Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оценка эффективности новых методов лечения у больных рецидивирующим течением хронических эрозий желудка

рте од

г ц ноя

НапрйР.ал рукописи

РЫНКОВ ВЛАДИМИР ВАСИЛЬЕВИЧ

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НОВЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ТЕЧЕНИЕМ ХРОНИЧЕСКИХ ЭРОЗИЙ ЖЕЛУДКА

14.00.05- внутренние болезнн

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1997

Работа выполнена в Оренбургском военном госпитале и Центральном научно-исследовательском авиационном госпитале

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор,

действительный член Российской академии космонавтики и Российской медико-технической академии В. Н. Преображенский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор С.И.Раппопорт Доктор медицинских наук, профессор В.М.Успенскнй

Ведущая организация: Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова

Защита состоится " -У 1997 года в /^часов на заседании

диссертационного Совета (Д 106. 0Ъ. (х£) в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации по адресу: г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации

Автореферат разослан 1997 года

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук

профессор С.А.Белков

Актуальность проблемы: Хронические эрозии относятся к одной ив распространенных форм патологии слизистой оболочки желудка и выявл-лш сл по данным эндоскопического метода исследования от 4 % до 11% случаев (Ю.В.Васильев с соает., 1989, 1992, А.А.Ильченко и соавт, 1991, 1993, 1995, А.С.Логинов и соавт., 1994,1995)

Течение этой патологии отличается торпидным и рецидивирующим характером и несмотря на широкий фармакологический арсенал в лечении нередко приводит к серьезным осложнения (кровотечение, малигнизация и др.,) Вопросы этиологии и патогенеза хронических эрозий несмотря на значительные достижения последних лет недостаточно отражены в отечественной и зарубежной литературе,

Появились единичные исследования отечественных ученых о патогенетической роли нарушений микроциркуляции, иммунологических нарушений в хронизации заболевания, в то же время практически не освещены вопросы о роли хеликобактериоза (НР) и патологической микрофлоры в генезе этого заболевания, нарушений системы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты (АОС), цитомегаловирусной инфекции и других факторов (В.Д.Водолагин и соавт, 1989,1994, В.Н.Преображенский и соавт, 1994, 1995,1996)

Сложным остается вопрос лечения больных хроническими эрозиями несмотря на большое количество медикаментозных препаратов и схем их применения, Эффективность лечения этих больных остается низкой и в 24-26% случаев не удается достичь клинико-эндоскопической ремиссии даже при применении современных препаратов (блокаторы Н-2 рецепторов гистамина, блокаторов мускариновых рецепторов, препаратов коллоидного висмута), что делает проведение данного исследования актуальным и современным,

Цель работы: на основе изучения новых факторов торпидного и рецидивирующего течения заболевания оценить эффективность новых методов лечения у больных хроническими эрозиями желудка для улучшения непосредственных и отдаленных результатов, Основные задачи исследования:

1. Изучить роль НР и патологической микрофлоры в рецидивирующем течении заболевания у больных хроническими эрозиями желудка

2. Оценить роль ПОЛ и АОС у больных рецидивирующим течением

хронических эрозий желудка

3. Изучить эффективность высокоинтенсивного лазерного излучения у больных рецидивирующим течением хронических эрозий желудка

4. Оценить эффективность бета-каротина (веторон) в комплексном лечении больных хроническими эрозиями желудка при нарушении ПОЛ и АО С

Научная новизна: Впервые изучена роль патологической микрофлоры и HP на формирование рецидивирующего течения заболевания, Показано, что у больных рецидивирующим течением заболевания имеют место существенные отклонения в системе ПОЛ в виде повышения уровня диеновых коньюгатов, малонового диальдегида. супероксиданионрадикала, а также снижения показателей АОС (супероксидисмутаза), Впервые изучена возможность применения отечественного бета каротина(веторон) для коррекции выявленных нарушений в системе ПОЛ и АОС, предложена схема дифференцированной терапии больных хроническими эрозиями желудка на основании учета клинических проявлений заболевания, а также выявленных нарушений в системе ПОЛ и АОС. наличия патологической микрофлоры и других, определяющих торпидное течение заболевания,

Основные положения выносимые на защит}':

¡.Рецидивирующем^- и торпидному течению заболевания способствуют наличие в зоне эрозий патологической микрофлоры и HP. нарушений гуморального и клеточного иммунитета, нарушений в системе ПОЛ и АОС.

2. При наличии патологической микрофлоры, нарушений гуморального и клеточного иммунитета наиболее эффективно применение ВИИЛИ, а при нарушении ПОЛ и АОС - веторона,

Практическая значимость: Разработана схема дифференцированной терапии у больных рецидивирующим течением хронических эрозий, применение которой позволяет снизить частоту рецидивирования в 1,7 раза.

Доказана эффективность применения бета-каротина (веторон) в лечении больных хроническими эрозиями желудка, Получены новые данные, позволяющие применять патогенетическое лечение у больных хроническими эрозиями желудка,

Апробация диссертации: Материалы диссертации доложены на годичных сессиях ЦНИИГЭ в 1993,1994, .на первой и второй Российской неделе гастроэнтерологии в 1995, 1996 годах, годичных конференциях службы

авиационной и космической медицины в 1995,1996 годах.

В завершенном виде диссертация обсуждена на заседании научно-методического бюро службы авиационной и космической .медицины в 1997 году.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Реализация результатов работы: Разработанная схема дифференцированной терапии у больных хроническими эрозиями желудка внедрена в работу гастроэнтерологических отделений Оренбургского военного госпиталя, Центрального научно-исследовательского авиационного госпиталя 3 ЦВКГ имени А.А.Вишневского, а полученные данные о факторах рецидивирующего течения - в преподавании на ФУВ Оренбургской медицинской академии.

Структура и объем работы: Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, включает 26 таблиц и 6 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя (включающего 163 отечественных и 79 зарубежных источников).

Материал и методы исследования

Под наблюдением находилось 152 больных рецидивирующим течением хронических заболеваний желудка, лечившихся в гастроэнтерологическом отделении Оренбургского гарнизонного госпиталя.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице I.

Таблица I

Распределение больных хроническими эрозиями желудка по возрасту и полу

Возраст Мужчины Женщины Всего

20-29 лет 3 1 4

30-39 лет 26 5 31

40-49 лет 36 10 46

50-59 лет 16 12 28

60-69 лет 23 10 33

70 лет и старше 8 2 10

Всего больных 112 40 152

Хронические эрозии у 124 человек (81,6 % ) локализовались в антральном

отделе желудка, у 11 (7,2 % ) - в теле желудка, у 17 (11,2 % ) - как в теле, так и в антралыюм отделе желудка.

До 3-х хронических эрозий-75, более 10хроническихэрозий-20. Каких-либо специфических симптомов, характерных для больных с хроническими эрозиями желудка, мы не отметили. Наиболее часто (119 человек) имели различного характера боли в эпигастральной области.

25 % больных имели язвенноподобную клиническую картину. Боли возникали спустя 1,5-2 часа после приема. Однако, в отличии от обострений язвенной болезни, боли не были интенсивными, носили, как правило, ноющий характер. У 29 из 38 больных с язвенноподобной клинической картиной боли сочетались с диспепсическими расстройствами. У четырех человек в период обострения заболевания возникали периодические рвоты после приема пищи.

Хронические эрозии имели диаметр от 0,5 до 1,5 см и выглядели как округлой формы возвышения слизистой оболочки с кратерообразным вдавлением в центре. В фазе ремиссии белесоватые налеты исчезали, возвышения заметно уплотнялись и становились весьма различимыми.

У 19 больных наряду с хроническими эрозиями в фазе обострения, выявлялись также и острые эрозии слизистой оболочки желудка.

В большинстве случаев хронические эрозии желудка сочетались с другими заболеваниями органов пищеварения. У 87 больных отмечено сочетание с поверхностным антральным гастритом и в 46 случаях сочетались с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Методы исследования больных

Для диагностики хронических эрозий желудка, выявления сопутствующих заболеваний использовали разнообразные методы клинического, рентгенологического, лабораторного и инструментального исследования больных.

Общеклинические тесты включали: общий анализ крови, мочи, кала, общий белок сыворотки крови, аминотрансферазы, билирубин, сахар, холестерин.

Исследование кислотообразующей функции желудка проводили фракционным способом по методике Мясоедова-Веретянова-Новикова, а в отдельных случаях рН-метрическим методом (Е.Ю.Динар, 1968). Определяли дебит соляной кислоты (базальный и стимулированный) в миллиэквивалентах

за каждый час исследования. Также для оценки кислотообразующее; функции желудка вс всех случаях проводили внутрижелудочковую пробу с 0,5% водным раствором конго красного по методике, описанной Л .К. Соколовым и соавт., 1974.

В процессе исследования использовали следующие гистологические окраски: гематоксилин-эозин, Ван-Гизон, Шик-реакция, Вартин-Старри, окраска для выявления НР серебрением.

Взятие биоптатов слизистой оболочки желудка для бактериологического исследования осуществляли по методике, разработанной С.И.Сытник (1981). Перед началом исследования наружную поверхность и внутренний канал аппарата обрабатывали раствором диоцида 1:50000. Через 15 минут внутренний канал фиброскопа трижды промывали 70° этиловым спиртом и затем еще три раза стерильной дистиллированной водой. Биопсийные щипцы заблаговременно помещали на 30 минут в стеклянную трубку, заполненную 70° спиртом. Наружное отверстие на дистальном конце эндоскопа перед исследованием плотно закрывали специально приготовленной и предварительно простерилизованной резиновой пробкой. После обзорной фиброгастродуоденоскопии, когда устанавливались локализация патологического очага, во внутренний канал фиброскопа вводили стерильные биопсийные шприцы. В сомкнутом состоянии их проводили по канал}- до конца, выталкивали пробку и производили забор кусочка слизистой оболочки желудка. Для контроля стерильности внутреннего канала фиброскопа и биопсийных щипцов перед началом исследования проводили посевы смывов с поверхности щипцов, которыми проходили всю длинл' каната до соприкосновения с резиновой пробкой, не выталкивая ее. Затем щипцы вынимали, их щечки и прилегающую часть тросика ополаскивали в пробирке с сахарным бульоном. После этого вновь помещали щипцы в 70°спирт и затем приступали к забору материала для исследования. Забор биоптатов производили в области вершин хронических эрозий и в зоне видимо здоровой (невоспаленной) слизистой оболочки. Каждый из биоптатов помещали в стерильные пробирки с 5 миллилитрами стерильного 0,85% раствора хлорида натрия, тщательно встряхивали, извлекали кусочки бактериологической петлей и вносили его во вторую пробирку с таким же количеством физиологического раствора, вновь тщательно ополаскивали, повторяя такую манипуляцию в пяти пробирках. Многократно отмытый биоптат подвергали бактериологическому исследованию. Отмытый от поверхностных бактерий кусочек помещали в

мясопептонный бульон и тщательно измельчали в стерильной фарфоровой ступе. Эмульгированный материал засевали на сахарный бульон, кровяной агар, Среды Эндо, Чистовича. Посевы инкубировали в термостате при 37° в течение 1-7 суток. Из выросших культур приготавливали мазки, окрашивали по методу Грама и изучали под микроскопом. Идентификацию чистых культур аэробных бактерий производили по морфологическим, культур альным и биохимическим свойствам. Отсутствие роста в течение семи дней непрерывного инкубирования учитывали как отрицательный результат.

Степень нарушений микроциркуляции оценивали по D.A.Katz, H.Seigel (1968):

+ (незначительное) - стаз эритроцитов в нескольких капиллярах в области шейки желез;

++ (умеренное) - стаз эритроцитов в сосудах в области шейки желез, небольшие кровоизлияния в собственном слое слизистой оболочки;

+++ (значительное) - кровоизлияния в области шейки желез без отторжения поверхностного эпителия;

I I I I (выраженное - кровоизлияния в области шейки желез с отторжением поверхностного эпителия и выхождением крови на поверхность слизистой оболочки желудка.

В соответствии с рекомендациями Л.И.Аруина и В.Д.Водолагина (1979), случаи нарушения микроциркуляции считали артефициальными (вызванными эндоскопическими манипуляциями), когда покровноямочный эпителий в краях поверхностного дефекта не был дистрофически изменен, а в области дефекта отсутствовала клеточная и сосудистая реакция.

Фагоцитарная активность лейкоцитов периферической крови была изучена по отношению к живой культуре стафилококка - 209. Методика постановки реакции фагоцитоза была следующей. В видалевскую пробирку вносили 0,1 мл 2% лимоннокислого натрия, 0,2 мл крови больного и 0,1 мл 400 миллионной взвеси суточной агаровой культуры Staphylococcus aureus № 209. Смесь инкубировали 30 минут в термостате при 37° С, затем пригшашшвали мазки и окрашивали по Романовскому-Гимзе. Подсчитывали под микроскопом процент нейтрофилов, участвовавших в фагоцитозе (фагоцитарное число), и количество микробов, поглощенных с среднем одним лейкоцитом (фагоцитарный индекс).

Титр комплемента определяли по методике Г.Ф.Вагнера, активность

лизоцима - фотометрическим мегодом.

У части больных проводили исследование гуморального и клы очного иммунитета. Для выявления Т-лимфоцитов использовали метод спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК), B-лимфоциты определяли с помощью эритроцитов быка, сенсибилизированного антителами и комплементом (ЕАС-РОК), по рецепторам к F -фрагменту и к 3-ему компоненту

с

комплемента. Т-клетки супрессоры идентифицировали по наличию рецепторов к F -фрагменту IgG с использованием эритроцитов быка и барана. Т-клетки

с

хелперы определяли по рецепторам к F -фрагменту IgM. Уровень

с

иммуноглобулинов А, М, G, определяли по Manchini G.

Инфекционный иммунитет оценивался по данным обнаружения антител к HP, ЦВМ, ВПГ - тип 1/2.

Антитела класса IgG к HP в сыворотке крови исследовались методом ИФА с помощью диагностических тест систем А/О "Рош-Москва". Метод основан на последовательном проведении иммунологической и ферментативной реакций. Для исследования необходимо около 10 мкл крови. На 1-м этапе образцы сывороток крови пациентов и контроля разводили буфером и инкубировали с шариками, покрытыми HP-антигеном. Присутствующие в образцах специфические к HP-антигену антитела связываются с шариком. После стадии промывки связанные антитела с HP обнаруживаются инкубацией шариков с коньюгатом Анти IgG (человека) и пероксидазы. Несвязанный выявляющий реагент удаляли при вторичной промывке. Шарики инкубировали с раствором субстрата для развития окраски, интенсивность которого пропорциональна количеству связанного фермента. После остановки ферментативной реакции соляной кислотой на спектрофотометре фирмы "Hoffman La Roche" фотометрически измеряли поглощение при длине волны 492 нм и сравнивали с положительным и отрицательным контролем.

Уровень титров R-белков определяли по методу А.Я.Кульберга в реакции торможения агглютинации эритроцитов I с помощью стандартной

(Rh+)

антисыворотки.

Интенсивность перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по уровню диеновых коньюгатов по В.В.Гарилову и М.И.Мишкорудной (1983), малонового диальдегида пс Yahy (1984), супероксиданионпротукцию по СОД-ингибируемому восстановлению цитохрома С в лейковзвеси. Состояние

антиоксидантной системы оценивали по активности супероксидцисмутазы по методу R.Fried (1976) и концентрации церуллоплазмина в сыворотке крови, определяемого методом ИФА с помощью диагностических тест систем А/О «Иммунотех».

Всем больным проводили гастрофиброскопию по традиционной методике с помощью эндоскопов фирмы "OLYMPUS" (Япония) с обязательной прицельной биопсией. Биопсия проводилась из зоны эрозий тела и антрального отдела. За одно исследование в среднем брали от 4 до 6 гастробиоптатов.

Все исследования проводили в динамике при поступлении больного в госпиталь, по окончании курса лечения. Больные подвергались динамическому контролю в течение 2-х лет с контрольными эндоскопическими и лабораторными исследованиями. Полученные данные обработаны с помощью пакета статистических для IBM PS - 486.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Хронические эрозии относятся к одной из распространенных и в то же время малоизученных форм патологии слизистой оболочки желудка.

В вопросах тактики лечения больных хроническими эрозиями желудка прослеживается несколько направлений. С одной стороны, остается распространенным комплексное лечение путем воздействия на различные патогенетические звенья заболевания; с другой стороны, вследствие создания новых эффективных препаратов возникла точка зрения, что воздействие только на основное патогенетическое звено может дать хорошие результаты. Однако и то и другое направление полностью не решают проблему лечения данной категории больных, поскольку у части из них достичь заживления хронических эрозий не удается. В последнее время арсенал лечебных воздействий при заболеваниях желудка существенно расширился благодаря активном}' внедрению технических достижений, одним из которых является применение лазерных технологий, что нашло широкое применение при длительно незаживающих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. У больных с хроническими эрозиями в этом отношении известно только применение элекгрокоагуляции. В то же время представляется перспективным и местное использование ряда препаратов, а также изучение механизма их действия и эффективности.

Целью исследования являлось изучение факторов, определяющих торпидное и рецидивирующее течение заболевания, и на этой основе оценка эффективности новых методов воздействия у бальных хроническими эрозиями желудка для улучшения непосредственных и отдаленных результатов.

Для раскрытия темы представлялось целесообразным решение следующих задач:

1. Изучить роль НР и патологической микрофлоры в рецидивирующем течении заболевания у больных с хроническими эрозиями

2. Оценить роль ПОЛ и АОС у больных хроническими эрозиями желудка в рецидивирующем течении заболевания

3. Изучить эффективность ВИИЛИ в лечении больных хроническими эрозиями желудка

4. Оценить эффективность (3-каротиноидов (веторон) в комплексном лечении больных хроническими эрозиями желудка при нарушениях ПОЛ и АОС.

Для решения поставленных задач было обследовано и проведено лечение 152 больных с рецидивирующим течением хронических эрозий желудка. Всем больным проводилось всестороннее обследование с широким использованием лабораторных и инструментальных методов. В диагностике эрозивных поражений слизистой оболочки желудка решающее значение придавали данным эндоскопического исследования с морфологической оценкой гастробиоптатов у всех больных. Учитывали клинические проявления у больных хроническими эрозиями, обращали внимание на боли в эпигастральной области, их зависимость от приема пищи и времени суток, наличие диспепсических прояалений. При сборе анамнеза фиксировали давность заболевания, частоту обострений и их сезонность, применявшееся раннее лечение и его эффективность, выясняли наличие следующих неблагоприятных факторов: систематическое перенапряжение нервной системы, нарушение режима питания, курение, приемы алкоголя, применение ульцерогенных медикаментов. Учитывали также перенесенные и сопутствующие заболевания.

Основной контингент больных составляли мужчины (73,4%), возраст больных колебатся от 23 до 74 лет и преобладали лица старше 40 лет (73%). Хронические эрозии преимущественно (в 81,6% случаев) локализовались в антральном отделе желудка.. До 3 х хронических эрозий имели 57 больных, от 4-х до 10 хронических эрозий - 75, более 10 хронических - 20. Все больные

находились под динамическим эндоскопическим наблюдением, из них 80% - 2 года и дольше.

При анализе субъективных проявлений заболевания каких-либо специфических симптомов, характерных для больных с хроническими эрозиями желудка, выявить не удалось. 25% больных имели язвенноподобные проявления заболевания, сходные с клинической картиной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, однако боли не были интенсивными. У 59,3% обследованных проявления заболевания укладывались в гастритоподобный синдром. При этом боли в эпигастральной области возникали или сразу после приема пищи или не имели отчетливой связи с едой и сопровождались различными диспептическими проявлениями. У 15,7% больных заболевание протекало бессимптомно.

Изменений со стороны общего анализа крови и биохимических показателей сыворотки крови у больных с хроническими эрозиями не установлено.

Изучение состояния желудочного кислотообразования показало, что у больных с хроническими эрозиями могут встречаться различные его варианты. Гиперхлоргидрия выявлена в 29,6% случаев, нормохлоргидрия - в 48,7%, гипохлоргадрия -12,5%, ахлоргидрия - в 9,2%, то есть преобладающими типами кислотообразования были гипер- и нормохлоргидрия. Отмечена определенная взаимосвязь между кислотообразующей функцией желудка, возрастом и локализацией хронических эрозий. Среди больных с гипо- и ахлоргидрией в возрасте старше 50 лет было 84,8% обследованных, и наоборот, среди больных с гиперхлоргидрией старше 50 лет были только 8,8% обследованных. При повышенной и нормальной кислотообразующей функции в 92,4% случаев хронические эрозии локализовались в антральном отделе желудка, в то время как при гипо- и ахлоргидрии только в 42,4% случаев. В теле же желудка при гипер- и нормохлоргидрии хронические эрозии были в 7,5% случаев, апри гипо-и ахлоргидрии - в 57,4% случаев. Таким образом, было установлено, что при повышенной и сохраненной кислотообразующей функции желудка хронические эрозии достоверно чаще располагались в антральном отделе желудка, а при гипо-и ахлоргидрии - в теле желудка.

При эндоскопическом исследовании различные формы хронического гастрита отмечены у 88,8% больных. У 67 больных имелись эндоскопические признаки дуоденогастрального рефлюкса.

В большинстве случаев нами отмечено сочетание хронических эрозий с другими заболеваниями органов пищеварения. Наиболее часто (в 57,2% случаев) это был хронический поверхностный гастрит, дапее следует язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (24,3% случаев). У 3 5 человек выявлено два и больше сопутствующих заболеваний пищеварительной системы.

С целью выявления некоторых новых механизмов в патогенезе хронических эрозий желудка у 54 больных с хроническими эрозиями желудка проведено бактериологическое исследование биоптатов и определение антител к HP из области эрозий и из неэрозированной слизистой оболочки того же отдела желудка, отступая 4-5 см от эрозии. У 48 человек микробиологические исследования биоптатов повторялись после лечения, а также в ходе последующего динамического эндоскопического наблюдения за этими больными. Забор материала производился в условиях стерильности с последующей идентификацией аэробной микрофлоры по морфологическим, кулыуральным и биохимическим свойствам. При этом выявлено, что из зоны активных хронических эрозий аэробная микрофлора высевается в 94,4% случаев, в то же время как из неповрежденного участка слизистой оболочки того же отдела желудка только в 29,6% случаев (р<0,05). Причем преобладали микробные ассоциации над монокультурами, которые в зоне хронических эрозий выявлялись у 84,3% больных и наиболее часто были представлены сочетаниями стрептококков, стафилококков, энтерококков, кишечной палочки и Candida albicans. Среди больных, у которых обнаруживалась мукозная микрофлора в области неповрежденной слизистой оболочки, микробные ассоциации обнаружены в 75% случаев и преобладали комбинации лактобацилл, стрептококков и также Candida albicans. Не было отмечено различий в высеваемосги микрофлоры и ее видовом составе в зависимости от того протекали ли хронические эрозии самостоятельно или сочетались с язвенной болезнью, а также от количества хронических эрозий у одного больного и их локализации в желудке, HP диагностировались значительно реже - только в 17,3% случаев. У 43 человек было проведено повторное изучение микрофлоры в зоне хронических эрозий после лечения. Из них у 26 больных в составе комплексной терапии на область эрозий применяли ВИИЛИ, а у 17 больных веторон. До лечения у всех этих больных из зоны эрозий высевалась микрофлора. После лечения в группе больных получавших ВИИЛИ, микрофлора высевалась только у 4 человек из

26, в то время как среди больных, получавших веторон, у 11 человек из 17. Таким образом, было показано, что применение ВИИЛИ у больных хроническими эрозиями желудка приводило к закономерному исчезновению микрофлоры, что сопровождалось отчетливым лечебным эффектом (хронические эрозии в данной группе заэпителизировались у 25 человек из 26). После применения веторона микрофлора продолжала выявляться в 64,7% случаев, при этом заживление хронических эрозий наступило только у 9 человек из 17. Выявленные данные, на наш взгляд, позволяют предполагать, что присутствие в зоне хронических эрозий различных условнопатогенных микроорганизмов, не просто является следствием нарушенного у этих больных эпителиального покрова, но относится к факторам, определяющим длительное существование таких эрозий, а также способствующим их устойчивости к проводимой терапии.

Учитывая персистирование в зоне хронических эрозий условно патогенных микроорганизмов, а также выявленное Л .И. Аруиным и А. А. Ильченко (1995)факг отсутствия у больных с хроническими эрозиями реакции нейтрофилов на очаг повреждения слизистой оболочки желудка, было изучено состояние некоторых факторов неспецифической резистентности, гуморального и клеточного иммунитета. Среди факторов неспецифической защиты оценивалась фагоцитарная активность лейкоцитов, уровень лизоцима и комплемента сыворотки крови. Поскольку в литературе имеются многочисленные данные об изменениях в состоянии перечисленных показателей у больных язвенной болезнью, данные показатели нами изучались как в группе больных, у которых хронические эрозии сочетались с язвенной болезнью (16 человек), так и среди больных, у которых хронические эрозии были самостоятельной патологией (27 человек). Контрольную группу составляли 15 доноров. При этом в обеих группах больных с хроническими эрозиями желудка отмечено достоверное снижение, по сравнению со здоровыми, уровней лизоцима, комплемента и фагоцитарной активности лейкоцитов. То есть сдвиги в состоянии факторов неспецифической защиты имели однонаправленных характер независимо от того сочетались ли хронические эрозии с язвенной болезнью или протекали самостоятельно. Изменения неспецифической защиты у этих больных сочетались с отклонениями в иммунной системе. При ан&'^г.е содержания иммуноглобулиног класса А, М,. в, в сыворотке крови у тех же двух групп больных с хроническими эрозиями

желудка отмечено достоверное, но сравнению со здоровыми, повышение уровня иммуноглобулина в при изолированном течении хронических эрозий и повышение уровней иммуноглобулинов А и О в случаях сочетания хронических эрозий с язвенной болезнью. По мнению ряда авторов (Ю.С.Малов, 1984; В.Н.Преображенский и соавт., 1995), подобные сдвиги в содержании иммуноглобулинов можно рассматривать как признак напряженности иммунных процессов в ответ на антигенную стимуляцию. Показатели клеточного иммунитета (содержание Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, "нулевых" лимфоцитов, Т-лимфоцитов-хелперов и Т-лимфоцитов-супрессоров) были изучены у 33 больных с хроническими эрозиями. Из них у 19 человек хронические эрозии были самостоятельной патологией, у 14 - сочетались с язвенной болезнью. При этом у обеих групп больных, по сравнению с контрольный группой, выявлено снижение содержания Т-лимфоцитов за счет Т-хелперов, и увеличение содержания "нулевых" лимфоцитов. Более выраженными эти отклонения были при сочетании хронических эрозий с язвенной болезнью. Таким образом, были получены данные, свидетельствующие о том, что у больных рецидивирующим течением хронических эрозий желудка в период обострения заболевания отмечаются сдвиги в механизмах неспецифической защиты, гуморатьного и клеточного иммунитета. Причем, характер этих изменений в основном совпадает как при самостоятельном течение хронических эрозий, так и при их сочетании с язвенной болезнью. При изучении динамики показателей неспецифической защиты и иммунитета после лечения в группе больных из 26 человек, получавших в составе комплексной терапии применение ВИИЛИ, отмечено достоверное повышение уровня лизоцима, возрастание фагоцитарной активности лейкоцитов, снижение концентрации иммуноглобулинов в и А, и повышение содержания Т-лимфоцитов-хелперов, хотя их значения и не достигали уровня здоровых. В группе больных, получавших веторон, существенной динамики показателей неспецифической защиты и иммунитета после лечения не отмечено. Не отмечалась нормализация нарушенных показателей ПОЛ и АОС в виде снижения ДК, СОАП и повышения СОД. При применении ВИИЛИ перечисленные сдвиги в системе неспецифической защиты и иммунитета сопровождались исчезновением патологической микрофлоры в зоне эрозий. Выявленные изменения иммунологической реактивности, по нашему мнению, с одной стороны, могут способствовать внедрению и

персистированию микрофлоры в зоне эрозий, а с другой стороны, быть и следствием такого длительного присутствия и постоянной антигенной стимуляции. Оценка состояния факторов неспецифической резистентности и иммунитета может быть использована в качестве дополнительного критерия при прогнозировании течения заболевания и изучения эффективности лечения.

Помимо перечисленных факторов, было изучено состояние локальной микроциркуляции по критериям Б.Ка^ и Н. 8е1§е1 (1968) в 43 биоптатах из зоны хронических эрозий. В качестве контроля оценивалось состояние микроциркуляторного русла в 37 биоптатах, полученных из неэрозированной слизистой оболочки того же отдела желудка, отступя 4-5 см от эрозий. При этом установлено, что в период обострения заболевания с большим постоянством в области хронических эрозий выявлялись кровоизлияния, расширение и полнокровие капилляров, внутрисосудистый стаз форменных элементов крови, микротромбозы. Эпителий микрососудов, как правило, выбухал в просвет. Всего признаки нарушения микроциркуляции в области активных хронических эрозий были отмечены в 83,7% случаев, в то время как в неэрозированной слизистой оболочке только в 13,6% случаев (р<0,05). Далее состояние локальной микроциркуляции у тех же больных было изучено после лечения. Из них у 26 человек применяли ВИИЛИ., у 17 веторон. Среди больных, которым применяли ВИИЛИ, нарушения микроциркуляции выявлялось до лечения в 21 биоптате из 26 (80,0%), после же лечения только в 4 случаях (19,0%). Причем в двух из этих четырех случаев эпителизация хронических эрозий не наступила, а во всех этих случаях продолжала высеваться мукозная микрофлора. В группе больных, получавших веторон, до лечения нарушения микроциркуляции были отмечены у 15 человек (86,2%), а после лечения - у 10 (58,8%). У 9 из этих 10 больных, наряду с сохранявшимися признаками нарушения микроциркуляции, также продолжала высеваться микрофлора (таблица 20). Эти данные, по нашему мнению, указывают на взаимосвязь между наличием в глубине слизистой оболочки желудка персистирующей патологической микрофлоры и развивающимися нарушениями локальной микроциркуляции.

Эффективность лечения хронических эрозий была изучена у 152 больных, при этом на первом этапе все больные в течение двух недель получали комплексную терапию, включающую, диету № 5, антацидь;. гастроцепин и в качестве репаранта метилурацил. При контрольном эндоскопическом

исследовании, спустя две недели, эпителизация хронических эрозий была отмечена у 47 человек из 152 (30,9%) и еще у 24 больных констатирован частичный положительный эффект в виде уменьшения воспалительных явлений со стороны слизистой оболочки и заживления части эрозий. Анализируя группу больных с благоприятным результатом лечения было установлено, что в ней достоверно преобладали лица с язвенноподобным течением заболевания, где хронические эрозии эпителизировались или наступил отчетливый положительный эффект в 71,1 % случаев, в то время как при гастритоподобном и бессимптомном течении заболевания подобный результат отмечен только в 42,2% и 25% случаев соответственно. При сопоставлении результатов лечения и состояния кислотообразующей функции желудка установлено также, что ремиссия достоверно наступала у больных с повышенной кислотообразующей функцией, для которых и был типичен язвенноподобный синдром. В группе больных с гиперхлоргидрией положительный эффект констатирован в 68,9% случаев, отсутствие же эффекта только в 31,1 %. Наряду с этим была отмечена и большая эффективность проведенной двухнедельной терапии среди лиц с относительно продолжительным (до 1 года) существованием хронических эрозий. Так, среди 48 человек, у которых продолжительность заболевания не превышала года или оно было выявлено впервые, выраженный эффект лечения отмечен у 34 человек (70,8%), в то время как в группе больных с более продолжительным анамнезом заболевания у 37 из 104 (35,6%) бальных (Р<0,05).

На втором этапе все больные, у которых хронические эрозии полностью не эпителизировались, были разделены на 4 группы. В 1 -й группе из 19 человек на фоне продолжающегося приема антацидов и гастроцепина при нарушениях ПОЛ и АОС применяли веторон в дозе 6 мг 2 раза в сутки в течение 2-х недель. Во 2-й группе из 38 больных наряд)' с той же базисной терапией применяли ВИИЛИ по разработанной нами схеме. В 3-ей группе из 17 человек была осуществлена электрокоагуляция хронических эрозий по методике Ю.В.Синева (1978). В последующем эти больные продолжали прием антацидов, гастроцепина и метилурацила, для контроля результатов лечения им один раз в неделю проводилось эндоскопическое исследование до констатации заживления хронических эрозий. 4-я группа в составе 31 больного являлась контрольной и больные продолжали получать традиционную терапию.

После констатации заживления хронических эрозий, для оценки стойкости

ремиссии, за всеми больными, получавшими лечение, проводилось динамическое эндоскопическое наблюдение в сроки до 2-х лет. При этом первый эндоскопический контроль осуществлялся через 3 месяца, а затем через каждые полгода. При появлении жалоб со стороны верхнего отдела желудочно-кишечного тракта эндоскопическое исследование проводилось независимо от сроков предыдущей эндоскопии.

При сопоставлении результатов лечения в группах учитывали число больных, у которых удалось достичь заживления хронических эрозий за 4-х недельный период, среднюю продолжительность местного лечения эрозий, а также число рецидивов, выявленных при динамическом эндоскопическом наблюдении. Среди 19 больных, которым применяли веторон, эрозии заэпителизировались у 13 человек (68,7%), после электрокоагуляции хронические эрозии заэпителизировались у 14 человек из 16 (82,4%), при применении ВИИЛИ у 35 человек из 38 (92,1%). Таким образом, было установлено, что все применявшиеся новые методы воздействия в комплексном лечении больных хроническими эрозиями способствовали достижению ремиссии достоверно чаще (р<0,05), чем в контрольной группе. Наиболее высоким процент заживления хронических эрозий оказался при использовании ВИИЛИ.

При динамическом наблюдении рецидивы заболевания отмечены во всех группах, после применения веторона в 38,5%, после электрокоагуляции в 57,1 %, после использования ВИИЛИ - в 11.;%, в контрольной группе в 60% случаев. Достоверно реже, чем в контрольной группе, рецидивы были только у бальных, получавших в составе комплексной терапии ВИИЛИ. Обращает внимание нередко быстрое и частое возникновение рецидивов после электрокоагуляции хронических эрозий. Так, у 5 человек из 14 этой группы уже при первой контрольной эндоскопии через три месяца после лечения отмечено появление новых эрозий, совпадающих по локализации с теми участками слизистой оболочки, где проводилась электрокоагуляция. Следует отметить также, что во всех группах у преобладающего числа больных (у 16 человек из 20) при возникновении рецидива в зоне эрозий удалось обнаружить присутствие аэробной мукозной микрофлоры, или нарушения ПОЛ и АОС.

Таким образом, проведенное нами исследование показало, что в формировании хронических эрозий желудка, их длительного и рецидивирующего

течения наряду с известными факторами кислотно-пептической агрессии и другими важное место принадлежит мукозной микрофлоре и НР, нарушениям в системе неспецифической защиты и иммунитета, патологии локальной микроциркуляции, нарушений ПОЛ и АОС. Причем роль этих факторов в каждом конкретном случае неоднозначна, из чего следует необходимость проведения у этих больных дифференцированной терапии. У лиц с непродолжительным анамнезом заболевания и особенно при язвенноподобных клинических проявлениях на фоне высокой кислотообразующей функции желудка эффективной является комплексная терапия, включающая сочетание антацидов, гастроцепина и репарантов. У остальных же больных, а также при отсутствии эффекта от подобной терапии в течение двух недель перспективным направлением является применение новых методов воздействия, среди которых, по нашим данным, лучшие ближайшие и отдаленные результаты дает применение ВИИЛИ. Особенно целесообразно применение этого метода при стойком выявлении в зоне эрозий ассоциаций микроорганизмов, НР и при одновременном наличии нарушений в иммунологическом статусе, способностью воздействовать на которые он обладает. В других случаях с успехом может применяться электрокоагуляция хронических эрозий, а при нарушении ПОЛ и АОС применение веторона. Наши наблюдения подтвердили способность последнего приводить к коррекции нарушений ПОЛ и АО С, что делает целесообразным его применение при выявлении таких нарушений. Рациональное применение новых методов воздействия у больных с устойчивыми к консервативной терапии хроническими эрозиями способствует достижению ремиссии у этих больных и уменьшают частоту рецидивирования.

ВЫВОДЫ

1. Ф акторами способствующими длительном}' рецидивирующему течению хронических эрозий желудка являются: патологическая микрофлора, которая обнаруживается в фазе обострения заболевания в 84.4% случаев и НР -соответственно в 17.3% случаев.

2. Способствующим рецидивирующему течению хронически эрозий являются нарушения в системе факторов неспецифической защиты и иммунитета в виде снижения фагоцитарной активности лейкоцитов (74.4%), уровней комплемента (55.8%), и лизоцима (44.%), увеличение концентрации

иммуноглобулина б (51.2%), снижения количества Т-лимфоцитов (81.1%), преимущественно за счет Т-лимфоцитов-хелперов.

3. Важное Значение в рецидивирующем течении заболевания имеют нарушения локальной микроциркуляции (83.7%) и в системе ПОЛ в виде повышения концентрации диеновых коньюгатов, малонового диальдегида, супероксиданионрадикала (56.7%) и АОС - снижения концентрации супероксвдисмутазы (53. 3%).

4. При отсутствии эффекта в течение двух недель от комплексной медикаментозной терапии целесообразно применение новых методов воздействия: ВИИЛИ, электрокоагу ляция хронических эрозий, веторон.

5. Изучение сравнительной эффективности ВИИЛИ, электрокоагуляции хронических эрозий желудка, применения веторона показало большую эффективность ВИИЛИ, при применении которого ремиссия достигнута в 92,1% случаев, в то время как применение веторона и электрокоагуляции в 58.7% и 82.4% соответственно.

6. Применение ВИИЛИ показано у больных длительным рецидивирующим течением хронических эрозий при наличии патологической микрофлоры и НР, нарушением факторов неспецифической защиты, гуморального и клеточного иммунитета. При нарушениях ПОЛ и АОС показано применение веторона.

7. Данные двухлетнего динамического наблюдения после применения ВИИЛИ и веторона у больных рецидивирующим течением хронических эрозий желудка свидетельствуют о достоверном снижении частоты рецидивирования по сравнению с контрольной группой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение новых методов лечения показано у больных рецидивирующим течением хронических эрозий желудка при отсутствии эффекта от терапии современными медикаментозными средствами в течение двух недель.

2. Перед проведением лазеротерапии у больных рецидивирующим течением хронических эрозий желудка необходимо проведение гастрофиброскопии с обязательной прицельной биопсией из зоны хронических эрозий и последующей морфологической оценкой.

3. Проведение ВИИЛИ противопоказано для лиц, имеющих общепринятые противопоказания для этого метода лечения, а также имеющих повышенную чувствительность к фототерапии.

4. Для проведения ВИИЛИ используется установка "ЛЖИ-б" на проекцию язвенного дефекта через кожу. Курс лечения 14 дней ежедневно с индивидуально дозированными временными параметрами по специальной компьютерной программе.

5. Электрокоагуляцию хронических эрозий желудка проводят с помощью специальных петель для полипэктомии фирмы "OLYMPUS" через гастро-фиброскоп, с последующим обязательным морфологическим исследованием удаленных фрагментов.

6. Применение веторона показана при неэффективности традиционной терапии у больных хроническими эрозиями желудка, имеющие выраженные нарушения в системе ПОЛ и АОС в дозе б мг два раза в сутки в течение двух недель.

7. Применение новых методов лечения хронических эрозий желудка рекомендуется в условиях эндоскопических отделений и кабинетов или кабинетов лазеротерапии в составе физиотерапевтических отделений в амбулаторных или стационарных условиях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности клинического течения и лечения больных хроническим панкреатитом в сочетании с хроническими эрозиями желудка// Материалы научной конференции.-.М.-1995.- С. 44-45 (соавт. Преображенский В.Н., Василенко В.В.)

2. Эффективность реабилитации больных хроническими эрозиями желудка/ / Материалы научной конференции" Современные методы профессиональной и медицинской реабилитации летного состава и лиц работающих в особых условиях деятельности. - М,-1995.-С.122-123 (соавт. Преображенский В.Н., Москалев A.B.)

3. Лазеротерапия у больных с заболеваниями органов пищеварения// Материалы первой Российской гастроэнтерологической недели,- Санкт-Петербург-1995,- С. 194 (соавт. Преображенский В.Н., Василенко В.В.)

4. Патогенетические факторы рецидивирующего течения у больных хроническими эрозиями желудка// Материалы первой Российской гастроэнтерологической недели.-1995.-С. 195 (соавт. Преображенский В.Н., Москалев A.B.)

5. Современные подходы к лечению больных рецидивирующим течением хронических эрозий желудка// Материалы Российского Пленума гастроэнтерологов.- Смоленск.-1995 - С. 62-66 (соавт. Преображенский В.Н., Василенко В.В.)

6. Особенности лечения больных хроническим панкреатитом в сочетании с хроническими эрозиями желудка// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокгологии.-1995.-С.103-108 (соавт. Преображенский В.Н.)

7. Эффективность медицинской реабилитации у больных хроническими эрозиями желудка у лиц молодого возраста//Материалы годичной научно-практической конференции службы авиационной и космической медицины,-1996,-С.218-219 (соавт. Преображенский В.Н., Василенко В.В.)

8. Эффективность веторона в комплексном лечении больных хроническими эрозиями желудка//Материалы международного симпозиума. - М.-1996.-С.17-21 (соавт. Преображенский В.Н., Василенко В.В.)

9. Эффективность медицинской реабилитации у больных хроническими эрозиями желудка молодого возраста// Материалы научно-практической конференции "Современные подходы к проведению врачебно-летной экспертизы" м., 1996. - С 4. (соавт. Зубков А.Д., Ермакова Т.И.)