Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Совершенствование методики тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при ризомелической форме болезни Бехтерева

На правах рукописи

АМЗАЕВ СЕРГЕИ ЮРЬЕВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДИКИ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ РИЗОМЕЛИЧЕСКОЙ ФОРМЕ БОЛЕЗНИ БЕХТЕРЕВА

14.01.15. - травматология и ортопедия

Автореферат

і Я ДПР ;'І!:

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган - 2013 г.

005052000

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: Сергеев Константин Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Резник Леонид Борисович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Волокитина Елена Александровна

доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущее учреждение: Российский университет дружбы народов, г. Москва.

Защита диссертации состоится У»^¿¿гЛ/О^^р-013 года в 9 часов на заседании диссертационного совета ДМ^208.079.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ РНЦ «ВТО им. академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6.

Автореферат диссертации разослан « /2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор л Солдатов Юрий Петрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Ризомелическая форма болезни Бехтерева характеризуется длительным хроническим воспалением коренных суставов (плечевого, тазобедренного, коленного) с их постепенным анкилозированием. Анкилоз тазобедренного или коленного сустава приводит к стойкой потере подвижности в этих суставах, соответственно резко снижается качество жизни и наступает потеря трудоспособности, инвалидизация пациентов. Почти 90% пациентов с агрессивной формой болезни становятся нетрудоспособными, что составляет 10-15% от общего числа всех инвалидов с патологией ОДА (Рожинская Л.Я., 2000; Traína F., Giardina F., Clerico M.De, Toni A., 2007). При этом в 10-33% случаев такие больные не способны самостоятельно перемещаться вне дома, а многие из них нуждаются в постоянной помощи, поскольку лишены возможности обслуживать себя (Яременко О.Б., 2002; Callagan J.J., Goetz D.D.,

2005; Kanner W.A., Saleh K.J., Frierson H.F., 2008).

Поиск лечение анкилоза тазобедренного сустава (как наиболее вероятного исхода заболевания) при ризомелической форме болезни Бехтерева хирургическим способом на протяжении длительного времени развивался эмпирическим путём, носил интуитивный характер. Несмотря на существование множества методик и способов операций, многие из них не отвечают требованием современной медицины, основным из которых является полное функциональное восстановление пациентов до исходных параметров преморбидного периода (Нуждин В.И., 2009; Слободской А.Б., Осинцев Е.Ю., Воронин И.В., Бадак И.С., 2007; Massin P., Astoin Е., Lavaste F., 2003). После проводимых реконструктивно-

восстановительных операции при данной патологии тазобедренного сустава в 48%-75% случаев выявляются неудовлетворительные результаты (Филиппенко В. А., Танькут А. В., 2009).

Неудачные результаты корригирующих операций при патологии тазобедренного сустава побудили ортопедов к применению методики эндопротезирования тазобедренного сустава. После применения эндопротезирования у больных исчезает болевой синдром, увеличивается объем движений, они начинают ходить без дополнительной опоры, многие возвращаются к активной трудовой деятельности, улучшается качество жизни пациентов (Ежов И.Ю., Корыткин A.A., Зайцев А.Б., 2006).

Однако, применение эндопротезирования при анкилозе тазобедренного сустава у больных с РФББ имеет свои отличительные особенности, обусловленные полным отсутствием анатомических ориентиров, остеопорозом и выраженными патологическими изменениями в периартикулярных тканях. Ввиду этих факторов проведение эндопротезирования у больных с РФББ сопровождается значительными техническими трудностями и замедленным темпом реабилитации. При этом возникают предпосылки для снижения качества имплантации эндопротеза и возникновения ранних и поздних серьезных осложнений,

определяющий исход лечения. По данным литературных источников, совокупность вышеперечисленных неблагоприятных факторов приводит к неудовлетворительным результатам оперативного лечения у данной группы больных в 27%-35% (Мурылёв В.Ю., 2008; Магомедов Х.М., Загородний Н.В., Никитин С.С., 2007; Родионова С.С., Нуждин В.И., Морозов А.К., Клюшниченко И.В, 2007; Berry D.J., Morrey B.F., 2005).

Необходимость улучшения результатов лечения больных с тяжелыми формами поражения тазобедренного сустава при РФББ явилась основанием для дальнейшего изучения и решения данной проблемы.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения ризомелической формы болезни Бехтерева на основе усовершенствовании техники операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-рентгенологические результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава больных с ризомелической формой болезни Бехтерева с использованием стандартных технологий имплантации эндопротеза.

2. Разработать технические приемы и устройства для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, позволяющие уменьшить продолжительность и травматичность операции, срок госпитального периода и улучшить исход лечения, с проведением анатомо-экспериментального обоснования.

3. Оценить результаты оперативного лечения пациентов с ризомелической формой болезни Бехтерева с использованием оригинальных авторских методик усовершенствования технологии эндопротезирования тазобедренного сустава.

4. Провести сравнительную оценку показателей лечения больных с ризомелической формой болезни Бехтерева с использованием тотального эндопротезирования тазобедренного сустава по стандартной технологии и с применением оригинальных технических приёмов и устройств.

Положение, выносимое на защиту

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с применением усовершенствованных технических приемов и проведением адекватной послеоперационной реабилитации при лечении ризомелической формы болезни Бехтерева с анкилозированием сустава является эффективным методом хирургической коррекции заболевания, который позволяет обеспечить значительное улучшение качества жизни пациента в ближайшем и отдаленном периодах лечения.

Научная новизна.

После артротомии тазобедренного сустава, в случае костного анкилоза вывихнуть головку бедренной кости в операционную рану не удаётся, и на начальных этапах нами применялась поперечная остеотомия шейки бедренной кости. Однако мы столкнулись с тем, что бедро тяжело ротировать кнаружи, дистальный остаток шейки бедра упирается в её проксимальную часть. С целью устранения этой проблемы был разработан способ клиновидной остеотомии шейки бедренной кости, облегчающий доступ к области вертлужной впадины (патент КР №1383 от 29.08.11 г.). С целью анатомо-экспериментального обоснования данного вида остеотомии нами на 5 трупах людей смоделированы операции стандартной остеотомии и клиновидной остеотомии шейки бедра. Во всех случаях выявлены увеличение угла операционного поля (135°±5° против 110°±5°) и возможность визуализации заднего края вертлужной впадины при авторском варианте остеотомии.

При использовании стандартных фрез из-за вибрации происходит избыточное высверливания полости вертлужной впадины. Для минимизации данных технических дефектов нами разработано устройство «полусферическая фреза» (патент КР №128 от 29.08.11 г.), позволяющее создать должную степень конгруэнтности поверхности чаши и костного ложа, что предупреждает ее расшатывание и обеспечивает стабильную фиксацию в костной ткани. На парафиновых анатомических моделях тела подвздошной кости и передних отделах таза с имитацией костного анкилоза тазобедренного сустава стандартными (5 препаратов) и модифицированными фрезами (5 препаратов) проведено формирование вертлужной впадины. Во всех наблюдениях обнаружена избыточная флотация фрезы при использовании стандартного инструмента (о чем свидетельствует увеличение зоны избыточного высверливания парафиновой модели) и отсутствие избыточной выработки краев вертлужной впадины при использовании модифицированной фрезы.

Разработано устройство «осевой дистрактор» для облегчения приема вправления компонентов эндопротеза при любой степени ригидности или контрактуры пер партикулярных мышц тазобедренного сустава (патент КР №1384 от 29.08.11 г.), значительно затрудняющих операцию при стандартных технологиях её выполнения.

Проведено сравнение результатов лечения больных, оперированных методом тотального эндопротезирования с использованием стандартных подходов и усовершенствованных технических приемов и устройств, что позволило дать положительную оценку эффективности оригинального подхода к лечению данной категории больных с учетом выполнения всего комплекса реабилитационно-восстановительных мероприятий.

Практическая значимость.

Применение предложенных устройств и технических приемов у

больных с ризомелической формой болезни Бехтерева позволяет значительно упростить технику тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, сократить продолжительность и травматичность оперативного вмешательства, облегчить и ускорить проведение реабилитационно-восстановительного периода.

Оптимизация техники проведения операции и проведение комплекса реабилитационных мероприятий позволяет обеспечить успешную долгосрочную остеоинтеграцию эндопротеза в костном ложе, уменьшить вероятность типичных послеоперационных инфекционных и тромбэмболических осложнений.

Применение усовершенствованной технологии эндопротезирования тазобедренного сустава перспективно в случае хирургического лечения сложных форм поражения тазобедренного сустава различной этиологии.

Апробация работы

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГБОУ ВПО «ТюмГМА» Минздравсоцразвития Российской Федерации (номер государственной регистрации 01200606995).

Материалы исследования опубликованы в 10 печатных работах, из которых 3 в ВАК рецензируемых журналах.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: - I Евроазиатской конференции травматологов и ортопедов (Иссык-Куль, 2009 г.); конгресс молодых учёных посвященный 70-летию Кыргызской государственной медицинской академии (г. Бишкек, 2009 г.); I съезд травматологов ортопедов Республики Казахстан (г. Астана,

2010 г.); совместном заседании сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и ЭХ Кыргызской государственной медицинской академии и Бишкекского научно-исследовательского центра травматологии и ортопедии (г. Бишкек, 2010 г.); ежегодная научная конференция преподавателей медицинского факультета Кыргызско-Российского славянского университета (г. Бишкек, 2010 г.); научно-практической конференции посвященной памяти профессора Кожокматова С.К. (г. Бишкек, 2010 г.); конференция «Аспирантские чтения» (г. Курган,

2011 г.); научно-практическая конференция травматологов-ортопедов «Чаклинские чтения» (г. Екатеринбург, 2011 г.); II съезд ревматологов Урала (г. Екатеринбург, 2011 г.).

Внедрение результатов исследования

Клиническая апробация устройств и технических приемов операции эндопротезирования тазобедренного сустава при болезни Бехтерева внедрены в клиническую практику отделения эндопротезирования Бишкекского научно-исследовательского центра травматологии и ортопедии и травматолого-ортопедического отделения №2 ГБУЗ ТО

«ОКБ № 2» г. Тюмени. Материалы диссертации включены в программы обучения кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития Российской Федерации.

Объем и структура работы

Материалы диссертации изложены на 142 страницах электронного набора шрифтом Times New Roman, Кириллица (размер 14, интервал 1,5). Работа состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 41 рисунком. Библиография включает 192 литературный источник, из них отечественных - 98, зарубежных -94.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Введение

В главе обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, положения, выносимые на защиту, научная новизна и практическая значимость, а также структура и объем работы.

ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы эндопротезирования тазобедренного сустава.

В главе отражена высокая социальная значимость болезни Бехтерева. Также дано описание проблем оперативного лечения ревматоидных поражений тазобедренного сустава. Автором приведен обзор существующих в мировой практике оперативных методик лечения РФББ, подчеркнута важная роль и перспективность ТЭТС в лечении больных с РФББ, отмечаются проблемы тотальной артропластики тазобедренного сустава при его ревматоидном поражении.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования

Данная научная работа базируется на данных исследования 60 больных с ризомелической формой анкилозирующего спондилоартрита, проходивших лечении на базе отделения патологии суставов Бишкекского научно-исследовательского центра травматологии и ортопедии и клиники кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО «ТюмГМА» Минздравсоцразвития России с 2007 по 2012 годы. Набор больных в исследуемую группу осуществлялся методом сплошной выборки.

В зависимости от применяемой технологии эндопротезирования больные распределены на основную и контрольную группы. В основной группе (п=30) была использована методика эндопротезирования тазобедренного сустава с применением авторских технических приемов и

устройств. В контрольной группе больных (п=30) была использована традиционная методика лечения, применяемая по стандартным клиническим протоколам.

По полу и возрасту больные в сравниваемых группах были сопоставимы, при этом преобладали лица мужского пола. В исследуемых группах мужчин было 53,3 % (п=32) и женщин - 46.7 % (п=28). Средний возраст пациентов в обеих группах составил 37,5±7,3 года.

Использовались клинический, рентгенологический и лабораторный методы обследований. Детально исследовалось наличие сопутствующей соматической патологии в каждой группе исследуемых больных, в том числе: гипертоническая болезнь (в 18,6 %, п=11 пациентов), хронические обструктивные заболевания лёгких (у 25 %, п=15 больных), у 13,6 % (п=8) больных отмечен хронический гастрит. Больные исследуемых групп по виду сопутствующей соматической патологии были сопоставимы.

В 100% случаев (п=60) выполнялась тотальная артропластика тазобедренного сустава. Выполнение операции проводилось на фоне компенсированного соматического состояния и ремиссии основного заболевания. Все использованные протезы обладают биомеханически схожей конструкцией и соответствуют международным стандартам, предъявляемым к данной продукции. Использовались эндопротезы DePuy-33,3% (n=20), Troa-23% (n=14), Biolmpanti -20% (п=12), ЭСИ-13,3% (n=8), Stryker -8,3% (n-5), Tipsan-1,6% (п=1) с металл-полимерной парой трения.

Рентгенологическое обследование тазобедренного сустава свидетельствовало о тяжелых изменений в виде наличия костного, фиброзного или смешенного анкилоза. Среди пациентов отмечалось как одностороннее (в 25%, п=15 случаев) так и двустороннее (в 75%, п=45 случаев) поражение тазобедренного сустава. В основной группе одностороннее анкилозирование отмечено в 23,2% (п=7), из них костное анкилозирование у 6,6% (п=2) больных, фиброзное анкилозирование у 16,8% (п=5). Двустороннее анкилозирование составило 76,8% (п=23), из них костное анкилозирование 66,6% (п=20), фиброзное анкилозирование 3,3% (п=1), смешанный анкилоз в 6,6% (п=2) случаев.

В контрольной группе одностороннее анкилозирование встретилось в 26,6% (п=8) и было представлено фиброзным анкилозом. Двустороннее анкилозирование в контрольной группе составило 73,4% (п=22) больных, из них костный анкилоз составил 60% (п=18), фиброзный анкилоз выявлен у 6,6% (п=2) больных. Смешанное двустороннее анкилозирование в данной группе отмечалось у 6,6% (п=2) больных.

Для оценки исходов лечения применён метод стандартизованной оценки исходов лечения (СОИ-3) предложенный коллективом авторов Центрального института травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова.

Результаты исследований статистически обработаны на PC-Pentium-IV с использованием пакета прикладных программ «Primer of Biostatistics.

Version 4.03 by Stanton A. Giants» и «Statistica. Version 5.5». В работе оценивались критерии Крускала-Уоллиса, Манна-Уитни и двусторонний вариант точного критерия Фишера.

ГЛАВА 3 Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных с болезнью Бехтерева.

Представлено подробное описание методики выполнения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием авторских изобретений.

Показаниями к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава у пациентов исследуемых групп являлись следующие ключевые критерии:

1. наличие постоянных болей в суставах (1-2 балла по СОИ-3).

2. значительная сгибательно-разгибательная контрактура с ограниченной амплитудой движений в суставе меньше 90 градусов и с выраженными функциональными нарушениями, при отсутствии выраженного болевого синдрома (3-5 балла по СОИ-3) на противоположной стороне.

3. анкилоз в порочном положении конечности (1 балл по СОИ-3).

С целью устранения проблемы тяжелой ротации бедра кнаружи предложена авторская клиновидная остеотомия шейки бедра (патент КР №1383 от 29.08.2011г.), которая значительно облегчила эту процедуру.

Формирование вертлужной впадины производилось только с применением сферических фрез. При использовании стандартных фрез из-за вибрации и чрезмерных вращательных движений, осуществляемых оператором по отношению к оси фрезы, происходит избыточное высверливание полости. Для профилактики таких интраоперационных дефектов техники нами предложено изобретение: «Осевой направитель полусферической фрезы» (патент КР №128 от 29.08.2011г.). При обработке предполагаемого ложа для установки вертлужного компонента стержень на фрезе, внедряясь в кость, играет роль направителя и не позволяет фрезе отклониться от намеченного первоначального вектора движения. Данный прием позволяет сохранять намеченное направление фрезы при формировании дна вертлужной впадины для правильной установки чашки эндопротеза без дополнительной потери костной ткани.

Для облегчения вправления компонентов эндопротеза в случае ригидности мышц бедра разработано устройство: «Осевой дистрактор» (патент КР №1384 от 29.08.2011г.). Устройство состоит из синтетического ремня в виде кольца с регулируемой длиной, в средней части ремня имеется металлическая планка с резьбовым отверстием. Кольцо из ремня продевается на оперируемую конечность и фиксируется в области промежности, упираясь в лонные кости таза. По мере вращения рукоятки, устройство дистальным концом, фиксированным на бедренном компоненте эндопротеза, осуществляет дистракцию конечности и облегчает вправление головки имплантата в вертлужную впадину (рис. 1).

Рис. 1 Схема работы осевого дистрактора. В главе также приводится описание ведения больных в послеоперационном периоде и клинические примеры проведенного оперативного лечения в различные сроки.

ГЛАВА 4 Результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Для оценки улучшения методики ТЭТС при ризомелической форме болезни Бехтерева, учитывались следующие критерии:

1. Продолжительность стационарного лечения.

2. Продолжительность операции.

3. Величина интраоперационной кровопотери.

Непосредственные и ближайшие результаты лечения прослежены у всех оперированных пациентов 100% (п=60) с ризомелической формой болезни Бехтерева в основной и контрольных группах. Отдаленные результаты в сроки от года до трех лет изучены в 86,6 % (п=52) пациентов.

Для оценки исходов лечения применялись клинико-

рентгенологические характеристики результатов эндопротезирования по системе СОИ-3 в различные сроки лечения.

При изучении сроков стационарного лечения учитывалось наличие сопутствующей патологии. В случае её отсутствия средние сроки пребывания пациентов в стационаре в дооперационном периоде составили 4,6 ±1,2 дней в основной группе и 5,3±2,2 дней - в контрольной группе.

Средний послеоперационный период в основной и контрольной группах составил 14,9±0,7 и 19,3±0,7 дней соответственно.

Средний госпитальный период у оперированных пациентов составил 20,8±5,1 дней в основной группе и 27,1 ±2,3 дней - в контрольной группе.

Одним из важных критериев оценки эффективности применяемых методик тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при

ризомелической форме болезни Бехтерева является продолжительность операции.

Таблица 1.

Продолжительность операции ТЭТС в зависимости от типа фиксации эндопротеза у больных с ризомелической формой болезни Бехтерева в

Группа Продолжительность операции в зависимости от типа фиксации эндопротеза, мин. Средняя продолжительность операции, мин.

Цементная фиксация Бесцементная фиксация Смешанная фиксация

Основная 82,3±7,8 68,6±5,9 76,3±7,9 75,2±8,3

Контрольная 98,45±8,6 88,4±7,8 92,1±6,4 91,7±7,5

Средняя продолжительность операции тотального

эндопротезирования тазобедренного сустава в основной группе составила 75,2±8,3 минут. Средняя продолжительность операции в контрольной группе с применением стандартных методик составила 91,7±7,5 минут (таб. 1.).

При выполнении операций тотального эндопротезирования оценивалась величина интраоперационной кровопотери по весу салфеток, применяемых при гемостазе раны, и количеству аспирированной из раны крови.

В зависимости от типа применяемой фиксации эндопротеза интраоперационная кровопотеря в основной группе при цементной фиксации составила 331±57 грамм, при бесцементной фиксации - 303±40 грамма, при смешанной фиксации - 318±60 граммов. Средняя величина интраоперационной кровопотери при операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в основной группе составила 308±91,6 грамм.

В контрольной группе интраоперационная кровопотеря составила при цементной фиксации - 495±61,9 грамм, при бесцементной фиксации -438±51,7 грамм, при смешанной фиксации кровопотеря - 481±55,2 грамм. Средняя интраоперационная кровопотеря у больных с ризомелической формой болезни Бехтерева при проведении ТЭТС в контрольной группе с применением стандартных методик была в пределах 461±52 грамм (таб. 2).

Таблица 2

Величина интраоперационной кровопотери у больных с ризомелической формой болезни Бехтерева, оперированных методом ТЭТС, в зависимости от применяемых способов фиксации _эндопротезов.

Группа Величина интраоперационной кровопотери в зависимости от типа фиксации эндопротеза, грамм Средняя интраоперационная кровопотеря, грамм

цементная фиксации бесцементная фиксация смешанная фиксация

Основная 331±57,3 303±39,6 318±59,3 308±91,6

Контрольная 495±61,9 438±51,7 481±55,2 461±52

Клинико-рентгенологическая оценка результатов зндопротезирования.

Для оценки ближайших и отдаленных результатов зндопротезирования тазобедренного сустава был применён метод стандартизованной оценки исходов лечения (СОИ-3), предложенный коллективом авторов Центрального института травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова.

Использование стандартизованной оценки исходов лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава (СОИ-3) позволяет применить ко всем методам лечения единую форму анализа, математически более точно и достоверно сравнивать и анализировать результаты.

При этом клиническими критериями позволяющие выписать больного из стационара, являлись: устойчивая самостоятельная ходьба при помощи дополнительных средств опоры; полное первичное заживление раны; возможность самообслуживания; объем движений в оперированном тазобедренном суставе до 50% от объема движений в интактном контралатеральном суставе или от варианта возрастной нормы, с учетом имеющейся патологии в смежных суставах и (или) в позвоночнике; отсутствие осложнений, обострений сопутствующих заболеваний; возможность проведения активных упражнений в суставе на стороне операции.

Из общего числа оперированных больных ближайшие и отдаленные результаты лечения прослежены в 86,6 % случаев (п=52, в основной группе п=30, в контрольной - п=22) в период до 3-х лет после операции.

Пациенты в основной группе через 6 месяцев после проведенного оперативного лечения с применением авторских методик по системе оценки СОИ-3 набрали 91,7±2,3 балла, больные в контрольной группе, оперированные по стандартным методикам, на тот же период осмотра,

набрали 85,4±3,6 балла.

В срок наблюдения от 12 до 36 месяцев количество баллов у больных в основной группе составило 94,5±1,3 балла. Количество пациентов, набравших сумму баллов до 80, составило 13,3% (п=4), а свыше 80 баллов - 86,7% (п=26) пациентов.

У больных контрольной группы в отдаленном периоде количество баллов составило 89,3±3,7 баллов, при этом пациенты, набравшие сумму баллов до 80, составили 16,6% (п=5) случаев, а свыше 80 - 83,4% (п=25) случаев.

Послеоперационный период реабилитации проходил в сравниваемых группах в соответствии с известными принципами и мероприятиями восстановительного лечения больных с ревматоидным поражением суставов.

Для более объективной оценки эффективности предлагаемых методик усовершенствования операции ТЭТС проведена сравнительная оценка показателей лечения основной и контрольной групп. Сравнению подвергались продолжительность госпитального периода и операции ТЭТС, величина интраоперационной кровопотери, балльная оценка исходов лечения по системе СОИ-3 (таб.3).

Применение оригинальных технологий выполнения ТЭТС приводит к статистически достоверному уменьшению периода пребывания больного в стационаре, а также к уменьшению длительности и травматичное™ операции. Исход лечения в отдаленном периоде наблюдения у больных основной и контрольной групп сопоставим, статистически достоверных различий по этому показателю не выявлено (таб. 3).

Таблица 3.

Показатели лечения и их статистически достоверное различие у больных с ризомелической формой болезни Бехтерева основной и

Показатели Основная группа Контрольная группа Достоверность отличия показателей

Продолжительность госпитального периода, дни. 20,8 ±5,1 27,1 ±2,3 Р <0,05

Продолжительность операции ТЭТС, мин. 75,2±8,3 91,7±3,5 Р <0,05

Величина интраоперационной кровопотери, грамм. 308±91,6 461±52,2 Р <0,05

Оценка исходов лечения больных по системе СОИ-3, баллы. 94,5±1,3 89,3±3,7 Р>0,05

В ходе исследования отмечались разнообразные осложнения как в основной, так и в контрольной группах. В раннем послеоперационном периоде у пациентов контрольной группы отмечались неврологические расстройства (п=3, 10%), тромбоэмболические осложнения (п=1, 3,3%), лигатурные свищи (п=2, 6,6%), обострения хронических заболеваний (п=2, 6,6%). В основной группе, в раннем послеоперационном периоде имелись осложнения в виде лигатурных свищей (п=2, 6,6%) и обострения хронических заболеваний (п=1, 3,3%). У одного пациента контрольной группы возникло позднее инфекционное осложнение (п=1, 3,3%), купированное консервативными методами лечения. В основной группе поздние послеоперационные осложнения не наблюдались.

Таким образом, осложнения при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава у больных с ризомелической формой болезни Бехтерева в основной группе были в 10% (п=3) случаев, в контрольной группе осложнения встретились в 30% (п=9) наблюдений.

ВЫВОДЫ

1. Изучение результатов лечения больных с ризомелической формой болезни Бехтерева, оперированных с использованием стандартной технологии имплантации эндопротеза тазобедренного сустава показало, что средняя сумма баллов в данной группе - 89,3±3,7 балла по шкале СОИ-3, при этом количество осложнений достигает 30%.

2. В целях совершенствования методики ТЭТС разработаны технический прием в виде клиновидной остеотомии шейки бедренной кости и устройство «полусферическая фреза», которая обеспечивает точность позиционирования ацетабулярного компонента эндопротеза, что снижает риск возникновения люксационной и вторичной костной нестабильности эндопротеза. Оригинальное устройство «осевой дистрактор» облегчает

прием Вправления компонентов эндопротеза и позволяет, за счет дозированной и направленной тракции бедра, избежать неврологических осложнений. Для обоснования усовершенствования техники операции и инструментария проведены секционные и экспериментальные исследования, свидетельствующие о значительном облегчении условий осуществления оперативного доступа и минимизации дефектов хирургической техники.

3. Применение клиновидной остеотомии шейки бедренной кости, устройства «полусферическая фреза» и оригинального осевого дистрактора обеспечило улучшение ближайших и отдалённых результатов эндопротезирование тазобедренного сустава у больных с анкилозированием тазобедренного сустава на фоне болезни Бехтерева, позволило избежать неврологических осложнений и значительно сократить общее количество осложнений до 10%), при этом средняя сумма баллов при оценке по шкале СОИ-3 достигла 94,5±1,3 балла.

4. При схожих отдаленных результатах лечения больных основной и

контрольной фупп применение авторской методики и технических устройств позволило достигнуть статистически достоверного уменьшения продолжительности операции (с 92±10 до 75±9 минут), снижения интраоперационной кровопотери (с 461±52 до 308±76 грамм), сокращения периода стационарного лечения (с 27,1±2 до 20,8±5 дней).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В случае костного анкилоза для определения оптимального уровня имплантации компонентов эндопротеза, их размера и способа фиксации, а также прогнозирования изменения длины конечности на предоперационном этапе необходимо учитывать возможное искажение рентгеновской картины области тазобедренного сустава при стандартной укладке. В этом случае необходимо выполнение снимков в проекциях, учитывающих порочное положение бедра, а после вправления эндопротеза подтвердить адекватное его расположение выполнением интраоперационной рентгенографии.

2. Во всех случаях с анкилозированием тазобедренного сустава и невозможности вывихивания головки бедренной кости необходимо производить клиновидную остеотомию шейки бедренной кости с извлечением костного клина и последующим выведением в операционную рану бедренной кости без избыточных физических усилий.

3. При ригидности периартикулярных мягких тканей, для вправления компонентов эндопротеза рекомендуется применять осевой дистрактор, позволяющий дозировать тракционные усилия и придерживаться выбранного направления, уменьшая риск травматизации седалищного нерва.

4. Для профилактики возникновения послеоперационных гнойных осложнений, в случае достижения надежного и адекватного гемостаза, возможно сократить продолжительность дренирования раны в послеоперационном периоде до 24 часов.

5. В послеоперационном периоде при наличии у пациента температурной реакции на 3-5 сутки, необходимо провести ультразвуковое исследование зоны имплантированного сустава для выявления возможной гематомы и определения дальнейшей тактики лечения.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Амзаев, С.Ю. Опыт эндопротезирования крупных суставов нижней конечности при ризомелической форме болезни Бехтерева-Штрюмпелля-Мари./ С.Ю. Амзаев.// Здравоохранение Кыргызстана. Бишкек-2009. -№ 2.-С. 29-31.

2. Джумабеков, С. А. Особенности эндопротезирования тазобедренного сустава при ризомелической форме болезни Бехтерева./ С.А. Джумабеков, С.К. Казаков, С.Ю. Амзаев, Э.С. Садыков.// Центрально-

Азиатский мед. журнал. Статьи 1 Евразийского конгресса травматологов-ортопедов. Бишкек -Том 15,- приложение 3. - 2009. -С. 122-127.

3. Джумабеков, С. А. Некоторые аспекты эндопротезирования тазобедренного сустава при ризомелической форме болезни Бехтерева/ С.А. Джумабеков, С.К. Казаков, С.Ю. Амзаев, Э.С. Садыков.// Травматология и ортопедия. Материалы I съезда травматологов-ортопедов Казахстана. Астана -Том 2. - приложение 16. -2009.-С. 75-82.

4. Амзаев, С.Ю. Новые методы повышения эффективности эндопротезирования тазобедренного сустава при ризомелической форме болезни Бехтерева./ С.Ю. Амзаев.// Вестник КРСУ. Бишкек -2011. -№4. - С. 132-136. (журнал в списке, рекомендованном ВАКом).

5. Амзаев, С.Ю. Оценка эффективности тотального эндопротезирования при различных патологиях тазобедренного сустава./ С.Ю. Амзаев.// Медицина Кыргызстана. Бишкек - 2010. -№ 2. - С. 35-39.

6. Амзаев, С.Ю. Рентгенологические критерии адекватной предоперационной подготовки к эндопротезированию тазобедренного сустава./ С.Ю. Амзаев.// Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева. Бишкек - 2010. - № 3. - С. 93-97.

7. Амзаев, С.Ю. Практическое применение стандартизованной оценки исходов лечения после эндопротезирования тазобедренного сустава. / С.Ю. Амзаев.// Медицина Кыргызстана. Бишкек - 2011. -№ 3. - С. 23-29.

8. Амзаев, С.Ю. Современный стандарт исследования результатов лечения пациентов с ревматоидным поражением тазобедренного сустава после эндопротезирования. / С.Ю. Амзаев.// Медицина Кыргызстана. Бишкек - 2011. - № 2. — С. 25-30.

9. Сергеев К.С. Технические аспекты эндопротезирования тазобедренного сустава при ризомелической форме болезни Бехтерева./ К.С. Сергеев, М.А. Богданов, Э.С. Садыков, С.Ю. Амзаев.// Вестник КРСУ. Бишкек - 2011. - №4. - С. 127-132. (журнал в списке, рекомендованном ВАКом).

10. Сергеев К.С. Опыт применения авторских методик при эндопротезировании тазобедренного сустава при ризомелической форме болезни Бехтерева./ К.С Сергеев, И.Н. Катренко, С.Ю. Амзаев.// Медицинская наука и образование Урала. Тюмень - 2012. —№1. -С 78-79. (журнал в списке, рекомендованном ВАКом).

Патенты

Пат. №.128 от 29.08.11 Кыргызская Республика, устройство

«полусферическая фреза» /Амзаев С.Ю., Джумабеков С.А., Садыков Э.С.;

заявитель и патентообладатель Амзаев С.Ю., Джумабеков С.А., Садыков

Пат. №1383 от 29.08.11 Кыргызская Республика, способ клиновидной остеотомии шейки бедренной кости / Амзаев С.Ю., Джумабеков С.А., Садыков Э.С.; заявитель и патентообладатель Амзаев С.Ю., Джумабеков С.А., Садыков Э.С.

Пат №1384 от 29.08.11 Кыргызская Республика, устройство «осевой дистрактор» / Амзаев С.Ю., Джумабеков С.А., Садыков Э.С.; заявитель и патентообладатель Амзаев С.Ю., Джумабеков С.А., Садыков Э.С.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВПХ - военно-полевая хирургия

ГБОУ ВПО - Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования ГБУЗ ТО «ОКБ №2» - Государственное бюджетное учреждение

здравоохранения Тюменской области «Областная клиническая больница №2» КР - Кыргызская Республика

ОДА - опорно-двигательный аппарат

РФББ - ризомелическая форма болезни Бехтерева

СОИ-3 - стандартизованная оценка исходов-3

ТБС - тазобедренный сустав

ТЭТС - тотальное эндопротезирование тазобедренного

сустава

Подписано в печать 18.09.2012. Формат 60x90. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 120 экз. Заказ 1254. Отпечатано в типографии ООО «Печатник», г. Тюмень, ул. Республики, 148 '/з, тел. (3452) 20-51-13, 32-13-86.