Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Оценка эффективности применения гипербарической оксигенации и низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении острого необструктивного пиелонефрита

На правах рукописи

Чугаев Владимир Владимирович

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ И НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2008

Работа выполнена на кафедре урологии и оперативной нефрологии медицинского факультета ГОУ ВПО Российского университета дружбы народов

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

ВП Авдошин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор кафедры нефрологии и гемодиализа ФППО ММА им И М. Сеченова

В В Борисов

Доктор медицинских наук, профессор уролог - консультант главного военного клинического госпиталя им Н Н Бурденко,

Н Ф Сергиенко

руководитель курса урологии при кафедре хирургии ГИУВ МО РФ

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

диссертационного совета Д 212 203 01 в Российском университете дружбы народов по адресу 117333, г Москва, ул Фотиевой, д 6 С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г.Москва, ул Миклухо - Маклая, д 6).

Защита состоится « /Ъ » апреля

часов на заседании

Автореферат разослан « » Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

2008 г.

И М Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Пиелонефрит - наиболее частое неспецифическое воспалительное заболевание почек во всех возрастных группах (О Л Тиктинский, 1998, Н А Лопаткин, 2000) Применяемая традиционная антибактериальная терапия нередко не оказывает достаточного лечебного эффекта, так как в результате нарушения в системе гемостаза, в условиях гипоксии не происходит достижения минимально ингибирующей концентрации препарата в очаге воспаления

Многочисленные исследования показали, что до сих пор результаты лечения пиелонефрита нельзя считать удовлетворительными По данным большинства авторов выздоровление наступает лишь у 45-65% лечившихся больных острым пиелонефритом (К РткеЫет, 1998, Н.А Лопаткин 2000) Как известно, основную роль в лечении пиелонефрита играет целенаправленная антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам Общепринято, что антибактериальная терапия должна начинаться сразу после установления диагноза Однако, в связи с развитием резистентных штаммов госпитальной инфекции, антибиотикотерапия далеко не всегда достаточно эффективна (И И Деревянко, 2004, Л А Нефедова, 2004). Кроме того, все современные антимикробные средства, предназначенные для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек и органов мочевой системы, обладают выраженными побочными эффектами вызывают эндотоксемию, индуцируют в организме состояние иммунодефицита вследствие иммуносупрессивной активности, провоцируют анафилактические реакции, развитие дисбактериоза и кандидоза слизистых, многие антибиотики обладают нефро-, гепато- и ототоксичностью.

Все вышесказанное заставляет клиницистов искать новые пути в решении этой одной из самых актуальных проблем современной урологии

Одним из таких путей является включение в комплекс лечебных мероприятий, проводимых больным острым пиелонефритом наружного применения низкоинтенсивного лазерного излучения и сеансов гипербарической оксигенации.

Известно, что в результате воздействия НИЛИ на воспаленную ткань почки отмечается улучшение проницаемости мембран сосудистой стенки, повышение насыщения крови активным кислородом, усиливание лимфогемоциркуляторных процессов, обусловливающие выраженное противоотечное антиконгестивное действие, что делает применение НИЛИ в комплексном лечении острого пиелонефрита патогенетически обоснованным за счет противовоспалительного, противоотечного, иммуномодулирующего и обезболивающего воздействия (В П Авдошин, 1992, Р В Сейфуллаев, 2004)

Известен тот факт, что гипербарическая оксигенация обладает антигипоксическим, бактериостатическим, противоотечным,

противовоспалительным, энерготропным воздействием, но в то же время ГБО, улучшая обмен веществ, не влияет на скорость удаления продуктов метаболизма из тканей (И В Левшин, 2000), что делает целесообразным ее применение совместно с другими методами физического воздействия, улучшающих микроциркуляцию в очаге воспаления Именно таким методом, по мнению многих авторов, является низкоинтенсивное лазерное излучения

Многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов, посвященных изучению апоптоза нейтрофилов не только представляют важную информацию для определения тяжести течения заболевания, но и позволяют определить дальнейшую тактику ведения пациентов Апоптоз нейтрофилов рассматривается в настоящее время как один из рычагов, позволяющих косвенно регулировать эффекторный потенциал этих клеток В отличие от некроза апоптоз является «осознанной» мерой, позволяя клеткам выходить из игры без выделения своего флогогенного содержимого Принципиально и то, что этому сопутствует ослабление ключевых эффекторных функций нейтрофилов, дающее надежду на новые подходы к

лечению заболеваний, сопряженных с гиперактивацией нейтрофилов (ЛИ. Андреева, 1996, А.Н Маянский, НА Маянский,2000) Не случайно, что своевременному удалению апоптозных нейтрофилов придается большое значение в предупреждении и обратном развитии воспалительных реакций

В то же время в современной отечественной и зарубежной литературе отсутствуют сведения как об изолированном, так и комбинированном воздействии НИЛИ и ГБО на процессы апоптоза у пациентов, страдающих острым необструктивным пиелонефритом, что и послужило поводом для выполнения данной работы

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение результатов лечения больных острым необструктивным пиелонефритом

Для достижения поставленной цели нами были определены следующие задачи

1 Оценить клиническую эффективность терапевтического воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексе лечебных мероприятий у больных острым необструктивным пиелонефритом

2 Оценить клиническую эффективность применения гипербарической оксигенации в комплексе лечебных мероприятий у больных острым необструктивным пиелонефритом

3 Дать сравнительную оценку клинической эффективности традиционного и комплексного лечения больных острым необструктивным пиелонефритом с использованием ГБО и НИЛИ

4 Оценить воздействие НИЛИ и ГБО на процессы апоптоза нейтрофилов у больных острым пиелонефритом на фоне проводимой терапии

5 Изучить чувствительность апоптоза нейтрофилов в условиях культивирования нейтрофилов с ЛПС

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

1 Впервые в результате проведенных исследований доказана терапевтическая эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения и гипербарической оксигенации в комбинированной терапии острого пиелонефрита.

2 Осуществлена сравнительная оценка клинической эффективности различных схем лечения острого пиелонефрита, как с использованием стандартных методик, так и с применением гипербарической оксигенации и низкоинтенсивного лазерного излучения

3 Впервые дана оценка воздействия НИЛИ и ГБО на процессы апоптоза нейтрофилов по их чувствительности при различных схемах лечения у пациентов острым пиелонефритом

4 Впервые определены параметры апоптоза нейтрофилов по их чувствительности к различным типам терапии острого пиелонефрита

5. В результате проведенного комплексного исследования показано наибольшее положительное влияние на апоптоз нейтрофилов использования антибактериальной терапии в комбинации с применением гипербарической оксигенации и низкоинтенсивного лазерного излучения Показана эффективность этого вида терапии и при исследовании в условиях дополнительной нагрузки ЛПС

ПРАКТИЧЕСКАЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

1 Разработаны методы комплексной, консервативной терапии острого необструктивного пиелонефрита, позволяющие купировать воспалительный процесс в более ранние сроки, по сравнению с традиционными методами лечения

2 Доказано, что применение НИЛИ и ГБО в комплексном лечении больных острым пиелонефритом позволяет купировать воспалительный процесс в более ранние сроки по сравнению с традиционными методами терапии

3 Результаты работы существенно расширяют представления о реактивности нейтрофилов при различных типах терапии и выявляют закономерности их ответа в зависимости от специфики лечебного воздействия

4 Результаты исследований позволили систематизировать сведения о функциональных характеристиках нейтрофильных лейкоцитов по их чувствительности к специфической терапии

5. Установлено, что наиболее эффективными для повышения апоптоза

полимофонуклеаров оказалось комбинированное применение антибактериальной терапии в сочетании с гипербарической оксигенацией и низкоинтенсивным лазерным излучением ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты диссертационной работы и разработанные на их основе рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры урологии и оперативной нефрологии РУДН и в практику урологических отделений городской клинической больницы № 29 им Н.Э. Баумана г. Москвы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1 В патогенезе острого пиелонефрита большое значение имеют ишемические и гипоксические процессы в почечной ткани, которые являются важным патогенетическим звеном в развитии острого пиелонефрита

2 Применение НИЛИ и ГБО в комплексе с целенаправленной рациональной антибиотикотерапией и инфузионной дезинтоксикационной терапией является эффективным способом лечения больных острым пиелонефритом, и способствует более благоприятному клиническому течению заболевания и ускоряет процесс выздоровления

3 Исследование показателей апоптоза лимфоцитов периферической крови у больных с острым необструктивным пиелонефритом могут использоваться в качестве диагностических и прогностических тестов эффективности терапии острого пиелонефрита

4 Все виды проводимой терапии достоверно повышают апоптоз нейтрофильных лейкоцитов, однако наиболее выраженное воздействие оказывает комбинированное применение НИЛИ и ГБО

5 В условиях дополнительного воздействия ЛПС сохраняется повышенная чувствительность нейтрофилов к проапоптогенным эффектам терапии

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 300-летию основания Главного военного клинического госпиталя имени НН Бурденко (Москва, 2006), на третьей всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы клинической гипербарической оксигенации" (Москва, 2007), апробированы на совместном заседании кафедры урологии и оперативной нефрологии РУДН и сотрудников I и II урологических отделений ГКБ№29 от 22 01 2008 ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 8 работ, перечень которых прилагается ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа изложена на 137 страницах текста компьютерной верстки и иллюстрирована 6 таблицами, 42 рисунками Список литературы представлен 142 источниками (из них 110 отечественных и 32 зарубежных авторов)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования.

В соответствии с целью и задачами исследования нами было обследовано 143 пациентки, находившихся на стационарном лечении в клинике урологии РУДН на базе ГКБ №29 г Москвы, в период с 2003 по 200бгг с диагнозом острый необструктивный пиелонефрит в возрасте от 16 до

59 лет, средний возраст составил 27,2±2,4 года Все пациентки поступили в стационар в экстренном порядке Пациентки были условно разделены на четыре группы Первую группу составили 37(25,9%) пациенток, получавших традиционную антибактериальную, дезинтоксикационную терапию Вторую группу составили 33(23,1%) пациентки, получавших антибактериальную терапию в сочетании с сеансами гипербарической оксигенации Третью группу составили 38(26,6%) пациенток, получавшие помимо традиционной антибактериальной терапии наружное воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения Четвертую группу пациенток составили 35(24,4%) человек, которым проводилась антибактериальная, инфузионная терапия, в комплексе с гипербарической оксигенацией и наружной низкоинтенсивной лазерной терапией

В качестве стартовой антибактериальной терапии нами применен препарат ципрофлоксацин («квинтор», производства фирмы Торрент фармасьютикалс Лтд, США) в дозировке 200 мг два раза в сутки внутривенно. Начиная с четвертых суток от начала лечения, проводилась коррекция антибактериальной терапии согласно полученным результатам микробиологического исследования мочи

В нашей работе для проведения НИЛИ больным с острым пиелонефритом применялся магнито-инфракрасно-лазерный терапевтический аппарат «РИКТА-01» Установка предназначена для неинвазивного, терапевтического применения и обеспечивает одновременное проникающее воздействие узкополосного лазерного, широкополосного светодиодного инфракрасного диапазона в невидимый для глаза области спектра и красного видимого излучения. Аппарат генерирует постоянное магнитное поле, которое увеличивает коэффициент проницаемости тканей, создает повышенную плотность мощности инфракрасного излучения Аппарат работает в непрерывном режиме Источник излучения — один импульсный полупроводниковый лазер и четыре инфракрасных светодиода на каждом датчике с импульсной мощностью лазерного излучения не менее 4 Вт, общной

импульсной мощностью инфракрасного-светодиодного излучения не менее 120 мВт, при постоянном магнитном поле (индукция) напряженностью от 25 до 35 мТл, с частотой следования лазерных импульсов 5, 50, 1000 Гц и импульсов красных светодиодов подсветки 2 Гц.

Воздействие лазерным излучением проводилось 73 пациенткам третьей и четвертой групп в специально оборудованном для этих целей помещении после проведенного комплексного обследования, включавшего клинические, лабораторные и ультразвуковые методы диагностики Лазеротерапия проводилась двумя полями, при этом датчики плотно прикладывались к кожным покровам по передней и задней аксиллярным линиям, на проекцию пораженной воспалительным процессом почки Лазерное воздействие проводилось с частотой следования импульсов 1000Гц, время экспозиции 10 минут Количество сеансов определялось индивидуально, в среднем составило б сеансов.

Сеансы ГБО проводились в отделении гипербарической оксигенации ГКБ №29 с использованием одноместных барокамер "Ока-МТ" Начиная с 1 суток от начала лечения после проведенного комплексного обследования, включавшего клинические, лабораторные и ультразвуковые методы диагностики, пациенты 2 и 4 групп получали в среднем по 7 сеансов При рабочем давлении 1 4ата, с экспозицией 40 мин ежедневно. Рабочее давление, время экспозиции, количество сеансов гипербарической оксигенации, а также режимы компрессии и декомпрессии выбирались индивидуально для каждого больного на основании анализа возраста больного, его общего состояния, продолжительности заболевания, и индивидуальной чувствительности пациента к кислороду и повышенному давлению

В работе применен комплекс клинико-лабораторных, микробиологических и специальных методов исследования, включивших в себя-клинический анализ крови и мочи (429 исследований), исследование биохимических показателей крови - мочевина, креатинин, общий билирубин, общий белок, электролиты (К, Ыа, С1) (286 исследований) Концентрация хлора,

натрия и калия определялась методом ионоселективных электролитов на анализаторе "STAT Profile 5" производства фирмы "NOVA Biomedical Inc США Концентрация мочевины - ферментативным кинетическим методом (уреазно-глутаматдегидрогеназный УФ-метод). Креатинин определяли кинетическим фотометрическим методом без депротеинизации, основанным на цветной реакции Яффе Все фотометрические исследования проводились на автоматическом биохимическом анализаторе "Cobas Mira Plus" с использованием коммерческих наборов реагентов производства фирмы "Hoffman La-Roche", в полном соответствии с рекомендациями изготовителя (286 исследований)

В данной работе регистрировали следующие параметры фагоцитов крови пациентов

1 Спонтанный апоптоз нейтрофилов и апоптоз этих клеток в присутствии эндотоксина(286 исследований)

Выделение нейтрофилов и моноцитов из цельной крови включало 2 стадии А) центрифугирование разбавленной 1-1 фосфатным буфером цельной крови на 2-х слойном градиенте фиколл-верографина (1,119 и 1,077) В результате этого с градиента 1,119 получали фракцию нейтрофилов, а с градиента 1,077 -фракцию мононуклеаров

Б) фракцию мононуклеаров далее центрифугировали на градиенте перколла для получения очищенной фракции моноцитов

Жизнеспособность клеток регистрировали с помощью иодита пропидия на флуоресцентном микроскопе

Чистоту моноцитов проверяли проточным цитометром по окрашиванию моноцитов анти-CD 14 моноклональными антителами

Регистрация апоптоза нейтрофилов После выделения нейтрофилы ресуспендировали в культуральной среде, содержащей 10% эмриональную телячью сыворотку (HyClon) и RPMI1640 (Sigma) и культивировали при 37°С 12 часов в С02-инкубаторе Все компоненты среды тестированы на содержание эндотоксина После окончания

культивирования клетки отмывали от культуральной среды, фиксировали этанолом Для регистрации апоптоза нейтрофилы отмывали от этанола, окрашивали ДНК-специфичным зондом Hoechst-33258 и регистрировали на проточном цитометре как субдиплоидный пик

С целью оценки динамики состояния паренхимы почек, чашечно-лоханочной системы почек, верхних мочевых путей всем больным при поступлении, на 3 и 6 сутки лечения и при выписке проводился ультразвуковой мониторинг, при этом проводилось измерение длины, ширины, толщины, оценивался внешний контур почки, состояние чашечно-лоханочной системы, наличие конкрементов Ультразвуковое исследование осуществлялось в В-режиме по стандартной методике, без водной нагрузки, натощак, при опорожненном мочевом пузыре на ультразвуковом аппарате фирмы "Logic 500" В ходе работы для оценки динамики изменения почечного кровотока проводилось дуплексное сканирование основного ствола почечной артерии, сегментарных почечных артерий, изображения сохранялись на жестком диске. В процессе лечения оценивалась динамика изменений индекса резистивности (Ri) и пульсативности (Pi)

Рентгенологические исследования включали в себя обзорную и при отсутствие противопоказаний - экскреторную урографию(121 исследование)

Эндоскопическое исследование (хромоцистоскопия) применялось с целью исключения обструкции верхних мочевых путей (22 исследования). Бактериологическое исследование мочи (401 исследование) с определением чувствительности возбудителей к антимикробным препаратам проводилось в специализированной лаборатории на аппарате Labsystems с помощью бактериологической автоматизированной системы 1-EMS и персонального компьютера. Чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам определялась с помощью полуколичественной регистрации результатов (ТПК метод)

Статистическая обработка материалов проводилась с помощью программы «Statistica - 6» на персональном компьютере «Pentium IV». На

основании исходных данных вычислялись основные параметры - среднее (М), ошибку средней (ш), стандартное отклонение (8) Достоверность различий между показателями сравниваемых величин оценивали по критерию Стьюдента. Различия признавали достоверными при значении р < 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Группы были сопоставимы по социальному положению, возрасту Статистических различий в распределении по возрастным группам не выявлено Наиболее часто острый необструктивный пиелонефрит встречается у пациенток в возрасте от 16 до 40 лет Как свидетельствуют приведенные в таблице №1 данные, наибольшая частота наблюдалась в возрасте от 20 до 30 лет и составила 23,7%

Таблица 1.

Распределение 143 пациенток острым пиелонефритом по возрасту и группам

возраст общее 1 группа (п-37) 2 группа (п-33) 3 группа (п-38) 4 группа (п-35)

абс % абс % абс % абс % абс %

16-20лет 29 20 3% 5 3 5% 7 4 9% 10 7.0% 7 4 9%

21-30лет 34 23 7% 9 6 3% 8 5 6% 7 4.9% 10 7.0%

31-40лет 30 21 0% 10 7 0% 6 4.2% 8 5 6% 6 4 2%

41-50лет 25 17 5% 7 4 9% 7 4 9% 6 4 2% 5 3.5%

51-59лет 25 17 5% 6 4 2% 5 3 5% 7 4 9% 7 4.9%

всего 143 100% 37 25 9% 33 23 1% 38 26 6% 35 24 4%

Критериями оценки степени тяжести течения заболевания явились жалобы, данные объективного осмотра, клинико-лабораторного обследования пациентов, а также длительности течения заболевания на догоспитальном этапе Вышеуказанные данные представлены в таблице 2

Таблица 2

Распределение 143 больных острым пиелонефритом по тяжести течения заболевания

Характеристика Общее Первая Вторая Третья Четвертая

больных количество группа группа группа группа

(п-37) (п-33) (п-38) (п-35)

абс % абс % абс % абс % абс %

Степень 143 100% 37 25,9% 33 23 1 38 26.6% 35 24 4%

тяжести

легкая 57 39 9% 14 9 8% 13 9 1% 16 11 2% 14 9 8%

средняя 65 45 5% 19 13 3% 15 10 5% 16 11 2% 15 10 5%

тяжелая 21 14 6% 4 2 8% 5 3 5% 6 4 2% 6 4 1%

Результаты исследования показали, что наибольшее количество пациенток было со средней тяжестью течения - 65 (45 5%),с легким течением острого пиелонефрита наблюдались 57 пациенток, что составило (39 8%) и с тяжелой степенью течения 21 пациентка (14 7%) Структура рассматриваемых групп была приблизительно одинакова При анализе сроков от момента начала заболевания до госпитализации нами получены результаты, которые представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Тяжесть течения острого пиелонефрита у больных в зависимости от сроков госпитализации в стационар.

Тяжесть заболевания Сутки от начала заболевания

1 сут. % 3 сут. % 5-7 PVT % свыше 7 CVT % ВСЕГО

Легкая 26 18,3% 31 ' 21,7% 0 0% 0% 0% 57(40%)

Средняя 2 1,4% 19 13.3% 38 26.6% 6 4.3% 65(45.4%)

Тяжелая 0 0% 5 3.5% 7 4.6% 9 6.3% 21(14,6%)

Как видно из приведенных в таблице № 3 данных, тяжесть течения острого пиелонефрита находится в прямой зависимости от сроков госпитализации в стационар, начала проведения и адекватности комплексной терапии.

При поступлении всем пациенткам проводилось микробиологическое исследование мочи. Достоверная степень бактериурии (>10Л5 КОЕ/мл) была выявлена у 122 пациенток (85,3%). На рис.1 приведен видовой состав микроорганизмов - возбудителей острого пиелонефрита у пациенток.

E.coii

79%

Staphylococcus spp. 8%

Enterobacter spp.

Proteus spp.

Klebsiella spp. 2%

Рис 1. Микробиологический пейзаж у 122 пациенток острым необструктивным пиелонефритом

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что чаще всего возбудителем острого пиелонефрита является грамотрицательная флора - 112 штаммов (91,8%). При этом наиболее часто при микробиологическом исследовании определялись микроорганизмы из семейства Enterobacteriaceae род Escherichia (Е coli) - 96 штаммов (78,7%), род Enterobacter (Enterobacter spp ) - 9 штаммов (7,4%), род Proteus (Proteus spp) - 5 штаммов (4,1%), род Klebsiella (Klebsiella spp ) - 2 штамма (1 6%)

При определении чувствительности основных возбудителей выявлены следующие результаты Е Coli в 76 % чувствительна к амикацину, 84% -ципрофлоксацину, 74% - к цефтриаксону

Учитывая высокую чувствительность Е coli как основного возбудителя к антибактериальным препаратам из группы фторхинолонов, в качестве стартовой антимикробной терапии нами применялся препарат ципрофлоксацин (квинтор) в дозировке 200 мг два раза в сутки внутривенно капельно После получения результатов посевов мочи на микрофлору и чувствительности к антибиотикам на третьи сутки лечения производилась коррекция антибактериальной терапии, соответственно результатам исследования

Наиболее характерным симптомом острого пиелонефрита является гипертермия с ознобами, причем максимальный подъем температуры отмечается в вечернее время При поступлении у 124 пациенток (86,7%) регистрировалась температура свыше 38°С, у 21 пациенток (13,3%) была отмечена субфебрильная температура, что связано с приемом в амбулаторных условиях жаропонижающих препаратов в связи с тем, что гипертермия была расценена как проявление ОРВИ При поступлении пациенток в стационар средний показатель температуры составил 38,1±0,5°С, максимальная температурная реакция организма была зарегистрирована на цифрах 39,8°С, а минимальная - 37,3°С

Достоверной разницы по температурной реакции организма при поступлении у женщин у исследуемых групп выявлено не было

При поступлении 139 пациенток (97,2%) предъявляли жалобы на боли в поясничной области, а 4 пациентки (3 8%) при поступлении подобных жалоб не предъявляли При этом у 131 пациенток (91,6%) была отмечена болезненность при пальпации поясничной области, тогда как у 12 пациенток (8,4%) болезненность не отмечалась

Оценивая результаты лечения через трое суток, боли в поясничной области сохранялись у 26 (70 27%), лихорадка до 38С° у 19 (51,3%) пациентов первой группы, тогда как во второй группе боли в поясничной области сохранялись у 15 (45,4%) пациентов, лихорадка до 38С° у 10 (30,3%) пациентов, в третьей группе соответствующие проявления имели место соответственно у 15 (39,4%) пациентов, лихорадка до 38С° у 11 (28,9%) пациентов, а в группе пациенток получавшим наряду с традиционной антибактериальной терапией воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения и терапию ГБО боли в поясничной области сохранялись у 12 (34,2%) пациентов, лихорадка до 38С° у 7 (20%) пациентов На шестые сутки боли в поясничной области сохранялись у 12 (32 4%), лихорадка до 38С° у 11 (29,7%) пациентов первой группы, во второй группе боли сохранялись у одной пациентки (3,1%), лихорадка отсутствовала у всех больных, тогда как у всех пациенток третьей и четвертой групп боли в поясничной области отсутствовали, температура тела нормализовалась Следует отметить, что в группах пациенток, получавших помимо традиционной антибактериальной терапии воздействие НИЛИ и сеансы ГБО, нормализация температуры тела, уменьшение интоксикации, купирование болевого синдрома наступало в среднем к третьим суткам стационарного лечения, тогда как в группе пациенток первой группы нормализация вышеописанных клинических симптомов отмечалась к 5-6 суткам Данный факт можно объяснить улучшением микроциркуляции в очаге воспаления и как следствие, созданием достаточной концентрации антибактериального препарата в пораженной воспалительным процессом почке

Одними из наиболее важных лабораторных признаков диагностики острого пиелонефрита, как любого неспецифического воспалительного заболевания, являются повышение уровня лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов крови

При поступлении у всех 143 пациенток (100%) отмечался повышенный уровень лейкоцитов крови (>10хЮА9/л) При поступлении средний уровень лейкоцитоза крови составил 16,6±2,4х10л9/л (максимальный - 27,2х10л9/л, минимальный - 10,9х10л9/л)

При поступлении у 119 пациенток (83,2%) отмечался палочкоядерный сдвиг нейтрофилов крови со средним показателям 12+3%,, а у 24 пациенток (16,8%) изменений по данному показателю выявлено не было

Достоверной разницы по уровню лейкоцитов и уровню палочкоядерных нейтрофилов крови между пациентками исследуемых групп выявлено не было

Результаты исследовании клинического анализа крови на третьи сутки показали, что количество лейкоцитов составило в среднем 12 9±1,3х1091/л, палочкоядерный сдвиг до 5 8±2 6% (р < 0,05), а ускорение СОЭ до 15,9 ±4,5 мм/ч Во второй группе количество лейкоцитов составило 10 1±1,4х1091/л, палочкоядерный сдвиг до 3 45±2 4% (р < 0,05), а ускорение СОЭ до 12,7 ±4,5 мм/ч В третьей группе на третьи сутки проводимой терапии количество лейкоцитов составило в среднем 9,7±1,3х1091/л, палочкоядерный сдвиг до 3 12±2 2% (р < 0,05), а ускорение СОЭ до 10,9 ±3,5 мм/ч. В четвертой группе количество лейкоцитов составило 9,0±1,4хЮ91/л, палочкоядерный сдвиг до 3 4±2 0% (р < 0,05) , а ускорение СОЭ до 8,7 ±3,1 мм/ч На шестые сутки от начала лечения количество лейкоцитов у пациентов первой группы составило в среднем 11,1 ±1,2x1091/л, палочкоядерных лейкоцитов 4,2±2,2% (р < 0,05), СОЭ до 12 3±2 мм/ч Во второй группе количество лейкоцитов составило в среднем 8,7±0,4х109, палочкоядерных нейтрофилов 3,0±0,4 (р < 0,05), СОЭ до 9±4 мм/ч В третьей группе количество лейкоцитов составило в среднем 8,8±0,4х109, палочкоядерных нейтрофилов 2,0±0,4 (р < 0,05) , СОЭ до 7±4

мм/ч В четвертой группе на шестые сутки проводимой терапии количество лейкоцитов составило в среднем 7,5±0,3х109, палочкоядерных нейтрофилов 3,0±0,2 (р < 0,05), СОЭ до 6±2 мм/ч

При анализе динамики снижения показателя лейкоцитов крови, палочкоядерных нейтрофилов выявлено статистически достоверная ранняя нормализация этих показателей у пациентов четвертой группы при сравнении с первой (р<0,05) Нормализация уровня лейкоцитов крови, палочкоядерных нейтрофилов у пациенток, которым проводились сеансы ГБО и воздействие НИЛИ в комплексе с антибактериальной терапией отмечалась в среднем на третьи сутки стационарного лечения, тогда как у пациенток контрольной группы данные показатели приходили в норму к 6-7 суткам стационарного лечения

При поступлении у 135 пациенток (94,4%) была выявлена лейкоцитурия При этом у 8 пациенток (5,6%) лейкоцитурия при поступлении не была выявлена, что, вероятнее всего, связано с поступлением в первые часы от начала заболевания Статистически достоверного отличия между основной и контрольной группами по уровню лейкоцитурии выявлено не было

Результаты исследования клинического анализа мочи на третьи сутки показали, что лейкоцитурия свыше 10 лейкоцитов в поле зрения отмечалась у 31 (83 7%) пациентки, бактериурия у 14 (37,8%) пациенток первой группы Во второй группе данные показатели наблюдались в среднем у 17 (51,5%) и 8 (24,2%) пациентов В третьей группе лейкоцитурия отмечалась у 20 (52,6%) пациентов, бактериурия у 4 (10,5%) пациентов, тогда как у пациенток четвертой группы лейкоцитурия свыше 10 лейкоцитов в поле зрения у 15 (42,8%) пациентов, бактериурия у 4 (11,4%) пациенток На шестые сутки лечения лейкоцитурия наблюдалась у 17 (45 9%) пациенток первой группы Во второй группе - у 6 (18,1%), в третьей группе - у 6 (15,7%), тогда как в четвертой группе лейкоцитурия более 10 в поле зрения отмечалась лишь у 3 (8,5%) пациенток. Бактериурия отсутствовала у всех пациенток

В ходе нашего исследования мы получили данные, что уменьшение лейкоцитурии у пациенток четвертой группы происходит в статистически более ранние сроки (в основном, на 6 сутки лечения) по сравнению с контрольной группой (на 9 сутки лечения) (р<0,05)

Важным диагностическим признаком острого пиелонефрита по данным УЗИ является утолщение паренхимы почки, пораженной воспалительным процессом, относительно контрлатеральной почки, а также изменение эхогенности паренхимы пораженной почки При остром пиелонефрите происходит возрастание систолических скоростей почечного кровотока, обусловленное отеком почечной паренхимы, снижением эластичности сосудистой стенки на фоне воспалительного процесса, что выражается в повышении пульсаторного, резистивного индексов

При анализе данных УЗИ почек при поступлении были получены следующие результаты. У 143 пациенток (100%) было выявлено утолщение паренхимы пораженной почки по сравнению с контрлатеральной, и в среднем составило 21 8±0,5 При оценке эхогенности паренхимы при поступлении в стационар снижение ее было выявлено у 137 пациенток (95,8%)

По данным допплерографического исследования при поступлении получены следующие показатели индекс пульсативности (Р1) на сегментарных артериях составил 138±0 06, индекс резистивности (Ш)-0 70±0 05

При ультразвуковом исследовании на третьи сутки у пациентов первой группы толщина паренхимы почки на стороне поражения составила в среднем 21 7±0,6 мм По данным допплерографического исследования получены следующие показатели- индекс пульсативности (Р1) на сегментарных артериях составил 1,28±0,04, индекс резистивности (Ш)-0,67±0,05 Во второй группе толщина паренхимы почки составила 20,5±0,4мм, индекс пульсативности (Р1) на сегментарных артериях составил 1,39±0,06, индекс резистивности (110- 0,7±0,03 В третьей группе в эти сроки толщина паренхимы почки составила 20,0±0,3мм, индекс пульсативности (Р1)

на сегментарных артериях составил 1,23±0,02 , индекс резистивности (111)-0,54±0,04, и в четвертой группе толщина паренхимы составила 19,4±0,2мм, а по данным допплерографического исследования индекс пульсативности (Р1) на сегментарных артериях составил 1,24±0,03 , индекс резистивности №)-0,57±0,04

При ультразвуковом мониторинге на шестые сутки лечения толщина паренхимы на стороне поражения в первой группе составила в среднем 20,0±0,7 мм, индекс пульсативности (Р1) на сегментарных артериях составил 1,23±0,04 , индекс резистивности (Ш)- 0,59±0,04 Во второй группе толщина паренхимы на стороне поражения составила 18,8±0,57мм, индекс пульсативности (Р1) на сегментарных артериях составил 1,27±0,02 , индекс резистивности (Ш)- 0,65±0,04 В третьей группе к шестым суткам от начала лечения толщина паренхимы составила 18,1+0,Змм, индекс пульсативности (Р1) на сегментарных артериях составил 1,18±0,04 , индекс резистивности (Ил)- 0,51 ±0,05, и в четвертой группе на 6 сутки лечения толщина паренхимы составила 16,5±0,4мм, индекс пульсативности (Р1) на сегментарных артериях составил 1,17±0,04, индекс резистивности (Ил)-0,53±0,02

Таким образом, анализ данных ультразвукового и допплерографического исследования демонстрируют, что применение НИЛИ и ГБО в комплексе лечебных мероприятий приводит к более быстрому купированию воспалительного процесса по сравнению с традиционной антибактериальной терапией, что выражается в нормализации толщины паренхимы почки, а также снижении пульсаторного, резистивного индексов в более ранние сроки (в основном, к б суткам стационарного лечения), чем у пациенток контрольной группы (в основном к 9 суткам лечения в стационаре) (р<0 05)

При исследовании генетически детерминированной гибели полиморфонуклеаров крови при поступлении уровень апоптоза составил 56 2±3 1 % На фоне проводимой терапии на шестые сутки у пациенток

первой группы показатели уровня апоптоза нейтрофилов составили 59.8±1.7 %, во второй группе 77.3±1.8 %, в третьей группе 78.7±1.1 %, и в четвертой группе уровень апоптоза нейтрофилов составил 86.1 ±3.7 %.

сутки лечения

□ 1 группа В 2 группа ЕЗЗ группа @4 группа

Рис.2 Динамика уровня апоптоза нейтрофилов у 143 пациенток острым пиелонефритом в процессе лечения.

Представленные данные наглядно показывают, что все типы лечения достоверно увеличивают интенсивность апоптоза, что свидетельствует о снижении жизнеспособности полинуклеарных клеток и уменьшении их деструктивного потенциала, однако наиболее выраженное воздействие на процессы апоптоза оказывает применении НИЛИ, ГБО и их комбинация.

Таким образом, в динамике течения воспалительной реакции происходит переключение провоспалительной активности полиморфонуклеаров (за счет

увеличенного апоптоза), вызывая, таким образом, благоприятные изменения в программируемой клеточной гибели нейтрофилов и других параметрах активности воспалительных клеток, ограничивая альтерирующий потенциал клеток, составляющих начальную волну инфильтрации пула воспалительных клеток

Апоптоз нейтрофилов при воздействии ЛПС у пациенток, которым проводилась антибактериальная терапия демонстрирует следующие величины до лечения — 48 5±1 6 , а после лечения — 50 3±1 3 У пациенток, которым наряду с антибактериальной терапией проводились сеансы ГБО, данный показатель равен 43 6±1 8, а при выписке 50 0±2 7 В группе пациенток получавших помимо антибактериальной терапии воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения при поступлении уровень активности апоптоза в присутствии ЛПС составляет 48 0±1 4, а при выписке 50 3 ±2 6 И наконец, в группе пациенток, которым наряду с антибактериальной терапией проводились сеансы ГБО и воздействие НИЛИ уровень активности апоптоза в присутствии ЛПС оказался равен 49 6±2 9, а при выписке 50 3 ±1 9

В условиях дополнительного воздействия ЛПС эти различия (увеличение апоптоза) менее выраженные, что показывает сохраненную чувствительность полиморфонуклеаров к дополнительному действию микробных компонентов Полученные результаты продемонстрировали положительный эффект исследуемых терапевтических стратегий при лечения острого пиелонефрита исходя из активности нейтрофильных лейкоцитов

Сроки пребывания в стационаре пациенток первой группы составил в среднем 12,3 ±2,1 койко-дней, во второй группе -10,9 ±3,1, в третьей -10,3 ±2,0, и в четвертой 9,1 ±2,0 койко-дней

Основываясь на полученных результатах исследования можно сделать вывод, что у 26 (70,3%) пациенток первой группы к 6 суткам стационарного

лечения отмечена нормализация клинико-лабораторных показателей, тогда как у 11 (29,7%) пациенток первой группы сохранялась лихорадка до фебрильных цифр, боли в поясничной области, явления интоксикации, свидетельствующие о продолжении атаки пиелонефрита, что потребовало коррекции и усиления антибактериальной терапии, продолжение дезинтоксикационной терапии, назначения дополнительных методов лечения, таких как НИЛИ, что естественно привело к увеличению не только материальных затрат, но и сроков пребывания в стационаре

В группе пациенток, которым наряду с традиционной антибактериальной терапией проводились сеансы ГБО, к шестым суткам лечения и проведения 6 сеансов ГБО нормализация клинико-лабораторных показателей отмечены у 32 пациенток (96 9%), у одной пациентки сохранялась субфебрильная температура, и тянущие боли в поясничной области После смены антибактериальной терапии и назначения 3 сеансов НИЛИ было отмечено полное клинико-лабораторное выздоровление

В группах пациенток, которым проводилась антибактериальная терапия в комбинации с НИЛИ и сеансами ГБО нормализация температуры, исчезновение болей, нормализация лабораторных показателей отмечена к 6 суткам стационарного лечения

Таким образом, результаты проведенного исследования говорят о высокой терапевтической эффективности применения гипербарической оксигенации и низкоинтенсивного лазерного излучения в комбинации с антибактериальной терапией При этом достигается ранняя, по сравнению с обычной антибактериальной терапией, нормализация температуры тела, уменьшение интоксикации, быстрое купирование болевого синдрома, воспалительного отека паренхимы почки, что обусловлено улучшением микроциркуляции в очаге воспаления и как следствие, созданием достаточной концентрации антибактериального препарата в пораженной почке. При анализе динамики снижения показателя лейкоцитов крови, палочкоядерных нейтрофилов, а также данных ультразвукового и

допплерографического исследований, лейкоцитурии выявлено

статистически достоверная ранняя нормализация этих показателей у пациентов четвертой группы при сравнении с первой (р<0,05). Анализируя данные динамики уровня апоптоза нейтрофилов следует отметить, что наиболее выраженное воздействие на процессы апоптоза оказывает применение НИЛИ, ГБО и их комбинация

Данный факт обусловлен тем, что под воздействием НИЛИ на воспаленную ткань почки отмечается улучшение проницаемости мембран сосудистой стенки, происходит улучшение микроциркуляции, в связи с повышением скорости кровотока, снятия спазма сосудов и увеличением количества новых сосудистых коллатералей, а также повышение чувствительности микроороганизмов к антибиотикам.

Применение гипербарической оксигенации позволяет увеличивать кислородную емкость жидких сред организма, что позволяет повышать напряжение кислорода в клетках, страдающих от гипоксии, и тем самым воздействовать на одно из ключевых звеньев острого пиелонефрита.

Данный метод лечения с использованием гипербарической оксигенации и низкоинтенсивного лазерного излучения позволил улучшить результаты лечения данной категории больных, снизить сроки пребывания в стационаре в среднем на 3 койко-дня, что несомненно является экономически более выгодным по сравнению с применяемой традиционной антибактериальной терапией

ВЫВОДЫ.

1 Применение низкоинтенсивной лазерной терапии в комплексе лечебных мероприятий у больных острым необструктивным пиелонефритом позволяет улучшить результаты лечения по сравнению с контрольной группой и сократить сроки пребывания в стационаре на два койко-дня.

2 Применение гипербарической оксигенации в комплексе лечебных мероприятий у больных острым пиелонефритом позволит улучшить

результаты лечения по сравнению с контрольной группой и сократить сроки пребывания в стационаре на два койко-дня.

3. Применение источников НИЛИ и ГБО в комплексе лечебных мероприятий у больных острым пиелонефритом оказывает положительный терапевтический эффект и улучшает результаты лечения данной категории больных

4. Все виды исследуемой терапии острого пиелонефрита достоверно повышают апоптоз нейтрофильных лейкоцитов, однако совместные эффекты антибактериальной терапии, НИЛИ и ГБО, увеличивают апоптоз на 30 %, что важно для ограничения избыточного воспалительного процесса.

5. В условиях дополнительного воздействия ЛПС (при культивировании нейтрофилов) сохраняется повышенная чувствительность нейтрофилов к проапоптогенным эффектам комплексной терапии

Практические рекомендации:

1. Рекомендуем применение НИЛИ и ГБО в комбинации с целенаправленной рациональной антибиотикотерапией и инфузионной дезинтоксикационной терапией в комплексе лечебных мероприятий у больных острым необструктивным пиелонефритом, что приводит к целенаправленному воздействию на основные звенья патогенеза данного заболевания.

2. В качестве мониторинга за проводимым лечением острого пиелонефрита рекомендуем применение метода определения уровня апоптоза нейтрофилов

3 Для оценки эффективности проводимой терапии рекомендуем проводить допплерографический контроль и ультразвуковой мониторинг для оценки состояния паренхимы почки и микроциркуляции в ней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Авдошин В.П., Мотин ПИ., Чугаев В.В., Барабаш МИ Клинико-экономическое обосновав^ применения квантовой терапии в

комплексном лечении больных острым пиелонефритом // Сб. научных статей XI Международной конференции "Новые технологии и квантовая медицина" -М-2005 -с 136-138

2 Андрюхин М И, Чугаев В В, Хунов А 3, Бузу Д К. Применение ГБО и МИЛ-терапии в комплексном лечении острого необструктивного пиелонефрита // Сб. научных статей научно-практической конференции, посвященной десятилетию больницы Российской Академии наук в г Троицке -М -2005 - с 9-10

3 Авдошин В.П, Андрюхин М И, Ольшанская Е В ,Чугаев В.В. Зайцева ИВ Допплерографическая оценка влияния магнитно-лазерной терапии на сосудистое русло почки при почечной колике // Материалы Пленума Правления Всероссийского общества урологов, Тюмень -2005-с439

4 Авдошин В П , Мотин П И, Андрюхин М И , Чугаев В В Фармако-экономические аспекты применения магнитно-лазерного излучения в лечении острого пиелонефрита // Материалы Пленума Правления Всероссийского общества урологов - Тюмень-2005 - с 417

5 Авдошин В П, Андрюхин М И , Чугаев В В , Дежин С Н , Немальцева В В , Савин Ю Н Применение гипербарической оксигенации и низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении острого необструктивного пиелонефрита // Вопросы гипербарической медицины -Москва - 2006 - № 1 - с 25-28

6 Авдошин В П , Андрюхин М И , Чугаев В В , Хунов А 3 Оценка применения гипербарической оксигенации и низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении необструктивного пиелонефрита // Сб науч статей научно-практической конференции, посвященной 300-летию основания Главного военного клинического госпиталя имени академика Н Н. Бурденко Москва -2006-с 110

7 Авдошин В П, Чугаев В В Хунов А 3 Оценка эффективности применения гипербарической оксигенации и низкоинтенсивного лазерного

излучения в комплексном лечении острого необструктивного пиелонефрита // Вестник РУДН. - Москва - 2007 - с 40 -44

8 Чугаев В В Мотин П И Данилов С В , Дежин С Н Немальцева Д.В Оценка эффективности гипербарической оксигенации и низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении острого необструктивного пиелонефрита // Актуальные вопросы современной Урологии - Астрахань -2007.- с. 83 - 87

Оценка эффективности применения гипербарической оке иге нации и низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении острого пиелонефрита.

Чугаев Владимир Владимирович (Россия)

Исследование посвящено одной из актуальных проблем урологии -улучшению результатов лечения больных острых пиелонефритом В результате проведенного исследования доказано, что применение НИЛИ и ГБО в комплексном лечении больных острым пиелонефритом позволяет купировать воспалительный процесс в более ранние сроки по сравнению с традиционными методами лечения, что подтверждается данными клинюсо-лабораторных, допплерографических исследований, а также регистрацией уровня апоптоза нейтрофилов в процессе лечения при различных видах проводимой терапии Установлено, что наиболее эффективным для повышения апоптоза нейтрофилов оказалось совместный эффект антибактериальной терапии, НИЛИ и ГБО Этот комплекс методов обследования позволяет получить информацию о тяжести течения заболевания, а также определить дальнейшую тактику лечения

Evaluation of effect of hyperbaric oxygenation and low-

intensive laser irradiation in treatment acute pyelonephritis.

Chugaev Vladimir Vladimirovich

The study deals with improvement of treatment of patients with acute pyelonephritis - one of the most important problems of modern urology It is proved that use of hyperbaric oxygenation and low intensive laser irradiation at the complex treatment of such patients allows to arrest inflammatory process more quickly than traditional therapy The conclusion was made basing on chmco-laboratory findings, dopplerography, and neutrophil apoptosis level registration at different schemes of therapy It was determined that conjoint effect of antibactenal therapy, hyperbaric oxygenation and low-intensive laser irradiation is more effective m elevation neutrophil apoptosis level Used combination of methods of examination allows to receive information about disease seventy and determine further treatment options

Отпечатано в ООО «Аведа» 117342, Москва, ул. Введенского, д.8, тел. 332-50-94.

Подписано в печать 05.03.2008 г. Формат 60x90,1/16. Тираж 100 экз. 1,0 п.л. Бумага New SvetoCopy.

Пиелонефрит - это неспецифический воспалительный процесс с поражением чашечно-лоханочной системы и паренхимы почки. Пиелонефрит - наиболее частое неспецифическое воспалительное заболевание почек во всех возрастных группах по данным Лопаткина Н.А. и соавт. (1998) и занимает на протяжении нескольких десятилетий 2-ое место по частоте в структуре заболеваний после острой респираторной вирусной инфекции, на что указывают Тиктинский O.JI. и Калинина С.Н. (1996), Groutz A., Blaivas J. (1999). Учащение случаев стертого и атипичного течения данного заболевания затрудняет диагностику и начало правильного своевременного лечения, что приводит к росту числа осложненных форм острого пиелонефрита, требующих оперативного лечения. В настоящее время, как и в прошлые годы отмечается рост частоты гнойных форм пиелонефрита, которые выявляются у 1/3 больных (Ю.А. Пытель, 1985; D.A. Talan et al., 2004). Увеличение доли гнойных форм заболевания связывают не столько с улучшением диагностики, сколько с возросшей вирулентностью микроорганизмов вследствие приобретенной устойчивости к антибиотикам (В.Б. Белобородов, 2005; М. Pfaller et al., 2001; Е. Grant et al., 2002; G. Dmsano, 2003), изменением течения воспалительного процесса в организме вследствие угнетения иммунологических реакций при антибиотикотерапии (И.А. Ерюхин, 2003; В.Н. Оболенский и соавт., 2004; Л.Г. Прокопенко и соавт., 2004; К.А. Лебедев и соавт., 2005), а также госпитализмом (А.Я. Пытель, 1977; СЕ. Сох et al., 2002). Применяемая традиционная антибактериальная терапия нередко не оказывает достаточного лечебного эффекта, так как в результате нарушения в системе гемостаза, гипоксии снижена возможность доставки препарата необходимой концентрации в зону воспалительного процесса.

Ишемические и гипоксические процессы в почечной ткани являются важным патогенетическим звеном в развитии воспаления. Известно, что при нормотермической ишемии почки сроком 40-60 мин в ней наблюдаются необратимые морфогистохиические и ультрамикроскопические изменения (М.В. Биленко. 1989). В первую очередь страдает микроциркуляторное и венозное русло почки. Наблюдаются повышение проницаемости капилляров, интерстициальный отек, агрегация форменных элементов и микротромбозы, капиллярный и венозный стаз. Вторично повреждается эпителий канальцев -от различной степени дистрофии до некробиоза и некроза ткани(Соп§ег J.D.,1992, Torsello G.,1993). В этих условиях фиксация в почечной паренхиме инфекционного агента приводит к развитию воспалительного процесса (Литвицкий- П.Ф.,1994). У больных пиелонефритом выявлена четкая связь между степенью нарушения коагуляции и формой пиелонефритического воспаления. При этом следует сказать об утверждении A.M. Войно-Ясенецкого о том, что в основе острого пиелонефрита лежат нарушения внутрипочечного кровообращения, вследствие чего наступает ишемия почечной ткани, нарушение функции почки и создаются условия для формирования гнойного пиелонефрита и перехода в хронический. В последствии это звено патогенеза пиелонефрита неоднократно подтверждалось, но с нашей точки зрения не находило применения в коррекции традиционной терапии данного заболевания.

До сих пор результаты лечения пиелонефрита нельзя считать удовлетворительными. По данным большинства авторов выздоравливают лишь 45-65% лечившихся больных с данной нозологией (Лопаткин Н.А., 2000; Harris R.E.,1984). Следует отметить, что принципиальные подходы к выбору тактики лечения больных острым пиелонефритом разработаны в достаточной мере и на протяжении длительного времени не подвергались пересмотру. Главенствующая роль в его лечении принадлежит целенаправленной антибиотикотерапии с учетом чувствительности, так как даже хирургическое пособие, направленное на дренирование пораженной почки и удаления гнойного очага, лишь создает условия для купирования воспалительной реакции. Применение эфферентных методов детоксикации повысило эффективность лечения данной категории больных. Проблема лечекн.: больных с острым пиелонефритом до настоящего времени остается актуальной, до конца не решенной и сопряжена с рядом трудностей. Как известно, основную роль в лечении пиелонефрита играет целенаправленная антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам. Общепринято, что антибактериальная терапия должна начинаться сразу после установления диагноза. Однако; в связи с развитием резистентных штаммов госпитальной инфекции, антибиотикотерапия далеко не всегда достаточно эффективна (И.И. Деревянко, 2004; JI.A. Нефедова, 2004). Кроме того, все современные антимикробные средства, предназначенные для лечения инфекционно-воспалительной патологии органов мочевой системы, обладают выраженными побочными эффектами: вызывают эндотоксемию, индуцируют в организме состояние иммунодефицита вследствие иммуносупрессивной активности; а также провоцируют анафилактические реакции, развитие дисбактериоза и кандидоза слизистых, многие антибиотики обладают нефро -, гепато- и ототоксичностью. Все вышесказанное заставляет клиницистов искать новые пути в решении этой одной из самых актуальных проблем современной урологии.

Таким образом, поиск новых путей повышения эффективности патогенетически обоснованной терапии острого пиелонефрита послужило основанием для настоящего исследования.

К таким методам лечебного воздействия относятся низкоинтенсивное лазерное излучение, которое в последние годы все шире применяется в, клинической практике, и гипербарическая оксигенация. В результате воздействия НИЛИ на воспаленную ткань почки отмечается улучшение проницаемости мембран сосудистой стенки, повышается насыщение крови активным кислородом, усиливаются лимфогемоциркуляторные процессы, обусловливающие выраженное противоотечное антиконгестивное действие. Многие авторы отмечают улучшение микроциркуляции, в связи с повышением скорости кровотока, снятия спазма сосудов и увеличением количества новых сосудистых коллатералей (Пальцев Ю.П. и соавт., 1992; Лоран О.Б. и соавт., 1994; Ringelhan Н. и соавт., 1989). Следовательно, применение НИЛИ в комплексном лечении острого пиелонефрита является патогенетически обоснованным за счет противовоспалительного, противоотечного, и обезболивающего воздействия (В.П. Авдошин, 1992; Р.В. Сейфуллаев, 2004).

Как отмечено выше, ишемические и гипоксические процессы в почечной ткани являются важным патогенетическим звеном в развитии воспаления. Патологические процессы в интерстициальной ткани почек и накопление в них различных метаболитов затрудняют диффузию кислорода из капилляров к нефрону. И наряду с ренальной ишемией обусловливают почечную гипоксию. Последняя влияет на состояние почечных функций, эффективность проводимой терапии, прогрессирование патологического процесса. В' основе терапевтического* эффекта ГБО лежит возможность значительного увеличения кислородной емкости жидких сред организма (кровь, лимфа, тканевая жидкость), что позволяет повышать напряжение кислорода в клетках, страдающих от гипоксии (Бокерия Л.А., 1971, Петровский Б.В., Ефуни С.Н.,1976).

Гипербарическая оксигенация обладает следующими лечебными эффектами: антигипоксическим, бактерицидным и бактериостатическим, противоотечным, противовоспалительным, энерготропным (Левшин И.В.,2000). Однако следует помнить, что ГБО, улучшая обмен веществ, не влияет на скорость удаления продуктов метаболизма из тканей. Поэтому ее следует применять совместно с методами, улучшающими местное кровообращение, к каким по нашему мнению относится низкоинтенсивное лазерное излучение.

Многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов, посвященных изучению апоптоза нейтрофилов не только представляют важную информацию для определения тяжести течения заболевания, но и позволяют определить дальнейшую тактику ведения пациентов. Апоптоз нейтрофилов рассматривается в настоящее время как один из рычагов, позволяющих косвенно регулировать эффекторный потенциал этих клеток. В отличие от некроза апоптоз является «осознанной» мерой, позволяя клеткам выходить из игры без выделения своего флогогенного содержимого. Принципиально и то, что этому сопутствует ослабление ключевых эффекторных функций нейтрофилов, дающее надежду на новые подходы к лечению заболеваний, сопряженных с гиперактивацией нейтрофилов (Л.И. Андреева, 1996; А.Н. Маянский; Н.А. Маянский,2000). Не случайно, что своевременному удалению апоптозных нейтрофилов придается большое значение в предупреждении и обратном развитии воспалительных реакций.

В то же время в современной отечественной и зарубежной литературе отсутствуют сведения как об изолированном, так и комбинированном воздействии НИЛИ и ГБО на процессы апоптоза у пациентов, страдающих острым необструктивным пиелонефритом, что и послужило поводом для выполнения данной работы.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных острым необструктивным пиелонефритом

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения на почечный кровоток в паренхиме почек у больных острым необструктивным пиелонефритом

2. Оценить клиническую эффективность применения гипербарической оксигенации в комплексе лечебных мероприятий у больных острым необструктивным пиелонефритом

3. Дать сравнительную оценку клинической эффективности традиционного и комплексного лечения больных острым необструктивным пиелонефритом с использованием ГБО и НИЛИ.

4. Дать сравнительную оценку воздействия на процессы апоптоза различны?: видов лечебных мероприятий, в том числе, ГБО и НИЛИ у больных острым необструктивным пиелонефритом.

5. Изучить чувствительность апоптоза нейтрофилов в условиях культивирования нейтрофилов с липополисахаридом при различных видах терапии у больных острым необструктивным пиелонефритом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Впервые в результате проведенных исследований доказана выраженная терапевтическая эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения и гипербарической оксигенации в терапии острого пиелонефрита.

2. Впервые дана оценка воздействия НИЛИ и ГБО на процессы апоптоза нейтрофилов по их чувствительности при различных схемах лечения у пациентов острым пиелонефритом.

3. Впервые определены параметры апоптоза нейтрофилов по их чувствительности к различным типам терапии острого пиелонефрита.

4. В результате проведенного комплексного исследования показано наибольшее положительное влияние на апоптоз нейтрофилов использования антибактериальной терапии в комбинации с применением гипербарической оксигенации и низкоинтенсивного лазерного излучения. Показана эффективность этого вида терапии и при исследовании в условиях дополнительной нагрузки ЛПС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Разработаны методы комплексной, консервативной терапии острого необструктивного пиелонефрита, позволяющие купировать воспалительный процесс в более ранние сроки по сравнению с традиционными методами лечения.

2. Доказано, что применение НИЛИ и ГБО в комплексном лечении больных острым пиелонефритом позволяет купировать воспалительный процесс в более ранние сроки по сравнению с традиционными методами терапии.

3. Результаты работы существенно расширяют представления о реактивности нейтрофилов при различных типах терапии и выявляют закономерности их ответа в зависимости от специфики лечебного воздействия.

4. Результаты исследований позволили систематизировать сведения о функциональных характеристиках нейтрофильных лейкоцитов по их чувствительности к специфической терапии.

5. Установлено, что наиболее эффективными для повышения апоптоза полимофонуклеаров оказалось комбинированное применение антибактериальной терапии в сочетании с гипербарической оксигенацией и низкоинтенсивным лазерным излучением.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В патогенезе острого пиелонефрита большое значение имеют ишемические и гипоксические процессы в почечной ткани, которые являются важным патогенетическим звеном в развитии острого пиелонефрита.

2. Применение НИЛИ и ГБО в комплексе с целенаправленной рациональной антибиотикотерапией и инфузионной дезинтоксикационной терапией является эффективным способом лечения больных острым пиелонефритом, и способствует более благоприятному клиническому течению заболевания и ускоряет процесс выздоровления.

3. Исследование показателей апоптоза лимфоцитов периферической крови у больных с острым необструктивным пиелонефритом могут использоваться в качестве диагностических и прогностических тестов эффективности терапии острого пиелонефрита.

4. Все виды проводимой терапии достоверно повышают апоптоз нейтрофильных лейкоцитов, однако наиболее выраженное воздействие оказывает комбинированное применение НИЛИ и ГБО.

5. В условиях дополнительного воздействия ЛПС сохраняется повышенная чувствительность нейтрофилов к проапоптогенным эффектам терапии.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы и разработанные на их основе рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры урологии и оперативной нефрологии РУДН и в практику урологических отделений городской клинической больницы № 29 им. Н.Э. Баумана г. Москвы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем работы, ее структура. Диссертация состоит из 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 138 страницах текста компьютерной верстки и иллюстрирована 8таблицами, 29 рисунками и 4 выписками из истории болезни. Список литературы представлен 143 источником (110 отечественными и 33 зарубежными).

выводы.

1;. При остром пиелонефрите происходит ухудшение почечного кровотока, что выражается в повышении пульсаторного, резистивного индексов, по данным доплерографического исследования. Наружное воздействие НИЛИ в комплексе лечебных мероприятий у больных острым необструктивным пиелонефритом^приводит к нормализации показателей почечного кровотока на 5.6±1.1 сутки от начала проводимой терапии.

2. Применение гипербарической оксигенации в комплексе лечебных мероприятий у больных острым пиелонефритом позволяет, добиться клинико-лабораторного выздоровления в более короткие сроки по-сравнению с больными, получавшими традиционную антибактериальную терапию, и сократить сроки пребывания в стационаре на 2.1±0.7 койко-дня.

3. Применение НИЛИ и ГБО воздействуя на основные звенья патогенеза пиелонефрита, оказывает выраженный терапевтический эффект, что в целом улучшает результаты лечения данной категории больных.

4. Острый пиелонефрит оказывает угнетающее воздействие на процессы апоптоза нейтрофилов. Все виды исследуемой терапии острого; пиелонефрита достоверно повышают апоптоз нейтрофильных лейкоцитов, однако совместные эффекты антибактериальной терапии, НИЛИ и ГБО, увеличивают апоптоз на 30 %, что важно для ограничения избыточного ; воспалительного процесса.

5. При культивировании нейтрофилов в условиях дополнительного» воздействия-липополисахарида различия между активностью апоптоза при поступлении и при выписке менее выражены, что показывает сохраненную чувствительность полиморфонуклеаров к дополнительному воздействию \ микробных компонентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуем применение НИЛИ и ГБО в комбинации с целенаправленной рациональной антибиотикотерапией и инфузионной дезинтоксикационной терапией в комплексе лечебных мероприятий у больных острым необструктивным пиелонефритом, что приводит к целенаправленному воздействию на основные звенья патогенеза данного заболевания.

2. В качестве мониторинга за проводимым лечением острого пиелонефрита рекомендуем применение метода определения уровня апоптоза нейтрофилов.

3. Для оценки эффективности проводимой терапии рекомендуем проводить допплерографический контроль и ультразвуковой мониторинг для оценки состояния паренхимы почки и микроциркуляции в ней.