Хирургическое и экстракорпоральное лечение больных полипозным полисинуситом в сочетании с легочной патологией

Ширшова, Анна Александровна

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Хирургическое и экстракорпоральное лечение больных полипозным полисинуситом в сочетании с легочной патологией

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ширшова, Анна Александровна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое и экстракорпоральное лечение больных полипозным полисинуситом в сочетании с легочной патологией

На правах рукописи

ШИРШОВА Анна Александровна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ И ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОЛИПОЗНЫМ ПОЛИСИНУСИТОМ В СОЧЕТАНИИ С ЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Пискунов Геннадий Захарович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Загорянская Марина Евгеньевна

доктор медицинских наук, профессор Карпова Елена Петровна

Ведущая организация:

Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения г. Москвы

Защита диссертации состоится {¡Ьу^С-С-Л- 2004 г. в часов

на заседании диссертационного совета К.224.006.01 при Российском научно-практическом центре аудиологии и слухопротезирования Министерства труда и социального развития Российской Федерации по адресу: 117513, Москва, ул. Ак. Бакулева, 18.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования Министерства труда и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Колесова Л.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Лечение больных полипозным риносинуситом в сочетании с легочной патологией является сложной задачей (Т.Н. Леонтьева, 1981; Л.Б. Дайняк, 1982; М.С. Плужников и соавт.. 1985, 2002; А.С. Лопатин, 1998; Г.З. Пискунов и соавт., 2003; А.В. Drake-Lee at el., 1984; G. Loewe, 1988; N. Mygind, T. Linldholdt, 1996).

Частота выявления данной патологии достаточно высока. Распространенность полипозного риносинусита у больных бронхиальной астмой колеблется от 7% до 40% (М.Е. Tardy, 1990; К. Larsen, 1996; А.В. Drake-Lee, 1997; G.A Settipane, 1997). Аспириновая триада, включающая в себя полипозный риносинусит, бронхиальную астму и непереносимость аспирина, обнаружена от 8% до 36% больных (Н.А. Арефьева и соавт., 1997; N.L. Shenk, 1974; К. Larsen, 1996; А.В. Drake-Lee, 1997; G.A. Settipane, 1997).

терапия, а в некоторых случаях можно и не

кортикостероидной терапии. Однако, не всем болы

БИБЛИОТЕКА Т

куста,

>ная

поэтому поиск новых возможностей предоперационной подготовки больных полипозным риносинуситом в сочетании с легочной патологией является важной задачей стоящей перед современной оториноларингологией. Литературный поиск среди отечественных и зарубежных источников выявил данные эффективного использования плазмафереза в лечении различных форм бронхиальной астмы (С.Я. Попкова и соавт, 1998; СИ. Сокуренко и соавт, 2001; В.П. Царев, Л.П. Титов, 2002; Н. Nielsen et al., 1984; R. Bambauer et al., 1984; P. LassalJe et al., 1990). Впервые плазмаферез в терапии бронхиальной астмы был применен в 1978 году G. Gartman у пациентки, бронхиальная астма которой плохо поддавалась терапии. Действие плазмафереза основано на снижении уровня циркулирующих иммунных комплексов, удалении IgE, воздействии на клеточное и гуморальное звено иммунного ответа (Н. Р. Палеев, 1990; П.А. Воробьев, 1998). В связи с общностью патогенетических механизмов развития полипозного риносинусита и легочной патологии является актуальным изучение возможности и целесообразности включения плазмафереза в предоперационную подготовку больных сочетанной патологией для предупреждения развития обострения бронхиальной астмы во время операции, послеоперационном периоде и рецидива полипоза.

Цель исследования - изучить эффективность сочетания плазмафереза, эндоскопической полисинусотомии и топических кортикостероидов для предупреждения обострения бронхиальной астмы и увеличения сроков ремиссии у больных пслипозным риносинуситом.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние плазмафереза в комплексном лечении больных полипозным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой и аспириновой триадой на уровень IgE и эозинофилов крови.

периоде, эндоскопическая полисинусотомия, топические кортикостероиды в послеоперационном периоде).

3. Изучить уровень в назальном секрете у больных полипозом носа и бронхиальной астмой до и после лечения.

4. Исследовать динамику клеточного состава в назальном секрете у больных полипозным риносинуситом в сочетании с легочном патологией.

5. Дать оценку клиническому течению легочной патологии и функции внешнего дыхания у больных полипозным риносинуситом после хирургического и экстракорпорального лечения.

6. В отдаленном наблюдении оценить влияние комплексного лечения с предоперационной подготовкой плазмаферезом на рецидивирование полипозного процесса.

Научная новизна полученных результатов.

Впервые плазмаферез включен в предоперационную подготовку больных с полипозным риносинуситом в сочетании с легочной патологией, что позволило предупредить развитие обострения бронхиальной астмы во время операции в полости носа и послеоперационном периоде.

Плазмаферез снижает уровень концентрации ^Е у больных бронхиальной астмой, что уменьшает риск развития приступа бронхиальной астмы.

Комплексное лечение больных (плазмаферез в предоперационном периоде, эндоскопическая полисинусотомия, топические кортикостероиды в послеоперационном периоде) дало возможность избежать обострения бронхиальной астмы во время операции и увеличить срок ремиссии полипоза у 88,5% больных.

Практическая значимость работы.

Разработан новый метод профилактики интраоперационных обострений бронхиальной астмы, что расширяет возможность медицинской помоши больным со сложной сочетанной патологией - полипозный риносинусит и бронхиальная астма.

Полученные результаты дают возможность аргументировано давать рекомендации терапевтам и пульмонологам о необходимости функциональной эндоскопической операции у больных полипозным риносинуситом, бронхиальной астмой и аспириновой триадой.

Более высокие результаты, полученные у больных бронхиальной астмой в сравнении с больными аспириновой триадой с учетом снижения уровня концентрации IgE у больных бронхиальной астмой, подсказывают обоснованность рекомендовать больным аллергией в предоперационном периоде проводить курс плазмафереза.

Внедрение результатов исследования.

Плазмаферез, как метод предоперационной подготовки больных с полипозным риносинуситом в сочетании с легочной патологией внедрен в практику работы ЛОР-стационаров ЦКБ ГА, КБ № 1.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предоперационная подготовка больных полипозным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой и непереносимостью неспецифических противовоспалительных средств курсом плазмафереза предупреждает приступ бронхиальной астмы в послеоперационном периоде.

2. Плазмаферез снижает уровень концентрации IgE, что положительно влияет на течение полипозного процесса и увеличивает срок ремиссии.

3. Предоперационная подготовка больных и комплексное лечение с использованием методов функциональной эндоскопической ринохирургии и местной кортикостероидной терапии предупреждает осложнения операции и повышает результат лечения до 88,5% у больных сложной сочетанной патологией - полипозный риносинусит, бронхиальная астма и непереносимость неспецифических противовоспалительных средств.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на 11-ом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Москва, ноябрь, 2001г.), на

конференции, посвященной десятилетию Российского общества ринологов (г. Курск, май, 2002г.), на 12-ом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Москва, ноябрь, 2002г.), на 50-й юбилейной научно-практической конференции молодых ученых - оториноларингологов «Петербургу - 300 лет» (г. Санкт-Петербург, январь, 2003г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 111 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 224 источника (123 отечественных и 101 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для достижения цели и реализации поставленных задач были обследованы и подвергнуты хирургическому лечению (эндоскопическая полисинусотомия, при необходимости одновременно с коррекцией внутриносовых структур -перегородка носа и раковины) с последующим применением интраназальных кортикостероидов 61 больной полипозным риносинуситом в сочетании с легочной патологией в возрасте от 19 до 61 года. Всем больным в предоперационном периоде проводился плазмаферез, относящийся к экстракорпоральным методам гемокоррекции.

В зависимости от сопутствующего заболевания больные были разделены на две группы: страдающие полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой -27 человек (15 мужчин и 12 женщин), аспириновой триадой - 34 человека (13 мужчин и 21 женщина).

Длительность полипозного риносинусита составила от 1 до 36 лет, длительность бронхиальной астмы - от 1 до 20 лет.

В зависимости от формы и степени тяжести бронхиальной астмы пациенты

были распределены следующим образом (в соответствии с классификацией Г.Б. Федосеева, 1988) и представлены в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от формы и степени тяжести бронхиальной астмы.

Атопичесьая бронхиальная астма Инфекционно-зависимая Бронхиальная астма «Аспириновая астма»

16 человек 11 человек 34 человек

Легкого течения течение средней тяжести тяжелого печения легкого течения течение средней тяжести тяжелого течения легкого течения течение средней тяжести Тяжелого течение

10 чел. 6 чел 0 чел 4 чел 6 чел. 1 чел. 20 чел. 14 чел 0 чел.

После сбора анамнеза и общеклинического обследования всем пациентам проводилось оториноларингологическое и эндоскопическое исследование полости носа. Эндоскопическое исследование мы выполняли набором жестких эндоскопов системы Hopkins с углом зрения 0 и 30 градусов диаметром 2,7 мм и 4 мм (после анемизации и однократного смазывания слизистой оболочки носа 5% раствором кокаина) до операции, а также во все последующие визиты пациента на 7, 14 дни, через 1,3,6 месяцев, 1 и 2 года.

В обязательный комплекс предоперационного обследования нами включена компьютерная томография околоносовых пазух. В своей работе мы использовали компьютерные томографы фирм Simens, Picker, General Electric. Исследование выполнялось в аксиальной и коронарной проекциях. Шаг томографии составлял 5 мм, толщина выделяемого слоя 5 мм.

Оценка носового дыхания поводилась нами до лечения и через 6 месяцев после лечения с помощью передней активной риноманометрии -классического метода оценки дыхательной функции носа (P. Clement, 1984; Л.Л. Державина, 1996; Л.Л. Державина, B.C. Козлов, 1999). Для своих исследований мы использовали риноманометр германской фирмы АТМОС «PC 200».

Для исследования скорости мукоцилиарного транспорта до лечения, через 2 недели, 1 и 6 месяцев после лечения, мы использовали стандартный сахариновый тест, как наиболее простой и информативный метод

(М.Ш. Мильман и соавт., 1989; Портенко Г.М., 1989; М. Greenstone et a!., 1988; R. Waguespack, 1995).

Определение иммуноглобулинов классов G и А (общего и секреторного) в назальном секрете до лечения, через 2 недели, 1 и 6 месяцев после лечения проводили методом радиальной иммунодиффузии по Manchini с использованием коммерческой тест-системы (производство НПЦ «Мед. иммунология»), содержащей три типа моноспецифических сывороток: против IgG человека, против а-цепи IgA молекулы и против секреторного компонента. Иммунологические исследования были выполнены в Аллергологическом центре на базе института имени Мечникова.

Каждому пациенту проводилось цитологическое исследование мазков-перепечатков со слизистой оболочки носа. Перепечатки со слизистой оболочки носа брали по методике описанной И.Л. Теодор (1995). Данное исследование проводили до лечения, через 2 недели, 1 и 6 месяцев после лечения.

Состояние легочной системы оценивали по совокупности клинических признаков (частота, выраженность и длительность приступов удушья, дозы лекарственных препаратов, применяемых для лечения бронхиальной астмы), функции внешнего дыхания и изменениям в гемограмме (уровень сывороточного IgE и эозинофилов в периферической крови).

Исследования функциональных показателей внешнего дыхания (ФВД) осуществляли с использованием спирографов Spirovit SP-10 фирмы Schiller (Швеция) и Spiro Sense производства США, с помощью которых определяли жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированную жизненную емкость легких на выдохе (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), соотношение ОФВ1/ЖЕЛ (индекс Тиффно), проходимость на уровне крупных (МОС 75%), средних (МОС 50%) и мелких (МОС 25%) бронхов. Исследование ФВД проводили до и через 2 недели после комплексного лечения.

Определение уровня общего IgE в сыворотке крови больных проводили методом твердофазного иммуно-ферментного анализа в соответствии с модификацией, разработанной Гервазиевой В.Б. с соавторами (1987). Кровь для

анализа уровня IgE брали до проведения сеансов плазмафереза и через 2 недели после операции.

Уровень эозинофилов в периферической крови больных определяли до лечения и через 2 недели после лечения по общепринятой методике.

Процедуры прерывистого (дискретного) плазмафереза проводили с помощью рефрежераторной центрифуги ЦЛП 3,5 с охлаждением (производства «Биофизаппаратура», Москва). Объем удаляемой плазмы за одну процедуру составлял 600-700мл. Частота процедур плазмафереза определялась клинической картиной заболевания, динамикой лабораторных показателей, и обычно составляла один сеанс в 2-3 дня. Количество сеансов на курс колебалось от 2 до 3 в предоперационном периоде. В большинстве случаев удаляемый объем плазмы замещался физиологическим раствором натрия хлорида в соотношении 1:1 или 1:1,5.

Объем и вид хирургического вмешательства зависел от распространенности полипозного процесса, наличия костной деструкции, анамнестических данных о ранее перенесенных вмешательствах и определялся, суммируя данные осмотра, эндоскопического обследования и результатов компьютерной томографии полости носа и околоносовых пазух. Мы проводили пациентам эндоскопическую операцию под эндотрахеальным наркозом, потому что при этом виде обезболивания возможно обеспечить контролируемую гипотонию и операция выполняется в более короткий срок. Хирургическое вмешательство проводили исходя из основных принципов функциональной риносинусохирургии с одномоментной коррекцией внутриносовых структур и восстановлением нормальной аэрации и дренажной функции околоносовых пазух.

Статистическую обработку данных исследований осуществляли на персональном компьютере ШМ при помощи программы Биостатистика для Windows, версия 4,03. При статистическом анализе полученных данных уровни достоверности рассчитывались с использованием t-теста Стьюдента. Результаты признавались значимыми при уровне достоверности р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Анализируя результаты проводимых нашим пациентам процедур плазмафереза. следует отметить, что это процедура, на наш взгляд, является щадящей и легко переносимой пациентами. Из 61 пациента только 6 человек отметили незначительные изменения в общем состоянии (увеличение заложенности носа, снижение артериального давления). Немаловажным фактором является то, что применение плазмафереза не отражалось на кровотечении во время операции.

После проведенного комплексного лечения (плазмаферез в предоперационном периоде, эндоскопическая полисинусотомия, топические кортикостероиды в послеоперационном периоде) у 23 больных (85%) полипозным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой и у 27 больных (79%) с аспириновой триадой наблюдалась положительная динамика, клинически выразившаяся в улучшении носового дыхания, прекращении выделений из носа, в улучшении или восстановлении обоняния, в снижении или полном исчезновение головной боли.

Характеризуя данные эндоскопического исследования полости носа и компьютерной томографии околоносовых пазух, проводимых всем пациентам в предоперационном периоде, нами отмечено, что у большинства пациентов полипозный процесс в полости носа выходил за пределы среднего и верхнего носовых ходов. Во всех случаях выявлялся двусторонний полипозный процесс, который был наиболее выражен у больных с аспириновой триадой. Так, у больных полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой 1 стадия полипозного процесса в полости носа (полипозно-измененная слизистая оболочка среднего носового хода) обнаружена у 3,7%, 2 стадия (полипы, не выходящие за границы среднего носового хода) - у 33,3%, 3 стадия (полипы, выходящие за границы среднего и верхнего носовых ходов) - у 51,9%, 4 стадия (полипы, обтурирующие общие носовые ходы) - у 11,1%. У больных с аспириновой триадой распространенность полипозного процесса в полости

носа начинается со 2 стадии и составляет 27,9%, 3 стадия составляет 54,4% и 4 стадия -17,7%.

По данным компьютерной томографии околоносовых пазух при полипозном процессе, сочетающимся с бронхиальной астмой, в 5 верхнечелюстных пазухах патология отсутствовала, в 32 пазухах пневматизация была снижена ив 17 имелось тотальное снижение пневматизации. Решетчатый лабиринт у данных больных не был интактен ни в одном случае, частично поражен в 32 случаях, и в 21 - полностью. 15 лобных пазух были интактны, в то время как в 30 пневматизация было частично снижена и в 9 была тотальной. Клиновидная пазуха была интактна в 25 случаях, частично вовлечена в процесс в 27 случаях и тотально - в 2 случаях. При аспириновой триаде верхнечелюстные пазухи и решетчатый лабиринт не были интактны ни в одном случае. В 21 верхнечелюстной пазухе пневматизация была снижена и в 47 пазухах имелось тотальное снижение пневматизации. Решетчатый лабиринт частично поражен в

12 случаях, и в 56 - полностью. 6 лобных пазух были интактны, в то время как в 16 пневматизация было частично снижена и в 46 была тотальной. Клиновидная пазуха была интактна в 8 случаях, частично вовлечена в процесс в 26 случаях и тотально - в 34 случаях.

Все показатели проводимых функциональных методов обследования пациентов сравнивались нами с нормой. Для этого мы создали контрольную группу здоровых, свободно дышащих носом, людей - 20 человек (7 мужчин и

13 женщин в возрасте от 18 до 39 лет). В это число, не включались люди, страдающие частыми простудными заболеваниями, контактирующие с вредными факторами внешней среды. Строго оценивалась риноскопическая картина, лица даже с небольшим искривлением носовой перегородки в нормогруппу не входили.

Исследование дыхательной функции носа методом передней активной риноманометрии мы проводили 50 больным до операции и через 6 месяцев после нее. В данную группу не вошли больные с тотальным полипозом - 9 человек и с перфорацией перегородки носа 2 человека, что является

противопоказанием для проведения передней активной риноманометрии. При исследовании передней активной риноманометрии больные не были разделены в зависимости от сопутствующей патологии, так как показатели этого исследования зависят только от выраженности полипозного процесса и от изменения внутриносовых структур.

Оценивая дыхательную функцию носа, мы отметили, что полипозные изменения слизистой оболочки уменьшили зону свободного» дыхательного пространства, и поэтому суммарный объемный поток (СОП) в предоперационном периоде составил 185,6±8,81 ccm/s (до анемизации) и 270±11,69 ccm/s (после анемизации). Суммарное сопротивление (СС) этой группы больных было 0,9163±0,0489 Pa/ccm/s (до анемизации) и 0,6076±0,0256 Pa/ccm/s (после анемизации). Показатели СОП и СС в предоперационном периоде достоверно отличаются (р<0,05) от показателей СОП и СС в контрольной группе.

Таблица 2.

Показатели передней активной риноманометрии до и после комплексного лечения больных полипозным риносинуситом в сочетании с легочной

патологией.

Показатели Норма п=20 До лечения п=50 После лечения п=50

СОП до анемизации (ccm/s) 663.7±20,2 185,6±8,81* 512.2±8.78*

СОП после анемизации (ccm/s) 721 ± 15,84 270± 11,69* 585±13.07* ««

СС до анемизации (Pa/ccm/s) 0Л298±0.(Х)67 0,9163±0,0489* 0.297±0,0049*

СС после анемизации (Pa/ccm/s) <Ш97±0,0045 0,6076x0,0256* ОЛ624±0,0056*

* - различие достоверно (р<0,05) с показателями контрольной группы

* • - различие достоверно (р<0,05) с исходными данными

Через - 6 месяцев после операции анализ риноманометрических данных позволил установить, что суммарный объемный поток достоверно увеличился (р<0,05) до значений - 512,2±8,78 ccm/s (до анемизации) и 585±13,07 ccm/s (после анемизации), по сравнению с данными предоперационного периода и контрольной группы. Суммарное сопротивление этой группы больных достоверно уменьшилось (р<0,05) до значений 0,297±0,0449 Pa/ccm/s (Д/а) и 0,262±0,0564 Pa/ccm/s (П/а). Однако, эти величины не достигали нормальных параметров (таблица 2).

Суммируя результаты исследования скорости мукоцилиарного транспорта (таблица 3), проводимого с помощью сахаринового теста, мы отметили резкое угнетение скорости мукоцилиарного транспорта у больных полипозным риносинуситом в сочетании с легочной патологией. В результате проводимого лечения скорость мукоцилиарного транспорта снижалась и постепенно улучшалась, приближаясь через 6 месяцев после операции к нормальным показателям в группе полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой (ПРС+БА), в отличие от группы с аспириновой триадой Таблица 3.

Данные сахаринового теста у больных полипозным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой (п = 24) и больных аспириновой триадой (п = 28)

на фоне лечения.

Сроки исследования Сахариновое время при нанесении сахарина в обтасть нижней носовой раковины Число больных, у которых не выявлено поступление сахарина в ротоглотк\ в течение часа

ПРС+ БА АТ ПРС+БА АТ

До лечения 21*1.1** 22±0.8** 4 5

2 нед. После лечения 30=2.3* ** 34±1.9* ** 5 7

1 мес. После лечения 27-1.3* ** 31±1.0* ** *** 3 4

6 мес. После лечения 19*0.6 23±1Л** *** 1 2

Контрольная группа (п = 20) 17.1=ЫЛ 0

* - различие достоверно (р<0,05) с исходными данными

** - различие достоверно (р<0,05) с показателями контрольной группы

*** - различие достоверно (р<0,05) между группами

Мы изучили воспалительную реактивность слизистой оболочки носа, ее исходное состояние, ответ на наше вмешательство и способность ее к восстановлению методом мазков-перепечатков и исследованием локальной секреции иммуноглобулинов. Данные исследования проводились нами до операции, через 2 недели, 1 и 6 месяцев после операции. В наших исследованиях эозинофильные лейкоциты были обнаружены в единичных случаях, поэтому он не внесены в данную работу. Степень выраженности воспалительной реакции по количеству- нейтрофильных лейкоцитов на поверхности слизистой оболочки носа мы оценивали следующим образом: отсутствие нейтрофилов - «-», до 10 нейтрофилов в поле зрения - «+», от 10 до 20 нейтрофилов в поле зрения - «++», выше 20 нейтрофилов в поле зрения—

Обобщив полученные данные в таблицах 4 и 5, следует отметить, что в результате полипозного процесса меняется эпителиальный состав слизистой оболочки носа, появляется метаплазированный плоский эпителий (МПЭ), увеличивается количество респираторного эпителия без ресничек (РЭБР) и снижается количество респираторного эпителия с ресничками (РЭСР). Через 6 месяцев после оперативного лечения полного восстановления эпителия слизистой оболочки носа не происходит в обеих группах, однако, в группе больных с полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой слизистая оболочка носа восстанавливается быстрее.

Отдельно анализируя степень выраженности воспалительной реакции слизистой оболочки по миграции нейтрофильных лейкоцитов на поверхности слизистой оболочки носа и иммуноглобулинов в назальном секрете у больных полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой, нами отмечено, что у данной группы больных до операции преобладала умеренно выраженная миграция нейтрофильных лейкоцитов на поверхность слизистой оболочки носа.

Миграция нейтрофильных лейкоцитов более выражена в группе больных с аспириновой триадой. Таблица 4.

Динамика клеточного состава (п-14) и иммуноглобулинов (п=11) в назальном секрете в зависимости от сроков забора материала у больных

с полипозным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой.

Сроки забора Материала Эпитетий (*о) Нейтрофияы (%) Иммуноглоб) ЛИНЫ, тге ш1

МПЭ | РЭСР I РЭБР • + ++ +-+ ДО

До лечения 213=4.0* . 65.7=7.4* 1 13=3.6 0 57,1 28,6 14.3 746 ±48.3* 299,5 хзги 385 ±34.7*

2 нед- после лечения 34.7=5.7* 423=4.5* 23,1 ±4,0» •• 0 143 21.4 64.3 1269 ±833* •* 572 , »60,6* 1243 ±120.6-

1 мес. после лечения 23-5*3.7* 1 60.75=3.3» 1 15.75±3.1 143 21.4 28.6 35.7 897 ±393' •• 423 ±34 7* 981 ±853* ••

6 чес после лечения 14.7=1.5- | 74.15=2.0* | 11.15±3 0 21.4 643 143 0 329 =29* •• 177 ±16** 262 =283*

Контрольная группа 0 | 8« 8-2.3 1 11,2*2.3 0 0 0 0 263± 33 161± 28 208± 24

Таблица 5.

Динамика клеточного состава (п=18) и иммуноглобулинов (п=14) в назальном секрете в зависимости от сроков забора материала

у больных аспириновой триадой.

I Сроки 1 забора | Эпителии (*• Нейтрофияы (%) И ноглоб> лины. тг§ т!

Материала МПЭ РЭСР РЭБР - ++ -4- $1сА 1сА 12С

До лечения 22.6=3.9* 60.5=53* 16.9±33 22.8 27.8 22.8 27.8 2136 ±143.1' 714 ±47- 1502 ±122-•••

2 нел. посте лечения 45.4=6 8* 34 8=6.6* •• 19.8±5.3 0 223 5.6 723 2556 ±135.6* • • 1107 ±64.9-• • • •• 2120 ±126* • ••

1 мес. после лечения 31.5=2 7* 49 8=73* 18.7=5.7 223 223 11.1 44.5 1750 =47.7» • • 667 ±53.3* •*• 1475 ±79.9-

6 «ее. посте лечения 21.9=33-... 62.8=3.1- 153*3,9 27.8 223 44.4 5.6 991 =31.9-»»» 375 ±29.1* 711 хЗЗ.6* ••

Контрольная гр\ппа 0 88 8=2.3 113=2.3 0 0 0 0 263 =33 161 =28 208 ±24 1

* - различие достоверно (р < 0,05) с показателями контрольной группы

** - различие достоверно (р < 0,05) по отношению к исходным данным *** - различие достоверно (р < 0,05) между группами

В послеоперационном периоде миграция нейтрофильны.ч лейкоцитов резко увеличилась в обеих группах, что связано с наличием реактивного воспаления в ответ на хирургическое вмешательство. Затем постепенно снижалась и через 6 месяцев после лечения регистрировалась в группе больных полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой умеренная миграция нейтрофильных лейкоцитов в небольшом проценте случаев (14,3%), а в группе больных аспириновой триадой оставалась выраженная миграция нейтрофильных лейкоцитом в малом проценте случаев (5,6%).

Локальная секреция иммуноглобулинов является одним из основных факторов системы мукозального иммунитета. В связи с этим было изучено абсолютное содержание иммуноглобулинов классов О и А (общего и секреторного у больных полипозным риносинуситом в сочетании с

легочной патологией.

В качестве нормативных показателей мы использовали данные исследований Фошиной Е.П. (2000), которые проводились на той же базе, где исследовались наши больные. Данные нормы были получены Фошиной Е.П. в 2000 году при исследовании концентрации иммуноглобулинов различных классов в назальном секрете у 26 здоровых лиц.

Сравнительный анализ средних значений уровня иммуноглобулинов среди групп больных и нормативных показателей Фошиной Е.П., что составило контрольную группу, выявил следующие особенности гуморального мукозального статуса у больных полипозным риносинуситом в сочетании с легочной патологией. Концентрация иммуноглобулинов в группе больных с полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой достоверно превышала показатели в контрольной группе. Уровень у данной группы пациентов был повышен 2,8 раза, уровень ]§Л - в 1,87 раз, а уровень igG - в 1,85 раз. У пациентов с аспириновой триадой уровень s1gЛ был достоверно повышен по

отношению к среднему значению этого показателя в контрольной группе в 8,1 раз, уровень IgA - в 4,4 раз, уровень lgG в 7,2 раз (таблица 4,5).

Так же был изучен вопрос о влиянии комплексного лечения на содержание иммуноглобулинов в назальном секрете у больных полипозным риносинуситом в сочетании с легочной патологией. Представленные в таблицах 4 и 5 данные свидетельствуют, что в результате комплексного лечения в обеих группах больных абсолютное содержание иммуноглобулинов классов G и А (общего и секреторного IgA, slgA) в назальном секрете постепенно снижалось, достигая через 6 месяцев показателей контрольной группы у больных с полипозным риносисинуситом и бронхиальной астмы, в отличие от больных с аспириновой триадой.

Анализ результатов применения плазмафереза в предоперационной подготовке больных полипозным риносинуситом в сочетании с легочной патологией показал, что плазмаферез (совместно с эндоскопической полисинусотомией) является высоко эффективным методом не только профилактики приступов бронхиальной астмы в ближайшем послеоперационном периоде, но и лечения бронхиальной астмы и улучшения качества жизни больного человека. Следует отметить, что ни у одного больного в результате применения плазмафереза не было обострения бронхиальной астмы во время операции и в послеоперационном периоде.

Исходно по степени тяжести бронхиальной астмы больные обеих групп существенно не отличались между собой.

Всем больным оперативное лечение проводили в фазу ремиссии бронхиальной астмы. До проведения комплексного лечения у 11 больных аспириновой триадой (32,4%) и у 11 больных полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой (40,7%) функция внешнего дыхания (ФВД) находилась в пределах нормы. У всех остальных больных отмечалось нарушение ФВД, преимущественно по обструктивному типу. Динамика показателей ФВД до и после комплексного лечения представлена в таблице 6. Нормальные показатели ФВД указаны по Р.Ф. Клементу (А.А. Белов, Н.А. Лакшина, 2002).

Таблица 6.

Динамика показателей ФВД до и после комплексного лечения.

Показатели (%к должным значениям) Норма ПРС+БА (п=16) АТ (п=23)

До лечения После лечения До лечения После лечения

ЖЕЛ Более 90 74,7±3,7 84,6±3,1* 76,6±3,8 79,8±4,2

ФЖЕЛ Более 90 67,9±ЗД 80,4±3,5* 70,9±3,4 74,5±2,8

ОФВ1 Более 85 62,2±2,7 73,9±3,0* 64,9±3,6 68,8±2,6

ОФВ1/ЖЕЛ Более 65 54,4±3,0 64,1 ±2,3* 59,3±3,2 62,4±2,1

МОС 75% Более 81,6 58,3±3,8 74,0±6,2* 56,6±5,1 60,2±5,7

МОС 50% Более 76,1 33,7±2,1 50,6±4,4* 34,6±3,7 37,7±4,1

МОС 25% Более 72,7 27,5±2,8 46,7±5,9* 30,8±3,1 32,0±3,1

* - различие достоверно (р < 0,05) по отношению к исходным данным

В результате комплексного лечения показатели ФВД достоверно улучшились в группе больных с полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой. В группе больных аспириновой триадой в процессе наблюдения нами так же была выявлена тенденция - к увеличению всех исследованных показателей, хотя положительная динамика не носила статистически достоверный характер.

Нами также отмечена клиническая эффективность комплексного лечения в обеих группах больных, выраженная в снижении числа и длительности приступов удушья и уменьшении потребности в принимаемых лекарственных препаратах. Улучшение

отмечено у 17 больных (63%) в группе с полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой и у 18 больных (52,9%) в группе с аспириновой триадой. Положительный клинический эффект у больных аспириновой триадой, по-видимому, не связан с непосредственным влиянием на метаболизм арахидоновой кислоты и может быть объяснен воздействием его на

инфекционно-опосредованный фактор развития заболевания (А.К. Самотолкин,

1993).

В настоящее время накоплены достаточно убедительные данные свидетельствующие о том, что в развитие бронхиальной астмы ведущую роль играет воспаление дыхательных путей с участием эозинофилов (А.Г. Чучалин,

1994). Поэтому мы определяли уровень эозинофилов в периферической крови до лечения и через 2 недели после лечения. Динамика уровня эозинофилов в периферической крови в результате проведенного лечения представлена в таблице 7.

Таблица 7.

Динамика уровня эозинофилов (%) в периферической крови у больных полипозным ринонуситом в сочетаниях легочной патологией в результате

лечения.

Полипозный риносинусит и бронхиальная астма (п=27) Аспириновая триада (п=34)

До лечения После лечения До лечения После лечения

8,3 ± 1,3 4,7 ± 0,6* 6,3 ±0,7** 3,5 ± 0,5*

* - различие достоверно (р < 0,05) по отношению к исходным данным

** - различие достоверно (р < 0,05) между группами

Исходно эозинофилы в периферической крови в обеих группах превышали нормальные показатели (0,0-5,0%). Различие между группами статистически достоверно, р<0,05). В группе больных с полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой количество эозинофилов до лечения составляло 8,3±1,3, а в группе больных аспириновой триадой - 6,3±0,7. В результате проведенного комплексного лечения количество эозинофилов в обеих гр>ппах снизилось до нормальных величин и составило в группе больных с полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой 4,7±0,6, в группе больных аспириновой триадой - 3,5 ± 0,5 (различие статистически достоверно по сравнению с

исходными данными, р<0,05).

Вторым критерием активности аллергического процесса помимо эозинофилов периферической крови была оценка динамики сывороточного ^Е (таблица 8). Таблица 8.

Динамика сывороточного ^Е (кЕ/л) у больных полипозным риносинуситом

в сочетании с легочной патологией в результате лечения.

Полипозным риносинусит и бронхиальная астма (п-27) Аспириновая триада (п=34)

До лечения • после лечения до лечения | после лечения

139,1 ± 11,4 103,9 ±8,9* 42,8 ±3,5** | 29,3 ±2,3***

* - различие достоверно (р < 0,05) по отношению к исходным данным

** - различие достоверно (р < 0,05) между группами

В результате проведенного исследования было выявлено, что уровень сывороточного ^Е у больных полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой выше нормального уровня (до 100 кЕ/л), в отличие от больных аспириновой триадой, где уровень ^Е в пределах нормы. Аналогичные данные приводят и другие авторы (СИ. Ялку-( и соавт., 1979; А.С. Харьков и соавт., 2000; 1.А РЫ1к й а1., 1972). Исходный уровень ^Е составил у больных полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой 139,1 ± 11,4, у больных аспириновой триадой - 42,8 ± 3,5 (различия между группами статистически достоверно, р<0,05).

В результате проведенного комплексного лечения уровень ^Е в обоих группах уменьшился и достиг нормальных величин в группе с полипозным синуситом и бронхиальной астмой. Уровень ^Е составило в группе больных с полипозным синуситом и бронхиальной астмой 103,9 ± 8,9, в группе больных аспириновой триадой - 29,3 ± 2,3 (различия статистически достоверны по сравнению с исходными данными, р<0,05).

Результаты исследований эозинофилов в периферической крови и сывороточного иммуноглобулина ^Е указывают на наличие аллергического процесса у больных полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой, в отличие от пациентов с аспириновой триадой, у которых данные показатели находились в пределах нормы. Плазмаферез, снижая уровень эозинофилов в периферической крови и иммуноглобулина ]^Е, опосредованно положительно влияет на аллергический статус.

Следовательно, курс эктракорпорального лечения должен состоять из 2 процедур прерывистого плазмафереза у больных с аспириновой тридой и полипозным риносинуситом в сочетание с бронхиальной астмой при содержании сывороточного ^Е ниже нормы. У больных полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой с повышенным содержанием сывороточного ^Е число сеансов плазмафереза следует увеличить до 3 с целью снижения уровня концентрации ]^Е.

Хирургическое вмешательство мы проводили с одномоментной коррекцией внутриносовых структур и восстановлением нормальной аэрации и дренажной функции околоносовых пазух. Первым этапом мы выполняли коррекцию носовой перегородки, обеспечивающую достаточный доступ ко всем отделам полости носа. Далее - удаление полипов. При необходимости - парциальную резекцию средней носовой раковины по поводу гипертрофии ее переднего, заднего конца или всей поверхности, ревизию ш!ипШЬи1иш, лобно-носового и сфено-этмоидального карманов, эндоназальное вскрытие околоносовых пазух, а так же, при необходимости, коррекцию носовых раковин. Проводя операцию, мы придерживались принципов нанесения минимальной интраоперационной травмы, учитывая, что воспаление, отек и последующие рубцевание тем более выражены, чем больше хирургическая травма. В ходе операции мы сводили к минимуму удаление тканей, создающих открытые раневые поверхности, участки оголенной кости, а также грубое манипулирование эндоскопом, сопровождающиеся повреждением слизистой оболочки передних отделов носа, руководствуясь тем, что травматическое оперирование вызывает повышенное

образование фибринового матрикса как следствие посттравматической воспалительной реакции, вследствие чего депонирование коллагена фибробластами приводит к формированию рубцовых синехий. Эндоназальное расширение естественных отверстий пазух мы выполняли в тех случаях, когда имелось их поражение по данным компьютерной томографии. Соустья делали широкими, так как даже при частичном их рубцевании не нарушалась аэрация и дренажная функция околоносовых пазух. Из пазух удаляли только крупные солитарные полипы или кисты. Полипозно-измененная слизистая оболочка при этом не удаляли, так как она в последующем нормализовалась. Перед расширением естественного соустья гайморовой пазухи мы всегда проводили резекцию крючковидного отростка. В группе больных с рецидивирующим полипозным процессом часто мы не обнаруживали средние носовые раковины, что могло быть следствием ранее перенесенной операции или результатом выраженного атрофического процесса. В этой группе больных мы наблюдали выраженный атрофический процесс, затрудняющий послеоперационное течение и приводящий в конечном итоге к развитию так называемого «пустого носа», так и полипозное изменение слизистой оболочки не только клеток решетчатых лабиринтов, верхнечелюстных пазух, средних носовых раковин, но и носовой перегородки и дна полости носа.

После проведения эндоскопической полисинусотомии мы проводили тампонаду полости носа эластическими тампонами, которые удаляли на следующий день. Ежедневно проводили тщательный туалет полости носа, удаляли корочки, налеты фибрина, особенно из среднего и верхнего носовых ходов, а так же из вскрытых полостей решетчатого лабиринта. При наличии отделяемого в пазухах промывали их теплым физиологическим раствором с последующим введением в пазухи раствора октенисепта в разведение 1:6 до полного их очищения. Больным рекомендовали самостоятельно промывать полость носа физиологическим раствором два раза в день в течение трех-четырех недель. Интраназальные кортикостероиды: бекламетазон (альдецин) в

суточной дозе 200-400 мкг, флутиказон пропионат (фликсоназе) в суточной дозе 200-400 мкг, мометазон фуроат (назонекс) в суточной дозе 200-400 мкг должны применяться не менее 6 месяцев после операции для профилактики полипоза. В случае гормонально зависимой бронхиальной астмы дозы назальных кортикостероидов могут варьировать в зависимости от степени тяжести заболевания и дозировок кортикостероидных препаратов, использованных в лечении ранее.

При анализе отдаленных результатов лечения (в сроки до 3 лет) у больных полипозным риносинуситом в сочетании с легочной патологией, получивших комплексное лечение (плазмаферез в предоперационном периоде, эндоскопическая полисинусотомия, топические кортикостероиды в послеоперационном периоде), рецидив полипоза, требующий реоперации, зарегистрирован у 2 (7,4%) больных полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой и у 5 (14,7%) больных аспириновой триадой.

Выводы.

1. Плазмаферез, снижая уровень и эозинофилов в периферической крови, является эффективным методом предоперационной подготовки больных полипозным риносинуситом в сочетании с легочной патологией, предотвращая обострение бронхиальной астмы во время операции и в послеоперационном периоде.

2. Эндоскопическая полисинусотомия приводит к существенному и стойкому улучшению носового дыхания, ведет к нормализации функции мерцательного эпителия, положительно влияет на течение легочной патологии. Уменьшение выраженности воспалительного процесса в полости носа в большей степени отмечено у больных полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой, чем у больных аспириновой триадой.

риносинуситом и бронхиальной астмой, в отличие от больных аспириновой триадой, сохраняющих в эти сроки высокие показатели.

4. Клеточный состав отпечатков со слизистой оболочки носа в группе больных с полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой приближается к норме в сроки наблюдения до 6 месяцев, в отличие от больных с аспириновои триадой, у которых через 6 месяцев после операции морфологические изменения происходят медленнее.

5. Клиническая эффективность проведенного комплексного лечения определяется улучшением показателей функции внешнего дыхания снижением числа и длительности приступов удушья и уменьшением потребности в применяемых лекарственных препаратов у 63% больных полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой и у 52,9% больных аспириновои триадой.

6. Комплексное лечение больных полипозным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой и аспириновои триадой с предоперационной подготовкой плазмаферезом дало возможность избежать рецидива полипоза в 92,6% пролеченных больных бронхиальной астмой и в 85,3% больных аспириновой триадой.

Практические рекомендации.

1. Больным с полипозным риносинуситом в сочетании легочной патологией показано применение плазмафереза в предоперационном периоде для предупреждения обострения бронхиальной во время операции и в послеоперационном периоде.

2. Курс эктракорпорального лечения должен состоять из 2 процедур прерывистого плазмафереза у больных с аспириновои тридой и полипозным риносинуситом в сочетание с бронхиальной астмой при содержании сывороточного ^Е ниже нормы и 3 процедур у больных полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой с повышенным содержанием сывороточного ]^Е. Объем удаляемой плазмы за одну за одну процедуру плазмафереза составляет 600-700 мл. Кратность плазмафереза через 1-2 дня.

Замещение удаляемого объема плазмы необходимо проводить физиологическим раствором хлорида натрия в соотношении 1:1 или 1:1,5. Между последней процедурой плазмафереза и оперативным лечением перерыв должен составлять 1-2 дня для избежания кровотечения во время операции.

3. Изучение в динамике уровня иммуноглобулинов в назальном секрете и риноцитограммы у больных полипозным риносинуситом в сочетание с легочной патологией может служить объективной оценкой качества проводимого лечения.

4. Выявление повышенного уровня сывороточного у больных полипозным риносинуситом в сочетание с легочной патологией облегчает дифференциальную диагностику между бронхиальной астмой и аспириновой триадой.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Хирургическое и эктракорпоральное лечение больных полипозным синуситом в сочетание с легочной патологией // Современные вопросы лечебной и профилактической медицины. Сборник посвящен 45-летию Клинической больницы №1 (Волынская). — Июнь 2001. - С. 52-54.

2. Опыт применения плазмафереза в предоперационной подготовке больных полипозным синуситом в сочетании с легочной патологией // Российская ринология. - 2001. - № 4. - С. 5-7. (в соавт. с Г.З. Пискуновьт).

3. Ведение предоперационного периода у больных хроническим полипозным синуситом в сочетании с бронхиальной астмой и/или непереносимостью аспирина // Российская оториноларингология. - 2003. - №1. - С. 147-150.

4. Особенности послеоперационного ведения больных с заболеванием носа и околоносовых пазух // Российская ринология. - 2003. - № 2. - С. 48-49. (в соавт. с Г.З. Пискуновым, И.Б. Анготоевой, А.А. Ошноковым).

5. Хирургическое лечение полипозного полисинусита у больных бронхиальной астмой и аспириновой триадой // Пульмонология. - 2003. - №5. -с.44-47. (в соавт. с Г.З. Пискуновым).

Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ. Подписано к печати 10.03.2004 г. Усл. печ. л. 1,3. Тираж 100 экз. Заказ К-178. Тел.: 254-45-85 123995, Москва, ул. Баррикадная, 2/1.

P-6S23

Оглавление диссертации Ширшова, Анна Александровна :: 2004 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ. 4

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.10

1.1 Распространенность полипозного риносинусита при сочетании с легочной патологией. 10

1.2 Патогенез полипозного риносинусита. 11

1.3 Методы лечения полипозного риносинусита. 21

1.4 Плазмаферез, как один из эфферентных методов, применяемых в лечении бронхиальной астмы. 28

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ. 33

2.1 Общая характеристика больных. 33

2.2. Клинические и инструментальные методы исследования. 39

ГЛАВА 3. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗА. 47

ГЛАВА 4. ДИНАМИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ БОЛЬНЫХ ПОЛИПОЗНЫМ РИНОСИНУСИТОМ В СОЧЕТАНИИ С ЛЕГОЧНОЙ ЛОГИЕЙ. 51

4.1 Выраженность полипозного процесса по данным эндоскопического исследования полости носа и компьютерной томографии околоносовых пазух. 51

4.2 Изменение функциональных показателей слизистой оболочки полости носа в результате проведенного лечения. 57

4.3. Состояние легочного процесса у больных с полипозным риносинуситом и легочной патологией в результате проведенного лечения. 70

4.4 Особенности предоперационной подготовки, хирургического вмешательства и ведения послеоперационного периода у больных полипозным риносинуситом в сочетании с легочной патологией. 75

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Ширшова, Анна Александровна, автореферат

В настоящее время важной и по-прежнему трудной проблемой остается лечение полипозного риносинусита, особенно когда эта патология сочетается с бронхиальной астмой и/или непереносимостью аспирина. О сложности лечения больных полипозным риносинуситом в сочетании с легочной патологией указывают многие авторы (Т.Н. Леонтьева, 1981; Л.Б. Дайняк, 1982; М.С. Плужников и соавт., 1985, 2002; А.С. Лопатин, 1998; Г.З. Пискунов и соавт., 2003; А.В. Drake-Lee at el., 1984; G. Loewe, 1988; N. Mygind, T. Linldholdt, 1996).

Частота выявления данной патологии достаточно высока. Распространенность полипозного риносинусита среди населения колеблется от 1% до 4% (Г.М. Портенко, 1989; G.A. Settipane, F.N. Chafee, 1977; J. P. Kirsch, J.A. White, 1990; A. binder et al., 1993; A. B. Drake-Lee, 1994). Полипоз носа является довольно частым проявлением системных заболеваний (J. Coromina, J. Sauret, 1990; G.A. Settipane, 1996). Чаще всего полипоз носа (до 36%), как одно из проявлений системного заболевания, наблюдается при аспириновой триаде (Н.А. Арефьева и соавт., 1997; К. Larsen, 1996; G.A. Settipane, 1997). Распространенность полипоза у больных бронхиальной астмой достигает 20-40% (А.В. Drake-Lee, 1997).

Частое сочетание бронхиальной астмы и полипозного риносинусита можно объяснить сходным строением мерцательного эпителия, участием в патогенезе аллергии и идентичностью вызывающих болезнь аллергенов, а также наследованием атопии (Н.М. Druce, 1990). Другой возможный нейрорефлекторный механизм развития сочетания патологии дыхательной системы - ринобронхиальная гиперреактивность и ринобронхиальный рефлекс (М. С. Плужников и соавт., 1986; А.И. Муминов и соавт., 1987; С. В. Рязанцев, М. Халяби, 1990; J. Kaufinan, G.M. Wright, 1969).

В развитии аспириновой триады, включающей полипоз носа, бронхиальную астму, непереносимость аспирина или других нестероидных противовоспалительных препаратов и производных пиразолонового ряда, имеет значение нарушение метаболизма арахидоновой кислоты, ингибируемого аспирином, с накоплением вследствие этого высокомолекулярных лейкотриенов и других метаболитов арахидоновой кислоты (C.JI. Трофименко, 1996; J1.B. Лусс и соавт., 1999; Т. Jung et al., 1987; Т. Yamashita et al., 1989; A.B. Drake-Lee, 1994; A. Szczeklik et al., 1996; E.A. McFadden et al., 1997).

Основным достижением в лечении полипозного риносинусита стало развитие эндоскопических технологий оперативного вмешательства (М.Н. Мельников, 2000). Эндоскопическая функциональная ринохирургия, базирующаяся на концепциях В. Мессерклингера, насчитывает более 25 лет своей активной деятельности (Н. Stammberger, 1991). Она дала возможность атравматично и щадяще вскрыть все пораженные околоносовые пазухи, удалить из них измененную слизистую оболочку, одновременно восстанавливая условия для дренажа и аэрации. Однако, эффект даже от безукоризненно сделанной операции может быть сведен к нулю и вызвать приступ бронхиальной астмы во время операции и в послеоперационном периоде за счет дефектов в предоперационной подготовке (А.С. Лопатин и соавт., 1998). А.С. Лопатин (1998) предложил выполнять хирургическое вмешательство при сочетании полипозного риносинусита с бронхиальной астмой и при аспириновой триаде на фоне короткого курса системной кортикостероидной терапии. Однако, не всем больным показана гормональная терапия, а в некоторых случаях можно и не получить ожидаемого эффекта, поэтому поиск новых возможностей предоперационной подготовки больных полипозным риносинуситом в сочетании с легочной патологией является важной задачей стоящей перед современной оториноларингологией. Литературный поиск среди отечественных и зарубежных источников выявил данные эффективного использования плазмафереза в лечении различных форм бронхиальной астмы (С .Я. Попкова и соавт, 1998; С.И. Сокуренко и соавт, 2001; В.П. Царев, Л.П. Титов, 2002; Н.

Nielsen et al., 1984; R. Bambauer et al., 1984; P. Lassalle et al., 1990). Впервые плазмаферез в терапии бронхиальной астмы был применен в 1978 году G. Gartman у пациентки, бронхиальная астма которой плохо поддавалась терапии. Действие плазмафереза основано на снижении уровня циркулирующих иммунных комплексов, удалении IgE, воздействии на клеточное и гуморальное звено иммунного ответа (Н. Р. Палеев, 1990; П.А. Воробьев, 1998). В связи с общностью патогенетических механизмов развития полипозного риносинусита и легочной патологии является актуальным изучение возможности и целесообразности включения плазмафереза в предоперационную подготовку больных сочетанной патологией для предупреждения развития обострения бронхиальной астмы во время операции, послеоперационном периоде и рецидива полипоза.

Целью исследования явилось изучение эффективности сочетания плазмафереза, эндоскопической полисинусотомии и топических кортикостероидов для предупреждения обострения бронхиальной астмы и увеличения сроков ремиссии у больных полипозным риносинуситом.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

2. Изучить особенности носового дыхания и мукоцилиарного транспорта у больных полипозным риносинуситом с легочной патологией после проведенного комплексного лечения (плазмаферез в предоперационном периоде, эндоскопическая полисинусотомия, топические кортикостероиды в послеоперационном периоде).

3. Изучить уровень IgG, IgA, slgA в назальном секрете у больных полипозом носа и бронхиальной астмой до и после лечения.

Научная новизна полученных результатов.

Плазмаферез снижает уровень концентрации IgE у больных бронхиальной астмой, что уменьшает риск развития приступа бронхиальной астмы.

Практическая значимость работы.

Разработан новый метод профилактики интраоперационных обострений бронхиальной астмы, что расширяет возможность медицинской помощи больным со сложной сочетанной патологией - полипозный риносинусит и бронхиальная астма.

Более высокие результаты, полученные у больных бронхиальной астмой в сравнении с больными аспириновой триадой, с учетом снижения уровня концентрации IgE у больных бронхиальной астмой подсказывают обоснованность рекомендовать больным аллергией в предоперационном периоде проводить курс плазмафереза.

Внедрение результатов исследования.

Плазмаферез, как метод предоперационной подготовки больных с полипозным риносинуситом в сочетании с легочной патологией внедрен в практику работы JIOP-стационаров ЦКБ ГА, КБ №1.

Основные положения, выносимые на защиту:

3. Предоперационная подготовка больных и комплексное лечение с использованием методов функциональной эндоскопической ринохирургии и местной кортикостероидной терапии предупреждает осложнения операции и повышает результат лечения до 88,5% у больных сложной сочетанной патологией — полипозный риносинусит, бронхиальная астма и непереносимость неспецифических противовоспалительных средств.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на 11-ом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Москва, ноябрь, 2001г.), на конференции, посвященной десятилетию Российского общества ринологов (г. Курск, май, 2002г.), на 12-ом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Москва, ноябрь, 2002г.), на 50-й юбилейной научно-практической конференции молодых ученых - оториноларингологов «Петербургу - 300 лет» (г. Санкт-Петербург, январь, 2003г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Материалы диссертации изложены на 111 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 224 научных работы (123 отечественных и 101 зарубежных авторов). В работе содержится 20 таблицам и 12 рисунков.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое и экстракорпоральное лечение больных полипозным полисинуситом в сочетании с легочной патологией"

ВЫВОДЫ

1. Плазмаферез, снижая уровень IgE и эозинофилов в периферической крови, является эффективным методом предоперационной подготовки больных полипозным риносинуситом в сочетании с легочной патологией, предотвращая обострение бронхиальной астмы во время операции и в послеоперационном периоде.

3. У больных полипозным риносинуситом в обеих группах выявлено высокое содержание иммуноглобулинов назального секрета и местная нейтрофилия, которые в послеоперационном периоде постепенно снижаются, достигая через 6 месяцев контрольных показателей у больных полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой, в отличие от больных аспириновой триадой, сохраняющих в эти сроки высокие показатели.

4. Клеточный состав отпечатков со слизистой оболочки носа в группе больных с полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой приближается к норме в сроки наблюдения до 6 месяцев, в отличие от больных с аспириновой триадой, у которых через 6 месяцев после операции морфологические изменения происходят медленнее.

5. Клиническая эффективность проведенного комплексного лечения определяется улучшением показателей функции внешнего дыхания, снижением числа и длительности приступов удушья и уменьшением потребности в применяемых лекарственных препаратов у 63% больных полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой и у 52,9% больных аспириновой триадой.

6. Комплексное лечение больных полипозным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой и аспириновой триадой с предоперационной подготовкой плазмаферезом дало возможность избежать рецидива полипоза в 92,6% пролеченных больных бронхиальной астмой и в 85,3% больных аспириновой триадой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Курс эктракорпорального лечения должен состоять из 2 процедур прерывистого плазмафереза у больных с аспириновой тридой и полипозным риносинуситом в сочетание с бронхиальной астмой при содержании сывороточного IgE ниже нормы и 3 процедур у больных полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой с повышенным содержанием сывороточного IgE.

Объем удаляемой плазмы за одну за одну процедуру плазмафереза составляет 600-700 мл. Кратность плазмафереза через 1-2 дня. Замещение удаляемого объема плазмы необходимо проводить физиологическим раствором хлорида натрия в соотношении 1:1 или 1:1,5. Между последней процедурой плазмафереза и оперативным лечением перерыв должен составлять 1-2 дня для избежания кровотечения во время операции.

4. Выявление повышенного уровня сывороточного IgE у больных полипозным риносинуситом в сочетание с легочной патологией облегчает дифференциальную диагностику между бронхиальной астмой и аспириновой триадой.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Ширшова, Анна Александровна

1. Арефьева Н.А., Бикбаева А.И., Прозоровская К.Н. Патогенез и лечение больных рецидивирующим полипозным этмоидитом // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1991. - № 1. - С. 14-19.

2. Арефьева Н.А., Бикбаева А.И, Вагапова В.Ш., Салтыков Б.Б. О механизме повреждения микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости носа при аллергическом рините // Вестн. оторинолар.- 1992. -№1. С.8-11.

3. Арефьева Н.А., Янборисов Т.М., Арон A.M., Баймухаметова Д.В. Глюкокортикоиды в лечении полипоза носа. Методические рекомендации для врачей.- Уфа.: Б.и.,- 1997. 21с.

4. Белов А.А., Лакшина Н.А. Оценка функции внешнего дыхания. Методические подходы и диагностическое значение. Москва, 2002. 67с.

5. Беляков И.А., Гуревич К.Я., Шевкунов С.В. и др. Плазмаферез и энтеросорбция в комплексном лечении больных бронхиальной астмой // Эфферентная терапия . 1995. - Т. 1. - № 4. - С.5-10.

6. Бобков Е.В. Экстракорпоральные методы в комплексном лечении больных с тяжелым течением бронхиальной астмой (клинико-патогенетическое обоснование): Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — М., 1992.- 24с.

7. Бондарева Г.П. Полипозный ринит // Consilium medicum. 2000. - Т.2. -№ 8.- С. 344-345.

8. Бронхиальная астма. / Под редакцией Г.Б. Федосеева. СПб.: Мед. информ. агенство, 1996. 462с.

9. Бронхиальная астма. / Под редакцией А.Г. Чучалина. М.: Агар, 1997. — Т. 1. 432с.

10. Ю.Быкова В.П. Морфологические и иммунологические аспекты патогенеза полости носа // Рос. ринолог. 1998. - №2. - С.17-18.

11. Вайман М.А. Роль анаэробной неклостридиальной инфекции вэтиологии, клинике и лечении гнойных риносинуитов // Актуальные вопросы оториноларингологии: Сб. науч. тр. Ташкент, 1989. - С. 11-16.

12. Волкова В.В. Значение генетических фактов в возникновении полипозного риносинуита: Дисс. . канд. мед. наук. СПб, 1996.- 152с.

13. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Бриллиант М.Д. Плазмаферез в клинической практике // Терапевт, архив. 1984. - № 6. - С. 3-9.

14. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Яхнина Е.И. К вопросу о механизмах плазмафереза // Материалы 1-й конф. московского общества гемафереза.-М., 1993.-С. 3-13.

15. Воробьев П.А., Бриттов А.Н., Самотолкин А.К. и др. Сравнительная оценка лечебного действия различных методик прерывистого плазмафереза при бронхиальной астме // Тер. Архив. — 1994.- №7.-С.65-68.

16. Воробьев П.А. Прерывистый лечебный плазмаферез. (Практическое руководство для врачей и медицинских сестер). М.: Ньюдиамед — АО. — 1998.- 204с.

17. Гафурова М.Х. Сравнительная эффективность нового гемосорбента «ИХАНТ» и других экстакорпоральных методов в лечении больных бронхиальной астмой: Автореф. канд. мед. наук.- Душанбе, 1998.- 25с.

18. Германов Д.В., Антовский Ю.А., Щербаков О.С. Применение плазмафереза у больных гормонозависимой бронхиальной астмой // 2-й Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. Тез док.- Челябинск, 1991.- С.334-335.

19. Гущин И.С. Аллергические воспаления и его фармакологический контроль. Москва. Фармарус Принт, 1988. - 251с.

20. Гюсан А.О. Аллергические риносинуиты: клиника, диагностика и сравнительные методы лечения. Автореф. М., 1980.

21. Давтян Т.К., Шукурян А.К., Ханданян Г.Л. и соавт. Некоторые особенности иммунологических показателей при полипозном этмоидите //Вестник оториноларингологии. 1999. - № 2. - С. 15-18.

22. Дайняк Л.Б. Профилактика рецидива полипов при хронических полипозных риносинуитах // Материалы к регион, науч.-практ. конф. по актуальным вопросам оториноларингологии в зоне БАМа. Иркутск: Б. и., 1982. - С. 97-100.

23. Державина Л.Л. Риноманометрия и акустическая риноманометрия // Рос. ринология. 1996. -№2. - С. 48.

24. Дерюгина Б.А. Клинико-лабораторные материалы к вопросу о патогенезе и лечении хронических полипозных синуитов: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ростов/Д, 1971. - 20с.

25. Дворецкий Л.И., Воробьев П.А., Рыжко В.В. Лечебный плазмаферезобзор литературы) // Тер. арх. 1984. - №6. - С.7.

26. Добротой В.Е., Лопатин А.С., Арцыбашева М.В. Компьютерная томография в планировании хирургических вмешательств на околоносовых пазухах. Методические рекомендации. Москва, 2000. 23с.

27. Ильина Н.И., Бондарева Г.П., Симонова А.В. Классификация полипозных риносинуситов // Матер. 2 межрегион, научнопракт. конф. «Иммунологические аспекты ринологии». Самара, 1999. - С. 67-69.

28. Кеннеди Д., Бекер Д. Экдоскопическая хирургия околоносовых пазух // Рос. ринол.- 1998.- №1.- С.4-14.

29. Кокосов А.Н. Разгрузочно-диетическая терапия больных бронхиальной астмой // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 7-й. Тез. докл. Москва, 1997. - С.218.

30. Комов В.В. Сравнительная эффективность гемосорбции и плазмафереза на ранних стадиях атопической бронхиальной астмы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1991. 25 с.

31. Комов В.В, Трескунов В.К., Решетова Н.В. и др. Эфферентные методы в лечении бронхиальной астмы // Эфферентная терапия. 1996. - Т.2. - №1.-С.20-26.

32. Корсаков И.В. Роль серозного (гиперпластического) воспаления придаточных полостей носа в происхождении носовых полипов // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1936. - T.XIII, № 6. - С.745-752.

33. Куно А.С. Каскадная экстракорпоральная обработка крови в лечении бронхиальной астмы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Воронеж, 199419 с.

34. Ланцов А.А., Рязанцев С.В., Цецарский Б.М., Кошель В.И. Эпидемиология полипозных риносинуитов. С.-Петербург. - 1999. - 96с.

35. Леонтьева Т.Н. Специфические и неспецифические методы лечения и профилактики при хроническом полипозном риносинуите // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1981. - № 3. - С. 9-12.

36. Леонтьева Т.Н., Берилло Э.А., Перемитина Л.Д. К вопросу о микрофлоре при хроническом синуите // Журн. ушн., нос. и горл. бол. — 1983.-№6.-С. 31-37.

37. Лихачев А.Г., Гольдман И.И. Хронические аллергические риносинуиты.-М., «Медицина», 1967. 148с.

38. Лопатин А.С., Пискунов Г.З. Наш опыт функциональной внутриносовой эндоскопической хирургии // Рос. ринол. 1994. - Приложение 2. - С.67.

39. Лопатин А.С. Общая и местная кортикостероидная терапия в лечении хронического синусита // Рос. ринология. 1997 - № 1. - С.9-15.

40. Лопатин А.С. Минимально инвазивная эндоскопическая хирургия заболеваний полости носа, околоносовых пазух и носоглотки: Дис. . докт. мед. наук. СПб., 1998. - 275 с.

41. Лопатин А.С., Пискунов Г.З., Горячкина Л.А. и соавт. Ведение предоперационного и послеоперационного периода при функциональных внутриносовых хирургических вмешательствах. Учебное пособие. М. — 1998. -20с.

42. Лусс Л.В., Тузлукова Е.Б., Ерохина С.М. Непереносимость ацетилсалициловой кислоты и препаратов пиразолонового ряда: принципы диагностики и лечения // Рос. ринол. 1999. - №1. - С. 71-75.

43. Майорова Г.Ф. Сенсибилизирующие свойства различных по токсигенности штаммов стафилококка в реакции немедленной гиперчувствительности // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунол — 1976.9.-С. 108-122.

44. Маркина И.Л. Плазмаферез в комплексном лечении бронхиальнойастмы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. JL, 1989. - 25 с.

45. Мельников М.Н. Распространенный полипоз околоносовых пазух: дифференцированный подход к лечению // Рос. ринология 2000. - № 4. -С. 11-15.

46. Мильман М.Ш., Дубинчик JI.B. К влиянию физической нагрузки на состояние калорической и транспортной функции носа у больных хроническим аллергическим ринитом в сочетании с бронхиальной астмой //Журн. ушн., нос. и горл, болезней. 1989. -№ 1. - С.34-37.

47. Минин Ю.В. Лечение полипозного этмоидита: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Киев, 1984. - 19с.

48. Минин Ю.В., Федорович В.Н. Эффективность некоторых методов лечения больных полипозным этмоидитом // Журн. ушн., нос. и горл, болезней. 1985. -№ 2. - С.52-56.

49. Миразизов К.Д., Вайман М.А., Буссель Л.Г. и др. Роль неклостридиальной анаэробной инфекции в этиологии, патогенезе, клинике и лечении воспалительных заболеваний околоносовых пазух // Вестник оториноларингологии. 1990. - №3.- С.22-25.

50. Миронова Ж.А. Влияние глюкокортикоидной терапии на показатели системы гемостаза у больных бронхиальной астмы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — СПб., 1998. 20 с.

51. Митрохина Н.М, Бурева В.Б. Полипоз носа и некоторые аспекты иммуноспецифического лечения // Журн. ушн., нос. и горл, болезней.-1975. № 2. - С.42-45.

52. Михайловский И.П. // Врачебный обзор. 1925. - № 5. - С.216-218.

53. Муминов А.И., Плужников М.С., Рязанцев С.В. Патология носа и околоносовых пазух при заболеваниях легких. М., 1987. - 118с.

54. Муминов А.И., Плужников М.С., Рязанцев С.В. Полипозные риносинуситы.- Ташкент.: Медицина, 1990.- 152 с.

55. Мустафаев И.А. Применение гемосорбции и плазмафереза вкомплексной терапии бронхиальной астмы, фиброзирующих альвеолитов и муковисцидоза у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 1992.— 24 с.

56. Николаев М.П. Современные методы медикаментозного и хирургического лечения аллергического ринита и полипозного риносинусита. Методические рекомендации. Москва, 2000. - 12с.

57. Палеев Н.Р. Плазмаферез в лечении гормонорезистентной бронхиальной астмы // Клин. мед. 1990. - № 1. - С. 63-66.

58. Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев Н.С. Параназальные синуситы. -М.: Медицина, 1982. 152с.

59. Паттерсон Р., Грэммер JI.K., Гринбергер П.А. // Аллергические болезни: диагностика и лечение: Пер. с англ. / Под ред. А.Г. Чучалина, И.С. Гущина, Э.Г. Улумбекова, Р.С. Фассахова. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. - 442с.

60. Пахомов В.Н., Островский А.Г., Карашуров Е.С. Гломэктомия, плазмаферез и плазмацитоферез в лечении больных бронхиальной астмы // Врачебное дело. 1990. - №3. - С.35-37.

61. Первеев В.И., Первеева И.В., Кирютенко С.М. и др. Организация и лечебный эффект амбулаторного плазмафереза при лечении больных бронхиальной астмой // Здравоохранение Российской Федерации.- 1990.-№ 1. С.20-23.

62. Пискунов Г.З, Лопатин А.С. Эндоскопическая диагностика и функциональная хирургия околоносовых пазух. Пособие для врачей.-Москва, 1992. 34 с.

63. Пискунов Г.З. История ринологии // Рос. ринология.- 1993. № 1. -С.12-18.

64. Пискунов Г.З. Состояние и перспективы развития эндоскопической и микроскопической эндоназальной хирургии // Рос. ринол. 1998. - №2. -С. 62.

65. Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов B.C., Лопатин А.С. Заболевания носа и околоносовых пазух: эндомикрохирургия. М.: Коллекция «Совершенно секретно», 2003. - 208 с.

66. Пискунов И.С. Компьютерная томография в диагностике заболеваний полости носа и околоносовых пазух. Курск, 2002. - 191с.

67. Пискунов С.З. Бактериологическое и вирусологическое исследование слизистой оболочки носа при хроническом рините // Вестник оториноларингологии. 1986. - №2. - С.49-52.

68. Пискунов С.З., Пискунов Г.З., Ельков И.В. и др. Проблема общего и местного консервативного лечения острого и хронического гайморита // Рос. ринол. 1994. - №1. - С. 5-15.

69. Пискунов С.З. Некоторые рекомендации по освоению эндоскопической функциональной ринохирургии // Рос. ринол.- 1994.- приложение 2.-С.68-69.

70. Плужников М.С., Рязанцев С.В., Накатис А.Я., Шканов В.Ф. Особенности клинической тактики при оперативных вмешательствах в полости носа и околоносовых пазухах у больных бронхиальной астмой // Журн. ушн. нос. и горл. бол. 1985. - № 6. - С.42-46.

71. Плужников М.С., Рязанцев С.В., Головач Г.Г. и др. Характеристика особенностей рино-бронхиального рефлекса у больных бронхиальной астмой // Журн. ушн. нос. и горл. бол. 1986. - №4 - С. 40-45.

72. Плужников М.С., Рябова М.А., Шавгулидзе М.А. Современный метод лечения полипоза носа с использованием Nd: YAG-лазера // Российская ринология. 2002. - №2. - С.83-85.

73. Попова Г.Н., Монаенков A.M., Тарасевич Н.Н. Полипоз носа как аутоиммунное заболевание // Вестн. оторинолар. 1970. - №1. - С. 18-24.

74. Портенко Г.М. Совершенствование диагностики, клиники, профилактики и лечения полипозного риносинуита: Дисс. . докт. мед. наук. -Калинин., 1989. 261 с.

75. Портенко Г.М. Устройство для нанесение сахарина на слизистую оболочку полости носа // Журн. ушн., нос. и горл, болезней.- 1989. № 6. - С.70-71.

76. Портенко Г.М. К вопросу об иммунолоческой автономии слизистой оболочки носа // Рос. ринол. 1994. - №4. - С. 15-17.

77. Портенко Г.М. Комплексная оценка факторов риска возникновения полипозного риносинуита и ее использование в практике при диспансеризации населения // Матер. 15 Всерос. съезда оторинолар. -СПб., 1995. Т.2. - С.27-32.

78. Починова Е.Х. Состояние микроциркуляции легких и ее изменение под влиянием плазмафереза у больных обструктивным синдромом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1993. -20 с.

79. Рихельманн Г., Лопатин А.С. Мукоцилиарный транспорт: экспериментальная и клиническая оценка // Российская ринология. — 1994. -№4.-С.ЗЗ-47.

80. Рязанцев С.В., Яковлев Н.В., Кривицкая В.Э. Вирусологическое обследование больных хроническим полипозным риносинуитом // Журн. ушн. нос. и горл. бол. 1989. - №4 - С. 66-67.

81. Рязанцев С.В., Халяби М. Сравнительная характеристика рино- и ларингобронхиального рефлексов у больных бронхиальной астмой // Вестн. оторинолар. 1990. - №6. - С.48-51.

82. Рязанцев С.В. Многофакторная теория этиологии и патогенеза полипоза носа и околоносовых пазух // Журн. ушн., нос. и горл, болезней.- 1990.-№6.- С. 19-22.

83. Рязанцев С.В. Полипозный риносинусит у больных бронхообструктивным синдромом: Дисс. . докт. мед. наук. Л., 1991.-408с.

84. Рязанцев С.В., Волкова В.В. Иммунологические исследования больных полипозным риносинуситом. Материалы Всероссийского симпозиума « Проблемы иммунологии в отоларингологии », 28-30 сентября. СПб.-1994. - С.38-39.

85. Самотолкин А.К. Оценка применения плазмафереза с целью предупреждения возникновения и развития бронхиальной астмы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1993. - 23 с.

86. Сокуренко С.И., Федосеев А.Н., Караулов А.В. Сравнительные аспекты экстракорпорального лечения бронхиальной астмы // Пульмонология. -2001.- Приложение.- С.334.

87. Солдатов И.Б., Данилин В.А., Митин Ю.В. Профессиональная патология верхних дыхательных путей в химической промышленности. М.: Медицина, 1976. - 185с.

88. Солдатов И.Б., Храппо Н.С., Щербаков В.А. Вариант классификации полипозного синусита. // Рос. ринол. — 1997. № 2. - С. 16.

89. Счастливова Г.М. Рецидивирующие параназальные синуиты у больных с аллергическим состоянием организма // Тр. Моск. НИИ уха, горла и носа.- М., 1967.- Вып.15.- С.215-221.

90. Тарасов Д.И. К этиологии, патогенезу, клинике и лечению при полипозных риносинуитах: Дисс. . докт. мед. наук. — Москва., 1965.-614с.

91. Татарский А.Р., Бобков Е.В. Методы гравитационной хирургии крови (плазмоцитаферез) в лечении больных бронхиальной астмой // Бронхиальная астма / Под редакцией А.Г. Чучалина. М.: Агар, 1997. Т.2. - С.358-374.

92. Теодор И.Л., Чумаков Ф.И., Шатохина С.Н., Михайлова Г.Е.

93. Цитологическая диагностика заболеваний JIOP-органов // М., МОНИКИ, 1995. 208с.

94. Трофименко С.Л. К вопросу о комплексном обследовании и лечении больных хронической полипозно-аллергической риносинусопатией // Сб. труд. обл. научно-практич. конферен. оторинолар. Ростовской обл. -г. Ростов н/Д., 1983. С.64-65.

95. Трофименко С.Л. К патогенезу хронической полипозно-аллергической риносинусопатии // Труды научно-практич. конф. оторинолар. и сессии МНИИ уха, горла и носа. Москва, 1987. - С.52-53.

96. Трофименко С.Л. К лечению полипозной риносинусопатии при астматической триаде // Рос. Ринология. 1996. - № 2-3. - С. 40.

97. Трофименко С.Л., Волков А.Г. Аллергические заболевания носа и околоносовых пазух. — Ростов на Дону, ЗАО «Книга», 2001. 352с.

98. Устьянов Ю.А. Диагностика и одномоментное эндоназальное хирургическое лечение хронических полисинуитов: Дис. . канд. мед. наук. — М., 1974.-152 с.

99. Устьянов Ю.А. Инструментальная диагностика параназальных синуситов и функциональные хирургические методы лечения в ринологии: Автореф. дис. докт. мед. наук. СПб., 1993.-45 с.

100. Феденко Е.С. Плазмаферез в лечении тяжелого атопического синдрома // Иммунология. -1986. № 4. - С. 67-68.

101. Федосеев Г.Б., Хлопотова Г.П. Бронхиальная астма. Л.: Медицина, 1988.- 272с.

102. Филатов В.Ф. К оценке сенсибилизации и некоторыхиммунологических показателей у больных полипозной риносинусопатией // Отоларингология. Киев, "Здоровье", 1973, вып. 4. - С. 86-91.

103. Филатов В.Ф., Филатов С.В. Полипозный этмоидит // Вестник оториноларингологии. 1999.- №2. - С. 11-14.

104. Филько В.Н., Дидковский Н.А., Горшков М.П., Комов В.В. и др. Плазмаферез в лечении бронхиальной астмы: Метод, рекомендации.- М., 1988.- 11с.

105. Фошина Е.П. Особенности общего и мукозального иммунитета у больных с различными нозологическими формами ринита: Дис. . канд. мед. наук. М., 2000. - 22с.

106. Харьков А.С., Чесникова А.И., Гайдар Е.Н. и др. Справочник пульмонолога: Рациональная пульмонология / Под ред. В.П. Тереньтева. Ростов н/Д: Феникс, 2000. - 384с.

107. Царев В.П. Методы эктракорпоральной гемокоррекции и комбинированная базисная терапия бронхиальной астмы: Обзор // Мед. новости. -2000. -№4. -С.25-30.

108. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма: глобальная стратегия // Тер. архив. -1994. №3. - С.3-8.

109. Шайдарова В.А. Эффективность применения лечебного плазмафереза: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1994. -24 с.

110. Шацкая Н.Н., Ожиганова В.Н., Гришина Т.И. и др. Биохимическая оценка глюкокортикоидной функции коры надпочечников у больных профессиональной бронхиальной астмой и астматическим бронхитом // Гигиена труда. 1991. - №11. - С.18-19.

111. Шеврыгин Б.В. Материалы по эндоскопической хирургии и обонянию (Клинико-экспериментальное исследование): Автореф. . докт. мед. наук. -1971.-20с.

112. Шмелев Е.И., Мелентьева Е.М., Шмелева Т.К. и др. Лимфоцитаферез в лечении больных гормонозависимой формой инфекционно-аллергической бронхиальной астмы // Проблемы туберкулеза. 1988. -№ 10.- с.42-46.

113. Шмелев Е.И., Степанян И.Э. Методы гемафереза в пульмонологической практике // Материалы первой конференции московского общества гемафереза.- М., 1993. С. 163-170.

114. Эфферентная терапия (в комплексном лечении) внутренних болезней / Под ред. А.Л. Костюченко. СПб.: ИКФ «Фолиант», 2000. - 432с.

115. Юревич В.А., Розенберг Н.К. К вопросу о промывании крови вне организма и о жизненной стойкости красных кровяных шариков // Русский врач. 1914. - Т.13, № 18. - С. 637-639.

116. Ялкут С.И., Петровская И.А., Евсеева Г.А. и др. Исследование особенностей патогенеза астматической триады // Тер. Архив. 1979. -№11.-С. 46-49.

117. Abel J.J., Rowntrec L.G., Turner В.В. Plasma removal with return of corpurcles (plasmapheresis)// J. Pharmacol, Exp. Ther. 1913-1914. - Vol. 5.-P.625-641.

118. Aust R., Drettner B. Oxygen tension in the human maxillary sinus in normal and pathological conditions // Asta Otolaryng. (Stockh). 1974. - Vol. 78, №3-4.-P. 264-269.

119. Bachert C., Gevaert P.H., Van Cauwenberge P. Nasal polyposis a new Concept on the formation of polyps // J. Allergy Clin. Immunol. - 1999. -Vol. 11, №4.-P. 130-136.

120. Bambauer R., Jutzler G.A., Micka K., Austgen M., Schlimmer P., Trendelenburg F. Drug-resistant bronchial astma successfully treated withplasma exchange // J. Clin. Apheresis. 1984,- Vol. 2, № 2.- P. 200-205.

121. Baumgarten C., Kunkel G., Rudolph R. et al. Histopatological examination of nasal polyps different etiology // Arch. Otorhinolaryngol 1980. - Bd.226.-S. 187-189.

122. Baydala Z. Aspergillosis of the nose and paranasal sinuses in immunocompromised children // Can. Med. Assoc. J. 1988. - Vol. 138, № 10-P. 927-928.

123. Braundtzaeg P., Jahnsen F.L., Forstad I.N., Haraldsen G. Immunobiology and immunopathology of the upper airway mucosa // Folia Otorhinolar-1996.-Vol. 2, №1-2. -P.22-31.

124. Brown B.L, Harner S.G., Van Dellen R.G. Nasal polypectomy in patients with asthma and sensitivity to aspirin // Arch. Otolaryngol-1979. Vol. 105. -№7.-P. 413-416.

125. Caplin I., Haynes J.T., Spahn J. Are nasal polyps an allergic phenomenon? // Ann. Allergy. -1971.- Vol.29.- P.631-635.

126. Clement P. Committee report on standartization in rhinomanometry // Rhinology. 1984. - Vol. 22. - P.151-155.

127. Connell J.T. Nasal disease: mechanisms and classification // Ann. Allergy. -1983.- Vol.50.- P.227-235.

128. Coromina J., Sauret J. Nasal mucociliary clearance in patients with nasal polyposis // ORL. 1990. - Vol. 52.- P.311-315.

129. Cuyier J.P., Monaghan A.J. Cystic fibrosis and sinusitis // J. Otolaryngol. -1989.- Vol. 18. P. 173.

130. Danielsen A., Olofsson J. Endoscopic endonasal sinus surgery. A long-term follow-up study // Acta Oto-Laryngol. 1996.- Vol. 116. -№ 4. - P.611-619.

131. Dau P.C. Remission of hyper-IgE syndrome treated whit plasmapheresis and cytotoxic immunosuppression I I J. Clin. Apheresis 1988. - Vol. 3. - № 4. — P.8-10.

132. Drake-Lee А. В., Lowe D., Swanston A., Grace A. Clinical-profile and recurrence of nasal polyps // J. Laryngol. Otol. 1984. - Vol. 98 - № 8. -P. 783-974.

133. Drake-Lee A. B. Medical treatment of nasal polyps // Rhinology.- 1994. — Vol. 32. -№ 1. P.l-4.

134. Drake-Lee A.B. The pathogenesis of nasal polips // Nasal polips: epidemiology, pathogenesis and treatment. G.A. Settipane, V.J. Lund, J.M. Bernstein, M.Tos. Ocean Side Publications, Inc. Providence, Rhode Island. 1997. 200p.

135. Druce H.M. Chronic sinusitis / rhinitis and asthma // Rhinitis and asthma. Similarities and differences / Ed. N. Mygind, U. Pipkorn, R. Dahl. -Copenhagen: Munksgaard, 1990. P. 150-155.

136. Enberg R.N. Perennial nonallergic rhinitis: A retrospective review // Ann. Allergy. 1989. - Vol.63, № 6Л. - P.513-516.

137. English G. M. Nasal polyps and sinusitis // Allergy Principles and Practices / Eds. E. Middleton et al. St Louis : Mosby. 1983. - p. 1215.

138. Ferguson BJ. Eosinophilic mucin rhinosinusitis: A distinct clinicopathological entity // Laryngoscope. 2000. - Vol.110, №5, Part 1. -P.799-813.

139. Frenkiel S., Small P., Pochon L. et al. Nasal polyposis: A disciplinary study // J. Otolaryngol. 1982. - Vol.ll. - P.275-278.

140. Frenkiel S., Chagnon F., Small P. et al. The immunological basis of nasal polyp formation // J. Otolaryngol. 1985. - Vol.14. - P.89-91.

141. Furukawa M., Yamashita Т., Kumazawa T. et al. Evidence of platelet-activating factor in nasal polyps // ORL.- 1992- Vol. 54. № 2,- P. 29-32.

142. Gartman G., Grab P., Frey M. Plasmapheresis in severe asthma // Lancet.1978.-Vol. 2.- P. 40-44.

143. Greenstone M.A., Stanley P.J., Mackay I.S. et al. The effect of vidian neurectomy on nasal mucociliary clearence // J. Laryngol., Otol. 1988. -Vol. 102. - №10.- P.894-895.

144. Heermann H. Uber endonasale Chirurgie unter Verwendung des binocularen Mikroskopes // Arch. Ohr. Nas. Kehlkopfheilk. 1958.- Bd. 171.- S.295-297.

145. Hirschmann A. Uber endoskopie der Nase und deren Nebenhohlen. Eine neue Kieferhohlenfensterung // Arch. Laryngol. Rhinol. 1903. - Bd. 14. — S. 195-202.

146. Holopainen E., Makinen I., Paavolainen M. et al. Nasal polyposis: Relationship to allergy and acetylsalicilic acid intolerance // Acta Otolaryngol.(Stockh.).-1979.- Vol.87. №3-4.- P.330-334.

147. Hsu L., Fried M.P., Jolesz F.A. MR-guided endoscopic sinus surgery // Amer. Journ. Neuroradiol. 1998. - Vol. 19. - № 7. - P.1235-1240.

148. Iwens P., Clement P. Sinusitis in allergic patients // Rhinology. 1994. -Vol.32. - P.65-67.

149. Jacobs R.L., Freda E.J., Culver W.G. Primary nasal polyposis // Ann. Allergy. 1983. - Vol.51. - P.500-505.

150. Jamal A., Maran A.G.D. Atopy and nasal polyposis // J. Laryng.Otol. -1987.- Vol. 14, № 4.- P.355-358.

151. Jankowski R., Bene M.C., Moneret-Vautrin A.D. et al. Immunohistological characteristics of nasal polyps. A comparison with healthy mucosa and chronic sinusitis //Rhinology. 1989.- Suppl.8 -P.51-58.

152. Joseph M., Vorng H., Tsicopoulos H. et al. In vitro modulation of FcRIIexpression on human platelets by nedocromil sodium. In Joint Meeting SEP-SEPCR Abstructs. Edited by Clarke S., P. Howard London, 1990. -P.349.

153. Jung Т., Juhn S., Steward R. Prostaglandins, leucotrienes and other arachidonic acid metabolites in nasal polips and nasal mucosa // Laryngoscope. 1987. - Vol. 97. - № 2. - P. 184-189.

154. Kaluskar S.K. Pre- and postoperative mucociliary clearance in function endoscopic sinus surgery // Ear, Nose, & Throat Journal. 1997. - Vol. 76. -№12.-P. 884-886.

155. Kaufman J., Wright G.W. The effect of nasal and nasopharyngeal irritation on airway resistance in man // Am. Rev. Respir. Dis. — 1969,- Vol. 100. -P. 626-630.

156. Kennedy D.W. Functional endoscopic sinus surgery : technique // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1985. - Vol. 111.- №10. - P.643-649.

157. Kerimov A.A. Application of plasmapheresis in clinical practice // International conference for Apheresis 1996. — In conjunction with the 16th Congress of Japanese Jociety for Apheresis. — Kyoto, 1996. P.47.

158. King M., McDermott P., Scheiber A. Characteristics of the FcY receptor on human platelets // Cell. Immunol. 1990.- Vol. 128. - P.462-479.

159. Kirsch J.P., White J.A. Nasal polyposis // J. La State Med. Soc. 1990.-Vol. 142. - № 12. - P.l 1-14.

160. Klimek 1., Moll В., Amedee R.G. et al. Olfactory function after microscopic endonasal surgery in patients with nasal polyps // Amer. Journ. Rhinol. — 1997. -Vol. 11. -№ 4. — P.251-255.

161. Krajina Z., Zirdum A. Histochemical analisis of nasal polyps // Acta Otolaryng.(Stockh.). 1987. - Vol.103. - P.435-440.

162. Krajina Z., Maskov D. A contribution to the etiopathogenesis of nasal polyps //Acta Med. Croatica 1997. - Vol.51. - №3 - P.167-170.

163. Krouse J.H., Christmas D.A.Jr. Powered nasal polypectomy in the office setting // Ear, Nose, & Throat Journ. 1996.- Vol. 75. - № 9. - P.608-610.

164. Larsen К. The clinical relationship of nasal polyps to asthma // Allergy Asthma Proc. 1996. - Vol. 17. - №5. - P.243-249.

165. Larsen P. L., Tos M. Site of origin of nasal polyps. Transcranially removed naso-ethmoidal blocks as a screening method for nasal polyps in autopsy material // Rhinology.- 1995. Vol. 33. - № 4. - P. 185-188.

166. Lassalle P., Joseph M., Ramon P. et. al. Plasmapheresis in a patient with severe asthma associated with autoantibodies to platelets // С lin-Exp-Allergy.-1990.- Vol. 20.- № 6.-P. 707-712.

167. Loewe G. Allergische Erkrankungen der Nase, der Ohren und des Halses // Z. Arztl. Fortbild. 1988. - Bd. 82. - № 15. - S. 731-733.

168. Lund V. Advances in the treatment of nasal polyposis // Allergy. 1999. -Suppl. 53, №54.-P. 5-6.

169. Mackay I. Rhinitis: Mechanism and Management. London; N.Y., 1989 -230 p.

170. Maltz M. New instrument: the sinuscope // Laryngoscope. 1925. -Vol. 35. -№ 10. -P.805-811.

171. Maran A.G.D., Lund V.J. Clinical Rhinology. N.Y., 1988. -189 p.

172. Massegur H., Adema J.M., Lluansi J. et al. Endoscopic sinus surgery in sinusitis // Rhinology. 1995.- Vol. 33. -№ 2. - P.89-92.

173. McFadden E.A., Woodson B.T., Fink J.N., Toohill R.J. Surgical treatment of aspirin triad sinusitis // Amer. J. Rinol. 1997. - Vol.11. -№4. - p. 263-270.

174. Messerklinger W. Endoscopy of the nose. Baltimore - Munich: Urban & Schwarzenberg, 1978.

175. Moloney J.R., Colins J. Nasal polyps and bronchial asthma // Br. J. Dis.

176. Chest.- 1977.-Vol. 71.-P. 1.

177. Mygind N. Nasal polyposis. Editorial // Journ. Allergy Clin. Immunol. -1990. Vol. 86. - P. 827-829.

178. Mygind N., Linldholdt T. Nasal polyps treatment: medical management // Allergy Asthma Proc. -1996. Vol.17, № 5. - P.275-282.

179. Naumann H.H. The defense mechanisms of the respiratory mucosa towards infection // Acta Otolaringol. 1980.- Vol.89. - P.165-176.

180. Nielsen H., Tomson В., Djurup R. Plasma separation in patients wiht bronchial asthma, atopic dermatitis and hyperimmunoglobulinemia E // Allergy. -1984. Vol. 39. - № 5. - P.329-337.

181. Nishihata T. Polysinusectomy and pansinusectomy // Arch. Otolaryngol. -1961.-Vol. 74. — P.243-250.

182. Ogawa H.A. A possible role of aerodynamic factors in nasal polyp formation //Acta Otolaryng.(Stockh.). 1986. - Suppl. 430. - P. 18-20.

183. Ohyama M. Laser polypectomy // Rhinology. 1989. - Suppl.8. - P.35-43.

184. Paludetti G., Maurizi M., Tassoni A. et al. Nasal polyps: A comparative study of morphologic and etiopathogenic aspects // Rhinology. 1983. -Suppl.21. - P.347-360.

185. Parnes L.S., Brown D.H., Garcia B. Mycotic sinusitis: A management protocol // Can. J. Otolaryng. 1989. - Vol. 18, № 4.- P. 176-180.

186. Perkins J.A., Blakeslee D.B., Andrade P. Nasal polyps:A manifestation of allergy // Otolaryng. Head Neck Surg.-1989.- Vol. 101, № 6 P. 641-645.

187. Petrusson В., Hansson H.A., Petrusson K. Insulinlike drowth factor I immunoreactivity in nasal polyps // Arch. Otolaryng. Head Neck Surg.-1988.-Vol. 14, № 11.-P. 1272-1275.

188. Ponikau J.U., Sherris D.A., Kern E.B. et al. The diagnosis and incidence of allergic fungal sinusitis // Mayo Clin. Proc. 1999. - Vol. 74. - P.877-884.

189. Ponikau J.U. Chronic rhinosinusitis: The war of the immune system against the fungi // Nasal polyposis / Ed. R. Mladina. Zagreb, 2000. - P.74-76.

190. Ralph C., Williams Sr. Immune complexes; a clinical perspectiva // Amer. J. Med. 1981. -Vol. 71. - № 5. - P. 5-7.

191. Setliff R.C., Parsons D.C. The «Hummer» : new instrumentation for functional endoscopic sinus surgery // Am. J. Rhinol. 1994. — Vol. 8. - №6. — P. 275-278.

192. Settipane G. A., Chafee F.N. Nasal polyps in asthma and rhinits // J. Allergy Clin. Immunol. 1977. -Vol. 59.- № 1. -P. 17-21.

193. Settipane G.A. Allergy Epidemiology of nasal polyps // Asthma Proc. -1996. Vol. 17. - №5. -P.231-236.

194. Settipane G.A. Epidemiology of nasal polips // Nasal polips: epidemiology, pathogenesis and treatment. G.A. Settipane, V.J. Lund, J.M. Bernstein, M. Tos. Ocean Side Publications, Inc. Providence, Rhode Island 1997.- 200p.

195. Shenk N.L. Nasal polypectomy in the aspiprin-sensitive asthmatic // Trans. Amer. Acad. Ophth. a Otol. 1974. - Vol. 78.- № 3. p. Ю9-119.

196. Spielberg W. Antroscopy of maxillary sinus // Laryngoscope. — 1922. -Vol. 32. № 6. - P.441-443.

197. Stammberger H. Endoscopic surgery for mycotic and crhonic recurring sinusitis // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1985. - Vol. 94. - P.L.

198. Stammberger H. Endoscopic endonasal surgery -new concepts in treatment recurring sinusitis. Part II. Surgical technique // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1985. - Vol. 94. 2.- P. 147-156.

199. Stammberger H., Posawetz W. Functional endoscopic sinus surgery. Concept, indications and results of the Messerklinger technique // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 1990. - Vol. 247. - P. 63-76.

200. Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery. The Messerklingertechnique. Philadelphia: B.S. Decker. -1991. -529 p.

201. Stammberger H., Hawke M. Practical Endoscopic of Nose, Sinuses and Anterior Skull Base Verlang Martin Dunitz. London, 1996.

202. Stolbova D. Dedicna slozka v etiologii nosnich polypu // Cs. otolaryngol. -1982.-Vol. 15, №3/4. -P. 211-217.

203. Szczeklik A., Sladek K., Dworski R. et al. Bronchial aspirin challenge cause specific eicosanoid response in aspirin-sensitive asthmatics // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -1996. V. 154. - P.1608-1614.

204. Szlavik M., Furesz J., Bodo G. Szerum essz-IgE vizsgalat allergias rhinitisben es orrpolyposisban // Fiil-Orr-Gegegyog. 1990. - Vol. 36. -№ 2. — P. 150-160.

205. Tan G., Sun H. Nasal polyps of olfactory sulcus // Chung Hua Erh Pi Yen Hou Ко Tsa Chih Chinese Journal of Otorhinolaryngol.- 1996.- Vol. 31. -№ 6. - P.362-364.

206. Taylor J.S., Crocker P.V., Keebler J.S. Intranasal ethmoidectomy and concurrent procedures // Laryngoscope. -1982. Vol. 92, №7 (part 1). -P. 739-743.

207. Tos M., Morgernsen C. Pathogenesis of nasal polyps // Rhinology. — 1977. — Vol. 15.-P. 87-95.

208. Van Cauwenberge P., Van Rentergehem V. De rol van de anaerobo bacteien big sinusitus // Acta Otorhinolaryng. Belg 1975. - Vol.29, № 4.- P. 613-620.

209. Virella G., Glassman A.B. Apheresis, exchange, adsorption and filtration of plasma: four approaches to the removal of undesirable circulating substances // Biomed. Pharmacother- 1986. Vol.40. - P.286-296.

210. Waguespack R. Mucociliary clearence patterns following endoscopic sinus surgery // Laryngoscope. 1995.- Suppl. 71.- P. 1-37

211. Waldenstrom J. Incipient myelomatosis or essential hyperglobulinemia with fibrinogenopenia a new syndrom? // Acta med. scand. - 1944. - Vol.117. -P. 216-248.

212. Wielgosz R., Hohenhorst W., Mroczkowski E. Mikrochirurgia endonasalna zatok w leczeniu polipow nosa: wyniki odlegle // Otolaryngol. Polsca.- 1996.-Vol. 50. -№ 5. P.490-499.

213. Yamashita Т., Tsuji H., Maeda N. et al. Etiology of nasal polyps associated with aspirin-sensitive asthma // Rhinology 1989. -№ 8.- P. 15-24.

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое и экстракорпоральное лечение больных полипозным полисинуситом в сочетании с легочной патологией

Оглавление диссертации Ширшова, Анна Александровна :: 2004 :: Москва

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Ширшова, Анна Александровна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Ширшова, Анна Александровна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций