Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-инструментальная семиотика и течение первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей, результаты хирургической коррекции

На правах рукописи

КАГАНЦОВ ИЛЬЯ МАРКОВИЧ

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ СЕМИОТИКА И ТЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ, РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

14.00.09 — педиатрия 14.00.35 —детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Архангельск 2004

Работа выполнена в Северном государственном медицинском университете и ГУ Коми республиканской детской больнице.

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Валерия Ивановна Макарова;

доктор медицинских наук,

профессор Николай Даниилович Ширяев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Татьяна Григорьевна Авдеева; доктор медицинских наук Иван Александрович Турабов

Ведущая организация:

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится <(/££_» 2004 г. в^^ часов на заседании

диссертационного Совета К 208.004.01 при Северном государственном медицинском университете по адресу: 163061, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Северного государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Л. В. Титова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Нарушение уретеровезикального соустья (УВС) с изменением его запирательной функции приводит к возникновению одной из актуальных проблем детской урологии—пузырно-мочеточниковому реф-люксу (ПМР), который является основной причиной развития рефлюкс-нефропатии с исходом в хроническую почечную недостаточность (Аксенова М. Е. с соавт., 2002; Альбот Л. В. с соавт., 2002).

Среди детей, обследующихся по поводу инфекции мочевыводящей системы (ИМС), у 20 % обнаруживается ПМР (Шерифи Р., 1998). Ежегодно увеличивается число детей, подвергающихся оперативной коррекции данного заболевания. В литературе описано более 200 антирефлюксных операций и их модификаций, при этом ежегодно предлагаются новые способы оперативной коррекции ПМР (Хинман Ф., 2001; Тарасов А. А. с соавт., 2002; Паникра-тов К. Д. с соавт., 2003).

В последние десятилетия многие отечественные и зарубежные детские урологи отдают предпочтение операции Cohen (Cohen S. J., 1975). Большинство авторов сообщают о положительных результатах коррекции ПМР методом Cohen, приближающимся к 97-99 % (Лопаткин Н. А. с соавт., 1990; Ашк-рафт К. У. с соавт., 1997; Джавад-заде М. Д. с соавт., 1998; Гусейнов Э. Я., 2000; Киреева Н. Б. с соавт., 2001; Гаджимирзаев Г. А., 2002; Granata С. et al., 1999).

Стандартное проведение микционной цистоуретрографии (МЦУГ) не всегда отражает действительную картину наличия или отсутствия ПМР, в связи с чем было принято проводить двойной рентгеноурологический контроль при оценке результатов как консервативного, так и оперативного лечения (International Reflux Study Committee Report, 1981).

Столь высокая частота успехов оперативного лечения, доказанная многочисленными исследованиями в разных странах, сама по себе ставит под сомнение целесообразность проведения у каждого ребенка послеоперационного рентгенологического контроля, особенно двойного (Bisignani G., Decter R.M., 1997; El-Ghoneimi. A. et al., 1999). Однако остается неясным, какая группа больных все же нуждается в таком контроле с тем, чтобы не пропустить хотя и редко встречающиеся, но возможные осложнения. Отсутствие клинически обоснованной схемы послеоперационного ведения детей с первичным ПМР определило актуальность изучаемой темы.

Цель исследования — провести анализ клинических проявлений, течения и результатов хирургической коррекции первичного ПМР у детей, разработать тактику послеоперационного ведения больных для оптимизации лечения первичного ПМР.

Задачи исследования:

1. На основании течения болезни изучить особенности и динамику клинических симптомов ПМР.

2. Сопоставить ее с показателями параклинической активности и рентгенологической семиотикой для определения показаний к хирургической коррекции.

3. Изучить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения детей с первичным ПМР методом Cohen.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения детей с первичным ПМР эндоскопическим методом.

5. На основании анализа полученных результатов выявить критерии, при наличии которых показано рентгеноурологическое обследование детей после хирургической коррекции ПМР.

Научная новизна. Выявлено, что инфекция мочевой системы при пузыр-но-мочеточниковом рефлюксе часто протекает без явных клинических проявлений, что приводит к поздней диагностике пузырно-мочеточникового реф-люкса в 35,9 % случаев.

Впервые, на основе обобщенного опыта более 200 операций Cohen, выделены критерии, по которым определяется необходимость контрольного стационарного обследования с применением рентгеноурологических методик.

Установлено, что нарушение уродинамики верхних мочевых путей в раннем послеоперационном периоде носит функциональный характер и не требует инвазивных методов лечения.

Выявлено, что эффективность эндоскопической коррекции ПМР снижается при увеличении степени рефлюкса и сопоставима с эффективностью консервативного лечения при ПМР II и IV степени.

Практическая значимость. Показана необходимость проведения микци-онной цистоуретрографии у всех детей с ИМС, в том числе с латентным течением, что позволит своевременно выявлять ПМР.

На основании полученных данных определены показания к контрольному рентгеноурологическому обследованию детей после операции Cohen. При отсутствии их отказ от многократных неоправданных обследований дает возможность экономить материальные средства здравоохранения и пациентов.

Впервые был предложен и применен минидоступ при операции Cohen у детей.

Положения, выносимые на защиту:

1. У всех детей с впервые выявленной ИМС для своевременной диагностики ПМР показано проведение микционной цистоуретрографии (МЦУГ).

2. Хирургическое лечение первичного ПМР у детей методом Cohen является высокоэффективным способом.

3. Эндоскопическая коррекция рефлюкса является малоинвазивным методом. Однако эта методика, имея довольно высокий процент рецидивов, является менее прогнозируемой и контролируемой.

4. После стандартной антирефлюксной неоимплантации мочеточника и при отсутствии ИМС после операции проведение контрольного рентгено-урологического обследования необязательно.

Апробация работы. Данная работа выполнена в Северном государственном медицинском университете (г. Архангельск) в соответствии с планом НИР (номер государственной регистрации 01200117121) в рамках региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» (2002—2007 гг.). Основные положения работы доложены на конференции, посвященной 35-летию детской хирургии в Республике Коми (Сыктывкар, 2002), конференции молодых ученых (Архангельск, 2004), республиканском совещании районных и городских педиатров Республики Коми (Сыктывкар, 2004), II симпозиуме с международным участием «Проблемы адаптации человека к экологическим и социальным условиям Севера» (Сыктывкар, 2004).

Результаты работы используются в лечебном процессе урологических отделений Архангельской областной детской клинической больницы им. П. Г. Выжлецова (акт внедрения № 2 от 12.01.2004 г.) и Коми республиканской детской больницы г. Сыктывкара (акты внедрения № 2, № 3 от 19.01.2004 г.). По материалам исследования опубликовано 12 научных работ.

Нами получено удостоверение на рационализаторское предложение «Модификация доступа при хирургическом лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей» № 1/04, выданное Северным государственным медицинским университетом 09.04.2004 г.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 21 таблицей. Список использованной литературы включает 157 отечественных и 140 зарубежных источников.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования явились дети с первичным ПМР, госпитализированные в Архангельскую областную детскую клиническую больницу им. П. Г. Выжлецова и Коми республиканскую детскую больницу г. Сыктывкара в 1984—2001 гг., а также медицинские карты данных больных.

В исследование не включались дети с удвоением мочевых путей, рефлюк-сирующим мегауретером и с вторичным ПМР.

Проведено обследование и оперативное лечение 306 детей с первичным ПМР, в том числе мальчиков — 49 (16 %) и девочек — 257 (84 %). Возраст больных к моменту госпитализации составил от 6 месяцев до 15 лет. Девочки в возрасте от 3 до 12 лет составили 73,2 %. Односторонний ПМР выявлен у 165 детей (53,9 %), двухсторонний — у 141 (46,1 %), поэтому общее количество рефлюксированных мочеточников составило 447. Для определения степени тяжести ПМР применялась международная классификация 1981 года. ПМР I степени определялся в 3 (0,7 %) мочеточниках, II — в 41 (9,1 %), Ш — 141 (31,5 %),1У—226(50,6%), V—36(8,1 %).

Рецидивный рефлюкс после неудачной антирефлюксной операции отмечен у 10 детей. У одного больного выявлен двусторонний рецидив, общее количество ранее оперированных мочеточников составило 11 (2,5 %).

Диагностика ПМР и его осложнений при поступлении пациента в стационар перед оперативным лечением осуществлялась комплексом анамнестических, клинических, клинико-лабораторных, рентгенологических, радиоизотопных, ультразвуковых и эндоскопических методов исследования.

Клинико-лабораторные методы включали общий и биохимический анализ крови (с определением показателей электролитов, мочевины, креатини-на, общего белка крови и его фракций, билирубина, глюкозы, холестерина, АЛаТ, АсаТ) и анализ мочи (качественные и количественные исследования, выявление степени бактериурии и чувствительности микрофлоры к антибиотикам).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря проводилось до операции всем детям. При этом использовались аппараты: 88Б-650 «А1ока» (Япония) с секторальным датчиком 3,5 МГц и «Асшоп ХР/10» (Великобритания) с линейными датчиками 10-7,5-3 МГц и конвексным 7-5 МГц.

Проведение рентгенологического обследования начиналось с МЦУГ, которая у детей с ИМС была обязательным компонентом диагностики и проведена всем детям.

Экскреторная урография также была выполнена всем пациентам, находившимся под нашим наблюдением. Для ее проведения использовали многоатомные йодистые препараты (урографин, ультравист, омнипак). 6

Радиоизотопная ренография и реносцинтигография использовались для определения функции почек у пациентов с выраженной рефлюкс-нефропа-тией и хронической почечной недостаточностью.

Всем больным проводилась цистоскопия с использованием эндоскопов фирм «WOLF» и «CARL STORZ».

Исследование функционального состояния нижних мочевых путей выполнялось с использованием уродинамической системы «Рельеф» (Россия). Комплекс обследования включал в себя ретроградную цистометрию и уроф-лоуметрию. Помимо этого у большинства больных в течение трех суток осуществлялась регистрация ритма спонтанных мочеиспусканий.

В зависимости от метода коррекции ПМР все больные были разделены на две группы:

1. ПМР устранялся операцией Cohen;

2. ПМР корригировался эндоскопическим введением пасты тефлона.

Показанием к операции служило:

1. Прогрессирующие поражение ночек несмотря на консервативную терапию (выявление рефлюкс-нефропатии, хроническая почечная недостаточность).

2. Неэффективность консервативного лечения (непереносимость терапии, отсутствие условий для проведения адекватной консервативной терапии, длительное сохранение или нарастание ПМР, невозможность купирования рецидивирующего пиелонефрита).

3. ПМР IV—V степени.

При операции у детей старшей возрастной группы использовался урологический набор для минидоступа фирмы «SAN» (г. Екатеринбург) и операция Cohen производилась из модифицированного доступа.

Для проведения статистического анализа была создана база данных с использованием программы Microsoft Excel. Результаты исследования обработаны с помощью методов медико-биологической статистики с использованием статистической компьютерной программы Biostat. Для определения статистической достоверности различий в результатах, полученных в сравниваемых группах, рассчитывался 95 %-й доверительный интервал для разности (95 % ДИР).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая характеристика обследованной группы больных. Мы посчитали принципиально важным на первоначальном этапе исследования на основании течения болезни изучить особенности и динамику клинических симптомов ПМР и сопоставить их с показателями параклинической активно-

7

сти и рентгенологической семиотикой. Из 306 обследованных у 110 (35,9 %) матерей отмечено осложненное течение беременности (токсикоз первой и второй половины, угроза прерывания беременности, пиелонефрит беременных). У 56 (18,3 %) больных близкие родственники имели воспалительные заболевания и различные аномалии мочевыделительной системы. Случаи ПМР в семье отмечены у 5 детей. При изучении анамнеза установлено, что от выявления первых симптомов заболевания до определения характера патологии и установления окончательного диагноза ПМР проходило от 2 месяцев до 13 лет (в среднем 3 года 8 месяцев). У 46,4 % детей показания к оперативному лечению установлены по прошествии 3 лет от дебюта заболевания. ПМР поздно диагностирован у 35,9 % детей.

Из 306 больных у 282 (92,2 %) выявлена ИМС. Установлено, что у 15 (4,9 %) детей дебют заболевания сопровождался признаками острого пиелонефрита, после стихания острого процесса сразу была проведена МЦУГ и выявлен ПМР. Тогда как у остальных 267 (87,3 %) пациентов до появления обострений ИМС в анамнезе уже имелись изменения анализов мочи в виде лейкоцитурии и бактериурии. Поводом для проведения рентгеноурологи-ческого обследования для выявления ПМР у них являлась клиника острого пиелонефрита. Обострение пиелонефрита 1-2 раза в год отмечено у 228 (74,5 %) больных, 3-5 раз в год—у 39 (12,7 %), непрерывное рецидивирова-ние выявлено у 15(4,9 %) детей, латентное течение — у 14(4,6 %). Полное отсутствие симптоматики ИМС и изменений в анализах мочи наблюдалось у 10(3,3 %) пациентов. Повышение артериального давления свыше 139 мм рт. ст. выявлено у 4 (1,3 %) пациентов старше 10лет.У4(1,3 %)беременных при УЗИ антенатально диагностировано расширение чашечно-лоханочной системы почек плода, в дальнейшем при обследовании после рождения у детей был выявлен ПМР.

Бактериологическое исследование мочи произведено у 250 (81,7 %) детей. Рост Е. coli выявлен у 26,0 % больных, Enterobacter—6,4 %, Proteus—3,6 %, Klebsiela и Stafilococcus высевались у 2,4 %. У 56,4 % посев был стерилен. По данным общего анализа мочи у 156 (51,0 %) больных имелась лейкоцитурия, эритроцитурия у 23 (7,5 %), протеинурия у 9 (2,9 %).

Одним из важных аспектов при обследовании детей считали оценку такого осложнения ПМР, как рефлюкс-нефропатия. При проведении урографии признаки рефлюкс-нефропатии выявлены у 160 (52,3 %) детей. Если учесть, что всего мы исследовали 447 рефлюксированных почек, то рефлюкс-нефропа-тия была выявлена в 198 (44,3 %) почках. Рефлюкс-нефропатия диагностировалась в большинстве случаев при ПМР IV—V степени (67,7 %). Рефлюкс-нефропатия IV степени наблюдалась только при ПМР IV—V степени в 14 (7,0 %)

почках. Из 36 рефлюксированных почек с ПМР V степени рефлюкс-нефропа-тия наблюдалась в 18 (50 %), из 226 с ПМР IV степени—в 116 (51,3 %). Из 182 рефлюксированных почек с ПМР II—III степени рефлюкс-нефропатия была выявлена в 64 (35,2 %) случаях. Рефлюкс-нефропатия при ПМР IV—V степени достоверно выявлена чаще, чем при ПМР II—III степени (Р<0,005), что подтверждает более выраженное повреждающие действие ПМР высокой степени на почку. По данным радиоизотопной ренографии, функциональная способность почек была снижена в разной степени у 13 (4,25 %) больных (23 почки).

При обследовании детей мы считали важным дать эндоскопическую оценку мочевого пузыря и состояние устьев мочеточника. Изменения слизистой выявлены у 66 (21,6 %) детей. Патологические изменения устьев обнаружены у 217 (70,9 %) пациентов.

Консервативное ведение больных с ПМР до поступления на оперативное лечение отмечено у 138 (45,1 %) детей, у 67 из них имелся ПМР с двух сторон (205 мочеточников). При этом 105 (76,1 %) больных наблюдались от 6 месяцев до 2 лет и 33 (23,9 %) — свыше двух лет. При консервативном ведении снижение степени ПМР отмечено в 10 (4,9 %) мочеточниках, степень ПМР осталось прежней в 155 (75,6 %) мочеточниках, и в 40 (19,5 %) мочеточниках отмечено нарастание степени ПМР. У всех 138 детей с консервативным ведением ПМР отмечена ИМС. При этом у 116 (84,0 %) детей отмечались обострения пиелонефрита на фоне проведения консервативного лечения. Выявлено достоверное прогрессирование рефлюкс-нефропатии при длительности консервативного наблюдения свыше двух лет (Р<0,01). Кроме того, в 60 (29,3 %) почках при консервативном ведении ПМР появились признаки рефлюкс-нефропатии.

При оценке клинико-лабораторных данных выявлено, что у 51 % детей с ПМР имелись изменения в анализах мочи, а у 54,9 % отмечалось спонтанное повышение температуры тела. Несмотря на лечение ИМС, у 43,6 % детей с ПМР сохраняется бактериурия. В 29,3 % почках на фоне проводимых консервативных мероприятий появились признаки рефлюкс-нефропатии. При массивном рефлюксе у 51 % детей выявляется рефлюкс-нефропатия. Клинико-лабораторные проявления ИМС являются основным показанием для проведения у детей МЦУГ, способствующей раннему выявлению ПМР.

Оперативная коррекция первичного ПМР методом Cohen. С 1984 года нами при оперативном лечении ПМР применяется методика, предложенная S. J. Cohen в 1975 году. Всего было оперировано 242 больных: с двух сторон — 116 детей, с одной стороны — 126 (всего 358 мочеточников).

Таблица 1

Распределение пузырно-мочеточникового рефлюкса но степени

Сторона Степень ПМР Всего абс. ( %)

I II Ш IV V

Справа 1 9 38 101 20 169 (47,2 %)

Слева — 1] 52 110 16 189 (52,8 %)

Итого абс. ( %) 1 (0,3 %) 20 (5,6 %) 90 (25,2 %) 211 (58,9 %) 36 (10,0%) 358 (100,0%)

Как следует изданных, представленных в табл. 1, лишь в 21 мочеточнике (5,9 %) определялась I—II степень рефлюкса. У ребенка рефлюкс I степени корригировался одновременно с ПМР IV степени с кошралатералыюй стороны. Показанием к операции при ПМР II степени являлось наличие рефлюкс-нефропатии. В 247 оперированных мочеточников (69 %) ПМР был ГУ—У степени.

При оценке результатов оперативного лечения пациенты были разделены на две группы. В первую были включены больные, которым проводилось типичное опера1ивное вмешательство, во вторую вошли больные, у которых во время операции мы встретились с техническими нюансами (табл. 2).

Таблица 2

Вид оперативного вмешательства по I руинам

Вид операции Количество мочеточников абс. (%)

Типичная неоимплантация мочеточника 288(80,4%)

2 г Технические зрудности при мобилизации мочеточников 8 (2,2 %)

о о 5- а" 5 Повторные операми 11 (3,1 %)

£ к X В Сужение дистального отдела мочеточника 16 (4,5 %)

" 2 '-> * ее О Широкий мочеточник, потребовавший обуживанис дистально1 о отдела 7 (2,0 %)

& а л о. о Неадекватное соотношение диаметра мочеточника к длине подслизистого тоннеля (менее 1:5) 28 (7,8 %)

о Всего 70(19,6%)

Ранний послеоперационный период у большинства детей протекал благоприятно. Средняя длительность пребывания на койке после операции составила 14±2,0 дней. Ранние послеоперационные осложнения отмечены у 28

(11,6 %) детей: обострение пиелонефрита—у 19 (7,9 %), тампонада мочевого пузыря — 2 (0,8 %), свищ мочевого пузыря — 1 (0,4 %), проблемы с уретеро-стомами — 4 (1,6 %). Одним из недостатков внутрипузырной неоимплантации мочеточников считается длительная гематурия (более 6 суток) в послеоперационном периоде, которую мы наблюдали у 7,4 % больных.

В трех случаях при операции Cohen в раннем послеоперационном периоде при проведении контрольного УЗИ нами выявлено значительное расширение чашечно-лоханочного комплекса (ЧЛК), в связи с чем детям произведены оперативные вмешательства. При анализе этих операций в одном случае выявлена стриктура пиелоуретерального сегмента, которая до операции была расценена как псевдообструкция. В двух случаях не было выявлено объективных данных для нарушения оттока мочи. В дальнейшем даже при значительном расширении верхних мочевых путей после операции мы стали придерживаться выжидательной тактики. Подобная ситуация нами отмечена у 32 детей. Из них у 7 детей нарушение оттока мочи мы связываем с обострением пиелонефрита в раннем послеоперационном периоде, так как после проведения курса антибактериальной терапии при УЗИ расширения ЧЛК не было. У 25 больных при контроле через 10 дней существенной положительной динамики при УЗИ не отмечено, однако и нарастания расширения ЧЛК не было ни в одном случае. Одному ребенку произведена восходящая пиелография, где был выявлен перегиб в области пиелоурете-рального сегмента. Из 25 детей с сохраняющимся расширением ЧЛК при УЗИ на 10 сутки контроль через 1—1,5 месяца произведен у 21 ребенка. При этом расширение ЧЛК сохранялось у 9 больных, из них у 5 больных размер лоханки превышал дооперационный на 10—50 %, у 3 — на 50—100 % и лишь у одного пациента оставалось расширение, в два раза превышающее доопе-рационное. Контрольное обследование через 6 месяцев проведено у всех 32 пациентов. Расширение ЧЛК, превышающее дооперационное, сохранилось лишь у одного пациента, у которого при осмотрах через 10 дней и 1 месяц не было динамики эхографической картины. На основании этого можно сделать предположение, что данные изменения можно отнести к функциональным, связанным с увеличением давления в верхних мочевых путях из-за восстановления нормального градиента давления в области пузырно-моче-точникового соустья.

Анализ отдаленных результатов оперативной коррекции проведен у 204 больных. Послеоперационный клинический и рентгенологический контроль в сроки от 1 до 13 лет (в среднем 2,7±0,66 лет), произведен у всех 204 больных (282 мочеточника). Количество обследований после операции составило: одно —у 30,9% детей, два—47,0 %, три и более—22,1 %.

Рецидив рефлюкса наблюдался при первом контроле у 5 (1,8 %) детей. После проведенной типичной операции рецидив рефлюкса I степени слева выявлен у 1 ребенка, оперированного по поводу ПМР IV степени. После операций с техническими нюансами рецидив рефлюкса был выявлен у 4 детей — у 3 выявлен рецидив ПМР II степени и у 1 — IV степени. Таким образом, рецидив ПМР выявлен в пяти мочеточниках. Это составило 1,8 % от числа мочеточников в случаях, где произведено контрольное обследование. Стоит отметить, что все случаи рецидива, кроме рецидива ПМР I степени, произошли в ситуации, когда операция производилась нетипично.

Таблица 3

Осложнения после операции Cohen

Осложнение Операция Cohen абс. ( %) Р

Типичная (226 мочеточников) С техническими нюансами (56 мочеточников)

Рецидив 1 (0,4 %) 4(7.1 %) Р=0,005 (Р<0,01)

Стеноз 1 (0,4 %) 2 (3,5 %) Р=0,185 (Р>0,05)

Стенозирование артифициальных устьев с развитием уретерогидронеф-роза при контроле наблюдалось в трех (1,1 %) мочеточниках. У двоих детей обструкция была выявлена только через 6 месяцев после операции при поступлении на контрольное обследование. Из трех случаев стенозирования артифициальных устьев только у одной пациентки операция протекала типично. Таким образом, операция Cohen была успешной в 97,1 % случаев, или на 274 из 282 мочеточников.

Нами получена достоверно большая вероятность выявления рецидивного ПМР после операций с техническими нюансами (табл. 3).

У 4 больных при проведении контрольной МЦУГ был выявлен рефлюкс на контралатеральной стороне, который не определялся до оперативного вмешательства: у двух—I степени, у одного—III и еще у одного—IV. В дальнейшем ребенку с ПМР IV степени произведена операция Cohen. Остальные 3 детей продолжают наблюдаться у уролога. Из четверых детей с выявленным контралатеральным рефлюксом после операции только у одного пациента ИМС в ремиссии в течение 2 лет.

При изучении течения ИМС после оперативного лечения обострение хронического пиелонефрита наблюдалось у 6 детей. Латентное течение пиелонефрита отмечено у 34 детей. 12 пациенток в дальнейшем получали лечение по поводу хронического цистита. У четырех детей с рецидивом ПМР имелись проявления ИМС. У троих детей со стриктурой артифициального устья до 12

устранения обструкции сохранялись изменения в анализах мочи в виде лей-коцитурии и бактериурии. Таким образом, устранение ПМР оказалось неэффективным в отношении купирования ИМС у 52 (25,5 %) детей. Проявления ИМС после типичной операции выявлены у 35 (23,5 %) детей из 149, а после операции с техническими сложностями ИМС не купирована у 17 (30,9 %) детей из 55 прошедших контроль. Таким образом, достоверною отличия, в отношении купирования ИМС, между типичными операциями и операциями с техническими нюансами не получено.

Двум детям в последствии произведена левосторонняя нефрэктомия в связи с прогрессированием рефлюкс-нефропатии и отсутствием функции почки.

Операция Cohen оказалась успешной в отношении формирования нового уретеровезикального соустья в 97,1 %.

Эндоскопическая коррекция первичного ПМР. С 1994года нами для коррекции ПМР применялась методика эндоскопической имплантации пасты тефлона под устья мочеточников, предложенная В. O'Donnell и P. Puri в 1984 году.

Таблица 4

Распределение лузырно-мочеточиикового рефлюкса по степеии

Сторона Степень ПМР Всего абс. ( %)

I 11 III IV V

Справа I (1.1 %) 9(10,1 %) 26 (29,2 %) 9(10,1 %) — 45 (50,5 %)

Слева 1 (1,1 %) 11(12,4 %) 26 (29,2 %) 6 (6,8 %) — 44 (49,5 %)

Итого 2 (2,2 %) 20 (22,5 %) 52 (58,4 %) 15 (16,9 %) — 89 (100,0 %)

Всего эндоскопическая коррекция рефлюкса произведена 64 больным: с двух сторон — у 25 детей, с одной стороны — у 39 (89 мочеточников).

Средний возраст прооперированных больных составил 7,0±0,64 лет (11 месяцев — 15 лет).

Как видно из данных табл. 4, в 74 (83,1 %) мочеточниках был ПМР 1—111 степени, и только в 15 (16,9 %) мочеточниках определялась IV степень ПМР.

При проведении эндоскопической коррекции оценивалось состояние слизистой мочевого пузыря и состояние устьев мочеточников. При этом у 14 детей (21,88 %) отмечены воспалительные изменения слизистой мочевого пузыря в виде фолликулярного цистита. Из 89 мочеточников, в которых определялся ПМР, латерализация устьев была выявлена в 82 (92,1 %), зияние устьев определенно в 26 (29,2 %). Из 39 контралатеральных мочеточников у двух (5,1 %) была отмечена латерализация устьев. При наличии парауретеральных дивертикулов эндоскопическая коррекция не проводилась. Таким образом, при эндоскопической оценке устьев в 92 % имелись визуальные признаки ПМР.

Количество вводимого тефлона колебалось от 0,2 до 1,0 мл, в среднем 0,6±0,1 мл. У пяти (5,6 %) пациентов отмечено частичное вытекание тефлона в просвет мочевого пузыря после введения. В 24 (27,0 %) мочеточниках при введении тефлона не получено классического вида устья в виде «рыбьего рта», в связи с чем сразу через новый прокол дополнительно вводилось 0,2— 0,3 мл тефлона. Повторное введение тефлона, после контрольной МЦУГ на 3-е сутки, потребовалось в 8 мочеточниках.

В целом ранний послеоперационный период протекал у большинства детей благоприятно. У одного (1,56 %) ребенка после введения тефлона отмечена гематурия в течение 2 суток, купированная консервативными мероприятиями.

Обострений пиелонефрита в раннем послеоперационном периоде после эндоскопической коррекции мы не наблюдали. У пятерых (7,81 %) детей отмечены легкие дизурические симптомы, которые купировались самостоятельно в течение трех суток.

Дети выписывались на 1—22 сутки после проведения МЦУГ и контрольного УЗИ на отсутствие расширения ЧЛК. При контрольном проведении УЗИ перед выпиской ни в одном случае не выявлено нарушения оттока из оперированного мочеточника и, как следствие, расширения чашечно-лоханочного комплекса.

Среднее послеоперационное пребывание в стационаре составило 5±2,4 дней, что значительно ниже, чем после открытых оперативных вмешательств.

Анализ отдаленных результатов эндоскопической коррекции проведен у 56 больных (80 мочеточников). Сроки наблюдения за детьми составили от 6 месяцев до 3 лет после эндоскопического лечения.

Рецидив ПМР выявлен в 28 мочеточниках. Рецидив после первого рентге-ноурологического контроля выявлен в 10 мочеточниках, после второго — в 12, после третьего — в 6. При выявлении рецидива рефлюкса в 8 случаях произведено повторное введение тефлона. Повторная эндоскопическая коррекция была эффективна у 4 детей. Рецидив рефлюкса после эндоскопической коррекции из 80 мочеточников выявлен в 24 (30,00 %). Из 24 мочеточников, в которых определялся рецидив, степень рефлюкса до эндоскопической коррекции распределилась следующим образом: I степени — в 2 мочеточниках, II — 3, III — 11, IV — 8. Кроме того, в случае, где рефлюкс до коррекции был I степени с двух сторон, при контроле выявлен рецидивный рефлюкс IV степени с двух сторон. 11 мочеточников, в которых выявлен рецидив ПМР, в дальнейшем неоимплаитированы по методике Cohen, при этом каких-либо технических сложностей во время операции при мобилизации мочеточников нами не выявлено.

Мы проанализировали эффективность эндоскопической коррекции ПМР в зависимости от степени. Как видно из данных табл. 5 эффективность эндоскопического лечения снижается по мере увеличения степени ПМР. При этом нет достоверной разницы в результатах операции при II и III степенях ПМР. Тогда как при сравнении результатов эндоскопической коррекции при ПМР II—III степени с результатами операций при IV степени получено достоверное отличие (Р<0,05).

Таблица 5

Эффективность эндоскопической коррекции ПМР в зависимости от степени

IIMP Степень ПМР абс. ( %)

II степень Шстепень IV степень

Отсутствует 16(84,21 %) 35 (76,09 %) 5 (38,47 %)

Рецидив 3 (15,79 %) 11(23,91%) 8(61,53 %)

Всего 19(100 %) 46(100%) 13(100%)

Стеноз в области УВС выявлен в 1 (1,79 %) мочеточнике.

При контрольном обследовании у одного (1,3 %) пациента с ПМР IV степени и рефлюкс-нефропатией III—IV степени выявлен рецидив ПМР IV степени с отсутствием функции правой почки, в связи с чем у ребенка была произведена правосторонняя нефрэктомия.

После односторонней эндоскопической коррекции рефлюкс с контралате-ральной стороны, который не определялся до операции, выявлен в 3 мочеточниках (5,36 %). У всех детей была II степень рефлюкса.

При изучении течения ИМС после эндоскопической коррекции, обострения хронического пиелонефрита наблюдались у 3 (5,4 %) детей, латентное течение отмечено у 8 (14,3 %) детей. 5 (8,9 %) пациенток в дальнейшем получали лечение по поводу хронического цистита.

Эндоскопическая коррекция ПМР оказалась неэффективной в отношении купирования ИМС у 16 (28,57 %) детей. При этом из 16 детей с сохраняющейся ИМС после эндоскопической коррекции у 7 (43,8 %) выявлен рецидив рефлюкса, а у двоих (12,5 %)—контралатеральный ПМР.'

Одним из важных моментов после эндоскопической коррекции считается возможность имплантата мигрировать в другие области и системы организма. Контрольное УЗИ мочевого пузыря проведено у 31 ребенка. При этом имплантат тефлона удалось визуализировать только у 10(17,9 %) детей.

Особое внимание при контрольном обследовании пациентов уделяли цистоскопии. Контрольная цистоскопия проведена 28 детям (36 (45 %) мочеточников). При цистоскопии был подтвержден имевшийся ранее цистит в 5 случаях, у

2 пациентов было отмечено улучшение состояния слизистой оболочки мочевого пузыря в виде снижения выраженности воспалительных элементов.

При проведении цистоскопии оценивали наличие и положение импланта-та, вид устья мочеточника. Имплантат выявлен в области 26 (72,2 %) устьев мочеточника, при чем в области 12 устьев отмечено латеральное или медиальное смещение имплантанта. Из 12 мочеточников, где выявлено смещение имплантанта, в 11 (91,7 %) мочеточниках выявлен рецидив ПМР.

В области 10 (27,8 %) устьев следов проводимого введения тефлона не выявлено. При этом в 7 (70,0 %) из 10 мочеточников выявлен рецидив ПМР. Миграции тефлона в другие органы и системы мы не наблюдали.

Эндоскопическая коррекция была успешной в 68,1 % случаев (в 64 из 89 мочеточников).

Оценка эффективности проведенных нами операций стала возможной благодаря детальному изучению клинического течения заболевания до оперативного лечения.

При изучении анамнеза нами установлено, что у 87,3 % больных в начале заболевания имелись изменения в анализах мочи в сочетании с необъяснимыми спонтанными подъемами температуры тела у 54,9 % детей. Наши данные и данные литературы свидетельствуют, что основным клиническим проявлением ПМР является наличие у ребенка ИМС. При этом стоит отметить, что в большинстве случаев ИМС протекает латентно и выявляется при лабораторном исследовании в виде бактериурии и лейкоцитурии. Показания к проведению МЦУГ у детей зачастую выставлялись только после того, как пациенты госпитализировались в экстренном порядке с клинической картиной острого пиелонефрита. В результате этого у 46,4 % детей для установки показаний к оперативному лечению понадобилось более трех лет.

При сборе анамнеза больных выявлено, что в некоторых случаях установление наличия ПМР у ребенка сопряжено с определенными диагностическими трудностями. Это подтверждается тем, что в 6,8 % случаев дети длительно наблюдались с неверным диагнозом. Данной ситуации, на наш взгляд, можно было бы избежать, если бы у всех детей с ИМС, в том числе при латентном течении, было произведено рентгенологическое обследование. Все дети поступали на оперативное лечение вне обострения ИМС. Однако из 250 детей, которым бактериологическое исследование мочи было проведено до операции, у 43,6 % выявлена значимая бактериурия. По данным общего анализа мочи в 51,0 % у больных перед операцией имелась лейкоцитурия несмотря на постоянное антибактериальное лечение. Обобщая вышесказанное, можно сказать, что у большинства оперированных нами детей, несмотря на консервативную терапию перед операцией, ИМС не была купирована.

Одним из важных и наиболее обсуждаемым аспектом проблемы ПМР является его хирургическое лечение. Мы используем метод Cohen при оперативном лечении первичного ПМР с 1984 года. По нашим данным, операция Cohen была успешной в 97,1 %. С 1994 года мы использовали также эндоскопическую коррекцию ПМР, которая была успешной в 68,1 %.

Рецидив ПМР нами выявлен в 1,8 % мочеточников при операции Cohen и в 30 % при эндоскопической коррекции. Таким образом, операция Cohen статистически достоверно была более эффективна, чем эндоскопическая коррекция (Р<0,001).

При проведении неоимплантации мочеточника методом Cohen, стенози-рование артифициального устья с развитием уретерогидронефроза на стороне операции нами выявлено в 1,1 %, при этом данное грозное осложнение с высокой степенью надежности диагностируется при использовании УЗИ почек и мочевых путей, а значит при отрицательном результате делает ненужным рентгенологический контроль.

Наши данные показывают, что при проведении рентгенологического контроля —МЦУГ, после 282 антирефлюксных уретеронеоимплантаций по Cohen рефлюкс сохранялся в 5 мочеточниках, то есть купирование его было достигнуто в 98,2 %. При этом у 4 больных из 5 с сохраняющимся ПМР мы выявили отклонения от стандартной методики проведения операции. Кроме того, все эти 4 детей после операции имели проявления ИМС. Аналогичная в отношении сохранения ИМС ситуация наблюдалась и у 3 из 4 детей с выявленным после операции контралатеральным рефлюксом.

На основании вышеизложенного считаем, что у детей после типичной неоимплантации мочеточников, при условии отсутствия ИМС и отсутствия расширения верхних мочевых путей при УЗИ нет необходимости в проведении рентгеноурологического обследования.

Если бы рассматриваемая нами группа детей с ПМР была обследована после оперативного лечения в соответствии с предложенными выше показаниями, то были бы пропущены рецидив ПМР I степени у одного ребенка и контралатеральный ПМР II степени еще у одного. Однако выявление такого рефлюкса не является клинически значимым и не требует никакого лечения.

С другой стороны, ретроспективный анализ показал, что половина детей (52 %) не имели показаний для проведения рентгенологического контроля после операции.

Зная среднее количество оперированных нами детей в год и учитывая, что затраты на контрольное обследование после оперативного лечения на одного ребенка составляют 2609 рублей, мы рассчитали потенциальную экономию бюджетных средств, которая составляет 49 964 рубля в год. По данным Гос-

комстата РФ, общее количество детей в России на 2001 год составило 25 400 000, в Республике Коми — 204 687. Таким образом, если предположить, что аналогичная ситуация складывается во всей РФ, то от контрольного обследования можно отказаться у 2234 детей в год, что составит экономию 5 827 604 рубля, или 194 253 доллара в год. При чем стоит отмстить, что данный принцип применим при любом способе оперативного лечения первичного ПМР, положительные результаты которого превышают 95 %.

На наш взгляд, дифференцированный подход к проведению рентгенологического контроля после проведения антирефлюксной операции может позволить не только экономить значительные средства бюджетного здравоохранения, но и самое главное—избавить детей от многократного необоснованного инвазивного обследования.

ВЫВОДЫ

1. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс сопровождается инфекцией мочевой системы у 92,2 % детей. Однако инфекция мочевой системы при пузыр-но-мочеточниковом рефлюксе часто протекает без явных клинических проявлений, что приводит к его поздней диагностике в 35,9 % случаев.

2. Проведение микционной цистоуретрографии показано у всех детей с изменениями в анализах мочи в виде значимой бактериурии, в том числе при латентном течении инфекции мочевой системы, что позволит выявлять и корригировать пузырно-мочеточниковый рефлюкс до развития в почке рефлюкс-нефропатии.

3. Несмотря на антибактериальную терапию перед оперативной коррекцией пузырно-мочеточникового рефлюкса, купирование инфекции мочевой системы не было достигнуто у 51,0 % детей.

4. Хирургическая коррекция первичного пузырно-мочеточникового реф-люкса методом Cohen была успешна в 97,2 % случаев.

5. Эндоскопическая коррекция первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса является малоинвазивным методом, эффективным в 68,2 %. Однако наблюдение за детьми после эндоскопической коррекции должно включать в себя как минимум двойное рентгеноурологическое обследование перед снятием ребенка с диспансерного учета.

6. При 95 % эффективности применяемого в клинике метода оперативного лечения детей с первичным пузырно-мочеточниковым рефлюксом, после стандартной антирефлюксной неоимплантации мочеточника, при условии отсутствия инфекции мочевой системы и расширения верхних мочевых путей при ультразвуковом исследовании после операции, нет необходимости в проведении контрольного рентгеноурологического обследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей с латентным течением инфекции мочевой системы и нехарактерным течением заболеваний других систем и органов, сопровождающихся болями в животе, повышением температуры тела, высоким артериальным давлением и/или минимальными изменениями в анализах мочи в комплекс диагностических мероприятий необходимо включать микционную цисто-уретрографию.

2. При неэффективности антибактериального лечения инфекции мочевой системы на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей показано его хирургическое лечение.

3. При оперативном лечении детей с первичным пузырно-мочеточнико-вым рефлюксом операция Cohen является метом выбора.

4. Эндоскопическая коррекция показана при первичном пузырно-моче-точниковом рефлюксе II—III степени.

5. Наблюдение за детьми после эндоскопической коррекции должно соответствовать тактике, предложенной в 1981 году по отношению к консервативному лечению пузырно-мочеточникового рефлюкса, заключающейся в как минимум двойном цистоуретрографическом контроле при снятии ребенка с диспансерного учета.

6. После проведения стандартной неоимплантации мочеточника (при условии отсутствия инфекции мочевой системы и расширения верхних мочевых путей при ультразвуковом исследовании) проведение контрольного рен-тгеноурологического обследования необязательно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Рачков Е.Б. Везикостомия как подготовительный этап к реконструктив-но-пластическим операциям при врожденной патологии мочевыводящих путей у детей / Е.Б. Рачков, И.М. Каганцов // Реконструктивная и пластическая хирургия: Сб. тез. докл. научн.-практ. конф.—М., 2001. —С. 107.

2. Рачков Е.Б. Протокол обследования детей с пиелоэктазией / Е.Б. Рачков, И.М. Каганцов // Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей: Сб. тез. докл. научн.-практ. конф. — М., 2001.—С. 119.

3. Каганцов И.М. Значение цистоскопии в дифференциальной диагностике инфекции верхних и нижних мочевых путей у детей / И.М. Каганцов, Е.Б. Рачков, Н.В. Кирушева // Региональная научно-практическая конференция молодых ученых «Ломоносова достойные потомки» к 250-летнему юбилею

М.В. Ломоносова: Сб. тез. докл. научн.-практ. конф. — Архангельск, 2001. — С. 58—59,209.

4. Марков Н.В. Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса удетей / Н.В. Марков, И.М. Каганцов // Региональная научно-практическая конференция молодых ученых «Ломоносова достойные потомки» к 250-летнему юбилею М.В. Ломоносова: Сб. тез. докл. научн.-практ. конф. — Архангельск, 2001. — С. 73—74.

5. Каганцов И.М. Хирургическое лечение первичного пузырно-мочеточ-никового рефлюкса удетей / И.М. Каганцов, Е.Б. Рачков // Научно-практическая конференция «35 лет детской хирургии Республики Коми»: Сб. тез. докл. научн.-практ. конф. — Сыктывкар, 2002. — С. 26—28.

6. Каганцов И.М. Применение минидоступа при хирургическом лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / И.М. Каганцов, Е.Б. Рачков // Научно-практическая конференция «35 лет детской хирургии Республики Коми»: Сб. тез. докл. научн.-практ. конф. — Сыктывкар, 2002. — С. 25—26.

7. Рачков Е.Б. Значение дисфункций мочеиспускания у детей в диагностике урологической патологии / Е.Б. Рачков, Н.В. Кирушева, И.М. Каганцов // Научно-практическая конференция «35 лет детской хирургии Республики Коми»: Сб. тез. докл. научн.-практ. конф. — Сыктывкар, 2002. — С. 53—55.

8. Каганцов И.М. Лечение рецидивного пузырно-мочечочникового рефлюкса у детей / И.М. Каганцов, Н.Д. Ширяев, Е.Б. Рачков, Н.В. Марков // I российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Сб. тез. докл. научн.-практ. конф. — М., 2002. — С. 394.

9. Каганцов И.М. Инфекция мочевой системы у детей после эндоскопической коррекции первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса / И.М. Каганцов, Н.Д. Ширяев, Е.Б. Рачков, Н.В. Марков // Всероссийский симпозиум детских хирургов «Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей»: Сб. тез. докл. научн.-практ. конф.—Воронеж, 2004. — С. 161—162.

10. Каганцов И.М. Инфекция мочевой системы у детей с первичным пу-зырно-мочеточниковым рефлюксом / И.М. Каганцов, Н.Д. Ширяев, Е.Б. Рачков, Н.В. Марков // Всероссийский симпозиум детских хирургов «Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей»: Сб. тез. докл. научн.-практ. конф.—Воронеж, 2004. —С. 162—163.

11. Каганцов И.М. Операция Cohen при хирургической коррекции первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / И.М. Каганцов // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. — 2004. — №1. — С. 90—91.

12. Каганцов И.М. Опыт хирургического лечения первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей в Архангельской области и Республике

Коми / И.М. Каганцов, Е.Б. Рачков, Н.Д. Ширяев, Н.В. Марков // II симпозиум с международным участием «Проблемы адаптации человека к экологическим и социальным условиям Севера»: Сб. тез. докл. научн.-практ. конф. — Сыктывкар, 2004.—С. 45—46.

13. Каганцов И.М. Модификация доступа при хирургическом лечении пу-зырно-мочеточникового рефлюкса у детей / И.М. Каганцов, Н.Д. Ширяев: Рационализаторское предложение. — Удостоверение № 1/04 от 09.04.04. — СГМУ,2004.

Подписано в печать 9.09.2004. Формат 60х84/16. Усл.-печ. л. 1 Тираж 100 экз. Заказ № 927

Издательский центр СГМУ

г. Архангельск, пр. Троицкий, 51, каб. 330 Телефон (8182) 20-61-90

P1676Z

Нарушение пузырно-уретерального сегмента с изменением его запира-тельной функции приводит к возникновению одной из актуальных проблем детской урологии - пузырно-мочеточниковому рефлюксу, который является основной причиной развития нефросклероза с исходом в хроническую почечную недостаточность [5, 10].

Среди детей, обследующихся по поводу инфекции мочевыводящих путей, в 20% обнаруживается пузырно-мочеточниковый рефлюкс [178]. Ежегодно увеличивается количество детей, подвергающихся оперативной коррекции данного заболевания. В литературе описано более 200 антирефлюкс-ных операций и их модификаций, при этом ежегодно предлагаются новые способы оперативной коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса [11, 81, 122, 132].

В последние десятилетия многие отечественные и зарубежные детские урологи отдают предпочтение операции Cohen [183]. Данная антирефлюкс-ная операция малотравматична, наиболее анатомически обоснована, а также выгодно отличается простотой технического выполнения. Отрицательными моментами ее являются сохранение дистального склерозированного отдела мочеточника, что легко устраняется экономной резекцией измененного участка, а также эндоскопическая труднодоступность оперированных мочеточников при необходимости ретроградной катетеризации, что требует выполнения пункции мочевого пузыря. Н.А.Лопаткин и А.Г.Пугачев, применявшие данную методику, не отмечают рецидивирования пузырно-мочеточникового рефлюкса и стенозирования вновь созданного устья мочеточника [64]. По сводным данным К.У.Ашкрафт и Т.М.Холдер операция Cohen дает хороший результат в 98-100% [11]; М.Д.Джавад-заде и Э.Я.Гусейнов сообщают об 97,7% положительных отдаленных результатах [37]. Результаты коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса, приближающиеся к 97-99%, приводятся и другими авторами [18, 25, 51, 131, 205, 206, 273].

Стандартное проведение микционной цистоуретрографии не всегда отражает действительную картину наличия или отсутствия ПМР, в связи с этим было принято проводить двойной рентгеноурологический контроль при оценке результатов как консервативного, так и оперативного лечения [221].

Столь высокая частота успехов оперативного лечения, доказанная многочисленными исследованиями в разных странах, сама по себе ставит под сомнение целесообразность проведения у каждого ребенка послеоперационного рентгенологического контроля, особенно двойного. Однако, остается неясным, какая группа больных все же нуждается в таком контроле с тем, чтобы не пропустить хотя и редко встречающиеся, но возможные осложнения. Отсутствие клинически обоснованной схемы послеоперационного ведения детей с первичным пузырно-мочеточниковым рефлюксом определило актуальность изучаемой темы. Цель исследования

Провести анализ клинических проявлений, течения и результатов хирургической коррекции.первичного ПМР у детей, разработать тактику послеоперационного ведения больных для оптимизации лечения первичного ПМР. Основные задачи исследования:

1. На основании течения болезни изучить особенности и динамику клинических симптомов пузырно-мочеточникового рефлюкса.

2. Сопоставить ее с показателями параклинической активности и рентгенологической семиотикой для определения показаний к хирургической коррекции.

3. Изучить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения детей с первичным пузырно-мочеточниковым рефлюксом методом Cohen.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения детей с первичным пузырно-мочеточниковым рефлюксом эндоскопическим методом.

5. На основании анализа полученных результатов выявить критерии, при наличии которых показано рентгеноурологическое обследование детей после хирургической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Научная новизна

Выявлено, что инфекция мочевой системы при пузырно-мочеточниковом рефлюксе часто протекает без явных клинических проявлений, что приводит к поздней диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса в-35,9%.

Впервые, обобщая опыт более 200 операций Cohen, выделены критерии, по которым определяется необходимость контрольного стационарного обследования с применением рентгеноурологических методик.

Выявлено, что нарушение уродинамики верхних мочевых путей в раннем послеоперационном периоде носит функциональный характер и не требует инвазивных методов лечения.

Выявлено, что эффективность эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса снижается при увеличении степени рефлюкса и сопоставима с эффективностью консервативного лечения при ПМР II и IV степени.

Практическая значимость работы.

Показана необходимость проведения микционной цистоуретрографии у всех детей с инфекцией мочевой системы, в том числе с латентным течением, что позволит своевременно выявлять пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

На основании полученных данных определены показания к контрольному обследованию детей после операции Cohen. При отсутствии их отказ от многократных неоправданных обследований дает возможность сэкономить материальные средства здравоохранения и пациентов.

Впервые был предложен и применен минидоступ при операции Cohen у детей.

Положения, выносимые на защиту:

1. У всех детей: с впервые выявленной инфекцией мочевой системы для своевременной диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса показано проведение микционной цистоуретрографии.

2. Хирургическое лечение первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей методом;Cohen является высокоэффективным способом.

3. Эндоскопическая коррекция .рефлюкса является малоинвазивным методом коррекции рефлюкса. Однако методика, имея довольно высокий процент рецидивов, является менее прогнозируемой'и контролируемой.

4. После стандартной антирефлюксной неоимплантации мочеточника и при отсутствии инфекции мочевой системы после операции; проведение контрольного рентгеноурологического обследования не обязательно.

Апробация результатов исследования и внедрение.

Результаты доложены и обсуждены на конференции посвященной 35-летию детской хирургии в Республике Коми (Сыктывкар, 2002 г.), конференции молодых ученых (Архангельск, 2004 г.), республиканском совещании районных и городских педиатров' Республики Коми (Сыктывкар, 2004), II симпозиуме: с международным участием "Проблемы адаптации человека к экологическим и социальным условиям севера" (Сыктывкар, 2004).

Опубликовано 12 работ.

В: процессе: исследования было получено удостоверение на рационализаторское предложение за № 1/04 от 09.04.2004 выданное Северным государственным медицинским университетом:

Результаты исследования внедрены в практику работы урологических отделений Архангельской областной детской клинической больницы им. П.Г. Выжлецова (акт внедрения № 1, от 12.01.2004) и Республиканской детской больницы г.-Сыктывкара (акты внедрения № 1, 2, от 19.01.2004).

Работа выполнена в рамках научно-технической программы: «Здоровье населения Европейского Севера» (№, государственной регистрации 01200117121).

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 124 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы; иллюстрирована 24 рисунками и 21 таблицей. Литературный указатель содержит 157 отечественных и 140 иностранных источников.

ВЫВОДЫ.

1. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс сопровождается инфекцией мочевой системы у 92,2% детей. Однако инфекция мочевой системы при пузыр-но-мочеточниковом рефлюксе часто протекает без явных клинических проявлений, что приводит к поздней диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса в 35,9%.

2. Проведение микционной цистоуретрографии показано у всех детей с изменениями в анализах мочи в виде значимой бактериурии, в том числе при латентном течении инфекции мочевой системы, что позволит выявлять и корригировать пузырно-мочеточниковый рефлюкс до развития в почке реф-люкс-нефропатии.

3. Несмотря на антибактериальную терапию перед оперативной коррекцией пузырно-мочеточникового рефлюкса купирования инфекции мочевой системы не было достигнуто у 51,0% детей.

4. Хирургическая коррекция первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса методом Cohen была успешна в 97,2% случаев.

5. Эндоскопическая коррекция первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса является малоинвазивным методом эффективным в 68,2%. Однако наблюдение за детьми после эндоскопической коррекции должно включать в себя, как минимум, двойное рентгеноурологическое обследование перед снятием ребенка с диспансерного учета.

6. При 95% и выше эффективности применяемого в клинике метода оперативного лечения детей с первичным пузырно-мочеточниковым рефлюксом, после стандартной антирефлюксной неоимплантации мочеточника и при отсутствии инфекции мочевой системы после операции, нет необходимости в проведении контрольного рентгеноурологического обследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У детей с латентным течением инфекции мочевой системы и нехарактерным течением заболеваний других систем и органов, сопровождающихся болями в животе, повышением температуры тела, высоким артериальным давлением и/или минимальными изменениями в анализах мочи в комплекс диагностических мероприятий необходимо включать микционную цисто-уретрографию.

2. При неэффективности антибактериального лечения при пузырно-мочеточниковом рефлюксе необходимо склоняться к его хирургической коррекции.

3. В оперативном лечении детей с первичным пузырно-мочеточниковым рефлюксом операция Cohen является метом выбора.

4. Эндоскопическая коррекция показана при первичном пузырно-мочеточниковом рефлюксе II-III степени.

5. Наблюдение за детьми после эндоскопической коррекции должно соответствовать тактике предложенной в 1981 году по отношению к консервативному лечению пузырно-мочеточникового рефлюкса, заключающейся в, как минимум, двойном цистоуретрографическом контроле при снятии ребенка с диспансерного учета.

6. После проведения стандартной неоимплантации мочеточника при условии отсутствия инфекции мочевой системы проведение контрольной мик-ционной цистоуретрографии не обязательно. Данный дифференцированный подход позволит, избавить детей от многократных госпитализаций и инва-зивных методов исследования.