Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Эффективность плазмафереза в терапии бронхиальной астмы, сочетанной с патологией сердечно-сосудистой системы

дц^ои-г-^ ■ На правах рукописи

СТЕПАНОВА Татьяна Викторовна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПЛАЗМАФЕРЕЗА В ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ,

СОЧЕТАННОЙ С ПАТОЛОГИЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

14.01.04 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О МДМ 2010

САРАТОВ - 2010

004604684

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Шаповалова Татьяна Германовна. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шепеленко Алексей Федорович; доктор медицинских наук, профессор Спирин Владимир Федорович.

Ведущее учреждепие: Федеральное государственное учреждение «3-й Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского Минобороны России»

Защита состоится «30» июня 2010 года в_ч. на заседании

диссертационного совета Д 208.094.02 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, Б. Казачья, 112,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан «_»_2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Козлова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Бронхиальная астма (БА) остается важнейшей проблемой внутренней медицины мирового значения ввиду тенденции к ее неуклонному распространению среди всех возрастных групп населения. Этим заболеванием страдает 1% населения нашей планеты (Федосеев Г.Б., Трофимов В.И., 2006; Чучалин А.Г., 2008; Bateman E.D., Hurd S.S., Barnes P.J. et al., 2008). Обращает на себя внимание и тенденция к росту тяжелых и сочетанных с сердечно-сосудистой патологией форм заболевания, а также связанных с ними инвалидизации и смертности: 1 млн человек каждое десятилетие умирает от БА, причем летальность от БА в России превосходит средние общемировые показатели (Демко И.В., Толкушин А.Г., Козлов С.Н. с соавт., 2008; Чучалин А.Г., 2008; Masoli M., Fabian D., Holt S. et al., 2004). В структуре инвалидности по болезням органов дыхания удельный вес БА в РФ составляет 64,9%, причем в трудоспособном возрасте -80,9%. (Григорьева Н.О., 2006). Несмотря на многочисленные разработки новых лекарственных средств для лечения БА, имеющиеся в арсенале практического врача методы лечения этого заболевания являются недостаточными (Чучалин А.Г., 2008; Трофимов В.И., 2009; Bel E.H., 2006). Одна из причин этого явления - формирование лекарственной резистентности и возникновение побочных эффектов (Трофимов В.И., 2009; Ко К., Chung K.F., Adcock I.M., 2006). С другой стороны, при сочетании БА с артериальной гипертонией (АГ), ИБС у практикующего врача нередко возникают трудности с подбором гипотензивной терапии. В этих случаях применение бета-адреноблокаторов небезопасно. Нередко ограничено и назначение ингибиторов АПФ вследствие их побочных эффектов. В связи с этим повышается значение включения немедикаментозных методов в комплексную терапию, в том числе лечебного плазмафереза (ПА) (Белопухов В.М., Терехова С.Н., Ахмадеев А.Р. с соавт., 2000; Волхонская Т.Б., 2001; Царев В.П., 2003; Терехова С.Н., 2004).

Однако внедрение в лечебную практику различных программ медикаментозной терапии с включением лечебного плазмафереза при положительной оценке их в целом до настоящего времени не сопровождалось необходимой оценкой их эффективности и тем более сравнительной эффективности. Практически отсутствуют данные об эффективности плазмафереза в составе комплексной терапии БА с учетом степени ее тяжести и сочетанности с патологией внелегочной сферы, в частности, с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. С учетом сказанного, необходимость дальнейшей разработки совершенствования вопросов тактики лечения БА с использованием плазмафереза представляется актуальной. Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования Обосновать тактику применения комплексной медикаментозной терапии с включением лечебного плазмафереза при бронхиальной астме различной степени тяжести, сочетанной с патологией сердечно-сосудистой системы.

Задачи исследования 1. Изучить особенности внутрисердечной гемодинамики, гемореологии и гемостаза у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести, сочетанной и не сочетанной с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертония, ИБС-степокардия напряжения I-П ф.к) в периоде обострения - до назначения лечебных программ.

2. Оценить эффективность стандартной медикаментозной терапии бронхиальной астмы, сочетанной и не сочетанной с патологией сердечнососудистой системы

3. Исследовать состояние клинического, функционального, гемодинамического и гемостазиологического статусов у больных бронхиальной астмой, не сочетанной и сочетанной с патологией сердечно-сосудистой системы на фойе применения сеансов лечебного плазмафереза в комплексе с стандартной медикаментозной терапией.

4. Сопоставить выраженность эффекта стандартной медикаментозной и комбинированной терапии (с включением плазмафереза) в группах больных бронхиальной астмой, однородных по степени тяжести и сочетанносги с патологией сердечно-сосудистой системы.

Научная новизна работы

Проведен анализ клинической, бронхолитической и функциональной эффективности лечебного плазмафереза в комплексной терапии БА различной степени тяжести, сочетанной с патологией сердечно-сосудистой системы (артериальной гипертонией, ИБС, стенокардией напряжения I- II функциональных классов). Впервые проведена комплексная оценха эффективности лечебного плазмафереза в терапии БА различной степени тяжести, сочетанной с артериальной гипертонией и ИБС, с учетом состояния внутрисердечной гемодинамики, системы гемостаза и реологических свойств крови. Обоснована целесообразность включения лечебного плазмафереза в комплексные программы лечения больных БА, страдающих сердечно-сосудистой патологией (артериальной гипертонией, ИБС - стенокардией напряжения 1-П ф.к.)

Практическая значимость работы

Разработаны критерии эффективности плазмафереза в составе медикаментозных программ лечения БА, сочетанной с артериальной гипертонией и ИБС, стенокардией напряжения 1-П функциональных классов. Полученные результаты позволили обосновать целесообразность включения лечебного плазмафереза в комплексную терапию у больных БА различной степени тяжести, сочетанной с артериальной гипертонией и ИБС на основании изучения сравнительной эффективности стандартной медикаментозной и комбинированной программ лечения. Уточнены показания, целесообразность, сроки и тактика применения лечебного плазмафереза у больных БА с учетом наличия сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы (артериальной гипертонии, стенокардии напряжения 1-П функциональных классов) и достигаемого эффекта

Положения, выносимые на защиту:

1. Течение бронхиальной астмы характеризуется нарушениями диастолической функции миокарда, реологических свойств крови и гемостаза, зависящих от тяжести заболевания, выраженности бронхообструктивного синдрома, интенсивности лекарственного воздействия и сочетанносги с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (артериальной гипертонией, ИБС - стенокардией напряжения 1-П функциональных классов).

2. Применение медикаментозного лечения сопровождается купированием обострения бронхиальной астмы и, как правило, положительно сказывается на состоянии диастолической функции миокарда, реологии крови и системы гемостаза, причем в большей степени у больных с легким и среднетяжелым течениями бронхиальной астмы, не сочетанной с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. У гормонозависимых пациентов, особенно при сочетании с артериальной гипертонией и ИБС, динамика показателей исследуемых систем, особенно реологических свойств крови и гемостаза, более ригидная.

3. Включение сеансов лечебного плазмафереза в медикаментозную терапию обострения бронхиальной астмы, в том числе у больных с сочетанной патологией сердечно-сосудистой системы, характеризуется более четкой, чем при традиционном лечении, положительной динамикой клинических, функциональных, кардиогемодинамических параметров и особенно показателей реологии крови и гемостаза

Внедрение результатов работы

Результаты проведенных исследований внедрены в лечебную практику пульмонологических отделений ММУ «Городская больница № 8» и в учебный процесс кафедры терапии педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава».

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на научно-практической конференции Северо-Запада России, г.Петрозаводск (2000 г); XI (М., 2001), XII (М., 2002); XVII (Казань, 2007), XVIII (Екатеринбург, 2008) Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания; на I (М., 2006), III (М, 2008) и IV (М., 2009) Национальных Конгрессах терапевтов. Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр терапии педиатрического и стоматологического факультетов, госпитальной терапии лечебного факультета, поликлинической терапии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава»; кафедры терапии (усовершенствования врачей) Военно-медицинского института г. Саратова.

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 2 статьи в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 247 страницах машинописного текста, иллюстрирована 64 таблицами, 4 клиническими примерами. Список литературы содержит 380 источников, из них 217 отечественных и 163 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Были обследованы 360 больных БА, находившихся на стационарном лечении в пульмонологических отделениях ММУ «Городская больница № 8» г. Саратова в 1997-2008 гг. В соответствии с Глобальной инициативой по профилактике и лечению бронхиальной астмы (GINA) у 53 больных было диагностировано легкое персистирующее, у 201— среднетяжелое и у 106 - тяжелое течение заболевания. Согласно МКБ X пересмотра, у 38 больных был выявлен атопический, у 93 - неатопический и у 229 - смешанный варианты БА. Мужчин было 172, женщин - 188. Возраст обследованных колебался от 35 до 62 лет, преобладали лица трудоспособного возраста. Длительность заболевания у большинства пациентов превышала 3 года. Курящих было 58 % (204 чел). Частота обострений в год составила 1-2 раза у 182 чел., свыше 2 раз - у 178 чел. Инвалиды по основному заболеванию составили 21%. Критериями включения в исследование были больные БА легкого персистирующего, среднетяжелого и тяжелого течений, в том числе сочетанной с артериальной гипертонией (АГ) и ИБС, стабильной стенокардией I-П функциональных классов. Критерии исключения: в исследование не включались лица с нестабильной и стабильной стенокардией III - IV функциональных классов, инфарктом миокарда, с неврологическими заболеваниями, болезнями почек, патологией крови и эидокринопатиями (кроме осложнений гормональной терапии БА). Все больные поступали в стационар в фазе обострения БА, в основном, тяжелой степени. Из общих показателей, характеризующих всю группу обследованных, следует указать на ряд факторов, преморбидных или связанных с самим заболеванием и его лечением, располагающим к соответствующим нарушениям, как - то: инвалидность (28%), ночная астма (52,3%), длительный (более трех лет) прием СГК (29,4%).

Все обследованные в зависимости от наличия сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы были разделены на 4 группы. 1 группу составили больные БА без патологии сердечно-сосудистой системы - 92 чел. Во 2-ю группу были включены пациенты, у которых БА сочеталась с артериальной гипертонией - 90 чел. В 3-ю группу вошли больные с сочетанием БА и стенокардии напряжения I- II функциональных классов - 88 чел. В 4-ю

группу были включены пациенты, у которых БА сочеталась с ИБС и артериальной гипертонией (90 чел).

Традиционное лечение (ингаляционные и системные

глюкокортикостероиды, бронхолитики, гипотензивные средства, нитраты по требованию) получали 130 пациентов; три сеанса ПА в составе

комбинированной терапии - 230 чел. ПА проводился прерывистым методом согласно методическим рекомендациям, составленными В.Н. Филько, Н.П.Горшковым, Н.Г. Евсеевым (1988). Для проведения ПА использовались пластиковые контейнеры «Гемакон». После пункции кубиталыюй вены, подключенной к закрытой пластиковой системе, проводилась эксфузия 450-500 мл крови с помощью роликового насоса (модель НР-003) со скоростью 60-70 мл в мин. Предварительно в общий кровоток вводился гепарин из расчета 100 -120 ЕД на 1 кг массы (средняя дозировка - 10 000 ЕД). После наполнения контейнера трубку, соединяющую контейнер с пластиковой системой, пережимали зажимом и

отсоединяли. С помощью капельницы для одноразового использования (ПК-11-01) вводился плазмозамещающий раствор со скоростью 30-40 капель в мин. Для плазмозамещения использовался 0,9%-ный раствор хлорида натрия в соотношении 1:1. Пластиковый контейнер, герметизированный путем завязывания трубки узлом, центрифугировали при 2000-2200 об/мин в течение 12 мин. После центрифугирования плазму помещали в емкость (двойной пластиковый контейнер «Гемакон») с помощью плазмоэкстрактора. Оставшиеся клеточные элементы крови разбавлялись в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия и возвращались в кровоток больного. За 1 сеанс удалялось 750-800 мл плазмы. За курс проводились 3 сеанса ПА с перерывом 2-3 дня.

Для анализа изменений гемодинамики, параметров гемостаза и вязкостных характеристик крови у обследовшшых больных с учетом влияния на эти системы не только тяжести БА и патологии сердечно-сосудистой системы, но и интенсивности лекарственного воздействия были выделены 2 группы больных: пациенты с нетяжелой формой БА (БАЛТ и Б ACT - 175 чел.) и гормонозависимые пациенты с БАТТ, принимавшие в составе базисной терапии до поступления в стационар СГК - 185 чел. Больные обследовались дважды, в динамике заболевания: в первые 2-3 дня от момента поступления в стационар, до назначения сеансов ПА (I период) и в фазе начинающейся ремиссии, то есть непосредственно перед выпиской из стационара (II период).

Помимо стандартного клинико-лабораторного и инструментального методов обследования, были использованы специальные методы исследования. Определение газов крови и КОС производилось на газовом анализаторе фирмы «Ciba-Corníng». Ультразвуковое исследование сердца проводилось на аппарате «APOGEE -SX» с использованием датчика с частотой 3,5 мГц. Из парастернального доступа определяли конечно-систолические и конечно-диастолические размеры (КДР, КСР), толщину межжелудочковой перегородки в систолу и диастолу (ТМЖПс, ТМЖПд), толщину задней стенки ЛЖ в систолу и диастолу (ТЗСЛЖс, ТЗСЛЖд), размер левого предсердия (ЛП), конечно-диастолический размер ПЖ, толщину передней стенки правого желудочка (TTIC), период изоволюмического расслабления ЛЖ (ПИР), время ускорения систолического потока в ЛА, время изгнания ПЖ, отношение скоростей трансмитрального (МК) и транстрикуспидального (ТК) диастолических потоков, ЧСС, давление в ЛА. Рассчитывались время циркулярного укорочения

волокон ЛЖ (Vcf-), ударный объем (УО), сердечный индекс (СИ), фракция изгнания (ФИ). По формуле N. Teicholtz et al. (1972) вычислялись конечно-диастолический (КДО) и конечно-систолический (КСО) объемы ЛЖ. Масса миокарда ЛЖ (МмЛЖ) определялась по формуле R..Devereus и N. Reichek (1977) и индексировалась по площади поверхности тела для определения индекса массы миокарда ЛЖ (ИммЛЖ).

Реологические свойства крови оценивали по показателям ее вязкости как наиболее информативной обобщающей величины. Исследовали цельную кровь и плазму при скоростях сдвига 20 с 100 с 200 с на ротационном вискозиметре методом В.Н. Захарченко с соавт. (1982) с последующим подсчетом индексов деформации (ИДЭ) и агрегации (ИАЭ), а также по показателю гематокрита (Ht). Эффективность доставки кислорода в ткани определялась по величине отношения гематокритного числа к вязкости крови при 200 с (Brun

J.F., Micalef J.P., Supparo I., 1995). Система гемостаза изучалась с учетом выделения основных ее звеньев: сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного. Параллельно исследовали основные компоненты системы фибринолиза. Сосудисто- тромбоцитарный гемостаз оценивали по количеству тромбоцитов, подсчитанных в камере Горяева, по данным исследования АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов и по определению активности 3-го пластиночного фактора. О состоянии коагуляционного звена системы гемостаза судили по времени свертывания нестабилизированной крови (ВСК) по Ли и Уайту, силиконовому времени свертывания цельной крови и плазмы (СВ), каолиновому времени свертывания цельной крови (KB) и плазмы, индексу диапазона контактной активности (ИДКА) (Еремин Г.Ф., Цывкина Л.Г1., Лычев В.Г., 1975), тромбиновому времени (ТВ), протромбиновому времени (111 В), уровню фибриногена (ФГ), активности XI11 фактора Антикоагуляционная

активность крови оценивалась по уровню активности антитромбина-111 (АТ-111) и содержанию гепарина в крови методом титрования протамина сульфатом (Киричук В.Ф., Токаева Л.К., 1991), а состояние системы фибринолиза - по определению плазминовой активности крови (АП и ААП) и по исследованию естественного лизиса фибринового сгустка (ФА) (Котовщикова М.А., Кузник Б.И., 1962). Для объективизации степени нарушений рассчитывался коэффициент тромбоопасности (КТО) (Крашутский В.В., 1998) по формуле: КТО = (фХ111: АТ-111) х 1,778. Для выявления диссеминированного внутрисосудистого

свертывания крови определялись растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) фенантролиновым тестом (Елыкомов В.А., Момот А.П., 1989), а также проводились качественные пробы на наличие продуктов паракеагуляции: этаноловый и бета-нафтоловый тесты (Лычев В.Г., 1993). Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось на автоматическом пневмотахомегре «Eton -01». Определялись ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ,, индекс Тиффно, ПОС, MOC25-7s, СОС75. 85. В качестве контроля использовались результаты, полученные в группе здоровых лиц или данные общепринятых нормативов. Контрольную группу составили здоровые лица - 45 чел в возрасте от 18 до 41 года (мужчин 24, женщин - 21). Статистическая обработка результатов проводилась с использованием универсального статистического пакета «Statistica - 5,0». Для проверки гипотезы о равенстве средних для двух данных из разных генеральных совокупностей применяли двухвыборочный t-тест Стьюдента; для сравнения процентных величин - критерий у\ Статистический пакет «SPSS» Release 8.00 (1997) использовали для проведения корреляционного анализа с подсчетом параметрического (Пирсона) и непараметрических (Кзнделла и Спирмена) критериев достоверности парных корреляций с выделением двух уровней значимости: 0,05 (95% достоверности) и 0,01 (99%).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В периоде обострения у больных БАЛТ и БАСТ, в том числе сочетанных с АГ и ИБС, достоверных нарушений газового состава крови и КОС обнаружено не было. У больных БАТТ Ра02 и, следовательно, насыщение крови кислородом, было несколько ниже, чем в группе здоровых лиц (77,9± 1,12%; р >0,05). При сочетании БАТТ с АГ, ИБС - показатели Ра02 также имели тенденцию к снижению (73,9± 1,4 мм рт. ст.; р >0,05; 65.2± 1,8 мм рт. ст. соответственно, (р > 0,05), а у больных БАТТ с АГ+ИБС - Ра02 61,19+1,8 мм рт. ст.; р > 0,05. У 12%

пациентов с БАТТ и у 32% больных с сочетанной патологией в периоде обострения были также выявлены изменения КОС в сторону компенсированного дыхательного алкалоза.

В I периоде обследования были выявлены снижение скоростных показателей ФВД, а также нарушения диастолической функции миокарда обоих желудочков, характеризовавшиеся уменьшением скоростей трансгрикуспидального и трансмитрального кровотоков, удлинением ПИР, которые нарастали с увеличением тяжести БА, причем наиболее значимо при сочетании БА с АГ и ИБС. Гемореологические расстройства в виде синдрома повышенной вязкости крови и умеренные гиперкоагуляционные сдвиги определялись уже при нетяжелой астме и нарастали соответственно тяжести легочного заболевания, достигая у гормонозависимых больных с сердечно-сосудистой патологией значительной степени, что соответствовало лабораторной картине хронического ДВС-синдрома (фаза гиперкоагуляции - гиперфибринолиза). На состояние гемодинамики, системы гемостаза и реологии крови оказывал влияние и лекарственный фон. В основном это касалось СГК у гормонозависимых пациентов. СГК способствовали ухудшению гемореологических характеристик крови, особенно у больных с сочетанной патологией. Влияние их на сердечно - сосудистую систему было неоднозначным. Так, улучшая показатели внутрисердечной и, как следствие, легочной гемодинамики за счет повышенной и неэкономной работы сердечной мышцы, они тем самым способствовали развитию гипертрофии миокарда и ухудшению его сократительной функции.

Для оценки эффективности включения в программу лечения обострения БА трех сеансов плазмафереза нами было проведено сопоставление двух вариантов курсовой терапии: традиционной, с использованием бронхолитиков и глюкокортикостероидов, и комбинированной, с проведением дополнительно трех сеансов ПА. С этой целью проводился последовательный сравнительный анализ влияния только медикаментозного и с включением сеансов лечебного ПА методов лечения на клинический, функциональный, гемодинамический и гемостазиологический статусы у больных БА, не сочетанной и сочетанной с АГ и ИБС.

К выписке у пациентов всех групп наблюдалась постепенная нормализация показателей, характеризовавших выраженность гипоксемии и КОС. У больных БАЛТ + БАСТ, без сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы как получавших только медикаментозную терапию, так и с включением сеансов ПА в фазе начинающейся ремиссии, приступы удушья не рецидивировали вовсе, при аусхультации легких обструктивный синдром не определялся, и большинство показателей ФВД приходили к норме. В группе гормонозависимых пациентов БАТТ на фоне только медикаментозной терапии к началу ремиссии физикально у 8 чел. (45%) сохранялся умеренный бронхоспазм и оставались достоверные нарушения ФВД преимущественно на уровне мелких бронхов (МОС23 -62,3± 1,2% от ДВ; МОС50.52,8± 6,8% от ДВ, р<0,01). В группе больных БАТТ, получавших в составе комплексной терапии сеансы ПА, физихально перед выпиской только у 4 больных (14 %) выявлялся скрытый бронхоспазм и отмечался прирост показателей ФВД, причем статистически достоверный по отношению к исходным показателям. Кроме того, у пациентов, получавших в составе терапии ПА, показатели МОС25 и МОС 50 к выписке были достоверно выше, чем у больных,

принимавших только медикаментозное лечение (МОСи -84,82+ 2,2% от ДВ; МОС50 - 75,8± 6,8% от ДВ; р<0,05). Суточная пероральная доза преднизолона перед выпиской составила в среднем 10,2± 0,3 мг/сут, которая была достоверно ниже, чем у пациентов, не получавших сеансы ПА (15,4+ 0,3 мг/сут; р<0,01).

К периоду начинающейся ремиссии у больных нетяжелой БА, как получавших только медикаментозную терапию, так и сеансы ПА, была отмечена постепенная нормализация показателей Эхо-КГ. У 15% больных БАТТ на фоне только медикаментозной терапии в периоде стихающего обострения сохранялась умеренная тахикардия, а у 3 чел. (17 %) давление в системе ЛА оставалось повышенным. У гормонозависимых пациентов, получавших в составе терапии сеансы ПА, к выписке жалоб и патологических объективных симптомов со стороны сердечно-сосудистой не было, и только у двух пациентов (7,5%) давление в системе ЛА оставалось повышенным. Во II периоде обследования у гормонозависимых больных, получавших только медикаментозную терапию, была отмечена положительная динамика показателей Эхо-КГ, однако скорость транстрикуспидального и трансмитрального кровотоков оставались сниженными (ТК-1,52±0,01; МК-1,62±0,01; р<0,05). Напротив, у пациентов БАТТ, получавших с составе комплексной терапии сеансы ПА, в периоде начинающейся ремиссии все параметры Эхо-КГ достоверно не отличались от контрольных, причем величины скоростей транстрикуспидального и трансмитрального кровотоков были достоверно выше, чем у принимавших только медикаментозные препараты (ТК-1, 77±0,01; МК-1,83±0,01; р <0,05).

Умеренные гиперкоагуляционные сдвиги, определявшиеся у больных БАЛТ и БАСТ в периоде обострения, на фоне обоих вариантов терапии полностью нивелировались. У больных БАТТ в ходе лечения как с включением ПА, так и только с использованием медикаментозной терапии, имело место достоверное увеличение фибринолитической активности и к выписке большинство показателей системы гемостаза достоверно не отличалось от контрольных величин, хотя сохранялась тенденция к увеличению АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов у получавших только медикаментозную терапию (55,2± 1,9 %, р >0,05). С другой стороны, во II периоде обследования у гормонозависимых пациентов, получавших в составе комплексной терапии ПА, показатели АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов (49,8± 0,4%) были ниже, а фибринолитической активности (22,5+ 0,6%) - достоверно выше, чем у принимавших только медикаментозные средства (р<0,05). Показатели вязкости крови при всех скоростях сдвига у больных БАТТ, получавших только медикаментозную терапию, во втором периоде обследования оставались достоверно выше нормы (4,8+ 0,13 200 с'1, сПЗ; 5,6± 0,23 100 с"1, сПЗ; 6,9± 0,1 20 с" сПЗ; р<0,05), тогда как у пациентов, получавших в составе комплексной терапии ПА, они приближались к контрольным величинам. Кроме. того, показатели вязкости крови перед выпиской у больных гормонозависимой астмой, получивших сеансы ПА, были достоверно ниже, чем у пациентов, принимавших только медикаментозные средства (4,4± 0,11 100 с"1, сПЗ; 5,9± 0,12 20 с"1, сПЗ; р<0,05).

К выписке у больных нетяжелой Б А, сочеганной с АГ, приступы удушья прекращались, АД снижалось и стабилизировалось на цифрах, нормальных для

каждого' конкретного больного. На фоне медикаментозной терапии у больных БАЛТ и БАСТ была отмечена только тенденция к увеличению ОФВ1, МОС25 и еще менее выраженным было увеличение ПОС, МОС50.75. Напротив, на фоне лечения с включением ПА у больных БАЛТ и БАСТ показатели ФВД к выписке не отличались от контрольных значений. У гормонозависимых пациентов на фоне медикаментозной терапии в фазе начинающейся ремиссии приступы удушья прекращались, АД стабилизировалось на уровне «рабочего давления». Физикально перед выпиской у 4 чел. (27%) при использовании только медикаментозной терапии и у 2 чел. (7%) при применении комбинированного лечения выявлялся умеренный бронхоспазм. Если на фоне медикаментозной терапии у гормонозависимых больных с АГ было обнаружено лишь небольшое увеличение показателей проходимости бронхов (МОС50 -51,2± 3,8% от ДВ; МОС75 -50,3± 5,33% от ДВ; р>0,05), то у получавших дополнительно сеансы ПА к выписке отмечалось достоверное увеличение этих показателей, причем значения МОС 50 и МОС 75 у них были достоверно выше, чем у пациентов, получавших только медикаментозные средства (МОС50 -82,8+ 3,8% от ДВ; М0С75 -62,3± 2,3% от ДВ, р<0, 05). Суточная поддерживающая доза пероральных СГК составила в среднем 16,8 ± 1,5 мг в сутки у пациентов, получавших только медикаментозную терапию и 12 ± 0,5 мг в сутки при включении в терапию сеансов ПА (р <0,05).

У больных БАЛТ и БАСТ, сочетанной с АГ, как на фоне медикаментозной терапии, так и при включении сеансов ПА, к выписке отмечались увеличение скоростей транстрикуспидального и трансмитрального кровотоков, укорочение периода изоволюмического расслабления, что свидетельствовало об улучшении диастолической функции миокарда В периоде стихающего обострения у четверти гормонозависимых больных с АГ на фоне только медикаментозной терапии сохранялась умеренная тахикардия (86-95 ударов в мин), но патологические изменения ЭКГ к началу ремиссии БА исчезали. У 6 чел. (35 %) больных этой группы давление в системе ЛА к выписке оставалось повышенным; сохранялись также достоверные нарушения диастолической функции обоих желудочков (ТК -1, 47±0,02; МК - 1,42±0,03; р<0,05). Перед выпиской жалоб со стороны сердечнососудистой системы у гормонозависимых больных с АГ, получавших дополнительно сеансы ПА, не было, ЧСС и АД соответствовали нормальным значениям, патологические изменения на ЭКГ не регистрировались. У 7 чел. (23 %) этой группы давление в системе ЛА к выписке оставалось повышенным. Во II периоде обследования у больных этой группы сохранялись нарушения диастолической функции обоих желудочков, но показатели

транстрикуспидального и трансмитраяьного кровотоков у них были достоверно выше, чем у пациентов, принимавших только медикаментозную терапию (ТК-1, 57±0,01; МК-1,57±0,02; р<0,05).

Исходные гиперкоагуляционные сдвиги, имевшие место при обострении заболевания у больных БАЛТ и БАСТ, сочетанной с АГ, сохранялись и перед выпиской после курса медикаментозной терапии в виде достоверного укорочения ВСК, СВ, уменьшения свободного гепарина, увеличения индуцированной АДФ-агрегации тромбоцитов. Обращала на себя внимание и возрастающая в ходе лечения активность фибринолитической системы с сохранением указанных изменений в дебюте ремиссии. Однако при включении в терапию ПА умеренные гиперкоагуляционные сдвиги у больных БАЛТ+БАСТ, сочетанной с АГ, отмеченные в периоде обострения, к выписке исчезали, причем наблюдалось

достоверное увеличение каолинового и силиконового времени свертываемости крови. Была также выявлена тенденция к возрастанию фибринолитической активности в основном за счет увеличения активности активаторов плазминогена. Кроме того, у больных нетяжелой формой астмы, сочетанной с АГ, получавших ПА, к выписке наблюдались более высокие значения силиконового времени свертывания крови (228± 1,3 с в сравнении с принимавшими только медикаментозные средства- 209± 4,2 с; р<0,05). При повторном обследовании в группе гормонозависимых больных с АГ, на фоне только медикаментозной терапии по большинству показателей системы гемостаза отмечалось отсутствие положительной динамики или даже тенденция к усугублению исходных нарушений, и только уменьшение АДФ - индуцированной агрегации тромбоцитов свидетельствовало о некотором снижении активации тромбощггарного звена гемостаза в ходе проводимого лечения. Следует обратить внимание на тот факт, что сохраняющаяся активация свертывающей системы крови во втором периоде наблюдения сопровождалась ослаблением ее антикоагуляционных свойств, как то: достоверного падения активности антитромбина- 111 (13,5± 0,34 с, р<0,05) и содержания эндогенного гепарина (4,8+ 0,3 ЕД, р<0,05), что весьма усугубляло гиперкоагуляционную ситуацию. Отчетливыми признаками угнетения фибринолиза во втором периоде служили уменьшение фибринолитической активности (12,8± 0,6 %, р<0,05), достоверное снижение активности плазмина (46,8± 2мм2, р<0,05) и особенно активатора плазминогена (29,8+ 4,3 мм 2; р<0,05) в сравнении с контролем. Напротив, у больных БАТТ, сочетанной с АГ и получавших дополнительно ПА, к выписке функциональная активность тромбоцитов практически приходила к норме, однако сохранялась тендегщия к укорочению ВСК и каолинового времени свертываемости крови. Обращало на себя внимание и возрастание на фоне лечения с включением плазмафереза фибринолитической активности с достоверным увеличением активатора плазмина к выписке по сравнению с периодом обострения БА (I период-58,3± 1,8 мм2; II период -74,3± 2,1 мм2; р<0,05), причем в сравнении с гормонозависимыми пациентами, получавшими только медикаментозную терапию, показатели противосвертывающей системы крови (антитромбин-Ш /19,9± 2с/, свободный гепарин /6,3+ 0,8ЕД/) и фибринолитической системы (фибринолитическая активность /22,5± 0,6%/, активность плазмина /74,3± 2,1мм2/ и активаторов плазминогена /59,8+ 1,1 мм2/) были достоверно более высокими (р<0,05).

Реологические характеристики крови в группе больных БАЛТ и БАСТ, сочетанной с АГ, оставались нарушенными на протяжении всего времени пребывания в стационаре. Высокие уровни фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов в числе прочих причин способствовали повышению вязкости крови при разных скоростях сдвига (5,2± 0,3 200 с'1, сПЗ; 5,1+ 0,2 100 с'1, сПЗ; 6,7± 0,1 20 с"1, сПЗ; р<0,05) и агрегации тромбоцитов (1,45± 0,08 отн. ЕД, р<0,05) у гормонозависимых больных БАТТ с АГ. В формировании внутрисосудистой агрегации эритроцитов важную роль играет потеря их способности к пластичной деформации, что и было подтверждено достоверным снижением индекса деформации эритроцитов (0,86± 0,01 отн. ЕД, р<0,05) у этих больных. Следовательно, в группе тяжелых больных с АГ, получавших только медикаментозную терапию, в ходе лечения, несмотря на положительную клинико-функциональную динамику, сохранялся синдром патологической

вязкости крови, а гсмокоагуляционные параметры подтверждали наличие латентного ДВС-синдрома (гиперкоагуляционный сдвиг при ослаблении антикоагуляционных свойств крови и депрессия фибринолиза). Объяснением обнаруженной диссоциации между направленностью общих клинико-функциональных параметров и динамикой показателей гемостаза и реологии крови может служить возрастающее влияние проводимой терапии, и в основном СГК, на изучаемые системы. В дебюте ремиссии БА показатели вязкости крови в группе больных БАЛТ и БАСТ, сочетанной с АГ, получавших в составе терапии ПА, не отличались от контрольных величин, а у пациентов с БАТТ+АГ -сохранялась отчетливая тенденция к их повышению. В ходе лечения приходили к нормальным значениям индексы деформации и агрегации эритроцитов. Таким Образом, у больных БА, сочетанной с АГ, после проведенного курсового лечения с включением ПА, была отмечена более энергичная положительная динамика в системах гемостаза и гемореологии по сравнению с пациентами аналогичных групп, но получавших традиционную медикаментозную терапию.

У больных нетяжелой формой астмы (БАЛТ+БАСТ), сочетанной с ИБС, в периоде начинающейся ремиссии приступы экспираторного удушья были не чаще двух раз в неделю, коронарные боли не возникали. На фоне медикаментозной терапии у больных нетяжелой БА, сочетанной с ИБС, было отмечено увеличение показателей ФВД, но к выписке все же сохранялись обструкгивные нарушения на уровне мелких бронхов. При включении в комплексную терапию ПА в группах пациентов с нетяжелой БА, сочетанной с ИБС, во втором периоде обследования показатели ФВД достоверно не отличались от контрольных. У пациентов гормонозависимой БА, сочетанной с ИБС, на фоне традиционной терапии отмечалась лишь тенденция к увеличению показателей проходимости бронхов, причем физикально у 5 чел. (31%) выслушивался умеренный бронхоспазм. При включении в комплексную терапию ПА у пациентов с БАТТ, сочетанной с ИБС, хотя и сохранялись умеренные нарушения проходимости на уровне мелких бронхов, показатели МОС 50 (80,2± 2,5% от ДВ) и МОС 75 (64,1± 1,3% от ДВ) во II периоде были достоверно выше в сравнении с больными, принимавшими только медикаментозные средства (МОС 50 -58,2± 1,8% от ДВ; МОС75 -54,3± 2,3 % от ДВ; р<0,05). Перед выпиской при аускультации умеренный бронхоспазм отмечался только у 3 чел. (11 %).

У больных БАЛТ и БАСТ, сочетанной с ИБС, после курса медикаментозной терапии, к выписке обнаруживались увеличение скоростей транстрикуспидального и трансмитрального кровотоков, укорочение периода изоволюмического расслабления, что свидетельствовало об улучшении диастолической функции миокарда, однако показатели трансмитрального кровотока оставались достоверно сниженными (1,41±0,1; р<0.05). У больных нетяжелой формой астмы, получивших дополнительно сеансы ПА, к выписке показатели Эхо-КГ достоверно не отличались от контрольных. В периоде стихающего обострения, после курса медикаментозной терапии, у четверти гормонозависимых больных БАТТ, сочетанной с ИБС, сохранялась умеренная тахикардия (86-92 ударов в мин). Изменения на ЭКГ к началу ремиссии Б А, как правило, исчезали. У 4 чел. (25 %) этой группы давление в системе ЛА к выписке оставалось повышенным. Показатели Эхо-КГ у больных этой группы в динамике обследования улучшались, однако и перед выпиской у этих пациентов сохранялись достоверное снижение скоростей транстрикуспидального (1, 41 ±0,01; р<0,05) и трансмитрального

кровотоков (1,39±0,02; р<0,05) и тенденция к удлинению периода изоволюмичеекого расслабления. В периоде стихающего обострения только у 3 больных (11 %) с БАТТ, получавших дополнительно сеансы ПА, сохранялась умеренная тахикардия (86-92 в мин). Патологические изменения на ЭКГ исчезали. У 4 чел (14%) этой группы давление в системе JIA к выписке оставалось повышенным. В динамике обследования было выявлено улучшение показателей Эхо-КГ, но перед выпиской скорости транстрикуспидатьного (1, 55 ±0,01) и трансмитрального (1,52±0,01) кровотоков оставались сниженными, однако их значения были достоверно выше, чем у пациентов, принимавших только медикаментозную терапию (р<0,05).

Изменения в системе гемостаза в периоде обострения у больных БАЛТ и БАСТ, сочетанной с ИБС, с тенденцией к увеличению агрегационной способности тромбоцитов и гиперкоагуляции (достоверное увеличение степени ДДФ -агрегации тромбоцитов, уменьшение ВСК, силиконового времени и ИДКА по сравнению с контролем, повышение концентрации фибриногена) сохранялись и перед выпиской из стационара, однако при этом обнаруживалось компенсаторное увеличение фибринолигической активности (20,4± 1,8%; р<0,05). Реологические характеристики крови в анализируемой группе больных оставались нарушенными на протяжении всего времени наблюдения. Таким образом, у больных БАЛТ и БАСТ, сочетанной с ИБС, как и у больных соответствующей тяжести, сочетанной с АГ, в фазе начинающейся ремиссии, после проведенного курса лечения, несмотря на улучшение показателей внешнего дыхания и нормализацию параметров КОС, наблюдалась только тенденция к уменьшению гиперкоагуляционных сдвигов, преимущественно за счет компенсаторной активации фибринолиза. При повторном обследовании в группе гормонозависимых больных БАТТ, сочетанной с ИБС, по большинству показателей системы гемостаза, фибринолиза и вязкости крови отмечалась незначительная положительная динамика. Кроме того, наличие синдрома патологической вязкости крови подтверждали тенденция отклонения значений индексов деформации и агрегации эритроцитов в динамике наблюдения (I период: ИАЭ -1,56± 0,03 отн. ЕД; ИДЭ - 0,94+ 0,02 отн. ЕД; II период: ИАЭ-1,45±0,01отн.ЕД; ИДЭ - 0,97±0,02 отн.ЕД; р<0,05 в сравнении с контролем).

Выявленные в периоде обострения у больных БАЛТ+БАСТ, сочетанной с ИБС, увеличение агрегационной способности тромбоцитов и гиперкоагуляционные сдвиги в сочетании с компенсаторными изменениями фибринолиза. при включении в курсовую терапию сеансов ПА к выписке исчезали. Если в периоде обострения показатели вязкости крови в этой группе обследованных были повышенными, то перед выпиской они уже существенно не отличались от контрольных величин. Индексы агрегации и деформации эритроцитов оставались нормальными. Вместе с teM, у гормонозависимых больных и ИБС, получавших в составе комплексной терапии ПА, несмотря на нормализацию функциональной активности тромбоцитов к выписке, сохранялась тенденция укорочению ВСК и каолинового времени свертываемости крови, а также достоверное снижение концентрации свободного гепарина в крови (6,2+ 0,4 ЕД, р<0,05). Обращало на себя внимание и возрастание на фоне лечения с включением ПА фибринолигической активности (I период- 12,7± 0,7 %; II период -22,7+ 0,3%; р <0,05) с достоверным увеличением АП (I период - 50,0+ 2,1 мм2; II период -74,1+

1,1 мм2; р<0,05) к выписке по сравнению с периодом обострения БА, причем эти параметры были достоверно выше, чем у пациентов, получавших только медикаментозную терапию (ФА -16,1± 0,2%; АП -59,1± 1,3 мм2; р<0,05). Реологические параметры крови к выписке имели только некоторую тенденцию к их повышению. В ходе лечения была отмечена также отчетливая тенденция к увеличению индекса деформации эритроцитов и уменьшению их агрегации, что соответствовало контрольным значениям. Таким образом, у больных БА, сочетанной с ИБС, как и у больных БА, сочетанной с АГ, после проведенного курсового лечения с включением ПА, была отмечена более энергичная положительная динамика в системах гемостаза и гемореологии по сравнению с пациентами аналогичных групп, но получавших только медикаментозную терапию.

У больных нетяжелой формой астмы (БАЛТ +БАСТ), сочетанной с АГ и ИБС, к началу ремиссии БА приступы удушья прекращались. В фазе начинающейся ремиссии приступы удушья урежались до 1-2 раз в неделю и было отмечено достоверное увеличение показателей ФВД, однако у большинства пациентов они не достигли контрольных значений. У гормонозависимых больных с АГ и ИБС вентиляционные параметры имели только тенденцию к увеличению на уровне мелких бронхов. У 7 чел. (47 %) выслушивался умеренный бронхоспазм. У больных БАЛТ и БАСТ, сочетанной с АГ и ИБС, получавших дополнительно сеансы ПА, в динамике наблюдения было отмечено достоверное увеличение показателей ФВД, и большинство показателей бронхиальной проходимости к выписке не отличались от контрольных значений. У гормонозависимых больных с АГ и ИБС, при включении в терапию сеансов ПА, была выявлена лишь тенденция к увеличению показателей ФВД и в дебюте ремиссии БА все же сохранялись обструктивные нарушения па уровне мелких бронхов. Однако показатели бронхиальной проходимости у пациентов как с нетяжелой (МОС50 -78,12± 1,3 % от ДВ; МОС73-75,4+ 2,1% от ДВ), так и гормонозависимой БА, сочетанной с АГ и ИБС (МОС50 -68,8± 2,3% от ДВ; МОС75- 57,2± 1,3% от ДВ), и получавших дополнительно сеансы ПА, были достоверно более высокими в сравнении с больными, принимавшими только медикаментозные средства (БАЛТ и БАСТ+АГ+ИБС: МОС50 -68,12+ 1,1 % от ДВ; МОС75-51,86+ 3,1% от ДВ; БАТТ+АГ+ИБС: МОС50 -48,8+ 5,8 % от ДВ; МОС75-45,25+ 2,3% от ДВ; р <0,05). Суточная поддерживающая доза пероральных СГК перед выпиской составила у пациентов на фоне только медикаментозной терапии в среднем 18 ± 1,5мг в сутки, а у получивших дополнительно три сеанса плазмафереза - 12,5 ± 1,2 мг в сутки, р<0,05.

Перед выпиской у одного пациента (7 %) из группы БАЛТ+БАСТ, сочетанной с АГ и ИБС, получавших только медикаментозную терапию, было зафиксировано повышенное АД и у двух (14%) сохранялись дистрофические изменения на ЭКГ в виде уплощения зубца Т. В периоде обострения БА показатели Эхо-КГ у больных этой группы свидетельствовали о значительных нарушениях диасголической функции сердца. В ходе наблюдения была отмечена постепенная положительная динамика, однако даже к выписке у этих пациентов сохранялись достоверные нарушения диасголической функции обоих желудочков. Среди гормонозависимых пациентов у двух (12 %) сохранялась тахикардия, у 14 (82 %) - артериальная гипертензия (до 150 и 90 мм рт. ст.) и у 11 (65 %) -дистрофические изменения миокарда в виде сглаженности зубца Т на ЭКГ. О значительных нарушениях

диастолической функции обоих желудочков и снижении сократительной способности миокарда свидетельствовали данные Эхо-КГ в динамике. Так, даже в дебюте ремиссии сохранялось достоверное снижение скоростей

траястрикуспидального и трансмитрального кровотоков (ТК - 1, 43 ±0,01; МК -1,37±0,01; р<0,05 в сравнении с контролем).

У всех пациентов с нетяжелой формой астмы, сочетанной с АГ и ИБС и получавших дополнительно ПА, перед выпиской АД стабилизировалось на целевом уровне, патологических изменений на контрольной ЭКГ не было выявлено. Если в периоде обострения показатели Эхо-КГ у больных этой группы отражали нарушения диастолической функции сердца, то на фоне лечения была отмечена отчетливая положительная динамика, и к выписке у этих пациентов большинство! показателей достоверно не отличались от контрольных значений. В группе гормонозависимых пациентов с АГ и ИБС, получавших сеансы ПА, перед выпиской только у 2 (7 %) сохранялось повышение АД (до 145 и 90 мм рт. ст.) и у 3 (10 %)-дистрофические изменения миокарда в виде сглаженности зубца Т на ЭКГ. У гормонозависимых пациентов, получавших в составе комплексной терапии сеансы ПА, значения скоростей транстрикуспидального и трансмитрального кровотоков были выше, чем у больных, принимавших только медикаментозные средства (ТК-1,53 ±0,01; МК-1,47±0,01; р<0,05).

При повторном обследовании в группе больных БАЛТ+БАСТ, сочетанной с АГ и ИБС, не получавших ПА, по большинству показателей системы гемостаза отмечалась лишь незначительная положительная динамика. Так, исходные гиперкоагуляционные сдвиги, имевшие место при обострении заболевания у больных этой группы, сохранялись и перед выпиской в виде достоверного укорочения ВСК, силиконового времени свертывания крови, уменьшения содержания свободного гепарина, увеличения индуцированной АДФ-агрегации тромбоцитов. К дебюту ремиссии функциональная активность тромбоцитов снижалась, приближаясь к норме, но ВСК оставалось достоверно выше нормы (302,7± 11с, р<0,05). Обращала на себя внимание и достоверно возрастающая в ходе лечения активность фибриколигической системы с сохранением указанных изменений в дебюте ремиссии (I период - 17,8+ 0,8 %; П период -20,98+ 1,4%; р<0,05 в сравнении с контролем). Реологические характеристики крови в анализируемой группе больных оставались нарушенными на протяжении всего времени пребывания в стационаре. Повышенные значения индекса деформации эритроцитов в динамике наблюдения свидетельствовали о сохраняющейся высокой жесткости их мембран с некоторой тенденцией к снижению к периоду дебюта ремиссии. Индекс агрегации эритроцитов к моменту выписки больных из стационара нормализовался, что являлось следствием некоторого улучшения микроциркуляторного кровотока. Таким образом, у больных БАЛТ и БАСТ, сочетанных с АГ и ИБС, в фазе начинающейся ремиссии, после проведенного курса лечения, несмотря на улучшение показателей внешнего дыхания и нормализацию параметров гомеостаза, наблюдалась лишь тенденция к уменьшению гиперкоагуляционных сдвигов, преимущественно за счет компенсаторной активации фибринолиза.

У гормонозависимых больных БАТТ, сочетанной с АГ и ИБС, в обоих периодах обследования имели место признаки хронического ДВС- синдрома, но, как правило, без клинических проявлений. Обращало на себя внимание сохранение в динамике наблюдения достоверного увеличения степени АДФ-индуцированной

агрегации тромбоцитов как отражения их повышенной функциональной активности (I период 77,2± 3,6%; П период -68,3± 1,7%, р<0,05 в сравнении с контролем), развитие гиперкоагуляционного сдвига в системе гемостаза и возникновение коагулопатии потребления (снижение активности XI11 фактора / I период -58,7± 3,9 с; р <0,01 в сравнении с контролем; II период - 64,2± 2,3 с/, антитромбина-111/1 период 11,2± 0,2 с; II период -14,2± 0,5 с; р<0,05 в сравнении с контролем/ и низкий уровень эндогенного гепарина даже во втором периоде обследования /5,6± 0,3; р<0,05/). В динамике наблюдения оставались также достоверно уменьшенными ВСК (280,2+ 4,4 с; р<0,05) и силиконовое время свертывания крови (193+ 13,9 с; р<0,05) и повышенным - уровень фибриногена (3,42+ 0,98 г/л; р<0,05). Содержание в крови продуктов деградации фибриногена было невелико (у 7,1% больных по результатам р-нафтолового и у, 10,7% пациентов - этанолового тестов). Однако у всех обследованных имело место отчетливое угнетение системы фибринолиза с достоверным снижением даже в дебюте ремиссии БА фибринолитической активности, активности плазмина и активаторов плазминогена.

Вискозиметрия крови показала сохранение исходных реологических нарушений. О наличии у гормонозависимых больных в динамике наблюдения микроциркуляторных расстройств свидетельствовали высокая агрегация эритроцитов и снижение их деформируемости при повышении вязкостных характеристик крови на всех этапах исследования. Очевидно, что у тяжелых, гормонозависимых больных БА, сочетанной с АГ и ИБС, наблюдалась диссоциация направленности клинико-функциональных параметров и динамики изменений гемостаза и гемореологии. Так, на фоне проводимой терапии сохранялись гемостазиологические нарушения, свидетельствующие о наличии хронического ДВС-синдрома с элементами коагулопатии потребления при хроническом угнетении фибринолиза. Обнаруженные гемореологические сдвиги в виде синдрома патологически высокой вязкости крови способствовали ухудшению микрокровотока и ослаблению оксигенации тканей.

При повторном обследовании в группе больных БАЛТ+БАСТ, сочетанной с АГ и ИБС, получавших дополнительно ПА, по большинству показателей системы гемостаза отмечалось положительная динамика: к выписке функциональная активность тромбоцитов практически нормализовывалась, однако сохранялась некоторая тенденция к укорочению ВСК и каолинового времени свертываемости крови. Обращало на себя внимание и возрастание на фоне курсовой терапии с включением сеансов ПА фибринолитической активности (I период -17,8+ 0,8%; П период - 22,5± 0,6%) с достоверным увеличением активатора плазмина к выписке по сравнению с периодом обострения БА (I период -41,4+ 7,1 мм2; П период - 74,3+ 2,1мм2'р<0,05). В ходе лечения была отмечена также отчетливая тенденция к увеличению индекса деформации эритроцитов и уменьшению их агрегации, что соответствовало их контрольным значениям. В периоде стихающего обострения у гормонозависимых больных с АГ и ИБС, получавших ПА, по большинству показателей системы гемостаза существенной положительной динамики выявить не удалось. Исключение составила лишь АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов, которая к выписке достигала практически нормальных значений (I период -77,2± 3,6%; II период - 50,2± 2,1%; р<0,05). Сохранение активации свертывающей системы крови со снижением ее антикоагуляционных свойств, в

том числе содержания эндогенного гепарина (5,6+ 0,3 ЕД; р<0,05 в сравнении с контролем) и уменьшения активности антитромбина-111 (14,2± 0,5 с; р<0,05 в сравнении с ко!ггролем), имело место даже в дебюте ремиссии. Вместе с тем, к началу ремиссии у этих больных было отмечено повышение активности плазмина и активатора плазминогена. Кроме этого, на фоне лечения с включением ПА в этой группе пациентов вязкостные показатели крови достоверно улучшались в сравнении с периодом обострения и значения большинства показателей перед выпиской свидетельствовали о тенденции к их повышению. Важно, что показатели вязкости крови у получавших ПА (4,15+0,2 100 с"1, сПЗ; 5,9±0,1 20 с"1, сПЗ) были достоверно ниже в сравнении с пациентами, принимавшими только медикаментозные средства(5,2±0,2 100 с"1, сПЗ; 6,7+0,2 20 с сПЗ; р<0,05). Таким образом, у гормонозависимых больных с АГ и ИБС, также как и у пациентов, сочетанных отдельно с АГ или ИБС, динамика реологических показателей крови была более энергичной в ходе лечения при включении в схему лечения сеансов ПА. Кроме того, наблюдалась тенденция к восстановлению фибринолигической активности у больных, получавших в составе комплексной терапии сеансы ПА. В связи с лучшими показателями гемореологии крови у пациентов, получавших дополнительно сеансы ПА, отмечалась и более высокая эффективность доставки кислорода к тканям, а коэффициент тромбоопасности был ниже. Из таблиц 1 и 2 видно, что число пациентов, у которых к выписке произошла нормализация показателей гемостаза и реологии крови, было больше в группах гормонозависимых пациентов БАТТ, в том числе сочетанной с АГ и ИБС, в сравнении с получавшими только медикаментозную терапию.

Таблица 1

Число пациентов, у которых во II периоде обследования произошла нормализация _показателей гемостаза (абс.; %)_

Группы обследованных N Медикаментозн ая терапия п Медикаментозная терапия +ПА

Абс % Абс %

БАЛТиБАСТ 16 13 81 27 26 96

БАЛТиБАСТ+АГ 15 10 65 25 22 88

БАЛТ и БАСТ+ИБС 15 10 65 25 23 92

БАЛТ и БАСТ+АГ+ИБС 15 9 60 25 21 84

БАТТ 18 9 50 27 23 85*,р<0,05 (**)

БАТТ+АГ 17 7 40 27 21 78*, р<0,02 (■/)

БАТТ+ИБС 16 7 44 25 20 80*,р<0,03 (Л

БАТТ+АГ+ИБС 17 6 35 27 20 74*,р<0,008 (х2)

Примечание: * - различие между группами с медикаментозной терапией и с комбинированной терапией (с включением ПА).

Важно, что включение в программу лечения сеансов ПА позволило снизить поддерживающую дозу СГК у гормонозависимых больных БА, которые, в свою очередь весьма неблагоприятно влияют на гемостаз и реологические свойства крови (табл. 3).

Таблица 2

Число пациентов, у которых во II периоде обследования произошла нормализация _показателей реологии крови (абс.; %)_■ ■ _

Группы обследованных N Медикамент озная терапия N Медикаментозная терапия +ПА

Абс % Абс %

БАЛТиБАСТ 16 12 75 27 26 96

БАЛТиБАСТ+АГ 15 8 53 25 22 88

БАЛТ и БАСТ+ИБС 15 8 53 25 23 92*, р<0,03 (У1)

БАЛТ и БАСТ+АГ+ИБС 15 7 47 25 21 84*,р<0,03(^)

БАТТ 18 9 50 27 22 81

БАТТ+АГ 17 6 35 27 20 74*, р<0,008 (х)

БАТТ+ИБС 16 7 43 25 20 80*, р<0,02 (х)

БАТТ+АГ+ИБС 17 5 29 27 19 70*, р<0,003 (■/')

Примечание: * -различие между группами с медикаментозной терапией и с комбинированной терапией (с включением ПА).

Таблица 3

Поддерживающая доза СГК у больных Б А при выписке (М ± т)_

Медикаментозная терапия Медикаментозная терапия +ПА

БАТТ, п = 62 БАТТ, п= 114

БА 15,4+0,3 мг/суг 10,2±0,3 мг/сут*

БА + АГ 16,8±1,5 мг/сут 12+0,5 мг/сут*

БА + ИБС 16,5+1,2 мг/сут 12+0,2 мг/сут*

БА+АГ+ИБС 18±1,5 мг/суг 12,5±1,2 мг/сут*

Примечание:* — различие между группами с медикаментозной терапией и с комбинированной терапией (с включением ПА) достоверно, р< 0,05

ВЫВОДЫ

1. Нарушения в виде диастолической дисфункции, синдрома повышенной вязкости крови и гиперкоагуляции в периоде обострения определялись соответственно у 20%, 40%, 35% больных бронхиальной астмой легкого и среднстяжелого течений, у 60%, 80%, 75 % больных бронхиальной астмой тяжелого течения и у всех пациентов с сочетанной патологией, причем у гормонозависимых пациентов с сопутствующими артериальной гипертонией и ИБС, стенокардией напряжения 1-Н функциональных классов синдром патологической вязкости крови и гиперкоагуляционные сдвиги в 65% случаев достигали степени ДВС-синдрома без четко выраженной специфической клинической симптоматики.

2. Курсовое применение медикаментозной терапии (глюкокортикостероидов и бронхолитиков) в разные сроки и с разной эффективностью, устраняя

обострение заболевания, опосредованно улучшало показатели кардиогемодинамики (улучшение диастолической функции миокарда), реологии крови (уменьшение вязкости) и гемостаза (снижение степени АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, свертывающего потенциала крови и возрастание фибринолитической активности).

3. У гормонозависимых больных, особенно при сочетании с артериальной гипертонией и ИБС, стенокардией напряжения I - II функциональных классов, в сравнении с пациентами с легким и среднетяжелым течениями бронхиальной астмы, динамика клинико-функциональных показателей и параметров исследуемых систем на фоне медикаментозной терапии отличалась большей ригидностью, особенно вязкостных характеристик крови и гемостаза. Так, нормализация показателей гемостаза в 1руппе больных с легким и среднетяжелым течениями бронхиальной астмы произошла у 81%, а при сочетании с заболеваниями сердечно-сосудистой системы - у 60% больных; в группе с тяжелым течением бронхиальной астмы - соответственно у 50% и 35% пациентов; показателей реологии крови - в группе с легким и среднетяжелым течениями - у 75% и 47%, в группе с тяжелым течением - у 50 и 29 % обследованных.

4. Включение лечебного плазмафереза в комплексную терапию обострения бронхиальной астмы в сравнении с применением только медикаментозного лечения более эффективно улучшало параметры кардиогемодинамики, особенно показатели гемореологии и гемостаза во всех группах обследованных больных

5. У больных с легким и среднетяжелым течениями бронхиальной астмы, не сочетанной с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, включение сеансов лечебного плазмафереза в комплексную терапию обострения заболевания приводило к полной нормализации показателей гемостаза и реологии крови у 96 %, а при сочетанной патологии - соответственно у 92 % и 84 % пациентов (р<0,03 в сравнении с группой больных, получавших только медикаментозную терапию).

6. У гормонозависимых больных бронхиальной астмой, не сочетанной с заболеваниями сердечно-сосудистой системы на фоне комбинированной терапии нормализация показателей гемостаза была отмечена у 85% обследованных (р<0,047 у} ), реологии крови - у 81 %; у пациентов с сочетанной патологией соответственно - у 74 % и у 70 % (р<0,008, р<0,002 Х2в сравнении с больными, получавшими только медикаментозное лечение).

7. Поддерживающая доза системных глюкокортикоидов перед выпиской была достоверно ниже (р<0,05) в группах больных, в том числе с сочетанной патологией, получавших в составе комбинированной терапии сеансы лечебного плазмафереза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Контингент больных, требующих обязательного контроля за состоянием систем кардиогемодинамики, гемореологии и гемостаза включает гормонозависимых больных тяжелой бронхиальной астмой, и всех больных

бронхиальной астмой, сочетанной с артериальной гипертонией и ИБС, стенокардией напряжения I- II функциональных классов.

2. Указанный лабораторный контроль особенно необходим для патогенетического обоснования выбора только медикаментозной или с включением лечебного плазмафереза терапевтической программы.

3. Проведение лечебного плазмафереза показано всем больным с гормонозависимой бронхиальной астмой в фазе обострения, в том числе при сочетании ее с артериальной гипертонией и ИБС, стенокардией напряжения I - II функциональных классов, при недостаточной эффективности традиционного лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Функция почек у больных бронхиальной астмой на фоне курсового применения медикаментозных программ с включением плазмафереза / М.М.Кириллов, О.Г. Казбан, Т.Г.Шаповалова, Т.В.Степанова и др. //Материалы II научно-практической конференции Северо-Запада РФ. - Петрозаводск, 2000. - С. 110-111.

2. Гемодинамика, микроциркуляция и функция почек у больных бронхиальной астмой на фоне применения курсовых медикаментозных программ /А.В.Бочаров, М.М.Кириллов, Т.Г.Шаповалова, Т.В.Степанова и др. //Вестник новых медицинских технологий.-2001.-Т. VIII, № 3.-С.20-22.

3. Центральная гемодинамика, микроциркуляция и функция почек у больных бронхиальной астмой на фоне медикаментозной терапии, лазерного облучения и плазмафереза /М.М.Кириллов, О.Г.Казбан, Т.Г.Шаповалова, Т.В.Степанова и др //Тр.11-го нац. конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2001,- С. 33.

4. Клиническая эффективность лечебного плазмафереза у больных бронхиальной астмой на фоне курсового применения медикаментозных программ / М.М.Кириллов, Т.Г.Шаповалова, Т.В.Степанова и др. // Современные достижения и перспективы развития терапии: Сб. науч. тр.-Саратов, 2002.-С.119-122.

5. Клинико-функциональные особенности эпизодической и персистирующей бронхиальной астмы /М.М.Кириллов, Е.С.Чумакова, О.А.Шальнова, Т.Г.Шаповалова, Т.В.Степанова и др.//Тр. 12-го нац. конгресса по болезням органов дыхания. -М., 2002.-С 58.

6. Состояние фазовой структуры обоих желудочков сердца у больных бронхиальной астмой, сочетанной и не сочетанной с гипертонической болезнью /М.М.Кириллов, Т.Г.Шаповалова, С.Б.Смоляк, Т.В.Степанова // Тр. 12-го нац. конгресса по болезням органов дыхания.- М., 2002.-С 74.

7. Сравнительная эффективность эуфиллина, теопэка и сальтоса в курсовых медикаментозных программах /М.М.Кириллов, А.В.Скорляков, Т.Г.Шаповалова, Т.В.Степанова // Тр. 12-го нац. конгресса по болезням органов дыхания.-М., 2002.-С.20.

8. Особенности нозологической, демографической и социальной структур больных стационара дневного пребывания пульмонологического центра /М.М.Кириллов, О.А.Шальнова, Е.С.Чумакова, С.М.Кириллов, Т.В.Степанова //Санкт-Петербургские врачебные ведомости.- 2003.-№1.-С.57-58.

9. Степанова, Т.В. Клиническая эффективность лечебного плазмафереза у больных артериальной гипертонией в сочетании с бронхиальной астмой /Т.Г.Шаповалова, Т.В.Степанова, М.М.Кириллов //Тр. I нац. конгресса терапевтов,- М., -2006.-С.241-242.

Ю.Степанова, Т.В. Клиническая эффективность лечебного плазмафереза у больных бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертегоией //Г.В.Степанова, Т.Г.Шаповалова, А.Ю.Рябова // Сб. тр. XVII над. конгресса по болезням органов дыхания.-Казань, 2007.-№ 78.-С.31.

П.Степанова, Т.В. Клиническая эффективность лечебного плазмафереза у больных бронхиальной астмой в сочетании с ИБС /Степанова Т.В., Шаповалова Т.Г., Брилль Л.Д. // Уральский медицинский журнал. Приложение. Сб. тр. Х\ТИ нац. конгресса по болезням органов дыхания.- Екатеринбург, 2008.-№ 63.-С.31.

12. Степанова, Т.В. Оценка эффективности лечебного плазмафереза в комплексной терапии бронхиальной астмы, сочетанной с ИБС /Т.В.Степанова, Т.Г.Шаповалова, Л.Д. Брилль // Тр. Ш нац. конгресса терапевтов.- М, -2008.-С.277.

13.Степанова, Т.В. Дисфункция миокарда у больных бронхиальной астмой /Т.Г.Шаповалова, А.Ю.Рябова, Т.В.Степанова // Успехи современного естествознания. -2008.-№6.-С.63.

14. Степанова, Т.В. Эффективность курсовой медикаментозной терапии и плазмафереза при бронхиальной астме, сочетанной с артериальной гипертензией /Т.Г. Шаповалова, Т.В.Степанова, С.Б.Смоляк //Саратовский научно-медицинский журнал.-2009,-Т5.-№ 2.-С.194-197.

15. Степанова, Т.В. Лечебный плазмаферез в комплексной терапии обострения бронхиальной астмы, сочетанной с артериальной гипертонией и ИБС /Т.В.Степанова, Т.Г.Шаповалова, Л.Д.Брилль // Тр. IV нац. конгресса тсрапевтов.-М., 2009.- С.241.

16. Особенности ремоделирования сердца у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ /А.Ю.Рябова, Т.Г.Шаповалова, В.С.Кавелина, С.М.Кириллов, Т.В.Степанова и др. //Аллергология и иммунология.-2009.-Т.10.-№1.-С.35.

СПИСОК ПРИ11ЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АДФ-агр. - аденозиндифосфат-индуцированная агрегация

АД -артериальное давление

АГ - артериальная гипертония

АП - активность плазмина

ААП - активность активаторов плазминогена

АТ-111 - активность антитромбина-111

БА - бронхиальная астма

БАЛТ - бронхиальная астма легкого течения

БАСТ - бронхиальная астма среднетяжелого течения

БАТТ - бронхиальная астма тяжелого течения

ВСК -время свертывания крови

ДВ - должная величина

ДрПЖ - диастолический размер правого желудочка

ЖЕЛ -жизненная емкость легких

ИАЭ - индекс агрегации эритроцитов

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИДЭ - индекс деформации эритроцитов

ИДКА - индекс диапазона контактной активности

КВ - каолиновое время свертывания крови

КДР - конечно-диастолический размер

КДО - конечно-диастолический объем

КОС - кислотно-основное состояние

КСР - конечно-систолический размер

ксо - конечно-систолический объем

кто - коэффициент тромбоопасности

ЛА - легочная артерия

лж - левый желудочек сердца

ж - левое предсердие

мк - отношение скоростей раннего и позднего

диастолического наполнения левого желудочка

МмЛЖ - масса миокарда левого желудочка

мое -максимальная объемная скорость

ОФВ, -объем форсированного выдоха за 1-ю сек

ПА - плазмаферез

пж -правый желудочек

ПИР - период изоволюмического расслабления левого желудочка

пос - пиковая объемная скорость

ПТВ - протромбиновое время

РКС - ретракция кровяного сгустка

РФМК -растворимые фибрин-мономерные комплексы

СВ - силиконовое время свертывания крови

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии

СГК - системные глюкокортикостероиды

СИ - сердечный индекс

СОС -средняя объемная скорость

те -отношение скоростей раннего и позднего

диастолического наполнения правого желудочка

ТКр -тканевой кровоток

ТВ - тромбиновое время

ТЗСЛЖс -толщина задней стенки ЛЖ в систолу

ТЗСЛЖд - толщина задней стенки ЛЖ в диастолу

ТМЖПс - толщина межжелудочковой перегородки в систолу

ТМЖПд - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу

тпе - толщина передней стенки правого желудочка

УО - ударный объем

УИ - ударный индекс

ФА - фибринолитическая активность

ФВД - функция внешнего дыхания

ФГ - фибриноген

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ФИ - фракция изгнания

Эхо-КГ -эхокардиография

итш -индекс массы миокарда

Подписано в печать 15.05.2010 Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 120. Заказ 252/2010

Типография ОООп «Орион» 410031, г. Саратов, ул. Московская, 62 тел.:(8452)23-60-18

Актуальность проблемы

Бронхиальная астма (БА) остается важнейшей проблемой внутренней медицины мирового значения ввиду тенденции к ее неуклонному распространению среди всех возрастных групп населения. Этим заболеванием страдает 1% населения нашей планеты [182, 204, 232]. Обращает на себя внимание и тенденция к росту тяжелых, и сочетанных с сердечно-сосудистой патологией форм заболевания, а также связанных с ними инвалидизации и смертности: 1 млн человек каждое десятилетие умирает от БА, причем летальность от БА в России превосходит средние общемировые показатели [179, 204, 366]. В структуре инвалидности по болезням органов дыхания удельный вес БА в РФ составляет 64,9%, причем в трудоспособном возрасте - 80,9% [46]. Несмотря на многочисленные разработки новых лекарственных средств для лечения БА, имеющиеся в арсенале практического врача методы лечения этого заболевания являются недостаточными [204, 176, 235]. Одна из причин этого явления — формирование лекарственной резистентности и возникновение побочных эффектов [176, 299]. С другой стороны, при сочетании БА с артериальной гипертонией (АГ), ИБС у практикующего врача нередко возникают трудности с подбором гипотензивной терапии. В этих случаях применение бета-адреноблокаторов небезопасно. Нередко ограничено и назначение ингибиторов АПФ вследствие их побочных эффектов. В связи с этим повышается значение включения немедикаментозных методов в комплексную терапию, в том числе лечебного плазмафереза (ПА) [14, 26, 186, 173]. Однако внедрение в лечебную практику различных программ медикаментозной терапии с включением лечебного плазмафереза при положительной оценке их в целом, до настоящего времени не сопровождалось необходимой оценкой их эффективности, и тем более сравнительной эффективности. Практически отсутствуют данные об эффективности плазмафереза в составе комплексной терапии БА с учетом степени ее тяжести и сочетанности с патологией внелегочной сферы, в частности с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. С учетом сказанного, необходимость дальнейшей разработки совершенствования вопросов тактики лечения БА с использованием плазмафереза не вызывает сомнения.

Цель исследования

Обосновать тактику применения комплексной медикаментозной терапии с включением лечебного плазмафереза при бронхиальной астме различной степени тяжести, сочетанной с патологией сердечно-сосудистой системы. Задачи исследования

1. Изучить особенности внутрисердечной гемодинамики, гемореологии и гемостаза у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести, сочетанной и не сочетанной с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертония, ИБС-стенокардия напряжения I-II ф.к) в периоде обострения - до назначения лечебных программ.

2. Оценить эффективность стандартной медикаментозной терапии бронхиальной астмы, сочетанной и не сочетанной с патологией сердечно-сосудистой системы.

3. Исследовать состояние клинического, функционального, гемодинамического и гемостазиологического статусов у больных бронхиальной астмой, не сочетанной и сочетанной с патологией сердечно-сосудистой системы на фоне применения сеансов лечебного плазмафереза в комплексе с стандартной медикаментозной терапией.

4. Сопоставить выраженность эффекта стандартной медикаментозной и комбинированной терапии (с включением плазмафереза) в группах больных бронхиальной астмой, однородных по степени тяжести и сочетанности с патологией сердечно-сосудистой системы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Проведен сравнительный анализ клинической, бронхолитической и функциональной эффективности лечебного плазмафереза в комплексной терапии БА различной степени тяжести. Впервые проведена комплексная оценка эффективности лечебного плазмафереза в курсовой терапии БА различной степени тяжести, несочетанной и сочетанной с артериальной гипертонией и ИБС на основании их клинико-лабораторных и инструментальных проявлений. Впервые обоснована целесообразность включения лечебного плазмафереза в комплексные программы лечения больных БА, страдающих сердечно-сосудистой патологией (артериальная гипертония, ИБС-стенокардия напряжения I-II ф.к.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработаны клинико-диагностические критерии эффективности плазмафереза в составе курсовых медикаментозных программ лечения БА, несочетанной и сочетанной с артериальной гипертонией и ИБС. Полученные результаты позволили обосновать целесообразность включения плазмафереза в комплексную терапию у больных БА различной степени тяжести, сочетанной и несочетанной с гипертонической болезнью и ИБС на основании изучения сравнительной эффективности медикаментозной и комбинированной программ лечения. Уточнены показания, целесообразность, сроки и тактика применения лечебного плазмафереза больным БА с учетом наличия сопутствующей патологии сердечнососудистой системы и достигаемого эффекта.

Положения, выносимые на защиту

1. Течение бронхиальной астмы характеризуется нарушениями диастолической функции миокарда, реологических свойств крови и гемостаза, зависящих от тяжести заболевания, выраженности бронхообструктивного синдрома, интенсивности лекарственного воздействия и сочетанности с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (гипертонической болезнью, ИБС - стенокардией напряжения I-II функциональных классов)

2. Применение курсового медикаментозного лечения сопровождается купированием обострения бронхиальной астмы и, как правило, положительно сказывается на состоянии диастолической функции миокарда, реологии крови и системы гемостаза, причем в большей степени у больных с легким и среднетяжелым течением бронхиальной астмы, несочетанной с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и не получавших системные глюкокортикоиды. У гормонозависимых пациентов тяжелой бронхиальной астмой, особенно при сочетании с гипертонической болезнью и ИБС, динамика показателей исследуемых систем, особенно реологических свойств крови и гемостаза, более ригидная.

3. Включение сеансов лечебного плазмафереза в медикаментозную терапию обострения бронхиальной астмы, в том числе у больных с сочетанной патологией сердечно-сосудистой системы, характеризуется более четкой, чем при традиционном лечении, положительной динамикой клинических, функциональных, кардиогемодинамических параметров и, особенно, показателей реологии крови и гемостаза.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на XI -XI1, XVI1, XVI11 Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания 2001, 2002, 2007, 2008 гг), на научно-практической конференции Северо-Запада России, г Петрозаводск (2000 г), на 1, 111 и IV Национальных Конгрессах терапевтов (2006, 2008, 2009 гг).

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр терапии педиатрического и стоматологического факультетов, госпитальной терапии лечебного факультета, поликлинической терапии лечебного факультета ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава», кафедры терапии (усовершенствования врачей) Военно-медицинского института г.Саратова. Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 2 статьи в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ. Личное участие автора в получении результатов

Автор лично принимала участие в клиническом обследовании и лечении пациентов, в том числе проводила сеансы лечебного плазмафереза у всех обследованных больных. Согласно полученным данным, автор определяла лечебную тактику, осуществляла динамическое наблюдение и оценивала эффективность лечения пациентов. Внедрение результатов.

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы Саратовского городского пульмонологического центра, в учебный процесс кафедры терапии педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» и кафедры терапии Саратовского Военно-медицинского института.

ВЫВОДЫ

1. Нарушения в виде диастолической дисфункции, синдрома повышенной вязкости крови и гиперкоагуляции в периоде обострения определялись соответственно у 20%, 40%, 35% больных бронхиальной астмой легкого и среднетяжелого течений, у 60%, 80%, 75 % больных бронхиальной астмой тяжелого течения и у всех пациентов с сочетанной патологией, причем у гормонозависимых пациентов с сопутствующими артериальной гипертонией и ИБС, стенокардией напряжения I-II функциональных классов синдром патологической вязкости крови и гиперкоагуляционные сдвиги в 65% случаев достигали степени ДВС-синдрома без четко выраженной специфической клинической симптоматики.

2. Курсовое применение медикаментозной терапии (глюкокортикостероидов и бронхолитиков) в разные сроки и с разной эффективностью, устраняя обострение заболевания, опосредованно улучшало показатели кардиогемодинамики (улучшение диастолической функции миокарда), реологии крови (уменьшение вязкости) и гемостаза (снижение степени АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, свертывающего потенциала крови и возрастание фибринолитической активности).

3. У гормонозависимых больных, особенно при сочетании с артериальной гипертонией и ИБС, стенокардией напряжения I - II функциональных классов, в сравнении с пациентами с легким и среднетяжелым течениями бронхиальной астмы, динамика клинико-функциональных показателей и параметров исследуемых систем на фоне медикаментозной терапии отличалась большей ригидностью, особенно вязкостных характеристик крови и гемостаза. Так, нормализация показателей гемостаза в группе больных с легким и среднетяжелым течениями бронхиальной астмы произошла у 81%, а при сочетании с заболеваниями сердечно-сосудистой системы - у 60% больных; в группе с тяжелым течением бронхиальной астмы -соответственно у 50% и 35% пациентов; показателей реологии крови - в группе с легким и среднетяжелым течениями - у 75% и 47%, в группе с тяжелым течением - у 50 и 29 % обследованных.

4. Включение лечебного плазмафереза в комплексную терапию обострения бронхиальной астмы в сравнении с применением только медикаментозного лечения более эффективно улучшало параметры кардиогемодинамики, особенно показатели гемореологии и гемостаза во всех группах обследованных больных

5. У больных с легким и среднетяжелым течениями бронхиальной астмы, не сочетанной с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, включение сеансов лечебного плазмафереза в комплексную терапию обострения заболевания приводило к полной нормализации показателей гемостаза и реологии крови у 96 %, а при сочетанной патологии - соответственно у 92 % л и 84 % пациентов (р<0,03 % в сравнении с группой больных, получавших только медикаментозную терапию).

6. У гормонозависимых больных бронхиальной астмой, не сочетанной с заболеваниями сердечно-сосудистой системы на фоне комбинированной терапии нормализация показателей гемостаза была отмечена у 85% л обследованных (р<0,047 % ), реологии крови - у 81 %; у пациентов с сочетанной патологией соответственно - у 74 % и у 70 % (р<0,008, р<0,002 X2 в сравнении с больными, получавшими только медикаментозное лечение).

7. Поддерживающая доза системных глюкокортикоидов перед выпиской была достоверно ниже (р<0,05) в группах больных, в том числе с сочетанной патологией, получавших в составе комбинированной терапии сеансы лечебного плазмафереза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Контингент больных, требующих обязательного контроля за состоянием систем кардиогемодинамики, гемореологии и гемостаза включает гормонозависимых больных тяжелой бронхиальной астмой, и всех больных бронхиальной астмой, сочетанной с артериальной гипертонией и ИБС, стенокардией напряжения I- II функциональных классов.

2. Указанный лабораторный контроль особенно необходим для патогенетического обоснования выбора только медикаментозной или с включением лечебного плазмафереза терапевтической программы.

3. Проведение лечебного плазмафереза показано всем больным с гормонозависимой бронхиальной астмой в фазе обострения, в том числе при сочетании ее с артериальной гипертонией и ИБС, стенокардией напряжения I - II функциональных классов, при недостаточной эффективности традиционного лечения.