Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Оценка эффективности применения метаболических препаратов на регуляцию и вариабельность сердечного ритма у больных острым инфарктом миокарда

На правах рукописи

НУРАДДИНОВ АСКАР ДАВРОНОВИЧ

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ НА РЕГУЛЯЦИЮ И ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 п мюл 2012

Душанбе - 2012

005046461

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней № 3 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино и Республиканском клиническом центре кардиологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук Олимов Насим Ходжаевич

член. корр. АН РТ, доктор медицинских наук, профессор Хамидов Набиджон Хамидович

иностранный член РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Одинаев Фарход Исматуллоевич

Государственное учреждение «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» департамента г. Москвы Российской Федерации

Защита диссертации состоится <к~£~1у> 2012г. в ¿^Г часов на

заседании диссертационного совета Д 737.005.02 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино (734003, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан

2012 года

Ученый секретарь

диссертационного совета к.м.н., доцент

Л .А. Бабаева

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и борьба с ними представляют наиболее важную клиническую и социальную проблему современной медицины, так как даже в экономически развитых странах по оценке European Task Force распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) на протяжении последних десятилетий остается высокой и составляет 10-20% среди людей в возрасте 65-74 лет. Если исключить случаи смерти от травм, самоубийств, проблем, связанных с родами, то окажется, что истинный показатель смертности среди взрослого населения от заболеваний сердца составит 70%. При этом среди прочих сердечно-сосудистых заболеваний, лежащих в основе смертности, 80% составляет инфаркт миокарда (Оганов Р.Г., 2008; Якушин С.С., 2010; Бокерия Л.А., 2011; Malik M. et al, 2006; Albert C.M. et al., 2008).

Во многих странах, в том числе и в России, от ИМ ежегодно умирают более 600 тыс. человек, причём большую часть среди умерших составляют мужчины трудоспособного возраста. Несмотря на то, что за последние годы летальность, обусловленная ИБС, имеет тенденцию к некоторому снижению, внутрибольничная легальность от ИМ остается достаточно высокой — 15-20% (Сыркин АЛ, 2010). В Таджикистане больничная летальность составляет 1017% (Здоровье населения и здравоохранения в РТ, 2006). В настоящее время это заболевание номер один в мире, и на борьбу с ним тратятся колоссальные средства во всем мире (Тополянский А.В, 2010; Окороков А.Н, 2011;Dekker L.R. et al, 2006; Sandercock G.R. et al, 2007).

Исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) признано одним из наиболее информативных методов количественной оценки вегетативной регуляции сердечного ритма (PCP) и является надёжным и независимым прогностическим показателем при ССЗ, особенно у больных ИМ (Соболев А.В, 2002; Якушин С.С, 2010; Sandercock G.R. et al, 2007; Southerland E.M. et al, 2009).

В регуляции сердечной деятельности важную роль играет центральная нервная система (ЦНС), в частности, бульбарные, гипоталамические, кортикальные механизмы и кора головного мозга. Как показывают клинические наблюдения, определенная часть случаев внезапной смерти ассоциируется с психологическим стрессом и предполагает влияние высшей нервной деятельности на возникновение фибрилляции желудочков (Широков Е.А, 2010; Люсов В .А, 2010; Sandercock G.R. et al, 2007). Именно благодаря своему быстрому развитию патогенез летального исхода у больных ИМ недостаточно всесторонне изучен, что, несомненно, сдерживает дальнейшее продвижение в плане разработки активных лечебных и профилактических мероприятий.

з

Цель исследования: изучить клиническую и сравнительную эффективность применения метаболических препаратов на регуляцию и ВСР ритма у больных ОИМ.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние устойчивости регуляции сердечного ритма по показателям управления центральной (экстр акардиальной) и вегетативной регуляции у больных ОИМ.

2. Провести сравнительный анализ экстракардиальной регуляции и вегетативного равновесия на фоне терапии метаболических препаратов у больных ОИМ.

3. Изучить влияние эффективности метаболических препаратов на регуляцию и ВСР у больных ОИМ.

4. Оценить антиишемический эффект влияния метаболических препаратов для профилактики осложнений больных ОИМ.

Научная новизна работы. Изучены исследования, спектрального экспресс-анализа флуктуаций И-Я-кардиоинтервала у больных в остром периоде ИМ, позволяющих получить характеристику экстракардиальной регуляции (ЭКР) ЧСС, включая состояние её центральных и периферических уровней регуляции.

Изменение состояния ЭКР в плане снижения устойчивости свидетельствует об ухудшении и рассогласовании связей между центральными механизмами регуляции сердечного ритма и периферической кардиорецепцией, способствующей развитию аритмий, в том числе летального исхода у больных ОИМ. Проведенные исследования дают возможность определить риск осложнений в остром периоде ИМ и использование их для предупреждения возможного развития аритмий и летального исхода с оценкой успешно проводимой терапии на основе анализа ЭК Р и ВСР.

Доказано, что критерием риска возможного развития летального исхода является дезинтеграция общих связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС (р), и сочетанное устойчивое снижение ВСР (5) у больных ОИМ.

Практическая значимость. Параметры устойчивости регуляции сердечного ритма - степень интеграции связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС (р), вегетативного статуса и ВСР (5), позволят провести своевременное наблюдение за отклонениями состояния пациентов и выявления риска развития осложнений при ОИМ.

Исследование методики определения симпатического и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и центральной регуляции сердечного ритма с помощью спектрального анализа, обеспечивает успешный и своевременный контроль состояния ЭКР у больных ОИМ.

Использование методики на основе нарушения регуляции и ВСР дает возможность выделять больных с повышенной вероятностью риска развития аритмии и летального исхода в остром периоде ИМ. Метод спектрального экспресс-анализа вариации кардиоинтервала позволяет следить за состоянием центральных и периферических звеньев регуляции сердечного ритма и одновременно оценивает ВСР у больных ИМ на различных этапах лечения.

Своевременная оценка выявления дисрегуляции и снижения ВСР у больных ОИМ дает возможность выявить пациентов с высокой вероятностью риска возможного развития осложнения, в том числе летальности в остром периоде ИМ.

Положения, выносимые на защиту

1. Исследование методики спектрального анализа кардиоинтервала больных ОИМ по изменению параметров ЭКР, ВСР от нормы позволяет выявить нарушение PCP, и тем самим выделить пациентов с высокой вероятностью риска развития аритмий и летального исхода.

2. Дисрегуляция центральных и вегетативных равновесий с повышением симпатической активности нервной системы, приводит к увеличению гетерогенности миокарда, способствуя развитию жизнеугрожаюших аритмий.

3. Спектральный анализ кардиоинтервала по изменению параметров ЭКР, вегетативного статуса, ВСР дает возможность своевременно оценить состояние пациента, а также контролировать эффективность терапии.

4. Повышение показателей свёртывающей системы крови на фоне снижения фибринолитической активности является предрасполагающим фактором риска развития летального исхода у больных ОИМ.

5. Для снижения риска развития аритмий и летального исхода у больных ОИМ желательно применять медикаментозные методы лечения, направленные на нормализацию нарушений ЭКР, ВСР и вегетативной дисрегуляции сердечного ритма.

Апробация и внедрение результатов работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Неотложная кардиология - 2010» (Москва, 2010), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011), XVI научно-практической конференции ТИППМК (Душанбе, 2010), конференции Ассоциации кардиологов Республики Таджикистан (Куляб, 2011), на заседание экспертной проблемной комиссии по терапевтическим дисциплинам ТГМУ (Душанбе, 2012)

Результаты диссертационного исследования и применявшиеся методики внедрены в практику и используются в Республиканском клиническом центре кардиологии (г. Душанбе), в областных и межрайонных кардиологических диспансерах; в преподавательской работе с чтением лекций и практических

занятий курсантам, интернам, ординаторам циклов усовершенствования по кардиологии ТИППМК, в Таджикском НИИ профилактической медицины Республики Таджикистан, а также подтверждены актом о внедрении в Республиканском клиническом центре кардиологии Республики Таджикистан.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 131 странице компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 7 рисунками и 15 таблицами. Список литературы состоит из 231 источников, в том числе 103 на русском и 128 на иностранных языках.

Содержание работы

Клиническая характеристика больных и методы исследования. В

исследование были включены 120 больных (70 мужчин и 50 женщин, средний возраст 58±9,5 лет) ОИМ, поступивших в Республиканский клинический центр кардиологии (отделение реанимации) в период с 02. 2009г. по 09. 2011г. ОИМ диагностировался по критериям ESC/ACC/ANAAVHF (2007).

По локализации инфарцирования, у большей половины больных, 106 (88,4%) был передний ИМ. Инфаркт задней стенки диагностирован у 10 (8,3%) больных и у 4 больных он носил циркулярный характер (3,3%). В 88,3% случаев (п=106) инфаркт носил трансмуральный характер - Q-ИМ, в остальных случаях не Q-ИМ.

На ЭКГ у 18 больных (15%) зарегистрированы внутрижелудочковые блокады, во всех случаях в первые дни поступления в стационар зафиксированы единичные суправентрикулярные и вентрикулярные экстрасистолы. Транзиторные синоатриальные (CA) и атриовентрикулярные (AB) блокады разной степени встречались у 14 больных (11,6%). Блокады ножек пучка Гиса наблюдались в 13% случаев и в 15% случаев зарегистрированы пароксизмы мерцательной аритмии. При суточном мониторировании выявлялись желудочковые экстрасистолы высоких градаций по Лауну-Вольфу в 44% случаев.

Эхокардиографическое исследование осуществлялось на аппарате «Toshiba - 350» (Япония) по общепринятым стандартам в одномерном и двухмерном режимах (Шиллер Н., Осипов М.А., 1993; Feigenbaum Н., 1996). Фракция выброса левого желудочка (ФВ) в 45 (37,5%) случаях была умеренно снижена (от 40 до 59%), а у 75 (62,5%) больных снижение ФВ было значительным, колеблясь в пределах от 20 до 39%. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) выявлена у 78,4% больных (п=94). Размер левого предсердия в норме оказался у 30 пациентов (п=30), а гипертрофия правого желудочка

выявлена у 15% больных (п=18). Диаметр левого желудочка в диастолу (ДЛЖд) оказался в нормальных пределах (то есть не более 56 мм) в 13,3% случаях у больных ИМ. У остальных 104 больных диаметр левого желудочка превышал верхнюю границу нормы.

Из факторов риска развития ИБС выявлено, что у более половины (59,6%) больных (п=71) имела место артериальная гипертония (АГ), у 23 (19,6%) больных выявлен сахарный диабет (СД) 2 типа. Сопутствующая сочетанная патология (СД+АГ) выявлена у 18 (15,%) пациентов. Гиперхолестеринемия выявлена у 87 больных (72,5%), курение — 72 (60%) и наличие избыточного веса у 92 пациентов (76,6%).

Общеклиническое обследование включало оценку физикальных данных, а также лабораторного исследования: показателей общего анализа и сахара крови, тромбоцитов, креатинфосфокиназы, тропонинов, миоглобина, определение показателей липидного обмена (общий холестерин, триглицериды, бета-липопротеиды), показателей состояния свертывающей и фибринолитической активности, активированное частичное тромбопластиновое время, международное нормализованное отношение, время свёртываемости крови по Ли-Уайту, вязкость крови и плазмы.

Для регистрации R-R-интервалов проводилась 10-минутная запись ЭКГ пациента с наложением электродов по схеме первого стандартного отведения. Выделение последовательности R-R; и последующую обработку данных проводили цифровым методом on line по компьютерной программе и методике, разработанной Российским центром фундаментальных и прикладных исследований для медицины при Санкт-Петербургском государственном университете по методике Н.И. Музалевской и В.М. Урицкому (1998).

Базовым измеряемым параметром в исследовании являлась длительность интервала R-R (R-R-кардиоинтервала). При анализе длительности и характера R-R-кардиоинтервала и результата его компьютерной обработки определялись нижеследующие параметры.

AfyHH - начальная часть спектра, представляет область ультранизких частот (Afyii4=4,0x 10"3...4,0х 10"2Гц), характеризующих ЭКР сердечного ритма со стороны центральной нервной системы (в норме SyH4=0,48±0,04 в отн.ед).

AfH4 - низкие частоты (Afi[4=4,0x 10"2...0,15 Гц), отражающие степень симпатической активации (в норме Sh4=0,30±0,02 в отн ед).

AfB4 - высокие частоты (AfB4=0,15...0,4 Гц), характеризующие влияние парасимпатической активации (в норме Sb4=0,20±0,03 в отн ед).

Orr - стандартное отклонение вариаций интервала R-R от среднего значения (R-R^). Параметр Crr интерпретируется как - вариабельность сердечного ритма (в норме 1,0±0,2 отн.ед.) и является простейшей

количественной мерой колебаний, определяя эффективное значение динамического диапазона изменения R-RcP.

Показатель ß - соподчиненная спектральная оценка, характеризующая степень интеграции системных связей, формирующих ЭКР со стороны центральных отделов нервной системы. В норме ß=l (0,95±0,12 отн.ед.) соответствует состоянию максимальной устойчивости системы регуляции сердечного ритма (N)-

HBB=Sh4/SB4 - индекс вегетативного баланса, характеризующий преобладание влияния либо симпатической, либо парасимпатической нервной системы. В норме ИВБ составляет 2,3 ± 0,4 отн. ед.

Статистический анализ. Статистической обработке подвергали индивидуальные результаты R-R-интервалографии и показатели спектрального анализа каждого пациента, а также данные по группе, составленной по требуемому признаку (контроль, нозологическая форма, стадия болезни и т.п.). Во втором случае для каждой группы число вариационных рядов соответствует набору анализируемых параметров: R-RcP , ст№, ß и других характеристик спектра. Вариантами каждой выборки являлись индивидуальные характеристики. Для определения среднего арифметического R-R для группы вариантами ряда были значения R-RcPj , где j = l...n (n - число пациентов в изучаемой группе или общее число наблюдений по группе, если обследование пациентов производилось повторно). Также использовались стандартные методы статистической обработки с использованием критерия Стьюдента на уровне значимости р=0,95 для определения стандартной ошибки, стандартного отклонения и доверительного интервала среднего арифметического.

При отборе испытуемых для определения контрольных значений параметров, определяемых по методике Н.И. Музалевской, В.М.Урицкого, мы исходили из требований амбулаторной нормы. За норму границ R-R-интервала был принят диапазон от 660 до 1000 мс, то есть ЧСС от 60 до 90 ударов в минуту. В результате, в основу статистической обработки были положены данные обследования 30 испытуемых, отвечавших требованиям амбулаторной нормы.

Результаты исследований Результаты спектрального анализа вариаций кардиоинтервала на фоне ОИМ. Результаты исследования степени интеграции связей, формирующих ЭКР со стороны центральной нервной системы (ß) и ВСР (а), у больных ОИМ позволили всех обследованных разделить на 2 группы (табл. 1).

Таблица 1

Показатели степени интеграции связей, формирующих ЭКР у больных острым инфарктом миокарда (п=120).

Группы Число (3 - показатель ст-ВСР Я-Я, мс

больных абс. %

ОИМ 105 - 87,5 0,38 ±0,08* 0,22 ± 0,06* 436±30

(1 группа) Р!<0,001 Рх<0,001

ОИМ 15 - 12,5 0,68 ± 0,06* 0,48 ±0,10* 586±42

(2 группа)

Контрольная 50 - 100 0,95 ±0,12 1,0 ±0,2 841±30

группа

Примечание *- достоверность по отношению к ГК (Р<0,001), Р] - достоверность по отношению к 2-ой группе.

В 1 группу включены больные с ОИМ (п=105) с показателями степени интеграции системных связей, формирующих ЭКР - Р=0,38±0,08, ВСР -ст=0,22±0,06мс. ОИМ у преимущественного большинства больных носил крупноочаговый, распространенный характер (87,5%) и рецидивирующее течение наблюдалось у 9 (7,5%) пациентов. О-инфаркт миокарда диагностировался у всех больных, инфаркт передней стенки у (81,9%) больных (п=86) и инфаркт задней стенки у 19 - 18,1% больных. Большинство больных этой группы было госпитализировано поздно, чаще всего через 6-24 часов от момента болевого синдрома. Течение болезни в момент поступления осложнилось недостаточностью кровообращения (НК) не более третьей стадии по ЫУНА (Нью-Йоркская ассоциация кардиологов). Нарушения сердечного ритма и проводимости жизнеугрожающего характера наблюдались у (60%) пациентов.

Следует отметить, что эффективность лечения в определенной группе больных (п=58) с проявлениями НК с II - III степени достигалась с трудом, требовала более длительных сроков лечения и сопровождалась лишь незначительным повышением интеграции системных связей ЭКР ((3). Степень взаимосогласованной интеграции, регулирующей ритм сердца со стороны ЦНС, продолжала оставаться в области сугубо субкритических значений и полностью соответствовала относительно тяжелому клиническому состоянию больных.

Исследование позволило выявить следующие предрасполагающие факторы возможного развития НК у этих пациентов. У всех больных до развития инфаркта миокарда клинически имели место признаки стенокардии (впервые возникшая стенокардия), а также при быстром прогрессировании (прогрессирующая, нестабильная стенокардия) ангинозные приступы

становились более интенсивными, частыми и длительными, отчетливо увеличивалась потребность в приеме нитроглицерина, резко снижалась толерантность к физической нагрузке. Степень риска, несомненно, возрастала при указании больного на приступы учащенного сердцебиения, сопровождающегося синкопальными состояниями. Наличие последнего синдрома, возможно, косвенно свидетельствует, скорее всего, о возникновении у больных пароксизма желудочковой тахикардии с резким уменьшением сердечного выброса.

Другим фактором высокого риска развития НК на фоне ОИМ были данные мониторирования ЭКГ. Как известно, глубина и распространенность депрессии интервала БТ у больных инфарктом миокарда имеет прогностическое значение, то есть, чем больше выражена депрессия и распространенность этого интервала, тем хуже прогноз заболевания. Необходимо отметить, что по нашим данным в более половине всех случаев (78,5%) при суточном мониторировании ЭКГ была выявлена депрессия интервала БТ более 2мм в 3-х и более отведениях. Крайне неблагоприятным признаком считалась суточная продолжительность ишемии миокарда более 60 минут при максимальной глубине депрессии сегмента БТ более 3 мм и частоте сердечных сокращений миокарда более 100 уд/мин. Зафиксирована безболевая ишемия миокарда продолжительностью более 15 минут, а также суммарная продолжительность безболевой ишемии в течение суток более 40 минут. На фоне эпизодов транзиторной ишемии миокарда выявлены экстрасистолы Ш — V градаций по Лауну - Вольфу.

Как следует из приведенных выше наших данных, для больных с НК низкий параметр (3 характеризует прогностически наиболее неблагоприятный режим - глубокую устойчивую и продолжительную дезинтеграцию системных связей и, следовательно, высокую вероятность обострений при ригидном или лабильном ритме. Эти показатели достоверно соответствуют степени тяжести состояния больных и глубине клинических проявлений нарушений гемодинамики.

2 группу (для сравнения) составили 15 больных с неосложненным течением ОИМ. Показатели степени интеграции системных связей ЭКР составили - р=0,68±0,06 и ВСР - 5=0,48±0,10 мс. В эту группу вошли лица относительно молодого возраста в 53,3% случаев (п=8), с первичным инфарктом миокарда. В основном в эту группу вошли больные с не <3-инфарктом миокарда - 14 (93,3%). Рецидивов инфаркта миокарда не наблюдалось. Инфарцирование передней стенки наблюдалось у 12 больных (80%) пациентов, задней стенки у 3 (20%) больных. В 85% случаев время обращаемости от момента болевого синдрома до госпитализации составило не

более 24 часов. В отличие от больных первой группы существенных осложнений не было выявлено.

Степень интеграции связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС (р), также оставалась в области субкритических значений, но иерархическая соподчиненность регуляции сердечного ритма в отличие от больных первой группы частично сохранена. Вариабельность сердечного ритма соответственно составила ст=0,48±0,10 мс против а=0,22±0,06 мс. Это является одним из показателей того, что инфаркт миокарда может протекать более гладко, без выраженных осложнений.

По данным Холтер - мониторирования, глубина и распространенность интервала БТ более 2 мм в 2-3 отведениях отмечена в 2 случаях (13,3%), что на 65,2% меньше, чем у больных первой группы. А в остальных случаях признаков депрессии интервала БТ, в том числе безболевой формы ишемии миокарда, не выявлено.

Успех стандартного стационарного лечения во 2 группе больных был более эффективным, дополнительная корригирующая терапия не требовалась. Сроки пребывания на больничной койке в среднем составили не более 12-14 дней. Смертельные случаи в данной группе не зафиксированы. У этих больных постепенно отмечалась нормализация степени интеграции системных связей, ЭКР со стороны ЦНС (спектрального индекса р) и вариабельности сердечного ритма (ст).

В целом есть основания утверждать, что сопоставление данных клинического обследования пациентов 2-ой группы с результатами спектральной оценки риска показывает однозначную связь этих характеристик.

Сравнительный анализ показал, что у больных ОИМ (1 группа), в отличие от 2 группы, наблюдается снижение показателей системных связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС, и вариабельности сердечного ритма (Р и ст) к низким значениям. Это говорит о том, что соподчиненная взаимосогласованная регуляция сердечного ритма со стороны ЦНС практически отсутствует (дезинтеграция) и имеет место устойчивое снижение вариабельности сердечного ритма с переходом в ригидный ритм («эффект денервации сердца») и это повышает риск развития возможного летального исхода у этих больных.

Оценка вегетативного равновесия у больных ОИМ. Анализ гистограмм по характеристике вегетативного статуса (п=120) позволил выделить 3 группы: по величине Бич в -86 случаев (71,7%) с преобладанием симпатической активации у исследуемых пациентов; Бвч в 25 случаях (20,8%) с преобладанием парасимпатической активации и в 9 случаях (7,5%) относительная спектральная мощность Б оказалась близка к контрольным значениям (табл. 2).

Таблица 2

Результаты оценки вегетативного статуса у больных с ОИМ (п=120)

Группа Число наблюдений абс. % Частотная спектральная мощность Показатели М±ш

I 86 71,7 Бнч 0,58±0,09*

II 25 20,8 Бвч 0,36±0,05*

III 9 7,5 Спектральная мощность ближе к норме 8нч=0,28±0,03 8вч=0,19±0,02

* - статистически достоверные различия по сравнению с контролем С<0,05).

Клиническое наблюдение больных ИМ показало, что у больных с явными признаками активации симпатической нервной системы чаще всего наблюдалось нарушение ритма и проводимости. Особенно когда наблюдались признаки гиперсимпатикотонии, зарегистрированы экстрасистолы жизнеугрожающего характера в 44,1% случаев (п=53) типа парных желудочковых экстрасистол, пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии, желудочковые экстрасистолы типа «Я на Т» и пароксизмы фибрилляции предсердий в 18 случаях (15%). У больных на фоне синусовой тахикардии чаще всего появлялись признаки НК, рецидивы ангинозных болей и сердечной астмы в 26 случаях (21,6%). У больных с признаками активации парасимпатического отдела в 14 случаях (11,6%) наблюдались нарушения проводимости сердечного ритма по типу транзиторных синоаурикулярных и атриовентрикулярных блокад.

В целом, можно заключить, что рассмотренные данные согласуются с общей картиной расстройства вегетативной регуляции при ОИМ. Однако необходимо подчеркнуть, что адекватная оценка состояния симпатической вегетативной регуляции была получена в результате десятиминутного автоматизированного экспресс-исследования без использования трудоемких методик.

Устойчивое сочетание снижения параметров Р—>0 (дезинтеграция

связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС) и а->0 (снижение ВСР,

приводящее к ригидному ритму), которые наблюдались в основном у больных

первой группы, характеризует предельную степень возможного фактора риска

развития осложнений или летального исхода у больных ОИМ. В свою очередь

активация вегетативной нервной системы за счет симпатической и

12

парасимпатической деятельности считается дополнительным фактором, провоцирующим развитие не только жизнеугрожающей аритмии, рецидива ангинозных болей, но и летального исхода.

Состояние гемореологии у больных ОИМ. Картина реологического состояния крови у больных ИМ укладывается в «синдром высокой вязкости или гипервискозности», причём ухудшение реологического состояния крови прямо коррелирует со степенью клинико-лабораторных сдвигов. Анализ полученных результатов исследования реологических свойств крови на 3-5 сутки пребывания в стационаре позволяют судить о том, что гемореология пациентов с ОИМ имеет отчётливую тенденцию к «синдрому высокой вязкости», что соответствует концепции взаиморегуляции кининовой системы крови. Следовательно, повышение свёртывающей активности крови на фоне подавления фибринолитической активности крови, возможно, является предрасполагающим фактором риска развития осложнения и летального исхода у больных ОИМ с проявлениями левожелудочковой недостаточности (табл. 3).

Таблица 3

Показатели Сут Контроль им- ИМ+левожелудочк

ки неосложненный овая недостаточность

Гемоглобин 1 145±1,30 148±1,60 152±2,20

НЬ, г/л 3-5 147±1,50 154±2,35

Гематокрит 1 46,20±0,9 49,35±1,40 58,40±2,25

Ht, % 3-5 47,15±1,35 53,35±2,60*

Фибриноген, г/л 1 6,55±0,28 10,5±0,17

3-5 3,88±0,66 4,25±0,32* 8,3±0,21*

Протромбиновый 1 135,7±1,8 206±1,8

индекс, % 3-5 95,1±1,2 99,6±1,5* 172,1±1,6*

Вязкость крови, 1 6,65±0,06 11,48±0,2

мПа/сек 3-5 3,55±0,04 4,98±0,08* 7,75±0,11*

Вязкость 1 2,48±0,04 4,22±0,08

сыворотки, мПа/сек 3-5 1,04±0,01 1,08±0,04* 3,02±0,04*

1 38,7±2,04 36,3±4,06

АЧТВ, сек 3-5 42,6±6,2 56,7±5,06 65,8±6,09*

MHO 1 3-5 1,2±0,2 1,0±0,3 1,5±0,3 0,8±0,2 2,5±0,3

Тромбоциты 1 279±11,10 280±11,12 278±12,14

10x9 л-1 3-5 279±11,10 280±11,10

Время 1 426±38,0 320±18,0 256±10,0

свертывания 3-5 510±43,0 1100±38,6

крови по Ли-Уайту, сек.

* - достоверность в сравнении с 1 и 5 сутками.

Оценка эффективности превентивного лечения нарушения ЭКР сердечного ритма метаболическими препаратами у больных ОИМ. Лечение в остром периоде ИМ у наших больных осуществлялось по традиционной схеме и в начале проведены мероприятия, направленные на устранение модифицируемых факторов риска атеросклероза. Медикаментозная стандартная терапия включала - обезболивание наркотическими препаратами, назначение антикоагулянтов (низкомолекулярные антикоагулянты), нитраты, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антиагреганты, статины и по показаниям назначена тромболитическая терапия.

Результаты проведенного нами исследования продемонстрировали, что у больных ОИМ имеются выраженные нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма, заключающиеся в общем снижении вегетативных влияний, своеобразной «вегетативной денервации» и на этом фоне - возникновении дисбаланса, характеризующегося значительным преобладанием симпатической активности над парасимпатической. Проведенный спектральный анализ также показал, что во время ОИМ нарушается соподчиненная регуляция сердечного ритма вследствие дисрегуляции ЭКР и периферической кардиорцепции, приводящей к ригидному ритму и фактору развития возможного летального исхода. По нашему мнению, скорее всего во время развития ОИМ на фоне развития некроза сердечной мышцы одновременно прерывается импульсация между ЭКР и интракардиальной кардиорецепцией, приводящая к ригидному ритму, снижению ВСР и развитию летального исхода.

В экспериментальных и клинических исследованиях показано, что во время ОИМ развивается энергодефицит кардиомиоцитов из-за неполноценного коронарного кровообращения, нарушается метаболизм миокарда, снижается уровень оксида азота в эндотелиальных клетках, что в свою очередь способствует развитию аритмии, летального исхода и появлению или прогрессированию НК. Учитывая вышеизложенное, с этой целью в комплексе лечения больных ОИМ в группе больных, была проведена превентивная метаболическая терапия корвитином и милдронатом.

Корвитин (кварцетин-Украина) дозозависимо повышает уровень оксида азота в эндотелиальных клетках, что объясняет его кардиопротекторное действие при ишемическом и реперфузионном поражениях сердца. Тормозя продукцию противовоспалительных цитокинов ИЛ-ip, ИЛ-8, препарат влияет на уменьшение объема некротизированного миокарда и на усиление репаративных процессов.

Другой метаболический препарат - милдронат (мелдоний: 3-2,2,2-триметш-гидразиний пропионата дигидрат, Словакия) - структурный аналог гамма-бутиробетаина - вещество, которое находится в каждой клетке

организма человека. В условиях повышенной нагрузки милдронат восстанавливает равновесие между доставкой и потребностью клеток в кислороде, устраняет накопление токсических продуктов обмена в клетках, замедляет образование некротической зоны и защищает их от повреждения.

В связи с этим 105 пациентов из числа больных I группы, проанализированы и разделены на три подгруппы по 35 человек. Первая подгруппа (ПП) на фоне стандартной терапии ОИМ дополнительно получала препарат корвитин (препарат предварительно растворялся в 50 мл натрия хлорида - 0,9% который ,вводился внутривенно по схеме: в I сутки в дозе 0,5 г сразу после госпитализации, через 2 часа и через 12 часов; на II и Ш сутки вводили в дозе 0,5 г два раза в сутки с интервалом 12 часов; на IV и V сутки вводили в дозе 0,5 г один раз в сутки). Вторая подгруппа (ВП) получала ту же стандартную терапию ОИМ и дополнительно раствор милдроната (по 10 мл раствора для инъекций 0,5г/5мл однократно, внутривенно в течение 7-10 дней). Третья подгруппа (ТП) получала только стандартную терапию ОИМ без применения метаболических препаратов.

Сравнительный анализ эффективности корвитина и милдроната проведён по показателям степени интеграции связей ЭКР со стороны ЦНС (степень интеграции устойчивости регуляции сердечного ритма - Р), ВС? - (8) и состояния вегетативного равновесия у больных ОИМ Результаты проведенного лечения и показатели регуляции сердечного ритма в трех подгруппах (ПП, ВП, И1) приведены в таблице 4.

Таблица 4

Сравнительный анализ показателей степени интеграции системных связей ЭКР и ВСР на фоне терапии у больных ОИМ (10 сутки)

Пока- До терапии корвитином и После терапии корвитином и

затель милдронатом милдронатом

ПП ВП ТП ПП ВП ТП

Р 0,36±0,07 037±0,08 0,38±0,06 0,62±0,09* 0,48±0,04 0,39±0,05

Я- 0,18±0,06 0,19±0,07 0Д0±0,04 0,52±0,08* 0,36±0,06* 0Д2±0,06

115 м с

Бунч 0,68±0,06 0,64±0,04 0,66±0,06 0,54±0,04* 0,56±0,02* 0,65±0,06

8нч 0,48±0,06 0,47±0,04 0,47±0,06 034±0,04* 0,37±0,03 * 0,4б±0,05

Бвч 0,34±0,05 0,32±0,04 0,32^0,05 0Д4±0,04* одб±о,оз* 0,31±0,02

ИВ Б 4,8±0,08 4,5±0,06 4,7±0,08 2,8±0,06* 3,0±0,05* 4,4±0,04

Примечание: * достоверность между подгруппами после лечения (<0,05).

На фоне стандартной терапии ОИМ показатели степени интеграции системных связей ЭКР (Р) и ВСР (5) во всех подгруппах (ПП, ВТ, ТП) до

лечения метаболическими препаратами оставались относительно низкими: ПП-» р=0,36±0,07, 5=0,18±0,0б мс; ВП-» р=0,37±0,08, 5=0,19±0,07 мс; ТП-> Р=0,38±0,06, 5=020±0,04 мс; в норме р=0,95±0,12 отн.ед. и 6=1,0±0,2мс. Это говорит в пользу стойкого уменьшения (дезинтеграции) интеграции системных связей ЭКР со стороны ЦНС и снижения ВСР. Одновременно во всех подгруппах наблюдалось повышение Бунч (ПП=0,68±0,06, ВП=0,64±0,04, ТП=0,66±0,06) симпатической активации (Бнч, ПП=0,48±0,06, ВП=0,47±0,04, ТП=0,47±0,06) и индекса вегетативного баланса (ИВБ, ПП=4,8±0,08, ВП=4,5±0,06, ТП=4,7±0,08).

На 10 сутки лечения в ПП больных получавших корвитин, показатели степени интеграции системных связей ЭКР (Р) и ВСР (5) достоверно (р<0,001) отличались от ТП и имели тенденцию к более быстрому приближению к значениям группы здоровых (Р=0,62±0,09 отн ед. и 5=52±0,08мс). Наблюдалось улучшение динамики степени интеграции ЭКР и повышалась ВСР. Одновременно анализ спектральной мощности ультранизких частот (SyH4=0,54±0,04 отн.ед), низкие частоты (Бнч=0,34±0,04), высокие частоты (Sb4=0,24±0,04) и ИВБ=2,8±0,06 имели тенденцию к относительной нормализации, то есть наблюдалось снижение активации центральных механизмов регуляции сердечного ритма, гиперактивации симпатической системы и ИВБ.

Как известно, в таких случаях понижение гиперактивации симпатической нервной системы снижает риск развития электрической нестабильности миокарда, развитие жизнеугрожающих аритмий и летального исхода в остром периоде ИМ. Одномоментное повышение интеграции системных связей ЭКР у этих больных (Р) и повышение ВСР (5) в свою очередь сохраняют взаимную соподчинённость между центральными механизмами регуляции сердечного ритма и периферической кардиорецепцией, что приводит к снижению эффекта «денервированного сердца», соответственно исчезает ригидный ритм и снижается риск развития осложнения и летального исхода.

Клинический анализ больных ПП во время стационарного лечения действительно показал, что на фоне основной терапии ИМ и добавления препарата корвитина существенных осложнений не зафиксировано. Рецидивов ангинозных болей не было, нарушение ритма и проводимости и имеющие место проявления НК у этих больных (не более II степени) удалось легко нивелировать. Повышенную активность свёртываемости крови, которая наблюдалась у этих больных, удалось быстро стабилизировать. На ЭКГ наблюдалось быстрое снижение элевации сегмента ST к изолинии (на 2-4 сутки) и формировался отрицательный зубец Т (QT).

Необходимо отметить, что, по нашим данным, в 1111 при суточном мониторировании ЭКГ была выявлена депрессия интервала ST не более 2 мм в 3-х и более отведениях у 50% пациентов. После терапии корвитином, по

данным повторного мониторировання ЭКГ, на фоне основной терапии удалось нивелировать ишемию миокарда.

По данным ЭхоКГ, величина ФВ левого желудочка при поступлении почти у всех больных была ниже 40% и после лечения корвитином на 8-10 сутки её удалось увеличить до 48-53%. Смертность в ПП в период стационарного лечения не была зафиксирована.

Показатели степени системной интеграции ЭКР со стороны ЦНС, которая регулирует ЧСС - Р, и ВСР - 5, в ВП получивших препарат милдронат тоже достоверно (р<0,001) улучшились по отношению ТП (Р=0,48±0,04 отн.ед. и 6=36±0,06 мс). Учитывая вышеизложенное, можно сделать заключение, что в этой подгруппе относительно сохранялась степень интеграции ЭКР, улучшилась ВСР и наблюдалась взаимоподчененная связь между центральными механизмами регуляции сердечного ритма и периферической кардиорецепцией, что в свою очередь приводит к снижению риска развития осложнений при ОИМ. Также показатели Бунч, Бнч, Бвч и ИВБ в ВП имели тенденцию к относительной нормализации, что говорит в пользу снижения симпатической гиперактивации.

Во время стационарного лечения клинический анализ больных ВП показал, что на фоне основной терапии ИМ и добавления препарата милдроната, так же, как и в 1111 отмечалось улучшение самочувствия больных. Однако, в отличие от ПП, зафиксированы рецидивы ангинозных болей у 6 больных (17%), сохранялось нарушение ритма в виде частых желудочковых и суправентрикулярных экстрасистол (у 12 пациентов - 34%), рецидивирующий пароксизм фибрилляции предсердий у 2 больных, что требовало увеличения дозы бета-адреноблокаторов. У 13 пациентов (37%) наблюдались проявления рецидива НК 11-П1 степени, что требовало подключения мочегонных препаратов и лишь тогда с трудом удалось стабилизировать состояние больных. Повышенную вязкость крови у больных с НК удалось стабилизировать после двойной антиагрегантной (аспирин+клопидгрель) терапии совместно с гепарином.

На ЭКГ наблюдалось постепенное снижение элевации сегмента ST к изолинии (лишь на 8-10 сутки) и формировался отрицательный зубец Т (QT). При суточном мониторировании ЭКГ была выявлена депрессия интервала ST не более 2 мм в 3-х и более отведениях у 23 пациентов ВП (65,7%). После терапии милдронатом, по данным повторного мониторировання ЭКГ, на фоне основной терапии удалось нивелировать ишемию миокарда только у 11 пациентов (31,4%), то есть у большей половины больных депрессия ST (безболевая форма ишемии миокарда) сохранялась. ФВ левого желудочка, по данным ЭхоКГ соответственно была, как и в ПП, ниже 40%. Увеличение ФВ левого желудочка после терапии милдронатом на фоне основной терапии ОИМ

зафиксировано у 18 пациентов (51,4%) до 44-46%. У остальных больных увеличение ФВ левого желудочка не было зафиксировано.

Смертность в ВП в период стационарного лечения зафиксирована у 4 пациентов (11,4%). В двух случаях смерть наступила в результате рецидива фибрилляции желудочков, у одного - в результате отека легкого на фоне прогрессирующей левожелудочковой недостаточности и у четвертого больного - в результате тромбоэмболии легочных артерий.

Необходимо отметить, что по вышеуказанным параметрам, ПП (получивших препарат корвитин) и ВП (получивших милдронат) подгруппы достоверно не отличаются друг от друга. Но, однако, надо учитывать, что в ПП после терапии корвитином эффективность (степень интеграции системных связей ЭКР, ВСР и вегетативного равновесия) оказалась намного выше и имела тенденцию приближения к норме. Такая характеристика спектральной мощности в ПП и ВП больных на фоне лечения показывает, что риск развития нарушения ЭКР, и в том числе дисбаланс вегетативной нервной системы, становится минимальным. Это позволяет сделать вывод, что на фоне эффективной метаболической терапии, особенно корвитином, регуляция интракардиальной иннервации, ЭКР и её иерархическая структура постепенно восстанавливаются и это способствует тому, что последующее течение болезни протекает без существенных осложнений.

Показатели р и 5 в ТП, не получивших метаболических препаратов в это же время оставались по-прежнему низкими (Р=0,39±0,05 и 8=0,22±0,06 мс). Данный факт говорит о том, что стойкое снижение интеграции ЭКР и ВСР в это время сохраняется и наблюдается рассогласованная регуляция между ЦНС и периферической интракардиальной кардиорецепцией. Анализ спектральной мощности в области Бунч, Бнч, Бвч и ИВБ показал, что в ТП сохраняется перенапряжение центральных механизмов регуляции сердечного ритма, повышение активности симпатической нервной системы и наблюдается снижение ВСР. В таких случаях, по нашим данным, риск развития осложнения, аритмий и летального исхода в остром периоде ИМ возможно будет высоким.

Во время стационарного лечения больных ТП часто имели место рецидив ангинозных болей - у 16 пациентов (45%), экстрасистолии высоких градаций по Лауну-Вольфу - у 20 больных (57%) и проявление НК рецидивирующего характера - у 23 пациентов (65%). С целью разгрузки легочной гипертензии дополнительно использованы высокие дозы мочегонных препаратов с коррекцией электролитов крови. Увеличена по показаниям доза бета-адреноблокаторов, АПФ и продолжалась до 3-4 суток инфузия нитратов. С целью снижения повышенной свёртываемости крови применялись двойная антиагрегантная терапия и гепарин.

На ЭКГ снижение сегмента БТ до изолинии происходило очень медленно (на 12-14 сутки) с формированием аневризмы левого желудочка у 6 больных (17%).

По нашим данным, почти у всех больных ТП (91,5%) при суточном мониторировании ЭКГ была выявлена депрессия интервала БТ более 2 мм в 3-х и более отведениях. Крайне неблагоприятным признаком считалась суточная продолжительность ишемии миокарда более 60 минут при максимальной глубине депрессии сегмента БТ более 3 мм и частоте сердечных сокращений миокарда более 100 уд\мин. Зафиксирована безболевая ишемия миокарда продолжительностью более 40 минут. Почти у всех больных (п=32) при анализе (91,5%) по данным ЭхоКГ было зафиксировано снижение ФВ левого желудочка менее 40%.

Как следует из приведенных выше наших данных, для ТП низкий параметр Р характеризует прогностически наиболее неблагоприятный режим -глубокую устойчивую и продолжительную дезинтеграцию системных связей и, следовательно, высокую вероятность развития летального исхода. Летальность в ТП в период стационарного лечения составила 22,8% (8 пациентов). Смертность в 4 случаях наступила в результате фибрилляции желудочков, в двух случаях от отека легкого, в одном случае от разрыва миокарда с гемотампонадой и в последнем случае - от кардиогенного шока на фоне рецидива ангинозных болей на 6 сутки госпитализации.

В нижеследующей диаграмме показана общая смертность во всех подгруппах.

В ТП действительно, клинические данные показывают, что для больных этой категории во время ОИМ были характерны симптомы как ИК-нарушений (признаки эффекта временной денервации сердца, a~R.Il мин), так и выраженная дисрегуляция ЭКР ЧСС (Р<0).

Анализ умерших больных показал, что, несмотря на лечение, не отмечалась нормализация степени интеграции связей, формирующих ЭКР (Р), и ВСР (а). Через определенное время (6-12 сутки) ещё больше снизились

19

показатели р и а (снижение ВСР с переходом в ригидный ритм с<20 мс), и это по нашим исследованиям считается одним из предикторов развития летального исхода. Это означает, что риск потери регуляторной устойчивости максимальный и в действительности наблюдалось клиническое ухудшение состояния больных в виде рецидивирующего течения ОИМ, жизнеугрожающих аритмий, в том числе фибрилляции желудочков, острой левожелудочковой недостаточности или развития кардиогенного шока.

Результаты проведённого стационарного этапа лечения больных свидетельствуют о том, что применение в комплексе лечения метаболических препаратов в остром периоде ИМ, возможно, не только задерживает процесс углубления ишемии, улучшает тканевое дыхание, ускоряет энергообеспечение клеток, препятствует развитию аритмий, но и в свою очередь предотвращает нарушение взаимосвязи между центральной регуляцией сердечного ритма и интракардиальной кардиорецепцией и тем самым снижает летальность от ОИМ.

Таким образом, исследование экстракардиальной регуляции сердечного ритма, ВСР, баланса вегетативной нервной системы, показателей свёртывающей и фибринолитической систем крови может быть использовано в скрининговых исследованиях для выявления групп больных с фактором риска нарушения сердечного ритма и развития летального исхода и с целью контроля эффективности проведения превентивного лечения.

выводы

1. Спектральный экспресс-анализ кардиоинтервала у больных острым инфарктом миокарда позволил выявить снижение регуляторной устойчивости системы управления сердечным ритмом, выражающейся в изменении структуры низкочастотных вариаций длительности кардиоинтервала с отклонением центральных и периферических уровней регуляции от нормы.

2. Устойчивое снижение показателей, характеризующих системные связи экстракардиальной регуляции и вариабельности сердечного ритма (Р, а), свидетельствуют о вероятности развития необратимых нарушений в миокарде, и считаются независимым фактором возможного развития жизнеугрожающих аритмий и летального исхода в остром периоде инфаркта миокарда.

3. Применение экспресс-анализа параметров, характеризующих вегетативные звенья регуляции (Бунч, Бич, Бвч), позволяют оперативно отслеживать состсяния симпатических и парасимпатических отделов, определяя их роль в риске развития осложнений при остром инфаркте миокарда.

4. Своевременный контроль вариабельности и регуляции сердечного ритма позволяет в реальном масштабе времени заблаговременно диагностировать изменения в состоянии пациента, оценивать эффективность лечения, предупреждая развитие возможных осложнений и в том числе, летального исхода у больных острым инфарктом миокарда.

5. Дополнение к традиционной терапии острого инфаркта миокарда метаболических препаратов - корвитина и милдроната, способствует более быстрой стабилизации нарушений экстракардиальной регуляции, вариабельности сердечного ритма, устраняет ишемию миокарда, тем самым способствует снижению летального исхода (особенно этот эффект выражен на фоне препарата корвитина).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Данные экспресс-анализа структуры низкочастотных вариаций длительности кардиоинтервала могут быть рекомендованы для оценки состояния больных, как во время острого периода инфаркта миокарда с осложнением течением, так и без неё, с целью ранней диагностики нарушений экстракардиальной регуляции, способствующих развитию летального исхода.

2. Больные с повышенной склонностью к развитию осложнений, выявляемых в процессе экспресс-анализа, нуждаются в динамическом наблюдении и в индивидуализации терапии для профилактики риска развития аритмий и летального исхода. При пониженной вероятности появления аритмий, антиаритмическая терапия, вероятно, должна считаться нецелесообразной, что позволит избежать связанных с ней осложнений.

3. Устойчивое снижение параметров экстракардиальной регуляции и вариабельности сердечного ритма от нормы должны расцениваться, как прогностически неблагоприятный фактор риска развития летального исхода у больных в остром периоде, указывающий на необходимость оперативной и эффективной терапии.

4. Методика компьютерного экспресс-анализа дает возможность в течение 10-минутного времени объективно оценить состояние центральных и вегетативных звеньев регуляции сердечного ритма, и может применяться в кардиологических и терапевтических отделениях больниц.

5. Исследования центральной, вегетативной регуляции и вариабельности сердечного ритма, могут быть рекомендованы для выявления пациентов с повышенным риском развития осложнений, и своевременного проведения эффективной терапии с целью снижения летального исхода у больных острым инфарктом миокарда.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Нураддинов А.Д. Взаимосвязь вариабельности сердечного ритма и экстракардиальной регуляции сердечного ритма у больных инфарктом миокарда/А.Д. Нураддинов, Н.Х.Олимов, Э.Ч. Юлдошев, Х.Р. Вохидов// Кардиоваскулярная терапия и профилактика: материалы Российского национального конгресса кардиологов.- Москва. -2011.- №10 (6), - С.221-222.

2. Олимов Н.Х. Дисбаланс центральной регуляции сердечного ритма и развития летального исхода у больных инфарктом миокарда/ Н.Х.Олимов, Э.Ч. Юлдошев, А.Д. Нураддинов// Кардиоваскулярная терапия и профилактика: материалы Российского национального конгресса кардиологов,- Москва. - 2011.- №10 (6), - С.229-230.

3. Олимов Н.Х. Прогнозирование жизнеопасных нарушений ритма у больных инфарктом миокарда по данным спектрального анализа Я-Я кардиоинтервала/ Н.Х.Олимов, А.Д. Нураддинов Э.Ч. Юлдошев// Кардиоваскулярная терапия и профилактика: материалы Российского национального конгресса кардиологов,- Москва.- 2011.- №10 (6), - С.230.

4. Олимов Н.Х. Эффективность применения тромболитика ротокиназы у больных инфарктом миокарда/ Н.Х.Олимов, А.Д. Нураддинов, Э.Ч. Юлдошев, М.Д. Элтаназаров// Кардиоваскулярная терапия и профилактика: материалы Российского национального конгресса кардиологов.- Москва.-2011.- №10 (6), - С.230-231.

5. Олимов Н.Х. Взаимосвязь летального исхода у больных инфарктом миокарда с экстракардиальной регуляцией сердечного ритма сердца и кининовой системой крови /Н.Х.Олимов, А.Д. Нураддинов, Х.Р. Вохидов, Э.Ч. Юлдошев //Журнал «Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия». Москва 2011; №1,Т.4.-С.14-17.

6. Олимов Н.Х. Оценка эффективности превентивного лечения нарушения экстракардиальной регуляции сердечного ритма у больных острым инфарктом миокарда/Н.Х.Олимов, А.Д. Нураддинов, Х.Р. Вохидов, С.Х. Азимов//Журнал «Здравоохранение Таджикистана» 2011 год, № 4, с.24-30.

7. Олимов Н.Х. Оценка эффективности препарата «корвитин» в комплексном лечении больных острым инфарктом миокарда/ Н.Х.Олимов, А.Д. Нураддинов, С.Х. Азимов, И.И. Мусоев// Журнал «Вестник Авиценны» 2012 год, №1, с. 89-93.

список сокращении

АВ ■ атриовентрикулярная блокада

АГ ■ артериальная гипертония

АПФ - ■ ингибиторы ангиотензин - превращающего фермента

ВСР • вариабельность сердечного ритма

ВП ■ вторая подгруппа

ГК группа контроля

ГЛЖ ■ гипертрофия левого желудочка

ИБС ■ ишемическая болезнь сердца

ИВБ ■ индекс вегетативного баланса

ИМ ■ инфаркт миокарда

НК - недостаточность кровообращения

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ГШ - первая подгруппа

РСР - регуляция сердечного ритма

СА - синоаурикулярная блокада

сд - сахарный диабет

ССР - сердечно-сосудистое заболевание

тп - третья подгруппа

ФВ - фракция выброса

ФЖ - фибрилляция желудочков

ЦНС - центральная нервная система

чсс - частота сердечных сокращений (ответов)

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭКР - экстракардиальная регуляция

ЭхоКГ - эхокардиография

Бвч - спектральная мощность высокой частоты

Бнч - спектральная мощность низкой частоты

Бунч - спектральная мощность ультранизких частот

Подписано в печать 03.07.2012г. Тираж 100 экз Отпечатано в типографии ООО «КОНТРАКТ»

Сердечно - сосудистые заболевания (ССЗ) и, в первую очередь, ишемическая болезнь сердца (ИБС) продолжают оставаться ведущей причиной смертности и инвалидизации в большинстве стран мира. Если исключить случаи смерти от травм, самоубийств, проблем, связанных с родами, то кажется, что истинный показатель смертности среди взрослого населения от заболеваний сердца составит 70%. При этом среди прочих сердечнососудистых заболеваний, лежащих в основе смертности, 80% составляет инфаркт миокарда (ИМ) оказывающийся виновником у умерших (Поздняков Ю.М., 2006; Оганов Р.Г., 2008; Якушин С.С., 2010; Бокерия Л.А., 2011; Malik М., et al., 2006; Albert С.М., et al., 2008).

В США инфаркт миокарда ежегодно переносят примерно 1,5 млн человек. При остром ИМ умирает примерно 35% заболевших, причем чуть более половины из них ещё до того, как попадают в стационар. Еще 15-20% больных, перенесших острую стадию ИМ, умирают в течение первого года. Риск повышенной смертности среди лиц, перенесших ИМ, даже через 10 лет в 3,5 раза выше, чем у лиц такого же возраста, но без столь печального прошлого. От ИМ погибают и пожилые люди, и среднего возраста, и часто даже молодые люди. В настоящее время это заболевание номер один в мире, и на борьбу с ним тратятся колоссальные средства во всем мире (Тополянский А.В., 2010; Окороков А.Н., 2011; Balanescu S, et al., 2004; Dekker LR, et al., 2006; Sandercock GR, et al., 2007).

Во многих странах, в том числе и в России, от инфаркта миокарда ежегодно умирают более 600 тыс. человек, причем большую часть среди умерших составляют мужчины трудоспособного возраста. Несмотря на то, что за последние годы летальность, обусловленная ИБС, имеет тенденцию к некоторому снижению, внутрибольничная летальность от инфаркта миокарда остается достаточно высокой — 15-20% (Мартынов И.В., Верткин A.JL 2006г; Сыркин A.JL, 2010; Бокерия Л.А., 2011). В Таджикистане больничная летальность составляет 10-17% (Здоровье населения и здравоохранения в РТ, 2006г.).

Несомненно, наиболее драматичным проявлением ИМ следует считать фатальные аритмий в основе, которого в 90% случаев приходится на долю фибрилляции желудочков (ФЖ) (Горбачев В.В.,2008; Оганов Р.Г., 2008; Шахнович P.M., 2010; Malik M., et al., 2007; Albert C.M., et al., 2008). Возникая совершенно неожиданно или на фоне непродолжительных клинических симптомов, внезапная остановка кровообращения быстро приводит к необратимым изменениям в организме и гибели больного.

Определение вариабельности сердечного ритма (ВСР) признано одним из наиболее информативных методов количественной оценки вегетативной регуляции сердечного ритма (PCP) и является надёжным и независимым прогностическим показателем при сердечно-сосудистых заболеваниях и, особенно у больных инфарктом миокарда (Соболев А.В. 2002; Суджаева С.Г., 2009; Якушин С.С., 2010; Balanescu S., et al., 2004; Dekker L.R., et al, 2006; Sandercock G.R., et al., 2007; Southerland E.M., et al., 2009).

В регуляции сердечной деятельности важную роль играет центральная нервная система (ЦНС), в частности бульбарные, гипоталамические, кортикальные механизмы и кора головного мозга. Как показывают клинические наблюдения, определенная часть случаев внезапной смерти ассоциируется с психологическим стрессом и предполагает влияние высшей нервной деятельности на возникновение фибрилляции желудочков (Соболев А.В., 2002; Широков Е.А., 2010; Люсов В.А., 2010; Sandercock GR, et al., 2007).

Именно благодаря своему быстрому развитию патогенез развития летального исхода у больных инфарктом миокарда недостаточно всесторонне изучен, что, несомненно, сдерживает дальнейшее продвижение в плане разработки активных лечебных и профилактических мероприятий.

В настоящее время для лечения ИМ на фоне основной терапии рекомендуют различные кардиопротекторы. Одним из таких препаратов является корвитин (кверцетин с повидоном) механизм которого заключается в дозозависимое повышение уровня оксида азота в эндотелиальных клетках, что объясняет его кардиопротекторное действие при ишемическом и реперфузионном поражениях сердца. Тормозя продукцию противовоспалительных цитокинов (ИЛ-8) способствует уменьшению объема некротизированного миокарда и усилению репаративных процессов.

Обширность данных проблем, широкая распространенность больных с инфарктом миокарда, недостаточная эффективность лекарственной терапии, отсутствие простых и надежных методов контроля за её эффективностью, высокая стоимость лечения в большинстве случаев, делают тему исследования актуальной.

Цель исследования: изучить клиническую и сравнительную эффективность применения метаболических препаратов на регуляцию и вариабельности сердечного ритма у больных острым инфарктом миокарда.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние устойчивости регуляции сердечного ритма по показателям управления центральной (экстракардиальной) и вегетативной регуляции у больных острым инфарктом миокарда.

2. Провести сравнительный анализ экстракардиальной регуляции и вегетативного равновесия на фоне терапии метаболических препаратов у больных острым инфарктом миокарда.

3. Изучить влияние эффективности метаболических препаратов на вариабельность сердечного ритма у больных острым инфарктом миокарда.

4. Оценить антиишемический, антиаритмический эффект влияния метаболических препаратов у больных острым инфарктом миокарда. Научная новизна работы. Проведены исследования, посвященные комплексному изучению больных в остром периоде ИМ, путем использования анализа флуктуаций R-R кардиоинтервала с позиции максимальной устойчивости PCP (теории «самоорганизованной критичности»), позволяющих получить характеристику ЭКР ЧСС, включая состояние её центральных и вегетативных уровней, методикой спектрального экспресс-анализа.

Результаты исследования позволили определить критерии риска и использовать их для выявления, профилактики возможного развития летального исхода и аритмии, с оценкой эффективности проводимой превентивной терапии на основе анализа ЭКР сердечного ритма.

Обобщение полученных результатов определения устойчивости регуляции сердечного ритма, их сопоставление с клиническими данными позволило определить больных ОИМ с повышенным риском жизнеугрожающей аритмий и риска развития летального исхода.

Установлено, что у больных ОИМ критерием риска развития летального исхода является приближение параметров степени интеграции связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС ((3), и стандартного отклонения вариаций К-Я-кардиоинтервала (с - ВСР) к низким значениям.

Изменение состояния ЭКР в плане снижения устойчивости свидетельствует об ухудшении и рассогласование связей между центральных механизмов регуляции сердечного ритма, и периферической кардиорецепцией, способствующей развитию аритмий, и в том числе, летального исхода у больных ОИМ.

Практическая значимость. Разработаны параметры, характеризующие динамическую устойчивость регуляции ЧСС - степени интеграции связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС (р), и стандартное отклонение вариаций Я-Я интервала - ВСР (5), которые позволят адекватно отслеживать изменения состояния больных, выявить риск потери системной устойчивости ЭКР при ОИМ.

Применение экспресс-методики определения состояния симпато-вагального баланса и центральной регуляции сердечной деятельности с помощью спектрального анализа вариаций Я-Я кардиоинтервала, обеспечивают эффективный и оперативный контроль состояния ЭКР у больных ОИМ. Настоящие исследования делают возможным выделение больных с повышенной и высокой вероятностью риска аритмии и летального исхода в остром периоде ИМ на основе нарушения PCP, так как дисрегуляция ЭКР считается одним из предикторов развития летального исхода.

Установлено, что метод спектрального анализа динамической устойчивости PCP позволяет оценить состояние ЭКР, включая вегетативный и центральный уровни, у больных ИМ на различных стадиях заболевания.

Опережающая оценка, прогнозирование дисрегуляции сердечного ритма у больных ОИМ дают возможность выявлять пациентов с повышенной вероятностью риска возможного развития осложнения ИМ.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение экспресс-методики динамической устойчивости регуляции сердечного ритма у больных ОИМ по отклонению параметров Р, ст от состояния максимальной устойчивости регуляции, позволяет адекватно отследить дисбаланс системной неустойчивости, выделить больных с повышенной и высокой вероятностью риска развития аритмий и летального исхода.

2. Спектральный анализ вариаций R-R кардиоинтервала у больных ОИМ позволяет своевременно выявлять вегетативные нарушения, способствующие развитию жизнеугрожаюшей аритмий, заключающиеся в подавлении вегетативных регулирующих влияний и возникновении автономного дисбаланса, выражающегося в снижении активности парасимпатической нервной системы и повышении -симпатической. В свою очередь степень вегетативной дисфункции зависит от распространенности структурных изменений в миокарде, от глубины ишемии миокарда, возникающих вследствие ОИМ, и выраженности атеросклеротических изменений коронарных артерий.

3. Сдвиги в свертывающей системах крови не только свидетельствуют о неблагоприятном течении болезни, но, вероятно, и предопределяют тяжесть течения и возможности развития осложнений при ОИМ.

4. Для снижения риска развития аритмий и летального исхода у больных ОИМ целесообразно использовать медикаментозные подходы, включающие воздействия, направленные на нормализацию нарушений ЭКР, ВСР и вегетативной регуляции сердечного ритма,

Апробация и внедрение результатов работы. Результаты исследования и основные положения работы были представлены в виде докладов на конференциях и международных конгрессах: Всероссийской конференции «Неотложная кардиология - 2010» (Москва, 2010); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011); XVI научно-практической конференции ТИППМК (Душанбе, 2010); на конференции Ассоциации кардиологов Республики Таджикистан (Куляб, 2011).

Результаты диссертационного исследования и применявшиеся методики внедрены в практику и используются: в Республиканском клиническом центре кардиологии г. Душанбе, в областных и межрайонных кардиологических диспансерах; в преподавательской работе с чтением лекций и практических занятий курсантам, интернам, ординаторам циклов усовершенствования по кардиологии ТИППМК; в НИИ профилактической медицины Республики Таджикистан, а также подтверждены актом о внедрении в учебный и научный процесс на кафедре кардиологии с курсом клинической фармакологии ТИППМК и Республиканском клиническом центре кардиологии Республики Таджикистан.

выводы

1. Проведенный спектральный экспресс анализ вариации Я-Я кардиоинтервала у больных острым инфарктом миокарда позволил выявить дисбаланс центральных и периферических регуляции с отклонением параметров экстракардиальных звеньев от области максимальной устойчивости регуляции сердечного ритма.

2. Сочетанное устойчивое снижение параметров, характеризующих системные связи экстракардиальной регуляции и вариабельности сердечного ритма (|3, а), свидетельствуют о вероятности развития аритмий, летального исхода в остром периоде, свидетельствуя о прогностически неблагоприятном исходе инфаркта миокарда. Приближение же параметров (3 и а к состоянию максимальной устойчивости регуляции является прогностически благоприятным фактором исхода инфаркта миокарда и означает минимальный риск развития осложнения.

3. Экспресс-анализ интегральных параметров, характеризующих экстракардиальную регуляцию при остром инфаркте миокарде, позволяет оперативно отслеживать состояние центральных и вегетативных звеньев регуляции (Эунч, Бнч, Эвч), определяя их вклад в акцентуацию системной неустойчивости.

4. Оперативный контроль экстракардиальной регуляции и вегетативного статуса при остром инфаркте миокарда позволяет превентивно и объективно диагностировать тенденции изменений в состоянии пациента, оценивать эффективность проводимой терапии, индивидуализировать и оптимизировать ее, заблаговременно предупреждая развитие возможной жизнеугрожающей аритмии.

5. Дополнение к традиционной терапии острого инфаркта миокарда метаболических препаратов - корвитина и милдроната, способствуют более быстрой стабилизации нарушений экстракардиальной регуляции, вариабельности сердечного ритма, устраняют ишемии миокарда и аритмий, тем самым, снижая риск, осложнений инфаркта миокарда и способствуют снижению летального исхода, особенно этот эффект выражен у больных получивших препарат корвитин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с острым инфарктом миокарда необходимо проведение экспресс-анализ структуры низкочастотных вариаций длительности кардиоинтервала с целью ранней диагностики формирования нарушений экстракардиальной регуляции и профилактики осложнений, способствующих развитию летального исхода.

2. Предельные отклонения параметров экстракардиальной регуляции от состояния максимальной устойчивости регуляции сердечного ритма должны расцениваться как прогностически неблагоприятный "фактор риска" летального исхода у больных в остром периоде, указывающий на необходимость своевременной и адекватной терапии.

3. Полученные закономерности хорошо согласуются с теоретическими представлениями о роли низкочастотных спектральных процессов в обеспечении устойчивости экстракардиальной регуляции. Это позволяет рассчитывать на перспективность использования предлагаемой экспресс-методики для получения долгосрочных клинических прогнозов изменений в состоянии кардиологических больных, относящихся к группе риска.

4. Экспресс-метод дает возможность в течение 10-минутного автоматизированного анализа адекватно оценивать состояние центральных и вегетативных звеньев регуляции сердечного ритма и может применяться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

5. Данные экспресс-анализа структуры низкочастотных вариаций длительности кардиоинтервала могут быть рекомендованы для оценки состояния больных, как во время острого не осложненного инфаркта миокарда, так и с осложненным течением.