93,7 65,3

77 95,5 35 68,5

81 98,4 48 87,5

32 94,7 27 66,6

II 80,0 ! 7 71,4

261 95,7 | 1 162 74,7

-----------

3

■ ■ 2Й -

Денные табл.3 свидетельствуют о том, что проходимость реконструи- ' рованных сосудов находилась б прямой зависимости от сроков после опе-> рации и эволюции основного заболевания.- Худшие результаты получены после операций на общих, внутренних сонных артериях и позвоночной артерии. Проходимость в отдаленном послеоперационном периоде составила , соответственно: 65,3; 68,5 и 66,6% случаев.

¡.Подтверждением того, что количество реокклюпий сосудов после опе-, раций зависит от этиологического фактора служат данные табл.

Сохранность проходимости сосудов в зависимое.л от гтюиогии ' Табл.9

^ ^ ^ ^ Проходимость сосудов

| отдаленный период ' отделенный период

¡КОЛ"-ЯО восст. проход. V кол-во проход. %

¡больных к/ток сохра- ббльных сохра-

1 нена нена

Атеросклероз 1 У8 93 95,6 58 52 76,4

Патологиче- . I ) . 65 62 ' 60

екая извитоегь 96,7 43 35. 81,4

Неспецифиче- !

сний аорто- 1 1 56 50 ■ .•

артериит 47, 94,0 45 30 66,6

Гипоплазия 1 6 4 4 100 4 2 50,0 '

1 Вегтебргвнная дефош.Позвон. 1 1 2 2 ' 2 100 2 2 260

артерий 1 !

. 1 И^ого: | ?27 . • 211 202 95,7 162 121 74,6

1 100 1—, _ 92,9 95,7 100 \

Как видно.из табл.9 проходимость реконструированных сосудов, как в ближайщем, так и в отдаленном периоде максимально была сохранена при патологической извитости (96,7 и 81,<Ш. При атеросклерозе эти-показатели были соответствен;« 95,6 й 76,4$ случаев.

Наихудшие результаты (94,0 и 66,6$). получены при неспецифичевком аортоарториите.

- ге -

Учитывай то обстоятельство, что при анализе протоколов операций у большинства больных операции не сопровождались каккыи-то техническими трудностями, а количество реокклюэий при атеросклерозе и НАД оставалось неизменным, модно предполагать, что генез реокклюэий обусловлен прогрессированиеы основного процесса.

Осложнения после операций на брахиоцефельных ветвях развиваются в очень широких пределах от 4,I до 26% и в большинстве случаев является причиной летальных исходов и инвалидизации больных ( Г.М. d Л/. Д979; #et¿eet МА. ,1582;

,IS8G).

Послеоперационные осложнения в нашдас наблюдениях развились, как в ближайшем, так и послеоперационном периодах у Z'¿ больных (9, Й). Количество и виды осложнений представлены в табл.Ю. Как видно из табл.ГО самым частым осложнением, в различные сроки после операции, было кровотечение и нагноение,.развившиеся у 7 больных.

Частота и виды осложнений после операций

на брахиоцефальных ветвях

• Табл.Ю

,:Виды Ближайший период Отдаленный период Всего

осложнений % %

умерло умердо осложн. умерло

Кровотечения 2,1 2 г 0,8 2 7 4

, ^агноения .4 I.' / 3 1,2 1 7 I

-' Острие HUK 3 I 3 1.2 I 6 2

',Острый инфаркт 0,8 г

миокарда - - - 2 2

Итого: 14 6,0 5 6 3,4 4 . 2¿ о

••;' •% 2,1 1.7 9,5 з,э ;

Причиной ь^овотечений у 4 больных была несостоятельность швов анастомоза в ближайшие часы после операции. Следует отметить, что у Р. больных1 были сформированы подкличично-сонные анастомозы справа, • а I случае - эвдартерэктомил из бифуркации левой общей сонной арте-

- ¡и -

рии к у I больного после аорто-подюшчично-сснного шунтировании, Все, больные в экстренном порядке оперированы повторно, о благоприятным | исходом. В одном случое кровотечение было капиллярным, явного источ-| ника кровотечения при ревизии раны обнаружено не было. У двух боль- , ных кровотечение развилось в поздние сроки после операции и спасти больных не удалось.

Нагноение развилось у 7 больных. Из них у 4 больных в ближайший к у 3 больных в. отдаленном послеоперационном периодах» В ближайшем послеоперационном периоде нагноения развились после р- секций общих сонных артерий (2 больных), подключично-сонного анастомоза ел?за по; поводу НАА (1 больной) и эндартерэктсмии из левой внутренней сонной артерии (I больная). Естественно, что причиной нагноений является инфекция. Однако, при тщательном ретроспективном ррелизе установлено, что при выделении внутренней сонной артерии•отмечался выраженный лимфаденит, у одного больного при выделении бифуркации общей сонной артерии вошли в контакт со слюнной железой, а у другого больного развилась интеркуррентная инфекция (грипп). У больного после формирования подключично-сонного анастомоза слева в рану била.внесена си-негнойная палочка. Во всех случаях выполнено раскрытие и дренирование ран. Трех Сольных удалось спасти. Один больной умер от распространения инфекции на средостение, развития сепсиса.

•В отдаленном послеоперационном периоде, через 7,9 и 12 месяцев,-нагноения развились у 3 больных. Из них у одного больного после аор-то-подключично-сонного шунтирования, у одного больного после эндар^-терэктомии из общей сонной артерии и один больной был после резекции внутренней сонной артерии. Трудно установить.источник инфекции у этих больных. Тем не менее, у одного больного длительное время после операции отмечался инфильтрат на шее (в месте операции), у другого больного развилась одонтогенная флегмона, а третий больной' страдал рецидивирующим сиалоаденитом. Все больные, после интенсив-*-ной местной и общей противовоспалительной терапии^ дренирования ра»

- 30 -

выздоровели. Ваше отметить, что у двух больных (погяе аортоаонного ксенон:унтироэания и подключячно-сонного снастомоза) нагноение но распространялось на сосуды.

Рсурые ШК после операции развились у 6 больных: у 3 в ближаймеы I и у'З больных - в отдаленном послеоперационном периоде. Умерло даос больных в ближайшем послеоперационном периоде. У одной больной в ближайшие часы после тромбэндартгроктомии из лезей сонной артерии развился тяжелый ишемический инсульт, кома Ш ст. На второе сутки больная погибла. На аутопсии, помимо ретромбоза левой общей сонной артерии, установлен периферический рак левого легкого. У другого . больного инсульт развился дома, с летальным исходом. Данные вскрыти* нам не представили. Остальные 4 больных, после консервативной терапии, выписаны домой с полным регрессом неврологической картины.

Острый инфаркт миокарда развился у 2 больных в блиаайише часы после операции. У одного больного была выполнена зццартерэктсмия из брахиоцефального ствола и у одного больного посла резекции правой внутренней сонной артерии. Исходно клинически и на 2КГ на было дан- ,

кых за хроническую ИБС. Чз анамнеза у одного больного имелись укаиа-,

1 -

ние на редкое и кратковременное и-^ раза в год) чувство жжения за грудиной. У другого больного ни анамнестически, ни клинически, ни да. ЭКГ Признаке: ИБС не было. На вторые сутки после операции оба больные погибли от острой левожелудочковой недостаточности.На вскрытии у обоих сольных обнаружен тяжелый' ртеноэирущий процесс во всех коронарных артериях.

Таким образом.летальные исходы 19 больных - 3,9%) во всех случа- . ' ях были обусловлены послеоперационными осложнениями.В ближайшем по-. елеоперационным периоде умэрло б больных 12,1Й),в отдаленном перио- | де 4 (!,?£).В целом после операционная летальность составила В,95е | .49 больнцс). - , . !

Тщательный отбор больных на операцию, с учетом противопоказаний всесторонне обследованных, соблюдение правил асептики и антисеп-

тики, щадйщее отношение к тканям и сосудам, использование атравмати-

ческого шозного материала позволит снизить число послеоперационных осложнений и летальность-.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОНСЕРВАТИВНОГО МЕТОДОВ •ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ ЕРАХИОЦЕШЬННХ ВЕТВЕЙ нами проведена и была возможной благодаря тесному сотрудничеству с кафедрой невролгии и нейрохирургии. В неврологической клинике проводилось консервативное лечение в полном объеме, разработанном сотрудниками клиники.

Как было указано ранее, оперативное лечение-шполн но у 231 больного. Сравнительная оценка проводилась со 118 больными, наблюдение и лечение которых проводилось в неврологической клинике. По полу обе группы больных практически были идентичны:

хирургическая группа - мужчины - 156 ¡[67,§5); женщины - 75 (32,5%) неврологическая группа мужчины - 78 (66,Шженщины 40 (33,8%). Сравнение групп больных по возрасту и этиологии поражения брахио-цефальных ветвей представлена на рис Л.

Как видно из ряс Л (зерхняя кривая) существенной разницы в возрасте не отмечалось. По этиологии (нижняя кривая) наблюдалась же закономерность, за'исключением патологической извитости и шейного, остеохондроза, что мо®у> объяснить спецификой профиля неврологически*' больных. Из хирургической группы больных о патологической извитость» было 66 (20,0%), в неврологической группе » 8' (6,7%). В'то же; время с шеййым остеохондрозом (вертеброгенной' деформацией) в хирургической Группе было 2 (0,8Й)* в нрврологической - 12 (10,1%).

Результаты сравнительной оценки хирургического и консервативного методов лечения патологии брахиоцефальных ветвей представлены'на рис;2.

Сравнение хирургической и неврологической групп больных ло: возрасту

%

80

40 S0. 20 -10 О

Г/ i / / ¿ / / / / /у У \ . \ vw.

21-30 31-40 41-50 61-60 61-70 71-80

этиологии

Атеро- ti А А Патод. Шейный Гипо-

склероз ИЗЕ-ТЬ остео- плазия

хондроз

Хирургическая группа - сплошная линия. Неврологическая.группа - пунктирная линия.

■ ' . Рис.2

%

А. Б В Г

А - выздоровление; Б - улучшение; В - без эффекта; Г - смерть.

Из рис.2 видно, что по всем показателям оценки хирургический метод лечения превышает по эффективности консервативный. Почти в три раза выше процент-выздоровления, меньше больных с результатами "без эффекта", й летальнооть при консервативном лечении в 3 раза выше.

Объективные истоды оценки эффективности реваскуляризации головного мозга (ЭЭГ, РЭГ, микоциркуляция бульбарной. конъюнктивы) свидетельствовали , что показатели указанных Методик .имели тенденцию к нормализации. Однако, у 60,больных.после адекватных реконструктивных и восстановительных операций на БЦВ, в ближайшие 1,5-2 недели усугублялись. Особенно ярко это проявлялось после эндартерэкто-мий или шунтирующих операций на брахиоцефальном стволе (21 операция)* общих и внутренних сонных артериях (37 операций), подклгсчично-сопных анастомозах при проксимальных эккямзиях ч синдромом "лодкл-чичного обкрадывания" (56 операций).

На ЭЭГ отмечалось нарастание диффузгаж изменений биоэлектрической активност:. головного мозга, а у больных И-1У группы НМК усугублетаа очагсвих изменендй в ревэскуляризировашюм бассейне.

На РЗГ наблюдался еще более выраженный гчстой и нарастали обще-мозговыа итемические расстройства.

Микроциркуляция бульбяршй нотаюнктивы в огой группе больных сви-, детельствовала об углублении ишемии с одновременным замедлением кро-| вотока,увеличением проницаемости сосудистой стенки и появлением оте-[ ка ткани конъюнктивы.

Этот феномен, неврологически не проявляющийся до операции, /ли объясняем синдромом гиперперфузии, гемодинамическим ударом на редуцированное, дезадаптированное ыикроциркуляторное русло. Подтверждением тому служило регрессирование указанных изменений в ближайшие 1,5-2 недели после операции.

К таким же результатам приили и другие авторы (Л'еугаз 1988; Уауп а/. , 1968) и др. Авторы регистрировали явле-

ние гиперперфузии после операций на магистральных артериях головы, достигающей 200л. На фоне гиперперфузии у больных развивались церебральные кровоизлияния. Авторы связывают развитие гиперперфузии с. неадекватным притоком крови в сосуды головного мозга и нарушениями I ауторегулчции мозгового кровотока у больных с окклюзируицими поражениями БЦВ в послеоперационном периоде.

Это обстоятельство ставит под сомнение общепринятый тезис ангио-хирургов о необходимости одномоментной радикальной операции на всех пораженных брахиоцефальных ветвях. По-видимому, целесообразнее при комбинированном поражении БЦВ выполнять поэтапные операции.

Социальная и трудовая реабилитация больных после реконструкции . брахиоцефальных ветвей находилась б прямой зависимости от тяжести патологических изменений брахиоцефальных ветвей. Соответственно по группам трудосая реабилитация достигнута в I группе больных в 96,2* случаев, во второй -.53,4%, в третьей - 42,8% и у больных, перенесши иием1«ческкй гисульт, всего в 34,2% случаев. По нашему мнению, это яркое свидетельство необходимости выявления ранних фота патологии брахиоцефальных вотвей.

выводы

1. Электрофизиологическиа исследования (ЭЭГ, РЭГ) дают объективную оценку состояния мозгового кровотока при патологии Büß, определяют компенсаторные возможности кровообращения головного мозга. У

'197 бол_лых до операции ЗЭГ характеризовалась дезорганизацией электрической активности, снижением амплитуды основного ритма, преобладанием бета-активности, сглаженностью зональных отличий.

Показатели РЭГ сввдетельствовали о снижении магистрального кровотока головного мозга соответственна стороне поражения ВЦВ.

2. Состояние микроциркуляции бульбарной конъюнктивы, как эквивалент состояния михроциркуяяции головного мозга, имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение. Высокая специфичность метода, достигающая по некоторым показателям от 70 до 100%, позволяет рекомендовать его в широкую Клиническую практику, а также применять' метод как скринингов«/}. Наиболее специфичны были: извитость сосудов конъюнктивы и их вэриков (92,5%), Древо- и гроздевидные анастомозы (77,5-92,5%), а расширение цилиарных сосудов наблюдалось у 100% больных с патологией ВЦВ.

В целом изменения микроциркуляции бульбарной конъюнктивы при патологии БЦВ соответствовали артериальной недостаточности глаза, т.е. сицдрому гипоперфузм.

Важно отметить, что в 89,6% больных, 'в анамнезе, невроясгичзским проявлением предшествовали преходящие или остриё нарушения зрения,

3. Для определения функционального резерва капиллярного русла бульбарной конъюнктивы и состояния проницаемости сосудистой стенки целесообразно проведение пробы с 1% раствором дионина. G помощью диониновой пробы положительная проницаемость установлена у 21 больного (24,1%), отрицательная - у 13 (14,9%) и промежуточная - у 53 (60,9%) больных. Положительная реакция свидетельствовал-- о хоротем состоянии капиллярного резерва и хороших, адаптационных -возможностях сосудов; промежуточная - об истощении, а отрицательная - о ормве

адаптации. Няни установлено, что отсутствие капиллярного резерва и увеличение отека ткани конызшгтиви после пробы с дионином является плохим прогностическим признаком. Увеличение сбъемиого кровотоки головного мезга и глаза после реконструктивных операций на БЦВ, прч редукции микроциркуляторного русла, приьедет к срыву имеющейся адаптации и синдрому гиперперфупии (отеку головного мозга).

4. Хирургическая тактика при патологии ВЦВ должна быть активной

и носить превентивный характер. Комбинированное и сочетадаое поражения БЦВ диктуют необходимость индивидуального подхода в ниСоре хирургической тактики. В пернув очередь операция проводится на том бассейне, клиника ищемии со стороны которого ^убкрнтическая.

Из доступов к брахиоцефэльным вотаям следует отдать предпочтение ,

I

экстраторакальным. Интраторакальные 'доступы оправданы только при множественных проксимальных поражениях ветвей дуги аорты и поражения брахиоцефального ствола.

5. После оперрций не брахиоцефальных ветвях изменения микроцирку-! ляции будьбарной конммктивы в 60,1% случаев свидетельствовали о

i

синдроме гиперперфузии.. Это особенно ярко проявлялось у больных с исходной тяжелей и длительно существующей патологией ЕЦВ, а рекон- ' струкция сосудов выполнялась радикально и одномоментно на нескольких ветвях.

Скндроы гиперперфузии, на паи взгляд, обусловлен неадекватной реакцией редуцированногодезадаптированного дистального русла от гид-| родинамичеокого удара после операции. Это ставит под сомнение рас- j г.ространенный тезис о-необходимости одномоментной коррекции всех пораженных бассейнов. Вероятие целесообразнее выполнять позтапные операции при комбинированном и ооче'твниом поражении ВЦВ.

6. Положительные результата хирургического лечения определяются прежде всего правильностью выбора показаний и хирургической тактики

.о счетом'-риска операции, протизспокйзакий и сопутствующей патологии.)

i

Хирургинеский метод лечения следует считать методом выбора. В сравнении с консервативными методами после операций удалось достичь положительных результатов п 88,,'¿'й (при консервативном 59,ЗЗь), в летальность после операций составила 3,Й%, после консервативного лечения - 1Т,9$.

'7. Оценка эффективности ревоскуляризоции головного мозга после реконструктивных операций на БШ должна включ^ ;ь в себя динамику неврологической кертины, исход операции, подкрепленную объективными данными (ЭЭГ, РЗГ, изменения микро-иркуляции бульбарной конъюнктивы, проходимость реконструированных сосудов), а также уровнем социаль- ' Мой и трудовой реабилитации больных.

8. Социальная и трудовая реабилитации больных после операций на БЦВ находятся в прямой зависимости от исходной тяжести патологии 'йосудов и степени НМК. Такое положение требует-раннего выявления больных с. патологией БЦВ и своевременного ог??ративного лечения. Нет смысла оперировать больных с грубыми неврологическими выпадениями . йо'сле иноульта, т.к. реабилитации таких больных не происходит, а хирургический метод дискредитируется.

Осложнения после операций на БЦВ встретились.у ¡¿2 больных, что составило 39, Кй. В ближайшем периоде' осложнения развились у 14 больных (6,СЙ), в отдаленном - у 8 (3,4$). Наиболее грозными осложнениями были кровотечения (7,больных), нагноения (7 больных) и острые НМК (6 больных). Причинами осложнений явились как технические погрешности, инфицирование ран, так и тактические ошибки и ретром-бозн. Тщательный отбор больных на операцию, всестороннее обследование больных до операции, с учетом противопоказаний, риска операции, а также соблюдение правил асептики, антисептики к использом-. ние втравмагического шовного материала - надежные, средства профилактики осложнений и летальных исходов.

- 3Ü -

N

Список опубликованных работ по «гене диссэртацки:

1. Трудности и ошибки диагностики неслецкфичаексго вортоартернита// Тезисы докд. У Всероссийского съемдя терапевтов- - Горький. - 1982. - С-.26-28./ соаьт.Иванова A.B., Шаэдина Л.А., Рождественская Е.Д., Федорченко В.II./. 0

2. Сравнительная оценка олератизного и консервативного лечения на— рушений мозгового кровообращения при патологии брахиоцефальных вет-взй/У Актуальные вопросы организации, профилактики и хирургического лечения болезней магистральных сосудов: Тезисы докл.Всесоизн.конф. -Москва. - 1985, - 4.1. - С.42-43 /соавт.Корнева Т.Н., Котов Н.Б./.

3. Особенности клиники поражения брахиоцефальных ветвей при неспецифическом аортоартерпите /7 Неспоциф^ческий аортоартерииг: Тезисы докл.Всесоазн.симпозиума. - Москва, - 1984, - С.44-45 /соавт.Котов Н.Б., Корнева Т.Н./.

4. Резулотаты хирургического лечения больных неспецифическим аорто-ертернитсм брахиоцефальных ветвей // Там же. - С.72-73 /соавт. Корнева Т.Н., Кстоз H.H., Ботвиккин Я.А./.

5. Реабилитация больных перекрестным оптиколирамидньш синдромом при патологии ветвей дуги аорты // Реабилитация больных с заболеваниями органа зрения: Тезисы д<".кл. зональной конф. - Свердловск. -1985. - С.52-53 /соав-г.Солянова Л.А., Котов ¡I.E., Корнева Т.Н./. ,

6. Состояние никроциркуляцик буиьбаторной конъюнктивы у большие с патологией ветвэй. дуги аорты // Тем же. - 0.53-54/ соавт.Солянова Л.А., Котов Н.Б., Корнева Т.Н./.

7. Офтальмологические проявления при патологической извитости сонных артерий// Патология глазного дна: Теэьсы докя.Всесоюзн.кокф,-Моснва,-IÖQ6, - С. 55-56 /соавт. Михее es Е.Г., Солянова Л.А., Котов И.Б., Корнева Т.Н./.

Ü. Динамика неврологической и офтальмологической картины до и после реконструктивных операций на бралиоцефальных ветвях// Диспансериза-

ция и хирУргическоо лечение больных облитерирущими веболеванипми брахиоцефальных артерий: Тезисы Зсесоюзн.конф. - Москва,- Ярославль, - 1986, - С.32-33 /соавт.Котов Н.В., Корнева Т.Н., Солянова JI.A./.

9. Изменения микроциркулкции бульйярной конъюнктивы до и после ре. конструктивна« операций на еотеях дуги аорты // Там же, - С.40-41 /соявт.Михеевз Е.Г., Солянова ¿I.A., Котов Н.Е., Корнеза Т.Н./.

10. Згщига головного мозга при операциях на брахиоцефальных ветячх //Тем зге^ - G.124-126 /соавт.Ботвинник Я.А., Гринберг В;/.

11. Результаты хирургического лечения патологии брохи'цефальннх вет-Еей//'Там же. - С.126-128 /соавт. Корнева Т.Н., Котов Н.Б., Солянова ' Л.А./.

12. Особенности клиники и диагностики неспецифического аортоартерии-та с. поражением ветвей дуги аорты //Гер.ерх. - 1986. - $ II. -

C.II2-II4 /соавт.Тинигин П.А., Котов Н.Б., Федорченно В.П., Якипо-ва H.A./.

13. Механизмы перестройки гемодинамики головного мозга до и послй реконструктивных операций на' брахиоцефальных ветвях //вундаментпль-ные и прикладные научные исследования практического здравоохранения: Тейисы докл.зональной конф. -Свердловох. - 1987, ~ G. 17-18 /соавт.Котов Н»Б., Солянова Л.А./.

14. Роль офтальмолога и выявлении и диспансерном, наблюдении больных

с патологической извитостью-брахиоцефальных артярий/Д Всероссийский! съезд офтальмологов: Тезисы докл. /24-25.09,87, Уфа/. - Москва, -1987, - С.91-92 /соавт.Кихеева Е.Г., Солянова Л.А.^Котоз ¡К.В./.

15. Значение патологической извитости брахиоцефальных сосудов ? нарушении гемодинамики глаза //Вопроси лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями Глаз: йборник научных работ.-Свердловск, - 1987. - С.88-91 /соавт'.Солянове Л,А.-,' Котов Н.В./,

- äü -

X6. Гиперперфузионшй синдром после реваекуляризьции головного ыоз-га//Экстренная реконструктивная хирургия сосудов: Тезисы докл. Всесоюзн.и конф.- Ереван. - I98S. - С.142-143/ссавт, Сслянова Л.А.,, Котов Н.Б./.

17. Оценка эффективности реваскуляризации головного мозга после реконструктивных операций на брахиоцефальнш ветвях// Актуальные вопросы хирургии сердца н сосудов: Сборник научных работ..- Свердловск, С.84-95 /без соавт./.

1Б. Хирургическая коррекция патологии ветвей дуги аорты //Тезисы докл.научно-практ.кснф.врачей ОКБ № I. - Свердловск. - 1980, С.50-52 /без соавт./.

19. Клиника.диагностика и результаты хирургического лечения патологии брахиоцрфальнах ветвей// Кардиология. - 1S89. - № 3. - С.47-50 / без coaэт./.

20. Сочетанные и изолированные поражения позвоночной артерии и их хирургическое лечение//Актуальные проблемы ангиологии: Тезисы Все-союзн.конф. - UocKba-FocTOE-на-Дону. - 1969. - С.90-91 /соавт.Барсуков В.Л., Фадин Б,В., Мольгин А.Б./.

21. Хирургическая тактика при комбинированном и сочетанием поражении ветвей дуги аорты //Там же. - G.187-180/ соавт.Котов Н.Б., Фадин Б.В., Мальгин А.Б., Барсуков В.Л./.

22. Хирургическая тактика при синдроме"подключичного обкрадывания// - Москва. - 1989. - С.42-43 /соавт.Котов Н.Б., Корнева Т.Н., Соляно-ва i.A./.

23. Итоги работы Свердловского межобластного кащиохирургического центра и перспективы развития кардш .¡ирургичесной помощи на Среднем Урале// Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов: Тезисы научно-практ.конф. - Свердловск. - 1914). - С.64-69 /соавт.Терентье-яя Б.Д., Грюнер А.Р., Житков A.B., идоб Э.м. и др./.

- 4а -

£4. Результаты хирургического лечения патологии брахиоцефальных ветвей// Там не. - G.I23-I25 /соавт.Задин Б.В., Мальгин A.B., Kojj-непа Т.Н., Барсукова BJ],, Котов U.E./.

25. Результаты хирургического лечения ветвей дуги аорты //Ангиохи-рургиче^кая помощь о условиях крупно~о индустриального региона: Сборник научных трудов. - Свердлозск, - 1990. - G.1I4--I2I / сопвт. Корнева Т.Н., Барсуков В.Л., Котов Н.Б./.

26. Повторные операции на ветвях дуги аорты //Повторные реконструктивные операции на сосудах, актуальные вопросы флебологии: Тезисы Всесоюзн.конф. с международным участием/20-22 июня 1990/,- Ярославль 1990. - 4.1. - С.11-12/ созвт.Барсуков В.Л., Корнева Т.Н., Мальгин A.B./.

27. Повторные вмешательства на различных артериальных бассейнах// ■ Там же. - С.194-196 /соавт.Барсуков В.Л., Корнева Т.Н., Мальгин А.Б.;

28. Хирургическая тактика при поражениях вег.чей дуги аорты// Диагностика и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов: Тезисы докл.Ш Всесоюзн.конф.молодых ученых с участием стран-членов СЭВ.-' Москва. - 1990. - C.I04-I05 /совет.Барсуков В.Л., Корнева Т.Н., Мальгин А.Б./.

29. Изолированное и комбинированное поражение позвоночных артерий и возможности их хирургического лечения/Дам xe.-G.I03-J04 /соавт. Барсуков В,Л., Корнева Т.Н., Мальгин A.B./.

30. Первый опыт клинического применения артериальных ксенопротезов среднего диаметра //Проблемы сосудистой трансплантологии: Тезисы докл.объединенной конф.ангиологов. - Тбилиси, - 1990. - C.II3-II4 /соавт.Барсуков В.Л., Злокаэов В.В./.

31. Тромбогенез и формирование неоинтимы на синтетических и биологических протезах среднего диаметра// Там.же. - С.119-120/ соавт, Барсуков В.Л., Сысоева Л.Ф., Лернер S.A./.

32. Хирургическая тактика и техника операци при изолированных и сочетанкых поражениях бршной аорты// Первый Возсоюзн.съагд сердечко-сосудистых хирургов; Тезисы докл. и сообщений. - Москва. - 1990. - С.5Ю-5П /соавт.Корнева Т.Н., Барсуков В.Л., Ыальгин A.B./.

ИЗОБРЕТЕНИЯ.

Способ скрининг-ди&гноотяки поражений ветвей дуги аорты.

Приоритетная справка на изобретение й 4255919/14 с приоритетом от 1(5.03.57.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРВДЮШШ

1. Спгиуадьная укладка головы больного при операциях по поводу кинкинг-синдрома сонных артерий. Удостоверение № 145 ОШ* X.' Выдано Ï8.09.85.•

2. Биомикроскопический способ диагностики комбинированных поражений ветвей дуги «орты. Удостоверение У 1254 СГШ. ЕЬдано 28.03.86.

3. Способ перемещения позвоночной артерии при ее ретрокдавикуляр-ном обхождении. Удостоверение № 187 ОИБ # I. Выдано 16.63.87.

• 4. Способ устранения патологической извитости позвоночной артерии. Удостоверение V 185 ОКБ № I. Выдано 16.03.87.

5. Способ редрессации внутренней сонной артерии при кинкинг-сицд-ромо. Удостоверение » 186 ОКБ » I. Ввданв 13.03.87.

Подписало в печать 12.04.91. Осрш.т 60x84/16.

Вум.тил.Ц I. Офсетная печать. Усл.печ.л. 1,73.

Уч.-изд.л.1,27. Тираж 150. Заказ frißt Бесплатно

Свердлове*, K-RÎ, пр. Ленина, 51. "типолйбораюрия УрГУ.