Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Комплексное лечение асцитического синдрома в хирургии портальной гипертензии у больных циррозом печени
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.17
Оглавление диссертации Алиев, Халид Сахиб оглы :: 2013 :: Москва
Список сокращений.
Введение.
ГЛАВА 1. АСЦИТ КАК ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ И ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ.
1.1. Терминология, патогенез и классификация асцитического синдрома у больных циррозом печени и портальной гипертензией.
1.2. Хирургические методы коррекции асцитического синдрома.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.
2.1. Общая характеристика пациентов.
2.2. Варианты клинического течения асцитического синдрома.
2.3. Характеристика исследуемых групп больных.
2.4. Характеристика проведенных исследований.
2.5. Технология выполнения малоинвазивных вмешательств.
ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ АСЦИТА И ИХ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.
3.1. Клинические примеры различных типов асцита.
3.2. Сравнительная характеристика клинической симптоматики различных типов асцитического синдрома.
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ РЕНТГЕН-ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕДУКЦИИ СЕЛЕЗЕНОЧНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВОТОКА.
4.1. Результаты редукции селезеночного артериального кровотока в раннем послеоперационном периоде.
4.2. Отдаленные результаты редукции селезеночного артериального кровотока.
Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексное лечение асцитического синдрома в хирургии портальной гипертензии у больных циррозом печени"
-107-Выводы
1. Пациенты с циррозом печени и портальной гипертензией, осложненных асцитическим синдромом, представляют собой весьма разнородную по степени компенсации заболевания группу больных, при этом развитие асцита не является абсолютным свидетельством декомпенсации заболевания. Следует выделять 2 варианта клинического течения асцитического синдрома: асцит I типа с превалирующим «гипертензионным» (в 25,4% наблюдений) и асцит II типа, с превалирующим «гепатогенным» (в 74,6% наблюдений) механизмом его развития у пациентов с относительно компенсированными проявлениями (группы А-В и В) и у больных с декомпенсированными формами заболевания (группы В-С и С), соответственно.
Асцитический синдром II типа по тяжести клинических проявлений, степени декомпенсации ХГЦН, прогнозу и выбору методов лечения следует разделять на 2 подгруппы: асцит типа П-а и II-6, которые наблюдались у 37,3% больных в каждой из групп и соответствовали функциональным классам В-С и С. Дифференциальная диагностика всех выделяемых типов асцитического синдрома основывается на сравнении ряда критериев, входящих в состав модифицированной системы оценки тяжести течения заболевания, а также некоторых параметров дополнительных методов исследований.
2. Клиническая эффективность рентген-эндоваскулярной редукции селезеночного артериального кровотока зависит от типа асцитического синдрома. Клинические эффекты этого вмешательства начинают проявляться через 2-3 месяца после ее выполнения. Являясь малоинвазивным паллиативным методом лечения, редукция САК, тем не менее, представляет собой высокий риск для пациентов с асцитом типа II-6 и не может быть рекомендована для этой группы больных в качестве операции выбора. Для пациентов с превалирующим «гипертензионным» механизмом развития асцита (I тип) редукция САК хорошо переносима, однако, клинические эффекты носят кратковременный характер, в связи с чем для этой группы больных более предпочтительны декомпрессивные методы хирургического лечения: ПКШ или TIPS. Наиболее выраженные клинические эффекты отмечены в группе больных с начальной декомпенсацией заболевания (В-С) и асцитом Н-а типа.
3. Рентген-эндоваскулярная редукция САК показана для пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией с функциональным классом В и ВС, осложненных резистентным или рецидивирующим асцитом 2-3 степени I и II-а типа, в качестве компонента в комплексе поддерживающих мер лечения на этапе подготовки к ОТП или у некоторых больных с функциональным классом С после проведения эффективной предварительной подготовки.
4. Осложнения (инфаркт селезенки, периспленит, гематомы) и летальность в ближайшем периоде после редукции селезеночного артериального кровотока связаны с техническими аспектами вмешательства (избыточная эмболизация), а также со степенью компенсации заболевания и типом асцитического синдрома. У пациентов с асцитом I типа не отмечено каких-либо серьезных осложнений и летальных исходов. Наибольшая частота осложнений и летальных исходов (в 16% наблюдений) отмечена в группе больных с полной декомпенсацией и асцитом Н-б типа, превышающая летальность во 2-й группе больных с асцитом типа П-а в 4 раза.
5. У пациентов с асцитом I типа хорошие отдаленные результаты редукции САК установлены в 35,3% наблюдений, удовлетворительные - у 47,0%, неудовлетворительные у 17,7% больных. При наличии асцита Н-а типа хорошие и удовлетворительные результаты следует ожидать в 41,7% наблюдений, соответственно, а неудовлетворительные - у 16,6% пациентов. Наихудшие отдаленные результаты отмечены у больных с полной декомпенсацией заболевания и асцитом И-б типа, у которых неудовлетворительные результаты зарегистрированы в 47,6% наблюдений, тогда как хорошие - лишь в 9,5%.
6. Пятилетняя выживаемость в исследуемых группах больных с асцитом I, П-а и П-б типов, составила соответственно 85, 82 и 42% и не была напрямую связана с процедурой редукции САК. Проблема увеличения продолжительности нахождения пациентов в листе ожидания и улучшения качества жизни больных в течение этого периода зависит от комплекса консервативных поддерживающих мер и малоинвазивных вмешательств, направленных на предупреждение пищеводно-желудочных кровотечений, лечение асцитического синдрома и прогрессии хронической гепато-целлюлярной недостаточности. В алгоритме этих лечебных мероприятий определенную положительную роль играет выполненная по показаниям редукция селезеночного артериального кровотока.
Практические рекомендации
1. Первой и главной ступенью в лечении пациентов с ЦП и ПГ, осложненных АС, является определение функционального класса пациента согласно критериям модифицированной системы оценки тяжести течения заболевания и степени компенсации ХГЦН.
2. Для принятия решения о проведении рентген-эндоваскулярной редукции САК необходима точная оценка состояния варикозной трансформации вен пищевода и желудка и угрозы пищеводно-желудочного кровотечения.
3. При наличии ВРВ пищевода III степени и угрозы кровотечения из них следует на первом этапе произвести эндоскопическое лигирование вен и минимизировать вероятность развития кровотечения медикаментозными препаратами. При наличии ВРВ III степени в желудке с высокой угрозой кровотечения следует воздержаться от выполнения редукции САК и, далее, в зависимости от степени компенсации заболевания принимать решение о выполнении одного из вариантов шунтирующей операции.
4. Необходима обязательная диагностика проходимости сплено-портальной оси по данным допплеросонографического исследования сосудов портальной системы с оценкой уровня кровотоков по селезеночной и воротной венам с исключением наличия тромботических осложнений со стороны интересуемых вен. При наличии признаков тромбоза селезеночной или воротной вен следует воздержаться от проведения редукции САК.
5. При подозрении на атеросклеротическое поражение магистральных сосудов необходимо проведение допплер-диагностики состояния сосудистой стенки бедренных артерий с целью исключения местных осложнений при проведении процедуры и выбора альтернативного доступа.
6. Следует обратить внимание на степень активности процесса в печени, особенно у больных с декомпенсированными формами заболевания. При наличии средней и высокой степени активности процесса в печени следует воздержаться от выполнения редукции САК и проводить терапию, направленную на снижение этой активности.
7. После выписки следует проводить мониторинг течения АС с контролем водного баланса и диуретической терапии. При отсутствии эффекта от редукции САК и проводимой консервативной терапии в течение 3-4 месяцев после операции необходимо произвести контрольную целиакографию для оценки ее адекватности, диагностики коллатерального кровоснабжения селезенки и своевременной повторной эмболизации развившихся коллатералей или селезеночной артерии при ее реканализации.
8. Необходимо помнить, что редукция САК является составным компонентом поддерживающего лечения и не может рассматриваться в качестве самостоятельного единственного метода лечения асцита.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Алиев, Халид Сахиб оглы
1. Абдурахманов Б А. и соавт. Возможности перитонеальных портосистем в лечении диуретикорезистентного асцита у больных циррозом печени.// Хирургия, журнал им. Н.И. Пирогова.-№4.-2010.-с. 30-39.
2. Аврамов В.Ю. Предоперационная коррекция белкового состава сыворотки крови больных циррозом печени и портальной гипертензией // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М, 1981.
3. Амбарцумян JI.P. Особенности послеоперационной реабилитации больных циррозом печени и портальной гипертензией. // Дисс. канд. мед. наук. -М. -2009.-108 стр.
4. Андреев Г.Н. Патогенез, диагностика и лечение циррозов печени, осложненных резистентным асцитом / Г.Н.Андреев, А.Е. Борисов, A.C. Ибадильдин и др.// Великий Новгород, 1999. — 192 с.
5. Андреев Г. Н., Диагностика и лечение осложнений портальной гипертензии. (Клинико-эксперим. исслед.): Дис. д-ра мед. наук М. - 1990.
6. Афанасьева К. А., Клинические аспекты цирроза печени.// Автореф. дис.канд. мед. наук. 1971.
7. Бадетти С. Оценка состояния питания у хирургических пациентов. //Освежающий курс лекций по анестезиологии и реаниматологии. -Архангельск, 1996. С. 57-61.
8. Борисов А.Е. Обоснование методов эндоваскулярной хирургии печени: Автореф. дис. канд. мед. наук. // Л., 1985. 34 с.
9. Борисова H.A. Чрескожная чреспеченочная катетеризация воротной вены и ее возможности в диагностике и лечении цирроза, печени: // Автореф. дис. .канд. мед. наук. Л., 1985. - 24с.
10. Бохян Т.Г. Оценка эффективности хирургических методов лечения резистентного асцита у больных с портальной гипертензией. //Автореф. дис.канд. мед. наук. МЛ990.-21 с.
11. Бохян Т.Г., Лебезев В.М. Лимфовенозный анастомоз при резистентном асците у больных портальной гипертензией //Актуальные вопросы клинической лимфологии: Тезисы 1-й региональной науно-практической конференции. Андижан, 1989. -С 34-35.
12. Бохян Т.Г., Цацаниди К.Н., Ерамишанцев А.К., Лебезев В.М., Горев В.К., Шольц Н.Ф. / Перитонеовенозное шунтирование при резистентном асците у больных портальной гипертензией// Хирургия. 1990. - №9 -С. 107-112.
13. Горев В.К. Лечение резистентного асцита у больных портальной гипертензией перитонеовенозным шунтированием.// Автореф.дис.канд.мед.наук.- М.1987.- 18с.
14. Горев В.К., Лебезев В.М. Лечение асцита перитонеовенозным шунтированием, -восстановительная и пластическая хирургия.- Тезисы Ш научной конференции молодых ученых. -Москва.1983.- с. 101-102.
15. Горев В.К., К.Н. Цацаниди, М.Д. Пациора, В.М. Лебезев. Перитонеовенозное шунтирование при резистентном асците. Хирургия портальной гипертензии. -Тезисы III Всесоюзного симпозиума по портальной гипертензии. Ереван.-1984.-С. 140-142.
16. Горев В.К., Шерцингер А.Г. Ранние послеоперационные осложнения перитонеовенозного шунтирования.- Хирургическое лечение портальной гипертензии, заболеваний и травм печени. -Тезисы докладов республиканской конференции хирургов.-Харьков. -1986,- С. 84-85.
17. Готье C.B., Константинов Б.А., Цирульникова О.М.Трансплантация печени: Руководство для врачей. М.: Информационное медицинское агентство,// 2008. - с.15-17.
18. Гранов А. М. Отдаленные результаты эмболизации печеночной и селезеночной артерии при циррозе печени // Хирургия.- 1991, №11.- С. 8488.
19. Гранов А. М., Сравнительный анализ результатов спленэктомии и эмболизации селезеночной артерии в коррекции гиперспленизма при циррозе печени. //Новые технологии в хирургической гепатологии. 1995. - С. 170171.
20. Гранов A.M., Борисов А.Е. Эндоваскулярная хирургия печени. Л., 1986. - С. 124-181.
21. Далгат Д. К оценке способов хирургического лечения портальной гипертензии. // Автореф. дис. докт. мед. наук. — Ростов на Дону, 1968. — 37 с.
22. Девятов A.B. Осложнения и летальность после спленэктомии у больных циррозом печени с портальной гипертензией. //Мед. журн. Узбекистана.-1988, №10.- С. 28-30.
23. Егорова В.В. Оценка информативности протеина С как показателя, функционального резерва печени/ В.В. Егорова, H.A. Назаренко, B.C. Демидова// Анналы хирургической гепатологии -2006 г. -Т.11, №3 С. 198.
24. Ерамишанцев А.К. Хирургическое лечение резистентного асцита у больных с ПГ/ Лебезев В.М., Мусин Р.А.//Хирургия.-2003.-№4 С. 4-8.
25. Ерамишанцев А.К. Прошлое и настоящее хирургии портальной гипертензии: взгляд на проблему // Клинические перспективы гастроэнтерологии и гепатологии. 2001. — №4. - С.20-26.
26. Ерамишанцев А.К., Манукьян Г.В. «Сегодня» и «завтра» хирургии портальной гипертензии // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т.З, № 2. — С.111-114.
27. Земляной В.П. Оценка печеночной недостаточности у больных механической желтухой доброкачественного генеза на фоне вирусного гепатита / В.П. Земляной, С.Л. Непомнящая, Ю.В. Летина и др. //Анналы хирургической гепатологии— 2007г.-Т.12, №3 С.7.
28. Земляной В.П. Лимфовенозный анастомоз в хирургии цирроза печени.// Автореф. канд.мед. наук. Л.,1984.-16с.
29. Зубрицкий В.Ф. Регионарная инфузионная терапия при лечении острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости: // Дис. . канд. мед. наук. СПб., 1996. - 125 с.
30. Каримов Ш. И./ Новые патогенетические принципы эндоваскулярной коррекции портальной гипертензии у больных циррозом печени. //V Съезд хирургов республик Средней Азии и Казахстана.// 1991, ч. 2.- с. 274-276.
31. Коненкова М.А. Малоинвазивные эндоваскулярные вмешательства при лечении отечно-асцитического синдрома у больных циррозом печени.: Дис.кан.мед.наук.- М. 2009.- 143с.
32. Коркотян А.Г. Коррекция белковой недостаточности в пред- и послеоперационном периодах у больных циррозом печени и портальной гипертензией.// Автореф. дисс.канд.мед.наук. М. 1999.- 25с.
33. Котив Б.Н. Диагностиками хирургическая коррекция нарушений.гемо-, и лимфодинамики при портальной гипертензии // Автореф. дис. . канд.мед. наук. СПб. -1993.-22 с.
34. Котив Б. Н. Роль портальной гипертензии и коллоидно-осмотического давления крови в патогенезе асцита при циррозе печени.//Клиническая медицина,- 2006. Т. 84, № 3. - С. 46-49.
35. Котив Б.Н. Роль портокавального шунтирования, в эру трансплантации печени/ Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, A.A. Кочаткова, A.B. Смородский// Трансплантология. 2009. - № 1. — С. 24-38.
36. Краснова Т.Г. Диагностика и лечение асцит-перитонита у больных с портальной гипертензией.// Дис.канд.мед.наук.- М. 2008.-132 с.
37. Левин Л. А. Эмболизация внутриорганных ветвей печеночной артерии при циррозе печени: //Дис. канд. мед. наук. — Л., 1989. — 21 с.
38. Лугуев З.Г. Декомпрессия грудного лимфатического протока у больных циррозом печени с асцитом. /Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.// 2009.- №2- с. 74-79.
39. Лыткин М.И., Ерюхин И.А., Зубарев П.Н. Хирургическое лечение портальной гипертензии, сопровождающейся асцитом // Клиническая медицина. — 1979. — № 11. — С. 38.
40. Манукьян Г.В. Энтеральное лечебное питание у больных циррозом печени с портальной гипертензией.//Дисс.канд.мед.наук.-М.,1992- 207 с.
41. Манукьян Г.В. Патогенез, лечение и профилактика осложнений в хирургии портальной гипертензии у больных циррозом печени.// Дисс.док. мед. наук. -М.-2003г.- 236 с.
42. Манукьян В.Г. Выбор метода операции азиго-портального разобщения у больных циррозом печени и портальной гипертензией.// Дисс. .канд.мед.наук.-М.-2011.-103с.
43. Мехтиев С.Н. Патогенетические подходы к диуретической терапии асцита/ Кравчук Ю.А., Субботина И.В., Мехтиева O.A., Шопавалов М.С.//Лечащий врач, Гастроэнтерология. 2008. - №7.- С.79-82.
44. Монахов Д.В. Применение трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования в лечении осложнений портальной гипертензии. //Дисс.канд.мед.наук. -М. 2009.- 103 с.
45. Павловский М.П. Портокавальные органоанастомозы в хирургии циррозов печени // Дис. канд. мед. наук. — Львов., 1958. — 148 с.
46. Пациора М.Д., Князева Г.Д., Ершов Ю.А., Морозов В.А., Чумаченко П.В. Спленэктомия у больных циррозом печени, осложненным портальной гипертензией. // Хирургия. 1983. - №7. - С.60-63.
47. Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии.— 2-е изд., доп. // Ташкент: Медицина, 1984. —319 с.
48. Петровский Б.В., Рабкин И.Х. Эндоваскулярная (катетерная) терапия. // Эндоваскулярная катетерная терапия: Сб. научн. труд. ВНИИК и ЭХ — М., 1979.-С.З-15.
49. Поляченко А.П. Реинфузия концентрата асцитической жилкости, полученного методом ультрафильтрации, больным с циррозом печени и портальной гипертензией.//Автореф.дис.канд.мед.наук.- М.1987- 13с.
50. Пугаев A.B., Федорко H.A. Оценка эффективности искусственного питания у хирургических больных // Сов. мед. 1986. - № 12. - С. 31-38.
51. Рабкин И.Х., Матевосов А.Л., Готман Л.Н. Рентгеноэндоваскулярная хирургия. М.: Медицина, 1987. - С.288-324.
52. Салтанов А.И., Обухова O.A., Кадырова Э.Г. Оценка питательного статуса в анестезиологии и интенсивной терапии // Вестн. Интенсивной терапии. -1996. № 4. - С. 42-49.
53. Смородский A.B. Хирургическое лечение осложнений портальной гипертензии у больных циррозом с тяжелой печеночной недостаточностью: Дис. .канд. мед. наук. Спб.- 2010- С. 144.
54. Таразов П.Г. Интервенционные радиологические вмешательства в диагностике и лечении очаговых, диффузных и сосудистых заболеваний печени.// Автореф. док.мед наук. — Спб., 1996.- 36с.
55. Таразов П.Г. Отдаленные результаты эмболизации селезеночной артерии при циррозе печени // Хирургия. 2000. - №3. - С. 18-20.73