Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Истериформные расстройства, формирующиеся на фоне резидуально-органической недостаточности головного мозга

На правах рукописи

ОБЕСНКЖ ОЛЬГА АЛЕКСЕЕВНА

ИСТЕРИФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА, ФОРМИРУЮЩИЕСЯ НА ФОНЕ РЕЗИДУАЛЬНО-ОРГАНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ГОЛОВНОГО МОЗГА (клинический и электрофизиологический аспекты)

14 00 18 - Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

31 ^2007

Томск -2007

003063614

Работа выполнена в ГУЗ Кемеровской областной клиническо психиатрической больнице

Научный руководи!ель:

доктор медицинских наук, профессор КОРНИЛОВ Анатолий Алексеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

АКСЕНОВ Михаил Михайлович

кандидат медицинских наук МИХАЙЛОВА Марина Николаевна

Ведущее учреждение: Сибирский государственный медицински университет

Защита состоится « » июня 2007г на заседании диссертационног совета Д001 030 01 при ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ Сибирског отделения РАМН по адресу 634014, г Томск, Сосновый бор, ГУ НИИ П ТНЦ СО РАМН

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИ психического здоровья ТНЦ Сибирского отделения РАМН

Автореферат разослан « 18 » мая 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

Перчаткина О Э

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Истерические состояния представляют собой проблему медицинского и социального плана. Это обусловлено частотой встречаемости, как в обыденной жизни, так и в медицинских учреждениях Распространенность их среди населения составляет от 0,5 до 2%, а в зависимости от рассматриваемого контингента ее показатель достигает 13-15% (Семке ВЯ, 2005)

В последние годы происходит социогенный патоморфоз психических расстройств (Ромасенко Л В , 1995, Александрорвский Ю.А, 2003, Семке В Я., 2003, Перчаткина О.Э , 2004, Хохлов Л К, 2005, Krem М.М , 2004, Freyberger Н J , Spitzer С, 2005) и изменение классификационных подходов в психиатрии, в том числе и при истерических расстройствах (Панкова О Ф., 2000; Дмитриева Т.Б , 2005, Овсянников С.А., Цыганков Б Д , 2005)

При большой распространенности экзогенно-органических заболеваний головного мозга различной этиологии, в их клинической картине проявления истерических расстройств занимают значительное место Это инфекционные, сосудистые, токсические, травматические заболевания головного мозга (Положий Б С , 2003; Густов А В , Мельникова Т В , Гузанова Е.В , 2005; Абзалеев В А, 2006, Вишневская Э С , Корнилов А А., 2006, Говорин Н В с соавт., 2007, Сидоров П И с соавт., 2007)

Обзор клинических работ, посвященных изучению взаимодействия органической недостаточности и истерии, показывает противоречивость результатов исследований данной проблемы (Рогожникова ОА с соавт., 2005; Пшеничных И В, 2006, Vedatar М et al., 2004, Vuilleumier Р, 2005) и необходимость дальнейшего изучения и уточнения некоторых положений. В отечественной психиатрической литературе изучению различных истерических состояний и функциональных наслоений при многих заболеваниях уделяется недостаточное внимание Что касается лечения истериформных расстройств на фоне органической неполноценности ЦНС, то рекомендации носят преимущественно обобщенный характер (Каркищенко Н.Н, 2001; Мосолов С.Н, 2002)

Таким образом, актуальность дальнейшего изучения проблемы особенностей клиники, патогенеза и лечения истериформных расстройств, формирующихся на фоне резидуальной органической недостаточности головного мозга, сохраняется и в настоящее время

Цель работы- изучение клинической и электрофизиологической характеристики истериформных расстройств у лиц с резидуальной органической недостаточностью головного мозга в сравнении с истерическими расстройствами для последующей разработки дифференцированных реабилитационных программ.

Задачи исследования:

1 Изучить в сравнительном аспекте клинико-психопатологические характеристики больных с истериформными состояниями, формирующимися на фоне резидуально-органической недостаточности головного мозга

2. Выявить частоту экспрессивных и импрессивных вариантов истериформных и истерических пограничных расстройств у личностей с резидуальной органической недостаточностью и у лиц без данной преморбидной патологии

3. Получить электрофизиологические данные с помощью компьютерной электроэнцефалографии при экспрессивном и импрессивном вариантах истериформных и истерических невротических состояний

4 Разработать дифференцированные реабилитационные программы, основанные на сочетании комплексных психофармакологических и психотерапевтических мероприятий для пациентов с истериформными расстройствами, возникшими на фоне резидуальной органической недостаточности центральной нервной системы.

5 Определить эффективность терапии в катамнезе при превентивном воздействии на органическую «почву» с последующим лечением функциональных истерических наслоений у пролеченных больных

Основные положения, выносимые на защиту

1. Частота встречаемости тех или иных симптомов и клинические проявления истериформных и истерических расстройств зависят от наличия фоновой «органической» патологии центральной нервной системы.

2 На компьютерной ЭЭГ у пациентов выявляются достоверные электрофизиологические различия в зависимости от наличия органической недостаточности головного мозга и типологических особенностей истериформных и истерических состояний

3 Реабилитационные мероприятия для больных истериформными состояниями, возникающими на фоне резидуальной органической недостаточности головного мозга, должны строиться с учетом органической

патологии центральной нервной системы, что позволяет значительно повысить эффективность терапевтических мероприятий.

4 Проведение комплексной терапии истериформных расстройств, возникающих на фоне резидуальной органической недостаточности головного мозга, позволяет достигнуть более качественных и стабильных компенсаций состояний

Научная новизна Впервые в сравнительном аспекте изучены истерические невротические состояния, и их клинические различия у пациентов с резидуальной органической симптоматикой (выявленной при неврологическом осмотре, с сосудисто-органической «почвой» и с травматической энцефалопатией) и у пациентов без органического фона в центральной нервной системе с истерической симптоматикой психогенной этиологии

Клинически определена высокая эффективность превентивного психофармакологического воздействия на органическую «почву» и последующего комплексного лечения истериформных расстройств у пациентов с резидуальной органической недостаточностью головного мозга

Впервые получены новые данные об электрофизиологических различиях в зависимости от наличия органической недостаточности головного мозга и типологических особенностей истериформных и истерических состояний Выявлена частота встречаемости экспрессивных и импрессивных вариантов истериформных и истерических пограничных расстройств.

Практическая значимость. Предложенная схема лечения больных с истериформными состояниями, формирующимися на фоне резидуальной органической недостаточности головного мозга, расширяет возможности терапевтического воздействия, снижает риск развития побочных эффектов психофармакотерапии.

Разработанные и апробированные нами дифференцированные реабилитационные программы применяются в отделении пограничных состояний Кемеровской областной клинической психиатрической больницы, а также могут быть внедрены как в работу специализированных психиатрических стационаров, так и врачей общей лечебной практики, семейных врачей Кроме того, полученные данные могут быть использованы в учебном процессе при подготовке врачей-интернов, ординаторов, курсантов ФПО.

Публикация и апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ. Список приводится в конце автореферата.

Основные положения диссертации доложены- на Всероссийской научнс практической конференции «Актуальные вопросы охраны психического здоровь: населения промышленноразвитых регионов России» (Кемерово, 2003), XIV съезд психиатров России (Москва, 2005), научно-практической конференции Сибирског Федерального округа с международным участием «Клинические реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга (Кемерово, 2006), на научно-практических конференциях в Кемеровско областной клинической психиатрической больнице (Кемерово, 2004, 2005)

Объём и структура. Диссертация изложена на 220 страницах, состоит и введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы, включающего 32 источника (209 - отечественных, 117 - зарубежных) Иллюстрирована 2 таблицами, 10 рисунками и пятью клиническими наблюдениями.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее комплексное исследование 175 больных выполнено на базе пограничного отделения Кемеровской областной клинической психиатрической больницы в период с 2003 года по 2005 год

Для сравнения клинического течения истерических состояний изучались две группы больных, с истериформными состояниями, формирующимися на фоне резидуальной органической неполноценности головного мозга (основная группа - 106 человек) и с истерическими состояниями, возникающими у лиц без резидуальной органической патологии ЦНС (группа сравнения - 69 человек). При клиническом обследовании пациентов в обязательном порядке учитывали наличие критериев включения и исключения.

Критерии включения в исследование были следующими: 1.) Больные с верифицированными стационарным обследованием диагнозами «истерическое расстройство личности» и «диссоциативное расстройство», установленные по критериям МКБ-10

2) Пациенты с давностью заболевания не менее одного месяца для расстройств невротического круга (реакций, состояний) и не менее 2 лет для личностных расстройств (состояний и развитий) Срок объяснялся необходимостью безусловной верификации диагноза и установления клинического состояния в динамике.

3 ) Возраст обследованных от 17 до 66 лет.

У всех больных наблюдались такие ведущие истерические симптомы как: наличие «комка» в горле, ощущение нехватки воздуха (гипервентиляционный синдром), истерические боли (психалгии), нарушение терморегуляции, анестезии или парестезии, анорексия, инсомния, тремор. В обязательном порядке производился ретроспективный анализ динамики заболевания Длительность катамнеза составила от 6 до 30 месяцев (средняя продолжительность катамнеза -1,7 лет).

Основная группа больных формировалась по следующим критериям все пациенты были с истерическими состояниями, соответствующими критериям раздела F44 и F60 4 (сюда были отнесены пациенты с истерическим состоянием декомпенсации/психопатической реакцией - F60.42 и с истерическим развитием личности - F60 43). Все больные еще до развития неврозоподобных и психопатоподобных (истериформных) состояний имели экзогенные вредности, которые привели к развитию резидуальной органической недостаточности головного мозга, которую мы кодировали по МКБ-10 как F06 82, F07.2, F07 8

В группе сравнения объектом исследования являлись больные с диагнозами, «истерическое расстройство личности» и «диссоциативные расстройства», которые также соответствовали клиническим критериям МКБ-10 и не отличались по полу от больных основной группы Средний возраст в основной группе обследуемых — 40,6 года, а в группе сравнения — 30,9 года. Критериями исключения из отбора были

1 ) Указание на наследственную отягощенность эндогенными заболеваниями 2.) Наличие на момент наблюдения острых истощающих соматических заболеваний

3 ) Черепно-мозговые травмы в остром или подостром периодах 4.) Клинические признаки формирования психоорганического синдрома На всех обследованных больных заполнялся модифицированный вариант «Базисной карты стандартизированного описания пробанда и родственника», разработанный в ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН Основными методами исследования были клинико-психопатологический (оценка симптомов, синдромов и состояний больных в различные периоды течения заболевания), соматоневрологический, экспериментально-психологический,

электрофизиологический, клинико-катамнестический (ретардированная оценка динамики клинических и социальных характеристик заболевания) и статистический

Для исследования резидуальных органических изменений в головном мозгу мы использовали компьютеризированную систему регистрации и анализа ЭЭГ «Нейровизор» производства АОЗТ «ВАСТ» г. Москва Полученные результать оценивали с помощью системы оценки ЭЭГ Е А. Жирмунской (1980)

Эффективность лечения оценивалась по «Шкале оценки эффективное™ лечения больных пограничными состояниями», разработанной В Я Семке (1979) «А» - полное выздоровление, «В» - практическое выздоровление, «С» - неполное выздоровление; «Д» - незначительное выздоровление; «О» - отсутствие выздоровления

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Органическая недостаточность головного мозга у больных основной исследуемой группы оценивалась нами по трем критериям, предложенными в литературе А.И Ниссом и М Я Трубкович (1988 г.) - количественному, качественному, онтогенетическому. У большинства больных можно отметить условные (28,3%) и сочетанные мозговые экзогенные вредности (31,1%), которые оказали влияние на морфо-функциональное состояние головного мозга в различные возрастные периоды жизни больных, начиная с внутриутробного развития Экзогенные церебрально-органические вредности у 47 больных (44,3%) подтверждены медицинскими документами (выписками из историй болезни и амбулаторных карт общесоматической сети) Среди обследованных 25 больных (23,6%) было какое-либо патогенное воздействие на головной мозг в возрасте до 3-х лет. Обычно это тяжелые детские инфекционные, вирусные заболевания (19 человек) и черепно-мозговые травмы (6 человек). У 31 пациента (29,2%) в анамнезе жизни имеется указание на перенесенные вредности в возрасте после 3-х лет Третью группу составили 50 человек (47,2%), в анамнезе которых имелось указание на наличие двух и более вредностей.

При неврологическом исследовании у 59 больных (55,7%) выявлялась та или иная неврологическая микросимптоматика - подергивание глазных яблок (нистагмоид), анизокория, слабость конвергенции, асимметрия носогубных складок, асимметрия сухожильных и вялость брюшных рефлексов У 47 больных (44,3%) не было обнаружено четких неврологических симптомов при указании на экзогении в анамнезе.

По заключению терапевта 80 пациентов (75,5%) имели одно или несколько хронических заболеваний, в анамнезе которых встречался весь спектр

заболеваний внутренних органов, могущих оказать влияние на церебрально-органическую недостаточность. Эти заболевания способны вызывать хроническую гипоксию мозга и интоксикацию, нарушающие обменные процессы головного мозга - патология ЖКТ, органов дыхания, кровообращения, мочеполовой системы, эндокринной системы (89,3%)

Всех больных с истериформными состояниями, формирующимися на фоне органической неполноценности головного мозга, мы условно разделили на три подгруппы: первая — это больные с резидуальной органической симптоматикой, которая была выявлена при неврологическом осмотре. Вторая - это больные с сосудисто-органической «почвой» головного мозга и третья - это пациенты с грубой органической симптоматикой в виде травматической энцефалопатии

Пациенты с резидуальной органической симптоматикой составили 43 человека (40,6%), это люди молодого возраста от 17 до 44 лет (средний возраст 27,8 лет) В их анамнезе жизни присутствуют сведения о токсикозах беременности, неблагополучиях при родах у матери, о тяжелых инфекционных заболеваниях в ранне-детском возрасте самих пациентов. У некоторых были и ЧМТ Для лиц с резидуальными явлениями перенесенной в прошлом черепно-мозговой травмы легкой или средней степени тяжести характерны церебрастенический синдром, метеотропная зависимость. Для большинства характерны различные нарушения сна.

У 15 пациентов (34,9%) еще в детские годы наблюдались хронические соматические заболевания, которые ставили ребенка в особые условия, и воспитание их сопровождалось повышенной заботой о здоровье, часто напоминало воспитание по типу «кумир семьи». При хронических психотравмирующих ситуациях данная группа больных очень часто давала хронизацию состояния

Подгруппу больных с сосудисто-органической почвой составили 56 человек (52,8%) Эта подгруппа представлена такой патологией как дисциркуляторная энцефалопатия (8 человек) и больные с начальными проявлениями церебрального атеросклероза и гипертонией (48 человек) Их возраст от 45 до 60 лет (средний 47,2) У 10 из них имеющееся состояние было осложнено патологически протекающим климаксом, а у пяти пациенток сохранялись резидуальные климактерические явления.

Третью подгруппу в нашем материале составили семь человек (6,6%) в возрасте от 49 до 66 лет (средний возраст 54,5 лет) с выраженной симптоматикой

травматической энцефалопатии У двух из них в анамнезе ушиб головного мозга, пятерых - неоднократное сотрясение головного мозга. У всех пациентов травм были получены в сравнительно молодом возрасте (22 - 35 лет). Кпини состояний декомпенсации характеризовалась утяжелением проявлен! церебрастенического синдрома и мнестико-интеллектуальной слабосты нарастанием аффективной неустойчивости, психопатоподобных форм поведени

В клинике истерических расстройств у пациентов основной и групп сравнения доминируют истероастенические, истеродистимические истерофобические расстройства. Однако частота встречаемости тех или инь симптомов в этих группах различна. Так, помимо ведущих диссоциативнь расстройств, в основной группе в 92,4% случаев выявлялся астеническ! синдром (в сравнении с 65,2% в группе сравнения), р<0,001, ипохондрическ! расстройства - 69,8% и 30,4% соответственно (р< 0,001); депрессивные состоят различной степени выраженности - 92,5% в сравнении с 68,1% (р<0,00" фобические проявления - в 64,2% в сравнении с 42,0% (р<0,001).

У пациентов основной группы астения носит, как правило, тотальнь характер и проявляется повышенной утомляемостью (92,4°/ раздражительностью (83,0%), неустойчивостью настроения (92,5%) слезливостью (73,6%) На первый план выступает истощаемость нервнь процессов, расстройство внимания (91,5%) и в связи с этим трудности выполнении служебных обязанностей

В группе сравнения астенические расстройства наблюдаются на фо1 неустойчивого настроения (82,6%), слезливости (53,6%), раздражительное (69,6%), театральности в поведении (81,2%) Обращает на себя вниман! диссоциация между декларируемой тяжестью заболевания и невьграженность объективных показателей. Состояние пациентами определяется как «полн бессилие», «нечеловеческая усталость» Жалобы на усталость носят яв: преувеличенный характер с излишней драматизацией своих переживани Главную роль в формировании предъявляемых жалоб играют особенное мышления обследованных, склонность видеть необычное в повседневном целью привлечения всеобщего внимания, стремления «казаться больше, ч( есть»

В основной группе в подавляющем большинстве встречались алгическ расстройства в виде головных болей (77,4% и 37,7% в группе сравнения, р<0,00 которые имели давящий, сжимающий характер Довольно часто (71,7%

сравнении с 15,9%, р<0,001) встречался такой специфический симптом как оссалгии - боли по ходу костей, усиливающиеся в покое и в ночное время, нередко метеозависимого характера

Значительная часть больных предъявляла жалобы на раздражительность (83,0% в основной и 69,6% в группе сравнения, р< 0,001) Однако ее проявления имели разный характер: пациенты с истерическими расстройствами сообщали, что все окружающее временами становится неприятным, появляется желание «придраться». В такие периоды усиливалась плаксивость, обидчивость, больные начинали жаловаться на близких, обвиняя их в невнимательном отношении, капризничали, «дулись» как маленькие. У части больных наблюдались строго очерченные по времени приступы повышенной раздражительности Они отличались парциальностью, были отчетливы в определенной обстановке. Тогда как у пациентов с истериформными расстройствами, проявления раздражительности носили повсеместный характер, не зависели от психогенной ситуации

В основной группе расстройство сна встречается у 89,6% больных в сравнении с 47,8% (р<0,001). Чаще всего они предъявляют жалобы на трудность засыпания, поверхностный сон с кошмарными сновидениями, частые пробуждения В дневные часы отмечается сонливость, сопровождающаяся снижением трудоспособности, рассеянностью внимания, затруднением сосредоточения (особенно при монотонных операциях, требующих умственного напряжения)

Вазомоторные и вазовегетативные истерические реакции включали в себя дисфагии, спазмы при глотании, «комок» в горле, гипервентиляционный синдром, психогенную рвоту, икоту, отрыжку, метеоризм, понос, гипертермические реакции в виде субфебрильной температуры, резкое побледнение или покраснение кожи при психоэмоциональном напряжении, тахикардию, одышку Эти симптомы встречались с одинаковой частотой как в одной, так и в другой группах и статистически достоверных различий но имели.

Довольно часто истерические расстройства сопровождаются аффективными нарушениями В большинстве случаев можно отметить свойственную истерической симптоматике «условную приятность и желательность» Клиническая картина депрессий у лиц, страдающих истерическими невротическими расстройствами, отличалась яркостью симптоматики, экспрессией (речедвигательной выразительной подвижностью),

непосредственной зависимостью от ситуации Больные активно стремились I контакту, настойчиво и претенциозно излагали свои жалобы, в основе которы> всегда лежали внешнеобвиняющие тенденции; они всегда хотели вызвать к себс жалость и сочувствие. Внешне тоскливый фон настроения сочетался с раздражительностью, недовольством, угрюмостью Эмоциональные реакции содержали злобность, тревогу в связи с реально сложившимися неблагоприятными обстоятельствами. Пациенты основной группы (с истериформными расстройствами, возникшими на фоне резидуальной органической недостаточности ЦНС) пониженное настроение в большинстве случаев связывали с психотравмирующей ситуацией, часто переоценивали ее значение, у них не наблюдалось характерных для невротических (истерических) состояний «отсутствия осознания причин болезни» В самой структуре депрессии преобладал тревожный или дисфорический компонент. В отличие от невротических расстройств депрессивная симптоматика носила более стертый, мономорфный характер, отсутствовала четкая связь с психотравмирующими воздействиями Аффективные расстройства чаще представлены дистимиями или субдепрессиями

Фобии у пациентов основной группы возникали значительно чаще, чем I группе сравнения (64,2% и 42,0% соответственно, р<0,001) Однако в групп! сравнения фобии чаще всего носили характер ипохондрических страхов за сво< здоровье. Довольно часто у этой категории больных наблюдались вегетативны! нарушения в виде гипервентиляционного синдрома, который сопровождаете: ощущением затруднения вдоха и выдоха, сердцебиением, удушьем Эт приводило к болезненной фиксации внимания на состоянии работы сердца, формированием кардиофобического синдрома. Фобии у этих больных возникал в ситуации, когда перед ними стояли какие-то задачи или ситуация представлял определенные трудности Клинические проявления фобического синдром отличались полиморфизмом, частой сменяемостью жалоб и зависимости тяжести состояния от внешних факторов. При отвлечении на приятные видь деятельности больные забывали о своих страхах и использовали их чаще ка механизм манипуляции окружающими Для этой группы больных характернь такие симптомы как «капризность» (75,4% против 43,4% в основной группе р<0,001), театральность (81,2% против 35,8% соответственно, р<0,001 псевдология (34,8% против 10,4%, р<0,001), которые в последующем и определял все поведение и отношение больных к окружающему миру

Отличительной особенностью фобического синдрома пациентов с истериформными расстройствами является утрата первоначальной связи с психогенными моментами, постепенное развитие пароксизмальности этих состояний и обусловленность страхов внезапно возникающими алгическими ощущениями, которые в нашем исследовании встречаются значительно чаще, чем у больных группы сравнения (64,2% и 20,3% соответственно, р<0,001) Больные основной группы говорили, что чувствуют, как «сердце обдает кипятком», как оно «трепыхается, как лист на ветру», «кувыркается». В дальнейшем фобический синдром не имел динамики, а «обрастал» все новыми и новыми сенестопатиями, которые возникали приступообразно и распространялись не только на сердце, но и на область груди и брюшную полость Как правило, у этих пациентов театральности, стремления привлечь к себе внимание, эмоциональной логики в оценке происходящих событий и аффективной демонстративной несдержанности не наблюдалось

Функциональные расстройства чувствительности возникали достаточно часто как в одной, так и в другой группах (69,8% и 73,9% соответственно), были представлены различными гипо- и гиперстезиями, болевыми синдромами Функциональные нарушения органов чувств и речи проявлялись в виде расстройства зрения (скотомы, амовооз, сужение полей зрения), афонии, заикания, мутизма и встречались чаще у больных с истерическими расстройствами (68,1% в группе сравнения и 50,9% в основной, р<0,05) Двигательные нарушения встречались у большинства больных обеих групп в виде гиперкинезов (тики, блефароспазмы, мигания), астазии-абазии (67,5% и 75,4% соответственно). Симптомы обычно возникали по механизму «условной желательности или приятности», локализуясь в «месте наименьшего сопротивления» (перенесенные в прошлом заболевания) ло механизму «бегства в болезнь». Нередко пациенты имитировали симптомы заболевания родственников и знакомых, что создавало определенные трудности при диагностике истерических расстройств.

Сексуальные дисфункции встречались значительно чаще в группе сравнения, чем в основной группе (69,4% и 34,0% соответственно, р< 0,001) Сексуальная патология представлена в виде сексуальной дисгармонии (негативная реакция на сексуальную жизнь), фригидностью, диспарейнией.

При изучении семейного положения пациентов обеих групп оказалось, что лица с истериформными расстройствами, формирующимися на фоне

резидуальной органической недостаточности ЦНС, оказались более благополучными в семейном кругу на момент обращения в стационар в браке состояло 35,4% женщин, тогда как в группе сравнения значительно меньше 14,3% (р<0,001). В то же время среди лиц основной группы ни разу не вступавших в брак, процент больных оказался почти в два раза больше (12,6%), чем в группе сравнения (6,3%) (р<0,05) Количество разводов в основной группе несколько меньше числа разводов у лиц группы сравнения (7,4% и 17,1% соответственно) (Р< 0,01).

Анализ внутрисемейных отношений показал, что поддержка и взаимопонимание наиболее часто встречаются у пациентов основной группы 24,0% (против 4,0% группы сравнения, р<0,001) и являются наиболее распространенным характером отношений между супругами. Нередко у них взаимоотношения принимают характер формальных (18,3% в сравнении с 8,0%, р<0,01) Такие больные с трудом идут на окончательный разрыв и редко вступают затем в повторные браки. Пациенты с истерической симптоматикой более решительны в разрешении и разрушении семейных конфликтных отношений, чаще вступают в повторные браки, которые также нередко заканчиваются разводом из-за повышенной требовательности к партнеру, выраженного эгоизма и эгоцентризма пациентов. Пациенты основной группы предпочитают не идти на открытый конфликт, а добиваются желаемого результата с помощью «бегства в болезнь», либо других форм манипулятивного поведения. В группе сравнения пациенты более открыто выражают свою неприязнь, часто устраивают громкие скандалы, легче идут на разрыв отношений, о чем свидетельствует количество разводов (7,4% в основной против 17,1% в группе сравнения, р<0,01)

Неприязненные и отчужденные отношения характерны для обеих групп, их показатели статистически достоверно не отличаются (10,3% и 11,4% соответственно).

В нашем материале, в структуре истерических состояний было выделено два варианта, различающиеся различием внешними и внутренними проявлениями эмоций - экспрессивный и импрессивный (по В.Я Семке, О.Э.Перчаткиной) Их представленность различается в основной и группе сравнения: экспрессивный вариант реагирования у 42 (39,6%) и у 39 (56,5%) пациентов соответственно (р<0,05). Импрессивный вариант был определен у 64 (60,4%) и у 30 (43,5%) соответственно (р<0,05).

При изучении преморбидной личностной структуры пациентов в обеих типологических подгруппах было выявлено, что «сбалансированный» склад характера встречается чаще у больных с истериформными расстройствами: в «экспрессивной» подгруппе в 23,5% против 7,4% в группе с истерическими расстройствами, р<0,01; в «импрессивной» подгруппе в 38,3% против 3,2%, р<0,001. Это подтверждает данные о том, что для истериформных неврозоподобных состояний характерна «истеризация» преморбидно здоровой личности.

Распределение больных с импрессивным типом реагирования по темпу развития заболевания показало, что в основной группе клиника истериформных болезненных расстройств преимущественно имеет затяжной характер развития (42,5%), тогда как в группе сравнения затяжной темп встречается значительно реже в 12,8% (р<0,001) Острый и подострый темпы встречаются с одинаковой частотой, как в основной, так и в группе сравнения, их значения статистически не отличаются. При экспрессивном типе истериформного реагирования пациенты основной группы также склонны к затяжному темпу течения - 23,5%, тогда как у пациентов без видимой «органической» патологии затяжной вариант развития симптоматики возникает реже - 8 ,7% (р<0,01) Больные группы сравнения несколько чаще, чем пациенты с имеющейся «органической» почвой дают острый темп развития симптоматики (17,3% и 7,4% соответственно) р<0,05

У больных обеих типологических подгрупп, в анамнезе которых имелось указание на имеющуюся органическую неполноценность головного мозга, несмотря на преобладающее проявление истерической симптоматики, на первый план выступали жалобы церебрастенического характера: головные боли, головокружение, повышенная утомляемость при умственных и физических нагрузках. У больных довольно часто наблюдалось нарушение сна. Был отчетливо выражен астенический синдром с повышенной раздражительностью в отличие от пациентов без органической недостаточности, хотя и они предъявляли жалобы астенического характера. Все эти жалобы предъявляются больными слишком демонстративно, со стремлением привлечь к себе внимание, утрированностью жалоб - «нечеловеческая слабость», «смертельная усталость», «адские головные боли» Однако, у пациентов без указания на органическую недостаточность в моменты отвлечения внимания или при смене обстановки, общее состояние улучшается, а при неблагоприятном микросоциальном окружении - усугубляется Астения, как таковая, часто объективно не

выявляется, больные могут часами рассказывать о своей болезни, не проявляя признаков утомления и, напротив, при затрагивании тем, неприятных для больных, тут же начинают жаловаться на невозможность продолжения беседы из-за резкой слабости Пациенты, у которых имеется указание на наличие «органической» вредности в анамнезе, напротив, довольно быстро истощаются, начинают отвлекаться

При электрофизиологическом исследовании, проведенном при поступлении в отделение у больных с экспрессивным типом реагирования, при периодометрическом анализе значений по группе выявляются индексы альфа-активности до 53% в основной и до 30% в группе сравнения. Индекс бета-активности от 9 до 30 % и от 27 до 46% соответственно по группам Индекс тета-активности до 30 % в сравнении с 21% . Индекс дельта-активности до 11% в основной группе в сравнении с1%

Такие нарушения у пациентов с истериформными расстройствами свидетельствуют о наличии микроструктурных органических и регуляторных нарушений за счет выраженной дисфункции в деятельности регулирующих неспецифических систем мозга и оцениваются как умеренные, значительные или грубые. У пациентов группы сравнения данная картина ЭЭГ по классификации Е А.Жирмунской оценивается как умеренные нарушения регуляторного характера за счет дисфункции регулирующих структур лимбико-ретикулярного комплекса

Таким образом, выявлено, что при экспрессивном типе реагирования у больных основной группы преобладает альфа-активность 53% в сравнении с 30% у больных с истерическими расстройствами, р<0,001. Тогда как в группе сравнения главной является бета-активность (в основной 23% против 46% в группе сравнения, р<0,001)

При электрофизиологическом исследовании при поступлении в стационар у пациентов с импрессивным типом реагирования при периодометрическом анализе значений по группе выявляются индексы альфа-активности до 60% в основной и до 33% в группе сравнения Индекс бета-активности до 24% и до 18% соответственно. Индекс тета-активности до 38 % в сравнении с 60% Индекс дельта-активности до 15% в основной группе в сравнении с 12%

Данная картина ЭЭГ у больных с истериформными расстройствами свидетельствует о наличии умеренных и значительных изменений в основном регуляторного характера за счет выраженной дисфункции в деятельности регулирующих неспецифических систем мозга и частично микроструктурные на

нейрональном уровне. У пациентов с истерическими расстройствами (без видимой резидуальной органической недостаточности ЦНС) эти изменения ЭЭГ оцениваются как умеренные нарушения регуляторного характера за счет дисфункции регулирующих структур лимбико-ретикулярного комплекса

Таким образом, при импрессивном типе реагирования у больных основной группы (с истериформными состояниями, возникшими на фоне резидуальной органической недостаточности ЦНС) преобладает альфа-активность 60% в сравнении с 33% у больных с истерическими расстройствами, р<0,001 . В группе сравнения главной является тета-активность (в основной 45% против 60% в группе сравнения, р<0,05)

Осуществлялся комплексный подход, сочетающий применение фармакологических средств и психотерапевтические мероприятия Весь период лечения мы разделили на три этапа подготовительный, основной (базисный) и поддерживающий

На первом этапе нашими действиями были воздействия на имеющуюся «органическую» недостаточность путем назначения ноотропов в комплексе с общеукрепляющим лечением и психотерапевтическим воздействием, а также использование седативных препаратов растительного происхождения Второй (базовый) этап был направлен на купирование собственно истерической симптоматики и включал в себя добавление небольших доз малых транквилизаторов, антидепрессантов Третий этап (поддерживающий) содержал элементы базисной терапии и ноотропы

По результатам нашего исследования были разработаны реабилитационные программы с учетом характера возникновения органической недостаточности и типологических особенностей истериформных состояний Всего разработано восемь программ четыре для пациентов с невротическими расстройствами и четыре для лиц с истерическими психопатиями, формирующимися на фоне резидуальной органической недостаточности головного мозга

Первые две реабилитационные программы рассчитаны на пациентов с неврозоподобными расстройствами на фоне резидуальной органической патологии ЦНС Для больных обеих типологических подгрупп (с импрессивной и экспрессивной симптоматикой) на подготовительном этапе целесообразно назначение рассасывающей терапии- экстракт алоэ (15-20 подкожных инъекций по 1 мл), ФИБС (по 1 мл), церебролизин (или церебролизат) внутримышечно по 1 мл ежедневно или через день 15-20 дней Основной этап (общий курс составляет

14 дней) для пациентов с импрессивным типом включает назначение антидепрессантов (азафен до 37,5 мг в сутки, амитриптилин до 19 мг в сутки, феварин до 75 мг в сутки), транквилизаторов со стимулирующим действием (седуксен до 15 мг в сутки, рудатель до 20 мг, грандаксин до 100 мг в сутки), психостимуляторов (сиднокарб 5-10 мг, энерион до 200 мг) и адаптогенов растительного происхождения (настойка элеутерококка, женьшеня, левзея по 2025 капель 2 раза в день) в первую половину дня в отличие от пациентов с экспрессивным типом, которым назначались транквилизаторы седативного действия (феназепам 1 - 1,5 мг в сутки, алпразолам до 1 мг в сутки, реланиум 1015 мг) и нейролептики - корректоры поведения (неулептил до 15 мг в сутки, сонапакс до 20 мг в сутки) Психотерапевтическое воздействие в виде личностно-ориентированной, семейной психотерапии, суггестивных методов Поддерживающая терапия (продолжительность 10-14 дней) в подгруппе с импрессивным типом реагирования состояла в приеме малых доз транквилизаторов со стимулирующим эффектом с постепенным переходом на адаптогены растительного происхождения, тогда как пациенты с экспрессивным типом реагирования получали транквилизаторы седативного действия с постепенным переходом на седативные препараты растительного происхождения

В третьей и четвертой программах, рассчитанных на пациентов с сосудисто-органической почвой и травматической церебрастенией, требуется длительный этап поддерживающей терапии (до 3-6 недель) включающий в себя как общеукрепляющие мероприятия, так и различные психотерапевтические методики Хороший эффект дают самостоятельные занятия аутотренингом и посещения поддерживающих психотерапевтических групп.

Третья программа предназначена для пациентов с импрессивным типом истериформного реагирования, а четвертая - с экспрессивным типом реагирования Подготовительный этап в обеих этих программах включает в себя назначение препаратов, направленных на стабилизацию

соматоневрологического состояния пациентов путем назначения

симптоматического лечения гипотензивные препараты у пациентов с повышенным артериальным давлением, проведение курсов сосудистой и дегитрационно-рассасывающей терапии, включение активаторов мозгового кровообращения (стугерон, циннаризин, кавинтон, трентал, препараты никотиновой кислоты), диуретиков (фурасемид, верошпирон, гипотиазид) в

сочетании с солями калия (аспаркам, панангин) Для снятия эмоционального напряжения, уменьшения чувства тревоги, улучшения сна, всем пациентам назначали седативные препараты растительного происхождения и с каждым проводились сеансы аутогенной тренировки, сеансы рациональной психотерапии. Отличительной особенностью этого этапа терапии является назначение психостимуляторов (активаторов) растительного происхождения в подгруппе с импрессивным типом реагирования.

Основной этап лечения (14 дней) в подгруппе пациентов с импрессивным истериформным типом реагирования включает в себя назначение транквилизаторов активирующего действия в сочетании с малыми дозами антидепрессантов, психостимуляторов и адаптогенов растительного

происхождения. Сочетание гипносуггестии и аутотренинга существенно усиливает психотерапевтический потенциал за счет стимулирования активности пациента, уверенности в собственных силах

В подгруппе с экспрессивным истериформным типом реагирования основной этап составляет 14-21 день и включает в себя назначение транквилизаторов седативного действия, нейролептиков-корректоров поведения Учитывая высокий уровень эмоциональной напряженности, с первых дней подключалось психотерапевтическое воздействие, целью которого была релаксация и снижение эмоционального заряда больных Поддерживающий этап для обеих типологических подгрупп составляет 21 - 42 дня и включает продолжение приема ноотропов, сосудистых биостимулятров, общеукрепляющих, растительных препаратов седативного действия, а также занятия аутотренингом и посещение групповых занятий. При сохраняющихся астенических расстройствах в подгруппе с импрессивным истерическим типом реагирования присоединялись препараты стимулирующего действия в утренние и дневные часы

Пятая и шестая реабилитационные программы предназначаются для пациентов с истерическими расстройствами личности (истерическими психопатиями) на фоне резидуальной органической патологией ЦНС с импрессивным и экспрессивным типами истериформного реагирования Подготовительные этапы 5-ой и 6-ой реабилитационных программ не имеют между собой существенных различий. Основной (базисный) этап составил 21 день В подгруппе с импрессивным типом использовали антидепрессанты и транквилизаторы со стимулирующим действием, психостимуляторы и

адаптогены растительного происхождения, тогда как в подгруппе с экспрессивным типом реагирования пациенты получали транквилизаторы седативного действия и корректоры поведения, аутогемотерапию с аминазином (Семке В Я., Судаков В Н , Ланская Т.А, 1986). В подгруппе с импрессивным типом чаще всего применялась комбинированная психотерапия (гипносуггестия с аутотренингом, рациональная психотерапия с гипносуггестивной, «наркопсихотерапия»). Большое внимание уделялось семейной психотерапии, выявлению индивидуально трудноразрешимых конфликтных ситуаций. У пациентов с экспрессивным типом реагирования применялась групповая психотерапия.

Поддерживающий этап составляет 14 - 21 день пациенты с импрессивным истериформным типом реагирования на ситуацию продолжали принимать транквилизаторы со стимулирующим действием, адаптогены растительного происхождения и самостоятельные занятия аутотренингом Пациенты «экспрессивной подгруппы» получали малые дозы транквилизаторов седативного действия, корректоры поведения В дальнейшем больные обеих типологических подгрупп постепенно переходили на седативные фитосборы

Седьмая и восьмая реабилитационные программы используется для пациентов с сосудисто-органической почвой и травматической церебрастенией с истеризацией личности с импрессивным и экспрессивным типами истериформного реагирования. Подготовительный этап различается назначением адаптогенов растительного происхождения в подгруппе больных с импрессивным типом истериформного реагирования

На основном этапе (курс лечения составляет 21 - 28 дней) в подгруппе с импрессивным типом реагирования пациенты получали антидепрессанты, транквилизаторы со стимулирующим действием, психостимуляторы в отличие от больных экспрессивной подгруппы, которым назначали преимущественно транквилизаторы седативного действия и «малые» нейролептики. Для пациентов импрессивной подгруппы используются приемы рациональной психотерапии, аутогенной тренировки Для больных экспрессивной подгруппы наряду с рациональной психотерапией используются групповые занятий Поддерживающий этап в этой группе больных более длительный (28 - 42 дня) и различается назначением транквилизаторов в подгруппе с импрессивным типом транквилизаторы преимущественно со стимулирующим действием, тогда как в подгруппе с экспрессивным типом, седативного действия Также больные

первой подгруппы продолжают принимать адаптогены растительного происхождения Психотерапия заключается в продолжении занятий аутотренингом и посещении групповых занятий.

Анализ эффективности проведенной терапии показал более высокую эффективность в подгруппе больных с экспрессивным типом истерического реагирования" «А» - 31,0%, «В» - 35,7% из 42 пациентов В подгруппе больных с импрессивным типом реагированием «А» - 32,8%, «В» - 21,9% соответственно из 64 пациентов. «С» + «Д» в «импрессивной» подгруппе совместно отмечены нами в 45,3%, а в «экспрессивной» - в 33,3%.

Эффективность лечения больных по результатам катамнестического обследования Средняя продолжительность катамнеза больных 1,7 лет. Обследование выявило устойчивое клиническое выздоровление («А» + «В») в 65,6 % случаев у пациентов с импрессивным типом и в 78,6% у пациентов с экспрессивным типом истериформного реагирования В основном у пациентов с резидуальной органической патологией головного мозга и пациентов с сосудисто-органической почвой, компенсировались проявления «органической» симптоматики и редуцировалась истериформная Пациенты с травматической церебрастенией оказались менее податливы терапии, на первый план выступали церебрально-органические расстройства на фоне поблекшей невыразительной истериформной симптоматики Необходимо отметить, что лучшего результата достигали пациенты с истериформными расстройствами невротического круга Больные с личностными расстройствами были менее податливы терапии, что чаще всего было вызвано прекращением поддерживающей терапии пациентом, либо ухудшением микросоциальной обстановки.

ВЫВОДЫ

1 Кпинико-психопатологическое исследование 175 больных с истериформными (неврозоподобными, психопатоподобными) и истерическими (невротическими, психопатическими) состояниями, показало, что частота встречаемости тех или иных синдромов в этих группах различна.

1 1. У пациентов с истериформными состояниями, формирующимися на фоне резидуальной органической симптоматики центральной нервной системы, наряду с имеющейся собственно истерической патологией, на первый план выступают астенические (92,4%), диссомнические (89,6%), алгические (77,4%) и аффективные (92,5) нарушения. В 92,4% случаев выявлялся астенический синдром (в отличие от группы сравнения с 65,2%), р<0,001 (при этом

расстройство внимания наблюдалось в 91,5% и 10,1% соответственно, р<0,001). Алгический синдром - в виде головных болей (77,4% и 37,7% в группе сравнения, р<0,001) и оссалгий (71,7% в сравнении с 15,9%, р<0,001), диссомнический (89,6% и 47,8% соответственно, р<0,001) и аффективный синдром в виде депрессивных состояний различной степени выраженности - 92,5% в сравнении с 68,1% (р<0,001) У пациентов с истериформными расстройствами клинические проявления отличаются бедностью оформления и стереотипностью истерических проявлений, отсутствием яркой эмоциональности и театральности

1.2 Для пациентов с истерическими расстройствами без «органической» патологии характерны такие симптомы как «капризность» (75,4% против 43,4% в основной группе, р<0,001), театральность (81,2% против 35,8% соответственно, р<0,001), псевдология (34,8% против 10,4%, р<0,001), сексуальные дисфункции (69,4% и 34,0% соответственно, р<0,001) Конверсионная симптоматика у них отличается выраженностью и стойкостью

2 Типологический анализ истериформных и истерических пограничных расстройств показал, что их представленность у личностей с резидуальной органической недостаточностью и у лиц без данной фоновой патологии различается в основной группе экспрессивный вариант реагирования выявлен в 39,6% случаев, тогда как в группе сравнения в 56,5% случаев (р<0,05). Импрессивный вариант в 60,4% и 43,5% соответственно (р<0,05)

3 На компьютерной ЭЭГ у пациентов выявляются электрофизиологические различия в зависимости от наличия органической недостаточности головного мозга и типологических особенностей истериформных и истерических состояний.

3.1. При экспрессивном типе реагирования у больных с истериформными состояниями, формирующимися на фоне резидуальной органической недостаточности головного мозга, преобладает альфа-активность 53% в сравнении с 30% у больных с истерическими расстройствами (р<0,001). Тогда как у пациентов с истерическими состояниями без видимой «органической» недостаточности головного мозга главной является бета-активность 46% против 23% у больных с истериформными состояниями (р<0,001)

3 2 При импрессивном типе реагирования у больных с истериформными состояниями, формирующимися на фоне резидуальной органической недостаточности головного мозга, преобладает альфа-активность 60% в сравнении с 33% у больных с истерическими расстройствами (р<0,001). В группе сравнения (у пациентов с истерическими состояниями без видимой

«органической» недостаточности головного мозга) главной является тета-активность 60% против 45% у больных с истериформными состояниями (р<0,05)

4. Лечебно-реабилитационная программа предусматривает

дифференцированные этапы: подготовительный, базисный и поддерживающий Подготовительный этап длительностью 10 дней включает превентивное воздействие на органическую «почву» центральной нервной системы. Длительность базисного и поддерживающего этапа зависит от характера возникновения органической недостаточности и клинической картины истериформных расстройств. Базисный этап выделяется как основной для дифференцированного лечения неврозоподобной или психопатоподобной истериформной симптоматики, и продолжительность его составляет от 14 до 28 дней Поддерживающий этап учитывает достигнутые результаты лечения и нацелены на стабилизацию состояния больных и составляет от 10 до 42 дней. У больных с истерическими расстройствами личности (психопатиями) требуется более длительный поддерживающий этап, что возможно только при продолжении посещения групповых занятий и индивидуальных психотерапевтических занятий с врачом отделения даже после выписки пациента.

С учетом характера возникновения органической недостаточности и типологических особенностей истериформных состояний предложены восемь дифференцированных реабилитационных программ: четыре для пациентов с невротическими расстройствами и четыре для лиц с истерическими расстройствами личности, сочетающимися с резидуально- органической недостаточностью головного мозга.

5 Анализ эффективности проведенных терапевтических мероприятий при превентивном воздействии на органическую «почву», с последующим лечением функциональных истерических наслоений, показывает высокую

результативность в подгруппе больных с экспрессивным типом истериформного реагирования по сравнению с подгруппой с импрессивным типом реагирования на ситуацию в первой устойчивое клиническое выздоровление «А» составило 31,0%, практическое выздоровление «В»- 35,7%, неполное выздоровление «С» -23,8% и незначительное выздоровление «Д»- 9,5% из 42 пациентов, во второй подгруппе из 64 пациентов - соответственно «А» - 32,8%, «В» - 21,9%, «С» -31,3%, «Д» -14,0%.

Результаты клинико-катамнестического наблюдения показывают устойчивое клиническое выздоровление («А» + «В») в 78,6% случаев у пациентов с экспрессивной истериформной симптоматикой и в 65,6 % случаев у пациентов с импрессивной истериформной симптоматикой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тревожно-невротические расстройства у больных с органической неполноценностью головного мозга / И.П Патрин, О А.Обеснюк // Проблемы медицины и психиатрии материалы Всерос. научно-практ конф «Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения промышленно развитых регионов России», посвященной 65-летию психиатрической службы Кузбасса -Кемерово, 2003. - С. 175-176

2. Факторы, вызывающие истерические расстройства, расстройства поведения и влечений у резидуальных органиков детства, в сочетании с легкими ЧМТ в детско-подростковом возрасте / Э С Вишневская, А А Корнилов, О А.Обеснюк // Проблемы медицины и психиатрии, материалы Всерос. научно-практ. конф. «Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения промышленно развитых регионов России», посвященной 65-летию психиатрической службы Кузбасса — Кемерово, 2003 - С. 178-179

3. Электрофизиологические сопоставления при истерических невротических состояниях у лиц с резидуальной органической недостаточностью ЦНС/ О А Обеснкж, В В Обеснюк, А А Корнилов //Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - Томск, 2005, № 2. - С. 29-32.

4. Нарциссическая личность в клинике пограничных расстройств Я С Шаповалова, О А.Обеснюк //Региональные аспекты оказания медико-психологической помощи, материалы регион научно-практ конф - Кемерово, 2005 -С 148-152.

5. Электрофизиологические признаки у лиц с истерическими невротическими расстройствами на фоне органической недостаточности ЦНС / О А Обеснюк, В В Обеснюк, А А Корнилов // XIV съезд психиатров России .материалы съезда — Москва, 2005. - С 493-494

6 Отдаленные результаты лечения истерических состояний, возникших на фоне резидуальной органической недостаточности ЦНС (по данным катамнеза)/ О А Обеснюк, А А Корнилов //Сибирский вестник психиатрии и наркологии

Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока материалы научно-практ. конф с междунар участием, посвященной 25-летию ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН - Томск, 2006, прилож (41)-С 196-197

7. Лечение истерических состояний на фоне органической недостаточности ЦНС /О А Обеснюк, А А Корнилов //Сибирский вестник психиатрии и наркологии - Томск -2006, №2 -С 39-32.

Обеснюк Ольга Алексеевна

Истериформные расстройства, формирующиеся на фоне резидуально-органической недостаточности головного мозга (клинический и электрофизиологический аспекты)

АВТОРЕФЕРАТ

Подписано к печати 02 05 07г Формат 60x84 1/16 Печать ризографическая Уел -иеч л 1,8 Тираж 100 экз Заказ 75 Отпечатано в полиграфии Кемеровского ЦНТИ 650630, г Кемерово, ул Сарыгина, 29,тел 395-108