Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Экстракорпоральные методы в комплексном лечении больных с тяжелым течением бронхиальной астмы (клинико-патогенетическое обоснование)

27 01 ^

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ВТОРОЙ МОСКОВСКИ!! ОРДЕНА ЛЕНИНА ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИ» ИНСТИТУТ им. И. И. ПИРОГОВА

На правах рукописи УДК 616.248—036.17—085.38 БОБКОВ Евгений Валерьевич

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ

С ТЯЖЕЛЫМ ТЕЧЕНИЕМ

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

(КЛИН ИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ)

(14.00.43 — Пульмонология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

^ Москва 1991

< V /' / О >

Работа выполнена во 2-м Московском ордена Ленина го

сударственном медицинском институте им. Н. И. Пирогова.

Научный руководитель—

кандидат медицинских наук, доцент А. Р. Татарский.

Н а у ч и ы й консультант—

академик АМН СССР, профессор А. Г. Чучалин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б. Я. Барт, доктор медицинских наук, профессор Т. А. Федорова.

Ведущее учреждение —

в . ' часов на заседании специализированного ученого совета Д. 084.59.01 при НИИ пульмонологии МЗ РСФСР (107562, Москва, 11 Парковая, д. 32/61).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ пульмонологии МЗ РСФСР

НИИ туберкулеза МЗ СССР. Защита диссертации состоится

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук, доцент

Т. А. ЧЕГЛАКОВЛ

! ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

1 АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОЕЛВН. -Эпидемиологические исследования, проведенные в различных регионах земного шара, свидетельствуют о тем, что бронхиальная астма становится одной из наиболее распространенных болезней человека.Высокий уровень заболеваемости-от 5 до 10%-регистрируется с СССР, Еелшобритании, Новой Зеландии, на Кубе и др. странах (А.Д.Адо,1988;Г.Б.Федосеев,1988;Р.J.Bienes,1987;R.Pariente,- 1987). Научное прогнозирование предполагает, что в гещгом последующем десятилетии прирост »исла больных брети^алыгон астмой будет составлять 1-25í от общей числешюсти населения (А.Г.Чучалик, 1.937).

Отсутствие стоГпой ретшссии при использовании в клинической практике традиционных методов лечения астмы, сипташе эффективности отдельных препаратов при га длительном применении, развитие лекарственной аллергии ставят вопрос о поиске новых, в том числе и немедикаментозных путей и четодзв лечегси бронхиальной астмы (Н.А.Ар-даматскии,1988; Ch.Schutt,1988).

Новыэ перспективы в лечении тяжелых форм бронхиальной астми появились в связи с разработкой и внедренном в клиническую практику экстракорпоральных методов лечения - плазмафереза (J.Gartman,1978; R.Banbauer,1904),гаюсорбцш (А.Г.Чучадин к стоят.,1985), лимфоци-тафереза (Ю.Г.Митерев,Е.И.Шмелев,1984), трембоцитафереза (А.Г.Чуча-лии и соавт.,1990), иммуиосорбции (А.Г.Чучалин и соавт.,1987; 1990).

Одним из наиболее распространенных методов экстракорпоральной терапии на сегодняшний день является плазмафорез, Несмотря на положительный опыт в использовании плазмафереза при бронхиалыгой астме, до сих пор его роль и место в комплексном лечении заболевания orai-чателпга не определены (Е.И.Шмелев, 1989; P.Ivanovich,1938). Не изучены механизмы лечебного воздействия плазмафереза при данной патологии, не определены критерии применения плазмафереза при отдельньк патогенетических вариантах бронхиальной астмы. Требуется дальнейшее изучение и систематизация этих вопросов, что способствовало бы Бнедрешш этого метода в широкую лечебную практику.

В последние годы в качестве нетрадиционного метода лечеши ряда заболеваний с иммунными нарушениями б^шо предложено и с успехом использовано в клинике экстракорпоральное подклшение донорской ксе-носелозенки (ЭЩС) (А.Б.Шпин и соавт.,1986;1988). Значение иммунных нейанизмзв в развитии основных патогенетических вариантов бронхиальной .астмы доказано многочисленными исследованиями, по:тому

использование ЭКГЩС у больных броютшльной астмой, особенно при ин-фекционно-аллергическом ее варианте, представляется вполне обосно^-ванным и перспективным. Помимо чисто прикладного значения, каадш гкстракорпоралыш метод с успехам используется в фундаментальные. исследованиях для установлеши значимости различных компонентов крови в патогеиеииескнх и саногенетичесшк механизмах.

Полакителышй ютшическии опыт применения плазмафереза и ЭКПДС в комплексном лечешш больных с тяжелым течением бронхиальной астш в условиях аллергологического отделения городской клинической больницы N 57 г.Москвы н ШЯ нулы/днологии МЗ РСЗСР послужил основанием проведения углубленного анализа эффективности и механизмов лечебного воздействия кавдого из них, а также уточнения показант! к применению их гфи бронхиальной астме.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - клинкко-патогенетическое обоснование применения экстракорпоральных методов (шшыа^ереза и экстракорпорального подклкнеши донорской ксеноселезенки) в комплексном лечении бальных с тяжелым течением бронхиальной астш.

ЗАДАЧ! ИССЛЕДОВАНИЯ:

1) Изучить клиническую эффективность плазмафереза в лечении больных с тяжелым течением бронхиальной астш, его влияние на функцию внешнего дыхания (4-ВД) и состояше иммукокомпетентной системы.

2) Используя методику сочетанного применения плазмафереза и пульс-терапии метилпреднизолоног. в лечешш больных с тяжелим течением бронхиальной астш, изучить ее клиническую эффективность, влияние на <ВД,уровень глжгяортикоидных гормонов в крови и состояние глккокортикоидной рецепции.

3) Оценить юдшнческую эффективность и влияние на показатели №Д и ш.унокомпетентной системы метода ЭКПДС у больных с тяжелым течением бронхиальной астмы.

4) Разработать показания к дифференцированному применению плаз--мафереза и ЭКЦДС в лечешш больных с тяжелым течением бронхиальной астмы с учетом кшшко-патогенетичеешк особенностей заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На большом клиническом материале дана комплексная оценка эффективности метода плазмафереза в лечешш больных с тяжелым течением бронхиальной астш, определены некоторые патогенетические механизмы его терапевтического воздействия. Впервые использован метод сочетанного применеиня плазмафереза и пульс-терапии

метилпреднизолонсм в комплексном лечении больных с тяжелым течением броихиалыюй астмы, изучено -влияние их на состояие бронхиальной

ПРОХОДИМОСТИ, уровень ГЛШОЩЭТККОИДОВ В КрОВН II СОСТОШШе ГЛ1СКО-кортикоидной рецепции у этой категории больных. Применен метод экстракорпорального подотэчения донорской ксенооелезешш в лечении больных бронхиальной астмой тяжелого течения, изучен его иммунокор-ригирупций эффект. Обоснованы принципы дифференцировалгого подхода к назначении плазмафереза и Э1ЩС с уютом клшшко-патогенетических особенностей заболевания.

ПРАКП1ЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Б работе представлены данные о клинической эффективности плазмафереза у больных с отдельными форма!® бронхиальной астмы, предложены клинико-лабораторнке и функциональные критерии сценки его эффективности. Апробирован метод сочетанно-го прикзненкя плазмафереза и пульс-терапии метилпреднизолоном в лечешш больных с тяжелый течением бронхиальной астмы. Показана возможность устранения побочного влияния сверхвысоких доз глхкокор-тикоидных гормонов при сочетаиш пульс-терапии с плазгаферезом. По-, лучены данные об эффективности метода экстракорпорального подключения донорской ксеноселезенки в лечении больных шфекциошю-аллергической формой бронхиальной астмы. Дифферищиро-'ванное применение плазмафереза и ЭКГЩС в лечении больных бронхиальной астмой позволяет повысить эффективность комплексной терапии, способствует уменьшению потребности в медикаментозной терапии, гас-• ращению сроков пребывания больных в стационаре,снижению времешюй и стойкой утраты трудоспособности. Использованные в работе экстракорпоральные метода при широком внедрении способны дать значительный экономический эффект в связи с их доступностью и низкими материальными затратами.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССВДОВ/НИЯ. Метода плазмафереза и ЭЩДС применяются в комплексной терапии больных бронхиальной астмой в городской клинической больнице Н 57 г.Москвы. Изданы методические рекомендации МЗ СССР "Лечение инфакциото-аплергической бронхиальной асгш экстракорпоральным пожлшением донорской селезенки" (Москва, 1991). По теме диссертагци защищено 2 авторских свидетельства.

АПРОБАЦИЯ РАКШ. Основные положения работа доложены на конференции молодых ученых, посвящешюй памяти академика АНН СССР, профессора ПЛМфенева (г.Москва,июль 1989 г.),расширенном Пленуме

Всесоюзного научного общества нули.-онологов (г.Суздаль, декабрь .1939 г.), I Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (г.Киев, сентябрь 1990 г.), научной конференции кафедры госпитальнш терапии педиатрического факультета 2-го ШЛГШ им. Н.И.Пирогова и Ин— статута пульмонологии МЗ ГО1СР (г.Москва,июль 1991 г.).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 160 страницах машинописи к вклшаэт введение, сбзор литературы по теме, 4 глаш собственных исследований, вызода,практические рекомендации, библиографотесюй указатель, вклкнапции 233 источника, из них отечественных 92 и зарубеаишх 141. Диссертация шшостр;1рована 5 рисунками и 59 таблицами.

МАТЕРИАЛ И №:;ода ИССЛЕДОВАНИЯ.

Под наблвдением находились 97 больных бронглальной астмой, в комплексном лечении которых использовались экстракорпоральные метода терапии. Атопическая бронхиальная астма (АБА) (по классификации Дцо А. Д. и Булатова П.К.,1968) бьша установлена у 36 больных, в. том числе у 27 (75%) мужчин и 9 (25%) женщин, инфекционно-аллерги-ческая (ИАБА)- у 61 больного- у 39 (63,9л) мужчин и 22 (36,1%) женщин. В 71 случае имела место средне-тяжелая и в 26 - тяжелая бронхиальная астма. У 55 (56,7%) больных установлена да 1 степени, у 42 (43,3£) - 2 степени (по классификации А.Г.ДембоД957), 32 пациента являлись инвалидами второй группы по данному заболевав!¿о. Все больные были госпитализированы в аллергологическое отделение городской клинической больницы N 57 г.Москвы в период очередного обострения бронхиальной астмы, 10 из них - в состоянии астматического статуса. Длительность заболевания у большинства больных превышала 5 лет.

Основным поводом для использования экстракорпоральной терапии являлись низкая эффективность или невозможность применения традиционных методов лечения, подтвервдением чему служили;

1) прогрессируйте сократите сроков ремиссии заболевания у всех наблвдаеик больных (до 2-3 месяцев);

2) опасность проведения болыш специфической ' гипосенсибилиза-ции вследствие высокой чувствительности юс к аллергенам, полисенсибшшации, грубых рентгеноморфсшогических изменений легких;

3) чрезмерно частое использование пациентами ингаляционных сод-

патомиметиков с проявлениями их побочного действия (сердцебиение, возбуждение, ощущение драки в.теле, зкстрасистолия и др.), отмеченные у 14 (38,«) лиц с ЛБА и 32 (52,4%) с ИАБА;

4) неэффективность ингаляционных глккокортикостероидов, потребность в большинстве случаев (78 больных) в постоянном или длительном (свыше 2 лет) курсовом приеме пероральных I лшокортикостероидных препаратов в дозах от 10 до 30 мг в сут (з пересчете на преднизалон), высокая частота их побочного действия. Различные побоч;ше эффеган, связанные с приемом глккотортккоидных препаратов, зарегистрироваш у 10 (375.) больных атопической и 23 (45,1%) бальных ш1фекцкошо-аллерпнеской бронхиальной астмой. В большинстве случаев возникновение их отмечалось уже через 2 года после начала гормональной терапии.

• С учетом клинических особенностей заболевания и ведущих патогенетических механизмов, а также в зависимости от лечебных возмангостей методов экстракорпоральной терапии все больше были разделены нами на три группы:

- плазмаферез был использован в лечении 56 больных бронхиальной астмой (30 бальных АБА и 26 бальных ИАБА) с высоким содержанием в крови 1£Е и (или) ЩИ с целью достижения и углублегащ ремиссии заболевания путем экстракорпоральной элиминации этих патогенетически значимых факторов бронхиальной астмы.

- в лечении 16 больных бронхиальной астмой ( 6 АБА и 10 больных ИАБА ) с тяжелой дыхательной недостаточностью (ДН), низкой эффективностью среднетерапевтических доз глшокортикостероидных препаратов и симпатошиетиков плазмаферез бьш дополнен пульс-терапией метилпреднизсшоном с целью быстрого восстановления бронхиальной проходимости, медикаментозной иммунокоррекции и пролонгированш лечебного эффекта плазмафереза у этой тяжелой категории больных. Дополнительным основание сочетанного применешм плазгафереза и пульс -терапии служило стремление нивелировать с поноски плазмафереза известные побочные эффекты сверхфарнакогогических доз глшокортикос-тероидных препаратов, и в частности их депрессивное влияние на ги-пофизарно-надпочечшшовую систему.

"т! методом выбора в лечении 25 больных инфекционно-аллергичес-кой бронхиальной астмой в сочетании с хроническим вялотекущим гаой-ным, Непрерывно рецидив ирущим бронхитом, резистентньм к

традиционным методам терапии (антибиотики, ишуношдуляторы, сана-ционные бронхоскопии и др.), слу;:з1л метод ЭКГЩС с целью коррекции-глубоких нарушений ш.;.!унологической реактивности организма и элиминации инфекционного аллергена.

Плазкаферез осуществлялся на фракционаторе крови "Penwal" CS-3000 (СМ) . В качестве антикоагулянта приценялся стандартизованный цитратный раствор (ACD-Fonaüa А).Время процедура 40-5G пин. Каждому боиьноау проводилось 1-2 операции плазмафереза с интервалом в 3-4 дня. Однократно удалялось 1500-16G0 1ш штазмы с замещением ее солевы,1 ш растворами.

При сочетают плазмафереза с иульс-терапией мешшредшзапоюм плазиаферез осуществлялся в автоматическом реыгае на клеточном . фракционаторе "Fenwal" CS-3GG0. Непосредственно после удаления 1500 - 18G0 мл плазш и замещения ее солевыми растворим проводилась пульс-терапия нзтиляреднизолонсм. Схема проведения пульс-терапии: метилпреднизалон (мэтинред) ффма "Orion" (Финляндия) вводился внутривенно в дозе 100Э мг (однократно) на протяжении • 40-50 минут на 300 ил физиологического раствора.

Экстракорпоральное подключение донорской селезенки проводилось по методике, разработанной в НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ СССР под руководства! проф.А.Б.Цыпина.

Эффективность экстракорпоральные методов лечения оценивалась по изменению клинических проявлений болезни ( частоте и тжасти приступов ysyjibH и парсксиз.'.алыюго кашля, характеру н объему отделявши мокрот, ььршекпостн одышки .потребности в бронхолитических и глюкокортккоидных препаратах, продолжительности ремиссии заболевания). Исследование функции внешнего дыхания проводилось методом компшгерлой флрукетрии с использованием автоматического спироана-лизатора "Пневйоскрин-П" фирмы "Jaeger" (ФРГ),а также с помощью портативного пик-»;етра "Mini-Wright" фирмы "Clement Clarke Int." • (Англия).

В сыворотке крови накануне плазмафереза, на 1, 7 и 14 сутки определяли уровень общего IgE и шггерлейкиков (IL—2.IL-4,IL-6) рада-оиммунологичеегаз! методом с использованием стандартных наборов фирмы "Pharmacia" (Швеции), "An.ersliaa" (Антjaw) и иммуноферментных наборов фириы "Cenzyue" (США). Определение содержаш1я иммуноглобулинов IgA.IgM з сыворотке крови проводилось по стандартной ме-

годике радиальной иммунодпффузии по Mancini (1965). Уровень 1?П{ исследовали методом ПЗГ-прецгаштации по Haskova. (1977). Содержание субпопуляций лимфоцитов изучалось методом им^гафлюоресценцин с использованием моноклональных антител CAT- 3,4,8 фирмы "Ortho. Diagnostics" (США), CD 19 фирм "Hybritech", Leu 20 (CD 23) фирмы "Becton Dickinson" (СЕЛ) с последующи подсчетом на проточна» ци-тофдюориметре FACScan (фирмы "Becton Dickinson").

Тромбоцитарная агрегация исследовалась методом корреляционной фотометрии (З.А.Габбасов,1986). Внутриклеточное содеряание ионов кальция в интактных тромбоцитах измеряли с помощью флуоресцентного зонда "Fura-2" по методу R.Tsien (1982).

Определение клеточносвязанных иммуноглобулинов (IgE и IßG) проводили в элюатах тромбоцитов. Тромбоцит ввделялись по стандартной методике R.Tsien (1982). В полученную тромбоцитарную взвесь добавляли 0,5 мл 0,1 М глицинового буфера (рН= 2,5), охлажденного до температуры -5 С, в течение 1 минуты ресуспензировали, после чего добавляли фосфатный буфер в объеме 0,5 мл. После центрифугирования в течение 5 минут при 2000 g отбирали супернатант (750 нкл), в котором определяли уровни фиксированных на тромбоцитарной мембране иммуноглобул1шов с помощш "сэндвич"- моноклональных антител ELISA, по методике,разработанной Р.Г.Василовым и соавт. (1983). Те же исследования проводились в злште лейкоцитов (по T.Ishizaka,1972).

Влияние терапии на функцию надпочечников оценивалось по динамике . уровня базального кортизола плазмы, который определялся радиоиммунньм методом с использованием стандартных наборов производства ИЗОХ АН БССР (г.Минск).

Состояние b-адренергаческой рецепции оценивалось "in vitro" по изменению цАШ> в лимфоцитах периферической крови после инкубацш! с адреналином (10 М) по отношению к базальному уровню цАШ> с использованием стандартных радиоиммунных наборов фирмы "Aniershan" (Англия).

Специальная программа включала исследование состояния глшокор-тикоидной рецепции (ГКР) в модельной системе лимфоцитов периферической крови.Для оценки связывапцей способности лимфоцитов с гшюкортикоидкми рецепторами использовался радиорецепторный метод, предлскенный H.E.Lipnan (1977) с некоторыми модификациями (J.А.Schlechte,1982; Ю.М.Селезнев,1934).

функцию нейтрсфилов в антимикробной защгге орга:шзма оценивали по восстановлен!» нитросинего тетразслия (НСТ-тест) (B.Park et al., 1968). Миграционная активность фагоцитов изучалась "in vivo" методом "конного окна" по Rebuck.

Контрольные исследования проводились в группе здоровых доноров (2G человек). Полученные результаты обрабатывали с помощью обцепри-нятых методов штештической статистики, включая оценку' по критерию t Стыэдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСВДШЕ.

ПЯАЗЖГ'ЕРЕЗ В КСГ.ШЕГССКОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ТСКЕШ ТЕЛЕНИШ ' БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМ. Анализ результатов комплексного лечения 56 больных бронхиальной астной показал,что плазмаферез является клинически эффективным методом лече!Ш. Полнее исчезновение приступов удушья и потребности в бронхолитических средствах ot¡ючено у 8 {26,ТА больных атонической и у 11 (42,3%) бельки: инфекционно-аллерги-ческой формами бронхиальной аст1.и, уменьшение тяжести и числа приступов удушья - у 10 (33,3%) и у 12 (45,1%) больных соответственно (процент вычислен то отношения к общему количеству больных той или иной фермой заболевания). Сохранившиеся приступи уду-хья посла плазмафереза легче купировались пр'.ьхпетем бронхолитических средств, в то время как до плазмафереза они были резистентная к лггатздиотш бгонхолитикам и требовали иа^нтогглькэго БЗедею-я глшжортикосте-роедпг* препаратов. У 9 бслышх атопяческой и б больных ккфегарюшо -аллергической бронхиальной астшй после шизмафероза исчезла рико-рея, у 2 из 3 бальных атонической бронхиальной астшй уменьшились проявления сопутствукцего атонического дерматита.

Больше сткеч^ли повышение лечебного эффекта сикпатомкмзтиков, удлинение периода их действия, исчезновение побочных эффектов их применены. Четверки из 17 балы^ас атонической и восьии из 22 бсяь-KKHuieKmiOjaio-íLwepi'iwecKoi'í бронхиальной астмой, находящаяся на ■ постоянной терапии таблетированными гжкскортикостероидами, после гшзюфереза удшось полностью отменить их 1л 4 - 8 месяцев (у 5 из них стала эффективной терапия ингаляционным глакокортикоидом беко-тидом,практически лшенн,?! побочного действия). У 8 больных атонической и И бсюши :и5екциошю-а.ЗД1ергической бронхиальной астмой

были существенно снижены суто'вмэ подцергаивашие дозы глшо-кортиковдов.

Продолиггелыгость ремиссии после плазмафереза, по дашшм катам-неза, в группе больных шгфаодаошю-шшерпиеской бронхиальной асг--к:й составляла 8-10 г;эс, у больших атопнческсй астмой она достигала 8 месяцев. В целом более Ёысокая клиническая эффективность плазма-фереза была отмечена nai.ni у боль'БК инфекциошю-алперпгчесной формой бронхиальной астмой с развитием иинуноконплексиого типа иммунологической реакции.

До проведения плазмафереза у всех больных отмечались значительные нарушения <Щ, преимущественно по обструктигасиу типу. При изучении состояния бронхиальной проходи юсти в течение суток с помощи» портативного пи-метра была выявлена Еысогая амплитуда колебаний показателя РЕЕ. Плазмаферез оказывал существенное, в большинстве случаев статистически достоверное, норшмзущее влияние на основные показатели бронхиальной проходимости. Тест с беротеком выявил значительный прирост этих показателей в ответ на ингаляцию симпато- . миметика (рис. 1). После плазмафереза амплитуда суточных колебаний РЫ" у больных атопической и инфекционно-аллергической бродильной астмой снизилась соответственно с 24+2% до 11+3% и с 31+5% до 5+2%, что свидетельствует о снижении неспецифической гиперреактивности бронхов и стабилизации клинического состояния больных.

Больные атогаиеской астмой, направленные на плазмаферез, отличались статистически достоверным повышением уровня сывороточных и повышение содержания и ЦИК было у них статистически недостоверным (табл.1). У бальныхивфекционно-аллерсичеаюйбронхиальной астмой до плазмафереза отмечались снижение содержания и статистически достоверюе пошыение концентрации ЩИ и 1йМ (табл.2).

Изучение динамики содериания ЦИК после плазмафереза показало, что у больных инфекционно-аялерпяеской бронхиальной астмой происходит статистически достоверное снижение их уровня,что коррелирует с клиническим эффектом процедуры (табл.2). Снижение ЦИК после плазмафереза связано не только с механическим удалением ЦИК, но и "разблокировкой" клеток РЭС (БсЬепа Р.,1983). При атонической бронхиальной астме существенной динамики ЦИК нами не отдачею.

.———-—--- -

АБА

X

ИАЕА

%

Рис. I. Динамика <ВД у больных АБА. (и=30) a liAEA (п=26) до и после плаз:лз$ореза: 1-(5азальный уровень, 2-после ингаляции сампатомимегшка

ТГ) .исходно через 7 длей

Таблица 1.

Влияние нлазмафереза га содержание сывороточных иммуноглобулинов и ЦИК у большх ЛБА (п=20) ,Müi

Показатели исходно после плазнафереза

1 день 3 день ■ 7 день 14 день

IgE(MEü)'579,1+122,2* 695,6+50,4 - 649,0+146,7 599,2+119,3 1^(г/л) 14,7+1,81 8,79±1,73** 10,91*1,8 13,64*2,63 13,43+0,42 IgA(r/n) 2,59±0,68 0,91*0,19" 1,56±0,65 2,06+0,51 2,23+0,56 1£1(г/л) 2,01i0,34* l,34i0,39 1,69±0,28 1,62-Ю,31 1,42±0,15 ЦИК (ед.) 132,1*14,3 10б,7±11,6 - 136,7iB,7 131,6±8,4

Таблица 2.

Влияние плазнафереза на содержите сыворточных иммуноглобулинов и ЦИК у больных ИАБА (n=20), Htm.

Показатели исходно 4 посла плазнафереза

1 день 3 день 7 день 14 день

]£Е(Мед) 312,2+52,3*283,1±35,8 - 203,7±17,7 210,6±46,4 3£С(г/л) 9,97+0,21* 8,25+0,16** 10,9+1,87 12,52±0,25 13,26+0,21** ]£А(г/л) 2,23+0,14 1,51±0,26** 2,06±0,51 2,1510,12 2,31+0,11 1бЯ(г/л) 3,12+0,21* 1,55±0,14** 2,19*0,13**2,ОНО,24**1,55±0,14" ЦИК(ед.) 327,8+24,3* 2Э1Д±18,1** - 165,7±8,8** 143,2±8,7**

* - различие со здоровыми лицами достоверно (р<0,05); **- различие с исходным уровнем достоверно. Здоровые ллца:1$* 13,13+0,36;]^ 2,0+0,11;1^ 1,43Ю,12; ЦИК 109,8±11,6.

После нлазмафереза отмечалось достоверное снижение ссдерншшя иетуноглобулинов классов С, А, И сыворотки крови в обеих группах больных (табл. 1,2), однако уже на 3 сутки их уровень снова повысился и на 7 сутки практически приближался к нормальным значениям (различия в сравнении со здоровыми лицами недостоверны). Вместе с тем плазкаферез у больпинства больных атопической бронхиальной астмой не позволял эффективно контролировать содержание шворотслюго

1£Е - основного патогенетического фактора развития атопических заболеваний. Более того, в основной груше больных атонической брон-' »ильной астмой после плазмафереза отмечалось транзнторное ( до 7 суток) повшение его содерхиня с последащм сныениел до исходно- ■ го уровня (табл.1). У болыьк к4ек1?ошо-аллерпмеской бронхиальной асп.'.эГ; отмечалась лиь тевдещта к синению после плазмафереза, которая сохранялась в точение последующих двух недель (табл.2). При этом нэ удзлэсь пивлть коррал/ядаю динамки титров общего 1£Е сиьороткя кроси с вдхиксшос'пй клинического эффекта плазма^ореза, что, пэ-вид^кл г/, связано с существование:.! в оргшшзме реда бальных брогсаигльсй асмзй дэпо 3£2, изменением его синтеза и катабошсйа, ш позьолясхрн эффегспипо контролировать содержание 1ёЕ в системной гдер/ляцип.

Характерной особенностью состояния тушюй спстс.и у бальных брасаалыюй ьстюй бклэ си&здше содераания Т-супрессоров в периферической ьроин. Плазмаферез сказшал норализумцее влияние на содержание субпоауляцнй Т-.ыз.фсцитов и шиунорегуляторшй индекс. Поя/чешке дашше, свидетельствуйте об уменьшении дисбаланса сывороточных шг/юглобулаша после плазмафереза, шксшш ЦИК, нормализации субпопулицизшгаго состава Т-лшфэцэтов, позволшат сделать ывод о тсы, что плазшфорез обладает опрздаяеш&ми кммунакор-ригирудцлчи свойствами.

С целш дальаейлзга поиска ма-инизмов лечебного действия гшаз-«афереза у башм: атонической брсж'.альнсй астмой ним проводилось исследование 1£Е и свнзаш ¡ых с лейкоцитами и тромбоцитами периферической крови. Содержание клоточкосвязанных иммуноглобулинов 1&Е и и их дааиика после юизкафэроза изучена нами у 6 больных атопической бронхиальной ьстши. У четнрех из них отмечалось исходно высокое, по сравнений с контролем, содержание клеточносвязанных иммуноглобулинов Е. Динамика содержания 1£Е и в лейкоцитарных • и тромбоцитарных элдатах после плазмафереза у больных этой группы характеризовалась стойким снижением (табл.3,4). Наряду с уменьшением содержания клеточносвязашшх иммуноглобулинов отмечалось достоверное снижение в периферической крови числа Т-и В- лимфоцитов, несущи поверхностный рецептор СО 23, который, как известно, выполняет функции связывания на лимфоцитах.

Таблица 3.

Динамика содержания иммуноглобулинов Е (р£/п1) и в (п£/т1) в элюате лейкоцитов больных АБА после плазмафереза (п=4),Мйп.

Иммуноглобулины исходно 1 день 7 день 14 день

1&5 862,5+282,8* 118,2+26,0" 68,7+7,6" 1О4,3±20,6**

24,6+4,9 6,5+1,1** 5,4+0,6" 5,3+0,4"

* -разгопше со здорош.ш лицами достоверно (р<0,05):1£Е 242,3+03,0. **- различие с исходим уровнем достоверно (р<0,01).

Таблица 4.

Динамика содержания тгуноглсбулшов Е (р£/ш1) и й (д!^т1) в элюате тромбоцитов больнее ЛБА после плазмафереза (п=4) ,Мш.

Иммуноглобулин исходно 1 дегш 7 день 14 день

ТЗЕ 525,2+126,3* 128,51-38,9'* 141,2+17,9** 120,5+27,9*'

105 16,2+5,6 9,0+2,1** 10,0+1,2** 9,2+1,5**

'-различие со здоровым лицами достоверно (р<0,05):1^Е 163,6+66,9. **- различие с исходным уровнем достоверно (р<0,05).

Полученные данные можно рассматривать как позитивный сдвиг в связи с тем, что аллергическая реакция некедгенного типа предусматривает взаимодействие аллергеш икенно с клеточноспязанныш иммуноглобулинами. Интересно, что у 2 больных атонической бронхиальной астмой с исходно низкой экспрессией антигена СО 23 и низким содер-яанием клоточносвязанных иммуноглобулинов плазмаферез сказался клинически неэффективна!. По-видалому, один из возможных механизмов лечебного действия ши.з:офереза у больных атогшческсй бронхиальной

астмой связан с уменьшением экспрессии мембранных Fc-рецепторов и содержания клеточпосвязанпых иммуноглобулинов, соответствукщим сни-seinieM IgE- и, возшяю,]^&-заБиси:-50Й активации клеток, участвующее в развитии аллергического воспаления и гиперреактивности бронхов. Подобный эффект глккокортикоидных гормонов на Fc-рецепторы тромбоцитов отмечен И.King и соавт. (1990),что позволяет предположить существование стероидоподобного противовоспалительного механизма действм плазкафереза.

Плазмаферез не оказывал существенного влияния на ФАТ-зависимую гиперактивацию тромбоцитов (изученную наш по их агрегации и входу в клету ионов Са 2-t-). Однако, учитывая подученные нами данные об уменьшении экспресаш Fc -рецепторов на клетках после шшмафереза, мошо предполагать, что в случае использования иммуноглобулинов в качестве индукторов агрегации будет нормализоваться IgE-и IgS-зави-симая активация тромбоцитов.

ПЛАЗМАФЕРЕЗ В СОЧЕТАНИИ С ПРОВЕДЕНИЕМ ПУЛЬС-ТЕРМИН! В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬШХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСШОЙ. Метод шшмафереза с последующим проведением пульс-терапии использован в лечении 16 больных (14 мужчин и 2 женщин) в возрасте от 30 до 49 лет с длительностью заболевания от 2 до 5 лет. У всех больных диагностирована иммунологическая форма заболевания (у 6 - атопическая и 10 больных - ипфещиошю-аллер-гическая ).

Полотительный клинический эффект сочеташого применепш плазма-фереза и пульс-терапии метилпреднизолоном отмечен у всех больных уже на следугаций день после процедуры. Он проявлялся исчезновением признаков бронхоспазма, полньм прекращением 71ристутв~удушья,уЕел!Р: чениемколичества отделяемой мокроты с уменьшением ее вязкости. Изменение общего состояния больных сопровоидалось достоверным улучшением объективных показателей ИД. В крови отмечалось стойкое снижение содераания общего IgE, сохранявшееся и через две недели после процедуры, что свидетельствует о вьцяженком десенсибилизирующем действии этого метода лечения.

Все больные отмечали уменьиеше потребности в приеме ингаляционных симпатошметиков, ксантиковых и глшокортикостероид-ных препаратов. Состояние бронхиальной проходимости большинства больных стало возменшм контролировать приемом небольшое доз симпа—

а

томиметиков (беротек до 2-3 ингаляций в день). Трем из 4 больных, находящихся на постоянной подцери танцей терапии глшокортикостеро-идами, удалось отменить их и перейти на прием ингаляционных стероидов на срок от б до 8 месяцев.В целом же ремиссия заболевши в бояышнстве случаев превысила 9 месяцев. Ни в однсп случае нами не было отмечено каких-либо серьезных побошых реакции, связанных с введением после плазнафереза сверхвысоких доз метилпреднлзалона.

Литературные данные о внраненнш депрессивном влиянии пульс-терапии на функцию коры надпочечников, необходимость поиска путей, позволящж нивелировать этот эффект, послушши основанием для изучения злия;п1я плазмтфереза а сочеташш с пульс-терапией на состояние гипсфизарно-надпочечниковой систеш и кожмество ГКР. Изучение данашки содержания эвдогенного корглзола и колтества ГКР било проведено в двух группах пацпентоз. Первая группа- больше атопи-ческой бронхиальной астмой, в лечении которой пспользовался плазма-ферез с последущим проведегаш пульстерапш (6 человек); вторая группа- больше атспической брошшалььой астмой, в лечеьта которых использовалась только пульстерашя ( 5 человек). Все болымэ находились в стадии обострения бронхиальной астш и получали трад-дрюн-нув тералию бронхолитическими, мукояитичесгаш препаратами н симпа-тсыиметиками в ингаляцнях. Дозы получаемых ими гшюкортикостеровдов не превшали среднетерапевтпческнх (гидрокортизон до 250 иг в сут.,пслькортолон до 8-10 иг/сут).Результаты этих йаблвдений представлены в табл.5 и 6.

Таблица 5.

Влияние плазнафереза и пульс-терапии на уровень кертизола (нмоль/л) плазмы крови и количество ГКР (х1000/кл) у больных АБА

(11=6), 1ЙМ.

Показатели исходно' через 1 день через 7 дней

кортизол 403,5*166,2 150,2*50,3* 369,7+20,6

ГКР 5,91+0,39 3,99*0,41* 5,50*0,67

Достоверность различий с исходным уровнем:* р<0,05.

Таблица 6.

Влияние пульс-тераши на уровень кортизола (нмаль/л) плазмы крови и количество ГКР (х1000/кл) у бальных АБА (п=5), И*м.

Показатели исходно через 1 день через 7 дней

кортизал 370,8+68,6 73,4+8,33*" 269,3£92,2 "

ГКР 5,82*1,18 1,56«),47"* 3,89±0,49 **

Достоверность различий с исходным уровнем:

* р<0,05; " р<0,01; "* р<0,001.

Пульс-терапия у обеих групп больных сказывала депрессивное влияние на содержание эндогенного кортизола и количество ГКР, одаако при сочетании пульс-терапии с плазмаферезом степень этого влияния значительно ниже. Важно, что при этом сохраняется: высокая лечебная эффективность пульс-терапии, что подтверждается клиническими данными, положительной динамикой показателей <ЙЗД, устранением функциональной блокады Ь -адрекорецептороз, что подтверздается повшенкем коэффициента соотношения уровня цА'.Я», стимулированного адреналином, и базалыюго уровня ц№.

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ГОДОШЕНИЕ ДОНОРСКОЙ КСЕНОСЕЛЕЗЕНКИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИШШЩОШО-АШШРПЙБСЖЙ БРОНХИАЛЬНОЙ ЛС1Ш1. Клиническая эффективность ЭЩС оценивалась по влияшш на основной клинический синдром бронхиальной астмы - приступы удушья. После ЭК-ЦДС прекращение приступов удушья отмечено у 18 (72%) больных, уре-вение частоты приступов и уменыиение их тяяеети - у 5 (2СК). Улучшение самочувствия у большинства больных наступало на 2- 4 сутки после первого сеанса ЭКЩЗ. Наряду с уменьшением клинических признаков бронхиальной обструкции после ЭКОДС удавалось быстро купировать воспалительный процесс в бронхолегочнеи аппарате,у больных улучшалось отхевдение мокроты с изменением ее характера с гнойного на слизистый.

Важным показателем клинической эффективности ЭКПДС являлось уменьшение потребности в глшокортикостероидшх препаратах и симпа-томиметиках. У 9 стероидозависимых больных удалось снизить суточную поддершгоапцую дозу стероидов суммарно на 65 мг в пересчете на преднизалон; в дальнейсеи у 3 пациентов гормональная терапия была полностью отменена.

При исследовании функции внешнего дыхания до ЭКПДС у всех 25 бсшышх наблюдались шракэкше нарушения броютшльной проходимости на всех уровнях. После проведемм 2-3 сеансов ЭЩС наряду с улучшением сагочувствия отмечался прирост всех изучаемых параметров <ВД. Особенности;) динамики показателей 4ВД у больных после ЭКПДС является незначительное, статист) гаески недостоверное увеличение проходимости мелких бронхов (МЕР 25), что, по-видоюму, связано с более глубокими морфологическим изконеиияг.и и шражепшлз нарушениям! регуляции проходи?¡ости именно этого отдела бронхиального дерева у данной категории больных.

Вклшениз ЭКПДС в ксиплекснуа терапию больных га.фскцио^ш-ал-лергической бронхиальной астмой способствовало удлжетга раиссии заболевшим. В большинстве случаев (6-Г/О она, составила более года. Следовательно, применение ЭГСТДС позволяет умоньшть частоту и выраженность рецидивов заболевания, досиггь более длительной р;жсс;я, снизить дозу глжскортжсстероидпых препаратов.

Изучение юг апологического статуса бгаиш ы^-зодю^шсг-аллерги-ческой бронхиальной астмой да проведения ЭГЩС показало сугрствегг-ные нарушения п иггунной системе, касагадася прежде Есего еэ клеточного звена - субглпуляционного состава Т--ли? ¡фсцнтсз, фатогрг-тарной активности нейтрофилов 01СТ-гест),а также хемотаксиса клетох в очаг воспаления (тест "кокнсго окна").

Исследование показателен Т-клеточного иммунитета, гкшетх;ее определеш:е уровня субиопуяя^Ш Т-хюфоцитои.. гроводилось с использованием моноклональззк антител. У обследуе'г-х болчтых до ЗКДДС отмечалось достоверное снинение суммарного количества Т-лшл^оцитов, а также Т-супрессоров. После проведения 2-3 сеансов ЗКПДС у всех больных отмечалось достоверное нарастание общего числа Т-лимроцитов и Т-супрессоров, нормализация тллунорегуляторного индекса (табл.7).

Таблица 7.

Субпопуляционный анализ Т-лимфоцитов (№) до и после ЭКЦЦС у больных бронхиальной астмой (п=20), Мйп.

Показатель Здоровые

(контроль)

Больные ИАБА исходно

7 день

СО 3+ СО 4+ СО 8+ СО 4+/СО 8+

72,Ш,0 45,8+6,7* . 70,2+6,7"

45,5±0,7 36,4+5,3 42,9±5,3

29,3+0,5 15,8+3,4* 26,4+3,1**

1,5610,03 2,7+0,3* 1,7+0,1**

* - различие со здоровыми лицами достоверно (р<0,05); ** - различие с исходным уровнем достоверно (р<0,05).

В зависимости от исходных показателей НСГ-теста больные били разделены на 2 группы: первая группа (13 бальных) - с низким, и вторая (5 больных) - с высоким показателем НСГ-теста. После ЭКЦЦС в первой груше показатель НСГГ-теста увеличился с 6,0+1,0% до 21,3+6, 5% (р<0,05), ю второй - снизился с 27,0+8,2^ до 15,3+4,8% (р<0,05). Как повышение низких показателей НСТ, так и снижение исходно высоких свидетельствуют об иммунокорригарущем эффекте ЭКЦЦС. Индекс стимуляции, характеризуем функциональные резерва нейтрофилов и находящийся в обратной зависймости от величины спонтанного НСТ-теста, в первой груше снизился с 3,3 до 1,9, во второй - с 1,9 до 1,8. Исходный индекс стимуляции в первой груше довольно висок, что говорит о значительных неиспользуемых резервах нейтрофилов у больных первой группы. Снижение индекса стшлуляции после ЭКЦЦС свидетельствует об активации ферментных систем нейтрофилов в результате ЭКЦДС:. С увеличением показателей НСГ-теста реагирование нейтрофилов на стимуляцию сглаживается. Этим объясняются низкие величины индекса стимуляции во второй груше больных и лгшь незначительное их изменение после ЭКЦЦС.

При изучении хемотаксиса методом "конного окна" у всех исследуемых больных обнаружены изменения преимущественно во вторую фазу хемотаксиса в виде торгапения миграции коноца тов-дакрофагов в зону

асептического воспаления. Количество нейтрофилов было увеличено при этом до 31,1*4,3% против 13,6+1,8% в контроле, а число моноцитов-макрофагов снижено до 69,0+4,4% при 86,4*3,8% в контрольном исследовании (р<0, 05). После проведения ЭКЦДС наблвдалась норкализа-ция показателей хемотаксиса - во второй фазе процентное содержание нейтрофилов снизилось до 17,7*5,2%, а моноцитов-макрофагов повысилось до 82,3*5,1% (табл.8).

Исходное снкмение миграционной активности макрофагов, по-видимому, сыграло определенную роль в патогенезе вялотекущего воспалительного процесса в бронхах у больных бронхиальной астгсЗ. Не иск-лшено, что улучшение миграционных характеристик фагоцитоз после ЭКЦДС способствовало быстрому купированию обостреюи хрошгческого бронхита и бронхиальной а спи.

Таблица 8.

Динамика показателей хемотаксиса у больных ИАБА после ЭКЦДС (п=25), М+м.

Фаза Здоровые Больные ИАБА

хемотаксиса (контроль) исходно 7 день

Первая

нейтрофилы 86,5+4,1 87,7*2,5 90,310,7

моноциты 13,5*2,1 12,3*2,4 9,7+0,7

Вторая

нейтрофилы 13,6*1,8 31,1*4,3 ** 17,7*5,2

моноцита 86,4*3,8 69,0+4,4 * ■ 82,3*5,1 &

Различие со здоровыми лицами достоверно:* р<0,05; **р<0,001. Различие с исходньм уровнем достоверно: & р<0,01; £5 р<О,О01.

При изучении влияния ЭКГЩС на содержание 1{»Е достоверных изменений этого погазателя выявлено не было, в то же время содержание ЦИК в сыворотке крови достоверно скиталось, что коррелировало с активностью воспалительного процесса. Тем не менее детально судить о

механизмах лечебного действия экстракорпорально подключенной донорской селезенки до настоящего времени трудно. По-видимому, необходим учитывать как прямые,сорбционные свойства донорской селезенки, так и опосредованные, связанные с восстановлением биологичеасих регулирущих систем.

В целом наш клинический опыгг свидетельствует о том, что вклше-ние экстракорпоральных методов лечения в комплексную терапию больных с тяжелым течением бронхиальной астмы является клинически эффективным и патогенетически оправданным. Экстракорпоральные метода способствуют достюаению и углублению ремиссии заболевания, повьг-шаот эффективность медикаментозной терапии. Достигнутые результаты в разных клинических группах создают основание для дифференцированного подхода к использованию экстракорпоральных методов в комплексном лечении больных бронхиальной астмой.

ВЫВОДЫ.

1. Вклкиение в комплекс лечебных мероприятий при бронхиальной астме экстракорпоральных методов (плазмаферез и ЭКПДС) сказывает полсиштельный эффект у больных с тяжелым течением заболевания, существенно дополняя традиционные методы терапии.

2. Плазкаферез способствует улучшению проходимости бронхов, снижению их неспецфиеской пшерреакгивности, повышенна чувствительности бронхов к симпатомиметшсам, что позволяет существенна снизить объем фармакотерапии, в том числе глшокортикостгровдкя препаратами.

3. В основе лечебного действия плазмафереза лежит комплексное воздействие его на иммунные механизмы патогенеза бронхиальной астмы, вшитая уменьшение дисбаланса сывороточных иммуноглобулинов, снижение ЦИК,нормализацию субпопуляционного состава Т-лимфоци-тов,снижение экспрессии мембранных Гс-рецепторов и связанных с ними иммуноглобулинов Е и й-Плазмаферез не влияет на ФАТ-зависимую активацию тромбоцитов.

4. Сочетание плазмафереза с пульс-терапией метилпреднизолоном высокоэффективно при лечении больных с тяжелыми нарушениями бронхиальной проходимости. В основе быстрого восстановления проходимости бронхов лежит устранение функциональной блжады Ь-адренорецепто-рое.

5. Сочетанное применение плазмафереза и пульс-терапии нетшшреднизолонал существенно уменьшает депрессивное влияние сверхвысоких доз г~:кокортикосгероидных препаратов на функцию гипо-физарно- надпочечникэвой система и количество глхкокортикоидных рецепторов при сохранении высокой клинической эффективности метода.

6. ЭКПДС при шфевдютю-аллергшеской бронхиальной астме в сочетании с хроническим гнойным обструктизнш бронхитом оказывает ш-раненое идаунокорригирукцее действие, что наряду с улучшением течения заболевания способствует стихакш инфекционного воспалительного процесса в бронхолегэчной системе. Иммунокорригиру-пцай эффект ЭЩДС связан с элиминацией ЦЧК, повылением функциональной активности нейтрофилов периферической 1фови,Т-лимфоцитов,с улуч-пением миграционных свойств макрофагов.

'/. Дифференцированный подход к назначению экстракорпоральных методов лечения с учетом патогенетических и клинических особенностей заболевания повивает эффективность комплексной терапии бронхиальной астмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.'

1) В лечении боль!ШХ с тяжелым течением бронхиальной а сгмы рекомендуется шире использовать такие доступные методы экстракорпоральной терапии,как плазмаферез и ЗКЦДС.

2) Проведешш плазмафереза показано больным:

а) инфекционно-аллергической бронхиальной астмой при нестабильном течении и прогрессирующем сокращении сроков ремиссии заболевания в сочетании с высоким содержанием в крови ЦИК.

б) атопической бронхиальной астмой при нарастающей резистентности к традиционной фармакотерапии в сочетании с высоким уровнем сывороточного и клеточносвязаяного 1£Е.

3) Для ьолучфи клинического эффекта плазмафереза достаточным считается удаление 1500-1700 мл плаз;.« с замещением ее на 110-120% солевыми растворами.

4) При выраженном обострении бронхиальной астма, тяжелой бронхиальной обструкции методом выбора экстракорпоральной терапии является сочетанное применение плазмафереза и пульс-тералзш метлпред-низслоном. Пульс-терапия проводится непосредственно сразу после шазшфереза. Метилпредиизолон вводится внутривенно в дозе 1000 мг (однократно) на протяжении 40-50 минут на 300 мл физиологического

раствора.Плазмаферез позволяет существенно снизить нежелательные побочные эффекты сверхвысоких доз глшокортикостеровдных препаратов.

5) ЭКЦЦС рекомендуется больным с тяташм течением бронхиал1 ной астмы в случае ее сочетания с хроническим обструктивнш гнойным бронхитом.При этом наряду с клиническим улучшением происходит купирование воспалительного инфекционного процесса в бронхолегочной системе,

6) Для получения стойкого клинического эффекта показано проведение 2-3 операций ЭКЦЦС. Однократный объем перфузии крови через донорскую селезенку 700-900 ил, объемная скорость перфузии крови 20 -30 мя/мин, максимальное время перфузии - 35-40 мин.

7) Общими противопоказаниями к проведении плазмафереза служат: астматический статус,гиповолемия, гипоальбуминемия, анемия, кровотечения различного генеза,острое нарушение мозгового кровообращения, острые психозы, носительство антигенов гепатита В и ВИЧ.

Проведение пульс-терапии в сочетании с плазиаферезом нецелесообразно больным с недостаточностью функции кора надпочечников и низким содержанием ГКР.

8) ЭКЦЦС не проводят: больным с иекутмрущимся геморрагическим или гипокоагуляциокным синдромом; при наличк! анемий и развитии панцитопении; больным с множественными паренхиматозными поражениями органов и ослабленными компенсаторно-приспособительными механистами, у которых симулирующее действие ЭКЦЦС не кюкет быть реализовано; при выраженной гипотензни со сникеннем спсгагсиеского АД ниже 80 ми рт.ст.¡пациентам старше 70 лет.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Непрерывный центрифужный плазмаферез в комплексной терапии больных с тяжелым течением бронхиальной астмы.// Тезисы научно-практической конференции врачей-пушшагогоа Снбирн и Дальнего Востока "Актуальные вопросы реабилитации больных с патологией органов дыхания" (Барнаул).- 1989. - С.60 (совм. с Татарским А.Р.).

2. Лечение больных бронхиальной астмой в сочетании с вялотекущим бронхитом методом спленосорбции.// Там яз.- С.232-234 (совм. с Цыпиным А.Б..Чучалшш А.Г.,Ведерниковой Л.А., Апульциной И.Д., Татарским А.Р.).

3. Метода сорбционзюй терапии в комплексном лечении больных

бронхиальной астмой.// Тезисы докладов 5-го съезда фтизиатров Белоруссии (Минск).- 1989,- С.231-232 (сонм, с Чучалшшм А.Г. .Цыгпшым A.B.,Апульциной И. Д.,Ведерниковой Л.А.,Татарски!! А.Р.,Лебединым Ю.С.).

4. Лечение Ш!фекционно-аллергической бронхиальной а стаи методом экстракорпорального подключения донорской селезенки.// Тср.ар-хив.-1990.- N 3.- С.97-103 (совм. сЦыпиньыА.Б., Ведерниковой Л.А. .Апульциной И.Д. .Татарским А.Р. .Лебединым B.C. .Чучалниш Д.Г.).

5. Лечение бронхиальной астмы экстракорпоральным подключением донорской селезенки.// Деп.НПО "Сонзмсдинфорк'ч- ГО 19511 от 04.04. 1990 г.

6. Сочетанное применение плазмафереза и пульс-терапии метилп-реднизолоном в лечении бронхиальной астш. // Тезисы 1-го Всесоюзного Конгресса по болезням органов дыхания (Киев). - 1990.- 1037 (совм. с Татарским А.Р., Лебединым Ю.С., Чеглакозой Т.А.).

. 7. Применение трскбоцитафереза в лечении бронхиальной астш.// Там же.- 1038.(совн.с Татарстан А.Р..Эмировой A.C., Чучалинш А.Г.).

8. Спленоперфузия в комплексном лечении инфекционко-аллергичее-кой бронхиальной астш.// Там ей. - 1042 (совм. с Цлпшш A.B., Ведерниковой Л.А., Апульциной И.Д., Татарским А.Р., Чучалиньм А.Г.).

9. Применение трокбоцитафереза для лечения бронхиальной астш,/ /Тер. архив. -1991,- N 3. - С.90-93 (совм. с Татарски А.Р., Эмиро-всй A.C., Чучалиным А.Г.).

10. Влияние плазмафереза m содержание связанных с лейкоцитами периферической крови иммуноглбулинов Е и G. // Тезисы 2-го Всесоюзного Конгресса по болезням органов дыхания (Челябинск)1991,-С.334 (совм. с Татарским А.Р., Лебедшшм Ю.С.).

И. Результаты трехлетнего наблюдения за больными инфекцион-но-аллергической бронхиальной астмой после спленоперфузии. // Там же. - С.334 (совм. с Ведерниковой Л.А..Цлтинш A.B., Апулыршон И.Д., Татарским А.Р., Чучалшьм А.Г., Великой М.В.).

12. Отдаленные результата применения тромбоцитафереза в терапии больных бронхиальной астмой.// Там т.- С. 340 (совм. с Татарским А.Р., Эмировой A.C.). •

13. Морфологические особенности тромбоцитов при бронхиальной астме. // Там es. - С. 356 (совм. с Алиевой K.M., Татарским А.Р., йарачевш А.Г.).

14. Лечение юфэкционда-аляергической бронхиальной астмы экстракорпоральным подключением донорской ксеноселезенки. - Методн-ческие рекомендации МЗ СССР, Москва.- 1991.

15. Introduction of plateletapheresis as treatment procedure in asthma.// Joint Meeting SEP-SEPCR, Abstracts /edited by SJi. Clarke and P.HoYfard.- London.- 1990.- 1612. (совм. с Chucha]in A.G.,Tatarsky A.R., Etairova A.S.).

16. Hyperactivation of platelets in asthma and introduction of plateletapheresis as treatment procedure.//Z.Erkrank.Aim.org.(VEB J.A. Barth,Leipzig).- 1990,- Vol.174.- P. 178-184 (совм. с Chuchalin A.G.,Tatarsky A.R., Emirova A.S., Tkachuk V.A. .Lebedin Y.S.).

17. Platelet-associated IgE and IgG in bronchial asthna: relatirai to serum IgE and influence of therapeutic platelet apheresis.// Abstr.XlV Int. Congr.of Allergolojy end Clin.Immunol.(ICACI). Kyoto,Japan, 13-18 Oct.1991.- P.280 (совм. с Lebedin Y..Emirova A..Karnaushkina M.,Alieva K., Tatarsky A., Chuchalin A.).

18. Ex vivo removal of IgE in atopic asthma by extrcorporeal plasraoinnunoadsorption (EPIA): developcient of a clinical adsorbent. //Int.J.Art.Organs.- Vol.14, N 8. - P.508-515 (совм: с Lebedin Y.S. .Gorchakov V.D., Petrova E.H. .Kobylyansky A.G.,Eaudla L.A. .Tatarsky A.R. .Adamova I.Y. .Vasilov R.G. .Nasomv E.L. .Pokroreky S.N..Chuchalin A.G.).

19. Способ лечения бронхиальной астмы.- Заявка isa авторское сввдетельстЕО N 4683924/14.Положительное решение от СБ.09.1990 г.

20. Способ лечения 1шфекционно-аш:ергической бронхиальной астмы.- Заявка на авторское свидетельство Н 47115Об/30Л1ал:Еителы!ое решение от 30.08.1990 г.

Подписано к печати 26.12.9Т. Формат бумаги 60x64 Т/Тб. Печ.л. 1,5. Усл.п.л. Тирггк ТОО г>кз. Заказ 4277/р.

Типография УУ-3 Минэнерго СССР, Иваново,'ул. Ермака, 4Т