Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Эффективность восстановительного лечения в здравницах Кисловодска и Сочи больных, перенесших операции по реваскуляризации головного мозга

□ ОЗ 16667-0

рукописи

Биджиева Зумрат Кази-Магометовна

Эффективность восстановительного лечения в здравницах Кисловодска и Сочи больных, перенесших операции по реваскуляризации головного мозга.

О

Специальность 14.00 51 — Восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

1 О АПР

Сочи - 2008

003166678

Работа выполнена в клиническом отделе изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию (директор - доктор медицинских наук, профессор В Д Остапишин) и неврологическом отделении Кисловодской клиники ФГУ «Пятигорский государственный НИИ курортологии» Росздрава (директор - доктор медицинских наук, профессор Н Г Истошин)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Ибадова Гули Джураевна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук (14 00 51) Кабак Юлия Геннадьевна

кандидат медицинских наук (14 00 51) Паршикова Ирина Геннадьевна

Ведущая организация

НИИ новых медицинских технологий (г Тула)

Защита состоится «"^^-2008 г в ■/е- часов на заседании диссертационного совета Д 208 013 01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, 110)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию, а с текстом автореферата на сайте www niz-kir ci

Автореферат разослан 200

Ученый секретарь .

диссертационного совета Д 208 013Х)1

Утехина Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы закономерно соотносится с существующей Международной классификацией болезней Десятого пересмотра, где в специальном подразделе IX класса (Болезни системы кровообращения) декларируется, что последствия цереброваскулярных болезней (I 69 по МКБ-Х) включают как остаточную клинику инсульта, субэрахноидального или внутричерепного кровоизлияния, так и клинические церебральные проявления, которые существуют в течение года или более с момента возникновения причинного состояния Одновременно по свидетельству ряда ведущих отечественных неврологов (Н В Верещагин, Н В Добжакский, Ю М Никитин, Д Н Джибаладзе, Л П Метелкина и др, 2006) наиболее частой причиной ише-мического инсульта и других форм сосудисто-мозговой недостаточности является атеросклеротическое окклюзирующее поражение сонных и позвоночных артерий, причем клинические проявления могут быть следствием наличия не только критического стеноза (70% и более), но и гемодинамически незначимого, что зависит от структурных особенностей атеросклеротической бляшки Вместе с тем, ряд экспертов ВОЗ (Т Tanaka, К Uemura, М Takahashi, 2000, Е Ohlstein, D Brooks, G Feuerstein, R. Jr Ruffolo, 2002, R. Sega, 2003) указывают, что эхонегативные и гетерогенные бляшки наиболее часто подвергаются изъязвлению с образованием микроэмболов Последние, по мнению de la Torre (2002), J A Staessen, R. Fagard, L Thijs (2004), в 80% случаев стенозов внутренних сонных артерий (ВСА) становятся ведущими факторами в развитии как транзиторных ишемических атак (ТИА), так и развивающегося ишеми-ческого инсульта В свою очередь (по сообщениям Н Heron, F Pasquier, I Dune, 2003) именно ТИА являются существенным фактором риска развития ишемического инсульта, составляющего 12-13% в течение первого года их возникновения и 24—29% в течение последующих 5 лет Видные отечественные исследователи (Н Н Яхно, В В Захаров, 2002) указывают, что частота инсульта резко возрастает при множественных транзиторных атаках на стороне критического стеноза сонной артерии и достигает более 40% в течение ближайших 2 лет Однако по наблюдениям рада российских невропатологов (ЕИ Гусев, 2000, В Б Симоненко, ЕА Широков, 2001, ИН Бокарев, 2002, М А Евзельман, 2003, JIА Гераскина, 3 А Суслина, А В Фонякин, ТН Шарыпова, 2003, и др) ишемический инсульт в 30% случаев возникает без предшествующих ТИА, что может явиться одним из свидетельств наличия значительной доли клинически "асимптомных'' поражений магистральных артерий головы (МАГ) Поэтому в настоящий период по свидетельству R Р Mahajan, G Cavill, Е J Simpton, D T Hope (2001) наиболее перспективными формами оперативного лечения ишемических поражений мозга, обусловленных множественными атеросклеротическими окклюзи-рующими явлениями МАГ признаны двухстороннее краниоцеребральное шунтирование или комбинированные операции (каротидная эндартериэктомия, КЦШ, стентиро-вание) При этом, по сообщению Н В Добжанского и соавт (2006) подобные комбинированные операции исключительно эффективны в случае окклюзии стенозов сонных артерий (ВСА) с одной стороны и стенозе другой ВСА (70% и более) с функционирующими артериями виллизиева круга, независимо от стороны проявления недостаточности кровоснабжения мозга Несмотря на то, что подобными операциями еже-

годно по официальным данным Минздравсоцразвития РФ (В И Стародубов, 2006) охвачено до нескольких десятков тысяч россиян, по мнению известных российских курортологов (Е Ф Левицкий и соавт, 2002, Н Д Полушина, 2002, JI Н Шведунова, 2003, К А Георгиади-Авдиенко, 2004; И П Бобровницкий, 2005, М А Хан, 2006, Н Г Истошин, 2007, В Д Остапишин, 2007) в отечественных литературных и официальных источниках присутствуют лишь эпизодические сведения о методологии санаторно-курортной реабилитации больных, перенесших операции по реваскуляризации головного мозга Последнее инициировало собственный научный поиск путей разрешения поднятой проблемы в рамках инициативного эксперимента

Целью настоящего исследования являлся научный анализ, моделирование и реализация на базе здравниц Южного федерального округа (Кавказских Минеральных Вод и российского Причерноморья) авторской системы задействования физических природных и преформированных курортных факторов (в сочетании с прогрессивными формами физиотерапии) как ведущих ингредиентов восстановительного лечения больных, перенесших (не ранее, чем за 6 месяцев до санаторной реабилитации) операции по реваскуляризации головною мозга Указанная цель обусловила необходимость этапного решения следующих задач

- в рамках профильного обзора отечественных и зарубежных литературных источников по поднятой проблеме изучить взаимообобщающие приёмы научного анализа условий и форм современного восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и санаториях пациентов с последствиями цереброваскулярных болезней,

- основываясь на статистически достоверном уровне наблюдений дать авторское научное толкование сущностного наполнения и прикладной медицинской перспективы соединения или функционального слияния (т е конгрегации) современных методик санаторной реабилитации в здравницах Кисловодска и Сочи больных после кранио-церебрального микроартериального шунтирования,

- сформировать интродуктивные (фазово-акклиматизационные) схемы врачебных назначений аэро-, гелио- ландшафтотерапии и морских купаний пациентам с последствиями цереброваскулярных болезней,

- дать научное обоснование методологии питьевого и наружного использования природных минеральных вод Юга России как магистральной составляющей антикоагу-лянтной немедикаментозной терапии больных после реконструктивных операций на сосудах головного мозга,

- в рамках собственного эксперимента осуществить коррекцию дислипидемии у пациентов с последствиями цереброваскулярных болезней (I 69 по МКБ-Х) с помощью ЛФК и индивидуальных схем диетического питания, составленных при использовании коэффициента эффективности метаболизации эссенциальных жирных кислот (КЭМ) на фоне замены животных жиров растительными маслами, содержащими ли-нолевую и никотиновую кислоты,

- получить на практи» е конгрегативный эффект вегетокорригирующего, спазмолитического и седативного компонентов восстановительного лечения изучаемого контингента больных при взаимосочетании ультратонотерапии, рациональной и суггестивной психотерапии, включая методики саморегуляции (аутогенную тренировку, пас-

сивную нервно-мышечную релаксацию и т д),

- дать научный анализ полученным результатам совершенствования клинико-функ-циональных характеристик, показателей биохимического и иммунного статуса больных, перенесших операции по реваскуляризации головного мозга, при включении им в индивидуальные схемы комплексного восстановительного лечения в здравницах Кисловодска и Сочи инновационных схем бальнео-, талассопроцедур, частных методик физиотерапии, ЛФК и диетического питания,

- изучить лечебно-профилактическую и медико-экономическую эффективность предложенных схем восстановительной терапии в здравницах Кисловодска и Сочи в общей системе регенерации показателей качества жизни больных после реконструктивных операций на сосудах головного мозга

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

1 Впервые на фоне проведенного взаимообобщения условий и форм восстановительного лечения цереброваскулярных болезней дано авторское научное толкование сущностного наполнения и прикладной медицинской перспективы соединения или функционального слияния (т е конгрегации) современных методик санаторной реабилитации в рекреационных зонах Южного федерального округа больных после краниоце-ребрального микроартериального шунтирования

2 Впервые научно обоснованы интродуктивные (фазово-акклиматизационные) схемы врачебных назначений аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских купаний пациентам с последствиями цереброваскулярных болезней

3 Впервые проведено научное моделирование авторской методологии использования для питьевых и наружных бальнеопроцедур природных минеральных вод Юга России как магистральной составляющей антикоагулянтной немедикаментозной терапии больных после реконструктивных операций на сосудах головного мозга

Определенную теоретическую значимость диссертационной работы представляет впервые выявленный в рамках научного эксперимента конгрегативный эффект вегетокорригирующего, спазмолитического и седативного компонентов восстановительного лечения изучаемого контингента больных при взаимосочетании ультра-тонотерапии, рациональной и суггестивной психотерапии, включая методики саморегуляции (аутогенную тренировку, пассивную нервно-мышечную релаксацию и т д ) Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость диссертационного исследования для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия базируется на полученной автором в период 2003-2008 годов статистически достоверной (р<0,05) позитивной динамике клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического и иммунного статуса больных, перенесших операции по реваскуляризации головного мозга, при включении им в индивидуальные схемы комплексного восстановительного лечения в здравницах Кисловодска и Сочи инновационных схем бальнео-, талассопроцедур, частных методик физиотерапии, ЛФК и диетического питания Кроме этого, несомненной практической значимостью обладает предложенная диссертанткой методика научно-

прикладной идентификации лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности сформированных схем восстановительной терапии в здравницах Кисловодска и Сочи в общей системе регенерации показателей качества жизни больных после реконструктивных операций на сосудах головного мозга Эти положения диссертационного исследования соответствуют пункту 2 Паспорта указанной специальности, а именно, формулировке «изучение механизмов действия лечебных физических факторов на адаптивную саморегуляцию функций с учетом специфики воздействия и состояния функциональных резервов организма человека в целях создания новых методов медицинской реабилитации пациентов»

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, главы — обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме, главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений, указателя литературы (ИЗ отечественных и 52 зарубежных источника), приложений, в тч документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику ЛПУ и здравниц Краснодарского края Текст диссертации изложен на 148 страницах стандартного машинописного текста, включающего 37 иллюстраций (в т ч таблицы, диаграммы, схемы, рисунки) В первой главе исследования в рамках обзора отечественных и иностранных литературных источников представлены взаимообобщающие приемы научного анализа условий и форм современного восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и санаториях пациентов с последствиями цереброваску-лярных болезней Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены а) предмет и объект исследования, б) базы исследования и единицы наблюдения, в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования, г) методы лечения изучаемого контингента больных В третьей главе исследования «Системная конгрегация природных факторов рекреационных зон Южного федерального округа и прогрессивных форм физиотерапии как ингредиентов восстановительного лечения больных, перенесших операции по реваскуляризации головного мозга» подробно описаны а) авторское научное толкование сущностного наполнения и прикладной медицинской перспективы соединения или функционального слияния (т е конгрегации) современных методик санаторной реабилитации в здравницах Кисловодска и Сочи больных после краниоцеребрального микроартериального шунтирования, б) интродуктивные (фазово-акклиматизационные) схемы врачебных назначений аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских купаний пациентам с последствиями цереброваскулярных болезней, в) природные минеральные воды Юга России как магистральная составляющая антикоагулянтной немедикаментозной терапии больных после реконструктивных операций на сосудах головного мозга, г) коррекция дислипидемии у пациентов с последствиями цереброваскулярных болезней (I 69 по МКБ-Х) с помощью ЛФК и индивидуальных схем диетического питания, составленных при использовании коэффициента эффективности метаболизации эссенциальных жирных кислот (КЭМ) на фоне замены животных жиров растительными маслами, содержащими линолевую и никотиновую кислоты, д) конгрегативный эффект вегето-

корригирующего, спазмолитического и седативного компонентов восстановительного лечения изучаемого контингента больных при взаимосочетании ультратонотерапии, рациональной и суггестивной психотерапии, включая методики саморегуляции (аутогенную тренировку, пассивную нервно-мышечную релаксацию и т д) Четвертая глава исследования содержит подробную научную информацию о совершенствовании клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического и иммунного статуса больных, перенесших операции по реваскуляризации головного мозга, при включении им в индивидуальные схемы комплексного восстановительного лечения в здравницах Кисловодска и Сочи инновационных схем бальнео-, талассопроце-дур, частных методик физиотерапии, ЛФК и диетического питания В пятой главе исследования представлена лечебно-профилактическая и медико-экономическая эффективность предложенных схем восстановительной терапии в здравницах Кисловодска и Сочи в общей системе регенерации показателей качества жизни больных после реконструктивных операций на сосудах головного мозга Заключение содержит итоговый анализ результатов диссертационного исследования, что логически связано с выводами и практическими рекомендациями расширенного использования представленных инноваций восстановительной терапии больных, ранее перенесших реконструктивные операции на сосудах головного мозга.

Личный вклад автора. Диссертанткой (как врачом кабинета функциональной диагностики Кисловодской клиники ФГУ «Пятигорский государственный НИИ курортологии» Росздрава и врачом-консультантом поименованных ниже ведущих здравниц Сочи) в период 20032008 годов изучались взаимообобщающие приёмы научного анализа условий и форм современного восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и санаториях пациентов с последствиями цереброваскулярных болезней, т е проводился собственный обзор отечественных и зарубежных литературных источников, на основании которого было выработано авторское научное толкование сущностного наполнения и прикладной медицинской перспективы соединения или функционального слияния (т е конгрегации) современных методик санаторной реабилитации в здравницах Кисловодска и Сочи больных после краниоцеребрального микроартериального шунтирования Кроме этого диссертанткой осуществлялось научное моделирование и контроль за реализацией в здравницах - базах исследования интродуктивных (фазово-акклиматизационных) схем врачебных назначений аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских купаний пациентам с последствиями цереброваскулярных болезней Основным личным вкладом в совершенствование клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического и иммунного статуса больных, перенесших операции по реваскуляризации головного мозга, при включении им в индивидуальные схемы комплексного восстановительного лечения в здравницах Кисловодска и Сочи инновационных схем бальнео-, талассопроцедур, частных методик физиотерапии, ЛФК и диетического питания, следует признать осуществленное моделирование и внедрение инновационных методик внутреннего и наружного применения природных минеральных вод Юга России как магистральной составляющей антикоагулянтной немедикаментозной терапии больных после реконструктивных операций на сосудах го-

ловного мозга Ряд кчинико-статистических исследований и медико-экономических расчетов проводился автором работы совместно со специалистами клинического отдела изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека НИЦ курортологии и реабилитации (г Сочи) и неврологического отделения Кисловодской клиники ФГУ «Пятигорский государственный НИИ курортологии» Росздрава, за что автор выражает им глубокую благодарность На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации, а их перечень представлен в совместных публикациях Доля участия автора в накоплении информации - до 80%, а в обобщении и анализе материалов исследования — 100% При этом на материалах исследования автор проводила лично разработку простых и сложных таблиц, составление графиков, диаграмм, схем

Публикации. По теме исследования опубликовано 5 печатных работ, включая монографию (5,7 п л) и статью в журнале («Вестник новых медицинских технологий»), утвержденном ВАК в Перечне ведущих рецензируемых журналов РФ

Апробация работы. Результаты исследования обсуждались и докладывались на II научной сессии Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН и Администрации Краснодарского края» (2003), IX ежегодной научной конференции аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава научно-производственного объединения «Закрытое акционерное общество «Курсы» (Сочи, 2006), III научно-практической медицинской конференции Ассоциации городов Юга России (Ростов-н/Дону, 2007) «Потенциал рекреационных зон»

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2003-2008 годов включительно в неврологическом отделении Кисловодской клиники ФГУ «Пятигорский государственный НИИ курортологии» Росздрава (357700, Россия, Ставропольский край, г Кисловодск, ул Ярошенко, д 5, акт внедрения №136 от 30 01 2008), в санатории «Ставрополье» (354008, Россия, Краснодарский край, г Сочи, ул Волжская, д 64, акт внедрения №51 от 27 01 2008), в ФГУ «Санаторий «Ву-лан» (353486, Россия, Краснодарский край, пос Архипо-Осиповка, переул Глухой, д 2, акт внедрения №5 от 18 01 2008) Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе ФГУ «Научно-сбразовательный центр РАО» (354000, Россия, Краснодарский край, г Сочи, ул Орджоникидзе, д 10 «А», акт-справка о внедрении №402 от 23 01 2008), НИЦ курортологии и реабилитации Росздрава (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, д 110, акт внедрения №263 от 19 01 2008)

Положения диссертационного исследования, выносимые на защиту. 1 Использование взаимообобщающих приемов научного анализа условий и форм современного восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и санаториях пациентов с последствиями цереброваскулярных болезней для формирования авторского научного толкования сущностного наполнения и прикладной медицинской перспективы соединения или функционального слияния (т е конгрегации) современных методик санаторной реабилитации в здравницах Кисловодска и Сочи больных после краниоцеребрального микроартериального шунтирования

3 Интродуктивные (т е фазово-акклиматизационные) схемы врачебных назначений аэро-, гс1ио-, ландшафтотерапии и морских купаний пациентам с последствиями це-реброваскулярных болезней

4 Природные минеральные воды Юга России как магистральная составляющая акти-коагулянтной немедикаментозной терапии больных после реконструктивных операций на сосудах головного мозга.

5 Коррекция дислипидемии у пациентов с последствиями цереброваскулярных болезней (I 69 по МКБ-Х) с помощью ЛФК и индивидуальных схем диетического питания, составленных при использовании коэффициента эффективности метаболизации эссенциальных жирных кислот (КЭМ) на фоне замены животных жиров растительными маслами, содержащими линолевую и никотиновую кислоты

6 Конгрегативный эффект вегетокорригирующего, спазмолитического и седативного компонентов восстановительного лечения изучаемого контингента больных при взаимосочетании ультратонотерапии, рациональной и суггестивной психотерапии, включая методики саморегуляции (аутогенную тренировку, пассивную нервно-мышечную релаксацию и т д )

7 Лечебно-профилактическая и медико-экономическая эффективность предложенных схем восстановительной терапии в здравницах Кисловодска и Сочи в общей системе регенерации показателей качества жизни больных после реконструктивных операций на сосудах головного мозга

Материалы и методы исследования.

Предметом исследования являлись стандартизированные мировым медицинским сообществом формы современного восстановительного лечения в российских и зарубежных учреждениях здравоохранения и санаториях пациентов с последствиями цереброваскулярных болезней Объект исследования трактовался в виде авторского анализа прикладной медицинской перспективы соединения или функционального слияния (т е конгрегации) природных факторов рекреационных зон Южного федерального округа и прогрессивных форм физиотерапии как ингредиентов восстановительного лечения в здравницах и клинических отделениях профильных НИИ Кисловодска и Сочи больных, перенесших операции по реваскуляризации головного мозга Единицами наблюдения (таблица 1) являлись 75 пациентов, перенесших за последние 5 лет операции по реваскуляризации мозга (краниоцеребральное микроартериальное шунтирование — КЦШ, каротидная эндартериэктомия, транслюминальное сте-нирование или далатация сонных и подключичиных артерий, подключично-наружно-сонное шунтирование и т д) в связи с последствиями цереброваскулярных болезней (I 69 по МКБ-Х) Подобные оперативные вмешательства производились в НИИ неврологии РАМН, в Санкт-Петербургском медицинском университете им И И Павлова, клинической больнице №2 департамента здравоохранения мэрии Санкт-Петербурга, в Нижегородской государственной медицинской академии, Краснодарском краевом кардиологическом центре и др , откуда по целевым путевкам Росздрава или самостоятельно (путем инициативного поиска профильных здравниц) названные пациенты попадали на лечение в базы исследования (неврологическое отделение Кисловодской клиники ФГУ «Пятигорский государственный НИИ курортологии» Росздрава, клини-

ческий отдел Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации Росз-драва в г Сочи, санаторий «Ставрополье» Центрального района курорта Сочи, ге-ленджикский санаторий «Вулан» Росздрава)

Таблица 1. Сводные данные о наблюдаемых пациентах за 5ти-летний срок проведения __настоящей научной работыЧ _

Классификация по МКБ-Х Характеристика больных и видов оперативных вмешательств по реваскуляризации головного мозга

169 Последствия цереброваскуляр-вых болезней (п=75), в том числе 169 0 Последствия субарахноидального кровоизлияния I 69 1 Последствия внутричерепного кровоизлияния 169 3 Последствия инфаркта мозга 169 4 Последствия инсульта, не уточненные как кровоизлияние или инфаркт мозга Среди наблюдаемых больных мужчины (п=63) составляли 84%, а женщины (п=12) составляли 16% Пациентов в возрасте 20-29 лет было 12% (п=9), 30-49 лет было 44% (п=33), 50-60 лег было 36% (п=27), старше 60 лет бьио 8% (п=6) Указанным больным был выполнен один из следующих видов оперативных вмешательств а) двухстороннее краниоцеребралькое микроартериальное шунтирование (при «симптомном» стенозе 50% и более основного ствола средней мозговой артерии (М1) в сочетании с гемодинамически значимым стенозом или окклюзией контрлатеральной ВСА), б) каротидная эндартериэк-томия (например, на стороне «асимптомного» стеноза ВСА 70% и более, сочетающегося со стенозом 50% и более контрлатеральной ВСА, при резко сниженном цереброваскулярном резерве), в) комбинированные операции (каротидная эндартериэктомия, КЦШ, стенирова-ние), в т ч при стенозе одной ВСА 70% и более и тандемном стенозе 60-70% другой ВСА показано либо двустороннее стенирование, либо эндартериэктомия (или стенирование) на стороне стеноза ВСА, затем - наложение КЦ-шунта на другой стороне

*) Все оперативные вмешательства проводились в НИИ неврологии РАМН, СПб ГМУ им ИП Павлова, клинической больнице №2 Департамента здравоохранения мэрии Санкт-Петербурга, Нижегородской ГМА, Краснодарском краевом кардиологическом центре и др не ранее, чем за 6 месяцев до санаторной реабилитации на базе вышеназванных клинических отделений профильных НИИ и здравниц Кисловодска в Сочи

Обсуждая данные таблицы 1, следует подчеркнуть, что совершенствование клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического и иммунного статуса больных, перенесших операции по реваскуляризации головного мозга (при включении им в индивидуальные схемы комплексного восстановительного лечения в здравницах Кисловодска и Сочи инновационных схем бальнео-, талассопроцедур, частных методик физиотерапии, ЛФК и диетического питания) объективизировалось показателями транскраниальной допплерографии (ТКДГ) на диагностическом комплексе «Ангиодин» (с программным обеспечением WmPatientExpert и Doppler Diagnostics) по стандартной методике (Б В Гайдар и соавт, 1994) При этом диссертантка (как врач кабинета функциональной диагностики) лично проводила УЗДГ магистральных артерий шеи (ОСА, ВСА, НСА, ПА V3), ТКДГ интракраниальных сегментов ВСА -ВСА 45 мм, СМА Ml, СМА М2, ПМА AI, с определением индекса вазомоторной реактивности (ИВМР) на гипер- и гипокапнию на СМА MI; ТКДГ сосудов ВБС - ПА V4, ПА V4 70мм, OA, ЗМА (с определением ИВМР на гипер- и гипокапнию на OA) Сам индекс вазомоторной реактивности (ИР+) на гиперкапническую нагрузку рассчи-

(V* - V ) V

тывался по формуле ИР* = —-2-— х 100%, а индекс реактивности (ИР") на ги-

РС02Н -РС02О

(V -V~) V

покапническую нагрузку определялся следующим образом ИР" = -i—2--—2— х 100%,

рС02Н -рС02О

где Vo-средняя фоновая J1CK, ^-средняя JICK на фоне гиперкапнической нагрузки, V" - средняя JICK на фоне гипокапиической нагрузки, рС020- фоновое напряжение С02в выдыхаемом воздухе, рС02Н- напряжение С02в выдыхаемом воздухе во время нагрузки (в мм рт ст ) Названные показатели позволяли проводить в реальном времени спектральный анализ ультразвукового допплеровского сигнала скорости кровотока в исследуемых сосудах, осуществлять визуализацию спектрограммы на экране монитора, проводить длительное наблюдение (мониторинг) за изменением кровотока, распознавать наличие эмболов в русле исследуемого кровотока, автоматизировать введение текстовой части протокола обследования пациента и систематизировать полученные результаты с общей базе экспериментальных данных Состояние реологических и свёртывающих свойств крови у изучаемого контингента пациентов объективизировали по следующим показателям 1) вязкости крови (ВК), определявшейся на капиллярном и ротационном (АРК-2) вискозиметрах (единицы измерения ВК — Спз - сантипуазейль), 2) гематокрита (ГТ) по модифицированной А Г Аминтаевой и соавт (2000) методике, 3) содержания фибриногена (ФГ), которое исследовалось су-ховоздушным методом по Р.А Рутберг (1998), 4) агрегации тромбоцитов, определявшихся по методу G Born, усовершенствованному J O'Brien (2001) при воздействии АДФ и адреналина, 5) величины протромбинового индекса, 6) фибринолитиче-ской активности (ФА) крови по методике Е Bidwell (1998), рассчитывался также индекс фибринолиза (ИФ) Для исследования липидного и фосфолипидного спектра плазмы крови и мембран эритроцитов у изучаемого контингента больных кровь брали из локтевой вены натощак При этом определяли следующие фракции липидов общие фосфолипиды (ОФЛ), свободный холестерин (СХ), неэстерифицированные жирные кислоты (НЭЖК), триглицериды (ТГ), эфиры холестерина (ЭХС) и спектр фосфолипндов (ФЛ) лизофосфатидилхолин (ЛФХ), сфингомиелин (СФМ), фосфати-дилхолин (ФХ), фосфатидилэтаноламин (ФЭА), кардиолипин (КЛ) При анализе результатов исследований вычисляли соотношение (СХ+ЭХС/ФЛ), коэффициент ХС/ФЛ Исследование ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и ХС липопро-теидов высокой плотности (ЛПВП), расчет отношения атерогенных фракций липидов к неатерогенным проводили по методике АН Климова и КГ Никульчевой (1999) Динамику показателей психоэмоционального статуса изучаемого контингента пациентов оценивали по критериям теста САН и тесту Люшера, констатируя позитивные изменения (под влиянием авторских схем восстановительного лечения) самочувствия, активности, настроения, работоспособности Церебральную гемодинамику изучали методом РЭГ на нейрореокартографе РЕО-6М фирмы МБН При этом запись проводили во фронтомастоидальных и окципитомастоидальных отведениях Наряду с визуальной характеристикой реографических кривых проводили количественный анализ по методике И В Соколовой (2000) Определяли параметры амплитуду артериального компонента (А), показатель периферического сосудистого сопротивления (В/А), показатель венозного оттока (ВО), коэффициент асимметрии (КА)

Методы лечения.

Системная конгрегация природных факторов рекреационных зон Южного федерального округа и прогрессивных форм физиотерапии как ингредиентов восстановительного лечения больных, перенесших операции по реваскуляризации головного мозга представлена на схеме 1. Комментируя данные этой схемы следует указать на основные направления восстановительной немедикаментозной терапии санаторного этапа больных, перенесших (не ранее чем за 6 месяцев до курортного лечения) операции по реваскуляризации головного мозга: 1) гиполипидемическое; 2) антикоагу-лянтное; 3) вегетохорригирующее и седативное; 4) сосудорасширяющее и спазмолитическое. При этом в качестве постоянных и переменных составляющих вышеуказанного восстановительного лечения на курорте Кисловодск использовался (для общих ванн и питьевых процедур) углекислый гидрокарбонатно-сульфатно-кальциево-маг-Схема 1. Магистральные направления восстановительной терапии на санаторном этапе реабилитации больных, перенесших (не ранее чем за бмес. до курортного лечения) операции по реваскуляризации головного мозга.

Гнполнпидемическая I ^ Общие углекислые мине- Антикоагулянтняя

яемедикамевтозиам терапия ральные (со стандартной/до- немедикаментозная терапия

насыщенной до максимальной концентрации углекислоты) или йодобромные ванны (37°С, 5-8-10-12-15 мин., №10 на курс лечения, ч/день)

-CL

Нитьевые природные минеральные воды Кисловодска (по 180 МП., t°=23-24°C, за 40 мин. до еды мелкими глотками)

Углекислые-О- гидрокарбо-натно- сульфатно-кальциево-магниево-натриевые воды типа «Нарзан», формула химического состава буровой N 23 (питьевой)

СО2 М

3.5 5,4 „

Ca48MgJ2 Т 16°рН 6,2 -Q-

Коррекция дислипидемии с помощью индивидуальных схем диетического питания, составленных при использовании коэффициента эффективности мета.болиза-ции эссенциальных жирных кислот (КЭМ) на фоне замены животных растительными маслами, содержащими линолевую и никотиновую кислоты ИГ

Вегетокоррягирующая и седатнвная немедикаментозная терапия I ^

ИГ

Пациенты с вослед ствиями цереброва-скулярныж болезней (I 69 по МКБ-Х) после кранноцереб-рального мнкроар-териального шунтирована» в других видов реконструктивных операций на сосудах головного мозга -О-

Интродуктивные (фазово-акклиматизационные) схемы врачебных назначений аэро-, гелио-, ландшафто-жиров терапии и морских купаний -СП-

Рациональная и суггестивная психотерапия по Б.Д. Карвасарскому, в т.ч. методики саморегуляции (аутогенная тренировка, пассивная нервно-мышечная релаксация и т.д.)

-О-

Питьевые природные фтор-содержащие минеральные воды Кубани (по 200-250 мл., 1:0=23-250С, за 30 мин. до еды мелкими глотками) -О-

средней минерализации, хлорид-ная натриевая, слабо щелочная, йодная, борная, фторсодержащая минеральная вода «Геленджик-ская» скважины № 117-М ИЛИ

средней минерализации, гидрокарбонатная, натриевая (содовая), щелочная, борная, фторсодержащая природная минеральная вода «Пластунская » скважины №48-Э ИГ

Ультратонотерапия с использованием физиотерапевтического аппарата «Ультрадар-МедТеКо» (частота релаксационных колебаний 110 кГц; частота гармонических колебаний 22 кГц; время процедуры при установке точечного и шейного электродов 3-5-10-15-20-25 мин. по нарастающей; N 8-10 в дни, свободные от ванн)

"СГ

, Сосудорасширяющая и y-J спазмолитическая немедикаментозная терапия

ниево-натриевый нарзан (буровая №23), а также питьевые природные фторсодержа-щие минеральные воды Кубани (по 200-250 мл на прием, t°=23-25°C, за 30 мин до еды мелкими глотками), включая средней минерализации, хлоридную натриевую, слабо щелочную, йодную, борную, фторсодержащую минеральную воду «Геленд-жикская» скважины №117-М или средней минерализации, гидрокарбонатную, натриевую (содовую), щелочную, борную, фторсодержащую природную минеральную воду «Пластунская» скважины №48-Э Отдельным ингредиентом восстановительного лечения выступали интродуктивные (фазово-нкклиматизационные) схемы врачебных назначений аэро-, гелио-, ландшафтотерапии, которые задействовались как в здравницах Кисловодска, так и в санаториях Черноморского побережья Краснодарского края, где изучаемому контингенту пациентов также назначались морские процедуры по интродуктивным схемам При этом термином «интродукция» (от лат introduction - введение) обозначался реабилитационный этап санаторного лечения с предельно щадящей методикой назначения воздушных, солнечных ванн, ЛФК и морских купаний на начальной и последующих фазах климатобальнеотерапии больных, перенесших операции по реваскуляризации головного мозга. Предложенная спазмолитическая немедикаментозная терапия обеспечивалась использованием отечественного физиотерапевтического аппарата «Ультрадар-МедТеКо» (частота релаксационных колебаний 110 кГц, частота гармонических колебаний 22 кГц, время процедуры при установке точечного и шейного электродов 3-5-10-15-20-25 мин по нарастающей, N 8-10 в дни, свободные от ванн) Одновременно вегетокорригирую-щая и седативная составляющая курортной терапии обеспечивалась рациональной суггестивной психотерапией по Б Д Карвасарскому (2000), в т ч методики саморегуляции (аутогенную тренировку, пассивную нервно-мышечную релаксацию и т д ) Основные результаты исследования.

Прямым научным доказательством прикладной медицинской перспективы предложенных нами схем санаторно-курортной реабилитации больных, перенесших оперативные вмешательства по реваскуляризации головного мозга, являлась нормализация в здравницах — базах исследования у этих пациентов реологических характеристик крови, что представлено в таблице 2 Обсуждая таблицу 2 следует обратить внимание на тот факт, что авторские схемы восстановительного лечения (с учетом вариабельности применения уникальных бальнеоклиматических факторов как Кисловодска, так и Сочи) позволили позитивно корректировать исходно деформированные показатели фибринолитической активности (ФА), включая индекс фибринолиза (ИФ), что в результате достоверно нормализовало (при р<0,05) у 62,3% наблюдаемых пациентов вязкость крови, когда в единицах измерения ВК исходно повышенный названный показатель (5,3±0,05 сантипуазель) достиг по завершению полного курса восстановительной терапии значений 4,0±0,03 при N=4,lCro Одновременно содержание фибриногена (ФГ), в норме составляющего 2,4 г/л, также нормализовалось у 69,3% наблюдаемых пациентов до 2,2±0,2 г/л, хотя до поступления в здравницы — базы исследования этот реологический показатель был существенно повышен и составлял 3,9±0,5 г/л Особо иллюстративным обстоятельством позитивного воздействия пред ложенных мероприятий курортной реабилитации больных после реконструктивных

Таблица 2. Состояние реологических и свертывающих свойств крови у изучаемого

контингента больных до и после реализованных схем восстановительного лечения.

Перечень показателей (п=75,р<0,05) до лечения после

1 Вязкость крови (ВК 10с"1,Спз), N=4,1 5,3±0,05 4,0±0,03

2 Протромбиновый индекс (ПтИ),% (N=80-100%) 70,3±2,1 85,2±1,3

3 Содержание фибриногена (ФГ), г/л (N=2,4) 3,9±0,5 2,2±0,2

4 Фибринолитическая активность (ФА),%^ =14,5 15,2±0,2 14,7±0,1

5 Индекс фибринолиза (ИФ), N=0,9 1,3±0,06 0,85±0,02

6 №,% ( N=40,4) 46,2±1,1 40,5±0,4

7 Агрегация тромбоцитов - с адреналином, % (N=40,3) - с АДФ,% ( N=42,8) 45,3±0,8 47,6±0,4 40,7±0,2 42,9±0,1

операций на сосудах головного мозга следует считать динамику агрегации тромбоцитов, что при воздействии адреналина (N=40,3%) до лечения характеризовалось уровнем 45,3±0,8%, а после реабилитации снизилось до 40,7±0,2% Аналогично агрегация тромбоцитов при воздействии АДФ (исходно повышенная до 47,6±0,4% при N=42,8%) снизилась после лечения до 42,9±0,1%, что практически следует признать нормой К тому же протромбиновый индекс (ПтИ) у названных пациентов, едва достигавший до лечения 70% при N=80-100%, к концу лечения имел стойкую тенденцию к нормализации, итогово достигнув уровня 85,2±1,3% Подобное состояло в прямой коррелирующей зависимости с рядом ведущих показателей липидного и фосфоли-пидного спектра плазмы крови и мембран эритроцитов, что отражено в таблице 3 Комментируя данные таблицы 3 следует подчеркнуть высокую эффективность осуществленной в 2003-2008 годах коррекции дислипидемии у пациентов с последствиями цереброваскулярных болезней (I 69 по МКБ-Х) с помощью как природных минеральных вод Юга России, ультратонотерапии, так и ЛФК, а также индивидуальных схем диетического питания (составленных при использовании коэффициента эффективности метаболизации эссенциальных жирных кислот на фоне замены животных жиров растительными маслами, содержащими линолевую и никотиновую кислоты) Названная комплексная восстановительная терапия обеспечивала нормализацию исходно повышенного уровня общего холестерина, сфингомиелина, липопротеидов низкой и высокой плотности и других характеристик липидного спектра крови В частности, существенно повышенный при поступлении в здравницы - базы исследова-

Таблица 3. Сравнительный анализ показателей липидного и фосфолипидного спектра плазмы крови и мембран эритроцитов (до и после санаторной реабилитации) больных, _перенесших операции по реваскуляризации головного мозга (М±т)_

Перечень показателей до лечения после

1 ОХС,мг/дл (N=195-198) 219,7±1,2 196,5±1,5

2 ТГ, мг/дл (N=173-176) 198,8±0,3 175,4±0,1

3 ХСЛПВП, мг/дл (N=29-30) 24,2±0,6 29,1±0,2

4 ХСЛПНП, мг/дл (N=131-133) 159,1 ±0,5 132,4±0,6

5 ЛФХ (N=3,6-3,8) 6,58±0,02 3,74±0,2

б СФМ^=9-И) 19,26±0,03 10,31±0,05

7 ФХ (N=64-66) 69,21 ±0,01 65,08±0,01

8 ФЭА (N=8-10) 15,92±0,02 8,91 ±0,02

ния уровень фосфатидилхолина (ФХ) 69,21±0,01 при выписке достиг параметров 65,08±0,01 у 79,3% пациентов (при N=64-66 мг/дл) Одновременно уровень триглице-ридов, составляющий у здоровых людей 173-176 мг/дл, диагностировался у изучаемых больных в пределах 198,8±0,3 мг/дл, тогда как после санаторной реабилитации этот клинический параметр уже составлял 175,4±0,1 мг/дл, те достиг нормальных значений Аналогично устойчивую позитивную тенденцию после проведенной восстановительной терапии в здравницах Кисловодска и Сочи имел показатель фосфати-дилэтаноламина (ФА) и лизофатидилхолина (ЛФХ) В частности, последний показатель у 71,1% пациентов до лечения был существенно повышен, составляя 6,58±0,02 мг/дл при N=3,6-3,8 мг/дл Предложенная восстановительная терапия, несущая в себе мощную гиполипидемическую составляющую, позволила нормализовать указанные лабораторные показатели, когда уровень ЛФХ по завершению полного курса санаторной реабилитации составил 3,74±0,2 мг/дл Вышеизложенное позитивно соотносилось с критериями теста САН, что представлено в таблице 4 Обсуждая данные таблицы 4 следует указать, что в рамках настоящего исследования получена устойчивая статистически достоверная (по Р-критерию Фишера для учета статистических дисперсий в малочисленных группах наблюдения) динамика роста в основной группе наблюдения показателей самочувствия, активности и настроения у больных, проходивших санаторную реабилитацию после реконструктивных операций на сосудах головного мозга, по завершению полного курса восстановительного лечения по нашим методикам Указанное конкретизируется следующими цифрами если до начала лечения позитивные результаты при тестировании по методике САН отмечались только у 14,7% наблюдаемых больных, то после завершения предложенного нами комплекса восстановительных процедур уже 89,3% изучаемых пациентов позитивно позиционировались при тестовом контроле по названной методике Одновременно, если до предложенного восстановительного лечения в здравницах нормальных значений показателей уровня трудоспособности (динамика простой сенсомоторной реакции, корректурная проба по таблицам колец Ландольта, УФС-уровень функциональных возможностей и др ) у изучаемых пациентов не отмечалось совсем, то после лечения оптимальные показатели уровня работоспособности (по тестам Б Д Карвасарского, 2000) уже показывали 41,3% пациентов При этом необходимо подчеркнуть, что по-Таблица 4. Динамика показателя психоэмоционального статуса больных, проходивших санаторную реабилитацию в здравницах-базах исследования после перенесенных

реконструктивных операций на сосудах головного мозга.

Рандомизированная группа наблюдения, сформированная методом непреднамеренного отбора в 2003-2008 годах Позитивные результаты при тестировании по методике САН (самочувствие, активность, настроение) Нормальные значения показателей уровня трудоспособности Адекватный уровень ответных психоэмоциональных реакций при межличностном общении

до лечения после до лечения после до лечения после

Пациенты с последствиями цереброваскулярных болезней I 69 по МКБ-Х (п=75) 14,7% 89,3% нет 41,3% 26,7% 90,6%

еле восстановительного лечения процент неадекватных психоэмоциональных реакций при межличностном общении сократился достаточно существенно, составив лишь 9,4% от общего числа наблюдений, тогда как процент неадекватно реагировавших пациентов при межличностном общении до лечения составлял 73,3% К тому же, под влиянием курса лечения в здравницах у большинства больных отмечены благоприятные сдвиги в церебральной гемодинамике, что представлено в таблице 5 Комментируя данные таблицы 5 следует подчеркнуть, что конгрегативный эффект веге-токорригирующего, спазмолитического и седативного компонентов восстановительного лечения изучаемого контингента больных при взаимосочетании ультратонотера-пии, рациональной и суггестивной психотерапии, включая методики саморегуляции (аутогенную тренировку, пассивную нервно-мышечную релаксацию и т д), обеспечивал (по данным РЭГ) как снижение амплитуды А, отражающей пульсовое кровенаполнение исследуемой сосудистой зоны, так и нормализацию показателя В/А, характеризующего тонус сосудов среднего и мелкого калибра. Под влиянием вышеуказанного курса лечения в здравницах - базах исследования у больных с последствиями субарахноидального и внутричерепного кровоизлияния (I 69 О, I 69.1 по МКБ-Х) значительно возрастала интенсивность кровенаполнения артериального русла (амплитуда А увеличивалась на 0,032 Ом в каротидном и на 0,011 Ом в вертебробазилярном бассейне) за счет сглаживания дистонических проявлений, уменьшения периферического сосудистого сопротивления, улучшался венозный отток В группе больных с последствиями инфаркта мозга (I 69 3 по МКБ-Х) также наблюдалась положительная динамика параметров РЭГ, больше выраженная в каротидном бассейне (А возрастала на 0,036 Ом при уменьшении В/А на 21,7%) У больных с последствиями инсульта (I 69 4 по МКБ-Х) увеличилось сниженное изначально пульсовое кровенаполнение в сосудах полушарий Увеличение кровенаполнения артериального русла одного полушария приводило к снижению межполушарной асимметрии на 11,7% в каротидном и 13,6% в вертебробазилярном бассейне Комментируя данные таблицы 6 следует указать, что предложенное в рамках исследования сущностное наполнение и прикладной аспект медицинской перспективы соединения или функционального слияния (т е конгрегации) вышеуказанных методик санаторной реабилитации в здравницах Таблица 5. Динамика показателей реоэцефапограммы у изучаемых бальных

(169 по МКБ-Х) при лечении в здравницах - базах исследования.

Сосудистый бассейн А, Ом В/А, %

до лечения | после до лечения | после

169.0 Последствия субарахноидального кровоизлияния; 169.1 Последствия внутричерепного кровоизлияния

ФМ 0,033±0,006* 0,065±0,007 1 110,0±1,2* 91,5±1,3*"

ОМ 0,041±0,005* 0,052±0,007' 116,7±1,0* 108,3±1,6*

169.3 Последствия инфаркта мозга

ФМ 0,042±0,003* 0,078±0,005 Н 119,0±1,1* 97,3±1,4"'

ОМ 0,054±0,001* 0,068±0,003" 118,6±1,7* 115,4±1,2**

169.4 Последствия инсульта, не уточненные как кровоизлияние или инфаркт мозга

ФМ 0,033±0,001* 0,048±0,008" 139±1,5* 128,0±1,3**

ОМ 0,062±0,003* 0,095±0,001" 126,8±1,9* 120,3±1,4*

Примечание ♦-р0,01,**-р<0,05,***-р<0,001 ФМ-фронгомастовдальный,ОМ-ок1Шпигомастоидальнь[й

Кисловодска и Сочи больных после операций по реваскуляризации головного мозга, позволили достоверно диагностировать спазмолитический эффект назначенной курортной терапии и ее вегетокорригирующую функцию Это подтверждается нормализацией уровня индекса реактивности (ИР+) % на гиперкапническую нагрузку и индекса реактивности (ИР") на гипокапническую нагрузку при динамике средней ЛСК на фоне гиперкапнии с уровня 65,05±0,17 см/с до лечения и 68,12±0,22 см/с после восстановительного лечения При этом средняя ЛСК на фоне гипокапнической нагрузки трансформировалась с исходного уровня 64,08±0,72 см/с (до лечения) в параметр 66,35±0,41 см/с при выписке из здравниц - баз исследования Иллюстрацией вышеизложенного являются данные, представленные на конкретного больного Е , проходившего восстановительное лечение в неврологическом отделении Кисловодской клини-Таблица 6. Объективизация показателей сосудистой гемодинамики при проведении транскраниальной дояплерографии (ТКДГ) бальным, проходившим в 2003-2008 годах восстановительную терапию на базах исследования не ранее бмес. после оперативных

вмешательств по реваскуляризации головного мозга.

Коэффициенты*' (р<0,05) и возрастные группы Динамика реактивности в магистральных церебральных артериях (М±т)

до лечения после лечения

1 Индекс реактивности (ИР+) % на гиперкапническую нагрузку в сосудах 2,6 +ОД-1 -А1(н = 2'7±ол] 2,5 ± 0,1 J С 2,4 + 0,2 J 2,4 + 0,2 2.0 ±0,3 2.1 ±0,2 1,9 ±0,1 2,6 ±0,3 1,8 ±0,2 3.0 ±0,1 2,6 ±0,1 2,6 ±0,2 2,5 ±0,1 3.1 ±0,2 2,3 ±0,1

2 Индекс реактивности (ИР") % на гипокапническую нагрузку на сосудах ^ - 2,6 ± 0,У 1 -2,9 ±0,1) _р Г -3,4±0,Г| -2,8 + 0,0 -2,7 ±0,3 -2,1 ±0,2 -2,6 ±0,2 -2,3 ±0,1 -2,9 ±0,2 -2,3 ±0,3 -3,3 ±0,1 -2,5 ±0,1 -3,1 ±0,2 -2,8 ±0,1 -3,3 ±0,2 -2,7 ±0,1

3 Индекс вазомоторной реактивности (ИВМР)% на сосудах _ш(к = 96,8±10,1 ) 79,8 + 11,3 ,А 1Г=80Д±9,4 1 1 71,6± 10,4 J .Р1 Гн = 90'6±12-41 ^ 88,6 ±11,7 -> 81.7 ±4,1 70,4 ±2,3 61.8 ±3,7 60,4 ±2,5 80,2 ±4,4 73.9 ±5,1 94.2 ±2,0 78.3 ±1,1 78,2 ±1,8 70,6 ±1,0 78,5 ± 1,1 87,1 ±1,3

Примечание *' - в числителе - больные в возрасте < 40 лет, а в знаменателе в возрасте > 40 лет, - нормальные значения коэффициентов приведены в соответствии с методикой Б В Гайдара и соавт (1994)

Таблица 7. Исследование показателей гемодинамики головного мозга с помощью нейрореокартографа РЕО-бМу бального Е. (45 лет, мужчина), после успешной санаторной реабилитации в ФГУ «Пятигорский ГНИИК» в 2008 году.

Исходная реограмма FMs FMd Асим OMs OMd Асим

С Амплитуда 1-й сист волны, Ом Olli 0 086 25% 0 055 0 045 19%

[ Амплитуда инцизуры, Ом 0 057 0 057 0% 0 047 0 042 11%

Э Амплитуда циастолич волны, Ом 0 052 0 054 3% 0 047 0 043 9%

С2 Амплитуда второй систолич волны. Ом 0 111 0 086 25% 0 055 0 045 19%

Стах Максимальная амплитуда. Ом 0 111 0 086 25% 0 055 0 045 19%

РИ Реографический индекс 1 11 0 861 25% 0 551 0 457 19%

Уб Максимальная скорость быстрого наполн 1 33 1 02 26% 0 71 0 565 23%

Ум Средняя скорость медленного наполнения 0413 0 344 18% 0 275 0 228 19%

Еб Период быстрого наполнения, с 0 052 0 055 5% 0 053 0 058 9%

Ем Период медленного наполнения, с 0 162 0 154 5% 0 123 0 128 4%

Емн Период максимального наполнения, с 0215 021 2% 0 176 0 186 6%

Еп Полный период наполнения, с 0 452 0 396 13% 0 32 0 33 3%

Еп Период 2-й сист волны, с 0 215 021 2% 0 176 0 186 6%

Емв Период максимальной волны, с 0215 0 21 2% 0 176 0 186 6%

Ер Время распространения Гот зубца ЭКП 0 066 0 065 1% 0 066 0 065 2%

МК1 Межампл коэфф инц (дикр индекс) 51 9 67 2 26% 88 5 96 8%

МЫ Межампл коэфф диаст (диаст индекс) 47 7 63 4 28% 89 4 99 10%

МКс Межампл коэфф сист, % 100 100 0% 100 100 0%

РП Реографический показатель 0 334 0 266 22% 0 174 0 146 17%

ЧСС 75 6

ЕШ Я-Я интервал, с 0 794

ки Пятигорского государственного НИИ курортологии (таблица 7) Обсуждая данные таблицы 7, следует сделать следующее заключение по результатам санаторной реабилитации у больного Е отмечается кровенаполнение в бассейне а carotis слева - в пределах нормы, справа - умеренно снижено Кровенаполнение в бассейне а verte-bralis умеренно снижено с обеих сторон Тонус артерий распределения в бассейне axarotis в пределах нормы с обеих сторон Тонус артерий распределения в бассейне а vertebrahs слева - в пределах нормы, справа - умеренно увеличен Тонус артерий

Таблица 8. Научно-прикладной аспект лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности предложенных схем восстановительной терапии в здравницах Кисловодска и Сочи в общей системе регенерации показателей качества жизни

больных после реконст руктквных операций на сосудах головного мозга.

Критерии анамнеза Лечебно-профилактическая эффективность при выписке из баз исследования:

1 Совокупные характеристики реологических свойств крови а) нормализация реологических и свертывающих свойств крови (протромбиновый индекс, содержание фибриногена, вязкость крови, индекс фибринолиза и т д) у 69,3% (п=52) пациентов, б) стойкая тенденция к улучшению у 25,4% (п=19), в) без улучшения у 5,3% (п=4)

2 Общий перечень показателей липидного и фосфолипидного спектра а) нормализация показателей (триглицеридов, липопротеидов низкой и высокой плотности, уровня общего холестерина, сфингомие-лина, фосфатидилхолина, кардиолипина и тд) у 61,3% (п=46) пациентов, б) стойкая тенденция к улучшению у 32,0% (п=24), в) без улучшения у 6,7% (п=5)

3 Консолидированные показатели психоэмоционального статуса а) полная коррекция адекватности межличностного общения у 90,6% (п=68) пациентов, б) нормализация самочувствия, активности, настроения (определяемых по методике САН) у 89,3% (п=67)

4 Оптимизация показателей РЭГ а) нормализация амплитуды артериального компонента (А), показателей периферического сосудистого сопротивления (В/А), показателя венозного оттока (ВО), коэффициента асимметрии (КА) у 34,7% (п=26) пациентов, б) стойкая тенденция к улучшению у 62,7% (п=47), в) без улучшения у 2,6% (п=2)

5 Суммарная оценка показателей транскраниальной допплерографии а) нормализация параметров ИВМР,ИР\ ИР", средней фоновой ЛСК (в т ч при гипер- и гипокапнии) у 40% (п=30) пациентов, б) стойкая позитивная тенденция названных параметров у 56% (п=42) пациентов, в) без улучшения у 4% (п=3) больных

Критерии катамнеза Показатели медико-экономической эффективности:

6 Восстановление работоспособности а) в течение года после санаторной реабилитации полностью вернулись к исполнению профессиональных обязанностей на прежней должности 41,3% (п=31) пациентов, б) вышли на работу на менее нагрузочную должность (в эмоциональном и физическом аспекте) 56% (п=42), в) перешли на инвалидность 2,6% (п=2)

сопротивления в бассейне а carotis умеренно увеличен с обеих сторон Тонус артерий сопротивления в бассейне а vertebrahs в пределах нормы с обеих сторон Асимметрия кровенаполнения в бассейне а carotis - не отмечена Асимметрия кровенаполнения в бассейне а.vertebrahs -умеренная - S > D Пространственное перераспределение кровенаполнения - несколько увеличено в переднем направлении CrdS <1 Незначительное затруднение венозного оттока в базальных отделах мозга с обеих сторон Совокупность вышеозначенных данных по совершенствованию объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия в санаториях и других базах исследования у изучаемых пациентов с последствиями цереброваскулярных болезней (I 69 по МКБ-X) представлена в таблице 8 Комментируя данные таблицы 8 следует указать, что предложенные нами схемы восстановительной терапии позволили нормализовать (при выписке из здравниц - баз исследования) я) реологические и свертывающие свойства крови у 69,3% пациентов, б) показатели липидного и фосфолипидного спектра — у 61,3% больных, в) консолидированные показатели психоэмоционального статуса, такие как, полная коррекция адекватности межличностного общения, у 90,6%,

г) ведущие показатели реэнцефалографии, т е амплитуды артериального компонента, периферического сосудистого сопротивления, венозного оттока и коэффициента асимметрии (полностью у 34,7%, а в значительном улучшении у 62,7%), д) суммарную оценку показателей транскраниальной допплерографии, т е добиться нормализации параметров ИВМР, ИР+, ИР", средней фоновой ЛСК и т д у 40% и существенной позитивной тенденции этих же параметров у 56% Названные характеристики оттеняют высокую лечебно-профилактическую эффективность предложенных нами инноваций в восстановительном лечении больных, перенесших оперативных вмешательства на сосудах головного мозга, тем более, что критерии санаторной реабилитации дополняются результатами катамнеза, почерпнутыми из специально разработанных нами опросных анкет, рассылаемых автором адресно изучаемым пациентам в течение года после их санаторной реабилитации Эти критерии подчеркивают научно-прикладной аспект медико-экономической эффективности авторских схем восстановительного лечения, когда спустя год после санаторно-курортной реабилитации вышли на инвалидность только двое от общего числа наблюдаемых пациентов (т е 2,6%), а 41,3% (п=31), полностью восстановив свою работоспособность, вернулись к исполнению профессиональных обязанностей на прежние должности При этом следует отметить, что оставшиеся 56% (п=42 наблюдаемых пациента) в течение года после санаторной реабилитации (по нашим методикам) также вышли на работу, хотя и на менее нагрузочную (в эмоциональном и физическом аспекте) должность

Выводы.

1 Взаимообобщив (в ходе профильного обзора отечественных и зарубежных источников) существую щи е приёмы научного анализа условий и форм восстановительного лечения пациентов с последствиями цереброваскулярных болезней, а также основываясь на достоверных (по Б-критерию Фишера для учета статистических дисперсий в малочисленных группах наблюдения) экспериментальных данных, удалось сформировать собственное научное толкование сущностного наполнения и прикладной медицинской перспективы позитивного соединения или функционального слияния (т е конгрегации) современных методик санаторной реабилитации, что определяло следующие основные направления восстановительной немедикаментозной терапии больных, перенесших (не ранее, чем за 6 месяцев до курортного лечения) операции по реваскуляризации головного мозга 1) гиполипидемическое, 2) антикоагулянтное, 3) вегетокорригирующее и седативное, 4) сосудорасширяющее и спазмолитическое

2 Отдельным ингредиентом восстановительного лечения выступали ингродуктив-ные (фазово-акклиматизационные) схемы врачебных назначений аэро-, гелио-, ландшафтотерапии, морских процедур При этом термином «интродукция» (от лат ийгоскюЬоп - введение) обозначался реабилитационный этап санаторного лечения с предельно щадящей методикой назначения воздушных, солнечных ванн, ЛФК и морских купаний на начальной и последующих фазах климатобальнеотерапии больных, перенесших операции по реваскуляризации головного мозга

3 На статистически достоверном (р<0,05) уровне наблюдений получена научная аргументация того, что природные минеральные воды Юга России выступают как магистральная составляющая антикоагулянтной немедикаментозной терапии больных

после реконструктивных операций на сосудах головного мозга, В этом качестве на курорте Кисловодск использовался (для общих ванн и питьевых процедур) углекислый гидрокарбонатно-сульфатно-кальциево-магниево-натриевый нарзан (буровая №23), а на базах исследования в Сочи и Архипо-Осиповке - природные фторсодер-жащие минеральные воды Кубани (в т ч при питьевом режиме по 200-250 мл на прием, 1°=23-25°С, за 30 мин до еды мелкими глотками), включая средней минерализации, хлоридную натриевую, слабо щелочную, йодную, борную, фторсодержащую минеральную воду «Геленджикская» скважины №117-М или средней минерализации, гидрокарбонатную, натриевую (содовую), щелочную, борную, фторсодержащую природную минеральную воду «Пластунская» скважины №48-Э

4 Коррекция дислипидемии, проводимая в рамках эксперимента в названных южнороссийских здравницах для пациентов с последствиями цереброваскулярных болезней (с помощью щадящих методик ЛФК и индивидуальных схем диетического питания, составленных при использовании коэффициента эффективности метаболиза-ции эссенциальных жирных кислот на фоне замены животных жиров растительными маслами, содержащими линолевую и никотиновую кислоты) позволила констатировать у изучаемых больных при выписке из баз исследования нормализацию показателей (триглицеридов, липопротецдов низкой и высокой плотности, уровня общего холестерина, сфингомиелина, фосфатидилхолина, кардиолипина и т д ) у 61,3% (п=46) пациентов, а также стойкую тенденцию к улучшению аналогичных показателей у 32,0% (п=24) наблюдаемых больных

5 Конгрегативный эффект вегетокорригирующего, спазмолитического и седа-тивного компонентов авторских схем восстановительного лечения достигался в ходе данного научного исследования у изучаемого контингента больных при взаимосочетании ультратонотерапии, рациональной и суггестивной психотерапии, включая методики саморегуляции (аутогенную тренировку, пассивную нервно-мышечную релаксацию и т д), что подтверждалось по завершению курса санаторной реабилитации а) полной коррекцией адекватности межличностного общения у 90,6% (п=68) пациентов, б) нормализацией самочувствия, активности, настроения (определяемых по методике САН) у 89,3% (п=67) наблюдаемых больных

6 Лечебно-профилактическая эффективность предложенных схем восстановительного лечения конкретизируется полученной в рамках исследования достоверной (р<0,05) оптимизацией показателей РЭГ, когда по завершению полного курса курортной терапии у названного контингента пациентов диагностировалась а) нормализация амплитуды артериального компонента (А), показателей периферического сосудистого сопротивления (В/А), показателя венозного оттока (ВО), коэффициента асимметрии (КА) у 34,7% (п=26) пациентов, б) стойкая тенденция к улучшению у 62,7% (п=47)пациентов

7 Позитивный лечебный эффект от системной конгрегации природных факторов рекреационных зон Южного федерального округа и прогрессивных форм физиотерапии (как ингредиентов восстановительного лечения больных, перенесших операции по реваскуляризации головного мозга) подтверждается суммарной оценкой показателей траискраниальной допплерографии, когда в рамках эксперимента была дос-

тигнута нормализация параметров ИВМР, ИР+, ИР", средней фоновой J1CK (в т ч при гипер- и гипокапнии) у 40% (п=30) пациентов, а также стойкая позитивная тенденция названных параметров у 56% (п=42) пациентов

Рекомендации.

Научно-прикладная перспектива рекомендаций расширенного внедрения результатов данной диссертационной работы в практику восстановительной медицины определяется полученной автором медико-экономической эффективностью предложенных схем восстановительной терапии в здравницах Кисловодска и Сочи в общей системе регенерации показателей качества жизни больных после реконструктивных операций на сосудах головного мозга, когда в течение года после санаторной реабилитации полностью вернулись к исполнению профессиональных обязанностей на прежней должности 41,3% пациентов, а также вышли на работу на менее нагрузочную должность (в эмоциональном и физическом аспекте) 56% наблюдаемых больных Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Биджиева 3 К -М Интродуктивные (фазово-акклиматизационные) схемы врачебных назначений аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских купаний пациентам с последствиями цереброваскулярных болезней [Текст] /3 К -М Биджиева// Новое в восстановительном лечении Материалы II ежегод научн сессии СФ ГУ КНЦ РАМН -Сочи, 2003 -С 19-20

2 Биджиева 3 К -М Природные минеральные воды Юга России как магистральная составляющая антикоагулянтной немедикаментозной терапии больных после реконструктивных операций на сосудах головного мозга [Текст] /3 К -М Биджиева// Перспективы немедикаментозного лечения на курортах Кубани Материалы IX ежегодн научн конф аспирантов, соискателей и проф -препод состава НПО «ЗАО «Курсы» -Сочи, 2006 -С 21-22

3 Биджиева 3 К -М Совершенствование клинико-функционапьных характеристик, показателей биохимического и иммунного статуса больных, перенесших операции по реваскуляризации головного мозга, при включении им в индивидуальные схемы комплексного восстановительного лечения в здравницах Кисловодска и Сочи инновационных схем бальнео-, талассопроцедур, частных методик физиотерапии, ЛФК и диетического питания [Текст] /3 К -М Биджиева// Потенциал рекреационных зон Материалы III научн -прахт медиц конф Ассоциации городов Юга России -Ростов-н/Дону, 2007 -С 42-43

4 Биджиева 3 К -М Технологии санаторной реабилитации больных, перенесших операции по реваскуляризации головного мозга [Текст] /3 К -М Биджиева// Вестник новых медицинских технологий.-рецензир научн -практ журн, утв ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущ рецензир журн, выпускаемых в РФ -2008 -№1 - С 35-36

5 Биджиева 3 К -М Системная конгрегация природных факторов рекреационных зон Южного федерального округа и прогрессивных форм физиотерапии как ингредиентов восстановительного лечения больных, перенесших операции по реваскуляризации головного мозга - Сочи Изд-во НИЦ курортологии и реабилитации Росздрава-2008 -94 с

Биджиева Зумрат Кази-Магометовна Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.00.51.

Подписано в печать 27 02 2008 г Формат 60 х 84/16 Уел печ л — 1,0 Тираж — 100 экз

НИЦ курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

(заказ № 25) 354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, 110

Актуальность проблемы закономерно соотносится с существующей Международной классификацией болезней Десятого пересмотра, где в специальном подразделе IX класса (Болезни системы кровообращения) декларируется, что последствия цереброваскулярных болезней (I 69s по МКБ-Х) включают как остаточную клинику инсульта, субарах-ноидального или внутричерепного кровоизлияния, так и клинические церебральные проявления, которые существуют в течение года или более с момента возникновения причинного состояния. Одновременно • по свидетельству ряда ведущих отечественных неврологов (Н.В. Верещагин, Н.В. Добжанский, Ю;М. Никитин, Д.Н. Джибаладзе, Л.П. Метёлки-на и др., 2006) наиболее частой причиной ишемического инсульта и других форм сосудисто-мозговой недостаточности является атеросклероти-ческое окклюзирующее поражение сонных и-позвоночных артерий, причем клинические проявления могут быть следствием наличия не только критического стеноза (70% и более), но и гемодинамически незначимого, что зависит от структурных особенностей атеросклеротической бляшки. Вместе с тем, ряд экспертов ВОЗ (Т. Tanaka, К. Uemura, М. Та-kahashi, 2000; Е. Ohlstein, D. Brooks, G. Feuerstein, R. Jr. Ruffolo, 2002; R. Sega, 2003) указывают, что эхонегативные и гетерогенные бляшки наиболее часто подвергаются изъязвлению с образованием микроэмболов. Последние, по мнению de la Torre (2002), J.A. Staessen, R. Fagard, L. Thijs (2004), в 80% случаев стенозов внутренних сонных артерий (ВСА) становятся ведущими факторами в развитии как транзиторных ишемиче-ских атак (ТИА), так и развивающегося ишемического инсульта. В свою очередь (по сообщениям Н. Heron, F. Pasquier, I. Durie, 2003) именно ТИА являются существенным фактором риска развития ишемического инсульта, составляющего 12-13% в течение первого года их возникновения и 24-29% в течение последующих 5 лет. Видные отечественные исследователи (Н.Н. Яхно, В.В. Захаров, 2002) указывают, что частота инсульта резко возрастает при множественных транзиторных атаках на стороне критического стеноза сонной артерии и достигает более 40% в течение ближайших 2 лет. Однако по наблюдениям ряда российских невропатологов (Е.И. Гусев, 2000; В.Б. Симоненко, Е.А. Широков, 2001; И.Н. Бокарев, 2002; М.А. Евзельман, 2003; JI.A. Гераскина, З.А. Сусли-на, А.В. Фонякин, Т.Н. Шарыпова, 2003; и др.) ишемический инсульт в 30% случаев возникает без предшествующих ТИА, что может явиться одним из свидетельств наличия значительной доли клинически "асим-птомных" поражений магистральных артерий головы (МАГ). Поэтому в настоящий период по свидетельству R.P. Mahajan, G. Cavill, Е J. Simpton, D.T. Hope (2001) наиболее перспективными формами оперативного лечения ишемических поражений мозга, обусловленных множественными атеросклеротическими окклюзирующими явлениями МАГ признаны двухстороннее краниоцеребральное шунтирование или комбинированные операции (каротидная эндартериэктомия, КЦШ, стентирование). При этом, по сообщению Н.В. Добжанского и соавт. (2006) подобные комбинированные операции исключительно эффективны в случае окклюзии стенозов сонных артерий (ВСА) с одной стороны и стенозе другой ВСА (70% и более) с функционирующими артериями виллизиева круга, независимо от стороны проявления недостаточности кровоснабжения мозга. Несмотря на то, что подобными операциями ежегодно по официальным данным Минздравсоцразвития РФ (В.И. Стародубов, 2006) охвачено до нескольких десятков тысяч россиян, по мнению известных российских курортологов (Е.Ф. Левицкий и соавт., 2002; Н.Д. Полушина, 2002; JI.H. Шведунова, 2003; К.А. Георгиади-Авдиенко, 2004; И.П. Бобровницкий, 2005; М.А. Хан, 2006; Н.Г. Истошин, 2007; В.Д. Остапишин, 2007) в отечественных литературных и официальных источниках присутствуют лишь эпизодические сведения о методологии санаторно-курортной реабилитации больных, перенесших операции по реваскуляризации головного мозга. Последнее инициировало собственный научный поиск путей разрешения поднятой проблемы в рамках инициативного эксперимента.

Целью настоящего исследования являлся научный анализ, моделирование и реализация на базе здравниц^ Южного федерального округа (Кавказских Минеральных Вод и российского Причерноморья) авторской системы задействования физических природных и преформирован-ных курортных факторов (в сочетании с прогрессивными формами физиотерапии) как ведущих ингредиентов- восстановительного лечения-больных, перенесших (не ранее, чем за 6 месяцев до санаторной реабилитации) операции по реваскуляризации головного > мозга. Указанная цель обусловила необходимость этапного решения следующих задач:

- в рамках профильного обзора отечественных и зарубежных литературных источников по поднятой проблеме изучить взаимообобщающие приёмы научного анализа условий и форм современного восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и санаториях пациентов с последствиями цереброваскулярных болезней;

- основываясь на статистически достоверном уровне наблюдений дать авторское научное толкование сущностного наполнения и прикладной медицинской перспективы соединения или функционального слияния (т.е. конгрегации) современных методик санаторной реабилитации в здравницах Кисловодска и Сочи больных после краниоцеребрального микроартериального шунтирования;

- сформировать, интродуктивные (фазово-акклиматизационные) схемы врачебных назначений аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских купаний пациентам с последствиями цереброваскулярных болезней;

- дать научное обоснование методологии питьевого и наружного использования природных минеральных вод Юга России как магистральной составляющей' антикоагулянтной немедикаментозной терапии больных после реконструктивных операций на сосудах головного мозга;

- в рамках собственного эксперимента осуществить коррекцию дисли-пидемии у пациентов с последствиями цереброваскулярных болезней (I 69 по; МКБ-Х) с помощью ЛФК и индивидуальных схем диетического питания, составленных при использовании коэффициента эффективности метаболизации эссенциальных жирных кислот (КЭМ) на фоне замены животных жиров растительными масламщ содержащими линолевую и никотиновую кислоты;

- получить на практике конгрегативный эффект вегетокорригирующего,. спазмолитического и седативного компонентов восстановительного лечения изучаемого контингента больных при взаимосочетании ультрато-онтерапии, рациональной и суггестивной психотерапии, включая методики саморегуляции (аутогенную; тренировку, пассивную нервно-мышечную релаксацию и т.д.);.

- дать научный анализ полученным результатам совершенствования клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического и иммунного статуса больных, перенесших операции по реваскуляриза-ции головного мозга, при включении им в индивидуальные схемы комплексного восстановительного лечения в здравницах Кисловодска и Сочи инновационных схем бальнео-, талассопроцедур, частных методик физиотерапии, ЛФК и диетического питания;

- изучить лечебно-профилактическую и медико-экономическую эффективность предложенных схем восстановительной терапии1 в. здравницах Кисловодска и Сочи в общей системе регенерации показателей качества • жизни больных после реконструктивных операций на сосудах головного мозга.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

1. Впервые на фоне проведенного взаимообобщения условий и форм восстановительного лечения цереброваскулярных болезней дано авторское научное толкование сущностного наполнения и прикладной медицинской перспективы соединения или функционального слияния (т.е. конгрегации) современных методик санаторной реабилитации в рекреационных зонах Южного федерального округа больных после краниоце-ребрального микроартериального шунтирования.

2. Впервые научно обоснованы интродуктивные (фазово-акклиматизаци-онные) схемы врачебных назначений аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских купаний пациентам с последствиями цереброваскулярных болезней.

3. Впервые проведено научное моделирование авторской методологии использования для питьевых и наружных бальнеопроцедур природных минеральных вод Юга России как магистральной составляющей анти-коагулянтной немедикаментозной терапии больных после реконструктивных операций на сосудах головного мозга.

Определенную теоретическую значимость диссертационной работы представляет впервые выявленный в рамках научного эксперимента конгрегативный эффект вегетокорригирующего, спазмолитического и седативного компонентов восстановительного лечения изучаемого контингента больных при взаимосочетании ультратонотерапии, рациональной и суггестивной психотерапии, включая методики саморегуляции (аутогенную тренировку, пассивную нервно-мышечную релаксацию и т.д.).

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость диссертационного исследования для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия базируется на полученной автором в период 2003-2008 годов статистачески достоверной (р<0,05) позитивной динамике клинико-функцио-нальных характеристик, показателей биохимического и иммунного- статуса больных, перенесших операции по реваскуляризации головного мозга, при включении им в индивидуальные схемы комплексного восстановительного' лечения в здравницах Кисловодска и Сочи инновационных схем бальнео-, талассопроцедур, частных методик физиотерапии, ЛФК и диетического питания. Кроме этого, несомненной- практической значимостью-обладает предложенная диссертанткой методика научно-прикладной- идентификации лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности сформированных схем восстановительной терапии в здравницах Кисловодска' и Сочи- в общей системе регенерации- показателей качества жизни больных после реконструктивных операций на сосудах головного мозга. Эти положения диссертационного исследования соответствуют пункту 2' Паспорта указанной специальности, а именно, формулировке: «изучение механизмов действия-лечебных физических факторов на адаптивную саморегуляцию функций с учетом специфики воздействия и состояния-функциональных резервов организма человека в целях создания новых методов медицинской^ реабилитации пациентов».

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения' наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (113 отечественных и 52 зарубежных источника), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику ЛПУ и здравниц Краснодарского края. Текст диссертации изложен на 148 страницах стандартного машинописного текста, включающего 37 иллюстраций (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой

Выводы.

1. Взаимообобщив (в ходе профильного обзора отечественных и зарубежных источников) существующие приёмы научного анализа условий и форм восстановительного лечения пациентов с последствиями цереброваскулярных болезней, а также основываясь на достоверных (по F-критерию Фишера для* учета статистических дисперсий в малочисленных группах наблюдения) экспериментальных данных, удалось сформировать собственное научное толкование сущностного наполнения и прикладной медицинской перспективы позитивного соединения или функционального слияния'(т.е. конгрегации)* современных методик санаторной реабилитации, что определяло следующие основные направления восстановительной немедикаментозной терапии больных, перенесших (не ранее, чем за 6 месяцев, до курортного лечения) операции по реваскуляризации головного мозга: 1) гиполипидемическое; 2) анти-коагулянтное; 3) вегетокорригирующее и седативное; 4) сосудорасширяющее и спазмолитическое.

2. Отдельным ингредиентом восстановительного лечения выступали интродуктивные (фазово-акклиматизационные) схемы врачебных назначений аэро-, гелио-, ландшафтотерапии, морских процедур. При этом термином «интродукция» (от лат. introduction - введение) обозначался реабилитационный этап санаторного лечения с предельно щадящей-методикой назначения воздушных, солнечных ванн, ЛФК и морских купаний на начальной и последующих фазах юшматобальнеотерапии больных, перенесших операции по реваскуляризации головного мозга.

3. На статистически достоверном (р<0,05) уровне наблюдений получена научная аргументация того, что природные минеральные воды Юга России выступают как магистральная составляющая антикоагулянтной немедикаментозной терапии больных после реконструктивных операций на сосудах головного мозга. В этом качестве на курорте Кисловодск использовался (для общих ванн и питьевых процедур) углекислый гид-рокарбонатно-сульфатно-кальциево-магниево-натриевый нарзан (буровая №23), а на базах исследования в Сочи и Архипо-Осиповке - природные фторсодержащие минеральные воды Кубани (в т.ч. при питьевом режиме по 200-250 мл. на прием, t0=23-25°G, за 30 мин. до еды мелкими глотками), включая средней минерализации, хлоридную натриевую, слабо щелочную, йодную, борную, фторсодержащую минеральную воду «Геленджикская» скважины №117-М или средней минерализации, гидрокарбонатную, натриевую (содовую), щелочную, борную; фторсодержащую природную минеральную воду «Пластунская» скважины №48-Э.

4. Коррекция дислипидемии; проводимая в рамках эксперимента в названных южнороссийских здравницах для пациентов с последствиями цереброваскулярных болезней (с помощью щадящих методик ЛФК и индивидуальных схем диетического питания, составленных при исполь-. . зовании коэффициента эффективности метаболизации эссенциальных жирных кислот на фоне замены животных жиров растительными маслами, содержащими линолевую и никотиновую кислоты) позволила констатировать у изучаемых больных при выписке из баз исследования нормализацию показателей (триглицеридов, липопротеидов низкой и высокой плотности, уровня общего холестерина, сфингомиелина, фос-фатидилхолина, кардиолипина и т.д.) у 61,3% (п=46) пациентов, а также стойкую тенденцию к улучшению аналогичных показателей у 32,0% (п=24) наблюдаемых больных.

5. Конгрегативный эффект вегетокорригирующего, спазмолитического и седативного компонентов авторских схем восстановительного лечения достигался в ходе данного научного исследования у изучаемого контингента больных при взаимосочетании ультратонотерапии, рациональной и суггестивной психотерапии, включая методики саморегуляции (аутогенную тренировку, пассивную нервно-мышечную релаксацию и т.д.), что подтверждалось по завершению курса санаторной реабилитации: а) полной коррекцией адекватности межличностного общения у 90,6% (п=68) пациентов; б) нормализацией самочувствия, активности, настроения (определяемых по методике САН) у 89,3% (п=67) наблюдаемых больных.

6. Лечебно-профилактическая эффективность предложенных схем восстановительного лечения конкретизируется полученной в рамках исследования достоверной (р<0,05) оптимизацией показателей РЭГ, когда по завершению полного курса курортной терапии у названного контингента пациентов-диагностировалась: а), нормализация амплитуды артериального компонента (А), показателей периферического сосудистого сопротивления (В/А), показателя венозного оттока (ВО), коэффициента-. > асимметрии (КА) у 34,7% (п=26) пациентов; б) стойкая тенденция к улучшению у 62,7% (п=47) пациентов. ,, ,

7. Позитивный лечебный эффект от системной конгрегации природных факторов рекреационных зон Южного федерального округа и прогрессивных форм физиотерапии (как ингредиентов восстановительного лечения больных, перенесших операции по реваскуляризации головного мозга) подтверждается суммарной оценкой показателей транскраниальной допплерографии, когда в рамках эксперимента была достигнута нормализация параметров ИВМР, ИР+, ИР", средней фоновой ЛСК (в т.ч. при гипер- и гипокапнии) у 40% (п=30) пациентов, а также стойкая позитивная тенденция названных параметров у 56% (п=42) пациентов.

Рекомендации.

Научно-прикладная перспектива рекомендаций расширенного внедрения результатов данной диссертационной работы в практику восстановительной медицины определяется полученной автором медико-экономической эффективностью предложенных схем восстановительной терапии в здравницах Кисловодска и Сочи в общей системе регенерации показателей качества жизни больных после реконструктивных операций на сосудах головного мозга, когда в течение года после санаторной реабилитации полностью вернулись к исполнению профессиональных обязанностей на прежней должности 41,3% пациентов, а также вышли на работу на менее нагрузочную должность (в эмоциональном и: физическом аспекте) 56% наблюдаемых больных.

Заключение.

Актуальность проблемы закономерно соотносится с существующей Международной классификацией болезней Десятого пересмотра;, где в специальном подразделе IX класса (Болезни, системы кровообращения) декларируется, что > последствия цереброваскулярных болезней (169 по МКБ-Х) включают как остаточную клинику инсульта, субарах-ноидального или внутричерепного кровоизлияния, так и клинические церебральные проявления; которые существуют в течение года: или более с. момента возникновения* причинного состояния; - Одновременно'по свидетельству ряда ведущих отечественных неврологов (TLB: Верещагин, Н.В. Добжанский, Ю.М. Никитин, Д.Н. Джибаладзе, Л.П. Метёлки-на и др:, 2006) наиболее. частой' причиной ишемического инсульта и других форм сосудисто-мозговой недостаточности является атероскле-ротическое окклюзирующее поражение сонных и позвоночных артерий;, причем; клинические проявления могут быть следствием наличия не. только критического стеноза (70% и более), но и гемодинамически незначимого, что зависит от структурных особенностей атеросклеротиче-ской бляшки. Вместе с тем, ряд экспертов ВОЗ (Т. Tanaka, К. Uemura, Mi Takahashi, 2000; Е. Ohlstein; D. Brooks, G. Feuerstein, R. Jr. Ruffolo; 2002;. R: Sega,. 2003) указывают, что эхонегативные и гетерогенные бляшки наиболее часто подвергаются изъязвлению с образованием мик-роэмболов; Последние, по мнению de la Torre (2002), J.A. Staessen, R. Fagard, L. Thijs (2004), в. 80% случаев стенозов внутренних сонных артерий: (ВОА) становятся; ведущими: факторами в развитии как транзитор-ных ишемических атак (ТИА), так .и развивающегося ишемического . инсульта. В-свою очередь (по сообщениям Н. Heron, F. Pasquier, I. Durie, 2003) именно ТИА являются существенным фактором риска развития ишемического инсульта, составляющего 12-13% в течение первого года их возникновения и 24-29% в течение последующих 5 лет. Видные отечественные исследователи (Н.Н. Яхно, В.В. Захаров, 2002) указывают, что частота инсульта резко возрастает при множественных транзитор-ных атаках на стороне критического стеноза сонной артерии и достигает более 40% в течение ближайших 2 лет. Однако > по наблюдениям ряда российских невропатологов (Е.И. Гусев, 2000; В.Б. Симоненко, Е.А. Широков, 2001; И.Н. Бокарев, 2002; М.А. Евзельман, 2003; JI.A. Гера-скина, З.А. Суслина, А.В. Фонякин, Т.Н. Шарыпова, 2003; и др.) ишемический инсульт в 30% случаев возникает без предшествующих ТИА, что может явиться одним из свидетельств наличия значительной доли клинически "асимптомных" поражений магистральных артерий головы (МАГ). Поэтому в настоящий период по свидетельству R.P. Mahajan, G. Cavill, E.J. Simpton, D.T. Hope (2001) наиболее перспективными формами оперативного лечения ишемических поражений мозга, обусловленных множественными атеросклеротическими окклюзирующими явлениями МАГ признаны двухстороннее краниоцеребральное шунтирование или комбинированные операции (каротидная эндартериэктомия, КЦШ, стентирование). При этом, по сообщению Н.В. Добжанского и со-авт. (2006) подобные комбинированные операции исключительно эффективны в случае окклюзии стенозов сонных артерий (ВСА) с одной стороны и стенозе другой ВСА (70% и более) с функционирующими артериями виллизиева круга, независимо от стороны проявления недостаточности кровоснабжения мозга. Несмотря на то, что подобными операциями ежегодно по официальным данным Минздравсоцразвития РФ (В.И. Стародубов, 2006) охвачено до нескольких десятков тысяч россиян, по мнению известных российских курортологов (Е.Ф. Левицкий и соавт., 2002; Н.Д. Полушина, 2002; Л.Н. Шведунова, 2003; К.А. Геор-гиади-Авдиенко, 2004; И.П. Бобровницкий, 2005; М.А. Хан, 2006; Н.Г. Истошин, 2007; В.Д. Остапишин, 2007) в отечественных литературных и официальных источниках присутствуют лишь эпизодические сведения о методологии санаторно-курортной реабилитации больных, перенесших операции по реваскуляризации головного мозга. Последнее инициировало собственный научный поиск путей разрешения поднятой проблемы* в рамках инициативного эксперимента.

Целью настоящего исследования являлся научный анализ, моделирование и реализация на базе здравниц Южного федерального округа (Кавказских Минеральных Вод и российского Причерноморья) авторской? системы задействования, физических- природных и преформиро-ванных. курортных факторов (в сочетании: с прогрессивными^ формами* физиотерапии)> как ведущих ингредиентов восстановительного' лечения? больных, перенесших (не ранее, чем за 6 месяцев до санаторной реабилитации) операции по реваскуляризации головного мозга. Указанная; цель обусловила необходимость этапного решения следующих задач:

- в рамках профильного обзора отечественных и зарубежных литературных источников по поднятой проблеме изучить взаимообобщающие приёмы, научного анализа- условий и форм- современного восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения; и санаториях пациентов с последствиями цереброваскулярных болезней;

- основываясь- на'статистически достоверном уровне наблюдений дать авторское научное толкование сущностного наполнения и прикладной-медицинской: перспективы соединения или функционального = слияния (т.е. конгрегации) современных методик санаторной реабилитации в здравницах Кисловодска и Сочи больных после краниоцеребрального микроартериального шунтирования;.

- сформировать интродуктивные (фазово-акклиматизационные) схемы, врачебных назначений аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских купаний пациентам с последствиями цереброваскулярных болезней;

- дать научное обоснование методологии питьевого и наружного использования природных минеральных вод Юга России как магистральной составляющей антикоагулянтнош немедикаментознойтерапии больных после реконструктивных операций на сосудах головного мозга;

- в рамках собственного эксперимента осуществить коррекцию дисли-пидемии у пациентов с последствиями цереброваскулярных болезней (I 69 по МКБт-Х) с помощью ЛФКч и индивидуальных схем диетического питания, составленных при использовании коэффициента, эффективности-метаболизации эссенциальных жирных кислот (КЭМ) на фоне замены животных жиров растительными; маслами,- содержащими линолевую и никотиновую кислоты;

- получить на практике конгрегативный эффект вегетокорригирующего,. спазмолитического? и-> седативного компонентов восстановительного лечения изучаемого контингента больных при взаимосочетании: ультрато-нотерапии, рациональной? и суггестивной психотерапии, включая; методики саморегуляции (аутогенную- тренировку, пассивную* нервно-мышечную релаксацию и т.д.);

- дать, научный анализ полученным результатам совершенствования клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического и иммунного статуса больных, перенесших, операции по реваскуляризации головного мозга,, при включении им в индивидуальные схемы комплексного восстановительного лечения в здравницах Кисловодска и Сочи инновационных схем бальнео-, талассопроцедур, частных методик физиотерапии,, ЛФК и диетического питания;

- изучить лечебно-профилактическую-и медико-экономическую эффективность, предложенных; схем восстановительной, терапии в здравницах Кисловодска и Сочи в общей системе регенерации показателей качества жизни больных после реконструктивных операций на сосудах головного мозга.

Предметом исследования являлись стандартизированные мировым медицинским сообществом формы современного восстановительного лечения* в российских и зарубежных учреждениях здравоохранения и санаториях пациентов с последствиями цереброваскулярных болезней. Объект исследования трактовался в виде авторского анализа прикладной медицинской перспективы соединения или функционального слияния (т.е. конгрегации) природных факторов рекреационных зон Южного федерального округа и прогрессивных форм физиотерапии как ингредиентов восстановительного лечения в здравницах и клинических отделениях профильных НИИ Кисловодска и Сочи» больных, перенесших операции по* реваскуляризации головного мозга. Единицами1 наблюдения (таблица 15) являлись 75 пациентов, перенесших за последние 5 лет операции по реваскуляризации мозга (краниоцеребральное микроартериальное шунтирование - КЦШ; каротидная эндартериэктомия; транс-люминальное стенирование или далатация сонных и подключичиных артерий; подключично-наружно-сонное шунтирование и т.д.) в связи с последствиями цереброваскулярных болезней (I 69 по МКБ-Х). Подобные оперативные вмешательства производились в НИИ неврологии РАМН, в Санкт-Петербургском медицинском университете им И.И. Павлова, клинической больнице №2 департамента здравоохранения мэрии Санкт-Петербурга, в Нижегородской государственной медицинской академии, Краснодарском краевом кардиологическом центре и др., откуда по целевым путевкам Росздрава или самостоятельно (путем инициативного поиска профильных здравниц) названные пациенты попадали на лечение в базы исследования (неврологическое отделение Кисло-водской клиники ФГУ «Пятигорский государственный НИИ курортологии» Росздрава, клинический отдел Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации Росздрава в г. Сочи, санаторий «Ставрополье» Центрального района курорта Сочи, геленджикский санаторий «Вулан» Росздрава).

Обсуждая данные таблицы 15, следует подчеркнуть, что совершенствование кпинико-функциональных характеристик, показателей биохимического и иммунного статуса больных, перенесших операции по реваскуляризации головного мозга (при включении им в индивидуальные схемы комплексного восстановительного лечения в здравницах Кисловодска и Сочи инновационных схем бальнео-, талассопроцедур, частных методик физиотерапии, ЛФК и диетического питания) объективизировалось показателями транскраниальной допплерографии (ТКДГ) на диагностическом комплексе «Ангиодин» (с программным обеспечением WinPatientExpert и Doppler Diagnostics) по стандартной методике (Б.В. Гайдар и соавт., 1994). При этом диссертантка (как врач кабинета функциональной-диагностики) лично проводила: УЗДГ магистральных артерий шеи (ОСА, ВСА, НСА, ПА V3); ТКДГ интракраниальных сегментов ВСА - ВСА 45 мм, СМА Ml, СМА М2, ПМА А1; с определением индекса вазомоторной реактивности (ИВМР)'на гипер- и гипокапнию на СМА Ml; ТКДГ сосудов ВБС - ПА V4, ПА V4 70мм, OA, ЗМА (с определением ИВМР на гипер- и гипокапнию на OA). Сам индекс вазомоторной реактивности (ИР+) на гиперкапническую нагрузку рассчитывался по формуле: ИР+ —^-1^-х100%, а индекс реактивности (ИР~) рС02П -рС020 на гипокапническую нагрузку определялся следующим образом:

ИР"=-^—V х100%, где Vo-средняя фоновая ЛСК; У+-средняя рС02Н -РС020

ЛСК на фоне гиперкапнической нагрузки; V" - средняя ЛСК на фоне ги-покапнической нагрузки; рС020- фоновое напряжение С02в выдыхаемом воздухе; рС02Н- напряжение С02в выдыхаемом воздухе во время нагрузки (в мм рт.ст.). Названные показатели позволяли проводить в реальном времени спектральный анализ ультразвукового допплеровского сигнала скорости кровотока в исследуемых сосудах; осуществлять визуализацию спектрограммы на экране монитора; проводить длительное наблюдение (мониторинг) за изменением кровотока; распознавать наличие эмболов в русле исследуемого кровотока; автоматизировать введение текстовой части протокола обследования пациента и систематизировать полученные результаты с общей базе экспериментальных данных. Состояние реологических и свёртывающих свойств крови у изучаемого контингента пациентов объективизировали по следующим показателям: 1) вязкости крови (ВК), определявшейся на капиллярном и ротационном (АРК-2) вискозиметрах (единицы измерения ВК - Спз -сантипуазейль); 2) гематокрита (ГТ) по модифицированной А.Г. Амин-таевой и соавт. (2000) методике; 3) содержания фибриногена (ФГ), которое исследовалось суховоздушным методом по Р.А. Рутберг (1998); 4) агрегации тромбоцитов, определявшихся по методу G.Born, усовершенствованному J.O'Brien (2001) при воздействии АДФ и адреналина; 5) величины протромбинового индекса; 6) фибринолитической активности (ФА) крови по методике E.Bidwell (1998); рассчитывался также индекс фибринолиза (ИФ). Для исследования липидного и фосфолипидного спектра плазмы крови и мембран эритроцитов у изучаемого контингента больных кровь брали из локтевой вены натощак. При этом определяли следующие фракции липидов: общие фосфолипиды (ОФЛ), свободный холестерин (СХ), неэстерифицированные жирные кислоты (НЭЖК), триглицериды (ТГ), эфиры холестерина (ЭХС) и спектр фосфолипидов (ФЛ): лизофосфатидилхолин (ЛФХ), сфингомиелин (СФМ), фосфати-дилхолин (ФХ), фосфатидилэтаноламин (ФЭА), кардиолипин (КЛ). При анализе результатов исследований вычисляли соотношение (СХ+ЭХС/ФЛ), коэффициент ХС/ФЛ. Исследование ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), расчет отношения атерогенных фракций липидов к неатеро-генным проводили по методике А.Н. Климова и К.Г. Никульчевой (1999). Динамику показателей психоэмоционального статуса изучаемого контингента пациентов оценивали по критериям теста САН и тесту

Люшера, констатируя позитивные изменения (под влиянием авторских схем восстановительного лечения) самочувствия, активности, настроения, работоспособности. Церебральную гемодинамику изучали методом РЭГ на нейрореокартографе РЕО-6М фирмы МБН. При этом запись проводили во фронтомастоидальных и окципитомастоидальных отведениях. Наряду с визуальной характеристикой реографических кривых проводили количественный анализ по методике И.В: Соколовой (2000). Определяли параметры: амплитуду артериального компонента (А), показатель периферического сосудистого сопротивления (В/А), показатель венозного оттока (ВО), коэффициент асимметрии (КА).

Системная конгрегация природных факторов рекреационных зон Южного федерального округа и прогрессивных форм физиотерапии как ингредиентов восстановительного лечения больных, перенесших операции по реваскуляризации головного мозга представлена на схеме 1. Комментируя данные этой схемы следует указать на основные направления восстановительной немедикаментозной терапии санаторного этапа больных, перенесших (не ранее чем за 6 месяцев до курортного лечения) опера- ции по реваскуляризации головного мозга: 1) гиполипиде-мическое; 2) антикоагулянтное; 3) вегетокорригирующее и седативное; 4) сосудорасширяющее и спазмолитическое. При этом в качестве постоянных и переменных составляющих вышеуказанного восстановительного лечения на курорте Кисловодск использовался (для общих ванн и питьевых процедур) углекислый гидрокарбонатно-сульфатно-кальциево-магниево-натриевый нарзан (буровая №23), а также питьевые природные фторсодержащие минеральные воды Кубани (по 200-250 мл. на прием, t0=23-25°C, за 30 мин. до еды мелкими глотками), включая средней минерализации, хлоридную натриевую, слабо щелочную, йодную, борную, фторсодержащую минеральную воду «Геленджикская» скважины № 117-М или средней минерализации, гидрокарбонатную, натриевую (содовую), щелочную, борную, фторсодержащую природную минеральную воду «Пластунская» скважины №48-Э. Отдельным ингредиентом восстановительного лечения выступали интродуктивные (фазо-во-акклиматизационные) схемы врачебных назначений аэро-, гелио-, ландшафтотерапии, которые задействовались как в здравницах Кисловодска, так и в санаториях Черноморского побережья Краснодарского края, где изучаемому контингенту пациентов также назначались морские процедуры по интродуктивным схемам. При этом термином «интродукция» (от лат. introduction — введение) обозначался реабилитационный этап санаторного лечения с предельно щадящей методикой- назначения воздушных, солнечных ванн, ЛФК и морских купаний на начальной и последующих фазах климатобальнеотерапии больных, перенесших операции по реваскуляризации головного мозга. Предложенная спазмолитическая немедикаментозная терапия обеспечивалась использованием отечественного физиотерапевтического аппарата «Ультрадар-МедТеКо» (частота релаксационных колебаний 110 кГц; частота гармонических колебаний 22 кГц; время процедуры при установке точечного и шейного электродов 3-5-10-15-20-25 мин. по нарастающей; N 8-10 в дни, свободные от ванн). Одновременно вегетокорригирующая и седа-тивная составляющая курортной терапии обеспечивалась рациональной суггестивной психотерапией по Б.Д. Карвасарскому (2000), в т.ч. методики саморегуляции (аутогенную тренировку, пассивную нервно-мышечную релаксацию и т.д.). Прямым научным доказательством прикладной медицинской перспективы предложенных нами схем санаторно-курортной реабилитации больных, перенесших оперативные вмешательства по реваскуляризации головного мозга, являлась нормализация в здравницах — базах исследования у этих пациентов реологических характеристик крови, что представлено в таблице 27. Обсуждая таблицу 27 следует обратить внимание на тот факт, что авторские схемы восстановительного лечения (с учетом вариабельности применения уникальных бальнеоклиматических факторов как Кисловодска, так и Сочи) позволили позитивно корректировать исходно деформированные показатели фибринолитической активности (ФА), включая индекс фибриноли-за (ИФ), что в результате достоверно нормализовало (при р<0-05) у 62,3% наблюдаемых пациентов вязкость крови, когда в единицах измерения ВК исходно повышенный названный показатель (5,3±0,05 санти-пуазель) достиг по завершению полного курса восстановительной терапии значений 4,0±0,03 при N=4,lCra. Одновременно содержание фибриногена (ФР); в норме составляющего 2,4 г/л, также нормализовалось у 69,3% наблюдаемых пациентов до 2,2±0,2 г/л, хотя до- поступления, в-здравницы - базы исследования этот реологический показатель был существенно повышен и составлял 3,9±0,5 г/л. Особо иллюстративным обстоятельством позитивного воздействия пред ложенных мероприятий курортной реабилитации больных после реконструктивных операций на сосудах головного мозга следует считать динамику агрегации тромбоцитов, что при воздействии адреналина (N=40,3%) до лечения характеризовалось уровнем 45,3±0,8%, а после реабилитации снизилось- до 40,7±0,2%. Аналогично агрегация тромбоцитов* при воздействии АДФ (исходно повышенная до 47,6±0,4% при N=42,8%) снизилась после ле-чения-до-42,9±0Д%, что практически следует признать нормой. К тому же протромбиновый индекс (ПтИ) у названных пациентов, едва достигавший до лечения 70% при N=80-100%, к концу лечения имел стойкую1 тенденцию к нормализации, итогово достигнув уровня 85,2±1,3%. Подобное состояло в прямой коррелирующей зависимости с рядом веду--щих показателей липидного и фосфолипидного спектра плазмы крови и мембран эритроцитов, что отражено в таблице 28. Комментируя данные таблицы 28 следует подчеркнуть высокую эффективность осуществленной в 2003-2008 годах коррекции дислипидемии у пациентов с последствиями цереброваскулярных болезней (I 69 по МКБ-Х) с помощью как природных минеральных вод Юга России, ультратонотерапии, так и ЛФК, а также индивидуальных схем диетического питания (составленных при использовании коэффициента эффективности метаболизации эссенциальных жирных кислот на.фоне замены животных жиров растительными маслами, содержащими линолевую и никотиновую кислоты). Названная комплексная восстановительная терапия обеспечивала нормализацию исходно повышенного уровня общего-холестерина, сфинго-миелина, липопротеидов низкой и высокой плотности и других характеристик липидного-спектра* крови. В. частности,- существенно повышенный при поступлении в здравницы - базы исследования уровень .фосфа-тидилхолина (ФХ) 69,21 ±0,01 при выписке достиг параметров 65,08±0,01 у 79,3% пациентов (при N=64-66 мг/дл). Одновременно уровень триглицеридов, составляющий у здоровых людей 173-176'мг/дл, диагностировался у изучаемых больных в пределах 198,8±0,3 мг/дл, тогда как после санаторной реабилитации этот клинический параметр уже составлял 175,4±0,1 мг/дл, т.е. достиг нормальных значений. Аналогично устойчивую позитивную тенденцию после проведенной восстановительной терапии в здравницах Кисловодска и Сочи, имел показатель фосфатидилэтаноламина (ФА) и лизофатидилхолина (ЛФХ). В' частности, последний показатель у 71,1% пациентов до лечения был существенно повышен, составляя 6,58±0,02 мг/дл при N=3,6-3,8 мг/дл. Предложенная восстановительная терапия, несущая в себе мощную гиполи-пидемическую составляющую, позволила нормализовать указанные лабораторные показатели, когда уровень ЛФХ по завершению полного курса санаторной реабилитации составил 3,74±0,2 мг/дл. Вышеизложенное позитивно соотносилось с критериями теста САН, что представлено в таблице 29. Обсуждая данные таблицы 29 следует указать, что в рамках настоящего исследования получена устойчивая статистически достоверная (по F-критерию Фишера для учета статистических дисперсий в малочисленных группах наблюдения) динамика роста в основной группе наблюдения показателей самочувствия, активности и настроения у больных, проходивших санаторную реабилитацию после реконструктивных операций на сосудах головного мозга, по завершению полного курса восстановительного лечения по нашим методикам. Указанное конкретизируется следующими цифрами: если до начала лечения- позитивные результаты при тестировании по методике САН отмечались только у 14,7% наблюдаемых больных, то после завершения* предложенного нами комплекса восстановительных процедур уже 89,3% изучаемых пациентов позитивно позиционировались при тестовом контроле по названной методике. Одновременно, если до предложенного восстановительного лечения в здравницах нормальных значений показателей уровня трудоспособности (динамика простой сенсомоторной реакции, корректурная проба по таблицам колец Ландольта, УФС-уровень функциональных возможностей и др.) у изучаемых пациентов не отмечалось совсем, то после лечения» оптимальные показатели уровня работоспособности (по тестам Б.Д. Карвасарского, 2000) уже показывали 41,3% пациентов. При этом необходимо подчеркнуть, что после восстановительного лечения процент неадекватных психоэмоциональных реакций при межличностном общении сократился достаточно существенно, составив лишь 9,4% от общего числа наблюдений, тогда как процент неадекватно реагировавших пациентов при межличностном общении до лечения, составлял 73,3%. К тому же, под влиянием курса лечения в здравницах у большинства больных отмечены благоприятные сдвиги в церебральной гемодинамике, что представлено в таблице 30. Комментируя данные таблицы 30 следует подчеркнуть, что конгрегативный эффект вегетокорригирующего, спазмолитического и седативного компонентов восстановительного лечения изучаемого контингента больных при взаимосочетании ультратонотерапии, рациональной и суггестивной психотерапии, включая методики саморегуляции (аутогенную тренировку, пассивную нервно-мышечную релаксацию и т.д.), обеспечивал (по-данным РЭГ) как снижение амплитуды А, отражающей пульсовое кровенаполнение исследуемой сосудистой зоны, так и нормализацию показателя В/А, характеризующего тонус сосудов среднего и мелкого калибра. Под влиянием вышеуказанного курса лечения в здравницах — базах исследования у больных с последствиями субарахноидального и внутричерепного кровоизлияния» (I 69,0; I 69.1 по МКБ-Х) значительно возрастала интенсивность кровенаполнения артериального русла (амплитуда А увеличивалась на 0,032 Ом в каротидном и на 0,011 Ом в вер-тебробазилярном бассейне) за счет сглаживания дистонических проявлений, уменьшения периферического сосудистого сопротивления, улучшался венозный отток. В группе больных с последствиями инфаркта мозга (I 69.3 по МКБ-Х) также наблюдалась положительная динамика параметров РЭГ, больше выраженная в каротидном бассейне (А возрастала на 0,036 Ом при уменьшении В/А на 21,7%). У больных с последствиями инсульта (I 69.4 по МКБ-Х) увеличилось сниженное изначально пульсовое кровенаполнение в сосудах полушарий. Увеличение кровенаполнения артериального русла одного полушария приводило к снижению межполушарной асимметрии на 11,7% в каротидном и 13,6% в вертебробазилярном бассейне. Комментируя данные таблицы 31 следует указать, что предложенное в рамках исследования сущностное наполнение и прикладной аспект медицинской перспективы, соединения или функционального слияния (т.е. конгрегации) вышеуказанных методик санаторной реабилитации в здравницах Кисловодска и Сочи больных после операций по реваскуляризации головного мозга, позволили достоверно диагностировать спазмолитический эффект назначенной курортной терапии и её вегетокорригирующую функцию. Это подтверждается нормализацией уровня индекса реактивности (ИР+) % на гиперкапниче-скую нагрузку и индекса реактивности (ИР") на гипокапническую нагрузку при динамике средней JICK на фоне гиперкапнии с уровня 65,05±0,17 см/с до лечения и 68,12±0,22 см/с после восстановительного' лечения. При этом средняя JICK на фоне гипокапнической нагрузки трансформировалась с исходного уровня 64,08±0,72 см/с (до лечения) в параметр 66,35±0,41 см/с при выписке из здравниц — баз исследования.-Иллюстрацией вышеизложенного являются данные, представленные на конкретного больного Е., проходившего восстановительное лечение в неврологическом отделении Кисловодской клиники Пятигорского государственного НИИ курортологии (таблица 32). Обсуждая данные таблицы 32, следует сделать следующее заключение: по'результатам санаторной реабилитации у больного Е. отмечается кровенаполнение в бассейне a.carotis: слева - в пределах нормы, справа - умеренно снижено. Кровенаполнение в бассейне a. vertebralis: умеренно снижено с обеих сторон. Тонус артерий распределения в бассейне a.carotis: в пределах нормы с обеих сторон. Тонус артерий распределения в бассейне» a.vertebralis: слева - в пределах нормы, справа - умеренно увеличен. Тонус артерий сопротивления в бассейне a.carotis: умеренно увеличен с обеих сторон. Тонус артерий t сопротивления в бассейне a.vertebralis: в пределах нормы с обеих сторон. Асимметрия кровенаполнения в бассейне a.carotis - не отмечена. Асимметрия кровенаполнения в бассейне a.vertebralis -умеренная - S > D. Пространственное перераспределение кровенаполнения - несколько увеличено в переднем направлении CrdS <1. Незначительное затруднение венозного оттока в базальных отделах мозга с обеих сторон. Совокупность вышеозначенных данных по совершенствованию объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия в санаториях и других базах исследования у изучаемых пациентов с последствиями цереброваскулярных болезней (I 69 по МКБ-Х) представлена в таблице 33. Комментируя данные таблицы 33 следует указать, что предложенные нами схемы восстановительной терапии позволили нормализовать (при выписке из здравниц — баз исследования): а) реологические и свертывающие свойства крови у 69,3% пациентов; б) показатели липидного и фосфолипидного спектра — у 61,3% больных; в) консолидированные показатели психоэмоционального статуса, такие как, полная коррекция адекватности межличностного общения, у 90,6%; г) ведущие показатели реэнцефалографии, т.е. амплитуды артериального компонента, периферического сосудистого сопротивления, венозного оттока и коэффициента асимметрии (полностью у 34,7%, а в значительном улучшении у 62,7%); д) суммарную оценку показателей транскраниальной допплерографии, т.е. добиться нормализации параметров ИВМР, ИР+, ИР", средней фоновой ЛСК и т.д. у 40% и существенной позитивной тенденции этих же параметров у 56%. Названные характеристики оттеняют высокую лечебно-профилактическую эффективность предложенных нами инноваций в восстановительном лечении больных, перенесших оперативных вмешательства на сосудах головного мозга, тем более, что критерии санаторной реабилитации дополняются результатами катамнеза, почерпнутыми из специально разработанных нами опросных анкет, рассылаемых автором адресно изучаемым пациентам в течение года после их санаторной реабилитации. Эти критерии подчеркивают научно-прикладной аспект медико-экономической эффективности авторских схем восстановительного лечения, когда спустя год после санаторно-курортной реабилитации вышли на инвалидность только двое от общего числа наблюдаемых пациентов (т.е. 2,6%), а 41,3% (п-31), полностью восстановив свою работоспособность, вернулись к исполнению профессиональных обязанностей на прежние должности. При этом следует отметить, что оставшиеся 56% (п=42 наблюдаемых пациента) в течение года после санаторной реабилитации (по нашим методикам) также вышли на работу, хотя и на менее нагрузочную (в эмоциональном и физическом аспекте) должность.