Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оценка эффективности реконструктивных операций на грудном лимфатическом протоке в лечении цирроза печени, осложненного асцитом

Министерство здравоохранения п медицинской промышленности России Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет нмепп академика И.П.Павлова.

На правах рукописи

ЛУГУЕВ Запир Гаджиевич

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ГРУДНОМ ЛИМФАТИЧЕСКОМ ПРОТОКЕ В ЛЕЧЕНИИ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ, ОСЛОЖНЕННОГО АСЦИТОМ.

Специальность 14.00.27 — хирургия

14.00.44 — сердечно сосудистая хирургия

'? Г 3 с 2 9 АПР )

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских на}тс.

Санкт-Петербург 199бг.

Работа выполнена на кафедре факу льтетской и оперативной хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова.

Научный р)ковод1гтель: Лауреат Государственных премий СССР, доктор мед ицинских наук,профессор Л.В.Лебедев

доктор медицинских наук,профессор О.П.Большаков

Научный консультант: доцент кафедры хирургических болезней №2 кандидат медицинских наук С.Б.Тупчиев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.С.Баринов

доктор медицинских наук, профессор В.И.Ковальчук

Защита состоится "_"_1996г. в_ч._мин. На заседании диссертационного совета при Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете им. академика И.П.Павлова. (Санкт-Петербург, 197089, ул.Л.Толстого, 6/8 в зале Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомигьсяв библиотеке ушгаерситета.

Авгорефератразослан "_"_1996г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских нате,

профессор А.М.Ишашов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Асцит - частое осложнение цирроза печени. В поздней стадеш он развивается в 50-85% случаев. В то же время -—это неблагоприятный прогностический признак: 50% больных с этим ослож-неиием погибают в течении первого года н :пшя» 20% живут более 2-х лет. /Tha Leh Н., 1982; Harazti А. et al., 1983;Лопшов A.C., БлокЮ.Е., 1987; Шалимов A.A. соавт., 1988/.

Консервативное лечение при уже развившемся асците оказывает лишь временный эффект, а вынужденный многократный лапароценгез гшиво/д гг к кахексии и быстрому paiiiirnno печеночно-почечнойнедосга-точности.

Послеоперационная летальность у больных с циррозом печени, осложненным асцитом, при сосудистых портокавальных анасгомозахдо-стигает 52%, а хирургическая активность не высока, до 40% в ведущих клиниках /Фэгэрэшан И. 1976, ДалгатД.М.1974;Пациора Д.М.,Шер-щщгерА.Г., 1984/.

Пр11Щфрозепечетспортальнойп1Пфтензией,}'вея1та1вается.тм-фогфодукцияв печени ивозрастаетколшеспзо лнмфыпротекагощейпо грудному лимфатическому протоку (ГЛ П). Лимфообразование прицир-розе печени увеличиваетсяв6-8раз. ГЛП неможет отвести такое количество лимфы в связи с ограниченной пропускной способностью лимфо-венозного соустья. При этом протокрасширяется, давление в нем повышается до 400-500 ММ.ВОД.СТ. Непосредственно перед впадением в вену протокнеподвфгаетсяд11латац1ш,чащеон сужен. Спрогрессированием заболевагаи,развшаются патологические шменешив самом ГЛП. На-сггупагот изменения клапанного аппарата ГЛП. Ста орки клапанов, расположенных в устье протока, деформируются, утолщаются, икак правило, смыкаются. Часто развивается тромбоз просвета протока, в основном в шейном отделе или в устье. Все это сопровождается несостоятельностью клапанного аппарата всего ГЛП, что способствуетретроградно-му току лимфы в протоке и усугубляет застой в печени. /Шалимов A.A., 1988; Рябухин И.А. и соавт., 1986; KinnaertP., 1973; JacobssonS., 1972/

С целью декомпрессии ГЛП с 1962г, применяются операции наружного ивнутрешкго его дренирования. Недостатком наружного дренирования ГЛП является потеря лимфы, богатой белками, липвдами, витаминами, ферментами, шперетами органов внутренней секреции. Это приводите олигурии, кахексиии ухудшению состояшм больного.

Многочисленные публикации, касающиеся вопроса о выполнении операцийвнутреннего дренирования ГЛП, свидетельствуют о неоднозначном отношении авторов кэтим операциям. Большинство специалис-

тов свидетельствуют о благоприятном влиянии этих операций на течение асцита у больных циррозом печени, что объясняется декомпрессией лимфатической системы, уменьшением лимфатического отека печени и, следовательно, улучшением функционального состояния гепатоцитов. Но нередко встречаются наблюдения, указывающие на неэффективность этих операцийу больныхциррозомпечени, осложненным асцитом. Это связывается столографо-анатомическими особенностями строения ГЛП, тех-шнеси^1митрудносгтш1]ривьшошешшопфацш,решс1раодейш1зкого прессорноголимфо-венозного градиента,развитиемпослеоперационных осложнении.

Кнаиболее часто встречающимся послеоперационным осложнениям относш'сялимфореяитромбозлимфовенозногосоустья./АлексеевБ.В., 1988; Бебуршпвили А.Г., 1986; Гранов A.M., 1982; 1984; Гранов Д.А., 1992; Лебезев В.М., 1984; Пациора М.Д., 1985; Пиковааш Д.Л., 1982; Тупчиев С.Б., 1987; Bhalerao R., 1971; Bresadolo F. 1974; Dumomont А., 1966; Epstein M., 1980; Fish J., 1968; Henriben J., 1983; Jacobsson S., 1972; NahodilV., 1981; Srabo G. et al, 1980; Udwadia Т., 1975; Zorretto N.. et al, 1977/.

Причины их могут быть связаны с несовершенством технических приемов и погрешностями в процессе самого оперативного вмешательства, прнводящимик сужению или деформации JIBA, а также механическим препятствиям за счет организации тромбов в анастомознруемых сосудах в ближайшем послеоперационном периоде.

Это послужило поводом к усовершенствованию и разработке технических и методических приемов при выполнении оперативных вмешательств на грудаом лимфатическом протоке.

Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось - улучшение результатов лечения тяжелой группы больных циррозом печени осложненным асцитом.

Длядостижешгаэтойцелипоставлены следующие задачи:

Определить зону проекции терминальной части грудного протока.

1. Уточнить положение устьяи отношение дуги протока квецоз! юму углу, яремной и подключичной вене.

2. Оценить с позиццй хирурга значение наблюдаемых вариантов ддя выполнения того пш i иного -шпа операции i ia груд юм протоке.(лимфове-нозный анастомоз, пластика устья ГЛП).

3. Определить преимущества и недостатки пластики устья грудного лимфатического протока и лимфовенозного анастомоза проследив послеоперационные результаты; ближайшие до 1 месяца; отдаленные от 2 и более лет.

4. Изыскать возмояа юсти позв оляюшие улучшить результаты опер а-

шшвнутреннего дренирования грудного протока и уменьшающие риск осложнений в результате этих операций.

5. Изучтъ возможность вьтошшйшопфащп1внутре1ш0годре1шро-вания грудного протока в сочетании с консервативной терапией у боль-ныхвтермш1альиойс1«Д1В1циррозапечени, осложненного асцитом.

Наушая новизна.

1. Изучены анатошиескиеособенностатерминального отдела грудного протока, определяющиетехническиевозможностивыбора того или иного типа операций внутреннего дренирования протока.

2. Утсга га ты показ а! п и к выполнению пластики устья грудного лимфатического протока, лнмфовенозному анастомозу с учетом анатомических особенностей терминальной (шейной) часш грудного протока.

3. Проведена сравнительная оценка результатов операнда внутреннего дренирования грудного протока.

4. Предложены технические приемы позволяющие уменьшить риск осложнений в результате операции внутреннего дренирования.

5. Подтверждено положение о том, что хорошие результаты операций внутреннего дренирования грудного протока у больных циррозом печение асщггом возможны привыполнении этихоперацийв ранниесро-кивозникновения асцита.

6. Изучена возможность выполнения декомпрессии грудного пр ото-ка в сочетании с консервативной терапией у больных в терминальной стадии цирроза печени осложненного асцитом.

Лрактческаяценносгь работы. Предложена к применегапо вклинике операция - пластика устья грудного лимфатического протока, как технически более простая и менее травматичная для больного по сравнению с существующими вариантами внутреннего дренирования грудного протока.

Установлены показ ания к выполнению пластики устья грудного пр о-тока и Л ВА с учетом анатомических, осо бенностей терминальной (шейной) части протока.

Предложен зажим для ггережатия веночного угла, модифицированный с учетом особенностей сгроешм венозного утла, с сохранением кровотока по подключичной вене.

Предложена мето;цпса шпра операционной селективной гепариттпа-щш анастомоза, уменьшающая риск тромбообразования в ближайшем послеоперащ юга юм периоде.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Терминальный отдел грудного протока подверженвыражетюй 1шдивидуаш,нойизменчивости: в половине всех наблюдений усгьепро-тока проецируется относительно 1шзко и располагается ниже верхнего

края ключицы.

2. Анатомические особенности терминального отдела груд ного протока определяюттехнические возможности оперативного вмешательства и выбор варианта внутреннего дренирования протока.

3. Методом выбор а при декомпрессии грудного лимфатического протока при мономагистральной форме его шейной части следует считать пластику устьяпротока. Приполимагистральнойформепротока илирас-положении его устья ниже верхнего краяключицы показано выполнение лимфо-венозного анастомоза.

4. Положительные результаты декомпрессшт грудного протока мож ю ожидать, при выполнении ее в ранние срокивозшкновения асцита у боль-ныхе циррозом печам. При выполнение декомпрессии у больных в терминальной стадии цирроза печени с прогрессирующим асцитом положи-тельньв1эффект,бываетнепродолжительнымименеевьфаженным.

Апробация работы и публикации. Основные положения работтл до-ложеныи обсужденына ХЗ съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 1987), Всесоюзныйитоговый об ьедатеплой научно-практической конференции молодых ученных и специалистов по медицине (Махачкала, 1988; 1989гг.), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию профессора Аскерханова Р.П. (Махачкала, 1995г.), атак-же на заседанияхкафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им.акад. И.П.Павлова

Внедрение результатов исследования в практику. Получена приоритетная справка по заявке на изобретение №5068252/14 "Способ лечения печшочнойнеяостаточностиубольныхсасщггом". От 28.09.92. /Хамидов А.И., Тупчиев С.Б., Лугуев З.Г./.

Поданы заявки на изобретение: "Зажим для пережатия венозного угла" и "Селективная цнтраоперационная геиаринизация лимфовеноз-ного анастомоза".

Оформлено 4 рационализаторских предложения: "Способ пластики устья грудного лимфатического протока","Метод детокешеацииорга-тштрешфузиейасцитическойжидкотшропущешюйчерезсорбен-ты", "Метод определениятоксичности асцитической жидкости параме-цийным тестом", "Способ наложения лимфовенозного анастомоза".

Внесена операция -пластика устья грудного лимфатического протока в отделении сосудистой хирургии Республиканской клинической больницы г.Махачкалы и в отделении хирургии отделенческой больницы станции Махачкала СКЖД.

По теме диссертации опубликовано 8 печатныхработ, в том числев зарубежнойпечати.

Объем и структураработы. Диссертащсшзложена на 177 страницах машинописного текста и состой из Введения, 4 глав, Обсуждения, Заключения, Выводов, Практическихрекомеидацийи Списка литературы.

Работа иллюстрирована 22-мя таблицами, 19-ю рисунками и фотографиями.

Библиографиявключаег262источнтпса,гаш1Х 119 работ иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методика топографо-анатомического исследования. Исследование проводилось на 50 трупах людей, умерших от различных заболеваний.

Изучение топографии ГЛП производили методом послойного пре-горивания после заполнения протока латексом. С этой целыо выпош шли правосторошпоюторакотомшо в 7-оммежреберье. Скальпелемрассека-;ш пар! гетальный листок медиастиналыюй плевры с правой стороны от аортынад диафрагмой. После выделения протока брали его на держалки и шприцем вводиш 8-10 мл латекса. Далее приступали к выделению устья ГЛП. Разрезом длиной 10-12 см слева над ключицей рассекали кожу, подкожную мышцу, латеральную ножку грудиноктючичнососце-втиионмьптцлилопаточноподьязычх^то мышцу. Выделя'гивщ'греншото яремнуто вену на протяжении 4-5 см от венозного угла. Приблизительно на т аком же протяжении препарировали подключичную и штечеголовую вены. Устье грудного протока выделяли вместе с веной, в которую он впадает.

После 11де; гп тф1 шащш ГЛ П, I цфкулем измерял! 1д$ гамегр пга'шой части ГЛП в верхней точке дуга и у места впадения в вену, подсчитывали число устий, измеряли диаметр устий, отмечали форму дута ГЛП, место впадения, проекцию устья на грудашоключичнососцевиднуто мышцу и ключицу. Получены также данные о топографии протока привыполне-шш 57 операций.

С целыо проведения сопоставлений особешгостей топографии шейной части протока наш! производились некоторые антропометрические измерения, позволившие составить представления о конституциональных признаках. Были выполнены измерения дайны тела (росгг)ияремно-лонного расстояния, на основаниичего вычислялся индекс относительной длины туловища по формуле:

Индекс относительной длины туловища = Яремно-лонноерассгоя-ние:ростХ 100.

На основании этих данныхможно было с известным приближением разделить весь материал на группу препаратов, отнесенных к долихоморфной (индекс относительной длины туловища от 25,6 до 32,4), брахи-

оморфной (индекс относительной длины туловища от 35,6 до36,7) или мезоморфнойконсгшуцш.

Мы условно выделили короткую, толстую шею и длинную, тонкую, определив индекс формы шеи по формуле:

Индекс формы шеи = ширина шеи: длина шеи X100.

Длиной узкой шее соответствовал индекс формы шеи от 52,8 до 67,3, короткой толстой шее индекс от 84,1 до 87,9.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты топографо-анатомического исследования. Анализ материалов, полученныхврезультатеизучшиястроенияитопографштерми-нального отдела ГЛП у 50 трупов людей, умерших от различных заболеваний, и 57 больных циррозом печени, которым произведена операция внутреннего дренирования ГЛП, выявил большую индивидуальную изменчивость этого участка протока.

Полученные данные свидетельствуют о том, что в 79 наблюдениях из 107 (73,8%)отмечалосьмономагистральноестроениедугипротока. Значительно реже-только в 12 наблюдениях (11,2%) терминальный отдел протока и его дута были представлены двумя стволами. Наконец, в 16 случаях (15%) число стволов грудного протока на шее варьировало от 3 до 5.

С практической точки зрения большое значение имеет положа ше устья грудного протока (место его впадения в вены шеи). Анализ показал, что местоположение устья протока, независимо от характера строения его терминального отдала, располагалась по разному.

Наиболее часто проток впадал в левый венозный угол - 47(44,0%) ишвнугреннюю яремную вшу - 33(30,8%)наблюдения. Приэтомтолько в 61 наблюдении из 80 проток имел мономагистральное строение. В 26(24,3%) наблюдениях проток впадал в левую подключичную вену и в 1 (0,9%)- в плечеголовую вену. При этом в 18 наблюдениях терминальный о тдел протока былггредставлен одним стволом.

Форма и положение дуга шейного отдела ГЛП, на ряду с характером строения терминального отдела, во многом определяет тактику операции, в частности, выбор методов формирования ЛВА.

Наиболеечасго(61 наблюдение из 107,57%) дуга протока (наиболее высокая ееточка) находилась, приблшштаьно на 1 -1,5см вышевенозного угла, проток при этом был умеренно изогнут, форма дуги может быть сравнена с отрезком правильной окружности. Характерно, что такая форма иположение дуги протока чаще наблюдалось у людеймезоморф-нсйконсплуции.

Значительно реже (32 наблюдения, 29,9%) наблюдалось "высокое" положение дуги. При этом верхняя точка дуги находилась на уровне

более 1,5см над венозным углом, изгиб дата был резким, восходящаяи нисходящая ее часть сближены друг с другом. Терминальный отдел протока по форменапоминалрыболовныйкрючок. Сопоставление этих вариантов протока с особенностями телосложения показало, что в большинстве случаев (21 го 32) относительная длина туловища характергао-валась - индексом от 25,6 до 32,4., шея представлялась длинной и тонкой (индексшеи: от 51,8 до 67,3). Сказанное позволястзаключшъ, что высокое положение дуги протока более характерно для шодей долихоморфной консппуции с длинной и тонкойшеей.

Особыйингерес представляли наблюдения с низким положением тер-шшального отдела протока, поскольку в этих случаях затруднен хирургический подходк устью протока и выполнение дренирующих операций в этом отделе. Такой вариант встретился на 14 препаратах (13,1 %). Дуга протока при этом располагалась на уровне венозного угла или даже ниже него. Форма дуги была уплощенной, с большим радиусом кривизны. Почта все случаи 1П1зкого расположения дуги протока отмечены у лил с которойтолстойшеейибрахиоморфнойконсттутдин.

При высоком положении дуги грудного протока устье его открывается наиболее часто в внутреннюю яремную вену и значительно реже в венозный утоли левую подключичиую вену. При среднем положешш душ протока, он одинаково часто впадаетв выше перечисленные магистраль) пле вены шаг. При ш гзком же расположении дуги грудного протока наиболее часто он впадает в плечеголовной ствол и венозный угол, реже в подключичную вену.

Для выбора рационального доступа к терминальному отделу грудного протока, существенное значаще имеет знание проекции устья протока на наружные ориентиры.

Усгьепротока с одинаковой частотой проецировалось как нижеверхнего края ключицы, такивышенего. Принизкойпроекции усгьепротока чаще (18 препаратов из 25) оказывалось смещенным в латеральную сторону и проецировалось на латеральную ножку пзудино-клгочично-сосцевидной мышцы. При высоком положешш устья (под верхним краем ключицы) отмечено некоторое преобладание проекции на медиальную ножку мышцы.

Устье ГЛ П располагалось выше верхнего кр ая ключицы наиболее часто (13 случаев га 16), у лиц долихоморфного телосложения с длинной узкой шеей.

У лиц отнесенных к мезоморфной конституции устье протока с одинаковой частотой проецировалось как выше верхнего края ключицы (12случаев),такинижеего (11 случаев).

Проекция устья ниже верхнего краяключицынаблгодалась как пра-

вило у лиц брахиоморфного телосложения (11 случаев). При этом, такое расположение устья протока наиболее часто наблюдалось у лиц скорот-койтолстойшеей.

Анатомическиематериалыпозволилиусгановитънекоторыезаконо-мерностастроашяитопографшттерьшнальнойчасшгрудаого протока, выявить варианты, имеющие существенное значение для выбора хирургического способа дренирования протока или реконструкции его устья.

Оцениваятехнические возможности при наложенииразличныхвидов сосудистого лимфовенозного соустья, мыпришликвыводу, что высота душ ГЛП не может служить серьезным фактором, препятствующим выполнению поставленной задачи. В то же время тип строения терминального отдела ГЛ П и проекция устья ГЛП наключицу являются принципиально важным моментом, предопределяющим или исключающим технические возможности выполнения реконструкции.

Материалиметодыклинического исследования. Были оперированы 57 больныхциррозом печени осложненным асцитом.

Среди пациентов были 38(66,7%) мужчин, 19(33,3%) женнцш. Основная часть больных была в возрасте от 41 до 60 лет.

Анамнез возникновения асцита у большинства больных был корот- . ким, менее 1 года, у 28(49,1%)и от 1 до 2 лет -17(30,0) больных.

Выделение различных форм и стадий цирроза печени проводилось с учетом классификации, принятой в Акапулько (Мексика, 1974г.)по предложению Всемирной ассоциации по изучению печени.

У 18(31,6%) больных течениезаболевания классифицировано как неактивное. Активная фаза процесса диагностирована у 39(68,4%) больных.

Перенесенныйв анамнезе вирусный гепатит ошечену 17(29,8%) больных, хронический алкоголизм у 16(28,1 %), сочетание болезни Боткина и хронического алкоголизма у 4(7,0%) больных. Отсутствие четких указаний на этиологические факторы отмечено у 20(35,1%) больных.

Большинство больных при поступлении в клинику жаловались на слабость (46-80,7%), одышку (40-70,2%), чувство тяжестив правомпод-реберье (48-84,2%). Кроме того, некоторые пациенты отмечали диспеп-сическиерасстройства (19-33,3%), похудание (26-45,6%), кровоточивость десен, носовые кровотечения (18-31,6%).

У 24(42,1%) больных отмечалась спяеномегалия, при этом у 19(33,3%) она сопровождалась явлениями гиперспленизма.

7(12,3%) больных поступили в клинику с кровотечением из варикоз-но-расширенных вен пищевода.

11 (19,3%) больных поступили в клинику в далеко зашедшей стадии заболевания при этом у 5(8,8%) имелись явления энцефалопатии.

У всех больных отмечался асцит. У18(31,6%) он сочетался с отеками i шжних koi точностей.

Эффект оперативного лечения, в зависимости от исчезновения, уменьшения асцита, т.е. со хранения его перкуторно в отлогих местах и, сохранения в прежнем объемерасцешгоали соответственно как хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный.

Функциональное состояние печени оценивалось с помощью биохимических методов исследования крови. Определялись следующие показатели: Общий, свободныйи связанный билирубин (метод Енлрашика-Клеггорта), аланшамшотрансферазаи аспартатаминотрансфераза (метод Райтмана-Френкега), общий холесгеринсыворотки содержание белка и белковых фракций сыворотки крови (электрофоретически), альбуми-ноглобулиновыйкоэффициент.

Оценка состояния свертывающей системы крови включала в себя определение плазменных факторов: протромбинового индекса (по Ко-товщнковоп), времени рекальдафикацш плазмы (по модифицированному методу Хауэлла), толерантности плазмык гепарину (по Сипу), тром-ботссга (по Фуэнте Ита), концентрации фибриногена в плазме (по методу Рутберг). Кроме этого, определялись группа крови и резус-фактор, глюкоза крови (ортотолуцдиновый метод), -амилаза сьтороткикрови (по Сшгг-Рой-Уголеву), электролитный баланс - уровень калия, натрия (плазменная фотометрия), кальция, хлоридов (тестовым составом Бно-Ла-Тесг, Zachema, Brno). У всех больных в динамике клинических анализов определились показатели форменных элементов крови с обязательным количества шым учетом тромбоцитов.

Функция почек оценивалась по общему анализу мочи, пробам Нечи-поренко и Зимницкого, по содержащие креатгашна и мочевины в сыворотке крови (тестовым составом Био-Ла-Тест, Zachema, Brno).

В комплекс обследования больныхвходилиэлектро-кардиография, кошрастноерентгеновскоеи эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, радиоизотопные мегодыиссле-дования, ультразвуковая диагностика.

Для выполнения оперативного вмешательства использовался набор тшетруменгов для микрососудастой хирургии "Целита" Казанского медажо-шгетрумешального завода ибинокулярнаялупа МТК "Медилеи", г.Санкт-Петербург.

Операция пластики устья Г ЛП выполнена нами у 37 больных циррозом печешь

Она осуществлялась под местным обезболиванием. Использовался 0,25% раствор новокаина в количестве 80-100 мл.

Перед операцией больной укладывалсяна стол с приподнятым на

300 головным концом. Вположениибольного на спине под плечиподала-дывалсявалик, голова запрокидывалась назад и поворачивалась вправо на 30-400.

Разрез кожи длиной 8-10 см. проводился, начиная от зоны проекции внутренней ножки левойгрудино-ключично-сосцевйдаоймьшщы, на 1 см. выше и параллельно левойклгочице. В дальнейшем послойно рассекалась подкожная клетчатка, поверхностная фасция шей, подкожная мышца. Затем рассекался второй листок со бственной фасции шеи под наруж1юйножкойгруддао-ключР1чно-сосцевидноймьп11ЦЬ1,ипосз1едняя пересекалась между зажимами. Между зажимами пересекалась лопаточ-но-подьязычнаямышца. После этого обнажалась внутренняя яремная вена. Послед няя тупым и острым путем мобилизовалась от венозного угла на 3-4см. Вена отводилась на держалке медиально и обнажалось прескаленноепространство. Здесь отыскивался ГЛП.

Идентификация ГЛП в тканях не представляла трудностей и осуществлялась по характерном}' виду протока (четкообразность, наличие перетяжек, цвет содержащейся лимфы) и его перистальтическим движениям.

После обнаружения ГЛП и определения типа анатомического стро-ешш решался вопрос о характере операции.

Приналичии одного ствола ГЛП или двух крупных стволов впада-юхцихввену одаимустьшвыдеяялосьусгьепротоканаучастке 1-1,5ш. ивена в которую онвпадаег.

Привпадении грудного протекав область венозного углаилипод-ключичную вену мыиспользовалимодифицированный с учетом анатомического строения венозного угла мяпкий сосудистый зажим. Использование обычных сосудистых зажимов типа Сатансасого сопряжено с значительными трудностями (необходимость мобилизации подключичной вены, опасность повреждения тонкостенныхвенэтой зоны). Ктому же изгиб этих зажимов недостаточен дня пережатия вены с сохранением в нейкровотока.

После этого на устье протока накладывались два шва-держалки, между которыми рассекалось устье ГЛПпродольно таким образом, чтобы половина разреза приходилась на ГЛП, половина на вену. Образовавшийся между швами-держалками дефект ушивался поперечно атрав-матическойнитью 8/0. После гемостаза рана ушивалась послойно.

Операция лимфовенозного анастомоза выполнена нами у 20 больных циррозом печени, в основном в связи с рассыпным строением терминального отдела ГЛП, или недоступностью устья ГЛП из используемого доступа.

ЛВА конец в бок использован у 8 больных и ЛВА бок в бок у 12 больных.

Дляпрофшгактишиуменьшешмрискатромбообразования мы применяли ишраоперационную селективную гепаринизащпо.

В ходе операции, после выделения прескаленной клетчатки отыскивались 1 -2 лимфатических узла. Затем тонкой иглой диаметр ом 0,1 см в эти лимфатические узлы вводали 1 тыс.единицгепаринапередвьтолне-штемитакуюжедозупослезавфшешмшастикиустьяилилимфовеноз-ного анастомоза.

Статистическую обработку данных осуществлялиметодомвариаци-онной статистики. Вычисляли средше арифметические величины и сред-шою ошибку. Достоверность различий сравниваемых показателей оце-нивалипо критерию Стыодента с определением доверительной вероятности.

Результаты клинического исследования. Консервативная терапия проводилась всем больным в течении 2-3 недель. Эффект отконсерватив-ного лечения оцениваликконцу второй недели лечения.

Все больные первой группы (11 пациентов) странзиторным асцитом отмечали улучшение самочувствия на фоне лечения. Это выражалось уменьшением общей слабости и утомляемости. Крометого, отмечалось исчезновение (36% больных) либо значительное уменьшение (22% больных) чувства тяжести и переполнения живота, а также прекращение ноющих болей в правом подреберье (54% больных).

У части больных второй исследуемой группы (24 пациента) также отмечался поло жителы п»ш клинический эффект, одаако его проявления, как правило, были менее выражены, чем у больныхпервой группы.

У третьей группы больных, наиболее тяжелыхпо своему состоянию (22 пациента) сдекомпенсированным прогрессирующим асцитом, положительная динамика клинических проявлений не отмечалась.

У б ольных перв ой группы удалось добиться тенденции к уменьшению асцита. У этих больных клинический эффект рассматривался как удовлетворительный. Это выражалось встатисхичеоа! досговерномуве-личении суточного диуреза в среднем на 400мл, уменьшении окружности живота от исходного уровня в среднем на Зсм и снижении веса тела на Зкг.(Р<0,05).

При изучении динамики суточного диуреза, окружности живота и веса тела у больных II группы статистически достовернаяразница результатов получена только у 4 больных из 24. У этих больных отмечалось увеличение суточного диуреза в среднем на 250мл, уменьшение окружности живота на 2,5см и веса тела на 2,3кг (Р<0,05).У остальных пациентов этойгруппыдостовернойразшщырезультатовнеполучено. Всем больным независимо от результата консервативного лечения выполнена декомпрессия ГЛ П.

В послеоперационномпфиодеосуществлялосьнаблгоде5ше за больными в течении 7-28 суток, то есть до момента выписки из стационара. Клинический эффектначиналпроявлятьсяна 1-3 сутки после оперативного вмешательства.

Все больные первойгруппы после операции отмечали значительное улучшение самочувствия. Это выражалось исчезновением общей слабости и утомляемости у 100% больных. Кроме того, отмечалось исчезнове-1ше (67% больных) либо значительное уменьшение (33% больных) чувства тяжести ипфеполнения живота, а также прекращение ноющих болен в нравом подреберье (70% больных).

Убольшгаклвабольньквторойисхледушойфуппытакжеотмечал-ся положительный юл и шческий эффект, однако его проявления, как правило, были менее выражены, чем у больных первой группы.

В третьей группе тяжелых больных с декомпенсированным прогрессирующим асцитом отмечалась наименее выраженная положительная клиническая динамика. Кратковременное улучшение самочувствия выражалось уменьшением общей слабостииутомляемостиу 65% больных, чувства тяжести в животе (40%)и болейв правом подребфье (54%).

В р аннем послеопфационном Пфиоде, мы продолжали лечение теми же дозами мочегонных препаратов, что и Пфед опф ацией. Это позволило объективно оценивать непофедсгвенныйэффект от произведенного оперативного вмешательства.

Врезультатепроизведенногоопфативноговмешательсгва,увсех 11 больных первой группы и 16 болыьквторойгруппы, в послеопфационном периоде удалось добиться полной ликвидации асцита.

У остальных 6 больныхвторой группыреконструкция ГЛП способствовала значительному уменьшению асцита и устранению резистентности к диуретикам. Асцит у этих пациентов к выписке из клиники определялся пфкулорно тольков отлогихместах. У 2пациегач>в этоигруппы эффект от операщш не получен.

В третьей группе больных с декомпенсированным прогрессирующим асцитом опфация оказалась значительно менее эффекпшной. Одаако у 6(27,3%) пациентов, которым проговодали неоднократно реинфузию ас-щгшческой жидкости, удалось устранить резистентность асцита к диуретикам и добиться значительного уменьшения асцита. При этом у 4(18,2%) больных, наблюдалось полное исчезновение асцита кмомешу выпискииз стационара.

У 8(3 6,4%) больных этой группы отмечалось уменьшение асцита и устранялось ее резистентность к диуретикам. У10(45,5%) пациентов этой группы эффекта от операции не получено и отмечалась отрицательная динамика.

В 54,4% случаев нам удалось добшъся полного исчезновения асцита у больных после реконструкции терминального отдела ГЛП. Значительное уменьшение асцита и устранение резистентности его к диуретикам мы отмечали в 24,6% случаев. В 21 % случаев состояние больных не изменилось и асццтпродолжалнакаппиваться.

Отчетливый клинический эффект о бязательно сочетался с положительным балансом суточного диуреза, уменьшением окружности живота, снижением веса.

В первой группе больных после опер ативного лечения величина суточного диуреза увеличилась в среднем на 1020±106.5мл. (Р<0,01)

У пациентов этой группы после оперативного лечения отмечалось уменьшение окружности живота от исходного уровня - 81 ±3,8 см до 78±3,0 см.(Р<0,05).

Средний вес пациентов этой группы снижался с 71 ±3,9 кг до 67±3,7 кг. (Р<0,05).

Уподавляющего большинства больныхвторойгруппы отмечено статистически достоверное увеличение суточного диуреза в среднем на 1530±96,6 мл. (Р<0,05).

В этой группе больных наблюдалась также достаточно показательная динамика, выражавшиесяв статистически досговфном (Р<0,05)у-меньшении окружности живота с97,8±3,2смдо 87±2,1 смивесатела с 75,7±2,9 кгдо 69±2,4кг.

При изучении динамики суточного диуреза у больных третьей группы статистически достовернаяразнтща полученныхрезультатов отмечалась только у 4(18,2%) пациентов. У этих пациентов диурез возрастал с 582+54,5 мл до 1812±108,7, в среднем на 1232±54,2мл.(Р<0,05).

У этих же больных отмечалось статистически достоверное (Р<0,05) уменьшение окружности живота с 107±1,7 см до 89±1,5смивеса тела с 77,5±1,9 до 71,5+1,8 кг.

Однако у остальных 18(81,8%) пациентов этой группы статистически достоверной разницы результатов не получено.

У пациентов первой и второй групп консервативная тдэапия позволила добиться некотор ого улучшения показателей гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитовилимфоцитов по фавнешпосисходными данными. Эта тенденция соответствует положительным измене! шям в клинических проявлешмхзаболевашя у нсследуешлх1руппбольных на фоне проводимого комплексного консервативного лечения.

В третьей группе больных с прогрессирующим, не поддающемся коррекции асцитом, консфвативноелечениене позволило добитьсякаких-либо полошттелышктменешмвпоказатшяхст анализакро-

ви.

Оценивая изменения количества форменных элементов кровина 5-10 сутки после реконструкции ГЛП, вовсех трех группах больных не удалось отметить существещ юй динамики. Дальнейшее улучшение у больных первой и второй групп показателей гемоглобина, лешсоцигов, тромбоцитов и лимфоцитов очевидно, связано с продолжением после операции комплекса консервативных мероприятий, направленных на коррекцию осложнений циррозапечени.

Консервативное лечение, проведенное во всех трех группах больных, существенно не изменило средний уровень биохимическихпоказа-телей. Однако следует отметить, что в первой и второй группах соответственно у 4 и 15 больных терапия позволила добиться заметного снижения показателей, характеризующих активность цирротического процесса —аланипашшотрансферазы и аспартатаминотрансферазы.

Чтокасаетсяпоказателей белкового баланса, то у пациентов первой и второй группы курс лечения способствовал статистически достоверному увеличению уровня общего белка принедостоверном повышении аль-бумо-глобулинов ого коэффициента. Этого не наблюдалось у больных третьейгруппы.

Анализируя влияние реконструкции ГЛП на функциональное состояние печени и активность цирротического процесса, мы установили, что у пациентов первой и второй групп кчетвертой недели после операции наблюдалась наиболее демонстративная положительная динамика.

У этих больных отмечалось стап [стически достоверное а и ша те по сравнению с дооперационным уровнем аланннамино-трансферазы,аспар-татаминотранферазы,билирубина,увеличение протромбина.

Касаясь д инамики белкового обмена, следует отметить, что в послеоперационном периоде в первых двух группах больных отмечалось статистически достоверное повышение альбуминоглобулинового коэффициента.

У больных третьей группы реконструкция ГЛП, также как и консервативная терапия, не позволила добиться существенной динамики био-химическихпоказателей крови.

Полученные данные лабораторных исследованийв целом подтвердили положение о том, что лечебный эффект после реконструкции ГЛП во многом зависит от стадии цирротического процесса и формы асцита. В группе больных страизиториым и в меньшей степени, в группе пациеш'ов со стабильным асцитом, операция,на ряду сположителыьш влиянием на дш I амику клинических про явл а шй з аб о лев а1 цы, способствовала уменьшению лимфостаза в печени, улучшению функционального состояния печени, снятию или уменьшению активности цирротического процесса.

В группе пациентов с прогрессирующим асцитом отсутствие отчет-

шшой положительной кшпшческой динамики у большинства больных соответствует данным лабораторных исследований. Однако отсутствие желаемой динамики биохимических показателей I ге являлось основополагающим моментом в определении показаний к паллиативной операции-реконструкции ГЛП, так как достижение даже кратковременной стабилизации асцита у этойкрайнетяжелойкатегории больных являлось серьезным фактором, облегчающим дальнейшее течение заболевания.

Анализ результатов оперативного лечения в зависимости от варианта дренирования показал, что у всех больных I группы получен хороший клинический эффект не зависимо отвода внутреннего дренирования. Во II группе результаты оказались лучше у пациентов, которым выполнялась пластика устья ГЛП. Хорошие результатыполучены у 13 больных из 16. У 8 пациентов которым выполнены ЛВА хороший клшшческий эффект получен только у 3.

ВIII группе больных с прогрессирующим асцитом хороший эффект получен только у 4пациентов, которым выполнялась пластика усп>я ГЛП.

Это можно объяснить двумя причинами. Во первых: лимфовенозные анастомозы были выполнены в основном при би- иполимагастралыюм сгр оа вп г терминально й части ГЛ П. А как изв есп го, наибольшим пато: ю-шческим изменениям проток подвержен при рассыпном строении его шейной части, так как при этом суммарный просвет конечного отрезка протока всегда меньше, чемпрнмономагисгралыюм.

Во-вторых, немаловажное значаще имеют технические аспекты выполнения того или иного вида внутреннего дрешгроваш ет. При выполнении ЛВА швы накладываются по всей окружности анастомозируемых сосудов. Преимуществом пластики устья ГЛП перед существующими вариантами внутреннего дренирования, является его техническаяпро-сгота. Швынакладываются только напередщою стенку протокаивены. Это уменыпаетриск образования тромбов в области соустья ивозникно-вения непроходимости анастомоза в последующем, значительно уменьшает послеоперационную лимфорею и сокращает время операции.

Следуеттакже отметить, что использование модифицированного мягкого сосудистого зажима для венозного утла позволяет отказаться от пошоймобищпащшвенозного утла иподюжгаинойвены, исключает возможность воздушной эмболии и сохраняется кровоток по подключичной и плечеголовной вене.

Отдаленныерезультаты прослежены у 36 больных циррозом печетI осложненным асцитом. 9 пациентов умерли от основного заболевания в течении 2 лет после операции. Из гок. 2 больных умерли через 3 месяца после операции, 4 больных через 1 год и 3 больных через 2 года после операции. 27 больных госпитализированы в клинику и обследованы через 5 летпослереконструкции ГЛП.

Послеоперационная смертность в течение 3 месяцев составила 5,3%, 1 года - 7%и 5 лет - 5,3%. Общая смертность после оперативного лечения в течение 5 лет составила 17,6%. Выживаемость больных в течение 2-х лет составила 54,4%, 5 лет - 47,4%.

У 24 обследованных больных асцит не определялся, характерных для заболевания жалоб больные не предъявляли. У 3 больных асцит не определялся при объективном исследовании, но обнаружен при ультразвуков ом исследовании (латентный асцит).

Показатели гемоглобина итромбоцитов достоверно увеличились по сравнению с исходными данными. Анализируя влияние реконструкции ГЛ П на функциональное состояние печении активность цирротического процесса, мы установили, что у наших пациентов наблюдалась положительная динамика. У них отмечалось статистически достоверное снижение по сравнению сисходным уровнем аланинаминотрансферазы, аспар-татаминотрансферазы, билирубина, увеличение протромбина.

Касаясь динамики белкового обмена, следует отметить, что через 5 лет после операции у больных отмечалось статистически достоверное увеличение общего бежа и повышение альбумино-глобулинового коэффициента.

Полученные данные лабораторных исследований подтвердили положение о том, что реконструкция ГЛП в сочетании с комплексной консервативнойтерашш положит ельно влияет на динамику клинических проявлений заболевания, способствует уменьшению лимфостаза в печени, улучшает функциональное состояние печени, снимает или уменьшает активность цирротического процесса.

ВЫВОДЫ

1. В «роении терминального отдела грудного протока отмечается выраженнаяиндивщуальнаяизменчшость. В 73,8%наблюдаетсямоно-магистральный проток, в 11,2% - бимагисгральный, в 15%-полимаги-стральный. В половине всех наблюдший устье протока проецируется относительно низко и располагается ниже верхнего края ключицы. ГЛП у больных циррозом печеш! как правило расширен, диаметр его в средае-м составляет 0,79 - 0,9 см.

2. Анатомические особенности терминального отдела протока определяют техническиевозможности оперативного вмешательства. Пластика устья ГЛП показана и осуществима только при мономагистральном строении протока и проекции его устья выше верхнего края ключицы. Прирасположенииустьянижекраяключицы, атакжепри би-илиполи-магисгральном строении протока показано иаложа ше лимфовенозного анастомозаснаиболеекрупнойветвью протока.

3. Эффект от консервативной терапии, у больных щтррозом печени

осложненным асцотом, незначительный непродолжительный. Результаты лечения улучшаются при сочетании комплексной консервативной терапии среконструкцией терминального отдела ГЛП.

4. Хорошие и удовлетворительные блнжайшиеи отдаленныерезуль-таты после выполнения операций внутреннего дренир ования ГЛП получены у больных циррозом печени с транзиторными в меньшей степени стабильным асцитом, то есть в более ранние сроки появления асщгга. У больных циррозомпечениспрогрессирующимасшггомконсерваттшное лечение н декомпрессия ГЛП оказались менее эффективными.

5. Предлагаемый способ пластики устья ГЛП имеет преимущества передтвестнымивариа1иамиЛВА: выполняется техшяески проще, менее травматично, значительно уменьшается послеоперационная лимфорея, сокращаетсявремя операции, уменьшается риск образования тромбов в области соустья.

6. Реконструкция ГЛП в сочетании с комплексной консервативной терапией положительно влияет на динамику клинических проявлений заболевания, способствует улучшению функционального состояния печени, снимает или уменьшает активность цирротического процесса у большинства больных. Это под тверждается отдаленными наблюдениями, от 2до 5 лет. Выживаемость больных циррозом печени осложненным асцитом после реконструкции ГЛ П через 5 лет составила - 47,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор вариантов внутреннего дренирования ГЛП у больных циррозом печени осложненным асцитом необходимо определять в каждом конкретном случае с учетом особенностей строения и топографии шейной части грудного протока.

2. Полученные положительные клшшчсскиерезультаты при выполнении пластики устья ГЛП у больных циррозом печени осложненным асцитом позволяют рекомендовать еевыполнениевовсехслучаяхмонома-гисгралыюго строения протока и проекции его устьявышеверхнего края ключицы.

3. Операции внутреннего дренирования ГЛП целесообразнее выполнять в болееранние срокипоявлетшя асщгга у больных циррозом печени.

4. ПривыполнешпгпластикиустьяГЛП целесообразно использовать модифищфованньптмягкий сосуд истый зажим для венозного угла, что позволяет отказаться от полной мобилизации венозного угла иподклю-чичнойвены, исюпочаетвозможность воздушнойэмболииисохраняется кровотокпо подключичной иплечеголовной вене.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Реконструктивные операции нахрудцом протоке в лечении иирро-за печени с асцитом./Сб.науч. трудов 11-го съезда хирургов Дагестана./ - Махачкала, 1987. В соавторстве с Тупчиевым С.Б.

2. Хирургическое лечение цирроза печени. /Сб.науч. трудов студенческой научной конференции./ - Москва, 1988.

3. Хирургическое лечение цирроза печени осложненного асцитом. / Сблауч. трудов конференции молодых ученных./- Махачкала 1988.

4. Опер ация выбора в терминальной стадии цирроза печени. /Труды итоговой объединенной научно-практической конференции молодыхуче-ных, специалистов и студентов Дагестана по медицине. - Махачкала, 1989.

5. Реконструкция грудного лимфатического протока в лечении больных циррозом печениУСблауч. трудов всероссийской научной конференции "Новое в лимфологии". - Москва 1993г.

6. Реконструктивные операциина грудном протокеи их обоснование в лечении асцита при циррозе печени. /Сборник статей клиники общей хирургии Даг.мед.института./ - Махачкала, 1994г. В соавторстве с Тупчиевым С.Б.

7. Реконструктивные операциина грудном лимфатическом протоке в лечении цирроза печени. /Сблауч. трудов всероссийской научнойкон-ференции посвященной 75-лешю проф. Аскерханова Р.Ш - Махачкала, 1995.

8. Reconstructive operations on thoracic lymphatic duct. /International congress on angiology. Angio-95./- Paris. 1995.