Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эффективность ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки у больных острым деструктивным панкреатитом

На правах рукописи

ЗАХАРОВА Евгения Владимировна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАННЕЙ ЭНТЕРАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ И НУТРИЦИОННОЙ ПОДДЕРЖКИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03168147

Санкт-Петербург 2008

Работа выполнена в ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им И.И Джанелидзе Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга»

Научный руководитель член-корреспондент РАМН профессор Багненко Сергей Федорович

Научный консультант-доктор медицинских наук профессор Луфт Валерий Матвеевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук профессор Мирошниченко Александр Григорьевич,

доктор медицинских наук профессор Михайлов Андрей Потапович

Ведущее учреждение Федеральное государственное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет».

Защита диссертации состоится «_»_2008 г в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208 089 02 при ГОУДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул Кирочная, д 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (195196, Санкт-Петербург, ул Заневский пр, д 1/82)

Автореферат разослан «_»

2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

ГН Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острый панкреатит (ОП) до настоящего времени остается актуальной социальной проблемой По данным АЕ Борисова с соавт (2000) и С Ф Багненко с соавт (2004), больные ОП занимают первое место в общей структуре пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и составляют 42 % от всех госпитализированных в стационары Санкт-Петербурга

Общая летальность при ОП составляет 3-6 %, в то время как при тяжелых деструктивных формах этого заболевания она достигает в среднем 25 % (Толстой АД, 1997, Решетников ЕА и др, 1998, Гольцов ВР, 2005, ЬапкшсЬ Р в ег а!, 1996, ИеорЮктоБ IР ег а1,1998, Такеск К ег а1; 1998)

Некоторые авторы (Мирошниченко АГ, Кацадзе МА, 1997, Кригер А Г и др, 2001, Алимов Р Р, 2006, '№,а1апаЬе М, 1997) полагают, что нарушение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), наблюдающееся у 90 % больных острым деструктивным панкреатитом (ОДП), является одной из причин развития гнойных осложнений Профилактика и раннее лечение их у больных ОДП до настоящего времени являются нерешенной проблемой панкреатологии (Юдин В А, 1993, Павлов ВР, 1996, Краснорогов В Б и др, 1998, ГельфандБ Р и др, 2000, ИеорМетоБ I? в1а\, 1998, МУа1апаЬе в, 1998)

Установлено, что в ферментативной фазе ОДП при тяжелом течении заболевания (крупноочаговый или субтотально-тотальный панкреонекроз) отмечается ранняя летальность в 25-30 % случаев Это обусловлено выраженным ферментативным эндотоксикозом, который, как правило, сопровождается развитием полиорганной недостаточности (Костюченко А А, Филин В И, 2000, Толстой АД и др, 2003) Вместе с тем в утяжеление ферментативного эндотоксикоза существенный вклад вносит быстро развивающаяся у данной категории больных острая кишечная недостаточность (ОКН), которая приводит к гиповолемии, усилению эндогенной интоксикации и нарушению барьерной функции слизистой оболочки кишечника (Попова Т С и др, 1991, Костюченко АЛ и др, 2001, Луфт В М, 2004) При этом создаются благоприятные условия для неконтролируемой транслокации микрофлоры и ее токсинов из просвета кишки в кровь Все это служит не только дополнительным источником эндогенной интоксикации, но и основной причиной раннего инфицирования очагов панкреонекроза В связи с этим особое значение имеют ранняя профилактика и купирование ОКН, которые способствуют снижению выраженности эндотоксикоза и минимизации транслокации кишечной микрофлоры и ее токсинов в кровь, уменьшая тем самым риск инфицирования очагов панкреонекроза, а также выраженность системной воспалительной реакции организма

В реактивной фазе у больных с тяжелым ОДП наблюдается относительная стабилизация состояния, но при этом остаются, а в ряде случаев и нарастают явления гиперметаболического гиперкатаболизма, что сопровождается быстро прогрессирующей белково-энергетической недостаточностью

и иммуносупрессией, которые существенно повышают риск развития инфекционных осложнений (Луфт ВМ и др, 2003, ХорошиловИЕ, 2003, Бут-ров А В и др, 2006, Батенко С Ф и др, 2007, Eckerwall G, Andersson R, 2001)

В случае развития гнойно-некротического парапанкреатита (ГНПП), требующего неоднократной хирургической санации, длительно сохраняются гиперметаболизм и гиперкатаболизм, существенно возрастает потребность больных в энергии, белке и микронутриентах (ШармановТШ, 1992, Попова Т С и др, 2002, Костюченко A JI и др, 2001, Луфт В М, 2004) Клинически это проявляется прогрессирующей потерей массы тела, гипопротеинеми-ей, гипоальбуминемией, отрицательным азотистым балансом, анемией, лим-фопенией, повышенным риском желудочно-кишечных и аррозивных кровотечений, образования свищей полых органов, а также развитием на этом фоне полиорганной недостаточности (ТолстойАД и др, 1999, Луфт ВМ, 2004)

В связи с вышеизложенным есть все основания полагать, что уже на 1— 2-й день ферментативной фазы заболевания в комплекс интенсивной терапии больных тяжелым ОДП следует включать энтеральную терапию, направленную на сохранение структурной целостности и полифункциональной деятельности ЖКТ (Луфт ВМ и др, 2003, Багненко С Ф и др, 2007) Больным ОДП необходимо раннее назначение адекватной нутритивно-метаболической терапии, направленной на поддержку нутриционного статуса и на обеспечение должного трофического гомеостаза

Цель исследования: разработать и апробировать единый протокол ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки больных острым деструктивным панкреатитом, оценить эффективность его применения в комплексном лечении этой категории больных

Задачи исследования

1 Разработать единый протокол ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки больных острым деструктивным панкреатитом в разные фазы заболевания

2 Оценить динамику показателей трофологического статуса больных острым деструктивным панкреатитом в процессе комплексного лечения

3 Проанализировать клиническую эффективность использования ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки в комплексном лечении больных острым деструктивным панкреатитом

4 Провести сравнительный анализ финансовых затрат на комплексное лечение больных с тяжелым течением острого деструктивного панкреатита с применением протокола ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки и без его применения

Научная новизна исследования

Впервые разработан и апробирован единый протокол ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки больных острым деструктивным панкреатитом, который способствует более быстрому купированию острой

кишечной недостаточности, обеспечивает внутрипросветную регенераторную трофику и барьерную функцию слизистой оболочки тонкой кишки, устраняет явления гиперметаболического гиперкатаболизма

Уточнены показания к назначению ранней энтеральной терапии и нут-риционной поддержки больным острым деструктивным панкреатитом

Впервые дана оценка результатов комплексного лечения больных острым деструктивным панкреатитом с применением ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки

Научно-практическая значимость исследования

Результаты исследования позволили доказать эффективность применения разработанного нами единого протокола ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки в комплексном лечении больных острым деструктивным панкреатитом

Установлено, что применение ранней энтеральной терапии в комплексном лечении пациентов с тяжелым течением острого деструктивного панкреатита позволяет быстрее купировать острую кишечную недостаточность и в более ранние сроки начать энтеральное питание, что способствует более быстрому устранению явлений гиперметаболического гиперкатаболизма

Показано, что ранняя энтеральная терапия и нутриционная поддержка в комплексном лечении больных острым деструктивным панкреатитом способствуют уменьшению степени выраженности полиорганной недостаточности, снижению количества гнойных осложнений, сроков пребывания больных в стационаре и уровня летальности

Внедрение единого протокола ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки в комплексное лечение больных с тяжелым течением острого деструктивного панкреатита позволяет повысить его эффективность и существенно снизить материальные затраты на лечение

Личное участие автора в проведении исследования. Автор самостоятельно изучил отечественную и зарубежную литературу по изучаемой проблеме, определил основные задачи исследования, разработал единый протокол ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки больных острым деструктивным панкреатитом Соискатель принимал непосредственное участие в обследовании, в консервативном и оперативном лечении больных, в проведении энтеральной терапии и искусственного лечебного питания Провел сбор и анализ результатов выполненных исследований и статистическую обработку полученных данных

Апробация материалов исследования. Основные результаты и положения исследования доложены на

-VII Межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (Великий Новгород, апрель 2007 г),

- V Научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск, сентябрь 2007 г),

-IV Съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада (Санкт-

Петербург, октябрь 2007 г),

- XI Российском конгрессе с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, ноябрь 2007 г),

- VIII Межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (Санкт-Петербург, апрель 2008 г)

Реализация работы. Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую деятельность Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им И И Джанелидзе Материалы диссертационного исследования представлены в издании «Протоколы нутриционной поддержки больных в интенсивной медицине», которые в 2007 г Комитетом по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга были рекомендованы к практическому применению в стационарах города

Положения, выносимые на защиту

1 Ранняя энтеральная терапия больных острым деструктивным панкреатитом позволяет достаточно быстро купировать явления острой кишечной недостаточности в ферментативную фазу заболевания, достоверно сократить сроки пребывания этой категории больных в отделении реанимации и интенсивной терапии, в более ранние сроки начать проведение нутриционной поддержки

2 Выбором метода реализации ранней энтеральной терапии в ферментативную фазу острого деструктивного панкреатита является назоинтести-нальный зонд, установленный на 30-40 см дистальнее связки Трейтца

3 Нутриционная поддержка больных острым деструктивным панкреатитом позволяет нормализовать их трофологический статус и минимизировать выраженность признаков гиперметаболического гиперкатаболизма

4 Применение разработанного нами единого протокола энтеральной терапии и нутриционной поддержки в комплексном лечении больных острым деструктивным панкреатитом обеспечивает достоверное уменьшение количества гнойных осложнений, оперативных вмешательств и степени выраженности полиорганной недостаточности и снижение уровня летальности среди этой категории пациентов

5 Применение ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки в комплексном лечении больных с тяжелым течением острого деструктивного панкреатита способствует значительному снижению материальных затрат на их лечение

Публикации По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 4 - в рекомендуемых ВАК журналах

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 112 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав анализа и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и одного приложения В работе использовано 80 отечественных и 92 иностранных источника литературы Диссертация содержит 27 таблиц и 5 рисунков

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 122 больных ОДП, которые получали лечение в панкреатологической клинике Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им И И Джанелидзе в период с 2005 по 2007 г Среди них было 87 мужчин и 35 женщин в возрасте от 18 до 65 лет Все больные были госпитализированы в клинику в течение 2448 ч от начала заболевания

В исследование не были включены лица моложе 18 лет и старше 65 лет, больные, имеющие легкое течение ОП, пациенты с тяжелой сопутствующей соматической патологией (декомпенсированный сахарный диабет, сердечная недостаточность ПБ и III стадий, онкологические заболевания, декомпенсированный цирроз печени, хронические болезни почек с нарушением азотовыделительной функции, хроническая обструктивная болезнь легких)

Причиной развития ОДП у обследованных больных были алкогольно-алиментарный фактор (68,9%), билиарный (13,9%), ишемический (9,8%), травматический (4,1 %), токсический и др (3,3 %)

При поступлении у всех больных определяли степень тяжести заболевания С этой целью использовали систему диагностических критериев оценки тяжести заболевания (Толстой А Д, 1997) Средняя степень тяжести ОДП наблюдалась у 71 (58,2 %), тяжелое его течение - у 51 (41,8 %) пациента

Все обследованные больные были разделены на 2 группы - основную (57 человек) и контрольную (65 человек) Изучаемые группы были идентичны по полу, возрасту и тяжести заболевания В 1-й (основной) группе было 33 (58 %) человека со среднетяжелым ОДП и 24 (42 %) - с тяжелым течением заболевания Во 2-й (контрольной) группе эти показатели составляли соответственно 38 (58,4 %) и 27 (41,6 %)

Пациенты обеих групп получали стандартную базисную терапию в соответствии с «Протоколами диагностики и лечения острого панкреатита», принятыми в 2004 г Ассоциацией хирургов Северо-Запада Базисная терапия включала запрет на пероральный прием пищи и воды, холод на эпигастраль-ную область живота, установку назогастрального зонда, внутривенную ин-фузию растворов кристаллоидов (3-4 л/сут), введение спазмо- и холинолити-ков, выполнение новокаиновой сакроспинальной блокады, внутривенное введение антиферментных (контрикал, гордокс) и антисекреторных препаратов (сандостатин, октреотид, квамател), лечебный плазмаферез с форсированным диурезом, поддержание витальных функций при необходимости Кроме того, больные контрольной группы получали инфузии концентрированного раствора глюкозы (150г/сут), а по мере купирования ферментемии и ОКН постепенно переводились на пероральное лечебное питание Активная нутри-ционная поддержка больных начиналась, как правило, в стадию развития гнойных осложнений ОДП

Пациентам основной группы в первые 24-48 ч после поступления в клинику в тощую кишку эндоскопически устанавливался двухканальный си-

ликоновый зонд (ЗКС-21) на 30-40 см дистальнее связки Трейтца При этом проксимальное отверстие зонда находилось в области связки Трейтца (в месте естественного водителя кишечного ритма) Через интестинальный зонд осуществлялись декомпрессия верхних отделов тощей кишки и мероприятия по ранней энтеральной терапии, направленные на профилактику или на разрешение кишечного пареза Энтеральная терапия и последующая нутрици-онная поддержка больных этой группы проводились по разработанному нами единому протоколу

Все больные при поступлении в клинику и в процессе лечения проходили обследование с целью оценки степени тяжести ОП и определения тактики лечения С этой целью использовали следующие методы исследования клинические, соматометрические, лабораторные и инструментальные Кроме того, для каждого больного проводился расчет действительного расхода энергии с целью определения объема алиментации

В ходе наблюдения за больными оценивалась динамика субъективных и объективных показателей Частота выявления основных симптомов у больных ОДП до лечения представлена в табл 1

У больных обеих групп при поступлении и 1 раз в неделю в ходе лечения проводили измерение массы тела, окружности плеча и величины кожно-жировой складки над трицепсом При поступлении среди больных обеих групп не отмечалось значительной разницы в средних показателях массы тела На основании полученных данных вычисляли индекс массы тела (ИМТ), рекомендуемые массу тела и окружность мышц плеча

Таблица 1

Основные симптомы заболевания, имевшиеся у больных при поступлении в клинику

Острый деструктивный панкреатит

Проявление заболевания среднетяжелый тяжелый (п = 51)

(п = 71)

Болевой синдром 71 (100%) 51 (100%)

Перитонеальный синдром 63 (88,7 %) 51(100%)

Гиперемия лица 65 (91,5 %) 50 (98,0 %)

Тошнота 71 (100%) 51 (100%)

Рвота 56 (78,9 %) 49(96,1 %)

Вздутие живота 57 (80,3 %) 51 (100%)

Отсутствие отхождения газов 68 (95,7 %) 51(100%)

Отсутствие самостоятельного стула 71 (100 %) 51(100%)

Отсутствие кишечных шумов 66 (92,9 %) 51 (100%)

Диурез (< 1000 мл/сут) 9 (12,7 %) 22(43,1%)

Пульс >120 уд/мин 69(97,2%) 43 (84,3 %)

Пульс < 60 уд/мин 1 (1,4%) 8(15,7%)

Гастростаз (отделяемое по назога- 16 (22,5 %) 49 (96,1%)

стральному зонду >1500 мл/сут)

При поступлении среди больных с тяжелым течением заболевания преобладали лица с избыточной массой тела и ожирением (54,2 %), среди пациентов со среднетяжелым ОДП - лица с нормальным трофологическим статусом (52,2 %) Гипотрофия I и II степени (белково-энергетическая недостаточность) имелась всего у 13,5 % больных (табл 2)

Таблица 2

Распределение больных по ИМТ и степени тяжести заболевания при поступлении

ИМТ ОДП

среднетяжелый тяжелый

20-25 Более 25 Менее 20 37 (52,2 %) 24 (34,3 %) 10(13,5%) 23 (45,8 %) 28 (54,2 %)

Всего 71 (100%) 51 (100%)

Всем больным проводился клинический анализ крови с расчетом абсолютного числа лимфоцитов и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) Последний рассчитывали по формуле В К Островского (1983) Определялись также биохимические показатели - содержание в крови а-амилазы, общего белка, альбумина, трансферрина, креатинина, мочевины, глюкозы, AJIT, ACT, билирубина, холестерина, электролитов, а также количество мочевины в суточной моче с последующим расчетом азотистого баланса Состояние углеводного обмена у больных ОДП оценивалось по содержанию глюкозы в крови и моче У 39 % больных ОДП отмечалась гипергликемия при поступлении в клинику

У всех больных при поступлении до начала лечения имелись признаки гемоконцентрации (повышение содержания гемоглобина, общего белка, высокий гематокрит), причем при тяжелом течении заболевания они отмечались чаще (табл 3)

Для диагностики ОДП и парапанкреатита использовались инструментальные методы исследования Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось всем больным при поступлении в клинику и еженедельно в ходе лечения

У 11 пациентов в первые 3 сут заболевания проводилась компьютерная томография (КТ) брюшной полости УЗИ и КТ использовались также для диагностики осложнений у больных ОДП

Для верификации осложнений у больных (пневмония, респираторный дистресс-синдром, реактивный плеврит и др) и дифференциальной диагностики выполнялось рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости

У 102 больных при поступлении была выполнена фиброгастродуодено-скопия

Таблица 3

Лабораторные показатели у больных при поступлении в зависимости от степени тяжести ОДП

Острый деструктивный панкреатит

Исследуемый показатель среднетяжелый тяжелый

(п=71) (п=51)

Гемоглобин > 150 г/л 51(71,8%) 51(100%)

Гематокрит > 45 % 57 (80,3 %) 50 (98,0 %)

Лейкоцитоз > 13 109/л 48 (67,6 %) 49(96,1 %)

Глюкоза > 7 ммоль/л 13(18,3%) 18(35,2%)

ЛИИ >1,8 64 (90,1 %) 51 (100%)

Гиперамилаземия 71 (100%) 51 (100%)

Общий белок > 80 г/л 59 (83,0 %) 49(96,1 %)

Альбумин < 35 г/л 52 (73,2 %) 41(80,4 %)

Мочевина > 10 ммоль/л 21 (29,6 %) 44 (86,2 %)

Креатинин > 120 мкмоль/л 22 (30,9 %) 38 (74,5 %)

Билирубин >20 мкмоль/л 10(14,1 %) 33 (64,7 %)

АЛТ >40 ммоль/л 6 (8,5 %) 9(17,6%)

ACT > 40 ммоль/л 6 (8,5 %) 10(19,6%)

В диагностических и лечебных целях 98 пациентам с ОДП при поступлении была выполнена лапароскопия, 24 пациентам - лапароцентез

Во время лечения 56 больным обеих групп потребовалось оперативное вмешательство по поводу ГШ 111, причем у 42 человек оно было выполнено неоднократно

Все результаты клинических, соматометрических, лабораторных и инструментальных исследований, а также объем и характер энтеральной терапии и нутриционной поддержки больных фиксировались в специальных статистических картах наблюдения больного

С целью определения объема алиментации каждого больного основной группы рассчитывали действительный расход энергии (Луфт В М, Костю-ченко А Л, 2002)

Затраты на комплексное лечение больных ОДП определялись по принятой методике расчета себестоимости медицинских услуг в стационаре (РухлядаНО и др, 2004)

Расчет стоимости комплексного лечения 1 больного с тяжелым ОДП (койко-день, срок пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, число операций, исследований и др ) проводился по данным, имевшимся в финансовой карточке каждого пациента

Данные проведенных исследований обрабатывались с помощью пакета прикладных программ Statistica 6,0 for Windows Применялись критерий сравнения х2 Пирсона (при числе наблюдений более 10) и точный критерий Фишера (при числе наблюдений менее 10) Для оценки достоверности различий показателей использовали параметрический критерий t Стьюдента

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У всех больных при поступлении, в период госпитализации и при выписке контролировался трофологический сгатус В процессе лечения почти у всех больных обеих групп наблюдалось снижение соматометрических показателей трофологического статуса (масса тела, ИМТ, окружность плеча и мышц плеча, толщина кожно-жировой складки над трицепсом) Потеря массы тела за период лечения у всех больных составила 2 кг и более, причем самым значительным этот показатель был при тяжелым течением заболевания у больных основной группы - 10,3±0,2 кг, у пациентов контрольной группы -15,7±1,0.

В конце лечения у всех больных определяли процент потери массы тела от ее исходной величины Изучаемый показатель у больных основной и контрольной групп существенно различался Так, если в основной группе более половины больных потеряли менее 10 % от исходной массы тела, то в контрольной группе их было в 9,5 раза меньше В то же время количество больных с потерей массы тела более 10 % в контрольной группе было существенно большим - 93,8 % против 42,1 % в основной группе (табл 4)

Таблица 4

Распределение больных в зависимости от процента потери массы тела в ходе лечения (р<0,05)

Потеря массы тела Больные

основной группы (п=57) контрольной группы (п=65)

Менее 10 % 33 (57,9 %) 4 (6,2 %)

10-20 % 22 (38,6 %) 52 (80 %)

21-30 % 2 (3,5 %) 9 (13,8 %)

У больных основной и контрольной групп в конце лечения наблюдалось снижение ИМТ В обеих группах увеличилось число лиц с гипотрофией в основной группе - с 6 до 9, а в контрольной - с 4 до 20 человек (табл 5)

Таблица 5

Динамика ИМТ у больных обеих групп за период госпитализации

ИМТ Основная группа (п=57) Контрольная группа (п=65)

при поступлении при выписке при поступлении при выписке

20-25 Более 25 17-19 15-17 23 (40,3 %) 28 (49,2 %) 5 (8,7 %) 1 (1,75 %) 29 (50,9 %) 19 (33,3 %) 8 (14,03 %) 1 (1,75 %) 28 (43,1 %) 33 (50,7 %) 3 (4, 6 %) 1 (1,5 %) 31 (47,7%) 14(21,5%) 17(26,1 %) 3(4,6 %)

Следует отметить, что у больных с тяжелым течением заболевания наблюдалось снижение соматометрических показателей в ходе лечения Однако у больных, которые, помимо базисной терапии, получали раннюю энтераль-ную терапию и нутриционную поддержку, снижение этих показателей было менее значительным, чем у больных контрольной группы (табл 6) Это свидетельствует о том, что применение ранней энтеральной терапии и нутрици-онной поддержки минимизировало явления гиперметаболизма и гиперкатаболизма у больных ОДП

Таблица 6

Динамика соматометрических показателей у больных в зависимости от степени тяжести ОДП

ОДП

Исследуемый показатель среднетяжелый тяжелый

при посту- при выписке при поступ- при вы-

плении лении писке

Окружность плеча, см 34,2 ±2,1* 33,3 + 2,4 29,5 ±2,6 23,8 ±1,7

33,4 + 2,3 30,7 + 2,6 30,1 ±2,2 21,7 ±1,3

Толщина кожно-жировой 12,1 + 3,2 11,6 + 1,3 16,9 ±1,5 14,7 ±2,2

складки над трицепсом, мм 11,9 + 2,5 10,2 ±1,9 15,2 ±1,6 8,8 ±1,5

Окружность мышц плеча, см 26,6 ±1,8 25,0 + 1,7 26,6 + 1,4 20,4 ±1,0

26,2 ±2,3 24,9 ±1,2 26,9 + 1,3 16,2 ±2,1

*В числителе - среднее значение показателя у больных основной группы, в знаменателе - у больных контрольной группы, р<0,05

При поступлении в клинику острая кишечная недостаточность наблюдалась у всех больных с тяжелым течением заболевания, в то время как среди больных со среднетяжелым ОДП она отмечалась у 26 (78,8 %) человек основной группы и у 30 (78,9 %) - контрольной группы (рис 1) Через 3 сут лечения кишечный парез при среднетяжелом ОДП сохранялся у 21,0% больных основной группы и у 35,4 % пациентов - контрольной группы В эти же сроки при тяжелом течении заболевания парез кишечника наблюдался соответственно у 22,8 % и 55,5 % пациентов

Из 22,8 % больных основной группы, у которых имелись признаки ОКН, 12,6 % пациентов временно получали парентеральное питание, до их купирования

Известно, что белковая недостаточность приводит к метаболическим нарушениям иммуносупрессии, снижению резистентности больного к стрессовым ситуациям, повышению восприимчивости организма к инфенкции, к развитию различных осложнений и повышению уровня летальности среди больных

В ходе лечения (на 2-й неделе) наблюдалось ухудшение лабораторных показателей у больных обеих групп по сравнению с исходными Однако, у пациентов основной группы оно было не столь выраженным (табл 7)

При поступлении Через 3 сут При поступлении Через 3 сут Среднетяжелый ОДП Тяжелый ОДП

Рис 1 Количество больных с кишечным парезом в основной (1) и контрольной (2) группах при поступлении и через 3 сут лечения

Таблица 7

Лабораторные показатели у больных основной и контрольной группы в ходе лечения

Исследуемый показатель Срок госпитализации

1-я неделя 2-я неделя 3-я неделя

Гемоглобин, г/л 139+24,3* 106 ±11,4 121 ± 10,1

141 ±2,9 9,5 ±12,0 75 ±10,3

ЛИИ 6,5 ±1,1 4,8 ±2,2 1,9 ±2,8

6,6 ±1,9 5,7 ±2,6 3,1 ±1,4

Лимфоциты, абс 1600 ±100 1350+95 1500 + 110

1500±110 1100 ±105 800 ±106

Общий белок, г/л 58,1 + 9 57,6 + 7,6 62,4 ±4,9

56,2 ±10 49,8 ±8,4 47,6 ±6,2

Альбумин, г/л 24,8 ±5,1 22,1 ±3,2 25,9 ±6,0

23,8 ±5,5 18,2 ±2,6 19,2 ±5,1

Трансферрин, г/л 1,75 + 0,3** 1,50 ±0,2 1,67+0,5

1,62 ±0,5 1,03 ±0,4 1,06 ±0,4

* В числителе - среднее значение показателя у больных основной, в знаменателе -у больных контрольной группы, **р<0,05

Следует отметить, что на 3-й неделе госпитализации у больных, получивших раннюю энтеральную терапию и нутриционную поддержку, исследуемые лабораторные показатели улучшались, а содержание в крови гемоглобина, общего белка и альбумина приближалось к субнормальным величи-

нам В тоже время у больных контрольной группы динамика лабораторных показателей на 3-й неделе носила отрицательный характер Показатель эндогенной интоксикации у пациентов обеих групп на 1-й и 2-й неделе заболевания значительно превышал норму У больных основной группы на фоне эн-теральной терапии и нутриционной поддержки на 3-й неделе ЛИИ был в 1,6 раза ниже, чем у пациентов контрольной группы

Содержание трансферрина в крови определялся у 30 больных у 18-основной и у 12- контрольной группы Как следует из табл 14, уже на 3-й сутки от начала заболевания у всех 30 больных отмечался пониженный уровень трансферрина На 2-й неделе заболевания у этих больных сохранялась отрицательная динамика изучаемого показателя На 3-й неделе у 18 больных основной группы количество трансферрина в крови было выше, чем на 2-й неделе лечения.

Таким образом, ферментативная фаза ОДП характеризуется истощением висцерального пула белков, которое проявлялось нарастающей гипопро-теинемией и гипоальбуминемией и было более выражено у больных контрольной группы Применение энтеральной терапии и нутриционной поддержки у больных 1-й группы позволило уже на 3-й неделе заболевания повысить у них содержание в крови альбумина, трансферрина и общего белка, тем самым уменьшить выраженность и продолжительность гиперкатаболиче-ского синдрома

С целью оценки направленности метаболических процессов у 23 обследованных (у 12 - основной группы и у 11 - контрольной) определялся азотистый баланс на 2-е, 5-е и 8-е сутки от начала заболевания Сбор суточной мочи проводился после восстановления нормального темпа диуреза (не менее 1 мл/мин)

Катаболическая направленность обменных процессов у больных основной и контрольной групп на 2-е сутки заболевания была одинаковой, однако у больных, получивших раннюю энтеральную терапию и нутриционную поддержку, на 5-е и 8-е сутки потери азота были меньшими (рис 2) Причем при тяжелом течении ОДП потери азота возрастали, что подтверждают данные литературы о наличии у больных ОДП относительно длительного периода гиперкатаболизма

Таким образом, в ферментативной фазе заболевания у всех обследованных имелся отрицательный баланс, который сохранялся и на 5-е сутки На 8-е сутки у всех больных со среднетяжелым ОДП азотистый баланс был положительным, в то время как при тяжелом течении заболевания сохранялся отрицательный вектор азотистого баланса

Как известно, в основе ГНПП лежит острое гнойное воспаление забрю-пганной клетчатки различной протяженности, в первую очередь парапан-креатической Нагноение при ГНПП развивается, прежде всего, не в интакт-ных, а в ранее пораженных ферментативным некрозом тканях, характерным его признаком служит наличие секвестров забрюшинной клетчатки Если вначале ГНПП возникает путем нагноения ферментативного парапанкреати-та, то в дальнейшем он может распространяться на ранее не пораженные от-

делы забрюшинной клетчатки Для ГНПП более характерно (около 80 % наблюдений) прогрессирующее течение по типу флегмоны с гнойно-некротическими затеками. Нагноение по типу отграниченных абсцессов наблюдается относительно редко

2-е сутки 5-е сутки 8-е сутки 2-е сутки 5-е сутки 8-е сутки

Среднетяжепый ОДП Тяжелый ОДП

Рис 2 Состояние азотистого баланса у больных основной (1) и контрольной (2) групп в разные сроки от начала заболевания

Гнойные осложнения у больных обеих групп манифестировались, как правило, на 10-16-е сутки от начала заболевания, при этом максимальная их частота приходилась на 13-15-е сутки

Среди обследованных больных отмечалась значительная вариабельность гнойных осложнений деструктивного панкреатита В одних случаях у пациента могла быть обнаружена небольшая зона гнойного расплавления забрюшинной клетчатки вблизи ПЖ- ограниченный ГНПП, в других случаях- распространенный ГНПП- обширная забрюшинная некротическая флегмона с затеками от диафрагмы до таза (тяжелый сепсис с полиорганной недостаточностью)

Как видно из табл 8, распространенные формы ГНПП развивались реже в основной группе - 4 (7,0%) пациента, против 11 (17,0%) пациентов контрольной группы Ограниченные формы ГНПП так же реже встречались в основной группе - у 13 (22,8 %) пациентов, против 28 (43,0 %) - в контрольной Наиболее часто летальные исходы отмечались при распространенных формах ГНПП - 3 (5,3 %) случая из 4 в основной группе, против 7 (11,0 %) случаев из 11 в контрольной

Гнойные осложнения развивались преимущественно при тяжелых формах ОДП и в определенной мере зависели от вероятной причины его развития

Таблица 8

Распределение больных в зависимости от степени распространенности ГНПП

ГНПП Основная группа (п=57) Контрольная группа (п=65)

Количество больных Летальность Количество больных Летальность

Ограниченный Распространенный 13 (22,8 %) 4 (7,0 %) 1(1,7%) 3 (5,3 %) 28 (43,0 %) 11(17,0%) 1 (1,5 %) 7(11,0%)

Итого 17 (29,8 %) 4 (7 %) 39 (60 %) 8 (12,3 %)

* Количество больных указано от общего количества больных в группе

Наибольшая частота гнойных осложнений наблюдалась при билиарном (63,1 %) и алкогольно-алиментарном (45,2 %) панкреатите Наиболее высокая летальность была отмечена при ОДП, обусловленном билиарными (21,0 %) и ишемическими (16,6 %) причинами

Следует отметить, что частота гнойных осложнений напрямую зависела от тяжести заболевания

Наибольшая частота гнойных осложнений наблюдалась при тяжелом панкреатите ГНПП у больных с тяжелым ОДП развился у 13 (22,8 %) больных основной группы и у 20 (30,8%) пациентов контрольной группы (табл 9) При этом у больных со среднетяжелым панкреатитом гнойные осложнения развивались существенно реже - соответственно у 4 (7 %) и у 19 (29,2 %)

Таблица 9

Частота развития гнойных осложнений у больных в зависимости от тяжести ОДП

Основная группа (п=57) Контрольная группа (п=65)

ОДП Число Частота гнойных Число Частота гнойных

больных осложений больных осложнений

Среднетяжелый 33 4 (7,0 %)* 38 19 (29,2 %)*

Тяжелый 24 13 (22,8 %)** 27 20 (30,8 %)**

Итого 57 17 (29,8 %)*** 65 39 (60,0 %)***

*р < 0,01 при сравнении показателей в группах, ** р < 0,01 при сравнении частоты гнойных осложнений у больных с тяжелым ОДП в исследуемых группах, *** р < 0,01 при сравнении частоты гнойных осложнений у всех больных в исследуемых группах

Исследование показало, что в конечном итоге из 122 больных ОДП инфекционные осложнения развились у 58 человек (47,5 %) у 17 (29,8 %) больных в основной группе и у 39 (60 %) больных в контрольной группе, в том числе у 32 (55,1 %) мужчин и 26 (44,8 %) женщин Как было отмечено выше, именно ГШ 111 приводит к поздним летальным исходам при ОДП

Немаловажным представляется вопрос, какие именно возбудители играют основную роль в инфицировании панкреонекроза Нами были изучены

результаты 24 бактериологических посевов гноя из очагов инфицированного панкреонекроза при выполнении первичной некросеквестрэктомии

Анализ показывает, что более чем в половине случаев причиной гнойных осложнений является эндогенная грамотрицательная флора, в частности Escherichia coli (21,1 %), условно-патогенные энтеробактерии (клебсиелла, протей, энтеробактер и др) Частота выделения грамположительных микроорганизмов едва превышает 30 % Госпитальная флора (Pseudomonas spp, Staphylococcus aureus) являлась причиной первичного инфицирования примерно в 25 % случаев Почти в '/3 случаев положительных высевов (6 случаев) наблюдались ассоциации микроорганизмов

Сравнительный анализ влияния ранней энтеральной терапии и нутри-ционной поддержки на частоту гнойных осложнений при ОДП показал, что гнойные осложнения при тяжелом ОДП наблюдались в 22,8 % случаев в основной группе, и в 30,8 % случаев в контрольной При среднетяжелом ОДП гнойные осложнения развивались в 7,0 % случаев в основной группе и в 29,2 % в контрольной Таким образом, частота гнойных осложнений зависит от степени тяжести ОДП Реализация протокола ранней энтеральной терапии и нутриционной терапии позволила в конечном итоге существенно уменьшить частоту ГШ Ш у больных с ОДП В основной группе пациентов последний наблюдался в 2,2 раза реже по сравнению с контрольной

Среди осложнений ОДП следует отметить 14 случаев сепсиса в основной группе у 4 (7 %) больных, в контрольной - у 10 (17,2 %) больных, что составило 11,5 % от всех больных или 25 % от числа всех больных с ГНПП Это осложнение значительно чаще наблюдалось у больных с распространенными формами ГНПП (табл 10)

Таблица 10

Частота развития сепсиса в зависимости от тяжести ОДП

ОДП Основная груша (п=57) Контрольная группа (п=65)

Число больных Частота сепсиса Число больных Частота сепсиса

Среднетяжелый Тяжелый 33 24 4(16,6%) 38 27 2 (5,2%) 8 (29,6 %) р = 0,1 р = 0,2

Итого 57 4 (7 0 %) 65 10(17,2%) р=0,01

Как видно из табл 10, в основной группе больных сепсис наблюдался значительно реже по сравнению с контрольной группой пациентов

Непосредственная летальность от сепсиса имела место у 1 больного из 4 (5,8 %) в основной группе, и у 3 (7,7 %) больных из 10 в контрольной

Реализация протокола ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки позволила добиться снижения частоты сепсиса и летальности от него у больных основной группы за счет предотвращение бактериальной транслокации и, как следствие, снижение частоты инфицирования очагов панкреонекроза

Нами проведен сравнительный анализ в группах наблюдения по частоте развития у больных полиорганной недостаточности (ПОН) при одновременном наличии не менее 3 органных дисфункций у одного пациента в различные фазы течения заболевания

В ферментативной фазе заболевания ПОН развивалась у больных с тотально-субтотальным панкреонекрозом на фоне тяжелого эндотоксикоза - у 2 (6,1 %) больных основной группы и у 3 (4,6 %) пациентов контрольной группы

В фазе гнойных осложнений ПОН у больных основной группы развивалась реже Так при среднетяжелом ОДП в основной группе ПОН развилась у 2 (6,1 %) пациентов из 33, в контрольной группе у 5 (13,2 %) пациентов из 38 При тяжелом ОДП среди больных основной группы ПОН развилась у 7 (29,2 %) из 24, в контрольной группе - у 10 (37,0 %) пациентов из 27

Летальность от ПОН в обеих группах у больных в ферментативной фазе заболевания была минимальная В фазе гнойных осложнений ПОН являлась непосредственной причиной летальности у 2 больных основной и у 6 больных контрольной группы (в 2,6 раза чаще)

Важной характеристикой лечения ОДП на стадии гнойных осложнений является оперативная активность, то есть количество оперативных вмешательств, необходимых для полноценной санации гнойно-некротических очагов Средняя оперативная активность у одного больного при ограниченных формах ГНПП в основной группе составила 2,6±0,2 операций, в контрольной - 3,0±0,4 операций за период госпитализации Среднее число оперативных вмешательств при распространенных формах ГНПП в основной группе составило 2,0±0,6 операций на одного больного, в контрольной группе 3,5±0,3 операций В целом ранняя нутриционная поддержка позволила достоверно (р<0,05) снизить оперативную активность с 3,1 до 2,4 операций

Нами были проанализированы результаты оперативного лечения больных с ГНПП в исследуемых группах (табл 11)

В фазе гнойных осложнений среди больных основной группы оперативное лечение проводилось 17 (29,8 %) больным В послеоперационном периоде в этой группе летальные исходы наступили у 4 пациентов, что составило 7 % Из 65 больных контрольной группы в ферментативной фазе был

Таблица 11

Результаты оперативного лечения больных с ГНПП

Основная группа (п = 57) Контрольная группа (п = 65)

Фаза заболевания Число оперированных больных Послеоперационная летальность Число оперированных больных Послеоперационная летальность

Ферментативная Фаза ГО 17 (29,8 %) 4 (7,0 %)* 1 (1,5 %) 39(60%) 8 (12,3 %)*

*р < 0,05 - при сравнении послеоперационной летальности в исследуемых группах

оперирован 1 (1,5 %) пациент, а в фазе гнойных осложнений были оперированы 39 (60 %) человек, при этом у оперированных больных отмечались 8 случаев смерти, что составило 12,3 %.

Ранняя энтеральная терапия и искусственное лечебное питание способствовали снижению летальности больных за счет достоверного уменьшения частоты гнойных осложнений (с 60 % до 29,8 %) и среднего количества са-национных некросеквестрэктомий (с 3,1 до 2,4) на одного пациента с ГНГТП.

Наиболее объективным показателем результатов лечения острых хирургических заболеваний и, в частности, ОДП является уровень летальности. При сравнительном анализе результатов лечения наблюдалось 2 пика летальности: на 1-й и 3-4-й неделях заболевания. В литературе летальность от ОП принято делить на раннюю и позднюю, соответствующие ферментативной и гнойно-септической фазам ОДП (Толстой А.Д., 1997). Следует отметить, что если в ферментативную фазу заболевания летальность в обеих группах была не высокой и не различалась в группах сравнения, то поздняя летальность от ОДП в группе больных, получавших раннюю энтеральную терапию и нутри-ционную поддержку оказалась достоверно ниже, чем в контрольной (рис. 3).

25 20 15

10

о

Рис. 3. Летальность среди больных ОДП основной (1) и контрольной (2) групп; р<0,05.

В основной группе общая летальность больных была 14,0 %,, то в контрольной группе она составила 19,9 %. Если ранняя энтеральная терапия и нутриционная поддержка не влияет на раннюю летальность, то позволяет достоверно снизить позднюю летальность (р<0,05). Уровень поздней летальности в контрольной группе составил 13,8 %, тогда как в основной 8,6 % .

Главным неблагоприятным фактором для исхода ОДП является факт инфицирования панкреонекроза с развитием ГНПП. Уровень летальности при асептическом течении ОДП достоверно ниже, чем при инфицированном панкреонекрозе. У больных с асептическим течением панкреонекроза наблюдали 2 случая смерти в контрольной группе и 1 случай в основной группе.

Оказалось, что реализация разработанного протокола ранней энтераль-ной терапии и нутриционной поддержки способствовала достоверному снижению поздней и общей летальности больных с ОДП

Основными характеристиками качества проводимой терапии служили частота развития гнойных осложнений и летальность (табл 12)

Таблица 12

Эффективность применения ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки у больных с ОДП

Группа больных Частота гнойных осложнений Летальность больных

Основная (п=57) 17 (29,8 %) 8 (14 %)

Контрольная (п=65) 39 (60 %) 13(19,9%)

На фоне проведения ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки в комплексном лечении ОДП удалось снизить частоту гнойных осложнений на 30,2 %, а летальность на 5,9 %

Раннее назначение энтеральной терапии и нутриционной поддержки в комплекс интенсивного лечения ОДП способствовало достоверному снижению частоты гнойных осложнений, сепсиса, ПОН, среднего числа органных дисфункций, оперативной активности, а также летальности больных

Эффективность применения протокола ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки у больных с ОДП тяжелой степени определялась по показателям возможных вариантов течения и исходов заболевания частота развития гнойных осложнений, оперативная активность, длительность лечения летальность (общая) (табл 13)

Перерасчет всех медицинских услуг осуществлялся по стоимости 20052007 гг

Таблица 13

Затраты на комплексное лечение больного тяжелым ОДП

Исследуемый показатель Основная группа Контрольная группа

Средний койко-день в клинике 40,2 ± 2,7 47,6 ± 5,5

Средний койко-день в отделении 4,7 ± 3,6 6,9 ±4,2

реанимации

Среднее число операций 2,4 ± 2,3 4,2 ± 2,8

СЗП (средний объем) перелито, л 2518,5 ±0,983 3685,3 ±1152,3

Средняя стоимость медикаментов, 40 666,35 ±3127,25 46 136,75 ±3406,81

руб

Разница в затратах на медикаменты, 5470,40

руб

Средняя стоимость лечения, руб 134 087,28 ± 1964,3 160 591,38 ±2096,2

Разница в затратах на лечение, руб 26 504,11

У исследуемых пациентов с тяжелым ОДП, по большинству показателей, прослеживается положительная динамика применения протокола ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки В частности, такие показа-

тели, как летальность, средняя длительность лечения и частота гнойных осложнений ниже, нежели в группе без применения данного протокола При этом расходы на последних выше в 1,2 раза

Таким образом, с экономической точки зрения и клинически, применение протокола ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки является более выгодным и эффективным

ВЫВОДЫ

1 Ферментативная фаза острого деструктивного панкреатита у 100% больных с тяжелым и у 78,8 % - со среднетяжелым течением заболевания осложняется острой кишечной недостаточностью в виде кишечного пареза Применение ранней энтеральной терапии позволяет уменьшить в 2 раза сроки купирования явлений острой кишечной недостаточности и начать энте-ральное питание в минимально необходимом объеме к концу 1-й первой недели от начала заболевания (у 87,7 % больных) Ранняя энтеральная терапия проводится только через назоинтестинальный зонд, установленный на 3040 см дистальнее связки Трейтца, с целью исключения кишечной фазы стимуляции экзокринной функции поджелудочной железы

2 У больных острым деструктивным панкреатитом, получающих раннюю энтеральную терапию, наблюдается более быстрое (в 1,5 раза) устранение признаков полиорганной недостаточности, а также достоверно уменьшаются сроки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (на 2,2±1,4дня при тяжелом и на 0,8±0,7 дня - при среднетяжелом течении заболевания)

3 Реализация единого протокола ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки больных острым деструктивным панкреатитом позволяет быстрее купировать синдром гиперметаболического гиперкатаболизма, минимизировать его последствия, нормализовать трофологический статус пациента

4 Проведение ранней энтеральной терапии и нутриционной под держки больных острым деструктивным панкреатитом позволяет снизить число гнойных осложнений (в 2 раза) и оперативных вмешательств (в 1,3 раза), а также уменьшить летальность больных на 5,9 %

5 Применение ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки в комплексном лечении больных с тяжелым течением острого деструктивного панкреатита значительно снижает затраты на их лечение Экономия средств на 1 больного за период госпитализации составляет 16,5 %

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В комплексное лечение больных острым деструктивным панкреатитом целесообразно включать раннюю энтеральную терапию, которую проводят в первые 48 ч от начала заболевания Это позволяет быстрее купировать явления острой кишечной недостаточности

2 При проведении ранней энтеральной терапии следует использовать два зонда - желудочный, обеспечивающий декомпрессию и эвакуацию желу-

дочного содержимого, и интестинальный - для введения глюкозо-электро-литного раствора, лекарственных препаратов (пробиотики, энтеросорбенты, антиоксиданты, антигипоксанты) и питательной смеси Назоинтестинальный силиконовый зонд (по возможности двухканальный) устанавливают эндоскопически на 30-40 см дистальнее связки Трейтца

3 После установки назоинтестинального зонда необходимо осуществить капельную инфузию глюкозо-электролитного раствора с энтеропротек-торами (витамины С, Е, янтарная кислота) По мере уменьшения сброса по кишечному зонду (чаще - на 2-е сутки) больному дополнительно к глюкозо-электролитному раствору следует назначить минимальное энтеральное питание изокалорической изонитрогенной полимерной питательной смесью («Нутризон стандарт», «Диазон» и др) в количестве 200-300 мл 20 % раствора

4 При хорошей переносимости минимального энтерального питания больного постепенно переводят на необходимый объем алиментации (питательная смесь «Нутризон стандарт» или «Нутризон энергия с пищевыми волокнами») В случае плохой переносимости (вздутие живота, диарея) питательной смеси скорость ее введения уменьшают в 2 раза

5 При наличии у больного стойкой гипергликемии (более 7 ммоль/л) показано введение специализированных питательных смесей типа «Диабет» («Диазон» и др)

6 При благоприятном течении процесса и сохранности у пациента глотательной функции назогастральный и назоинтестинальный зонды необходимо удалить Далее в течение 1-2 дней больному показан пероральный дробный прием питательной смеси методом сипинга, после чего его постепенно переводят на щадящую диету

7 В случае возникновения трудностей в проведении ранней энтераль-ной терапии и невозможности в первые 3 сут осуществить раннюю нутрици-онную поддержку больному временно, до восстановления полифункциональной деятельности желудочно-кишечного тракта, назначают парентеральное питание

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Луфт В М Алгоритм выбора тактики энтеральных инфузий в интенсивном лечении тяжело больных пациентов/ ВМ Луфт, А В Лапицкий, ЕВ Захарова// Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний Матер VII Межрегиональной науч -практ конф -В Новгород -2007 - С 64-66

2 Луфт В М К вопросу о распространенности недостаточности питания и потребности в нутриционной поддержке (НП) пациентов с неотложными состояниями в многопрофильном стационаре / В М Луфт, А В Лапицкий, ЕВ Захарова// Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний Матер VII Межрегиональной науч -практ конф -В Новгород -2007 -С 66-68

3 Багненко СФ Эффективность ранней энтеральной поддержки у больных с острым деструктивным панкреатитом (ОДП) / С Ф Багненко, Е В Захарова, В М Луфт // Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний Матер VII Межрегиональной науч-практ конф -В Новгород -2007 - С 30-32

4 Тулупов АН Алгоритм проведения энтеральных инфузий в комплексном лечении тяжелой сочетанной травм /АН Тулупов, В М Луфт, А В Лапицкий, Е В Захарова, О В Балабанова // Мед акад журн - Петрозаводск-Санкт-Петербург -2007 -Т 7,№3 -Прил 10 -С 247-249

5 Багненко С Ф Энтеральная поддержка больных с острым деструктивным панкреатитом / С Ф Багненко, В М Луфт, Б В Захарова, А Ю Рысс, ВР Гольцов//Вестн Рос воен-мед академии -2007 — № 1 (17) -С 593

6 Багненко С Ф Энтеральная поддержка при остром деструктивном панкреатите/ СФ Багненко, ВМ Луфт, ЕВ Захарова, АЮ Рысс, ВР Гольцов//Скорая мед помощь -2007 -Т 8,№3 -С 48-49

7 Луфт В М Протоколы нутриционной поддержки больных (пострадавших) в интенсивной медицине / ВМ Луфт, А В Лапицкий, ЕВ Захарова -СПб,2007 -70с

8 Багненко С Ф Организационные аспекты нутриционной поддержки (НП) больных в интенсивной медицине реалии, возможности, стандарты/ С Ф Багненко, В М Луфт, А В Лапицкий, Е В Захарова // Скорая мед помощь -2007 -Т 8, № 3 - С 49-50

9 Багненко С Ф Эффективность ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки больных с острым деструктивным панкреатитом / С Ф. Багненко, В М Луфт, Е В Захарова, А В Лапицкий, А Ю Рысс // Вестник интенсивной терапии -2008 -№ 1 -С 53-59

10 Багненко С Ф Ранняя энтеральная терапия и нутриционная поддержка больных острым деструктивным панкреатитом / С Ф Багненко, В М Луфт, Е В Захарова, А В Лапицкий, А Ю Рысс // Скорая медицинская помощь - 2008 -Т 8, № 2 - С 40-45

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГНПП - гнойно-некротический парапанкреатит

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИМТ - индекс массы тела

КТ - компьютерная томография

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ОДП - острый деструктивный панкреатит

ОКН - острая кишечная недостаточность

ОП - острый панкреатит

ПЖ - поджелудочная железа

ПОН - полиорганная недостаточность

УЗИ - ультразвуковое исследование

Подписано в печать 21 04 08 г Формат 60x84 1/16 Объем 1 0 п л Тираж 100 экз Заказ 753

Типография « СПбМАПО » 191015,СПб, ул Кирочная д 41

Актуальность проблемы. Острый панкреатит (ОП) до настоящего времени остается актуальной социальной проблемой. По данным А.Е. Борисова с соавт. (2000) и С.Ф. Багненко с соавт. (2004), больные ОП занимают первое место в общей структуре пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и составляют 42 % от всех госпитализированных в стационары Санкт-Петербурга.

Общая летальность при ОП составляет 3-6 %, в то время как при тяжелых деструктивных формах этого заболевания она достигает в среднем 25 % (Толстой А.Д., 1997; Решетников Е.А. и др., 1998; Гольцов В.Р., 2005; Lankisch P.G. et al., 1996; Neoptolemos J.P. et al., 1998; Takeda K. et al., 1998). Пики летальности при остром деструктивном панкреатите (ОДП) приходятся на 1-ю неделю (ранняя летальность) и 3—4-ю недели от начала заболевания (поздняя летальность) (Толстой А.Д., 2002; Heinz J. et al., 1995; Neoptolemos J.P. et al., 1998). Соотношения между ранней и поздней летальностью в разные годы были разными. В последнее десятилетие поздняя летальность существенно преобладает над ранней и достигает 70 % (Толстой А.Д., 1997; Решетников Е.А. и др., 1998; Аверкиев B.JT. и др., 2003; Matsuno S., 1997). Поздняя летальность наблюдается чаще в фазу гнойных осложнений ОДП. По мнению ряда исследователей (Толстой А.Д., 2003; Гольцов В.Р., 2005; Farkas G. et al., 1996; Uhl W. et al., 1998), именно гнойные осложнения и сепсис определяют исход ОДП.

Некоторые авторы (Мирошниченко А.Г., Кацадзе М.А., 1997; Кри-гер А.Г. и др., 2001; Алимов P.P., 2006; Watanabe М., 1997) полагают, что нарушение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), наблюдающееся у 90 % больных острым деструктивным панкреатитом, является одной из причин развития гнойных осложнений.

Профилактика и раннее лечение вышеуказанных осложнений у больных ОДП до настоящего времени являются нерешенной проблемой панкреатологии (Юдин В.А., 1993; Павлов В.Р., 1996; Краснорогов В.Б. и др., 1998; Гельфанд Б.Р1 и др., 2000; Neoptolemos J.P. et al., 1998; Watanabe S., 1998). В этой связи особое значение приобретают совершенствование патогенетически обоснованных методов интенсивного лечения ОДП и внедрение новых (Вашетко Р.В., 1993; Толстой А.Д., 2003; Banks РА., 1991; Steinberg W. et al., 1994).

Процессы формирования деструкции поджелудочной: железы (ПЖ) и реакция организма больного на некротизированную ткань обусловлены, фазовым течением ОДП. Выделяют 4 основные фазы:

I фаза — ферментативная; ее продолжительность составляет в. среднем 5 сут от начала заболевания;

И фаза — реактивная, 2-я неделя заболевания;

III фаза —секвестрации; 3-я неделя заболевания;

IV фаза — исходов и последствий заболевания, продолжается несколько месяцев:,. ' ; ' ^ , ; . с.

Установлено, что в ферментативную фазу ОДП при тяжелом течении заболевания (крупноочаговый или субтотально-тотальный панкреонекроз) отмечается ранняя летальность в 25-30 % случаев. Это обусловлено выраженным ферментативным эндотоксикозом, который, как правило, сопровождается развитием полиорганной недостаточности (Костюченко А.А.,.Филин В.И., 2000; Толстой А.Д. и др., 2003).

Вместе с тем в утяжеление ферментативного эндотоксикоза существенный вклад вносит быстро развивающаяся у данной категории больных острая кишечная недостаточность (ОКН), возникающая вследствие токсического поражения; нейротрансмиттеров кишечной: стенки, в частности водителя кишечного ритма, а также: сосудов и нервов-брыжейки кишки при ее пропитывании ферментативным экссудатом.

Наиболее частыми клиническими признаками ОКН являются парез и динамическая кишечная непроходимость,, которые вызывают интракишечную секрецию большого количества токсической жидкости и приводят к ги-поволемии, усилению эндогенной интоксикации и нарушению барьерной функции слизистой оболочки кишечника (Попова Т.С. и др., 1991; Костю-ченко A.JI. и др., 2001; Луфт В.М., 2004). При этом создаются благоприятные условия для неконтролируемой транслокации микрофлоры и ее токсинов из просвета кишки в кровь. Все это служит не только дополнительным источником эндогенной интоксикации, но и основной причиной раннего инфицирования очагов панкреонекроза.

По данным А.Д. Толстого с соавт. (1999) и В.Р. Гольцова (2005), пан-креонекроз формируется у больных в первые 3 сут от начала заболевания и после этого срока обычно не прогрессирует. В связи, с этим особое значение имеют ранняя профилактика и купирование ОКН, которые способствуют снижению выраженности эндотоксикоза и минимизации транслокации кишечной микрофлоры и ее токсинов в кровь, уменьшая'тем самым риск инфицирования очагов панкреонекроза, а также выраженность системной воспалительной реакции организма больного.

При переходе заболевания в реактивную фазу у больных с тяжелым течением ОДП наблюдается относительная, стабилизация состояния, но при этом остаются, а в ряде случаев и нарастают явления гиперметаболического гиперкатаболизма, что сопровождается быстро прогрессирующей белково-энергетической недостаточностью и иммуносупрессией, которые существенно повышают риск развития инфекционных осложнений (Луфт В:М. и др., 2003; Хорошилов И.Е., 2003; Бутров А.В. и др., 2006; Багненко С.Ф. и др., 2007; Eckerwall G., Andersson R., 2001).

Второй пик летальности при ОДП наблюдается в 3-ю фазу заболевания. В прогностическом плане весьма важно, по какому направлению будет происходить секвестрация очагов некроза ПЖ. В случае присоединения таких инфекционных осложнений, как гнойное расплавление очагов некроза поджелудочной железы с развитием гнойно-некротического парапанкреатита

ГНПП), требующего неоднократной хирургической санации, длительно сохраняются гиперметаболизм и гиперкатаболизм. Это приводит к прогрессирующему истощению больных ОДП. Именно гнойные осложнения являются главной причиной высокой летальности (70 %) среди этих больных (Толстой А.Д. и др., 2003; Farkas G. et al., 1996; Uhl W. et al., 1998).

Быстро развивающаяся при тяжелом ОДП белково-энергетическая недостаточность существенно утяжеляет дальнейшее течение заболевания, что значительно повышает экономические затраты на лечение.

В связи с вышеизложенным есть все основания полагать, что уже на 1— 2-й день ферментативной фазы заболевания в комплекс интенсивной терапии больных тяжелым ОДП следует включать энтеральную терапию, направленную на сохранение структурной целостности и полифункциональной деятельности ЖКТ. Основными задачами ранней энтеральной терапии должны быть профилактика и лечение острой кишечной недостаточности, так как кишечник является источником дополнительной эндотоксемии и «мотором» часто имеющей место полиорганной недостаточности. Ранняя энтеральная терапия, обеспечивая внутрипросветную регенераторную трофику эпителио-цитов слизистой оболочки кишечника и сопряженную с ней барьерную функцию, способствует снижению риска транслокации условно-патогенной кишечной микрофлоры в кровь и частоты развития общих и местных инфекционных осложнений (Луфт В.М. и др., 2003; Багненко С.Ф. и др., 2007).

По мере прогрессирования воспалительных изменений в ПЖ и окружающих ее тканях существенно возрастает потребность больных в энергии, белке и микронутриентах. Как уже отмечалось, основными причинами формирования у больных ОДП быстро прогрессирующей белково-энергетиче-ской недостаточности являются вынужденное голодание, выраженные явления гиперметаболизма и гиперкатаболизма, ограниченные возможности их алиментации, нарушенное пищеварение, а также гепатопривный синдром (Костюченко А.Л. и др., 2001; Луфт В.М., 2004). У больных наблюдаются увеличение иммунодефицита, снижение неспецифической резистентности и репаративных процессов в тканях (Шарманов Т.Ш., 1992; Попова Т.С. и др., 2002). Клинически это проявляется прогрессирующей потерей массы тела, гипопротеинемией, гипоальбуминемией, отрицательным азотистым балансом, анемией, лимфопенией, повышенным риском желудочно-кишечных и аррозивных кровотечений, образования свищей полых органов, а также развитием на этом фоне полиорганной недостаточности (Толстой А.Д. и др., ,1999; Луфт В.М., 2004). В связи с этим больным ОДП необходимо раннее.на-значение адекватной нутритивно-метаболической терапии, направленной' на поддержку их нутриционного статуса и на обеспечение должного трофического гомеостаза.

Ранняя энтеральная терапия позволяет быстрее купировать явления ОКН и приступить к более физиологичному энтеральному варианту нутриционной поддержки больных ОДП:

Цель исследования: разработать и апробировать единый' протокол ран-неш энтеральной терапии и нутриционной поддержки больных острым деструктивным панкреатитом, оценить эффективность его1 применения, в комплексном лечении этой категории больных.

Задачи исследования

1. Разработать единый протокол ранней энтеральной терапии и-нутриционной поддержки больных острым деструктивным панкреатитом в разные фазы заболевания.

2. Оценить динамику показателей трофологического статуса больных острым, деструктивным панкреатитом в процессе комплексного лечения.

У. Проанализировать клиническую эффективность, использования* ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки в комплексном лечении больных острым деструктивным панкреатитом.

4. Провести сравнительный анализ финансовых затрат на комплексное лечение больных с тяжелым течением острого деструктивного панкреатита с применением протокола ранней энтеральной терапии и нутриционной-поддержки и без его применения.

Научная новизна исследования

Впервые разработан и апробирован единый протокол ранней энтеральной терапии и нутриционной- поддержки больных острым деструктивным панкреатитом, который» способствует более быстрому купированию острой кишечной недостаточности, обеспечивает внутрипросветную регенераторную трофику и барьерную.функцию слизистой оболочки тонкой кишки, устраняет явления/гиперметаболического гиперкатаболизма.

Впервые уточнены показания к назначению ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки больным острым деструктивным панкреатитом.

Впервые дана оценка результатов комплексного лечения больных острым деструктивным панкреатитом с применением ранней энтеральной, терапии^ нутриционной поддержки. it \ '

Проведен анализ экономической эффективности применения раннеш энтеральной терапии'и>нутриционной подцержкив комплексном лечении пациентов с тяжелым острым деструктивным панкреатитом.

Научно-практическая значимость исследования

Результаты^ исследования позволили доказать эффективность применения, разработанного* нами единого протокола ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки в комплексном лечении, больных острым деструктивным панкреатитом.

Установлено, что применение ранней энтеральной терапии в комплексном- лечению пациентов, с тяжелым течением острого деструктивного• панкреатита позволяет быстрее купировать острую кишечную недостаточность и в более ранние сроки начать энтеральное питание, что способствует более быстрому устранению явлений гиперметаболического гиперкатаболизма.

Показано, что ранняя энтеральная терапия и нутриционная поддержка в комплексном лечении больных острым деструктивным панкреатитом способствуют уменьшению степени выраженности полиорганной недостаточности, снижению количества гнойных осложнений, сроков пребывания больных в стационаре и уровня летальности.

Внедрение единого протокола ранней.энтеральной терапии и нутрици-онной поддержки в комплексное лечение больных с тяжелым течением острого деструктивного панкреатита позволяет повысить его эффективность и существенно снизить материальные затраты на лечение.

Реализация работы. Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую деятельность Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Материалы диссертационного исследования представлены в издании «Протоколы нутриционной поддержки больных в интенсивной медицине», которые в 2007 г. Комитетом по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга были, рекомендованы к практическому применению в стационарах города. ;

Личное участие автора в проведении исследования. Автор самостоятельно изучил отечественную и зарубежную литературу по изучаемой проблеме, определил основные задачи исследования, разработал единый протокол ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки больных острым деструктивным панкреатитом. Соискатель принимал непосредственное участие в обследовании, в консервативном и оперативном лечении больных, в проведении энтеральной терапии и искусственного лечебного питания. Провел сбор и анализ результатов выполненных исследований и статистическую обработку полученных данных.

Апробация материалов исследования. Основные результаты и положения исследования доложены на: VII Межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (Великий Новгород, апрель 2007 г.);

- V Научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск, сентябрь 2007 г.);

- IV Съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада (Санкт-Петербург, октябрь 2007 г.);

- XI Российском конгрессе с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, ноябрь 2007 г.);

- VIII Межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (Санкт-Петербург, апрель 2008 г.).

Положения, выносимые на защиту

1. Ранняя энтеральная- терапия больных острым деструктивным панкреатитом позволяет достаточно быстро купировать явления острой кишечной недостаточности в= ферментативную фазу заболевания, достоверно сократить сроки пребывания этой категории больных в отделении реанимации и интенсивной терапии, в .более ранние сроки начать проведение нутрйцион-ной поддержки.

2. Выбором метода реализации ранней энтеральной'терапии в ферментативную фазу острого деструктивного панкреатита является назоинтести-нальный зонд, установленный на 30^40 см дистальнее связки Трейтца.

3. Нутриционная поддержка больных острым-деструктивным панкреатитом позволяет нормализовать их трофологический статус и минимизировать выраженность признаков гиперметаболического гиперкатаболизма.

4. Применение разработанного нами единого протокола энтеральной терапии и нутриционной поддержки в комплексном лечении больных острым деструктивным панкреатитом обеспечивает достоверное уменьшение количества гнойных осложнений, оперативных вмешательств и степени выраженности полиорганной недостаточности и снижение уровня летальности среди этой категории пациентов.

5. Применение ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки в комплексном лечении больных с тяжелым течением острого деструктивного панкреатита способствует значительному снижению материальных затрат на их лечение.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав анализа и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и 2 приложений. В работе использовано 80 отечественных и 92 иностранных источника литературы. Диссертация содержит 27 таблиц и 5 рисунков.

выводы .

1. Ферментативная фаза острого деструктивного панкреатита у 100% больных с тяжелым и у 78,8 % — со среднетяжелым течением заболевания осложняется острой кишечной недостаточностью в виде кишечного пареза. Применение ранней энтеральной терапии позволяет уменьшить в 2 раза сроки купирования явлений острой кишечной недостаточности и начать энте-ральное питание в минимально необходимом объеме к концу 1-й первой недели от начала заболевания (у 87,7 % больных). Ранняя энтеральная терапия проводится только через назоинтестинальный зонд, установленный на 30— 40 см дистальнее связки Трейтца, с целью исключения кишечной фазы стимуляции экзокринной функции поджелудочной железы.

2. У больных острым деструктивным панкреатитом, получающих раннюю энтеральную терапию, наблюдается более быстрое (в 1,5 раза) устранение признаков полиорганной недостаточности, а также достоверно уменьшаются сроки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (на 2,2 ± 1,4 дня при тяжелом и на 0,8 ±0,7 дня - при среднетяжелом течении заболевания).

3. Реализация единого протокола ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки больных острым деструктивным панкреатитом позволяет быстрее купировать синдром гиперметаболического гиперкатаболизма, минимизировать его последствия, нормализовать трофологический статус пациента.

4. Проведение ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки больных острым деструктивным панкреатитом позволяет снизить число гнойных осложнений (в 2 раза) и оперативных вмешательств (в 1,3 раза), а также уменьшить летальность больных на 5,9 %.

5. Применение ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки в комплексном лечении больных с тяжелым течением острого деструктивного панкреатита значительно снижает затраты на их лечение. Экономия средств на 1 больного за период госпитализации составляет 16,5 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексное лечение больных острым деструктивным панкреатитом целесообразно включать раннюю энтеральную терапию, которую проводят в первые 48 ч от начала заболевания. Это позволяет быстрее купировать явления острой кишечной недостаточности.

2. При проведении ранней энтеральной терапии следует использовать два зонда - желудочный, обеспечивающий декомпрессию и эвакуацию желудочного содержимого, и интестинальный - для введения глюкозо-электро-литного раствора, лекарственных препаратов (пробиотики, энтеросорбенты, антиоксиданты, антигипоксанты) и питательной смеси. Назоинтестинальный силиконовый зонд (по возможности двухканальный) устанавливают эндоскопически на 30-40 см дистальнее связки Трейтца.

3. После установки назоинтестинального зонда необходимо осуществить капельную инфузию глюкозо-электролитного раствора с энтеропротек-торами (витамины С, Е, янтарная кислота). По мере уменьшения сброса по кишечному зонду (чаще — на 2-е сутки) больному дополнительно к глюкозо-электролитному раствору следует назначить минимальное энтеральное питание изокалорической изонитрогенной полимерной питательной смесью («Нутризон стандарт», «Диазон» и др.) в объеме 200-300 мл 20 % раствора.

4. При хорошей переносимости минимального энтерального питания больного постепенно переводят на необходимый объем алиментации (питательная смесь «Нутризон стандарт» или «Нутризон энергия с пищевыми волокнами»). В случае плохой переносимости (вздутие живота, диарея) больным питательной смеси скорость ее введения уменьшить в 2 раза.

5. При наличии у больного стойкой гипергликемии (более 7 ммоль/л) показано введение специализированных питательных смесей типа «Диабет» («Диазон» и др.).

6. При благоприятном течении процесса и сохранности у пациента глотательной функции назогастральный и назоинтестинальный зонды необходимо удалить. Далее в течение 1-2 дней больному показан пероральный дробный прием питательной смеси методом сипинга, после чего его постепенно переводят на щадящую диету.

7. В случае возникновения трудностей в проведении ранней энтеральной терапии и невозможности в первые 3 сут осуществить раннюю нутрици-онную поддержку больному временно, до восстановления полифункциональной деятельности желудочно-кишечного тракта, назначают парентеральное питание.