Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Выбор метода временного отведения мочи при реконструктивно-пластических операциях на верхних мочевых путях у детей

004600808

На правах рукописи

САЛИХАР Шарип Ибрагимович

ВЫБОР МЕТОДА ВРЕМЕННОГО ОТВЕДЕНИЯ МОЧИ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ НА ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЯХ У ДЕТЕЙ

14.01.23 - Урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степеии кандидата медицинских наук

1 5 ДПР 2010

Москва - 2010

004600808

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Научно-исследовательский институт урологии» Росмедтехнологий

Научный руководитель:

доктор медицинских наук ПАВЛОВ

Андрей Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор МАРТОВ

Алексей Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор КАЗАНСКАЯ

Ирина Валерьевна

Ведущая организация:

Московский Областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится «11» мая 2010г. 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.056.01 при ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий (105425, Москва, ул. 3-я Парковая, д.51).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий, 105425, Москва, ул. 3-я Парковая, д.51.

Автореферат разослан « »_2010 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.056.01 доктор медицинских наук

Т.С.Псрепанова

Актуальность темы

Врожденные аномалии развития мочевых путей, приводящие к нарушению уродинамики, являются ведущими факторами в формировании обструк-тивных уропатий у детей [Лопаткин H.A., Пугачев А.Г., 1990]. К этой группе заболеваний относятся: нейромышечная дисплазия мочеточников, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и гидронефроз. Количество исследований по изучению этих заболеваний за последние десятилетия не уменьшилось, что доказывает их большую значимость [Павлов А.Ю., 1997; Москалев И.Н., 2001; Поляков Н.В., 2003; Маслов СЛ., 2007; Разин М. П., 2007].

Множество работ посвящено изучению этиологии и патогенезу данных заболеваний, внедрено большое количество современных методов диагностики обструктивных уропатий, разработаны основные показания к различным видам реконструктивно-платических оперативных вмешательств на верхних мочевых путях, постоянно усовершенствуются методы реконструктивно-платических операций, внедряются новые малоинвазивные методы лечения обструктивных уропатий, тем не менее, результаты лечения не всегда удовлетворительны.

При оперативном лечении обструктивных уропатий в 3 - 40% случаев встречаются рецидивы заболеваний [Лопаткин H.A., Пугачев А.Г., 1990; Джа-вад-Заде М.Д., Гусейнов Э.Я.,1998].

По данным анализа литературы количество различных осложнений после рсконструктивно-пластических операций во многом зависит от метода послеоперационного дренирования мочевыводящих путей.

На сегодняшний день, при реконструктивно-пластических операциях на верхних мочевых путях в целях дренирования мочи используется:

• Катетер-стент (внутреннее дренирование) при реконструкции, как на лоха-ночно-мочеточниковом сегменте, так и на пузырно-мочеточниковом соустье.

• Нефростомический дренаж в сочетании с интубирующей трубкой (наружное дренирование) при реконструкции на лоханочно-мочеточниковом сегменте.

• Катетер Гиббона (наружное дренирование) так же при реконструкции на ло-ханочно-мочеточниковом сегменте.

• Уретеростома - интубирующий дренаж (наружное дренирование) при реконструкции пузырно-мочеточникового соустья.

• Бездренажная операция (бездренажный метод) при реконструкции, как ло-ханочно-мочеточникового сегмента, так и пузырно-мочеточникового соустья.

Достаточное количество работ отечественных и зарубежных авторов посвящено только отдельным аспектам того или другого вида послеоперационного дренирования верхних мочевых путей. В настоящий момент не существует единой точки зрения относительно выбора метода дренирования верхних мочевых путей при реконструктивно-пластических операциях. Наряду со своевременностью выполнения реконструктивно-пластической операции, не менее важным остается вопрос рационального выбора метода дренирования, который является одним из основополагающих условий не только для успешного восстановления оттока мочи, но и для сохранения, а порой и улучшения, функции почки и мочевыводящих путей.

Необходимость решения этих вопросов определяет актуальность исследования, его цель и задачи.

Цель исследования

Определить критерии выбора метода временного дренирования верхних мочевых путей при реконструктивно-пластических операциях на лоханочно-мочеточниковом сегменте и пузырно-мочеточниковом соустье у детей.

Задачи исследования

1. Изучить факторы, влияющие на результат реконструктивно-пластической операции на лоханочно-мочеточниковом сегменте и пузырно-мочеточниковом соустье у детей.

2. Оценить возможность и эффективность внутренних методов дренирования с использованием катетера-стента при реконструктивно-пластических операциях на лоханочно-мочеточниковом сегменте и лузырно-мочеточниковом соустье у детей.

3. Оценить возможности и эффективность наружных методов дренирования с использованием интубирующего дренажа, нефростомы и катетера Гиббона при реконструктивно-пластических операциях на лоханочно-мочеточниковом сегменте и пузырно-мочеточниковом соустье у детей.

4. Дать оценку существующим методам дренирования мочевого пузыря при реконструктивно-пластических операциях на верхних мочевых путях и определить критерии выбора метода дренирования мочевого пузыря.

Научная новизна

Установлено, что факторами определяющими эффективность применения различных методов временного дренирования верхних мочевых путей, при реконструктивно-пластических операциях на лоханочно-мочеточниковом сегменте и пузырно-мочеточниковом соустье у детей, являются степень потери секреторной функции почек, степень ретенционных и выраженность морфологических изменений верхних мочевых путей.

Внутренний метод дренирования при оперативных вмешательствах по поводу обструктивных уропатий у детей эффективен при начальных стадиях обструктивных поражений, незначительной потере секреторной функции почки и незначительных морфологических изменениях в верхних мочевых путях.

Наружный метод дренирования верхних мочевых путей при оперативных вмешательствах по поводу обструктивных уропатий у детей высокоэффективен вне зависимости от стадии обструктивных уропатий, степени потери секреторной функции почки и тяжести морфологических изменений верхних мочевых путей.

С целью предотвращения развития инфекционно-воспалительных осложнений в органах мочеполовой системы у мальчиков пубертатного и пост-

пубертатного возрастов оперативные вмешательства по поводу обструктивных уропатий необходимо завершать, используя методы наружного дренирования верхних мочевых путей и при показаниях дренирование мочевого пузыря путем наложения эпицистостомы.

Практическая значимость

Определены критерии выбора метода временного отведения мочи из верхних мочевых путей при реконструктивно-пластических операциях на ло-ханочно-мочеточниковом сегменте и пузырно-мочеточниковом соустье у детей с учетом степени потери секреторной функции почек, степени ретенцион-ных и выраженности морфологических изменений в верхних мочевых путях. Это позволит улучшить реабилитацию пациентов в послеоперационном периоде и повысить эффективность оперативного лечения обструктивных уропатий.

Применение внутреннего метода дренирования верхних мочевых путей при оперативных вмешательствах по поводу обструктивных уропатий у детей, обосновано при начальных стадиях заболевания, при незначительной степени потере секреторной функции почки и незначительных морфологических изменениях в верхних мочевых путях.

Доказана эффективность применения наружного метода дренирования верхних мочевых путей при оперативных вмешательствах по поводу обструктивных уропатий у детей вне зависимости от стадии заболевания, степени потери секреторной функции почки и выраженности морфологических изменений.

У мальчиков пубертатного и постпубертатного возраста, подвергнутых оперативным вмешательствам на лоханочно-мочеточниковом сегменте и пузырно-мочеточниковом соустье, необходимо применение наружных методов дренирования верхних мочевых путей, а при необходимости дренирования мочевого пузыря осуществлять наложение эпицистостомы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Эффективность применения различных методов временного дренирования верхних мочевых путей, при реконструктивно-пластических операциях на лоханочно-мочеточниковом сегменте и пузырно-мочеточниковом соустье у детей, зависит от степени потери секреторной функции почек, от степени ретен-ционных и выраженности морфологических изменений в верхних мочевых путях.

2. Внутренний метод дренирования верхних мочевых путей при оперативном лечении обструктивных уропатий у детей эффективен и позволяет получить высокие положительные результаты оперативного лечения при гидронефрозе I степени, пузырно-мочеточниковом рефлюксе ПМУ степени и нейромы-шечной дисплазии мочеточника I стадии.

3. Наружный метод дренирования верхних мочевых путей при оперативном лечении обструктивных уропатий у детей эффективен вне зависимости от стадии обструктивных уропатии. Однако применение наружных методов дренирования оправдано при гидронефрозе - II, III степени, нейромышечной дисплазии мочеточника - II, III стадии, пузырно-мочеточниковом рефлюксе - V степени.

4. Трансуретральное дренирование мочевого пузыря и уретроцистоскопия необходимая при этом для удаления внутреннего метода дренирования у мальчиков пубертатного и постпубертатного возраста сопровождается высоким риском развития инфекционно-воспалительных осложнений мочеполовой системы.

Связь с планом НИР ФГУ «НИИ Урологии» Росмедтехнологий

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий», № государственной регистрации 01.200.200270.

Внедрения в практику

Результаты научного исследования внедрены в практическую деятельность НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на пленуме правления Российского общества урологов (Тюмень, 2005), на юбилейной межрегиональной научно-практической конференции (Ярославль, 2006), на первой Всероссийской школе по детской урологии-андрологии (Москва, 2006), на конгрессе педиатров России (Москва, 2007), на заседании координационного совета ФГУ «НИИ Урологии» Росмедтехиологий от 21 января 2010г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, из них 2 - в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 138 отечественных и 82 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 69 рисунками.

Содержание диссертации Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе Федерального Государственного учреждения Научного исследовательского института урологии Росмедтехиологий. Основой данной работы явился результат ретроспективного и проспективного анализа историй болезни 399 детей в возрасте от 4 месяцев до 17 лет, которые находились на лечении с 2001 по 2006 годы с клиническими диагнозами: гидронефроз (144 пациентов), пузырно-мочеточниковый рефлюкс (147 пациентов) и нейромышечная дисплазия мочеточников (108 пациентов).

Таблица 1. Распределение детей в зависимости от вида обструктивной урона тии пола и возраста (М-мальчики, Д-девочки)

Возраст больных нмдм Гидронефроз ПМР Абс. (%)

м д М Д М д

Грудной возраст (до 1 года) 15 3 15 3 - 3 39 (9,7%)

Ранний детский (1 — 3 лет) 21 3 12 24 18 18 96 (24%)

Дошкольный возраст (3 - 7лет) 9 12 18 12 21 30 102 (25,5%)

Младший школьный (6-12 лет) 15 9 21 12 12 36 105 (26,3%)

Старший школьный (12-17 лет) 12 9 18 9 6 .э 57 (14,3%)

ИТОГО 72 36 84 60 57 90 -

108 144 147 399 (100%)

В таблице 1 представлено распределение детей по возрасту, полу и виду обструктивной уропатии.

Методы исследования

С диагностической целью всем больным выполнялись клинико-лабораторные, ультразвуковые, уродинамические, рентгенологические, эндоскопические, морфологические исследования. Динамическая нефросцинтиграфия по возрастным ограничениям выполнялась только детям старше 3 лет.

При анализе результатов исследования изучались следующие критерии:

1. Пол и возраст больных

2. Наличие лейкоцитурии, бактериурии, болевого синдрома, обострения пиелонефрита

3. Выраженность ретенционных изменений в верхних мочевых путях [стадия заболевания]

4. Адекватность дренирования верхних мочевых путей на различных этапах послеоперационного периода

5. До- и послеоперационные показатели динамической нефросцшггиграфии [скорость экскреции (время полувыведения) РФП (Т Уг) и дефицит очищения]

6. Выраженность морфологических изменений стенки мочеточника и лоханки Катамнестическое исследование проводилось через год.

Методы оперативных вмешательств При нейромышечной дисплазии мочеточников и пузырно-мочеточниковом рефлюксе всем пациентам была выполнена операция экстравезикальный урете-роцистоанастомоз, метод заключается в формировании подслизистого тоннеля и выполнение анастомоза без широкого вскрытия мочевого пузыря. В случае выраженного расширения мочеточника при мегауретере и гидроуретеронефрозе выполнялось моделирование по Хендрену. Пациентам с гидронефрозом уретеропие-лоанастомоз был выполнен в 126 случаях по резекционной методике (Андерсону-Хайнсу) и по лоскутной (Си1р-Ве-\Уеегс1) методике в 16.

Всем пациентам операции были выполнены только с одной стороны, в плановом порядке вне обострения пиелонефрита или же цистита. Других сопутствующих патологий, которые могли бы повлиять на тактику оперативного лечения, в нашем наблюдении не было. Показаниями к оперативному лечению явились: выраженность ретенционных изменений верхних мочевых путей, снижете секреторной функции почки, неэффективность консервативной терапии.

Методы дренирования В качестве временного метода дренирования верхних мочевых путей после реконструктивно-пластической операции были применены:

1. Метод внутреннего дренирования - мочеточниковым катетером - стентом (5,5-700 при операциях на лоханочно-мочеточниковом сегменте и пузырно-мочеточниковом соустье у детей. Данный метод помимо дренажной функции, так же обеспечивает шинирование зоны анастомоза. Материал изготовления дренажей - силикон, полиуретан.

2. Метод наружного дренирования - нефростомический дренаж 14-16 СЬ в сочетании с интубирующим дренажем 8-12С11, в этом случае основное дренирование обеспечивается нефростомой, а интубирующий дренаж обеспечивает как шинирование зоны анастомоза, так и дренирование почки (при операциях на лоха-ночно-мочеточниковом сегменте). Катетер Гиббона 14-16СЬ так же при операциях на лоханочно-мочеточниковом сегменте. Уретеростома - интубирующий дренаж

8-12Ch при операциях на пузырпо-мочеточннковом соустье. Материал изготовления - полиуретан, поливинилхлорид медицинского назначения.

Срок дренирования верхних мочевых путей составлял 13-14 суток после операции. Это регламентировано патоморфологическими особенностями заживления операционной раны и особенностями изменений в тканях мочевых путей под влиянием инородного тела, каковым является дренаж. Однако, при обострении пиелонефрита в послеоперационном периоде, срок дренирования в этих случаях увеличивался до купирования пиелонефрита.

С целью ограничения воздействия мочи на область анастомоза и с целью профилактики рефлюксирования мочи в случаях применения катетера-стента, при внутреннем методе дренирования мочевой пузырь дренировался трансуретральным методом (катетер Фолея силиконовый или с силиконовым покрытием) или путем цистостомии (цистостомическим дренажем). В случаях с гидронефрозом при наружном методе дренирования мочевой пузырь соответственно не дренировался. Срок дренирования мочевого пузыря у пациентов с нейромьппечной дис-плазией мочеточников и пузырно-мочеточниковым рефлюксом при наружном методе дренирования, соответствовал сроку дренирования верхних мочевых путей. В случаях с внутренним методом дренирования после удаления стента путем уретроцистоскопии мочевой пузырь на сутки дренировался дольше, с целью профилактики острой задержки мочи.

В случае с внутренним дренированием для удаления катетера-стента использовался цистоскоп фирмы Karl Storz 11,5F с прямой оптикой 0%. У всех мальчиков и у девочек до старшего школьного возраста, уретроцистоскопия для удаления катетера-стента проводилась под внутривенным и ингаляционным наркозом.

Анализ методов дренирования верхних мочевых путей и клинического течения обструктивных уропатий позволил разделить больных на следующие группы:

I группа - с внутренним методом дренирования где был применен катетер-стент.

П группа - с наружным методом дренирования где были применены нефростомиче-ский дренаж в сочетании с интубирующей трубкой, катетер Гиббона и интуби-рующий дренаж.

Каждая группа в свою очередь в зависимости от стадии заболевания и степени ретенционных изменений была разделена на 3 подгруппы.

Пациенты с нейромышечной дисплазией мочеточника были разделены с учетом стадии заболевания соответственно: 1 подгруппа - нейромышечная дисплазия мочеточников - I стадии (ахалазия мочеточника), 2 подгруппа нейромышечная дисплазия мочеточников - II стадии (мегауретер) и 3 подгруппа нейромышечная дисплазия мочеточников - III стадии (уретерогидронефроз) с учетом классификации Лопаткин Н.А., Лопаткина ЛИ., 1973 г. (табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных с нейромышечной дисплазией мочеточников в зависимости от метода дренирования и стадии заболевания

Подгруппы больных Метод дренирования ВСЕГО:

I группа II группа

1 подгр - НМДМ I ст. 12 9 21

2 подгр-НМДМ Ист. 15 18 33

3 подгр - НМДМ III ст. 24 30 54

ИТОГО: 51 57 108

Пациенты с пузырно-мочеточниковым рефлкжсом были разделены с учетом только тех степеней рефлюкса по поводу которых были выполнены операции соответственно: 1 подгруппа - пузырно-мочеточниковым рефлкжсом III степени, 2 подгруппа - пузырно-мочеточниковым рефлюксом IV степени и 3 подгруппа -пузырно-мочеточниковым рефлюксом V степени. В соответствие с классификацией разработанной Р.Е Heikel и К. V. Parkkulainen (табл. 3).

Таблица 3. Распределение детей в зависимости от метода дренирования верхних мочевых путей и степени пузырно-мочеточникового рефлюкса

Подгруппы больных Метод дренирования ВСЕГО:

I группа II группа

1 подгр. - ПМР III ст. 30 27 57

2подгр. - ПМР IV ст. 27 24 51

3 подгр. - ПМР V ст. 18 21 39

ИТОГО: 75 72 147

Пациенты с гидронефрозом были разделены в зависимости от стадии заболевания, так же на 3 подгруппы в соответствии с классификацией разработанной Н.А. Лопаткиным (табл, 4).

Таблица 4. Распределение детей с гидронефрозом в зависимости от метода дренирования и стадии заболевания

Подгруппы Метод дренирования ВСЕГО:

больных I группа II группа

1подгр - гидронефроз I ст. 18 21 39

2подгр - гидронефроз II ст. 30 33 63

Зподгр - гидронефроз III ст. 18 24 42

ИТОГО: 66 78 144

Статистическая обработка

Для обоснования достоверности результатов исследований проводилась статистическая обработка всех цифровых показателей. Достоверность различий определялась по таблице Стыодента.

Оценка результатов дренирования верхних мочевых путей при рекон-структивно-пластических операциях по поводу нейромышечной дисплазнн мочеточников у детей

По данным ультразвукового исследования, расширение верхних мочевых путей до операции у пациентов с нейромышечной дисплазией мочеточников в обеих группах между соответствующими 1, 2, и 3 подгруппами, были примерно одинаковы, что немаловажно для сравнения результатов эффективности дренирования каждого метода. На фоне дренированной почки у пациентов I группы, в подгруппе 1 было выявлено минимальное расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника, что в среднем составило 0.3±0,6 и 0.15±0,3см соответственно. Во 2 и 3 подгруппах расширение чашечно-лоханочной системы уменьшилось незначительно и составило 0,83±0,21 и 1,4б±0,32см соответственно. Мочеточник по сравнению с чашечно-лоханочной системой составил всего 0,28±0,38 и 0,58±0,4см соответственно, что объясняется результатом клиновидной резекции дистального отдела мочеточника в некоторых случаях. Незначительное уменыпе-

ние лоханки объясняется недостаточной эвакуацией мочи по катетеру - стенту диаметром (5,5-7СН) который не позволяет адекватно дренировать почку, учитывая выраженные изменения в верхних мочевых путях. У пациентов II группы, только во 2 и 3 подгруппах были выявлены незначительные расширения чашечно-лоханочной системы в среднем до 0,28±0,31 и 0,68±0,38см соответственно. Что свидетельствует о более адекватном дренировании верхних мочевых путей благодаря большему диаметру интубирующего дренажа (8-12СН). После удаления дренажа, у пациентов обеих групп во всех подгруппах наблюдалось расширение чашечно-лоханочной системы практически до дооперационного уровня. Следствием, которого явилось нарастание отека в области анастомоза суживающего его просвет и в результате приведшее к затруднению оттока мочи из верхних мочевых путей. Однако если в 1 подгруппе расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников в обеих группах было практически одинаковым, то во 2 и 3 подгруппе учитывая одинаковую выраженность изменений верхних мочевых путях в соответствующих подгруппах, расширение больше было в I группе пациентов. Что объясняется наличием меньшего по диаметру сформированного просвета анастомоза, чем у пациентов 2-й группы.

При катамнестическом обследовании через год, у пациентов 1 подгруппы как в I, так и во II группе размеры чашечно-лоханочной системы и мочеточника были практически не расширенными. В подгруппе 2 и 3, у пациентов I группы расширение чашечно-лоханочной системы уменьшилось и составило в среднем до 0,82±0,28 см и 1,47±0,4 см, мочеточник до 0,68±0,13 см и 0,68±0,1см соответственно. У пациентов II группы, во 2 и 3 подгруппах расширение чашечно-лоханочной системы составило 0,63±0,12 см и 0,97±0,27см и мочеточника 0,38±0,29 см и 0,53±0,32см соответственно, что в 1,5 раза меньше чем в двух предыдущих подгруппах. Что в данном случае свидетельствует о наличии большего диаметра сформированного просвета анастомоза (табл. 5).

Таблица 5. Динамика размеров чашечно-лоханочной системы - (I) и терминального отдела мочеточника - (II) у больных I и II группы (до реконструктивной операции, на фоне дренированной почки после операции, сразу после удаления дренажа и в катамнезе через год) (М±т), п=108

Группы б-х Подгруппы больных Исходные размеры Размеры на фоне дренажа Размеры после удал, дренажа Размеры в Катамнезе

I II I II I И I II

I группа 1подгр/12 0 0,98 ±0,05 0,3 ±0,6 *0,15 ±0,3 0,42 ±0,56 *0,52 ±0,09 0,12 ±0,25 »0,3 ±0,29

2 подгр /15 0,92 ±0,34 1,14 ±0,08 0,83 ±0,21 *0,28 ±0,38 1,04 ±0,5 0,84 ±0,23 0,82 ±0,28 ♦0,68 ±0,13

3 подгр /24 2,01 ±0,8 1,25 ±0,3 1,46 ±0,32 *0,58 ±0,4 1,97 ±0,7 0,9 ±0,22 1,47 ±0,4 *0,68 ±0,1

II группа 1 подгр /9 0,56 ±0,4 0,96 ±0,05 *0 *0 0,53 ±0,5 *0,46 ±0,3 *0,16 ±0,28 *0

2 подгр/18 0,98 ±0,43 1,26 ±0,31 *0,28 ±0,31 *0 1,38 ±0,8 *0,73 ±0,16 ♦0,63 ±0,12 ♦0,38 ±0,29

3 подгр /30 2,14 ±1,0 1,41 ±0,33 *0,68 ±0,38 *0 1,91 ±1,1 0,96 ±0,24 *0,97 ±0,27 *0,53 ±0,32

Достоверность различий по отношению с исходными данными *- р < 0,05

Динамическая нефросцинтиграфия из-за возрастного ограничения (до 3 лет) выполнена 81 ребенку из 108. Результаты функционального исследования скорости экскреции радиофармпрепарата (ТУг) показали, что на дооперацион-ном этапе скорость экскреции радиофармпрепарата (Т14) у обеих групп пациентов в соответствующих подгруппах была почти одинаковой. При исследовании в катамнезе через год после операции, у пациентов 1 подгруппы в обеих группах скорость экскреции радиофармпрепарата (Т!4) улучшилась в 2 - 214 раза и составила в среднем 13,9±2,9 мин в I группе и 11,73±1,4 мин во II группе. В подгруппе 2 и 3 у пациентов II группы скорость экскреции радиофармпрепарата (Т'/з) в среднем составила 16,07±3,17 мин и 18,85±5.09 мин соответственно, что в 2'Л раза больше по сравнению с I группой. Это свидетельствует о более адекватной эвакуационной способности верхних мочевых путей в результате формирования анастомоза большего диаметра (табл. 6).

Таблица 6. Показатели скорости экскреции РФП (Т'Л) почки у детей с нейромы-шечной дисплазией мочеточников в I и II группах до и после операции (М±т), п=81

Группы больных Подгруппы больных Количество больных Скорость экскреции (Т'Л)

До операции После операции

I группа (42) 1 подгруппа 9 28,57±7,2 *13,9±2,9

2 подгруппа 15 35,42±10,26 26,36±7,4

3 подгруппа 18 49,28±9,4 41,22±6,9

II группа (39) 1 подгруппа 9 29,9±3,6 *11,73±1,4

2 подгруппа 12 40,67± 10,05 *16,07±3,17

3 подгруппа 18 50,31±12.3 *18,85±5.09

отличия достоверны *- р < 0,05

По данным секреторной функция почек у пациентов I группы только в подгруппе 1, в 100% случаев были получены положительные результаты. У пациентов II группы положительные результаты в 100% случаев были получены в иод-группе 1 и 2, где было выявлено только улучшение и стабилизация функции почек. В остальных случаях имелось ухудшение функции почек (табл. 7).

Таблица 7. Показатели функционального состояния секреторной функции почки у детей с нейромышечной дисплазией мочеточников в I и II группах после операции (п=81)

Группы больных Подгруппы б-х /кол. чел. Секреторная ( пункция почки после операции

улучшение (%/чел) стабилизация (%/чел) ухудшение (%/чел)

I группа 1 подгруппа/9 100/9 0/0 0/0

2 подгруппа /15 40/6 40/6 10/3

3 подгруппа/18 0/0 66,7/12 33,3/6

ИТОГО 42 15 18 9

II группа 1 подгруппа/9 100/9 0/0 0/0

2 подгруппа/12 75/9 25/3 0

3 подгруппа/18 16,7/3 83,3/12 16,7/3

ИТОГО 39 21 15 3

По данным клинико-лабораторных показателей при катамнестическом исследовании в подгруппе 1 у пациентов обеих групп и в подгруппе 2 только у пациентов I группы констатировано отсутствие всех клинико-лабораторных проявлений. В

подгруппе 2 и 3 у пациентов I группы и в подгруппе 3 у пациентов II группы такие показатели как обострение пиелонефрита, боли в поясничной области, бактериу-рия и лейкоцитурия значительно снизились, однако во II группе эти показатели были ниже. Это свидетельствует, что в послеоперационном периоде улучшение кяинико-лабораторных показателей зависит от эффективности восстановления эва-куаторной способности верхних мочевых путей (табл. 8).

Таблица 8. Основные клинические проявления у больных с нейромышечной дис-плазией мочеточников I и II группы (I - до и II - после реконструктивной операции в катамнезе), (п=108)

Группы и подгруппы Кол-во б-х Боли в животе Атаки пиелонефрита Лейкоцитурия Бактериурия

больных I II I П I II I II

я а 1 подгруппа 12 б 0 6 0 12 0 6 0

с п. 2 подгруппа 15 15 6 12 3 15 6 12 6

1-1 3 подгруппа 24 24 6 21 6 24 12 18 9

итого 51 (100%) 55 (88.2%) 12 (23,5%) 39 (76,4%) 9 (17,6%) 51 (100%) 18 (35,2%) 36 (70,5%) 15 (29,4%)

а в 1 подгруппа 9 6 0 9 0 9 0 3 0

и >> 2 подгруппа 18 18 0 12 0 18 0 12 0

и 3 подгруппа 30 24 3 21 3 30 6 18 3

ИТОГО 57 (100%) 48 (84,2%) 3 (5,2%) 42 (73,6%) 3 (5,2%) 57 (100%) 6 (10,5%) 33 (57,8%) 3 (5,2%)

Оценка результатов дренирования верхних мочевых путей при рекон-структивно-пластических операциях по поводу пузырно-мочеточникового

рефлюксау детей

По данным ультразвукового исследования у пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом до операции, в обеих группах между соответствующими подгруппами размеры чашечно-лоханочной системы и мочеточника были практически одинаковыми. Ультразвуковое исследование на фоне дренажа показало, что во всех подгруппах чашечно-лоханочная система была практически не расширена и составила в среднем 0,3см. Максимальное расширение до 0,61±0,4 см выявлено только у пациентов I группы в подгруппе 3. После удаления дренажа

во всех случаях наблюдалось нарастание расширения верхних мочевых путей в среднем до 1 см. В результате нарастания отека в зоне анастомоза. При катамне-стическом обследовании во всех подгруппах была выявлена адекватная эвакуация мочи из верхних мочевых путей, где расширение чашечно-лоханочной системы не превышало 0,5см, только у пациентов I группы в подгруппе 3 расширение чашечно-лоханочной системы составило в среднем 0,73±0,26 см (табл. 9).

Таблица 9. Динамика размеров чашечно-лоханочной системы - (I) и терминального отдела мочеточника - (II) у больных I и II группы до реконструктивной операции, на фоне дренированной почки после операции, сразу после удаления дренажа и в катамнезе через год (М±т), п=147

Группы больных Подгруппы больных Исходные размеры Размеры на фоне дренажа Размеры после удал, дренажа Размеры в катамнезе

I II I II I II I II

в й 1 подгр/30 0,2 ±0,4 0 0,16 ±0,26 0 1,01 ±0,6 0,3 ±0,3 *0,09 ±0,28 0,11 ±0,2

& 2 подгр /27 0,6 ±0,7 0,2 ±0.3 0,47 ±0,4 ♦0 0,72 ±0,5 0,31 ±0,4 *0,38 ±0,37 ♦0,07 ±0,01

Зподгр/18 0,5 ±0,6 0,23 ±0.3 0,61 ±0,4 ♦0,15 ±0,2 1,11 ±0,5 0,36 ±0,28 0,73 ±0,26 0,26 ±0,29

ta с 1 подгр /27 0,17 ±0,5 0 *0 0 0,86 ±0,3 0,22 ±0,2 0,2 ±0,3 0

>1 & 2 подгр /24 ОД ±0,4 0,17 ±0,49 *0Д5 ±0,4 0,14 ±0,2 1,04 ±0,8 0,28 ±0,39 0,4 ±0,3 ♦0

3 подгр/21 0,6 ±0.9 0,3 ±0.5 *0,14 ±0.3 »0,13 ±0.3 0,83 ±0.7 0,28 ±0.3 0,5 ±0.37 *0,08 ±0.2

Достоверность различий по отношению с исходными данными *- р < 0,05

Динамическая нефросцинтиграфия у пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом из-за возрастного ограничения была выполнена 141 ребенку из 147. По данным, которой скорость экскреции радиофармпрепарата (Т'Л) при контрольном исследовании через год показало, что во всех подгруппах прослеживается положительная динамика времени полувыведения РФП. Только в подгруппе 3, у пациентов I группы отмечено ухудшение 29,67±11,4 мин до операции 24,5±11 мин. Что связано с недостаточным просветом сформированного анастомоза, который не может в достаточной степени, обеспечить эвакуацию мочи из почки учитывая выраженные изменения в верхних мочевых путях (табл. 10).

Таблица 10. Показатели скорости экскреции РФП (Т'Л) почки у детей с пузырно-мочеточниковым рефлгоксом в I и II группах до и после операции (п=141)

Группы больных Подгруппы больных Количество больных Скорость экскреции (Т'Л)

До операции После операции

I группа (72) 1 подгруппа 27 15,56±9,5 *13,62±7,3

2 подгруппа 27 16,76±6,5 15,2±4,3

3 подгруппа 18 24,5±11 29,67±11,4

11 группа (69) 1 подгруппа 24 15,7±4,23 *10,9±2,48

2 подгруппа 24 18±10,2 *14,6±8,9

3 подгруппа 21 21,24±9.1 19,96±8.4

отличия достоверны *- р < 0,05

Данные секреторной функции почек показали, что ухудшение функции были выявлены только в подгруппе 3, у пациентов I группы. В остальных случаях были выявлены улучшение и стабилизация функции почек (табл. 11).

Таблица 11. Показатели функционального состояния секреторной функции почки у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом в I и II группах после операции (п=141)

Группы больных Подгруппы больных Секреторная( »ункция почки после операции

улучшение (%/абс.) стабилизация (%/абс.) ухудшение (%/абс.)

I фуппа 1 подгруппа/27 100/27 0/0 0/0

2 подгруппа /27 55.5/15 44,5/12 0/0

3 подгруппа/18 33,3/6 50/9 16,6/3

ИТОГО 72 48 21 3

II группа 1 подгруппа/24 100/24 0/0 0/0

2 подгруппа /24 50/12 50/12 0/0

3 подгруппа/ 21 28,5/6 71,5/15 0/0

ИТОГО 69 42 27 0

По данным клшшко-лабораторных исследований в катамнезе у пациентов I группы выявлено значительное снижение всех клинико-лабораторных показателей, а у II группы пациентов кроме снижения бактериурии и лейкоцитурии констатировано отсутствие болей в поясничной области и обострение пиелонефрита (табл. 12).

Таблица 12. Основные клинические проявления у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом I и II группы (I - до и II - после реконструктивной операции в катамнезе) (п=147)

Группы и подгруппы больных Кол-во б-х Боли в животе Атаки пиелонефрита Лейкоцитурия Бактериурия

I II I II I II I II

I группа 1 подгруппа 30 18 0 24 0 30 6 15 0

2 подгруппа 27 18 0 27 0 27 12 18 6

3 подгруппа 18 18 3 18 3 18 9 18 9

ИТОГО 75 (100%) 54 (72%) 3 (4%) 69 (92%) 3 (4%) 75 (100%) 27 (36%) 51 (68%) 15 (20%)

11 группг 1 подгруппа 27 15 0 15 0 27 0 15 0

2 подгруппа 24 18 0 24 0 24 5 18 3

3 подгруппа 21 21 0 21 0 21 6 18 3

ИТОГО 72 (100%) 54 (75%) 0 60 (83,3%) 0 72 (100%) 11 (15,2%) 51 (70,8%) 6 (8,3%)

Оценка результатов дренирования верхних мочевых путей при рекон-структивно-пластических операциях по поводу гидронефроза у детей

У больных с гидронефрозом средние значения показателей расширения ча-шечно-лоханочной системы до операции, во всех подгруппах между группами также были практически одинаковыми. При ультразвуковом исследовании на фоне дренажа во всех подгруппах гидронефроза отмечено уменьшение расширения чашечно-лоханочной системы в обеих группах. Отсутствие расширения выявлено только в 1 подгруппе у пациентов II группы. Сразу после удаления дренажа, как и в предыдущих случаях, наблюдалось нарастание расширения чашечно-лоханочпой системы практически до дооперационного уровня так же, в результате нарастания отека в зоне анастомоза. В катамнестическом периоде у пациентов 1 подгруппы в обеих группах чашечно-лоханочная система была расширена незначительно, что составило в среднем до 0,7±0,5 см у I группы и 0,5±0,4 см у II группы. Во 2 и 3 подгруппах расширение больше уменьшилось у пациентов II группы (табл. 13).

Таблица 13. Динамика размеров чашечно-лоханочной системы у больных I и II группы до реконструктивной операции, на фоне дренированной почки после операции, сразу после удаления дренажа и в катамнезе через год (М±т). п=144

Группы Подгруппы Исходные Размеры на 4х> Размеры после Размеры в

больных больных размеры не дренажа удал, дренажа катамнезе

« 1подгр /18 1,85±0,57 *0,5±0,55 1,6±0,3 *0,7±0,5

С 2 подгр /30 2,76±0,42 *0,75±0,41 2,22±0,6 *l,16i0,3

U 3 подгр /18 2,86±1.1 *0,73±0.б 2,2±1.0 *1,7±0.7

1подгр / 21 2,1±0,б ♦0,1 ±0,3 *1,4±0,7 *0,5±0,4

" Р. 2 подгр /33 2,7±0.58 *0,8±0.8 2,3±0.47 *1,0±0.4

U 3 подгр /24 3,4±1,б *0,7±0,6 *2,1±1,0 *1,1±0,8

Достоверность различий по отношению с исходными данными *- р < 0,05

Динамическая нефросцинтиграфия из-за возрастного ограничения выполнена 111 пациентам из 144. По данным, которых результаты функционального исследования скорости экскреции радиофармпрепарата (Т'А) показали, что в подгруппе 1 у пациентов обеих групп и в подгруппах 2 и 3 только у пациентов II группы отмечалось улучшение скорости экскреции в 2 раза. Тогда как у пациентов I группы в подгруппе 2 и 3 стадии это время улучшилось всего на 1/3 (табл. 14).

Таблица 14, Показатели функционального состояния времени полувыведения РФП (Т'А) почки у детей с гидронефрозом в I и II группах до и после операции (М±т) (п=111)

Группы больных Подгруппы больных Количество больных Скорость экскреции (Т14)

До операции После операции

I группа (51) 1 подгруппа 15 47,99±2,5 *29,56±6,6

2 подгруппа 18 51,68±7,6 36,51 ±6,1

3 подгруппа 18 57,83±12,5 42,72±8,9

II группа (60) 1 подгруппа 15 43,48±5,7 *21,20±2,8

2 подгруппа 24 53,72±7,8 *26,31±5,3

3 подгруппа 21 59,47±8,5 *31,36±4,6

отличия достоверны *- р < 0,05

По данным динамической нефросцинтиграфии у пациентов с гидронефрозом отмечалось улучшение секреторной функции почек во всех подгруппах.

Неудовлетворительные результаты секреторной функции почек были выявлены в основном у пациентов I группы в подгруппах 2 и 3, где ухудшение функции почек составило 33,4% (табл. 15).

Таблица 15. Показатели функционального состояния секреторной функции почки у детей с гидронефрозом в I и II группах после операции (п=111)

Группы больных Подгруппы больных секреторная функция почки после операции

улучшение (%/чел) стабилизация (%/чел) ухудшение (%/чел)

I группа 1 подгруппа /15 100/15 0/0 0/0

2 подгруппа/18 16,6/3 50/9 33,4/6

3 подгруппа/18 0 66,6/12 33,4/6

ИТОГО 51 18 21 12

II группа 1 подгруппа/15 100/15 0/0 0/0

2 подгруппа /24 50/12 37,5/9 12,5/3

3 подгруппа/ 21 28,6/6 71,4/15 0/0

ИТОГО 60 33 24 3

Эффективность ликвидации клинико-лабораторных данных, так же как и в

предыдущих случаях на прямую зависимость от адекватности восстановления

эвакуаторной способности верхних мочевых путей (табл. 19).

Таблица 19. Основные клинические проявления у больных с гидронефрозом I и II группы (I - до и II - после реконструктивной операции в катамнезе) (п=147)

Группы и подгруппы больных Кол-во б-х Боли в животе Атаки пиелонефрита Лейкоциту-рия Бактери-урия

I И I II I II I II

I группа 1 подгруппа 18 6 0 6 0 12 0 0 0

2 подгруппа 30 21 6 21 6 30 15 18 9

3 подгруппа 18 18 9 18 6 18 12 15 9

ИТОГО 66 (100%) 45 (68.1%) 21 (31,8%) 45 (68,1%) 12 (18,1%) 60 (90,9%) 27 (40,9%) 33 (50%) 18 (27,2%)

II группа 1 подгруппа 21 15 0 12 0 15 3 9 0

2 подгруппа 33 30 3 24 3 33 9 21

3 подгруппа 24 24 3 21 3 24 6 18 6

ИТОГО 78 (100%) 69 (88,4%) 6 (7,6%) 57 (73%) 6 (7,6%) 72 (92,3%) 18 (23%) 48 (61,5%) 12 (15,3%)

Результаты анализа морфологических данных

Морфологическое исследование резецированных фрагментов мочеточника и части лоханки при реконструктивно-пластических операциях по поводу нейромышечной дисплазии мочеточников, пузырно-мочеточникового рефлкж-са и гидронефроза выявили, что тяжесть нарушения уродинамики и степень ре-тенционных изменений находились в прямой зависимости от выраженности морфоструктурных изменений в верхних мочевых путях. Из которого следует что, чем выше стадия заболевания и степень ретенционных изменений в верхних мочевых путях, тем больше и выраженней морфофункциональные нарушения, которые свидетельствуют о степени нарушения структурной и сократительной способности в мышечной стенке мочеточника и лоханки (табл. 20).

Таблица 20. Данные морфологических исследований резецированных частей мочеточника и лоханки

Склеротические изменения в стенке мочеточника и лоханки имеет очаговый характер. Что свидетельствуют о незначительном морфофункционалыгом нарушении в верхних мочевых путях. НМДМI стадии ПМР III степени Гидронефроз I ст.

Склеротические изменения в стенке мочеточника и лоханки имеет сегментарный и фрагментарный характер. Что свидетельствуют о значительном морфо-функциональном нарушении в верхних мочевых путях. НМДМ II стадии ПМР IV степени Гидронефроз II ст.

Склеротические изменения вплоть до тотального замещения всех слоев стенки мочеточника и лоханки. Что свидетельствует о выраженном морфофункциональном нарушении в мочеточнике. НМДМ III стадии ПМР V степени Гидронефроз III ст.

На основе проведенного исследования нами проведен сравнительный анализ результатов оперативного лечения детей в зависимости от метода временного дренирования верхних мочевых путей у детей.

Положительный результат характеризовался отсутствием пузырно-мочеточникового рефлюкса, восстановлением пассажа мочи по вновь созданному анастомозу, улучшением скорости экскреции РФП (Т'Л), улучшением или стабилизацией функционального состояния почки, а так же нормализацией основных

клинических симптомов и лабораторных данных. При отрицательном результате констатировалось отсутствие или недостаточная анатомо-функциональная проходимость анастомоза, проявляющаяся не достаточной эвакуаторной способностью верхних мочевых путей, ухудшением функционального состояния почки и клини-ко-лабораторных данных по сравнению с дооперационными показателями.

Так, при нейромышечной дисплазии мочеточников, где был применен внутренний метод дренирования катетер-стент диаметром (5,5 - 7 СН), при I стадии заболевания (1-подгруппа) где было выявлено незначительное морфофункцио-нальное нарушение, отмечена адекватная эвакуаторная способность верхних мочевых путей, как на фоне дренажа, так и после его удаления в катамнезе. Это связано с достаточной сохранностью структурной и сократительной способности мочеточника, а так же лоханки, которые позволили обеспечить адекватную эвакуа-торную способность верхних мочевых путей и сформировать адекватный функциональный анастомоз. Это позволило в 1 подгруппе в 100% случаев получить положительные результаты оперативного лечения. При II и III стадии нейромышечной дисплазии мочеточников (2 и 3 подгруппы), где были выявлены значительные и выраженные морфофункциональпые изменения в мочеточнике, была отмечена недостаточная эвакуаторная способность верхних мочевых путей, как на фоне дренажа, так и после его удаления. Причина, которой в данном случае связана с выраженным нарушением сократительной способности мочеточника и лоханки, которые в свою очередь не могли обеспечить достаточную эвакуацию мочи через катетер-стент (5,5-7СН) из-за его малого диаметра, а после удаления дренажа из-за недостаточного просвета сформированного анастомоза, вследствие мор-фоструктурных изменений в мочеточнике. Следовательно, положительные результаты в этих подгруппах, были получены только в 80% и 75% соответственно.

В группе с применением наружного метода дренирования (интубирующий дренаж диаметром 8-12СН) во всех подгруппах, даже при нейромышечной дисплазии мочеточников III стадии (3-подгруппа), где были выявлены выраженные морфофункциональные изменения в мочеточнике, отмечена более адекватная эвакуаторная способность верхних мочевых путей, как на фоне дренажа, так и после его удаления в катамнезе. Это позволило в 1 и 2 подгруппах (нейромышечная

дисплазия мочеточников I и II стадии) получить положительные результаты оперативного лечения во всех случаях, а в 3 подгруппе (нейромышечная дисплазия мочеточников III стадии) в 90% случаях. В данном случае выраженные нарушения сократительной способности и структурные изменения мочеточника компенсировались наличием дренажа большего диаметра. Который позволил адекватно обеспечить эвакуацию мочи в ближайшие послеоперационные сроки и сформировать достаточный просвет анастомоза.

Таким образом, анализируя результаты оперативного лечения нейромы-шечной дисплазии мочеточников у детей в зависимости от примененного метода временного дренирования верхних мочевых путей, положительные результаты у 82,3% были получены при внутреннем методе дренирования и у 94,7% при наружном методе дренирования.

Анализ результатов исследования реконструктивно-пластической операции у детей по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса показал: что при применении внутреннего метода дренирования катетером-стентом адекватная эвакуа-торная способность верхних мочевых путей как на фоне дренажа, так и после его удаления в катамнезе, была отмечена у детей с III и IV степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса (I и 2-подгруппы). Положительные результаты в данных подгруппах были получены во всех случаях. При V степени пузырно-мочеточникового рефлюкса (3-подгруппа) положительные результаты были достигнуты в 83,3% случаев.

При наружном методе дренирования, независимо от степени пузырно-мочеточникового рефлюкса и выраженности морфофункциональных изменений мочеточника, в раннем послеоперационном периоде на фоне дренажа, так и после его удаления в катамнезе была отмечена адекватная эвакуаторная способность верхних мочевых путей. Это позволило получить положительные результаты оперативного лечения в 100% случаев.

Таким образом, результаты оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей в зависимости от метода дренирования верхних мочевых путей показали, что положительные результаты были получены в

96% случаев при внутреннем методе дренирования и в 100% случаев при наружном методе дренирования.

При анализе результатов оперативного лечения детей с гидронефрозом, которым был применен внутренний метод дренирования недостаточная эвакуатор-ная способность чашечно-лоханочной системы, была выявлена при II и III степени гидронефроза (2 и 3-подгруппы). Положительные результаты в этих подгруппах были получены только у 80% и 66,6% соответственно. Только при гидронефрозе I степени была отмечена адекватная эвакуаторная способность чашечно-лоханочной системы, и во всех случаях удалось получить положительные результаты оперативного лечения.

В группе с применением наружного метода дренирования, где использовался нефростомический дренаж в сочетании с интубирующим дренажем (8-12 СН), как и в предыдущих группах, независимо от степени морфофункциональных изменений в лоханке, была отмечена адекватная эвакуаторная способность чашечно-лоханочной системы, как на фоне дренажа, так и после его удаления в катам-незе. Это позволило добиться положительных результатов оперативного лечения в 100% случаях в 1 подгруппе, в 91% и 87,5% случаев во 2 и 3 подгруппах соответственно.

Таким образом, положительные результаты были получены в 81,8% при внутреннем методе дренирования и в 92,3% случаев при наружном методе дренирования.

Отдельного внимания заслуживают осложнения, связанные с методами дренирования мочевых путей.

При применении наружных методов дренирования у 14,5% детей в основном до старшего школьного возраста (до 10-12лет) в раннем послеоперационном периоде было отмечено неадекватное дренирование верхних мочевых путей по причине нарушения функции дренажа (пережатие, перскрут, отхождеиие дренажа), вследствие неадекватного контроля. Но своевременное обнаружение причины, учитывая возможность визуального определения функции наружного дренажа и ее устранение, в большинстве случаев позволило избежать осложнений. Только у 3(1,4%) больных это привело к обострению пиелонефрита и выполнению пунк-

ционной нефростомии. Из этого следует, что дети раннего детского, дошкольного и младшего школьного возрастов (до 10-12 лет) самостоятельно не могут обеспечить адекватный контроль за наружными дренажами, что может привести к обострению пиелонефрита. При внутреннем методе дренирования обострение пиелонефрита на фоне дренажа было выявлено у 3 (1,5%) детей, в 1 случае из-за обструкции дренажа и в 2 случаях из-за недостаточной эвакуации мочи из почки. Которые были выявлены у детей с гидронефрозом 2-3 степени, во всех случаях выполнена пункционная нефростомия.

В послеоперационном периоде во всех случаях сразу после планового удаления катетера-стента и интубирующего дренажа отмечено расширение чашечно-лоханочной системы практически до изначального уровня, в результате нарастание отека в области анастомоза. Вследствие чего у 9 детей это привело к почечной колике и обострению пиелонефрита, в 8 (4,1%) случаях после удаления внутреннего метода дренирования и в 1 (0,5%) после удаления интубирующего дренажа после операции по поводу гидроуретеронефроза. Которые были выявлены у детей в основном с нейромышечной дисплазией мочеточников пузырно-мочеточниковым рефлюксом и гидронефрозом Н-Ш стадии, где имеются значительные и выраженные морфофункциональные изменения в верхних мочевых путях. Всем детям установлена пункционная нефростомия, которая была удалена через 1 месяц после подтверждения пассажа мочи. В связи, с этим после удаления дренажей в первые 1-2 суток все пациенты должны быть под строгим динамическим наблюдением, при обострении пиелонефрита на фоне обструкции необходима установка пункционной нефростомии.

В тех случаях, где применялся трансуретральное дренирования мочевого пузыря у мальчиков, в 8,7% случаев были выявлены уретриты, возраст этих детей не превышал 10-12лет. Еще у 5,1% случаев в сочетании с уретритом были выявлены воспаления половых органов (орхит, орхоэпидидимит), возраст мальчиков уже составлял от 10-12 лет и старше. При этом во всех этих наблюдениях на до-операционном этапе исследования была выявлена бактернурия. Это говорит о том, что у мальчиков пубертатного возраста и старше, учитывая начало активного

функционирования половых органов, трансуретральное дренирование может привести к их воспалению, особенно при наличии бактериурии.

Данные уретроцистоскопической картины перед удалением катетера-стента у всех пациентов, у которых в качестве дренирования верхних мочевых путей применялся катетер-стент, а мочевой пузырь дренировался уретральным катетером, в 100% случаев показали гиперемию слизистой уретры, а у мальчиков в 91% случаев значительную гиперемию с очагами изъязвления слизистой уретры. При уретроцистоскопии непосредственно во время удаления катетера-стента у 83% мальчиков на слизистой уретры были выявлены свежие очаги мелких кровоизлияний. При этом у мальчиков, у которых мочевой пузырь дренировался уретральным катетером, очаги повреждения слизистой были более выражены. Это говорит о том, что проведение уретроцистоскопии по воспаленной слизистой приводит к более существенным ее повреждениям.

Выводы

1. Факторами, влияющими на эффективность применения различных методов временного дрепирования верхних мочевых путей и восстановления оттока мочи, при реконструктивно-пластических операциях на лоханочно-мочеточниковом сегменте и пузырно-мочеточниковом соустье у детей, являются степень потери секреторной функции почек, степень ретенционных и выраженность морфологических изменений в верхних мочевых путях.

2. Внутренний метод дренирования верхних мочевых путей при оперативном лечении обструктивных уропатий у детей эффективен и позволяет получить высокие положительные результаты оперативного лечения при гидронефрозе I степени, пузырно-мочеточниковом рефлюксе III степени и нейромышеч-ной дисплазии мочеточника I стадии.

3. Наружный метод дренирования верхних мочевых путей при оперативном лечении обструктивных уропатий у детей эффективен вне зависимости от стадии обструктивных уропатии. Однако применение наружных методов дренирования оправдано при гидронефрозе - II, III степени, нейромышечной диспла-

зии мочеточника - II, III стадии, пузырно-мочеточниковом рефлюксе - V степени.

4. В виду опасности развития воспалительных изменений в уретре и органов мошонки, обусловленной возрастными анатомо-морфологическими особенностями строения нижних мочевых путей у мальчиков пубертатного и постпубертатного возраста, оперированных по поводу обструктивных уропа-тий, необходимо отведение мочи из почек наружными методами дренирования и при показаниях дренирование мочевого пузыря путем наложения эпицисто-стомы.

Практические рекомендации

1. При начальных степенях обструктивных уропатий (нейромышечная диспла-зия мочеточников -1 стадии, пузырно-мочеточниковый рефлюкс - III, IV степени и гидронефрозе -1 степени) методом выбора для дренирования верхних мочевых путей является внутренний стент, особенно у детей младших возрастов, которые не могут обеспечить адекватный контроль за наружными дренажами. Однако у мальчиков к выбору дренирования катетером-стентом нужно подходить ограничено из-за необходимости последующего трансуретрального вмешательства, присоединению инфекции и воспалению половых органов.

2. При значительных степенях обструктивных уропатий (нейромышечная дис-плазия мочеточников - II, III стадии, пузырно-мочеточниковый рефлюкс - V степени и гидронефроз - II, III степени) обосновано применение наружного метода дренирования.

3. У мальчиков пубертатного и постпубертатного возраста при реконструк-тивно-пластических операциях на верхних мочевых путях показано наружное дренирование, а дренирование мочевого пузыря необходимо завершать путем цистостомии.

4. При наружных методах дренирования у детей раннего детского, дошкольного и младшего школьного возрастов, в связи с возможными осложнениями, связанными с неадекватным контролем и обращением с дренажными трубками тре-

буется, повышенное внимание со стороны медперсонала и родителей за пациентом в течение срока нахождения дренажа.

5. После удаления дренажных трубок в течение 1-2-х суток дети должны находиться под наблюдением в стационаре. Только при уменьшении расширения чашечно-лоханочной системы и отсутствие обострение пиелонефрита, пациенты могут быть выписаны домой.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Салихар Ш.И. Аспекты современной оперативной тактики при билатеральном ПМР у девочек / Павлов А.Ю., Маслов С.А, Поляков Н.В., Салихар Ш.И. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии». М., 2006. С. 87-88.

2. Салихар Ш.И. Роль экстравезикального уретероцистоанастомоза в лечении билатерального пузырно-мочеточникового рефлкжса у мальчиков / Павлов А.Ю., Маслов С.А.Лоляков Н.В., Лисенок A.A., Москалева Н.Г., Симонян Г.В., Костин И.Е., Салихар Ш.И. // Материалы в сборнике научных работ, посвященный 40-летию Астраханского областного научно-практического общества урологов. «Актуальные вопросы современной урологии». Астрахань, 2007. С. 217-229.

3. Салихар ШЛ. Ультразвуковой контроль послеоперационного дренирования верхних мочевых путей при реконструктивно-пластических операциях на пузыр-но-мочеточниковом сегменте у детей / Павлов А.Ю., Салихар Ш.И., Маслов С.А., и др. // Материалы в сборнике научных трудов республиканской конференции «Педиатрия Узбекистана: реформирование и стратегия развития». Ташкент, 2007. С. 159-160.

4. Салихар Ш.И. Роль экстравезикального уретероцистоанастомоза в лечении двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у мальчиков / Павлов А.Ю., Маслов С.А., Поляков Н.В.. Лисенок A.A., Салихар Ш.И. // Материалы XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». М., 2007. С. 507-8.

5. Салихар Ш.И. Лечебная стратегия при двустороннем ПМР у детей / Павлов А.Ю., Маслов С.А., Поляков Н.В., Лисенок A.A., Салихар Ш.И. // Материалы XI

конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». М., 2007. С. 508509.

6. Салихар Ш.И, Выбор метода отведения мочи при реконструктивно-пластических операциях на пузырно-мочеточниковом сегменте у детей / Павлов А.Ю., Салихар Ш.И., Поляков Н.В. // Материалы межрегиональной конференции «Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины». Новосибирск, 2008. С. 236-8.

7. Салихар Ш.И. Выбор метода дренирования верхних мочевых путей при ре-конструктивно-пластических операциях у мальчиков / Павлов А.Ю., Салихар Ш.И., Поляков Н.В., Костин И.Е. // Материалы XII конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». М., 2008. С. 255-6.

8. Салихар Ш.И. Выбор метода временного дренирования верхних мочевых путей при реконструктивно-пластических операциях на пузырно-мочеточниковом сегменте у детей / Павлов А.Ю., Салихар Ш.И., Поляков Н.В., Маслов СЛ. // Урология. 2008. №6. С. 66-70.

9. Салихар Ш.И. Выбор метода дренирования при реконструктивно-пластических операциях по поводу врожденного гидронефроза у мальчиков / Павлов А.Ю., Салихар Ш.И., Поляков Н.В. // Урология. 2009. №2. С. 73-77.

Подписано в печать: 02.04.2010 Исполнено: 02.04.2010 Заказ № 3495 Тираж - 75 зкз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Врожденные аномалии развития мочевых путей, приводящие к нарушению уродинамики, являются ведущими факторами в формировании обструк-тивных уропатий у детей (Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., 1990). К этой группе заболеваний относятся: нейромышечная дисплазия мочеточников, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и гидронефроз. Количество исследований по изучению этих заболеваний за последние десятилетия не уменьшилось, что доказывает их большую значимость (Павлов А.Ю., 1997; Ларионов И.Н., 1998; Джа-вад-Заде М.Д., Гусейнов Э.Я., 1999; Вороновицкий В.Д., 2001; Москалев И.Н., 2001; Поляков Н.В., 2003; Маслов С.А., 2007; Разин М. П., 2007).

Множество работ посвящено изучению этиологии и патогенезу данных заболеваний (Пугачев А.Г., Кудрявцев Ю.В., Павлов А.Ю. и соавт., 1993; Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. 1990; Decter R.M., Roth D.R, Gonzales E.T. Jr. 1998; Ческис А.Л., Виноградов В.И, Тульцев А.И. и соавт., 1994).

Внедрено большое количество современных методов диагностики об-структивных уропатий включая радиоизотопное исследование, электромиографические, ультрасонографические, эндоскопические исследования, компьютерная томография (Джават-Заде М.Д., Соколенко И.Н., Акперов Т.Р., и соавт., 1992; Мудрая И.С., Кирпатовский В.И., Мартов А.Г. и соавт. 1997; Кирпатов-ский В.И., Мудрая И.С, Пугачев А.Г. и соавт.,1999; Паникратов К.Д., Стрельникова А.И., Почерников Д.Г. и соавт., 1999; Аляев Ю.Г., Терновой С. К., Си-ницын В.Е. и соавт., 2001; Пугачев А. Г., Москалева Н. Г., 2003; Шмидкова Е.В., 2005; Гуревич А.И., 2006; Siewert С, Venz S., Friedrichs R. et al., 1995; Piatt J.F. 1996; Erbas В., Royal S.A., Joseph D., 1997; Hussain S., O'Malley M., Jara H. el al., 1997; Gaeta M., Blandino A., Scribano E. et al.,1999; Louca G., Liberopoulos K., Fidas A. et al., 1999).

Разработаны основные показания к различным видам реконструктивно-платических оперативных вмешательств на верхних мочевых путях. Постоянно усовершенствуются методы реконструктивно-платических операций, внедряются новые малоинвазивные методы лечения обструктивных уропатий (Пугачев А.Г., Павлов А.Ю., Алферов СМ. 1989; Джават-Заде М.Д., Гусейнов Э.Я. 1999; Павлов А.Ю., Поляков Н.В. 2001; Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Кудрявцев Ю.В. 2002; Гулиев Б.Г. 2008; Goepel М., Lettgen В., Otto Т., Robben Н., 1996). Тем не менее, несмотря на усовершенствование методик оперативных вмешательств, результаты лечения не всегда удовлетворительны.

По данным современной литературы при оперативном лечении обструктивных уропатий в 3 - 40% случаев встречаются рецидивы заболеваний, а в ряде наблюдений исходное патологическое состояние ятрогенно трансформируется в противоположенное (Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. 1990; Джавад-Заде М.Д., Гусейнов Э.Я.,1998). Так при катамнестическом обследовании пациентов перенесших операцию по поводу обструктивного мегауретера, в 8-13,5 % случаев выявляется пузырно-мочеточниковый рефлюкс (Поляков Н.В., 2003). А в 5-8% наблюдений после хирургической коррекции пузырно-мочеточниковый рефлюкса в послеоперационном периоде развивается стеноз пузырно-мочеточникового сегмента (Thomas D.F., 1996). Число неудовлетворительных результатов при рекон-структивно-пластических операциях на лоханочно-мочеточниковом сегменте составляет 2 - 47,5% (Ческис А. Л., Остапко М. С., Леонович А. Е., 1998, 2001; Аляев Ю. Г., Амосов А. В., 2002; , Шарков С. М., Марков Б. А., Ахмедов Ю. М., 2002).

По данным анализа литературы количество различных осложнений после ре-конструктивно-пластических операций во многом зависит от метода послеоперационного дренирования мочевыводящих путей.

На сегодняшний день, при реконструктивно-пластических операциях на верхних мочевых путях в целях дренирования мочи используется: • Внутренний катетер-стент (внутреннее дренирование) при реконструкции лоханочно-мочеточникового сегмента и пузырно-мочеточникового сегмента, данный метод помимо дренажной функции, так же обеспечивает шинирование зоны анастомоза.

• Нефростома в сочетании с интубирующим дренажем (наружное дренирование) при реконструкции лоханочно-мочеточникового сегмента, в этом случае основное дренирование обеспечивается нефростомой, а шинирование зоны анастомоза интубирующим дренажем.

• Катетер Гиббона (наружное дренирование) при реконструкции лоханочно-мочеточникового сегмента, который обеспечивает как дренирование почки, так и шинирование зоны анастомоза.

• Уретеростома (наружное дренирование) при реконструкции пузырно-мочеточникового сегмента, обеспечивает как дренирующую функцию так и шинирование зоны анастомоза.

• Бездренажная операция (бездренажный метод) реконструкция лоханочномочеточникового сегмента и пузырно-мочеточникового сегмента.

Достаточное количество работ отечественных и зарубежных авторов посвящено отдельным аспектам того или другого вида послеоперационного дренирования верхних мочевых путей. В последние годы развитие медицинской промышленности привело к внедрению в практику биологически интактных материалов и дренажных систем. Это расширило возможности завершения ре-конструктивно-пластических операций в урологии внутренним дренированием (Вешкурцев В.В., Воронов А.К., Хван О.В. и соавт., 2005; Неймак А.И., Сибуль И.Э., 2005). Преимущества данного метода отведения мочи заключаются в возможности длительного пассажа мочи без контакта дренажа с внешней средой, что при правильной установке стента не приводит к выраженной социальной дезадаптации больного и снижает риск воспалительных осложнений (Мартов А. Г. 1993). Однако, наряду с достоинствами внутреннего дренирования, есть и недостатки. Так обязательной мерой при использовании внутреннего катетера-стента, является установка уретрального катетера в мочевой пузырь с целью профилактики рефлюкса мочи по стенту и необходимость в последующей цистоскопии для удаления стента, которая может привести к таким осложнениям как орхоэпидидимит, простатит, стриктура уретры (Мартов А. Г., Зенков С.С., Чепуров А. К. и соавт. 1993; Combe М., Gelet A., Abdelrahim A. et al. J. 1996).

По данным литературы (Пугачев А.Г., Павлов А.Ю., Алферов СМ. 1989; Джават-Заде М.Д., Гусейнов Э.Я. ,1999; ЧумаковП.И., Татаркин А.П., 2005) наружные методы дренирования верхних мочевых путей обеспечивают более адекватное отведение мочи и позволяют визуально контролировать количество выделяемой мочи, а их удаление не требует трансуретрального вмешательства. Однако использование наружного метода дренирования верхних мочевых путей приводит к дополнительной травматизации органов мочевой системы при самой установке дренажа, кроме того наружные дренажи имеют связь с окру-, жающей средой, что повышает вероятность инфицирования мочевых путей, а так же требуют тщательного контроля за фиксацией дренажа, что очень проблематично, особенно у детей дошкольного возраста.

В последнее время широко обсуждается вопрос о возможности послеоперационного ведения больных с гидронефрозом без дренирования мочевых путей. По данным литературы (Кулаков С. В., Гаганов JI. Е., 2001; Алиев М. М., Сапаев О. К., Зайнугдинов О. У, 2002; Бекназаров Ж. Б., Пак А. С., Сатторов X. А. 2003; Homsey YL, Saad F, Laberge I, et al, 1990) без дренажный метод послеоперационного ведения больных является перспективным и позволяет значительно повысить качество урологической помощи. Данные других авторов (Лопаткин Н. А. 1998; Пугачев А. Г. 2001; Савченков А. Л., Тарасов А. А., Степанов В. Н. и соавт., 2001; Ческис А. Л., Виноградов В. П., Бачу Р. М.) свидетельствуют о том, что большинство специалистов исключают варианты проведения пластики мочеточника без отведения мочи особенно на лоханочно-мочеточниковом сегменте, разрешая их в пользу нефростомии с одновременным шинированием места анастомоза, не смотря на травматичность их выполнения. Они полагают, что отек анастомоза в ответ на операционную травму впервые дни после операции без дренирования лоханки приводит к нарушению пассажа мочи и повышению внутрипочечного давления, что способствует развитию целого ряда осложнений.

Из вышеизложенного следует, что в настоящий момент не существует единой точки зрения относительно метода дренирования верхних мочевых путей при реконструктивно-пластических операциях на верхних мочевых путях. И наряду со своевременностью выполнения реконструктивно-пластической операцией на верхних мочевых путях, не менее важным остается вопрос рационального выбора метода дренирования, который является одним из основополагающих условий не только для успешного восстановления оттока мочи, но и для сохранения, а порой и улучшения, функции почки и мочевыводящих путей.

Учитывая все выше упомянутое, основной целью работы является методологическое обоснование выбора метода дренирования верхних мочевых путей при реконструктивно-пластических операциях определяющего адекватное отведение мочи и обеспечивающего кратчайшие сроки выздоровления и социальной адаптации больных с обструктивными уропатиями.

Необходимость решения этих вопросов определяет актуальность исследования, его цель и задачи.

Цель исследования

Определить критерии выбора метода временного дренирования верхних мочевых путей при реконструктивно-пластических операциях на лоханочно-мочеточниковом сегменте и пузырно-мочеточниковом соустье у детей.

Задачи исследования

1. Изучить факторы, влияющие на результат реконструктивно-пластической операции на лоханочно-мочеточниковом сегменте и пузырно-мочеточниковом соустье у детей.

2. Оценить возможность и эффективность внутренних методов дренирования с использованием катетера-стента при реконструктивно-пластических операциях на лоханочно-мочеточниковом сегменте и пузырно-мочеточниковом соустье у детей.

3. Оценить возможности и эффективность наружных методов дренирования с использованием интубирующего дренажа, нефростомы и катетера Гиббона при реконструктивно-пластических операциях на лоханочно-мочеточниковом сегменте и пузырно-мочеточниковом соустье у детей.

4. Дать оценку существующим методам дренирования мочевого пузыря при реконструктивно-пластических операциях на верхних мочевых путях и определить критерии выбора метода дренирования мочевого пузыря.

Научная новизна

Установлено, что факторами определяющими эффективность применения различных методов временного дренирования верхних мочевых путей, при реконструктивно-пластических операциях на лоханочно-мочеточниковом сегменте и пузырно-мочеточниковом соустье у детей, являются степень потери секреторной функции почек, степень ретенционных и выраженность морфологических изменений верхних мочевых путей.

Внутренний метод дренирования при оперативных вмешательствах по поводу обструктивных уропатий у детей эффективен при начальных стадиях обструктивных поражений, незначительной потере секреторной функции почки и незначительных морфологических изменениях в верхних мочевых путях.

Наружный метод дренирования верхних мочевых путей при оперативных вмешательствах по поводу обструктивных уропатий у детей высокоэффективен вне зависимости от стадии обструктивных уропатий, степени потери секреторной функции почки и тяжести морфологических изменений верхних мочевых путей.

С целью предотвращения развития инфекционно-воспалительных осложнений в органах мочеполовой системы у мальчиков пубертатного и постпубертатного возрастов оперативные вмешательства по поводу обструктивных уропатий необходимо завершать, используя методы наружного дренирования верхних мочевых путей и при показаниях дренирование мочевого пузыря путем наложения эпицистостомы.

Практическая значимость

Определены критерии выбора метода временного отведения мочи из верхних мочевых путей при реконструктивно-пластических операциях на лоха-ночно-мочеточниковом сегменте и пузырно-мочеточниковом соустье у детей с учетом степени потери секреторной функции почек, степени ретенционных и выраженности морфологических изменений в верхних мочевых путях. Это позволит улучшить реабилитацию пациентов в послеоперационном периоде и повысить эффективность оперативного лечения обструктивных уропатий.

Применение внутреннего метода дренирования верхних мочевых путей при оперативных вмешательствах по поводу обструктивных уропатий у детей, обосновано при начальных стадиях заболевания, при незначительной степени потере секреторной функции почки и незначительных морфологических изменениях в верхних мочевых путях.

Доказана эффективность применения наружного метода дренирования верхних мочевых путей при оперативных вмешательствах по поводу обструктивных уропатий у детей вне зависимости от стадии заболевания, степени потери секреторной функции почки и выраженности морфологических изменений.

У мальчиков пубертатного и постпубертатного возраста, подвергнутых оперативным вмешательствам на лоханочно-мочеточниковом сегменте и пузырно-мочеточниковом соустье, необходимо применение наружных методов дренирования верхних мочевых путей, а при необходимости дренирования мочевого пузыря осуществлять наложение эпицистостомы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эффективность применения различных методов временного дренирования верхних мочевых путей, при реконструктивно-пластических операциях на лоханочно-мочеточниковом сегменте и пузырно-мочеточниковом соустье у детей, зависит от степени потери секреторной функции почек, от степени ретенционных и выраженности морфологических изменений в верхних мочевых путях.

2. Внутренний метод дренирования верхних мочевых путей при оперативном лечении обструктивных уропатий у детей эффективен и позволяет получить высокие положительные результаты оперативного лечения при гидронефрозе I степени, пузырно-мочеточниковом рефлюксе III-IV степени и нейромы-шечной дисплазии мочеточника I стадии.

3. Наружный метод дренирования верхних мочевых путей при оперативном лечении обструктивных уропатий у детей эффективен вне зависимости от стадии обструктивных уропатии. Однако применение наружных методов дренирования оправдано при гидронефрозе — II, III степени, нейромышечной дисплазии мочеточника — II, III стадии, пузырно-мочеточниковом рефлюксе — V степени.

4. Трансуретральное дренирование мочевого пузыря и уретроцистоскопия необходимая при этом для удаления внутреннего метода дренирования у мальчиков пубертатного и постпубертатного возраста сопровождается высоким риском развития инфекционно-воспалительных осложнений мочеполовой системы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 138 отечественных и 82 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 69 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Факторами, влияющими на эффективность применения различных методов временного дренирования верхних мочевых путей и восстановления оттока мочи, при реконструктивно-пластических операциях на лоханочно-мочеточниковом сегменте и пузырно-мочеточниковом соустье у детей, являются степень потери секреторной функции почек, степень ретенционных и выраженность морфологических изменений в верхних мочевых путях.

2. Внутренний метод дренирования верхних мочевых путей при оперативном лечении обструктивных уропатий у детей эффективен и позволяет получить высокие положительные результаты оперативного лечения при гидронефрозе I степени, пузырно-мочеточниковом рефлюксе III степени и нейромышечной дисплазии мочеточника I стадии.

3. Наружный метод дренирования верхних мочевых путей при оперативном лечении обструктивных уропатий у детей эффективен вне зависимости от стадии обструктивных уропатии. Однако применение наружных методов дренирования оправдано при гидронефрозе - II, III степени, нейромышечной дисплазии мочеточника - II, III стадии, пузырно-мочеточниковом рефлюксе - V степени.

4. В виду опасности развития воспалительных изменений в уретре и органов мошонки, обусловленной возрастными анатомо-морфологическими особенностями строения нижних мочевых путей у мальчиков пубертатного и постпубертатного возраста, оперированных по поводу обструктивных уропатий, необходимо отведение мочи из почек наружными методами дренирования и при показаниях дренирование мочевого пузыря путем наложения эпицистостомы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При начальных степенях обструктивных уропатий (нейромышечная дисплазия мочеточников - I стадии, пузырно-мочеточниковый рефлюкс - III, IV степени и гидронефрозе - I степени) методом выбора для дренирования верхних мочевых путей является внутренний стент, особенно у детей младших возрастов, которые не могут обеспечить адекватный контроль за наружными дренажами. Однако у мальчиков к выбору дренирования катетером-стентом нужно подходить ограничено из-за необходимости последующего трансуретрального вмешательства, присоединению инфекции и воспалению половых органов.

2. При значительных степенях обструктивных уропатий (нейромышечная дисплазия мочеточников - II, III стадии, пузырно-мочеточниковый рефлюкс - V степени и гидронефроз - II, III степени) обосновано применение наружного метода дренирования.

3. У мальчиков пубертатного и постпубертатного возраста при реконструк-тивно-пластических операциях на верхних мочевых путях показано наружное дренирование, а дренирование мочевого пузыря необходимо завершать путем цистостомии.

4. При наружных методах дренирования у детей раннего детского, дошкольного и младшего школьного возрастов, в связи с возможными осложнениями, связанными с неадекватным контролем и обращением с дренажными трубками требуется, повышенное внимание со стороны медперсонала и родителей за пациентом в течение срока нахождения дренажа.

5. После удаления дренажных трубок в течение 1-2-х суток дети должны находиться под наблюдением в стационаре. Только при уменьшении расширения чашечно-лоханочной системы и отсутствие обострение пиелонефрита, пациенты могут быть выписаны домой.