Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оценка эффективности применения плазмафереза с целью предупреждения возникновения и развития бронхиальной астмы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВСЕРОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕН 1 Р ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ

На правах рукописи

САМОТОЛКИН андрей КОНСТАНТИНОВИЧ

УДК 616.248: 015.844.0

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗА С ЦЕЛЬЮ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И РАЗВИТИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

14.00.05 - ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

МОСКВА - 1 993

/ Л

г ^ 6

/,

/ о ,

Р иты пиш1лиен<1 п Иьероссийсиом Научно-исследовательском центре профилактической медицимк Министерстпи Здравоохранения РФ и городской клинической 110ЛМШЦ1! N 7 г.Москвы. ^

1)[|'|'1ннй |1(|ки1шдитсль -

доктор медицииских наук, профессор П.Н.Ьритов. Ноучний консультант -

кандидат медицинских наук, доцент П.А.Иоройъёв.

Официальные лшшмсити:

доктор медицинских наук, профессор Л.И.Дворецкий диктор медицинских наук, профессор П.Я.Парт

Нг!д<Щ|'1я организации Московский ойлпетной научно-исследовательский клинический институт им. II.Ф.Владимирского

1|ЩИТг1 диссертации СОСТОИТСЯ 'I

п часов па Г)|1(:(!д.1нии сноциализиропанного соппта Л 0/4.18.01. по Нспроссийском Научноисследовательском центре профилактической медицины Министерства Здравоохранения 1'Ф ни адресу: (ОИШ. ГСП. Коскпа. И'ггрпсршский ш;р.. )0.

I' дисс«ац.н'й нчяно ознакомиться п читальном тале 1И1ИЦ нрофилак гкч' -.П'М м'ч^ицшш ИЛ И'.

Потере

::<Я:рат разослан ^Лн-АрлА . 1392 г.

''ЧСЧШЙ 1.1:1:11с Г ¿ЦП. мкчрмличирчп.шингп сот: та П)1!ДИД<)Т М1'Д)!П"Ч' Г.ГК И-1|(|{

Т.П.Ост рпнекач

МЮМ0306 "ИБЛИСрЬ-СА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Бронхиальная астма является одним из наиболее распространенных заболеваний нашего времени. Эпидемиологические исследования,проводимые в течение многих лет в разных странах, показали,что около 3-4% человечества страдает бронхиальной астмой /БА/ /Г.В.Федосеев,1988/. Последнее десятилетие характеризуется ростом группы ХНЗЛ,в целом,и БА,в частности. Гак,при обследовании популяции американских школьников, БА била выявлена у 6,9,« мальчиков и у 12,81 дево<вк /иигп1еу 1\с,1990/. В Финлянции за последние 30 лет распространенность БА выросла в 20 раз /кпе^еТп ,1990/. В странах СНГ за последние годя,также отмечается рост заболеваемости,колебло-гцийсяот 2-5 до 8-10% среди взрослого населения,» зависимости от регионов и разных мэтодо» обследования./К.-И.О.Ыинкаилов, 1984/.

Традиционные методы лечения в большинстве случаев не приводят к длительной ремиссии заболевания, ски-яэниэ эф{>ектизности отдельных лекарственных препаратов, частое развитие аллергических реакций и побочных эффектов от их применения обусловливают поиск новых, в том числе и немедикаментозных путей и методов профилактики и лечения БА /Г.В.Федосеев, 1988/.

Новые перспективы в последние годы открываются с внедрением в кдиничаскуп практику экстракорпоральных методов лечения - плаз мифе раза /Й.Л.Маркина,1986, ппг(;[пап с. ,1978, ВршЬпиег к. 1980,1984/, гемосорбции /А.Г.Чучалин с соавт.,1990/, лю*{>оцитофереза /А.Р.Татарский с соавт., 1990/, иымуносорбции /А.Г.Чучалин с соавт.,1987,1990/, оксгракорпорального подключения донорской ксеноселезенки/Ё.В.Бобков, 1992/.

Наибольшая распространение из указанных методов в натай стране получил гиаэмафареэ /ПА/. Несмотря на положительный клинический опыт использования ПА при БА /Н.Р.Палеев с соавт.,1987, А.Ю.Торбанов,1986, В.Н.Коваленко, 1989,Л.И.Дворецкий с соавт., 1967/,до конца не изучены механизмы его лечебного действия, не отработаны методические вопросы

его применения. Имеются лишь единячнне работа об использовании ПА у больних на ранних стадаях развития заболевания. /В.В.Комо«, 1988, 1990/.

;ИЛЬ РАБОТЧ - из-пение механизмов терапевтического действия плазмаферсза ири бронхиальной астме и возможности его профилактического применения.

ЗАДА'И ИССЛЭДМШ:

1/ Изучить эффективность применения плазмафереза у лиц в состоянии продаотм" и страдающих БА легкой степем тяжести.

'.-/ Изучить эффективность и механизмы лечебного действия Г1А. у больнох БА средне-тяжелого течения.

3/ Изучить влляше ПА на некоторне показатели гуморального и клеточного иммунитета: уровень иммуноглобулинов классов А,М, , Е, концентрат» циркулирующих иммуннях комплексов, активность макро^а-гальной систем«.

4/ Оценить значение неспецчТических факторов /э^ектов деплазми-рова!мя зритроотоп, непосредственно экстракорпорального нахождения крови и кровопотерн/ в лечебном действии ПА п}и бронхиальной астме.

НАГИМ ПСШЗНА.

Вперше оценено значение э-Нектов дешвдмирования зритроштов и экстракорпорального нахождения крови в качестве самостоятелышх механизмов лечебного действия плазмафереза у больннх бронхиальной астмой,

ВперЕне изучено влияние плазмафереза на количество рецепторов ламФоштов к глюкокоргикоидам у больних бронхиальной астмой гормоно-

зависимого тачания.

Уточнены необходимые объемы плазмоэксфузии V больных бронхиальной астмой разной степени тяжести /в том числе, у больных в состоянии "предастмы"/.

Впервые разработанные модификации прерывистого плазмаф-зреза не уступают по клинической эффэктивности стандартному методу прерывистого плазмафереэа.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. В работе продставлекы данные о клинической эффективности плазмафэреза у больных с разными клинмко-патогенетическими вариантами развития бронхиальной астмы. Разр-!Йотаньг оптимальные режимы проведения процедур у больных различной степени тяжести заболевания. Предложенные нами модификации методики прерывистого плазмафереэа с использованием пластикатшх контейнеров и рефрижераторной центрифуги, не уступающие по шинической эффективности стандартным процедурам, позволяют избежать использования донорских плаз-мозамещающих препаратов. Применение указанных модификаций, не сопровождающихся действительным удалением плазмы, позволяет использовать последние у пациентов с исходно пониженным уровнем альбумина крови.

. Показанная высокая эффективность использования плазмафереэа у больных на ранних стадиях развития бронхиальной астмы, способствующая резкому снижэшю, а в ряде случаев, и полной отмене лекарственных препаратов, позволяет считать его методом профилактического воздействия на течение заболевания, альтернативным традиционным медикаментозным средствам.

Использованные в работе экстракорпоральные методы при широком внедрении способны принести значительный экономический эффект ввиду их доступности и низкой себестоимости.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результатом работы явилось внедрение плазмафереэа,проводимого по стандартной прерывистой методика, в практическую деятельность клинико-профилактического отделения внутренних болезней ВНИЦ ГШ МЗМ.

Разработанные нами модификации стандартной методики внедрены D работу блока зтетрц-орпоральных методов очищения крови ГКБ №7 и используются в лечении пациентов, страдающих бронхиалыюй астмой средне-тяжелого течения.

АПРОБАЩЯ РАБОТЫ. Основнко положения работы доложены на международном симпозиуме по проблемам применения плазыафереаа, проводимой Фирмой " Fresenius" /г. Москва, июнь 1990г./, межотделенчвской научной, конференции ЫМЦ ГМ ЫЗ РФ, 3м Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания /г. С .-Петербург,декабрь!992г./.

ПУБЛЛКАВДИ. По темэ диссертации опубликованы или приняты к публикации 4 научные работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на страницах машинописи и включает введение, обзор литературы, 4 главы собственных исследований, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель, включающий 143 источника, из них отечественных "О и зарубежных ', ") . Диссертация ихлюстрирована 22 рисунками и 36 таблицами.

KATKPKAJ1 И МКТОДЦ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Под наблюдением находилось 103 бальных БА различных пато поэтических вариантов и степени гяжзсти, в комплексном лечении которых применился IIA. Клпничоскую группу составили 41 /29,8'1/ мужчина и 62 /60,2%/ женщикы в возрасте от 18 до 66 лет /в с роднен -47,6 - 12 лет/ У 21 пациента диагдасцироаана БА на ранних стадиях развития /в это понятие включали пациентов в состоянии прецастмн и больных с легким теченизм болезни/, у 82 - БА средне - тяжелого течения, с давностью заболевания от I до 30 лет, в среднем - 6,8 - 3,2 лет. У 27 пациентов этой группы отменено гормонозависимое течение болезни, с давностью приема глюкокортикоидов от 6 мес. до 13 лет /в среднем -4,2 - 3,14 года/. У 90 больных при обследовании выявлен иммунологический иьфекционно-зависимый патогенетический вариант БА /в соответствии с классификацией Г.Б.Федосеева, 1988/, у 8 - атопический и у

- 5 -

5 пациентов диагностирована "аспириновая астма".

У 17 человек установлена ДН - I степени, у 65 - 2 степени, у 18 больных - ДН - 3 степени / по классификации А.Г.Дембо,1957/, 15 пациентов являлись инвалидами II группы по данному заболеванию. Все пациенты средне-тяжелого течения госпитализировались в терапевтические отделения ГКБ £7 н в клинико-профилактичэское отделение внутренних болезней ВНИЦ [Ы МЗ Р5, 8 больных на ранних стадиях развития болезни получали лечение ПА амбулаторно.

Основным показанием для использования ПА являлась недостаточная эффективность применения традиционных методов лэ'ки^т, проявлявшаяся:

I/ прогрессирующим утяжелением течения заболевания, выражавшемся в возрастании количества и тягести приступов удугья и эпизодов затрудненного дыхания, сокращением сроков ремиссии до 2-3-х месяцев;

2/ чрезмерно частым использованием ингаляционных синпатомимети-ков с проявлением их побочного действия /сердцебиение.экстрасистолия, возбуждение, мышечный тремор/;

3/ необходимостью увеличения частота использования ингаляционных глюкокортикоидов и дозы пероральных глюкокортикоидных препаратов;

4/ развитием осложнений стероидной терапии;

5/ поливалентной лекарственной аллергией на большинство используемых лекарственных средств.

Отдельна изучалось влияние ПА на течение заболевания у больных на ранних стадиях развития БА и у больных БА средне-тяжелого течения.

Больные на ранних стадиях развития заболевания получали лечение только стандартными /истинными/процедурами ПА.

Формирование групп больных средне-тяжелого течения дая проведения той или иной процедуры ложного или истинного ПА осуществляли методом выбора по исходно сопоставимой тяжести состояния. Всего было сформировано 3 группы:

1-ая группа / п »20/ - больные, получившие лечение ложным ПА /ЛПА/ с деплазмйровалием эритроцитов;

2-ая группа / п = 18/ - больные, получившие лечение ЛПА без деплазмирования эритроцитов;

3-я группа /п =24/ - больные, полуди шие лечение истинным 11А.

. Стандартные процедуры /истинные/ прерывистого ПА осуществляли по методика, детально разработанной В.В.Рыж ко и В. Ы. Городецким /1961/. Однократно удалялось 600-700 мл плазмы с замещением ее солевыми растворами. Для оценки возможного значения аффектов деплазмирования эритроцитов и но посредственно экстракорпорального нахождения крови нами были разработаны 2 модификации стандартной методики, условно названные нами "ложный плазмаферез" /ЛПА/. По первому варианту, в дальнейшем называемому "ЛПА с деплазмированиам эритроцитов", кровь забира лась в пластикатный контейнер с ксзйэрвантом, емкостью 500 мл. Контейнер помещали в центрифугу, после разделения крови плазцу переводили во второй контейнер,а ресуспензированные в физиологическом растворе эритроциты возвращали пацшнту. Во время центрифугирования больном:/ проводили минимальную инфузию физиологического раствора. После ¿извращения эритроцитов процедуру повторяли. Объем полученной плазмы оставлял 600-700 мл. В течение сеанса плазма находилась в пластикат-кои контейнэре при комнатной температуря 40-50 минут, в конце процедуры она переливалась пациенту.

По второму варианту ЛПА /"ЛПА без деплазмирования эритроцитов"/ кровь после забора из вены не подвергалась центрифугированию, а в течение 10-15 минут находилась в контеИнэре вне поля ярения пациента. Центрифуга работала вхолостую. После остановки центрифуги кровь вводилась обратно пациенту. Эксфузию повторяли вновь. Объем забранной кроки составлял 1-1,2 л за сеанс.

Профилактику цитратной интоксикации про проведении обоих вариантов ЛПА проводили введением внутривенно капгльно 20 мл 10% раствора хлорида или глюкзната кальция.

Лочап;ий прач Сольного и сам пациент ке чнали, чг.'о проводится ЛПА. Центрифуга, плазмеэкстракторы нс.ходились в сосэднем с кабинетом по-

- 7 -

мо«¡ении в но поля зрения больного.

Тяжесть состояния вольных оценивалась по совокупности клинических Примаков /частота, вырзже-мость и длительность приступов удушья, вязкость * отдвдяемость мокроты, аускультаткзная картина, дозы и эффективность лекарственных препаратов/, функции внешнего дыхания /ФВД/ а изменениям в 1<еиограмме.

С целью объективизации оценки клинического состоячьч больных нами р сработано бчльное определение индекса тяжести /ИТ/ и индекса эф£еитивности лечения /ИЗ/. Была составлена условная шкала, состоящая кз II гдз п^дОаУ зкачзнкв присваивалась величина в баллах. ИТ вычислялся как суйма всех баллов, набранная на определенный момент времени по оцениваемом критериям, деленная на количество критериев. ИЗ вычислялся №к разность между ИТ до и после вмешательств*.

Исследования функциональных показателей внешнего дыхания /ФВД/ осуществляли а использованием спироаналиэатора " Риоийа зса -2800", а также спирометра "Ыетатест - I". Исследование ФВД проводили до ПА, на 2-е и 7-е сутки /в группе бхльннх на ранних стадиях заболевания/ и до ПА,на 2-оЯ и 14 день после процедуры / в группах больных БА средне-тяжелого точения/.

Глогуноглобулины классов А,М,о / Тс А,М,о / определяли методом радиальной имиунодиффузии в гела по йанчинм /1965/, - с помощью отечественной тест-системы по В.Гашковой /1978/ с использованием аппарата "Диагност". Цмркулирупцио иммунные комплексы /ЦНК/ исследовали методом осаждения с 3% раствором полиотиленгликоля /молекулярный вес 6000/ с последующим фстометрированием на спектрофотометре СФ - 26.

Кровь для анализа уровня 1§и 1Щ брали до ПА, на 2-е, 7-е и 14 сутки после процедуры, а в ряде случаев, изучалась суточная динамика до ПА, сразу после, через б и 18 часов после окончания ПА.

Фагоцитарный индекс и число нейтрофидов отделяли по стандарт-

•одика с некоторыми модификациями до и после завершения курса Р-

Специальная программа включала исследование состояния глюкокорти-коидной рецепции лимфоцитов периферической крови. Количество специфических связывающих мест глюкокортикоидных гормонов оценивали с помощью синтетического аналога - /ЗН/-дексаметазона, согласно методу Контрольные исследования проводились в группе здоровых доноров /20 человек/. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью общепринятых методов математической статистики на компыэторе-калькуляторе фирмы " Неу»1е1;-Раскага ".Достоверность результатов оценивалась путем определения критерия Стьюдвнта.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ШАЗМАФЁРЕЗ Э ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С РАННИМИ СТАДИЯМИ РАЗВИТИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ. Анализ результатов применения ПА у больных с ранними стадиями развития заболевания показал, что ПА является высокоэффективным методом лечения и профилактики. Положительный клинический эффект, выражавшийся в снижении числа и длительности приступов удушья и эпизодов затрудненного дыхания, уменьшений количества сухих хрипов в легких, облегчении отхокдения мокроты, уменьшении /а в ряд» случаев и полной отмене/ дозы лекарственных препаратов, был отмечен у 19 /90,4%/ больных. В 2х случаях /9,6%/ не было отмечено существенного улучшения состояния. У одного больного /4,8%/ за период наблюдения / 2 года/ отмечалось прогрессирование частоты и выраженности присту-поз бронхоспазма. /Процент вычислен по отношению к общему количеству больных/. Следует отметить,что у больных в состоянии предастмы, находящихся на амбулаторном наблюдении и получашщих медикаментозное лечение процент трансформации заболевания в клинически выраженную стадию составляет 18-20',? /В.В.Комов,1990; Шелыгина Н.М.,1984; К.-М.О.Минкаилов, 1981/.

У 2х из 3х Зольных, имевших в качестве сопутствующего заболевания атопический дерматит., проявления заболевания уменьшились.

Каши на било обнаружено достэверных различий клинической эффективности в подгруппах больных в зависимости от того, получали пациенты 2 /подгруппа 1.1/ или I процедуру ПА /подгруппа 1.2/ /табл.1/. Исходно по тяжести состояния больные обеих подгрупп существенно не отливались между собой. ИТ составил 1,9 i 0,63 балла соответственно. /Разница статистически недостоверна, р < 0,05/.

Таблица I.

Индексы тяжести AIT/ и индексы эффективности /ИЗ/ а подгруппах больных в состоянии предастмы и БА легкой степени тяжести, лолучив-iimr лечение одной /1.1/ и двумя /1.2/ процедурами ПА.

Исходно На 2-е сутки после После 2 ПА в подгр. I.I и I ПА через 7 дней после I ПА в

подгр. 1.2

ИТ КГ H3j ИТ иэс

подргуппа 1,66 - 0,71) ± 0,89 ± 0,55±0,42" 1,12*0,58

1.1 0,38 0,34" 0,6 /п .10/

подкупна 1,9 ± 1,19 - 0,72 * 0,94*0,71" 0,96±0,52

1.2 0,63 0,68 * 0,35 / п„8/

Примечание: знаком » обозначены * -р < 0,02 по сравнению с исходным tt -р < 0,001 по сравнению с исходным

3 подгруши 1,1 ИТ после осуществления двух процедур уменьшился до 0,55 ¿0,42 м в подгруппе 1.2 ич аналогичный момент времени /через 7 дней после однократного Г1А/ - до 0,94 - 0,71 балла. Различия ИТ по отношению к исходным статистически достоверны, р <г 0,05 и достоверно не различаются между собой, р> 0,05. Следует отметить,что основной клинический эффект в обеих подгруппах нвбяоцался после проведения однократного ПА. Так, если суммарный индекс эффективности лечения в

подгруппах 1.1 и 1.2 составил 1,12 ± 0,58 и 0,96 * 0,52 балла, то ИЭ первой про це дуря 0,89 * 0,6 и 0,72 0,35 балла соответственно. Результат)! по подгруппам достоперно не отдавались.

Продолжительность решссии, по данным катамнеза, колебалась от 6 до 14 мес, и, в среднем, составила 12,2 мес.

До проведения ПЛ. у всех больных отмечались умеренняе нарушения ФВД, преимущественно по обструктииюму типу. После проведения ПА, независимо от числа процедур,была отмечена тенденция к росту «всех исследованиях показателен, хотя изменения ir не носили достоверней характер. /г > п,05/. Наибольшей динамике бнл подвержен индекс Тиф}ио и проходимость по мелким бронхам. / v г5/.

Болыше ЕА на ранних стадиях развития заболевания отличались достоверно пониженним /по сравнению с коотролем/ содержанием igA и ico, а так-ке достоверно понижениям уровнем ШК.

В результате проведения ПА наблюдались тендендан к увеличению хс А и ИИЯ01ИЮ Ц1К, а также достоверное возрастете ige /р<0,05/.

Получению результат»!, в целом, сопоставимы с данными других авторов /В.В.Комов Д990/. Высокая клиническая эффективность однократного ПА, не увеличивающаяся с ростом числа процедур и соответсгвушим увеличением объема удаляемой плазш, позволяет считать достаточном с точки зрения коррекшк тече1мя заболевания проведете одного ПА с удалением 500-700 мл плазми. Достигаемое в результате применения ПА снижение дозн принимаема лекарственннх препаратов /а » ряде случае» и полное прекращение их использования/ дает основание считать ПА ви-сокоэЭДйктишям яро^илзктическим средством, альтернативным медикаментозному лечению.

ПЛАЗМАФЕРЕЗ В КОМШХСМОМ JlK'IM'-l Б0ЛНП1Х БРОЧЖАЛКЮЙ АСТМОЙ CPFjgiE-T}iZалого ТЕЧН1ЧЯ. Результата комплексного лечения G2 боль-нпх БА средне-тяхелого течения внявили високуто клжическую эффективность ПА. Непосредственное улучшение состояния отмечено у 51 /К: ,2.5V больнпх, у 11 /17,75V патентов эффект расценен как недостаточный

/при КЗ лечения, не превышающем 0,5 балла/. Причем полное исчезновение приступов удушья и потребности в бронхолитических препаратах наблюдалось у 32 /51,6%/ пациентов. Сохранявшиеся приступы удушья легко купировались бронхолитическими препаратами, в то время как до ПА они были резистентны к бронхолитикам и требовали применення глюкокорти-коидных препаратов.

Нами отмечена высокая клиническая »фиктивность использования ПА у 28 больных с гсрмонозависимым течением заболевания. Непосредствэннчй положительный клинический эффект, выражавшийся в снижении частоты и выраженности приступов удушья, улучтании отхокденил мокроты, уменьшении /а в ряде случаев, и полной отмене/ количества применяемых стероидов, откачен у 21 /755й/ больного. У 7 /25%/ пациентов эффект леченич оценен как недостаточный /табл. 2/.

Таблица 2.

Индекс тяжести и потребность в пероральных глюкокортикоидах у больных с гормонозависимым течением заболевания на фоне лечения плазмаферезои.

Индекс тяжести Доза стероидов в пересчете /в баллах/ на преданаодон /мг/сут/

До ЛА .2,82 - 0,46 17,42 ± 7,96

После 1,62 - 0,44* 9,18*6,68*

лечения

Примечание: знаком х обозначено ■* -р < 0,001 по сравнению с исходным.

Определявшаяся по данным катамнеза ремиссия заболевания, в целом, по группе больных средне-тяжелого течения заболевания, наблюдалась у 63 больных из 85 /в 8056 случаев/ и составила от Зхмес. до 2,5 лет /в среднем - 11,0 — 6,9 мес./.

Среди гормонозависимых больных отсутствие ремиссии /или ее длительность до 3х мес./ было отмечено у 9 пациентов /35,7V, положительные результаты - у 19 человек /64,3% от общего числа гормонозависимых больных/. Длительность ремиссии колебалась от 5 мес. /I случай/ до 2,5 лет /I случай/ и, в среднем, составила 13,33 - 7,1 мес.

В результате проведенного исследования была выявлена большая эффективность ПА у больных с инфвкционно-зависимым течением заболевадия и значительно меньшая эффективность - у пациентов с преимущественно атоническим геназом болезни. Так, из 8 пациентов с атонической ПА, получивших лечение ПА, мы не обнаружили значимой динамики состояния у 4х больных. Аналогичные данные приводятся и другими авторами /В.В.Комов,1990, В.Е.Бобков,1992/. Следует, также, отметить малую эффективность использования ПА у больных с,так называемой, "аспири-новой астмой". Применив ПА у 5 пациентов, мы достигли положительного результата лишь в 2х случаях. Повидиному, IIA не оказывает непосредственного влияния на метаболизм ярахидонсвой кислоты. Положительный клинический эффект, наблюдавшийся у 2х больных, может быть объяснен воздействием на им5>екционно-опосредованный фактор развития забеливания /при сочетании 2х клинико-гттогенетических механизмов генела БА/.

Как уже отмечалось выше, с целью оценки возможного значения эф-фактов деплазмирования эритроцитов и экстракорпорального нахождения крови нами было сформировано 3 группы больных БА средне-тягллого течения, в которых, в качестве первой или единственной процедуры «проводили тот или иной вариант ложного или истинный ПА: группа 2.1 -ложный ПА с деплаэмировянием эритроцитов /I Вариант ЛПА, п »20/, группа 2.2 - ложный ПА без деплазмирования эритроцитов /2 Вариант ЛПА, п =18/, группа 2.3 - истинный IIA / п »24/.

Нами выявлена высокая клиническая эффективность как обоих ложных вариантов,так и истинного ПА. Исходно больные всех групп достоверно не отличались друг от друга по тяжести состояния :ИТ составил в группе 2.1 - 2,55 ± 0,61, в группе £.2 - 2,67 1 0,6 и в группе 2.3 -

2,50.- 0,44 балла /табл. 3/. После проведения однократной процедуры ИТ составил соответственно - 1,10 * 0,51, 1,66 - 0,51, 1,86*0,57. Различия по сравнению с исходники значениями статистически достоверны.

Таблица 3.

Индексы тяжести и индексы эффективности лечения больных БА средне-тяжелого течения, получивших лечение одной процедурой ложного или истинного ПА.

I Вариант ЛПА 2Вариант ЛПА Истинный ПА /группа 2.1/ /группа 2.2/ /группа 2.3/ п -20 п -18 п =24

Исходно ИТ 2,55 * 0,61 2,67 * 0,6 2,58 * 0,44

После ИГ 1,10 —0,51* 1,66 * 0,51* 1,86 * 0,57"

одной ________________________________________________________

процв- , .

ИЭ 1,37 * 0,Ь8 0,95 * 0,6Э 0,73 * 0,36

Примечание: знаком » обозначено

* -р < 0,001 - различия ИГ по срэвнению с исходным м -р < 0,01 - по сравнению с истинным ПА,

Таким образом, полученные результаты делают маловероятным объяснение механизмов влияния ПА на состояние больных БА исключительно его эллиминационным эффектом. По всей вероятности, значительную роль играют дегиазмированке эритроцитов, а также, сам факт экстракорпорального нахождения крови.

С целью оптимизации необходимого для достаточной коррекции состояния больных количества процедур ПА нами в каждой группе были сформированы й подгруппы. В первых подгруппах /2.1.1, 2.2.1, 2.3.1/ клинический эффект оценивали через 10-14 дней после начала лечения. За это время пациенты получали I ложный и 3-4 истинных ПА в группах 2.2 и 2.1 и -1-5 истинных ПА в группе 2.3. Во вторых подгруппах /2.1.2,

2.2.2 и 2,3.2/ эффект также оценивали через 10-14 дней, но больные получали только одну процедуру ЛПА - в первых двух группах и I истинный IIA в группе 2.3. По исходной тяжести состояния больные обеих подгрупп во всех трех группах достоверно не отличались между собой р > 0,05.

Во всех 3х группах в подгруппах 2.1 Л, 2.2.1, 2.3.1 основной кли-ничоский аффект был достигнут после проведэния одной процедуры, причем последующие процедуры существенно не влияли на тяжесть состояния больных. Аналогичная динамика индексов тяжести /и соответственно ИЭ/ была откачана и во вторых подгруппах /2.1.2, 2.2.2, 2.3.2/./табл.4/.

Таблица 4.

Индексы эффективности лечения в подгруппах больных ВА средно-тяжелого течения, получивших разное число процедур ПА.

ИЗ Ю однократной

коне чный процедуры

i"Вариант ЛПА подгруппа 2.1 Л 2,06 - 0,49 1,69 ± 0,58 /группа 2.1/ п =10

п =20 ----------------------------------------------

подгруппа 2.1.2 1,52 - 0,37 1,34 ± 0,35 п =10

2йВариант ЛПА подгруппа 2.2.1 1,3 - 0,88 0,81 ± 0,61 /группа 2.2/ п =10

подгруппа 2.2.2 1,29 * 0,73 1,13 ± 0,79 п .8

Истинный ПА подгруппа 2.3.1 1,29 * 0,53 0,71 ± 0,29

/группа 2.3/--------------------------------------

п -24 подгруппа 2.3.5 1,01 ± 0,42 0,71 ± 0,39

и»12

Примечание: где ИЭ однократного Г1А » ИТ до ПА - ИТ после одного ПА КЗ конечный » ИТ до ПА - ИТ итоговый

До проведения ПА у всех больных отмечались значительные наруше-

ния преимущественно по обсгруктквному типу. На фоне лечения ¡¡А динамика исследуемых показателей во всех трех группах носила сходный характер. Следует отметить, что независимо от примененной методики достоверных изменений показателей выявлено не было. Возможно,это может объясняться исходно большим разбросом данных. Более существенной положительной динамик» были подвержены ШУ1, 0£В^ и ''ТМ^д ин_

деке Тиффно существенно не менялся /табл. 5/.

Таблица 5.

Динамика показателей ФВД в группах больных БА средне-тяжелого течения, получивших лечение различными методиками прерывистого ПА.

группа 2.1 группа 2.2 группа 2.3 „ -20 п „18 п .24

ЖЕЛ Исходно 60,69-16,95 62,39*13,55 65,17*19,69

/в%/----------------;------------:-------------:-----

После Iго 67,88*21,55 64,39*14,70 65,71*19,28 ПА

0»В1-. Исходно 1158,61*606,72 1287,78*574,81 1343,75*610,29

мл/с После Iго 1333,33*646,55 13X2,22*600,75 1385,83*535,34 ПА

Индекс Исходно 38,19*17,37 48,72*14,42 47,79*19,23

ТиЭДно " ~ "* "

_</ После Iго 40,13*19,10 49,11*15,17 47,38*22,26 * ЛА

ГГГМ Исходно 1,63*0,76 1,69*0,87 1,73*0,99

После Iго 1,77*1,01 1,79*1,02 1,85*1,12

ПА

группа 2.1 -больные,получившие лечение ЛПА с деплаэмированием эритроцитов

группа 2.2 -больные, получившие лечение ЛПА без деплазмирования эритроцитов

группа 2.3 -больные,получившие лечение истинным ПА

Нами не отмечено существенной динамики иммуноглобулинов классов

А,М, С . У пациентов с исходно невысоким содержанием сывороточного Е отмечена тенденция к снижении показателя а группе 2.1 /вариант ЛПА/ и незначительное возрастание - в группах 2»2 /2Вариант ЛПА/ и 2.3 / Истинный ПА/. У больных с исходно нормальной концннтрацивП ЦИК во всех 3х группах наблюдалась тенденция к увеличению /табл.6/.

Таблица 6.

Динамика сывороточного и ЦИК в группах больных БА средне-тяжелого течения с исходно нормальными значениями показателей, получивших лечение различными методиками прерывистого ПА.

Гд Е АЕ/ыл/ ДОК /усл. в д./ил/

гр.2.1 гр.2.2 гр.2.3 гр.2.1 гр.2.2 гр.2.3 п«5 п«5 п>8 п»3 п«11 п«8

Исходно 150,00 100,67 62,88 43,68 49,73 45,43

¿28,06 ¿6,03 ±29,94 ¿21,05 ¿26,75 ¿17,32

После

одно- 124,00 121,67 76,88 ?Э,Э0 57,70 52,29

гГпА°~ ^¡.ЬО ¿47,05 ¿65,52 ¿44,80 ¿37,34

группа 2.1 - ЛПА с двпяазыированием эритроцитов группа 2.2 - ЛПА без деплазмирования эритроцитов группа 2.3 - истинный ПА

У больных с исходно достоверно высоким содержанием сывороточного К на 2® сутки после ПА отмечена тенденция к снижению концентрации, наиболее выраженная в группе 2.3. У ч?.стн пациентов с исходно повышенным уровнен ЩЛ отмечено достоверное снижен»» показателя в группе 2.1 и тенденция к уменьшению в группах 2.2 и 2.3 /табл. 7/

Оцонивая полученные данные о влиянии истинных и ложных процедур ПА на показатели гуморального иммунитета, следует остановиться на . слодумцих закономерностях.

Таблица 7.

Динамка сывороточного х^Е и ЦИК у больных БА средне-тяжелого течения с исходно высокими значениями показателей, получивших лечение различными методиками прерывистого ПА.

г,й /МЕ/кл/ ЦИК /усл.ед./мл/

гр.2.1 рр.2.2 гр.2.3 гр.2.1 гр.2.2 гр.2.3

п «8 г-П п-П п =8 п »8 п»Н

Исходно 522,91 445,73 345,50 175,00 138,00 132,09

¿173,67 ¿20-1,36 ¿145,50 ±73,18 ±61,62 ±35,17

После

одно- 485,55 405,82 273,90 78,83 82,20 109,09

кР^но- ¿263116 +237(43 ¿121,74 ±52,03 ± 76,26* ±56,13

Примечание: знаком обозначено

- различие со здоровыми лицами достоверно /р < 0,05/: 1сЕ - 125 ± 18,9, ЦИК - 72,7 ±9,8

* - р < 0,02 по сравнению с исходным группа 2.1 - ЛПА с деплазмированием эритроцитов группа 2.2 - ЛПА без деплазмирования эритроцитов группа 2.3 - истинный ПА

Во-первых, отсутствие достоверного снижения, а в ряде случаев, и тенденция к повышении всех /за исключением ВДК/ исследованных показателей, может объясняться как широким исходным разбросом данных, так и некоторыми другими причинами. В этой связи, большой интерес представляют полученные нами данные о характере суточной динамики ГкЕ и ЦИК на фоне осулрствления ложных и истинного ПА /табл.8,9/.

Так, обнаруженное при проведении истинного ПА с эксфузией 600 мл плазмы, резкое снижение уровня ЩК и сывороточного 1г£ /у больных с исходно повышенными значениями/ непосредственно после процедуры, и последующий в течение 18 часов наблюдения, рост их концентра-

Таблица 8.

Динамика ЦИК в течение суток у больных бронхиальной астмой средне-тяжелого течения, получивших лечение различными методиками ПА.

ДО ПА Сразу после Через б Через 18

ПА часов часов

Ист. га. 120,20 75 101,50 122,80

/7 -5 ¿15,27 ¿33,53* ¿17,57 ¿16,30**'

1Вар.ЛПА ГЗ,20 133,80 66,40 50,00

Л =5 ¿39,26 ¿86,39 ¿53,75 ¿31,60*'

2Вар.ЛПА 65,20 69,80 95,00 102,60

П =5 ¿14,99 ¿40,40 ¿29,93 ¿26,60«

* - р< 0,05 по сравнению и исходными £ - р<0,02 по сравнению с исходными ^Х- Р<0,05 по сравнение с данными сразу после ПА.

Таблица 9.

Динамика сывороточного У^Е в течение суток у больных бронхиальной астмой средне-тяжелого течания, получивших лечение различными методиками ПА.

До ПА Сраз^после Через 6 часов Через 18 часов

Ист.ПА /7 430,67 ¿29,26 283,33 ¿110,15* 296,67 ¿27,54 355,67 +. 43,66

IВар.ПА п =5 380,00 ¿265,59 330,00 ¿277,11 зта.оо ¿317,95 354,40 ¿289,97

2Вар.ПА п -4 110,50 ¿47,72 181,25 ¿34,19 124,25 ¿68,40 97,75 ¿26,02.

>(■ - р<0,05 по сравнению с исходным.

ции косвенно свидетельствуют об уменьшении клеточно-связанных фракщй

указанных показателей /а так*«, возможно, о выходе из экстраваску-лярного пространства/ с соответствующим повышением их содержания в крови, возникающим в ответ на первичное снижение концентрации»

Полученные нами данные подтверждаются единичными экспериментальными м клиническими исследованиями, проведенными другими авторами. Так, Е.В.Бобков, применив ПА. у больных БА, отметил достоверное снижение связанных с лейкоцитами и тромбоцитами периферической 1ф0ви и Iс".

Однако, по-видкмому, снижэние количества клеточно-связанных и ЦИК может объясниться на только засчет первоначального уменьшения их сывороточного содержания /по механизму выравнивания концентрации/. Тэт факт, что уже в процессе проведения ЛПА происходит рост уровня 1ДОК, свидетельствует о возможном снижении аффинитета эффекторных клеток уже непосредственно в момент контакта с полимерными материалами и дагиаэмировакия эритроцитов. Лоеледушре уменьшение сывороточной концентрации 1(, Ё и ЦИК, вероятно, обусловлено активацией мак-рофагальной системы.

Высказанные предположения подтверждают полученные данные о влиянии ПА на фагоцитарную активность нейтрофилов переферической крови. Так, у 12 больных, получивших лечение 4-5 процедурами истинного ПА, наблюдалось достоверное увеличение фагоцитарного числа и индекса /табл. 10/.

Отдельно оценивалось влияние ПА на клиническое состояние 28 больных с гормонозависимым течанием заболевания. Все пациенты получили лечение 4-5 процедурами истинного ПА. Непосредственный положительный клинический эффект был отмечен у 21 больного /75$/, у 7 пациентов /25% от общего .числа гормонезависимых больных/ эффект оценен как недостаточный. Так, если ИТ непосредственно перед ПА составил 2,82 0,46 балла /в среднем/, то после завершения лечения -1,62 ~ 0,44. Потребность а гормонах, колебавшаяся от 6,25 до 30'

Таблица 10.

Динамика фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса нейтрофилов лереферической крови на фоне лечения стандартными процедурами прерывистого ПА.

До лечения После курса ПА

Фагоцитарное 62,25 - 3,11 6Э,63 ± 7,Ь6-

число /ъ/

п=12 _

Фагоцитарный, 3,05 - 0,62 4,37 i 0,95 **

индекс /бал./

п-12 _ __ _ __

Примечание: знаком обозначено

* -р < 0,05 по сравнению с исходным *» -р < 0,01 по сравнению с исходник

ыг/сут /в пересчете на преднизолон/, и в среднем состг<.вившя 17,42 - 7,96 мг/сут, в результате лечения была уменьшена до 9,18 ± 6,60 мг/сут. /р< 0,001/.

Определявшаяся по данным кагаынеза, продолжительность ремиссии колебалась от 5 мае. до 2,5 лет и, в среднем, составила 13,33±7,1мвс. Положительные результаты достигнуты у 19 человек / 64, .'W, отсутствие ремиссии - у 9 пациентов /35,7^/.

С целью изучения механизмов влияния ПА, позволяющих существенно улучшить состояние больных и уменьшить дозу принимаемых глюкокорти-коидов, у части пационтов нами изучено состояние глюкокортикондной рецепции лихфоцитов переферичвекой крови на фоне лечения ПА,

По полученным результатам исследуемая группа разделилась на 2 Части. У половины больных было зарегистрировано более, чем двукратное увеличение количества специфических связывающих мест глюкокорти-коидлых гормонов /1-ая подгруппа, п«4/, у второй половины /2-ая под-i рул па/ - снижение количества рецепторов лимфоцитов на 255С от исходной величины /т(Лл II/.

Таблица II.

Индекс тяжести и потребность в пероральных глюкокортикоидах у больных с гормонозависимым течением заболевания на фоне лечения плазмаферезом.

Индекс тяжести /баллы/ Доза стероидов /мг/сут/

До ПА 2,82 * 0,46 17,42 ± 7,96

После 4-5 ПА 1,62 * 0,44 * 9,18 ± 6,68*

¡i - р < 0,001 по сравнению с исходным.

Выяменнне различия, по-видимому, могут быть обусловлены неодинаковой длительностью приема и исходной потребностью в препаратах. Так, в 1-й подгруппе средняя длительность приема составили 5,25 года * доза глюкокортикоидов - 15 мг/сут /в пересчете на преднизолон/, во второй - 6,5 лет и 27,5 мг/сут соответственно. Разница статистически достоверна / р< 0,05/.

Таким образом, ПА, в ряде случаев, обладает корригирующим действием на состояние глюкокортикоидной рецепции, что, по-видимому, может объяснять нв'кторый ствроидоподойный эффект ПА.

В целом, нящ клинический опыт свидетельствует о том, что включение ПА в комплексную терапию больных ЕА средне-тяжелого точения Али ого изолированное использование у больных на ранних стадиях развития болезни является клинически эффективным и патогенетически оправданным. ПА способствует достижению и увеличению сроков ремиссии, повыи'иет эффективность медикаментозной терапии / в ряде случаев, являясь методом, альтернативным традиционным лекарственным средствам/ .

ВШОДЫ:

1. Примечание плазмафереза у больных в состоянии предастмы и бронхиальной астмы лёгкой степени тяжести является эффективным у 90,7$ боль!Шх ; прогрессиров;;ние заболевания после плазмзфереза наблюдается у 4% больных, тогда как при использовании традиционных методов лечения - 20$.

2. Использование плазмафереза у больных средне-тяжёлого течения позволяет добиться устойчивой ремиссии заболевания у 80?б пациентов, в том числе при гормонозависимом течении болезни - в 64,3$ случаев.

3. У 50% больных с гормональной зависимостью на фоне снижения дозы стероидов отмечается двукратное увеличение числа рецепторов лимфоцитов к глюкокортикоидам; в остальных случаях достоверной динамики не наблюдается.

4. На фоне применения плазмафереза отмечается тенденция к нормализации сывороточных иммуноглобулинов, уменьшение концентрации циркулирующих иммунных комплексов, снижение концентрации клегочно-свя-эашгых фракций иммуноглобулина Е и иммунных комплексов, достоверное увеличение фагоцитарного числа и индекса нейтрофилов периферической крови.

5. Одним из механизмов лечебного действия плазмафереза является дэплазмирование эритроцитов; кровопотеря, экстракорпоральное нахождение крови оказывают выраженное неспецифическое воздействие.

ПРАНМЧЗСКИЕ РЕНОМЕННАЩИ:

I. В лечении больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмой рекомендуется шире использовать экстракорпоральные методы лечения и, прежде всего, • плазмаферез, как наиболее доступный метод терапии.

- 23 -

2. Проведение ПА показано больным БД

а/ с иммунологическим инфекшонно-замсимнм патогенетическим вариантом развития заболевания;

6/ независимо от степени тяжести заболевания.

3. Для достижения клинического эффекта независимо от тяжести состояния больных достаточннм является проведение одного ПА с удалением 500-700 мл плазмн и замещением ее ita 110* солевнми растворами.

4. Малий объем алазмоэксфузии позволяет использовать ПА в амбулаторных услоашх.

5. Установленное наличие самостоятельного лечебного »{фекта феномена временного деплазмирования эритродатов, позволяет использовать предложенную наш модаЛпкашю стандартной процедур«, не сопровояшд-нцуюся дейотвительним удалением плаэмя, у болышх с гапоальбушнешей.

I

СП100К РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦМ: 1. Результат» применения ложного ллазмафереза при бронхиальной астме. /Лер. архив - 1991,Я7, с.53-57/ сони.с Бритовнм А.Н., Воробьевим Г1.Л., Мягковым A.B., Котвицкой МЛ./ К Вопросу о механизмах лечебного действия ПА при БА /Лезисн 3-го Натоналького конгресса по болезням органов ляхашя / 0.-Петербург, 1992, с. / совм. с Бритовнм А.Н.,Воробьевим П.А.. Поздеевой Е.В.,Петраковым Д.Ф.,Мягковым A.B./. 3. Применение плазма фореэа у больннх в состоянии предастмн

. /сдано в "КлиНрМед." в июне 1991г./ Л. К Вопросу о механизмах лечебного действия ПА при БА /сдано в

"Тер.архив" в июле 19SB.T./ /сош. с Бритовнм А .Н. .Воробьевым ПЛ., Поздеевой Е.В.,Рудаковой 0.Г.,Петраковым Д.Ф./.