Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Оценка эффективности образовательной программы для пациентов с остеоартритом коленных и тазобедренных суставов, основанной на активном участии пациента

На правах рукописи

Пухтинская Полина Сергеевна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОАРТРИТОМ КОЛЕННЫХ И ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ, ОСНОВАННОЙ НА АКТИВНОМ УЧАСТИИ ПАЦИЕНТА

14.00.39 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003482557

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Лесняк Ольга Михайловна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук Алексеева Людмила Ивановна

доктор медицинских наук,

профессор Глазунов Александр Владимирович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «27» ноября 2009 г. в «12-00» часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.001.018.01, созданного при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН по адресу: 115522, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34-а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института ревматологии РАМН по адресу: 115522 Москва, Каширское шоссе, д. 34-а, а с авторефератом на сайте www.rheumatolog.ru

Автореферат разослан «¿13»

Ученый секретарь

Совета по защите докторских и

кандидатских диссертаций,

кандидат медицинских наук Дыдыкина И.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Остеоартрит (OA) является распространенным хроническим неинфекционным заболеванием, характерным для лиц старше 60 лет (Bijlsma JWJ, 2005, Цурко В.В., 2005, Эрдес Ш.Ф, 2008, Lawrence RC, 2008) и поражающим преимущественно крупные суставы нижних конечностей (Picavet HS, 2003; Croft PR, 2006). OA вызывает нарушение функции суставов, сопровождается развитием болевого синдрома и в результате приводит к инвалидизации и снижению качества жизни (Sprangers MA, 2000; Peat G, 2001; Насонова B.A., 2001; Фоломеева О.М., 2008, Попов A.A., 2007). При данном заболевании пациенты прилагают значительные усилия для выполнения ежедневных действий и самообслуживания и во многом зависят от микросоциального окружения и сложившихся бытовых условий (Yelin Е et al., 1995). Необходимость социальной поддержки, существенные материальные затраты на лечение и медицинскую помощь обуславливают бремя как в отношении пациента и его семьи, так и государства и общества в целом (Barlow JH, 1997; Kruger JM, 1998; Bijlsma JWJ, 2005; Woolf AD et al, 2006). При выборе стратегии лечения OA для конкретного больного необходимо учитывать индивидуальные черты и определенные характеристики самого пациента (Алексеева Л.И., 2003). С учетом высокой распространенности OA у лиц пожилого возраста, имеющих сопутствующую патологию, важным является решение вопроса о безопасности назначаемой терапии, в частности медикаментозного лечения (Верткин А.Л., 2007; Наумов A.B., 2007; Алексеева Л.И., 2002, 2003). Возможностью улучшить качество и эффективность оказываемой медицинской помощи и существующих методов лечения без существенного повышения затрат является внедрение в первичную сеть здравоохранения обучающих программ, что имеет серьезную доказательную базу в отношении многих хронических неинфекционных заболеваний: артериальной гипертензии, сахарного диабета, бронхиальной астмы и т.д. (Fain JA et al., 1999; Оганов Р.Г. с соавт, 2002; Леонтьев A.B., 2002; Bodenheimer Т, 2002; Loveman Е et al., 2003; Бакшеев В.И., 2004; Михайлова Н.В. с соавт., 2004). Разработаны принципы построения образовательных программ, главным из которых является удовлетворение реальных потребностей пациентов (Toscani MR, 1995; Patterson R. и Wagner EH, 2000; Wagner EH, 2000; Gruman J, 2002; Warsi A. et al., 2004, Chodosh J, 2005). Терапевтическое обучение пациентов с OA позволяет эффективно управлять заболеванием и контролировать симптомы, грамотно использовать как лекарственные, так и нефармакологические методы терапии и уменьшить риск инвалидизации и эмоциональных расстройств у пожилых членов общества (Bradley LA, 1984; Lorig К, 1987; Holman H, 2002; Croft PR, 2006; Buszewicz M et al, 2006).

Доказана большая экономическая целесообразность группового обучения пациентов (Cross MJ et al., 2006; Hurlay MV et al., 2007), а также необходимость совместного обучения членов семьи пациента (Keefe FJ,

1999). В то же время остается ряд нерешенных практических вопросов. В частности, важным предиктором эффективности обучения является методология предоставления информации и степень активности пациентов в обучении, которые остаются на сегодняшний день до конца не уточненными. Представляет интерес создание и оценка эффективности оптимальной модели образовательной программы при ОА с активным участием пациента, заключающимся в оценке собственных условий и построении индивидуального плана оздоровления. Обоснование эффективности данной программы требует оценки ее влияния на уровень знаний пациентов о своем заболевании, клинические проявления ОА, психологический статус и приверженность больных существующим методам лечения данной патологии. Кроме того, установление сроков угасания эффекта терапевтического обучения позволит уточнить необходимость и периодичность повторного образования.

Всё вышеизложенное определило цель исследования: разработать и оценить преимущества образовательной программы для больных с ОА коленных и тазобедренных суставов, основанной на активном участии пациента в обучении.

Задачи исследования:

1. Разработать методику проведения образовательной программы для больных с ОА коленных и тазобедренных суставов на основе активного участия пациента в обучении.

2. Оценить информированность пациентов о своем заболевании до терапевтического обучения и после него при двух формах образовательных программ, а также выживаемость знаний и необходимость повторного обучения.

3. Выяснить приверженность пациентов рекомендациям, полученным во время обучения в лекционной («пассивной») форме и при активном участии пациентов.

4. Оценить и сравнить клиническое течение заболевания и профиль лечения, а также изучить частоту и динамику проявлений депрессии у двух групп пациентов, прошедших обучение по двум вариантам образовательных программ.

Научная новизна

Впервые разработана методика терапевтического обучения больных с остеоартритом, основанная на активном участии пациента в процессе получения знаний и навыков самоконтроля.

Впервые проведенное открытое рандомизированное изучение эффективности форм терапевтического обучения при остеоартрите позволило определить более высокую эффективность образовательной программы с активным участием пациента. Показано, что указанная программа способствует уменьшению клинических проявлений заболевания и повышению приверженности пациентов современным, прежде всего немедикаментозным, методам лечения остеоартрита.

Впервые проанализировано влияние образовательной программы на снижение распространенности и уменьшение выраженности признаков депрессии у пациентов с остеоартритом.

Впервые получены свидетельства необходимости повторения образовательной программы для больных остеоартритом спустя год после предшествующего терапевтического обучения.

Теоретическая и практическая значимость

Проведенное исследование показало эффективность обучающей программы для больных с остеоартритом, основанной на активном участии пациента. На основании результатов анализа продемонстрированы преимущества «активного» обучения перед лекционным информированием и сформулированы основные аспекты терапевтического обучения больных с данной патологией.

Разработанная и исследованная автором методика образовательной программы для больных с ОА коленных и тазобедренных суставов на основе активного участия пациента в обучении может быть предложена в качестве важного элемента при оказании помощи пациентам с гонартрозом и коксартрозом.

Положения, выносимые на защиту:

1. Обучение пациентов с ОА коленных и тазобедренных суставов существенно повышает их информированность о заболевании и способствует изменению профиля лечения.

2. Методика обучения, основанная на активном участии пациента, имеет большую клиническую эффективность, чем традиционная лекционная форма информирования больных.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования использованы при подготовке «Клинико-организационного руководства по оказанию медицинской помощи больным ОА для первичного звена здравоохранения» (приказ министра здравоохранения Свердловской области №1021-п от 02.11.2007г.).

В серии образовательных программ для пациентов («Школы здоровья») издательства ГЭОТАР-Медиа опубликовано учебное пособие «Школа здоровья. Остеоартрит», рекомендованное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей.

Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в учебном процессе на кафедре семейной медицины ФПК и ПП ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава, а также при проведении образовательных программ (Школ здоровья) для пациентов с ОА врачами ревматологами и врачами общей практики в ЛПУ Свердловской области.

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава», № гос. регистрации 01.2.006 07501.

Апробация диссертации

Первичная экспертиза работы проведена на заседании Проблемной комиссии по ревматологии и лабораторной диагностике ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава», 23 июня 2009 года, протокол заседания № 4.

Основные положения работы доложены и обсуждены на Проблемной комиссии по ревматологии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» (Екатеринбург, 2009), II Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Воронеж, 2006), молодежной научно-практической конференции «Здоровое поколение» (Екатеринбург, 2007), Уральской конференции «Актуальные вопросы ревматологии» (Екатеринбург, 2007), конференции «День врача общей практики» (Екатеринбург, 2008), на V съезде ревматологов России (Москва, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе - 1 в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК, и 1 монография.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Методы исследования и клиническая характеристика пациентов», главы собственных исследований, главы «Обсуждение результатов», выводов, практических рекомендаций и 8 приложений. Материал иллюстрирован 42 таблицами и 24 рисунками. Список литературы содержит 143 источника, из них 27 на русском и 116 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проведено на кафедре семейной медицины ФПК и ПП (зав. кафедрой — доктор медицинских наук, профессор О.М. Лесняк) ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава (ректор -доктор медицинских наук, профессор С.М. Кутепов) на базе Центра семейной медицины ГОУ ВПО УГМА Росздрава. Проведение исследования одобрено комитетом по этике при ГУЗ «Свердловская областная клиническая больница №1» (протокол № 47 от 16.05.06г.).

Характеристика исследования. Открытое сравнительное рандомизированное клиническое испытание с участием 100 пациентов.

Критерии включения:

1. Пациенты 40 лет и старше с установленным диагнозом первичного ОА коленных и/или тазобедренных суставов 1-Ш стадии (по Kellgren-Lawrence). 2. Подписанное информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения:

1. Остеоартрит других локализаций, вторичный ОА.

2. Предшествующее хирургическое лечение ОА.

3. Другие заболевания суставов.

4. Значимые функциональные нарушения со стороны внутренних органов: сердечная недостаточность III-IV ф.к., II-III ст. дыхательной недостаточности, И - III ст. почечной недостаточности.

5. Онкологическая патология в течение последних 5 лет.

6. Деменция, нарушение восприятия информации.

Диагноз подтверждался в соответствии с критериями диагностики ОА коленных и/или тазобедренных суставов Американской коллегии ревматологов (1986, 1991) и рентгенологическими критериями Kellgren-Lawrence.

При включении в исследование с помощью «метода конвертов» пациенты рандомизированы в две группы: основную (52 чел.), прошедшую обучение в образовательной программе (Школе здоровья «Остеоартрит») по методике с активным участием пациента, и контрольную (48 чел.), участники которой информировались в традиционной лекционной форме. Характеристика обучающих программ

Обе обучающие программы содержали информацию о сути, клинических проявлениях, факторах риска развития и прогрессирования ОА, объяснение необходимых изменений образа жизни (питания, физической нагрузки) и методов самопомощи при снятии боли в домашних условиях. Кроме того, с пациентами обеих групп разбирались вопросы немедикаментозного лечения, принципы ЛФК при ОА, а также давались основные понятия медикаментозного лечения: направления терапии, группы препаратов с доказанной эффективностью, побочные эффекты лекарственных средств. После обучения пациенты получали памятки об основных аспектах рационального питания и описание комплексов упражнений. Предлагаемая информация основывалась на современных клинических рекомендациях, мета-анализах и рандомизированных клинических исследованиях. Во время наблюдения лекарственная терапия исследователями не назначалась, вмешательством служило только обучение по одной из предложенных методик, при этом пациенты продолжили наблюдение у врача по месту жительства.

Традиционная лекционная форма образовательной программы («Пассивная» Школа ОА) состояла из двух занятий по 120 минут каждое, и подразумевала информирование в условиях учебного класса, когда аудитория в основном играет роль пассивного слушателя. Занятия

g

проводились в группах численностью 10-15 человек в виде лекций с использованием слайдов и ответов на вопросы.

Разработанная автором работы под редакцией проф., д.м.н. О.М. Лесняк Школа здоровья «Остеоартрит», основанная на активном участии пациента в обучении, состоит из пяти занятий, продолжительностью 90 минут каждое, проводимые через 2 дня в закрытых группах численностью не более 10 человек. Особенностью Школы здоровья является активное вовлечение пациентов в процесс обучения, формирование мотивации и новых психологических установок с целью грамотного и осознанного участия пациентов в коррекции своего заболевания, изменении поведения и образа жизни. Указанный аспект достигается благодаря «методике принятия решений», суть которой заключается в определении самим пациентом индивидуальных условий, требующих коррекции: имеющихся факторов риска, особенностей питания и привычных двигательных стереотипов, уровня физической нагрузки. В дальнейшем пациент с учетом полученной информации самостоятельно разрабатывает необходимые коррекционные мероприятия и осуществляет их ранжирование с учетом важности и возможности изменений. Итогом «активного» обучения является составление каждым пациентом индивидуального пошагового плана оздоровления. В основе предлагаемой методики лежит школа здоровья для пациентов с артериальной гипертонией под ред. академика Р.Г. Оганова.

Наблюдение пациентов осуществлялось в течение года. Обе группы пациентов исследовались по одному и тому же протоколу: исходный визит до обучения с подписанием информированного согласия и рандомизацией в основную или контрольную группу, далее - участие в одной из обучающих программ. После обучения через 6 и 12 месяцев проводились очные визиты пациентов, а через 3 и 9 месяцев осуществлялись контакты по телефону. На визитах до обучения, через 6 и 12 месяцев после участия в образовательных программах производились:

1. Оформление «Опросника для пациентов с ОА» и «Клинической карты больного остеоартритом» с указанием данных анамнеза и сопутствующих заболеваний, физикального осмотра и обследования суставов с определением индекса Лекена, а также показателей антропометрии с подсчетом индекса массы тела (ИМТ).

2. Заполнение опросника WOMAC OSTEOARTHRITIS INDEX VERSION VA3.1., на использование которого получено разрешение автора.

3. Заполнение самоопросника шкалы депрессии Бека.

Разработанный автором в соответствии с задачами исследования

опросник по образу жизни пациента с ОА исследовался исходно (до обучения), а также через 3, 6, 9 и 12 месяцев после посещения образовательной программы. На 3-м и 9-м месяце заполнение опросника производилось исследователем во время контакта с пациентом по телефону. При анализе данного опросника оценивались факт и правильность

соблюдения предложенных в процессе обучения рекомендаций с оценкой приверженности различным методам лечения.

Оценка информированности пациентов о заболевании производилась путем определения доли правильных ответов по разработанному в соответствии с темами обучающих программ опроснику четырехкратно: до обучения и сразу после окончания соответствующей образовательной программы (определение эффективности усвоения материала), через 6 и 12 мес. (анализ выживаемости знаний и необходимости повторного обучения).

Клиническая характеристика исследуемой выборки

Средний возраст участников исследования составил 63,4 года, преобладали женщины (95%), высшее образование было у половины исследованных больных. Инвалидность имелась у 21 пациента, из них у 5 -по причине ОА, у остальных причиной нетрудоспособности была сердечнососудистая патология. Свыше 70% участников имели избыточную массу тела (ИМТ>25). Средняя длительность заболевания составила в основной группе - 6 (2,8; 15) лет, в контрольной - 5 (3;12) лет. У половины пациентов основной группы диагностирован ОА коленных суставов, контрольной -сочетанное поражение коленных и тазобедренных суставов, в целом у участников преобладала II рентгенологическая стадия ОА по Ке^геп-Ьа\\тепсе. Различий по возрастному и тендерному составу, характеристике патологического процесса (длительности, локализации, клинико-рентгенологическим проявлениям) между группами не выявлено (р>0,05). Различия (р=0,014) имелись только в отношении выраженности болезненности при пальпации: в контрольной группе в 5 раз больше пациентов отметили выраженную болезненность по сравнению с основной.

Выраженность клинико-функциональных проявлений по индексам \VOMAC и Лекена представлена в табл. 1.

Таблица 1

Сравнение исследуемых групп по индексу \VOMAC и Лекена

Показатели Основная группа (п=52) Контрольная группа (п=48) Р

Суммарный индекс \VOMAC, мм (медиана, квартили) 92,2 (63,5; 124,6) 97,4 (58,2; 136,1) 0,93

Шкала боли \VOMAC, мм (медиана, квартоли) 126 (96; 237) 146 (105,8; 237,8) 0,056

Шкапа скованности \VOMAC, мм (медиана, квартили) 82 (51,5; 107,3) 89,5 (37,8; 114,3) 0,061

Шкала функции \VOMAC, мм (медиана, квартили) 290,5 (153; 494,5) 310 (176,5; 487) 0,17

Индекс Лекена для ОА коленных суставов (среднее ± СО) 10,04 ±4,0 11,34 ±4,21 0,078

Индекс Лекена для ОА т/бедренных суставов (среднее ± СО) 8,5 ± 3,9 9,6 ±4,3 0,083

Исходный уровень общей информированности пациентов об ОА в основной и контрольной группах составил соответственно 61,2% и 62% правильных ответов, что является удовлетворительным показателем, различий между группами не выявлено (р=0,2).

По наличию и выраженности симптомов депрессии исследуемые группы не отличались (р=0,52): всего около 40% пациентов не имели эмоциональных расстройств, у остальных участников состояние характеризовалось от начальных признаков депрессии до умеренно выраженного депрессивного расстройства. Одна пациентка в контрольной группе имела проявления тяжелой депрессии по критериям опросника Бека.

Субъективная оценка пациентами обеих групп своего самочувствия в связи с наличием ОА была сопоставима (р=0,83): до обучения 60% пациентов основной группы и 43% контрольной охарактеризовали свое самочувствие в связи с ОА как «удовлетворительное» и «хорошее», но в то же время 40% и 57% пациентов соответственно дали определения «сносное» и «плохое».

По использованию немедикаментозных методов лечения ОА исследуемые группы статистически не отличались (р>0,05). Методы термического воздействия (тепло и холод) с целью обезболивания в домашних условиях исходно использовали около половины пациентов обеих групп. Физиотерапевтические методы воздействия использовали 48% пациентов основной и 43% контрольной группы, однако большинство из этих методов не являлись доказанными. Использование ортопедических приспособлений для пораженных суставов исходно было зарегистрировано у 23 и 35% пациентов основной и контрольной группы соответственно. При этом около половины респондентов совершали ошибки при использовании бандажей, наколенников и трости. Группы значимо не отличались ни по частоте (р=0,85), ни по корректности применения ортопедической коррекции (р=0,56). Исходно около 60% пациентов обеих групп использовали лечебную физкультуру (ЛФК) с целью улучшения состояния суставов, однако только половина из них делала это правильно. Не было определено различий между исследуемыми группами по частоте (р=0,49), правильности (р=0,81) и продолжительности выполнения ЛФК (р=0,46).

В процессе обучения предлагались 4 рекомендации по изменению привычных двигательных стереотипов: ограничение опасных для суставов действий, чередование нагрузки с отдыхом (с предлагаемым ритмом - 20-30 минут нагрузки - 5-10 минут отдыха в положении сидя или лежа с разгруженными коленными и тазобедренными суставами), использование правил переноса и поднятия предметов. Приверженность пациентов изменениям двигательных стереотипов оценивалась следующим образом: полностью приверженные пациенты следовали всем рекомендациям, частично приверженные пациенты использовали 2-3 из четырех предложенных способов, а неприверженными считались лица, выполнявшие 1 рекомендацию или отказавшиеся изменять двигательные стереотипы. Исходно 60% пациентов основной и 48% контрольной групп были не

использовали изменения двигательных стереотипов, при этом группы между собой не отличались (р=0,19). Реже всего пациенты использовали правила чередования нагрузки на суставы с отдыхом и поднятия предметов.

Из медикаментозных методов около половины исследуемых пациентов пользовались биологическими активными добавками (БАД) и другими нетрадиционными средствами, а также нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), в то время как медленнодействующие симптоматические средства использовались у 25% пациентов основной и 37% лиц контрольной группы. По профилю используемых лекарств изучаемые группы не отличались (р>0,05).

При оценке частоты посещений врача по причине проявлений OA больше трети пациентов основной группы и около половины контрольной отметили сложность получения необходимой им консультации по причине очередей, талонной системы, отсутствия специалиста и т.д. При этом 35% участников основной и четверть контрольной группы посещали врача по поводу симптомов OA 1-2 раза за последние 3 месяца. По частоте посещений врача исследуемые группы не отличались (р=0,89).

По сопутствующей патологии группы были сопоставимы (р=0,34).

Методы статистического анализа

Статистическая обработка данных производилась с использованием пакетов программ «Excel 2000» и «SPSS 12.0 for Windows». В соответствии с результатами проверки на нормальность распределения, выбирались параметрические (Т-тест для несвязанных выборок) и непараметрические статистические методы (критерии Уилкоксона, Манна-Уитни, X )• Для показателей с ненормальным распределением результаты были представлены в виде медианы с указанием размаха значений от 25 до 75 процентиля. Качественные признаки выражались в процентах с указанием ошибки доли. С целью выявления корреляции определялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs). Детерминанты изучаемых исходов определялись расчетом отношения шансов (Olli) и 95% доверительного интервала для ОШ. Для каждого критерия определяли уровень статистической значимости (Р). Статистически значимыми считали различия при уровне Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка динамики информированности исследуемых пациентов с OA о своем заболевании

Сразу после обучения достоверно повысилась доля правильных ответов до 92±4% в основной и 93±4% в контрольной группе с высокой достоверностью (р<0,001) (рис. 1). По результатам после обучения достоверных различий между группами не выявлено (р=0,34). Динамика изменения доли правильных ответов через полгода и год оценивалась по отношению к исходному уровню информированности до обучения. Через 6 месяцев, несмотря на ухудшение показателей в обеих группах: в основной -

86±5% и в контрольной - 85±5%, уровень знаний пациентов обеих групп сохранился выше исходного (р<0,001), в то время как статистической разницы между группами при 6-месячном контроле не выявлено (р=0,61). Через год доля правильных ответов в основной группе осталась на прежнем уровне: 87±5%, а в контрольной группе продолжилась отрицательная динамика уровня знаний: 83±6% (р<0,001), определив различия между группами на 12-м месяце наблюдения (р=0,003). Несмотря на указанную динамику, через год после обучения уровень общей информированности о заболевании у пациентов обеих групп значимо превышал исходный показатель до обучения (р<0,001).

Основная группа Контрольная группа

* Различия между группами р<0,01 Динамика внутри групп р < 0,001

Рис. 1. Динамика общей информированности о своем заболевании у пациентов обеих групп за период наблюдения

Корреляционный анализ показал отсутствие достоверной связи исходного уровня знаний и его динамики через 6 месяцев после обучения с возрастом и уровнем образования пациентов: р>0,05. Однако у пациентов основной группы более высокий уровень образования определил лучшую выживаемость знаний к году наблюдения; г5 =0,365, р=0,009. В то же время, на выживаемость знаний на 12 месяце наблюдения влияло наличие симптомов депрессии: г5 = -0,36, р=0,013. Другими словами, чем выше уровень депрессии, тем хуже знания продемонстрировали пациенты к году, что можно объяснить снижением эффекта обучения и определяющей ролью психологического состояния в отношении пациента к своему заболеванию.

Таким образом, участие пациентов в образовательных программах вне зависимости от возраста и уровня образования приводит к улучшению знаний о заболевании. При активном участии пациента в обучении информированность сохраняется на более высоком уровне в течение года после обучения благодаря использованию полученных знаний на практике для реализации индивидуального плана оздоровления. Напротив, после лекционного информирования ухудшение знаний наблюдается уже спустя 6 месяцев. Выживаемость знаний к году после «активного» обучения зависит от уровня образования, выраженности симптомов депрессии. Данные факты требуется учитывать при решении вопроса о необходимости повторного обучения.

Клиническая эффективность образовательной программы с активным участием пациента

При самооценке пациентами динамики болевого синдрома через полгода после обучения с активным участием большее количество пациентов (65%) отметило уменьшение уровня болевого синдрома (р=0,009) по сравнению с контрольной группой (41,7%) (рис. 2). Через год (рис. 3) определена также более значимая положительная динамика самооценки боли в пораженных суставах после «активного» обучения (р<0.0001). Однако внутригрупповая динамика в обеих группах была значима вне зависимости от формы обучения (р<0,0001).

Основная группа

13 Уменьшение

16,6%

Контрольная группа

9 Без изменений

I Усиление

X =6,92 ; (№=1 ; Р=0,009 Рис. 2. Субъективное изменение уровня болевого синдрома через 6 месяцев

24,0%

¡.42%

5.40,0%

6%

Основная группа □ Уменьшение

з Без изменений

36,0%

Контрольная группа Я Усиление

X =12,57; <ЛМ ; Р<0,0001 Рис. 3. Субъективное изменение уровня болевого синдрома через год

При наблюдении в течение года в обеих группах отмечена достоверная положительная динамика по выраженности болезненности при пальпации как в коленных, так и тазобедренных суставах (р<0,01). При этом отсутствие различий между группами по болезненности при коксартрозе свидетельствует о положительном эффекте обучения в целом, вне зависимости от варианта образовательной программы. Несмотря на более выраженную динамику в основной группе по гонартрозу (доля пациентов без болезненности при пальпации после «активного» обучения в 5 раз больше, чем в контрольной группе), различия между группами не могут быть приняты по причине их существования исходно (р=0,014). Положительная динамика ограничения подвижности наблюдается только «активного» обучения в обеих группах суставов к году наблюдения (р<0,01), когда имеются достоверные различия между группами (р=0,013). Таким образом, в результате любой формы обучения возможно уменьшение частоты

оолезненности при пальпации как при поражении коленных, так и тазобедренных суставов. Ограничение подвижности крупных суставов нижних конечностей представляется менее модифицируемым симптомом при ОА, изменение которого отсрочено и наблюдается только при активном участии пациента в коррекции своего состояния, что свидетельствует о сложном генезе данного симптома и необходимости долгосрочных мероприятий для его коррекции.

Длительное сохранение позитивной клинической динамики после «активного» обучения крайне важно, гак как позволяет достичь закрепления изменений в образе жизни пациентов, осознающих взаимосвязь затраченных усилий и полученного результата.

Анализ коррекции веса в результате обучения (рис. 4) показал эффективность методики с активным участием пациента (р<0,001): через 6 месяцев в основной группе доля пациентов с нормальным ИМТ возросла в 1,6 раза - с 27 до 42%, а лиц с ожирением зарегистрировано в 2 раза меньше исходного - 12% против 25% на начало исследования: 011] 3,11 (95% ДИ 1.18.8), хи-квадрат 3,85; р=0,049. Через 12 месяцев в основной группе зарегистрировано двукратное увеличение доли пациентов с нормальным весом и уменьшение в 3,1 раза числа лиц с ожирением, в то время как в контрольной группе изменения структуры пациентов по ИМТ не наблюдалось (р>0,05): ОШ-6,8 (95%ДИ 3,2-20,1), хи-квадрат 12,4; р=0,0005.

мере}6 месяцев

через год

основная группа

контрольная группа

I Норма СП Избыточная масса"

Н Ожирение

^ #

Различия между группами р < 0,05 Динамика внутри группы р < 0,05 Рис. 4. Структура пациентов но индексу массы тела

Статистически значимая разница между группами (р<0,02) отражает использование пациентами основной группы навыков по изменению привычек питания и повышению физической активности, приобретенных в Школе ОА с активным участием пациента. При анализе влияния клинических характеристик пациентов на нормализацию массы тела не получено статистической значимости в отношении возраста (р=0,46), длительности заболевания (р=0,21) и рентгенологической стадии процесса (р=0,07). Однако у лиц с гонартрозом нормализация ИМТ наблюдалась

достоверно чаще: ОШ 4,0 (95% ДИ 1,5; 10,9), р=0,01. Статистической достоверности в отношении коксартроза не получено (р=0,34). При сочетанием поражении коленных и тазобедренных суставов нормализация ИМТ наблюдалась достоверно реже: ОШ 0,12 (95% ДИ 0,03;0,43), р=0,0007. Представленная динамика ИМТ свидетельствует, что только активное участие пациента может способствовать коррекции основного фактора риска прогрессирования ОА - избыточной массы тела.

Динамика изменения функционального состояния пораженных суставов по опроснику 1УОМАС и индексу Лекена

Обучение вне зависимости от методики преподавания эффективно снижало значения функциональных индексов \УОМАС и Лекена, которые являются интегральными показателями выраженности боли, скованности и возможностей пациентов с ОА адаптироваться к ежедневным двигательным нагрузкам. Значимое (р<0,01) снижение суммарного нормализованного индекса \VOMAC через 6 месяцев после прохождения обучения зарегистрировано в обеих группах (рис. 5), однако величина изменений превалировала в основной группе - на 30,9 мм (33,5%), по сравнению с контролем - на 9,5 мм (9,8%), что определило достоверные различия между группами (р=0,04). Через год в основной группе продолжилась достоверная (р<0,0001) положительная динамика индекса \VOMAC, так что разница с исходным показателем составила 40,6 мм (44%). В контрольной группе, напротив, изучаемый показатель ухудшился по сравнению с оценкой через 6 месяцев, увеличившись на 7,5 мм (8,5%), однако остался незначительно (р=0,07) лучше исходного значения на 2,0 мм (2,1%). Таким образом, к концу наблюдения отмечена статистическая значимость различий между исследуемыми группами: р=0.02.

исходно

через 6 месяцев через 12 месяцев

■ основная группа

□ контрольная группа

Различия между группами *р < 0,05 Динамика внутри группы *р < 0,05 Рис. 5. Динамика суммарного индекса \VOMAC, мм

Положительная динамика индекса Лекена была аналогична изменению индекса WOMAC (рис. 6) на протяжении года наблюдения и отмечалась в обеих группах с высокой достоверностью: в отношении гонаргроза р<0,001. коксартроза - р<0,02. Данный факт определил сопоставимость пациентов двух групп через 6 месяцев независимо от методики обучения (р>0,05). Различия между группами отмечены только на 12-м месяце наблюдения: индекс тяжести гонартроза в основной группе в 1,5 раза меньше, чем в контрольной: 6.53±3.3 против 9.5±4,8 (р=0.001), что отражает лучшее

функционирование коленных суставов у пациентов, прошедших «активное» обучение. По индексу тяжести коксартроза за период наблюдения группы статистически значимо не отличались.

■■индекс Лехена коксартроз

1_/индекс

Лекена гонартроз —С—УУОМЛ;

Основная группа

Контрольная группа

Различия между группами* - р<0,05 Динамика внутри группы через 6 и 12 мес. р < 0,05 Рис. 6. Тенденция изменения индексов Лекена и \VOMAC

Представленные изменения индекса Лекена при гонартрозе взаимосвязаны с коррекцией ИМТ через год после обучения (г5 =0,6; р=0,005). По индексу тяжести коксартроза подобной зависимости не выявлено (р>0,05). В то же время определяется взаимосвязь динамики индекса Лекена при гонартрозе на 6 и 12 месяце после «активного» обучения с приверженностью изменению привычных двигательных стереотипов в течение года наблюдения и (г5= от - 0,3 до - 0.4, р<0,036).

Динамика выраженности и распространенности проявлений депрессии

В результате обучения за время наблюдения в обеих группах имелась положительная динамика в отношении распространенности и выраженности депрессии по самоопроснику Бека (рис. 7). Через 6 месяцев отмечены преимущественные изменения у пациентов основной группы: в 1,7 раза возросла доля пациентов, не имеющих эмоциональных расстройств, по сравнению с увеличением в 1,2 раза в контрольной группе. При этом суммарная доля пациентов после «активного» обучения с симптомами развивающейся и легкой степени депрессии (11%) в два раза меньше, чем в контрольной группе (22%). Описанные изменения определили значимую разницу между группами через 6 месяцев после обучения (р=0,008). Через 12 месяцев после обучения в обеих группах наблюдалось уменьшение доли лиц без депрессии только в 1,2 - 1,3 раза, однако тяжесть депрессивных проявлений у остальных участников стала меньше, вне зависимости от варианта обучающей программы. В связи с чем, различий между группами через год после обучения не выявлено (р=0,068). В целом, динамика показателя распространенности и выраженности депрессии за год в основной группе характеризуется статистической значимостью: через 6 месяцев

р<0,001, к концу года наблюдения р=0,042. В то время как в контрольной группе достоверные изменения наблюдаются только через 6 месяцев (р=0,014), а результаты через год статистически не отличаются от исходных

исходно через 6 через год месяцев

исходно через б через год месяцев

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

основная группа контрольная группа

И Симптомов Д нет Признаки развивающейся Д ^ Д легкой степени

Я Умеренно выраженная Д □ Тяжелая Д #

* Различия между группами р<0,05 Динамика внутри группы р < 0,05

Рис. 7. Структура пациентов по выраженности и распространенности симптомов депрессии (Д) (процент пациентов)

В случае положительной динамики симптомов депрессии у пациентов через 6 месяцев после активного обучения, вероятноегь сохранения улучшения психологического состояния к году наблюдения достоверно выше: г5=0,63, р<0,001. Коррекция эмоционального статуса пациентов обусловлена, прежде всего, осознанием своих возможностей в отношении контроля над заболеванием и улучшением функционального состояния суставов с расширением двигательных возможностей. Кроме того, серьезная роль отведена непосредственному контакту пациентов с заинтересованным медицинским работником, помогающим решить проблемы с заболеванием. В то же время, влияние активной позиции пациентов по коррекции своего состояния позволяет добиться более длительной стабилизации эмоциональных расстройств, свойственных большинству нозологических форм, проявляющихся болевым синдромом и нарушением физического функционирования.

Качественные изменения образа жизни исследуемых пациентов и проводимого лечения О А

Изменение субъективной оценки пациентами своего самочувствия в связи с наличием ОА представлено на рис. 8. Исходно группы были сопоставимы (р=0,83), а после прохождения обучения доля пациентов основной группы, отметивших «хорошее» и «удовлетворительное» самочувствие достоверно возросла, достигнув максимума в 96% к 3-му месяцу наблюдения (р<0,001).

Несмотря на незначительное дальнейшее снижение показателя до 79% к полугоду и 88% к 9 месяцу соответственно, через год большая часть (82%) лиц после «активного» обучения определила свое состояние как «хорошее» и «удовлетворительное». «Плохого» самочувствия не отметил ни один человек в основной группе за весь период наблюдения. У респондентов контрольной группы изменения не носили статистически значимый характер (р>0,05), однако через 3 месяца после обучения две трети больных имели «хорошее» и «удовлетворительное» самочувствие, а «плохого» результата представлено не было.

# ■к # & -к к

основная группа контрольная группа

В Плохое Я Сносное 11 Удовлетворительное И Хорошее

#

* Различия между группами р<0,05 Динамика внутри группы р < 0,05 Рис. 8. Динамика субъективной оценки самочувствия (процент пациентов)

Изменение приверженности пациентов фармакологическим и немедикаментозным методам лечения О А представлено в табл. 2. Как видно из табл. 2, после обучения у пациентов исследуемых групп наблюдается повышение приверженности немедикаментозным методам лечения ОА:

- Большая часть пациентов вне зависимости от модели обучения успешно использовала воздействие тепла или холода для уменьшения боли в домашних условиях как до исследования, так и в процессе наблюдения, так что достоверной динамики внутри групп и различий между группами не было выявлено (р>0,05).

Динамика использования физиотерапии после обучения носила убывающий характер и была достоверно значима в основной группе (<0,001) в течение всего периода наблюдения, а у пациентов контрольной группы только на протяжении первого полугодия (<0,05), в дальнейшем от исходных значений не отличаясь.

Таблица 2

Изменение приверженности пациентов к фармакологическим и немедикаментозным методам лечения ОЛ

Методы лечения Частота использования до обучения (% ± ошибка доли) Доля приверженных через 3 мес. после обучения (% ± ошибка доли) Доля приверженных через 6 мес. после обучения (% ± ошибка доли) Поля приверженных через 9 мес. после обучения (% ± ошибка доли) Доля приверженных через 12 мес. после обучения (% ± ошибка доли)

основная контроль Р основная контроль Р основная контроль Р основная контроль Р кновная контроль Р

НПВП 46±7 46±7 0,9 10±4 31±7 0,006 29±6 35±7 0,48 24±6 39±7 0,16 30±6 40±7 0,3

ССМД 25±7 37±7 0,19 40±7 48±7 0,63 52±7 35,5±7 0,046 44±7 30±7 0,045 44±7 29±7 0,042

БАД 48±7 46±7 0,82 2±2 25±6 0,001 19±5 44±7 0,008 16±5 50±7 <0,001 26±6 51±7 0,01

ЛФК 62±7 60±7 0,49 100* 94±3* 0,36 94±3* 81±6* 0,61 96±3* 83±6* 0,03 92±4* 71±7 0,007

Ортопедические средства 23±6 35±7 0,56 37±7* 52±7* 0,36 44±7* 54±7* 0,17 42±7* 54±7* 0,19 42±7* 56±7* 0,12

Электросветолечение 48±7 44±7 0,84 4±3* 15±5* 0,06 17±5* 23±6* 0,46 12±5* 33±7 0,013 26±6* 36±7 0,24

Тепло и холод 56±6 46±7 0,21 88±4 86±4 0,35 71±5 81±4 0,36 74±5 83±4 0,14 62±5 69±5 0,1

Примечание:

*- достоверность различий с исходными данными внутри группы, р<0,05

НПВП - нестероидные противовоспалительные средства

ССМД — симптоматические средства медленного действия

БАД - биологические активные добавки

ЛФК - лечебная физкультура

- Пациенты обеих групп после обучения стали значимо чаще использовать ортопедическую коррекцию, причем достоверность изменений (р<0,05) отмечена в обеих группах как в отношении приверженности, так и правильности использования ортопедической коррекции. Однако «активное» обучение обеспечило улучшение в течение всего периода наблюдения, а эффект «лекционного» обучения на корректность применения ортопедических приспособлений был кратковременным: уже спустя 3 мес. пациенты контрольной группы чаще допускали ошибки, но группы при этом остались сопоставимы: р>0,05.

- За время наблюдения после обучения в обеих ¡руппах отметилась значимая положительная динамика (р<0,001) в использовании главного доказанного фактора немедикаментозного воздействия при ОА - лечебной физкультуры (ЛФК) как по регулярности (частоте) (табл. 2), так по правильности выполнения упражнений. Через 3 месяца после обучения достигнут максимальный положительный результат в обеих группах: более 90% пациентов регулярно выполняли комплекс ЛФК и делали это правильно (<0,001). Через полгода после обучения положительная динамика сохранялась в обеих группах, однако в основной группе значительно большая часть пациентов продолжала корректно выполнять предложенный комплекс упражнений: 98% против 75% (р=0,001). Через год треть пациентов контрольной группы не использовала ЛФК, что сопоставимо с ситуацией до обучения (р>0,05). С помощью корреляционного анализа установлено, что у приверженных ЛФК пациентов основной группы регистрировались более низкие показатели индекса \VOMAC при оценке через 6 месяцев после обучения (г5=0,31, р=0,03; ОШ 22,4 (95% ДИ 2,8; 181,8), р=0,003). К году наблюдения достоверно чаще наблюдается уменьшение выраженности болевого синдрома (ОШ 5,4 (95% ДИ 1,4; 20,5), р=0,015). Кроме того, пациенты, занимающиеся ЛФК на 6 мес. наблюдения, достоверно чаще сохраняли приверженность через год после обучения: г5=0,56, р<0,001.

После обучения произошли значительные изменения в профиле используемых лекарственных средств (табл. 2)

- В обеих группах доля лиц, использующих БАД и средства нетрадиционной медицины, значимо уменьшилась в течение 3 месяцев после обучения: в основной группе с 48% до 2% (р<0,001), в контрольной - с 46% до 25% (р=0,008). Положительные изменения в контрольной группе наблюдались только в первые 3 месяца, и уже к 6-му месяцу наблюдения и далее показатель не отличался от исходных значений (р>0,05). В основной группе динамика сохраняла достоверность во всех контрольных точках (р<0,02), так что к концу года в два раза меньшее количество пациентов по сравнению с исходным использовало средства с недоказанной эффективностью и безопасностью, что определяет различия между группами в течение всего периода наблюдения (Р<0,01).

- В результате обучения в основной и контрольной группах большее количество больных не нуждалось в НПВП - на 13% (р<0,001) и 15% (р=0,04)

соответственно. При этом эффект «активного» обучения на 3-м месяце был более значимым (р=0,006). В дальнейшем число лиц обеих групп, принимающих НПВП, не отличалось от исходного (р>0,05). Значимое сокращение числа использующих НПВП, в течение первых 3 мес. объясняется снижением потребности в них благодаря уменьшению болевого синдрома в результате обучения. Продолжительность приема НПВП у использующих данные препараты пациентов после прохождения обучения не изменилась в контрольной группе (р>0,05), однако значимо уменьшилась в основной группе: уже в течение первых трех месяцев и в дальнейшем отсутствовали пациенты, длительность приема НПВП у которых составляла более двух недель, а доля лиц, получивших короткий курс НПВП «по потребности» (менее 7 дней) возросла в 1,8 - 3,2 раза (р<0,05), что и обусловило различия между группами (Р<0,05).

- Через 3 мес. после обучения доля пациентов, принимающих медленнодействующие симптоматические препараты, увеличилась по сравнению с исходной в 1,6 раза (р=0,02) в основной и в 1,3 раза (р=0,04) в контрольной группе соответственно. В целом, стабильная положительная динамика в течение года в основной группе определила достоверные межгрупповые различия при оценке в 6, 9 и ¡2 месяцев (р<0,05).

Таким образом, составление индивидуального плана оздоровления в процессе «активного» обучения позволяет длительно сохранить приверженность к немедикаментозным методам лечения и изменить профиль лекарственных препаратов в сторону безопасных средств с доказанной эффективностью.

По частоте посещений врача по причине проявлений ОА после обучения среди пациентов обеих групп значимо вырос процент лиц, не нуждающихся в консультации специалистов (рис. 9). Максимальный эффект определен в первые три месяца после обучения, когда данный показатель увеличился после «активного» и «лекционного» обучения в 6,1 и 4,8 раза соответственно, а число пациентов, посетивших врача чаще 1 раза в месяц по поводу ОА, резко уменьшилось в контрольной группе, в то время как в основной таких лиц не было. Положительная динамика была достоверной в основной группе на протяжении всего периода наблюдения (р<0,001), в то время как в контрольной

- только первые 6 месяцев (р<0,026), а показатели через 9 месяцев и год не отличались от исходного значения (р=0,064). При сравнении групп достоверно лучшая динамика отмечена после обучения с активным участием пациентов (р<0,05). При этом в обеих группах остался высоким показатель доли пациентов, не имевших возможности получить доступную первичную медицинскую помощь при ОА: от 21 до 49%, что может быть обусловлено дефицитом врачебных кадров и нерациональной нагрузкой как на участковых терапевтов, так и на узких специалистов (ревматологов). Поводом для обращения к лечащему врачу у большинства пациентов после обучения служило желание пересмотра назначенной ранее терапии с учетом полученных знаний и использования до обучения средств, про доказанную неэффективность которых говорилось на обеих обучающих программах.

основная группа контрольная группа

111 Не посещал, так как не было необходимости ЕЯ Не мог попасть на прием

О Посетил 1-2 раза за 3 месяца В Посещал чаше 1 раза в месяц

#

* Различия между группами р<0,05 Динамика внутри группы р <0,05

Рис 9. Динамика частоты посещений врача по поводу остеоартрита

(процент пациентов) Данные, полученные по снижению частоты посещений врача в связи с отсутствием необходимости, говорят о снижении затрат на оказание медицинской помощи обученным пациентам с О А.

ВЫВОДЫ

1. Любая форма обучения больных ОА обеспечивает повышение информированности пациентов о своем заболевании независимо от возраста и уровня образования. Однако выживаемость знаний через год выше у пациентов, обученных по «активной» методике образовательной программы (р=0,003). У пациентов после лекционного информирования через год наблюдается тенденция к ухудшению знаний, что определяет необходимость повторного обучения.

2. Снижение доли больных с ожирением, важным модифицируемым фактором риска прогрессирования ОА, отмечено только в «активной» группе (ОШ 6,8, 95% ДИ 3,2-20,1). Снижение веса не зависело от возраста пациента, длительности и стадии ОА, но зарегистрировано только у больных с поражением коленных суставов.

3. Все пациенты ОА, прошедшие обучение в любой форме, стали чаще выполнять физические упражнения, пользоваться термотерапией для уменьшения боли в домашних условиях, методами ортопедической коррекции,

реже - электро-еветолечением и стали реже посещать врача. В обеих группах изменился профиль медикаментозного лечения.

4. Однако больные, прошедшие образовательную программу по «активной» методике, посещали врача реже (р<0,009), занимались ЛФК более регулярно (р=0,007) и правильно (р=0,002), в этой же группе чаще наблюдалось изменение двигательных стереотипов (р<0,035). Они значительно реже использовали БАД и средства нетрадиционной медицины (р<0,01), а также повторные и продолжительные курсы НПВП (р<0,05), чем больные, обучавшиеся по лекционной методике. Доля больных, принимавших медленно-действующие симптоматические препараты, в группе «активного» обучения, была выше (р<0,05).

5. Обучение пациентов с ОА в «активной школе» показало более выраженный и длительный клинический эффект по сравнению с традиционной лекционной школой в отношении проявлений суставного синдрома (боль, скованность и функциональная недостаточность), определяемых клинически, а также по индексам \VOMAC и Лекена, а также в отношении выраженности симптомов депрессии. При этом положительная динамика болевого синдрома через год после обучения в обеих группах ассоциировалась с приверженностью выполнению физических упражнений и изменению двигательных стереотипов (ОШ 5,4; 95% ДИ 1,4-20,5 и ОШ 6,4; 95% ДИ 1,8-23,5 соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения эффективности медицинской помощи больным с остеоартритом крупных суставов нижних конечностей рекомендуется шире использовать современные стандарты ведения больных остеоартритом в первичной сети.

2. Проведение предлагаемой образовательной программы для пациентов с остеоартрозом/остеоартритом рекомендовано для всех учреждений, оказывающих первичную медицинскую помощь данной категории больных с целью повышения уровня знаний больных по вопросам лечения, уменьшения клинических проявлений суставного синдрома, улучшения функциональной активности и обеспечения приверженности пациентов рекомендуемому как фармакологическому, так и немедикаментозному лечению.

3. Методика обучения пациентов с остеоартритом в Школах здоровья должна быть основана на активном участии пациентов. В качестве варианта обучающей программы может быть использована «Школа здоровья «Остеоартрит», основанная на методике «принятия решений» и содержащая руководство для врачей и материалы для пациентов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Пухтинская П.С. Эффективность образовательных программ для пациентов с остеоартритом крупных суставов нижних конечностей/ П.С. Пухтинская//Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: материалы 61 межвузовской научно-практической

конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Екатеринбург, 26-27 апреля 2006 г.). — Екатеринбург: Издательство УГМА, 2006. - с.55-56.

2. Пухтинская П.С. Клиническая эффективность образовательной программы для пациентов с остеоартритом (остеоартрозом) коленных и тазобедренных суставов/П.С. Пухтинская//Уральский медицинский журнал. -2009.-№2(56), с.56-61.

3. Пухтинская П.С. Коррекция индекса массы тела как результат обучения в Школе остеоартроза/ П.С. Пухтинская, О.М. Лесняк/УСборник материалов V Съезда ревматологов России. - Москва, 2009. - с. 93.

4. Пухтинская П.С. Влияние обучения пациентов в Школе остеоартроза на уровень знаний о заболевании/ П.С. Пухтинская, О.М. Лесняк//Сборник материалов V Съезда ревматологов России. - Москва, 2009. - с. 93.

5. Лесняк О.М., Пухтинская П.С. Школа здоровья. Остеоартрит. Руководство для врачей/ под ред. О.М. Лесняк. -М: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 104 с.

Пухтинская Полина Сергеевна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОАРТРИТОМ КОЛЕННЫХ И ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ, ОСНОВАННОЙ НА АКТИВНОМ УЧАСТИИ ПАЦИЕНТА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению заседания Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д. 001.018.01, созданного при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН протокол № 10 от 29.09.2009 г.

Подписано в печать 29.09.2009 г. Формат 60х84/)6 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 133 Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава. 620209, Россия, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3