Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Ранняя диагностика и оптимизация лечения острого необструктивного пиелонефрита у больных с непереносимостью антибиотиков

0030В4305

На правах рукописи

КОЛЕСНИКОВ МИХАИЛ ГЕННАДИЕВИЧ

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО НЕОБСТРУКТИВНОГО ПИЕЛОНЕФРИТА У БОЛЬНЫХ С НЕПЕРЕНОСИМОСТЬЮ АНТИБИОТИКОВ

14 00 40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 2007

Москва 2007

003064305

Работа выполнена на кафедре урологии и оперативной нефрологии медицинского факультета Российского университета дружбы народов

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

доктор медицинских наук, профессор В.П. Авдошин ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук, профессор В В Борисов

доктор медицинских наук, профессор Н Ф Сер1 иенко

Ведущая организация:

Российская медицинская академия постдипломного образования

Защита диссертации состоится « »__ 2007 г в часов на заседании

диссертационного совета Д 212 203 01 в Российском университете дружбы народов по адресу 117333 г Москва, ул Фотиевой, дб

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198 г Москва, ул Миклухо-Маклая, д 6)

Автореферат разослан «_» ___ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И М Ордиянц

Общая характеристика работы.

Актуальность темы. Несмотря на значительное количество работ, посвященных изучению методов диагностики и лечения острого пиелонефрита (Авдошин В П, 1992, Лопаткин Н А , Деревянко И И, 1997, Журавлев В Н , 1996, Родоман ВЕ, 1967, 1973, 1996), проблема не теряет актуальности в связи с остающейся высокой заболеваемостью, особенно среди молодых женщин, нередкими случаями повторных атак пиелонефрита, в i ч во время беременности (Довлатян А А, 1993, 2004, Новиков С Б ,2002), yipoioñ развития гнойных осложнений с последующим переходом в хроническую форму и утратой функции почки Учащение случаев стертого и атипичного течения затрудняет раннюю диагностику и начало целенаправленного рационального лечения острого пиелонефрита (Тареева И Е , 2000, Тауфик Хусейн Тауфик Джарадат, 2002, Сейфуллаев Р В , 2004), а именно они, по мнению большинства исследователей, могут обеспечить максимальный нроцет выздоровления больных (Лопаткин Н А , Деревянко И И , 1997, Маждраков Г , Попов Н , 1965)

Основным направлением в лечении острого пиелонефрита на сегодня считается комбинированная антибактериальная терапия, направленная на элиминацию возбудителя из почки (Лопаткин НА, 1978, Гориловский ЛМ,

1996, Митусов В В и соавт, 1996, Довлатян А А, 2004, Рафальский В В и соавт , 2004, Лопаткин Н А , Перепанова Т С , 2006, Olbing Н , 1974, Nicolle L Е

1997, Melekob MD, Naber К G, 2000, Rubenstein JN, Schaefler AJ, 2003, Bishop M С, 2004) Согласно медико-экономическим стандартам основой антибактериальной терапии являются антибиотики широкого спектра действия, мри этом группами выбора чаще считаются амижшшкозиды и цефалоспорины 13 поколений Однако, надежды, возлагавшиеся на антибиотики, полностью не оправдались, а антибиотикотерапия оказалась далеко не безобидным методом лечения, дающим большое количес1во осложнений, угнетение иммунитета, при эгом из-за устойчивое i и микрофлоры далеко не всегда обеспечивающей выздоровление (Деревянко И И , Ржевская О Н , 1996, Деревянко И И , Нефедова Л А , 2004, Лопагкин Н А и соавт , 1997, Серов В Н , Баранов И И , 2005, Reíd G et al, 1990, Melekos MD, Naber KG, 2000) Поэтому в последние годы

поиски ученых направлены как на создание новых прошвомикробных и антивирусных агентов, лишенных отрицательных свойств антибиотиков, так и на разработку других методов лечения острою пиелонефрита с использованием современных достижений науки и техники, в частности лазерного излучения (Авдошин В П, 1992, Макаров О В 2001, Попов А Ю , 2004, Сейфуллаев Р В , 2004) Одним из таких направлений является повышение неспецифической иммунологической реактивности организма, восстановление иммунитета, направленные на ликвидацию очага воспаления и выздоровление

Рекомендаций по лечению острого необструктивного пиелонефрита у больных с осложненным аллерг ологическим анамнезом, непереносимостью антибиотиков широкого спектра действия и осложнениями антибиотикотерапии в доступной литературе мы не нашли, что и послужило поводом для выполнения данной рабо1Ы

Цель работы. Улучшение резулыатов лечения острого необструктивного пиелонефрита у больных с непереносимостью антибиотиков широкого спектра действия

Задачи исследовании.

1 Оценить информативность и место фазово-контрастной микроскопии в ряду современных методов ранней диагностики острого необструктивного пиелонефрита

2 Изучить значение па 1 алогических форм активных лейкоцитов осадка мочи и эпителиальных клеток мочевого пузыря в патогенезе, диагностике и прогнозе острого пиелонефрита

3 Дагь сравнительную оценку результатов лечения острого необструктивного пиелонефрита в группах с использованием традиционных антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспоринов и аминогликозидов) и без них

4 Определить эффективность препарата неспецифической иммунологической защиты организма БАД «Иммуновит» в комплексном

лечении острого необетруктивного пиелонефрита у больных с непереносимостью антибиотиков 5 Разработав алгоригм ранней диагностики и выбора рационального объема лечения и реабилитации острою необструктивно! о пиелонефрита

Научная новизна.

В работе впервые изучена роль эпителиальных клеток мочевого пузыря при остром необструктивном пиелонефрите в определении уриногенного пути распространения инфекции в почку из мочевого пузыря Показано преимущество фазово-кон грастной микроскопии среди других способов диагностики острого пиелонефрита, как метода быстрой, простой и высокоинформативной лабораторной диаигостики Изучено значение изменения формы «активных» лейкоцитов в определении тяжести течения и прогноза острого пиелонефрита Впервые изучена эффективность «Иммуновита» в комплексном лечении острого необетруктивного пиелонефрита у больных с непереносимостью антибиотиков Новым является разработанный алюритм ведения пациентов с острым пиелонефритом, унифицирующий диагностику и лечебную тактику и позволяющий улучшить результаты лечения, сведя к минимуму переход в гнойно-деструктивные формы

Практическая значимость

Предлагаемый комплекс методов ранней диагностики острого первичного пиелонефрита дает возможность прогнозировать дальнейшее течение воспалительного процесса и в зависимости от этого рационально определять объем лечебных мероприятий Широкое использование препаратов неспецифической иммунологической защиты макроорганизма в лечении и реабилитации пиелонефрита у больных с непереносимостью антибиотиков позволит в большинстве случаев получить хорошие резулыаты, избежав рецидивов заболевания, перехода в хроническую форму и сохранить почку в функциональном плане

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Выявление в моче эпителиальных клеток мочевого пузыря имеет важное диагностическое значение при остром пиелонефрите, большое количество их свидетельс1вует о восходящем пути попадания инфекции в почку, требует назначения препаратов, тройных к нижним мочевым путям (фторхинолоны, фосфомицин - монурал) Уменьшение их при динамическом исследовании, наряду с бактериурией и лейкоцитурией, является важным прогностическим признаком эффективности лечения

2 Изучение морфологических особенностей лейкоцитов осадка мочи имеет важное значение в диагностике, прогнозе течения и контроле за эффективностью лечения острого необструктивного пиелонефрита Наличие клеток Штернгаймера-Мальбина и активных лейкоцитов, их соотношение с неактивными, а также патологические формы активных лейкоцитов являются безусловными признаками пиелонефрита, требующего адекватною выраженности воспаления лечения

3 При остром необсгруктивном пиелонефрите стандартная в настоящее время комбинированная антибактериальная терапия с использованием антибиотиков широкого спек фа действия не имеет преимуществ перед монотерапиеи фторхинолонами или нитрофуранами в комбинации с препаратами неспецифической иммунологической зашиты организма, а при неблагоприятном прогнозе квантовой терапией на почку и антиагрегантами крови

Внедрение результатов исследования в практику.

Резулыаш диссертационной работы внедрены в практику урологического и консультативно-диагностического отделений городской клинической больницы № 64 г Москвы, используются в учебном процессе на кафедре урологии и оперативной нефрологии РУДН

Апробация диссертации.

Основные положения работы доложены на совместной научно-практической конференции кафедры урологии и оперативной нефрологии медицинского факультета РУДН и сотрудников ГКБ № 64 от 03 05 2007 г , Пироговской студенческой научной конференции, Москва, 2004 г , на международной научно-

практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практике», Москва, 2004 г, Российской научно-практической конференции «Онкологическая урология от научных исследований к клинической практике», Москва, 2004 г, на научно-практической конференции, посвященной 10-летию больницы РАН в г Троицке, Москва, 2005 г, на 1 Конгрессе Российского общества онкоурологов, Москва, 2006 г

Публикации.

По |£мс диссертации опубликовано 9 научных работ

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 132 страницах текст компьютерной верстки, содержит 25 таблиц и 35 рисунков Указатель литературы представлен 169 источниками (из них 114 отечественных и 55 зарубежных авторов) Работа построена по классическому варианту, состоит из 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы

Содержание работы.

Общая характеристика больных и методов исследования и лечения.

В основу работы положен анализ результатов лечения 114 больных острым необструкзивным пиелонефритом, находившихся на лечении в клинике кафедры урологии и оперативной нефрологии Российскою университета дружбы народов на базе Городской клинической больницы № 64 г Москвы с 2002 по 2006 юды В основную группу вошли 54 пациента получавших лечение без традиционных антибиотиков широкого спектра действия (аминогликозиды, цефалоспорины), но получавших с момента поступления БАД «Иммуновит» в качестве препарата, повышающего неспецифическую иммунологическую защиту организма Из 54 больных основной группы указание в анамнезе на непереносимость антибиотиков ряда пенициллинов, цефалоспоринов и аминогликозидов при лечении ранее внепочечных заболеваний было у 37 (68,5%), аллергические реакции после первой инъекции антибиотика в стационаре у 11 (20,4%) и аллергические реакции

через сутки от начала лечения у 6 (11,1%) В контрольную группу включено 60 пациентов, получавших традиционное лечение с использованием антибактериальных препаратов группы аминогликозидов (гентамицин или амикацин) или цефалоспорины 1-3 поколений

В зависимости от выраженности клинических симптомов пиелонефрита при поступлении, степени воспалительных изменений в анализах крови и мочи, а также длительное I и заболевания до поступления в стационар все пациенты распределены по тяжести течения ОНП на 3 группы тяжелая степнеь течения, средней тяжести и легкая К тяжелой группе отнесены больные, отмечавшие выраженные боли в поясничной области постоянного характера, ознобы, лихорадку до 39 градусов и более, лейкоцитоз крови более 14 тысяч, микробное число мочи при фазовоконтрастной микроскопии более 1 млн в 1 мл , лейкоцитурией более 100 шсяч по количественной методике или сплошь в общем анализе мочи, соотношением активных лейкоцитов к неактивным более 50%, поступившие в стационар преимущественно на 3-4 день от начала заболевания К средне тяжелой 1руппе отнесены пациенты с умеренными или непостоянными болями в поясничной области, повышением температуры тела не более 38 градусов, лейкоцитозом крови от 10 до 14 тысяч, количеством микробных тел от 100 тыс до 1 млн в 1 мл, лейкоцитурией от 20 до 100 тыс в 1 мл или 01 20 до 100 в и/зр по общему анализу мочи, соо1 ношением активных и неактивных лейкоцитов от 1 4 до 1 2, поступивших в стационар преимущественно на 2-3 день заболевания Все остальные пациенты отнесены к легкой степени течения ОНП Распределение больных по тяжести течения пиелонефрита представлено в таблице 1

Таблица 1 Распределение больных по тяжести течения ОНП

Степень тяжести течения ОНП Основная группа (п=54) Контрольная группа (п=60)

Тяжелая 14 (25,9%) 14 (23,3%)

Средней тяжести 24 (44,4%) 31 (51,6%)

Легкая 16 (29,6%) 15 (25%)

Преобладание в группах пациентов со средне тяжелой и тяжелой степенью течения ОНП объясняется лечением пиелонефрита с легкой формой 1ечения преимущественно в амбулаторных условиях Было установлено, чю при легком течении больные были преимущественно с восходящим острым пиелонефритом, проявлениями цистита в начале заболевания и большим количеством эпителиальных клеток мочевого пузыря при исследовании осадка мочи фазово-контрастной микроскопией Так, в основной группе из 16 больных с легким течением у 12 (75%) количество эпителиальных клеток было до 10 1ыс в 1 мл и более, а в контрольной из 15 у 12 (80%)

В зависимости от степени тяжести течения ОНП в основной группе лечебный комплекс включал

- при тяжелой течении фгорхинолоны (циплокс) в/в до 7 дней -I метроджил в/в 5 дней + БАД Иммуновит весь курс лечения + фраксипарин 0,3 в/м 5-7 суток + антигистаминные препараты (диазолин) 5-7 дней + НИЛИ на область пораженной ночки № 5-7 и внутривенное лазерное облучение крови 2-3 раза

- при средней тяжести 2-хступеичатая терапия фторхинолонами (в/в до нормализации температуры тела, затем пероральные формы) + метроджил БАД Иммуновш + фраксипарин 0,3 в/м 3-5 суток I антигистаминные препараты 5-7 дней + НИЛИ на область пораженной почки

- при легком течении нигрофураны (фурамаг) и фюрхинолоны в таблетках + БАД Иммуновит + антигистаминные препараты I- при выраженных явлениях цистита монурал однократно

В осюльном комплекс лечебных мероприятий в группах, кроме аншбиотиков и Иммуновита, был иденшчным и включал постельный режим, обильное питье, инфузионную дезинтоксикационную терапию, отвары мочеюнных грав, ангиопротекшры, эуфиллин, витамин «С».

неспецифические противовоспалительные средства при болях, жаропонижающие при высокой лихорадке

Выбор Иммуновита в качестве препарата неспецифической иммунологической защиты при остром необструктивном пиелонефрите был обусловлен проведенными ранее в нашей клинике исследованиями (Мекеме Мекеме Жуниор Бартелеми, 2002, Родоман В Е , Долгих Д В , Колесников М Г , 2005, Родоман В Е , Колесников М Г , Долгих Д В , 2005), показавшими высокую эффективность его при включении в комплексное лечение различных заболеваний, в т ч урологических

Сравниваемые группы были сопоставимы по основным характеристикам Возраст больных основной группы колебался от 16 до 82 лет и составил в среднем 35,6 ± 2,7 года, контрольной группы от 16 до 92 лет, средний 33,7 ± 2,5 года (Р=0,6 - различия недостоверны) Женщин в основной группе было 49, мужчин 5, в контрольной соотве1ственно 56 и 4 Распределение больных по возрастным периодам и полу в основной и контрольной группах представлено в таблице 2

Таблица 2 Распределение больных по возрастным группам

Возраст Основная группа ж м п 54 Контрольная группа ж м п 60

16-20 лет 11/0 19/1

21-30 лет 22/1 16/1

31-40 лет 5/2 9/0

41-50 лет 3/1 2/0

51-60 лет 5/1 5/1

61-70 лет 4/0 4/0

С 'тарше 70 чет 3/0 5/1

Всего 49/5 56/4

Как видно из таблицы, структура возрастного состава в группах сравнима, заболевали преимущественно молодые женщины, количество мужчин в группах существенно не отличалось

Частота клинических симптомов в группах представлена в таблице 3 Таблица 3 Частота клинических симптомов ОНП

Симптомы Основная группа Контрольная группа

п = 54 п = 60

Боли в пояснице 54 (100%) 60 (100%)

Лихорадка 54 (100%) 60 (100%)

Озноб 43 (79,6%) 52 (86,6%)

Дизурия 23 (42,6%) 32 (53,3%)

Общая слабость 19 (35,2%) 20 (33,3%)

Из таблицы следует, что по частоте клинических проявлений острого необструктивного пиелонефрита группы были однородны, а наиболее частыми клиническими проявлениями пиелонефрита были боли в поясничной области и повышение температуры тела, наблюдавшиеся у всех наших больных

При обследовании больных использовался комплекс лабораторных методов, включающий общий клинический анализ крови (всего 272 исследования) и мочи (345 исследований), биохимический анализ крови на авюмагичсском биохимическом анализаторе «Hitachi-912» с обязательным определением креатинина и мочевины, уровня глюкозы и общего белка (126 исследований), производился количественный анализ мочи по Нечииоренко (118 исследований), посев мочи с ускоренным (в течение 48 часов) определением чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам по стрипам (65 исследований), до идентификации ее и последующим стандартным посевом на твердые питательные среды, выделением возбудителя и уточнением чувствительности к антибактериальным препаратам по дискам (218 исследований) У 48 больных

основной и 57 контрольной групп проводилось исследование свертывающей системы крови для определения показаний к назначению антитромботической терапии при неблагоприятном прогнозе и угрозе перехода пиелонефрита в гнойно-деструктивную форму Дополнительно всем больным при поступлении, по ходу лечения и перед выпиской выполнялась фазово-контрастная микроскопия осадка мочи (всего 312 исследований) Состояние иммунитета у больных оценивалось по общему количеству лейкоциюв крови, абсолютному и относительному содержанию лимфоцитов и их популяций, лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ), содержанию иммуноглобулинов ígA, ^М, при пос 1уплении и через 12 дней лечения Всего выполнено 136 иммунологических исследований у 68 больных

Экскреторная урография выполнена у 43 (79,6%) больных основной группы и 48 (80%) контрольной У 26 пациентов выполнена радиоизотопная реносцинтшрафия (у 16 основной группы и 10 контрольной), из них у 16 без экскреторной урографии, а у 10 в комплексе с ней УЗИ почек и мочевыводящих путей выполнены всем больным обеих групп при поступлении и перед выпиской, а при необходимости (подозрение на переход в деструктивную форму, отсутствие эффекта от лечения в первые 2 суток пребывания в стационаре) неоднократно в динамике на 2 - 5 дни лечения Всего таких промежуточных УЗИ-исследований выполнено 17 в основной группе и 14 в контрольной

Результат ы исследования.

Сравнительная оценка лабораторных методов ранней диагностики острого необструктивного пиелонефрита показала преимущество фазово-контрасгной микроскопии осадка мочи перед другими исследованиями Так, бактериурия, как основной показатель воспаления, была выявлена у 52 (96,3%) обследованных больных основной группы и 54 (90%) контрольной и составляла свыше 106 КОЭ у 31 (58%) пациента основной и 33 (55%) контрольной групп, и только в 10 (18,5%) наблюдениях основной и 12 (20%) контрольной групп этот показатель был 101 КОЭ и ниже При сопоставлении полученных данных с результатами бактериологического посева мочи

усыновлено, что частое, выявления бактериурии составляла 42 (77,8%) исследования в основной и 44 (73,3%) в контрольной группах При этом высокая степень бактериурии Ю6 КОЭ и выше выявлена у 27 (48,2%) пациентов основной и 35 (38,4%) контрольной групп, и только в 7 (13%) исследованиях основной и 5 (8,3%) контрольной групп этот показатель был 10 КОЭ и ниже Из этого следует, что при оценке степени бактериурии фазово-контрастная микроскопия предпочтительнее бактериологического посева мочи, прежде всего тем, что результат исследования известен сразу при поступлении, а при посеве значительно позже

При сравнении диагностической значимости в выявлении лейкоцитурии общего анализа мочи и количественного анализа по Ое А1те1с1о-Нечипоренко установлено, что минимальные изменения по общему анализу (до 10 лейкоцитов в п/зр), при которых возникаю1 диагностические сложности, составляют до 15% наблюдений, шгда как у тех же пациентов при количественной методике ни в одном случае лейкоцитурия не была ниже 10000 в 1 мл и диагноз пиелонефрита сомнений не вызывал

Фазово-контрастная микроскопия позволила выявить наличие «активных» лейкоцитов (рис 1) из очага воспаления в почке у 46 (85,2%) больных основной и 49 (81,7%) контрольной группы, что является важным показателем воспаления почки и не выявляется другими методами При этом установлено, что соотношение активных лейкоцитов к неактивным в осадке мочи I 2 и более свидетельствует о тяжелой форме течения воспаления, что выявлено у 9 (19%) пациентов с выявленными «активными» лейкоцшами основной и 14 (28%) контрольной групп Установлено также, что патологические формы «активных» лейкоцитов свидетельствуют о тяжелой форме воспаления почки, они выявлены у 8 (14,8%) больных основной и 11 (18,3%) контрольной групп

Рис. I. Микрофотография осадка мочи при световой микроскопии Активный (большой) и неактивный (маленький) лейкоциты.

При изучении роли эпителиальных клеток мочевого пузыря в диагностике ОПП установили, что у здоровых лиц количество их не превышает 1 гыс в I мл мочи, а при выраженном воспалительном процессе может достигать 100 гысяч в 1 мл и более В основной группе повышенное количество эпителиальных клеток имявлено у ¡4 (25,9%) больных, при этом количество их в I мл мочи составляло до ! 0 тысяч у 8 (57.1% от выявленных), от 10 до 20 тысяч у 4 (28 6%) и 20 и более тысяч у 2 (14,3%). В контрольной группе такие изменения выявлены у 21 (35%) больного, а количество эпителиальных клеток до 10 тыс в 1мл было у 12 (57.1% от выявленных), от 10 до 20 тысяч у 6 (28,5%) и 20 и более тысяч у 3 (14,3%).

Важным при исследовании осадка мочи оказалось и то, что при восходящем пиелонефрите соотношение активных лейкоцитов к неактивным существенно меньше, чем при гематогенном: если при первом варианте оно I : ¡0-15, го при втором от 1 3 до 2 : ! Выявлено также, что при восходяшем

пиелонефрите практически не бывает в осадке клеток Штернгаймера-Мальбина

Результаты лечения оценивались по клиническим, лабораторным, ультразвуковым данным перед выпиской из стационара, затем через 1, 3, 6, и 12 месяцев при амбулаторном наблюдении (контроль в КДО ГКБ-64) При контроле в КДО исследовали общий анализ крови и мочи, осадок мочи фазово-контрасгной микроскопией, посев мочи, проводили УЗИ почек

Изучение результатов стационарного этапа лечения показало, что средняя длительность пребывания в стационаре в основной группе составила 11,61 ±0,39 койко-дней, в контрольной 12,36±0.37 койко-дней, а копирование основных, клинических проявлений пиелонефрита происходило несколько лучше в основной группе Так, нормализация температуры тела в группах наступала в одинаковые сроки, боли в области ночки в основной группе в среднем прошли через 3,55±0,14 дней, в контрольной - через 3,58±0,13 дней, дизурия в основной группе исчезла через 3,92±0,14 дней лечения, в контрольной - через 3,86±0,13, нормализация общего состояния, уменьшение симптомов интоксикации в основной группе в среднем наступило через 3,68±0,16 дня, в контрольной через 3,74±0,16 дня

Изучение динамики лабораторных показателей при лечении ОНП выявило, чго существенной разницы в снижении лейкоциюза крови в группах не было средние значения его в основной группе при поступлении 11,28x0,61 х10ч/л, при выписке 7,16±0,21, в контрольной соответственно 10,84±0,5 и 17,47+0,21 Лимфоциты крови, как отражение уровня иммунитета, восстанавливались лучше при приеме Иммуновита, чем при лечении антибиотиками к выписке уровень их составил 30,49±1,29% в основной и 29,28±1,30% в контрольной группах Снижение величины СОЭ было одинаковым в группах, в среднем на 6 мм/час за стационарный период лечения

Установлено, что бактериурия в основной группе у 31 (57,4%) пациента при поступлении была Ю6КОЭ и более, у 13 (24%) Ю5КОЭ и у 10 (18,5%) 101 КОЭ, к выписке у 4 (7,4%) больных бактериурия констатирована на уровне

Ю5 КОЭ, у 50 (92,5%) менее Ю4 КОЭ В контрольной группе у 33 (55%) больных при поступлении бактериурия была ЮбКОЭ и более, у 15 (25%) 10 КОЭ и у 12 (20%) 104 КОЭ, к выписке выявлена у 4 (6,7%) на уровне 103 КОЭ, у 56 (93,3%) менее 104 КОЭ Разницы между группами в достижении ремиссии по бактериурии не отмечено

Лейкоцитурия при поступлении установлена в основной фуппе в среднем на >ровне 63,42, в контрольной 75,12 тыс в 1 мл, на 7-ой день лечения соответственно 9,24 и 10,77 и при выписке 2,1 и 2,3 тыс в 1 мл У большинства больных обеих групп (48 - 88,9% основной и 55 - 91,7% контрольной) перед выпиской лейкоцитурия 01сутствовала как в общем анализе мочи, так и при количественной оценке лейкоцитурии Но в 6 (11,1%) наблюдениях основной группы и 5 (8,3%) контрольной к выписке сохранялась до 5 тысяч в 1 мл, при 31 ом в общем анализе мочи только у 1 больного контрольной фуппы имелись лейкоциты до 10-12 в п/зр, у остальных они составляли 5-8 в п/зр Данные результаты говорят о том, что разницы между группами в купировании воспалительного процесса в почках нет

У всех больных при поступлении фазово-контрастной микроскопией выявлены активные лейкоциты, а более половины имели их количество 1/3 и выше, \ каждого пятого активными были почти все лейкоциты, что свидетельствовало о тяжелом воспалительном процессе в почке В результате стационарного лечения у 45 (83,3%) больных основной и 52 (86,7%) контрольной группы активных лейкоцитов не выявлено, а у остальных 9 (16,7%) основной и 8 (13,3%) контрольной групп их количество резко сократилось, причем в основной группе соотношение с неактивными не превышало 1/6 всего у 2 (3,7%) пациентов, а в контрольной у 3 (5%) было 1/4 При этом активные лейкоциты при выписке определялись примерно в половине случаев на фоне нормального общего количества лейкоцитов в осадке мочи как по общему анализу, так и по Де Альмейда-Нечипоренко Эти данные лабораторного контроля свидетельствуюI о лучшем достижении ремиссии пиелонефрита в основной группе

Если при поступлении наличие патологических форм активных лейкоцитов было практически одинаковым в основной и контрольной группе (22,2% и 23,3%), то через 3 дня от начала лечения в основной группе они стали выявляться почти в 4 раза реже, а в контрольной только в 2 Однако, к 7 дню стационарного лечения эта разница нивелировалась и патологические формы не выявлялись в обеих гру ппах

Большое количество эпителиальных клеток (более 20 тыс в 1 мл), свидетельствующее о восходящем пути инфицирования почки, отмечено в 18% исследований основной и 21% контрольной группы При микроскопии осадка мочи после лечения в основной и контрольной группах диагностически значимого количества эпителиальных клеток не наблюдалось

Изучение показателей иммунитета (таблица 4) показало, что при поступлении в стационар выявлялось достоверное по сравнению с уровнем здоровых лиц снижение общего количества Т-лимфоциюв в основной группе до 55,5±1,20% и в контрольной группе до 54,4±1,34% К выписке отмечалось увеличение Т-лимфоцитОв в основной группе до 63,6±1,01%, а в контрольной - до 57,5±1,31% Полученные результаты показывают преимущество в восстановлении этого звена иммунитета при назначении Иммуновита и отсутствии антибиотика широкого спектра действия

Таблица 4 Динамика показателей клеточного иммунитета у больных ОНП

Показатель Группы При поступлении При выписке Здоровые лица

СОЗ+, абс Основная Контрольная 895±78 910±86 1229*103 1018±112 1328±122

СЭЗ+, % Основная Контрольная 55,5± 1,20 54,4*1,34 63,6± 1,01 57,5+1,31 66,3+2,36

СОЗ+ С 04+, абс Основная Контрольная 565±48 550±53 867±52 776±48 92Ш44

С03+С04+, Основная 34,2± 1,92 38,7± 1,51 41,6±2,84

% Конгролъная 32,9+1,43 38,Ы,45

С03+С08+, Основная 439±48 507±32 489+64

абс Контрольная 441±46 472±27

СЭЗ+ Основная 23,5±1,35 25,8±1,30 25,1+2,41

С08+,% Контрольная 24,3± 1,22 25,6+1,33

СТ>4+/ С08+ Основная Контрольная 1,7±0,17 1,5+0,18 1,81+0,17 1,76+0,21 2,1+0,12

СИ 19+, абс Основная Контрольная 154 ±23 157±17 202±21 182+21 186+27

СО 19+,% Основная Контрольная 9,24±0,56 9,14±0,26 10,8±0,35 10,3+0,31 11,2+0,79

Сравнение же динамики абсолютных показателей Т-хелперов С04+ абс выявило, что в основной группе количество клеток к выписке составило 867±52, а в контрольной - 776±48 при одинаковых исходных показателях, что статистически достоверно лучше при приеме Иммуновита (р"0,05) Количество В-лимфоцитов к концу стационарного лечения было также выше в основной группе (202+21), чем в контрольной (182+21) Полученные данные свидетельствуют, что по некоторым параметрам восстановления иммунной системы, в частности увеличению общего количества Т-лимфоцитов, увеличению содержания и особенно восстановлению СОЗ+ С04-, абс Г-хелперов лечение с применением Иммуновита имело преимущество

Изучение отдаленных результатов лечения острого необструктивного пиелонефрита показало, что через 1 месяц после выписки латентный пиелонефрит выявлен у 3 пациентов основной группы (6,25%) и у 8 (15,4%) контрольной, что юворит о лучшем достижении ремиссии пиелонефрита при лечении Иммуновитом в 2,5 раза Через 6 месяцев признаки латентного пиелонефрита при обследовании в основной группе выявлены у 1 больной (2,3%), в контрольной у 8 (16,9%), еще 2 (4,2%) больных конгрольной группы перенесли повторные атаки пиелонефрита со стационарным лечением Всего в контрольной группе через 6

месяцев проявления пиелонефрита констатированы в 10 наблюдениях (21,3%), что почти в 10 раз превышает показатель основной группы

Через юд в основной фуппе у 1 больной (1,85%) была повторная атака пиелонефрита с гой же стороны, еще в 1 наблюдении (1,85%) выявлен латентный хронический пиелонефрит, остальные пациенты на фоне профилактического приема Иммуновита имели нормальные показатели анализов крови и мочи, сохранную структуру и функцию почек, 01сутствие клинических признаков пиелонефрита В контрольной группе повторные атаки пиелонефрита на протяжении года наблюдения отмечены у 5 пациентов (8,3%), из них у 4 лечились консерважвно, а в 1 (2,2%) случае при повюрной атаке диагностирован карбункул почки, выполнена органосохраняюшая операция Еще у 3 больных (6,7%) контрольной группы выявлен латентный хронический пиелонефрит

Таким образом, в отдаленном периоде стойкой ремиссии пиелонефрита удалось добиться у 40 (95,2%) из 42 обследованных больных основной группы и 37 (82,2%) из 45 контрольной, повторные атаки пиелонефрита на протяжении года перенесли 1 пациент (1,85%) основной группы и 5 (11,1%) контрольной, оперативное вмешательство в связи с переходом в июйно-десфуктивную форму выполнено в 1 (2,2%) случае в контрольной фуппе и не было таковых в основной, всего различные проявления пиелонефрита через год имели 2 (4,8%) пациента основной и 8 (17,8%) конфольной фуппы Приведенные данные также свидетельствуют о заметном преимуществе лечения острого необструктивного пиелонефрита с включением Иммуновита

Изучение значения тяжести течения пиелонефрита при поступлении на исходы ОНП показало, что она оказывает значительное влияние на результаты лечения Несмотря на то, что при тяжелых и средне тяжелых формах течения проводилась более интенсивная терапия, чем при легкой, различные проявления воспаления почек на протяжении года имели место у 4 (28,6%) больных из 14 при тяжелом течении и только у 1 (6,6%) из 15 при легком в основной группе В контрольной группе при тяжелой форме течения такие проявления имели место у 9 (64,3%) из 14 больных, при средне тяжелой у 5 (16,1%) из 31, а при легкой у 2 (13,3%) из 15

На основании проведенного исследования для практического применения разработан алгоритм ведения больного острым пиелонефритом, содержащий 4 основные раздела симптомы заболевания, меюды диагностики, диагностические признаки и выбор метода лечения Использование его достаточно просто и последовательно позволяет врачу осуществлять диагностику и выбор объема лечебных мероприятий при остром пиелонефрите на этапе приемного отделения больницы Первостепенная задача - установить форму пиелонефрита (обструктивный или необструктивный), затем оценить имеющиеся клинические симптомы В разделе диагностики представлены наиболее информативные методы и получаемые при них диагностические признаки, в зависимости от выраженности которых предлагается выбор объема лечебных мероприятий

Выводы.

1 Метод фазово-контрастной микроскопии осадка мочи у больных острым необструктивным пиелонефритом является высокоинформативным, быстрым, простым и точным способом выявления степени бактериурии

2 Патоло! ические изменения формы активных лейкоцитов осадка мочи, выявляемые ири фазово-контрастной микроскопии, при сопоставлении с клиническими наблюдениями свидетельствуют о тяжелом течении воспалительного процесса в почке

3 У больных острым необструктивным гшелонефриюм с непереносимостью антибиотиков широкого спектра действия проведение лечения с использованием антибактериальных препаратов фуппы фгорхинолонов в сочетании со средствами неспецифической иммунологической защиты позволяет купировать воспалительный процесс в 95,2% случаев и предотвратить переход заболевания в хроническую форму

4 Применение препаратов неспецифической иммунологической защиты организма, в частности «Иммуновита» является важной составляющей комплексного лечения острого пиелонефрита, позволяет статистически

достоверно быстрее улучшить показатели иммунитета, увеличить частоту ремиссий через месяц после выписки из стационара в 2,5 раза

5. Использование разработанного алгоритма ранней диагностики, выбора оптимального лечения и реабилитации больных острым необструктивным пиелонефритом позволяет улучшить результаты лечения, сократить сроки пребывания в стационаре с 12,1 до 11,8 койко-дня и рационально использовать лекарственные препараты

Практические рекомендации

1 Рекомендуется использование фазово-конграе гной микроскопии в практике урологических отделений для ранней диагностики и мониторинга бактериурии у больных острым пиелонефритом

2 Разработанный алгоритм диапюстики и лечения больных острым пиелонефритом предлагается использовать в практике урологов поликлиник и стационаров

3 Рекомендуется испольювать определение количества эпителиальных клеток мочевого пузыря в осадке мочи для диагностики уриногенного (восходящего) острого необструктивного пиелонефрита и назначения антибактериальных препаратов, тропных к нижним мочевым путям

4 При выборе обьема комплексной терапии острот о необструктивного пиелонефрита и плана реабилитации после выписки из стационара рекомендуется определять и учитывать тяжесть течения воспалительного процесса в почке, предложенную в раб01е

Список опубликованных рабог по теме диссертации

1 Родоман В Е , Колесников Г П , Максимов В И , Плетнева Т В , Колесников М Г. Экспериментальное обоснование использования БАД «Иммуновит» при токсическом воздействии легальной дозы диклофенака у животных // Клинич эффективность нелекарственных оздоровительных продуктов парафармацевтики, нугрицевтики, космецевтики Тезисы научно-практ конф -М -2003 - С 26

2 Колесников МГ, Дол1ИХ ДВ, Гигиадзе О В Защита почек БАД "Иммуновит" при токсическом воздействии в эксперименте на животных // Вестник РГМУ Периодический медицинский журнал - М РГМУ - 2004, № 3 (34) - С 50-51

3 Колесников М Г, Долгих Д В, Бахирев Д Е Определение степени бактериурии, леикоцитурии и активных лейкоцитов методом фазово-контрастной микроскопии в диатностике и лечении острого пиелонефрита // Вестник РГМУ Периодический медицинский журнал - М РГМУ - 2004 - № 3 (34) - С 51

4 Макаров О В , Авдошин В П , Родоман В Е , Колесников Г П, Долгих Д В , Гигиадзе О В Магнитолазерная терапия в профилактике и лечении осложнений при оперативном лечении острого пиелонефрита // Лазерные технологии в медицинской науке и практике Материалы международной науч-практ конф -М , 2004 - С 74

5 Родоман В Е , Колесников Г П , Макаров О В , Долгих Д В , Колесников М Г Диагностика и лечение пиелонефрита единственной почки после нефрэктомии при раке // «Онкологическая урология от научных исслед к клинич практике» Материалы Российской науч-практ конф М, 2004 - С 126127

6 Долгих Д В , Колесников М Г , Сафаров Ш А Магнитолазерная терапия в лечении больных острым гнойно-деструктивным пиелонефритом // Вестник РГМУ Материалы Пироговской студенческой научной конференции - Москва, 2005 -С 59

7 Родоман В Е , Долгих Д В , Колесников М Г Иммунореактивность больных с острым гнойно-деструктивным пиелонефритом при органосохраняющих операциях // Материалы науч -практ конф , посвященной 10-летию б-цы РАН в г Троицке -М Наука, 2005 -С 60-62

8 Родоман В Е , Колесников М Г, Долгих Д В Ранняя диагностика и оптимизация лечения острого необструктивно! о пиелонефрита II Ма1ериалы науч-практ конф , посвященной 10-летию б-цы РАН в г Троицке -М «Наука», 2005 -С 62-65

9 Родоман В Е , Колесников М Г Острый пиелонефрит при почечно-кпеточном раке Онкоурология // Материалы 1 Конгресса Российского общества онкоурологов - Москва, 2006 - С 155-156

Колесников Михаил Геннадиевич (Россия) Ранняя диагностика н оптимизация лечения острого нсобструктивного пиелонефрита у больных с непереносимостью антибиотиков

Проанализированы результаты лечения 114 больных острым необструктивным пиелонефритом, 54 из которых из-за аллергических реакций на аминогликозиды и цефалоспорины лечились только фторхинолонами и ншрофуранами в сочетании с препаратом неспецифической иммунологической зашиты БАД Иммуновит, а 60 антибиотиками широкою спектра действия Сравнение результатов лечения показало преимущество включения Иммуновита в схему лечения по сокращению сроков пребывания в стационаре, восстановлению показателей иммунитета, уменьшению частоты рецидивов инфекции мочевых путей на амбулаторном этапе и перехода в хроническую форму

Earlier diagnosis and optimization of management of acutc non-obstructive pyelonephritis in cases with antibiotics intolerance.

Analyzed the results of treatment of 114 patients with acute non-obstructive pyelonephritis from which 54 cases struggling allergic reactions on antibiotic therapy of aminoglycozides & cephalosporins because of what received chmolone and intruphurane along with non-specific immunodefence '"Immunovit" and 60 cases which received broad specter antibiotics Comparing the results showed the advantage of including "Immunovit" in therapy leading to reduction of terms of hospitalization, normalization of immunity parameters and reduction of frequency relapses of urinary tract infections at out-patient stage and transition ш the chronic form

Отпечатано в ООО «Оргсервис—2000» Подписано в печать 20 06.07 Объем 1,4 п л Формат 60x90/16 Тираж 100 экз Заказ № 21/06-5Т 115419, Москва, Орджоникидзе, 3

Актуальность темы. Несмотря на значительное количество работ, посвященных изучению методов диагностики и лечения острого пиелонефрита (Авдошин В.П., 1992; Лопаткин H.A., Деревянко И.И., 1997; Журавлев В.Н., 1996; Пытель А.Я., Голигорский С.Д., 1977; Родоман В.Е., 1967, 1973, 1996; Родоман В.Е. и соавт., 1986), проблема не теряет актуальности в связи с остающейся высокой заболеваемостью, особенно среди молодых женщин, нередкими случаями повторных атак пиелонефрита, в т.ч. во время беременности (Довлатян A.A., 1993; 2004; Новиков С.Б.,2002), угрозой развития гнойных осложнений с последующим переходом в хроническую форму и утратой функции почки. В предисловии к материалам Пленума правления Всероссийского общества урологов (Екатеринбург, 1996) Ю.А.Пытель отмечает, что он посвящен весьма актуальной проблеме, какой является пиелонефрит, поражающий человека с раннего до гериатрического возраста, а обширное обсуждение проблемы позволит улучшить результаты лечения этого весьма распространенного и тяжелого заболевания. Однако, за прошедшие годы заболеваемость острым пиелонефритом существенно не снизилась (Тареева И.Е., 2000), а учащение случаев стертого и атипичного течения затрудняет раннюю диагностику и начало целенаправленного рационального лечения (Сейфуллаев Р.В., 2004; Тауфик Хусейн Тауфик Джарадат, 2002), что делает проблему ранней диагностики в современных условиях еще более актуальной и требующей дальнейшего изучения. Только ранняя диагностика и своевременное рациональное лечение, по мнению большинства исследователей, могут обеспечить максимальный процент выздоровления больных (Лопаткин H.A., Деревянко И.И., 1997; Маждраков Г., Попов Н., 1965).

Основным направлением в лечении острого пиелонефрита на сегодня считается комбинированная антибактериальная терапия, направленная на элиминацию возбудителя из почки (Лопаткин H.A., 1978; Гориловский Л.М.,

1996; Митусов B.B. и соавт., 1996; Довлатян A.A., 2004; Рафальский В.В. и соавт., 2004; Лопаткин H.A., Перепанова Т.С., 2006; Olbing H., 1974; Nicolle L.E. 1997; Meiekos M.D., Naber K.G., 2000; Rubenstein J.N., Schaeffer A.J., 2003; Bishop M.C., 2004). Согласно медико-экономическим стандартам основой антибактериальной терапии являются антибиотики широкого спектра действия, при этом группами выбора чаще считаются аминогликозиды и цефалоспорины 1-3 поколений. Однако, надежды, возлагавшиеся на антибиотики, полностью не оправдались, а антибиотикотерапия оказалась далеко не безобидным методом лечения, дающим большое количество осложнений, побочных реакций, аллергий, угнетение иммунитета, при этом из-за устойчивости микрофлоры далеко не всегда обеспечивающей выздоровление (Деревянно И.И., Ржевская О.Н., 1996; Деревянко И.И., Нефедова JI.A., 2004; Лопаткин H.A. и соавт., 1997; Серов В.Н., Баранов И.И., 2005; Reid G. et al, 1990; Meiekos M.D., Naber K.G., 2000). Поэтому в последние годы поиски ученых направлены как на создание новых противомикробных и антивирусных агентов, лишенных отрицательных свойств антибиотиков, так и на разработку других методов лечения острого пиелонефрита с использованием современных достижений науки и техники, в частности лазерного излучения (Авдошин В.П., 1992; Макаров О.В. 2001; Попов А.Ю., 2004; Сейфуллаев Р.В., 2004). Одним из таких направлений является повышение неспецифической иммунологической реактивности организма, восстановление иммунитета, направленные на ликвидацию очага воспаления и выздоровление.

Частота аллергических реакций на фоне применения антибактериальных препаратов наиболее распространенных групп цефалоспоринов и аминогликозидов достигает 5% (Яковлев C.B., Яковлев В.П., 2002; Серов В.Н., Баранов И.И., 2005; Лопаткин H.A., Перепанова Т.С., 2006; Meiekos M.D., Naber K.G., 2000)

Рекомендаций по лечению острого необструктивного пиелонефрита у больных с осложненным аллергологическим анамнезом, непереносимостью антибиотиков широкого спектра действия и осложнениями антибиотикотерапии в доступной литературе мы не нашли, что и послужило поводом для выполнения данной работы.

Цель работы. Улучшение результатов лечения острого необструктивного пиелонефрита у больных с непереносимостью антибиотиков широкого спектра действия.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить информативность и место фазово-контрастной микроскопии в ряду современных методов ранней диагностики острого необструктивного пиелонефрита.

2. Изучить значение патологических форм активных лейкоцитов осадка мочи и эпителиальных клеток мочевого пузыря в патогенезе, диагностике и прогнозе острого пиелонефрита.

3. Дать сравнительную оценку результатов лечения острого необструктивного пиелонефрита в группах с использованием традиционных антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспоринов и аминогликозидов) и без них.

4. Определить эффективность препарата неспецифической иммунологической защиты организма БАД «Иммуновит» в комплексном лечении острого необструктивного пиелонефрита.

5. Разработать алгоритм ранней диагностики и выбора рационального объема лечения и реабилитации острого необструктивного пиелонефрита.

Научная новизна. В работе впервые изучена роль эпителиальных клеток мочевого пузыря при остром необструктивном пиелонефрите в определении уриногенного пути распространения инфекции в почку из мочевого пузыря. Показано преимущество фазово-контрастной микроскопии среди других способов диагностики острого пиелонефрита, как метода быстрой, простой и высокоинформативной лабораторной диагностики. Изучено значение изменения формы «активных» лейкоцитов в определении тяжести течения и прогноза острого пиелонефрита. Впервые изучена эффективность «Иммуновита» в комплексном лечении острого необструктивного пиелонефрита у больных с непереносимостью антибиотиков. Новым является разработанный алгоритм ведения пациентов с острым пиелонефритом, унифицирующий диагностику и лечебную тактику и позволяющий улучшить результаты лечения, сведя к минимуму переход в гнойно-деструктивные формы и необходимость оперативных вмешательств при этом заболевании.

Практическая значимость работы. Предлагаемый комплекс методов ранней диагностики острого первичного пиелонефрита дает возможность прогнозировать дальнейшее течение воспалительного процесса и в зависимости от этого рационально определять объем лечебных мероприятий. Широкое использование препаратов неспецифической иммунологической защиты макроорганизма в лечении и реабилитации ОНП у больных с непереносимостью антибиотиков позволит в большинстве случаев получить хорошие результаты, избежать рецидивов заболевания, перехода в хроническую форму и сохранить почку в функциональном плане.

Внедрение в практику. Разработанные методы ранней диагностики и выбора объема лечебной помощи при остром пиелонефрите внедрены в практику работы урологического отделения ГКБ № 64 г. Москвы, а также используются в преподавании урологии студентам медицинского факультета РУДН.

Положения, выносимые на защиту.

1. Выявление в моче эпителиальных клеток мочевого пузыря имеет важное диагностическое значение при остром пиелонефрите, большое количество их свидетельствует о восходящем пути попадания инфекции в почку, требует назначения препаратов, тропных к нижним мочевым путям (фторхинолоны, фосфомицин - монурал). Уменьшение их при динамическом исследовании, наряду с бактериурией и лейкоцитурией, является важным прогностическим признаком эффективности лечения.

2. Изучение морфологических особенностей лейкоцитов осадка мочи имеет важное значение в диагностике, прогнозе течения и контроле за эффективностью лечения острого необструктивного пиелонефрита. Наличие клеток Штернгаймера-Мальбина и активных лейкоцитов, их соотношение с неактивными, а также патологические формы активных лейкоцитов являются безусловными признаками пиелонефрита, требующего адекватного выраженности воспаления лечения.

3. При остром необструктивном пиелонефрите стандартная в настоящее время комбинированная антибактериальная терапия с использованием антибиотиков широкого спектра действия не имеет преимуществ перед монотерапией фторхинолонами или нитрофуранами в комбинации с препаратами неспецифической иммунологической защиты организма, а при неблагоприятном прогнозе квантовой терапией на почку и антиагрегантами крови.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на совместной научно-практической конференции кафедры урологии и оперативной нефрологии медицинского факультета РУДН и сотрудников ГКБ № 64 от 03.05.2007 г.; Пироговской студенческой научной конференции, Москва, 2004 г.; на международной научно-практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практике», Москва, 2004 г.; Российской научно-практической конференции «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике», Москва, 2004 г.; на научно-практической конференции, посвященной 10-летию больницы РАН в г. Троицке, Москва, 2005 г.; на 1 Конгрессе Российского общества онкоурологов, Москва, 2006 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах текста компьютерной верстки, содержит 25 таблиц и 35 рисунков. Указатель литературы представлен 169 источниками (из них 114 отечественных и 55 зарубежных авторов). Работа построена по классическому варианту, состоит из 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Реализация результатов работы, внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику урологического и консультативно-диагностического отделений городской клинической больницы № 64 г. Москвы, используются в учебном процессе на кафедре урологии и оперативной нефрологии РУДН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ.

12

выводы

1. Метод фазово-контрастной микроскопии осадка мочи у больных острым необструктивным пиелонефритом является высокоинформативным, быстрым, простым и точным способом выявления степени бактериурии.

2. Патологические изменения формы активных лейкоцитов осадка мочи, выявляемые при фазово-контрастной микроскопии, при сопоставлении с клиническими наблюдениями свидетельствуют о тяжелом течении воспалительного процесса в почке.

3. У больных острым необструктивным пиелонефритом с непереносимостью антибиотиков широкого спектра действия проведение лечения с использованием антибактериальных препаратов группы фторхинолонов в сочетании со средствами неспецифической иммунологической защиты позволяет купировать воспалительный процесс в 95,2% случаев и предотвратить переход заболевания в хроническую форму.

4. Применение препаратов неспецифической иммунологической защиты организма, в частности «Иммуновита» является важной составляющей комплексного лечения острого пиелонефрита, позволяет статистически достоверно быстрее улучшить показатели иммунитета, увеличить частоту ремиссий через месяц после выписки из стационара в 2,5 раза.

5. Использование разработанного алгоритма ранней диагностики, выбора оптимального лечения и реабилитации больных острым необструктивным пиелонефритом позволяет улучшить результаты лечения, сократить сроки пребывания в стационаре с 12,1 до 11,8 койко-дня и рационально использовать лекарственные препараты.

Практические рекомендации

1. Рекомендуется использование фазово-контрастной микроскопии в практике урологических отделений для ранней диагностики и мониторинга бактериурии у больных острым пиелонефритом.

2. Разработанный алгоритм диагностики и лечения больных острым пиелонефритом предлагается использовать в практике урологов поликлиник и стационаров.

3. Рекомендуется использовать определение количества эпителиальных клеток мочевого пузыря в осадке мочи для диагностики уриногеыного (восходящего) острого необструктивного пиелонефрита и назначения антибактериальных препаратов, тропных к нижним мочевым путям.

4. При выборе объема комплексной терапии острого необструктивного пиелонефрита и плана реабилитации после выписки из стационара рекомендуется определять и учитывать тяжесть течения воспалительного процесса в почке, предложенную в работе.