Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Анатомо-функциональное состояние мочевого пузыря после реконструктивно-пластических операций на пузырно-мочеточниковом сегменте

На правах рукописи

СИМОНЯН Геворг Варужанович

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОМ СЕГМЕНТЕ

14.01.23 - Урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 МАП 2012

Москва 2012

005018777

005018777

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научно-лечебной работе Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России

Павлов Андрей Юрьев

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заведующий кафедрой урологии и андрологии Государственного учебно-научного учреждения Факультет фундаментальной медицины Московского государственного университета имени М.В.Ломоносова

Камалов Армаис Альбертов

Доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник Федерального государственного бюджетного учреждения «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России

Казанская Ирина Валерьев

Ведущая организация:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области Московск областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского, 129110, Москв

ул. Щепкина, 61/2

Защита состоится 15 мая 2012 года в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.056.01 при ФГБУ «Научно-исследовательский институт урологии» Минздравсоцразвития России, 105425, Москва, 3-я Парковая ул., дом 51

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России, 105425, Москва, 3-я Парковая ул., дом 51

Автореферат разослан 14 апреля 2012 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208.056.01 доктор медицинских наук ,— /" ---

Перепанова Тамара Сергеев

Актуальность проблемы.

Обструктивные уропатии, приводящие к нарушению уродинамики, являются ведущими факторами в формировании урологических заболеваний у детей (Паникратов К.Д, 1979, Дементьева Т.Г., Кривенко Е.И., Сарапулова Т.А., Грязное В.Н. 199В).

К этой группе заболеваний относятся, в том числе пузырно-мочеточниковый рефлюкс, а также различные формы обструкции пузырно-мочеточникового соустья. Исследования по изучению этих заболеваний многочисленны, что лишний раз доказывает их большую значимость (В.Н. Державин, И.В. Казанская и Е.Л. Вишневский, 1984; H.A. Лопаткин, А.Г. Пугачев, 1990; А.Ю. Павлов, 1997; М.Д. Джавад-Заде, Э-Я. Гусейнов, 1999; И.Н. Москалев, 2001; Н.В. Поляков 2003; З.Р. Сабирзянова, 2004; С.А. Маслов 2007; S.A. Koff, 1984; V. Vidaletal, 1988; J. Dvoracek, 1993; S. Perovic, 1994; Vereecken, W. Proesmans, 1995; T.P. De-Jong, 1997; H.M. Chung, 1998; Gimpel С et al, 2010; Ghanmi S et al., 2011).

С внедрением уродинамических методов исследования в клиническую практику, установлена высокая частота нейрогенных дисфункций мочевого пузыря (до 75%) среди больных с нарушением уродинамики верхних мочевых путей, что свидетельствует о наличии между ними определенной причинно-следственной связи. Эти данные привели к значительному изменению лечебной тактики при пузырно-мочеточниковом рефлюксе и мегауретере с внедрением малоинвазивных эндоскопических методов лечения, а также консервативного восстановления уродинамики.

Тем не менее, проблема выбора реконструктивно-пластических операций при пороках развития пузырно-мочеточникового сегмента у детей остается актуальной, так как они операции остаются ведущим видом лечения данных аномалий.

Для хирургической коррекции применяются интравезикальные (по Cohen, по Gil-Vernet), трансвезикальные (по Politano-Leadbetter), экстравезикальные

(по Lich-Gregoir, без широкого вскрытия мочевого пузыря) уретероцистоанастомозы (Cohen S.J., 1975;Gil-Verriet J.M., 1984; Павлов А.Ю., Поляков Н.В., 2003).

Особенно актуальной и сложной является проблема оперативного лечения пациентов с поражением пузырно-мочеточникового сегмента в сочетании с функциональными нарушениями мочевого пузыря, ввиду заведомо высокого риска развития осложнений и рецидива заболевания (Марков Н.В., 1992; Джавад-Заде М.Д., Гусейнов Э.Я. 1998; Tamminen-MobiusTetall, 1992;Sillen U., 2008; Sjöström Setall 2009; SillenU.et al 2010).

Хотя течение послеоперационного периода и эффективность оперативного лечения зависят не только от метода лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса или мегауретера, имеется немного работ по изучению функционального состояния мочевого пузыря у пациентов, оперированных на пузырно-мочеточниковом сегменте. Недостаточно изучена взаимосвязь анатомо-функционального состояния мочевого пузыря после операций на пузырно-мочеточниковом сегменте и метода оперативного лечения.

Цель исследования.

Повысить эффективность лечения, улучшить качество жизни пациентов с пороками развития пузырно-мочеточникового сегмента путем изучения влияния реконструктивно-пластических операций на анатомо-функциональное состояние мочевого пузыря и разработки дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики в зависимости от степени нарушения функции детрузора.

Задачи.

1. Изучить анатомо-функциональное состояние мочевого пузыря у пациентов с заболеваниями пузырно-мочеточникового сегмента после реконструктивно-пластических операций.

2. Провести анализ основных изменений функционального состояния мочевого пузыря после реконструкгивно-пластических операций на пузырно-мочеточниковом сегменте.

3. Определить морфофункциональные параметры, характеризирующие тяжесть уродинамических нарушений мочевого пузыря после реконструктивно-пластических операций.

4. Разработать алгоритм профилактики функциональных нарушений мочевого пузыря после реконструкгивно-пластических операций на пузырно-мочеточниковом сегменте.

Научная новизна.

Установлено, что существуют разные варианты морфофункциональных изменений слизистой, сопровождающие функциональные изменения детрузора мочевого пузыря при пороках развития пузырно-мочеточникового соустья. Доказано, что выраженные морфофункциональные изменения с очаговой плоскоклеточной метаплазией, избыточным содержанием лимфоидной ткани, эктазией лимфатических и кровеносных сосудов сопровождаются уродинамическими изменениями, характерными для гиперактивного мочевого пузыря и не только приводят к неудовлетворительным результатам восстановления анатомо-функционального состояния уретеровезикального соустья, но и усугубляют нарушения уродинамики нижних мочевых путей при инвазивных интравезикальных оперативных вмешательствах.

Установлена возможность эффективного восстановления уродинамики верхних мочевых путей у детей с выраженными проявлениями гиперактивного мочевого пузыря применением малоинвазивной технологии - наложением экстравезикального уретероцистоанастомоза.

Гиперактивные формы расстройства функции мочевого пузыря, клинически характеризующиеся поллакиурией, эпизодами императивного недержания мочи, энурезом, снижением функциональной емкости мочевого пузыря до 70%,

адаптационной способности детрузора, внутрипузырной гипертензией, незаторможенными сокращениями детрузора, при морфологическом исследовании слизистой мочевого пузыря демонстрировали следующие изменения: очаговая или плоскоклеточная метаплазия (что соответствовало белесоватым наложениям на слизистой при цистоскопии), избыточное содержание лимфоидной ткани, лимфангиоэктазия (что соответствовало при цистоскопии буллезным изменениям слизистой оболочки мочевого пузыря), гемангиоэктазия (что соответствовало очаговой или диффузной гиперемии слизистой при цистоскопии).

Практическая значимость.

Разработанный алгоритм до и послеоперационного ведения больных с оценкой состояния мочевого пузыря позволяет осуществить дифференцированный подход к хирургическому лечению пациентов с пороками развития пузырно-мочеточникового сегмента (обструктивными уропатиями). Оценка анатомо-функционального состояния мочевого пузыря на дооперационном этапе позволяет выделить группу пациентов, у которых, любые (экстра- и интравезикальные) методики реконструктивно-пластических операций на пузырно-мочеточниковом сегменте высокоэффективны, сопряжены с наименьшим количеством осложнений, не требуют дополнительной дооперационной подготовки и специального послеоперационного ведения. Диагностика выраженных форм нарушения функции мочевого пузыря на дооперационном этапе позволяет установить показания к предоперационной подготовке - проведению детрузоростабилизирующей терапии, а также к выполнению малотравматичного оперативного вмешательства - экстравезикального уретероцистоанастомоза (ЭВУЦА), что значительно улучшает результаты лечения, снижает частоту и выраженность осложнений реконструктивно-пластических операций на пузырно-мочеточниковом сегменте, предотвращает

развитие морфофункциональных, инфекционно-воспалительных осложнений со стороны мочевых путей и сокращает сроки реабилитации больных.

Положения, выносимые на защиту.

Реконструктивно-пластические операции на пузырно-мочеточниковом сегменте приводят к изменениям анатомо-функционального состояния мочевого пузыря лишь у части больных. В частности, у пациентов с исходно сохранной функцией нижних мочевых путей не следует ожидать уродинамических изменений, влияющих на исход лечения.

У пациентов с уродинамическими нарушениями умеренной степени, морфологически характеризующимися преходящим избыточным содержанием лимфоидной ткани, лимфангиоэетазией, гемангиоэктазией, травматичные внутрипузырные операции приводят к усугублению существующих нарушений, приводящих к возникновению рефлюкса de-novo или рецидиву заболевания у трети больных. Минимальнотравматичные операции способствуют полноценному восстановлению анатомо-функционального состояния пузырно-мочеточникового сегмента и уродинамики верхних мочевых путей на фоне незначительного воздействия на уродинамику мочевого пузыря.

У пациентов с выраженными дисфункциями нижних мочевых путей без предварительной детрузоростабилизирующей терапии следует ожидать усугубления уродинамических расстройств после оперативного лечения, что определяет высокий риск неэффективности оперативного лечения и послеоперационных осложнений.

У пациентов с пороками развития пузырно-мочеточникового сегмента необходимо оценивать уродинамику нижних мочевых для выбора оптимального метода реконструктивно-пластической операции.

Связь с планом НИР ФГБУ «НИИ Урологии» Минздравсоцразвития

России

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГБУ «НИИ Урологии» Минздравсоцразвития России, № государственной регистрации 01.200.2_00270.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу отделения детской урологии-андрологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт урологии» Минздравсоцразвития России; детского уроандрологического отделения Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России; отделения уроандрологии Государственного учреждения здравоохранения Ярославской области «Областная детская клиническая больница».

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Втором Съезде детских урологов-андрологов в Москве, февраль 2011г.; на Пленуме правления Российского общества урологов в Кисловодске, сентябрь 2011г.; на совместной научно-практической конференции, заседании объединенного координационного Совета Федерального государственного бюджетного учреждения «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России и Городского бюджетного учреждения здравоохранения Городской клинической урологической больницы № 47 департамента здравоохранения г. Москвы 10 января 2012 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ в медицинских журналах и сборниках, в которых отражены основные положения

диссертационной работы, из них 3 в рецензируемых научных изданиях, включенных ВАК в список, рекомендуемых для опубликования основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который составляет 182 источника (99 отечественных и 83 иностранных). Работа иллюстрирована 23 таблицами, 20 рисунками.

Содержание работы.

В основу данного исследования положены результаты клинического обследования, хирургического лечения и послеоперационного наблюдения, проведенного у 130 пациентов (50 мальчиков, 80 девочек) в возрасте от 5 до 16 лет, находившихся на лечении в НИИ урологии в период с 2005 по 2010 гг. Из них у 90 пациентов (69%) диагностирован ПМР (у 54 - односторонний, у 36 -двусторонний) и у 40 пациентов (31%) обструкгивный мегауретер (у 29 -односторонний, у 11 - двусторонний).

Помимо стандартного комплекса лабораторных, ультразвуковых, рентгенологических, радиоизотопных методов исследования анатомо-функционального состояния органов мочевыделительной системы особое внимание было направлено на изучение функционального состояния мочевого пузыря, оценке состояния слизистой оболочки анатомического строения мочевого пузыря до лечения, на фоне проводимой терапии и в катамнезе.

Для оценки функционального состояния мочевого пузыря были использованы методы исследования уродинамики нижних мочевых путей:

регистрация ритма спонтанных мочеиспусканий, урофлоуметрия, ретроградная цистометрия или комплексное уродинамическое исследование.

Дети до 5 лет не были включены в исследование в виду недостаточной достоверности результатов уродинамических методов исследования у пациентов данной возрастной категории.

Для оценки состояния слизистой мочевого пузыря, треугольника Льето, устьев мочеточников применялась цистоскопия и интраоперационная биопсия мочевого пузыря.

Дифференциальная диагностика характера функциональных нарушений мочевого пузыря проводилась по следующим уродинамическим показателям: уровень адаптации детрузора и внутрипузырного давления, объем остаточной мочи, функциональная емкость мочевого пузыря. Уродинамические расстройства коррелировали с результатами гистологического исследования при котором были выявлены очаговая или диффузная гиперемия слизистой оболочки мочевого пузыря, инъецированной сосудистой сетью, белесоватые наложения и пленки на слизистой, буллезные изменения слизистой мочевого пузыря.

При смотровой цистоскопии у 36 (27,7%) больных цистоскопическая картина характеризовалась очаговой или диффузной гиперемией слизистой оболочки мочевого пузыря, инъецированной сосудистой сетью. У 22 (16,9%) больных при эндоскопическом исследовании на слизистой оболочке определялись белесоватые наложения и пленки. У 25 (19,2%) больных при цистоскопии визуализировались буллезные изменения слизистой мочевого пузыря. Слизистая мочевого пузыря при цистоскопии оказалась неизмененной у 47 (36,2%) больных. Цистоскопические данные о слизистой мочевого пузыря представлены в рисунке 1.

У

50 / /

40

30 у /

20

10 П /

»4P

□ Очаговая или диффузная гиперемия

□ Белесоватые наложения и пленки

В Буллезные изменения

□ Неизмененная слизистая

Цистоскопия

Рисунок 1. Состояние слизистой оболочки мочевого пузыря у пациентов, оперированных на уретеровезикальном соустье.

У 25 (19,2%) больных с неизмененной слизистой мочевого пузыря выявлены пороки развития устья мочеточника (короткий интрамуральный отдел, латеропозиция и зияние устья).

Анализ результатов хирургического лечения порока развития ПМС проводили в группах пациентов, оперированных по интравезикальной методике Cohen с широким вскрытием мочевого пузыря (43 пациента) и после наложения экстравезикального уретероцистоанастомоза (ЭВУЦА) без вскрытия детрузора (87 пациентов).

Распределение пациентов по группам в зависимости от характера нарушений уродинамики верхних мочевых путей представлено в таблице 1 и на рисунке 2.

Таблица 1. Распределение пациентов I и II групп в зависимости от заболевания.

I группа (Cohen) II группа (ЭВУЦА) Всего

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 29 (22,3%) 61 (46,9%) 90 (69,2%)

Мегауретер 14(10,8%) 26 (20,0%) 40 (30,8%)

Итого 43 (33,1%) 87(66,9%) 130 (100%)

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Нейромышечная

мочеточников.

дисплазия

щ Односторонний 27. ^Двусторонний

ш Односторонняя ® Двусторонняя

Рисунок 2. Распределение пациентов в зависимости от стороны поражения.

Статистическая обработка данных. Результаты работы обработаны статистически с помощью компьютерных программ "Excel", «Biostat». Проводилось вычисление средних арифметических, критерия "t-критерий" Стьюдента. Во всех случаях существенными считались различия при р<0,05.

При анализе данных уродинамического исследования нейрогенные расстройства мочеиспускания были выявлены у 70 (53,8%) детей. У детей наиболее часто диагностировались гиперрефлекторные формы (гиперсенсорный норморефлекторный, гиперрефлекторный, гиперсенсорный гиперрефлекторный) нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и гиперрефлекторный нейрогенный мочевой пузырь.

Нормосенсорный норморефлекторный мочевой пузырь был выявлен у 60 (46,2%) больных, гиперсенсорный норморефлекторный мочевой пузырь диагностирован у 29 (22,3%), гиперсенсорный гиперрефлекторный мочевой пузырь - у 17 (13,0%), гиперрефлекторный мочевой пузырь - у 24 (18,5%).

Результаты уродинамического и гистологического методов исследования отраженные в таблице 2.

Таблица 2. Сопоставление уродинамических показателей с данными морфологического исследования и цистоскопии.

Нормосенсорный норморефлекторный мочевой пузырь Гиперсенсорный норморефлекторный мочевой пузырь Гиперрефлекторный мочевой пузырь Гиперсенсорный гиперрефлекторный мочевой пузырь Итого

Очаговая плоскоклеточная метаплазия (белесоватые наложения на слизистой мочевого пузыря) 17 (13,0%) 3 (2,4%) 20 (15,4%)

Избыточное содержание лимфоидной ткани, лимфангиоэктазия (буллезные изменения слизистой мочевого пузыря) 5 (3,8%) 7 (5,5%) 9 (6,8%) 21 (19,1%)

Гемангиоэктазия (очаговая или диффузная гиперемия слизистой мочевого пузыря) 8 (6,2%) 24 (18,5%) - 5 (3,8%) 37 (28,5%)

Неизмененная слизистая оболочка мочевого пузыря 52 (40,0%) 52 (40,0%)

Итого 60 (46,2%) 29 (22,3%) 24 (18,5%) 17 (13,0%) 130 (100%)

На основании проведенных исследований в зависимости от уродинамических и морфологических характеристик мочевого пузыря анализ

до и послеоперационных результатов в двух группах больных проводился с учетом выделенных вариантов:

• при сохранной функции мочевого пузыря (нормосенсорный норморефлекторный мочевой пузырь)- 60 (46,2%) пациентов - для которой были характерны: отсутствие выраженных клинических симптомов расстройства мочеиспускания, отсутствие изменений уродинамики нижних мочевых путей, отсутствие изменений слизистой оболочки мочевого пузыря.

• при умеренной степени нарушения функции мочевого пузыря (гиперсенсорный норморефлекторный мочевой пузырь) - 29 (22,3%) пациентов - клиническая картина которой характеризовалась поллакиурией до 7-10 раз в сутки, снижением функциональной емкости мочевого пузыря не более чем на 30-40%, а уродинамические изменения выражались снижением резервуарной емкости мочевого пузыря на 30-40% и адаптационной способности детрузора на 40-50%. Морфологические исследования слизистой мочевого пузыря выявили избыточное содержание лимфоидной ткани, лимфангиоэктазия у 5 (17,2%) пациентов (что соответствовало при цистоскопии буллезным изменениям слизистой оболочки мочевого пузыря), гемангиоэктазия у 24 (82,8%) пациентов (что соответствовало очаговой или диффузной гиперемии слизистой при цистоскопии).

• при выраженной степени нарушения функции мочевого пузыря (гиперрефлекторные формы дисфункции) - 41(31,5%) пациент - клиническая картина характеризовалась поллакиурией до 9-15 раз в сутки, эпизодами императивного недержания мочи, энурезом, снижением функциональной емкости мочевого пузыря на 50-70%. Уродинамические изменения выражались снижением резервуарной емкости мочевого пузыря на 50-70%, адаптационной способности детрузора на 60-80%, внутрипузырной гипертензией у до 42 см. водного столба, незаторможенными сокращениями детрузора у 70% пациентов. При морфологическом исследовании слизистой мочевого пузыря выявлены следующие изменения: очаговая или плоскоклеточная метаплазия у 20 (48,8%)

пациентов (что соответствовало белесоватым наложениям на слизистой при цистоскопии), избыточное содержание лимфоидной ткани, лимфангиоэктазия у 16 (39,0%) пациентов (что соответствовало при цистоскопии буллезным изменениям слизистой оболочки мочевого пузыря), гемангиоэктазия у 5 (9,8%) пациентов (что соответствовало очаговой или диффузной гиперемии слизистой при цистоскопии).

Распределение пациентов по группам (видам оперативного лечения) не зависело от исходного состояния мочевого пузыря (рисунок 3).

Рисунок 3. Распределение пациентов по группам в зависимости от исходного функционального состояния мочевого пузыря.

Анализ результатов у пациентов, оперированных по методике Cohen.

При цистоскопии артифициальные устья мочеточников располагались на контралатеральной стороне треугольника Льето, определялся сформированный подслизистый тоннель, проходящий через толщу треугольника. Артифициальные устья у 70,6% пациентов имели вулканическую конфигурацию, у 17,6% - воронкообразную и у 11,8 % - щелевидную форму.

□ 1 группа (по Cohen) О 2 группа (ЭВУЦА)

Сохранная Умеренная Выраженная функция степень степень

нарушения нарушения

Расположение и форма устьев мочеточников у пациентов с сохранной функцией мочевого пузыря и умеренной степенью дисфункции были практически одинаковыми. У пациентов с выраженными нарушениями функции детрузора отмечалась медиальная «миграция» устьев мочеточников.

Анализ результатов проведенного оперативного лечения показал, что при исходно сохранной функции мочевого пузыря выполнение уретероцистоанастомоза по методике Cohen ведет к восстановлению уродинамики верхних мочевых путей в полном объеме. В случае умеренной степени дисфункции мочевого пузыря у 20% пациентов наблюдались нарушения уродинамики верхних мочевых путей в виде пузырно-мочеточникового рефлюкса и/или стриктуры пузырно-мочеточникового сегмента. У пациентов с выраженными функциональными расстройствами мочеиспускания уродинамика верхних мочевых путей была нарушена в 28,6% случаев.

Функциональное состояние ипсилатеральной почки у пациентов с сохранной или умеренной степенью нарушения функции мочевого пузыря по данным динамической нефросцинтиграфии не претерпевала отрицательной динамики. У пациентов с выраженными расстройствами функции нижних мочевых путей на фоне нарушенного оттока мочи из верхних мочевых путей (27%) отмечалось ухудшение функциональных показателей оперированной почки.

Подробная оценка уродинамики мочевого пузыря у детей с исходно сохранным его состоянием показала, что в послеоперационном периоде лишь у небольшого количества пациентов (двух пациентов), несмотря на травматичность оперативного вмешательства, отмечались ухудшения уродинамических показателей, которые проявлялись в виде уменьшения порога чувствительности и функционального объема мочевого пузыря, увеличения

числа нестабильных сокращений, некоторого увеличения внутрипузырного давления без выраженного изменения объема остаточной мочи.

Вышеуказанные изменения отмечались в сроки до 6 месяцев после операции и восстанавливались в полном объеме через 12 месяцев на фоне консервативной терапии.

У пациентов с исходно умеренной степенью нарушения функции мочевого пузыря послеоперационный период характеризовался большей степенью расстройства уродинамики нижних мочевых путей. Так, уродинамические расстройства отмечались у 8 (36,3%) больных через год после оперативного лечения и проявлялись уменьшением порога чувствительности и функционального объема мочевого пузыря, увеличением числа нестабильных сокращений, увеличением внутрипузырного давления, при этом сохранялось достаточно выраженное количество остаточной мочи. Цистоскопическая картина характеризовалась: у 20% неизмененной слизистой, у 50% -диффузной либо очаговой гиперемией слизистой треугольника Льето с переходом на заднюю стенку, у 30% - буллезными изменениями слизистой оболочки в области треугольника. У пациентов с выраженными расстройствами функции мочевого пузыря при цистоскопии у 21,4% пациентов отмечалась трабекулярность стенки мочевого пузыря с формированием ложных дивертикулов. Тяжесть уродинамических расстройств объясняет нарастание частоты их выявления в сроки от 6 до 12 мес.

Пациенты с выраженными функциональными нарушениями, оперированные по методике Cohen, демонстрировали худшее восстановление функции мочевого пузыря. Как и до операции у пациентов с данным вариантом дисфункции нижних мочевых путей отмечалось стойкое сохранение гиперрефлекторных форм нейрогенной дисфункции. (Таблица 3)

Таблица 3. Показатели уродинамического исследования пациентов с различными степенями нарушения функции мочевого пузыря после оперативного лечения по методике Cohen.

V, мл Уп, мл Р, см. вод. ст.

до после до после до после

Сохранная функция 220±43 212±38,2 153±4,8 161±14 18,3±8,7 17,8±6,9

Умеренные нарушения 146±20,6 152+13,2 101±7,3 126+12,4 34,2±1,7 24+1,9

Выраженные нарушения 138+32,2 122+12,3 97+8,9 92+6,4 42+21,2 38+15,3

р< 0,05

У-функциональная емкость мочевого пузыря; Уп - первый позыв на мочеиспускание (порог чувствительности); Р - максимальное давление детрузора в фазу наполнения.

У двух пациентов отмечалась отрицательная динамика функциональных показателей почек, что потребовало дренирования верхних мочевых путей.

Таким образом, через 6 месяцев у пациентов с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря оперативное лечение выраженного влияния на функциональное состояние мочевого пузыря не оказывало. Определенные положительные изменения функционального состояния мочевого пузыря становились более заметными через 12 месяцев после оперативного лечения по методике СоЬеп.К 6 месяцам после оперативного лечения количество пациентов с сохранной функцией мочевого пузыря несколько уменьшалось по сравнению с дооперационными данными. Но восстанавливалось до предоперационного уровня к 12 месяцам катамнестического наблюдения. Наиболее выраженные изменения отмечались в группе пациентов с умеренной степенью нарушения функции мочевого пузыря. Так, на протяжении катамнестического срока наблюдения отмечалось последовательное улучшение

функциональных показателей мочевого пузыря. Несмотря на сохраняющиеся изменения уродинамических показателей отмечалась положительная динамика в виде увеличения порога чувствительности и функционального объема мочевого пузыря, уменьшения числа нестабильных сокращений, некоторого снижения внутрипузырного давления. Численность группы пациентов с выраженными нарушениями функции мочевого пузыря на протяжении срока наблюдения оставалось на постоянном уровне. Отмечалось стойкое сохранение гиперрефлекторных форм нейрогенной дисфункции. Вышеуказанная динамика показателей представлена на рисунке 4.

о-

14

—й-

-с>

14

—О— Сохранная функция

—о—Умеренная степень нарушения Выраженная степень нарушения

До операции Через 6 месяцев Через 12 месяцев

Рисунок 4. Количество пациентов в различные сроки наблюдения в зависимости от функционального состояния мочевого пузыря после оперативного лечения по Cohen.

Анализ результатов у пациентов, оперированных по экстравезикальной

методике.

При контрольной цистоскопии артифициальные устья мочеточников располагались на ипсилатеральной стороне, несколько латеральнее треугольника Льето, определялся сформированный подслизистый тоннель, проходящий вне зоны треугольника. Артифициальные устья у 65,2% пациентов щелевидные, у 19,6% воронкообразные, у 15,2% - овальные. Расположение и форма устьев мочеточников у всех пациентов, независимо от степени

дисфункции мочевого пузыря, были практически одинаковыми, что говорит о возможности правильного формирования неоустья при данной методике, независимо от состояния детрузора.

У пациентов, оперированных по экстравезикальной методике с изначально сохранной функцией мочевого пузыря, восстановление уродинамики верхних мочевых путей наблюдалось в полном объеме. В случае умеренной степени дисфункции мочевого пузыря у 5,8% пациентов наблюдались нарушения уродинамики верхних мочевых путей в виде пузырно-мочеточникового рефлюкса de-novo с контралатеральной стороны. У пациентов с выраженными функциональными расстройствами мочеиспускания уродинамика верхних мочевых путей была нарушена в 15,3% случаев.

Функциональное состояние ипсилатеральной почки ни у одного из пациентов, независимо от состояния уродинамики нижних мочевых путей, по данным динамической нефросцинтиграфии не претерпевала отрицательной динамики.

Оценка уродинамики мочевого пузыря у детей с исходно сохранным его состоянием показала, что по сравнению с дооперационными данными у двух пациентов в этой группе были выявлены нарушения уродинамических показателей в послеоперационном периоде в сроки от до 12 месяцев.

У пациентов с исходно умеренной степенью нарушения функции мочевого пузыря послеоперационный период не характеризовался большей степенью расстройства уродинамики нижних мочевых путей. Так, уродинамические расстройства формировались у 2 (11,7%) больных через год после оперативного лечения.

Цистоскопическая картина у 57,1% пациентов была не изменена, у 35,7% пациентов выявлена очаговая гиперемия слизистой мочевого пузыря в области треугольника Льето с переходом на заднюю стенку мочевого пузыря,

буллезные изменения в области треугольника Льето выявлены у 14,2% пациентов. У 11,5% пациентов с выраженными расстройствами функции мочевого пузыря при цистоскопии отмечалась трабекулярность стенки мочевого пузыря с формированием ложных дивертикулов

Пациенты с выраженными функциональными нарушениями, оперированные по экстравезикальной методике, демонстрировали худшее восстановление функции мочевого пузыря. Как и до операции у пациентов с данным вариантом нарушения функции мочевого пузыря отмечалось стойкое сохранение гиперрефлекторных форм нейрогенной дисфункции. Однако, как видно из ■ таблицы 4, имелась положительная динамика в виде увеличения порога чувствительности и функционального объема мочевого пузыря, уменьшения числа нестабильных сокращений, объем остаточной мочи незначительный.

Таблица 4. Показатели уродинамического исследования пациентов с различными степенями нарушения функции мочевого пузыря после оперативного лечения по методике ЭВУЦА.

V, мл Уп, мл Р, см. вод. ст.

до после до после ДО после

Сохранная функция 218±5,3 216±28,2 153±4,8 16Ш4 16,3±8,7 17,8±6,9

Умеренные нарушения 146±20,6 152+13,2 131±7,3 126+12,4 34,2±1,7 24+1,9

Выраженные нарушения 128+32,2 138+12,3 97+8,9 92+6,4 42+21,2 38+15,3

р< 0,05

У-функциональная емкость мочевого пузыря; Уп - первый позыв на мочеиспускание (порог чувствительности); Р - максимальное давление детрузора в фазу наполнения.

Подводя итог, следует отметить, что уже через 6 месяцев после оперативного лечения по экстравезикальной методике отмечалась

положительная динамика функциональных показателей мочевого пузыря. Эти положительные изменения функционального состояния мочевого пузыря становились более заметными через 12 месяцев после оперативного лечения. К 6 месяцам после оперативного лечения по экстравезикальной методике отмечалось увеличение количества пациентов в группе с сохранной функцией мочевого пузыря по сравнению с дооперационными данными. Данная тенденция лишь нарастала к 12 месяцам катамнестического наблюдения. На протяжении катамнестического срока наблюдений отмечалось последовательное улучшение функциональных показателей мочевого пузыря в группах с умеренной и выраженной степенью нарушения функции мочевого пузыря. Несмотря на сохраняющиеся изменения уродинамических показателей отмечалась положительная динамика в виде увеличения порога чувствительности и объема мочевого пузыря (рисунок 5.)

60 50 40 30 20 10 0

_____

-<з— Сохранная функция

—о—Умеренная степень

нарушения ...д.. Выраженная

степень нарушения

До операции Через 6 месяцев Через 12 месяцев

Рисунок 5. Количество пациентов в различные сроки наблюдения в зависимости от функционального состояния мочевого пузыря после оперативного лечения по экстравезикальной методике.

На основании проведенного анализа предложен алгоритм лечения пациентов с пороками развития пузырно-мочеточникового сегмента (рисунок 6):

1. При сохранном функциональном состоянии мочевого пузыря эффективность оперативного лечения одинаково высока в обеих группах

пациентов оперированных как по методике Cohen, так и по экстравезикальной методике.

2. При умеренной степени нарушения функции мочевого пузыря при оперативном лечении по методике Cohen следует ожидать рецидива или возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса de-novo, в связи с чем следует проводить соответствующую предоперационную коррекцию нарушения функции мочевого пузыря. При выполнении экстравезикального уретероцистоанастомоза у пациентов при данном варианте нарушения уродинамики эффективность лечения более высокая в связи малотравматичностью хирургической методики по отношению к детрузору.

3. При выраженной степени нарушения функции мочевого пузыря следует применять экстравезикальный уретероцистоанастомоз и строго после соответствующей предоперационной терапии функциональных расстройств.

Рисунок б. Алгоритм лечения пациентов с пороками развития пузырно-мочеточникового сегмента.

Выводы

1. Эффективность реконструктивно-пластического оперативного лечения детей с пороками развития пузырно-мочеточникового сегмента определяется исходным анатомо-функциональным состоянием мочевого пузыря и видом проводимого оперативного вмешательства

2. После интравезикальных методик выполнения уретероцистоанастомоза помимо нарушения уродинамики верхних мочевых путей (рецидив заболевания, обструкция) возможно усугубление (ухудшение) функциональных показателей мочевого пузыря, что следует оценивать, как осложнение травматичного оперативного вмешательства, В то время как при экстравезикальном уретероцистоанастомозе усугубления тяжести функции мочевого пузыря не наблюдается.

3. У детей с сохранной функцией мочевого пузыря экстравезикальные и интравезикальные оперативные методики реимплантации мочеточников выраженного влияния на функциональное состояние мочевого пузыря не оказывают и не различаются по эффективности.

4. Очаговая плоскоклеточная метаплазия, избыточное содержание лимфоидной ткани, лимфангиоэктазия характеризуют выраженные анатомо-функциональные расстройства детрузора и обуславливают неудовлетворительные результаты уретероцистоанастомоза при интравезикальной методике операции в ввиду высокой травматичности, а также сложности создания полноценного неоустъя и подслизистого тоннеля в поврежденной стенке мочевого пузыря, что служит показанием к выполнению малотравматичной экстравезикальной методики уретероцистоанастомоза.

5. У пациентов с умеренной степенью нарушения функции мочевого пузыря на фоне преходящих морфофункциональных изменений стенки мочевого пузыря интравезикальные оперативные вмешательства чаще сопровождаются

остаточными пузырно-зависимыми нарушениями уродинамики верхних мочевых путей в виде пузырно-мочеточникового рефлюкса, мегауретера с удовлетворительным анатомо-функциональным состоянием неоустья, что требует консервативной детрузоростабилизирующей терапии в послеоперационном периоде. Экстравезикальный уретероцистоанастомоз в данном случае является методом выбора.

Практические рекомендации

1. В комплекс обследования больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и мегауретером признаками нарушения уродинамики мочевого пузыря следует обязательно включать оценку состояния нижних мочевых путей, в том числе уродинамическими методами исследования, и предоперационную цистоскопию.

2. При подготовке пациентов к оперативному лечению на пузырно-мочеточниковом сегменте требуется проводить коррекцию нарушений функции нижних мочевых путей, что повышает эффективность операции.

3. Выбор метода оперативного лечения пороков развития пузырно-мочеточникового сегмента должен зависеть от анатомо-функционального состояния нижних мочевых путей. У пациентов с нормальной функцией нижних мочевых путей возможно применение как экстравезикальных так и интравезикальных методик коррекции порока развития пузырно-мочеточникового сегмента. Пациенты с умеренной степенью нарушения функции нижних мочевых путей требуют индивидуального подхода с обязательным проведением послеоперационных реабилитационных мероприятий нижних мочевых путей, с использованием основных схем лечения нейрогенных расстройств мочевого пузыря.

4. Пациентам с выраженными формами нарушения функции нижних мочевых путей оперативное лечение порока развития пузырно-мочеточникового сегмента следует выполнять по эксгравезикальной методике с целью создания полноценного пузырно-мочеточникового сегмента и минимальной травматизации детрузора.

5. У пациентов с гиперрефлекторными расстройствами функционального состояния мочевого пузыря требуется проведение длительной консервативной терапии в послеоперационном периоде с оценкой состояния уродинамики нижних мочевых путей, что повышает эффективность лечения.

6. При проведении динамического контроля эффективности лечения детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и мегауретером помимо оценки состоятельности неоустья, уродинамики верхних мочевых путей целесообразно учитывать функциональное состояние мочевого пузыря. Для предотвращения усугубления функциональных дисфункций мочевого пузыря, появления новых форм нейрогенной дисфункции мочевого пузыря целесообразна ориентация на выполнение оперативных вмешательств, методика которых наиболее щадящая по отношению к дегрузору мочевого пузыря, а именно применение оперативных методик уретероцистоанастомоза без широкого вскрытия мочевого пузыря.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей: лечебная тактика. // Лечащий Врач. - 2006. - №7. - с. 16-19 (соавторы: Павлов А.Ю., Маслов С.А., Поляков Н.В., Лисенок A.A., Симонян Г.В.)

2. Клинический случай операции пиелоцистоанастомоза при единственной почке у больного с синдромом сливового живота. // в кн.: материалы 3-й Всероссийской конференции "Мужское здоровье" - Москва. - 2006. - с. 256-257

(соавторы: Павлов А.Ю., Маслов С.А., Поляков Н.В., Лисенок A.A., Верзин A.B., Симонян Г.В.)

3. Роль экстравезикального уретероцистоанастомоза в лечении двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у мальчиков. // в кн.: сборник научных работ, посвященного 40-летию Астраханского областного научно-практического общества урологов «Актуальные вопросы современной урологии». - Астрахань. - 2007. - с. 217 - 229 (соавторы: Павлов А.Ю., Маслов С.А., Поляков Н.В., Лисенок A.A., Москалева Н.Г., Симонян Г.В.)

4. Хроническая почечная недостаточность у детей с пузырно-мочеточниковым рефлкжсом. //в кн.: сб. научных трудов республиканской конференции «Педиатрия Узбекистана: реформирование и стратегия развития». - Ташкент. - 2007. - с. 163 (соавторы: Павлов А.Ю., Маслов С.А., Поляков Н.В., Симонян Г.В., Костин И.Е.)

5. Роль ультразвукового исследования после эндоскопического лечения ПМР у детей. // в кн.: Материалы XI съезда урологов России - Москва.- 2007. -С. 467 (соавторы: Игнашин Н.С., Демин А.И., Павлова М.К., Павлов А.Ю., Маслов С.А., Симонян Г.В.)

6. Отсутствие острой задержки мочи после одномоментной антирефлюксной реимплантации обоих мочеточников по экстравезикальной методике. // в кн.: сб. научных трудов республиканской конференции «Педиатрия Узбекистана: реформирование и стратегия развития». - Ташкент. -2007. - с. 162 (соавторы: Павлов А.Ю., Маслов С.А., Поляков Н.В., Симонян Г.В.)

7. Органосохраняюшие оперативные вмешательства при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей. Современное состояние проблемы. //«Вестник Российского научного центра рентгенораднологии Минздрава России №10» (электронный журнал). - Москва - 2010г. - с - 24. http: //vestnik.rncrr.ru /vestnik /vlO/ papers /pavl/vlO htm 11.10 2010. (соавторы: Павлов А.Ю., Маслов C.A., Симонян Г.В., Мнфтяхетдинова O.B.)

8. Диагностический алгоритм пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. // «Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России №11» (электронный журнал). - Москва - 2011г. - http: //vestnik.rncrr.ru /vestnik /vil/ papers /pavl/vll htm 12.04 2011. Статья опубликована 07.06.2011 г. (соавторы: Павлов А.Ю., Маслов С.А., Симонян Г.В., Мифтяхетдинова О.В.)

Подписано в печать:10.04.12

Объем: 1,5усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 649 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Рождественка, 5/7,стр.1 (495)623-93-06; www.reglet.nj