Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности микроциркуляторных нарушений в гастродуоденальной слизистой при хронических эрозиях желудка

На правах рукописи

КУЧЕРЯВЫЙ ЮРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК: 616.33-002.446-032.12

ОСОБЕННОСТИ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ В ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ СЛИЗИСТОЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЭРОЗИЯХ ЖЕЛУДКА

14.00.05 - «Внутренние болезни»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2002

Работа выполнена в Московском государственном медико-

сюмат.кч ическом чнинерсише N13 РФ

и \\ ЧШ.Ш С> К()1Н)ДИ 11 If.

доктор медицинских наук, профессор Маев Игорь Вениаминович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Иваников Игорь Олегович доктор медицинских наук, профессор Балуда Михаил Викторович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится « у> уСС^С/^у /¿1 & 2002 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 в Московском государственном медико-стоматологическом университете по адресу: 103006, Москва, ул. Долгоруковская, д.4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ По адресу: Москва, ул. Вучетича, 10а

Автореферат лгнопгш " ' пМ.м.¡/гиЬыКА тоО° г У'тсттый секретарь

.шссер I аииошки о ^ччю I а доктор медицинских паук-

профессор И.В. Маев

О ^

Актуальность проблемы. Хронические эрозии желудка (ХЭЖ) - одна из наименее изученных проблем в современной гастроэнтерологии. Значимость этого заболевания трудно переоценить, поскольку ХЭЖ часто встречаются у лиц молодого и среднего возраста, а выяв-ляемость эрозий при эндоскопическом исследовании составляет по данным разных источников от 10 до 25% случаев (Ь.Оет1ш£ е1 а1, 1982; В.Д.Водолагин, 1995; В.Б.Гриневич и соавт., 1996). До сих пор не решен вопрос, являются ли ХЭЖ проявлением какого-либо заболевания, или самостоятельной нозологической формой (В.Д. Водола-гин, 1997). Не существует в настоящее время и единой клинико-морфологической классификации данной патологии. До сих пор ученые не пришли к единому мнению по поводу систематизации существующих данных об эрозивных поражениях, и гастродуоденальные эрозии не включены ни в Международную классификацию хронических гастритов (1990), ни в ее Хьюстонский вариант (1996), ни в МКБ X пересмотра (1995). Для лечения ХЭЖ применяют, в основном, «классическую» противоязвенную терапию без учета коррекции других возможных причин, оказывающих влияние на формирование хронического эрозивного поражения слизистой желудка (Ф.И. Комаров, 1995; Е.С. Рысс и соавт., 1995). В то время, как ХЭЖ часто резистентны к проводимой терапии и склонны к частому рецидивирова-нию, что значительно снижает не только работоспособность больных, но и качество их жизни. Не вызывает сомнений значение микроциркуляции в формировании нарушений физиологической регенерации, трофики и защиты слизистой желудка (К.Нн^ег, 1986; Й.Воу1е й а1, 1999). В настоящее время имеются лишь разрозненные данные о значении микроциркуляторных нарушений в патогенезе ХЭЖ (Л.П.Воробьев и соавт.,1989; В.Н.Преображенский и соавт., 1994; Я.С.Циммерман и соавт., 2001).

Все это убедительно доказывает необходимость проведения более углубленных исследований этиологии и патогенеза ХЭЖ, что позволит наиболее обоснованно решать вопросы терапии. Учитывая по-лиэтиологичность возникновения эрозий и многогранность их патогенеза, необходимо введение комплексного подхода в лечении, что позволит существенно сократить сроки эпителизации ХЭЖ, увеличить процент положительных результатов лечения, а при динамическом наблюдении за больными - снизить частоту рецидивирования эрозий и улучшить качество жизни пациентов.

Цель исследования. Изучить особенности микроциркуляции в

; ас I ролуодена.п.ноп слишсюй } больных Х")Ж и определим, рои. микрониркулятрных нарушений и наименее хронических iposnii Зялачи исследования:

I !сслсдова11, общие осооенносш микроцпрьу ляшш в слишаоп желудка и двенадцатиперстной кишки при наличии ХЭЖ.

2. Изучить взаимосвязь микроциркуляторных нарушений в гастро-дуоденальной слизистой и обсеменения Helicobacter pylori (HP) у больных хроническими лрозиями желудка.

; 115\ чи гь ыаимосвян, микропирку ля юриых нарушений и lacipo-дуоденальной слизистой и особенностей кислотообразующей функции желудка у больных хроническими эрозиями желудка.

4. Изучить взаимосвязь микроциркуляторных нарушений в гастро-дуоденальной слизистой и дуоденогастрального рефлюкса у больных хроническими эрозиями желудка.

5. Оценить динамику микроциркуляторных нарушений и клиническую эффективность лечения больных хроническими эрозиями желудка, ассоциированными с Helicobacter pylori, на фоне эра-дикационной терапии и применения иммуномодуляторов.

6. Оценить динамику микроциркуляторных нарушений и клиническую эффективность лечения больных хроническими эрозиями желудка, не ассоциированными с Helicobacter pylori, иммуно-модуляторами и коллоидным субцитратом висмута. Научная новизна исследования. Впервые методом лазерной

допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с использованием эндоскопической техники изучены микроциркуляторные нарушения при ХЭЖ непосредственно в гастродуоденальной слизистой. Определено, что в подавляющем большинстве случаев у больных ХЭЖ имеются выра-жетптт.те мтткрпттрку-ттгорттт.те нар> шения г i лсфи i>o клылыти с ш-ukioii Иыяв iena снял. \ровп<. микропирку пморных нарчшении и типа течения ХЭЖ. степени поражения слизистой желултсп. иттфтштт-¡1. тан нос 1II III'. нал мчим одетн не i ральпш 11 реф пок\ а (. U 1') Мпср-uue ьшьлони, ЧЮ наибольшая oieiiedb нарушения микроциркуляции наблюдаемся в облает вершит.i ХЭЖ. Впервые у больных ХЭЖ щучены особенноеIи состояния кисло юобразующей функции желудка метдом сутчнот мониiорнрования pi 1 желудочной) содержимого. и выявлено, что у пациентов с данной naio.ioi йен нет преобладающего типа нарушений желудочного кислотообразования. Кроме

того, у больных с эрозиями желудка, выявлена зависимость между уровнем тканевой перфузии в гастродуоденальной слизистой оболочке и значениями внутрижелудочного рН. С учетом вышеуказанного определено, что ХЭЖ - это патология с мультифакторным патогенезом, причем одну из ведущих ролей играют именно нарушения тканевого кровотока. Впервые показана возможность применения препарата Галавит в комплексной схеме лечения ХЭЖ и доказана эффективность включения этого препарата в схему комплексной терапии больных хроническими эрозиями. Впервые методом ЛДФ оценена динамика микроциркуляторных нарушений у больных ХЭЖ на фоне эрадикационной терапии и при использовании препарата Галавит.

Практическая ценность работы. Результаты исследований ориентируют врачей на необходимость выделения ХЭЖ как особую форму патологии, характеризующуюся сложным многофакторным патогенезом. Доказано, что больным ХЭЖ показан мониторинг состояния желудочно-кишечного тракта, включая исследования двигательных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушений кислотообразующей функции желудка, диагностику НР-инфекции, что может ориентировать врача в особенностях этиопато-генеза и выбора тактики лечения в каждом конкретном случае. Выявленные микроциркуляторные нарушения у большинства больных ХЭЖ определяют необходимость коррекции нарушений тканевого кровотока у этой группы больных. Предложены схемы лечения больных ХЭЖ, дифференцированные по наличию или отсутствию инфекции НР, применение которых сокращает сроки восстановления слизистой, быстро купирует клинические проявления заболевания. Изученные показатели микроциркуляции могут быть использованы в качестве дополнительных критериев оценки выраженности процесса, тяжести состояния больного.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. У больных ХЭЖ происходит снижение тканевой перфузии в гастродуоденальной слизистой оболочке, с наибольшими изменениями в антральном отделе желудка и в области вершины ХЭЖ.

2. У больных ХЭЖ в большинстве случаев выявляется НР-инфекция; уровень микроциркуляторных нарушений зависит от степени обсемененности слизистой НР.

3. Уровень тканевой перфузии в гастродуоденальной слизистой при ХЭЖ зависит от кислотобразующей функции желудка.

4. ХЭЖ с большой частотой сочетаются с ДГР, причем степень на-р_\ шсния мшфсщпркч лнции выше \ больных ХЭЖ па фоне ЛП'

5. 1 1рименение фадпканпонноп iepaiinn_\ Ill'-uosn nmiiux нацистов с ХЭЖ приводит тс улучшению показателей \шкропирк>ляпни и нппели {ними фошй

kj. впадение в схему терапии препарата 1 алавит улучшает уровень тканевой перфузии, приводит к ускоренной эпителизации эрозий и быстрому купированию клинических проявлений заболевания, профилактике рецидивов ХЭЖ.

Внедрение Ii 1флкн1к\. 1'афабоiанная схема обследования. я лечения больных ХЭЖ внедрена в практику работы гастроэнтерологических отделений ЦКБ им. H.A. Семашко МПС РФ и ГКГ МВД РФ, и терапевтических отделений ЦКБ им. H.A. Семашко МПС РФ и МСЧ №33 г. Москвы. Полученные результаты включены в работу кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии МГМСУ и используются в лекциях, семинарах и практических занятиях со студентами, аспирантами и врачами.

Апробация работы. Результаты диссертации в виде постерных докладов доложены на 7-ой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2001) и III терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2002). Апробация диссертации состоялась 23.01.2002 года на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета с курсом гастроэнтерологии и кафедры внутренних болезней №1 с курсом эхокардиографии ФПДО МГМСУ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

()«»с (с u»ium> по ц.111,14 , \ Ы>. I. '.ом '.¡к- ¡с м\'л.чин i4ivl"..i и 4у женщин bi.b%) со средним возрастом 47.5+3.6 лет В качестве ч| [ ро па uiii i р\ in ii.i i KI i ihk.ic innanu .](i ; мровых щи. не имевших ,uuuü u Kuuuü-лнйи хроииыоскин iidiujiüi ии. Средний возраст составил 44,9i 5.1 лек из них 9(45%) мужчин и 11(55%) женщин.

Па основании проведения клинических (жалобы, анамнез, физи-калыюе обследование"), лаоораторных ("клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи) и дополнительных методов исследования (УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ) из исследования

исключались больные ХЭЖ, имеющие сахарный диабет, артериальную гипертонию, ИБС, цирроз печени и хронический гепатит, хронический холецистит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественные новообразования, хроническую почечную недостаточность. У всех больных, включенных в структуру работы применялись специальные методы исследования: эзофагогастродуо-деноскопия с морфологическим исследованием биоптатов, суточное мониторирования рН желудочного содержимого, рентгеноскопия желудка, HP-диагностика (бактериологический и морфологический методы). Оценку состояния микроциркуляции проводили методом ЛДФ с использованием аппарата ЛАКК-01 (HiIII «ЛАЗМА», Россия) по методике Б.С.Брискина и соавт. в фундальном, антральном отделах желудка и луковице двенадцатиперстной кишки. Использовался полостной датчик (световод), который вводили через биопсийный канал фиброгастродуоденоскопа в просвет желудка и двенадцатиперстной кишки. Вычислялось среднее значение (М) параметра микроциркуляции (ПМ), его среднеквадратичное отклонение (СКО), коэффициент вариации (Kv) и индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ).

В 37,9% случаев ХЭЖ были выявлены впервые, в том числе у 23 больных (24,2%) отмечалось латентное течение. С анамнезом заболевания более 3-х лет, часто рецидивирующим течением (более двух рецидивов в год) было 54 пациента (56,8%). В подавляющем большинстве случаев ХЭЖ локализовались в антральном отделе -93,7%; в 6,3% ХЭ располагались и в антральном, и в фундальном отделах желудка. Единичные ХЭЖ, числом от 1 до 3, были выявлены в 22,1% случаев, в остальных случаях диагностированы множественные ХЭЖ, в том числе в 13,7% случаев - более 10.

В случае диагностированной HP-инфекции проводилась эради-кационная терапия; у HP-негативных пациентов использовался Де-нол. Дополнительно в схему лечения включался иммуномодулятор Галавит (ЗАО ЦСН «Медикор», Россия). На 5 и 10 сутки от начала терапии исследовались особенности динамики клинической картины. На 10 сутки от начала лечения повторно выполнялась фиброгастро-дуоденоскопия с оценкой динамики эндоскопической картины и ЛДФ по стандартной методике с оценкой динамики состояния тканевой перфузии. Через 4 недели по окончании лечения у всех больных проводилась гастродуоденоскопия с биопсией и контролем эрадикации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

При исследовании микрониркл ляппп изменения 1каиемоп> кропи I ока > больных лТ/К нынк.юпы н фчндалыюч di.ic.ic желудка ь 1'3._|Ч случаев, а !, ашральпом опеле и луковице .ii.cna.ina: ппсрс 1 -ной кишки - в 100% и 66,3% случаев соответственно.

Таблица 1

Показатели тканевой перфузии в гастродуоденальиой слизистой

у больных хроническими эрозиями желудка

Локализация Показатель Кошролышс значения (п=20) Больные ХЭЖ (п=95)

Фундальный Отдел ПМ (пф.ед.) 6,1±0,15 9,2±0,97*

СКО (пф.ед.) 0,66±0,02 0,37±0,07*

КУ{%) 10,9±0,2 4,02±0,3*

ИЭМ 1,95±0,14 1,25±0,09*

Антральный Отдел ПМ (пф.ед.) 5,9±0,08 3,9±0,95*

СКО (пф.ед.) 0,58±0,05 0,31±0,12*

Кт(%) 9,8±0,4 8,0±0,5*

ИЭМ 2,2±0,19 1,1±0,29*

Луковица Двенадцатиперстной кишки ПМ (пф.ед.) 7,4±0,32 10,2±0,88*

СКО (пф.ед.) 0,49±0,03 0,37±0,07

кл%) 6,6±0,5 3,6±0,2*

ИЭМ 1,89±0,07 1,28±0,11*

Примечание: *- достоверность отличия от величины в КГ (р<0,05).

В фундальном отделе средние значения ПМ у больных ХЭЖ были достоверно выше, чем в КГ, что могло бы говорить об усилении

,рово 1 ока. однако 1. pa.ii та ¡начения 1 К< К и 1 Г )М оы :п л ос I онер V. нижет.р. чю I киле 1С п.с I гд е I о аидснияч ¡алия а т.ен\ .шриом ¡пене микроциркл ля 1 орта о р\ е 1а Л ашралыюм ш 1С к1 средние '.паления всех анали ?ир\емыч пока'.асе ¡си ¡каневоп псрф\ ¡им пыли ;на чительно лостоверно снижены. В луковице двенадцатиперстной кишки нее показатели микроциркуляции, за исключением ('КО. доскь верно отличались от значений ь К1 (Таблица 1).

Проведен анализ зависимое!» иыраженносли микроцпркуля-¡орных нарушений 01 нозраиа пациента (Таблица 2). Наибольшие изменения микроциркуляции в теле желудка отмечаются у больных в

Таблица 2

Показатели тканевой перфузии в гастродуоденальной слизистой

в различных возрастных группах больных с ХЭЖ

Локализация Возрастные группы Число больных Показатели тканевой перфузии

абс % М(ПМ) пф.ед. СКО пф.ед. % ИЭМ

Фундальный отдел желудка КГ 20 100 6,1±0,15 0,66±0,02 10,9±0,2 1,95±0,14

Больные ХЭЖ 95 100 9,2±0,97* 0,37±0,07* 4,02±0,3* 1,25±0,09*

15-20 лет 4 4,2 6,4±0,12 0,65±0,04 10,2±0,3 1,84±0,16

21-30 лет 17 17,9 7,5±0,19* 0,46±0,04* 6,1±0,24* 1,48±0,18*

31-40 лет 32 33,7 11,6±1,1* 0,29±0,03* 2,5±0,08* 1,16±0,08*

41-50 лет 25 26,3 8,9±1,24* 0,34±0,08* 3,8±0,14* 1,29±0,15*

51-60 лет 12 12,6 8,4±0,56* 0,35±0,03* 4,2±0,21* 1,32±0,07*

Старше 60 5 5,3 6,7±2,2 0,44±0,1 6,6±0,96* 1,6±0,21

Антральный отдел желудка КГ 20 100 5,9±0,08 0,58±0,05 9,8±0,4 2,2±0,19

Больные ХЭЖ 95 100 3,9±0,95* 0,31±0,12* 8,0±0,5* 1,1±0,29*

15-20 лет 4 4,2 5,8±0,09 0,57±0,06 9,8±0,51 1,3±0,21*

21-30 лет 17 17,9 5,2±0,09* 0,46±0,03* 8,8±0,24* 1,28±0,18*

31-40 лет 32 33,7 4,0±0,07* 0,32±0,03* 8,0±0,28* 1,05±0,07*

41-50 лет 25 26,3 3,3±0,12* 0,26±0,08* 7,8±0,13* 0,94±0,15*

51-60 лет 12 12,6 2,8±0,56* 0,21±0,04* 7,5±0,09* 0,87±0,06*

Старше 60 5 5,3 4,7±1,9 0,32±0,1* 6,8±0,64* 1,16±0,38*

Луковица двенадцатиперстной кишки КГ 20 100 7,4±0,32 0,49±0,03 6,6±0,5 1,89±0,07

Больные ХЭЖ 95 100 10,2±0,9* 0,37±0,07 3,6±0,2* 1,28±0,11*

15-20 лет 4 4,2 9,3±0,67* 0,34±0,02* 3,7±0,1* 1,34±0,05*

21-30 лет 17 17,9 10,8±2,3* 0,29±0,06* 2,7±0,3* 1,25±0,09*

31-40 лет 32 33,7 11,5±1,1* 0,26±0,03* 2,3±0,4* 1,06±0,14*

41-50 лет 25 26,3 10,3±0,6* 0,31±0,07* 3,01 ±0,2* 1,17±0,08*

51-60 лет 12 12,6 8,5±0,08* 0,46±0,09 5,4±0,5 1,39±0,23*

Старше 60 5 5,3 6,1±2,2 0,68±0,24 11,2±2,1* 1,56±0,39

Примечание: *- достоверность отличия от величины в КГ (р<0,05).

возрасте от 31 до 60 лет. Отсутствие изменений микроциркуляции в финальном о i деле у ботьнич моложе 20 ле! можс! бып. свяшно i нело.п им лнамнеюм шболемания. oicy i с гнием выраженной) фоно-во1 о i ае i ри ia и сохранное i ью ком пенса i орных возможное i ей. Tlapae-laionnic тмсненпя ¡ерминальпо! о кроши ока в елншелоп ф\ н.циыю го отдела к 30 - 40 годам связаны с максимально выраженной воспалительной реакцией на фоне инвазии НР; снижение выраженности нарушений тканевой перфузии в более возрастных группах могут бьш, связаны с прогрессирующей атрофией слишсгои и снижением реактивности микроцирку.тяюрною русла. В ашралышм омеле наиболее выраженные изменения тканевого кровотока отмечены с увеличением возраста. Между значениями СКО и возрастом пациентов установлена обратная корреляционная связь (г= - 0,73; р<0,05), между значениями Kv и возрастом пациентов - также обратная корреляционная связь (г= - 0,49; р<0,05). ИЭМ достоверно отличался от контрольных значений во всех возрастных группах и прогрессивно снижался с возрастом, достигая критически низких цифр в возрастной группе с 51 по 60 лет. Между значениями ИЭМ и возрастом установлена обратная корреляционная связь (г= - 0,57; р<0,05). Наибольшие изменения тканевой перфузии в луковице двенадцатиперстной кишки отмечались в возрастных группах от 21 до 60 лет, с максимальными сдвигами показателей микроциркуляции у больных 31-40 лет. Данные изменения могут быть связаны с усилением притока крови в микроциркуляторное русло, что наиболее характерно для воспаления.

У больных с латентно текущими ХЭЖ в фундальном отделе средние значения СКО, Kv и ИЭМ достоверно отличались от контрольных значений. У больных с часто рецидивирующим течением ХЭЖ, отмечены более выраженные расстройства микроциркуляции: ¡¡се средние не шчины пока ми» icíi чш.-рипирку киши бы щ юс i опер iio о i личимы 'М китрогьных пгаченийгр п.о> ). кроме mío. срешие значения ГТМ. ГКО и К тостояерно отличались и от гргппьт с ла-i с 111 н i .i м мнением \')/k ip 0.0> i )ю можо мжории. .> óo юс иыра-женной воспалительной реакции в фундальном отделе у больных с часто рецидивирующим течением ХЭЖ. В антралыюм отделе желудка соотношение параметров микроциркуляции у больных с латентно мкущими и част рецидивирующими ХЭЖ имело схожую направленность. 15 луковице двенадпагиперстнои кишки микроцпркулятор-ные нарушения у больных с латентно текущими ХЭЖ отмечены в

56,5% случаев. У больных с часто рецидивирующим течением ХЭЖ, отмечены выраженные расстройства микроциркуляции во всех случаях с достоверным отличием всех анализируемых показателей от значений в КГ.

Таблица 3

Показатели тканевой перфузии в гастродуоденальной слизистой у больных с единичными и множественными эрозиями желудка

Локализация Показатель КГ (п=20) Единичные ХЭЖ (п=21) Умеренное поражение (п=61) Множественные ХЭЖ (п=13)

• с; М (пф.ед.) 6,1±0,15 6,8±0,57 8,9±0,25* ** 11,2±1,07* ** ***

СКО(пф.ед) 0,66±0,02 0,55±0,09 0,39±0,06* 0,27±0,03* **

КУ(%) 10,9±0,2 8,09±0,52* 4,4±0,17* ** 2,41±0,16* ** ***

© д ИЭМ 1,95±0,14 1,58±0,21 1,29±0,09* 1,09±0,06* **

1 ч М (пф.ед.) 5,9±0,08 5,5±0,41 4,0±0,22* ** 2,7±0,25* ** ***

£ 1 СКО(пф.ед) 0,58±0,05 0,52±0,07 0,31±0,12* ** 0,18±0,03* ** ***

£ '5 К,(%) 9,8±0,4 9,5±0,34 7,8±0,31 * ** 6,7±0,08* ** ***

< -г ИЭМ 2,2±0,19 1,53±0,11* 1,07±0,06* ** 0,83±0,07* ** ***

« М (пф.ед.) 7,4±0,32 7,8±0,16 9,9±0,38* ** 11,6±0,47* *****

я а ¡5 о С-а и СКО(пф.ед) 0,49±0,03 0,41 ±0,03 0,36±0,05 0,21±0,04* ** ***

К,(%) 6,6±0,5 5,6±0,09* 3,6±0,1* ** 2,3±0,06* ** ***

4 ИЭМ 1,89±0,07 1,49±0,14* 1,29±0,02* 1,09±0,03* ** ***

Примечание:* - достоверность отличия от величины в КГ (р<0,05);

** - достоверность отличия от величины в группе единичные ХЭ (р<0,05); *** - достоверность отличия от величины в группе с умеренным поражением слизистой оболочки (р<0,05).

Наиболее выраженные микроциркуляторные нарушения отмечены у лиц с множественным эрозивным поражением слизистой оболочки желудка. Анализируя показатели тканевой перфузии в зависимости от числа эрозивных дефектов, нами было выявлено, что наиболее близкие по выраженности изменения терминального кровотока в слизистой наблюдаются в следующих группах: группа с единичными эрозиями (1-3), группа с множественными эрозиями (10 и более), группа с умеренным поражением слизистой оболочки желудка (4-9). Подробные данные приведены в таблице 3. По мере увеличения числа эрозий, мы отметили прогрессирующее снижение показателей тканевой перфузии, что видно по достоверному выходу всех показателей

микроциркуляции из пределов вариаций нормы. Выявлена обратная корреляционная сияя. межд\ выраженностью »ройникио поражения слизистой и значением ЮМ в ф\ндальном и - ",54; р ","5; и ан-|ра:н.ном (I- - 0.89; р- 0.0^ I (ндедач жел\дка. и в |\конине твенадпа-I ппере I поп кишки (I - п.48; р 0.1)5).

В области вершины ХЭЖ зарегистрированы критические цифры падения тканевой перфузии, причем данные показатели не зависели от тяжести течения заболевания, массивности поражения слизистой, кофасча и 1.л. Все исследуемые показатели микроциркуляции были значительно 1шл:е контрольных показателей (р- 0,05), чю милеет ю-ворить о резком снижении кровотока в капиллярном звене микроцир-куляторного русла и повышенной агрегации тромбоцитов. На расстоянии 10 мм от вершины ХЭЖ в подавляющем большинстве случаев зарегистрировано значительное усиление тканевого кровотока по сравнению с областью вершины. Все показатели, за исключением ИЭМ, превысили контрольные величины, причем Ку - достоверно. Однако ИЭМ оставался достоверно ниже, чем в КГ. Данные изменения и объясняют сложившуюся картину, свидетельствуя о не полной адекватности усиления кровотока, что может быть объяснено наличием в этой области артериовенозных шунтов и аневризматически расширенных микрососудов.

В процессе обследования нами было выявлено наличие инфекции НР разной степени выраженности в гастродуоденальной слизистой у 79 больных (83,2%) ХЭЖ, что было достоверно чаще, чем в КГ. При оценке степени обсемененности полученные ответы группировали и по степени обсемененности и по локализации исходной биопсии (Таблица 4). Для больных ХЭЖ более характерна средняя и тяжелая степень обсеменения НР в антральном отделе. Кроме того, > I мечено. чи> ч.к пча ■'■о решаемое [ и ТГР ь атра н.иом >чле1с шже юн с I спей и доенжорпч чаше нсфечаекя. чем ¡с| кои пенсии ны ражеттоеттт В фупдпчьтюм отделе жетл'лт'п отмечена обратная затт-'-имоег.. шпшии III' кч нч>и I юиени вь ¡раженное I и ¡чфечаося к>с-товерно чаще, чем тяжелой степени. При диагностике НР в луковице двенадцатиперстной кишки преобладали отрицательные ответ 1.1 (64,2%); в случае диапюстированной Ш'-штфекцшт встречалась средняя и легкая степень обсемененности. тяжелой иниаши III' н две-надцапшерстну то кишку у больных ХЭЖ выявлено не было.

Таблица 4

Топографическая и количественная оценка инфицированности _гастродуоденальной слизистой НР у больных ХЭЖ_

Степень Контрольная Больные хроническими эрозиями желудка (%)

обсеменения группа (%) Фундальный Антральный Луковица

(антрум) отдел отдел 12-ти п.к.

НР-негатвные 70±10,25 45,3±5,1 16,8±3,8* 64,2±4,9

НР-позитивн., 30±10,25 54,7±5,1 • Ü 83,2±3,8* ■ Ö 35,8±4,9 • ■

в том числе:

I (НР+) 30±10,25 25,3±4,5 • 4,3±2,1* ш а 14,7±3,6 •

II (НР++) 0 21,1±4,2* 32,6±4,8* 21,1±4,2*

III (НР+++) 0 8,4±2,9* • 0 46,3±5,1* ■ Ö 0

Примечание: * - достоверность отличия от величины в КГ (р<0,05);

■ - достоверность отличия от величины в группе фунд.отдел (р<0,05); • - достоверность отличия от величины в группе антр.отдел (р<0,05); ф- достоверность отличия от величины в группе луковЛ2-ти п.к. (р<0,05).

У больных ХЭЖ, ассоциированными с НР, имеются более существенные микроциркуляторные нарушения, хотя и при ХЭЖ без сопутствующей НР-инфекции, выявляются изменения тканевого кровотока в гастродуоденальной слизистой. Выраженность нарушений тканевого кровотока при ХЭЖ, ассоциированных с НР, зависят от степени обсемененности гастродуоденальной слизистой НР (Таблица 5).

У больных ХЭЖ с легкой степенью обсеменения НР в фундаль-ном отделе и луковице двенадцатиперстной кишки были достоверно снижены ИЭМ и Ку (р<0,05) по сравнению с контрольным значением, а в антральном отделе - только ИЭМ. По мере увеличения степени инвазии НР у больных ХЭЖ отмечаются прогрессирующее изменение показателей микроциркуляции. У больных со средней степенью обсеменения НР, ряд анализируемых параметров микроциркуляции достоверно отличались (р<0,05) не только от контрольных значений, но и от показателей в группе с НР-негативными ХЭЖ, а в фундальном отделе и луковице двенадцатиперстной кишки средние значения ПМ и Ку достоверно отличались и от показателей в группе с легкой степенью обсеменения. В группе больных с тяжелой степенью инвазии НР отмечены наибольшие изменения во всех исследуемых областях: все исследуемые параметры тканевой перфузии были достоверно изменены (р<0,05) в сравнении с КГ, с группой с легкой сте-

' иб шци 5

Пикали I и. 1и тканевой перфузии в гастродуоденалыюй ели тс гой > Пильных ХЭЖ с различной степенью инвазии НР

Локализа- Показа! е. и. 1СГ ХЭЖ, неассо- ХЭЖ, ассо- ХЭЖ, ассоциированные с 1Р

ция =20) циированные с НР (п=16) циированные с НР (п=79) НР+ ИР* • НРН -

Фундаль- \1 (пф ел 1 о ! -0,15 6,8±0,39 11,4±0,88* $ 7,0±0,41 10,9Н),52**$ 12.21 0.07 ' ер: {

ный отдел СКО(иф ел) о,!<')±0,02 0,57±0,11 0,34±0,03* $ 0,54±0,16 0,471-0,07* 0.2(1 :0.1 * а "

желудки Ку<" ■1 •о 1>±0,2 8,4±0,7* 3,0±0,1* а 7,7±0,5* 4,6 -.0,2**$ 0. И «г

ИЭМ • 1-0,14 1,74±0,08 0,94±0,03* $ 1,64±0,05* 1,23 г(),21* $ 0.7(1 10.1 > * е •

Антраль- М (по е.! 1 - 1-0,08 5,3±0,31 2,6±0,19* $ 4,9±0,4 3 4,2-0.27" О 2,4-: 1.07' »Г!"

ный отдел СКО(п'!> е.I) (I N±0,05 0,48±0,11 0,18±0,07* $ 0,41 ±0,12 0,3 1-0.09* 0 Г г.ОО Л * *

желудка К,»",1 ".>±0,4 9,1±0,33 6,9 ±0,08* $ 8,4±0,39 7,9-10.26* $ б,7 0.05 * <т :

ИЭМ 2 2 =0,19 1,42±0,11 * 0,73±0,09* $ 1,35±0,17* 1,1:Н).07* $ 0,6<| 0.12 *

Лукошша М (пф ед ) М :0,32 7,7±0,14 11,2±0,35* $ 7,6±0,11 11,4Д).48*в$

12-ги СКО(пф ел) 0. N±0,03 0,41 ±0,04 0,29±0,03* 0,42±0,05 0,27; 0.02*$

п.к. кУг., о О 1:0,5 5,3 ±0,11* 2,6±0,07* $ 5,5±0,07* 2,4=!0,00*в$

ИЭМ »0,07 1,57±0,16 1,1±0,05*$ 1,42±0,11* 1,2=10,06*в$

Примечание: * - дос тнернеч [ I. гличия от величины в КГ (р<0,05);

- л осI оперное; I, ч-личия от величины в группе ХЭЖ, неассоциированные с НР |р <».(>5);

• - достоверно. 1 [ I личия от величины в группе НР+ (р<0,05);

о - достоверно. I! : личия от величины в группе НР++ (р<0,05).

пенью обсеменения НР и с группой с НР-негативными ХЭЖ. Выявлена обратная корреляционная связь между степенью обсеменения слизистой тела желудка НР и ИЭМ в фундальном (г= - 0,53; р<0,05) и антральном отделах желудка (г= - 0,72; р<0,05).

Характер микроциркуляторных изменений в теле желудка и двенадцатиперстной кишке на фоне инвазии НР и сопутствующего воспалительного процесса в слизистой обусловлен усиленным притоком крови и застоем в венулярном звене микроциркуляторного русла. В антральном отделе на фоне НР-инфекции зарегистрирован комплекс изменений, характерный для снижения кровотока в капиллярном звене микроциркуляторного русла. При сравнении параметров микроциркуляции в гастродуоденальной слизистой у больных с ХЭЖ, неассоциированными с НР и ассоциированными с НР легкой степени выраженности достоверных различий выявлено не было. Таким образом, низкая степень обсеменения существенно не влияет на состояние микроциркуляции в гастродуоденальной слизистой. Следовательно, изменения терминального кровотока у этой группы больных обусловлены другими механизмами.

У больных ХЭЖ выявлены различные нарушения кислотообразующей функции желудка. Анацидные состояния у больных ХЭЖ зарегистрированы не были; состояние гиперацидности регистрировалось достоверно чаще, чем в КГ (р<0,05), а нормацидности, напротив - достоверно реже (р<0,05). Кроме того, отмечено, что гипо- и гипе-рацидность у больных ХЭ желудка регистрировались достоверно чаще (р<0,05), чем состояние нормацидности (Таблица 6).

Проведен анализ зависимости степени нарушения кислотообразующей функции желудка и выраженности нарушений микроциркуляции (Таблица 7). Тканевой кровоток в фундальном отделе желудка зависит от уровня интрагастральной кислотности. Определяя динамику среднего значения ПМ, можно заметить, что он тем ниже, чем выше рН желудочного содержимого. Это могло бы говорить о более эффективном тканевом кровотоке в теле желудка у больных ХЭЖ, однако, мы видим стойкие изменения других показателей, свидетельствующих о патологическом характере усиления кровотока. Данные изменения у больных ХЭЖ на фоне гиперацидности укладываются в картину воспалительной реакции; у больных ХЭЖ на фоне гипоа-цидности, имеющих некоторую тенденцию к снижению кровотока в микроциркуляторном русле и затруднению оттока, эти изменения мо-

Таблица б

('«скшит1 кисло юоорл ¡мощен функции жслупса Гнкп.ных \ )Ж

Уроьспь кн- е ю I опора Джанни РН КГ (11-20) Ьильиые ХЭук 111—95;

Лис.число 1» Лос.число "...

1.гиперацидность <1,5 3 15±7,9 40 42,2±5,1* **

2. нормацидность 1,6-2,0 17 85±7,9 21 22,1±4,3*

Ч гипоацидность 2,]-5,о - - 34 О!^ <}**

Примечание * - ик нжерноео. оипчия ш не шчпны и К1 |р П.14)

" - достоверность отличия от величины в группе больные ХЭЖ, подгруппе с нормацидностью (р<0,05).

Таблица 7

Показатели тканевой перфузии в гастродуоденалыюй слизистой у больных ХЭЖ с различными вариантами кпслотообразования

Локализация Показатель КГ (п=20) ХЭ на фоне гиперацид-ности (п=40) ХЭ на фоне нормацидно-сти (п=21) ХЭ на фоне гипоацидно-сти (п=34)

Фундаль-ный отдел М (пф.ед.) 6,1±0,15 11,9±0,84* 8,9±0,66* ъ 6,7±0,36<ш

СКО(пф.ед) 0,66±0,02 0,41±0,06* 0,51±0,09 0,32±0,11*

КУ(%) 10,9±0,2 3,4±0,1* 5,7±0,3* О 4,8±0,1*<ш

ИЭМ 1,95±0,14 1,21 ±0,03* 1,52±0,16* 0,81±0,06*#в

Антраль-ный отдел М (пф.ед.) 5,9±0,08 5,6±0,11 4,1±0,12*# 2,7±0,07*<ш

СКО(пф.ед) 0,58±0,05 0,36±0,04* 0,33±0,02* 0,16±0,01*<ш

КУ(%) 9,8±0,4 6,4±0,08* 8,1±0,09*# 5,9±0,08*#в

ИЭМ 2,2±0,19 1,2±0,07* 0,95±0,03* $ 0,78±0,05*<ш

^ А М(пф ел> ('К"( )(11<]> ел 1 11 )\1 1).4ЧЧ).(Ч 6.6±0.5 ..N'1 - О.П И Ч) • ЦП-' 2.1 ±0.06* : Ч 1 41.1)5 ' о -7-10 ^ /!* - и.д ч).о; 4,1+0.08* л .."Ч1 ; О.ОГ ' 0 1 ">/.-'• г ".44 • 0.(1^ 6.1+0.24лк 1 !>] Ч).(ГЧ ¡;

Примечание: * - достоверность отличия от величины в КГ (рсО.ОМ:

' - доетверносп, си.шчня ш вечичины ги р\пне Х')Ж на фоне I иперац (р П.ОМ. с - досшверпосчь очшчня 01 величины и 1р)нпе ХУЖ на фоне 1юрмац.(р-0,05].

гут быть обусловлены сдвигами реологических свойств крови. Тенденции направленности изменений показателей тканевой перфузии в группе больных ХЭЖ на фоне сохраненной секреторной функции характеризуются схожей направленностью с группой на фоне гипера-цидности, но изменения параметров микроциркуляции не достигает такой степени выраженности. Сравнивая показатели СКО и ИЭМ в группах с ХЭЖ на фоне гипер- и гипоацидности, мы отметили, что эти показатели значительно ниже в группе на фоне гипоацидности, а ведь именно величина СКО более существенна для оценки состояния микроциркуляции и сохранности механизмов ее модуляции, эффективность которых характеризует ИЭМ. Таким образом, у больных ХЭЖ на фоне различных нарушений кислотообразования в желудке наименее благоприятным вариантом течения ХЭЖ является вариант на фоне гипоацидности.

В антральном отделе желудка у больных ХЭЖ на фоне гипера-цидности все показатели тканевой перфузии достоверно ниже контрольных, за исключением ПМ. Повышенные значения ПМ на фоне достаточно выраженных других показателей не могут служить доказательством увеличения кровотока. У больных ХЭЖ желудка имеются нарушения тканевого кровотока и на фоне сохраненной кислотообразующей функции желудка: все исследуемые показатели были достоверно ниже контрольных значений. У больных ХЭЖ, протекающими на фоне гипоацидного варианта желудочной секреции отмечаются наиболее выраженные изменения тканевого кровотока в антральном отделе желудка. Все исследуемые параметры микроциркуляции статистически достоверно отличались от контрольных значений, причем среднее значение СКО достигло критически низкой отметки. Данный комплекс изменений тканевого кровотока может свидетельствовать о снижении кровотока в капиллярном звене мик-роциркуляторного русла с изменением реологических свойств капиллярной крови. Уровень тканевого кровотока в антральном отделе желудка также зависит от уровня интрагастральной кислотности. Средние значения ПМ достоверно уменьшаются при увеличении рН. Аналогично изменяется и СКО, и ИЭМ. Выявлена обратная корреляционная связь между уровнем рН и значениями СКО (г= - 0,54, р<0,05); и обратная корреляционная связь между уровнем рН и ИЭМ (г= -0,78, р<0,05). В целом, у больных ХЭЖ изменения микроциркуляции в антральном отделе прогрессируют по мере увеличения рН; самым

неблагоприятным вариантом течения с декомпенсированными изменениями тканевого кровотока в антральном отделе можно считать ва-риатп 1ечения Х')Ж на фоне типоанидносiи

В л\ конице двенадцатиперстной кишки у больных ХЭЖ на фоне i инерацплное i и нее пока кнели 1каненой перфу ¡ни достверно ш;ш-чакнся oi кашiрол1,ны\. С лиш и покднаюлей «каневой псрфу «ни «регистрированы и на фоне сохраненной кислотообразующей функции желудка. Комплекс зарегистрированных изменений наиболее характерен для воспалительной реакции умеренной степени при несколько усиленном притоке крови в микроцирку ля юрное русло. Па фойе i и-поацпдносли, еташсшчеетлт достоверно отличался от контрольных значений только ИЭМ, все остальные параметры по своим средним значениям приближались к контрольным. Такой комплекс изменений тканевого кровотока может свидетельствовать о некотором увеличении притока крови в систему микроциркуляции на фоне умеренной дилатации микрососудов. Таким образом, уровень тканевого кровотока в луковице двенадцатиперстной кишки, как и в желудке, зависит от уровня интрагастралыюй кислотности, но носит обратный характер. Определяя динамику среднего значения ПМ, можно заметить, что он тем ниже, чем выше рН желудочного содержимого. Это может говорить о более эффективном тканевом кровотоке в луковице двенадцатиперстной кишки у больных ХЭЖ на фоне пониженной секреторной функции желудочных желез. Однако, имеет место достоверное снижение ИЭМ с выходом из пределов вариаций нормы (р<0,05), свидетельствующее о не вполне адекватной работе микроциркуля-торного русла. Установлена прямая корреляционная связь между значениями рН и ИЭМ (г=0,42; р<0,05).

У больных ХЭЖ выявлен ДГР разной степени выраженности у 61 исследуемого (64,2%). ДГР сочетался с HP-инфекцией у 47,4% \> !Ы1Ы\ ХТ/Тч* и пыяг. Hi u :i > itv I IP л i ci a i и hi i i>i \ б о п.ных ( io.,\"„i. ^>4Cia.ic;iL i iiiicpaiuuHi ^ i i.i" йч.и.ныч. .. нормали шос i ню и

гипоанилностьто - у 10.5 тт '1.6% болытт.тх Сравнивая показатели ¡капежи и кровоюка у noiuiux \ )Ж при па шчии ,111' и ос i iicio. отметим, чш в обоих случаях все показатели тканевой перфузии ста-шсшчееки лосюнерно выходяi из пределов контрольных значений. Однако, у больных ХЭЖ на фоне ДГР ошечеттьт более существенные сдвиг и тканевой перфу ¡ни. Так. средние значения 11М, К\ и 1Г)М в фундадт.ном отделе достоверно (р- 0.05) отличались oi показателей в

группе ХЭЖ без ДГР. Аналогичные изменение зарегистрированы и в антральном отделе желудка. В луковице двенадцатиперстной кишки ряд показателей в группах ХЭ с ДГР и без него, достоверно отличались от контрольных значений (р<0,05), но статистически достоверно не отличаются между собой, за исключением Таким образом, наличие ДГР не отражается на терминальном кровотоке в слизистой луковицы двенадцатиперстной кишки у больных ХЭЖ.

Для реализации поставленных задач с учетом проведенного обследования все больные ХЭЖ (п=95) были разделены на 3 рандомизированные группы. Группировка производилась по принципу: наличие или отсутствие НР с учетом типа желудочной секреции, поскольку, как было показано ранее, от данных критериев более всего зависит уровень кровотока в гастродуоденальной слизистой. I группу составили все НР-негативные пациенты, у которых были выявлены исключительно нормо- или гипоацидные состояния желудочной секреции. Во II группу включено 40 пациентов, имеющих инфекцию НР на фоне повышенного кислотообразования, а в III группу - 39 больных ХЭЖ, также инфицированных НР на фоне гипо- и нормацидности.

Пациентам, инфицированным НР, назначалась эрадикационная терапия, НР-негативным пациентам - Де-нол. Дополнительно в схему лечения вводился Галавит - иммуномодулятор, ингибитор гиперактивности макрофагов. Для оценки его эффективности у больных ХЭЖ, он был использован у всех больных I группы, у 15 человек II группы (группа ПБ) и 14 человек III группы (группа ШБ). Подробные данные приведены в таблице 8.

Клиническое улучшение у больных I группы к 5 дню от начала лечения отмечено у 12 больных (75%), что проявлялось исчезновением болевого абдоминального и диспептического синдромов; к 10 дню у всех больных I группы зарегистрировано состояние клинической ремиссии. Во ПА группе положительная клиническая динамика отмечена к 5 дню у 13 больных (52%), а к 10 дню терапии - у 18 (72%). Во НБ группе мы отметили клиническое улучшение к 5 дню у 10 человек (66,7%), к 10 дню состояние клинической ремиссии отмечено у 13 (86,7%) больных. В ША группе положительная клиническая динамика отмечена у 11 больных (44%) на 5 сутки от начала терапии, и у 17 больных (68%) на 10 сутки. Клиническое улучшение у больных ШБ группы к 5 дню наступило у 10 пациентов (71,4%), а к 10 дню - у всех больных этой группы. Таким образом, мы наблюдаем

отчетливую тенденцию к снижению частоты представленности жалоб на фоне терапии. Так в I группе к 5 дню жалобы сохранялись лишь у

25"с. больных (р 0.05), а к 10 дню не peí ис iрироватисл, вовсе Во II и Ш iр) ниах предеlajuciiuucit долой также досшисрш сшнплась ip 0.05). В i руппах е включением 1 алавша peipeccmi жалоб наблюдалась в большем пропейie случаев, отнако. lanin.ie изменении cia-тистически достоверными не оказались, кроме ШБ группы, где к 10 дню лечения жалоб не наблюдалось.

Таппща %

Группы больных X )Ж. схемы icpamiii_

\ ■ J ч^ группы 4fívj¿«J OOjibiíbLX. llpeUdjjcU, дозировка, мг Схема использования (10 дней, кроме оговоренных)

Абс. %

I 16 16,8 1. Де-нол 120 1тх4 раза/день за 30 мин до еды

2. Галавит 100 В/м х 2 раза в день - 5 дней

IIA 25 26,3 1. Де-нол 120 1тх4 раза/день за 30 мин до еды

2. Флемоксин со-лютаб, 500 1тх4 раза/день после еды

З.Фуразолидон 100 1тх4 раза/день после еды

НБ 15 15,8 1. Де-нол 120 1тх4 раза/день за 30 мин до еды

2. Флемоксин со-лютаб, 500 1тх4 раза/день после еды

З.Фуразолидон 100 1тх4 раза/день после еды

4. Галавит 100 В/м х 2 раза в день - 5 дней

IIIA 25 26,3 1. Де-нол 120 1тх4 раза/день за 30 мин до еды

2. Флемоксин со-лютаб, 500 1тх4 раза/день после еды

З.Фуразолидон 100 1тх4 раза/день после еды

: 11Ь <¡" 1 ,'М. >1,1. И ¡ ■ , , 1 noiañ. "ПО 1 Ф . р.! -и > II! К '! I ; N11 м \ ! ¡м (.1 ичн > »0 мин ¡о е п.. 1 14 1 ра 1.1 К'Н> И1Ч !.• 1! 1 . 1 I \ 5 ¡'а ¡а ими. ч и.1

4. Галавит 100 В'м \ 2 ра;а в лень 5 дней

Полная эпителизация эрозий по окончанию терапии отмечена в 81,25; 56,0; 80,0; 52,0 и 78,6% случаев соответственно в каждой исследуемой группе. В том числе, полное исчезновение ХЭЖ отмечено в 37,5; 32,0; 40,0; 36,0 и 35,7% случаев соответственно, что характерно для полных незрелых эрозий. В остальных случаях эпителизиро-ванных эрозий сохранялось полиповидное образование с эпителизи-рованной вершиной (полные зрелые эрозии). В дальнейшем все зажившие эрозии, как зрелые, так и незрелые, рассматривались как эпителизированные. Как видно из диаграммы, на фоне применения Галавита отмечается более высокий процент эпителизации ХЭЖ, однако при сравнении показателей статистически достоверных отличий на 10 сутки не получено.

% 100 80 60 40 20 о

Рис.1. Эпителизация эрозий на 10 сутки от начала терапии и через 4 недели после ее завершения, %

Через 4 недели после завершения лечения у больных с эпители-зировавшимися ХЭЖ, получавших Галавит, отмечена стойкая ремиссия, причем в ШБ группе процент эпителизировавшихся эрозий даже увеличился, в то время как в группах, получавших только антихели-кобактерную терапию, к данному сроку зарегистрировано 4 рецидива: по два в каждой группе. При отсроченной оценке эффективности проведенной терапии в группах с введенным в схему терапии Галави-том, процент эпителизации стал достоверно выше (р<0,05), чем в группах, получавших только эрадикационную терапию.

Проводя контроль эрадикации, мы отметили, что во всех группах процент эрадикации был выше 80%, причем, в группах получавших Галавит, этот процент был несколько выше, чем в группах только с тройной терапией, но данная тенденция статистически достовер-

81,25%

80%

56%

цщ

¿.ас ^Г','- д

48%

ш

Щ'ф-

¿-"¿га

52%

Т5=я 44%

V

.С

78,6% 85,

,7%

1 группа 2А группа 2Б группа ЗА группа ЗБ группа | В10 сутки □ через 4 недели |

ной не оказалась. Уровень обсемененности гастродуоденальной слизистой НР на фоне лечения достоверно снизился во всех группах ф 0,05). Однако, пропет шше.ппации »розни у больных ПЛ и 1ПЛ |рупп был достоверно ниже пропета фадикации (1аблица У). В ¡рупиах. дополнитсльно получавших Галавш. уровеш. шиичшашш ХЭЖ приблишлся к пронс1п\ фадикашш. Во всех случаях не »ффек-тивной эрадикации эпителизация эрозий не произошла, за исключением одного случая во ИБ группе. Данный факт может свидетельствовать о существенной этиопатогенетической роли НР в развитии ХЭЖ. Однако, почти у половины больных ИЛ и ША I рупп на фоне успешно)') фадикации мы не си.мешдп лштелшащш Эш ю-

ворит о наличии других патогенетических механизмов течения ХЭЖ.

Таблица 9

Сравнительный анализ уровня эпителизации ХЭЖ и уровня

эрадикации НР через 4 недели после окончания лечения, %

№ группы Эпителизированные ХЭЖ, % Эрадикация, %

НА 48±10,2 80±8,2*

ПБ 80±10,7 86,7±9,1

ША 44±10,1 84±7,5*

ШБ 85,7±9,7 85,7±9,7

Примечание: ""-достоверность отличия от значений в группе эпителизир.ХЭЖ (р<0,05)

На фоне проведенной терапии в I группе отмечается положительная динамика показателей микроциркуляции во всех исследуемых областях гастродуоденальной слизистой. В фундальном и ан-тральном отделах желудка достоверно увеличились (р<0,05) по сравнению с исходными значениями Ку и ИЭМ; ни один из исследуемых параметров микроциркуляции достоверно не отличался от величин в ТСГ Эк) чожс; !.ж.>р1пь ии.ччапоь к'нии I к.шетч • |р>ч;ооч,а на фоне и'рапии ь с шшеюн лее |у пса \ больных I ¡руппы Па фоне 1С рапии в лвеналпатиперстной кишке отмечено возвращение всех по-:,а',а 1 е ¡С11 к ьон.ро ii.iii.iM шиченинм

У больных 11А I рунны на фоне терапии отмечена положительная динамика тканевой перфузии во всех исследуемых облаоях юсл-родуоденальной ели ¡истой (Таблица 10). В 1еде желудка достоверно Гр 0.05) улучшились все исследуемые пара.моры микроциркуляции. ¡а исключением С'КО. В то же время, все исследуемые покамкми

микроциркуляции, кроме ИЭМ, достоверно (р<0,05) отличались и от значений в КГ, что свидетельствует о функционально неполном восстановлении тканевого кровотока. В антральном отделе желудка на фоне терапии достоверно увеличился ПМ (р<0,05), практически достигнув контрольных значений; достоверно по сравнению с исходным уровнем увеличился ИЭМ (р<0,05), но, несмотря на это, все же оставался статистически достоверно ниже (р<0,05) показателя в КГ. На фоне терапии в луковице двенадцатиперстной кишки достоверно по сравнению с исходными данными до лечения изменились средние значения ПМ, Ку и ИЭМ (р<0,05), однако средние величины Ку оставались достоверно ниже (р<0,05) показателя в КГ.

У больных НБ группы на 10 сутки от начала лечения отмечена выраженная положительная динамика во всех отделах гастродуоде-нальной слизистой (Таблица 10). В слизистой тела желудка достоверно (р<0,05) улучшились все исследуемые параметры микроциркуляции по сравнению с исходными значениями. Ку увеличился почти в три раза по сравнению с исходным уровнем, но, тем не менее, не достиг контрольного значения, и даже, достоверно отличался от него (р<0,05). В антральном отделе желудка на фоне терапии отмечено достоверное (р<0,05) по сравнению с исходными значениями увеличение всех исследуемых показателей тканевой перфузии, однако ИЭМ, оставался достоверно ниже значения в КГ (р<0,05). В луковице двенадцатиперстной кишки достоверно изменились средние значения ПМ, и ИЭМ (р<0,05), сблизившись с контрольными величинами.

Сравнивая динамику показателей тканевой перфузии на фоне терапии во ПА и НБ группах, мы отметили, что исследуемые показатели микроциркуляции в фундальном отделе ПБ группы в большей степени приблизились к значениям в КГ, достоверно отличался только Ку (р<0,05), в то время как во ПА группе все показатели, кроме ИЭМ, продолжали достоверно отличаться от контрольных значений. Кроме того, во ПБ группе средние значения ПМ и Ку были достоверно выше, чем во ПА группе (р<0,05). В антральном отделе во НБ группе все показатели тканевой перфузии на фоне терапии увеличились более значительно, чем во НА группе, в том числе Ку и ИЭМ достоверно (р<0,05). В луковице двенадцатиперстной кишки динамика показателей микроциркуляции во ПБ группе выражена более значительно, все показатели тканевой перфузии приблизились к значе-

Гш> mua 10

Дшшмпкм мпкроциркуляторных нарушений в гастродуоденалыюй слизнеiой у больных II группы на фоне терапии

Локализа- Пока ите ¡1 КГ НА группа ПБ группа

ция (n=20) до лечения после лечения до лечения [юеле лечения

Фундаль- M она e,i 1 6,1±0,15 11,7±0,96* 8,5±0,24* ** ll.5-r0.84* ",0t0.6(i • Е

ный огдел СЮ ) i пф.е i ■ 0,66±0,02 0,38±0,09* 0,52±0,05* 0,?7-Н).12* О.62---0.02 •

и г"») 10,9±0,2 3,3 ±0,1* б,1±0,3* ** 3.2 U).1 * х.<) t0,3" в в

1Г )М 1,95±0,14 1,1 ±0,07* 1,61±0,19** 1,2 H). 14* 1.49-0.0" •

Антраль- M uni) ej i 5,9±0,08 3,7±0,65* 5,5±0,11** 3,St0.44* 5.7±0,14 «

ныи О I дел СЮ 1 < п<Ьл'.. i 0,58±0,05 0,25±0,06* 0,36±0,04* 0,2(ir().05* Н.5 1±0,07ю»

i. .) 9,8±0,4 6,8±0,5* 6,4±0,08* 6,8 г 0.4* '»,0±0.2 » ГЕ

I ! )\1 2,2±0,19 0,97±0,15* 1,41 ±0,07* ** 1,02-г 0.11 * 1 о 1 "0.07+ ■» Е

Лмсошша M ( m ! i.ед . ! 7,4±0,32 11,7±0,35* 8,5±0,48** ll.4i0.44* ~\2-:0.3'> ® Е

1 2-1 и СЮ 1 1 пф.е,: 1 0,49±0,03 0,24±0,05* 0,37±0,07 0,25 г. 0.06* 0,45-.0.1 2

п.к- г ' <>) 6,6±0,5 2,1±0,06* 4,4±0,2* ** 2,21(). 1 1* <>.25±0,2 * Е

1! >\t 1,89±0,07 1,04±0,03* 1,69±0,11** 1,11 г 0,02* ."^М 0,06 ■»

Примечание * - и ч ! иве-чп . 1 ь отличия от величины в КГ (р<0,05);

- .¡.ч : I - не;1!: ■ ■ ; I, отличия от величины во ПА группе до лечения (р<0,05); • -;. ч : чнеркч I . отличия от величины воИБ группе до лечения (р<0,05); ж - дчч .ше) н ч 1 , отличия от величины во НА группе после лечения (р<0,05).

ниям КГ, а средние значения ПМ и Ку достоверно превысили (р<0,05) показатели ПА группы.

На фоне терапии у больных ША группы отмечена положительная динамика в виде улучшения микроциркуляции во всех исследуемых областях гастродуоденальной слизистой (Таблица II). В фун-дальном отделе достоверно (р<0,05) улучшились все исследуемые параметры тканевой перфузии по сравнению с исходными значениями до лечения, кроме среднего значения СКО. В то же время, все исследуемые параметры микроциркуляции, за исключением ИЭМ, достоверно (р<0,05) отличались и от контрольных значений. Данный факт может свидетельствовать о функционально неполном восстановлении тканевого кровотока. В антральном отделе желудка на фоне терапии у больных ША группы отмечена положительная динамика, характеризующаяся схожей направленностью. В луковице двенадцатиперстной кишки отмечено достоверное снижение ПМ (р<0,05), однако среднее значение показателя не достигло уровня в КГ, и даже достоверно от него отличалось (р<0,05). Аналогичное положение -между исходными и контрольными показателями занял и К„ достоверно отличаясь от обеих величин (р<0,05). Достоверно увеличился по сравнению с исходным значением до лечения ИЭМ (р<0,05).

На фоне терапии у больных ШБ группы к 10 дню отмечена значительная положительная динамика в виде улучшения микроциркуляции во всех исследуемых областях гастродуоденальной слизистой (Таблица 11). Так, в фундальном отделе достоверно (р<0,05) улучшились все исследуемые параметры тканевой перфузии по сравнению с исходными значениями до лечения. Однако, среднее значение Ку, увеличившееся на фоне лечения почти в 2,5 раза, все же оставалось достоверно ниже показателя в КГ (р<0,05). В антральном отделе отмечено достоверное увеличение всех исследуемых показателей микроциркуляции (р<0,05), за исключением СКО. Аналогичные изменения отмечены и в луковице двенадцатиперстной кишки.

Сравнивая динамику показателей микроциркуляции после лечения в ША и ШБ группах, мы отметили, что в фундальном отделе исследуемые показатели ближе к контрольным значениям в ШБ группе, достоверно от контрольных отличается только Ку (р<0,05), в то время как в ША группе все показатели, кроме ИЭМ, достоверно выходят из пределов вариаций нормы. Кроме того, в ШБ группе средние значения ПМ и Ку достоверно выше, чем в ША группе (р<0,05). В ан-

Tim imfa 11

Динамики микроциркуляторных нарушений в гастродуоденн.п.пой слизнеiой у больных III группы на фоне терапии

Локализа- Пока ¡ате п. КГ ША группа ШБ гр; ппа

ция (п=20) до лечения после лечения до лечения после лечения

Фундаль- М 1 пф е;. ) 6,1±0,15 8,8±0,29* 7,6±0,21* ** 8/НО.ЗЗ* (>.6Ы),4: «• Е

Hi.iii огдел СК< );пф.ел • 0,66±0,02 0,35±0,07* 0,51 ±0,06* 0,34±0.(>5* 0, (11 — 0, () ^ •

! ."о) 10,9±0,2 4,0±0,01* 6,7±0,3* ** 3,8 И),07* 0,2 fcO.3* • Е

Ii >4 1,95±0,14 0,96±0,04* 1,68±0,17** 0,9<Ш),07* !.,S1:-0.1 1 •

Антраль- М пне ед. 5,9±0,08 3,2±0,16* 5,3±0,12** 3,U0.11* (1,0 1:0,12 ® Е

Huii о1Дед СК( > • пф.с ; 1 0,58±0,05 0,22±0,05* 0,35±0,06* 0,23-0.08* 0..55-о.1о

!. ■ ',) 9,8±0,4 6,9±0,4* 6,6±0,07* 7.4-0,2* l',2±'),3 * ш

II >41 2,2±0,19 0,81±0,08* 1,32±0,17* ** 0,91 :0,05* : 0,24 •

Луковица М ((ил ед 1 7,4±0,32 9,7±0,24* 8,6±0,37* ** 9,5; 0,18* Л-Ш).(>6 к

12-ш С'К( |' по.ел ! 0,49±0,03 0,38±0,09 0,45±0,08 0,34 t 0,12 0.51 ; 0.07

11. к, к , •.,) 6,6±0,5 3,9±0,12* 5,2±0,2* ** 3,0 * 0,2* O.Vl:0.12 • Е

1ПЧ 1,89±0,07 1,32±0,05* 1,75±0,12** 1,30 л).03* : ,i)!i(),04 '»

Примечание * -,1ц. пиерн.ч 1 ь отличия от величины в КГ (р<0,05);

"" -ч :! >!1е]'I ч ч 11. отличия от величины во ША группе до лечения (р<0,05); • -до, миерч.ч 1,, отличия от величины во ШБ группе до лечения (р<0,05); я - до,. м.ерн > :,. отличия от величины во ША группе после лечения (р<0,05).

тральном отделе желудка все показатели тканевой перфузии в ШБ группе на фоне терапии увеличились более значительно, чем в ША группе, в том числе средние значения Ку и ПМ - достоверно (р<0,05). В луковице двенадцатиперстной кишки динамика показателей микроциркуляции в ШБ группе выражена более значительно, все показатели тканевой перфузии приблизились к значениям КГ, а средние значения Ку достоверно превысили (р<0,05) показатели ША группы.

Анализируя вышеизложенное, можно заключить, что на фоне эрадикационной терапии отмечается улучшение тканевого кровотока в гастродуоденальной слизистой, однако во ПА и ША группах, несмотря на позитивную тенденцию к нормализации кровотока, ряд важнейших показателей, например СКО, достоверно не отличались от исходных значений. Это может говорить о сохраняющейся несостоятельности механизмов регуляции в микроциркуляторном русле. Кроме того в ША группе, несмотря на положительную динамику показателей тканевой перфузии, в большинстве случаев эти показатели оставались достоверно ниже контрольных значений. На фоне терапии препаратом Галавит отмечается более выраженная положительная динамика параметров микроциркуляции. Так, в I группе на фоне лечения произошло восстановление тканевого кровотока в гастродуоденальной слизистой. У больных ПБ группы на фоне терапии мы отметили, что в двенадцатиперстной кишке произошло полное восстановление кровотока, а в антральном и фундальном отделах все же сохраняются элементы неполноценности кровотока (сниженная вазомоторная активность микрососудов и неполноценность регуляции модуляций кровотока в системе микроциркуляции). В ШБ группе наблюдались схожие тенденции. При проведении сравнительного анализа динамики микроциркуляции у больных ПА и ПБ; ША и ШБ групп, мы выявили, что на фоне применения препарата Галавит более полноценно и адекватно происходит восстановление терминального кровотока. Показатели тканевой перфузии, полученные по окончании лечения Галавитом, во всех случаях были выше соответствующих значений в группах, получавших только антихеликобактерную терапию. Таким образом, можно заключить, что включение Галавита в схему лечения больных ХЭЖ способствует улучшению микроциркуляции и более эффективной эпителизации эрозий.

выводы

].У больных Х'УА: происходит снижение iKaiieiioio кровотка и i асфодуодеиалыюй елтнеюй оболочке, наиболее вьтрал;етшое а «ш-тральном омеле желудка. Степень выраженное i и нарушений ¡аниеш ■ и вариант течения ХЭЖ (латентное. рецидивирующее), массивности поражения (единичные, множественные эрозии). Максимальное снижение параметров микроциркуляции отмечается в области вершины эрозии, вис зависимости от типа течения ХЭЖ и степени поражения слизне i ой ободочки.

2 У больных ХЭЖ в i асфод) одешлыюй елтиистотт иыяь^оюя НР в 83,2% случаев; при наличии инфицированное™ слизистой оболочки НР, отмечаются более значимые нарушения микроциркуляции, выраженность которых зависит от степени инфицированности.

3.У больных ХЭЖ выявлены разнообразные нарушения кислотообразующей функции желудка: гиперацидность - в 42,2% случаев, гипоацидность - 35,8% случаев; анацидных состояний выявлено не было. Уровень тканевой перфузии в гастродуоденальной слизистой зависит от кислотообразующей функции желудка, в желудке -уменьшается с увеличением рН желудочного содержимого; в луковице двенадцатиперстной кишки отмечается обратная зависимость.

4. У больных ХЭЖ в 64,2% случаев выявляется дуоденогастраль-ный рефлюкс. При наличии ДГР отмечаются более выраженные нарушения тканевой перфузии в слизистой желудка, особенно в ан-тральном отделе. Наличие ДГР не влияет на уровень тканевого кровотока в луковице двенадцатиперстной кишке.

5. У больных ХЭЖ, ассоциированными с НР, показала высокую эффективность тройная антихеликобактерная терапия в составе: Де-нол, Флемоксин солютаб, фуразолидон; эффективность эрадикации составила По ice Tía фоне >p.i шкашншнон ¡epaiuui \ ño h.iii.ix Y Г/К о1мечае1ся y ly чтение пока кнелей микроппрку вщии. не ач-тигаюшее. олнако. уровня нормальных значений. Лвелетше в схем\

и'чеппя препарат 1лллк;п шачте паю > i\ чш.км никакие т мик р о цирку ji>i Htin и повышает аффективность терапии.

6. У больных ХЭЖ, не ассоциированными с 111'. отмечаемся улучшение микроциркудяторных показателей и высокая частота зтштели-кшпп эрозии на фоне лечения <<1 алав>пом>> и коллоидным субшпра-юм тшемхта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с выявленными ХЭЖ рекомендовано проводить комплексное обследование для выявления микроциркуляторных нарушений (ЛДФ), определения кислотопродуцирующей функции желудка и дуоденогастрального рефлюкса (суточное мониторирование pH желудочного содержимого), выявления инфицирования гастро-дуоденальной слизистой Helicobacter pylori.

2. В случае обнаружения инфицированности HP, рекомендована эрадикационная терапия (Де-нол 480 мг/сут, Флемоксин солютаб 2000 мг/сут, фуразолидон 400 мг/сут - 10 дней) с дополнительным включением иммуномодулятора «Галавит» (200 мг/сут - 5 дней).

3.У больных ХЭЖ, неассоциированными с HP рекомендована терапия коллоидным субцитратом висмута (Де-нол 480 мг/сут - 10 дней) и иммуномодулятором «Галавит» (200 мг/сут - 5 дней).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I i 1рпменение препарат дисфлатл при i ас iро > ¡oijiai еа пашм п л> oaenoi ас I ральном рефлюксах в амб\ лаырных условиях., Риссин-скип журнал гасipo m icpoaoïnn. i снаюло! ин. колопрокю.ни ни. "DOl 1 ом XI. Приложение M'15. ^ 15.». A.i I Калолип.

И.ь.маев, Ь.д. Ьальцова, Ю.А. Кучерявый, И.С. Кудинова.

2. Значение кнслотно-пептического фактора и дуоденогастраль-ного рефлюкса в этиопатогенезе хронических эрозий желудка // Сборник научных раСкм (11еоножная помощи в клинических условиях) М. 2002 с 150. Ю.А. КХчеряввш

3. Особенности состояния микроциркуляции в слизистой желудка и функциональные нарушения моторики верхнего отдела желудочно-кишечного тракта при хронических эрозиях желудка // Материалы III терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов». Тюмень. - 2002. - с. 72. И.В. Маев, А.Н. Ка-зюлин, Ю.А. Кучерявый, C.B. Черемушкин.

4. «Галавит» в комплексном лечении хронических эрозий слизистой оболочки желудка // Материалы III терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов». Тюмень. -2002. - с. 64. А.Н. Казюлин, Ю.А. Кучерявый, C.B. Черемушкин, М.Г. Гаджиева.

Hi^nn^MihiAin лйцшвцнлщ ММ С

lli'll.l'.l 1>.К' 4,1 и н л vi \ I I (>

'■'К. 73 m р. /0О экч. 2002 г.

Актуальность проблемы

В настоящее время в связи с широким применением эндоскопических методов диагностики выявляется большое количество эрозивных поражений слизистой оболочки желудка. По частоте выявляемости эта патология вышла на второе место после язвенной болезни [25,93,128]. Эрозии желудка при эндоскопическом исследовании верхнего отдела желудочно-кишечного тракта выявляются, по данным разных авторов, от 10 до 25% случаев [24,25,140,201]. Несмотря на это, данная патология остается в настоящее время одним из самых малоизученных заболеваний органов гастродуоденальной зоны.

Однако актуальность данной проблемы обусловлена не только частой встречаемостью эрозивных поражений слизистой оболочки желудка у пациентов различных возрастных групп, но и отсутствием единого подхода к оценке клинического значения, лечению и профилактике этой патологии [65]. Вопросы этиологии и патогенеза хронических эрозий (ХЭ) желудка, несмотря на значительные достижения последних лет, недостаточно отражены в отечественной и зарубежной литературе, а имеющиеся данные не лишены противоречий, что в значительной мере затрудняет проведение этиотропной и патогенетической терапии [108,140,156]. До сих пор остается дискутабельным вопрос о том, являются ли ХЭ самостоятельной нозологической единицей или проявлением какого-либо другого заболевания [25]. В настоящее время не существует и единой клинико-морфологической классификации указанной патологии [32].

Течение ХЭ желудка отличается торпидным и рецидивирующим характером. Несмотря на большое количество медикаментозных препаратов и схем их применения, эффективность лечения больных хроническими эрозиями остается низкой и в 24-25% случаев не удается достичь клинико-эндоскопической ремиссии, что нередко приводит к серьезным осложнениям (кровотечение, ма-лигнизация и др.) [60,64]. Все еще остаются далеко не выясненными причины хронизации эрозивных поражений слизистой желудка, а также механизмы нарушения регенерации слизистой оболочки в целом [81]. Имеющиеся сведения о присутствии в этиологии ХЭ инвазии Helicobacter pylori не включают в себя связи данного фактора с другими имеющимися патогенетическими нарушениями, хотя необходимость проведения подобных комплексных исследований очевидна при изучении любого полиэтиологического заболевания. Подобный комплексный подход позволил разработать эффективную комплексную схему лечения таких заболеваний желудка, как язвенная болезнь и хронический гастрит.

Все это убедительно доказывает необходимость проведения более углубленных исследований этиологии и патогенеза ХЭ желудка с соблюдением принципа комплексности, что позволит выбрать оптимальную схему лечения больных и существенно сократить сроки эпителизации ХЭ желудка, а дальнейшее динамическое наблюдение позволит снизить возможность рецидивирова-ния хронических эрозий и улучшить качество жизни пациентов.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей состояния микроциркуляции в гастродуоденальной слизистой у больных хроническими эрозиями желудка и определение роли микроциркуляторных нарушений в патогенезе хронических эрозий желудка.

Задачи исследования

1. Исследовать общие особенности микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки при наличии хронических эрозий желудка.

2. Изучить взаимосвязь микроциркуляторных нарушений в гастродуоденальной слизистой и обсеменения Helicobacter pylori у больных хроническими эрозиями желудка.

3. Изучить взаимосвязь микроциркуляторных нарушений в гастродуоденальной слизистой и особенностей кислотообразующей функции желудка у больных хроническими эрозиями желудка.

4. Изучить взаимосвязь микроциркуляторных нарушений в гастродуоде-нальной слизистой и дуоденогастрального рефлюкса у больных хроническими эрозиями желудка.

5. Оценить динамику микроцирку ляторных нарушений и клиническую эффективность лечения больных хроническими эрозиями желудка, ассоциированными с Helicobacter pylori, на фоне эрадикационной терапии и применения иммуномодуляторов.

6. Оценить динамику микроцирку ляторных нарушений и клиническую эффективность лечения больных хроническими эрозиями желудка, не ассоциированными с Helicobacter pylori, иммуномодуляторами и коллоидным субцитратом висмута.

Научная новизна

Впервые методом лазерной допплеровской флоуметрии с использованием эндоскопической техники изучены микроциркуляторные нарушения при ХЭ желудка непосредственно в гастродуоденальной слизистой. В результате проведенного исследования определено, что в подавляющем большинстве случаев у больных хроническими эрозиями желудка имеются выраженные микроциркуляторные нарушения в слизистой оболочке. По результатам полученных данных выявлена связь уровня микроциркуляторных нарушений и типа течения ХЭ, степени поражения слизистой желудка, инфицированности HP, наличия дуоденогастрального рефлюкса. Впервые выявлено, что наибольшая степень нарушения микроциркуляции наблюдается в области вершины ХЭ.

Впервые у больных хроническими эрозиями желудка изучены особенности состояния кислотообразующей функции желудка методом суточного мо-ниторирования рН желудочного содержимого, причем выявлено, что у пациентов с данной патологией нет преобладающего типа нарушений желудочного кислотообразования. Кроме того, у больных с хроническими эрозиями желудка, выявлена зависимость между уровнем тканевой перфузии в гастродуоденальной слизистой оболочке и значениями внутрижелудочного рН.

С учетом вышеуказанного определено, что хронические эрозии желудка -это патология с мультифакторным патогенезом, причем одну из ведущих ролей играют именно нарушения тканевого кровотока. Впервые была показана возможность применения препарата Галавит в комплексной схеме лечения ХЭ желудка и доказана эффективность включения этого препарата в схему комплексной терапии больных хроническими эрозиями.

Впервые методом лазерной допплеровской флоуметрии оценена динамика микроциркуляторных нарушений у больных хроническими эрозиями желудка на фоне эрадикационной терапии и при использовании препарата Галавит.

Практическая ценность работы

Результаты исследований ориентируют врачей на необходимость выделения хронических эрозий желудка как особую форму патологии, характеризующуюся сложным многофакторным патогенезом, требующую более интенсивной терапии и диспансерного наблюдения за этими больными.

Доказано, что больным ХЭ желудка показан мониторинг состояния желудочно-кишечного тракта, включая исследования двигательных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушений кислотообразующей функции желудка, диагностику HP-инфекции, что может ориентировать врача в особенностях этиопатогенеза и выбора тактики лечения в каждом конкретном случае. Выявленные микроциркуляторные нарушения у большинства больных хроническими эрозиями желудка определяют необходимость коррекции нарушений тканевого кровотока у этой группы больных. Предложены схемы лечения больных ХЭ, дифференцированные по наличию или отсутствию инфекции HP, применение которых сокращает сроки восстановления слизистой, быстро купирует клинические проявления заболевания. Метод патогенетически обоснован, изученные показатели микроциркуляции могут быть использованы в качестве дополнительных критериев оценки выраженности процесса, тяжести состояния больного.

Пути реализации результатов исследования

Разработанная схема обследования и лечения больных хроническими эрозиями желудка внедрена в практику работы гастроэнтерологических отделений ЦКБ им. Н.А. Семашко МПС РФ, МСЧ №33 г. Москвы, ГКГ МВД РФ. Полученные результаты включены в работу кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии МГМСУ и используются в лекциях, семинарах и практических занятиях со студентами, аспирантами и врачами.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1.У больных хроническими эрозиями желудка происходит снижение тканевой перфузии в гастродуоденальной слизистой оболочке, с наибольшими изменениями в антральном отделе желудка и в области вершины хронической эрозии.

2. У больных хроническими эрозиями желудка в большинстве случаев выявляется HP-инфекция разной степени обсемененности, причем уровень микроциркуляторных нарушений зависит от степени инфици-рованности.

3. Уровень тканевой перфузии в гастродуоденальной слизистой при хронических эрозиях желудка зависит от кислотобразующей функции желудка.

4. Хронические эрозии желудка с большой частотой сочетаются с дуодено-гастральным рефлюксом, причем степень нарушения микроциркуляции выше у больных хроническими эрозиями на фоне рефлюкса.

5. Применение эрадикационной терапии у HP-позитивных пациентов с ХЭ желудка приводит к улучшению показателей микроциркуляции и эпители-зации эрозий.

6. Введение в схему терапии препарата Галавит улучшает уровень тканевой перфузии, приводит к ускоренной эпителизации эрозий и быстрому купированию клинических проявлений заболевания, профилактике рецидивов хронических эрозий.

ВЫВОДЫ

1. У больных хроническими эрозиями желудка происходит снижение тканевого кровотока в гастродуоденальной слизистой оболочке, наиболее выраженное в антральном отделе желудка. Степень выраженности нарушений зависит от варианта течения ХЭ (латентное, рецидивирующее), массивности поражения (единичные, множественные эрозии). Максимальное снижение параметров микроциркуляции отмечается в области вершины эрозии, вне зависимости от типа течения ХЭ и степени поражения слизистой оболочки.

2. У больных ХЭ желудка в гастродуоденальной слизистой выявляется Helicobacter pylori в 83,2% случаев; при наличии инфицированное™ слизистой оболочки Helicobacter pylori, отмечаются более значимые нарушения микроциркуляции, выраженность которых зависит от степени инфициро-ванности.

3. У больных ХЭ желудка выявлены разнообразные нарушения кислотообразующей функции желудка: гиперацидность - в 42,2% случаев, гипоа-цидность - 35,8% случаев; анацидных состояний выявлено не было. Уровень тканевой перфузии в гастродуоденальной слизистой зависит от кислотообразующей функции желудка; в желудке уровень микроциркуляции уменьшается с увеличением рН желудочного содержимого; в луковице двенадцатиперстной кишки отмечается обратная зависимость.

4. У больных ХЭ в 64,2% случаев выявляется дуоденогастральный рефлюкс. При наличии дуоденогастрального рефлюкса отмечаются более выраженные нарушения тканевой перфузии в слизистой желудка, особенно в антральном отделе. Наличие дуоденогастрального рефлюкса не влияет на уровень тканевого кровотока в луковице двенадцатиперстной кишке.

5. У больных ХЭ желудка, ассоциированными с Helicobacter pylori, показала высокую эффективность тройная антихеликобактерная терапия в составе: Де-нол, Флемоксин солютаб, фуразолидон; эффективность эрадикации составила более 80%. На фоне эрадикационной терапии у больных хроническими эрозиями желудка отмечается улучшение показателей тканевой перфузии, не достигающее, однако, уровня нормальных значений. Введение в схему лечения препарата «Галавит» значительно улучшает показатели микроциркуляции и повышает эффективность терапии. У больных хроническими эрозиями желудка, не ассоциированными с Helicobacter pylori, отмечается улучшение микроциркуляторных показателей и высокая частота эпителизации эрозий на фоне лечения «Галавитом» и коллоидным субцитратом висмута.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДА1

1. Всем больным с выявленными ХЭ желудка рекомендовано проводить комплексное обследование для выявления микроциркуляторных нарушений (ЛДФ), определения кислотопродуцирующей функции желудка и дуоденогастрального рефлюкса (суточное мониторирование рН желудочного содержимого), выявления инфицирования гастродуоденальной слизистой Helicobacter pylori.

2. В случае обнаружения инфицированности HP, рекомендована эрадика-ционная терапия (Де-нол 480 мг/сут, Флемоксин солютаб 2000 мг/сут, фуразолидон 400 мг/сут в течение 10 дней) с дополнительным включением иммуномодулятора «Галавит» (200 мг/сут в течение 5 дней).

3. У больных ХЭ желудка, ^ассоциированными HP рекомендована терапия коллоидным субцитратом висмута (Де-нол 480 мг/сут - 10 дней) и иммуномодулятором «Галавит» (200 мг/сут - 5 дней).