Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лимфовеностомия в лечении асцита и желудочно-пищеводных кровотечений при циррозе печени у лиц пожилого и старческого возраста

МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

Г 6 ОД Правах рукописи

2 3 ШОН т

АЛИЕВ МЕДЖИД МЕДЖИДОВИЧ

ЛИМФОВЕНОСТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ АСЦИТА И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.27 - Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней стоматологического факультета с курсом клинической ангиологии (ММСИ).

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Дибиров М.Д. Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор С.И.Емельянов. Доктор медицинских наук, профессор В.М.Данилов

Ведущее учреждение: Научный центр хирургии РАМН

Защита состоится "_" _ 1997 г. в_

часов на заседании диссертационного Совета при Московском медицинском стоматологическом институте по адресу: 103473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (г. Москва, ул. Вучетича, д. 9а).

Автореферат разослан "_" _ 1997 г.

Ученый секретарь доктор медицинских наук, профессор

Б.М.Уртаее

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблемой циррозов печени и его осложнений занималось не одно поколение терапевтов и хирургов. Больные с упорным асцитом и кровотечением из пищевода и желудка являются пререгати-вой хирургов. Хирургическое лечение осложнений цирроза печени, которое началось с 50-х голов, до настоящего времени является чрезвычайно сложной и трудоемкой проблемой.

Предложено более 200 методов и видов оперативного лечения циррозов печени, асцита и кровотечений из желудка и пищевода при портальной гипертензии. Это объясняется чрезвычайной сложностью проблемы, многообразием клинических проявлений заболевания и отсутствием эффективных методов лечения (Ерамишанцев А.К.; 1989). Неудовлетворительные результаты лечения цирроза печени общепринятыми методами в значительной степени обусловлены отсутствием четких показаний к тому или иному методу оперативного лечения, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

Операция внутреннего дренирования грудного лимфатического протока (ГЛП) путем наложения анастомоза между ГЛП и внутренней яремной веной (ВЯВ) является эффективным и малотравматичным способом лечения асцита и пищеводных кровотечений у тяжелых больных пожилого и старческого возраста, которым выполнение сложных оперативных вмешательств представляет очень высокий риск и сопровождается высокой летальностью. Эта операция в комплексе с консервативной терапией эффективно снижает лимфатическую и портальную гипертензию, наблюдаемые при циррозе печени. Однако, несмотря на эффективность этой операции, до настоящего времени эта методика лечения асцита и кровотечений при циррозе печени не нашла широкого применения. Не уточнены показания и сроки проведения лимфовеностомии. Абсолютно не изучены возможность и результаты применения лимфовенозного анастомоза между ГЛП и ВЯВ при асците и кровотечениях при циррозе у больных пожилого и старческого возраста. Недостаточно изучены динамика изменений санкции печени и ее структуры в отдаленные сроки у лиц пожилого и старческого возраста.

В связи с вышеизложенный были поставлены следующие цели и задачи диссертации:

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Цель настоящего исследования - изучить эффективность лимфовенозного анастомоза в лечении асцита и кровотечений при циррозе у лиц пожилого и старческого возраста. Задачи:

1. Определить показания к наложению лимфовенозного анастомоза при асците на почве цирроза печени.

2. Изучить эффективность лимфовеностомии при кровотечении из варикозных вен пищевода и желудка.

3. Выяснить оптимальные сроки проведения лимфовеностомии при асците и кровотечениях.

4. Изучить в динамике параметры гемостаза, функциональных показателей и структуры печени после наложения лимфовенозного анастомоза.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты операции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые изучена эффективность операции по созданию лимфовенозного анастомоза между грудным лимфатическим протоком и внутренней яремной веной при асците и кровотечениях из варикоз-но-расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени у лиц пожилого и старческого возраста. Уточнены показания и оптимальные сроки выполнения операции. Впервые в динамике у лиц с высоким риском изучены функция печени и отдаленные результаты операции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Широкое внедрение в лечебную практику операции внутреннего дренирования грудного лимфатического протока при циррозе печени при развитии асцита и кровотечений позволит продлить жизнь этой тяжелой категории больных, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, когда выполнение более радикальных операций невозможно.

Реализация работы. Результаты работы внедрены в клиническую практику Госпиталя ветеранов войн № 1 г. Москвы, городскую клиническую больницу № 33 им. Остроумова, Центральной республиканской и 1-й городской больниц г. Махачкала.

Апробация работы. Основные положения работы доложены

Рис. 1. Распределение больных по возрасту и полу

па международном конгрессе г. Ялта, 1996, Международной конференции г. Ташкента, 1996. По работе опубликовано 3 научные статьи.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Изложена па 110 страницах. Содержит 18 таблиц и графиков.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ Анализу подвергнуты результаты обследования и лечения 84

больных с циррозом печени, осложненных асцитом и кровотечениями нз вен пищевода и желудка, которым проведены операции на грудном лимфатическом протоке в дополнении к консервативной терапии.

Из 84 больных - 60 больных было с асцитом (71%), 16 (19%) - с

асцитом и кровотечением из вен желудка и пищевода. Мужчин было 70 (83%), женщин 14 (17%). Все больные были старше 60 лет. Распределение больных представлено на рис. 1.

Сопутствующая патология выявлена у 80 больных (95%). Из анамнеза удалось выяснить, что в этиологическом факторе

имело место: инфекционный гепатит у 40 (48%), алкоголизм у 28 (33%), малярия 6 (7%). У 10 больных (12%) этиологический фактор не установлен. Выделение формы и стадии цирроза печени проводилось с учетом классификации, принятой ВОЗ в 1978 г.

Формы цирроза Микронодулярная - 22 Макронодулярная - 24 Смешанная - 38

- 84

В зависимости от выраженности печеночноклеточной недостаточности больные распределялись (по С.Д.Подымовой, 1993):

Стадия компенсаций -6(7%) - 1-я Группа

Стадия субкомпенсации - 24 (29%) - 2-я Группа Стадия декомпенсации - 54 (64%) - 3-я Группа

- 84

Активный процесс был у 38 (45%), неактивный - 46 (55%). Отеки на нижних конечностях отмечали - 57% больных, боли в правом подреберье - 64%, в обоих подреберьях - 56%, у 84% больных имели место проявления желудочного и кишечного дискомфорта в виде метеоризма и различных диспептических расстройств. Геморрагический синдром в виде частых носовых кровотечений, кровоточивости десен, геморроидальных кровотечений отмечен у 22% больных.

Состояние больных расценивалось как тяжелое у 58, средней тяжести - у 26. Периметр живота при поступлении составлял 114± 12 см. У 46% больных из-за напряженности асцита проводить пальпацию органов брюшной полости не представлялось возможным. Ге-патомегалия.была выявлена у 31% больных; причем чаще наблюдалось увеличение левой доли, реже - равномерное увеличение обеих долей. Спленомегалия отмечена у 42% больных. Варикозное расширение вен пищевода и кардии желудка отмечено у 69% больных. Резко выраженное расширение на всем протяжении пищевода отмечено у 18% больных, на уровне средней и нижней трети пищевода -у 34% больных, в терминальном отделе пищевода и кардии - у 36% и усиление венозного рисунка - у 12%.

Суточный диурез со стимуляцией при активном процессе не превышал 500,0± 150,0 мл:

В комплексном обследовании больных, наряду с общеклиническими методами, широко использовались современные ультразвуковые методы, лапароскопия, гистология, специальные инструментальные методы обследования, эзофагодуоденоскопия.

Операция, лимфовеиостомии производилась под местной анестезией в левой надключичной области поперечным разрезом длиной 5-8 см.

В "типичных" топографо-анатомических условиях J1BA был наложен у 34 больных. Мы отдавали предпочтение анастомозу ГЛП с внутренней яремной веной по типу "бок-в-бок". Этот вариант Л В А применен у большинства больных. Лишь у 6 пациентов, когда имелись показания для сочетания внутреннего и наружного дренирования, использовался анастомоз с наружной или внутренней яремной веной по типу "конец-в-бок".

Непосредственно перед наложением ЛВА внутренняя яремная вена фиксировалась и пережималась двумя турникетами в проксимальном и дистальном отделах. Хорошая мобилизация вены позволяла без каких-либо трудностей сблизить ее с выделенным участком стенки ГЛП. При этом сам проток оставался фиксированным в тканях.

Для наложения ЛВА использовался зтравматичный шовный материал "Prolen" размером иглы 6/00-7/00. Формирование ЛВА начиналось с его задней стенки с применением однорядного непрерывного сосудистого шва, затем зашивали переднюю стенку.

При наложении ЛВА степень лимфатической гипертензии оценивалась на основании общепринятых признаков. К ним относятся диаметр ГЛП и величина лимфовепозного градиента. Показатели определялись в трех группах больных с циррозом печени, осложненным асцитом (рис. 2-3).

Анализируя полученные данные у пациентов первой и второй групп, мы обнаружили правую корреляционную связь между величиной лимфовепозного градиента и диаметром терминального отдела ГЛП (коэффициент корреляции г = 0,8913) (Р < 0,05).

У пациентов третьей группы такого соответствия не отмечалось. Это обусловлено запущенностью цирротического процесса и развитием динамической и резорбтивной недостаточности лимфатической системы и париетальной брюшины, что проявляется резкой ди-лятацией всех лимфатических сосудов и снижением давления в

20

25

40

30

35

10

15

0

5

Компенсации (транзисторный асцит) (п=6, ГЛП=6,08 мм)

Субкомпенсации (резистентный асцит) (п=33, Р=7,68 мм)

Декомпенсации (прогрессирующий асцит)(п=21, 0=8,05 мм)

Рис. 2. Показатели лимфатической гипертензии у больных циррозом печени в зависимости от стадии асцита

них. Клинический эффект начинал проявляться на 2-3 сутки после оперативного вмешательства. Ближайший результат операции оценивали на 7-10 сутки, когда достаточно отчетливо проявлялись положительные или отрицательные результаты операции.

Оценку динамики клинических симптомов при циррозе печени с асцитом, проводили в трех группах больных, разделенных с учетом непосредственных результатов от комплексной терапии.

Все больные первой группы после операции на 3-4 сутки отмечали значительное улучшение самочувствия. Это выражалось исчезновением общей слабости и утомляемости у 80% больных. Кроме того, отмечалось исчезновение у 63% либо уменьшение у 37% больных чувство тяжести и переполнения в верхних отделах живота, а также прекращение ноющих болей в правом подреберье у 75% больных.

Эти проявления можно объяснить декомпрессией лимфатической системы печени, уменьшением лимфостаза и, как следствие, улучшением функционального состояния гепатоцитов.

У большинства больных второй исследуемой группы также отмечался положительный клинический эффект, однако его проявления, как правило, были менее выражены, чем у больных первой группы.

У 13,4% больных отмстили полное исчезновение асцита и симптомов печеночной недостаточности. У. 60% больных эти проявления уменьшились.

Б третьей группе тяжелых больных с декомпенснрованным прогрессирующим асцитом отмечалось наименее выраженная положительная клиническая динамика. Улучшение самочувствия выражалось уменьшением обшей слабости и утомляемости у 40% больших, чувства тяжести в животе (30%) и полей в правом подреберье (56%).

Оценивая гемолинамические показатели у больных до и после операции, мы не определили какой-либо определенной закономерности в их изменениях.

Анализируя результаты ЛБА, следует заметить, что у 4 из 6 больных первой группы в послеоперационном периоде удалось добиться ликвидации асцита. Дальнейшее наблюдение в течение от 6 до 18 месяцев показало, что тенденция к накоплению асцита у этой категории больных не отмечалось даже без поддерживающей мочегонной терапии. У 1 больного этой группы ликвидации асцита добиться не удалось и он был переведен во ÍI группу.

Во второй группе наблюдаемых больных операция ЛВЛ способствовала устранению резистентности асцита к диуретикам у 18 (55%) пациентов. В послеоперационном периоде у них отменено уменьшение асцита и снижена доза принимаемых мочеюнных препаратов. При этом у 13 (39%) больных наблюдаюсь снижение асцита без диуретиков к моменту выписки из стационара. У 18 (54%) пациентов отмечено уменьшение асцита на ¡pone диуретиков и раннем послеоперационном периоде. У 2-х больных желаемого эффекта не было (7%).

В третьей группе больных с дскомпенсированным прогрессирующим асцитом операции выполнена у 13 больных. У 8 (38%) из них отмечалась временная стабилизация асцита. В 5 (23%) случаях эффекта от операции не было. Таким образом, у больных с прогрессирующим асцитом операция ЛВА оказалась значительно менее эффективной. Однако отмечено, что после ЛВА консервативная терапия позволяет продлить жизнь больным.

У пациентов, составляющих вторую и третью группы, динамика суточного диуреза па фоне консервативного лечения была менее выражена, чем у больных первой группы. Величина суточного диуреза после курса терапии у больных второй и третьей групп составляла 850±100 мл. Количество употребляемой жидкости превышало коли-

¡ВДоооерацш I «Черезсутки I |дЧареа7сутс«|

Рис. 3. Изменения показателей коагулограммы

чество выделяемой мочи в среднем на 240±40 мл. До курса лечения суточный диурез у них составлял 700±80 мл, а количество употребляемой жидкости превышало количество выделяемой мочи в среднем на 125±39 мл (Р<0,05).

К 4-5 суткам после наложения ЛВА у большинства больных отмечено статистически достоверное увеличение суточного диуреза до 1200± 160 мл, что в среднем на 500 мл превышало количество выпитой жидкости (Р<0,05). В последующем (10-20 сутки) отмечалась стабилизация суточного диуреза на уровне 1100±92 мл при минимальных поддерживающих дозах мочегонных препаратов (три-ампур, верошпирон, лазикс).

Во второй и третьей группах пациентов также наблюдалась достаточно показательная динамика окружности живота и веса тела. После курса консервативной терапии было незначительное снижение этих показателей. Однако на пятые сутки после операции у большинства больных отмечались заметные изменения, выражавшиеся в статистически достоверном (Р<0,05) снижении окружности живота с 104±8 см до 84±5 см и веса тела - с 78±2,4 кг до 71 ±2 кг.

При изучении динамики суточного диуреза у больных третьей группы статистически достоверной разницы полученных результатов не было. Однако у 4 пациентов, которым в послеоперационном периоде удалось приостановить нарастание асцита, наблюдалась заметная тенденция к увеличению суточного диуреза в послеоперационном периоде. Наряду с изменениями показателей суточного диуреза у этих больных положительный эффект от терапии, продолженной после операции, выражался в стабилизации объема живота и веса тела.

У всех больных до и после операции изучено состояние гемокоа-гуляции.

Гипокоагуляция, наблюдаемая у всех больных до и после ЛВА наиболее выражена в первые сутки после операции.

Основные показатели газообмена после ЛВЛ оставались стабильными на протяжении всего периода исследования.

Представленные нами данные свидетельствуют об отсутствии у больных существенных нарушений гемодинамики малого круга кровообращения и нарушений газообмена после операции.

Тем ш? менее, в ближайшем послеоперационном периоде, как было указано выше, у 2 больных развилась картина отека легких, которая удалась купировать на ранних стадиях.

Сравнительная характеристика результатов лечения в зависимости от формы цирроза показала, что эффект от лимфовеностомии при микронодуллярном циррозе минимальный. Из 22 больных этой группы улучшение отмочено только у 4.

Как видно из таблицы, на 14-е сутки отмечается отчетливая нормализация белкового обмена. Параллельно улучшению белкового обмена отмечается улучшение функции печени. Это свидетельствует о том, что в послеоперационном периоде отмечалось улучшение функционального состояния печени.

80 г""!

Рис. 5. Содержание белков и белковых, фракций крови

Функциональное состояние печени оценивалось, помимо результатов биохимических исследований крови, на основании ультразвукового контроля.

При благоприятном послеоперационном течении больные, наряду с улучшением общего самочувствия, стабилизацией веса, значительным уменьшением слабости и повышением аппетита, обращали внимание на нормализацию функции желудочно-кишечного тракта, в частности его моторики.

Одним из наиболее тяжелых осложнений цирроза печени является кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка. Основной причиной кровотечения из варикозных вей является высокое портальное давление. С целью снижения портального давления у 8 больных, у которых консервативная терапия была не эффективна на 2-е и 3-й сутки после поступления в стационар, был наложен лимфовеноз-ный анастомоз между ГЛП и яремной веной. Из 8 оперированных больных у 6 удалось остановить кровотечение, 2-е умерло больных (25%) на фоне продолжающего кровотечения.

Отдаленные результаты через год изучены у 30 больных. Из 6 больных с транзиторным асцитом, которым был наложен ЛВА, у 3-х состояние было удовлетворительный. Асцита не было. Больные принимали регулярно гепатопротекторы и малые дозы (1-2 раза в неде-

Рис. 6. Показатели функционального состояния печени

лю) мочегонных. У 2-х больных был незначительные! асцит в отлогих местах. 1 больной умер от инфаркта миокарла.

С резистентным асцитом через год обследовано 14 пациентов. У 4 больных асцита не было. У 8 больных отмечен незначительный асцит. Они принимали мочегонные в основном по 4 то верошпиро-на в сутки и гепатопротекторы. 2 больных умерло. 1 больной от кровотечения из вен пищевода, 1 - от инфаркта миокарда.

Наиболее плохие показатели отмечены у 3-й группы. Из 8 обследованных больных 4 умерло через год. Остальным 4 больным периодически проводится лапароцентез (! раз в 2 месяца) До операции необходимость в лапароцентезе у них возникала ежемесячно. Таким образом, через год из 30 больных с асцитом 22 были живы (73%), что говорит об отчетливом положительном эффекте лимфо-венозного анастомоза при циррозе печени.

выводы

1. В возникновении и прогрессировании асцита при циррозе печени у больных пожилого и старческого возраста большую роль играет лимфостаз печени, развивающийся вследствие повышенной продукции лимфы в печени и затруднения оттока ее на уровне впадения грудного лимфатического протока (ГЛП) в венозную систему.

2. Внутреннее дренирование ГЛП у больных циррозом печени в асцитической стадии способствует улучшению кровообращения в печени из-за декомпрессии лимфатической системы, снижению портального давления и уменьшению асцита.

3. При кровотечениях из варикозных вен пищевода и желудка своевременное наложение лимфовенозного анастомоза (ЛВА) на шее в комплексе с гемостатической и гепатопротекторной терапией приводит к остановке кровотечения у 80% больных.

4. Показаниями к наложению ЛВА у больных пожилого и старческого возраста является наличие асцита при макронодулярном и смешанном циррозе и продолжающее кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка.

5. Лапароскопия при асците показана всем больным для выявления характера цирротического процесса и уточнения показаний к ЛВА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс лечения асцита при макронодулярном и смешанном циррозе печени у больных пожилого и старческого возраста должна быть включена операция наложения широкого лимфовенозного анастомоза между грудным лимфатическим притоком и внутренней яремной веной.

2. Для уточнения характера цирроза печени всем больных с асцитом должна быть выполнена лапароскопия.

3. У больных пожилого и старческого возраста с кровотечениями из варикозных вен пищевода и желудка из-за невыполнимости сложных операций с целью снижения портального давления патогенетически обосновано внутреннее дренирование лимфы путем наложения ЛВА.

4. Анастомоз между грудным лимфатическим протоком следует наложить однорядным, непрерывным швом, по полукружности с применением микрохирургической техники нитью 5/0 и 6/0.

\

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ"

1. Лимфовеностомия и лимфодрепирование при циррозе печени. Труды Международной конференции хирургов. Ташкент, 1996, стр. 122-123.

2. Коррекция асцита при циррозе печени дренированием грудного лимфатического протока у больных пожилого и старческого возраста. Труды Международного конгресса, Ялта, 1996, стр. 74.

3. Показания к наложению лимфовенозного анастомоза при циррозе печени. Актуальные вопросы хирургии. Челябинск, 1996, стр. 89-90.

АЛИЕВ

Меджид Меджидович

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в типографии Российской экономической академии имени Г.В.Плеханова

113054 Москва, ул. Зацепа, 41/4

Заказ 24

Тираж 100