Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Превентивная реваскуляризация ишемических и геморрагических инсультов

На правах рукописи

БЫВАЛЬЦЩГ_ Вадим Анатольевич

ПРЕВЕНТИВНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ИШЕМИЧЕСКИХ И ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ

14.00.13 - нервные болезни 14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

003457ВЗИ

Москва- 2008

003457699

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» (г. Москва) и в ГУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН» (г. Иркутск)

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Лузин Михаил Никифорович доктор медицинских наук, профессор Ступак Вячеслав Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Кадыков Альберт Серафимович

(ГУ «Научный центр неврологии РАМН») доктор медицинских наук,

профессор Косичкип Михаил Михайлович

(ФГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы»)

доктор медицинских наук,

профессор Сакович Владимир Петрович

(ГОУ ВГ10 Уралмедакадемия)

Ведущая организация:

ГОУ ДНО «Волгоградская медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «___»___2008 г. в__часов на заседании диссертационного совета Д.208.120.01 при ФГОУ ИГЖ ФМБА России по адресу: 123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ИГ1К ФМБА России (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30)

Автореферат разослан «__»

2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Кипарисова Е.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

По данным ВОЗ цереброваскулярные болезни (ЦВБ) относят к самым распространенным в мире заболеваниям, в значительной степени определяющим структуру заболеваемости и смертности при сердечно-сосудистой патологии; при этом церебральный инсульт - наиболее тяжелое проявление ЦВБ - стабильно занимает второе место по летальности у данной категории пациентов (Виленский Б.С., 2002; Шахнович В. А., 2004; Суслина З.А., 2007; Gustafson Y. et al., 2003; American Heart Association, 2005). По тяжести медицинских, экономических и социальных последствий как для пациентов и их родственников, так и для общества в целом, цереброваскулярные заболевания представляют также одну из наиболее актуально-значимых медико-социальных проблем здравоохранения (Скворцова В.И., 2007; Скоромец A.A., 2007; Яхно H.H., 2007).

Данные статистики свидетельствуют о том, что на протяжении многих лет в Российской Федерации инвалидность вследствие ЦВБ устойчиво занимает одно из первых мест среди причин первичной инвалидности. Более миллиона человек перенесли церебральный инсульт, при этом не менее трети из них составляют лица трудоспособного возраста (Косичкин М.М., 2000; Пряников И.В., 2001; Студии И.Д., 2004; Суслина З.А. с соавт., 2007).

В современной медицине успешно решены многие сложные вопросы диагностики и лечения церебрального инсульта. Вместе с тем, проблема сосудистой патологии головного мозга по-прежнему является одной из ведущих в неврологии, а патогенез, закономерности и индивидуальные особенности развития ЦВБ остаются предметом дальнейшего научного поиска (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001,2007; Яхно H.H., 2001, 2007).

Согласно принятой приоритетной модели ЦВБ, в основе возникновения патологии лежат нарушения механизма ауторегуляции, обеспечивающей поддержание постоянства объемного мозгового кровотока при изменениях системного артериального давления. В то же время классическое представление о первичной компенсации гемодинамического дефицита за счет ограниченных функциональных источников и развивающихся позднее коллатералей активно дискутируется. Также обсуждается мнение о восстановлении резервной емкости функциональных источников по мере развития коллатеральной компенсации (Гусев Е.И., Камчатнов П.Р., 2004; Захаров В.В., 2006; Bertoni-Freddari С. et al., 2005).

В настоящее время принято считать, что сформированный очаг поражения головного мозга определяет клиническую картину заболевания. Показано, что стабилизация механизмов поддержания ауторегуляции и восстановление адекватной церебральной гемодинамики, вне зависимости от дальнейшего уровня развития коллатерального кровообращения, являются основными

составляющими эффективного лечения сосудистых заболеваний головного мозга. В этой связи показания к оперативному лечению церебрального инсульта могут быть значительно расширены (Лелюк В.Г., 2002; Верещагина Н.В., 2003). Потребность в операциях на магистральных сосудах головного мозга и артериальных аневризмах сосудов головного мозга в среднем в десять раз превышает имеющиеся возможности, а количество действующих сосудистых хирургических центров в десять раз меньше необходимого (Коновалов А.Н., 2007; Крылов В.В., 2007; Покровский А.В., 2007).

Сегодня достигнут значительный прогресс в области профилактической реваскуляризации инсультов, благодаря внедрению в практику новых технологий микронейрохирургии и нейроэндоскопии, способствующих повышению безопасности лечения. Установлено, что технологии реваскуляризации головного мозга за счет экстракраниального артериального русла (операция ЭИКМА) у значительного числа пациентов позволили достичь регресса неврологической симптоматики и объективного увеличения регионарного мозгового кровотока, а выключение из циркуляции неразорвавшихся аневризм сосудов головного мозга дает возможность снизить риск формирования субарахноидального кровоизлияния (Сакович В.П., 1995; Добржанский В.Н., 2001; Nussbaum Е., 2003; Kato Y. et al„ 2007; Link M. et al., 2007; Komotar R.J. et al„ 2008).

В то же время, несмотря на очевидную клиническую эффективность и активную профилактическую направленность метода превентивной реваскуляризации, до настоящего времени остаются недостаточно изученными сложные и многогранные патогенетические механизмы воздействия операции на церебральную гемодинамику. Окончательно не уточнены показания, не выработаны единые стандартизированные подходы и тактика проведения данной оперативной технологии, также не в полной мере раскрыты возможности инструментальных методов верификации формируемых неоваскулярных сетей, их влияние на состояние цереброваскулярных резервов в пораженном артериальном бассейне головного мозга и на клиническую неврологическую симптоматику. Все это послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать клинические подходы к применению и патогенетически обоснованную тактику проведения превентивной реваскуляризации при ишемических и геморрагических церебральных инсультах.

Задачи исследовании:

1. Выявить особенности церебральной гемодинамики и клинических проявлений, а также характер структурных изменений головного мозга при стеноокклюзирующих поражениях сосудистой системы у пациентов с цере-броваскулярными заболеваниями, способствующими развитию ишемического инсульта. 4

2. Уточнить клинические и анатомо-топографические особенности артериальных аневризм, определяющие потенциальный риск их разрыва с последующим развитием геморрагического инсульта.

3. Обосновать клиническую целесообразность и безопасность применения методов микрохирургической и нейроэндоскопической техники превентивной реваскуляризации при лечении ишемических и геморрагических инсультов.

4. Уточнить показания и противопоказания к операциям реваскуляризации головного мозга и выключения из кровотока неразорвавшихся артериальных аневризм с использованием эндоскопической техники.

5. Разработать патогенетически обоснованный алгоритм комплексного обследования пациентов с цсреброваскулярными заболеваниями для последующего проведения хирургического лечения сосудистой патологии головного мозга с применением современных малоинвазивных нейрохирургических технологий.

6. Уточнить клинико-инструменталыюе обоснование проведения нейроэн-доскопических и микрохирургических операций у пациентов со стеноокклю-зирующими поражениями экстракраниальных сосудов и интракраниальных артериальных аневризм.

7. Выявить объективные факторы, оказывающие влияние на эффективность операций превентивной реваскуляризации при лечении ишемических и геморрагических инсультов.

Научная новизна

Впервые на значительном клиническом материале и при использовании современных инструментальных методов оценки состояния церебральной гемодинамики, а также данных компьютерной, магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной томографии разработан клинический алгоритм, позволяющий прогнозировать развитие церебрального инсульта. Изучены и систематизированы анатомо-топографические факторы, определяющие потенциальный риск разрыва артериальных аневризм и последующего развития геморрагического инсульта. Научно разработаны и реализованы в клинической практике высокоэффективные оригинальные микрохирургические технологии наложения экстра-интракраниальных анастомозов при ишемических инсультах, комбинированные микроанастомозы при различных проявлениях хронической ишемии головного мозга и эндоскопическая поддержка микрохирургического клипирования неразорвавшихся аневризм.

На основании полученных данных комплексного клинико-неврологического и инструментального обследования детализированы объективные показания и противопоказания к проведению реваскуляризации головного мозга, выключения из кровотока аневризм сонных и других церебральных артерий; определены критерии применения нейроэндоскопии в зависимости от топографо-анатомических особенностей артериальных аневризм. Впервые при проведении операции реваскуляризации головного мозга научно обоснован и применен в

5

клинической практике метол использования обеих ветвей поверхностной височной артерии, позволяющий значительно улучшить ее результаты. Предложена оригинальная классификация оперативных вмешательств по превентивной реваскуляризации головного мозга и уточнена классификация хирургических микроанастомозов, обеспечивающая возможность более адекватного использования этих операций в клинической практике.

Практическая значимость

Изученные структурно-функциональные особенности церебральной гемодинамики позволяют обоснованно подходить к оценке риска возможного разрыва артериальных аневризм, развития ишемического и геморрагического инсультов с целью своевременного осуществления превентивной реваскуляризации головного мозга. Предложены патогенетически обоснованные показания к проведению малоинвазивных вмешательств наложения экстра-интракраниального микроанастомоза у пациентов со стенооюнозирующими поражениями и деформациями сонных артерий, а также объективные критерии оценки эффективности операции реваскуляризации у данной категории больных. Разработан алгоритм дифференцированной оценки различных типов артериальных аневризм для наиболее адекватного выбора тактики эндоскопического микрохирургического клипирования. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой клинической эффективности разработанных малоинвазивных эндоскопических операций и позволяют рекомендовать технологию превентивной реваскуляризации головного мозга для применения у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями в практическом здравоохранении.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Превентивная реваскуляризация у пациентов с клиническими проявлениями цереброваскулярной болезни позволяет снизить риск развития ишемического инсульта, а малоинвазивное выключение артериальных аневризм с использованием нейроэндоскопических технологий предотвращает развитие геморрагического инсульта.

2. Основными составляющими эффективного лечения сосудистых заболеваний головного мозга являются стабилизация физиологических механизмов под держания ауторегуляции мозгового кровотока и восстановление адекватной церебральной гемодинамики.

3. Разработанный комплекс диагностических и лечебных мероприятий для пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, включающий клинико-неврологический алгоритм, уточняющие дифференциально-нейровизуализационные критерии характера нарушений церебральной гемодинамики, новые подходы и соответствующее техническое обеспечение, используемые при проведении превентивной реваскуляризации, позволяет 6

повысить эффективность профилактики и качество оказания медицинской помощи при церебральных инсультах.

Внедрение в практику

Полученные результаты внедрены в практику работы неврологических и нейрохирургических отделений стационарных лечебных учреждений ФМБА России, в клиническую практику нейрохирургических отделений многопрофильных стационаров Иркутской области, в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ИПК ФМБА России, ГУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН», кафедры неврологии и нейрохирургии ГИДУВа (г. Иркутск), кафедры нервных болезней и нейрохирургии ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», а также кафедры клинической неврологии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет»; используются в педагогическом процессе при чтении лекций, на практических занятиях со студентами, ординаторами и практическими врачами на циклах усовершенствования указанных кафедр. Предложенный способ «Хирургическое лечение пациентов с ишемическими инсультами» используется на базе нейрохирургического центра «Дорожная клиническая больница ст. Иркутск Пассажирский» ОАО «РЖД» (приоритет от 10.10.2007). Метод лечения церебральной ишемии и артериальных аневризм с высокой степенью риска разрыва, разработанный соискателем совместно с профессорами Йоко Каго и Йоши Сузуки, используется в клинической практике госпиталей Фуджита и Нагойя (Япония).

Апробация работы

Диссертационная работа представлена и обсуждена на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ИПК ФМБА России (апрель 2008). Основные положения и результаты исследования изложены в центральной печати, доложены на научно-практических конференциях хирургов Иркутской области (Иркутск, 1999-2008); V международном симпозиуме «Повреждения мозга. Минимальноинвазивные способы диагностики и лечения.» (Санкт-Петербург, 1999); международном российско-германском семинаре «Нейроэндоскопия: проблемы и перспективы» (Иркутск, 1999); международных конференциях нейрохирургов университетов Киото, Осака и Фуджита (Киото, Осака, Тойоаке, Япония, 2005, 2007); международных курсах Корнельского австрийско-американского университета (Зальцбург, Австрия, 2004, 2005); I международном съезде азиатских нейрохирургов «Нейрохирургия будущего» (Пекин, КНР, 2004); международном конгрессе «Нейрохирургия основания черепа» (Мумбай, Индия, 2005); международном конгрессе по цереброваскулярным заболеваниям (Пекин, КНР, 2005); международном конгрессе нейрохирургов Америки «Современная нейрохирургия» (Барроу, неврологический институт, Феникс, Аризона США, 2005); III международном съезде азиатских нейрохи-

7

рургов «Нейрохирургия будущего» (Пекин, КНР, 2006); съезде Европейской ассоциации нейрохирургов (Люксембург, 2006); 65-м конгрессе общества японских нейрохирургов (Киото, Япония, 2006), российско-японской конференции «Нейрохирургия XXI века», (Иркутск, 2007); 2-м съезде врачей железнодорожного транспорта России (Москва, 2008), Международной конференции «Новые технологии в хирургии» (Воронеж, 2008).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 210 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, описание материала, методов исследования и лечения, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 29 рисунками. Список литературы содержит 159 источников на русском и 191 - на иностранных языках.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 21 научная работа, в том числе 11 работ в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени докггора наук и одна монография.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал, методы исследовании и лечения

Для достижения поставленной цели и решения задач исследования на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФМБА России, в нейрохирургическом центре НУЗ «Дорожная клиническая больница ст. Иркутск-Пассажирский» ОАО «РЖД», ГУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН», нейрохирургических центрах «Fujita Health University», «Daini Red Cross Hospital» (г.г. Тойоаке и Нагойя, Япония) в течение 2000-2008 гг. было проведено комплексное обследование 694 пациентов с различными проявлениями ЦВБ, перенесших реваскуляризи-рующие операции (прямой или непрямой анастомозы) и операции эндоскоп-ассиетированного микрохирургического клипирования.

Комплексное клиническое обследование включало в себя:

к клинико-неврологическое исследование, предусматривающее, помимо изучения жалоб, анамнеза и исследования неврологического статуса, клиническую оценку степени неврологического дефицита с использованием «Шкалы ишемического дефицита» (Hachinski V.S., 1975) и «Шкалы оценки общего состояния» (Karnofsky D.A., 1949);

х магнитно-резонансную томографию (МРТ), компьютерную томографию (КТ) и однофотопную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) головного мозга; 8

х апгиографические исследования с проведением пункционной каротидной ангиографии и селективной церебральной ангиографии по Сельдингеру;

х ультразвуковое исследование магистральных сосудов шеи и головы, включающее в себя дуплексное сканирование (ДС) общих сонных, наружных сонных, внутренних сонных, позвоночных артерий и транскраниальное дуплексное сканирование (ТКДС) передних, средних, мозговых и задних мозговых артерий с функциональными и нагрузочными пробами;

х компьютерную ЭЭГ для регистрации биоэлектрической активности головного мозга;

х оценку эффективности лечения, проводимую на основании суммарного учета динамики объективных показателей клинико-неврологического статуса пациентов и результатов дополнительных рентгенологических и инструментальных методов исследования до начала лечения и после его завершения;

х методы статистической обработки полученных данных с помощью пакетов программ SAS-8 и SPSS-11.5, предусматривающие расчет средних арифметических величин (М) и их ошибок (т), среднеквадратического отклонения (5). Достоверность различий средних значений оценивали с использованием критерия Стыодента (t), корреляционный анализ проводили по методу Пирсона, исследование связей - по ранговому коэффициенту корреляции Спирмена (г). Также использованы методы непараметрической статистики, критерии Манна-Уитни, Краскела-Уоллиса. Различия считались значимыми при р < 0,05.

При проведении исследования все пациенты были разделены на 2 группы. Первая была представлена 175 пациентами, которым выполнены операции наложения прямого и/или непрямого анастомозов. Из этой группы были выделены 3 подгруппы в зависимости от этиологии и патогенеза ЦВБ. Первую подгруппу (подгруппа 1.1) составили 140 пациентов с диагнозом цереброваскулярная мойя-мойя болезнь (ЦВММБ), которым выполнен комбинированный прямой и непрямой анастомоз с одной или двух сторон. В их числе женщин 62,1 %, мужчин 37,9 %. Средний возраст пациентов 25,6 ± 12,6 года, при этом от 12 до 18 лет было 42,9 %, от 18 до 40 лет - 57,1 %.

Хирургическое лечение, проведенное пациентам этой подгруппы, осуществлялось в два этапа. Первично проводилась операция на гемисфере, доминирующей по клиническим проявлениям и гемодинамическим изменениям, далее выполняли второй этап на противоположной стороне. Средний интервал между этапами составил 3 месяца. Обычно каждый этап включал два прямых анастомоза (ПВА-СМА и ПВА-ПМА) и непрямой (ЭМС или ЭГС). Данные о характере и объеме проведенного хирургического лечения представлены в таблице 1.

Во вторую подгруппу (подгруппа 1.2) были включены 25 пациентов, у которых операция экстра-интракраниального анастомоза (ЭИКМА) проведена после ишемического инсульта. Давность перенесенного церебрального инсульта составляла от 2 месяцев до 3 лет, при этом у 15,4 % пациентов в анамнезе имело

место повторное острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). В этой подгруппе было 15,4 % женщин и 84,6 % мужчин; средний возраст пациентов на момент проведения операции составил 49,2 ± 10,2 года. У 53,8 % пациентов отмечено преимущественное поражение левого каротидного бассейна, у 42,3 % - правого каротидного бассейна, один пациент перенес ОНМК в обоих каротидных бассейнах. В неврологическом статусе у всех пациентов выявлены двигательные нарушения различной степени выраженности: тетрапарез - у 3,8 %, выраженный гемипарез - у 26,9, умеренный гемипарез - у 38,4, легкая пирамидная недостаточность - у 30,8, речевые расстройства - у 50,0 %.

Всем пациентам этой подгруппы была выполнена реваскуляризирующая операция - наложение ЭИКМ А (11 пациентам - на правом полушарии, 14 - на левом полушарии, одному пациенту с двух сторон с интервалом в 2 года).

Таблица 1

Характер и количество операций, проведенных у пациентов с ЦВММБ

Вид операции Количество, абс./%

Всего комбинированных прямых и непрямых анастомозов 225/100,0

Прямые анастомозы: 126/56,0

ПВЛ-ПМЛ 26/11,6

ПВА-СМА 97/43,1

ЗА-ЗМЛ 2/0,9

СОА-СМА 1/0,4

Непрямые анастомозы: 99/44,0

Энцефало-дуро-артериосинангиоз (ЭДАС) 12/5,3

Энцефало-миосинангиоз (ЭМС) 52/23,1

Энцефало-галеосинангиоз (ЭГС) 15/6,7

Переворот артериальных ветвей ТМО 4/1,8

Нанесение фрезсвых отверстий 16/7,1

В третью подгруппу (подгруппа 1.3) были включены 9 пациентов, основной причиной цереброваскулярных нарушений у которых являлись деформации внутренних сонных артерий. Данная подгруппа представлена 44,4 % женщин и 55,6 % мужчин в возрасте от 35 до 68 лет (средний возраст 51,9 ± 11,9 года).

Всем пациентам была выполнена реваскуляризация симптомного каротидного бассейна путем наложения ЭИКМА. Срок проведения операции - от 3 месяцев до 1,5 лет с момента появления неврологической симптоматики. 10

Длительность катамнестического наблюдения за пациентами данной подгруппы составила от 3 до 6 лет.

Вторую группу составили 519 пациентов, которым в отделении нейрохирургии клиники «Fujita Health University» (Япония) с использованием эндоскоп-ассистированной микрохирургии (ЭАМ) были клипированы 630 НАГМ различной локализации. Среди пациентов 54,3 % женщин, 45,7 % мужчин. Возраст пациентов на момент операции - от 19 до 72 лет. При проведении операции клипирования использовали специальные угловые ригидные нейроэндоскопы диаметром 2,7 мм с углами в 0, 30 и 70°; нейроэндоскоп соединяли с камерой (Machida Seisakusho Industries, Япония). Получаемое изображение выводили на монитор и/или окуляры микроскопа ОМЕ-8000 (Olympus, Япония) с оптической технологией «изображение в изображении», что позволяло совмещать микроскопическое и эндоскопическое изображения с выведением последнего в левый верхний квадрат окуляра микроскопа. Нейроэндоскоп удерживали в руках или фиксировали специальным держателем (Mitaka Koki, Япония) с микроманипулятором. Интраоперационный контроль кровотока осуществляли с применением микродоплера (Mizuho Ikakogyo Co., Япония).

Техника проведения ЭАМ обычно предусматривала стандартную птерио-нальную краниотомию. Эндоскоп вводили в операционное поле, следуя изображению на мониторе и контролируя этот процесс через микроскоп. После идентификации сосудистой анатомии с использованием микрохирургической техники выполняли классическую острую диссекцию аневризмы головного мозга (АГМ) от шейки. В процессе клипирования клипсодержатель доставляли замкнутым к основанию АГМ под контролем прямой микроскопической визуализации, при этом бранши клипса оставались открытыми. После появления эндоскопического изображения их медленно сводили на шейке АГМ и закрывали под эндоскопическим и микроскопическим контролем, визуализируя позицию верхушки аневризмы, состояние несущего сосуда, прилежащих тканей и перфорантных ветвей. В случаях неполного выключения АГМ, включения в клипс несущей артерии или перфорантных сосудов, а также окружающих тканей выполняли реклипирование со сменой положения клипса и повторным эндоскопическим контролем. Обязательным компонентом каждой операции являлся интраоперационный контроль кровотока микродоплером с целью подтверждения адекватного положения клипса, а также одновременная видеозапись всех этапов операции с микроскопа и эндоскопа.

Контроль выполнения эндоскоп-ассистированной микрохирургии НАГМ осуществляли до, во время и после клипирования аневризмы по следующим критериям:

* анатомические критерии - полнота визуализации анатомических деталей аневризмы и ее окружения (несущая артерия, ее ветви и перфорантные сосуды, а также прилежащие краниальные нервы и мозговая ткань);

* критерии безопасного клипирования - полное выключение аневризмы из кровотока, реклипирование в случае окклюзии несущей артерии, ее ветвей или перфорантных артерий и компрессии мозговых структур, а также при неполном выключении аневризмы из кровотока.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В подгруппе 1.1 у пациентов подросткового возраста основными симптомами заболевания выявлены эпизоды транзиторной ишемической атаки (ТИА) различной частоты и степени тяжести, реже (25,8 %) в неврологическом статусе отмечались симптомы, обусловленные перенесенными ишемическими инсультами (ИИ), что проявлялось двигательными нарушениями, координационными и афатическими расстройствами различной степени выраженности, 4 пациента (1,8 %) страдали эпилептиформными судорожными приступами. Клиническая картина у пациентов старшего возраста определялась в основном различными проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии, также имела место очаговая неврологическая симптоматика, характерная для последствий внутричерепных (10,2 %) и внутрижелудочковых (6,2 %) кровоизлияний.

При КТ и МРТ головного мозга типичные для ишемии изменения были выявлены у 41,4 % пациентов, геморрагические - у 27,9 %. При МРА у 90,7 % пациентов отмечен двусторонний стеноз или окклюзия супраклиноидной части ВСА и начальных сегментов ПМА и СМА с развитием нейровизуализацион-ной картины сосудов цереброваскулярной болезни «мойя-мойя» (ЦВММБ). ТЦАГ-исследование показало у большинства пациентов (34,3 и 22,9 % соответственно) наличие ЦВММБ 3 и 4 степени по классификации J. Suzuki (1987). При ОФЭКТ у всех пациентов (100 %) была определена гипоперфузия, при этом у 30,0 % в области перенесенного инфаркта или гематомы выявлены участки с отсутствием перфузии. ОФЭКТ с ацет&золамидным тестом в 90 % случаев выявила снижение резерва перфузии, что указывало на потенциальную угрозу развития церебрального инсульта. При ЭЭГ-исследовании через 20-60 с после прекращения функциональной пробы гипервентиляцией у большинства пациентов (78,5 %) регистрировался так называемый феномен восстановления, который был представлен появлением высокоамплитудных медленных волн.

После выполнения комбинированного анастомоза, согласно результатам комплексной оценки, клинический эффект «отличный» достигнут у 59,3 % пациентов, «хороший» - у 33,6, «удовлетворительный» - у 5,0 и «неудовлетворительный» - у 2,1 %. При этом субъективно у 92,9 % пациентов отмечено значительное улучшение самочувствия, несмотря на то, что в ряде случаев это не было подтверждено данными дополнительных методов исследования.

У 88,6 % пациентов установлено увеличение степени дневной активности и отчетливые изменения поведенческих реакций. Важно, что такие значимые характеристики высших функций ЦНС, как уровень интеллекта и концентрация внимания, претерпели изменения у 80,0 %. У них наблюдалось увеличение уровня интеллекта на 20-40,0 %, при максимальном его увеличении у лиц молодого возраста с незначительными постинсультными изменениями. Отмечавшиеся до операции у 8,6 % пациентов проявления агрессивности редуцировались у 6,4 %. У всех пациентов с имевшимися в анамнезе судорожными приступами после проведения операции они не повторялись.

По результатам КТ- и МР'Г-исследований общим для всех пациентов в послеоперационном периоде отмечалось отсутствие дополнительных ише-мических и геморрагических изменений. Длительный послеоперационный скрининг МРА свидетельствовал об увеличении церебрального кровотока в виде развития дополнительных коллатералей на стороне операции с исчезновением нейровизуализационной картины сосудов «мойя-мойя» у 86,4 % пациентов. Также отмечено значительное увеличение калибра ПВА и ее ветвей. По данным ОФЭКТ, у 97,1 % пациентов стабилизировался уровень мозгового кровообращения. Наряду с этим в течение первого года после операции у 61,4 % пациентов наблюдалось восстановление основных параметров ЭЭГ, через три года после этапного хирургического лечения, ЭЭГ соответствовала норме у 80,0 % пациентов. Результаты про веденного лечения представлены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты лечения пациентов с ЦВММБ

Оценочные параметры и результат Количественные показатели, абе./ %

Клинический эффект: 140/100,0

отличный 83/59,3

хороший 47/33,6

удовлетворительным 7/5,0

неудовлетворительный 3/2,1

КТ и MPT: 140/100,0

благоприятный 136/97,1

неблагоприятный 4/2,9

МРА: 140/100,0

благоприятный 121/86,4

неблагоприятный 19/13,6

ОФЭКТ: 140/100,0

благоприятный 136/97,1

неблагоприятный 4/2,9

ЭЭГ: 140/100,0

благоприятный 112/80,0

неблагоприятный 28/20,0

Таким образом, полученные клинические результаты подтверждают эффективность комбинированного анастомоза как метода хирургической коррекции при Ц13ММБ. Достигнутое у большинства пациентов после хирургического лечения увеличение мозгового кровотока до физиологического уровня и исчезновение патологической коллатеральной циркуляции стало патогенетической основой для восстановления нарушенных функций ЦНС и редукции клинических неврологических симптомов. При этом комбинирование прямого и непрямого анастомозов явилось наиболее эффективным методом хирургической коррекции ЦВММБ, как следствие, данный вариант хирургического лечения можно рассматривать в качестве метода профилактики церебральных ишемических и геморрагических инсультов.

У пациентов подгруппы 1.2 до операции наложения ЭИКМА уровень кровотока в СМА на стороне поражения по скоростным и спектральным характеристикам достоверно отличался от соответствующих параметров в системе контралатералыюй артерии. Показатели линейной скорости кровотока (ЛСК) на стороне окклюзии были достоверно ниже, о чем свидетельствовала выраженная его асимметрия со значительным преобладанием на контралатералыюй стороне (46,7 ± 11 %); показатель индекса пульсации (Р1) на стороне окклюзии был ниже, чем на контралатеральной стороне (0,82 ± 0,16); асимметрия пульсации трансмиссионного пульсационного индекса (ТПИ) составила 0,84 ± 0,15; индекс резистентности (И) на стороне окклюзии был сниженным (0,43 ± 0,15), в то время как на контралатералыюй стороне его значение соответствовало физиологической норме (0,6 ± 0,19).

В послеоперационном периоде наблюдалась отчетливая динамика большинства показателей, прежде всего, отмечено значительное возрастание значений ЛСК на стороне анастомоза, с тенденцией к выравниванию с контралатеральной стороной (асимметрия кровотока уменьшилась до 38,19 ± 9,54 %). На стороне окклюзии значительно (до нижней границы нормы) снизился показатель Р1 (рис. 1).

Рис. 1. Динамика значений показателя индекса пульсации у больных подгруппы 1.2 на стороне окклюзии средней мозговой артерии.

При этом отмечалось резкое возрастание индекса резистентности, в основном на стороне окклюзии (до 0,56 ± 0,13), что свидетельствовало о появлении в бассейне СМА на этой стороне признаков магистрального кровотока церебрального типа. В дальнейшем данная тенденция сохранялась: асимметрия кровотоков уменьшилась (26,9 ± 7,81 %), индекс пульсации на стороне окклюзии продолжал снижаться (до 0,74 ± 0,14). Наряду с этим отмечалось увеличение асимметрии пульсации (до 0,8 ± 0,14) за счет роста Р1 с контралатеральной стороны, что, вероятно, было связано с повышением периферического сопротивления и подтверждалось возрастанием III с обеих сторон, причем со стороны окклюзии его значения превышали показатели возрастной нормы (рис. 2).

Рис. 2. Динамика значений показателя индекса резистентности у больных подгруппы 1.2 на стороне окклюзии средней мозговой артерии.

Показатели коллатерального резерва, как со стороны окклюзии, так и контралатерально, до операции наложения ЭИКМА были существенно снижены. Значение коэффициента овершута (КО) с контралатеральной стороны составило 1,06 ± 0,2, что, возможно, явилось результатом напряженного коллатерального кровотока, компенсирующего гемодинамический дефицит на противоположной стороне и дефицит кровоснабжения, обусловленный поражением магистральных артерий шеи. Как следствие напряженного коллатерального кровотока, в контралатеральном бассейне также отмечался увеличенный показатель ЛСК (Fps = 35,6 ± 10 см/с) и антеградный кровоток по глазничной артерии (ГА) у 24 больных. При этом со стороны окклюзии антеградный кровоток по ГА наблюдался у 15 пациентов, а значение JICK было существенно ниже нормы (Fps = 11,2 ± 4 см/с), что свидетельствовало о дефиците коллатеральных сосудистых резервов. Ретроградный кровоток регистрировался у 11 пациентов, его показатели хотя и были снижены, однако почти вдвое превышали аналогичные у пациентов с сохраненным антеградным кровотоком, что также подтверждалось существенным снижением коллатеральных резервов на стороне окклюзии.

В послеоперационном периоде направленность кровотока по ГА с обеих сторон не изменялась. Вместе с тем, у пациентов с ретроградным кровотоком его линейная скорость по ГА снизилась как со стороны окклюзии (Fps - 17,7 ± 7 см/с), так и контралатерально (Fps = 21,6 ± 1,5 см/с), что связано с возрастанием периферического сопротивления в бассейне окклю-зированной ВСА за счет функционирования искусственной коллатерали -ЭИКМА, увеличением коллатеральных резервов, как со стороны окклюзии, так и контралатерально, за счет снижения напряженности коллатерального кровотока в этом полушарии. У пациентов с антеградным кровотоком по ГА наблюдался значительный рост JICK со стороны окклюзии (Fps = 18,3 ± 5 см/с). С контралатеральной стороны происходило ее снижение и стабилизация (Fps --- 29,1 ±9 см/с). Фактом, подтверждающим увеличение коллатеральных резервов на контралатеральной стороне, явилась отмеченная у пациентов нормализация значения КО. В последующем, при катамнестическом наблюдении, направленность кровотока по ГА с обеих сторон также не изменялась. У пациентов с ретроградным кровотоком его линейная скорость по ГА продолжала снижаться со стороны окклюзии (Fps = 11,1 ± 5 см/с), оставаясь практически неизменной контралатерально (Fps = 21,8 см/с), что характеризовалось стабильным коллатеральным кровотоком. На стороне окклюзии, по всей видимости, за счет функционирования ЭИКМА наблюдалось возрастание коллатеральных резервов. При этом у пациентов с антеградным кровотоком по ГА наблюдалось увеличение JICK со стороны окклюзии (Fps = 21,9 ± 1,9 см/с), остававшейся до этого сниженной. На контралатеральной стороне отмечалось уменьшение темпа снижения JICK (Fps = 27,4 ± 6 см/с), однако ее уровень оставался в пределах нормы. На восстановление коллатеральных резервов указывало несколько снизившееся, по сравнению с ранним послеоперационным периодом, но остававшееся по-прежнему в пределах нормы, значение КО (1,16 ±0,15).

В случае формирования у пациента магистрального типа анастомоза (тип II) интраоперационные значения JICK (Fps = 33,1 ±8 см/с) были выше физиологических показателей, что свидетельствовало о низком перфузионном давлении в реваскуляризированном бассейне. Показатель JICK в ЭИКМА в послеоперационном периоде у этих пациентов оставался высоким, однако имел тенденцию к снижению (Fps = 32,6 ± 8 см/с). Одновременно с этим отмечался рост периферического сопротивления в бассейне СМА со стороны окклюзии. До операции у пациентов на стороне окклюзии был значительно снижен коэффициент реактивности к углекислому газу (КрС02) - 1,26 ± 0,2 и коэффициент реактивности к кислороду (Кр02) - 0,35 ± 0,11. Отмечено и значительное снижение индекса вазомоторной реактивности (ИВМР) - до 52,1 -к 12. При этом значение индекса сдвига порога ауторегуляции (ИСПА) достигало 0,83 ± 0,2, что подтверждало процесс вазодилатации.

На контралатеральной стороне КрС02 также был снижен, но сохранялся на нижней границе нормы (1,35 ± 0,2), значение КрО, несколько превышало норму (0,44 ± 0,15). Индекс вазомоторной реактивности соответствовал нижней границе нормы (66,2 ± 15), что сочеталось с выраженной вазоконстрикцией микроциркуляторного русла (ИСПА = 1,34 ± 0,21). В послеоперационном периоде наблюдалось некоторое уменьшение значения показателя резервов ауторегуляции (PAP) с обеих сторон. На стороне окклюзии регистрировалось снижение реактивности как при гипер-, так и при гипокапнической пробе (КрС02 = 1,23 ± 0,18; Кр02 = 0,34 ±0,1), но вазомоторная реактивность оставалась постоянной (ИВМР = 52,3 ± 13). При этом отмечалось кардинальное изменение сосудистого тонуса и формирование констрикторных реакций ар-териол (ИСПА = 1,98 ± 0,16), что подтверждалось существенным изменением состояния контуров ауторегуляции (рис. 3).

Рис. 3. Динамика значения коэффициента реактиЕзности к С02 у больных подгруппы 1.2 на стороне окклюзии средней мозговой артерии.

Контралатерально также отмечалось снижение реактивности как при гипер-, так и при гипокапнической пробе (КрС02 = 1,34 ± 0,14; Кр02 = 0,42 ± 0,12). Вместе с тем, гемодинамическая значимость этого процесса была невелика -ИВМР возрастал (до 67,4 ± 17). Отмечалось временное увеличение констрикторных реакций артериол (ИСПА = 2,01 ± 0,18), что, возможно, инициировало начало процесса гемодинамической перестройки церебрального кровотока, длительно существовавшего в условиях коллатерального дефицита и субкомпенсации PAP.

Со временем, на стороне окклюзии отмечалось значимое повышение реактивности как к С02, так и к 02, приблизившееся к нижней границе нормы (КрС02 = 1,33 ± 0,15; Кр02 = 0,37 ± 0,15), и увеличение ИВМР (до 66,8 ± 16). На контралатеральной стороне регистрировалась стабилизация показателей реактивности (КрС02 = 1,39 ± 0,15; Кр02 = 0,43 ±0,15) при увеличении ИВМР (до 72,3 ± 17).

Объективными представлялись данные томографических исследований. Отчетливая динамика прослеживалась у пациентов, дооперационный объем ишемического очага у которых не превышал 5 см3: он сократился более

чем вдвое (на 63,4 %). Значительный регресс объема ишемического очага после наложения ЭИКМА отмечен у пациентов, у которых он исходно не превышал 15 см3: усредненная выраженность регресса составила 47,9 % (табл. 3).

Таблица 3

Динамика объема ишемического очага в зависимости от исходного размера (по данным МРТ)

Количество пациентов Усредненный дооперационный объем очага, см3 Усредненная выраженность регресса, % от исходного объема очага Р

9 менее 5 63,4 <0,05

5 5-15 47,9 <0,05

3 15-30 27,4 <0,05

5 30-60 16,8 <0,05

4 более 60 6,1 <0,05

Вместе с тем у пациентов с объемом очага ишемии 15-30 см3 итоговая динамика его размеров оказалась вдвое меньше - 27,4 %; у одного из них размеры кисты практически не изменялись на протяжении всего периода наблюдения. Среди пациентов с исходным объемом постишемической кисты более 60 см3 достоверных различий отмечено не было (6,1 %), а в одном случае выявлена отрицательная динамика. Следует заметить, что на данный показатель важное влияние оказывали сроки, прошедшие с момента церебрального инсульта до проведения реваскуляризирующей операции (табл. 4).

Таблица 4

Динамика объема ишемического очага в зависимости от давности заболевания (по данным МРТ)

Количество пациентов Срок от начала заболевания до операции, мес. Усредненная выраженность регресса, % от исходного объема очага Р

10 менее 6 38,4 <0,05

4 6-12 17,1 <0,05

4 12-18 21,4 <0,05

8 более 18 14,7 <0,05

При проведении реваскуляризирующего лечения в подострый период инсульта или на ранних этапах формирования постишемической кисты показатель

регресса размеров очага ишемии был наибольшим (в среднем выраженность регресса достигала 38,4 %). При этом у 2-х пациентов (небольшие исходные размеры ишемического очага) отмечен практически полный регресс очага. В более поздние сроки операции (от 6 до 12 месяцев от момента инсульта) степень регресса очага ишемии уменьшилась вдвое (17,1 %), у одного из пациентов динамика отсутствовала.

Среди пациентов со значительным уменьшением ишемического очага преобладали оперированные через 1-1,5 года после инсульта с размерами очага не более 5 см3 (в среднем 21,4 % от исходного объема). Наименьший показатель регресса (14,7 %) отмечался у больных со сроком заболевания более 1,5 лет. Среди них у 3 пациентов размеры очага постишемической кисты не изменились.

Комплексная оценка динамики степени неврологического дефицита и тяжести общего состояния пациентов в послеоперационном периоде с использованием шкал У.Б. НасЫпэЫ и О. А. Капи^ку свидетельствовала о наиболее отчетливом положительном результате у пациентов с неврологическими расстройствами легкой степени.

В указанных случаях оценка неврологического статуса пациентов увеличилась в среднем на 4,4 ±3,5 балла, с дальнейшим ее улучшением (7,9 ± 3,3 балла). Это объективно изменяло общее состояние пациентов - отмечалась стабилизация большинства показателей по шкале Карновского.

У пациентов с умеренными неврологическими расстройствами в раннем послеоперационном периоде положительная неврологическая динамика была менее выраженной (2,1 ± 3,4 балла) и не оказывала существенного влияния на общее состояние. Тем не менее, в отдаленном периоде отмечалась положительная динамика оценки неврологического статуса (4,4 ± 2,7 балла), что соответственно отразилось и на общем состоянии.

Среди пациентов с выраженным неврологическим дефицитом в раннем послеоперационном периоде объективной положительной неврологической динамики не отмечено (0,6 ± 0,8 балла), и общее состояние изменений не претерпевало. Положительная динамика в неврологическом статусе (2,1 ± 0,8 балла) наблюдалась в отдаленные сроки.

Проведенный корреляционный анализ клинической эффективности операции ЭИКМА у пациентов данной подгруппы установил наличие корреляционных связей между выраженностью неврологического дефицита, тяжестью общего состояния, выраженностью регресса размеров очага, состоянием ЦВР в дооперационном периоде и в катамнезе. Полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее полного регресса неврологической симптоматики и восстановления общего состояния удавалось достичь в следующих случаях: при давности заболевания до 6 месяцев (г - 0,81); у пациентов с исходно незначительным неврологическим дефицитом (г = 0,79);

удовлетворительным общим состоянием (г = 0,67); при небольших по объему ишемических очагах (не более 5 см3 по данным МРТ) (г = 0,7); при снижении (субкомпенсации) цереброваскулярного резерва (ЦВР) по данным ТКДГ (г =0,69).

В отдаленные сроки достоверное уменьшение неврологического дефицита и восстановление общего состояния коррелировали с регрессом объема очага ишемии (если таковой не превышал 30 см3) (г = 0,68; г = 0,65 соответственно) и увеличением показателей ЦВР (г = 69; г = 0,67 соответственно). Незначительная динамика показателей неврологического и общего статуса в послеоперационном и отдаленном периодах коррелировали: с глубоким исходным неврологическим дефицитом (г = 0,65); с тяжелым общим состоянием (г— 0,67); с давностью заболевания более 12 месяцев (г = 0,64); с обширностью ишемического очага (более 30 см3) (г = 0,54); со значительным снижением ЦВР (г = 0,69).

В клинической картине у пациентов подгруппы 1.3 имелся стойкий неврологический дефицит: умеренный гемипарез - 33,3 %, легкий монопарез — 66,6 %, афатические расстройства - 22,2 %. 44,4 % пациентов на этом фоне отмечали частые ТИА, 22,2 % пациентов — эпилептиформные приступы, что подтверждалось соответствующими изменениями на ЭЭГ.

Во всех случаях с целью реваскуляризации симптомного каротидного комплекса выполнена операция наложения ЭИКМА.

Исходные показатели ЛСК на ипсилатеральной стороне были достоверно ниже, о чем свидетельствовала выраженная асимметрия кровотока со значительным преобладанием на контралатеральной стороне (30,7 ± 10). На ипсилатеральной стороне Р1 был ниже, чем на контралатеральной (0,83 ±0,17 и 0,91 ± 0,16 соответственно), находясь на нижней границе нормы. Асимметрия пульсации ТПИ составила 0,84 ± 0,17. Сопротивление кровотоку в системе ипсилатеральной СМА было сниженным (Ш = 0,53 ± 0,1) в сравнении с контралатеральной стороной, где этот показатель соответствовал возрастной норме.

В послеоперационном периоде отмечено значительное возрастание ЛСК (Крэ; ТАУ) на стороне анастомоза с тенденцией к выравниванию показателей с контралатеральной стороной (асимметрия кровотока снизилась до 26,07 ± 12 %). При этом усредненные показатели ЛСК в бассейне контралатеральной СМА практически не изменялись (Крв = 103,8 ± 18,18 см/с). На ипсилатеральной стороне незначительно увеличился Р1 (0,84 ± 0,18), оставаясь в пределах нормы, при снижении асимметрии пульсации (ТПИ возрос до 0,86 ± 0,16) за счет одновременного снижения Р1 контралатерально (0,9 ±0,18) (рис. 4).

до операции

после операции

в катамнезе

Рис. 4. Динамика значений показателя индекса пульсации у больных подгруппы 1.3 на ипсилатеральной стороне.

Ипсилатералыю анастомозу увеличился RI (0,56 ± 0,11), с незначительным снижением контралатерально (0,6 ±0,1), без выхода за границы нормы. В последующем значение коэффициента межполушарной асимметрии кровотока (КА) (19,58 ± 5,0) выравнивалось и приближалось к верхнему уровню возрастной нормы, что обусловлено тенденцией увеличения показателей JICK в ипсилатеральном бассейне (Kps = 85,81 ± 22 см/с; TAV = 76,3 ± 17 см/с), в то время как контралатерально значения Fps и TAV практически не изменялись (рис. 5).

Рис. 5. Динамика значений коэффициента межполушарной асимметрии кровотока у больных подгруппы 1.3 на ипсилатеральной стороне.

Индекс пульсации оставался постоянным с обеих сторон, как и показатель асимметрии пульсации (0,86 ± 0,17). Существенной динамики не проявляло и периферическое сопротивление, что подтверждал незначительный и практически симметричный рост Ш с обеих сторон, оставаясь в пределах физиологических значений.

До операции показатель коллатеральных резервов был снижен ипсилате-рально, в то время как на контралатеральной стороне, КО оставался высоким (1,1 -fc 0,2 и 1,24 ± 0,2 соответственно). Ипсилатерально отмечалось достоверное снижение всех показателей PAP. Значительно ниже нормы были КрС02 (1,25 ± 0,2) и Кр02 (0,3 ±0,11), что соответствовало стадии декомпенсации. Также наблюдалось снижение вазомоторной реактивности (ИВМР = 62,1 ± 12), преобладали констрикторные реакции (ИСПА = 1,12 ± 0,2). В контралатераль-ном бассейне СМ А наблюдались высокие показатели PAP (КрС02 = 1,45 ± 0,2; КрО? = 0,47 ± 0,15). Отмечалось усиление вазомоторной реактивности (ИВМР = 88,2 ± 15), в микроциркуляторном русле преобладали вазоконстрик-торные реакции (ИСПА = 1,07 ± 0,21).

В послеоперационном периоде регистрировались увеличение показателя коллатеральных резервов (1,15 ± 0,16) со стороны анастомоза и нормализацию КО контралатерально (1,22 ± 0,16), что обусловлено снижением напряженности коллатерального кровотока в пораженном бассейне СМА на фоне функционирования ЭИКМА. В контралатеральном бассейне показатели реактивности к нагрузочным пробам не изменялись, (вазомоторная реактивность составила 88,3 ± 17), отмечалось снижение и полная стабилизация сосудистых реакций (1,02 ± 0,18). В ипсилатеральном бассейне значения КрС02 и Кр02 составили соответственно 1,26 ± 0,18 и 0,31 ± 0,31. Наблюдался незначительный рост сосудистой реактивности (ИВМР = 66,4 ± 13) и усугублялись констрикторные реакции артериол (ИСПА = 1,16 ± 0,16).

В катамнезе в ипсилатеральном бассейне отмечали увеличение коллатеральных резервов (1,19 ± 0,1), при этом аналогичный показатель с контралатеральной стороны практически не изменялся (1,21 ± 0,2). Ипсилатерально регистрировалось объективное увеличение показателей PAP, реактивность как к С02, так и к 02 приближалась к нижней границе нормы (1,34 ± 0,15 и 0,38 ±0,15 соответственно). О тенденции к восстановлению вазомоторной реактивности артериол свидетельствовал стабилизировавшийся ИВМР (67,9 J 16). Также несколько регрессировали констрикторные реакции микро-циркуляторного русла (1,1 ± 0,2) и показатели сосудистой резистентности в бассейне СМА. Контралатерально показатели реактивности не изменялись (КрС02 - 1,44 ± 0,15; Кр02 = 0,43 ± 0,15) при достоверной неизменности ИВМР (87,7 ± 17).

Во всех клинических наблюдениях сформировался магистральный тип анастомоза (II тип). Интраоперационные значения JICK в ЭИКМА были выше нормы (табл. 5).

Таблица 5

Динамика значений показателя линейной скорости кровотока в ЭИКМЛ

Всего наблюдений Показатель Интра-операционно (1) После операции (2) В катамнезе (3) Р

(1-2) (2-3) (1-3)

9* Vps, см/с (II тип ЭИКМА) 34.6 ± 7 37,3 ± 8 47,6 ± 7 >0,05 <0,05 < 0,05

Примечание: ни в одном наблюдении не было получено данных о формировании ЭИКМА I типа.

Этот показатель оставался высоким и в послеоперационном периоде, с тенденцией к возрастанию (Fps = 37,3 ± 8 см/с) в условиях быстрого подъема его функциональной значимости и низких показателей периферического сопротивления в бассейне (рис. 6). Рост значений данного показателя сочетался с увеличением коллатеральных резервов, которые регистрировались в бассейне ипсилатералыюй СМА.

В катамнезе, как следствие функциональной дилатации анастомоза и увеличения его гемодинамической значимости, отмечалось повышение показателя ЛСК (Fps = 47,6 ± 7 см/с), сопровождавшееся одновременным увеличением коллатеральных резервов.

Рис. 6. Динамика значений показателя пиковой систолической скорости кровотока (Урэ) (II тип ЭИКМА) у больных подгруппы 1.3 на ипсилатеральной стороне.

Методами нейровизуализации было установлено, что усредненный дооперационный объем ишемического очага у пациентов данной подгруппы составил 1,24 ± 0,7 см3. Динамика его размеров в значительной мере зависела от длительности периода, прошедшего с момента перенесенного инсульта до проведения реваскуляризирующей операции (табл. 6).

Таблица 6

Динамика объема ишемического очага в зависимости от давности заболевания (по данным МРТ)

Всего пациентов Срок от начала заболевания до операции, мес. Усредненная выраженность регресса, % от исходного объема очага Р

5 менее 9 78,6 <0,05

4 9-18 47,1 <0,05

При проведении операции реваскуляризации в ранний подострый период инсульта или на ранних этапах формирования постишемической кисты, показатель регресса размеров очага ишемии верифицировался как наибольший (в среднем выраженность регресса достигала 78,6 %). Были отмечены клинические случаи практически полного исчезновения очаговых изменений. Характерно, что значительный регресс объема ишемического очага отмечен и при более поздних сроках проведения операций (от 9 до 18 месяцев с момента инсульта, в 47,1 %).

Динамика неврологического дефицита и изменения общего состояния также зависела от срока выполнения операции реваскуляризации. Так, в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных в срок до 9 месяцев от начала заболевания, в неврологическом статусе установлено увеличение оценки в среднем на 6,3 ± 3,9 балла. В катамнезе у этих пациентов имела место дальнейшая позитивная динамика неврологических показателей (9,4 ± 4,6 балла), что способствовало улучшению общего состояния. Ранее отмечавшиеся у пациентов эпилептические приступы прекратились.

У пациентов, оперированных в сроки от 9 до 18 месяцев после перенесенного инсульта, в послеоперационном периоде было отмечено увеличение оценки неврологического статуса (на 1,1 ±0,7 балла), без изменения общего состояния. В последующем произошло улучшение неврологических показателей (на 4,3 ± 1,5 балла), что положительно отразилось на общем состоянии.

При корреляционном анализе клинической эффективности операции ЭИКМА в данной подгруппе установлены достоверные корреляционные связи между сроком заболевания, динамикой неврологического дефицита, тяжестью общего состояния, выраженностью регресса размеров очага, состоянием ЦБР в дооперационном периоде.

В катамнезе достоверное уменьшение неврологического дефицита и восстановление общего состояния коррелировали с регрессом объема очага ишемии (г ~ 0,78) и с увеличением показателей ЦВР (г = 0,76) для всех пациентов с гемодинамически значимым ЭИКМА.

Полученные данные позволяют утверждать, что при проведении операции реваскуляризации симптомного каротидного бассейна путем наложения ЭИКМА у пациентов с деформациями внутренних сонных артерий, наиболее полного регресса неврологической симптоматики и восстановления общего состояния возможно достичь в следующих случаях: 1) при давности заболевания до 9 месяцев (г ~ 0,69); 2) при снижении (субкомпенсации) ЦВР по данным ТКДГ(г = 0,63).

В клинической картине у большинства пациентов второй группы (70 %) имели место различные общемозговые и/или очаговые неврологические симптомы, свойственные дисциркуляторной энцефалопатии или носившие псевдотумарозный характер. Операция клипирования проводилась в тех случаях, когда, согласно японскому исследованию факторов риска разрыва церебральных аневризм, НАГМ имели потенциально высокую степень риска разрыва.

Данные о локализации и размерах оперированных аневризм представлены в таблице 7.

Таблица 7

Характеристика неразорвавшихся аневризм головного мозга, клинированных с использованием эндоскоп-ассистированной микрохирургии

Локализация Количество, абс./% Малый размер, абс./% Средний размер, абс./% Большой и гигантский размеры, абс./%

ВСА 175/27,8 53/30,3 104/59,4 18/10,3

ПМА-ПСА 152/24,1 23/15,1 121/79,6 8/13,8

СМА 273/43,3 94/34,4 152/55,7 27/46,6

БА 9/1,4 2/22,2 5/55,6 2/22,2

ВМА 3/0,5 - 2/66,7 1/33,3

ПА 18/2,9 4/22,2 12/66,7 2/11,1

Всего 630/100 176/27,9 396/62,9 58/9,2

Анализ результатов клипирования 630 неразорвавшихся аневризм с использованием ЭАМ свидетельствовал о высокой эффективности метода. После проведенных операций случаев усугубления неврологического дефицита не отмечено, летальных исходов не зарегистрировано. Наряду с этим рациональное использование специальных угловых нейроэндоскопов, а также комбинирование двух видов изображения позволили у всех пациентов полностью выключить аневризмы из кровотока. При этом важной являлась возможность получения комбинированного изображения с эндоскопа и микроскопа

для подтверждения адекватности положения клипса, так как использование ЭАМ позволило визуализировать анатомические детали взаиморасположения структур, которые были недоступными для микроскопического изображения в 51,1 % случаев. Также применение специального держателя обеспечивало возможность безопасно фокусировать изображение в глубине раны и тем самым снизить хирургический риск.

Обоснованность и целесообразность применения операции ЭАМ при НАГМ представлена в таблице 8.

Таблица 8

Эффективность использования эндоскоп-ассистированной микрохирургии при клипировании неразорвавшихся аневризм головного мозга различной локализации

Локализация НАГМ Целесообразность, абс./%

ВСА 41/23,4

Задняя циркуляция (БА, ВА, BMA) 7/23,3

Передняя циркуляция (ПМА, ПСА) 17/11,2

СМА 16/5,8

всего 81/12,9

У пациентов с аневризмами ВСА эндоскоп-ассистированная микрохирургия была необходима в 6,5 % случаев и в первую очередь при применении контралатерального птерионального доступа для клипирования аневризм медиальной поверхности С2-С3-сегменгов ВСА и медиальной проекции сегмента ВСА-ЗМА. Техника ЭАМ была показана в 1,1 % случаев с аневризмами задней циркуляции, особенно при их локализации в сегменте БА-ВМА, в верхушке БА и ПА.

В 2,6 % случаев аневризмы верхушки БА при птериональном доступе эндоскопическое изображение подтверждало адекватную позицию клипса, а также способствовало визуализации перфорантных артерий с противоположной стороны. В 2,7 % случаев ЭАМ была абсолютно необходима при аневризмах переднего виллизиева полукольца, первостепенно - при аневризмах, расположенных в задней проекции ПСА. Эндоскопическая визуализация предоставляла возможность верифицировать все части аневризмы ПМА, включая идущие позади аневризмы перфорантные артерии, и адекватно выполнять полное ее выключение из кровотока.

При аневризмах СМА целесообразность использования ЭАМ составила 9,5 %. Абсолютным было ее показание при клипировании аневризм СМА,

расположенных сзади, а также аневризм М1-М2-сегментов, включающих перфорантные лентикулостриальные артерии.

В 8,6 % случаев НАГМ были множественными: у 52 пациентов клипи-ровано две аневризмы, у одного - три, и у двух - четыре. Использование контралатерального птерионального доступа позволило клипировать из него все НАГМ. В целом ни у одного из 519 пациентов не было случая интраопе-рационного разрыва аневризмы при ее выделении и клишировании. Отмечено одно осложнение в виде разрыва М,-сегмента СМА в процессе проведения эндоскопа к цели, которое не повлияло на результаты лечения.

Таким образом, полученные данные подтверждают, что выполнение техники эндоскоп-ассистированной микронейрохирургии является перспективным и эффективным направлением современной нейрохирургии инсультов (табл. 9).

Таблица 9

Преимущества использования эпдоскоп-ассчстироваппой микронейрохирургии при аневризмах головного мозга

Преимущество Число случаев аневризм

До клипирования:

1. Отсутствие необходимости расширения птериональной или субокципитальной краниотомии и рассечения намета мозжечка 43

2. Идентификация анатомических структур, невидимых при микроскопии: задней стенки аневризмы, несущей артерии, ее ветвей, перфорантных сосудов, краниальных нервов и вен 322

3. Планирование размера и формы клипса после оценки анатомических особенностей 154

Во время и после клипирования:

1. Визуализация позади расположенных структур и шейки аневризмы во время смыкания бранш клипса 528

2. Подтверждение позиции клипса 432

3. Изменение положения клипса при подтверждении окклюзии артерий, перфорантных сосудов, компрессии нервных структур или неполное выключение аневризмы из кровотока 26

4. Уменьшение объема и времени диссекции, смещение мозга или его структур 34

5. Уменьшение времени выключения кровотока при использовании временного клипса 8

Вместе с тем, использование только эндоскопии для клипирования аневризм представляется нецелесообразным в связи с высоким риском возникновения осложнений. Микронейрохирургия церебральных аневризм, оставаясь основным методом лечения данной патологии, может быть дополнена применением эндоскопии, что позволит уменьшить число послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения. Частота осложнений может

также быть снижена при комбинировании нейроэндоскопии с интраопера-ционным микродоплерографическим исследованием, что в ряде случаев дает возможность избежать дополнительного проведения интраоперационной ангиографии. Для эндоскопического изображения анатомических структур с дорзальным расположением оптимальными являются ригидные эндоскопы с углом обзора в 70°. Эндоскопы с углом обзора в 0 и 30° могут быть использованы в стандартных ситуациях. Приоритетным является использования эндоскопа в момент клипирования и сразу после него. Направление движения эндоскопа, его рабочая траектория в каждом конкретном случае - ключевые моменты успеха техники эндоскоп-ассистированной микронейрохирургии аневризм сосудов головного мозга. Оптимальная траектория обзора эндоскопа должна быть стандартизирована для каждой группы аневризм раздельно с целью предотвращения повреждения жизненно важных структур в хирургическом поле.

Будущее эндоскоп-ассистированной микронейрохирургии церебральных аневризм непосредственно связано с техническим прогрессом. Наиболее вероятные пути развития технических решений в этой области - это конструкция эндоскопов различной длины, разных типов углов, с облегченным весом, циркулярными автоматическими фиксаторами и возможностью использования технологии сменяющихся изображений в визуальном поле операционного микроскопа.

выводы

1. Проведение операции комбинированного анастомоза при ЦВММБ позволило достичь у 92,9 % пациентов полного регресса либо значительной редукции клинических симптомов, что в 97,1 % случаев подтверждалось стабилизацией церебрального кровотока по данным ОФЭКТ, МРЛ и ультразвукового исследования.

2. Проведение операции наложения ЭИКМА у пациентов со стеноок-клюзирующими поражениями сонных артерий приводит к отчетливой положительной динамике большинства показателей церебрального кровотока со значительным возрастанием значений линейной скорости кровотока на стороне анастомоза, при позитивной тенденции к выравниванию с контралатеральной стороной.

3. На эффективность операции наложения ЭИКМА у пациентов со стеноокклюзирующими поражениями сонных артерий наибольшее влияние оказывают давность заболевания, исходный уровень неврологического дефицита, объем ишемического очага и степень компенсации цереброваскулярного резерва.

4. Проведение операции реваскуляризации симптомного каротидного бассейна путем наложения ЭИКМА у пациентов с деформациями внутренних сонных артерий обеспечивает формирование в бассейне СМА на стороне поражения магистрального кровотока церебрального типа и восстановление сосудистой реактивности в бассейнах обеих СМА.

5. Реваскуляризации симптомного каротидного бассейна путем наложения ЭИКМА у пациентов с деформацией внутренних сонных артерий позволяет получить наиболее полный регресс неврологической симптоматики и восстановление общего состояния при давности формирования клинических проявлений заболевания не более 9 месяцев и при условии исходной субкомпенсации цереброваскулярного резерва.

6. Применение эндоскоп-ассистированной микронейрохирургии при выключении из кровотока неразорвавшихся аневризм головного мозга в 51,1 % случаев позволяет визуализировать и идентифицировать анатомические структуры головного мозга, недоступные для микроскопического изображения, и тем самым снизить хирургический риск.

7. При проведении техники выключения из кровотока неразорвавшихся аневризм головного мозга с потенциально высоким риском разрыва имеются абсолютные показания для применения эндоскоп-ассистированной микронейрохирургии в 12,8 % случаев; в остальных случаях ЭАМ необходима на этапе доступа к аневризме, ее диссекции и клипировании, а также для визуального контроля наложения клипса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обязательным для всех пациентов с ЦВММБ, каротидными деформациями и стеноокклюзирующими поражениями сонных артерий перед проведением операции комбинированного прямого и непрямого анастомоза является реализация комплексного протокола обследования, включающего клинико-неврологическое обследование, выполнение КТ, MPT, МРА, ТЦАГ, ТКДГ, ОФЭКТ и ЭЭГ-исследований.

2. Проведение комбинированного анастомоза при ЦВММБ необходимо осуществлять в два этапа: сначала осуществляется операция на гемисфере, доминирующей по клиническим симптомам и гемодинамическим изменениям, затем - операция на противоположной стороне.

3. При операции комбинированного анастомоза у пациентов с ЦВММБ необходимо, как правило, создание двух прямых анастомозов (ПВА-СМА и ПВА-Г1МА) и непрямого анастомоза (ЭМС или ЭГС).

4. При определении целесообразности выполнения реваскуляризирующих операций у пациентов с стеноокклюзирующими поражениями сонных артерий неблагоприятными факторами необходимо считать: глубокий исходный неврологический дефицит; тяжелое общее состояние; давность заболевания более 12 месяцев; обширность ишемического очага (более 30 см3), значительное снижение цереброваскулярного резерва.

5. Для получения положительного эффекта реваскуляризацию каротидного бассейна путем наложения ЭИКМА у пациентов с деформациями внутренних сонных артерий необходимо проводить в срок до 9 месяцев с момента перенесенного церебрального инсульта.

6. Оценку эффективности применения эндоскоп-ассистированной микронейрохирургии неразорвавшихся аневризм сосудов головного мозга необходимо осуществлять до, во время и после их клипирования по анатомическим критериям, включающим в себя полноту визуализации окружающих аневризму структур и полного безопасного выключения ее из кровотока.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Бывальцев В.А. Комбинированное лечение болезни Мойя-Мойя с использованием прямого анастомоза и реваскуляризации - опыт 225 операций / В.А. Бывальцев, Й. Сузуки // «Вопросы нейрохирургии» им. H.H. Бурденко.

- 2007. - № 3. - С. 11-16; комментарии: 16-17.

2. Момозаки Н. Киста Ратке с интра- и супраселлярным распространением и исходными зрительными нарушениями / Н. Момозаки, В.А. Бывальцев // Современные проблемы нейроизображения : материалы научн. конф. - Осака, 2007.-С. 11-13.

3. Момозаки Н. Редкий случай хориоидпаиилломы в 4-ом желудочке головного мозга / Н. Момозаки, В.А. Бывальцев // Современные проблемы нейроизображения : материалы научн. конф. - Осака, 2007. - С. 24-26.

4. Эндоскоп-ассистированная микронейрохирургия 630 неразорвавшихся аневризм головного мозга - анализ эффективности хирургической техники / В.А. Бывальцев [и др.] // Нейрохирургия. - 2007. - № 3. - С. 26-34.

5. Болезнь Моя-Моя / В.А. Бывальцев [и др.] // Хирургия Украины. - 2008. -№ 1.-С. 82-92.

6. Бывальцев В.А. Болезнь Мойя-Мойя / В.А. Бывальцев, В.А. Сорокови-ков, Й. Сузуки. - 2008. - 132 с.

7. Бывальцев В.А. Болезнь NISHIMOTO-TAKEUCHI-KUDO: особенности этиопатогенеза и клинико-диагностические критерии / В.А. Бывальцев, Й. Сузуки, Э.Е. Саттардинова // Практическая неврология и нейрореабилита-ция. - 2008. - № 3. — С. 16-20.

8. Бывальцев В.А. Возможности использования эндоскопической техники при микрохирургическом лечении артериальных аневризм головного мозга / В.А. Бывальцев // Эндоскопическая хирургия. - 2008. - Т. 14, № 4.

- С. 39-48.

9. Бывальцев В.А. К вопросу о болезни Мойя-Мойя (NISHIMOTO-TAKEUCHI-KUDO) /В.А. Бывальцев, Й. Сузуки, Н. Хашимото//Практическая неврология и нейрореабилитация. - 2008. - № 4. - С. 11-15.

10. Бывальцев В.А. Реваскуляризация головного мозга у пациентов с бикаротидными атеросклеротическими поражениями / В.А. Бывальцев, Э.Е. Сатардинова // Высокие медицинские технологии XXI века : материалы VII междунар. научн. конф. - Бенидорм, Испания, 2008. - С. 81-82.

11. Бывальцев В.А. Усиление лечебного эффекта при включении гипербарической оксегинации в комплексную консервативную терапию пациентов с диско-радикулярным конфликтом / В.А. Бывальцев, E.II. Викулина, Н.М. Титова // Клиническая неврология. - 2008. - № 2. - С. 31-34.

12. Бывальцев В. А. Хирургическое лечение болезни Мойя-Мойя / В. А. Бывальцев, И. Сузуки, Э.Е. Сатардинова // Клиническая неврология. - 2008. -№3. - С. 12-15.

! 13. Бывальцев В.А. Эндоскопическая поддержка при микронейрохирургическом клипировании неразорвавшихся аневризм головного мозга с высоким риском разрыва / В.А. Бывальцев, X. Сано // Эндоскопическая хирургия.

- 2008.-Т. 14, №3,-С. 3-12.

14. Динамика гемодинамических показателей после реваскуляризирую-щих операций у пациентов со стено-окклюзирующим поражением каротид-ного бассейна, перенесших ишемический инсульт / В.А. Бывальцев [и др.] // О развитии научно-практического потенциала здравоохранения ОАО РЖД : материалы научн.-практ. конф., посвящ. 100-летнему юбилею Дорожной клинической больницы на станции Иркутск-Пассажирский. - Иркутск, 2008.

- С. 93-95.

15. Динамика неврологических и томографических показателей после реваскуляризирующих операций у пациентов со стенизирующими поражениями сонных артерий, перенесших инсульт / В.А. Бывальцев [и др.] // О развитии научно-практического потенциала здравоохранения ОАО РЖД : материалы научн.-практ. конф., посвящ. 100-летнему юбилею Дорожной клинической больницы на станции Иркутск-Пассажирский. - Иркутск, 2008. -С. 196-201.

16. К вопросу о хирургических методах лечения болезни NISHIMOTO-TAKEUCHI-KUDO (Мойя-Мойя) / В.А. Бывальцев [и др.] // Клиническая неврология. - 2008. - № 4. - С. 18-21.

17. Приоритетность использования вертебропластики в лечение симптоматических гемангиом позвоночника / В.А. Бывальцев [и др.] // Хирургия позвоночника. - 2008. - № 2. - С. 41-47.

18. Сухомел П. Анализ результатов использования искусственных дисков Prodisc С™ для артропластики шейных дисков за двухлетний период у 54 пациентов / П. Сухомел, В.А. Бывальцев // «Вопросы нейрохирургии» им. H.H. Бурденко. - 2008. - № 3. - С. 1-6.; комментарии: 7.

19. Улучшение неврологических показателей после реваскуляризирующих операций у пациентов со стено-окклюзирующим поражением каротид-ного бассейна, перенесших ишемический инсульт / В.А. Бывальцев [и др.] // О развитии научно-практического потенциала здравоохранения ОАО РЖД : материалы научн.-практ. конф., посвящ. 100-летнему юбилею Дорожной клинической больницы на станции Иркутск-Пассажирский. - Иркутск, 2008. -С. 187-190.

19. Эндоскопическая поддержка при микрохирургическом клипирова-нии неразорвавшихся аневризм головного мозга с высоким риском разрыва у работников железнодорожного транспорта / В.А. Бывальцев [и др.] // II съезд врачей железнодорожного транспорта : материалы научн.-практ. конф. - М., 2008.-С. 11-13.

20. Byvaltsev V. Surgical strategy for treatment of cervical spine metastases / V. Byvaltsev, P. Barsa, P. Suchomel // Journal of Maxillofacial and Oral Surgery. -2008.-Vol. 7.-P. 172-175.

21. Byvaltsev V.A. The long way / V.A. Byvaltsev, P. Baradieve, M.L. Rybalko // Childs Nerv Syst. - 2008. - Vol. 24, N 12. - P. 2-7.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДГМ - аневризмы головною мозга

ЛД - артериальное давление

БЛ - базилярная артерия

BMA - верхняя мозжечковая артерия

ВСА - внутренняя сонная артерия

ВЧД - внутричерепное давление

ДС -дуплексное сканирование

ЗА - затылочная артерия

ЗМА - задняя мозговая артерия

ЗСА - задняя соединительная артерия

ЗЧЯ - задняя черепная ямка

ИИ - ишемический инсульт

КО - коэффициент овершута

KT - компьютерная томография

KTA - компьютерно-томографическая ангиография

ЛСК - линейная скорость кровотока

МРА - магнитно-резонансная ангиография

МРТ - магнитно-резонансная томография

НАГМ - неразорвавшиеся аневризмы головного мозга

НСА - наружная сонная артерия

ОСА - общая сонная артерия

ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПА - позвоночная артерия

ПВА - поверхностная височная артерия

ПМА - передняя мозговая артерия

ПСА - передняя соединительная артерия

PAP - резервы ауторегуляции

САК - субарахноидальное кровоизлияние

СМА - средняя мозговая артерия

ТИА -транзиторная ишемическая атака

ТКДГ - транскраниальная доплерография

ТКДС - транскраниапьное дуплексное сканирование

ТМО - твердая мозговая оболочка

ТЦАГ - трехмерная цифровая ангиография

ЦВММБ - цереброваскулярная Мойя-Мойя болезнь

ЦВР - цереброваскулярный резерв

ЭАМ - эндоскоп-ассистированная микронейрохирургия

ЭГС - энцефало-галео(периостал)-синангиоз

ЭИКМА - зкетра-интракраниапьный микроанастомоз

ЭДАС - энцефало-дуро-ангиосинагиоз

ЭМС - энцефапо-мио-синангиоз

ЭЭГ - электроэнцефалография

Подписано в печать 10.09.2008. Бумага офсотмая. Формат 60x84'/ Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 2,0 Тираж 100 зкз. Заказ N9 267-08.

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon@rol.ru)