Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Энтеральная нутритивная зондовая поддержка в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита

На правах рукописи

□03053612

ПЕРСОВ МИХАИЛ ЮРЬЕВИЧ

ЭНТЕРЛЛЬНЛЯ НУТРИТИВНАЯ ЗОНДОВАЯ ПОДДЕРЖКА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

(14.00.27 - хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003053612

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Климов Алексей Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Брискнн Бенуаи Семенович Горский Виктор Александрович

Ведущая организация:

ГУ Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН

2007 г. в « М » часов на заседании

Защита состоится

диссертационного совета Д. 212.203.09 при Российском университете дружбы народов по адресу. 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6.

Автореферат разослан ^¿¿^еуСЛ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Э.Д. Смирнова

А!СТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема достижения успешных результатов лечения при остром деструктивном панкреатите (ОДП) остается актуальной в связи с высоким уровнем летальности, достигающим 30-85% (Е.П. Розберг, 2000; A.B. Пугаев, 2003; М.Э. Абд Эльгалил Рим, 2004; Р.Н. Комаров, 2005) и увеличением количества пациентов с этой патологией (Ю.С. Винник, 1997; В.И. Малярчук, 2000; B.C. Савельев, 2001; H.A. Кузнецов, 2004). Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый панкреатит занимает третье место (B.C. Саве иьсв, 2001; 10.А. Нестеренко, 2005).

По вопросу лечения ОДП мнение многих авторов (В.А. Баскаков, В.А. Ермолаев, 1991; В.Е. Волков, 1993; Ю.А. Нестеренко, 1994; A.A. Ашфаров, 1996; В.А Кубышкин, 1996; A.B. Пугаев, 1997; P.E. Мамонтов, 2003; Д.А. Аверьянов, 2004) сводится к использованию максимально консервативной тактики.

По системной воспалительной реакции больные с ОДП подобны пациентам с тяжелой гнойной инфекцией и сепсисом (М.В. Данилов, 1995; A.A. Иса-метдинов, 2002; И.В. Елышнский, 2004; И.В. Ярема, 2005). У большинства из них наблюдается стойкий парез кишечника, происходит снижение белоксинте-зирующей к детоксикационной функции печени, что осложняет течение заболевания и его лечение (М.Д. Будурова, 2002; A.A. Фролов, 2002; A.B. Коптелов, 2006). У этих больных отмечается повышенное потребление кислорода тканями, увеличение основного обмена, преобладание процессов катаболизма над анаболизмом (И.Е. Хорошилов, 2000; А.Н. Коноваленко, 2004). На фоне нарушения процессов пищеварения (П.Б. Калашев, 2004) потребности организма в энергии возрастают на 50-100%, тпофологический дефицит и потери массы тела составляют 10-20% (С.Д. Хичич, 2001). Это служит показанием к применению искусственного питания в комплексе лечения пациентов с данной патологией. Введение больным питательных веществ небелковой природы в виде глюкозы ограничивается гипергликемией, встречающейся у 30-50% пациентов и наблюдающейся у них относительной неустойчивостью к глюкозе ввиду существующего гормонального дисбаланса, а также преобладания глюкагона над инсулином. Адекватному восполнению организмом белковых потерь препятствует имеющая место в 20-25% случаев почечная недостаточность (Л. Соботка, 2004; A.B. Снеговой, 2005; Т. Hcivab, 1989). Вследствие этого, вопрос коррекции энергетических и белковых затрат приобретает особую значимость.

Многочисленными исследованиями (Т.Ш. Шарманов, 1982; В.М. Луфт, 1994; Т.С. Попова, 1996; J.M. Dally, 1990; L. Bruun, 1999) установлено, чтотро-фологическая недостаточность коррелирует с высоким риском развития различных инфекционных осложнений, ослабляет защитные силы организма. Выявлена также корреляционная зависимость между недостаточностью питания пациентов с острым панкреатитом и развитием у них тяжелых органных дисфункций, приводящих к летальному исходу (А.Л. Костюченко, 1996; Н.Л. Ха-шиев, 2000; A.B. Бутров, 2006).

По данным К.Н. Цацаниди (1988) и А.Л. Костюченко (1996), в процессе лечения пациентов с ОДП рекомендуется полностью исключать оральный прием пищи на срок до 15-20 дней, что объясняется тремя фазами стимуляции секре-

торной активности поджелудочной железы: церебральной, желудочной и кишечной (И.Е. Хорошилов, 2000; A.B. Сланов, 2004). Это вынуждает прибегать к применению адекватного искусственного питания (Э.Д. Костин, A.A. Курыгин, 1996; A.JI. Костюченко, 2001).

До последнего времени проблема искусственного питания пациентов с острым панкреатитом чаще решалась парентеральным введением аминокислотных растворов, концентрированных растворов глюкозы с инсулином, жировых эмульсий (B.C. Савельев, 1983; Л.Э. Дворецкий, 2001).

Однако использование только парентерального питания не позволяет полностью компенсировать энергетические потери организма. При этом уменьшается высота ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки, возрастает проницаемость кишечной стенки (A.J1. Бахман, 2001; О.В. Анишина, 2003). Выраженный энтеростаз усиливает транслокацию микробной флоры из кишечника приводя к инфицированию зон некротических изменений в поджелудочной железе и за-брюшинном пространстве (Б.Р. Гельфанд, 2001).

Поэтому в последнее время активно обсуждается вопрос применения энте-рального пути введения питательных веществ и ликвидации энтеростаза у пациентов с повышенной энергетической потребностью, к которым относятся и больные с острым деструктивным панкреатитом.

Таким образом, проблема энтеральной нутритивной зондовой поддержки при остром панкреатите, особенно при деструктивных формах его течения остается актуальной и требует дальнейшей разработки.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Определить значение и разработать способ проведения энтеральной нутритивной зондовой поддержки в комплексе лечения острого деструктивного панкреатита.

Для достижения поставленной цели решали следующие задачи:

1. Изучить динамику показателей биохимического и клинического анализов крови у пациентов с острым деструктивным панкреатитом, лечение которых проводилось без использования энтеральной нутритивной зондовой поддержки.

2. Изучить динамику показателей биохимического и клинического анализов крови у пациентов с острым деструктивным панкреатитом, при включении в комплекс лечебных мероприятий методики энтеральной нутритивной зондовой поддержки.

3. Сравнить показатели биохимических, клинических анализов крови и функционирование желудочно-кишечного тракта в двух группах больных с острым деструктивным панкреатитом в зависимости от использования в комплексе лечения кишечного лаважа и энтеральной нутритивной зондовой поддержки.

4. Определить влияние энтеральной н>тритивной зондовой поддержки на нормализацию показателей клинического и биохимического анализов крови у больных с острым деструктивным панкреатитом.

5. Разработать конструкцию зонда, обеспечивающего возможность одновременного проведения декомпрессии желудка и кишечного лаважа с энтеральной нутритивной зондовой поддержкой.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

В ходе работы доказана эффективность применения энтеральной нутритивной зондовой поддержки у больных с острым деструктивным панкреатитом.

Разработан зонд новой конструкции, позволяющий одновременно проводить декомпрессию желудка и энтеральную нутритивную зондовую поддержку с кишечным лаважем.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Предложена тактика проведения энтеральной нутритивной зондовой поддержки в комплексе лечения пациентов с острым деструктивным панкреатитом.

Показано, чго включение в комплекс лечебных мероприятий у больных с острым деструктивным панкреатитом методики энтеральной нутритивной зондовой поддержки позволяет значительно улучшить результаты лечения, снизить количество осложнений и летальность при этой патологии.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на: съезде ассоциации хирургов-гепатологов (Mumbai, India, 2002), седьмом международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2003), конференции молодых ученых «Виноградовские чтения» (Москва, 2005), XII международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Ташкент, 2005), научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» (Тверь, 2006), совместных заседаниях кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов и коллектива хирургов ГКБ № 64.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ

Методика проведения энтеральной нутритивной зондовой поддержки и кишечного лаважа внедрены в работу кафедры факультетской хирургии Российского Университета Дружбы народов, реанимационного и хирургических отделений ГКБ №64 г. Москпы. Результаты работы используются в преподавании курса хирургии студентам IV курса медицинского факультета Российского Университета ДружСы народов и включены в программу обучения на факультете повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов.

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме работы опубликовано 7 печатных работ, получен патент на изобретение.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 106 отечественных и 61 иностранных источников. Диссертация содержит 11 таблиц, иллюстрирована 43 диаграммами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на анализе результатов обследования я лечения 200 больных с острым деструктивным панкреатитом, находившихся в хирургических отделениях ГХБ № 64 с 2001 по 2005 гг.

Все больные были разделены на две группы - контрольную и основную. В контрольную (группу сравнения) включены 95(47,5%) пациентов, при лечении которых применялась общепринятая (стандартная) комплексная терапия. В основную группу пошли 105(52,5%) больных, у которых к стандартной схеме лечения была добавлена методика знтеральной нутритивной зондовой поддержки (ЭНЗП).

При анализе результатов лечения больных обеих групп были изучены: динамика общего состояния больных, основных показателей клинического и биохимического анализов крови, сроков нормализации функции кишечника, ультразвуковых признаков патологического процесса в поджелудочной железе; количество и структура осложнений и летальных исходов.

Клиническая характеристика больных. Среди пролеченных больных было 146(73%) мужчин и 54(27%) женщин в возрасте от 17 до 87 лет (диаграмма I).

Диаграмма 1

Распределение больных по полу и возрасту

«'1 *

27 1 за

"Г* , 1 L ¡ ÉJ TI» Я

21.30 31-40 41-30 il-üLi 61-70 I ... старша

ЛОТ II.-- ntt Щ ЛЙ1 .'С ПГ ■

щхгрлот

[ц Мужнf н.,< н Жг-1. ;>?П,1 \

Наибольшее количество - 15 7 (78,5%) Пациентов, составляющих наиболее трудоспособную часть населения, было в возрасте от 21 до 60 лет. Средний возраст больных составил 47.3+1,6 года. Интерквартильный размах составил от 34 до 59 лет

Средний возраст больных с ЭНЗП составил 46,5+1,5 года, интерквартиль-ный размах ог 33 до 57 лет. У пациентов без ЭНЗП средний возраст равнялся 48,1 + 1,8 года, и н тер кварт ильный размах в пределах от 35 до 60 лет. Сравнение групп по возрастным категориям с использованием методов статистической обработки по Фишеру, Манну-Уитни, Спирману, выявило, что группы сравнимы. Сравнение статистически значимо, достоверно.

Тяжесть состояния больных с ОДП на момент поступления во многом определяет эффективность и усиех лечения. Ее оценку провели rio шкале APACHE Н, разделив пациентов на 4 основные подгруппы, соответствующие легкой, средней, тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести исходного состояния, по принципу одинаковой прогностической вероятности развития осложнений и летальных исходов. Распределение больных представлено в таблице !.

Таблица I

Распределение больных по степени тяжести состояния (писала APACHE II)

Степень тяжести (в баллах по APACHE II) Группы больных Всего Критерий Манна-Уитни

с ЭНЗП без ЭНЗП

Легкая (7-10 баллов) 31 (15,5%) 35 (17,5%) 66 (33%) р=0,807143

Средняя (11-14 баллов) 31 (15,5%) 21 (10,5%) 52 (26%) р=0,251411

Тяжелая (15-18 баллов) 37 (18,5%) 32 (16%) 69 (34,5%) р=0,370018

Крайне тяжелая (19-23 балла) 6 (3%) 7 (3,5%) 13 (6,5%) р=0,886403

Всего 105 (52,5%) 95 (47,5%) 200 (100%) р=0,689534

Сравнение статистически значимо и достоверно при р>0,05

Данные о тяжести состояния больных при поступлении в стационар, в зависимости от длительности догоспитального периода приведены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по степени тяжести и длительности

Длительность догоспитального периода Тяжесть состояния Итого

Легкая 7-10 баллов Средняя 11-14 баллов 1 яжелая 15-18 баллов Крайне тяжелая 19-23 балла

Менее 24 часов 30(15%) 17 (8,5%) 27(13,5%) 3(1,5%) 77(38,5%)

1 -3 сутки 30 (15%) 21(10,5%) 23(11,5%) 7 (3,5%) 81(40,5%)

4-6 сутки 3 (1,5%) 6 (3%) И (5,5%) 1 (0,5%) 21(10,5%)

7-9 сутки 1 (0,5%) 3(1,5%) 1 (0,5%) 1 (0,5%) 6 (3%)

10-12 сутки 1 (0,5%) - - - 1 (0,5%)

13-15 сутки 1 (0,5%) 3(1,5%) 3(1,5%) - 7 (3,5%)

Более 15 суток - 2(1%) 4 (2%) 1 (0,5%) 7 (3,5%)

Всего 66 (33%) 52 (26%) 69(34,5%) 13 (6,5%) 200(100%)

Как видно из таблицы 2 наибольшее количество больных поступало в течение первой недели от начала заболевания - 179(89,5%). Причем, среди них подавляющее большинство - 158 (79%) человек - пациенты, поступившие в первые трое суток от начала заболевания. В сроки более одной недели от начала заболевания поступил 21 (10,5%) больной.

Распределение больных по группам в зависимости от использования в комплексе лечебных мероприятия методики ЭНЗП по годам представлено в диаграмме 2.

Диаграмма 2

Распределение больных основной и контрольной групп по годам.

i ища тм ;:>м у,-..

год

□ Всего ОСЭНЗП 9 без энзгу

Диагностика деструктивных форм острого панкреатита представляет значительные трудности. Tío нашим наблюдениям при поступлении диагноз острого деструктивного панкреатита по Клинической картине удалось поставить в 25(12,5%) случаях. У 95(54,3%) больных из оставшихся 175 выявить деструктивный процесс л поджелудочной железе удалось по данным ультразвукового исследования органов брюшной полости. В 62 (77,5%) случаях из оставшихся 80, для установки диагноза потребовалось проведение лапароскопии. И у 18( 100%) пациентов из 18 оставшихся диагноз был установлен лишь интраоне-рационно при проведении лапаротомии.

В первые трое суток оз момента поступления в стационар диагноз был установлен у 188(94%) человек, причем у 172(86%) больных - в первые сутки.

Данные но количеству больных с превышением нормального уровня основных показателей клинического анализа крови и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) при поступлении представлены е диаграмме 3.

Диаграмма 3

Количество больных с крен мшен new основных показателей клинического анализа крови и лейкоцитарного индекса интоксикации по группам.

200

Г1ИИ ПеЙкоц*гЫ Пгядерныс Нс-мтрофилы СОЗ

1И1Й1[ИЦ|Н1И1 I

[beca г о ас ЭНЗП asas ЭНЗП |

Данные по количеству больных о превышением нормального уровня амилазы и глюкозы крови, гипопротеинемией представлены в диаграмме 4.

Диаграмма 4

Количество больных с а мил темней, гнперглнкемиен и гнпоггротеинемней по группам.

□ Всего ас ЭНЗПЕбс? эизп

Из приведенных данных видно, что у большинства больных на момент поступления отмечено изменений нормальных значений основных показателей клинического и биохимического анализов крови, ЛИИ, что дает возможность Проводить оцекку динамики этйх показателей.

Следуя разработанной в клинике тактике лечения ОДП, всем больным проводили комплекс консервативных лечебных мероприятий с целью:

- снижения ферментативной активности поджелудочной железы;

- восстановления водно-электролитного баланса;

- борьбы с имеющейся интоксикацией;

- борьбы с ми кроциркул игорными нарушениями;

- проведения адекватной антибактериальной терапии с целью преду прежде я с я гнойно-септических осложнений^

- воздействия на нротоковую систему поджелудочной железы с цслыо восстановления нормального пассажа панкреатического секрета;

- снижения выдёйения соляной кислоты, гастрина й пепсигга секреторными клетками желудка:

- восполнения бел к о во-энергети чески х потерь организма;

- восстановления нормальной перистальтики кишечника.

Для восстановления нормальной перистальтики кишечника, больные получали препараты, активизирующие перистальтику кишечника (перукал, церуг-лан, прозерии). У 95 больных, лечение которых проводилось без применения методики ЭНЗГ1, восстановление нормальной Перистальтики кишечника и появление самостоятельного стула отмечено: па 1-е сутки - у 1(1,1%) человека; на 2-е сутки - у 5(5,3%) человек; па 3-е сутки - у 31(32,6%) человека, на 4-е сутки

- у 31(32,6%) человека; на 5-е сутки - у ¡2(12,6%) человек; на 6-е сутки - у 3(3,1%) человек. V 12(12,7%) человек, умерших в первые трое суток от момента поступления в стационар восстановление нормальной перистальтики и появление самостоятельного стула не отмечено.

Зондовый кишечный лаваЖ, являющийся подготовительным этапом методики ЭНЗП, применялся у 105 пациентов. Среди них восстановление нормаль-

ной перистальтики кишечника и появление самостоятельного стула отмечено: на 1-е сутки - у 28(26,7%) человек; на 2-е сутки - у 45(42,9%) человек; на 3-е сутки - у 23(21,9%) человек; на 4-е сутки - у 8(7,6%) человек; на 5-е сутки - у 1(0,9%) человека. Более наглядно эти данные представлены на диаграмме 5

Диаграмма 5

Рас пределен ие больных ко срокам восстановление нормальной перистальтики и появления самостоятельного стул»

сутки сутки сутки сутки сутки сутки О Основная группа № Контрольная группа

В процессе работы оценивали эффективность использования методики ЭНЗП в комплексе лечения пациентов с ОД П. а также ее влияние на моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и общее состояние организма. Для проведения ЗНЗП использовали различные сбалансированные питательные смеси.

Длительность проведения ЗНЗП у пациентов различной степени тяжести исходного состояния приведены в таблице 3 в средних величинах.

Таблица 3

Длительность провел синя ЭНЗП у выживших больных (п=87)

по степеням тяжести исходного сое гояння (сутки).

Степень тяжести ИСХОДНОГО СОСТОЯНИЯ Количество больных Длительность ЭНЗП

Легкая (7-10 баллов) 30 10,9+0,8

Средняя (И -14 баллов) 28 11,3+0,7

Тяжелая (15-18 баллов) 27 11,<Ш,2

крайне тяжелая (19-23 балла) 2 13,5±1,4

Из таблицы 3 следует, что с увеличением тяжести исходного состояния больных возрастает и средняя продолжительность проведения ЭНЗП, срок проведения которой определялся нормализацией уровня общего белка крови.

Структура осложнений, развившихся у пациентов с острым деструктивным панкреатитом, представлена на таблице 4.

Как видно из таблицы 4, в большинство случаев количество осложнений н группе больных с применением а комплексе лечения методики ЭНЗП было меньше, чем в контрольной группе.

Таблица 4.

Структура осложнений у больных с острым деструктивным панкреатитом__

Вид осложнения Общее количество случаев Группа с ЭНЗП Группа без ЭНЗП

Аррозивное кровотечение 7 (7,14%) 3 (3,06%) 4 (4,08%)

Гидроторакс 7 (7,14%) 2 (2,04%) 5 (5,10%)

Гипергликемия 4 (4,08%) 1 (1,02%) 3 (3,06%)

Парапанкреатический инфильтрат 20(20,41%) 10 (10,20%) 10 (10,20%)

Панкреатогенный перитонит 15 (15,31%) 8 (8,16%) 7 (7,14%)

Плеврит 7(7,14%) 2 (2,04%) 5 (5,10%)

Полиорганная недостаточность 19 (19,39%) 6 (6,12%) 13(13,27%)

Свищи различной локализации 4 (4,08%) 2 (2,04%) 2 (2,04%)

Флегмона/абсцесс забрюшинной клетчатки и сальниковой сумки 15 (15,31%) 6 (6,12%) 9(9,18%)

Всего 98 (100%) 40 (40,82%) 58 (59,18%)

Среди проанализированных 200 случаев заболевания ОДГ1, летальный исход зафиксирован в 66(33%) случаях. В основной группе из 105 человек летальные исходы зафиксированы у 18(17,1%) больных, а в контрольной 1руппе -из 95 пациентов - летальный исход отмечен в 48(50,5%) случаях.

Статистическая обработка приведенных данных показывает, что сравнение групп больных статистически значимо и достоверно. Это позволило в дальнейшем производить сравнительную оценку результатов использования методики ЭНЗП, в процессе проведения которой выявилась необходимость в разработке конструкции, позволяющей осуществлять ее проведение одновременно с декомпрессией верхних отделов желудочно-кишечного факта.

Методика проведения энтеральной нутритивной зондовой поддержки. Для коррекции имеющейся у пациентов белковой недостаточности больным через рабочий канал эндоскопа устанавливали капиллярный зонд за связку Трейца, выведенный наружу через носовой ход. В зонд в течение первых 2-4-х суток от момента установки, капельно вводили охлажденный до 10' С физиологический раствор N<401, солевые растворы в объеме 0,5 - 1 л/сутки. После выявления клинических признаков усиления перистальтики кишечника, появления самостоятельного стула переходили на введение питательных смесей. В зонд капельно вводили сбалансированные питательные смеси (нутризон, берламин,

унипит, нутриэн) в объеме 1,5-2 л/сутки, имеющие осмоляриость 325 мОсм/л. Калорийность применяемых растворов составляла 2,5-3,0 тыс. килокалорий.

При проведении ЭНЗП с помощью капиллярного зонда, у ряда пациентов сохранялись явления гастростаза и дуоденостаза. Для их ликвидации больным через свободный носовой ход на длительное время устанавливали иазогастрольный декомпрессионный зонд, что вызывало у них затруднение носового дыхания в виду установленных одновременно в разные носовые ходы деком-прессионного назогастрального и питающего назоинтестинального зондов.

Данное обстоятельство побудило разработать новую конструкцию зонда, позволяющего одновременно проводить декомпрессию верхних отделов желудочно-кишечного тракта и ЭНЗП, задействовав для этого один носовой ход.

Результаты проведенных исследований. При лечении больных с ОДП восстановление нормальной перистальтики кишечника способствует уменьшению энтеростаза и общей интоксикации организма. У 95 пациентов контрольной группы этого достигали использованием стандартной терапии.

У 105 больных основной группы достижение указанного эффекта добивались применением кишечного лаважа (подготовительного этапа методики ЭНЗП) на фоне стандартной терапии. Сроки восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у больных обеих групп сравнивали на основании клинических признаков (таблица 5).

Таблица 5

Сроки восстановления моторно-эвакуационной функции _желудочно-кишечного тракта (сутки)__

Группы пациенгов Степень тяжести исходного состояния Сроки восстановления функции ЖКТ

С кишечным лаважем (основная группам) Легкая 2,0±0,2

Средняя 2,1 ±0,6

Тяжелая 2,2±0,1

Крайне тяжелая 2,7+0,4

Без кишечного лаважа (контрольная группа) Легкая 3,6±0,1

Средняя 3,6±0,2

Тяжелая 4,0±0,2

Крайне тяжелая 3,7±0,3

0,043568 <р< 0,245279

Анализ таблицы 5 показывает, что в случаях использования кишечного лаважа восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ при любой степени тяжести исходного состояния пациентов происходит в среднем на 1-2 суток раньше.

Анализ эффективности методики ЭНЗП проводили путем сравнения динамики основных клинических и биохимических показателей крови, ЛИИ, изменения общего состояния больных, ультразвуковых признаков состояния патологического процесса в поджелудочной железе, сроков пребывания пациентов в стационаре, количества летальных исходов. Сравнение результатов проводилось в подгруппах больных в зависимости от степени тяжести исходного состояния пациентов (по шкале APACHE II) и от лечебной тактики.. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программы «Статистика 6.0».

У больных легкой степени тяжести, получающих ЭНЗП (основная группа), по сравнению с пациентами контрольной группы: отмечена более ранняя нормализация уровня лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов (на 9-11 сутки наблюдения), уровня амилазы крови (на 10 суток раньше). Выявлено увеличение показателя общего белка крови (через 5-7 дней применения ЭНЗП) продолжающемся снижении этого показателя у больных контрольной группы.

У этих больных показатель ЛИИ приходил к норме уже к 3-5 суткам периода наблюдений, а у пациентов контрольной группы - лишь к 14-16 суткам, средний балл по шкале APACHE II имел тенденцию к более выраженному уменьшению, что доказывало эффективность использования методики ЭНЗП в комплексе лечения ОДГ1.

У больных средней степени тяжести, получающих ЭНЗП (основная группа), по сравнению с пациентами контрольной группы: уровень лейкоцитов крови относительно первоначального показателя снижался в 2,4 раза, приходя к норме к 14-16 дню, а в контрольной — п 1,9 раза только к 19-21 дню; нормализация уровня палочкоя цепных нейтрофилов наступала уже к 14-16 суткам, тогда как у больных контрольной группы этого не отмечено.

Уровень амилазы крови у этих пациентов снижался значительно раньше (к 9-11 и 29-31 суткам соответственно), уровень общего белка крови восстанавливался уже через 10-12 дней применения методики ЭНЗП, и в дальнейшем, даже после ее окончания, наблюдается рост этого показателя. У пациентов контрольной группы в течение всего периода наблюдений этого не наблюдалось.

Уровень показагеля глюкозы крови у больных этой группы приходил к нормальным значениям через 6 суток (в контрольной группе этого не отмечено), ЛИИ нормализовался к 9-11 суткам (в контрольной группе — только к 14-16 суткам).

У пациентов этой группы выявлено снижение среднего бала тяжести общего состояния по шкале APACHE II в 1,8 раза, а у больных контрольной группы - в 1,4 раза.

У больных тяжелой степени тяжести, получающих ЭНЗП (основная группа), уровень лейкоцитов крови, палочкоядерных нейтрофилов нормализовался, тогда как у больных контрольной группы показатель лейкоцитов увеличивался, а показатель палочкоядерных нейтрофилов не приходил к норме.

Уровня амилазы крови в этой группе больных снижался к 10-11 дню от начала лечения, а у больных контрольной группы он снижался только к 19-21 дню, показатель уровня общего белка приближался к норме на 14-16 день (у

больных контрольной группы показатель общего белка крови не восстанавливался), показатель уровня глюкозы крови нормализовался на 19-21 день (у больных контрольной группы этот показатель оставался на высоких цифрах), ЛИИ приходил к норме к 14-16 дню (в контрольной группе к 19-21 дню).

У пациентов этой группы к 9-11 суткам заметно улучшалось общее состояние (по шкале APACHE II оно приближалось к состоянию средней степени тяжести), в то время как у больных контрольной труппы этой динамики не наблюдалось.

У больных крайней степени тяжести, получающих ЭНЗП (основная группа), изучаемые показатели имели тенденцию к нормализации, их общее состояние заметно улучшалось, тогда как вес больные контрольной группы погибли.

Таким образом, использование методики ЭНЗП в лечении больных любой степени тяжести исходного состояния оказывает положительное влияние на динамику показателей лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов крови, изменение ЛИИ, приводит к более ранней нормализации уровня амилазы крови, более раннему восстановлению нормальных значений общего белка крови, что вместе с уменьшением среднего балла по шкале APACHE II свидетельствует о значительном улучшении общего состояния больных.

Выявлено, что положительная динамика течения патологического процесса в поджелудочной железе и парапанкреатичесюой клетчатке наступала раньше у пациентов, в комплекс лечения которых включалась методика ЭНЗП, чем у больных, где данная методика не использовалась. Разница в средних сроках выявления ультразвуковых признаков положительной динамики составляла в среднем от 2,4±0,8 суток, до 7,5+2,6 суток. Статистическая обработка результатов показывает достоверность этих данных.

При оценке сроков пребывания больных в стационаре выявлено, что вне зависимости от степени тяжести исходного состояния средняя продолжительность стационарного лечения пациентов с острым деструктивным панкреатитом, лечение которых проходило с использованием методики энтеральной нут-ритивной зондовой поддержки, была меньше, чем у пациентов контрольной группы. Разница в длительности стационарного лечения у больных в зависимости от степени тяжести исходного состояния составила от 2,1 суток до 4,9 суток.

Среди 200 больных с ОДП летальный исход зафиксирован в 66 (33%) случаях. В исследуемой группе из 105 человек, комплекс лечения которых включал применение методики энтеральной нутритишюй зондовой поддержки, летальные исходы зафиксированы у 18 (17,1%) больных, а в группе сравнения -из 95 пациентов - летальный исход отмечен в 48 (50,5%) случаях.

ВЫВОДЫ

1. В процессе лечения острого деструктивного панкреатита перед проведением энтеральной нутритивной зондовой поддержки необходимо осуществить подготовку кишечника к усвоению питательных веществ с помощью кишечного лаважа.

2. Включение энтеральной нутритивной зондовой поддержки в стандартный комплекс лечения позволяет значительно быстрее нормализовать основные показатели клинического и биохимического анализов крови у больных с острым деструктивным панкреатитом: лейкоцитарного индекса интоксикации, лейкоцитоз - на 6,7 суток, амилазы — на 13,3 суток. Нормализации уровня общего белка крови, палочкоядсрных нейтрофилов, глюкозы крови у пациентов, лечение которых проводится без применения методики энтеральной нутритивной зондовой поддержки в большинстве случаев не наступает.

3. Улучшение общего состояния больных с острым деструктивным панкреатитом при использовании в стандартном комплексе лечебных мероприятий энтеральной нутритивной зондовой поддержки наступает независимо от степени тяжести исходного состояния пациентов.

4. Применение энтеральной нутритивной зондовой поддержки в стандартном комплексе лечения позволяет на 18,4% уменьшить общее количество осложнений и на 33,4% снизить летальность у больных с острым деструктивным панкреатитом.

5. Зонд разработанной конструкции позволяет проводить одновременную декомпрессию желудка и кишечный лаваж с последующей энтеральной нутритивной зондовой поддержкой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

У больных с острым деструктивным панкреатитом в стандартный комплекс лечебных мероприятий необходимо включать методику энтеральной нутритивной зондовой поддержки.

Для эффективного использования чнгерапьной нутритивной зондовой поддержки необходимо провести подготовку кишечника с помощью кишечного лаважа. Для этого через установленный в кишечник за связку Трейца зонд следует вводить охлажденный до 10°С физиологический раствор NaCl в объеме

0.5.1 л/сутки до момента нормализации кишечной перистальтики.

Для проведения энтер?лт,пой нутритивной зондовой поддержки могут быть использованы сбалансированные питательные смеси.

Проведению методики энтеральной нутритивной зондовой поддержки способствует использование зонда разработанной нами конструкции.

СПИСОК РАБОТ, ОБУЛ И КОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Minimal invasive treatment and Hirudotherapy in acute pancreatitis // Pancreatic disease problems and solutions. Single Theme Conference, September 1-3, 2002. -Kochi-Kerala, India, P. 90-91. (Соавг. Maljartchuk V.l., Ivanov V.A., Korolkov A.U., Klimov A.E., Gabojan A.S.. Narech R.).

2. Энтерапыюе зондовос питание при остром деструктивном панкреатите // Материалы VII Международного конгресса «Парентеральное и энтеральное питание». - Москва, 2003. - С.74. (Соавт. Корольков АЛО., Майзельс E.H.).

3. Желудочно-кишечный зонд для проведения энтерального питания // Материалы VII Международного конгресса «Парентеральное и энтеральное пита-

ние». Москва, 2003. - С. 54. (Соавт. Малярчук В.И., Корольков А.Ю., Лебедев Н.В.)

4. Обоснование энтерального зондового питания при панкреонекрозе // Вестник РУДН. М., 2003 - №3. - С. 83-85. (Соавт. Корольков А.Ю.)

5. Сравнительная оценка лабораторных показателей у больных с острым деструктивным панкреатитом // Материалы конференции молодых ученых «Вкно-градовские чтения» - Москва, 2005 - С. 45-47.

6. Кишечный лаваж и энтеральная зондовая нутритивная поддержка в комплексной терапии больных с острым деструктивным панкреатитом // Материалы XII Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ" «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». - Ташкент, 2005. - С. 199-200. (Соавт. Корольков А.Ю., Климов А.Е., Лебедев Н.В.).

7. Энтеральная нутритивная зондовая поддержка в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита //Материалы научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения». - Тверь, 2006. - С. 210-212. (Соавт. Климов А.Е., Корольков А.Ю.).

Персов Михаил Юрьевич (Россия) Знтсральная нутритивная зондовая поддержка в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита

В работе представлены сравнительные данные результатов лечения 200 больных с острым деструктивным панкреатитом. Больные были разделены на две группы. В первую группу вошли 95 больных, получавших стандартное лечение. Во вторую группу вошли 105 пациентов, у которых в комплекс стандартного лечения была включена методика энгеральной нутритивной зондовой поддержки. Анализ результатов лечения обеих групп больных показал, что включение энтеральной нутритивной зондовой поддержки в комплекс стандартного лечения больных с острым деструктивным панкреатитом позволяет значительно быстрее нормализовать у них основные показатели клинического и биохимического анализов крови, на 18,4% уменьшить общее количество осложнений и на 33,4% снизить летальность.

Michael J. Persov (Russia) Enteral nutritive tube supplement in the complex treatment of acute destructive pancreatitis.

The study represents evaluated clinical data of treatment in 200 patients with acute destructive pancreatitis. All patients were divided in two groups. First group includes 95 patients with typical type of treatment. Second group includes 105 patients with typical treatment, where enteral nutritive tube supplement was included. The analyze of treatment results in two groups of patients shows: enteral nutritive tube supplement in complex treatment of acute destructive pancreatitis accelerate normalization of main dates of clinical and biochemical blood investigations, decreases the total number of complications on 18,4%; and mortality rate on 33,4%.

Отпечатано в ООО «Оргсервис—2000» Подписано в печать 17.01.06 Объем 1,0 п.л. Формат 60x90/16. Тираж 100 экз. Заказ № 18/01—6т 115419, Москва, Орджоникидзе, 3

Актуальность л роблемы

Проблема достижения успешных результатов лечения при остром панкреатите остается актуальной. Это объясняется высоким уровнем летальности при остром деструктивном панкреатите, достигающим 30-85% несмотря на разработку и внедрение в практику новых методов лечения этого заболевания (Р.В. Вашстко, 2000; Е.П- Розберг, 2000; М.Э. Абд Эль-галнл Рим, 2004, Р.Н. Комаров, 2005). Продолжается рост заболеваемости острым панкреатитом, возрастает и количество пациентов с деструктивными формами тгой патологии (Ю.С. В лини к, 1997; В, И, Малярчук, 2000; В,С, Савельев. 2001; Н,А, Кузнецов, 2004), Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый панкреатит занимает третье место (B.C. Савельев, 200!; Ю.А. Нсстеренко, 2005),

По вопросу лечения острого деструктивного панкреатита мнение многих авторов (В,А. Баскаков, В.А. Ермолаев, 1991; В.Е. Волков, [993; Ю.А. Нестеренко с соавт., 1994; А,А. Ашфаров, 1996; В.А Кубышкнн, 1996; А.В, Пугасв, 1997; Р.Е. Мамонтов, 2003; Д.А. Аверьянов, 2004) сводится к использованию максимально консервативной тактики, При этом считается, что даже обнаружение очагов некроза ткани поджелудочной железы и жидкостных включений без системного воспалительного ответа требует дальнейшего наблюдения на фоне проведения консервативной терапии (AJI. Костючеико, 2001, В.А. Глушко, 2002; В.Т. Ховалыг, 2002; В.П. Саганов, 2003; A.M. Грнцюк, 2004; Д.А. Иванов. 2004; О.А. Стецюк, 2004; А.В. Трубачева, 2004).

Острый деструктивный панкреатит не ограничивается поражением ткани поджелудочной железы, а сопровождается вовлечением в патологический процесс рахтнчных систем и органов, приводя к значительному ухудшению состояния больных (Б.С. Брнскин, 2000, 2001; А.В, Бугров, 2006). По системной воспалительной реакции больные с острым деструктивным панкреатитом подобны пациентам с тяжелой i-ной ной инфекцией и сепсисом (M.B. Данилов, 1995; A.A. Исатдннов, 2002; И.В. Елыпанскнй. 2004; И.В. Ярема. 2005). У большинства кз них наблюдается стойкий парез кишечника» происходит снижение белокеннтезирующей и детоксикацнон-иой функции печеин» что осложняет течение заболевания и его лечение (М.Д. Будурова, 2002; A.A. Фролов, 2002; A.B. Коптелов, 2006). У этих больных отмечается повышенное потребление кислорода тканями, увеличение основного обмена, преобладание процессов катаболизма над анаболизмом (НЕ. Хорошилов, 2000; А.Н- Коновалеико, 2004). На фоне нарушающихся при остром деструктивном панкреатите процессов пищеварения (П. Б. Калашсв, 2004) потребности организма в энергии возрастают на 50-100%, трофологический дефицит и потери массы тела составляют 1020% (СД. Химич, 2001). Это служит показанием к применению искусственного питания в комплексе лечения пациентов с данной патологией, при этом видны следующие сложности. Введение больным питательных веществ небелковой природы в виде глюкозы ограничивается гипергликемн-ей, встречающейся у 30-50% пациентов н наблюдающейся у них относительной неустойчивостью к глюкозе ввиду существующего гормонального дисбаланса, а также преобладания глюкагона над инсулином. Адекватному восполнению организмом белковых потерь препятствует имеющая место в 20-25% случаев почечная недостаточность (Л. Соболев, 2004; A.B. Снеговой, 2005; Т. Havala, 1989). Вследствие этого, вопрое коррекции энергетических и белковых затрат приобретает особую значимость,

Многочисленными исследованиями (Т.ш, Шарманов, 1982; В.М, Луфт, 1994; Т.С. Попова, 1996; Ш. Dally, 1990; L. Bniun. 1999) установлено, что трофологическая недостаточность коррелирует с высоким риском развития различных инфекционных осложнений, ослабляет защитные силы организма. Выманена также корреляционная зависимость между недостаточностью питания пациентов с острым панкреатитом и развитием у них тяжелых органных дисфункций, которые часто приводят к летальному исходу (А,Л, Костюченко, 1996; НЛ. Хашнев, 2000; A.B. Бугров, 2006).

По данным К Л- Цацанкдн (1988) и АЛ, Костюченко (1996). в процессе лечения пациентов с острым деструктивным панкреатитом рекомендуется полностью исключать оральный прием пищи на срок до 15-20 дней, что объясняется известны мн тремя фазами стимуляции секреторной активности поджелудочной железы: церебральной, желудочной и кишечной (И.Е. Хорошилов, 2000; A.B. Сланов, 2004). Это вынуждает прибегать к применению адекватного искусственного питания (Э.Д. Костин, A.A. Ку-рыпш» 1996; А .Л. Костюченко. 2001).

До последнего времени проблема искусственного питания пациентов с острым панкреатитом чаще решалась применением парентерального способа введения препаратов. Рекомендовалось ежедневное внутривенное введение аминокислотных растворов, применение концентрированных растворов глюкозы с инсулином, введение жировых эмульсий (B.C. Савельев, 1983; ЛЭ. Дворецкий, 2001 )

Однако использование только парентерального питания не позволяет полностью компенсировать энергетические потери организма, и при этом происходят патологические изменения со стороны тонкой кишки, проявляющиеся в уменьшении высоты ворсинок слизистой оболочки» увеличению проницаемости кишечной стенки (AJL Бахман, 2001; Ü.B, Анншина, 2003). Выраженный энтеростаз усиливает транслокацию микробной флоры из кишечника н грозит инфицированием зон некротических изменений в поджелудочной железе if забрюшннном пространстве (Б.Р, Гельфанд, 2001),

Поэтому а последнее время активно обсуждается вопрос применения энтерального пути введения питательных веществ и ликвидации энтеро-стаэау пациентов с повышенной эиергстн ческой потребностью, к которым относятся и больные с острым деструктивным панкреатитом (В. А, Гуляев. 2005)

Таким образом, проблема энтерапьной нутритнвиой зондовой поддержки при остром панкреатите, особенно при деструктивных формах его течения» остается актуальной н требует дальнейшей разработки,

Целью работы является определение значения и разработка способа проведения энтеральной кугрнтивной эондовой поддержки а комплексе лечения острого деструктивного панкреатита.

Для достижения поставленной цели в ходе работы решали следующие задачи:

1. Изучить динамику показателей биохимического и клинического анализов крови у пациентов с острым деструктивным панкреатитом, лечение которых проводилось без использования эмтеральной нутрнтнвной эондовой поддержки.

2. Изучить динамику показателей биохимического и клинического анализов крови у пациентов с острым деструктивным панкреатитом, при включении в комплекс лечебных мероприятий методики эитеральной нутрнтнвной зонловой поддержки.

3. Сравнить показатели биохимических, клинических анализов крови и функционирование желудочно-кишечного тракта в двух группах больных с острым деструктивным панкреатитом в зависимости от использования в комплексе лечения кишечного лаважа и эитеральной нутрнтнвной эондовой поддержки.

4. Определить влияние эитеральной нутрнтнвной зондовой поддержки на нормализацию показателей клинического и биохимического анализов крови у больных с острым деструктивным панкреатитом.

5. Разработать конструкцию зонда, обеспечивающего возможность одновременного проведения декомпрессии желудка и кишечного лаважа с эитеральной нутрнтнвной эондовой поддержкой.

Научная новизна

В ходе работы получены данные, доказывающие эффективность применения эитеральной нутрнтнвной эондовой поддержки у больных с острым деструктивным панкреатитом,

Разработан зонд новой конструкции, позволяющий одновременно проводить декомпрессию желудка н литеральную нутрнтивную зондовую поддержку с кишечным лаважем.

Практическая значимость

Предложена тактика проведения энтеральной нутрнтивиой юн давай поддержки в комплексе лечения пациентов с острым деструктивным панкреатитом,

Результаты проведенного исследования показали» что включение в комплекс лечебных мероприятий у больных с острым деструктивным панкреатитом методики эитерапьной ну три ги иной кондовой поддержки позволяет значительно улучшить результаты лечения, снизить количество осложнений н летальность при этой патологии.

Апробация результатов исследования

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на съезде ассоциации хирургов-! епатологов <МигпЬл1, [пс11а, 2002), на седьмом международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2003), на конференции молодых ученых «Виноградовскне чтения» (Москва, 2005), на XII международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Ташкент, 2005), на научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» (Тверь, 2006), на совместных заседаниях кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов и коллектива хирургов ГКБ №64,

Апробация диссертации проведена на объединенном заседании кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов и коллектива сотрудников городской клинической больницы №64.

Внедрение результатов работы в клнничсскуш практику

Методика проведения энтсральной нугрнтилной юн долой поддержки н кншечкого лаважа внедрены в работу кафедры факультетской хирургии Российского Уннлерснтета Дружбы народов, реанимационного и хирургических отделений ГКБ №64 г, Москвы. Результаты работы используются в преподавании курса хирургии студентам ГУ курса медицинского факультета Российского Университета Дружбы народов и включены л программу обучения на факультете повышения квалификации медицинских работникол Российского университета дружбы народол.

Публикации

По теме работы опубликовано 7 печатных работ, получен патент на ню-бретение.

Обь^-Дструктура работы

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из 3 глав, введения, заключения, выводов и списка литературы, Работа иллюстрирована 43 диаграммами, 11 таблицами и 12 рисунками.

Список литературы состоит из 167 источников, из них 106 отечественных н 61 иностранных алтороа.

выводы

1. В процессе лечения острого деструктивного панкреатита перед проведением литеральной иутритивиой фондовой поддержки необходимо осуществить подготовку' кишечника к усвоению питательных веществ с помошью кишечного лаважа.

2. Включение литеральной иутритивиой зондовой поддержки в стандартный комплекс лечения позволяет значительно быстрее нормализовать основные показатели клинического и биохимического анализов крови у больных с острым деструктивным панкреатитом,

3. Улучшение общего состояния больных с острым деструктивным панкреатитом при использовании в стандартном комплексе лечебных мероприятий знтеральной нутритавной зондовой поддержки наступает независимо от степени тяжести исходного состояния пациентов.

4. Применение знтеральной нугрнтивной зондовой поддержки в стандартном комплексе лечения позволяет на 18,4 % уменьшить общее количество осложнений и на 33,4 % снизить летальность у больных с острым деструктивным панкреатитом,

5. Зонд разработанной конструкции позволяет проводить одновременную декомпрессию желудка и кишечный лаваж с последующей знтеральной иутритивиой зондовой поддержкой,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные в холе работы результаты и выводы позволяют сделать следующие практические рекомендации;

1. У больных с острым деструктивным панкреатитом а стандартный комплекс лечебных мероприятий необходимо включать методику энтераль-ной нутритибной зондовой поддержки,

2. Для эффективного использования энтеральной нутрнтивной зондовой поддержки необходимо провести подготовку кишечника с помощью кишечного лаважа. Для этого через установленный а кишечник за связку Трейца зонд следует вводить охлажденный до 10°С физиологический раствор ЫаС1 в обьеме 0,5-1 д/суткн до момента нормализации кишечной перистальтики.

3. Для проведения энтеральной нутрнтивной зондовой поддержки могут быть использованы сбалансированные питательные смеси.

4. Проведению методики энтеральной нутрнтивной зондовой поддержки способствует использование зонда разработанной нами конструкции.