Автореферат и диссертация по медицине (14.00.53) на тему:Минеральная плотность костной ткани и качество жизни у пожилых пациентов с остеоартритом

На правах рукописи

МИТРОФАНОВА НАТАЛЬЯ ВИКТОРОВНА

МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТНОЙ ТКАНИ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОАРТРИТОМ

14.00.53 - геронтология и гериатрия 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Областном клиническом госпитале для ветеранов войн, г. Кемерово.

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор, член-корреспондент РАМН Шабалин Алексей Васильевич доктор медицинских наук,

доцент Раскина Татьяна Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Николаев Юрий Алексеевич

доктор медицинских наук,

профессор Сентякова Татьяна Николаевна

Ведущая организация: ГОУВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Томск.

Защита состоится « 2005 г. в /Г часов на заседании

диссертационного совета Д 001.048.03 в ГУ Научном центре клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: ул. Академика Тимакова, 2, г. Новосибирск, 630117, тел./факс 8(383)333-64-56,332-31-74.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН.

Автореферат разослан

_ 2005 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 001.048.03

д.м.н. Ким Л.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Аюуальность темы. Воспалительные и дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата представляют серьезную проблему для современного общества. Медико-социальная и экономическая нагрузка на общество, в первую очередь, связана с осгеоартритом и остеопорозом [Насонова В.А. и соавт., 2000].

Осгеоартрит — самое распространенное хроническое невоспалительное ревматическое заболевание суставов [Фоломеева О.М. и соавт., 1999; Алексеева Л.И., 2000]. Оно наблюдается более чем у 50% лиц старше 65 лет. Среди женщин в возрасте 50 лет эта патология диагностируется у каждой десятой, а к возрасту 75 лет у каждой второй пациентки [Алексеева Л.И., 2002].

Остеопороз обнаруживается примерно у 30% женщин и у 15% мужчин старше 50 лет, а среди женщин в возрасте 75 лет диагностируется у каждой пятой [Consensus Development Conference. Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis, 1993].

Поскольку работы по эпидемиологии остеоартрита и остеопороза свидетельствуют об увеличении их распространенности с возрастом, быстрое постарение популяций придает особое значение изучению ассоциации этих заболеваний. В силу высокой распространенности остеоартрита и остеопороза можно было ожидать, что они будут часто диагностироваться одновременно у пожилых больных. Однако некоторые исследователи предполагают, что эта два заболевания практически исключают друг друга [Sowers М. et al., 1999; Naitou К. et al., 2000]. По другим источникам остеопороз у больных осгеоартритом встречается достаточно часто и имеет патогенез, сходный с патогенезом остеоартрита [Насонов ЕЛ., 2002]. Столь противоречивые данные обусловлены тем, что не всегда учитываются возрастные и половые особенности пациентов, состояние репродуктивной функции, используются различные методы оценки минеральной плотности костной ткани. Кроме этого, в развитии остеопороза при остеоартрите принимают участие и д] уп^фжто^ы-^иека,--которые недостаточно

3 БИБЛИОТЕКА

СП' 99

ЗШ

изучены и могут иметь региональный характер, обусловленный этническим составом населения, образом жизни и климато-географическими особенностями.

Оба заболевания играют существенную роль в снижении уровня здоровья населения, приводя к ранней инвалидизации и ухудшению качества и продолжительности жизни [Насонова В.А.и соавт., 2000; Насонов E.JT., 2000]. Понятое «качество жизни» положено в основу новой парадигмы понимания болезни и определения эффективности методов лечения. В соответствии с новой концепцией клинической медицины качество жизни больного является либо основной, или дополнительной, либо единственной целью лечения [Амирджанова В. Н. и соавт., 2003].

В связи с медико-социальной значимостью болезней костно-мышечной системы в мире с 2000 по 2010 гг. проводится Всемирная Декада Костей и Суставов (The Bone and Joint Decade). Основной её целью является разработка стратегии улучшения связанного со здоровьем качества жизни лиц с патологией костно-суставного аппарата и активизация исследований по диагностике, профилактике и лечению этих заболеваний [Annan К., 1999; Насонова В.А., и соавт., 2000]. Настоящая работа выполнена в рамках программы «Социальные и экономические последствия ревматических заболеваний», разработанной Институтом ревматологии РАМН для изучения эпидемиологии и социально-экономической нагрузки на общество ревматических заболеваний, их ранней диагностики и профилактики.

Цель исследования: изучить взаимосвязь между плотностью костной ткани и качеством жизни больных осгеоартритом в пожилом возрасте.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние минеральной плотности костной ткани у пожилых больных осгеоартритом и исследовать ее связь с основными клиническими характеристиками осгеоартрита.

2. Определить связь показателей минеральной плотности костной ткани с рентгенологическими стадиями остеоартрита у пожилых больных.

3. Выявить связь параметров минеральной плотности костной ткани с

качеством жизни пожилых больных остеоартритом по результатам общих и специальных опросников.

4. Разработать прогностическую модель вероятности снижения минеральной плотности костной ткани у больных остеоартритом.

Научная новизна исследования: Проведенное впервые в Западной Сибири изучение распространенности остеопении, остеопороза и оценка минеральной плотности костной ткани у пожилых больных остеоартритом выявило ряд особенностей. Выяснено, что в пожилом возрасте у больных остеоартритом без учета клинической формы заболевания плотность костной ткани не отличается от аналогичного популяционного показателя лиц соответствующего возраста. Установлено, что при полиостеоартрите минеральная плотность костной ткани является сниженной, при гонартрите - повышена

Впервые определена взаимосвязь между анамнестическими, клиническими, антропометрическими, рентгенологическими параметрами и

денситометрическими показателями у пожилых больных остеоартритом. Показано, что наиболее значимыми факторами риска снижения минеральной плотности костной ткани у больных остеоартритом пожилого возраста являются ранняя менопауза, отсутствие регулярных физических нагрузок, увеличение возраста и длительности менопаузы, уменьшенный индекс массы тела.

Отмечено, что снижение плотности костной ткани у пожилых больных остеоартритом коррелирует с ухудшением показателей качества жизни по результатам общих и специальных опросников.

Практическая значимость исследования. На основании оценки минеральной плотности костной ткани выявлены основные факторы риска развития остеопороза у пожилых больных остеоартритом и разработана компьютерная программа для определения вероятности снижения плотности костной ткани. Научно обосновано применение набора диагностических психологических тестов (SF-36, Нотгингемского профиля здоровья) у пожилых пациентов с остеоартритом для выделения группы

лиц с повышенным риском снижения плотности костной ткани. Наиболее информативным опросником для изучения качества жизни пожилых пациентов, страдающих остеоартритом, оказался БР-Зб.

У больных остеоартритом в пожилом возрасте целесообразно использование рентгеновской денситометр ии дисгального отдела предплечья для объективной оценки состояния костной ткани.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных остеоартритом в пожилом возрасте минеральная плотность костной ткани дисгального отдела предплечья зависит возраста, массы тела, образа жизни пациентов, а также возраста начала и длительности постменопаузы у женщин.

2. Показатели минеральной плотности костной ткани дисгального отдела предплечья у больных остеоартритом в пожилом возрасте имеют прямую связь с рентгенологической стадией и обратную - с количеством пораженных суставов.

3. Снижение минеральной плотности костной ткани у пожилых больных остеоартритом коррелирует с ухудшением качества жизни по результатам общих и специальных опросников.

Практическое внедрение полученных результатов.

Результаты работы позволяют предложить схему индивидуального подхода к ведению пациентов пожилого возраста с ОА, назначения дифференцированной терапии с учетом наиболее значимых факторов риска снижения минеральной плотности костной ткани.

Основные положения диссертации используются в учебном процессе в рамках последипломного образования на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом ухода Кемеровской государственной медицинской академии. Результаты исследования внедрены в лечебный процесс Городской клинической больницы №2, Областного клинического госпиталя для ветеранов войн.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения работы доложены на Межрегиональных Научно-практических конференциях «Проблемы медицины и биологии» (г. Кемерово, 2004, 2005); XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005); IV Съезде ревматологов России (Казань, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 6 - в периодических изданиях, в том числе 1 за рубежом.

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, списка цитируемой литературы, включающего 77 отечественных и 125 зарубежных источников. Диссертация содержит 46 таблиц, иллюстрирована 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Обследованы 155 больных старше 65 лет с диагнозом остеоартрита (OA), соответствующим критериям R.Altman (1996) - основная группа. Исследование больных проводилось на базе Областного клинического госпиталя для ветеранов войн г. Кемерово в период с 2002 по 2004 гг.

Клиническая характеристика больных OA в соответствии с клинической классификацией В.А.Насоновой (1989) представлена в таблице 1. У большинства пациентов выявлены II рентгенологическая стадия заболевания и функциональная недостаточность (ФН) I степени. При полиостеоартрите у 64 (41,3%) пациентов диагностирована узелковая форма.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных остеоартритом

Показатель Количество больных

Абсолютное %

Пол мужской 31 20

женский 124 80

Возраст, лет 65-74 67 43,3

г?5 88 56,7

Давность заболевания, 1-4 23 14,8

годы 5-9 46 29,7

210-14 86 55,5

гонартрит 45 29,0

I 9 5,8

II 29 18,7

Ш 7 4,5

олигоартрит 29 18,7

Рентгенологическая стадия I 9 5,8

II 15 9,7

Ш 5 зд

полиостеоартрит 81 52,3

I 16 10,3

II 47 30,3

Ш 18 11,6

гонартрит

I 35 22,6

И 10 6,5

олигоартрит

ФН I 25 16,1

II 4 2,6

полиостеоартрит

I 63 40,7

II 18 11,6

На начальном этапе работы в качестве пилотного исследования проведено сравнение показателей минеральной плотности костной ткани (МПКТ) обследованных с данными денситометрии 461 пациента контрольной группы (104 мужчин и 357 женщин) старше 65 лет без клинически манифестного ОА, но имевших в анамнезе хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, мочеполовой и сердечно-сосудистой систем вне обострения, не имевших ранее переломов костей и не предъявлявших

остеопоротических жалоб. Исследуемые группы были сопоставимы по полу, возрасту и сопутствующей патологии.

Критериями включения в контрольную группу являлось отсутствие заболеваний, при которых доказано влияние на метаболизм костной ткани (ревматоидный артрит, заболевания почек и печени, сахарный диабет 1 типа, гиперкортицизм, заболевания парагцитовидных и щитовидной желез, частичная или полная гастрэктомия, овариэктомия, злокачественные новообразования, синдром мальабсорбции, алкоголизм, синдром длительной неподвижности) и пациенты, не получавшие длительное время глкжокортикоидов, диуретиков, анаболических стероидов, кальцитонина, бисфосфонатов и витамина Д.

С целью выполнения поставленных задач были проведены специальные клинические, инструментальные обследования, а также осуществлена оценка качества жизни обследованных пациентов.

Индекс массы тела (ИМТ, индекс Кетле) вычисляли по формуле ИМТ = масса тела (кг)/рост (м2).

Рентгенологическое исследование суставов проводили на цифровом аппарате «Diagnost-94» фирмы «Philips». Рентгенологические стадии OA оценивали на основании классификации J. Kellgren, J. Lawrence (1957).

МТТКТ определяли в дистальном отделе предплечья методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (денситометр DTX-200 «Osteometer», Дания). Оценка МПКТ осуществлялась по Т-критерию (сравнение с пиковыми значениями МПКТ лиц молодого возраста, выраженное в стандартном отклонении - SD). Согласно рекомендациям ВОЗ (1994) снижение МПКТ по Т-критерию до -1 SD расценивалось как вариант нормы, от -1 SD до -2,5 SD - остеопения, ниже -2,5 SD - остеопороз (ОП).

Качество жизни (КЖ) изучали с использованием общих (Medikai Outcomes Studi 36-Item Short-Form Health Survey - SF-36 и Нотгингемского профиля здоровья - NHP) и специальных опросников (индекса WOMAC, шкалы Ликерта, альгофункциональных индексов Лекена раздельно для коленных и тазобедренных суставов). Дополнительно для оценки

выраженности суставного синдрома и функциональной способности пациента использовали следующие количественные показатели: продолжительность утренней скованности (в минутах), время прохождения 15 м (в секундах), визуальная аналоговая 10-сантиметровая шкала боли (ВАШ) в покое, при движении, при пальпации сустава.

Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием пакета программ "STATISTICA 6.0", включающих в себя вычисление достоверности отличий средних значений с использованием t критериев Стьюдента, U-критерия Манна-Уитни, проведение корреляционного и дискриминантного анализов.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Минеральная плотность костной ткани у больных остеоартритом пожилого возраста

Методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии дистального отдела предплечья обследованы 155 больных с О А в возрасте старше 65 лет.

В зависимости от клинической формы заболевания пациенты были разделены на три группы: 45 больных с признаками гонартрита, 29 -олигоартрита коленных и тазобедренных суставов, 81 пациент - с проявлениями полиостеоартрита.

Как видно из таблицы 2, группы больных, включенных в исследование, были статистически достоверно сопоставимы по изучаемым показателям. Из сопутствующих заболеваний у больных наиболее часто выявлялись патология сердечно - сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, деформирующая дорсопатия, мочекаменная и желчнокаменная болезни. Количество заболеваний на одного пациента существенно не отличалось: у больных с гонартритом - 7,1±1,8, с олигоартритом - 8,3±5,5, с полиостеоартритом в среднем 7,5±1,8 (р>0,05).

Таблица 2

Клиническая характеристика больных остеоартритом, обследованных методом

рентгеновской абсорбциометрии дистального отдела предплечья

Показатель Гонартрит (п=45) Олигоартрит (п=29) Полиостеоартрит (п=81) Р

Абс. % Абс. % Абс. %

Пол мужской 10 22,2 7 24,1 14 17,3 >0.05

женский 35 77,8 22 75,9 67 82,7 >0.05

Возраст, лет <75 18 40,0 15 51,7 34 42,0 >0.05

27 60,0 14 48,3 47 58,0 >0.05

Давность заболевания, годы 1-4 8 17,8 8 27,6 12 14,8 >0.05

5-9 13 28,9 9 31,0 18 22,2 >0.05

ао 24 53,3 12 41,4 51 63,0 >0.05

Рентгенологическая стадия I 9 20,0 9 31,0 16 20,0 >0.05

и 29 64,4 15 51,7 47 58,0 >0.05

П1 7 15,6 5 17,2 18 22,0 >0.05

ФН I 35 77,8 25 86,2 63 77,8 >0.05

п 10 22,2 4 13,8 18 22,2 >0.05

Денситометрия дистального отдела предплечья позволила рассчитать средние величины Т-критерия и сигмальные отклонения у больных ОА и у пациентов без клинически манифестного ОА (таблица 3).

Таблица 3

Показатели минеральной плотности костной ткани по Т-критерию (БИ) у всех

обследованных (М± а)

Группы Т-критерий, вЭ р (гр. уз гр.) р (гр. Ув контр.)

Гонартрит(п=45) -1,45±1,63 1-2:0,64 0,01

Олигоартрит (п=29) -1,66±1,32 2-3: 0,007 0,1

Полиостеоартрит (п=81) -2,44±1,47 1-3: 0,001 0,03

Без ОА (п=461) -2,05±1,54

»

Из таблицы видно, что вовлечение в патологический процесс большего числа суставов сопровождалось достоверным снижением МПКТ у преобладающего количества больных ОА пожилого возраста. Остеопороз был выявлен у 55,6% пациентов с полиостеоартритом, у 27,6% - с олигоартритом и у 31,1% больных с гонартритом. Нормальные показатели МПКТ зафиксированы лишь у 14,8% лиц с полиостеоартритом, при олигоартите и

гонартрите - у 41,4% и 35,6% соответственно. Частота остеопении в сравниваемых группах различалась незначительно (от 29,6% при полиостеоартрите до 33,3% - при гонартрите).

В группах больных гонартритом и полиостеоартритом в возрасте 75 лет и старше отмечалось достоверное снижение МПКТ по сравнению с данными пациентов в возрасте моложе 75 лет. Частота остеопении и остеопороза составила 32,8% и 35,8% у пациентов моложе 75 лет, тогда как у лиц старше 75 лет - 29,5% и 48,9% соответственно. Нормальные показатели МПКТ выявлены у 31,3% лиц моложе 75 лет и лишь у 21,6% - старше 75 лет. У больных с полиостеоартритом выявлена статистически значимая обратная корреляционная связь между МПКТ и возрастом (11—0,4, р=0,0004).

При полиостеоартрите (рисунок 1) у женщин отмечена статистически значимая обратная корреляционная связь между МПКТ и длительностью менопаузы (Я=-0,45, р=0,0003). Наиболее часто ОП прослеживался у женщин с длительностью постменопаузы 30 лет и более - 61,3%.

Т-кршврий,

Рисунок 1. Минеральная плотность костной ткани дистального отдела предплечья в зависимости от длительности менопаузы у пожилых больных остеоартитом Примечание" Отмечены статистически значимые различия при р<0,05.

У пациенток с полиостеоартритом более часто ОП встречался у женщин с ранним климаксом - 57,1% обследованных, тогда как нормальные показатели МПКТ обнаруживались у женщин с поздней менопаузой (45,8% пациенток). В подгруппе женщин с ранним климаксом выявлено статистически значимое снижение денситометрических показателей.

во

■ <20 лет О 20-29 лег

■ >30 лет

Гонартриг Олигоартрит Полиостеоартрю-

Показано, что меньшему ИМТ соответствовало большее снижение Т-критерия во всех исследуемых труппах (рисунок 2). У лиц с ИМТ менее 25 кг/м2 чаще встречался остеопороз - 61,5%. В подгруппе пациентов с ожирением у 53,9% больных отмечены нормальные показатели МПКТ. Установлена положительная корреляционная связь между Т-критерием и ИМТ, достоверная во всех исследуемых группах (11=0,57 в 1-ой группе, 11=0,49 - во 2-ой, 11=0,56 в 3-ей).

Снижение массы тела в абсолютных значениях также сопровождалось снижением МПКТ. Выявлена положительная корреляционная связь между Т-критерием и массой тела, статистически значимая во всех исследуемых группах (11=0,59 в 1-ой группе, 11=0,58 - во 2-ой, 11=0,51 - в 3-ей).

■ ИМТ<25

□ ИМТ 25-29,9

■ ИМТ>30

Гонартриг

».Pool ду

Олигоартриг Палиостеоаргрит

Рисунок 2. Минеральная плотность костной ткани дистального отдела предплечья в зависимости от индекса массы тела пожилых больных остеоартритом Примечание: Отмечены статистически значимые различия при р<0,05.

Увеличение рентгенологической стадии заболевания сопровождалось статистически значимым увеличением плотности дистального отдела предплечья во всех группах больных (рисунок 3). У пациентов с I стацией ОА выявлена наибольшая частота осгеопороза, тогда как у пациентов с III стадией более часто выявлялись

нормальные показатели МПКТ. Отмечена достоверная положительная корреляционная связь между МПКТ и стадией ОА (11=0,67 в I группе, 11=0,66 во П-ой и 11=0,3 в Ш-ей группе).

Т-критерий, ЯЭ

-4 У <М>Г|

7

■ I стадия О П стадия

■ Ш стадия

Готаргриг Олмгоартриг Палиостеоартрит

Рисунок 3. Минеральная плотность костной ткани дистального отдела предплечья в зависимости от рентгенологической стадии остеоартрита у пожилых больных Примечание: Отмечены статистически значимые различия при р<0,05.

Установлено, что отсутствие физических нагрузок у обследованных пациентов коррелировало со снижением МПКТ в пожилом возрасте: у больных гонартритом, увлекавшихся спортом, значения Т-критерия были выше, чем у лиц с сидячим образом жизни. У пациентов, увлекавшихся в прошлом спортом, была выявлена наименьшая частота ОП - 33,3% обследованных, треть больных данной категории имела нормальные показатели МПКТ (33,3%).

Не выявлено достоверной связи МПКТ с давностью ОА и ростом пожилых больных с различными клиническими формами заболевания. Пол больных, наличие узелковой формы полиостеоартрита и степень ФН не оказывали существенного влияния на МПКТ дистального отдела предплечья.

2. Показатели общих опросников качества жизни при снижении минеральной плотности костной ткани у пожилых больных остеоартритом

Согласно данным денситометрии в зависимости от значения Т-критерия ,

пациенты были разделены на две группы. Основную группу (А) составили 115 больных с низкими значениями МПКТ: Т-критерий составил менее -1,0 8Б. В 1

группу сравнения (Б) включили 40 человек с нормальными показателями МПКТ: Т-критерий 2г-1,0 ББ.

Основная группа и группа сравнения были сопоставимы по основным клиническим характеристикам и сопутствующей патологии. У пациентов

основной группы были отмечены меньшая величина ИМТ, более обширная вовлеченность в процесс числа суставов при меньшей рентгенологической стадии ОА, а также преобладание таких сопутствующих заболеваний, как пиелонефрит и дорсопатая с локализацией преимущественно в поясничном отделе позвоночника.

У больных ОА в основной группе отмечены худшие значения большинства всех шкал и показателей опросника ББ-Зб, чем у пациентов в группе сравнения (таблица 4). Статистически значимые различия были получены по всем шкалам, отражающим психологический статус здоровья. Наибольшие различия при этом выявлены для ролевого эмоционального функционирования - снижение на 67,6%, социального функционирования -снижение на 21,7%. Различия по шкале психического здоровья составили 12%, по показателю жизненной активности - 10,4%. Среди шкал, характеризующих физическое здоровье, наибольшие различия отмечены для ролевого физического функционирования - снижение на 82,7%, для шкалы физического функционирования разница составила 18,7%. Различия показателей общего состояния здоровья (14,3%) и интенсивности боли (7%) не достигли степени достоверности. Различия по показателю физического компонента здоровья составили 4,1 %, для психологического компонента - 14,2%.

«Удельный вес» показателей N№-1 у больных ОА при наличии низкой плотности костной ткани был выше по всем шкалам. При этом наибольшие различия были отмечены для шкалы «энергичность» (у пациентов основной группы значение показателя оказались выше на 24,3%) и шкалы «сон» (20%).

Состояние здоровья по результатам ЫНР-П достоверно чаще оказывало воздействие на домашнюю жизнь: у 104 больных (90,4%) основной и 24 (60%) -группы сравнения, а также на сферы общественной жизни - у 90 (78,3%) и 18 больных (45%) соответственно.

Таким образом, у больных ОА пожилого возраста на фоне снижения МПКТ в большей степени и по большему числу параметров снижены показатели общих опросников КЖ, чем у пациентов с нормальными

показателями МПКТ. Худшие показатели получены по шкалам общих опросников, характеризующих психологический статус обследованных.

Таблица 4

Показатели общих опросников качества жизни у пожилых больных

остеоартритом в зависимости от плотности костной ткани (М±а)

Опросник Показатель КЖ Основная группа (п=115) Группа сравнения (п=40) Р

SF-36 Общее состояние здоровья (ОН) 27,6±16,7 32,2±18,3 0,16

Интенсивность боли (ВР) 33,4±14,4 35,9±14,5 0,26

Ролевое физическое функционирование (ЯР) 6,7±173 38,8±28,9 <0,0001

Физическое функционирование (РИ) 30,9±16,2 38,0±18,4 <0,03

Социальное функционирование (вР) 53,8*22,4 68,7±19,0 <0,0004

Жизненная активность (УТ) 32,7±11,0 36,5±14,8 <0,05

Психическое здоровье (МН) 45,7±11,9 51,9±13,2 <0,005

Ролевое эмоциональное функционирование (1Ш) 15,5*24,9 47,8±33,7 <0,0001

Физический компонент здоровья (пРН) 40,1±4,4 41,8±4,1 <0,03

Психологический компонент здоровья (пМН) 36,9±6,6 43,0±7,1 <0,0001

NHP-I Энергичность 5),4±27,4 39,0±253 <0,005

Болевые ощущения 34,3±19,0 28,9±17,3 0,15

Эмоциональные реакции 33,3±20,4 31,2±25,4 0,19

Сон 45,9±27,2 36,7±25,0 <0,05

Социальная изоляция 17,9±20,3 173±22,4 0,69

Физическая активность 38Д±18,7 40,2±18,3 0,99

КЖ пациентов имело связь с клиническими формами ОА (таблица 5).

При использовании №1Р-1 у пациентов с различными клиническими формами ОА выявлено увеличение (ухудшение) значений всех шкал опросника, наблюдаемое на фоне снижения МПКТ. В большей степени к ухудшению качества жизни у пациентов с полиостеоартритом приводили снижение энергичности - 55,3±27,2 балла (р=0,002), эмоциональные реакции - 34,5±21,2 балла (р=0,04) и нарушение сна - 51,4±27,2 балла (р=0,008). Выявлена статистически значимая положительная корреляционная связь между ФН и энергичностью при наличии полиостеоартрита (11=0,30).

У пациентов с гонартритом на фоне снижения МПКТ отмечалось достоверное снижение показателей шкал ЯР (67,5%), МН (14,2%), 1Ш (40%) и

показателя МН (11,3%). Таким образом, у пациентов с гонартритом на фоне низких значений МПКТ отмечалось ухудшение ролевых функций, а также психологического компонента здоровья. Прогрессировать ФН сопровождалось параллельным ухудшением показателей физического функционирования и ролевого эмоционального функционирования.

Таблица 5

Показатели общих опросников качества жизни в зависимости от клинической

формы остеоартрита и плотности костной ткани у пожилых больных (М±а)

Шкалы, баллы Подгруппы больных Гонартрит (п=45) А (п=29), Б (п=16) Олигоартрит (п=29) А (п=17), Б (п=12) Полиостеоартрит (п=81) А (п=69), Б (п=12)

GH Основная (А) 27,2±19,6 29,8±15,5 27,2±15,6

Сравнения (Б) 27,7± 16,3 35±22,5 35,9±16,2

BP Основная(А) 32,1 ±14,2 32,3±13,7 34,2±14,8

Сравнения (Б) 34,7±14,4 37,3±16,4 36,1±13,8

RP Основная (А) 14,7±27,2" 4,4±93** 4,0±11,8**

Сравнения (Б) 453±30,6 35,4±29,1 33,3±26,8

PF Основная(А) 29,1±14,5 34,1±1б,7 30,8±Хб,8*

Сравнения(Б) 32Д±14,4 38,8±21,5 45,0±18,6

SF Основная(А) 59,7±26,0 59,9±18,0 49,9±21,Х*

Сравнения (Б) 71,3±16,9 68,9±23,0 64,9±18,4

VT Основная (А) 31,2±И,9 34,1±9,9 33,0±10,9

Сравнения (Б) 34,4±12,8 36,7±20,5 39,2±11,0

МН Основная (А) 44,6±15,8* 45,8±8,9 46, It 10,7

Сравнения(Б) 52,0±12,4 53,3±18,7 50,3±7,3

RE Основная(А) 30,2*30,1* 23,7±30,8 7,4±16,2**

Сравнения (Б) 50,3±32,2 47,4±38,9 44,8±32,9

РН Основная(А) 39,7±5,9 39,4±4,7 40,4±3,6

Сравнения (Б) 41,6±4,2 41,3±4,3 42,5±4,2

пМН Основная (А) 39,0±8,5* 38,7±6,2 35,6±5,4**

Сравнения (Б) 43,9±6,2 43,4±9,9 41,5±4,9

У больных с олигоартритом при наличии снижения МПКТ отмечалось существенное снижение показателей шкалы ЯР на 87,6%. Выявлена статистически значимая положительная корреляционная связь между значением показателей шкалы КР и МПКТ дистального отдела предплечья, а также рентгенологической стадией ОА. Обратная корреляционная связь

выявлена между ФН и показателями шкал ОН, ВР, РР, БИ, УГ, МН, положительная - между ФН и показателем «эмоциональные реакции» (МНР-1).

При полиостеоартрите выявлено ухудшение большинства показателей опросника ЭР-Зб: ИР - снижение на 88%, РР - на 31,6%, БР - на 23%, ИЕ - на 83,5%, компонента МН - 12%), а также шкал >ШР-1 («энергичность», «эмоциональные реакции», «сон»). Выявлена достоверная положительная корреляция между МПКТ дистального отдела предплечья и показателями шкал КР, РР, ЯЕ, компонентом МН, а также отрицательная корреляционная связь между рентгенологической стадией ОА и показателем ВР. Обратная связь выявлена между ФН и показателями шкал вН, ВР, РР, БР, УТ, МН, ЯЕ, компонентом МН опросника ЭР-Зб и положительная корреляционная связь между ФН и всеми шкалами опросника, за исключением шкалы «сон» опросника МНР-1.

3. Показатели специальных опросников качества жизни при снижении минеральной плотности костной ткани у пожилых больных остеоартритом

По большинству параметров, характеризующих выраженность суставного синдрома у обследованных, не получено статистически значимых различий.

Тем не менее, у пациентов основной группы отмечалась достоверно большая выраженность боли в пораженных суставах (148,0±81,9 балла), определенная индексом \VOMAC, различие составило 21% (в группе сравнения -116,5±66,0 баллов).

При анализе пунктов опросника \УОМАС (таблица 6) у пациентов основной группы получены более высокие (худшие) значения по большинству показателей. Выявлена достоверно большая выраженность боли в суставах в ночные часы и в положении пациента сидя или лежа. Отмечены большие затруднения при ходьбе по ровной поверхности, подъеме из положения сидя и лежа, при длительном стоянии.

Таблица 6

Показатели опросника ЧТОМАС у пожилых больных остеоартритом в

зависимости от плотности костной ткани (М±а)

Вопрос Показатель Основная группа (п=115) Группа сравнения (пг=40) Р

Насколько Ходьба по ровной поверхности 24,8*18,7 19,7*12,2 0,27

больно Подаем/спуск по лестнице 46,6*22,0 42,3*23,2 0,21

Ночью в постели 25,1*22,3 19,4*21,6 0,03

Сидеть/лежать 22,4*17,4 14,8*12,7 0,004

Стоять прямо 28,9*20,5 20,5*15,7 0,12

Скованность Утренняя) 62,1*21,0 61,4*20,2 0,88

После отдыха днем 33,3*16,4 31,1*12,9 0,70

Насколько Спускаться по лестнице 52,7±26,7 61,8*24,3 0,06

трудно Подниматься по лестнице 52,78*22,9 50,1*22,9 0,49

Вставать из положения сидя 44,2*19,2 363*19,2 0,02

Стоять 36,2*20,8 27,1*14,8 0,02

Поднять с пола предмет 51,1±22,1 48,0*21,5 0,4

Идти по ровной поверхности 29,3*20,1 22,8*18,2 0,04

Вход/выход из транспорта 68,2*21,0 68,1*22,2 0,96

Ходить за покупками 56,5*21,4 53,1*26,4 0,39

Надевать носка 40,9*19,6 39,4*22,1 0,48

Вставать из положения лежа 45,8*18,0 40,2*20,7 0,03

Снимать носки 35,6*20,7 30,2*17,5 0,16

Лежать в кровати 17,3*17,3 16,9*17,0 0,65

Входить/выходить из ванной 63,9*20,6 62,1*21,6 0,74

Сидеть 23,4*16,6 20,3*16,7 0,16

Присаживаться 30,7*16,6 32,0*18,5 0,8

Тяжелый домашний труд 85,1*13,3 78,4*22,4 0,11

Легкий домашний труд 39,6*17,8 34,0*21,3 0,06

Оценка самочувствия по шкале Ликерта при наличии снижения МПКТ была более низкой: лишь 13% больных основной группы оценили своё самочувствие как хорошее (в группе сравнения - 27,5% пациентов). Большинство пациентов в обеих группах обозначили состояние как удовлетворительное (63,5% и 52,5% пациентов основной и группы сравнения соответственно). Плохое самочувствие в течение последней недели отмечено у 23,5% пациентов основной и у 20% - группы сравнения. При использовании шкалы Ликерта для самооценки болей в суставах у пациентов основной группы зафиксирована большая выраженность болевого синдрома.

У пожилых больных с различными клиническими формами ОА не выявлено статистически значимого ухудшения показателей суставного синдрома, а также значений специальных опросников ЮК и их связи с МПКТ. При оценке пунктов опросника WOMAC у больных с олигоартритом выявлено достоверное увеличение выраженности боли сидя/лежа (в основной группе -23,2±18,2, в группе сравнения - 9,17±9,8 балла, р<0,01). У пациентов с гонартритом группы сравнения наблюдались достоверно большие затруднения при спуске с лестницы (в основной 52,9±24,8, в группе сравнения - 67,5±22,7 балла, р<0,05).

У больных с гонартритом выявлена статистически значимая положительная корреляционная связь между стадией ОА и выраженностью боли при пальпации, а также ФН и болью по ВАШ в покое, при движении, при пальпации, утренней скованностью, временем прохождения 15 м. Положительная корреляционная связь средней силы выявлена между ФН и шкалами выраженности боли и функциональной активности индекса WOMAC.

В группе пациентов с олигоартритом выявлена положительная статистически значимая корреляционная связь между ФН и болью по ВАШ при движении, при пальпации, утренней скованностью, временем прохождения 15 м, шкалой функциональной активности индекса \VOMAC, а также корреляция между ФН и параметрами шкалы выраженности боли вышеуказанного индекса.

При наличии у больных полиостеоартрита выявлена положительная статистически значимая корреляционная связь между ФН и значениями АФИ Лекена применительно для коленных и тазобедренных суставов; шкалами индекса \VOMAC: боль, скованность, функциональная активность; выраженностью боли по ВАШ: в покое, при движении, при пальпации; утренней скованностью; временем прохождения расстояния 15 м.

4. Прогнозирование остеопороза у больных остеоартритом пожилого

возраста

Проведенное исследование позволило разработать систему прогнозирования снижения плотности костной ткани дистального отдела

предплечья у пожилых пациентов с ОА. Цель системы - минимизация затрат на выявление случаев снижения МГТКТ ткани у больных ОА. В основе ее лежат статистические модели, полученные методом пошагового дискриминантного анализа.

В качестве группирующей переменной была принята переменная «МПКТ дисгального отдела предплечья», позволяющая по уровню Т-критерия выделить два варианта состояния костной ткани:

• нормальная плотность костной ткани

• сниженная плотность костной ткани.

В результате процедуры пошагового дискриминантного анализа были получены итоговая таблица работы алгоритма и совокупность коэффициентов дискриминантных функций (таблица 7).

В результате анализа были получены уравнения дискриминантной функции для больных с нормальными показателями плотности костной ткани дистапьного отдела предплечья и для больных со сниженными денситометрическими показателями.

Таблица 7

Итоговая таблица пошагового дискриминантного анализа

для пожилых больных остеоартритом

Классификационная переменная (X ¡) Р-статистика исключения Коэффициенты классификационных функций

норма снижение

Значение шкалы ЯР опросника БР-Зб 69,87 0,16 0,08

ИМТ 61,09 1,83 1,54

Наличие переломов 46,63 -0,15 0,99

Значение шкалы «Физическая активность» опросника N№-1 38,76 0,18 0,12

Индекс полиморбидности 33,58 2,43 2,84

Значение шкалы вР опросника вР-Зб 30,65 0,21 0,17

Деформирующая дорсопатия 27,61 7,35 6,34

Рентгенологическая стадия 25,22 5,92 4,91

Константа (В) -68,91 -50,87

Для определения принадлежности исследуемого случая к одному из двух вариантов состояния костной ткани проводилось вычисление значений

^норм И Г) СНИЖ'

ДгормаКЗначение шкалы М> опросника 8Р-36)*0,16+(ИМТ)* 1,83-(Наличие переломов)х0,15+(3начение шкалы «Физическая активность» опросника №1Р1)х0,18+(Индекс полиморбидности)*2,43+(Значение шкалы ЭР опросника 8Р-36)хО,21+(Наличие деформирующей дорсопатии) *7,35+(Стадия ОА) х5,92-68,91

ОсшягЧЗначение шкалы ИР опросника БР-Зб) хО,08+(ИМТ)х1,54+ +(Наличие переломов)х0,99+(3начение шкалы «Физическая активность» опросника >ШР1)хО,12+(Индекс полиморбидности)х2,84+(Значение шкалы 8Р опросника БР-Зб) хО,17+(Наличие деформирующей дорсопатии)х6,34+(Стадия ОА)х4,91-50,87. Случай относили к группе с максимальной величиной О.

Таким образом, на основании статистического материала данной работы были построены дискриминантные функции, позволяющие с вероятностью, составляющей 77,5% определить принадлежность анализируемого случая к группе пациентов с нормальной плотностью костной ткани, с вероятностью 94,8% применительно к больным, имеющим снижение денситометрических показателей дистального отдела предплечья. Точность прогноза на основе разработанной модели (вероятность прогнозирования снижения плотности костной ткани с использованием доступных и малозатратных методик) составляет в пределах 90,3%.

ВЫВОДЫ

1. У больных полиостеоартритом пожилого возраста показатели минеральной плотности костной ткани дистального отдела предплечья, определенные методом рентгеновской абсорбциометрии, статистически значимо ниже, а у пациентов с гонартритом - достоверно выше показателей минеральной плотности костной ткани пожилых людей, не имеющих клинически манифестного остеоартрита. Показатели плотности дистального отдела предплечья у больных с

полиостеоартритом достоверно ниже показателей денситометрии больных с моно- и олигоартритом.

2. Снижение плотности костной ткани у пожилых пациентов с остеоартритом ассоциируется с увеличением возраста больных и длительностью менопаузы, уменьшением массы тела, наличием ранней менопаузы и отсутствием регулярных физических нагрузок.

3. Прогрессировать рентгенологической стадии остеоартрита коррелирует с увеличением показателей костной плотности. Выявлена статистически значимая прямая корреляционная связь между рентгенологической стадией остеоартрита и плотностью костной ткани дистального отдела предплечья.

4. Снижение минеральной плотности костной ткани достоверно ухудшает качество жизни у пожилых больных, особенно с полиостеоартритом по большинству шкал общих опросников (по SF-36 - 6 шкал из 8, по NHP - 2 шкалы изб).

5. Снижение минеральной плотности костной ткани у пожилых больных остеоартритом достоверно снижает качество жизни по шкалам специальных опросников, характеризующих выраженность болевого синдрома в суставах и функциональную способность пациентов, при этом зависимости от клинических форм остеоартрита не прослежено.

6. Прогностическая модель, разработанная на основе комплексного анализа анамнестических, антропометрических, рентгенологических параметров, опросников качества жизни, позволяет с точностью до 90,3% определить вероятность снижения МПКТ у пожилых больных остеоартритом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пожилых больных остеоартритом, с учётом высокой распространенности остеопениии и остеопороза показано проведение рентгеновской денситометрии дистального отдела предплечья с целью оценки состояния костной ткани и выбора лечебной тактики антиостеопоретическими препаратами.

2. Для решения вопроса о вероятности снижения минеральной плотности костной ткани у пожилых больных остеоартритом целесообразно применение прогностической модели с использованием общих опросников качества жизни (8Р-36,ШР).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Митрофанова Н.В. Минеральная плотность костной ткани у больных остеоартрозом в пожилом возрасте / Митрофанова Н.В., Раскина Т.А., Фанасков В.Б., Скрябина Е.М., Гергерт И.А. // Научно-практическая ревматология - 2004,- №2. - С.112.

2. Митрофанова Н.В. Остеопороз и остеоартроз - болезни взаимоисключающие или взаимодополняющие? I Митрофанова Н.В., Раскина Т.А., Гергерт И.А., Фанасков В.Б. // Медицина в Кузбассе.- 2004. - Вып. 5. - С. 72-73.

3. Митрофанова Н.В. Сочетание остеопороза и остеоартроза у лиц пожилого возраста (Обзор литературы) // Актуальные вопросы организации медицинской помощи контингенту особого внимания: Сб. научных трудов. -Кемерово. - 2004 г. - С. 67-68.

4. Митрофанова Н.В. Изменение минеральной плотности костной ткани у больных с остеоартрозом в пожилом возрасте / Митрофанова Н.В., Раскина Т.А. // Актуальные вопросы организации медицинской помощи контингенту особого внимания:- Сб. научных трудов. - Кемерово. - 2004 г. - С. 69.

5. Митрофанова Н.В. Плотность костной ткани у пожилых больных с остеоартрозом / Митрофанова Н.В., Раскина Т.А., Петренко И.В., Фанасков В.Б. // Медицина в Кузбассе.- 2005. - Вып. 2. - С. 97.

6. Митрофанова Н.В. Состояние минеральной плотности костной ткани в зависимости от клинической формы остеоартроза у пожилых больных / Митрофанова Н.В., Раскина Т.А., Фанасков В.Б., Муравьева Г.М. // Научно-практическая ревматология. - №2. - 2005. - С. 104.

7. Митрофанова Н.В., Раскина Т.А., Фанасков В.Б., Якушева С.А. Влияние

остеопенического синдрома на показатели качества жизни при остеоартрозе у пожилых больных // Научно-практическая ревматология. - №2. - 2005. - С. 104.

8. Митрофанова Н.В., Раскина Т.А., Якушева С.А., Муравьева Г.М., Фанасков В. Б, Состояние минеральной плотности костной ткани у пожилых больных, страдающих остеоартрозом // Человек и лекарство: Тез док. XII Росс. Национального конгресса. - М., 2005. - С. 162.

9. Mitrofanova N., Raskina Т. Quality of life of patients with osteoarthritis with reduction at bone mineral density in gerontological practice // Annals European Congress of rheumatology. The EULAR Journal. - 2005. - P.488.

Список сокращений

АФИ..................Альгофункциональный индекс

ВАШ.................Визуальная аналоговая шкала

ИМТ..................Индекс массы тела

КЖ....................Качество жизни

МГТКТ...............Минеральная плотность костной ткани

OA....................Остеоартрит

ОП....................Остеопороз

ФН....................Функциональная недостаточность

NHP..................Нотгангемский профиль здоровья

SD.....................Стандартное отклонение

SF-36.................Medikal Outcomes Studi 36-Item Short-Foim Health Survey

Соискатель Митрофанова H.B.

Si

*S »

»17*12

РНБ Русский фонд

2006-4 13602

Отпечатано редакционн о-издательским отделом ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

650029, Кемерово Подписано в печать 27.09.2005

ул Ворот™. Г! ^ ■ Гарнитура тайме. Тираж 100 экз.

^ ' * ^ V« 21x301/2 У.п.л. 1,5.

Отпечатано с готового оригинал-макета Лицензия ЛР №21244 от 22.09.97

Воспалительные и дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата представляют серьезную проблему для современного общества. Медико-социальная и экономическая нагрузка на общество, в первую очередь, связана с остеоартритом и остеопорозом [37, 39, 66, 67, 75].

Остеоартрит (остеоартроз) — самое распространенное хроническое невоспалительное ревматическое заболевание суставов [3, 4, 11, 65, 68]. Остеоартрит наблюдается более чем у 50% лиц старше 65 лет и встречается как у мужчин, так и у женщин, хотя более тяжелое и генерализованное поражение чаще наблюдается у женщин, особенно в постменопаузальном периоде. Так, остеоартрит диагностируется у каждой десятой женщины в возрасте 50 лет, а к возрасту 75 лет каждая вторая страдает этим заболеванием [177].

Остеопороз — системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костной ткани, нарушениями ее микроархитектоники, приводящих к снижению прочности кости и повышению риска переломов [198].

Остеопороз обнаруживается примерно у 30% женщин и у 15% мужчин старше 50 лет, а среди женщин в возрасте 75 лет диагностируется у каждой пятой [106].

Поскольку работы по эпидемиологии остеоартрита и остеопороза постоянно показывают почти экспоненциальное увеличение их распространенности с возрастом, быстрое изменение демографической структуры во многих странах в будущем, а именно постарение популяций, придает особое значение изучению ассоциации этих заболеваний [58].

В силу высокой распространенности остеоартрита и остеопороза можно ожидать, что они будут часто диагностироваться вместе у пожилых больных. Однако некоторые исследователи предполагают, что эти два заболевания практически исключают друг друга. Показано, что, с одной стороны, при переломах шейки бедра выраженный остеоартрит в тазобедренных суставах обычно отсутствует, а с другой — минеральная плотность костной ткани у больных остеоартритом тазобедренных суставов выше, чем у здоровых лиц того же возраста [116]. По другим источникам остеопороз у больных остеоартритом встречается достаточно часто и имеет патогенез, сходный с патогенезом остеоартрита [33]. Показано, что остеоартрит не всегда защищает от переломов. Так, у больных остеоартритом с болями в суставах риск переломов шейки бедра на 1/3 выше, чем у больных без боли [123]. В то же время частота переломов бедра у матерей, чьи дети страдают остеоартритом, в 1,5 раза ниже, чем в общей популяции, сравнимой по полу и возрасту [84]. Эти весьма противоречивые данные обусловлены тем, что не всегда учитываются возрастные и половые особенности пациентов, состояние репродуктивной функции, применяются разные методы определения минеральной плотности костной ткани. Кроме того, в развитии остеопороза при остеоартрите принимают участие и другие факторы риска, которые недостаточно изучены и могут иметь региональный характер, обусловленный этническим составом населения, образом жизни и климато-географическими особенностями.

Оба заболевания играют значительную роль в нарушении здоровья населения, приводя к ранней инвалидизации и снижению качества и продолжительности жизни [33]. Так, до 80% больных остеоартритом испытывают ограничения подвижности разной степени, а 25% - не могут выполнять обычную повседневную домашнюю работу [37]. По данным Е.Л. Насонова [33], заболевание занимает второе место среди причин инвалидности после ишемической болезни сердца. Остеопороз, по мнению экспертов ВОЗ, в рейтинге основных медико-социальных проблем современности занимает третье место [149, 164] и, по данным некоторых исследователей [55], является самым распространенным и серьезным заболеванием обмена веществ скелета человека. Это обусловлено частым развитием и тяжестью его осложнений, среди которых важное значение имеют патологические переломы костей, в том числе компрессионные переломы тел позвонков, переломы дистального отдела костей предплечья, шейки бедренной кости и др. [9,49, 163].

Конец XX века ознаменовался возрождением подхода к оценке больного, а не болезни в виде концепции исследования качества жизни. Понятие «качество жизни» положено в основу новой парадигмы понимания болезни и определения эффективности методов лечения.

В современной медицине широкое распространение получил термин «качество жизни, связанное со здоровьем» [103]. Это тот термин, который оценивает не столько болезнь, сколько больного. Определение понятия «качество жизни» связано с дефиницией здоровья, данной экспертами ВОЗ: «Здоровье - это полное физическое, социальное и психологическое благополучие человека, а не просто отсутствие заболевания» [200]. Последние годы изучение качества жизни во всем мире представляет одну из актуальных проблем в медицине. В соответствии с новой концепцией клинической медицины качество жизни больного является либо главной, либо дополнительной, либо единственной целью лечения [6].

В связи с медико-социальной значимостью болезней костно-мышечной системы, с 2000 по 2010 гг. проводится Всемирная Декада Костей и Суставов (The Bone and Joint Decade). Основной её целью является разработка стратегии улучшения связанного со здоровьем качества жизни лиц с патологией костно-суставного аппарата и активизация исследований по диагностике, профилактике и лечению этих заболеваний [16, 36, 38, 39]. В рамках Декады Ассоциацией ревматологов России и Институтом ревматологии РАМН разработана программа «Социальные и экономические последствия ревматических заболеваний» для изучения эпидемиологии и социально-экономической нагрузки на общество ревматических заболеваний, главным образом, остеоартрита и ревматоидного артрита, их ранней диагностики и профилактики. Об актуальности проблемы и необходимости ее решения также свидетельствует приказ МЗ РФ №239 от 11.08.1997г. «Об организации центров профилактики остеопороза» и подпрограмма «Профилактика и лечение остеопороза» целевой региональной программы «Охрана и укрепление здоровья граждан старшего поколения», утвержденной постановлением Администрации Кемеровской области № 7 от 25.02.1999г.

Цель исследования: изучить взаимосвязь между плотностью костной ткани и качеством жизни больных остеоартритом в пожилом возрасте.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние минеральной плотности костной ткани у пожилых больных остеоартритом и исследовать ее связь с основными клиническими характеристиками остеоартрита.

2. Определить связь показателей минеральной плотности костной ткани с рентгенологическими стадиями остеоартрита у пожилых больных.

3. Выявить связь параметров минеральной плотности костной ткани с качеством жизни пожилых больных остеоартритом по результатам общих и специальных опросников.

4. Разработать прогностическую модель вероятности снижения минеральной плотности костной ткани у больных остеоартритом.

Научная новизна исследования:

Проведенное впервые в Западной Сибири изучение распространенности остеопении, остеопороза и оценка минеральной плотности костной ткани у пожилых больных остеоартритом выявило ряд особенностей. Выяснено, что в пожилом возрасте у больных остеоартритом без учета клинической формы заболевания плотность костной ткани не отличается от аналогичного популяционного показателя лиц соответствующего возраста. Установлено, что при полиостеоартрите минеральная плотность костной ткани является сниженной, при гонартрите - повышена.

Впервые определена взаимосвязь между анамнестическими, клиническими, антропометрическими, рентгенологическими параметрами и денситометрическими показателями у пожилых больных остеоартритом.

Показано, что наиболее значимыми факторами риска снижения минеральной плотности костной ткани у больных остеоартритом пожилого возраста являются ранняя менопауза, отсутствие регулярных физических нагрузок, увеличение возраста и длительности менопаузы, уменьшенный индекс массы тела.

Отмечено, что снижение плотности костной ткани у пожилых больных остеоартритом коррелирует с ухудшением показателей качества жизни по результатам общих и специальных опросников.

Практическая значимость исследования.

На основании оценки минеральной плотности костной ткани выявлены основные факторы риска развития остеопороза у пожилых больных остеоартритом и разработана компьютерная программа для определения вероятности снижения плотности костной ткани. Научно обосновано применение набора диагностических психологических тестов (ЗБ-Зб, Ноттингемского профиля здоровья) у пожилых пациентов с остеоартритом для выделения группы лиц с повышенным риском снижения плотности костной ткани. Наиболее информативным опросником для изучения качества жизни пожилых пациентов, страдающих остеоартритом, оказался ЗБ-Зб.

У больных остеоартритом в пожилом возрасте целесообразно использование рентгеновской денситометрии дистального отдела предплечья для объективной оценки состояния костной ткани.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных остеоартритом в пожилом возрасте минеральная плотность костной ткани дистального отдела предплечья зависит возраста, массы тела, образа жизни пациентов, а также возраста начала и длительности постменопаузы у женщин.

2. Показатели минеральной плотности костной ткани дистального отдела предплечья у больных остеоартритом в пожилом возрасте имеют прямую связь с рентгенологической стадией и обратную — с количеством пораженных суставов.

3. Снижение минеральной плотности костной ткани у пожилых больных остеоартритом коррелирует с ухудшением качества жизни по результатам общих и специальных опросников.

Практическое внедрение полученных результатов.

Результаты работы позволяют предложить схему индивидуального подхода к ведению пациентов пожилого возраста с OA, назначения дифференцированной терапии с учетом наиболее значимых факторов риска снижения минеральной плотности костной ткани.

Основные положения диссертации используются в учебном процессе в рамках последипломного образования на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом ухода Кемеровской государственной медицинской академии. Результаты исследования внедрены в лечебный процесс Городской клинической больницы №2, Областного клинического госпиталя для ветеранов войн.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения работы доложены на Межрегиональных Научно-практических конференциях «Проблемы медицины и биологии» (г. Кемерово, 2004, 2005); XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005); IV Съезде ревматологов России (Казань, 2005).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 6 - в периодических изданиях, в том числе 1 за рубежом.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала

ВЫВОДЫ

1. У больных полиостеоартритом пожилого возраста показатели минеральной плотности костной ткани дистального отдела предплечья, определенные методом рентгеновской абсорбциометрии, статистически значимо ниже, а у пациентов с гонартритом — достоверно выше показателей минеральной плотности костной ткани пожилых людей, не имеющих клинически манифестного остеоартроза. Показатели плотности дистального отдела предплечья у больных с полиостеоартритом достоверно ниже показателей денситометрии больных с моно-и олигоартритом.

2. Снижение плотности костной ткани у пожилых пациентов с остеоартритом ассоциируется с увеличением возраста больных и длительностью менопаузы, уменьшением массы тела, наличием ранней менопаузы и отсутствием регулярных физических нагрузок.

3. Прогрессировала рентгенологической стадии остеоартрита коррелирует с увеличением показателей костной плотности. Выявлена статистически значимая прямая корреляционная связь между рентгенологической стадией остеоартрита и плотностью костной ткани дистального отдела предплечья.

4. Снижение минеральной плотности костной ткани достоверно ухудшает качество жизни у пожилых больных, особенно с полиостеоартритом по большинству шкал общих опросников (по ББ-Зб - 6 шкал из 8, по МНР - 2 шкалы из 6).

5. Снижение минеральной плотности костной ткани у пожилых больных остеоартритом достоверно снижает качество жизни по шкалам специальных опросников, характеризующих выраженность болевого синдрома в суставах и функциональную способность пациентов, при этом зависимости от клинических форм остеоартрита не прослежено.

6. Прогностическая модель, разработанная на основе комплексного анализа анамнестических, антропометрических, рентгенологических параметров, опросников качества жизни, позволяет с точностью до 90,3% определить вероятность снижения МПКТ у пожилых больных остеоартритом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пожилых больных остеоартритом, с учётом высокой распространенности остеопениии и остеопороза показано проведение рентгеновской денситометрии дистального отдела предплечья с целью оценки состояния костной ткани и выбора лечебной тактики антиостеопоретическими препаратами.

2. Для решения вопроса о вероятности снижения минеральной плотности костной ткани у пожилых больных остеоартритом целесообразно применение прогностической модели с использованием общих опросников качества жизни (БР-Зб, МНР).