Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Оценка эффективности психотерапии при пограничных нервно-психических расстройствах у лиц с резидуально-органической недостаточностью центральной нервной системы

/ I На правах рукописи

/

ЗДАНОВИЧ АЛЕКСЕИ АНАТОЛЬЕВИЧ

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ ПРИ ПОГРАНИЧНЫХ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ У ЛИЦ С РЕЗИДУАЛЬНО-ОРГАНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

14 00 18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских на^к

ииз177577

Томск - 2007

003177577

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кемеровской государственной медицинской академии Росздрава» и ГОУ ДПО «Новокузнецком государственном институте усовершенствования врачей Росздрава»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Корнилов Анатолий Алексеевич,

ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава», кафедра психиатрии, наркологии и медицинской психологии

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор Аксенов Михаил Михайлович, ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН, отделение пограничных состояний,

кандидат медицинских наук, доцент Макарова Елена Николаевна, ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава» (Томск), кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится «_» декабря 2007 года в 10 часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001 030 01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН (634014, Томск, пос Сосновый Бор, ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН

Автореферат разослан «_» ноября 2007 года

Ученый секретарь

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций кандидат медицинских наук

Перчаткина О Э

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В современных эпидемиологических исследованиях отмечается тенденция к росту пограничных нервно-психических заболеваний 70-80% пациентов общеврачебной сети имеют чисто психологические проблемы или относятся к пограничным пациентам (Посвянская АД, 2000, 2006, Чуркин А А, Творогова НА, 2000, 2005, Мазаева НА, 2001, Решетников М М, 2004,2006, Гурович И Я, 2000, 2002, Tolle R, 1996, Goodman, R Scott, S , 1997) По данньм ВОЗ от 30 до 40 % пациентов, обращающихся к врачам-ингернистам, нуждаются не только в терапевтической, но и в психотерапевтической помощи По прогнозам ВОЗ (1999) количество таких пациентов к 2020 году возрастет вдвое

Значимость исследования пограничной нервно-психической патологии при резидуалъных органических расстройствах центральной нервной системы (ЦНС) диктуется тем фактом, что огмечается значительный рост ре-зидуально-органической недостаточности центральной нервной системы в детско-подростковом возрасте (Сергеева О Н , Корнилов А А , 1988, 2005, Гурович И Я с соавт , 2000, Александровский Ю А , 2004, Буторина Н Е , 2001,2005)

Разработка критериев и методов оценки эффективности психотерапии становится все более актуальной в связи с увеличением числа специалистов-психотерапевтов в системе здравоохранения Все чаще в практике лечащих врачей и системы страховой медицины встречаются вопросы оценки полезности, целесообразности и эффективности использования средств, выделяемых для охраны психического здоровья (Карвасарский Б Д, 2000, 2005)

О совершенствовании традиционных методов психотерапии говорили еще наши предшественники (Липгарт Н К , Радченко В П , 1982, Карвасарский Б Д , 1985, Ушаков Г К., 1987) Большая зависимость затяжных форм невротических расстройств от внутренних сано- и патогенетических механизмов, нежели чем от внешних факторов, предполагает качественно новые подходы в вопросах терапии пограничных нервно-психических расстройств, направленных на активизацию, адресующихся к личности пациента, делающих его в большей степени ответственным за исход заболевания (Семке В Я , 1988, 2004, 2005, 2006)

На современном этапе развития психиатрии используется целостный подход к диагностике, лечению, реабилитации и превенции согласно биопсихосоциальной концепции Больший акцент на психотерапевтические и

социотерапевтические методы лечения, наряду с биологическими и психофармакологическими, помогает пациентам в восстановлении их социальных связей и компетенции Такими характеристиками обладает мультимо-дальный подход личностно-ориентированной психотерапии, обеспечивающий равноправное партнерство, индивидуальный подход, мобилизацию ресурсов личности и ее микросоциального окружения

Однако оценка эффективности психотерапии при различных клинических формах невротических расстройств с учетом преморбида личности и применявшихся подходов ни в отечественной, ни в зарубежной литературе не описана Недостаточно изучено влияние патогенетических факторов (в частности резидуалыго-органической недостаточности центральной нервной системы) на клиническую динамику различных невротических состояний и на эффективность проводимой психотерапии, на дальнейшую вторичную психопрофилактику

Таким образом, вопросы клиники, диагностики, реабилитации и превенции пограничных нервно-психических расстройств у лиц с резидуаль-ной органической недостаточностью центральной нервной системы с позиций мультимодалыюго подхода в психотерапии являются недостаточно изученными

Цель исследования: оценка эффективности мультимодального подхода психотерапии в комплексном лечении пограничных нервно-психических расстройств у больных с резидуально-органической недостаточностью центральной нервной системы

Задачи исследования:

1 Изучить клинические особенности и динамику основных форм невротических расстройств (неврастении, диссоциативного, тревожно-фобического) на фоне ранней резидуально-органической недостаточности центральной нервной системы

2 Исследовать взаимодействие и взаимовлияние патогенетических факторов (экзогенно-органических, конституционально-биологических, соматогенных, психогенных), принимающих участие в формировании невротических расстройств

3 Разработать дифференцированные реадапгационные программы на основе сочетания комплексных психофармакологических, психотерапевтических и психопрофилактических воздействий

4 Дать оценку эффективности мультимодального подхода психотерапии в комплексном лечении, реабилитации больных с пограничными нервно-психическими расстройствами на фоне резидуально-органической недостаточности центральной нервной системы

Научная новизна. Впервые дана оценка эффективности мультимодального психотерапевтического подхода в рамках комплексною лечения больных с невротическими расстройствами (неврастении, диссоциативными, тревожно-фобическими) на фоне ранней резидуально-органической недостаточности центральной нервной системы Показано положительное влияние мультимодального психотерапевтического подхода на редукцию невротических симптомов Предложены специализированные лечебно-реабилитационные и превентивные программы для больных данной клинической группы позволяющие оказывать более эффективную помощь и сокращать сроки лечения

Практическая значимость работы. Созданы комплексные реабилитационные программы с учетом клиники и динамики выявленных психопатологических расстройств На основе полученных результатов для врачей психиатров, психотерапевтов, клинических психологов и врачей-интернистов предложены дифференцированные лечебные, реабилитационные и превентивные программы с применением мультимодального психотерапевтического подхода

Внедрение в практику Результаты проведенной работы были внедрены в клиническую практику городской клинической больницы №1 г Новокузнецка, ГОУ ДПО НГИУВа, ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН

Положения, выносимые на защиту.

1 Критериями постановки психотерапевтического диагноза основных форм пограничных нервно-психических расстройств сочетающихся с резидуально-органической недостаточности центральной нервной системы являются специфические изменения в мультимодальных профилях поведении, эмоциях, ощущениях, когнициях, межличностных отношениях, отношением к фармакологическим средствам

2 Клиническим мультимодальным аналогом основных невротических форм с позиций мультимодальной психотерапии являются диссоциативный (конверсионный) мультимодальный комплекс, неврастенический мультимодальный комплекс, тревожно-фобический мультимодальный комплекс

3 Наличие резидуально-органической недостаточности центральной нервной системы осложняет течение и терапию пограничных нервно-психических расстройств и требует специальных терапевтических вмешательств

4 Комплексные реабилитационные программы, разработанные с учетом выявленных общих закономерностей клинической динамики основных пограничных нервно-психических расстройств совместно с применением мультимодального психотерапевтического метода, позволяют в существенной степени оптимизировать терапевтические, реабилитационные мероприятия и повысить их эффективность

Апробация работы: Магериалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на II Российском образовательном симпозиуме с передвижными семинарами 10-17 марта 2000 г в г Новокузнецке, Международной научно-практической конференции 22-24 апреля 2003 г в г Томске, на II, IV, V и VI Международных конференциях по Кататимо-имгинативной психотерапии в 2001, 2003, 2004, 2005 г г в г Калуге, Одессе, Ростове-на-Дону, на VI летней Школе национальной федерации психоанализа в 2005 I в Санкт-Петербурге, на заседаниях Кузбасского общества Кататимо-имагинативной психотерапии 2000-2006 г в г г Кемерово, Новокузнецке, на семинарах по Кататимо-имгинативной психотерапии врачей психиатров, психотерапевтов 2003-2004 гг в г Барнауле, на Межрегиональной межведомственной научно-практической конференции 14-15 ноября 2005 г в Новокузнецке, на научно-практической конференции «Мониторинг психического здоровья» в 2006 г в г Новокузнецке, на межрегиональной научно-практической конференции «Современная психотерапия в практической медицине» в 2007 г в г Новокузнецке

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 444 наименований (из них 367 отечественных) Работа иллюстрирована 22 таблицами

Во «Введении» обоснована актуальность исследования, его научная значимость, определены цель и задачи работы, изложены положения, выносимые на защиту В первой главе на основании современной отечественной и зарубежной литературы освещено современное представление о сущности пограничных нервно-психических расстройств у лиц с резидуально-органи-ческой недостаточностью центральной нервной системы, их клинической

динамике, клинико-патологических факторах, принимающих участие в их формировании Проанализированы литературные данные, посвященные методам терапии, реабилитации пограничных нервно-психических расстройств у лиц с резидуально-органической недостаточностью центральной нервной системы Во второй главе представлена характеристика материала и методов исследования, дана общая характеристика изучаемой группы больных, описаны сходства и отличия пациентов основной группы и группы сравнения по особенностям перинатального развития, социальным показателям и тд В третьей главе описаны особенности клинической картины у лиц с резидуально-органической недостаточностью центральной нервной системы при пограничных нервно-психических расстройствах, выделены мультимодальные комплексы основных форм пограничных нервно-психических расстройств В четвертой главе описана клиническая картина невротических состояний у лиц без резидуально-органической недостаточности центральной нервной системы в системе мультимодалъной модели Пятая глава содержит изложение патогенетически обоснованной комплексной терапии нервно-психических расстройств с применением мультимодального психотерапевтического подхода В «Заключении» обобщены полученные данные, которые отражены в «Выводах»

Материалы и методы исследования. Проведено обследование и лечение с применением мультимодального подхода психотерапии 159 пациентов с пограничными нервно-психическими расстройствами, которые были разделены на две группы (основную и сравнения) и три подгруппы в соответствии с основными формами невротических расстройств Первая группа больные с пограничными нервно-психическими расстройствами (ПНИР) на фоне резиду-ально-органической недостаточности центральной нервной системы (РОНЦНС) и вторая группа больные без РОНЦНС Выявленные невротические симптомы мы проанализировали с классических общепринятых позиций и описали аналогично этим симптомам мультимодальные профили Первая подгруппа — пациенты с диссоциативным расстройством, вторая подгруппа - с неврастенией и грегья подгруппа - с обсессивно-компульсивными и гревожно-фобическими расстройствами Критериями отбора являлись 1 - наличие невротической симптоматики на фоне резидуально органической недостаточности центральной нервной системы, верифицированные стационарным обследованием диагнозы, установленные по критериям МКБ-10, 2 - наличие вегетативно-сосудистых, соматовегетативных, сенсомоторных, легких неврологических и аффективных расстройств, 3 - преходящие расстройства адаптации

В своей работе мы пользовались разработанной в ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН

— «Базисной картой стандартизированного описания больного пограничными расстройствами и родственника» (Томск, 1985)

— «Шкалой оценки эффективности терапии больных пограничными состояниями» (Семке В Я, 1981), отражающей уровень социальной адаптации, сложившиеся межличностные отношения, степень восстановления трудоспособности, d также нейрофизиологические показатели

— Оценка качества социально-трудовой адаптации проводилась по специально разработанной шкале уровней адаптации (Судаков В Н, 1987)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего в двух группах было 159 человек В основной группе было 111 человек (29 мужчин, 82 женщины) и 48 в группе сравнения (14 мужчин, 34 женщины) У 69 чел (62,7%) с резидуально-органической недостаточностью ЦНС пограничные нервно-психические расстройства возникали в возрасте 20-39 лет, у 42 чел (37,8%) ПНПР появлялись после 40 лет У больных без органического фона ЦНС в возрасте 20-39 лет ПНПР возникали у 29 чел (60,4%) и после 40 лет - у 19 чел (39,6%) Средний возраст больных составил 44,9 лет У женщин основной группы фобические и тревожные расстройства проявляются в 2,3 раза, а конверсионные расстройства в 6,3 раза чаще, чем у мужчин Тогда как у пациентов без резидуально-органической патологии (группа сравнения, таблица 3) фобические и тревожные расстройства представлены в одинаковом проценте (8,3%), а конверсионная патология у женщин чаще, чем у мужчин, в 3 раза В то же время это реже, чем в основной группе пациентов в 3 раза Из 69 больных неврастенией основной группы мужчин 20 человек (18,0% против 8 чел 16,7% мужчин группы сравнения) Неврастения, как в основной группе, так и в группе сравнения наблюдалась в большинстве случаев у женщин, но у женщин без резидуально-органической недостаточности ЦНС несколько чаще (50,0%), чем у женщин основной группы (44,15%), а у мужчин наоборот (16,7 против 18,0)

Изучение семейного положения обследованных больных основной i руппы показывает, что в браке состоят 93 чел (83,8%) В группе сравнения - 36 чел (74,9%) Этим подтверждается значительная роль неблагоприятных семейных факторов в развитии различных форм невротических рас-

стройств (Эйдемиллер Э Г , Юстицкий В В , 2005, Сатир В . 2001) Как в основной группе, так и в группе сравнения, большинство пациентов были женщинами (соответственно в 2,9 раза и в 2,3 раза больше мужчин)

Уровень образования пациентов основной группы по специальному образованию несколько ниже, чем у пациентов группы сравнения (72,0% против 85,4%) Число больных с общим средним образованием и неполным средним, среди пациентов основной группы в два раза больше чем в группе сравнения (27,9% против 14,6%) А число пациентов основной группы с высшим, незаконченным высшим и средним специальным образованием меньше (72,0%), чем в группе сравнения (85,4%) Отмечено преобладание неполного среднего (соответственно 11% и 4%) и среднею (17% и 10%) образования в группе пациентов с резидуально-органической недостаточностью ЦНС (основная группа)

Подводя итог общей характеристики пациентов, страдавших различными формами невротических нарушений на фоне резидуально-органической недостаточности ЦНС и обратившихся за лечением к подходам мультимодальной психотерапии, можно сказать, что они в целом, как группа, имели достаточные возможности для позитивной динамики, а большинство участников - достаточные личностные ресурсы для раскрытия и реализации своего имеющегося потенциала, для движения в направлении от болезни к здоровью

Нами было проведено исследование в динамике особенностей клиники невротических состояний в системе мультимодальной модели (Лазарус А, 2001, Макаров В В 2001, 2005) неврастении - у 69 пациентов, диссоциативного расстройства - у 22 пациентов и обсессивно-фобического расстройства — у 20 пациентов В рамках мультимодальной модели нами прослежена преневротическая стадия формирования невротических состояний и стадия выраженного невроза, акцентируя внимание на клинике последнего Мультимодальный подход предусматривает наблюдение за пациентом -то, как он вступает во взаимодействие с терапевтом и проявляет себя в этом взаимодействии Это поведение дает информацию, необходимую для дальнейшего герапевтическог о воздействия В процессе наблюдения мы оценивали целостность личности, конгруэнтность поведения, стиль ее взаимодействия с другими людьми, проявляемые эмоциональные реакции, ощущения (реакции на тактильные, обонятельные, вкусовые, визуальные и слуховые стимулы), представления (картинки, звуки и другие), убеждения, мнения, ценности и установки, предпочитаемые защиты (ретрофлексия, интроекция, проекция), наличие лекарственных зависимостей

Анализ этиологических факторов в группе больных неврастенией из 69 человек выявил наличие психотравмируюгцих воздействий как острого, так и затяжного характера, имевших объективный характер и личностную значимость для больных Все пациенты данной подгруппы до поступления в стационар прошли этап невротических реакций Они выражались главным образом аффективными расстройствами у 59 больных (86,5%) Невротические реакции у больных проявлялись в виде пониженного настроения кратковременных эксплозивных или даже дисфорических вспышек, неустойчивости настроения со сменой его до явной субдепрессии У 54 больных (78,3%) были истерические включения (подергивание век, шаткость походки, «онемение» конечностей) Все больные жаловались на приступообразную, сжимающего характера головную боль В сфере поведения и межличностных отношений наблюдалось избегание и/или зависимость В модальности ощущений фиксация на неприятных ощущениях Преобладание сниженного и быстро истощающегося аффекта В сфере представлений негативные образы своего будущего и настоящего В когнитивной сфере дихотомическое мышление В этой клинической подгруппе доминировали астенические расстройства, проявляющиеся повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, лабильностью настроения, эмоциональной неустойчивостью, разнообразными нарушениями сна Нередко лекарственные зависимости и сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта и вегетативные нарушения У 29 пациентов (42,0%) нами была определена гиперстеническая форма неврастении У 25 пациентов (36,2%) мы наблюдали гипостеническую форму неврастении, для которой был характерен более выраженный компонент собственно астении, прежде всею чувство усталости, снижение работоспособности, как психической, так и физической У 15 пациентов (21,7%) была отмечена промежуточная форма неврастении - преимущественно ограниченная раздражительной слабостью, когда наблюдалась повышенная возбудимость и быстрая истощае-мость, а также легкие переходы от гиперстении к гипостении, от чрезмерной активности к вялости У 58 больных (84,1%) наблюдались головные боли У 2 больных (2,9%) отмечались гастралгии с канцерофобической симптоматикой В патогенезе алгических проявлений, по нашему мнению, задействованы механизмы патологической интроекции и ретрофлексии, действующие или как сигнал незавершенных действий, или как симптом, несущий для личности «вторичную выгоду» У 45 больных (65,2%) отмечались нарушения сна по механизмам астеноипохондрического и астенооб-

сессивного вариантов (Семке В Я, Красноперое О В , Бабушкина Л В , 1998) Больные жаловались на затруднение засыпания и затруднительное утреннее пробуждение, на чувство разбитости по утрам, отсутствие ощущения бодрости, отдыха Мы объяснили эту симптоматику наличием незавершенных ситуаций, фиксацией личности на прошлом и будущем, наличием мышечных зажимов Симптомами, сформировавшими неврастенический мультимодальный комплекс этой подгруппы больных, явились преобладание уровня ощущений над когнитивным, нарушение динамики межличностных отношений, проблема выбора, редукция ответственности, рет-рофлективное поведение, фиксация на патологическое переживаниях

Для пациентов группы с диссоциативным мультимодальным комплексом в сфере поведения имела место демонстративность, вычурность, эпатаж В модальности аффектов - яркость и неустойчивость, манипулятивность В когнитивной сфере склонность к пренебрежению причинно-следственных связей В сфере представлений - образы своей необычности и восхищения окружающих В межличностных отношениях - поверхностность

В пяти наблюдениях имело место психогенная цервикалгия Расстройства функции органов чувств и речи наблюдались у 6 больных В 4 случаях имели место нарушения зрения (скотомы, концентрическое сужение полей зрения), в 2 - речевые расстройства (афония и заикание) Возникали невротические симптомы большей частью остро, вслед за психической травмой (конфликт с родителями, супруюм, детьми) и предшествовавшей соматической астенизацией, локализуясь «в месте наименьшего сопротивления» (перенесенная в прошлом ангина, трахеит, конъюнктивит и т д ) Расстройства вегетативных функций в виде вазомоторных и вегетативных реакций встречались у 18 больных У 14 больных отмечались выраженные ощущения «комка в горле», спазмы при глотании, дисфагии Ипохондрические реакции у 10 больных протекали чаще, по типу воспроизведения «чужих» болезней (нозофилий) будучи связаны с механизмами суггестии и аутосуггестии Клинико-динамическое исследование синдрома Мюнхгаузена (Семке В Я, 1981) показало, что истерические личности с их чрезмерно развитым воображением, внушаемостью и самовнушаемостью, демонстративностью, легкой тягой к подражанию, обладали поразительной способностью воспроизводить и имитировать чужие заболевания Обсессивно-фобические реакции были отмечены у 7 больных Это - преувеличенные страхи заболеть раком, умереть от инфаркта миокарда, «сойти с ума», «задохнуться» В нашем материале больные с истерическими расстройствами

также подразделяются на две подгруппы - с экспрессивной симптоматикой (15 больных) и импрессивной (7 больных) Для экспрессивного варианта были свойственны избыточная эмотивностъ, бурное карикатурное выражение внешних проявлений чувств гримасы ужаса, отчаяния, всплески рыданий и безутешного плача, демонстрация отчаяния и безнадежного положения («нервы напряжены, взвинчены до предела/), «всю трясет от возмущения») В ходе беседы эти лица находились в постоянном движении, громко излагали свои жалобы, заявляли, что «потеряли самообладание» При им-прессивном варианте истерического невротического реагирования у больных преобладала наклонность к пассивно-оборонительным реакциям, больные выглядели понурыми, расслабленными, заторможенными, безучастными и безразличными к происходящему, испытывали «резчайшую слабость и утомляемость» при малейшей попытке напряжения

Из 20 обследованных пациентов подгруппы с обсессивно-фобическим мультимодальным комплексом было 14 женщин и 6 мужчин Анализ этиологических факторов в данной группе больных выявил наличие психотрав-мирующих воздействий как острого, так и затяжного характера, имевшего объективную и личностную значимость для больного Вазовегетативные расстройства были представлены у 8 больных У 13 больных наблюдалась на фоне страхов и истерическая симптоматика в виде функциональных неврологических расстройств (тиков, гиперкинезов, парезов, блефароспазма, заикания) и нарушения чувствительности (гипостезии, гиперестезии) В сфере поведения - избегание ситуаций вызывающих тревогу, сдержанность, отстраненность В модальности аффекта преобладание тревоги и страха Негативные представления образов проблем и всевозможных катастроф В когнитивном плане дихотомическое мышление Повышенное чувство долга Нередко лекарственные зависимости от седативных и транквилизаторов У двух пациентов обсессивно-компульсивные фобии были представлены навязчивым страхом загрязнения и навязчивым страхом нанесения увечья своему ребенку В обоих случаях с ритуальными действиями У пяти пациентов, в качестве ведущих, отмечались отвлеченные навязчивости (счет и складывание номеров машин), и образные (навязчивые воспоминания, сомнения) У всех пациентов отмечался астенический компонент симптоматики разной степени выраженности (с преобладанием повышенной утомляемости, трудности длительной концентрации внимания, пресомническими расстройствами) Основными проявлениями данной клинической подгруппы, сформировавшими обсессивно-фобический мульти-

модальный комплекс, являлись нарушение динамики фигуро-фоновых отношений (с фиксацией яркой фигуры и бедным фоном), негативная временная фиксация на прошлом и будущем, мышечные зажимы в области живота и груди, конфликт самовозбуждения и контроля, оценочные суждения, качественное сравнение разных личностных структур

Ранняя реабилитация больных осуществлялась с помощью психофармакологического (ПФК), психотерапевтического (ГГГК) и психопрофилактического (ППК) комплексов (с акцентом на ПТК) Дифференцированно определялись режимы наблюдения и проведения реабилитационных мер, описанные в работах В Я Семке, М М Аксенова, А Н Гузева, И П Швецова и др (1987)

С учетом выявленных закономерностей динамики невротических состояний у лиц с резидуально-органическим фоном нами были разработаны дифференцированные программы реабилитации больных основными формами неврозов истерическим, неврастенией и неврозом навязчивых состояний Основное место в них занимает психотерапевтический комплекс, разработанный на основе мультимодального подхода и символдраматического метода, поскольку преморбидные социально-психологические свойства личности выступали в качестве наиболее значимых факторов полной и устойчивой адаптации во всех сферах социальной жизни Выбор методов и приемов реабилитационного и превентивного воздействия корректировался в зависимости от присутствия резидуально-органического фона, клинической динамики заболевания, особенностей течения симптоматики на текущий момент времени, влияния преморбидных черт характера на нарушение адаптации

Терапевтическое направление в реабилитации осуществлялось поэтапно и включало три периода начальный, основной и заключительный (реа-даптационный) Основными задачами первого этапа являлись выбор адекватной терапевтической тактики, индивидуальный подбор методов коррекции, формирование терапевтических установок составление плана реабилитации

Целью применения психофармакологического комплекса (ПФК) в зависимости от желаемого результата могло быть ликвидация последствий резидуального поражения центральной нервной системы, улучшение метаболических процессов в центральной нервной системе и в организме в целом, укрепление вегетативной нервной системы, повышение адаптивных возможностей центральной нервной системы и организма в целом, достижение седации, успокоения, активация психической деятельности, устра-

нение сверхценных идей и ипохондрической фиксации, регуляция эмоционального фона, выравнивание эмоций, нормализация сферы влечений и регуляция волевых процессов, соматическое оздоровление, регуляция развития различных органов и систем организма, изменение реактивности ПФК создавал основу для проведения других методов лечения

Психотерапевтический комплекс (НТК) включал в себя мультимо-дальный подход кагатимо-имагинативную психотерапию, когнитивно-поведенческую психотерапию, гипносуггестивные методы, аутотренинг, а [терапевтические методы, семейную, психо динамическую групповую терапию и др Психотерапия осуществлялась в следующей последовательности 1) купирование психоэмоционального напряжения, достигаемое разъяснением природы имеющихся расстройств, на основе анализа анамнестических сведений, а также применение суггестивных методик, 2) «разрыхление» аномального стереотипа личностного реагирования, путем обсуждения личных проблем, профессиональных сложностей, построение модели новых отношений с окружающими, 3) выработка навыков психической саморегуляции

Целями применения ПТК для пациента являлись рост и расширение самосознания, осознание неправильных форм реагирования, неправильной жизненной позиции, возможности саморегуляции эмоций, волевых процессов, ликвидация эмоционально-отрицательных значимых комплексов, общая седация, возможность отреагирования накопившихся эмоций, мобилизация ресурса личности, создание позитивных форм поведения, личностный рост (творческий, социальный), адекватная оценка собственной личности, поведения, адекватность реагирования в эмоционально значимых ситуациях

В качестве основного психотерапевтическою метода мы применяли кататимо-имагинативную психотерапию (символдраму) Символдрама -это глубинноориентированная методика, ориентированная на личностный рост (изменение структуры потребностей, снятие невротических механизмов взаимодействия со средой, интегрирование частей личноеш и достижение личностной зрелости) В содержании сновидений наяву символично отображаются бессознательные и предсознательные конфликты Компромиссные образования между аффективно-инстинктивными импульсами и защитными процессами отражают как актуальные эмоциональные проблемы, так и глубинные формы конфликтов, восходящие к раннему детству

Предложены три дифференцированные лечебно-реабилитационные программы в двух вариантах в зависимости от наличия РОНЦНС

Первая терапевтическая реабилитационная программа предназначена для лечения больных диссоциативными расстройствами Основным в этой программе было широкое использование различных техник психотерапии в рамках ПТК на всех этапах лечебного воздействия с приемом малых доз антидепрессантов, транквилизаторов и физиотерапией В то же время применение психотропных препаратов, в особенности седативного действия, было сведено к минимуму Ведущим подходом психотерапии являлась патогенетическая мультимодальная психотерапия, направленная на преодоление истерических механизмов реагирования и создание новых эффективных стратегий поведения Основными психотерапевтическими приемами для этой подгруппы являлись эмоционально-стрессовые и телесно-ориен-тированные техники, направленные на коррекцию чувственно-телесной ориентации, ликвидацию мышечных зажимов, мышечных блоков, «слепых пятен», невротического контроля возбуждения, ретрофлексивных болей, нормализацию динамики фигуро-фоновых отношений, соотношения структур личности, соотношения противоположностей, достижения уровня зрелости Дополнительными комплексами выступали психофармакологический и физиотерапевтический

На перваи этапе психотерапия и психофармакотерапия занимают ведущее место в общем терапевтическом комплексе Психофармакотерапия создавала благоприятную почву для эффективного воздействия психотерапевтических мероприятий По мере необходимости назначались для коррекции поведения неулептил (от 3 до 10 мг во второй половине дня), антидепрессанты в небольших дозах амитриптилин (до 50 мг в сутки), мелипрамин (до 50 мг утром), золофт (50 мг утром) Дополнительными являлись фитотерапия, физиотерапия, лечебная физкулыура На втором этапе психотерапия занимала ведущее место Эмоционально-стрессовые и телесно-ориентированные методики определились, как наиболее эффективные у 83,4% больных Дополнительными являлись психофармакологический, фито- и физиотерапевтический комплексы В ПФК на первый план выходила общеукрепляющая терапия, малые дозы транквилизаторов, антидепрессанты и нейролептики исключались Широкое применение находили препараты кальция, аскорбиновой, никотиновои кислоты, витамины группы «В», алоэ, ФИБС, беллоид На заключительном (третьем этапе) применение транквилизаторов и других психотропных средств сводилось к минимуму и постепенно заменялось растительными адаптогенами стимулирующего действия, седативными фитосборами Хорошо зарекомендовала себя «адаптивная смесь» женьшень или элеутерококк или родиола розовая (золотой корень) в сочетании с небольшими дозами дибазола

Вторая терапевтическая реабилитационная программа предназначена для лечения больных с неврастенией и предусматривает активное использование 1ГГК в сочетании с ПФК и другие методы лечебного воздействия На первом этапе ведущая роль принадлежала психофармакологическому комплексу, который проводился дифференцированно с учетом характера астении При гиперстенических проявлениях - прежде всего седативные и транквилизирующие средства (настойку валерианы, ландыша, хлордиазепоксид, а также терален и другие малые нейролептики в небольших дозах) При гипо-стении — легкие стимуляторы женьшень, родиола розовая, китайский лимонник, элеутерококк, сиднокарб (10-20 мг в сутки), транквилизаторы активирующего действия - диазепам) При собственно астенических проявлениях - общеукрепляющее лечение витаминами, биостимуляторами (алоэ, ФиБС), ноотропы (аминалон, пирацетам, пиридитол), препараты группы актопротек-торов (бемитил) Психотерапевтическое воздействие в виде проективных психотерапевтических техник носило коммуникативный характер К окончанию первого этапа лечебного воздействия у 92,8% больных определились, как наиболее эффективные психотерапевтические приемы - эмоционально-образные и экзистенциальные Мероприятия психотерапевтического комплекса вышли на первый план, и на второй этапе они стали определяющими Их воздействие было направленно, на коррекцию соотношения физического уровня поведения и ментального, нормализацию динамики фигуро-фоновых отношений, формирование ответственности, осознание, зоны, обращение ретрофлексии и разрыв патологического слияния Дополнительными лечебными комплексами выступали психофармакологический, физиотерапевтический, психогигиенический На третьем этапе воздействия лекарственных форм ПФК сводились к минимуму и заменялись растительными стимулирующими адаптогенами и седативными фитосборами

Третья терапевтическая реабилитационная программа предназначена для больных с тревожно-фобическими расстройствами На первом этапе ведущая роль принадлежала психофармакологическому комплексу, подготавливавшему базу для последующего воздействия психотерапевтического комплекса Больным с навязчивыми страхами, напряженностью и тревогой назначались препараты бензодиазепинового ряда - хлордиазепоксид - 20-60 мг, диазепам -15-20 мг, феназепам 1,5-2,0 мг в сутки При нозофобиях и страхах с ритуальными действиями, при тяжелых обсессиях использовались сочетания диазе-пама (20-40 мг) или феназепама (1,5-2,0 мг) с амигришилином (50-75 мг в сутки) и сочетания транквилизаторов с нейролептиками Психотерапевти-

ческий комплекс на этом этапе предусматривал индивидуальный подбор наиболее эффективных приемов Ими оказались у 75,1% больных проективные и экзистенциальные техники На втором этапе проводились основные мероприятия психотерапевтического комплекса с преимущественным использованием экзистенциальных и проективных психотерапевтических приемов, направленных на нормализацию динамики контакта; формирование временной фиксации на «настоящем», устранение мышечных зажимов, конфликта самовозбуждения и контроля, ликвидация оценочных суждений и качественной оценки разных личностных структур На третьем этапе мероприятия ПФК сводились к минимуму, а психотерапевтическое воздействие приобретало характер поддерживающего (в том числе проведение семейной психотерапии в поддерживающем режиме)

Эффективность лечения пациентов основной группы и группы сравнения приведена в таблице Достаточно естественным представляется вывод, что поскольку пациенты группы сравнения имеют меньшую патологию, то и результаты лечения у них лучше Это подтверждает применение критерия в основной группе полное и практическое выздоровление было у 66 человек из 111, в группе сравнения - у 42 человек из 48 Получены значения у~ - 10 84 с 1 степенью свободы Фактический уровень значимости РЮ 00, что меньше критического Го есть, результаты лечения значимо лучше в группе сравнения

Таблица 1

Эффективность лечения основной группы и группы сравнения пролеченных больных (по В.Я. Семке, 2001)

Оценка эффективности лечения Основная группа Группа сравнения

абс % абс %

«А» - полное выздоровление 21 18,91* 34 70.83*

«В»-практич выздоровление 45 40,54* 8 16,66*

«С» — неполное выздоровление 39 35 13* 4 8,33*

«Д» - незнач выздоровление 4 3,60 2 4,16

«О» — отсут выздоровления 2 1.8 0 0

«А» -1- «В» 66 59 45* 42 87,5*

Всего 111 100 0 48 100,0

* X2 = Ю 84 с 1 степенью свободы, Р=0 00 или р<0 05

выводы

1 Резидуально-органическая недостаточность центральной нервной системы (РОНЦНС) оказывает значительное влияние на формирование основных форм невротических расстройств а) сочетающихся с астеническими, ипохондрическими, депрессивными и тревожно-депрессивными чертами личности (71%) в преморбидном периоде заболевания, б) в преобладании астенических состояний с вегетативными расстройствами (92%) в начальном и в подостром периодах пограничных нервно-психических расстройств, в) в постепенном развитии невротического процесса, в монотонном, невыразительном характере клинической картины с преобладанием астенических состояний, вегетативными расстройствами и дистимически-ми нарушениями, в развитии комбинированных типов изменений личности по типу астенических, ипохондрических, истериформных В клинической структуре невротических состояний существенное преобладание у неврастении (63,5%) Значительно меньшим количеством были представлены диссоциативные (18,9%), и тревожно-фобические (17,6%) расстройства Общим для всех нозологических групп в клинической симптомашке было влияние истощающих факторов профессионального и социального характера, с последующим преобладанием в клинической картине астенической симптоматики, аффективных расстройств, снижение уровня социальной и профессиональной адаптации Выделено три комплекса соответственно каждой клинической подгруппе больных

1 1 Для неврастении (неврастенического мультимодального комплекса) характерно в сфере поведения и межличностных отношений - избегание и/или зависимость, преобладание уровня ощущений над когнитивным компонентом, в сфере аффектов - подавленное настроение, раздражительность, нарушение динамики межличностных отношений, проблема выбора, редукция ответственности, ретрофлективное поведение, фиксация на патологических переживаниях и негативных представлениях

1 2 Для диссоциативного расстройства (диссоциативного мультимодального комплекса) характерным является наличие в сфере поведения -демонстративность, ажитация, нарушения чувственно-телесной ориентации по механизму невротической ретрофлексии в виде мышечных зажимов, манипулятивные эмоции, фиксация на одной из противоположностей, яркость и лабильность эмоций, поверхностные, конфликтные межличностные отношения

1 3 Для тревожно-фобического расстройства (тревожно-фобического мультимодального комплекса) поведение избегающее, преобладание пугающих представлений, неприятных ощущений, негативная временная фиксация на прошлом и будущем, в сфере аффектов преобладание страха, гревоги, мышечные зажимы в области живота и I руди. межличностные отношения отстраненные, нередко пойкиломании

Общим для этих расстройств, протекающих на фоне резидуально-органической недостаточности, является фиксация на ощущениях, негативных представлениях, дихотомические суждения

2 Установлено, что основными экзогенными вредностями, предшествовавшими развитию невротических расстройств, являлись условные и соче-танные мозговые вредности (65%), оказавшие влияние на состояние центральной нервной системы в различные возраст ные периоды жизни больных, включая внутриутробный У исследуемой группы при проведении дополнительных обследований были выявлены симптомы, свидетельствующие о ре-зидуально-органической недостаточности центральной нервной системы

3 В зависимости от наличия РОНЦНС предложены два варианта дифференцированных лечебно-реабилитационных программ

Для больных ПНПР с РОШЩС основу базисной терапии составляет мультимодальный психотерапевтический подход, использующий в качестве одного из главных условий эффективной работы поддерживающие техники кататимо-имагинтаивной психотерапии, групповой психодинамической психотерапии, а также медикаментозное лечение с преобладающей ролью средств улучшающих микроциркуляцию, нооторопов, антидепрессантов се-дативного действия, «малых» нейролептиков и корректоров поведения

Для больных ПНПР без РОНЦНС основу базисной терапии составляет мультимодальный подход, активно использующий раскрывающие конфликт техники для выработки более эффективных когнитивно-поведенческих стратегий психотерапия, кататимо-имагинативная психотерапия раскрывающие техники и трансактный анализ, а также медикаментозное лечение с преобладающей ролью анксиолитиков, антидепрессантов сбалансированного и стимулирующего действия и ноотропов

4 Активная комплексная терапия резидуально-органической недостаточности центральной нервной системы обоснована и необходима в лечении основных форм невротических расстройств и, способствуя достижению более полного выздоровления, снижает риск рецидивов Анализ эффективности проведенных терапевтических и реабилитационных меро-

приятий показывает статистически достоверно более высокую результативность в группе ПНПР без РОНЦНС состояние полного выздоровления («А») составляет 70,8%, практического выздоровления («В») - 16,6%, неполного выздоровления («С») - 8,3%, незначительного выздоровления («Б») - 4,1%, и отсутствия выздоровления («О») - 0%, в группе ПНПР с РОНЦНС - соответственно «А» - 18,9%, «В» - 40,5%, «С» - 35,1%, «Э» - 3,6% и «О» - 1,8% Ка-тамнестическое обследование выявляет устойчивое клиническое выздоровление («А»+ «В») в 87 5% случаев при ПНПР без РОНЦНС, а при ПНПР с РОНЦНС - в 59,4%

Список рабо1 опубликованных по гемс диссертации:

1 Зданович А А Диагностика и психотерапия характера // А А Здано-вич // Методические рекомендации для врачей-курсантов — Новокузнецк, 2000 - С 39

2 Зданович А А Новая методика лечения депрессивных расстройств настроения Авторская модификация метода Ф Шапиро, переработка эмоциональных травм с помощью движений глаз // А А Зданович// Депрессивные расстройства в медицинской практике страдать или управлять9 Материалы II Российского образовательного симпозиума с передвижными семинарами - Новокузнецк, 2000 С 81-84

3 Зданович А А Особенности проведения групповой психотерапии нервно-психических расстройств у пациентов с резидуальными явлениями органического поражения головного мозга /А А Зданович, В Н Романенко // Проблемы медицины и психиатрии Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения промышленно развитых регионов России», посвященной 65-летию психиатрической службы Кузбасса —Кемерово, 2003 -С 184

4 Зданович А А Психотерапия расстройств аффективного спектра в программе медицинского последипломного образования по специальности «психотерапия» /А А Зданович, М М Вялова, П Н Москвитин, В А Кубасов //Депрессивные расстройства (фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы) Сборник материалов международной научно-практической конференции (Томск, 22-24 апреля, 2003 г ) -Томск, 2003 .-С. 94-97

5 Зданович А А Семейная психотерапия в психиатрической клинике /А А Зданович, В Н Романенко // Социум современности и психическое здоровье Выпуски - Новокузнецк -1 омск, 2003 -С 79-81

6 Зданович А А Метод лечения невротических, связанных со стрессом, соматоформных и неврозоподобных расстройств в клинике различных заболеваний // А А Зданович // Инновации и изобретения Материалы регионального конкурса «Инновации и изобретения года» Кемерово, 2004 -С 82-83

7 Зданович А А Роль и место психотерапии в современном обществе // А А Зданович // Материалы межрегиональной межведомственной научно-практической конференции Новокузнецк, 2005 -С 21-22

8 Зданович А А Новые символдраматические мотивы в лечении пограничных нервно-психических расстройств на фоне резидуально-органичес-кой недостаточности ЦНС // А А Зданович // Материалы межрегиональной межведомственной научно-практической конференции. Новокузнецк, 2005 -С 22-24

9 Зданович А А Особенности групповой психотерапии в психиатрической клинике / А А Зданович, В Н Романенко // Материалы межрегиональной межведомственной научно-практической конференции Новокузнецк, 2005-С 104-105

10 Зданович А А Психологическая помощь в адаптации подростков «Школа саногенного мышления» / А А Зданович, О В Зданович // Материалы межрегиональной межведомственной научно-практической конференции Новокузнецк, 2005-С 72-75

11 Зданович А А Интерпретации в консультировании и психотерапии/' А А Зданович, А И Ковылин) // Методические рекомендации для врачей-курсантов Новокузнецк, 2006- С 57

12 Зданович А А Мультимодальный подход психотерапии в лечении пограничных нервно-психических расстройств на фоне резидуалыю-органической недостаточности головного мозга //А А Зданович // Сибирский вестник психиатрии и наркологии Томск, 2007 № 3 (46), С -54-57

13 Зданович А А Кататимо-имагинативная психотерапия в комплексном лечении ПНПР у лиц с резидуально-органической недостаточностью ЦНС //А А Зданович // Сибирский вестник психиатрии и нарколо1 ии Томск, 2007 № 4 (47), С -65-68

Подписано в печать 15 10 2007г Гарнитура Тайме Уел печ л 1,25 Бумага ксероксная Печать на ризографе Ю^-ЗОО ЕР Тираж 100 Заказ №921

Отпечатано в типографии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 654005, г Новокузнецк, пр Строителей, 5

Актуальность исследования

В эпидемиологических исследованиях последних лет отмечается тенденция к росту пограничных нервно-психических заболеваний. 70-80% пациентов общеврачебной сети имеют чисто психологические проблемы или относятся к пограничным пациентам (Посвянская А.Д., 2000, 2006; Чуркин A.A., Творогова H.A., 2000, 2005; Мазаева H.A., 2001; Решетников М.М., 2004, 2006; Гурович И.Я., 2000, 2002; Goodman, R. Scott, S., 1997). По данным ВОЗ от 30 до 40 % пациентов, обращающихся к врачам-интернистам, нуждаются не в терапевтической, а в психотерапевтической помощи. По прогнозам ВОЗ (1999) количество таких пациентов к 2020 году возрастет вдвое. В целом, в каждый момент времени психогенные симптомы обнаруживаются у 50% (!) населения. В течение жизни с ними сталкивается 80-95% людей (Tolle R., 1996).

Интерес к изучению невротических расстройств закономерен вследствие сложности и неоднозначности методологических подходов (Мясищев В.Н., 1960; Лакосина Н.Д., 1970; Ковалев В.В., 1979; Карвасарский Б.Д., 1980, 1988; Свядощ A.M., 1982; Ушаков Г.К., 1987; Семке В .Я., 1988 и др.).

Актуальность исследований пограничных нервно-психических расстройств в условиях Сибири неуклонно возрастает (Семке В.Я., Положий B.C., 1990). Это связано с тем, что количество невротических расстройств в Западной Сибири за последние 20 лет увеличилось на 55% (Артемьев И.А., 1995). Отмечаются тенденции к хронизации этих расстройств в сложных природно-климатических, экологических и социальных условиях (Семке В.Я., Аксенов М.М., Швецов И.П., 1995, 1996). Исследователями выявлено преобладание начальных и затяжных форм невротических состояний. Одной из значимых причин резистентности невротических расстройств к терапии является наличие функциональной неполноценности головного мозга вследствие его резиду-ально-органических поражений. г

На почве экзогенно-органической и соматогенной резидуальной недостаточности ЦНС при различных психотравмирующих ситуациях формируются астено-цефалгические, астено-агрипнические расстройства, ипохондри-< ческие, истерические, депрессивные реакции в клинике неврозоподобных и психопатоподобных расстройств.

На этапе структурирования аномального личностного склада усиливаются преморбидные черты личности. Растет истощаемость психических функций, ухудшаются мнестические функции, присоединяются расстройства настроения. А далее прогрессируют астенические, дистимико-дисфоричес-кие, истеро-ипохондрические расстройства (Семке В.Я., 1999г.).

Значимость исследования пограничной нервно-психической патологии при резидуальных органических расстройствах ЦНС диктуется тем фактом, что отмечается значительный рост резидуально-органической недостаточности ЦНС в детско-подростковом возрасте (Сергеева О.Н., Корнилов A.A., 1988, 2005; Гурович И.Я. с соавт., 2000; Александровский Ю.А. 2000, 2005, 2006; Буторина Н.Е. 2001, 2005).

Разработка критериев и методов оценки эффективности психотерапии становится все более актуальной в связи с увеличением числа специалистов-психотерапевтов в системе здравоохранения. Все чаще в практике лечащих врачей и системы страховой медицины встречаются вопросы оценки полезности, целесообразности и эффективности использования средств, выделяемых для охраны психического здоровья (Карвасарский Б.Д., 2000, 2005).

О совершенствовании традиционных методов психотерапии говорили еще наши предшественники (Липгарт Н.К., Радченко В.П., 1982; Карвасарский Б.Д., 1985; Ушаков Г.К., 1987). Большая зависимость затяжных форм невротических расстройств от внутренних сано - и патогенетических механизмов, нежели чем от внешних факторов, предполагает качественно новые подходы в вопросах терапии ПНПР, направленных на активизацию, адресующихся к личности пациента, делающих его в большей степени ответственным за исход заболевания (В.Я. Семке, 1988, 2004, 2005, 2006). На современном этапе развития психиатрии рекомендуется целостный подход к диагностике, лечению, реабилитации и превенции согласно биопсихосоциальной концепции. Больший акцент на психотерапевтические и социотерапевтиче-ские методы лечения, наряду с биологическими и психофармакологическими, помогает пациентам в восстановлении их социальных связей и компетенции. Такими характеристиками обладает мультимодальный подход личност-но-ориентированный психотерапии, обеспечивающий равноправное партнерство, индивидуальный подход, мобилизацию ресурсов личности и ее микросоциального окружения.

Однако, оценка эффективности психотерапии при различных клинических формах невротических расстройств с учётом преморбида личности и применявшихся подходов ни в отечественной, ни в зарубежной литературе не описана. Недостаточно изучено влияние патогенетических факторов (в частности резидуально-органической недостаточности центральной нервной системы) на клиническую динамику различных невротических состояний и на эффективность проводимой психотерапии, на дальнейшую вторичную психопрофилактику. Не установлены закономерности формирования клинической динамики различных невротических расстройств с позиций психотерапии. Не определено место психотерапии в дифференцированных комплексных превентивных программах, разработанных на основе таких комплексов как психопрофилактический (ППК), психотерапевтический (ПТК) и психофармакологический (ПФК).

Таким образом, вопросы клиники, диагностики, реабилитации и превенции ПНПР у лиц с резидуальной органической недостаточностью ЦНС с позиций мультимодального подхода в психотерапии, являются недостаточно изученными.

Цель исследования

Целью настоящей работы является оценка эффективности мультимо-далыюго подхода психотерапии в комплексном лечении пограничных нервно-психических расстройств у больных с резидуалыю-органической недостаточностью центральной нервной системы.

Задачи исследования

1. Изучить клинические особенности и динамику основных форм невротических расстройств (неврастенического, диссоциативного, тревожно-фобического) на фоне ранней резидуально-органической недостаточности центральной нервной системы.

2. Исследовать взаимодействие и взаимовлияние этиопатогенетических факторов (экзогенно-органических, конституционально-биологических; соматогенных, психогенных), принимающих участие в формировании невротических расстройств.

3. Разработать дифференцированные реадаптационные программы на основе сочетания комплексных психофармакологических, психотерапевтических и психопрофилактических воздействий.

4. Дать оценку эффективности мультимодального подхода психотерапии в комплексном лечении, реабилитации больных с пограничными нервно-психическими расстройствами на фоне резидуально-органической недостаточности центральной нервной системы (РОНЦНС).

Научная новизна

Впервые дана оценка эффективности мультимодального психотерапевтического подхода в рамках комплексного лечения больных с невротическими расстройствами (неврастеническими, диссоциативными, тревожно-фоби-ческими) на фоне ранней резидуально-органической недостаточности центральной нервной системы. Показано положительное влияние мультимодального психотерапевтического подхода на редукцию невротических симптомов. Предложены специализированные лечебно-реабилитационные и превентивные программы для больных данной клинической группы позволяющие оказывать более эффективную помощь и сокращать сроки лечения.

Практическая значимость работы

Созданы комплексные реабилитационные программы с учетом клиники и динамики выявленных психопатологических расстройств. На основе полученных результатов для врачей психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов и врачей-интернистов предложены дифференцированные лечебные, реабилитационные и превентивные программы с применением мульти-модального психотерапевтического подхода.

Внедрение в практику

Результаты проведенной работы были внедрены в клиническую практику городской клинической больницы №1 г. Новокузнецка, Новокузнецкого ГИУВа, ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН.

Положения, выносимые на защиту:

1. Критериями постановки психотерапевтического диагноза основных форм пограничных нервно-психических расстройств, сочетающихся с рези-дуально-органической недостаточности центральной нервной системы, являются специфические изменения в мультимодальных профилях: поведении, эмоциях, ощущениях, когнициях, межличностных отношениях, отношением к фармакологическим средствам.

2. Клиническим мультимодальным аналогом основных невротических форм с позиций мультимомдальной психотерапии являются: диссоциативный (конверсионный) мультимодальный комплекс, неврастенический муль-тимодальный комплекс, тревожно-фобический мультимодальный комплекс.

3. Наличие резидуально-органической недостаточности центральной нервной системы осложняет течение и лечение пограничных нервно-психи-ческих расстройств и требует специальных терапевтических вмешательств.

4. Комплексные реабилитационные программы, разработанные с учетом выявленных общих закономерностей клинической динамики основных пограничных нервно-психических расстройств совместно с применением муль-тимодального психотерапевтического подхода, позволяют в существенной степени оптимизировать терапевтические, реабилитационные мероприятия и повысить их эффективность.

Апробация работы: Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на II Российском образовательном симпозиуме с передвижными семинарами 10-17 марта 2000 г. в Новокузнецке; Международной научно-практической конференции 22-24 апреля, 2003г. в г. Томске; на II, IV, V и VI Международных конференциях по Кататимно-имгинативной психотерапии в 2001, 2003, 2004, 2005 г.г. в г. Калуге, Одессе, Ростове-на-Дону; на VI летней Школе национальной федерации психоанализа в Санкт-Петербурге в 2005г; на заседаниях Кузбасского общества Кататимно-имаги-нативной психотерапии 2000-2006 г. в г.г. Кемерово, Новокузнецке; на семинарах по Кататимно-имгинативной психотерапии врачей психиатров, психотерапевтов 2003г., 2004г. в г. Барнауле; на Межрегиональной межведомственной научно-практической конференции 14-15 ноября 2005г. в г. Новокузнецке; на научно-практической конференции «Мониторинг психического здоровья» в 2006г. в г. Новокузнецке.

ВЫВОДЫ:

1. Резидуально-органическая недостаточность ЦНС (РОНЦНС) оказывает значительное влияние на формирование основных форм невротических расстройств: а) сочетающихся с астеническими, ипохондрическими, депрессивными и тревожно-депрессивными чертами личности (71%) в преморбид-ном периоде заболевания; б) в преобладании астенических состояний с вегетативными расстройствами (92%) в начальном и в подостром периодах пограничных нервно-психических расстройств; в) и в постепенном развитии невротического процесса; в монотонном, невыразительном характере клинической картины с преобладанием астенических состояний, вегетативными расстройствами и дистимическими нарушениями; в развитии комбинированных типов изменений личности по типу астенических, ипохондрических, ис-териформных. В клинической структуре невротических состояний существенное преобладание у неврастении (63,5%). Значительно меньшим количеством были представлены диссоциативные (18,9%), и тревожно-фобические (17,6%) расстройства. Общим для всех нозологических групп в клинической симптоматике было влияние истощающих факторов профессионального и социального характера с последующим доминированием в клинической картине астенической симптоматики, аффективных расстройств, снижения уровня социальной и профессиональной адаптации. Выделено три комплекса соответственно каждой клинической подгруппе больных:

1.1. Для неврастенического расстройства (неврастенического мульти-модального комплекса) характерно в сфере поведения и межличностных отношений избегание и/или зависимость, преобладание уровня ощущений над когнитивным, в сфере аффектов подавленное настроение, раздражительность, нарушение динамики межличностных отношений, проблема выбора, редукция ответственности, ретрофлективное поведение, фиксация на патологических переживаниях и негативных представлениях.

1.2. Для диссоциативного расстройства (диссоциативного мультимо-дального комплекса) характерным является наличие: в сфере поведения — демонстративность, ажитация, нарушения чувственно-телесной ориентации по механизму невротической ретрофлексии в виде мышечных зажимов, мышечных блоков, ретрофлексивных болей, манипулятивные эмоции, фиксация на одной из противоположностей, яркость и лабильность эмоций, межличностные отношения поверхностные, конфликтные.

1.3. Для тревожно-фобического расстройства (тревожно-фобического мультимодального комплекса): поведение избегающее, преобладание пугающих представлений, неприятных ощущений, негативная временная фиксация на прошлом и будущем, в сфере аффектов преобладание страха, тревоги, мышечные зажимы в области живота и груди, конфликт самовозбуждения и контроля, оценочные суждения, межличностные отношения отстраненные, нередко пойкиломании. Общими для этих расстройств, протекающих на фоне резидуально-органической недостаточности, являются большая фиксация на ощущениях, негативных представлениях, дихотомические суждения.

2. Установлено, что основными экзогенными вредностями, предшествовавшими развитию невротических расстройств, являлись условные и сочетанные мозговые вредности (65%), оказавшие влияние на состояние ЦНС в различные возрастные периоды жизни больных, включая внутриутробный. У исследуемой группы при проведении дополнительных обследований были выявлены симптомы, свидетельствующие о резидуально-органической недостаточности ЦНС.

3. В зависимости от наличия РОНЦНС предложены две дифференцированные лечебно-реабилитационные программы:

Для больных ПНПР с РОНЦНС основу базисной терапии составляют мультимодальные психотерапевтические методы, использующие в качестве одного из главных условий своей эффективной работы поддерживающие техники: кататимно-имагинтаивной психотерапии, гепггальт-терапии и нейро-лингвисти-ческого программирования, а также медикаментозное лечение с преобладающей ролью средств улучшающих микроциркуляцию, нооторопов, антидепрессантов седативного действия, «малых» нейролептиков и корректоров поведения.

Для больных ПНПР без РОНЦНС основу базисной терапии составляют психотерапевтические подходы, активно использующие раскрывающие конфликт техники для выработки более эффективных мыслительно-поведенческих стратегий: мультимодальная психотерапия, кататимно-имагинативная психотерапия раскрывающие техники и трансактный анализ, а также медикаментозное лечение с преобладающей ролью анксиолитиков, антидепрессантов сбалансированного и стимулирующего действия и ноотропов.

4. Активная терапия резидуально-органической недостаточности ЦНС обоснована и необходима в психофармакологическом комплексе лечения основных форм невротических расстройств. Проведение комплексной терапии ПНПР у лиц с РОНЦНС способствует достижению более полного выздоровления, снижает риск рецидивов. Клинико-катамнестическое изучение показывает высокую эффективность комплексных дифференцированных лечебно-реабилитационных программ с применением мультимодального подхода. Анализ эффективности проведенных терапевтических и реабилитационных мероприятий показывает статистически достоверно более высокую результативность в группе ПНПР без РОНЦНС: состояние полного выздоровления («А») составляет 70,8%; практического выздоровления («В») - 16,6%; неполного выздоровления («С») - 8,3%; незначительного выздоровления («Б») -4,1%; и отсутствия выздоровления («О») - 0%; в группе ПНПР с РОНЦНС -соответственно: «А» - 18,9%, «В» - 40,5%; «С» - 35,1%; «Б» - 3,6% и «О» -1,8%. Катамнестическое обследование выявляет устойчивое клиническое выздоровление («А» + «В») в 87,5% случаев при ПНПР без РОНЦНС, а при ПНПР с РОНЦНС - в 59,4%. При клинико-катамнестическом исследовании определены наиболее эффективные приёмы и техники мультимодальной психотерапии для каждой клинической подгруппы. Универсальность и неди-рективность мультимодального подхода позволяет применять его как для диагностики невротических расстройств с одновременной их коррекцией, так и в качестве превентивных мер среди широких слоёв населения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ литературы по проблемам невротических расстройств, протекающих на фоне резидуально-органической недостаточности ЦНС, выявил целый ряд вопросов, требующих дальнейшего изучения. Изучение невротических расстройств в современный период является актуальной проблемой в связи с их широкой распространенностью и тенденцией к постоянному росту (Петраков Б.Д., 1995; Артемьев И.А., 1995; Чуркин A.A., Творогова H.A., 1999; Абабков В.А., 2002), склонностью к хроническому течению (Семке В.Я., Аксенов М.М., 1996; Сергеев И.И., 2001). Несмотря на принципиальную обратимость невротических расстройств (Ушаков Г.К, 1978; Смулевич А.Б., 1983; Авруцкий Г.Я., Недува A.A., 1988; Лакосина Н.Д., 1988, 2002; Eisenk HJ., 1952 и др.), эффективность существующей терапии недостаточна. Вопросы профилактики невротических расстройств побуждают к поиску новых методических подходов, к проведению лечебно-превентивных мероприятий.

Изучая литературные данные, мы пришли к выводу, что необходимо дальнейшее исследование и изучение клинической динамики невротических состояний, протекающих на фоне резидуально-органического поражения головного мозга, с позиций мультимодальной психотерапевтической модели; оценки роли конституционально-биологических, экзогенно-органических, соматогенных, психологических, социальных факторов в формировании неврозов; разработки принципов психопрофилактики и патогенетической терапии (в первую очередь кататимно-имагинативной терапии у больных этой категории).

Значение проведенного нами исследования заключается в признании влияния социально-психологических факторов в психиатрии, которые не в полной мере учитываются при постановке диагноза заболевания, его лечении и профилактике. Так, сложный процесс диагностики невротических расстройств до сих пор существует в «усеченном» виде, когда главным образом учитываются клинические (биомедицинские) симптомы в форме эмоционально-вегетативных расстройств, а психосоциальные характеристики остаются в тени (Егоров Б.Е., 1996; Тихоненко В.А., 1996; Куприянова И.Е., 2001,

2006), что является проявлением клинического редукционизма. Биопсихосоциальный подход, принятый в психиатрии, требует целостного диагноза (Пе-зешкиан Н., 1999; Войтенко P.M., 2002), обязательно учитывающего не только клинические симптомы, но и психосоциальные параметры: специфику личностной структуры пациента, особенности коммуникации, систему принятых убеждений, степень реализации основных человеческих потребностей (Кабанов М.М., 1994, 1995; Сарториус Н., 1997; Белокрылова М.Ф., Семке В.Я., 1998, 2006; Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2000; Бобров А.Е., 2000, 2005; Корнетов H.A., 2000, 2004).

Актуальность данной проблемы вызвана сложностью и неоднозначностью методологических подходов, ростом количества невротических состояний, отмечающейся тенденцией к хронизации этих расстройств в сложных природно-климатических, экологических и социальных условиях Сибири (В.Я.Семке, М.М.Аксенов, 1996), преобладанием начальных и затяжных форм невротических состояний (зависящих в большей степени от внутренних сано- и патогенетических механизмов, нежели от внешних факторов). Указанные обстоятельства предполагают поиск качественно новых подходов, в вопросах терапии невротических состояний, адресующихся к личности пациента, делающих его в большей степени ответственным за исход заболевания (В.Я. Семке, 1988). Такими характеристиками обладает мультимодальный личностно-ориентированный подход психотерапии, в частности символдра-ма, обеспечивающая партнерство, индивидуальный подход, мобилизацию ресурсов личности и ее микросоциального окружения.

Во второй главе, в соответствии с поставленными задачами, обследовано 159 больных с невротическими расстройствами (на этапе невротического состояния): диссоциативными (конверсионными) расстройствами - 30 человек, неврастенией — 101, с тревожно-фобическими и обсессивно-компульсивными расстройствами - 28. В исследуемую выборку были включены пациенты, находившиеся на лечении в отделении пограничных состояний Новокузнецкой муниципальной клинической психиатрической больницы с 1998 по 2003 год.

Критериями отбора больных являлись: 1) наличие отчетливой патогенетической связи невротической симптоматики с психогенией; 2) наличие рези-дуально-органического фона. Из анализа исключались пациенты с наследственной отягощенностью эндогенными заболеваниями, с психопатическим преморбидом. Исходя их клинико-патогенетической систематики пограничных состояний и их динамики (Семке В.Я., 1987) невротические состояния были отнесены нами ко второму этапу общеневротического процесса.

Для изучения в динамике клинической картины невротических состояний в рамках мультимодальной модели, оценки условий, определяющих их течение, выделения критериев мультимодальной диагностики и разработки адекватных принципов терапии, превенции и реабилитации больных была разработана и реализована программа исследования, состоявшая из трех этапов.

На первом этапе проводилось исследование больных, в клинической картине которых наблюдались невротические расстройства. С учетом клинической картины были выделены две группы больных с основными формами невротических расстройств: пациенты с резидуально-органической недостаточностью ЦНС и пациенты без резидуально-органической недостаточности ЦНС.

Мы проанализировали роль психогенных, конституционально-биологических, экзогенно-органических и соматических факторов в формировании и последующей клинической динамики невротических расстройств.

На следующем (втором) этапе исследования изучались в динамике особенности клинической картины невротических состояний в рамках мультимодальной психотерапевтической модели; определялись критерии мультимодальной диагностики и были сформированы мультимодальные комплексы, характерные для каждой клинической подгруппы больных, которые явились лингвистическим аналогом классической общепринятой модели невротических расстройств. Были разработаны первоочередные принципы реабилитации с применением мультимодального подхода психотерапии.

На заключительном (третьем) этапе осуществлялось катамнестическое исследование пролеченных больных; разработаны, апробированы и внедрены в практику превентивные и реабилитационные программы; получена объективная оценка их эффективности.

При выполнении нашей работы в качестве основных методов исследования использовались: клинико-психопатологический, клинико-динамический, мультимодальный психотерапевтический и клинико-катамнестический методы. Статистическая обработка материала выполнена на компьютере типа IBM-PS.

В качестве дополнительных методов использовались экспериментально-психологическое исследование, сомато-неврологическое, нейрофизиологическое и другие исследования, необходимые для оценки состояний больных и объективизации результатов проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий.

Основными инструментами исследования являлись:

Базисная карта больного неврозом», созданная на основе «Базисной карты стандартизированного описания пробанда и родственника», разработанной научными сотрудниками отделения пограничных состояний НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН.

Шкала оценки эффективности терапии больных пограничными состояниями» (Семке В.Я., 1981), отражающая уровень социальной адаптации, сложившиеся межличностные отношения, степень восстановления трудоспособности, а также нейрофизиологические показатели.

Анализ распределения больных по полу и возрасту показал, что невротические расстройства наблюдались преимущественно у женщин (72,9% против 28,1% - у мужчин). Заболевание чаще развивалось у лиц наиболее трудоспособного возраста. Нами установлено, что в перинатальном периоде у пациентов основной группы различных вредностей было в 68,4% случаях.

Полученные результаты свидетельствуют о значительной роли конституционально-биологического фактора в формировании и динамике невротических состояний на фоне резидуально-органической недостаточности ЦНС.

Экзогенно-органический резидуальный фактор позволил сделать вывод о его большем этиологическом значении в подгруппе больных неврастенией, а в подгруппах больных диссоциативными (конверсионными) расстройствами и тревожно-фобическим и обсессивно-компульсивным расстройствами он имел провоцирующее и патопластическое значение. Исследование роли соматогенного фактора позволило определить его хронизирующее и патопластическое значение для обеих групп больных.

Влияние социально-психологических факторов на возникновение и динамику неврозов определялось по типам воспитания, которые показали, что неблагоприятное микросоциальное воздействие детско-подросткового периода чаще наблюдалось у больных подгруппы с диссоциативными (конверсионными) расстройствами и тревожно-фобическими и обсессивно-компуль-сивными расстройствами.

Исследование роли психогенного фактора обнаружило, что у всех больных психотравмирующие воздействия являлись как острыми; так и затяжными, трудноразрешимыми. Наиболее значимыми из конфликтов в основной группе являлись: супружеские и производственные - 24,3% и 27,9% и сочетанные отрицательные воздействия в 20,7%, а в группе сравнения преобладали конфликты из-за бытовых условий (35,4%).

Полученные данные об образовательном уровне свидетельствуют о том, что лица с высшим и средним специальным образованием страдают невротическими расстройства чаще. Это, по-видимому, связано с высокой интеллектуальной и психо-эмоциональной нагрузкой.

Третья глава посвящена исследованию динамики особенностей клиники невротических состояний в системе мультимодальной модели (Лазарус А., 2001, Макаров В.В. 2001, 2005). Анализируются состояния 111 больных: неврастенией - 69 пациентов, диссоциативными расстройствами - 22 пациента и обсессивно-фобическими расстройствами - 20 пациентов. В рамках мультимодальной модели прослежена преневротическая стадия формирования невротических состояний и стадия выраженного невроза. Клинико-динамическое исследование больных с невротическими расстройствами с использованием мультимодальной модели позволило определить основные критерии мульти-модальной диагностики и сформулировать мультимодальные комплексы, характерные для каждой подгруппы невротического расстройства. Основными критериями мультимодальной диагностики являлись: нарушения поведения, эмоций, ощущений, представлений, когниций, межличностных отношений, наличие соматических заболеваний и лекарственных зависимостей.

Все пациенты данной подгруппы до поступления в стационар прошли этап невротических реакций. Они выражались главным образом аффективными расстройствами у 59 больных (86,5%). Невротические реакции у больных проявлялись в виде пониженного настроения, кратковременных эксплозивных или даже дисфорических вспышек, неустойчивости настроения со сменой его до явной субдепрессии. У 54 больных (78,3%) были истерические включения (подёргивание век, шаткость походки, «онемение» конечностей). Все больные жаловались на приступообразную, сжимающего характера головную боль. Жалобы на нарушение витальных функций (нарушение сна, аппетита, сексуальные дисфункции) были у 16 человек (23,2%), на астенические и вазовегетативные проявления - 9 (13,0%) больных.

Для неврастенического мультимодального профиля характерно: в сфере поведения и межличностных отношений наблюдалось избегание и/или зависимость. В модальности ощущений: фиксация на неприятных ощущениях, преобладание уровня ощущений над когнитивной сферой. В сфере аффекта: преобладание сниженного и быстро истощающегося аффекта, лабильность настроения, эмоциональная неустойчивость. В сфере представлений негативные образы своего настоящего и будущего. В когнитивной сфере дихотомическое мышление.

Все пациенты подгруппы с диссоциативными расстройствами (30 человек) до поступления в стационар также прошли этап невротических реакций. Частыми были симптомы диссоциативного круга. В виде визуализации представлений, отражавших психотравмирующую ситуацию; афонии, заикания, скотомы, истерических парезов. На втором месте стояли алгические расстройства, представленные «соматическими» нарушениями (кардиалгии, це-фалгии, гастралгии); вазовегетативные расстройства (неустойчивость артериального давления, ощущение «остановки» или «замирания» сердца, тошнота, расстройства стула).

Анализ клинической картины диссоциативных расстройств у пациентов обнаружил ряд наиболее часто встречающихся проявлений болезни в моторной, чувствительной, вегетативной, ассоциативной сферах, которые мы соотнесли с мультимодальной моделью и дали им соответствующее толкование.

Для диссоциативного мультимодального профиля характерны следующие особенности: в сфере поведения имеет место демонстративность, вычурность, эпатаж. В модальности аффектов - яркость и неустойчивость, манипулятив-ность, обидчивость, капризность. В модальности ощущений: нарушения чувственно-телесной ориентации по механизму невротической ретрофлексии в виде мышечных зажимов, мышечных блоков, «слепых пятен», невротического контроля возбуждения, частичного прорыва блока, ретрофлексивных болей. В когнитивной сфере - склонность к пренебрежению причинно-следственных связей. В сфере представлений - образы своей необычности и восхищения окружающих ею. В межличностных отношениях - поверхностность.

Из 20 обследованных пациентов подгруппы с обсессивно-фобическим расстройством было 14 женщин и 6 мужчин. Анализ этиологических факторов в данной группе больных выявил наличие психотравмирующих воздействий как острого, так и затяжного характера, имевшего объективную и личностную значимость для больного.

Все больные данной подгруппы до поступления в стационар прошли этап невротических реакций — обсессии, навязчивые страхи за своё здоровье. Вазовегетативные расстройства были представлены у 8 больных. У 13 больных наблюдалась на фоне страхов и истерическая симптоматика в виде функциональных неврологических расстройств (тиков, гиперкинезов, парезов, блефароспаз-ма, заикания) и нарушения чувствительности (гипостезии, гиперестезии).

Анализ клинической картины заболевания в динамике у данной подгруппы больных на этапе выраженного невротического расстройства обнаружил ряд наиболее часто встречавшихся проявлений, которые мы интерпретировали в рамках мультимодальной модели.

Для обсессивно-фобического мультимодального профиля характерно: в сфере поведения - избегание ситуаций вызывающих тревогу, сдержанность, отстраненность. В модальности аффекта преобладание тревоги и страха. В модальности ощущений - мышечные зажимы в области живота и груди, конфликт самовозбуждения и контроля. Негативные представления образов проблем и всевозможных катастроф. В когнитивном плане дихотомическое мышление, негативная временная фиксация на прошлом и будущем. Повышенное чувство долга, оценочные суждения. Нередко лекарственные зависимости от седативных препаратов и транквилизаторов.

Четвертая глава посвящена результатам обследования пациентов группы сравнения (больные с невротическими состояниями без резидуально-органической почвы): с неврастенией - 32 пациента, с диссоциативными расстройствами — 8 пациентов и тревожно-фобическими расстройствами — 8 пациентов. В рамках мультимодальной модели в работе прослежена преневро-тическая стадия формирования невротических состояний и стадия выраженного невротического расстройства.

Анализ этиологических факторов в данной группе больных из 32 человек выявил наличие психотравмирующих воздействий как острого, так и затяжного характера, имевших объективный характер и личностную значимость для больных.

У всех пациентов подгруппы с неврастений невротические реакции выражались аффективными расстройствами (29 больных - 90,6%). У 25 больных (78,1%) были истерические включения (подёргивание век, шаткость походки, «онемение» конечностей). Многие больные жаловались на приступообразные сжимающего характера головные боли. Жалобы на нарушение витальных функций (нарушение сна, аппетита, сексуальные дисфункции) были у 8 человек (25,0%), астенические и вазовегетативные проявления у 4 (12,5%) больных.

Анализ клинической картины заболевания в динамике, на этапе выраженного невротического расстройства у данной подгруппы больных, обнаружил ряд наиболее часто встречавшихся проявлений, которые мы интерпретировали в рамках мультимодальной модели. В сфере поведения - избегание активных действий, непоследовательность. В аффективной сфере - сниженный фон настроения, печаль, раздражительность. Фиксация на неприятных ощущениях и негативных образах в сфере представлений. Когнитивная сфера со склонностью к ошибочным суждениям, иррациональность. В этой клинической подгруппе, доминировали астенические расстройства, проявляющиеся повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, лабильностью настроения, эмоциональной неустойчивостью, разнообразными нарушениями сна.

Частыми были симптомы диссоциативного круга. В виде визуализации представлений, отражавших психотравмирующую реакцию, афонии, заикания, скотомы, истерических парезов. В отличие от клиники диссоциативных расстройств у резидуальных органиков, у больных группы сравнения проявления диссоциативных нарушений не были гротескными, грубыми, а являлись более утонченными нарушениями, вызывающими досаду у самих пациентов и сочувствие у окружающих. На втором месте стояли алгические расстройства, представленные «соматическими» нарушениями (кардиалгии, це-фалгии, гастралгии); вазовегетативные расстройства (неустойчивость артериального давления, ощущение «остановки» или «замирания» сердца, тошнота, расстройства стула).

Анализ клинической картины диссоциативных расстройств у пациентов обнаружил ряд наиболее часто встречающихся проявлений болезни в моторной, чувствительной, вегетативной, ассоциативной сферах, которые мы соотнесли с мультимодальной моделью и дали им соответствующее толкование. Для диссоциативного мультимодального профиля характерны следующие особенности: нарушения чувственно-телесной ориентации по механизму невротической ретрофлексии в виде мышечных зажимов, мышечных блоков, «слепых пятен», невротического контроля возбуждения, частичного прорыва блока, ретрофлексивных болей, нарушение динамики фигуро-фоновых отношений с фиксацией фигуры, преобладание фасада, манипулятивные эмоции, фиксация на одной из противоположностей, частичная эксплозия и частичная имплозия.

Из восьми обследованных пациентов подгруппы с обсессивно-фобичес-кими расстройствами этиологическими факторами являлись психотравми-рующие воздействия как острого, так и затяжного характера, имевшие объективную и личностную значимость для них.

Все больные подгруппы до поступления в стационар прошли этап невротических реакций в виде навязчивых страхов за своё здоровье. У трех больных наблюдалась на фоне страхов и истерическая симптоматика в виде функциональных неврологических расстройств (тиков, гиперкинезов, парезов, блефа-роспазма, заикания) и нарушения чувствительности (гипестезии, гиперестезии)

Для обсессивно-фобического мультимодального профиля характерно: нарушение динамики фигуро-фоновых отношений (с фиксацией яркой фигуры и бедным фоном), негативная временная фиксация на прошлом и будущем, мышечные зажимы в области живота и груди, конфликт самовозбуждения и контроля, оценочные суждения, качественное сравнение разных личностных структур.

В пятой главе обсуждаются вопросы реабилитации больных с пограничными нервно-психическими расстройствами. У лиц с резидуально-органичес-кой недостаточностью ЦНС включала в себя принципы дифференцированно-сти, комплексности и поэтапности реабилитационного воздействия (Семке В.Я., 1978, 1987, 1997; Кабанов М.М., 1985). При разработке патогенетического лечения нами были определены три этапа терапевтического воздействия.

Первый этап. Он направлен на купирование астенических, вазовегета-тивных и висцеровегетативных нарушений. На первом этапе определялись основные объекты воздействия, купировались астенические вазовегетатив-ные, висцеровегетативные и эмоциональные нарушения. Осуществлялся выбор адекватного применения психофармакологического, психотерапевтического комплексов с подбором основных групп препаратов, приёмов мульти-модальной психотерапии. Мероприятия первого этапа были направлены на изменение субъективного отношения больного к своему состоянию, выработку положительных установок на выздоровление, которые в дальнейшем служили основой всего лечебного процесса.

Второй этап — базисная терапия — включал активное использование всех комплексов с ведущей ролью патогенетических психотерапевтических методов в сочетании с медикаментозным и другими видами терапевтического воздействия. Наиболее полное выражение находила реализация всех направлений воздействия: на конституционально-биологическую основу, сопутствующие соматические расстройства, последствия органического и травматического поражения центральной нервной системы.

Третий этап - заключительный, реабилитационно-реадаптационный — это период снижения и полной отмены психотропных средств. Основной акцент был сделан на приёмы мультимодального подхода психотерапии (особенно, кататимно-имагинативной психотерапии), которые способствовали поддержанию достигнутых результатов и могли использоваться в дальнейшем самим пациентом в рамках мультимодальной модели восприятия им окружающего мира, сформированной в процессе лечебного воздействия.

Программы реабилитации

Составными частями программ являлись медикаментозные и немедикаментозные формы терапии. Изучение закономерностей формирования и течения основных форм пограничных нервно-психических расстройств показало целесообразность создания кроме двух базисных дифференцированных программ терапии и реабилитации в зависимости от наличия/отсутствия ре-зидуально-органического фона, выделение программ соответственно трем основным мультимодальным профилям.

Первая программа. Предназначена для больных с диссоциативными (конверсионными) расстройствами. Основным в этой программе было широкое использование различных техник мультимодального подхода психотерапии в рамках ПТК на всех этапах лечебного воздействия с приёмом малых доз антидепрессантов, транквилизаторов и физиотерапией. В то же время применение психотропных препаратов, в особенности седативного действия, было сведено к минимуму. Основным методом психотерапии являлась ката-тимно-имагинативная терапия, направленная на преодоление истерических механизмов реагирования и создание новых эффективных стратегий поведения. Ведущими, как наиболее эффективными, мультимодальными приёмами для этой подгруппы больных являлись кататимно-имагинативные и телесно-ориентированные техники, направленные на коррекцию чувственно-телесной ориентации; ликвидацию мышечных зажимов, мышечных блоков, «слепых пятен», невротического контроля возбуждения, ретрофлексивных болей; нормализацию динамики фигуро-фоновых отношений, соотношения противоположностей; дополнительными комплексами выступали психофармакологический и психотерапевтический.

На первом этапе психотерапия и психофармакотерапия занимали ведущее место в общем терапевтическом комплексе. Психофармакотерапия создавала благоприятную почву для эффективного воздействия психотерапевтических мероприятий. По мере необходимости назначались: для коррекции поведения неулептил (от 3 до 10 мг во второй половине дня); антидепрессанты в небольших дозах: амитриптилин (до 50 мг в сутки), мелипрамин (до 50 мг утром), золофт (50 мг утром). Дополнительными являлись фитотерапия, физиотерапия, лечебная физкультура. На втором этапе психотерапия занимала ведущее место. Дополнительными являлись психофармакологический, фито- и физиотерапевтический комплексы. В ПФК на первый план выходила общеукрепляющая терапия, малые дозы транквилизаторов, антидепрессанты, и нейролептики исключались. Широкое применение находили препараты кальция, аскорбиновой, никотиновой кислоты, витамины группы «В», алоэ, ФИБС, беллоид. На заключительном (третьем этапе) применение транквилизаторов и других психотропных средств сводилось к минимуму и постепенно заменялось растительными адаптогенами стимулирующего действия, седативными фитосборами. Хорошо зарекомендовала себя «адаптивная смесь»: женьшень или элеутерококк или родиола розовая (золотой корень) в сочетании с небольшими дозами дибазола.

Вторая (терапевтическая) программа. Применялась при лечении больных с неврастенией и предусматривала активное использование ПТК в сочетании с ПФК, и другие методы лечебного воздействия. На первом этапе ведущая роль принадлежала психофармакологическому комплексу, который проводился дифференцированно с учётом характера неврастении. При гипер-стенических проявлениях - прежде всего седативные и транквилизирующие средства (бромиды, настойку валерианы, ландыша, и малые нейролептики в небольших дозах). При гипостении — лёгкие стимуляторы: женьшень, китайский лимонник, элеутерококк, сиднокарб (10-20 мг в сутки), транквилизаторы активирующего действия - диазепам, триоксазин. При собственно неврастенических проявлениях - общеукрепляющее лечение витаминами, биостимуляторами (алоэ, ФиБС), ноотропы (пирацетам, луцетам), препараты группы ак-топротекторов (бемитил). Психотерапевтическое воздействие в виде проективных техник носило коммуникативный характер. К окончанию первого этапа лечебного воздействия (с присоединением эмоционально-стрессовых и экзистенциальных методик, как наиболее эффективных) мероприятия психотерапевтического комплекса выходили на первый план и на втором этапе они становились определяющими. Их воздействие было направленно: на коррекцию соотношения физического уровня поведения и ментального, нормализацию динамики фигуро-фоновых отношений, формирование ответственности, осознание и завершение первоочередных гештальтов, равновесие зон личности, зоны, обращение ретрофлексии и разрыв патологического слияния. Дополнительными лечебными комплексами выступали психофармакологический, физиотерапевтический, психогигиенический. На третьем этапе воздействия лекарственных форм ПФК сводились к минимуму и заменялись растительными стимулирующими адаптогенами и седативными фитосборами.

Третья (терапевтическая) программа. Предназначена для больных с тревожно-фобическими и обсессивно-компульсивными расстройствами. На первом этапе ведущая роль принадлежала психофармакологическому комплексу, подготавливавшему базу для последующего воздействия психотерапевтического комплекса. Больным с навязчивыми страхами, напряжённостью и тревогой назначались препараты бензодиазепинового ряда - хлордиазепок-сид - 20-60 мг, диазепам - 15-20 мг, феназепам - 1,5-2,0 мг в сутки. Применялся малый нейролептик с транквилизирующим действием — френолон (2030 мг в сутки). При нозофобиях и страхах с ритуальными действиями, при тяжёлых обсессиях использовались сочетания диазепама (20-40 мг) или фе-назепама (1,5-2,0 мг) с амитриптилином (50-75 мг в сутки) и сочетания транквилизаторов с нейролептиками. Психотерапевтический комплекс на этом этапе предусматривал индивидуальный подбор адекватных мультимодаль-ных приёмов. На втором этапе проводились основные мероприятия психотерапевтического комплекса с преимущественным использованием экзистенциальных и проективных психотерапевтических приёмов, направленных на: нормализацию динамики фигуро-фоновых отношений; формирование временной фиксации на «настоящем»; устранение мышечных зажимов, конфликта самовозбуждения и контроля; ликвидация оценочных суждений и качественной оценки разных личностных структур. На третьем этапе мероприятия ПФК сводились к минимуму, а психотерапевтическое воздействие приобретало характер поддерживающего (в том числе проведение семейной психотерапии в поддерживающем режиме).

Объективная оценка проводимой терапии осуществлялась с использованием ряда показателей: состояния больного на момент выписки с определением шкалы, отражавшей выраженность клинических проявлений заболевания и уровень социально-трудовой адаптации (Семке В.Я., 1980); изменение показателей производственной адаптации больного. Проведенный клинический анализ показал, что в процессе дифференцированного применения реабилитационных программ отмечалось редуцирование невротических расстройств в среднем на 7-10-й день от начала терапии. В целом это позволило сократить срок пребывания больного на койке. Катамнестическое исследование выявило существенное повышение качества социально-трудовой адаптации больных.

По данным клинико-катамнестического анализа, применения разработанных реабилитационных программ у больных основной группы пограничными нервно-психическими расстройствами на фоне резидуально-органической недостаточности ЦНС с применением метода мультимодальной терапии позволило добиться значительного клинического улучшения и выздоровления (выздоровление «А» и «В» - 59,45%) у большего количества больных основной группы. Оценка эффективности проведенных ранних реабилитационных мероприятий по клиническим подгруппам показала, что наиболее полное восстановление социального и трудового статусов (состояние «А» — 18,91%) достигнуто при неврастении, далее при диссоциативном расстройстве и в меньшей степени при обсессивно-фобическом расстройстве. Практическое выздоровление (состояние «В») с необходимостью проведения эпизодических социотерапевтических мероприятий отмечено соответственно в 40,54%. Неполное выздоровление (состояние «С») отмечено соответственно в 35,13%). Незначительное улучшение (состояние «Д» - 3,6%) установлено при диссоциативном расстройстве и при тревожно-фобических расстройствах. И отсутствие выздоровления «О» в 1,8%. В группе сравнения у больных без резидуально-органического фона выздоровление по типу «А» и «В» составило 87,5%. Незначительное выздоровление «С» у 8,33%, незначительное «Д» у 4,16%. По подгруппам невротических расстройств результаты не отличались от основной группы. Лучшие результаты по сравнению с двумя другими были в группе неврастении.

Это позволило расценить принципы и программы реабилитации больных с основными формами пограничных нервно-психических расстройств (у лиц с резидуально-органической недостаточностью центральной нервной системы) с применением мультимодального подхода психотерапии как достаточно эффективные. Внедрение их в практику лечебных учреждений психиатрического профиля внесло значительный вклад в сохранение и укрепление психического здоровья населения.