Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

На правах рукописи

КАРАПЫШ Денис Владимирович

ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03459053

Рязань - 2009

003459053

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Федосеев Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Кириллов Юрий Борисович доктор медицинских наук, профессор Гусейнов Ариф Зияд Оглы

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

года в /Л*

Защита состоится « /V » /с с/¿А 2009 года в /^о-часов на

--у/-' ^-

заседании Диссертационного совета Д 208.084.04 ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34.

Автореферат разослан «_

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор"" /72 —- М. А.Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Острый панкреатит на протяжении десятилетий остается актуальной общемедицинской проблемой. Что связано с увеличением частоты возникновения, с неуклонной тенденцией к росту заболеваемости и удельного веса тяжелых форм. Распространенность панкреонекроза в Европе составляет 25,0-26,4 случаев на 100 тыс. населения (Chari S.T., Singer M.V., 1994; Lohr J.M., 1998, Buchler M.W.; Maltertheiner P., 1999). В России отмечается более интенсивный рост заболеваемости, достигающий 27,4-50 случаев на 100 тыс. населения (Лопаткина Т.Н., Шелест П.В., Миронов В.И., 2007). Среди всех осложнений тяжелой формы панкреатита инфицированный некроз оказывает наиболее повреждающее действие и является неблагоприятным прогностическим признаком. Летальность в группе больных инфицированным панкреонекрозом, по разным данным составляет от 40 до 80% (Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е., 2007). Среди выживших больных у 73% возникает стойкая утрата трудоспособности, что придает данной проблеме неоспоримую социальную значимость, поскольку пик заболеваемости приходится на лиц активного трудоспособного возраста от 30 до 50 лет (Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Нечитайло М.Е., 1990; Винник Ю.С. [и др.], 1997).

Экспериментально доказано, что основным резервуаром инфицирования при панкреонекрозе является желудочно-кишечный тракт, особенно ободочная кишка, где представлены разнообразные бактерии в большем количестве, чем в какой-либо другой части организма. По образному выражению J. Meakins и J. Marshall (1986), патологическое содержимое желудочно-кишечного тракта у этих пациентов длительное время остается фактически «не дренируемым абсцессом» (Савельев B.C. [и др.], 1999). Это заставляет исследователей все более концентрировать усилия на выявлении механизмов распространения эндогенной микрофлоры кишечника,

способной проникать из просвета желудочно-кишечного тракта во внутренние органы, тем самым вызывая инфекционно-воспалительные осложнения (О^егпкг Т. [й а1.], 1996).

Цель исследования

Цель настоящей работы является улучшение результатов лечения больных панкреонекрозом за счет совершенствования тактических подходов профилактики гнойно-септических осложнений.

Задачи исследования:

1. Сравнить и выделить наиболее простые и информативные схемы оценки тяжести прогноза острого панкреатита, реализуемые в первые сутки от поступления в хирургическое отделение острой патологии органов брюшной полости.

2. Оценить степень тяжести кишечного дисбактериоза у больных различными формами острого панкреатита (отечный, некротический).

3. Установить наличие корреляционной зависимости тяжести дисбактериоза толстого кишечника от тяжести острого панкреатита.

4. Оценить степень дисбактериоза кишечника при изолированном назначении парентеральных антибиотиков и энтеральных фторхинолонов в комплексе с цефалоспоринами III,IV поколения.

5. Оценить эффективность профилактики гнойно-септических осложнений панкреонекроза, назначением энтеральных фторхинолонов в комплексе с цефалоспоринами III,IV поколения.

Научная новизна

Проведена выборка и анализ схем оценки тяжести прогноза острого панкреатита, сравнение с отечественными и зарубежными аналогами.

Впервые дана оценка тяжести кишечного дисбактериоза у больных острым панкреатитом (отечный, некротический).

Впервые найдена корреляционная зависимость тяжести острого панкреатита от тяжести дисбактериоза кишечника.

Впервые с целью профилактики гнойно-септических осложнений панкреонекроза предложена схема, сочетающая парентеральную антибио-тикотерапию цефалоспоринами III,IV поколения с энтеральным назначением фторхинолонов. Критерием времени начала антибиотикотерапии, является время возникновения синдрома системного воспалительного ответа - «SIRS реакции» и купирование пареза кишечника.

Практическая значимость Внедрение в практику выявленных в исследовании схем оценки тяжести прогноза острого панкреатита, позволяют определить контингент больных с потенциально тяжелым панкреатитом с целью начала полноценной обрывающей терапии. Примененная схема антибиотикопрофилак-тики и терапии позволяет снизить частоту и «распространенность» гнойно-септических осложнений, уменьшить общую летальность при панкреонек-розе.

Основные положения, выносимые на защиту

Тяжесть дисбактериоза кишечника имеет достоверно значимую зависимость от тяжести острого панкреатита.

Дисбактериоз кишечника утяжеляет течение острого деструктивного панкреатита, способствует инфицированию очагов некроза и развитию гнойно-септических процессов, что диктует необходимость адекватного выбора терапии панкреонекроза.

Энтеральное назначение антибактериальных препаратов фторхино-лонового ряда при панкреонекрозе способствует элиминации условно-патогенной микрофлоры из просвета желудочно-кишечного тракта и препятствует инфицированию некротических тканей поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и брюшной полости.

Реализация работы Материалы исследования внедрены в практику работы 1-го хирургического отделения МУЗ «Городская клиническая больница скорой меди-

цинской помощи» г. Рязани; в учебный процесс кафедры общей хирургии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава; 1-го и 2-го хирургического отделения МУЗ «Тульская городская больница скорой медицинской помощи» имени Д.Я. Ваныкина; в практику работы ФГУЗ «Центра гигиены и эпидемиологии в Тульской области» (получены акты внедрения).

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: конференции молодых ученых, посвященной дню аспиранта, ординатора и интерна ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (Рязань, 2007); областном хирургическом обществе «Современные технологии в лечении заболеваний органов брюшной полости» (Тула, 2007); V конференции молодых ученых России с Международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008); конференции молодых ученых, посвященной дню аспиранта ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (Рязань, 2008); межрегиональной научно-практической конференции посвященной 80-летию профессора А.Л. Гущи (Рязань, 2008); межкафедральном заседании ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (Рязань, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 публикации в изданиях ВАК.

Объем и структура диссертации Работа изложена на 163 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы (1-я глава), материалов и методов исследования (И-я глава), результатов собственных исследований и их обсуждения (Ш-я глава), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 62 таблицами, 10 рисунками. Библиографический указатель включает в себя 255 источников (208 отечественных и 47 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

На первом этапе исследования были проанализированы истории болезни пациентов, находящихся на стационарном лечении по поводу острого панкреатита. Изучены этиология и патогенез заболевания, клинические закономерности течения гнойно-некротических осложнений панкреонек-роза. Выявлена частота различных этиологических форм, зависимость клинического течения и прогноза от этиологии заболевания.

На втором этапе исследования для объективной оценки тяжести острого панкреатита наряду с клинической дифференциацией различных форм заболевания (легкий, тяжелый панкреатит), проведена оценка ряда диагностических схем, с целью выявления наиболее простых и информативных схем оценки тяжести прогноза острого панкреатита, реализуемые в первые сутки от поступления. Оценена тяжесть кишечного дисбактериоза у больных различными формами острого панкреатита (отечный, некротический), найдена корреляционная зависимость тяжести дисбактериоза кишечника от тяжести больных острым панкреатитом. Предложен оригинальный алгоритм режима антибиотикопрофилактики и терапии панкрео-некроза, сформированы показания к времени начала. Изучены результаты применения различных режимов антибиотикопрофилактики и терапии панкреонекроза.

Материал и методы исследования

В работе использованы данные, полученные при обследовании и лечении 681 пациента с острым панкреатитом разной степени тяжести, поступивших в больницу скорой медицинской помощи города Тулы за период с 2002 по 2007 года. Из них у 591 пациента оценивалась прогностическая тяжесть состояния с использованием схем В.А. Юдина (1993), В.Б. Краснорогова (2003), А.Д. Толстого и др. (2003), H.A. Яицкого и др. (2003). Данные схемы представляют собой список признаков, каждый из которых имеет различную корреляцию с исходом заболевания и тем самым различ-

ный «вес» в баллах. Все больные были разделены на 2-е группы. В первую группу, вошли больные, у которых был диагностирован острый отечный панкреатит, во вторую группу вошли больные с острым деструктивным панкреатитом. Разделение на группы проводилось по данным дополнительных методов исследования: по наличию или отсутствию «SIRS реакции», данных УЗИ, лапароскопии, критериям ПОН, результатам полученным интраоперационно. Оценка надежности данных схем проводилась по ряду критериев - это чувствительность, специфичность, прогностичность положительного и отрицательного результата, критерия наглядности результата прогностичности (КНРП). Оценка информативности исследуемых систем осуществлялась в три этапа: на первом этапе определялась информативность диагностических схем, в общем, в первые сутки поступления, независимо от суток заболевания и возраста пациента. На втором этапе исследовалась информативность в группе больных поступивших в первые сутки от заболевания и после 24 часов. На третьем этапе определялась информативность в группах до 60 лет и после 60 лет.

Для оценки дисбактериоза толстого кишечника у больных с разными формами острого панкреатита и выявления зависимости тяжести острого панкреатита от тяжести дисбактериоза кишечника (ДБК) было исследовано 54 пациента, из них 36 пациентов с острым деструктивным панкреатитом (ОДП) и 18 с острым отечным панкреатитом (ООП).

У 244 больных острым деструктивным панкреатитом проведена сравнительная оценка результатов лечения с использованием различных схем антибиотикопрофилактики гнойно-септических осложнений (ГСО) панкреонекроза. В основную группу вошли 114 пациентов, которым проводили на фоне парентеральной антибиотикопрофилактики селективную деконтаминацию кишечника. В контрольную группу вошли 130 пациентов, получавших стандартную антибиотикотерапию: ЦП III,IV поколения с парентеральным путем введения. С целью общей дифференциации и лучшей

информативности оценки тяжести больных ОДП использовались интегральные схемы по В.Б. Краснорогову (2003) и В.А. Юдину (1993), отмеченные ранее. В группы исследования вошли больные с ОДП, тяжесть которого колебалась в узком интервале от 2,45±0,13 до 2,79±0,13 баллов по В.Б. Краснорогову и от 43,86±1,27 до 44,08±1,10 баллов по В.А. Юдину.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту в основной группе

Возраст 17-21 лет 22-39 лет 40-60 лет более 60 лет Всего %

Мужчин 3 47 29 7 86 75,44

Женщин 0 9 8 11 28 24,56

Всего 3 56 37 18 114 -

% 2,63 49,12 32,46 15,79 - -

Возраст больных основной группы колебался в интервале от 20 до 82 лет и в среднем составил 43,0± 1,44 лет, в контрольной группе возраст колебался в интервале от 18 до 92 лет и в среднем составил 46,97±1,49 лет. Соотношение мужчины и женщины в основной и контрольной группе было близко к 2:1 (табл. 1, 2).

Таблица 2

Распределение больных по полу и возрасту в контрольной группе

Возраст 17-21 лет 22-39 лет 40-60 лет более 60 лет Всего %

Мужчин 4 38 40 10 92 70,77

Женщин 0 7 11 20 38 29,23

Всего 4 45 51 30 130 -

% 3,08 34,62 39,23 23,08 - -

Всем больным проводили однотипную комплексную базисную терапию: инфузионную, детоксикационную, антисекреторную терапию (препараты соматостатина/октреотид, блокаторы Н2- рецепторов), гистопро-текторы, иммуностимуляторы, витаминотерапия по показаниям методы эфферентной детоксикационной терапии (плазмаферез, БЛОК).

Длительность антибиотикотераиии определялась на основании традиционных критериев и зависела от комплекса факторов, определяющих риск развития панкреатической инфекции. Отмена антибактериальных препаратов независимо от использованного режима, происходила при регрессе симптомов системной воспалительной реакции, в среднем на 3-4 сутки.

С целью определения влияния различных режимов антибиотикоте-рапии на кишечную флору и выявление зависимости тяжести дисбактерио-за кишечника от тяжести острого панкреатита, исследовался бактериальный спектр толстого кишечника. Взятие бактериологического материала проводилось по общепринятой методике на момент купирования пареза кишечника, до назначения антибактериальных препаратов на 5-9 сутки в группе ОДП и на 3-5 сутки в группе ООП, исследование ДБК на фоне ан-тибиотикотерапии выполнялось на 7-10 сутки. Выделение и идентификации микроорганизмов проводилось классическим методом, с использованием прибора АТБ «Expression», фирмы «Bio Merie». Исследование проводилось в аккредитованной лаборатории ФГУЗ «Центра гигиены и эпидемиологии в Тульской области».

Статистическая обработка Данные обрабатывались с использованием статических методов: сравнительного анализа с применением коэффициента Стьюдента корреляционного анализа. Статистические подсчеты осуществлялись с помощью программ для персонального компьютера: Microsoft Excel 2002 и Access 2002 для Windows ХР. Для иллюстрации некоторых диаграмм использовался пакет программ векторной графики CorelDraw 10.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Для объективной оценки тяжести острого панкреатита в начальный период заболевания, когда еще возможно управлять патологическим процессом, целесообразно использовать схемы интегральной оценки параметров физиологического состояния больного. В целях выбора оптимальной

диагностической модели, прогнозирования и оценки тяжести, исследовались схемы В.А. Юдина (1993), В.Б. Краснорогова (2003), А.Д. Толстого (2003), H.A. Яицкого (2003).

При оценке информативности прогностических схем на первом этапе исследования независимо от суток заболевания и возраста пациента, схемы В.А. Юдина и В.Б. Краснорогова суммарно по показателям несколько опережали своих аналогов (табл. 3, рис. 1). Это отчасти объясняется высокими и в тоже время близкими значениями чувствительности и специфичности (в схеме В.А. Юдина чувствительность 82,96±1,55%, специфичность 74,18±1,80%, в схеме В.Б. Краснорогова чувствительность 83,41 ± 1,53%, специфичность 61,41±2,00%) при относительно высоких значениях других показателей, чего лишены схемы А.Д. Толстого и H.A. Яицкого. Высокая чувствительность в схеме H.A. Яицкого достигалась за счет гипердиагностики тяжелых форм острого панкреатита. Специфичность при этом составила 18,44±1,60%, что привело к росту ложноположительного результата (283)/47,88%. Это позволило не рассматривать данную схему в дальнейшем исследовании.

Таблица 3

Оценка информативности диагностических схем, в «общем»

N=591 В.А. Юдин В.Б. Красно-рогов А.Д. Толстой H.A. Яиц- кий

% ±т % ±т % ±т % ±т

Чувствительность 82,96* 1,55 83,41 1,53 39,46* 2,01 93,72* 1,00

Специфичность 74,18* 1,80 61,41* 2,00 91,03* 1,18 18,44* 1,60

Прогностичность «+» результата 66,07* 1,95 56,71* 2,04 72,73* 1,83 42,48* 2,03

Прогностичность «-»результата 87,78* 1,35 85,93 1,43 71,28* 1,86 82,05* 1,58

Коэффициент наглядности результата прогаостич-носга 153,85 142,64 144,00 124,53

Примечание: * р<0,05

500,00 450,00 400,00 350,00 300,00 % 250,00 200,00 150,00 100,00 50,00 0,00

□ КНРП

И Прогностичность "-" результата % И Прогностичность "+" результата % EJ Специфичность % И Чувствительность %

Рис. 1. Оценка информативности диагностических схем, в «общем».

«1» - В.А. Юдин; «2» - В.Б. Краснорогов; «3» - А.Д. Толстой; «4» - H.A.

Яицкий.

На втором этапе исследования результаты мало отличались от результатов, полученных в «общем» исследовании, по-прежнему наблюдалось некоторое доминирование схемы В.А. Юдина и В.Б. Краснорогова в суммарных критериях сравнения (чувствительность, специфичность). Анализ статистических данных, полученных при динамическом сравнении схем по времени (первые сутки от заболевания и после 24 часов), показал с вероятностью более 95% колебания чувствительности и специфичности в схемах В.Б. Краснорогова и А.Д. Толстого, чего не отмечено в схеме В.А. Юдина (колебание незначительны, р>0,05) (табл. 4, 5).

На третьем этапе исследования оценка информативности результатов сравнения больных «до 60 лет» и «после 60 лет» выявила наибольшие изменения, определяемые в схеме В.А. Юдина, в частности отмечалось некоторое увеличение чувствительности и специфичности, а также отмечен наибольший коэффициент наглядности результата прогностичности в группах сравнения равный 158,09% (табл. 6, 7).

Оценка информативности диагностических схем в 1-е сутки заболевания

N=275 В.А.Юдин В.Б.Краснорогов А.Д.Толстой

% ±т % ±т % ±ш

Чувствительность 82,08* 2,31 88,68*Л 1,91 44,34*л 3,00

Специфичность 77,51* 2,52 60,36* 2,95 91,12* 1,71

Прогностичность «+» результата 69,60* 2,77 58,39* 2,97 75,81 2,58

Прогностичность «-» результата 87,33* 2,01 89,47л 1,85 72,30* 2,70

Коэффициент наглядности результата про-гностичности 156,93 147,86 148,11

Примечание:

Оценка разницы достоверности в первые сутки заболевания: * р<0,05. Оценка разницы достоверности до и после 24 часов: Л р<0,05

Таблица 5

Оценка информативности диагностических схем >24 часов от заболевания

N=316 В.А.Юдин В.Б.Краснорогов А.Д.Толстой

% ±ш % ±П1 % ±ш

Чувствительность 83,76* 2,07 78,63Л 2,31 35,04*Л 2,68

Специфичность 71,36* 2,54 62,31* 2,73 90,95* 1,61

Прогностичность «+» результата 63,23* 2,71 55,09* 2,80 69,49 2,59

Прогностичность «-» результата 88,20* 1,81 83,22л 2,10 70,43* 2,57

Коэффициент наглядности результата про-гностичности 151,42 138,31 139,92

Примечание:

Оценка разницы достоверности в первые сутки заболевания: * р<0,05. Оценка разницы достоверности до и после 24 часов: Л р<0,05.

Оценка информативности диагностических схем в возрасте «до 60 лет»

N=406 В.А.Юдин В.Б.Красно рогов А.Д.Толстой

% ±т % ±т % ±т

Чувствительность 81,87* 1,91 81,29л 1,94 36,84*л 2,39

Специфичность 69,79*Л 2,28 62,98* 2,40 91,91* 1,35

Прогностичность «+» результата 66,35* 2,35 61,50л 2,41 76,83*л 2,09

Прогностичность «-» результата 84,10*л 1,81 82,22л 1,90 66,67*л 2,34

Коэффициент наглядности результата про-гностичности 150,45 143,73 143,50

Примечание:

Оценка разницы достоверности в возрасте до 60 лет: * р<0,05 Оценка разницы достоверности в возрасте до и после 60 лет:Л р<0,05

Таблица 7

Оценка информативности диагностических схем в возрасте «после 60 лет»

N=182 В.А.Юдин В.Б.Краснорогов А.Д.Толстой

% % ±т % ±т

Чувствительность 86,00* 2,57 90,00л 2,22 50,00*л 3,71

Специфичность 81,82*Л 2,86 58,33* 3,65 89,39* 2,28

Прогностичность «+» результата 64,18* 3,55 45,00*л 3,69 64,10л 3,56

Прогностичность «-» результата 93,91*л 1,77 93,90л 1,77 82,52*л 2,82

Коэффициент наглядности результата прогно-стичности 158,09 138,90 146,62

Примечание:

Оценка разницы достоверности в возрасте до 60 лет: * р<0,05 Оценка разницы достоверности в возрасте до и после 60 лег:Л р<0,05

Таким образом, из исследуемых схем наибольшей диагностической значимостью обладают схемы: В.А. Юдина (1993) и В.Б. Краснорогова

(2003). Данные схемы обладают достаточно высокой чувствительностью специфичностью и прогностичностью, независимо от времени поступления и возраста пациента, при относительной простоте и доступности определяемых параметров.

Если на ранних этапах заболевания наиболее актуально стоял вопрос о выявлении «критических» групп больных острым панкреатитом тяжелой и потенциально тяжелыми формами, с целью начала полноценной, ранней обрывающей терапии. На более поздних этапах заболевания на первое место выходит профилактика разнообразных гнойно-септических осложнений панкреонекроза. Высокая частота которых, определяет актуальность проблемы выбора антибактериальной профилактики и терапии панкреонекроза (АПТ). Проводимая традиционная антибактериальная терапия у больных ОДП не всегда обеспечивает ожидаемый результат в виду того, что не учитывается: 1) «распространенность» дисбактериоза кишечника у больных острым деструктивным панкреатитом; 2) механизм транслокации условно-патогенной флоры в очаги деструкции поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, через кишечную стенку; 3) опускается из виду важнейший тезис о том, что развившийся воспалительный процесс в поджелудочной железе первично асептичен.

Таблица 8

Частота обнаружения дисбактериоза кишечника у больных ОДП и ООП

Группа I - ОДП Группа II - ООП Всего:

абс % ±ГП абс % ±ш абс % ±т

0 0 0 0 1 5,56 5,56 1 1,85 1,83

I 2 5,56 3,82 4 22,22 10,08 6 11,11 4,28

II 12 33,33 7,86 11 61,11 11,82 23 42,59 6,73

п-ш 2 5,56 3,82 0 0 0 2 3,70 2,57

III 16 44,44* 8,28 2 11,11* 7,62 18 33,33 6,42

IV 4 11,11* 5,24 0 0* 0 4 7,41 3,56

N больных 36 18 54

Примечание: * -р<0,05

Учитывая это, проводилось сравнение тяжести дисбактериоза кишечника у больных с различными формами острого панкреатита (отечный, некротический) (табл. 8).

В результате исследования установлен тот факт, что у больных острым панкреатитом преобладает дисбактериоз II и Шст.т., соответственно 42,59±6,73% и 33,33+6,42%.

При внутригрупповом анализе с разной степенью достоверности были обнаружены различия между дисбактериозом О, I, II, II-III, III, IV ст.т. в группах острого деструктивного и острого отечного панкреатита. При этом в группе острого деструктивного панкреатита преобладали формы «деком-пенсированного» (II-III, Шст.т.) и «распространенного» дисбактериоза (IVct.t.), соответственно 44,4±8,28% и 11,1±5,24%, в отличие от острого отечного панкреатита, где преобладали формы «латентного» (I ст.т.) и «субкомпенсированного» (Пст.т) дисбактериоза, равного 22,2±10,08% и 61,1 + 11,82%. Дисбактериоз IV ст.т. тяжести в группе острого отечного панкреатита не определялся. Не маловажен и тот факт, что в группе острого деструктивного панкреатита в 100% случаях, регистрировался дисбактериоз, различной степени выраженности.

Выявленные дисбиотические нарушения у больных панкреонекрозом характеризовались изменением количественного и качественного состава микрофлоры кишечника (табл. 9), резким увеличением количества кишечной палочки с атипичными свойствами 72,2±7,47% и условно патогенной микрофлоры, преимущественно энтеробактерий, снижением бифидобакте-рий и лактобацилл. Так, лишь у 36,11±8,01% больных панкреонекрозом наблюдалось нормальное количество бифидобактерий.

При этом прямой корреляционной зависимости тяжести дисбактериоза от тяжести острого деструктивного панкреатита, обнаружено не было, что по всей видимости, связанно с различными компенсаторными воз-

можностями организма. Корреляционная зависимость не линейна (И- образная) с доказанной достоверностью (г„= 0,99).

Таблица 9

Качественная характеристика ДБК у больных ОДП и ООП

Группа I - ОДП Группа II - ООП Всего:

абс % ±ш абс % ±ш абс % ±ш

Бифидобактерии (норма) 13 36,11* 8,01 12 66,67* 11,43 25 46,30 6,79

Лактобактерии (норма) 15 41,67 8,22 9 50,00 12,13 24 44,44 6,76

Клостридии Т 2 5,56 3,82 0 0,00 0,00 2 3,70 2,57

Кишечная палочка Т 30 83,33 6,21 12 66,67 11,43 42 77,78 5,66

Атипичная кишечная палочка Т 26 72,22* 7,47 7 38,89* 11,82 33 61,11 6,63

Энтерококки Т 18 50,00 8,33 6 33,33 11,43 24 44,44 6,76

Клебсиеллы Т 5 13,89 5,76 3 16,67 9,04 8 14,81 4,83

Протей Т 2 5,56 3,82 1 5,56 5,56 3 5,56 3,12

N больных 36 18 54

Примечание: * -р<0,05

С позиции рациональной АПТ, учитывающей выбор антибактериальных препаратов, концентрация которых превышает МПК в отношении большинства микроорганизмов, панкреатической инфекции, а так же учитывая механизмы инфицирования, проводился сравнительный анализ различных режимов антибиотикопрофилактики у больных ОДП.

Время начала антибиотикопрофилактики в основной группе, отмечено временем появления «SIRS реакции», которая определяла в условиях пареза кишечника начало парентеральной АПТ ЦП III,IV поколения в среднем на 3,68±0,42 сутки от заболевания. В пользу времени начала АПТ, по факту возникновения «SIRS реакции» указывает тот факт, что «SIRS реакция» на начальных этапах заболевания стерильна, а деструктивные изменения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатке более выра-

жены у «SIRS позитивных» больных. Так по данным УЗИ (бальная оценка) в группе «SIRS позитивных» больных оценка деструктивных изменений 3,64±0,12 балла, в группе «SIRS негативных» больных 2,79±0,18 балла, что без сомнения сказывается на тяжести заболевания, количестве ГСО и летальности больных. Так в группе «SIRS позитивных» больных оценка степени тяжести по В.А. Юдину 45,49±0,91 балла, по В.Б. Краснорогову 2,78±0,10 балла, а в группе «SIRS негативных» больных 36,25±1,45 балла и 1,86±0,16 балла. Длительность лечения в группе «SIRS позитивных» больные 30,06±1,48 дней, в группе «SIRS негативных» больных 19,43±3,07 дней. Немаловажен и тот факт, что в группе «SIRS негативных» больных не отмечено ГСО. В то время как в группе «SIRS позитивных» больных регистрировались и ГСО (15,20±2,51%) и летальность от ГСО (6,86±1,77%). При этом, что летальность от ГСО в группе «SIRS позитивных» больных составила 77,78±9,8% от общей летальности.

Проведенный сравнительный анализ больных ОДП выявил преобладание больных с «SIRS позитивной» реакцией над объемом больных с «SIRS негативной» реакцией, соответственно 83,61% и 16,39% от общего числа ОДП, отношение больных как 5:1.

На этапе комплексной АПТ в основной группе, проводилась СДК энтеральными фторхинолонами. Время проведения СДК соответствовало времени купирования пареза кишечника в среднем на 7,22+0,26 сутки консервативной базовой терапии. Эффективность выбора группы препаратов и времени проведения СДК, оценивалось в режиме 7-10 дневного курса. В результате лечения отмечено, отсутствия роста микроорганизмов в 82,61±8,08% посевах кала на дисбактериоз, в 13,04±7,17% случаев регистрировался дисбактериоз Ict.t. и в 4,35±4,35% дисбактериоз Нст.т., дисбактериоз III и IVct.t. в основной группе не регистрировался. В контрольной группе на фоне стандартной парентеральной АПТ напротив, в 77,73% слу-

чаях регистрировался ДБК разной степени тяжести: из них в 31,82±10,16% дисбактериоз Пст.т, в 18,18±8,42% случаев дисбактериоз Шст.т.

Общая длительность АПТ с СДК в основной группе составил 16,65±1,52 дней, в контрольной группе длительность АПТ 21,29±1,66 дней, отличий в продолжительности АПТ у оперированных больных отмечено не было.

Сопоставляя результаты групп исследования, было достоверно установлено снижение количества больных с ГСО панкреонекроза на фоне назначения энтеральных фторхинолонов в комплексе с ЦП III,IV поколения (основная группа 7,02±2,39%, контрольная группа 17,69±3,35%) (рис. 2).

Живые с ГСО% Умершие от Всего с ГСО% ГСО%

Е) Основная И Контрольная

Рис. 2. Количество больных с ГСО в основной и контрольной группах от общего числа больных.

Также отмечено снижение общего количества различных форм ГСО панкреонекроза: «локальных» форм (основная группа 7,02±2,39%, контрольная группа 15,38±3,16%) и «распространенных» форм (основная группа 2,63±1,50%, контрольная группа 9,23±2,54%) (табл. 10, рис. 3) и уменьшение величины показателей эндогенной интоксикации (лейкоциты крови, ЛИИ, СОЭ, мочевины).

Виды различных форм ГСО в группах исследования

^^——__ Основная Контрольная

абс % ±т абс % ±т

Абсцесс поджелудочной железы 2 1,75 1,23 4 3,08 1,51

Абсцесс сальниковой сумки 0 0* 0 4 3,08* 1,51

Абсцесс забрюшинной клетчатки 0 0 0 1 0,77 0,77

Абсцесс брюшной полости 4 3,51 1,72 8 6,15 2,11

Инфицированная псевдокиста 2 1,75 1,23 3 2,31 1,32

Всего: 8 7,02* 2,39 20 15,38* 3,16

Апостематозный панкреатит 0 0 0 2 1,54 1,08

Флегмона забрюшинной клетчатки 0 0 0 3 2,31 1,32

Флегмона брюшной полости 1 0,88 0,87 2 1,54 1,08

Сепсис 1 0,88 0,87 0 0 0

Гнойная пневмония\плевриг 1 0,88 0,87 5 3,85 1,69

Всего: 3 2,63* 1,50 12 9,23* 2,54

ИТОГО: 11 9,65* 2,77 32 24,62* 3,78

N больных 114 130

Примечание: *- р<0,05

Внутригрупповые динамика изменений: лейкоциты крови на 11-17 сутки (основная группа 9,41±0,33, контрольная группа 10,88±0,48*, р<0,05), 18-24 сутки (основная группа 8,26±0,43, контрольная группа 9,60±0,50*, р<0,05); ЛИИ на 4-10 сутки (основная группа 1,58±0,13, контрольная группа 2,17±0,20*, р<0,05), 18-24 сутки (основная группа 0,92±0,07, контрольная группа 1,23±0,13*, р<0,05); СОЭ крови на 18-24 сутки (основная группа 34,31±1,84, контрольная группа 41,68±1,94*, р<0,05); НЬ крови на 4-10 сутки (основная группа 123,86±1,73, контрольная группа 118,28±1,95* р<0,05), 11-17 сутки (основная группа 121,72±1,80, контрольная группа 115,32±2,16*, р<0,05); мочевина крови на 4-10 сутки (основная группа 6,10±0,25 контрольная группа 7,65±0,43* р<0,05), 11-17 сутки (основная

группа 5,79±0,20, контрольная группа 6,73±0,30*, р<0,05), 18-24 сутки (основная группа 5,70±0,31, контрольная группа 6,82±0,45*, р<0,05).

Рис. 3. Виды различных форм ГСО в основной и контрольной группах (сводная гистограмма).

Таблица 11

Количество оперированных больных по поводу ГСО и НГСО панкреонекроза в основной и контрольной группах

^ ——___ Основная Контрольная

абс % ±т абс % ±т

Общее количество оперированных больных: 24 21,05 3,82 41 31,54 4,08

- количество оперированных больных с НГСО 17 14,91 3,34 18 13,85 3,03

- количество оперированных больных с ГСО 7 6,14* 2,25 23 17,69* 3,35

Умерло оперированных больных 3 2,63* 1,50 12 9,23* 2,54

Операционная летальность - 12,50 - - 29,27 -

N больных 114 130

Примечание: * - р<0,05

По количеству оперированных больных контрольная группа опережала основную группу (контрольная (41)/31,54±4,08%, основная (24)/21,05 ± 3,82%) (табл. 11).

Разница в количестве оперированных больных отмечалась за счет превалирования больных с вмешательством по поводу ГСО панкреонекроза в контрольной группе (контрольная (23)/17,69±3,35%, основная (7)/6,14± 2,25%). Отсюда и количество умерших оперированных больных несколько выше в контрольной группе, чем в основной (табл. 11).

Отмечалось увеличение времени от начала лечения до оперативного вмешательства по поводу ГСО в основной группе (основная 28,75±2,93 сутки, контрольная 18,41±1,72 сутки). Как следствие снижения гнойных осложнений ОДП, происходило уменьшение общей летальности (основная 3,51±1,72%, контрольная 10,77±2,72%) и летальности от ГСО (основная группа 1,75±1,23%, контрольная группа 9,23±2,54%) (рис. 4).

Рис. 4. Летальность в основной и контрольной и группах

В целом результаты исследования показали, что острый панкреатит и его осложненные формы на современном этапе сохраняют свою актуальность сложностью диагностики и лечения. Пути совершенствования результатов лечения панкреатита, в оптимизации существующих и внедрении новых методов диагностики и лечения. Если в ферментативной фазе заболевания основной задачей является выявить потенциально тяжелые

формы острого панкреатита с целью начала, ранней обрывающей терапии, то в реактивной и фазе секвестрации на первое место выходит профилактика различных ГСО панкреонекроза. Примененная схема, сочетающая парентеральную антибиотикотерапию ЦП III,IV поколения с энтеральным назначением фторхинолонов, критерием времени начала, которой является время возникновения «SIRS реакции» и купирование пареза кишечника. Данная схема позволяет снизить частоту и «распространенность» ГСО панкреонекроза, число больных нуждающихся в оперативном вмешательстве. Основным результатом использования предлагаемого метода явилось снижение общей летальности при панкреонекрозе.

ВЫВОДЫ

1. Следует считать наиболее простыми и информативными схемы оценки прогностичности тяжести В.А. Юдина (1993) и В.Б. Краснорогова (2003), обладающие высокой чувствительностью 82,96±1,547/ 83,408±1,53%, специфичностью 74,185±1,80/61,413±2,002% и прогностич-ностью 87,781±1,347/85,932±1,430%, независимо от времени поступления и возраста пациента.

2. Анализ дисбактериоза кишечника у больных острым панкреатитом выявил различия между дисбактериозом различной степени тяжести в группах острого деструктивного панкреатита и острого отечного панкреатита. При этом в группе острого деструктивного панкреатита преобладали формы «декомпенсированного» (II-III,Шст.т.) и «распространенного» дисбактериоза (IVct.t.), соответственно 44,4±8,28% и 11,1±5,24%, против острого отечного панкреатита, где преобладали формы «латентного» (Ict.t.) и «субкомпенсированного» дисбактериоза (Пст.т.), равного 22,2± 10,08% и 61,1±11,82%.

3. Достоверно установлена корреляционная зависимость тяжести дисбактериоза кишечника от тяжести острого панкреатита. Корреляционная зависимость U- образная с доказанной достоверностью (rs= 0,99).

4. Энтеральное применение антибактериальных препаратов фторхи-нолонового ряда при панкреонекрозе способствует элиминации потенциально патогенной микрофлоры из просвета кишечника. При этом в 82,61±8,08% случаев, роста кишечной микрофлоры не обнаружено.

5. Метод антибиотикопрофилактики и терапии сочетающий энтеральное назначение фторхинолонов в комплексе с цефалоспаринами III,IV поколения позволяет снизить количество больных с гнойно-септическими осложнениями панкреонекроза (основная группа 7,02±2,39%, контрольная группа 17,69±3,35%) и частоту различных форм гнойно-септических осложнений: «локальных» (основная группа 7,02±2,39%, контрольная группа 15,38±3,16%) и «распространенных» форм (основная группа 2,63±1,50%, контрольная группа 9,23±2,54%).

6. Уменьшилось число больных нуждающихся в оперативном вмешательстве в связи с развитием гнойно-септических осложнений панкреонекроза (основная группа 6,14±2,25%, контрольная группа 17,69±3,35%).

7. Основным результатом использования предлагаемого метода явилось снижение общей летальности (основная группа 3,51±1,72%, контрольная группа 10,77±2,72%) и летальности от гнойно-септических осложнений (основная группа 1,75±1,23%, контрольная группа 9,23±2,54%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективной оценки тяжести острого панкреатита наряду с клинической дифференциацией различных форм заболевания (легкий, тяжелый панкреатит), наиболее целесообразно на ранних стадиях заболевания использовать схемы интегральной оценки параметров физиологического состояния больного. В частности, схемы В.А. Юдина (1993) и В.Б. Краснорогова (2003) обладают высокой чувствительностью, специфичностью, прогностичностью положительного и отрицательного результатов, при относительной простоте и доступности определяемых параметров.

2. Этапное, комбинированное назначение парентеральных цефалос-поринов III,IV поколения на стадии пареза кишечника и проведение СДК в среднем на 7,22±0,26 сутки можно считать оптимальным режимом анти-биотикотерапии. Препаратами выбора СДК являются антибиотики группы фторхинолонов в терапевтической дозировке, с энтеральным введением в желудочно-кишечный тракт.

3. С целью сокращения негативных эффектов ранней профилактической антибиотикотерапии панкреонекроза, её начало целесообразно ориентировать на время возникновения «SIRS реакции». В среднем время начала парентеральной антибиотикотерапии составляет 3,68+0,42 суток. Длительность антибиотикотерапии определяется на основании традиционных критериев и зависит от комплекса факторов, определяющих риск развития панкреатической инфекции. Отмена антибиотикотерапии, происходит при регрессе симптомов системной воспалительной реакции, в среднем на 3-4 сутки.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Комплексный подход в антибиотикопрофилактике гнойных осложнений панкреонекроза // Моск. хирургический жури. - 2008. - № 3. -С.56-59. - (Совм. с: А.В.Федосеев, А.Я.Сыпченко, Н.Е. Шугар).

2. Корреляционная зависимость степени тяжести острого панкреатита от тяжести дисбактериоза ЖКТ // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины: тез. V Конф. молодых ученых России с Между-нар. участием. - М., 2008. - №6. - С. 184. - (Прил. к журн.: Вестн. Рос. акад. мед. наук). - (Соавт.: Н.Е. Шугар).

3. Современные подходы к лечению острого панкреатита // Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии: сб. науч. тр. - Рязань, 2008. - Вып. 5. - С.186-193. - (Совм. с: A.B. Федосеев, М.И. Фабер).

4. Роль этиологического фактора в определении тяжести течения, частоты гнойных осложнений и летальности острого панкреатита // Материалы

ежегодной науч. конф. РязГМУ. - Рязань, 2008. - С. 75-80. - (Совм. с: A.B. Федосеев).

5. Синдром системного воспалительного ответа в подходе к вопросу времени начала антибиотикопрофилактики больных панкреонекрозом // Материалы ежегодной науч. конф. РязГМУ. - Рязань, 2008. - С. 80-82. - (Совм. с: A.B. Федосеев, JI.JI. Петушков).

6. Современные тенденции стандартизации оценки, прогнозирования тяжести и лечения острого панкреатита // Рос. медико-биол. вестн им. акад. И.П. Павлова. - Рязань, 2008. - №3. - С.99-107. - (Совм. с: А.В.Федосеев, JI.JI. Петушков).

7. Сравнительная оценка методов интегрального определения тяжести острого панкреатита // Современные диагностические и восстановительные технологии: сб. науч. тр. - Рязань, 2008.- Вып. 4. - С.341-346. -(Соавт.: JI.JI. Петушков).

8. Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта в сфере выбора рациональной антибиотикопрофилактики и терапии гнойно-септических осложнений панкреонекроза // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной патологии: сб. науч. тр. - Рязань, 2008. - С. 117120. - (Совм. с: A.B. Федосеев, Н.Е. Шугар).

9. Комплексный подход в лечении панкреонекроза // Актуальные проблемы хирургического лечения заболеваний печени, желчных путей и поджелудочной железы: сб. науч. тр. - Рязань, 2008. - С.84-86. - (Совм. с: А.В Федосеев, Н.М. Епишин, Е.И. Карпов, С.Н.Красовская).

10. Современная профилактика гнойных осложнений панкреонекроза // Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 2008. - №4. - С.134-136. - (Соавт.: JI.JI. Петушков, A.B. Федосеев).

Отпечатано в ООО «Имидж Принт» г. Тула, ул. Ф. Энгельса, д. 70, оф. 129. Заказ № 187, тир. 100 экз.

Панкреатит, как проблема, по-видимому, сохранит свою актуальность еще достаточно долгое время. Свидетельством тому является существующая высокая заболеваемость и летальность. Данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют о неуклонном росте в последнее десятилетие заболеваемости острым панкреатитом от 47 до 238 на 1 миллион населения в год, главным образом среди лиц трудоспособного возраста с тенденцией к увеличению больных с тяжелым течением заболевания [60, 124, 143, 149].

Эволюция заболеваемости панкреатитом характеризуется превращением его из казуистического (Boldt, Rohde (цит. по: А. Мартынову, 1897) в одно из широко распространенных заболеваний [197, 205].

Быстрый рост заболеваемости острым панкреатитом в России наметился с середины XX века, а до этого в отечественной литературе было описано не более тысячи наблюдений этого заболевания [49, 123]. В настоящее время острый панкреатит составляет 10-13% от общего числа больных хирургического профиля и занимает третье место в структуре острых хирургических заболеваний после острого аппендицита и острого холецистита [66, 83, 98, 118, 123, 149, 157, 170, 172]. Общая летальность при данном заболевании колеблется от 4,5% до 15%, при деструктивных формах летальность составляет 24-60%, а послеоперационная достигает 70% и выше и не имеет тенденции к снижению [4, 5, 10, 42, 49, 72, 73, 94, 98, 110, 114, 116, 123, 133, 143, 149, 157, 181, 186, 207, 208]. Среди выживших больных - у 73% возникает стойкая утрата трудоспособности, что придает данной проблеме неоспоримую социальную значимость, поскольку пик заболеваемости приходится на лиц активного трудоспособного возраста 3050 лет [55, 197].

По данным литературы последних десятилетий XX века, женщины страдали этим заболеванием в два раза чаще мужчин, однако в последние годы подавляющие большинство больных с острым панкреатитом составляют мужчины, что, по-видимому, обусловлено возрастающим потреблением алкоголя [123, 149]. Увеличилось количество пациентов молодого (до 20 лет) и старческого возраста (свыше 70 лет) [77, 123, 149]. Наметившийся рост заболеваемости острым панкреатитом среди лиц молодого возраста также связан с увеличением потребления алкоголя. У лиц пожилого и старческого возраста прослеживается связь с алиментарными факторами. Анатомо-физиологические предпосылками этого заболевания у больных данной возрастной группы являются региональные нарушения кровообращения в поджелудочной железе на фоне атеросклероза, заболевания желчевыводящих протоков и желчного пузыря [77, 149].

Тяжесть ОП и судьба пациентов во многом определяется в первые сутки от его начала, до полного формирования первичного деструктивного очага. Существуют объективные трудности интерпретации ранней симптоматики ОП, которые уже в эти сроки не соответствует характеру и распространенности морфологических изменений поджелудочной железы. Это является частой причиной необоснованного расширения показаний к лапаротомии, развития шока, ПОН и в конечном итоге, ухудшение результатов лечения. Динамичность начального периода развития ОП предполагает возможность не только прогрессирование, но и регрессирование ПН. В данном периоде существует возможность прогнозирования тяжести заболевания, что позволяет управлять патологическим процессом на стадии его обратимости. Полагаться только на клинический опыт врача в этих ситуациях, нет оснований.

Неослабевающий интерес к поиску рациональных критериев тяжести ОП объясняется большим полиморфизмом проявлений клинического течения заболевания [243, 244, 245]. Отсутствие универсальных показателей тяжести течения, связанно с лимитом времени обследования, отсутствием надежных экспресс методов и необходимости математической обработки данных, что в условиях неотложной хирургии трубно выполнимо.

Именно по этому, так важна разработка или выбор из множества существующих схем, наиболее простой и в тоже время способной в кратчайшие сроки выделить из общей массы больных панкреатитом, пациентов с тяжелой формой.

Комплекс лечебных мероприятий и результаты лечения острого панкреатита зависят от многих причин, так на результаты лечения больных с деструктивным панкреатитом решающую роль зачастую играют гнойно-некротические осложнения, приводящие в 40-80% наблюдений к летальному исходу [4, 5, 10, 42, 49, 72, 73,'94, 98, 110, 114, 116, 123, 133, 143, 149, 157, 181, 186, 207, 208]. Это связано с тем обстоятельством, что применение современной интенсивной терапии позволило снизить летальность в острую фазу панкреатита - «пан-креатогенный шок», однако при этом возросла возможность формирования различных гнойно-септических, постиекротических осложнений при панкреонекрозе.

Экспериментально доказано, что основным резервуаром инфицирования при панкреонекрозе является желудочно-кишечный тракт, особенно ободочная кишка, где представлены разнообразные бактерии в большем количестве, чем в какой-либо другой части организма [6, 52, 75, 98, 124, 148, 184]. По образному выражению J. Meakins и J. Marshall (1986), патологическое содержимое ЖКТ у этих пациентов длительное время остается фактически «не дренируемым абсцессом» [52].

При этом идея селективной деконтаминации кишечника при панкреонекрозе, соответствует основным стратегическим позициям, лежащим в основе метода профилактики септических осложнений в абдоминальной хирургии и интенсивной терапии [6, 214, 221, 228, 229, 232, 241, 246, 249, 250, 253]. Энтеральное введение антибактериальных препаратов при панкреонекрозе направленно на элиминацию условно-патогенной микрофлоры из просвета ЖКТ для предотвращения транслокации бактерий и инфицирования некротических тканей поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и брюшной полости [5, 11,98, 113, 124, 161,201,205].

Таким образом, только при ранней и адекватной оценки тяжести прогноза острого панкреатита, а также своевременным комплексным лечением, в состав которого включены подходы и средства профилактики гнойно-септических осложнений, можно добиться благоприятных исходов острого деструктивного панкреатита.

Цель и задачи исследования

Цель настоящей работы - улучшить результаты лечения больных панкреонекрозом за счет совершенствования тактических подходов профилактики гнойно-септических осложнений.

Для решения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Сравнить и выделить наиболее простые и информативные схемы оценки тяжести прогноза острого панкреатита, реализуемые в первые сутки от поступления в хирургическое отделение острой патологии органов брюшной полости.

2. Оценить степень тяжести кишечного дисбактериоза у больных различными формами острого панкреатита (отечный, некротический панкреатит).

3. Установить наличие корреляционной зависимости тяжести дисбактериоза толстого кишечника от тяжести острого панкреатита.

4. Оценить степень ДБК при изолированном назначении парентеральных антибиотиков и энтеральных фторхинолонов в комплексе с ЦП III,IV поколения.

5. Оценить эффективность профилактики ГСО панкреонекроза, энтеральными фторхинолонами в комплексе с ЦП III,IV поколения.

Научная новизна исследования

Проведена выборка и анализ схем оценки тяжести прогноза острого панкреатита, сравнение с отечественными и зарубежными аналогами.

Впервые дана оценка степени тяжести кишечного дисбактериоза у больных панкреатитом (отечный, некротический панкреатит).

Впервые найдена корреляционная зависимость тяжести острого панкреатита от тяжести дисбактериоза кишечника.

Впервые предложена комбинированная аптибиотикотерапия с использованием энтеральных антибиотиков фторхинолонового ряда с целью профилактики ГСО панкреонекроза.

Практическая ценность

Практическая ценность работы состоит во внедрении в практику выявленных в исследовании схем оценки тяжести прогноза острого панкреатита В.А. Юдина (1993), В.Б. Краснорогова (2003), которые позволяют определить контингент больных с потенциально тяжелым панкреатитом с целью начала полноценной обрывающей терапии [123, 205].

Предложенна комбинированная схема антибиотикопрофилакти-ки и терапии гнойно-септических осложнений панкреонекроза с использованием метода селективной деконтаминации кишечника, энте-ральным введением препаратов фторхинолонового ряда. Эффективность данного метода подтверждена уменьшением процента больных с ГСО панкреонекроза, в том числе уменьшением частоты регистрируемых «распространенных» форм ГСО, уменьшением процента летальности в основной группе.

Основные положения, выносимые на защиту

Тяжесть дисбактериоза кишечника имеет достоверно значимую зависимость от тяжести острого панкреатита.

Дисбактериоз кишечника утяжеляет течение ОДП, способствует инфицированию очагов некроза и развитию гнойно-септических процессов, что диктует необходимость адекватного выбора терапии пан-креонекроза.

Энтеральное введение антибактериальных препаратов фторхи-нолонового ряда при панкреонекрозе способствует элиминации условно-патогенной микрофлоры из просвета ЖКТ и препятствует инфицированию некротических тканей поджелудочной железы, забрю-шинной клетчатки и брюшной полости.

Реализация работы

Материалы исследования внедрены в практику работы 1-го хирургического отделения МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Рязани; в учебный процесс кафедры общей хирургии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава; 1-го и 2-го хирургического отделения МУЗ «Тульская городская больница скорой медицинской помощи» имени Д.Я. Ваныкина; в практику работы ФГУЗ «Центра гигиены и эпидемиологии в Тульской области» (получены акты внедрения).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: конференции молодых ученых, посвященной дню аспиранта, ординатора и интерна ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (Рязань, 2007); облаетном хирургическом обществе «Современные технологии в лечении заболеваний органов брюшной полости» (Тула, 2007); V конференции молодых ученых России с Международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008); конференции молодых ученых, посвященной дню аспиранта ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (Рязань, 2008); межрегиональной научно-практической конференции посвященной 80-летию профессора А.Л. Гущи (Рязань, 2008); межкафедральном заседании ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (Рязань, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 публикации в изданиях ВАК.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 163 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 62 таблицами, 10 рисунками. Библиографический указатель включает в себя 255 источников (208 отечественных и 47 иностранных).

ВЫВОДЫ

1. Следует считать наиболее простыми и информативными схемы оценки прогностичности тяжести В.А. Юдина (1993) и В.Б. Крас-норогова (2003), обладающие высокой чувствительностью 82,96±1,547/83,408±1,53%, специфичностью 74,185±1,80/ 61,413±2,002% и прогностичностью 87,781±1,347/85,932±1,430%, независимо от времени поступления и возраста пациента.

2. Анализ дисбактериоза кишечника у больных острым панкреатитом выявил различия между дисбактериозом различной степени тяжести в группах острого деструктивного панкреатита и острого отечного панкреатита. При этом в группе острого деструктивного панкреатита преобладали формы «декомпенсированного» (П-ШДПст.т.) и «распространенного» дисбактериоза (ГУст.т.), соответственно 44,4+8,28% и 11,1±5,24%, против острого отечного панкреатита, где преобладали формы «латентного» (1ст.т.) и «субкомпенсированного» дисбактериоза (Пст.т.), равного 22,2± 10,08% и 61,1 + 11,82%.

3. Достоверно установлена корреляционная зависимость тяжести дисбактериоза кикечника от тяжести острого панкреатита. Корреляционная зависимость и- образная с доказанной достоверностью (г5— 0,99).

4. Энтеральное применение антибактериальных препаратов фторхинолонового ряда при панкреонекрозе способствует элиминации потенциально патогенной микрофлоры из просвета кишечника. При этом в 82,61+8,08% случаев, роста кишечной микрофлоры не обнаружено.

5. Метод антибиотикопрофилактики и терапии сочетающий энтеральное назначение фторхинолонов в комплексе с цефалоспаринами III,IV поколения позволяет снизить количество больных с гнойно-септическими осложнениями панкреонекроза (основная группа

7,02±2,39%, контрольная группа 17,69±3,35%) и частоту различных форм гнойно-септических осложнений острого деструктивного панкреатита, «локальных» (основная группа 7,02±2,39%, контрольная группа 15,38±3,16%) и «распространенных» форм (основная группа 2,63±1,50%, контрольная группа 9,23±2,54%).

6. Уменьшилось число больных нуждающихся в оперативном вмешательстве в связи с развитием гнойно-септических осложнений панкреонекроза (основная группа 6,14±2,25%, контрольная группа 17,69±3,35%).

7. Основным результатом использования предлагаемого метода явилось снижение общей летальности (основная группа 3,51±1,72%, контрольная группа 10,77±2,72%) и летальности от гнойно-септических осложнений (основная группа 1,75±1,23%, контрольная группа 9,23±2,54%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективной оценки тяжести острого панкреатита наряду с клинической дифференциацией различных форм заболевания (легкий, тяжелый панкреатит), наиболее целесообразно на ранних стадиях заболевания использовать схемы интегральной оценки параметров физиологического состояния больного. В частности схемы В.А. Юдина (1993) и В.Б. Краснорогова (2003), обладают высокой чувствительностью, специфичностью, прогностичностью положительного и отрицательного результатов, при относительной простоте и доступности определяемых параметров.

2. Этапное, комбинированное назначение парентеральных це-фалоспоринов III,IV поколения на стадии пареза кишечника и проведение СДК в среднем на 7,22±0,26 сутки можно считать оптимальным режимом антибиотикопрофилактики и терапии ГСО панкреонекроза. Препаратами выбора СДК относятся антибиотики группы фторхино-лонов в терапевтической дозировке, с энтеральным введением в ЖКТ.

3. С целью сокращения негативных эффектов ранней профилактической антибиотикотерапии панкреонекроза, её начало целесообразно ориентировать на время возникновения «SIRS реакции». В среднем время начала парентеральной антибиотикотерапии составляет 3,68±0,42 суток. Длительность атибиотикотерапии определяется на основании традиционных критериев и зависит от комплекса факторов, определяющих риск развития панкреатической инфекции. Отмену антибиотикотерапии, следует производить при регрессе симптомов системной воспалительной реакции, в среднем на 3-4 сутки от момента купирования «SIRS реакции».