Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Оценка эффективности реконструктивно-пластических операций на пузырно-уретеральном сегменте у детей

Л * И а' ■ , -' Ь ' " ' ' en проблемы. иные аномалии развития мочевых путей, приводящие к динамики, являются ведущими факторами в формировании заболеваний у детей (Н.А. Лопаткин, А.Г. Пугачев, 1990). этой группе заболеваний относится пузырно-мочеточниковый же (ПМР), а также различные формы суправезикальной обструкции

Л, - 1. " мочеточников. Исследования по изучению этих заболеваний

S-Г * ' "* многочисленны, что лишний раз доказывает их большую значимость (А.Ю. Павлов, 1997; М.Д. Джавад-Заде, Э.Я. Гусейнов, 1999; В.Д. Вороновицкий, 2001; И.Н. Москалев, 2001).

Одним из сложных разделов урологии являются реконструктивно-пластические операции на пузырно-уретеральном соустье, при которых характерна многоэтапное», высокий процент рецидивирования, а при прогрессировании воспалительного процесса - хроническая почечная недостаточность и нередко летальный исход (С.М. Алферов, 1988; S. Perovic, 1994).

В последние годы появилось большое число работ, посвященных изучению пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей (Н.А. Лопаткин, А.Г. Пугачев, 1990; В.А. Дачевский, 1998; Н.Г. Москалева, 2002). До настоящего времени широко дискутируется вопрос о выборе вида лечения ПМР. Сторонники консервативного лечения, объясняя причину регургитации мочи незрелостью запирательных механизмов пузырно-мочеточникового сегмента, указывают на высокую степень возрастной матурации с последующим самопроизвольным исчезновением ПМР (А.Л.

Л У.!'. V,V . '.■■■'. ж Ческис и соавт., 1984; F.O. Rodriguez et al, 1989). В то же время другие клиницисты рекомендуют оперативное лечение рефлюкса, аргументируя положение высокой степенью риска прогрессирования воспалительного в почке и хронической почечной недостаточности при ннемпроцессе. (S. Perovic, 1994; А.Ю. Павлов, 1997). м оперативного лечения ПМР является быстрое кращение регургитации мочи. В связи с этим в 60-х годах прошлого реимплантация мочеточников стала широко распространенной Операцией: Разработаны классические антирефлюксные операции по Politano&Leadbetter,1958, Bishoff,1967, Lich-Gregoir,1962 - 1966, Gil-У Vernet,1985, Cohen,1972 и др. Несмотря на многочисленность методик антирефлюксных операций, ни одну из них нельзя считать совершенной, так как до настоящего времени частота неудовлетворительных результатов остается высокой (от 2 до 14%). конце 70-х годов, благодаря широкому внедрению уродинамических методов исследований в клиническую практику, выявлена существенная роль нейрогенных дисфункций мочевого пузыря (НДМП) в патогенезе ПМР. Была установлена высокая частота НДМП (до 75%) среди больных с ПМР, что свидетельствует о наличии между ними определенной причинно-следственной связи (Бабанин и соавт., 1999). В то же время ряд авторов указывает на высокую степень различных форм хронического цистита, регистрируемых у больных с ПМР (R.M. Decter et al., 1988). Констатация этих фактов привела к значительному изменению лечебной тактики при ПМР. Число оперативных вмешательств в ряде клиник снизилось почти в 2 раза. В настоящее время многие урологи указывают на то, что при выборе тактики лечения ПМР у детей необходимо оценить уродинамику нижних мочевых путей (Э.Я. Гусейнов, 2000).

До настоящего времени дискутируется вопрос о выборе наилучшей методики реимплантации мочеточника. Многие клиницисты на основании накопленного опыта пришли к выводу, что наиболее эффективным и надежным из них (положительный эффект в 94,5 - 97% случаев) является операция Cohen. Однако и эта методика имеет ряд недостатков. Частота его послеоперационного кровотечения при выполнении этого ч * | бго-вмешательства в зоне наложения анастомоза может 18% (А.Ю. Павлов, 1997), а различное месторасположение щих" устьев, т. е. выраженность их латеральной эктопии, я^даусторонняя реимплантация, существенно меняет технику 1ия данного оперативного вмешательства (М.Д. Джавад-Заде, Э.Я. шМ-Я^Т ' ов, 1999).

Другой проблемой является выбор метода лечения больных с ретенцией верхних мочевых путей, обусловленной суправезикальной обструкцией мочеточников (Н.А. Лопаткин, Л.Н. Житникова, 1986; Т.И. Деревянко, 1998). Это наиболее тяжелая форма поражения пузырно-уретерального сегмента. Результаты оперативного лечения данных заболеваний оставляют желать лучшего. Обусловлено это исходными выраженными склеротическими изменениями стенки мочеточника и мочевого пузыря, являющиеся предпосылкой неудовлетворительных результатов оперативного лечения. Кроме того, нет единого мнения о целесообразности предварительной деривации мочи при одно- или двусторонней нейромышечной дисплазии мочеточников (НМДМ) (Э.Я. Гусейнов, 2000). Необходимость выполнения того или иного вида моделирования расширенного дистального отдела мочеточника, выбор оптимального вида операции с учетом показателей уродинамики нижних мочевых путей, а также объективной оценки результатов в ближайшие и отдаленные сроки после операции у детей явились объективной предпосылкой актуальности и целесообразности предпринятого нами исследования. tpfff®^ шйёш и

Цель исследования.

Изучить эффективность реконструктивно-пластических операций на

ИйМ пузырно-уретеральном сегменте, на основе анализа результатов оперативного лечения детей с поражением пузырно-уретерального соустья.

Задачи исследования.

1. Изучить в эксперименте зависимость морфоструктурного состояния мочеточников от сроков их дренирования интубирующими дренажами.

2. Оценить степень активности соединительной ткани у детей с поражениями пузырно-уретерального сегмента как возможного фактора прогнозирования развития послеоперационных стриктур мочеточника.

3. Оценить эффективность различных методик оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.

4. Оценить эффективность различных методик оперативного лечения суправезикальной обструкции мочеточников у детей.

Научная новизна.

Экспериментальными исследованиями установлено, что длительное нахождение интубирующих дренажей в верхних мочевых путях приводит к склерозу стенки мочеточника. Это в дальнейшем является неблагоприятным фактором развития послеоперационных стриктур мочеточников.

Определен маркер исходного состояния соединительной ткани, коррелируемый с возможным возникновением послеоперационных стриктур мочеточников у детей, оперированных по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса и различных форм суправезикальной обструкции мочеточников.

Проведена сравнительная оценка эффективности реконструктивно-пластических операций на пузырно-уретеральном сегменте у детей. Обосновано преимущество методики экстравезикального оза без широкого вскрытия мочевого пузыря, малотравматичиость, универсальность и высокая при лечении больных с пузырно-мочеточниковым :сом (100% положительных результатов) и с различными формами уретеровезикального сегмента (96% положительных

Практическая ценность работы. На основе катамнестического обследования пациентов выявлена зависимость результатов оперативной коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса и различных форм суправезикальной обструкции мочеточников от вида проведенного уретероцистоанастомоза.

Представлены практические рекомендации для прогнозирования формирования послеоперационных стриктур мочеточников с помощью оптимального алгоритма обследования, а также сформулированы рекомендации в отношении наиболее целесообразного послеоперационного ведения детей с различными поражениями пузырно-уретерального сегмента.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенных исследований и разработанные в диссертации положения внедрены в практическую деятельность детского урологического отделения НИИ урологии МЗ РФ.

Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов и аспирантов НИИ урологии МЗ РФ.

ЩШ9Ш акШЩ'йЙ

ШШ

ШШ1Ш г Апробация работы

Основные материалы и положения диссертации доложены и обсуждены на Юбилейной научно-практической конференции "Достижения и перспективы развития урологии" (Екатеринбург, 6 октября 2000 г.); Симпозиуме "Реконструктивная и пластическая хирургия" НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 30-31 января 2001г.); Заседании Московского общества урологов (Москва, февраль 2001г.); Заседании кафедры урологии Медицинской академии г. Санкт-Петербурга "Актуальные вопросы урологии и андрологии" (Санкт-Петербург, апрель 2001г.); Научно-практической конференции "Семейная медицина России на рубеже веков: опыт и перспективы развития" Медицинского центра Управления делами президента РФ (Москва, апрель 2002г.); Научно-практических конференциях отдела детской урологии НИИ урологии МЗ РФ (Москва 2000,2001,2002 г.г.).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Морфоструктурное состояние мочеточников зависит от сроков их дренирования интубирующими дренажами, так как склероз мочеточников имеет прямую зависимость от времени нахождения дренажей. В связи с этим нами обоснована необходимость ограничения сроков дренирования верхних мочевых путей интубирующими дренажами у детей оперированных на пузырно-уретеральном сегменте, 7-10 сутками.

2. Характер активности соединительной ткани по данным функции нейтрофилов в первую фазу и макрофагов во вторую фазу асептической воспалительной реакции имеет большое значение для прогнозирования возникновения послеоперационных стриктур мочеточников и рецидива суправезикальной обструкции у детей.

Шт

1 ^ ч ?

10

ИГ

W'4 gS'r ft**. fmSsmi:

• Ш

ЩШШ

JHi И t s ft* , ' >

1 * * 4 f « fiw 1

Л'ч»--' y4 „• * ^

Сравнительный анализ различных методов оперативного лечения пузырно-мочегочникового рефлюкса у детей выявил наибольшую эффективность экстравезикального уретероцистоанастомоза. А

4. Экстравезикальный уретероцистоанастомоз без широкого вскрытия мочевого пузыря является наиболее эффективным способом коррекции суправезикальной обструкции мочеточников.

Vi , 1

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 44 рисунками, 13 таблицами и состоит из оглавления.

П 1 л * введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 136 источника, из них 65 русскоязычных и 71 иностранных.

ПУЗЫРНО-УРЕТЕРАЛЫЮГО СЕГМЕНТА У ДЕТЕЙ

Обзор литературы)

Ежегодно в научных публикациях можно встретить достаточно много работ, касающихся проблем пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) и суправезикальной обструкции мочеточников у детей. Это объясняется большой частотой данных заболеваний, отсутствием единого взгляда на причины их развития и как следствие - применением большого количества методов лечения, а также ролью этих заболеваний в развитии пиелонефрита и хронической почечной недостаточности (Я. Кучера, 1963; Д.Д. Мурванидзе и соавт., 1974; И.В. Деревянко ,П.И. Чумаков, 1976; И.В. Деревянко , 1979; М.Д. Джавад-Заде, К.А. Исмайлов и К.И. Абдуллаев, 1981; А.Ю. Свидлер, 1981; М.Д. Джавад-Заде М.Д., К.И. Абдуллаев и Т.Р. Акперов, 1983; В.Н. Державин, И.В. Казанская и ЕЛ. Вишневский, 1984; Я. Дворжачек и соавт., 1988; М.Д. Джавад-Заде и соавт., 1988; А.Б. Рынков, 1989; М.Д. Джавад-Заде и соавт., 1990; Н.А. Лопаткин, А.Г. Пугачев, 1990; А.П. Ерохин, 1992; Неменова А.А., Чепуров А.К., 1993; М.Д. Джавад-Заде и соавт., 1994; A.J1. Ческис и соавт., 1994; A.JI. Ческис и соавт., 1995; И.Ш. Джелиев, 1996; А.Ю. Павлов, 1997; Т.И. Деревянко, 1998; М.Д. Джавад-Заде, ЭЛ. Гусейнов, 1999; А.Г. Пугачев, 1999; Э.Я. Гусейнов, 2000; В.Д. Вороновицкий, 2001; И.Н. Москалев, 2001; А.С. Diokno et al., 1974; М.К. Hanna et al., 1976; Z.H. Kalichinski et al, 1977;T.D. Allen, T.C. Bridge, 1978; J. Wacksman, 1983; S.A. Koff, 1984; V. Vidal et al, 1988; J. Dvoracek, T. Hanus,

Пузырно-мс ^о

С. et al., 1993; K.M. Schrott, 1993; S. Perovic, 1994; N. Capozza, Merckx et al., 199S; S.T. Songetal, 1995; R.L. Vereecken, W. 1995; T.P. De-Jong, 1997; C. Miguelez-Lago et al, 1997; P. Prem, ;H.M. Chung, 1998 ). lf г т 4

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс наблюдается у 1% всей детской популмции и у 30-50% детей с мочевыми инфекциями ( W. Eggert et al, 1988; О. Destunder, G. Zoupanos, 1989). По данным различных авторов, частота

1 'A^fSfiaif^a обнаружения ПМР у девочек с верифицированной инфекцией мочевых путей в 3-4 раза выше, чем у мальчиков (А.Ю. Павлов, 1997; Э.Я. Гусейнов, 2000; R.M. Decter et al, 1988). Авторы связывают это с анатомо -физиологическими особенностями строения мочевыделительной системы у лиц женского пола (более короткий и широкий мочеиспускательный канал, ближе расположенный к анальному отверстию), что способствует более облегченному и частому инфицированию у них мочевых путей и играет немаловажную роль в патогенезе восходящего цистита и его осложнений -ПМР (П.Я. Яцык, 1979; В.М. Державин, E.JI. Вишневский, И.В. Казанская, 1981; А.Г. Пугачев, Б.С. Гусев, 1984; Н.А. Лопаткин, А.Г. Пугачев, 1990; J. Martinell et al., 1995; M.V. Merrick et al., 1995; D.F. Tbomas, 1996; L.P. Connoly et al., 1997; J.S. Elder et al., 1997). При этом, по данным отечественной и зарубежной литературы, цистит у девочек развивается в среднем в 3 раза чаще, чем у мальчиков (Н.А. Лопаткин, А.Г. Пугачев, 1986; П.К. Яцык и соавт., 1992; А.Г. Пугачев, Н.Г. Москалева, 1999; R.B. Kenda et al., 1997). В последние годы опубликованы данные об инаппарантном (бессимптомном) в ряде случаев течении цистита у мальчиков (М. Linshaw, 1996). Эти данные позволяют предположить, что в ряде случаев инфекция мочевыводящих путей у мальчиков (и, в частности, цистит) диагностируется реже, чем у девочек, в связи с тем, что объективное исследование нижних отделов мочевыводящих путей у мальчиков (цистоскопию) производят реже, чем у девочек, или вообще не

-выполняют как у тех, так и у других при отсутствии клинических показаний.

Другая группа авторов указывает на роль нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, приводящих к ПМР. Сторонники этого взгляда утверждают, что наблюдаемые при этом патологическом состоянии нарушения уродинамики верхних мочевых путей тесно связаны с процессами формирования и развития акта мочеиспускания. В большинстве своем последний носит функционально-обструктивный характер и в фазу накопления обусловлен детрузорно - сфинктерной диссинергией. Эти формы характеризуются расстройствами акта мочеиспускания в виде поллакиурии, императивных позывов, императивного недержания мочи, энуреза и т.д. Регистрируемая дисфункция и является базисом для возникновения тяжелых нарушений уродинамики, формирования цистита, ПМР и других осложнений (В.М. Державин, И.В. Казанская, E.JI. Вишневский и др., 1981; E.JI. Вишневский, 1982; М.Д. Джавад-Заде и соавт., 1986; М.Д. Джавад-Заде, Э.Я. Гусейнов, 1999; L.R. King, 1983; S.A. Koff, D.S. Murtagh, 1983; A.R. Mundy et al., 1984; S.A. Koff, K. Cambell, 1992; E Merlini et al., 1993; J.E. Batista-Miranda et al., 1997; M.D. Bomalaski et al., 1997; R. Konda et al., 1997; E Minevich et al., 1998). Патогенез этих нарушений крайне сложен и, несмотря на большое число экспериментальных работ, многие вопросы остаются дискуссионными и все еще нерешенными. Если исходить из концепции о первичности нейрогенных нарушений в патогенезе ПМР, можно было бы предположить, что при их ликвидации обязательно ликвидировались бы и перечисленные уродинамические нарушения. Однако наблюдения Э.Я. Гусейнова (2000) показали, что после ликвидации у детей ПМР, нормализации у них анализов мочи, при улучшении у них же функции почек, полное восстановление адаптационной функции мочевого пузыря наблюдалось только в 24,8% случаев. Автор не смог объяснить, почему у 20,9% детей произошла трансформация одной формы дисфункции в другую, более легкую форму, а в 55% сохранилась форма нейрогенных дисфункций мочевого пузыря* зарегистрированная до проведения консервативной терапии. Таким образом; вплоть до настоящего времени этиопатогенез ПМР представляется разноплановым, сложным и полиэтиологичным.

Рассматривая вопросы, касающиеся классификации пузырно -мочеточникового рефлюкса у детей, следует отметить, что существует международная классификация ПМР ( R.A. Bridge & G.W. Roe, 1969; R. Obadic et al, 1989; F.O. Rodriguez et al, 1989; ), в основу которой положены результаты рентгенологического исследования. Существенным дополнением к ней явилась классификация Н.А. Лопаткина и А.Г. Пугачева, 1990, в которой основное значение уделяется функциональному состоянию почек. Это имеет большое значение, т.к. простая констатация факта существования ПМР той или иной степени не учитывает сопутствующей и связанной с ПМР глубины поражения почек и может привести к необоснованному отказу от своевременного оперативного лечения.

Таким образом, в каждом конкретном случае при выборе тактики лечения надо учитывать как степень ПМР, определяемую по результатам рентгенологического исследования, так и наличие или отсутствие снижения функции почек.

Зависимость эффективности консервативного лечения ПМР от его степени доказывают результаты работы F.O. Rodriguez et al, 1989. Так, при

V . рефлюксе I степени автор добивался полного излечения в 100% случаев, при II - в 77,5% , при III - в 65,7% и при рефлюксе IV степени - в 33,3%. Важно, что у большинства детей излечение отмечалось только через 2 года после начала консервативной терапии. : Отдельно стоит остановиться на эндоскопическом лечении пузырно-рефлюкса у детей, которое получило широкое применение яат

ШиШШвЧ ■Наш ятжШШтаШШ - ■ в последние 10-15 лет как в нашей стране, так и за рубежом. Лечение проводится путем трансвезикальной субуретеральной инъекции тефлона, коллагена и их производных ( В.О. Donnel, P. Puri, 1984; Н. Dodat, Р. Takvorian, P. Mure, 1993; P.F. N. Lutz, P. Berger, В. Herzorg, 1994; A. Stenberg

----- 1995), а также проведением перкутанной тригонопластики (J.M.Gatti etal.,1999).

-v> -ШЯ/Ш

ШВштШя

Как и любое нововведение в медицине, данный вид оперативного лечения прошел все стадии внедрения его в практику: сначала очень широкое применение, затем анализ непосредственных и отдаленных результатов и, наконец, на основании последних - определение показаний к данному виду коррекции пузырно-уретерального сегмента в настоящий момент.

К.О. Vidal et al. (2000) за период с 1990 по 1995 год наблюдал 102 ребенка (78 девочек и 24 мальчика) в возрасте от 10 недель до 14 лет с пузырно-мочеточниковым рефлюксом III - V степени (133 мочеточника). Всем больным проводили субуретеральную инъекцию тефлона (subureteric teflon injection - STING). Через 3 месяца после проведения лечения больным проводили контрольное обследование, которое включало ультразвуковое исследование и ретроградную цистографию. Полное исчезновение рефлюкса отмечено у 90 (67,66%) из 133 рефлюксирующих мочеточников, снижение степени рефлюкса у 17 (12,78%) и у 26 (19,54%) отмечался пузырно-мочеточниковый рефлюкс прежней степени. После этого повторной STING - процедуре были подвергнуты 22 мочеточника . Из них полное исчезновение рефлюкса через 3 месяца отмечено у 13 (59%), у 6 (27,27%) снижение степени рефлюкса и у 37 (13,63%) отмечалась та же степень рефлюкса, что и до повторной инъекции тефлона. Через год после первоначального введения тефлона открытому оперативному вмешательству подверглись 13 (12,7%) детей (18 мочеточников), которых авторы отнесли к осложненным формам пузырно-мочеточникового кса (ПМР в удвоенный мочеточник, эктопия устьев мочеточников,

V v " запрещено. В качестве альтернативного вещества тефлону стали широко применяться коллагеноподобные препараты.

A. Haserkamp, Н. Contractor et al.(2000) при субуретеральном введении коллагена при лечении детей с первичным пузырно-мочеточниковым рефлюксом приводят следующие результаты. Под наблюдением находилось 36 детей (58 мочеточников), из низ 30 девочек и 6 мальчиков в возрасте от 2 месяцев до 18 лет (средний возраст 6 лет). У всех детей был диагностирован первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Авторы использовали международную классификацию ПМР: I степень ПМР - 2 мочеточника, II степень ПМР - 21 мочеточник, III степень ПМР - 28 мочеточников, IV степень ПМР - 4 мочеточника и V степень ПМР - 3 мочеточника. Объем введенного коллагена составил в среднем 1,7мл (от 0,7 до 3,5мл). Катамнез в среднем составил 13 месяцев (от 1 до 108 месяцев). В 89,7% (52 мочеточника) авторы отмечают положительные результаты. Бабанин И.Л. и соавт.(1999) предлагают дифференцированный подход к эндоскопическому лечению ПМР у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Авторы в 75% случаев у больных с ПМР выявили нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря по гиперрефлекторному типу. Консервативная терапия нейрогенной дисфункции не всегда приводила к положительной динамики в короткие сроки. Это заставило авторов пересмотреть тактику лечения ПМР у этих детей. Под наблюдением авторов находилось 43 ребенка с ПМР, из них 63% - больные с вторичным рефлюксом - первая группа и 37% - больные с первичным рефлюксом -вторая группа. По данным профилометрии уретеровезикального сегмента у у* " больных с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря отмечено снижение

А"* 4 ента давления до 50% от нормы, а у больных второй группы - полное еградиента давления. Учитывая это, детям первой группы концентрациях, а детям второй группы - в высоких. Такой подход позволил авторам улучшить функцию детрузора в короткие сроки. Положительные результаты (исчезновение рефлюкса или уменьшение его степени) авторы нестабильные биопрепараты вводились субуретерально в низких д. fifeш

V г и ч, отметили в сроки наблюдения до одного года в 70% случаев в 1-й группе f больных и в 65% случаев - во второй группе.

За последние 7 лет появился ряд работ по перкутанной тригонопластике у детей с ПМР. J.M.Gatti et al (1999) приводит данные по лечению 29 детей (46 рефлюксирующих мочеточников) в возрасте от 14 месяцев до 18 лет. В группе наблюдаемых больных был зафиксирован ПМР от I до V степени по международной классификации. Катамнез составил от 14 до 37 месяцев. В первых 23 случаях авторы использовали методику Gil - Vemet (63% положительных результатов), в последующих 6 - методику Cohen (83% положительных результатов). Как видно из приведенных примеров, высокий уровень неудовлетворительных результатов (до 37%) не позволяет урологам отказаться от использования открытых оперативных вмешательств у детей с поражением пузырно-уретерального сегмента.

Изучение причин развития и способов коррекции различных форм суправезикальной обструкции мочеточников представляют собой сложные задачи детской урологии. В зарубежной литературе формы суправезикальной обструкции мочеточников объединяют термином "мегауретер". Впервые этот термин был введен в клиническую практику Caulk (1923). В последующем авторы, привнося и подчеркивая свое понимание отдельных сторон причин и разновидностей мегауретера, предложили много других названий: атоничный, дилятированный, гигантский, кистозный, идиопатический мочеточник, урологический иг, ахалазия мочеточника, обструкция мочеточника, гидроуретер, нефроз, мегалоуретер, сегментарная дисплазия «ого отдела мочеточника, нейромышечная дисплазия и т.д. (Я. Кучера, 1963; Д.Д. Мурванидзе и соавт., 1974; И.В. , П.И. Чумаков, 1976; И.В. Деревянко, 1979; М.Д. Джавад-Заде и

1981; А.Ю. Свидлер, 1981; М.Д. Джавад-Заде и соавт., 1983; Н.А. опаткин, Л.Н. Житникова, 1986; А.Л. Ческис и соавт., 1994; Т.Н. , ^^гвянко, 1998; А.Г. Пугачев, 1999; В.Д. Вороновицкий, 2001; М.К. Наппа eta!., 1976; С. Miguelez-Lago, 1997). Практически до настоящего времени нет общепринятой единой классификации этого состояния. В современной литературе существует подразделение на первичные и вторичные ретенционные изменения мочеточников (Е.А. Остропольская, 1968; Н.А. Лопаткин, А.Ю. Свидлер, 1971; Д.Д. Мурванидзе и соавт., 1974; А.В. Терещенко, 1976; Ю.Ф. Исаков, А.П. Ерохин, 1978; Н.А. Лопаткин, А.Л. Шабад, 1978; А.Г. Пугачев, 1980; Д.Д. Мурванидзе, Д.Б. Гуджабидзе, 1981; А.В. Терещенко, 1981; В.М. Державин, И.В. Казанская и Е.Л. Вишневский, 1984; Н.А. Лопаткин, Л.Н. Житникова, 1986; Т.И. Деревянко, 1998; Э.Я. Гусейнов, 2000; О. Swenson, 1952; P. Mollard, J.M. Paillot, 1973; Z.M. Kalichinski et al, 1977; S. Takunaka et al, 1982; V. Vital et al, 1988; C.A. Peters et al, 1989). Полагают, что первичные ретенционные изменения мочеточников представляют собой врожденную нейромышечную дисплазию их стенки в сочетании со стенозом интрамурального отдела. Рентгенологически данная аномалия структуры может проявляться тремя формами: 1 - ахалазия нижней трети мочеточника; 2 - мегауретер; 3 - уретерогидронефроз. Последние две формы могут сочетаться с девиацией мочеточников на различных его уровнях. При этом необходимо отметить, что все три формы являются отражением этапов л глубины поражения врожденно обусловленной аномалии мочеточника. .Вторичные ретенционные изменения мочеточников являются следствием яйшрй

Юшй s'i перенесенных воспалительных заболеваний нижних мочевых путей или врожденной несостоятельности пузырно-уретерального соустья, /определяющей наличие ПМР. Рентгенологически заболевание также проявляется ретенционными изменениями либо дистального отдела мочеточников, либо мегауретером, либо уретерогидронефрозом. Кроме этого, все эти формы вторичной ретенции верхних мочевых путей могут сочетаться с ПМР.

Отдельные авторы обособленно выделяют вторичный обструктивный мегауретер, обусловленный детрузорно-сфинктерной диссииергией (М.Д. Джавад-Заде и соавт., 1988;А.Б. Рычков, 1989; М.Д. Джавад-Заде М.Д. и соавт., 1990; Э.Я. Гусейнов, 2000; А.С. Diokno et al., 1974; T.D. Allen, T.C. Bridge, 1978; S.A. Koff, 1984). При этом виде суправезикальной ретенции мочевыводящих путей отмечается в основном двустороннее их поражение с расстройствами мочеиспускания, обусловленными детрузорно сфинктерной диссииергией. При этом преимущественно болеют мальчики и у них рано проявляется хроническая почечная недостаточность (ХПН).

При назначении консервативного лечения детям с различными формами суправезикальной обструкции мочеточников нужно учитывать следующее. Согласно одной точки зрения, лечение детей с нейромышечной дисплазией мочеточников должно начинаться с применения доступных методов консервативной терапии (Н.В. Ермолин, 1967; А.Я. Духанов, 1968; В.И. Рейхель и соавт., 1969; М.А. Keating et al., 1989; L.S. Baskin et al., 1994). Однако консервативные мероприятия редко достигают поставленной цели. По данным А.В. Терещенко (1976), консервативное лечение 132 больных с различными степенями дилятации мочеточников не дало желаемых результатов ни в одном случае. Более того, у 31 больного (23,5%) из этой группы пациентов летальный исход последовал в ближайшие 6 лет от момента начала консервативного лечения. На наш взгляд это слишком большая цена за попытку доказать возможность реставрации ой способности и проходимости пораженных мочеточников .од влиянием консервативной терапии. я на успехи консервативного лечения ПМР (A.JI. Ческис и

ШЩ0ШФШ соавт.,1984; Э.Я. Гусейнов, 2000) , а также методик эндоскопического jij Г ef,V (К.О. Vidal et al., 2000), необходимость открытых видов оперативного вмешательства при данной нозологии и различных формах

ШУ'Л шш

Л?. М"? суправезикальной обструкции мочеточников весьма велика. Это послужило основанием для разработки большого числа методов хирургической коррекции пузырно-уретерального соустья при его функциональной недостаточности. Впервые уретероцистоанастомоз выполнил Tiuffier в 1887 году. При операции удаления интралигаментальной кисты автор случайно пересек мочеточник и тотчас же выполнил уретероцистоанастомоз. В последующем трудами многих отечественных и зарубежных авторов были разработаны различные методики уретероцистоанастомоза, которые в настоящий момент можно разделить на три группы. К первой относятся интравезикальные уретероцистоанастомозы (наиболее известные и широко применяемые модификации Cohen, 1975 и Gil - Vernet, 1984). Ко второй группе, трансвезикальных уретероцистоанастомозов, относится операция Politano & Leadbetter, 1958. И к третьей группе разновидностей уретероцистоанастомозов относятся экстравезикальные методики, из которых наиболее известной является операция по Lich - Gregoir, 1962. Принимая во внимание техническое разнообразие и особенности различных методик, их выбор должен определяться прежде всего анатомо-функциональным состоянием пузырно-уретерального соустья. Правильный выбор метода оперативного вмешательства - залог успешного лечения заболеваний, вызванных поражением пузырно-уретерального сегмента. Кроме того, включение метода оперативной коррекции пузырно

Шт уретерального сегмента в алгоритм лечебно-диагностических мероприятий « лечении детей с ПМР и различными формами суправезикальной мочеточника путем создания подслизистого тоннеля. Наибольшую популярность из этих методик лечения получила антирефлюксная операция Politano & Leadbetter, предложенная в 1958 году. Основной принцип операции заключается в создании подслизистого тоннеля для имплантации в него мочеточника, отсеченного от исходного месторасположения его устья. Высокий процент положительных результатов выполнения этой операции, достигающий 95% (Н.А. Лопаткин и Е.Б. Мазо, 1986, Н.А. Лопаткин и А.Г. Пугачев, 1990; W.H. Hendren, 1968; J.W. Duckett et al, 1992; A. Cooper, J. Atwell, 1993), определил широкое применение данной методики. Однако, еще в 1976 году Р.Е. Tocci, V.A. Politano et al. привели клинические случаи образования гематом в области треугольника Льето в раннем послеоперационном периоде при выполнении уретероцистонеостомии по Politano&Leadbetter. Авторы отметили, что при невозможности выполнения подслизистого тоннеля со стороны слизистой оболочки мочевого пузыря, следует прибегать к экстравезикальной методики уретероцистонеостомии. P.I. Ellsworth, P.A. Merguerian, 1995, приводят сравнительную характеристику оперированных больных с использованием интравезикального и экстравезикального способа формирования подслизистого тоннеля при операции Politano&Leadbetter. Несмотря на одинаковый процент успеха данных методик, авторы отмечают определенные преимущества экстравезикального способа создания подслизистого тоннеля. Это наименьшая травматизация, исключающая повреждение области треугольника Льето, что особенно значимо при билатеральном уретероцистоанастомозе, а также наиболее благоприятное f', ■ штж t послеоперационного периода. Больные данной группы не только fiS ■•■.■ . ' даютсявменьших дозах обезболивающих препаратов после операции, о и в меньшей антихолинергической терапии для купирования спазма мочевого пузыря после удаления уретрального катетера.

Гусейнов, 2000, указывает на то, что наряду с длиной подслизистого тоннеля, существенную роль в надежности антирефлюксной защиты

I . ■- , пузырно-мочеточникового сегмента играет "опорная" функция треугольника Льето. Рассматривая причины несовершенства той или иной оперативной методики коррекции пузырно-уретерального сегмента, автор опирается на следующие анатомо-функциональные критерии: длина внутрипузырного отдела мочеточника, латеральная эктопия устья мочеточника, опорная функция треугольника Льето, угол вхождения мочеточника в мочевой пузырь. Оценивая по этим четырем параметрам наиболее распространенные антирефлюксные операции, он приходит к следующему заключению по их эффективности, в порядке убывания последней: Cohen - 4 балла; Pacvin, Gil-Vernet и Bishoff - 3 балла, Politano & Leadbetter - 1 балл. Такая оценка, на наш взгляд, не отражает истинной эффективности антирефлюксных операций. Нельзя не учитывать как ряд неблагоприятных факторов, влияющих на исход пластических операций (нарушения функционального состояния почек и уродинамики верхних мочевых путей, степени их эктазии, сопутствующего пиелонефрита, исходного гормонального статуса больного и т.д.), так и возрастные параметры треугольника Льето. Об этом косвенно свидетельствует проведенный автором анализ отдаленных результатов различных методик антирефлюксных операций при лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса : Cohen -100%, Politano & Leadbetter - 84,6%, Gil-Vernet - 83,4%,

Lich - Gregoir - 74,3%, Bishoff - 66,7%. Таким образом, можно предположить, что при проведении различных ов уретероцистоанастомозов одной из причин рецидивирования ПМР и ., ■

1974; P.I. Ellsworth, P.A. Merguerian, 1995; M. Bosio, 1998; D.K. Bumo et al., рвения послеоперационных стриктур мочеточников является не » несовершенство самого метода операции, но и его неправильное исполнение (R.A. Bridge, G.W. Roe, 1969; А.С. Diokno et al., i ' ПООВ

В последние два десятилетия XX века в литературе приводится множество сообщений по результатам экстравезикальных методик проведения уретероцистоанастомозов при лечении пузырномочеточникового рефлюкса и суправезикальной обструкции мочеточников.

Наряду с высокой эффективностью данных методик это связано со стремлением максимально сократить операционную травму и связанное с ней снижение качества жизни в послеоперационном периоде у больных (Н.W.Chen et al., 2002), а также максимально сократить пребывание больного в стационаре, вплоть до амбулаторного лечения (J.B. Marotte, D.P. Smith, 2001).

S. Perovic, 1994 приводит опыт лечения 128 пациентов (167 мочеточников) с различной степенью мегауретера и сочетанием обструкции нижней трети мочеточника с ПМР. Все больные были оперированы по экстравезикальной методике уретероцистонеостомии с установкой внутреннего катетера - STENT на 3-5 суток после операции. Автор приводит следующие виды осложнений данной операции при катамнестическом наблюдении больных в сроки до 5 лет: 1) Интраоперационные (7 больных), проявлялись перфорацией слизистой мочевого пузыря при проведении подслизистого тоннеля. При этом у 5 больных посредством тугого наполнения мочевого пузыря во время операции произведено закрытие перфорационного отверстия слизистой и тоннель сформирован в том же месте. У 2 больных, вследствие гипертрофии детрузора и интимного сращения слизистой мочевого пузыря с детрузором, повреждения слизистой

• • . . . изначальными склеротическими изменениями мочеточников и л-v i--, "vv1 • .■'■■■ ■ ■ ■ -: я / - ■ ■ ■. ■ .■■ ■ .; ■ ■ ■ гипертрофией детрузора мочевого пузыря, а у 3 - с рецидивом пузырно-мочеточникового рефлюкса, что потребовало субуретерального введения тефлона в послеоперационном периоде. Автор отмечает высокую эффективность и малую травматичность данной методики уретероцистонеостомии при лечзнии детей с мегауретером и рекомендует ее более широкое применение у пациентов раннего возраста и больных с суправезикальной обструкцией мочеточников в сочетании с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря.

За последние годы появился ряд работ по проведению бездренажной экстравезикальной уретероцистонеостомии у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. J.B. Marotte, D.P. Smith, 2001, приводят опыт лечения детей с ПМР, оперированных по экстравезикальной методике без установки внутренних катетеров - STENT в мочеточники и дренажей в паравезикальное пространство. При этом авторы настаивают на удалении уретрального катетера в первые сутки после операции, что в результате приводит к значительному сокращению койко-дня и не влияет на увеличение послеоперационных осложнений. К.A. Barbige et al., 1996, приходит к заключению, что экстравезикальные методики при лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса являются более надежными методиками по сравнению с интравезикальными. При этом D. Barieras et al., 2000, считают, что для объективной оценки послеоперационных результатов экстравезикальной уретероцистонеостомии при лечении ПМР, контрольную цистографию необходимо выполнять не ранее, чем через 12 месяцев после операции. Авторы отметили, что если через 3 месяца после

ИНРШШ^---.' ■■ ■ ■ ■■■■■■. ■■ операции при проведении цистографии положительный результат отмечен у к;.

93 ,2 % больных, то через 12 месяцев - у 97,9% оперированных пациентов, ", что по их мнению связано с окончательным формированием замыкательной функции анастомоза к этому промежутку времени.

Однако по-прежнему, одним из важных факторов успешного проведения операций на пузырно-уретеральном сегменте является вид дренирования верхних мочевых путей,

В нашей стране широко применяется интубирование мочеточников на сроки 14-21 день после операции (А.Ю. Павлов и соавт., 2002). В зарубежной литературе за последние 10 лет все шире освещается вопрос о внутреннем дренировании верхних мочевых путей и мочевого пузыря -установке катетера - STENT (S. Perovic, 1994) при проведении реконструктивно - пластических операций у детей на пузырно-уретеральном соустье. Резонно предположить, что возможное возникновение послеоперационных стриктур мочеточников зависит не только от диаметра и вида используемых интубирующих дренажей или катетеров - STENT (В.Н. Степанов, О.В. Теодорович, М.И. Абдуллаев, 2000), но и от сроков дренирования верхних мочевых путей.

В доступной литературе публикаций, касающихся исходного состояния соединительной ткани и характера ее развития после операций на пузырно -уретеральном соустье у детей, мы не встретили. Однако обращает на себя внимание работа А.К. Коновалова (1996), предложившего современную концепцию спайкообразования и основанный на ней комплексный метод лечения у детей спаечной болезни, которая развивалась у части из них после абдоминальных оперативных вмешательств. Автором отмечен параллелизм между образованием грубых рубцов на коже и спаек в брюшной полости, что свидетельствует об общем нарушении репарации в организме. Эти данные позволяют предположить связь между степенью активности развития соединительной ткани у детей с поражением пузырнотШМШтЩЯВ щ сегмента на этапах оперативного лечения с возникновением ■. - шхU г глеоперационных стриктур мочеточников. Таким образом, несмотря на широкое внедрение консервативных, малойнвазивных и различных открытых оперативных методик лечения , детей с поражением пузырно-уретерального сегмента, существует множество задач, требующих своего решения. Это, прежде всего, fgglPie ■•- .•'■■*■.■.•:-'"■-' ■■ ;■ •■■ ■-.•■-. определение показаний и противопоказаний к применению того или иного мшрт

ЧНвМШМв

ШШШШШШя яш тшшш способа коррекции пузырно-уретерального сегмента, определение зависимости эффективности вмешательств от вида оперативной методики и более углубленное изучение причин возникновения непосредственных, ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений, что и определило характер наших исследований. , ,« \ ( 1 >7 \ >! шт.

V- А, -. , 1

ЫйШзШ жщтшт ffialltsife

ВЫВОДЫ ное исследование показало прямую зависимость

->¥ji?'' '' "К. ' * '

1ёны0 развития отека и склеротических изменений в как факторов формирования онных стриктур и длительностью интубирования ов катетером типа STENT. основанная на изучении лейкоцитарного ответа на асептическое воспаление, позволяет оценить активность .развития юй ткани на дооперационном этапе лечения детей с , поражением пузырно-уретерального соустья и может являться in < - -v методом прогнозирования послеоперационных стриктур мочеточников у детей с суправезикальной обструкцией мочеточников.

Анализ различных видов реконструктивно-пластических операций у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом выявил высокую эффективность методики экстравезикального уретероцистоанастомоза.

Анализ различных видов реконструктивно-пластических операций у детей с суправезикальной обструкцией мочеточников определил высокую эффективность методики экстравезикального уретероцистоанастомоза.

•н» Л"."f • •

V '. ■■

ТТ9" J

135

ЩЬ tV." ■

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ обоснованными методами оперативного 'Лйимии пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей являются Г J

ЙВЙЙКРЙ' V.VK4M"", направленные на удлинение интрамурального отдела. bv | Ъ ТЪ&й fiTv

ЖЗ|мочеточнйка'Путем создания подслизистого тоннеля. 2. При выполнении оперативного вмешательства необходимо учитывать анатомические нормативы у здоровых детей: суммарная v ^УЩШ ш длина субмукозного и интрамурального отделов мочеточника у 3f ''. ■ Месячного ребенка составляет 0,9 см, у 3-летнего - 1,2 см, у 6, -^летнего -1,5 см, у 12- летнего -1,8 см.

V' % -'л 3. Для предотвращения повреждения артериальных и венозных сосудов

Mf \ д , .> N < а * ^ -*-■< \ с У л'

4. t ,*»й - Л,з"„ а;^ „ j.

Vji ! да,- ,v

SPSI |

5.

1Й в зоне трансвезикальной мобилизации мочеточника необходимо избегать повреждения адвентиции мочевого пузыря и вскрытия паравезикального пространства в зоне впадения мочеточника в мочевой пузырь, с реимплантацией мочеточника в подслизистый тоннель, созданный вне зоны треугольника Льето. Методика выполнения экстравезикального уретероцистоанастомоза по сравнению с оперативным вмешательством по методу Cohen и Politano & Leadbetter обладает наименьшей травматичностью при минимальном рецидиве ПМР и послеоперационных стриктур мочеточников, как при первичных, так и при повторных оперативных вмешательствах при различных формах поражения пузырно-уретерального соустья.

Сроки шинирования мочеточников зависят от исходного состояния мочеточников. В случаях, когда мочеточники не изменены и их стенка по данным морфологического исследования не имеет грубых структурных изменений, интубирующие дренажи удаляют на 10-12 л

ИРШЩР

W * f J

-«.i.rJ'M:; ш:

•^l.l v I %< i % "I*" - , »=

4 сутки после операции. Уретральный катетер или цистостомический . -^.^^Здавнмк, соответственно удаляют на 11 -14 сутки после операции.

-у;д ,

1М • I 1Ш?

Реакция «кожного окна» по Ребуку у детей с поражением пузырно-ого , сегмента имеет прогностическую ценность. 3|начйтельное снижение функции нейтрофилов в первую фазу и » V.

Ж*»' ' 'функции макрофагов (моноцитов) во вторую фазу прогнозирует кожного рубца с образованием келоида, более частым рецидивированием суправезикальной обструкции. Минимальные

-HV- ■ v

1. ,-•

7. материальные и временные затраты на проведение этой пробы позволяют рекомендовать ее как ценную прогностическую пробу урологическим отделениям научно-исследовательских институтов и лечебно-профилактических учреждений.

Сроки дренирования верхних мочевых путей у больных детей, оперировшных на пузырно-уретеральном сегменте, необходимо ограничить 7-10 сутками. fry . • ■> щ t< v-4 ^ . ' - ь- 1 f r, .

JV -. - Й- ,• „ . , ' • ' * X mm

137