Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Физические методы реабилитации пациентов с безболевой ишемией миокарда

На правах рукописи

КУРИЛОВИЧ Андрей Викторович

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИЕЙ МИОКАРДА

14.03.11- восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия 14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ш

Санкт-Петербург - 2013 005538238

005538238

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич кандидат медицинских наук Ковлен Денис Викторович

Официальные оппоненты:

Дидур Михаил Дмитриевич - доктор медицинских наук профессор, ГОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» МЗ РФ, заведующий кафедрой физических методов лечения и спортивной медицины

Парцерняк Сергей Александрович - доктор медицинских наук профессор, ГОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ, профессор кафедры факультетской и госпитальной терапии

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет»

Защита диссертации состоится «

а. 2013 года в ( ^ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 на базе Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ

Автореферат разослан « 5/ » ^ 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Безболевая ишемия миокарда наблюдается более чем у половины пациентов со стабильной стенокардией, что подтверждается результатами холтеровского мониторирования ЭКГ [Аронов Д. М, 2002]. Коронарный атеросклероз, преходящая ишемия миокарда и даже инфаркт миокарда зачастую не сопровождаются болью. Кроме того, у многих пациентов наблюдается тяжелый коронарный атеросклероз, который верифицируется только изменениями сегмента БТ во время нагрузочных проб в отсутствие какой-либо иной симптоматики. У таких лиц существенно выше риск развития нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда и внезапной смерти по сравнению с клинически манифестными формами ишемической болезни сердца, а развитие безболевой ишемии миокарда после инфаркта миокарда сильно повышает риск повторного инфаркта и внезапной смерти [Верткин А.Л., 2001].

Несмотря на значительные успехи в исследовании новых фармакологических средств коррекции ишемической болезни сердца у пациентов наблюдается неуклонный рост заболеваемости и смертности от сердечнососудистых катастроф, что диктует необходимость разработки новых подходов в лечении и реабилитации таких лиц [Обрезан А.Г., 2008].

Применение природных и искусственных лечебных физических факторов в составе программ медицинской реабилитации пациентов с ишемией миокарда патогенетически обосновано [Елисеев Д.Н., 2007], однако их использование в группе пациентов с безболевыми формами ишемической болезни сердца отдельно ранее не изучалось. Большого внимания заслуживает поиск адекватных методов оценки эффективности физических методов медицинской реабилитации пациентов с БИМ с учетом показателей качества жизни, а также скрининг-методов оценки состояния пациентов с безболевой ишемией миокарда в ходе выполнения программ реабилитации и после них [Крысюк О. Б., 2005, Ковлен Д.В., 2006].

Отдельного изучения требует исследование функциональных и метаболических детерминант эффективности таких программ реабилитации у пациентов с безболевой ишемией миокарда, а также сравнительная оценка различных программ реабилитации с применением природных и искусственных лечебных физических факторов с позиций доказательной медицины и применением жестких «конечных точек» оценки эффективности проводимых реабилитационных мероприятий [Пономаренко Г.Н., 2011].

Таким образом, синдромно-патогенетическое обоснование и оценка эффективности применения физических методов медицинской реабилитации пациентов с безболевым течением ишемической болезни сердца с позиций доказательной медицины и предиктивной физиотерапии является ак-

туальной научной задачей современной физиотерапии, курортологии и терапии и лежит в рамках наиболее социально значимых направлений развития современного здравоохранения.

Степень разработанности темы. Лечебные эффекты применения природных и искусственных лечебных физических факторов в лечении ишемической болезни сердца доказаны в многочисленных научных исследованиях [Швайко А. В., 2007, Елизаров А. Н., 2008, Быков А. Т., 2010]. Однако в доступных литературных источниках малочисленны и не систематизированы сведения о применении природных и искусственных лечебных физических факторов у пациентов с безболевой ишемией миокарда, о прогностическом значении уровня клинической манифестации в отношении эффективности программ медицинской реабилитации и течения ишемической болезни сердца в целом. В доступной литературе не обнаружены также данные о сравнительной эффективности программ реабилитации с включением природных и искусственных лечебных физических факторов. Практически полностью отсутствуют данные о влиянии включения лечебных физических факторов в программы медицинской реабилитации на показатели выживаемости, частоту госпитализации и другие жесткие «конечные точки», принятые в современной доказательной медицине за «золотой стандарт» оценки эффективности проводимого лечения и реабилитации.

Цель исследования: Определить лечебные эффекты программ медицинской реабилитации пациентов с безболевой ишемией миокарда с применением природных и искусственных лечебных физических факторов.

Задачи исследования:

1. Оценить влияние природных и искусственных лечебных физических факторов в составе программ медицинской реабилитации на клинический статус и показатели качества жизни у пациентов с безболевой ишемией миокарда.

2. Исследовать воздействие природных и искусственных лечебных физических факторов на системную и внутрисердечную гемодинамику, вегетативную регуляцию сердечного ритма, сократительную активность миокарда, толерантность к физической нагрузке, показатели болевой и вибрационной чувствительности, а также лабораторные показатели у пациентов с безболевым течением ишемической болезни сердца в ходе реализации программ медицинской реабилитации.

3. Провести анализ эффективности применения программ медицинской реабилитации пациентов с безболевой ишемией миокарда с применением природных и искусственных лечебных физических факторов.

4. Выявить детерминанты эффективности программ реабилитации с использованием природных и искусственных лечебных физических факторов у пациентов с безболевой ишемией миокарда.

5. Провести сравнительный анализ эффективности программ медицинской реабилитации у пациентов с ишемической болезнью сердца в зависимости от степени субъективной манифестации заболевания.

6. Изучить влияние комплексного воздействия природных и искусственных лечебных физических факторов в составе программ медицинской реабилитации пациентов с безболевой ишемией на общую и сердечнососудистую смертность, частоту возникновения осложнений и госпитализаций, а также длительность достигнутых клинических эффектов у таких пациентов.

Научная новизна. Научно обосновано синдромно-патогенетическое действие природных и искусственных лечебных физических факторов на ведущие звенья патогенеза ишемической болезни сердца у пациентов с субъективно неманифестированными формами ее течения.

Выявлено улучшение клинического статуса, параметров гемодинамики и психофизиологического статуса, вегетативной регуляции сердечного ритма, обмена веществ и качества жизни больных безболевой ишемией миокарда после проведенных программ реабилитации.

Верифицированы кардиотонический, гипотензивный, антиишемиче-ский, вегетокорригирующий, гиполипидемический и гипокоагуляционный лечебные эффекты предлагаемых программ реабилитации у больных безболевой ишемией миокарда и проанализированы механизмы их формирования.

Установлены анамнестические, гемодинамические, метаболические и функциональные детерминанты, существенно влияющие на исход медицинской реабилитации у пациентов с безболевой ишемией миокарда.

Установлена зависимость эффективности комплексных программ медицинской реабилитации от степени субъективной манифестации ишемической болезни сердца. Показано, что медицинская реабилитация наиболее эффективна у пациентов с безболевой ишемией миокарда при включении природных и искусственных физических факторов в программу реабилитации.

Впервые показаны различия эффективности различных программ медицинской реабилитации с применением природных и искусственных лечебных физических факторов у пациентов с ишемической болезнью сердца в зависимости от уровня субъективной манифестации заболевания с позиций доказательной медицины и с применением таких жестких «конечных точек» оценки эффективности как общая и сердечно-сосудистая смертность, число госпитализаций, число осложнений и др.

Теоретическая и практическая значимость. Обоснованы и разработаны рекомендации по включению природных и искусственных лечебных физических факторов в программы медицинской реабилитации пациентов с безболевой ишемией миокарда.

Верифицированы различия в эффективности предлагаемых программ медицинской реабилитации, а также показатели, существенным образом

влияющие на конечную эффективность проводимой реабилитации у пациентов с безболевой ишемией миокарда, что позволяет индивидуализировать назначение лечебных физических факторов в рамках программ медицинской реабилитации таким пациентам.

Выделены группы больных безболевой ишемией миокарда с высокой и низкой предрасположенностью к развитию лечебных эффектов предлагаемых программ медицинской реабилитации.

Апробированы оптимальные методы клинической и экспресс-оценки эффективности предлагаемых программ реабилитации больных безболевой ишемией миокарда с применением лечебных физических факторов, а также методы оценки состояния пациентов, которые позволяют своевременно проводить коррекцию проводимых программ медицинской реабилитации.

Методология и методы исследования. В диссертационном исследовании применена методология специального научного познания и социальной практики с использованием системного подхода, основанного на методах доказательной медицины. Адекватно использованы клинические, инструментальные, лабораторные методы оценки состояния пациентов, анализ полученных результатов проведен с применением современных методов статистической обработки данных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Применение лечебных физических факторов в программах медицинской реабилитации пациентов с безболевой ишемией миокарда формирует выраженные кардиотонический, гипотензивный, антиишемический, вегетокорригирующий, гиполипидемический и гипокоагуляционный лечебные эффекты, проявляющиеся в регрессе клинических жалоб, улучшении параметров гемодинамики и обмена веществ, качества жизни и восстановлении вегетативной регуляции сердечной деятельности.

2. Эффективность программ реабилитации пациентов с безболевой ишемией миокарда с применением природных лечебных физических факторов составляет 88%, а с применением искусственных лечебных физических факторов 78%. Детерминантами эффективности медицинской реабилитации пациентов с безболевой ишемией миокарда с применением природных и искусственных лечебных физических факторов являются ожирение и абдоминальный его тип, наличие сахарного диабета и/или перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе, длительность анамнеза ишемической болезни сердца более 5 лет, содержание холестерина в крови более 5,0 мМоль л-1, а также снижение уровней болевой и вибрационной чувствительности ниже 5 усл. ед.

3. Включение лечебных физических факторов в программы медицинской реабилитации пациентов с безболевой ишемией миокарда значимо снижает общую и сердечно-сосудистую смертность, число госпитализаций и осложнений, а также увеличивает продолжительность достигнутых лечебных эффектов.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности полученных в диссертационном исследовании данных определяется дизайном проспективного сравнительного исследования с применением критериев доказательной медицины и оценкой эффективности по «конечным точкам», достаточным объемом и репрезентативным характером выборки обследуемых пациентов, а также использованием современных адекватных методов клинического, лабораторного, инструментального их обследования. Примененные статистические методы адекватны поставленным задачам, а сформулированные положения, выводы и рекомендации аргументированы и логически вытекают из полученных данных.

Результаты данного исследования использованы в научной, учебной и лечебно-диагностической работе кафедр курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации), военно-морской терапии ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, кафедры госпитальной терапии Санкт-Петербургского Государственного Университета, внедрены в лечебный процесс филиала №3 ФГУ «1602 Окружной военный клинический госпиталь» МО РФ, г. Владикавказ.

Материалы исследования доложены и обсуждены на юбилейной конференции 236 ОВКГ (г. Владикавказ, 2008), XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009), III Региональном кардиологическом форуме (г. Краснодар, 2010), окружной научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапевтической практики» (г. Владикавказ, 2011), V Международном научном конгрессе «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» (Санкт-Петербург, 2011), VI Международном научном конгрессе «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» (Санкт-Петербург, 2013).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 статья в издании, входящем в перечень рецензируемых научных журналов ВАК РФ.

Личное участие автора в получении результатов. Автор лично клинически обследовал больных, непосредственно выполнил ряд инструментальных исследований, анкетирование в рамках оценки качества жизни пациентов, организовал проведение лабораторного и дополнительного инструментального обследования больных. Диссертантом разработана формализованная история болезни для больных с безболевой ишемической болезнью сердца. Диссертантом лично выполнены анализ медицинской документации, формирование электронной базы данных, статистическая обработка, анализ и обобщение полученных в ходе исследования результатов.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах компьютерного набора и состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы результатов собст-

венных исследований, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 5 рисунками и 10 таблицами. Список литературы включает 145 отечественных и 48 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Выполненный обзор литературы свидетельствует о значительном многообразии причин, формирующих субъективно-неманифестированные формы ишемической болезни сердца, а также о синдромно-патогенетических предпосылках формирования выраженных лечебных эффектов программ медицинской реабилитации пациентов с безболевым течением ИБС при включении в них природных и искусственных лечебных физических факторов. Особо отмечено, что сведения о применении природных и искусственных лечебных физических факторов у пациентов с безболевой ишемией миокарда, о прогностическом значении уровня клинической манифестации в отношении эффективности программ медицинской реабилитации и течения ИБС в целом малочисленны и не систематизированы. Практически полностью отсутствуют данные о влиянии включения лечебных физических факторов в программы медицинской реабилита-ци на показатели выживаемости, частоту госпитализации и осложнений, качество жизни таких пациентов.

Материал и методы исследования

Обследовано 176 мужчин больных стенокардией напряжения 1-П функционального класса (ФК) в возрасте от 39 до 67 лет (средний возраст составил 49,8±5,7 лет). Из указанного количества 128 пациентов были с безболевым течением, установленным по результатам суточного ЭКГ мони-торирования и 48 пациентов имели классическую субъективно манифестную форму течения ИБС. Обследование проводилось на базе филиала №3 ФГУ «1602 Окружной военный клинический госпиталь» МО РФ, г. Владикавказ. Результаты обследования заносили в специально разработанную формализованную историю болезни. Сопутствующая патология верифицирована у 76% пациентов. Среди них преобладали сахарный диабет II типа (17%) и гипертоническая болезнь (23%).

Работа выполнена в дизайне открытого проспективного сравнительного исследования. На первом этапе сформировали три группы сравнения в зависимости от программы проводимой медицинской реабилитации.

В первую группу наблюдения (СКЛ) выделили 44 пациента, проходивших реабилитацию в санаторно-курортных условиях (санатории г. Сочи). Во вторую группу наблюдения (ФЗТ) были отнесены 46 пациентов, получавших наряду с базисной медикаментозной терапией курс аппаратного физиотерапевтического лечения (комбинация электросонтерапии и маг-нитолазерной терапии). В третью группу сравнения отнесли 38 пациентов с безболевым течением ИБС, получавших стандартную медикаментозную те-

рапию (МТ) (нитраты, бета-блокаторы, антиагреганты) без использования природных и искусственных лечебных физических факторов. Пациенты указанных трех групп не различались по возрасту и полу.

Программа медицинской реабилитации пациентов первой исследуемой группы (СКЛ) включала применение природных лечебных физических факторов в санаторно-курортных условиях влажных субтропиков черноморского побережья Кавказа. Пациенты получали солнечные ванны в суммарной дозе 100 биодоз, морские купания, купания в бассейне с морской водой в холодное время года и воздушные ванны в режиме слабой или умеренной холодовой нагрузки. Применяемую базисную медикаментозную терапию в период реабилитации не меняли.

Программа реабилитации во второй группе обследованных больных безболевой ИБС включала применение искусственных лечебных физических факторов - электросонтерапию и сверхнизкоинтенсивную инфракрасную магнитолазерную терапию. Электросонтерапию проводили на аппарате ЭлЭскулап (МедТеКо, Россия) с применением импульсов тока прямоугольной формы длительностью 0,5 мс, частотой 20 имп*с"в течение 40 минут, на курс 10 процедур, проводимых через день. Сверхнизкоинтенсивную инфракрасную магнитолазерную терапию выполняли на аппарате Рикта 04/4, облучали зоны верхушечного толчка во II межреберье слева и справа от грудины, паравертебрально с обеих сторон на уровне 03-07, угол левой лопатки, а также проводили надсосудистое облучение крови в проекции каро-тидных синусов. Плотность потока энергии излучения составляла 5 мВт см" 2, режим импульсный, частота 50 имп с"1 по 1-2 мин на поле, 4-5 полей за процедуру, на курс 10 процедур, проводимых через день.

На втором этапе исследования для проведения оценки прогностического значения наличия безболевого течения ИБС и интегрального сравнительного анализа эффективности предлагаемых программ реабилитации по жестким «конечным точкам» в зависимости от клинической формы и степени манифестации ИБС дополнительно обследовано 48 пациентов с клинически манифестной формой стенокардии. Сравнительный анализ эффективности на этом этапе исследования проводился между группами с клинически манифестным (48 пациентов), безболевым (51 пациент) и смешанным (77 пациентов) течением ИБС. Внутри каждой из групп сравнение вели между пациентами, проходившими медицинскую реабилитацию с применением либо природных либо искусственных лечебных физических факторов (группа ФизРеаб, фактически объединяющая пациентов из групп СКЛ и ФЗТ из первой части исследования) и пациентами, программа реабилитации которых не включала ЛФФ (группа МТ).

Всем пациентам до начала и по завершении программ реабилитации проводили комплексное обследование, включавшее оценку клинического статуса пациентов с БИМ, инструментальные методы исследования (электрокардиографию, тест с 6-минутной ходьбой, велоэргометрию и оценку

реактивности артериального давления, эхокардиографию и допплеровское исследование внутрисердечного кровотока, изучение показателей вариабельности сердечного ритма, оценку вибрационной и болевой чувствительности), лабораторное обследование (общий клинический анализ крови, исследование липидного обмена, изучение углеводного обмена и коагуляци-онного потенциала крови). Также пациентам проводили исследование качества жизни (шкала САН и Миннесотский опросник качества жизни). Данные заносили в формализованную историю болезни.

Оценку эффективности программ реабилитации проводили популя-ционным методом по доле больных у которых был достигнут целевой результат «улучшение» или «значительное улучшение» по разработанным критериям эффективности лечения больных ИБС [Ковлен Д.В., 2006].

Статистическую обработку результатов исследования проводили методами вариационной статистики. Достоверность различия средних значений исследуемых параметров устанавливали с помощью ^критерия Стью-дента. При отклонении распределения признаков от нормального и на малых выборках использовали непараметрические критерии.

Результаты исследования

У пациентов исследуемых групп после курса реабилитации наблюдали значимое (р<0,05) уменьшение клинических проявлений ИБС. Применение программ реабилитации у пациентов с безболевой ИБС приводит к купированию клинической симптоматики в группах, где лечение проводилась в условиях СКЛ и ФЗТ. Наименее выраженная положительная динамика субъективных проявлений ИБС отмечается при проведении реабилитации только лишь с использованием медикаментозной терапии.

Исследование динамики гемодинамических показателей выявило, что у пациентов с безболевой ИБС, получавших лечение в условиях СКЛ наблюдается значимое уменьшение величины систолического артериального давления на высоте велоэргометрической нагрузки, что подтверждает тот факт, что гемодинамические сдвиги после реабилитации сохраняются и при выполнении интенсивных физических нагрузок, в результате чего сердечнососудистая система обеспечивает достижение той же пороговой мощности физической нагрузки при меньшей интенсивности потребления кислорода. Также в этой группе уменьшалась реактивность АД - время восстановления систолического артериального давления после 3-минутной стандартизованной 50 Вт физической нагрузки. Сравнительный анализ изменения параметров центральной гемодинамики в исследуемых группах больных безболевой ИБС показал, что среди всех исследуемых показателей в группе МТ значимо снизились лишь величина ДАД и реактивность АД, а величина СГАД, напротив имела тенденцию к росту, что свидетельствует о недостаточном влиянии медикаментозной терапии на прогрессивно возрастающую постнагрузку на миокард (табл. 1).

Таблица 1. - Динамика гемодинамических показателей у пациентов с безболевой ИБС в _ходе исследуемых программ реабилитации _

Показатели 1 группа - СКЛ п=44 2 группа - ФЗТ п=4б 3 группа - МТ п=38

ДО после ДО после до после

САД, мм рт ст 135±2,4 125±2,6** 137±4,5 126±1,5*** 135±7,5 131±5,5

ДАД, мм рт ст 86,7±1,3 81,7±1,2* 89,4±2,2 79,6±0,8** # 88,9±3,1 80,9±2,3**

СГАД, мм рт ст 95,3±1,8 91,7±2,2* 93,5±2,0 93,6±2,2 91,5±2,2 94,4±4,3

САД на высоте ВЭМ, мм рт ст 187±2,7 164±2,1** 186±2,7 182±2,0*# 185,5±2,4 183±2,1 #

Реактивность АД, мин 3,3±0,8 2,1 ±0,4* 3,55±0,5 2,3±0,3* 3,65±0,2 2,62±0,1*

ОПСС, у.е 1369±23 1301±23,2* 1313±28,4 1329±20,3 1284±45 1381±51*#

УО, мл 68,5±2,3 73,5±3,3* 69,4±4,4 71,9±3,0 65,3±2,2 67,5±4,3

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 - достоверность различий средних значений показателей по сравнению с исходными данными. # - р < 0,05 - достоверность различий между группами после реабилитации

В группе больных безболевой ИБС, проходивших реабилитацию в условиях СКЛ после курса реабилитации наблюдали выраженную динамику показателей, характеризующих толерантность пациентов к физической нагрузке. В данной группе выявлен значимый прирост расстояния, проходимого в тесте с 6-минутной ходьбой (ТШХ), что сопровождается снижением ФК ХСН по результатам ТШХ. Также в данной группе отмечали значимый рост мощности пороговой нагрузки (МПН) и толерантности к физической нагрузке (ТФН) при выполнении велоэргометрии (ВЭМ). В группе пациентов с безболевой ИБС, получавших ФЗТ лечение также отмечается значимое увеличение ТШХ. Мощность пороговой нагрузки в этой группе также значимо выросла, в то время как ТФН не изменилась и была после реабилитации достоверно ниже, чем в группе пациентов, получавших лечение в условиях СКЛ. У пациентов группы МТ величина расстояния, проходимого при ТШХ и соответственно ФК ХСН по результатам ТШХ не изменились, что говорит о недостаточном влиянии одной только медикаментозной терапии на динамику показателей толерантности к физической нагрузке в указанной группе больных (табл. 2).

Динамика показателей систолической и диастолической функции ЛЖ существенно отличалась в исследуемых группах пациентов с безболевой ИБС. Так фракция выброса левого желудочка и ударный объем значимо увеличились лишь в группах СКЛ и ФЗТ. Показатели, характеризующие конечный систолический и диастолический объем левого желудочка значимо не менялись и в одной группе обследованных больных, однако в группе СКЛ отмечена тенденция к снижению конечного диастолического размера ЛЖ после курса медицинской реабилитации. Выявленные изменения свидетельствуют об улучшении сократительной активности миокарда и нормализации систолической функции ЛЖ в группах СКЛ и ФЗТ. В группе больных ИБС, получавших лишь МТ значимой динамики показателей систолической функции ЛЖ не наблюдали. Анализ динамики показателей, характеризую-

щих степень днастолической дисфункции миокарда у пациентов обследуемых групп показал, что значимая положительная динамика отмечается лишь в группе пациентов, получавших СКЛ.

Таблица 2. — Динамика показателей толерантности к физической нагрузке у пациентов с безболевой ИБС в ходе исследуемых программ реабилитации_

Показатели 1 группа - СКЛ п=44 2 группа - ФЗТ п=46 3 группа - МТ п=38

до после до после до после

ТШХ, метры 483±17 592±14** 487±11 592±9** 494±13 512±11#

ФК ХСН по ТШХ, класс 1,2±0,1 0,77±0,12* 1,23±0,07 0,75±0,13* 1,3±0,2 1,13±0,1#

МПН, Вт 135±4,9 148±4,6* 137±5,5 149±5,3* 147±5,3 142±5,2

ТФН, баллы 0,37±0,03 0,25±0,07* 0,43±0,05 0,41±0,03# 0,43±0,13 0,47±0,05

Порог. ЧСС, уд* мин-' 136±3,8 139±2,3 127±3,1 139±3,4* 12±2,7 118±7,8#

ДП натр, ед. 256±7,2 222±15,5* 268±11 255±8,3# 247±16 272±9,1* #

Восст. пер. ВЭМ, мин 4,1±0,2 3,3±0,2* 4,3±0,15 3,4±0,19*** 4,2±0,3 3,2±0,13*

Примечание: см. табл. 1

Анализ динамики показателей вегетативного статуса пациентов с безболевой ИБС показал, что параметры мощности спектра в высокочастотном диапазоне (НР) и р№150 после курса реабилитации в группе МТ были достоверно ниже, а показатели общей мощности спектра (ТР) и мощности спектра в диапазоне низких частот (ЬР) выше, чем в группе пациентов, получавших лечение в условиях СКЛ и ФЗТ. Указанная динамика показателей временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма свидетельствует об усилении нейрогуморальных влияний на сердечную деятельность в группе пациентов, получавших лишь медикаментозную терапию, преимущественно за счет симпатической активации.

При исследовании состояния болевой и вибрационной чувствительности у больных с БИМ, проходивших различные программы медицинской реабилитации было обнаружено, что максимальная динамика снижения порогов болевой и вибрационной чувствительности отмечались у пациентов с ИБС, проходивших программу реабилитации с применением природных ЛФФ. Указанная динамика показателей у пациентов, у которых в программы реабилитации включали искусственные физические факторы, была более выражена, чем у пациентов группы МТ, но меньше чем у пациентов группы СКЛ. В группе пациентов, программа реабилитации которых включала лишь медикаментозную терапию, значимой динамики показателей болевой и вибрационной чувствительности нами не отмечено.

Под действием природных ЛФФ у больных с безболевой ИБС, получавших лечение в условиях СКЛ значимо снизилось содержание холестерина атерогенной фракции липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), ко-

эффициент атерогенности (КА), а также отмечено увеличение содержания в плазме холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), что свидетельствует об антиатерогенных изменениях в крови. В группе пациентов, получавших ФЗТ, наблюдали наиболее выраженную антиатерогенную динамику показателей липидного обмена среди всех исследуемых групп пациентов с безболевой ИБС. Комплексное применение искусственных ЛФФ в данной группе приводило к значимому снижению содержания общего холестерина (ХС), триглицеридов и уровня холестерина ЛГТНП. Также в этой группе значимо снижался показатель соотношения общего ХС к ХС ЛПВП. Наиболее выраженные изменения параметров коагуляционного потенциала крови наблюдали также в группе ФЗТ.

В группе пациентов, получавших лечение в условиях СКЛ после проведенного курса реабилитации отмечали значимый рост параметров самочувствия, активности и настроения, а также уменьшение миннесотского индекса, что отражает улучшение качества жизни пациентов. При этом улучшение качества жизни в группе СКЛ происходит за счет физической, когнитивной и в меньшей степени за счет социальной составляющей. В группе пациентов, проходивших реабилитацию с использованием искусственных ЛФФ снижение миннесотского индекса происходит в первую очередь за счет когнитивной и социальной, и в меньшей степени за счет физической составляющей. У пациентов с безболевой ИБС, реабилитация у которых проводилась лишь с применением МТ выявлен только значимый рост показателей самочувствия и настроения.

В соответствии с предложенной нами методикой оценки был проведен интегральный анализ эффективности программ реабилитации пациентов с безболевой формой ишемической болезни сердца.

В группе СКЛ медицинская реабилитация была высокоэффективна у 73% пациентов, умеренную эффективность наблюдали в 15% случаев. Неэффективной реабилитация в данной группе оказалась у 12% пациентов с БИМ. У пациентов с БИМ, получавших ФЗТ в составе программы медицинской реабилитации терапия была высокоэффективна у 58% пациентов, умеренно эффективна у 20% и неэффективна у 22% пациентов.

Среди пациентов с БИМ, проходивших медицинскую реабилитацию с применением лишь медикаментозной терапии высокоэффективным лечение было лишь у 25% пациентов, умеренную эффективность наблюдали в 45% случаев. Неэффективной же реабилитация в данной группе оказалась у 30% пациентов.

В ходе факторного анализа при включении инструментальных показателей, характеризующих основные лечебные эффекты реабилитации (кардиотонический, антиишемический, вегетокорригирующий, гипокоагу-лирующий и гиполипидемический) у больных безболевой ИБС получены факторные модели, характеризующие распределение изучаемых параметров и позволяющие верифицировать механизмы, определяющие эффективность

реабилитации у пациентов в каждой из изучаемых групп в зависимости от программы реабилитации (рис. 1).

□ сгад

□ ХС, ФГ

□ ЬР/НР

ОМПН

СКЛ ФЗТ мт

Рисунок 1. Сравнительная характеристика факторных моделей у больных безболевой ИБС в ходе различных реабилитационных программ

Канонический корреляционный анализ в общей совокупности больных безболевой ИБС выявил сильную корреляционную связь между приростом показателей ТФН и показателями вегетативной регуляции (коэффициент корреляции г=0,79, р<0,05) , параметрами, отражающими коронарный резерв миокарда (г=0,73, р<0,05), а также умеренную корреляционную связь с параметрами системной гемодинамики (г=0,61, р<0,05), липидного обмена (г=0,51, р<0,05), а также показателями ИМТ, ОТ/ОБ и наличием ИМ в анамнезе (г=0,49 и г=0,50 соответственно, р<0,05).

Для определения степени влияния указанных детерминант эффективности программ реабилитации пациентов с безболевой ишемией оценивали частоту встречаемости гемодинамических, клинических и лабораторных показателей в группе пациентов с безболевой ИБС, у которых лечение было эффективно и в группе, где лечение не оказало существенного влияния на состояние пациентов, и было не эффективно. Полученные данные позволяют заключить, что детерминантами эффективности реабилитации у больных безболевой ИБС являются ИМТ, ОТ/ОБ, наличие сахарного диабета и перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе, длительность анамнеза ИБС, а также содержание холестерина в крови, уровни болевой и вибрационной чувствительности и включение ЛФФ в комплекс реабилитационных мероприятий.

Сравнительный анализ эффективности применения различных программ медицинской реабилитации в зависимости от степени субъективной манифестации ИБС показал, что наличие атипичного течения (эпизоды безболевого течения, либо полностью безболевое течение ИБС) являются прогностически неблагоприятными предикторами в отношении общей и сердечно-сосудистой смертности, числа госпитализаций и осложнений, а также продолжительности достигнутой ремиссии.

Включение природных и искусственных лечебных физических факторов в программы медицинской реабилитации у пациентов с безболевым течением ишемической болезни сердца позволяет значимо повысить показатели общей и сердечно-сосудистой выживаемости, снизить число возникших осложнений течения заболевания и госпитализаций за год, а также в среднем в 1,5-2 раза увеличить продолжительность ремиссии заболевания, достигнутой в ходе программы медицинской реабилитации (таблЗ).

Таблица 3. - Сравнительный анализ эффективности физических методов медицинской реабилитации у пациентов с ИБС в зависимости от степени субъективной манифеста_ции заболевания_

«Конечные точки» оценки эффективности мед. реабилитации 1я группа Субъективно манифестная форма ИБС п =48 2я группа Смешанная форма течения ИБС п =77 Зя группа Безболевая форма течения ИБС п =51

МТ п =21 Физ Реаб п =27 МТ п =23 Физ Реаб п =52 МТ п=15 Физ Реаб п =38

Общ. смерти., за 5 лет, случ. 1 0 2# т 2 #$ 1*#

Серд.-сосуд. смертность за 5 лет, случ. 0 0 1# 2#$ 1*#

Число госпитализаций, в год 1,47±0,13 0,38±0,09* 1,69±0,17 # 0,98±0,1* 1,8±0,2#$ 1,20±0,17 *$

Продолж. ремиссии, мес 4,8±1,3 8,1±1,1* 4,1±1,2# 7,3±0,9* 3,6±0,7# 5,6±0,7*$

Число ИМ, за 5 лет 0,09±0,02 0,04±0,01* 0,17±0,03 # 0,07±0,02 * 0,22±0,04 # 0,11 ±0,02 *$

Примечание: * - достоверность различий показателя между выборками МТ и

ФизРеаб (р<0.05); Достоверность различий показателей общей и сердечно-сосудистой смертности между группами оценивали с применением и-критерия Манна — Уитни. # -достоверность различия параметра между исследуемой и 1-й группой, $ - достоверность различия параметра между 2й и 3-й группами

Таким образом, для природных ЛФФ в предложенных нами программах реабилитации наиболее характерны вегетокорригирующий, антиише-мический и кардиотонический лечебные эффекты, в то время как сочетание искусственных ЛФФ вызывает более выраженное гиполипидемическое и гипокоагулирующее воздействие на организм пациентов с безболевой ишемией миокарда.

Полученные данные позволяют заключить, что оптимальными для проведения медицинской реабилитации у пациентов с БИМ представляются программы, включающие природные и искусственные лечебные физические факторы.

14

ВЫВОДЫ

1. Включение природных и искусственных лечебных физических факторов в программы медицинской реабилитации пациентов с безболевой ишемией миокарда улучшает качество жизни и вызывает положительную динамику клинического статуса таких пациентов, что проявляется преимущественно снижением выраженности утомляемости, одышки и проявлений астенического синдрома.

2. Комплексное воздействие природных и искусственных лечебных физических факторов в составе программ медицинской реабилитации вызывает у пациентов с безболевой ишемией миокарда значимое снижение уровня артериального давления, восстанавливает реактивность артериального давления в первую очередь за счет снижения общего периферического сосудистого сопротивления; повышает толерантность пациентов к физической нагрузке за счет улучшения сократительной активности и роста коронарного резерва миокарда; корригирует вегетативную регуляцию сердечной деятельности за счет уменьшения нейрогуморальной гиперактивации и сдвига в сторону преобладания парасимпатических влияний на работу сердца.

3. Комплексное использование лечебных физических факторов в программах медицинской реабилитации больных безболевой ишемией миокарда снижает атерогенный потенциал крови и уровень фибриногена, повышает фибринолитическую активность плазмы, в наибольшей степени у пациентов проходивших медицинскую реабилитацию с применением искусственных лечебных физических факторов.

4. Эффективность программ реабилитации пациентов с безболевой ишемией миокарда с применением природных лечебных физических факторов составляет 88%, а с применением искусственных лечебных физических факторов 78%. Для природных лечебных физических факторов наиболее характерны антиишемический, вегетокорригирующий и кардиотониче-ский лечебные эффекты, в то время как сочетание искусственных лечебных физических факторов в предложенной нами программе реабилитации в большей степени оказывает гипокоагулирующее и гиполипидеми-ческое действие на организм пациентов с безболевой ишемией миокарда.

5. Детерминантами эффективности медицинской реабилитации пациентов с безболевой ишемией миокарда, снижающими результат проводимых реабилитационных мероприятий являются наличие ожирения и абдоминальный его тип, наличие сахарного диабета и/или перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе, длительность анамнеза ишемической болезни сердца более 5 лет, содержание холестерина в крови более 5,0 мМоль*л"', а также снижение уровней болевой и вибрационной чувствительности ниже 5 условных единиц.

6. Эффективность применения физических методов реабилитации зависит от степени субъективной манифестации и клинической формы течения

ишемической болезни сердца. Наличие эпизодов безболевой ишемии или полностью безболевое течение ишемической болезни сердца являются неблагоприятными предикторами и снижают эффективность программ медицинской реабилитации.

7. Включение природных и искусственных лечебных физических факторов в программы медицинской реабилитации у пациентов с безболевым течением ишемической болезни сердца позволяет значимо снизить показатели общей и сердечно-сосудистой смертности, число возникших осложнений течения заболевания и госпитализаций за год, а также в среднем в 1,5-2 раза увеличить продолжительность ремиссии заболевания, достигнутой в ходе программы реабилитации.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление безболевой формы течения ИБС является критерием неблагоприятного прогноза течения заболевания, и указывает на необходимость более детального функционального обследования больных, персонализированного подхода в их ведении и подборе программы медицинской реабилитации. Целесообразным представляется введение в формулировку клинического диагноза пункта о наличии безболевого течения ИБС.

2. Всем пациентам с ИБС рекомендовано выполнение исследования вибрационной и болевой чувствительности. В случае выявления порогов менее 5 усл. ед. необходимо исключить у больного субъективно-неманифестированное клиническое течение ИБС и назначить выполнение суточного ЭКГ мониторирования, либо иных диагностических мероприятий, нацеленных на верификацию вероятной безболевой ишемии. Назначение программы медицинской реабилитации у таких пациентов должно проводиться с учетом особенностей течения безболевой ишемии миокарда.

3. Всем пациентам с безболевой ишемией миокарда обязательно включение природных и искусственных лечебных физических факторов в программы медицинской реабилитации. При выраженных нарушениях метаболических показателей, характеризующих липидный обмен и коагуляционный потенциал рекомендовано назначение программы реабилитации с применением искусственных лечебных физических факторов, во всех остальных случаях предпочтение стоит отдать программам медицинской реабилитации с применением природных лечебных физических факторов.

4. Направление пациентов с безболевым течением ИБС на программы медицинской реабилитации с применением природных и искусственных лечебных физических факторов целесообразно выполнять не реже одного раза в год.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Для детального изучения влияния различных природных и искусственных лечебных физических факторов на течение безболевой ишемии миокарда необходимо формирование системы интегральной оценки состояния таких больных и прогнозирования результатов реабилитационных программ. Целесообразно проведение сравнительных исследований эффективности программ медицинской реабилитации включающих различные комбинации природных и искусственных лечебных физических факторов, а также внедрение системы раннего выявления, скрининга и технологий ранней реабилитации таких пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Курилович, A.B. Физические методы реабилитации военнослужащих и других контппгентов с безболевой ишемией миокарда / Д.В. Ковлен, A.B. Курилович // Физиотерапевт. - 2012. - № 8. - С. 11 - 21.

2. Курилович, A.B. Магнитолазерная терапия пациентов с субъективно-неманифестированными формами ишемической болезни сердца / A.B. Курилович // Юбилейная конференция 236 ОВКГ / Матер, конф. - Владикавказ, 2008. - С. 52.

3. Курилович, A.B. Санаторно-курортное лечение пациентов с безболевой ишемией мюкарда / A.B. Курилович // Юбилейная конференция 236 ОВКГ. Материалы конференции. - Владикавказ, 2008. - С. 53.

4. Курилович, A.B. Иммунологический, гемодинамический, гормональный и метаболический статус пациентов с различными стадиями ИБС и ГБ / A.B. Курилович // Вестн. Росс. Воен-мед. акад. - СПб., 2009. - №1. Прил. 4.2 - С. 433.

5. Курилович, A.B. Медицинская реабилитация пациентов с безболевой ИБС в условиях курорта / A.B. Курилович // 1П Региональный кардиологический форум / Материалы форума. - Краснодар, 2010. - С. 117.

6. Курилович, A.B. Оценка болевой и вибрационной чувствительности в комплексном анализе эффективности лечения пациентов с безболевой ишемией миокарда / A.B. Курилович// 1П Региональный кардиологический форум / Материалы форума. -Краснодар, 2010. - С. 118

7. Курилович, A.B. Детерминанты эффективности лечения пациентов с безболевой ишемией миокарда с применением искусственных лечебных физических факторов / A.B. Курилович // Окружная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы терапевтической практики» / Материалы конференции. — Владикавказ, 2011. — С. 56

8. Курилович, A.B. Клинико-функциональные аспекты реабилитации субъективно не-манифестированных форм ИБС и ГБ / A.B. Курилович // V Международный научный конгресс «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» / Материалы конгресса - СПб, 2011. - С. 109-110.

Подписано в печать 28.10.13. Формат 60x84/16. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №714 Тип. ВМедА

194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева,6