Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении острого пиелонефрита

На правах рукописи

Соколова Христина Александровна

ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

14.00.27- хирургия 14.00.40 - урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ОКТ ?£СЭ

Ярославль - 2009

003480864

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

ного совета Д 208.119.02 при ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава», 150000, гЛрославль, ул.Революционная, 5

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии

доктор медицинских наук,

профессор Рыбачков Владимир Викторович

кандидат медицинских наук,

доцент Иванов Александр Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Бырихин Николай Иванович

доктор медицинских наук,

профессор Сафаров Равшан Мухитдинович

Защита состоится «/%> 2009 года вУУ

час. на заседании диссертацион-

Автореферат разослан «"Й» -У_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Румянцева Т. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: острый пиелонефрит по своей частоте среди всех заболеваний почек составляет 14-22% (Аляев Ю.Г. и соавт., 2002; Дон-сков В.В., 2004; Лопаткин H.A., 2004; Синякова Л.А., 2002; Яненко Э.К., 2007; Bergeron M.G., 1995; Kunin С.М., 1997) и представляет собой серьезную клиническую проблему, связанную со сложностью выбора диагностики и оптимальной лечебной тактики этой категории больных (Берников Е.В., 2008, Камалов A.A., 2007; Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., 1999; Са-фаров P.M., 2007). Гнойно-деструктивные формы острого пиелонефрита, по данным различных исследователей, развиваются у 5-33% больных (Лопаткин H.A., 1998; Малащицкий Д.А., 2006).

При осложненном течении заболевания, когда на фоне гнойно-деструктивного пиелонефрита развивается уросепсис, летальность достигает 28,4-80% (Журавлев В.Н., 1996; Лопаткин H.A.' и соавт., 1991; Лоран О.Б., Синякоза Л.А., 2008; Dembry L.M., Andriole V.T., 1997).

Частота возникновения острого пиелонефрита в России, по расчетным данным, составляет ежегодно 100 больных на 100 тыс. человек (Лопаткин H.A. и соавт., 2000; Лоран О.Б., 1999; Перепанова Т.С., Тарасов Н.И., 2006; Сидоренко C.B., Иванов Д.В, 2005) и в последние годы имеет тенденцию к росту (Аполихин О.И. и соавт., 2008).

В настоящее время лечение острого пиелонефрита, особенно его гнойных форм, проводится преимущественно в урологических клиниках, расположенных на базе крупных лечебных учреждений. Это прежде всего областные и многопрофильные городские больницы. Вместе с тем, в центральных районных больницах лечение таких пациентов проводится урологом совместно с хирургом, и в основном в хирургических отделениях (Рафальский В.В., 2006). Поэтому любой прогресс в лечении различных форм острого пиело-

нефрита представляет интерес как для уролога, так и для хирурга (Алферов С.М. и соавт., 2008). С хирургической точки зрения данную проблему можно рассматривать как вариант хирургической инфекции со всеми вытекающими последствиями (Брискин Б.С., 2007). Поэтому совершенствование любой лечебной тактики, безусловно, будет способствовать улучшению клинического течения данного заболевания как в профильных, так и непрофильных лечебных отделениях.

Ишемические и гипоксические процессы в почечной ткани являются важным патогенетическим звеном в развитии воспаления (Букаев Ю.Н. и соавт., 1998; Чугаев В.В., 2008). Гипоксия влияет на состояние почечных функций, эффективность проводимой терапии, прогрессирование патологического процесса (Денисенко И.Л., 1981, Лагутина A.A., 2004). Кроме того, почечная гипоксия может стать причиной общей артериальной гипоксемии, развивающейся как одно из звеньев синдрома полиорганной недостаточности, что особенно часто наблюдается при деструктивных формах пиелонефрита. Поэтому борьба с гипоксемией у больных острым пиелонефритом должна рассматриваться как неотъемлемая часть комплекса лечебных мероприятий. Влияние гипербарической оксигенации на течение острых воспалительных процессов в почках продолжает оставаться предметом клинического изучения и дискуссий. Считается, что этот вопрос изучен недостаточно (Бай-дин С.А., Граменицкий А.Б., Рубинчик Б.А., 2008).

Изложенные моменты явились определяющими для проведения настоящего исследования.

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения острого пиелонефрита с использованием в комплексной терапии гипербарической оксигенации.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления и функциональные изменения в организме при различных стадиях острого пиелонефрита.

2. Изучить клиническую эффективность гипербарической оксигена-ции при различных стадиях острого пиелонефрита и выявить механизмы положительного влияния метода.

3. Изучить влияние гипербарической оксигенации на морфологические изменения в паренхиме почек при остром пиелонефрите.

Научная новизна исследования:

1. Установлено, что при остром пиелонефрите снижение скорости клу-бочковой фильтрации происходит на фоне повышения индекса резистентности и пульсационного индекса сегментарных почечных артерий. Степень нарушений при деструктивных формах заболевания увеличивается.

2. Выявлено, что в комплексном лечении'острого пиелонефрита пшер-барическая оксигенация улучшает течение заболевания. Это проявляется снижением интоксикации, частоты системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности. Одним из механизмов лечебного действия метода является восстановление иммунитета и улучшение почечного кровотока.

3. Влияние гипербарической оксигенации в эксперименте у животных с моделью острого пиелонефрита вызывает уменьшение воспалительной реакции в почечной ткани. Снижение процессов альтерации и экссудации более значительно при необструктивной форме заболевания.

Практическая значимость:

1. В результате проведенных исследований установлено, что удельный вес органосохраняющих операций при различных стадиях острого пиелонефрита достигает 70%.

2. Определено значение системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности в клиническом течении заболевания. Стабилизация или повышение их частоты свидетельствует о недостаточной эффективности проводимой терапии.

3. Выявлено, что изменение скорости клубочковой фильтрации происходит на фоне ухудшения параметров ренальной гемодинамики.

4. Определены показания для проведения ГБО при консервативном лечении острого пиелонефрита и в послеоперационном периоде, выявлены механизмы позитивного влияния метода.

5. Установлено противовоспалительное влияние гипербарической окси-генации на почечную паренхиму при остром пиелонефрите. Отмечено, что позитивность метода в эксперименте прослеживается после 10 сеансов ГБО.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Острый пиелонефрит чаще развивается у женщин в возрасте до 60 лет. Обструктивный пиелонефрит наблюдается у 60% больных. Продолжительность догоспитального периода в 80% случаев составляет от 2 до 7 суток с момента начала заболевания. В структуре микрофлоры мочи доминируют кишечная палочка и золотистый стафилококк.

2. При деструктивных формах острого пиелонефрита преобладают апо-стематоз и карбункул почки. В структуре оперативных вмешательств частота нефрэктомии наиболее высока при абсцессах почки.

3. Гипербарическая оксигенация показана как при консервативном лечении острого пиелонефрита, так и в послеоперационном периоде. Механизмы позитивного влияния метода связаны с противовоспалительным и детоксикационным эффектом, иммуностимуляцией, улучшением функционирования гемодинамики паренхимы почки и ее функции.

Внедрение результатов исследования:

Результаты исследования внедрены в практику в урологических отделениях медико-санитарной части ОАО «Автодизель», хирургических отделениях МУЗ «Клиническая больница № 9» города Ярославля, при изложении лекционного материала на семинарах и практических занятиях со студентами, Штернами и ординаторами Ярославской государственной медицинской академии.

Апробация работы:

Основные направления и результаты исследований, представленные в диссертации, представлялись на Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием (Ярославль, 2007), 5-ой научно-практической конференции хирургов Северо-запада России (Петрозаводск, 2007), научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской научной конференции с международным участием «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России» (Тверь, 2008), 50-ой научно-практической конференции, посвященной 60-летнему юбилею Ярославской областной клинической больницы (Ярославль, 2008), заседашш областного урологического общества, 2009.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 7 в центральной печати, в том числе 1 в журнале, входящем в перечень ВАК РФ.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на^страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, общего заключения и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 165 отечественных и 62 иностранных источника. Диссертация иллюстрирована30таблицами и^рисунками.

Клинический материал н методы исследования

Основу работы составили клинические наблюдения и специально проведенные исследования у 112 больных с острым пиелонефритом, которые в период с 2004 по 2008 годы проходили стационарное лечение в клинике урологии Ярославской государственной медицинской академии, на базе медико-санитарной части ОАО «Автодизель».

Из числа обследованных, мужчин было 29 (26,1%), женщин 83 (73,9%). Возраст больных колебался в интервале от 16 до 82 лет.

У 50 пациентов имелась сопутствующая соматическая патология, отягощающая процесс заболевания. Сахарный диабет установлен у 16 больных, в том числе декомпенсированный у 8, хронические обструктивные заболевания легких - у 6, ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия отмечены в 28 случаях. У 2 пациентов острый пиелонефрит явился осложнением хирургического лечения аденомы предстательной железы.

Диагноз заболевания ставился на основании анамнеза, жалоб больных, данных лабораторных и инструментальных методов обследования с использованием обзорной рентгенографии мочевой системы, экскреторной урогра-фии и ультразвукового исследования. В течение первых суток от начала заболевания было госпитализировано 11 пациентов (10%), через 2-4 суток - 46 (41%), через 5-7 суток - 41 (37%), позднее недели - 14 (12%) больных.

Всем больным при поступлении выполнялся общий анализ мочи и посев мочи на флору. У оперированных больных производился микробиологиче-

ский анализ интраоперационного материала. При микроскопическом исследовании осадка мочи 24 пациентов (21,2%) количество лейкоцитов в поле зрения не превышало 20, у 13 (11,9%) - 50, у 75 человек (66,9%) определялись сплошные лейкоциты в поле зрения. При микробиологическом анализе мочи и операционного материала в 60% случаев была высеяна Escherichia coli, в 24% Staphylococcus aureus, в 8% Klebsiella pneumoniae и Proteus spp.

По клиническому течению у 46 человек (41%) наблюдался первичный (не-обструктивный) пиелонефрит, у 66 больных (59%) имел место вторичный пиелонефрит, развившийся на фоне обструкции мочевых путей конкрементами. Недеструктивный пиелонефрит наблюдался у 48, деструктивные формы заболевания у 64 больных. При этом апостематозный пиелонефрит диагностирован у 15 (13%), карбункул(ы) у 37 (33%), абсцесс(ы) у 12 (11%) пациентов.

У 45 больных (40%) проводилось консервативное лечение. Во всех случаях имел место первичный пиелонефрит. Консервативное лечение включало в себя адекватную антибактериальную терапшо (ингибиторозащищенные пе-шщиллины, цефалоспорины II-IV поколения, карбапенемы, аминогликози-ды), противовоспалительную терапию. Проводился динамический контроль лабораторных показателей, УЗИ, допплерография.

Оперативное пособие выполнено у 67 больных, преимущественно при вторичным пиелонефрите, осложненном апостематозом, карбункулом(и) и абсцессом(и) почки. Открытое оперативное вмешательство, заключающееся в ревизии почки, при наличии показаний, пиело- и уретеролитотомии, неф-ростомии, декапсуляции, вскрытии и дренировании гнойных очагов, выполнено 25 больным. Малоинвазивные оперативные пособия (стентирование лоханки почки, ТУ-литоэкстракция (при наличии показаний), чрескожная • пункционная нефростомия) выполнены 22 больным. Органоуносящие операции проведены в 20 случаях.

У 66 больных с острым пиелонефритом в комплексе лечебных мероприятий применялась гипербарическая оксигенация. В этой группе мужчин было 19 человек (28,8%), женщин - 47 (71,2%). В течение первых суток с момента начала заболевания было госпитализировано 5 (7%), через 2-4 суток - 29 (44%) больных, через 4-7 суток - 21(31%), позднее недели - 11(18%) больных. У 13 (20%) больных количество лейкоцитов в осадке мочи не превышало 20 в поле зрения, у 7 (11%) - 50, у 46 (69%) человек при микроскопическом исследовании осадка мочи определялись сплошные лейкоциты. У 29 человек наблюдался первичный пиелонефрит, у 37 больных ОП развился на фоне обструкции мочевых путей конкрементами. Недеструктивный пиелонефрит выявлен у 27, апостематозный пиелонефрит - у 10, карбункул почки - у 21, абсцесс - у 8 больных.

Сеансы гипербарической оксигенации входили в комплекс консервативных мероприятий у 29 больных. У всех был диагностирован первичный пиелонефрит. У 37 человек ГБО применялось в послеоперационном периоде. У всех больных этой группы имел место вторичный пиелонефрит. Органосо-храняющие операции выполнены у 26, нефрэктомия у 11 больных. При консервативном лечении больных сеансы ГБО начинались со 2-3 дня госпитализации, при оперативном - на 1-2 сутки после операции. ГБО-терапия проводилась в одноместном медицинском бароаппарате БЖС-301. Курс состоял из 8-10 сеансов при давлении в барокамере 2,0-2,4 ата, продолжительностью 60 минут. Всего проведено 524 сеанса.

Оценка клинического состояния больных с острым пиелонефритом осуществлялась путем мониторинга частоты системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности, как интегральных показателей тяжести состояния больных (классификация 11.Вопе, 1997).

Количественное выражение степени интоксикации определяли по лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ), расчет которого производили по

формуле Я.Я. Кальф-Калифа (1941). Клинический и бактериологический анализы мочи проводили по стандартной методике. Из числа классических биохимических показателей определяли уровень белка, мочевины, креатини-на, билирубина, содержание калия, натрия. Оценка центральной гемодинамики проводилась по систолическому объему сердца (СОС), минутному объему сердца (МОС) и периферическому сосудистому сопротивлению (ПСС), которые определялись расчетными методами по формулам Старра и Пуазей-ля (Заболотских И.Б., Шевырев А.Б., Станченко И.А., 1998). Скорость клу-бочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле Кокрофта (2001).

Оценку клеточного звена иммунитета проводили непрямым иммунофлюо-ресцентным методом с помощью моноклональных антител. Количество иммуноглобулинов классов G, А, М в сыворотке крови определяли методом одномерной радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по G.Manchini (1965), концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом V.Haskova et al (1978) и П.В.Стручкова и соавт. (1985), фагоцитарную активность нейтрофилов микрометодом (Зарецкая Ю.М. с соавт., 1976). Средние уровни нормальных значений выбранных показателей были определены у 20 практически здоровых лиц - доноров. Ультразвуковое исследование и допплерографическая оценка кровотока в почке выполняли на аппарате Toshiba-Xario SSA-660A.

С целью углубленного изучения морфологических изменений, возникающих в паренхиме почек при остром пиелонефрите, и влиянии на них ГБО выполнен эксперимент на 40 белых лабораторных крысах с моделью одностороннего острого пиелонефрита. У 20 особей производилась перевязка мочеточника с введением 1 мл фекальной взвеси в лоханку почки. У другой части животных использовалось однократное введение фекальной взвеси в почечную лоханку, перевязка мочеточника не выполнялась. Через 3 суток животным с перевязанным мочеточником выполнялась повторная операция,

в ходе которой снимали лигатуру и тем самым восстанавливали адекватный отток мочи из почки. Животные каждой го групп были разделены на две подгруппы (п=10) в зависимости от механизма развития пиелонефрита, которым ежедневно в течение 10 дней проводились сеансы ГБО при давлении 2,4 ата в течение 1 часа. Две другие подгруппы крыс лечения не получали. После забоя животных путем декапитации материал для исследования (ткань почек) фиксировали в 10% нейтральном формалине. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином. В качестве контроля рассматривалась почечная ткань трех здоровых белых крыс. Исследование проводилось на кафедре патологической анатомии Ярославской государственной медицинской академии под руководством проф. А.В. Яльцева.

Накопление и обработка материалов исследования производилась с использованием прикладного пакета программ «Statistica» Version 6,0 (Stat Soft, USA) и электронных таблиц Microsoft Excel для Windows XP. Проводилось вычисление средних величин исследуемых показателей (М), их стандартных отклонений (m), уровней достоверности (р), различий значений параметров в разных группах по критерию Стьюдента (t).

Результаты исследования и их обсуждение

При оценке клинического состояния больных с острым пиелонефритом выявлено, что у 64 больных (57%) на момент поступления имелись признаки системной воспалительной реакции, у 27 пациентов (23,8%) была клиника полиорганной недостаточности. При обструктивном пиелонефрите признаки SIRS встречались в 62%, при необструктивном - в 50% случаев. Полиорганная дисфункция выявлена соответственно в 27 и в 22% случаев. Системная воспалительная реакция имела место у 75% больных с апостематозом, 70% с карбункулом(и) и 70% с абсцессом(и) почки, а при недеструктивном пиелонефрите SIRS встречалась только у 45% пациентов. Напротив, полиорганная дисфункция при абсцессе почки встречалась только в 10% случаев, а при не-

деструктивном пиелонефрите, апостематозе и карбункуле её частота составляла 20, 25 и 36 % соответственно.

В зависимости от продолжительности догоспитального периода установлено, что наибольшая частота SIRS отмечена у больных, поступивших в течение четырех суток с момента появления первых признаков заболевания (73%). В то же время при увеличении догоспитального периода частота ПОН повышалась до 35%. В зависимости от степени лейкоцитурии частота SIRS и ПОН закономерно возрастали (соответственно до 64 и 31%).

При изучении ЛИИ у больных ОП было отмечено повышение данного показателя во всех группах больных. Наиболее высоким ЛИИ был при абсцессе почки и превышал таковой у больных с недеструктивным пиелонефритом в 2,3, а нормальные значения в 15 раз (табл.1). При синдроме SIRS ЛИИ превышал показатель нормы в 11 раз, при полиорганной недостаточности в 10 раз. Полученные данные показывают, что острый пиелонефрит сопровождается эндогенной интоксикацией, а лейкоцитарный индекс интоксикации необходимо использовать для комплексной оценки тяжести состояния пациентов.

При изучении скорости клубочковой фильтрации во всех группах больных отмечалось снижение данного показателя относительно нижней границы нормы (90,7±0,01 мл/мин). Наибольшее снижение имело место у пациентов с апостематозным пиелонефритом (52,4±5,42 мл/мин) (табл.1). При развитии SIRS скорость клубочковой фильтрации снижалась до 65,4±5,23 мл/мин, при развит™ ПОН до 45,1±3,96 мл/мин по сравнению с больными без ПОН (81,8±3,71 мл/мин) (р<0,001).

Значительные изменения установлены и при оценке показателей общей гемодинамики. Снижение СОС при апостематозном пиелонефрите, карбункуле и абсцессе почки, по сравнению с недеструктивным пиелонефритом, составило соответственно 22, 26,8 и 10,2%. Периферическое сосудистое со-

противление при этом закономерно повышалось. Отмеченные нарушения при развитии ПОН усугублялись.

Таблица 1

Показатели лейкоцитарного индекса интоксикации, скорости

клубочковой фильтрации, центральной гемодинамики, иммунитета при различных стадиях острого пиелонефрита

Показатель недеструктивный пиелонефрит апосгематоз- ный пиелонефрит карбункул почки абсцесс почки

ЛИИ 6,9±1,09 9,6±2,13 6,1±0,93 15,6±9,86

СКФ, (мл/мин) 75,0±3,53 52,4±5,42* 76,7±5,55 75,2±16,02

СОС, (мл) 54,2± 1,84 42,7±2,02* 39,7±1,45* 48,4±3,84

МОС, (мл) 4956,9±163,62 4048,5±243,69 3939,Ш 50,81 4373,1±287,40

ПСС, (дин»сек»смЗ) 1598,5±117,74 1888,3±157,58 2270,8±121,78* 1725,5±156,16

Т-лимфоциты, % 63,4±0,76 54,0±0,54* 55,0±0,81* 57,0±1,78*

ПФК, % 56,0±1,73 52,0±1,63 53,8±1,90 47,0±0,70*

В-лимфоциты, (%) 17,3±0,97 14,7±0,59* 12,8±0,65* 11,3±0,54*

ДО, г/л 12,6±0,45 6,0±0,11* б,2±0,07* 9,3±0,52*

^М, г/л 1,8±0,10 1,1±0,08* 0,8±0,03» 1,0±0,05*

^А, г/л 1,4±0,07 1,1±0,04* 1,2±0,10 1,0±0,02*

ЦИК, у.е 49,2±1,76 б2,2±1,40* 50,2±1,57 53,3±0,65*

Примечание: знак* - различия достоверны по отношению к группе больных с недеструктивным пиелонефритом

По данным допплерографии, при остром пиелонефрите отмечена высокая линейная скорость кровотока в почечной артерии (Утах-60,0±0,16 см/с) и сегментарных ветвях (Утах-53,8±0,97 см/с) на стороне поражения, достоверное повышение индекса резистентности и пульсационного индекса в проекции этих сосудов. Зоны морфоструктурных изменений при гнойном пиелонефрите определялись как гидрофильные участки с ухудшением кровотока и повышением периферического сосудистого сопротивления.

При оценке состояния гуморального и клеточного иммунитета установлено, что уже после 4 суток с момента начала заболевания развиваются нарушения неспецифической защиты организма. Снижается общее количество Ти В-лимфоцитов (на 9,4 и 34,3%), фагоцитарная активность нейтрофилов (на 22,1%). Вместе с этим, наблюдается дисиммуноглобулинемия и повышение концентрации в крови циркулирующих иммунных комплексов (на 29,1%). У больных с недеструктивным пиелонефритом неспецифические иммунные механизмы нарушены в меньшей степени, а при развитии деструктивных изменений эти нарушения становятся более значимыми.

Оценка клинического эффекта ГБО осуществлялась путем мониторинга частоты SIRS и ПОН после 1, 3 и 10 сеансов гипербарической оксигенации. После 1 сеанса ГБО частота SIRS снижалась на 15%, после 3 сеансов - на 27%, а после курса - на 47%. Что касается частоты полиорганной недостаточности, то после одного сеанса ГБО она не уменьшалась. В этот период, по-видимому, целесообразно включить дополнительные лечебные мероприятия, корригирующие развивающиеся при данной патологии нарушения. После 3 сеансов ГБО частота ПОН снижалась в 1,5 раза, а после курса - в 5 раз. По окончании к>рса гипербарической оксигенации частота SIRS и ПОН у пациентов, получавших ГБО, была меньше, чем у больных, не получавших ГБО, соответственно в 1,62 и 2,9 раза.

Включение в комплекс лечебных мероприятий ГБО способствовало улучшению клинического течения заболевания. Это подтверждалось при УЗИ и лабораторном мониторинге. В результате, частота оперативных вмешательств при применении ГБО, по сравнению с аналогичной группой больных без ГБО, снизилась на 36,2%. У больных, оперированных в течение первых суток после поступления в клинику и получавших сеансы ГБО в послеоперационном периоде, количество койко-дней на момент выписки из стационара

было на 16,9% меньше, чем у аналогичной группы пациентов, не получавших ГБО.

Позитивные клинические изменения под влиянием ГБО, безусловно, явились проявлением нормализации или тенденции к нормализации выявленных нарушений. При проведении оценки изменения ЛИИ в группе больных, получавших ГБО, на момент выписки из стационара отмечено достоверное снижение этого показателя по сравнению с группой пациентов, не получавших ГБО (р<0,05) (табл.2).

Таблица 2

Влияние ГБО на лейкоцитарный индекс интоксикации, скорость клубочковой фильтраций, систолический объем сердца, показатели иммунитета при остром пиелонефрите

Показатели Клинические стадии острого пиелонефрита

недеструктивный пиелонефрит апостематозный пиелонефрит карбункул почки абсцесс почки

ЛИИ ДО 8,9±2,28 11,5±2,67 5,0±0,83 9,б±1,59

после 0,6±0,11* 0,8±0,23* 0,9±0,31* 1,1*0,33"

СКФ (мл/мин) до 77,7±7,39 51,2±3,24 85,7±5,72 78,2±2,0:

после 111,5±1,89* 90,2±6,07* 110,5±5,85* 93,7±3,60

СОС (мл) ДО 52,2±1,02 45,3±1,1б 42,4±2,04 47,3±2,9-4

после 66,2±1,31* 52,4±1Д1» 56,8£2,88* 57,4±3,39

Т-лимфоцшы; % до 63,4±0,76 54,0±0,53 55,0±0,81 57,0±1,7£

после 74,5±3,56* 61,0±0,54* 59,4±1,78 64,0±1,ЗС

В-лимфоциты, % до 17,3±0,96 14,7±0,59 12,8±0,65 11,3±0,5^

после 19,2±1,23 15,2±0,92 15,0±0,49 13,0±0,7

ЦИК, у.е. до 49,2±1,76 62,2±1,40 50,2±1,57 53,3±0,6<

после 52,5±2,35 67,0±2,4* 54,6±1,24 59,7±0,9"

Примечание: * - различия достоверны по отношению к аналогичному показателю до курса ГБО

Дальнейшими исследованиями установлено, что улучшение функционирования почечной ткани связано с повышением скорости клубочковой фильтрации. После курса ГБО она увеличилась на 22% (р<0,001). Отмечено,

что в зависимости от стадии заболевания повышение данного показателя при недеструктивном пиелонефрите составило 43,5%, апостематозе 71,2%, карбункуле и абсцессе соответственно 28,9 и 24,6% (табл.2). Наибольшее увеличение скорости клубочковой фильтрации имело место у больных с полиорганной недостаточностью (в 2,1 раза). В зависимости от степени пиурии наибольшее увеличение отмечено у пациентов с лейкоцитурией до 20 в поле зрения (до 121,7±6,67 мл/мин).

Полученные результаты, по-видимому, в определенной степени обусловлены улучшением функционирования центральной гемодинамики. Установлено, что применение ГБО приводит к повышению систолического (на 20,8%) и минутного объема сердца (на 21%). Степень нормализации гемоди-намических нарушений более очевидна при исходной деструкции почечной ткани (табл.2). Безусловно, эти факторы в значительной степени явились определяющими для улучшения почечного кровотока. После курса ГБО отмечается снижение показателей Ы и Р1 в пораженной почке до нормальных значений. Более значимые изменения получены со стороны сегментарных и паренхиматозных артерий, по-видимому, как результат восстановления морфологических структур.

В то же время влияние ГБО на состояние иммунитета неоднозначно. Установлено увеличение общего количества Т-лимфоцитов во всех группах больных (на 9,7 - 25,2%), однако прослеживается четкий дисбаланс в соотношении Т-хелперов и Т-супрессоров. У наиболее тяжелых пациентов с признаками полиорганной недостаточности наблюдается снижение ИРК с 1,3±0,04 до 1,1±0,04, что является признаком нарастающего иммунодефицита. Отмечено увеличение уровня В-лимфоцитов (на 3,4 - 53%) на фоне ди-симмуноглобулинемии и повышение в крови циркулирующих иммунных комплексов (на 4,2 -12%).

Выявленные позитивные изменения, по-видимому, являются проявлением улучшения морфологической структуры почечной ткани. Проведенные в этом направлении экспериментальные исследования показали, что у животных с моделью обструктивного пиелонефрита, по сравнению с контролем, в корковом и мозговом слоях почки отмечается выраженный отек и очаговая инфильтрация межуточной ткани лейкоцитами, нередко с образованием ми-лиарных абсцессов. Ренальные сосуды, особенно вены, были резко расширены и полнокровны. В эпителии извитых канальцев почек наблюдались дистрофические изменения, а в их просвете выявлялось большое количество белка, опущенный эпителий и лейкоциты. В слизистой чашек отмечались очаги некроза и массивная лейкоцитарная инфильтрация.

После курса ГБО отмечено, что в межуточной ткани коркового и мозгового слоев почек инфильтрация лейкоцитами становилась заметно меньше (рис.1), милиарные абсцессы не встречались. В ренальных сосудах полнокровия не обнаруживалось, дистрофические изменения эпителия отсутствовали. В просвете тонких канальцев почки количество лейкоцитов значительно уменьшалось.

а) б)

Рис.1. Влияние ГБО на почечную ткань при обструктивном пиелонефрите (эксперимент на лабораторных крысах) а) без ГБО, б) после курса ГБО (об.Ю).

У животных с моделью необструктивного острого гнойного пиелонефрита после курса ГБО, в межуточной ткани коркового и мозгового слоев почек инфильтрация лейкоцитами практически не встречалась. В ренальных сосу-

дах полнокровия не обнаруживалось. В просвете извитых канальцев почек белок не выявлялся, дистрофические изменения эпителия отсутствовали, в просвете тонких канальцев почки количество лейкоцитов значительно уменьшалось (рис.2).

Рис. 2. Влияние ГБО на почечную ткань при необструктивном пиелонефрите (эксперимент на лабораторных крысах) а) без ГБО; б) после курса ГБО (об. 10).

Полученные данные свидетельствуют об однотипности действия ГБО на почечную ткань при различных механизмах развития острого пиелонефрита. Влияние ГБО сводится к уменьшению воспалительной реакции, при этом морфологические признаки острого пиелонефрита заметно ослабевают или исчезают полностью.

Выводы:

1. Развитие острого пиелонефрита при обструкции мочевых путей составляет 60%. Частота оперативных вмешательств при различных стадиях острого пиелонефрита достигает 60%, удельный вес органо-сохраняющих операций 70%. Хирургическая активность наиболее высокая при апостематозе и абсцессе почки.

2. Выраженность клинических проявлений при остром пиелонефрите наиболее значительна при развитии деструкции в паренхиме почки. В этих случаях системная воспалительная реакция развивается у

70%, а полиорганная недостаточность у 29% больных. Отмеченные нарушения доминируют при апостематозе и карбункуле почки.

3. Нарастание интоксикации при остром пиелонефрите сопровождается снижением скорости клубочковой фильтрации (на 16-45%), ухудшением функционирования центральной и почечной гемодинамики, развитием иммунной недостаточности. Это проявляется снижением количества Т- и В-лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофи-лов и повышением в плазме крови концентрации циркулирующих иммунных комплексов.

4. Гипербарическая оксигенация показана при не деструктив еюм и деструктивном остром пиелонефрите. Степень клинической эффективности метода определяется степенью деструкции почечной ткани. При недеструктивном пиелонефрите частота системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности снижается на 47,3 и 20%, при апостематозе, карбункуле и абсцессе почки соответственно на 62,5 -16%, 51,2 - 24,5%, 60 -10%.

5. После курса гипербарической оксигенации лейкоцитарный индекс интоксикации нормализуется, скорость клубочковой фильтрации возрастает на 25 - 114%. Это происходит на фоне снижения индекса резистентности и пульсационного индекса сегментарных почечных артерий. Степень восстановления иммунитета определяется продолжительностью догоспитального периода.

6. В эксперименте с моделью острого гнойного пиелонефрита после 10 сеансов ГБО влияние метода способствует уменьшению воспалительной реакции в почечной ткани. Более позитивные изменения прослеживаются при необструктивном пиелонефрите. Регресс альтерации и экссудации в этих случаях более очевиден.

7. Применение гипербарической оксигенации улучшает течение заболевания и позволяет уменьшить количество оперативных вмешательств. При отсутствии эффекта показано оперативное лечение. Влияние ГБО в комплексе лечебных мероприятий в послеоперационном периоде сокращает госпитальный период на 16,9%.

Практические рекомендации:

1. Диагностика острого пиелонефрита основывается на клинической оценке течения заболевания, микробиологическом анализе мочи, комплексном УЗИ-мониторинге органов мочевыделительной системы и рентгенологическом исследовании. Для оценки состояния почечной гемодинамики целесообразно использование эходопплеро-графии.

2. Комплекс лечебных мероприятий при остром пиелонефрите определяется формой заболевания. При развитии в почке деструктивных изменений необходимость оперативного пособия возрастает.

3. При консервативном лечении гипербарическая оксигенация должна применяться на 2-3 сутки госпитального периода. После хирургического пособия назначение ГБО целесообразно на 1-2 сутки после операции.

4. Продолжительность сеанса гипербарической оксигенации должна составлять не более 60 минут при максимальном давлении кислорода в барокамере 2,0-2,4 ата, на курс лечения не более 8-10 сеансов. Специфических противопоказаний к применению ГБО не выявлено.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Морозова Э.Л., Соколова Х.А. ГБО в лечении хронических пиелонефритов у больных тяжелой формой сахарного диабета // Гипербарическая

физиология и медицина. - 2006. - № 4. - С. 20-21.

2. Грамешздкий А.Б., Соколова Х.А. Гипербарическая оксигенация в лечении функциональных нарушений почек при раневом сепсисе // Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием. Раны и раневая инфекция.- Ярославль. - 2007. - С. 96-97.

3. Граменицкий А.Б., Морозова Э.Л., Соколова Х.А. ГБО в интенсивной терапии деструктивного пиелонефрита // Вестник интенсивной терапии.-2007. - Приложение к №5. - С. 20-21.

4. Граменицкий А.Б., Морозова Э.Л., Соколова Х.А. Детоксикационное действие ГБО у хирургических больных с различной степенью почечной дисфункции // Медицинский академический журнал. - 2007. - Т.7. - №3.-Приложение 10. - С. 47-48.

5. Шорманов И.С., Ворчалов М.М., Соколова Х.А. Возможности гипербарической оксигенации в комплексном лечении нефропатии при раневом сепсисе // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии». - Санкт-Петербург. - 2007. - С. 82-83.

6. Иванов А.П., Соколова Х.А. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении деструктивного пиелонефрита // Альманах клинической медицины, Ярославль. - 2008 . - № 17. - С. 207.

7. Рыбачков В.В., Иванов А.П., Соколова Х.А. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении острого деструктивного пиелонефрита // Материалы всероссийской научной конференции с международным участием «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России». - Тверь. - 2008. - № 5. - С. 102.

8. Иванов А.П., Яльцев A.B., Маевский C.B., Соколова Х.А. Влияние гипербарической оксигенации на течение острого гнойного пиелонефрита в эксперименте \\ Тезисы докладов 50-ой научно-практической конфе-

ренции, посвященной 60-летнему юбилею Ярославской областной клинической больницы. - Ярославль. - 2008. - № 5. - С. 90.

9. Рыбачков В.В., Иванов А.П., Баков В.Н., Соколова Х.А. ГБО в комплексном лечении острого деструктивного пиелонефрита (эксперимент) \\ Тезисы докладов 50-ой научно-практической конференции, посвященной 60-летнему юбилею Ярославской областной клинической больницы. - Ярославль. - 2008. - С. 67-68.

10. Рыбачков В.В., Иванов А.П., Баков В.Н., Соколова Х.А. ГБО в комплексном лечении острого деструктивного пиелонефрита \\ Тезисы докладов 50-ой научно-практической конференции, посвященной 60-летнему юбилею Ярославской областной клинической больницы. - Ярославль. - 2008. - С. 69-70.

11. Рыбачков В.В., Иванов А.П., Яльцев A.B., Соколова Х.А. К оценке эффективности гипербарической оксигенации при остром гнойном пиелонефрите // Гипербарическая физиология и медицина. - 2009. - Ks 1. -С. 14-18.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГБО - Гипербарическая оксигенация

ИРК - Иммунорегуляторный коэффициент

ЛИИ - Лейкоцитарный индекс интоксикации

МОС - Минутный объем сердца

ОПСС - Общее периферическое сопротивление сосудов

ОП - Острый пиелонефрит

ПФК - Процент фагоцитированных клеток

СОС - Систолический объем сердца

СКФ - Скорость клубочковой фильтрации

СПОН - Синдром полиорганной недостаточности

ЦИК - Циркулирующие иммунные комплексы ЧПНС - Чрескожная пункционная нефростомия PI-Pulsatility Index RI - Resistance Index

SIRS - System inflammatory response syndrome

Лицензия ПД 00661 от 30.06.2002 г. Подписано в печать 06.10.09. Бумага белая. Печ. л. 1. Печать ризограф Заказ 1054 Тираж 100. Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г. Ярославль, ул. Советская, 14 а, тел. 30-56-63.

Острый пиелонефрит по своей частоте среди всех заболеваний почек составляет 14-22% (Лопаткин Н.А., 2004; Синякова JI.A., 2002; Донсков В.В., 2004; Яненко Э.К., 2007), и представляет собой серьезную клиническую проблему, связанную со сложностью выбора диагностики и оптимальной лечебной тактики этой категории больных (Берников Е.В., 2008; Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., 1999; Сафаров P.M., 2005). Гнойно-деструктивные формы острого пиелонефрита, по данным различных исследователей, развиваются у 5-33% больных (Лопаткин Н.А., 1998, Малащицкий Д.А., 2006).

Являясь самостоятельным заболеванием или осложняя течение многих других урологических заболеваний, острый пиелонефрит нередко приводит к потере жизненно важного органа - почки. При осложненном течении заболевания, когда на фоне гнойно-деструктивного пиелонефрита развивается уросепсис, летальность достигает 28,4-80% (Лопаткин Н.А. и соавт., 1991; Dembry L.M., Ап-driole V.T., 1997).

Ишемические и гипоксические процессы в почечной ткани являются важным патогенетическим звеном в развитии воспаления (Чугаев В.В., 2008). Гипоксия влияет на состояние почечных функций, эффективность проводимой терапии, прогрессирование патологического процесса (Денисенко И.Л., 1981, Лагутина А.А., 2004). Кроме того, почечная гипоксия может стать причиной общей артериальной гипоксемии, развивающейся как одно из звеньев синдрома полиорганной недостаточности, что особенно часто наблюдается при гнойно-деструктивных формах пиелонефрита. Поэтому борьба с гипоксемией у больных острым пиелонефритом должна рассматриваться как неотъемлемая часть комплекса лечебных мероприятий. Влияние гипербарической оксигенации на течение острых воспалительных процессов в почках продолжает оставаться предметом клинического изучения и дискуссий. Считается, что этот вопрос изучен недостаточно (Байдин С.А., Граменицкий А.Б., Рубинчик Б.А., 2008).

Важно отметить, что традиционные методы лечения острого пиелонефрита не всегда приводят к выздоровлению больных. Неудовлетворительные результаты лечения пациентов с гнойно-деструктивным пиелонефритом в послеоперационном периоде обусловлены значительным снижением функции почек, госпитальной инфекцией, резистентной к большинству антибактериальных препаратов (Бовбалан А.В., 2004; Антонова В.Е. и соавт, 2007). Все это является предпосылкой широкого внедрения в урологических и хирургических клиниках эфферентных методов детоксикации, в частности, гипербарической окси-генации (Лопаткин Н.А. и соавт., 1999; Чугаев В.В., 2008).

В настоящее время лечение острого пиелонефрита, особенно его гнойных форм, проводится преимущественно в урологических клиниках, расположенных на базе крупных лечебных учреждений. Это прежде всего областные и многопрофильные городские больницы. Вместе с тем, в центральных районных больницах лечение таких пациентов проводится урологом совместно с хирургом, и в основном в хирургических отделениях (Рафальский В.В., 2006). Поэтому любой прогресс в лечении различных форм острого пиелонефрита представляет интерес как для уролога, так и для хирурга. С хирургической точки зрения данную проблему можно рассматривать как вариант хирургической инфекции со всеми вытекающими последствиями. Поэтому совершенствование любой лечебной тактики, безусловно, будет способствовать улучшению клинического течения данного заболевания как в профильных, так и непрофильных лечебных отделениях.

Изложенные моменты явились определяющими для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения острого пиелонефрита с использованием в комплексной терапии гипербарической оксигенации.

Задачи исследования

1. Изучить клинические проявления и функциональные изменения в организме при различных стадиях острого пиелонефрита

2. Изучить клиническую эффективность гипербарической оксигенации при различных стадиях острого пиелонефрита и выявить механизмы положительного влияния метода.

3. Изучить влияние гипербарической оксигенации на морфологические изменения в паренхиме почек при остром пиелонефрите.

Научная новизна исследования

1. Установлено, что при остром пиелонефрите снижение скорости клубоч-ковой фильтрации происходит на фоне повышения индекса резистентности и пульсационного индекса сегментарных почечных артерий. Степень нарушений при деструктивных формах заболевания увеличивается.

2. Выявлено, что в комплексном лечении острого пиелонефрита гипербарическая оксигенация улучшает течение заболевания. Это проявляется снижением интоксикации, частоты системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности. Одним из механизмов лечебного действия метода является восстановление иммунитета и улучшение почечного кровотока.

3. Влияние гипербарической оксигенации в эксперименте у животных с моделью острого пиелонефрита вызывает уменьшение воспалительной реакции в почечной ткани. Снижение процессов альтерации и экссудации более значительно при необструктивной форме заболевания.

Практическая значимость

1. В результате проведенных исследований установлено, что удельный вес органосохраняющих операций при различных стадиях острого пиелонефрита достигает 70%.

2. Определено значение системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности в клиническом течении заболевания. Стабилизация или повышение их частоты свидетельствует о недостаточной эффективности проводимой терапии.

3. Выявлено, что снижение скорости клубочковой фильтрации происходит на фоне ухудшения параметров ренальной гемодинамики.

4. Определены показания для проведения ГБО при консервативном лечении острого пиелонефрита и в послеоперационном периоде, выявлены механизмы позитивного влияния метода.

5. Установлено противовоспалительное влияние гипербарической оксигена-ции на почечную паренхиму при остром пиелонефрите. Отмечено, что позитивность метода в эксперименте прослеживается после 10 сеансов ГБО.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Острый пиелонефрит чаще развивается у женщин в возрасте до 60 лет. Обструктивный пиелонефрит наблюдается у 60% больных. Продолжительность догоспитального периода в 80% случаев составляет от 2 до 7 суток с момента начала заболевания. В структуре микрофлоры мочи доминируют кишечная палочка и золотистый стафилококк.

2. При деструктивных формах острого пиелонефрита преобладают апосте-матоз и карбункул почки. В структуре оперативных вмешательств частота нефрэктомии наиболее высока при абсцессе почки.

3. Гипербарическая оксигенация показана, как при консервативном лечении острого пиелонефрита, так и в послеоперационном периоде. Механизмы позитивного влияния метода связаны с противовоспалительным и деток-сикационным эффектом, иммуностимуляцией, улучшением функционирования гемодинамики паренхимы почки и ее функции.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику в урологических отделениях медико-санитарной части ОАО «Автодизель», хирургических отделениях МУЗ «Клиническая больница № 9» города Ярославля, используются при изложении лекционного материала на семинарах и практических занятиях студентам 4, 5 и 6 курсов педиатрического и лечебного факультетов Ярославской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные направления и результаты исследований, изложенные в диссертации, представлялись на Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием, Ярославль, 2007; 5-ой научно-практической конференции хирургов Северо-запада России, Петрозаводск, 2007; научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии», Санкт-Петербург, 2007; Всероссийской научной конференции с международным участием «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России», Тверь, 2008; 50-ой научно-практической конференции, посвященной 60-летнему юбилею Ярославской областной клинической больницы, Ярославль, 2008; заседании областного урологического общества, 2009.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 7 в центральной печати, в том числе 1 в журнале, входящем в перечень ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, общего заключения и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 165 отечественных и 62 иностранных источника. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 27 рисунками.

Выводы

1. Развитие острого пиелонефрита при обструкции мочевых путей составляет 60%. Частота оперативных вмешательств при различных формах острого пиелонефрита достигает 60%, удельный вес органосохра-няющих операций 70%. Хирургическая активность наиболее высокая при апостематозе и абсцессе почки.

2. Выраженность клинических проявлений при остром пиелонефрите наиболее значительна при развитии деструкции в паренхиме почки. В этих случаях системная воспалительная реакция развивается у 70%, а полиорганная недостаточность у 29% больных. Отмеченные нарушения доминируют при апостематозе и карбункуле почки.

3. Нарастание интоксикации при остром пиелонефрите сопровождается снижением скорости клубочковой фильтрации (на 16-45%), ухудшением функционирования центральной и почечной гемодинамики, развитием иммунной недостаточности. Это проявляется снижением количества Т- и В-лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов и повышением в плазме крови концентрации циркулирующих иммунных комплексов.

4. Гипербарическая оксигенация показана при недеструктивном и деструктивном остром пиелонефрите. Степень клинической эффективности метода определяется степенью деструкции почечной ткани. При недеструктивном пиелонефрите частота системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности снижается на 47,3% и 18%, при апостематозе, карбункуле и абсцессе почки соответственно на 62,5% -16%, 51,2% - 24,5%, 60% - 10%.

5. После курса гипербарической оксигенации лейкоцитарный индекс интоксикации нормализуется, скорость клубочковой фильтрации возрастает на 25 - 114%. Это происходит на фоне снижения индекса резистентности и пульсационного индекса сегментарных почечных артерий. Степень восстановления иммунитета определяется продолжительностью догоспитального периода.

6. В эксперименте с моделью гнойного пиелонефрита после 10 сеансов ГБО влияние метода способствует уменьшению воспалительной реакции в почечной ткани. Более позитивные изменения прослеживаются при необструктивном пиелонефрите. Регресс альтерации и экссудации в этих случаях более очевиден.

7. Применение гипербарической оксигенации улучшает течение заболевания и позволяет уменьшить количество оперативных вмешательств. При отсутствии эффекта показано оперативное лечение. Влияние ГБО в комплексе лечебных мероприятий в послеоперационном периоде сокращает госпитальный период на 16,9%.

Практические рекомендации

1. Диагностика острого пиелонефрита основывается на клинической оценке течения заболевания, микробиологическом анализе мочи, комплексном УЗИ-мониторинге органов мочевыделительной системы и рентгенологическом исследовании. Для оценки состояния почечной гемодинамики целесообразно использование эходопплерографии.

2. Комплекс лечебных мероприятий при остром пиелонефрите определяется формой заболевания. При развитии в почке деструктивных изменений необходимость оперативного пособия возрастает.

3. При консервативном лечении гипербарическая оксигенация должна применяться на 2-3 сутки госпитального периода. После хирургического пособия назначение ГБО целесообразно на 1-2 сутки после операции.

4. Продолжительность сеанса гипербарической оксигенации должна составлять не более 60 минут при максимальном давлении кислорода в барокамере 2,0-2,4 ата, на курс лечения не более 8-10 сеансов. Специфических противопоказаний к применению ГБО не выявлено.

114