Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Оценка эффективности раннего энтерального питания в интенсивной терапии у больных с острым панкреатитом по данным желудочной тонометрии

На правах рукописи

Гатагажева Малика Магомедовна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАННЕГО ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ ПО ДАННЫМ ЖЕЛУДОЧНОЙ ТОНОМЕТРИИ

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 А[1р ОП1Г)

Москва-2010

004600470

Работа выполнена в ГОУ ВПО Российском университете дружбы народов

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор,

лауреат Государственной премии СССР БУТРОВ Андрей Валерьевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор СВИРИДОВ Сергей Викторович Доктор медицинских наук ЗВЯГИН Альфред Аркадьевич

Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская Медицинская

Академия Последипломного образования

Защита диссертации состоится0^- 2010 г. в «_»

часов на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при Научно-исследовательском институте общей реаниматологии им. В.А. Негов-ского РАМН по адресу: 107031, Москва, ул. Петровка 25, строение 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ общей реаниматологии РАМН

Автореферат разослан «_» _2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор РЕШЕТНЯК В. И.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Острый панкреатит относится к числу наиболее частых и тяжёлых хирургических заболеваний. За последние годы темп роста заболеваемости острым панкреатитом ОП в структуре ургентных заболеваний органов брюшной полости неуклонно повышается [Савельев B.C., 2000; Су-меди И.Р., 2004; Ачкасов Е.Е., 2008]. Несмотря на определённые успехи, достигнутые в последние десятилетия в консервативном и оперативном лечении больных с данной патологией, летальность остаётся очень высокой и составляет, по данным разных авторов, от 5 до 10% [Banks P.A., 1997; Mergener К., 1998]. У 25% больных развивается некротический панкреатит, при котором даже в специализированных клиниках показатели общей летальности остаются стабильно высокими (10-15%), а возникновение вторичных гнойных осложнений, перитонита, сепсиса, полиорганной недостаточности приводит к повышению уровня летальности до 30-85% [Чурляев Ю.А., 2000; Розберг Е.П., 2000; Пугаев A.B., 2003; Абд Эльгалил М.Э., 2004; Комаров Р.Н., 2005; Beger H.G. с соавт., 1997].

В развитии патологических реакций, органной и полиорганной недостаточности у больных с некротическим панкреатитом основная роль принадлежит системной воспалительной реакции на активацию ферментных систем [Звягин A.A., 2007; Doglio G.R., 1991]. Основные проявления системной воспалительной реакции — тяжёлые метаболические нарушения (синдром гиперкатаболизма-гиперметаболизма), прогрессирующая" белково-энергетическая недостаточность, синдром кишечной недостаточности (СКН) на фоне ишемии в мезантерико-портальном бассейне [Doglio G.R., 1991; Hill G.L., 1994]

Комплексная интенсивная терапия некротического панкреатита включает как обязательный компонент лечение метаболических нарушений и полноценное обеспечение энергопластических потребностей организма путём парентерального питания (ПП), энтерального питания (ЭП) или смешанного парентерального и энтерального питания [Грицук С.Ф., 1998; Свиридов C.B., 2001; Луфт В.М., 2007; Юдин А.Б 2008; Захарова Е.В., 2008; Курбатова Е.М., 2009; Bradley E.L., 1992, 1993; Tesinsky P., 1999]. Вместе с тем наличие СКН ограничивает возможности обеспечения организма питательными веществами естественным путём [Попова Т.С., Шестопалов А.Е. и др. 1991; Костюченко А.Л., 2001; Sencal M., 1999; Senftieben U., 2000].

Наиболее благоприятные условия для репаративных процессов в различных органах и тканях создаются только при их адекватном кровоснабжении. Функциональная нагрузка - один из физиологических факторов активации регионального кровотока. Фармакологическая коррек-

ция сниженного кровотока в спланхнической зоне при деструктивных формах острого некротического панкреатита не всегда успешна, поэтому предпринимаются попытки улучшить мезентерикопортальное кровообращение с помощью разрешения СКН, восстановления функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) путём раннего ЭП. В то же время всё ещё остаётся актуальным тезис о «функциональном покое поджелудочной железы при остром панкреатите» как лечебной тактике, исключающей энтеральное введение нутриентов [Костин Э.Д., 1996; Хорошилов И.Е., 2000; Костюченко А.Д., 2001; Сланов A.B., 2004; Ачкасов Е.Е., 2008; Dunham М„ 1997].

Следует отметить, что несмотря на большое количество публикаций в отечественной и зарубежной литературе, ряд вопросов устранения бел-ково-энергетической недостаточности и обеспечения полноценной нуг-ритивной поддержки при некротическом панкреатите остаются неясными и противоречивыми. Отсутствуют чёткие данные о показаниях к раннему ЭП у больных панкреатитом. Многие аспекты применения и эффективности раннего ЭП до настоящего времени не решены и представляют собой большой научный и практический интерес.

Малоизученными в клинических условиях являются сведения о влиянии раннего ЭП на восстановление кровообращения в мезентерико-портальном бассейне с помощью желудочной тонометрии, косвенного метода оценки тканевого метаболизма позволяющего судить о состоянии кровообращения в органе.

Необходимость решения этих вопросов определяет актуальность предпринятого исследования, его цель и задачи.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшить результаты лечения больных острым деструктивным панкреатитом за счет применения раннего энтерального питания в интенсивной терапии и оценки его эффективности методом желудочной тонометрии.

Для решения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить степень белково-энергетической недостаточности у больных острым деструктивным панкреатитом при поступлении.

2. Изучить эффективность раннего и позднего энтерального зондо-вого питания в устранении белково-энергетической недостаточности при остром деструктивном панкреатите.

3. Изучить значимость желудочной тонометрии в оценке эффективности энтерального питания при остром деструктивном панкреатите.

4. Определить влияние раннего энтерального питания на результаты интенсивной терапии острого деструктивного панкреатита.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При остром деструктивном панкреатите с первых суток послеоперационного периода развивается тяжёлая белково-энергетическая недостаточность.

2. Проведение энтерального зондового питания при остром деструктивном панкреатите рассматривается как наиболее эффективный путь устранения белково-знергетической недостаточности.

3. Раннее зондовое энтеральное введение питательных смесей больным острым деструктивным панкреатитом ведёт к активации спланхни-ческого кровотока и благоприятно сказывается на результатах лечения больных данной категории.

3. Комплексная оценка на основе динамики биохимических данных и показателей желудочной тонометрии отражает эффективность раннего энтерального питания у больных острым панкреатитом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Изучена динамика белково-энергетической недостаточности у больных острым деструктивным панкреатитом в период интенсивной терапии.

Проведена сравнительная оценка состояния спланхнического кровотока методом желудочной тонометрии при раннем и позднем энтераль-ном питаниии у больных острым деструктивным панкреатитом.

С учётом динамики показателей метаболических нарушений и изменений параметров желудочной тонометрии показана обоснованность раннего начала энтерального зондового введения питательных смесей.

Оптимизирована программа раннего энтерального питания и определено его значение в комплексной интенсивной терапии острого деструктивного панкреатита.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты исследования показывают ведущую роль раннего энтерального питания в адекватной коррекции белково-энергетической недостаточности у больных деструктивным панкреатитом.

Внедрение в клиническую практику метода желудочной тонометрии позволяет объективно оценивать эффективность интенсивной терапии у больных острым деструктивным панкреатитом.

Разработанная комплексная оценка эффективности энтеральной терапии может использоваться в клинической практике при лечении больных, находящихся в отделениях реанимации, что, позволяет улучшить результаты терапии.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на VII сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (Голицыно, 2006 г.) и X съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Санкт-Петербург, 2006 г.).

Результаты первичной экспертизы диссертации доложены на совместном заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии, кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов и сотрудников 2-го отделения реанимации ГКБ № 64 Департамента здравоохранения г. Москвы.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ

Полученные результаты работы используются на кафедре анестезиологии и реаниматологии Российского университета дружбы народов в преподавании курса интенсивной терапии студентам и врачам, обучающимся на факультетах повышения квалификации. Методика проведения ранней энтеральной нутритивной поддержки внедрена в практическую работу во 2-м отделении реанимации ГКБ № 64.

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертационная работа изложена на 115 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 28 рисунками, 28 таблицами. Библиографический указатель содержит 160 источников, включая 70 отечественных и 90 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В работе проанализированы результаты обследования и лечения 72 больных с деструктивной формой панкреатита, находившихся на лечении в 2-м отделении реанимации ГКБ № 64 г. Москвы за период 20042007 гг.

По формам острого деструктивного панкреатита больные распределились следующим образом: геморрагический панкреонекроз 23 (31,9%) больных, жировой панкреонекроз 15 (20,8%) больных и смешанный панкреонекроз 34 (47,2%) больных.

Из 72 обследованных больных мужчин было 50 (69,4%) и женщин -22 (30,6%).

Средний возраст больных составил 40,8 ± 9,5 лет.

Все больные прооперированы в экстренном порядке. Оперативные вмешательства проведены в условиях многокомпонентной эндотрахе-альной анестезии в сочетании с продленной эпидуральной анестезией. Лапароскопия выполнена у 67 (93,1%) больных, лапаротомия - 5 (6,9%) больным. Все операции заключались в дренировании брюшной полости и сальниковой сумки и заканчивались назогастроинтестинальной интубацией полифункциональными зондами. Зонды в послеоперационном периоде использовали для декомпрессии и кишечного лаважа, а в последующем - для проведения ЭП.

В соответствии с задачами работы и в зависимости от применённой схемы ЭП больных рандомизировали на 2 группы.

Первую (основную) группу составили 38 человек, в которой изучали эффективность раннего энтерального зондового питания в составе интенсивной терапии. В основной группе нутритивную поддержку начинали проводить не позднее 48 ч после поступления больного в отделение реанимации после оперативного вмешательства.

Со 2-х суток послеоперационного периода у больных основной группы в сочетании с инфузионной терапией (33,9 ± 11,5 мл/кг-24 ч) начинали проведение ПП (31,2 ± 2,5 мл/кг-24 ч). Программа ПП включала 10% раствор аминокислот (14,2 мл/кг-24 ч, 1,5-2,0 г азота), 20% раствор жировых эмульсий (7,1 мл/кг-24 ч, 1,4-1,5 г/кг-24 ч липидов), концентрированный раствор глюкозы (2,4-3,0 г/кг-24 ч углеводов). Энергетическая ценность ПП составляла 1900-2100 ккал/24 ч (небелковых калорий -1620, азота 15,1 г/24ч).

По мере восстановления функций ЖКТ от декомпрессии и кишечного лаважа переходили на внутрикишечное введение глюкозоэлектролит-ного раствора, а затем смесей ЭП нарастающего калоража и нутритивной ценности (0,25-0,5-1,0 ккал/мл).

Сочетание ПП с ЭП обеспечивало расчётный суточный калораж 3035 ккал/кг-24 ч. Соответственно увеличению объема ЭП уменьшали объём ПП.

На 3-4-е сутки послеоперационного периода объём энтерального зондового питания составлял 15,2 ± 1,9 мл/кг-24 ч: 300 ккал/24 ч, 0,14 г/кг-24 ч белка, 0,5 г/кг-24 ч углеводов, 0,16 г/кг-24 ч липидов. С 5-6-х суток объем ЭП увеличивали до 28,5 ± 5,2 мл/кг-24 ч: 1000 ккал/24 ч, 0,6 г/кг-24 ч белка, 1,8 г/кг-24 ч углеводов, 0,51 г/кг-24 ч липидов. Восстановление функций ЖКТ позволяло на 7-8-е сутки послеоперационного периода нутритивную поддержку полностью осуществлять энтеральным путем - 35,7 ± 2,1 мл/кг-24 ч (стандартной изокалорической смеси): 2500

ккал/24 ч, 1,4 г/кг-24 ч белка, 4,6 г/кг-24 ч углеводов, 1,3 г/кг-24 ч липи-дов.

Вторую группу (сравнения) составили 34 человека, получавших стандартную интенсивную терапию, включающую нутритивную поддержку. Отличием этой группы было позднее энтеральное зондовое питание, которое начинали на 5-6-е сутки послеоперационного периода.

Начиная со 2-х по 5-е сутки послеоперационного периода у больных в группе сравнения ПП проводили по той же схеме, что и в основной группе, и только с 5-6-х суток поэтапно переходили с ПП на ЭП. К концу 5-х - началу 6-х суток начинали внутрикишечное введение глюкозоэлек-тролитного раствора, а затем смесей ЭП нарастающего калоража и нут-ритивной ценности (0,25-0,5-1,0 ккал/мл).

Объём энтерально вводимой смеси на 7-8-е сутки составлял 12,9 ± 1,5 мл/кг-24 ч (455,2 ± 0,75 ккал/24 ч, белка - 0,26 г/кг-24 ч, углеводов -0,83 г/кг-24 ч, липидов - 0,23 г/кг-24 ч). С 8-9-х суток объём ЭП увеличивали до 21,9 ± 1,3 мл/кг-24 ч (752,3 ± 45,5 ккал/24 ч, белка - 0,43 г/кг-24 ч, углеводов - 1,38 г/кг-24 ч, липидов - 0,38 г/кг-24 ч). На 10-11-е сутки при полном восстановлении функций ЖКТ весь объём нутритивной поддержки осуществляли энтеральным путём - изокалорическая стандартная смесь в объёме 34,9 ± 3,1 мл/кг-24 ч (2400-2600 ккал/24 ч, 100 г белка, 322 г углеводов, 89,6 г липидов).

Комплекс базисной интенсивной терапии острого деструктивного панкреатита был одинаков у всех обследованных больных и включал: адекватное обезболивание (продлённая эпидуральная анестезия), инфу-зионную терапию, коррекцию расстройств водно-электролитного баланса и КОС, проведение адекватной антибактериальной терапии с целью предупреждения гнойно-септических осложнений, снижение ферментативной активности поджелудочной железы, восполнение белково-энергетических потерь организма.

Характеристика методов исследования

В целях определения интегральной количественной оценки тяжести состояния больных при поступлении и в процессе интенсивной терапии использовали шкалы APACHE II (APACHE II score EVCM 2002-10-18, xes, «Lilli» США) и Ranson (1974 г.).

При поступлении больного в отделение реанимации на 1-, 2-, 5-, 8- и 10-е сутки послеоперационного периода программа исследований помимо общеклинических включала специальные методы обследования, позволяющие адекватно оценить тяжесть нарушений основных параметров гомеостаза у больных острым деструктивным панкреатитом и эффектив-

ность проведения коррекции белково-энергетической недостаточности и нутритивной поддержки.

Антропометрическая оценка статуса питания включала определение массы тела (кг); роста (см); окружности плеча (см); толщины кожно-жировой складки над трицепсом (мм); окружность мышц плеча (см).

В плазме крови исследовали содержание общего белка, альбумина, трансферрина. Рассчитывали креатининовый индекс и азотистый баланс. Биохимический анализ крови проводили на аппарате «ADVIA-60» (Bayer Heatth Caar). Трансферрин определяли иммунотурбометрическим методом на биохимическом анализаторе «Hitachi 912» (Roche), диагностический набор Tina quant-a «Transerrin» (Roche) в лаборатории клинической биохимии Эндокринологического научного центра Российской академии медицинских наук.

Истинные энергетические потребности (ИРЭ) рассчитывали по формуле Харриса-Бенедикта и ряду факторов, учитывающих возрастание энергетических затрат, - факторы активности, повреждения, температурный.

ИРЭ (муж) = [66 + (13,7 х масса тела) + (5 х рост) - (6,8 * возраст)] хфд х фп х ТФ ИРЭ (жен)=[65 + (9,5 х масса тела)+(1.8 * рост) - (4,7 х возраст)] * ФА х ФП х ТФ, где ФА - фактор активности, ФП - фактор повреждения, ТФ - температурный фактор

Исследовали состояние спланхнического кровотока методом желудочной тонометрии с помощью аппарата Tonocap ТС-200 («Datex-Engstrom», Финляндия), снабжённого назогастральным желудочным зондом («TRIP catheter»). Регистрировали следующие параметры: PgC02 (напряжение С02 в слизистой желудка), Pg-aC02 (разница между желудочным и артериальным напряжением С02). Изучали КОС артериальной крови и с помощью аппарата Tonocap вычисляли pH слизистой оболочки желудка.

Статистическая обработка

Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета программы «BIOSTAT» с использованием стандартных методик вариационной статистики, включая вычисления статистического коэффициента со средней ошибкой и критерия Фишера, учитывая непараметрический характер распределения изучаемых признаков. Результаты представлены в виде М ± ш. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05. Часть результатов обрабатывали с использованием стандартного пакета программ "Quatro Pro" и "Statistica 6". Достоверность различий

оценивали по t-критерию Стьюдента. Рассчитывали среднеарифметическую величину (М) и стандартное отклонение (а).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Показатели белково-энергетической недостаточности при поступлении

Все наблюдаемые 72 больных острым панкреатитом, поступившие в реанимационное отделение, перед проведением интенсивной терапии и лечебно-диагностических мероприятий были оценены по тяжести состояния, что определяло дальнейшую тактику лечения и оценку динамики состояния.

При поступлении больных в ОРИТ тяжесть состояния по шкале APACHE И составила: лёгкая степень тяжести (7-10 баллов, средний балл 8) - 15 (20,8%) человек, средняя степень тяжести (11-14 баллов, средний балл 11) - 21 (29,2%) человек, тяжёлая степень (15-18 баллов, средний балл 15,5) - 30 (41,7%) человек, крайне тяжёлая степень (19-23 балла, средний балл 20,3) - 6 (8,3%) человек.

По шкале Ranson: 37 (51,4%) человек - 3-4 балла, 29 (40,3%) человек - 5-6 баллов, 6 (8,3%) человек - 7-8 баллов.

Соматометрические показатели в первые сутки после оперативного вмешательства у всех обследованных больных были в границах нормы, о чем свидетельствует окружность плеча, окружность мышц плеча и толщина кожно-жировой складки. Индекс Кетле составил 28,5±3 кг/м2. (табл.1).

Таблица 1

Показатели соматометрических параметров, п=72

Соматомст рические покачэт ели При поступлении ' , '

Масса тела (кг) 82,6 ± 9,4

Рост (см) 172,4 ±12,4

Окружность плеча (см) 26,8 ± 3,4

Кожно-жировая складка (мм) 11,9 ± 1,3

Окружность мышц плеча (см) 25,9 ±3,8

Индекс Кетле (кг/м2) 28,5 ±3,5

Таким образом, данные антропометрии и индекса Кетле свидетельствуют о том, что все поступившие больные с острым деструктивным панкреатитом находились в нормальном трофологическом статусе.

Изучение основных показателей белкового обмена, баланса азота и расхода энергии в первые сутки послеоперационного периода показало наличие выраженной гиперметаболической-гиперкатаболической реакции организма (табл.2).

Таблица 2

Биохимические показатели, п=72

Биохимические показатели При ПОСТУПЛЕНИИ

Общий белок (г/л) 61,6 ±5,4

Сывороточный альбумин (г/л) 35,9 ±3,0

Трансферрин (мг/дл) 52,1 ±8,4

На катаболическую реакцию организма указывала гипопротеинемия: общий белок 61,6±5,4 г/л, альбумин35,9±3,0 г/л и трансферрин52,1±8,4 мг/дл. Интенсивность катаболизма с усиленным распадом смешанного мышечного белка отражает отрицательный баланс азота (-1,5±0,2 г/сут) и креатининовый индекс (табл.3). Данные о креатининовом индексе показывали уровень состояния мышечной массы у больных с острым панкреатитом при поступлении.

Таблица 3

Показатели азотистого баланса, п=72

Биохимические показатели При поступлении

Креатининовый индекс (%) М 22,1 ± 1,7

Ж 18,4 ±0,9

Определение прогностического индекс риска гипотрофии (ПИР) показало, что при при поступлении обследованные больные относились к группе с низким риском развития гипотрофии. По видимому это связано с тем, что в отличие от метаболической составляющей выраженные нарушения пищевого статуса в первые сутки после оперативного вмешательства не успевают развиться (табл.4).

Таблица 4

Прогностический индекс риска, п=72

Показатель .....:......т.....•.....: При поступлении

Прогностический индекс риска(%) 19,3 ±4,2

Кроме данных, основанных на соматометрических параметрах, и изменениях биохимических констант рассчитывали энергетические потребности организма по формуле Harrison-Benedict. Характерным проявлением гиперметаболической реакции организма было увеличение энергопотребности. Истинный расход энергии (ИРЭ) возрастал до 3031,57 -3543,35ккап/сут у мужчин и до 1635,56 - 1911,69 ккал/сут у женщин. Данные по расчету истинного расхода энергии представлены в таблице 5.

Таблица 5

Действительный расход энергии (ккал/сут) у больных острым панкреатитом в зависимости от пола

.. ' ..." '' ' Пол... ' • , При поступлении ■

Мужской, п=50 3031,57-3543,35

Женский, п=22 1635,56-1911,69

По данным желудочной тонометрии, у всех больных исходно отмечали высокое рС02 в желудке, что свидетельствует о снижении спланх-нического кровотока. Данные желудочной тонометрии у больных острым панкреатитом при поступлении приведены в таблице 6.

Таблица б

Данные желудочной тонометрии у больных при поступлении, п=72

Показатели желудочной тонометрии Р§С02 Р£-аС02 р№

Результаты исследования при поступлении 62,4 ±7,1 19,3 ± 1,9 7,21 ± 0,01

Показатели в норме < 49 мм рт. ст. < 9 мм рт. ст. >7,33

Сравнение полученных на первом этапе результатов с принятыми нормальными значениями показывает, что деструктивный панкреатит ведёт к значимому повышению напряжения углекислого газа в желудке, и, следовательно - Р»-аС02 и уменьшению показателя концентрации ионов водорода в слизистой оболочке желудка - рНь

Уменьшение р№ ниже 7,32 в сочетании с увеличением Pg-aC02 более 13 мм рт. ст. свидетельствует о наличии интрамурального ацидоза и гипоксии слизистой, отражает состояние тканевой ишемии, обусловленной выраженной гипоперфузией ЖКТ, нарушением кровообращения в мезентерикопортальном бассейне.

Таким образом, при анализе результатов исследования у 72 больных, можно сделать вывод, что острый деструктивный панкреатит надо рассматривать как критическое состояние, сопровождающееся синдромом гиперкатаболизма-гиперметаболизма и нуждающееся в незамедлительном обеспечении белково-энергетическими субстратами в адекватном качественном и количественном составах.

Сравнительная оценка белково-энергетической недостаточности у больных острым деструктивным панкреатитом в динамике

Важнейшее значение на этапах проведения клинического питания наряду с биохимическими показателями отводится измерению сомато-метрических величин - массы тела, роста, окружности плеча, толщины

кожно-жировой складки над трицепсом, окружности мышц плеча и расчёту индекса массы тела. Значения показателей на этапах исследования для пациентов 1- и 2-й группы с ранней и поздней нутритивной поддержкой представлены в таблице 7.

Таблица 7

Соматометрические показатели у больных с ранней и поздней нутритивной поддержкой, (М±о)

Сочатомстричсскпе показатели Сутки Основная группа. п=38* ' ' Группа сравнения, п-34*•

Масса тела (кг) 5 10 82,6 ± 9,4 79,3 ± 8,5 79,9 ±9,4 77,8 ±9,1

Рост (см) 5 10 172,4 ±12,4 172,4 ± 12,4 173,1 ± 12,1 173,1 ± 12,1

Окружность плеча (см) 5 10 26,8 ± 3,4 24,5 ± 3,9 26,4 ± 2,9 24,2 ± 2,8

Кожно-жировая складка (мм) 5 10 11,9 ± 1,3 10,4 ± 1,3 10,8 ± 1,8 9,8 ± 1,5

Окружность мышц плеча(см) 5 10 25,9 ±3,8 23,8 ±3,7 24,2 ± 3,9 22,7 ± 3,7

Индекс Кетле (%) 5 10 28,5 ± 3,5 27,3 ± 3,6 26,6 ±3,7 25,9 ±3,3

* - р > 0,05 - различие статистически незначимо

Анализируя данные таблицы 7, изменения массы тела у больных острым деструктивным панкреатитом и индекс Кетле за период 10 суток от момента поступления, можно отметить, что независимо от того, в какие сроки начинали нутритивную поддержку, динамика снижения массы тела почти совпадает. При изучении индекса Кетле можно отметить меньший показатель индекса у больных с поздней нутритивной поддержкой, но различие не является статистически значимым. Это означает, что изменение массы тела и индекс Кетле в оценке эффективности ЭП в сроки до 10 суток не могут считаться достоверными (р > 0,05 - различие статистически незначимо).

Отмечено, что у пациентов основной группы ряд показателей питательного статуса стабилизировался быстрее, чем в группе сравнения. Это, главным образом, относится к таким показателям, как общий белок, альбумин, уровень трансферрина в плазме крови, баланс азота и индекс креатинина.

Динамика показателей основной группы и группы сравнения представлена на рисунках 1, 2, 3, 4 и 5.

г/л

—а--в — ®

5 10

■1 группа, сутки ■"■в 2 группа, сутки

Рис. 1. Изменение содержания общего белка * - р < 0,05 по сравнению с группой сравнения

•1 группа, сутки

8 10 * 2 группа, сутки

Рис. 2. Изменение содержания альбумина * - р < 0,05 по сравнению с группой сравнения

2 5 8 10

0 1 1 группа, сутки — 2 группа, сутки

Рис. 3. Изменения содержания трансферрина * - р< 0,05 по сравнению с группой сравнения

г/сут

—В 2 группа, сутки, п=15

Рис. 4. Азотистый баланс

* - р < 0,05 по сравнению с группой сравнения

%

—■О 2 группа, сутки

Рис. 5. Индекс креатинина * - р < 0,05 по сравнению с группой сравнения

К 8-м суткам исследования у больных основной группы значения общего белка в плазме крови возросли на 16,7% против исходных значений и составили 66,3 ± 4,7 г/л. В контрольной группе прирост общего белка в плазме крови по отношению к исходным величинам был достигнут только к 10-му дню лечения и составил 59,6 ± 5,2 г/л, больше всего -на 1,6% от исходных показателей (при сравнении показателей по группам р < 0,05 - различие статистически значимо).

Различия по уровню альбумина становятся значимыми (р < 0,05) к 5-му дню лечения больных острым панкреатитом. В группе пациентов с ранним ЭП уровень альбумина к 5-му дню повышался на 13,2%, а к 10-му дню - на 22,3%. В группе больных с поздним Эй уровень альбумина снижался, больше всего к 5-м суткам лечения, достигая 32,8 ± 2,0 г/л, а

возвращался к исходному уровню к 10-м суткам - 36,8 ± 3,2 (при сравнении показателей по группам р < 0,05 - различие статистически значимо).

У пациентов основной группы уровень трансферрина в плазме крови имел постоянную тенденцию к повышению. Его уровень к 10-му дню исследования повысился на 11,2%. У пациентов группы сравнения уровень трансферрина снижался до 8-х суток на 22,2%, и только после этого его уровень стабилизировался и оставался практически неизменным до 10-го дня лечения. Таким образом, различия в уровне трансферрина у больных исследуемых групп оказались значимыми к 5-му дню лечения (р < 0,05).

Значимые различия в азотистом балансе (р < 0,05) между больными основной группы и группы сравнения выявлены к 5-му дню лечения. На второй день интенсивной терапии отмечен отрицательный азотистый баланс в основной группе -0,7 ± 1,7 и в группе сравнения -1,3 ± 1,8, что подтверждает катаболическую направленность обменных процессов при остром деструктивном панкреатите. К 5-му дню интенсивной терапии у больных, получающих раннюю энтеральную поддержку, азотистый баланс становился положительным 1,9 ± 0,6 и к 10-му дню исследования составлял 2,9 ± 0,8. У больных, получавших позднюю энтеральную поддержку, азотистый баланс становился положительным только к 10-му дню интенсивной терапии и составлял 1,7 ± 0,6. Азотистый баланс в исследовании определяли только у 31 больного: в основной группе 16 (42,1%) человек и в группе сравнения 15 (44,1) человек.

Креатининовый индекс возвращался к исходным значениям у больных, получавших раннюю нутритивную поддержку, к 10-му дню и составлял 70,3 ± 2,4%. У больных с поздней нутритивной поддержкой креатининовый индекс оставался достоверно сниженным с 5-го дня наблюдения - 65,0 ± 2,9% до 10-го дня интенсивной терапии - 68,7 ± 2,6%. Биохимические показатели статистически значимо различались между группами больных с ранней и поздней нутритивной поддержкой.

Достоверно выявлено, что биохимические показатели, такие как уровни общего белка, альбумина, трансферрина в плазме крови, азотистый баланс и индекс креатинина, у больных острым деструктивным панкреатитом с ранней нутритивной поддержкой, начиная с 5-х суток интенсивной терапии, быстрее приближаются к исходным или нормальным значениям, чем биохимические показатели при поздней нутритивной поддержке. В среднем нормализация показателей у больных с ранним ЭП происходит на 3-4 суток раньше.

На момент поступления ПИР для исследуемых групп составил 19,4 ± 4,2, т.е. риск развития гипотрофии был минимальным. Как показывает анализ результатов исследования в динамике, значимые различия (р <

0,05) в риске развития гипотрофии возникали на 5-е сутки, как и при анализе биохимических показателей. Эти различия сохранялись до конца исследования. Графическое сравнение прогностического индекса развития гипотрофии в группах исследования в динамике представлено на рисунке 6.

* *

2 5

— ПИР1 группа, сутки

10

ПИР2 группг

Рис. 6. Прогностический индекс развития гипотрофии * - р < 0,05 по сравнению с группой сравнения

Изучена динамика энергетических потребностей у больных с ранней и поздней энтеральной зондовой поддержкой в зависимости от возраста. Для этого были рассчитаны параметры основного обмена и вычислен действительный расход энергии на каждом этапе исследования.

Графическое изображение динамики основного обмена у наблюдаемых больных представлено на рисунке 7.

1800 1600 1400 1200 •юоо 800

2 5 8 10

0 Мужчины 1 гр, сутки —Ж—Женщины 1 гр, сутки —в—Мужчины 2 гр, сутки —А—Жена^ны 2 гр, сутки

Рис. 7. Основной обмен у больных в динамике

При анализе рисунка 7 можно отметить только одну закономерность: расчётный основной обмен у мужчин с поздней нутритивной поддержкой к 10-м суткам меньше, чем у больных с ранней нутритивной поддержкой, но это различие незначимо (р > 0,05).

Данные по фактической энергетической потребности по формуле Harrison-Benedict в зависимости от пола исследуемых пациентов приведены на рисунке 8.

• Мужчины 1 гр □ Женщины 1 гр

—гАг—Мужчины 2 гр X Женщины 2 гр

Рис. 8. Действительный расход энергии у больных в динамике

Как показывают графики на рисунках 7 и 8, расчёты по расходу энергии отражают только изменение массы тела больного и эти показатели не могут служить надёжным критерием оценки эффективности ранней энте-ральной нутритивной поддержки, поэтому остаётся актуальным решение задачи эффективной оценки ранней нутритивной поддержки при остром панкреатите.

Повышение напряжения углекислого газа отражает состояние кровоснабжения слизистой желудка и, соответственно, спланхнического региона. Начало интенсивной терапии отразилось в общей тенденции к нормализации параметров, характеризующих кровоснабжение желудка и кишечника. Отмеченные отличия указывают на то, что энтеральное введение нутриентов ведёт к более прогрессивному снижению разницы парциального давления С02 в желудке и артериальной крови. График динамики Р§С02 представлен на рисунке 9.

з 1 группа, сутки 2 группа, сутки

Рис. 9. Динамика PgC02 у больных острым панкреатитом

Анализ динамики PgC02 показал достоверное снижение до нормальных значений по сравнению с исходными показателями в обеих группах. У больных острым панкреатитом напряжение углекислого газа в слизистой оболочке желудка независимо от того, проводили раннее или позднее ЭП, не имело достоверных различий (р > 0,05 - различие статистически незначимо).

Достоверные различия в показателе Р§-аС02 отмечали в период времени от 2- до 8-х суток интенсивной терапии. Графическое изображение динамики Pg-aC02 представлено на рисунке 10.

0 1 группа, сутки ^^ 2 группа, сутки

Рис. 10. Динамика Р§-аС02 у больных острым панкреатитом * - р < 0,05 по сравнению с группой сравнения

Разница между желудочным и артериальным напряжением ССЬ аС02) достоверно показывает, что недостаточность мезентериального кровообращения существует у больных острым панкреатитом, получающих как раннюю, так и позднюю нутритивную поддержку. При этом раз-

личие между желудочным и артериальным напряжением углекислого газа уменьшалось к 10-м суткам интенсивной терапии, но значимая разница (р < 0,05), наблюдаемая на 2- и 5-е сутки исследования у больных, получавших раннее ЭП, подтверждает меньшую ишемию в кишечной стенке и отсутствие венозного застоя в портальной системе.

Анализ динамики концентрации ионов водорода в слизистой оболочке желудка (рНО показал достоверные различия в исследуемых группах больных на 8-10-е сутки интенсивной терапии острого деструктивного панкреатита. График динамики рШ представлен на рисунке 11.

0 1 группа, сутки —А —2 группа, сутки

Рис. 11. Динамика pHi у больных острым панкреатитом * - р < 0,05 по сравнению с контрольной группой

Как видно из рисунка 11, у больных с ранней нутритивной поддержкой показатель приближался к нормальному значению к 8-м суткам комплексной интенсивной терапии. Уровень pHi отражал степень ишемии слизистой желудка и верхнего отдела тонкой кишки (р < 0,05 - различие статистически значимо).

При сравнении показателя в группах больных видно, что при одинаковой интенсивной терапии разница в показателе объясняется наличием раннего или позднего ЭП, поэтому изменения pHi могут служить достоверным критерием эффективности нутритивной поддержки.

При оценке тяжести состояния больных при поступлении и в динамике в процессе интенсивной терапии использовали шкалу APACHE II. Динамика изменения среднего балла по шкале APACHE И у больных с лёгкой степенью тяжести исходного состояния выявляет его большее уменьшение у больных, лечение которых включало методику ршней энтеральной нутритивной зондовой поддержки. Разница в степени тяжести была достоверной (р < 0,05), начиная с 8-х суток исследования, в основной группе средний балл составлял 5,4, а в группе сравнения - 7,2.

У пациентов со средней степенью тяжести исходного состояния выявлены различия в динамике среднего балла по шкале APACHE П. Зна-

чимую разницу (р < 0,05) отмечали с 5-х суток исследования, она составляла в основной группе 9,8 балла, а в группе сравнения 12 баллов, что подтверждает положительное влияние методики ранней энтеральной нутритивной поддержки на динамику изменения общего состояния больных острым панкреатитом.

Изменения степени тяжести в исследуемых группах при тяжёлом течении острого деструктивного панкреатита аналогичны изменениям при заболевании лёгкой и средней степени тяжести. Начиная с 5-х суток исследования, различия в степени тяжести становились достоверными (р < 0,05). У больных основной группы средний балл составил 11,5, а у больных группы сравнения - 14,2. В среднем уменьшение степени тяжести у больных с ранним ЭП происходило на 3-4 суток раньше.

Динамика оценки состояния больных по шкале APACHE II с исходной крайне тяжёлой степенью течения в основной группе: 18,9; 16,2; 14,6; 13,9 балла, в группе сравнения: 20,1; 18,4; 19,5 балла. Анализ динамики крайне тяжёлой степени течения у больных острым деструктивным панкреатитом показал, что у больных с ранней нутритивной поддержкой уменьшение степени тяжести происходило плавно, но анализу эти данные не подлежат, так как все 6 больных с крайне тяжелой степенью течения острого деструктивного панкреатита умерли. В группе больных с поздней нутритивной поддержкой было 4 пациента, летальный исход у них наступил в период с 5-х по 8-е сутки интенсивной терапии, при нарастании тяжести течения заболевания. В группу больных с ранней нутритивной поддержкой включены 2 пациента-мужчины. Эти больные тоже умерли, но в период гнойных осложнений, на 17- и 21-е сутки лечения.

Обсуждение результатов исследования у больных острым деструктивным панкреатитом

При анализе результатов исследования по оценке белково-энергетической недостаточности у больных острым деструктивным панкреатитом стало возможным выявить те параметры, которые достоверно отражают эффективность комплексной терапии, включающей энтераль-ное зондовое питание. Единственным различием между исследуемыми группами при этом являлось применение раннего ЭП у 38 больных и позднего ЭП - у 34 больных.

У всех больных проведены соматометрические измерения и биохимические исследования. Выявлено, что нет значимых различий в динамике соматометрических показателей между группами наблюдаемых больных при поступлении и на 10-е сутки интенсивной терапии.

Анализируя изменения массы тела и индекс Кетле у больных острым деструктивным панкреатитом за период 10 суток от момента поступления, можно отметить, что динамика снижения массы тела, независимо от того, проводили раннюю или позднюю нутритивную поддержку, почти совпадает. При изучении индекса Кетле можно отметить меньший показатель индекса у больных с поздней нутритивной поддержки, но различие не было статистически значимым (р > 0,05). Это означает, что изменение массы тела и индекс Кетле в оценке эффективности ЭП в сроки до 10 суток не могут считаться достоверными.

Как показал сравнительный анализ биохимических показателей, значимые различия (р < 0,05) по выбранным параметрам наступают на 5-е сутки комплексной интенсивной терапии. Более чувствительными при коротком времени исследования оказались такие биохимические показатели, как содержание общего белка, альбумина, трансферрина и вычисляемые расчётным путём азотистый баланс, креатининовый индекс и ПИР гипотрофии. Достоверные различия в риске развития гипотрофии (р < 0,05) возникали на 5-е сутки, как и при анализе биохимических показателей.

Эффективность ранней энтеральной терапии подтверждает оценка степени тяжести больных по шкале APACHE II, куда входят как соматические, так и гомеостатические показатели. Изменение тяжести состояния больных полностью совпадало с изменениями биохимических показателей. Различия в оценке по шкале APACHE II в зависимости от исходной тяжести состояния становились значимыми с 5-х суток исследования, кроме больных с исходной лёгкой степенью тяжести, у которых различие было значимым с 8-х суток. У больных с крайней степенью тяжести и поздней нутритивной поддержкой летальный исход наступал между 5-8-ми сутками исследования, но к 5-м суткам лечения разница в тяжести состояния при сравнении с данными при поступлении у больных, получавших раннее ЭП, была значимой.

Таким образом, положительная динамика по шкале APACHE II отражает эффективность раннего ЭП.

Одновременно со всеми перечисленными методами контроля за состоянием больных и эффективностью проводимого интенсивного лечения применяли метод желудочной тонометрии с использованием гастротоно-метра "Топосар" (DAТЕХ). Данные желудочной тонометрии совпадали с динамикой биохимических показателей и данными о тяжести состояния больных острым деструктивным панкреатитом.

При анализе динамики напряжения С02 в слизистой желудка (PgC02) выявлено, что только на 8- и 10-е сутки исследования значения показате-

ля значимо различались с исходными (р < 0,05) у больных с ранним ЭП, а у больных с поздним ЭП - только к 10-му дню. Статистических различий между группами не обнаружено. Таким образом, напряжение С02 в слизистой желудка не может служить достоверной оценкой эффективности раннего ЭП у больных острым деструктивным панкреатитом.

При анализе разницы между желудочным и артериальным напряжением С02, (Pg-aC02) обнаружены значимые различия в показателе (р < 0,05) на 2-е сутки интенсивной терапии и 1-е сутки начала раннего ЭП. Этим выявлено, что данный показатель в первую очередь реагирует на изменение спланхнического кровотока и функциональную состоятельность кишечного тракта, поэтому разница между желудочным и артериальным напряжением С02, (Pg-aC02) может служить достоверным критерием оценки эффективности ранней энтеральной терапии при остром панкреатите.

При анализе динамики концентрации ионов водорода в слизистой оболочке желудка (pHi) обнаружено, что значимые различия в исследуемых группах выявляются на 8-10-е сутки интенсивной терапии острого деструктивного панкреатита. Следовательно, при оценке эффективности раннего ЭП в период 2-5-е сутки следует ориентироваться на показатели Pg-aC02, а начиная с 5-х суток - на показатель pHi.

Таким образом, для контроля за эффективностью коррекции белково-энергетической недостаточности при проведение раннего энтерального зондового питания у больных острым деструктивным панкреатитом необходимо ориентироваться на одновременную оценку степени тяжести больных по шкале APACHE II, определение биохимических показателей: общего белка, альбумина, трансферрина и вычисляемые расчётным путём азотистый баланс, креатининовый индекс и ПИР гипотрофии, следить за показателями желудочной тонометрии, обращая большее внимание в срок от 2- до 8-х суток на показатель Pg-aC02 и начиная с 8-х суток — на показатель pHi.

Общая летальность у наблюдаемых больных составила 12,5% (9 человек). Для группы больных с ранней нутритивной поддержкой летальность составила 5,3%(2). Для группы больных с поздней нутритивной поддержкой летальность составила 20,6%(7). Это были 4(57,1%) больных с крайне тяжелой степенью течения острого деструктивного панкреатита и 3(42,9%) больных с тяжелой степенью тяжести течения острого деструктивного панкреатита. У 3 умерших больных с тяжелым течением острого деструктивного панкреатита смерть наступила от гнойно-септических осложнений в период позднее 15 суток от момента госпитализации и начала интенсивной терапии. Разница результатов по летально-

сти между группой больных с ранней нутритивной поддержкой и поздней нутритивной поддержкой значимая (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. У больных острым деструктивным панкреатитом в первые сутки послеоперационного периода определяются выраженные нарушения метаболизма, проявляющиеся гипопротеинемией (общий белок 61,6±5,4; альбумин 35,9±3,0; трансферрин 52,1±8,4), отрицательным азотистым балансом (-0,7± 1,7) и увеличением энергопотребности.

Снижение спланхнического кровотока характеризуется повышением PgC02 (62,4±7,1), увеличением Pg-aC02 (19,3±1,9) и снижением pHi (7,21±0,01).

2. При раннем энтеральном зондовом питании разрешение белко-во-энергетической недостаточности происходит на 3-4 суток раньше, чем при позднем энтеральном зондовом питании: значения общего белка в плазме крови к 8-м суткам исследования возросли на 16,7 % против исходных, уровень альбумина к 5-м суткам повысился на 13,2%, а к 8-м сукам на 22,3%. Уровень трансферрина к 10-м суткам исследования повысился на 11,2%. К 5 дню интенсивной терапии азотистый баланс становится положительным 1,9±0,6 г/24 час и к 10 дню исследования составляет 2,9±0,8 г/24 час. Энергопотребность к 7-м суткам снижается до 40 - 45 ккал/кг/сут.

3. При позднем энтеральном зондовом питании увеличение общего белка в плазме крови на 1,6% по отношению к исходным величинам было достигнуто только к 10-м суткам лечения. Уровень альбумина в плазме крови снижался к 5 суткам лечения на 10,5% и возвращался к исходному уровню к 10 суткам. Уровень трансферрина снижался до 8-х суток на 22,2% и и оставался практически неизменным до 10-х суток лечения. Азотистый баланс становится положительным только к 10 дню интенсивной терапии. Снижение степени тяжести состояния больных по шкале APACHE II в группе сравнения происходит на 3 - 4 суток позже, чем в основной группе.

4. Результаты желудочной тонометрии при раннем энтеральном питании свидетельствовали о разрешении регионального ацидоза и ги-поперфузии слизистого слоя кишки. Анализ динамики PgC02 показывает достоверное снижение до нормальных значений, по сравнению с исходными показателями в обеих группах, без значимой разницы показателя между группами. Показатель Pg-aC02 - разница между желудочным и артериальным напряжением углекислого газа уменьшается к 10 суткам интенсивной терапии, но значимая разница (р<0,05) наблюдается на 2-х

и 5-х сутках интенсивной терапии и составляет в основной группе 13,6±1,8; 13,4±1,5, а в группе сравнения 17,3±1,9; 16,7±1,7. Анализ динамики pHi показывает значимые различия (р<0,05) в исследуемых группах больных на 8 и 10 сутки интенсивной терапии и составляют: в основной группе 7,30±0,01; 7,32±0,01, а в группе сравнения 7,21 ±0,01; 7,24±0,01.

5. Включение раннего энтерального зондового питания в комплексную интенсивную терапию острого деструктивного панкреатита по сравнению с поздним энтеральным питанием способствует более быстрому и полноценному разрешению белково-энергетической недостаточности с общим улучшением результатов лечения и снижением летальности (5,3% больных против 20,6% случаях).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Коррекцию метаболических нарушений и полноценное обеспечение энерго-пластических потребностей организма у больных с деструктивным панкреатитом следует начинать с первых часов послеоперационного периода.

2. Для оптимизации программы парентерального и/пли энтерального питания на всех этапах лечения необходимо определять белково-энергетические потребности больных деструктивным панкреатитом на основании результатов исследования белкового обмена, определения баланса азота, расчета истинного расхода энергии, учитывать тяжесть состояния больных по шкале APACHE II, Ranson.

3. Для реализации раннего энтерального питания необходимо зондировать тонкую кишку с целью исключения гастро-дуоденальной зоны из процесса пищеварения. Зонд в послеоперационном периоде использовать для декомпрессии, кишечного лаважа, энтеросорбции, а затем энтерального питания.

4. Раннее энтеральное питание осуществляется с первых часов после операции в следующей последовательности: шаг 1 - декомпрессия и кишечный лаваж глюкозо-электролитным раствором; шаг 2 - внутрики-шечное введение глюкозо-электролитного раствора; шаг 3 - энтеральное питание смесью 0,25 - 0,5 - 1,0 ккал/мл в возрастающем объеме от 500 до 2500 мл/сут., по мере восстановления функций желудочно-кишечного тракта.

5. По мере увеличения объема и нутритивной ценности энтерального питания уменьшать объем парентерального питания до момента полного перехода на энтеральное питание. На всех этапах нутритивной поддержки минимальная энергоемкость проводимого питания - 30-35 ккал/кг/сут.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бутров A.B., Шестопалов А.Е., Борисов А.Ю., Гатагажева М.М. К вопросу о раннем энтеральном питании у больных с деструктивным панкреатитом // Хирургия. Приложение к журналу Консилиум меди-

кум. 2005.-№ 1.-С. 71-74.

2. Бутров A.B., Борисов А.Ю., Гатагажева М.М. Применение препарата «Дипептивен» в составе парентерального питания в послеоперационном периоде у больных с острой абдоминальной патологией // Материалы 2 съезда Ассоциации анестезиологов-реаниматологов ЦФО «Экстренная анестезиология и интенсивная послеоперационного периода»: Москва, 2005. - С. 81- 82.

3. Гатагажева М.М., Борисов А.Ю., Яковлева Ю.В. Нутритивная поддержка у больных в критических состояниях // Новости анестезиологии и реаниматологии (медицина критических состояний). 2006. № 4. -С. 28-34.

4. Бутров A.B., Гатагажева М.М., Борисов А.Ю. Раннее энтеральное питание в интенсивной терапии деструктивного панкреатита // Материалы 10 съезда анестезиологов и реаниматологов РФ. Санкт-Петербург, 2006. - С. 66- 67.

5. Бутров A.B., Гатагажева М.М., Борисов А.Ю. Раннее энтеральное питание в комплексной интенсивной терапии у больных с острым некротическим панкреатитом // Хирургия. Приложение к журналу Консилиум медикум. 2006. № 1. - С.ЗЗ- 36.

6. Бутров A.B., Шестопалов А.Е., Борисов А.Ю., Мороз В.А., Гатагажева М.М., Рыбина Д.М., Галенко C.B., Онегин М.А. Нутритивная поддержка при остром деструктивном панкреатите // Вестник РУДН. 2006. № 2 (34). С. 166-172.

7. Бутров A.B., Гатагажева М.М., Борисов А.Ю. Раннее энтеральное питание в комплексной интенсивной терапии у больных с острым некротическим панкреатитом // Вестник интенсивной терапии. 2006. №5.-С. 233-237.

8. Бутров A.B., Шестопалов А.Е., Борисов А.Ю., Гатагажева М.М., Миронов B.C. Нутритивная поддержка в интенсивной терапии острой абдоминальной патологии. Вестник РУДН. 2008. № 6. С. 161— 172.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БДС - большой дуоденальный сосочек

ДП - деструктивный панкреатит

ЖТ - желудочная тонометрия

ИМТ - индекс массы тела

КОС - кислотно-основное состояние

НП - нутритивная поддержка

ОДП - острый деструктивный панкреатит

ОНП - острый некротический панкреатит

ОП - острый панкреатит

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПЖ - поджелудочная железа

ПП - парентеральное питание

ППП - полное парентеральное питание

ПОН - полиорганная недостаточность

ПИР - прогностический индекс риска

РЭП - раннее энтеральное питание

РХПГ - ретроградная холангиопанкреатография

СВР - системная воспалительная реакция

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

ССВО - синдром системного воспалительного ответа

СКН - синдром кишечной недостаточности

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

ЭП - энтеральное питание

PgC02 . напряжение С02 в слизистой желудка

Pg-aC02 . разница между желудочным и артериальным

напряжением С02

рШ - концентрация ионов водорода в слизистой оболочке желудка

Подписано в печать 18.03.2010 г.

Заказ № 2451 Тираж: 100 экз. Печать трафаретная.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность темы. Острый панкреатит относится к числу наиболее частых и тяжёлых хирургических заболеваний. За последние годы рост острого панкреатита в структуре ургентных заболеваний органов брюшной полости неуклонно повышается [Савельев B.C., 2000; Сумеди И.Р., 2004; Ачкасов Е.Е., 2008]. Несмотря на определённые успехи, достигнутые в последние десятилетия в консервативном и оперативном лечении больных с данной патологией, летальность остаётся очень высокой и составляет, по данным разных авторов, от 5 до 10% [Banks P.A., 1997; Mergener К., 1998]. У 25% больных развивается некротический панкреатит, при котором даже в специализированных клиниках показатели общей летальности остаются стабильно высокими (10-15%), а возникновение вторичных гнойных осложнений, перитонита, сепсиса, полиорганной недостаточности (ПОН) приводит к повышению уровня летальности до 30-85%, несмотря на внедрение новых методов лечения этого заболевания [Чурляев Ю.А., 2000; Розберг Е.П., 2000; Пугаев A.B., 2003; Абд Эльгалил М.Э., 2004; Комаров Р.Н., 2005; Beger H.G. с соавт., 1997].

В развитии патологических реакций, органной недостаточности и ПОН у больных с некротическим панкреатитом основная роль принадлежит системной воспалительной реакции на активацию ферментных систем [Звягин A.A., 2007; Doglio G.R., 1991]. Системная воспалительная реакция сопровождается увеличением сосудистой проницаемости, нарушением микроциркуляции преимущественно в мезентерикопортальном бассейне, формированием синдрома кишечной недостаточности, сдвигом обменных процессов в сторону гиперкатаболизма-гиперметаболизма с развитием выраженной белково-энергетической недостаточности и нарушением питания. Нарушение микроциркуляции является одним из наиболее важных факторов в развитии некроза поджелудочной железы [Doglio G.R., 1991; Hill G.L., 1994].

В свою очередь синдром кишечной недостаточности имеет определяющее значение в патогенезе ПОН, прогрессировании эндогенной интоксикации, поддержании метаболических нарушений и значительном ограничении/невозможности обеспечения организма необходимыми питательными веществами естественным путём [Попова Т.С., Шестопалов А.Е. и др. 1991; Костюченко А.Л., 2001; Sencal M., 1999; Senftieben U., 2000].

С современных позиций комплексная интенсивная терапия некротического панкреатита как обязательный компонент включает лечение метаболических нарушений и полноценное обеспечение энергопластических потребностей организма путём парентерального, энтерального или смешанного парентерального и энтерального питания [Грицук С.Ф., 1998; Свиридов C.B., 2001; Луфт В.М., 2007; Юдин А.Б 2008; Захарова Е.В., 2008; Курбатова Е.М., 2009; Bradley E.L., 1992, 1993; Tesinsky Р., 1999].

Наиболее благоприятные условия для репаративных процессов в различных органах и тканях создаются только при их адекватном кровоснабжении. Функциональная нагрузка - один из физиологических факторов активации регионального кровотока. Фармакологическая коррекция сниженного кровотока в спланхнической зоне при деструктивных формах острого некротического панкреатита не всегда успешна, поэтому предпринимаются попытки улучшить мезентерикопортальное кровообращение с помощью разрешения синдрома кишечной недостаточности, восстановления функций желудочно-кишечного тракта путём раннего энтерального питания. В то же время всё ещё остаётся актуальным тезис о «функциональном покое поджелудочной железы при остром панкреатите» как лечебной тактике, исключающей энтеральное введение нутриентов [Костин Э.Д., 1996; Хорошилов И.Е., 2000; Костюченко A.JL, 2001; Сланов A.B., 2004; Ачкасов Е.Е., 2008; Dunham M., 1997].

Следует отметить, что несмотря на большое количество публикаций в отечественной и зарубежной литературе, ряд вопросов устранения белково-энергетической недостаточности и обеспечения полноценной нутритивной поддержки при некротическом панкреатите остаются неясными и противоречивыми. Отсутствуют чёткие данные о показаниях к раннему энтеральному питанию у больных панкреатитом. Многие аспекты применения и эффективности раннего энтерального питания до настоящего времени не решены и представляют собой большой научный и практический интерес. В частности, мало изученными в клинических условиях являются сведения о влиянии раннего энтерального питания на восстановление кровообращения в мезентерикопортальном бассейне с помощью желудочной тонометрии, косвенного метода оценки тканевого метаболизма, позволяющего судить о состоянии кровообращения в органе.

Необходимость решения этих вопросов определяет актуальность предпринятого исследования, его цель и задачи.

Цель работы

Улучшить результаты лечения больных острым деструктивным панкреатитом за счет применения раннего энтерального питания в интенсивной терапии и оценки его эффективности методом желудочной тонометрии.

Для решения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить степень белково-энергетической недостаточности у больных острым деструктивным панкреатитом при поступлении.

2. Изучить эффективность раннего и позднего энтерального зондового питания в устранении белково-энергетической недостаточности при остром деструктивном панкреатите.

3. Изучить значимость желудочной тонометрии в оценке эффективности энтерального зондового питания при остром деструктивном панкреатите.

4. Определить влияние раннего энтерального зондового питания на результаты интенсивной терапии острого деструктивного панкреатита.

Положения выносимые на защиту

1. При остром деструктивном панкреатите с первых суток послеоперационного периода развивается тяжёлая белково-энергетическая недостаточность.

2. Проведение энтерального зондового питания при остром деструктивном панкреатите рассматривается как наиболее эффективный путь устранения белково-энергетической недостаточности.

3. Раннее зондовое энтеральное введение питательных смесей больным острым деструктивным панкреатитом ведёт к активации спланхнического кровотока и благоприятно сказывается на результатах лечения больных данной категории.

4. Комплексная оценка на основе динамики биохимических данных и показателей желудочной тонометрии отражает эффективность раннего энтерального питания у больных острым деструктивным панкреатитом.

Научная новизна работы

Изучена динамика белково-энергетической недостаточности у больных острым деструктивным панкреатитом в период интенсивной терапии.

Проведена сравнительная оценка состояния спланхнического кровотока методом желудочной тонометрии при раннем и позднем энтеральном зондовом питании у больных острым деструктивным панкреатитом.

С учётом динамики показателей метаболических нарушений и изменений параметров желудочной тонометрии показана обоснованность раннего начала энтерального зондового введения питательных смесей.

Оптимизирована программа раннего энтерального питания и определено его значение в комплексной интенсивной терапии острого деструктивного панкреатита.

Практическая значимость

Результаты исследования показывают ведущую роль раннего энтерального зондового питания в адекватной коррекции белково-энергетической недостаточности у больных деструктивным панкреатитом.

Внедрение в клиническую практику метода желудочной тонометрии позволяет объективно оценивать эффективность интенсивной терапии у больных острым деструктивным панкреатитом.

Разработанная комплексная оценка эффективности энтеральной терапии может использоваться в клинической практике при лечении больных, находящихся в отделениях реанимации, что позволяет улучшить результаты терапии.

Апробация результатов исследования

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на VI сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (Голицыно, 2006 г.) и X съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Санкт-Петербург, 2006 г.).

Результаты первичной экспертизы диссертации доложены на совместном заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии, кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов с приглашением сотрудников 2-го отделения реанимации ГКБ № 64 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Внедрение результатов в клиническую практику

Полученные результаты работы используются на кафедре анестезиологии и реаниматологии Российского университета дружбы народов в преподавании курса интенсивной терапии студентам и врачам, обучающимся на факультетах повышения квалификации.

Методика проведения ранней энтеральной нутритивной поддержки внедрена в практическую работу во 2-м отделении реанимации ГКБ № 64.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 100 страницах машинописного текста. Состоит из 4 глав, введения, обзора литературы, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 28 таблицами. Список литературы состоит из 160 источников, из них 70 отечественных и 90 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. У больных острым деструктивным панкреатитом в первые сутки послеоперационного периода определяются выраженные нарушения метаболизма, проявляющиеся гипопротеинемией (общий белок 61,6 ± 5,4 г/л; альбумин 35,9 ± 3,0 г/л; трансферрин 52,1 ± 8,4 мг/дл), отрицательным азотистым балансом (-1,5 ± 0,2 г/сут) и увеличением энергопотребности. Снижение спланхнического кровотока характеризуется повышением PgC02 (62,4 ± 7,1), увеличением Pg-aC02 (19,3 ± 1,9) и снижением pHi (7,21 ±0,01).

2. При раннем энтеральном зондовом питании разрешение белково-энергетической недостаточности происходит на 3-4 суток раньше, чем при позднем энтеральном зондовом питании: значения общего белка в плазме крови к 8-м суткам исследования возросли на 16,7% против исходных, уровень альбумина к 5-м суткам повысился на 13,2%, а к 8-м суткам - на 22,3%. Уровень трансферрина к 10-м суткам исследования повысился на 11,2%. К 5-му дню интенсивной терапии азотистый баланс становится положительным 1,9 ± 0,6 г/сут и к 10-му дню исследования составляет 2,9 ± 0,8 г/сут. Энергопотребность к 7-м суткам снижается до 4045 ккал/кг-сут.

3. При позднем энтеральном зондовом питании увеличение общего белка в плазме крови на 1,6% по отношению к исходным величинам было достигнуто только к 10-м суткам лечения. Уровень альбумина в плазме крови снижался к 5-м суткам лечения на 10,5% и возвращался к исходному уровню к 10-м суткам. Уровень трансферрина снижался до 8-х суток на 22,2% и оставался практически неизменным до 10-х суток лечения. Азотистый баланс становится положительным только к 10-му дню интенсивной терапии. Снижение степени тяжести состояния больных по шкале APACHE II в группе сравнения происходит на 3-4 суток позже, чем в основной группе.

4. Результаты желудочной тонометрии при раннем энтеральном питании свидетельствовали о разрешении регионального ацидоза и гипоперфузии слизистого слоя кишки. Анализ динамики PgC02 показывает достоверное снижение до нормальных значений по сравнению с исходными показателями в обеих группах, без значимой разницы показателя между группами. Показатель Pg-aC02 - разница между желудочным и артериальным напряжением углекислого газа уменьшается к 10-м суткам интенсивной терапии, но значимая разница (р < 0,05) наблюдается на 2-е и 5-е сутки интенсивной терапии и составляет в основной группе 13,6 ± 1,8; 13,4 ± 1,5, а в группе сравнения 17,3 ± 1,9; 16,7±1,7. Анализ динамики рИ показывает значимые различия (р < 0,05) в исследуемых группах больных на 8-е и 10-е сутки интенсивной терапии: в основной группе 7,30 ± 0,01; 7,32 ± 0,01, а в группе сравнения 7,21 ±0,01; 7,24 ±0,01.

5. Включение раннего энтерального зондового питания в комплексную интенсивную терапию острого деструктивного панкреатита по сравнению с поздним энтеральным питанием способствует более быстрому и полноценному разрешению белково-энергетической недостаточности с общим улучшением результатов лечения и снижением летальности больных с 20,6% до 5,3% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Коррекцию метаболических нарушений и полноценное обеспечение энергопластических потребностей организма у больных деструктивным панкреатитом следует начинать с первых часов послеоперационного периода.

2. Для оптимизации программы парентерального и/или энтерального питания на всех этапах лечения необходимо определять белково-энергетические потребности больных деструктивным панкреатитом на основании результатов исследования белкового обмена, определения баланса азота, расчета истинного расхода энергии, учитывать тяжесть состояния больных по шкале APACHE II, Ranson.

3. Для реализации раннего энтерального питания необходимо зондировать тонкую кишку с целью исключения гастродуоденальной зоны из процесса пищеварения. Зонд в послеоперационном периоде использовать для декомпрессии, кишечного лаважа, энтеросорбции, а затем энтерального питания.

4. Раннее энтеральное питание осуществляется с первых часов после операции в следующей последовательности: шаг 1 - декомпрессия и кишечный лаваж глюкозо-электролитным раствором; шаг 2 — внутрикишечное введение глюкозо-электролитного раствора; шаг 3 -энтеральное питание смесью 0,25-0,5-1,0 ккал/мл в возрастающем объеме от 500 до 2500 мл/сут, по мере восстановления функций желудочно-кишечного тракта.

5. По мере увеличения объема и нутритивной ценности энтерального питания уменьшать объем парентерального питания до момента полного перехода на энтеральное. На всех этапах нутритивной поддержки минимальная энергоемкость проводимого питания — 30—35 ккал/кг-сут.