Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности диагностики и течения хронических эрозий антрального отдела желудка по данным многолетнего эндоскопического наблюдения

На правах рукописи

Ниценко Алла Юрьевна

Особенности диагностики и течения хронических эрозий антрального отдела желудка по данным многолетнего эндоскопического наблюдения

14.00.05 - внутренние болезни

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003480Э56

МОСКВА 2009

003480956

Работа выполнена на кафедре эндоскопии Федерального Государственного Учреждения «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Никифоров Петр Андреевич Доктор медицинских наук Хомерики Сергей Германович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Иваников Игорь Олегович

профессор

доктор медицинских наук, Калинин Андрей Викторович

профессор

Ведущая организация: МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится 16 «ноября » 2009гв 14 часов на заседании диссертационного совета Д. 121.001.01 при ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ. Адрес: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, д.6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ. (121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, д.21)

Автореферат разослан 16 «октября » 2009 г

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЛДПК - луковица двенадцатиперстной кишки

СО - слизистая оболочка

СОЖ - слизистая оболочка желудка

УЗИ - ультразвуковой исследование

УП - ульцерогенные препараты

ХЭ - хронические эрозии

ХЭЖ - хронические эрозии желудка

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭКГ - электрокардография

ЯБ - язвенная болезнь

ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность темы.

Хронические эрозии (ХЭ) слизистой оболочки желудка (СОЖ) относятся к одним из часто выявляемых патологических изменений при проведении эндоскопических исследований верхнего отдела пищеварительного тракта. Частота их обнаружения по данным эндоскопических исследований составляет 2-25% случаев (В.Б. Гриневич и соавт., 1998). Вместе с тем пока не существует однозначного и полного представления о данной форме хронического гастрита.

На сегодняшний день изучены многочисленные звенья патогенеза эрозивных поражений желудка, включающие кислотно-пептическую агрессию, рефлюкс желчных кислот, нарушение микроциркуляции, персистирование микрофлоры в слизистой оболочки желудка (СОЖ), в т.ч. контаминация ее Н. pylori, прием больными ульцерогенных препаратов и алкоголя, угнетающих синтез эндогенных простагландинов (Маев и соавт., 2002,2005; Водолагин В.Д., 2007; Циммерман Я.С., 2001; и др.). Однако еще не достаточно четко определены основополагающие факторы возникновения и персистирования хронических эрозий (ХЭ) антрального отдела желудка и не обозначены группы риска по формированию данных патологических образований. Известно, что ХЭ антрального отдела желудка нередко сочетаются с другими заболеваниями органов пищеварения. Однако особенности клинического течения ХЭ желудка, как в случаях самостоятельной их персистенции, так и в сочетании с другими заболеваниями, еще не изучены.

При попытках комплексного прижизненного изучения ХЭЖ на основании данных визуального осмотра СОЖ при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) и гистологического исследования материала прицельных биопсий возникли трудности с морфологической верификацией эрозивных поражений, поскольку при проведении

множественных прицельных биопсий лишь в 1/3 случаев в исследуемом материале имелись все признаки, морфологически характеризующие ХЭ (фибриноидный некроз собственной пластинки слизистой оболочки в дне хронической эрозии, выраженная гиперплазия пилорических желез, интенсивная смешанной полиморфно-клеточной инфильтрации слизистой оболочки) (Ильченко А.А., 1985). Поэтому существует вероятность ошибки при дифференциальной диагностики эрозивных поражений с другой очаговой патологией желудка. При этом часто диагностические трудности отмечаются при дифференциальной диагностике с полипами, небольшими язвами (Robert М.Е. et al, 1993; W. Oehlert,1999). Существует также гипотеза о возможности трансформации длительно существующих ХЭ через стадию полипа в карциному.

Известно, что ХЭЖ даже при незначительно выраженных клинических проявлениях резистентны к лечению и склонны к частому рецидивированию, что снижает не только работоспособность больных, но и качество их жизни. Для лечения этой патологии применяют, в основном, «классическую» противоязвенную терапию без учета коррекции других возможных причин, оказывающих влияние на формирование ХЭ.

Сказанное определяет актуальность темы исследования, посвященного изучению специфических закономерностей возникновения, течения ХЭЖ и прогнозирования рецидивов у данной группы больных, оценке методов диагностики эрозивных поражений, а также поиска эффективных подходов к их лечению с целью предупреждению их повторного появления.

Цель работы.

Изучение распространенности и течения ХЭЖ, в т.ч. в сочетании с другими заболеваниями органов пищеварения для оптимизации лечения и диспансерного наблюдения за данной категорией больных.

Задачи исследования.

1. Изучить распространенность ХЭ желудка среди обследованных больных, в том числе в сочетании с другими острыми и хроническими заболеваниями органов пищеварения.

2. С использованием эндоскопических и морфологических критериев верификации ХЭ антрального отдела желудка, оценить результаты сопоставления эндоскопического и морфологического заключений, а также соотношение с формами хронического гастрита и наличием инфекции Н. pylori.

3. Провести динамическое наблюдение за больными с ХЭ желудка на протяжении различных отрезков времени и проанализировать клиническую эффективность различных схем лечения в отношении этого проявления хронического гастрита.

Новизна исследования.

Впервые на представительном материале проведена оценка

распространенности ХЭ желудка и их сочетания с заболеваниями

желудочно-кишечного тракта. Уточнены морфологические изменения,

которые могут быть выявлены при изучении биоптатов из ХЭ желудка.

Оценено соотношение эрозивных поражений антрального отдела желудка с

различными формами хронического гастрита и установлена значимость

инфекции Н. pylori в их развитии и персистенции. На основании

многолетнего наблюдения оценен характер течения и варианты исхода

данного процесса.

Практическая значимость.

Определены «группы риска» по возникновению и персистенции ХЭ

антрального отдела желудка, доказана высокая эффективность

эрадикационной схемы курсовой терапии эрозивных поражений желудка,

6

сформулированы принципы ведения больных с данной формой проявления хронического гастрита.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. ХЭ являются распространенной формой патологии ЖКТ и могут быть ассоциированы с язвенной болезнью, заболеваниями желчевыводящих путей (ЖВП), а также возможным действием ульцерогенных препаратов. Хронические эрозивные поражения желудка выявляются в сочетании с воспалительно измененной слизистой оболочкой (СО) пищевода, желудка и ДПК, ДГР, а также с язвенным поражением и рубцовой деформацией желудка и ДПК.

2. Морфологическая структура ХЭ по данным изучения биоптатов предполагает наличие изменений, свойственных хроническому гастриту и лишь в части случаев несет в себе всю совокупность признаков, характеризующих данное образование. Возникновение и существование ХЭ происходит чаще на фоне морфологически выявляемого поверхностного гастрита и в сочетании с персистенцией Н. pylori

3. Для ХЭ характерны резистентность к проводимой терапии и рецидивирующий характер течения, вместе с тем при многолетнем наблюдении группы больных с хроническим гастритом отмечается тенденция к возрастной инволюции ХЭ. При рассмотрении ближайших и отдаленных результатов лечения используемые методы медикаментозного воздействия на ХЭ оказываются наиболее эффективными при включении в них схемы эрадикационной терапии.

Внедрение результатов в практику.

Основные положения и результаты исследования используются в практике обследования и ведения больных в городской клинической

больнице №51, а также в преподавательской работе на кафедре эндоскопии ФГУ УНМЦ УД Президента РФ.

Апробация диссертации состоялась 15 июня 2009г на межкафедральном совещании с представителями кафедр гастроэнтерологии и эндоскопии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ. Отдельные материалы диссертации доложены и представлены на 12-ой, Российской Гастроэнтерологической неделе (16-20 октября 2006г); на 9-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург -Гастро-2007» (16-18 мая 2007 г); на 13-й Российской Гастроэнтерологической неделе (20-24 октября 2007г); на 10-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2008» (14-16 мая 2008 г); на 14-й Российской Гастроэнтерологической неделе (4-8 октября 2008), на 15-й Российской Гастроэнтерологической неделе (12-16 октября 2009). Структура и объем работы: диссертация изложена на 98 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав и выводов. Список литературы содержит 119 отечественных и 34 зарубежных источников. Материалы диссертации представлены в 25 таблицах и иллюстрированы 15 рисунками. Содержание работы

Материалы и методы исследования

В работе были подвергнуты анализу данные обследования 336 больных, находящихся под наблюдением в ГКБ № 51 г. Москвы, «Поликлинике №3» МЦ УД Президента РФ и ЦНИИ гастроэнтерологии, по поводу различных заболеваний.

В числе 336 больных было 154 женщины (45,8%) и 182 мужчины (54,2%). Средний возраст появления ХЭ у пациентов исследуемой группы составил 60,7 ± 0,53 лет. Все пациенты находились под амбулаторным наблюдением на протяжении в среднем 12±0,42 года (2-К28 лет).

При обследовании пациентов использовались клинические методы, включающие сбор жалоб, анамнеза, данных объективного исследования, лабораторные данные (общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, рентгеноскопия, УЗИ брюшной полости, ЭКГ).

Всем больным проводили эзофогогастродуоденоскопию (ЭГДС) с биопсией из тела и антрального отдела желудка с последующим проведением уреазного экспресс-теста на Н.ру1оп и морфологической верификацией характера изменений СОЖ с определением степени колонизации ее Н.ру1оп. Большинству больных проводили рентгеноскопию желудка и ДПК для оценки конфигурации, размеров, тонуса, моторики, эвакуаторной функции желудка и ДПК, состояния функции привратника.

К ХЭ относили такие образования СОЖ, которые соответствуют общепринятым эндоскопическим и морфологическим критериям, и существуют, не подвергаясь обратному развитию, 30 дней и более при коротких интервалах между повторными ЭГДС, либо исчезают и появляются вновь на протяжении длительного срока наблюдения за больными при ежегодных эндоскопических исследованиях.

При выявлении ХЭ визуально оценивалось состояние окружающей слизистой оболочки. Для подтверждения эндоскопического диагноза производились забор биопсийного материала с последующим его гистологическим исследованием из хронического эрозивного дефекта (2-3 фрагмента), а так же из окружающей ХЭ слизистой: 2-3 фрагмента - в случае предположения о наличии хронического гастрита и 2 - в случае визуально неизмененной слизистой.

Тип гастрита обязательно подтверждался гистологическим исследованием биопсийного материала, взятого при эндоскопическом исследовании слизистой оболочки желудка: проводили прицельную биопсию СОЖ из антрального (не менее 2-х биоптатов на 2-3 см от привратника по большой и малой кривизне) и фундального (не менее 2 биоптатов по большой, малой кривизне и области угла желудка) отделов желудка.

Для обнаружения Н.pylori -инфекции в СОЖ у каждого больного до и после курсового лечения использовали два метода диагностики: уреазный экспресс-метод и морфологическое изучение 1 - 2 биоптатов СОЖ из антрального отдела и тела желудка.

Наблюдаемые больные были разделены на 3 группы, в которых на том или ином этапе динамического наблюдения проводилось лечения по поводу основного заболевания: пациенты группы А получали лечение с применением схемы эрадикационной антихелкобактерной терапии первой или второй линии с последующим назначением ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке в зависимости от сопутствующей патологии. Пациенты группы В получали в качестве монотерапии ингибиторы протонной помпы, группы С - антагонисты Н2-рецепторов гистамина

Принадлежность больных к группам с различными терапевтическими подходами определялась временем их обследования и лечения и доступностью тех или иных лекарственных препаратов в лечебном учреждении. В том случае, если пациенты с выявленными на момент начала наблюдения ХЭ получали по определенным показаниям ульцерогенные препараты, то на время наблюдения данные медикаменты исключались, если только их отмена не оказывала больший отрицательный эффект на здоровье больного, чем его прием.

Контрольное эндоскопическое исследование для оценки состояния

слизистой антрального отдела желудка и наличия в нем хронических эрозий

после курса терапии проводилось у всех больных через шесть недель от

10

начала лечения и спустя шесть месяцев после проведения курса терапии. Во время обследования оценивалась состояние слизистой оболочки желудка, факт наличия хронических эрозий в антральном отделе желудка (эффективность терапии), а также производилась биопсия на предмет выявления наличия H.pylori в слизистой оболочке желудка.

При статистической обработке данных использовался свободно распространяемый программный комплекс Epilnfo 5.0, рекомендованный для использования ВОЗ. Дистрибутив программы был получен с сайта www.cdc.gov (центр слежения за заболеваемостью и смертностью, США, Атланта). Для сравнения качественных переменных использовали критерий %2 (для таблиц два на два - в точном решении Фишера), для количественных - t- критерий Стьюдента, за достоверные принимали различия с уровнем вероятности менее 0,05. Количественные данные представлены в виде М±а, где М - средняя арифметическая, а о - среднее квадратичное отклонение.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

1) Распространенность хронических эрозий антрального отдела

желудка

Из 7876 человек, состоявших на диспансерном учете по поводу заболеваний желудочно-кишечного тракта, было отобрано 336 больных, у которых на момент начала наблюдения были выявлены ХЭ антрального отдела желудка. Таким образом, встречаемость хронических эрозивных поражений в исследованной популяции составила 4,3%. В числе 336 больных было 154 женщины (45,8%) и 182 мужчины (54,2%). В среднем возраст появления ХЭ у больных составил 60,7 ± 0,53 лет. И у мужчин, и у женщин чаще всего ХЭ впервые выявлялись в интервале 50-69 лет.

Все пациенты находились под амбулаторным наблюдением на протяжении от 2 до 28 лет (в среднем 12±0,42 года).

На основании амбулаторных карт и историй болезней нами было изучено наличие у 336 исследованных больных с ХЭ антрального отдела желудка некоторых заболеваний, наличие которых возможно было связано с появлением и персистенцией дефектов СОЖ. (рис.1).

Рис. 1: Частота встречаемости основных заболеваний у пациентов с ХЭ антрального отдела желудка

Заболевания желчевыводящих путей Язвенная болезнь

Сердечно-сосудистые заболевания

Острый и хронический панкреатит

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Как видно, у значительной части больных имели место заболевания органов пищеварения, связанные с патологией желчевыводящих путей и с нарушениями кислотовыделительной функции желудка, а также сердечнососудистые заболевания.

147 пациентов (44%) в связи с наличием у них хронических заболеваний (ревматоидный и подагрический артриты, остеоартроз, радикулит, преходящие нарушения мозгового кровообращения, ишемическая болезнь сердца, нестабильная стенокардия и т.д.) длительное время принимали ульцерогенные препараты (нестероидные

противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды, антиагреганты).

У 47 больных (14%), имевших ХЭЖ, указания на другие заболевания отсутствовали.

В ходе динамического наблюдения за 336 больными с ХЭ антрального отдела желудка было выполнено 2343 ЭГДС, при которых у обследуемых

обнаружились следующие изменения слизистой оболочки пищевода, желудка и ДПК (рис. № 2)

Рис. 2 Патологические изменения пищевода, желудка и ДПК, сочетающиеся с ХЭ антрального отдела желудка

Во всех случаях наблюдений наличие ХЭ сопровождалось теми или иными изменениями слизистой оболочки желудка, характерными для хронического гастрита. У 106 больных (31,5%) при обследованиях часто выявлялся ДГР.

Как видно из вышеприведенных данных, в 32,3% проведенных исследований имеют место эндоскопические признаки ЯБ желудка или ДПК, существенно чаще в форме рубцовой деформации стенки органа, в 50,0% случаев выявлены поверхностные или эрозивные изменения пищевода, желудка и ДПК, а 31,5% случаев ЭГДС показала наличие ДГР у больных с ХЭ.

2) Сочетание хронических эрозий антрального отдела желудка и язвенной болезни

В группу больных с язвенным анамнезом вошло 132 человека, из них было 77 мужчин (58,5%) и 55 женщин (41,5%). Средний возраст возникновения ХЭ антрального отдела желудка в группе пациентов с язвенным анамнезом составил 60±0,86 лет. При диспансерном обследовании или при появлении диспептических явлений таким больным было проведено 757 эндоскопических исследований. При осмотре выявлялись либо язвенное поражение желудка или двенадцатиперстной кишки, либо их рубцовую деформацию. Данные о выявлении ХЭ в зависимости от фазы язвенной болезни представлены на рис.3

Рис. 3 Сочетание хронических эрозий анрального отдела желудка и язвенной болезни (N=132)

Обострение язвенной болезни желудка

■ Обострение язвенной болезни ДПК

■ Рубцоваядеформация желудка

И Рубцовая деформация ДПК

Из вышеприведенных данных следует, что у больных с ХЭ и язвенным анамнезом чаще имела место фаза ремиссии язвенной болезни желудка и ДПК, чем обострение язвенной болезни в данных органах, Данный факт, по-видимому, является проявлением естественной инволюции данного заболевания. Наличие ХЭ у таких пациентов может свидетельствовать о своеобразном продолжении заболевания уже в форме эрозивного гастрита или являться следствием других причин.

3) Хронические эрозии желудка и дуоденогастральный рефлюкс Были прослежены частые выявления ДГР при проведении ЭГДС в сочетании с наличием заболеваний желчевыводящих путей у пациентов, имеющих хронические эрозии в антральном отделе желудка. Данные по наблюдению представлены на рис. 4

Рис.4 Сочетание заболеваний желчевыводящих путей и дуоденогастрального рефлюкса у больных с хроническими эрозиями антрального отдела желудка

40%

35%

Патология желчевыводящих путей

Таким образом, у исследуемой группы пациентов часто выявляемый дуоденогстральный рефлюкс сопутствует патологии желчевыводящих путей достоверно чаще, чем его отсутствие. Возможная причина этого - нарушение моторики желудка и ДПК при патологии желчевыводящих путей и функциональная недостаточность привратника. Можно полагать, что типичная для ХЭ антральная локализация в определенной мере объясняется наличием ДГР

Далее было прослежено выявление Н.ру1оп при часто встречающемся ДГР у больных с ХЭ до лечения, результаты чего представлены в табл. № 1.

Нр + Нр- Всего

ДГР + 47 (45%)* 57 (55%)* 104(31%)

ДГР- 175 (75%)* 57 (25%)* 232 (69%)

Всего 222 (66%) 114 (34%) 336

* Различия достоверны прир<0,05

Таким образом, достоверно чаще персистенция Н.ру1оп имеет место при отсутствии ДГР.

Для выяснения возможной причины большей частоты персистенции Н.ру1оп при отсутствии ДГР, мы сопоставили частоту встречаемости той или иной формы гастрита при наличии или отсутствии ДГР (морфологические заключения по определению форм гастрита в теле и антральном отделе желудка совпадали в 97,5% случаев). Эти данные представлены в табл. № 2.

Табл. 2. Сочетание различных форм гастрита с ДГР у больных с ХЭ антрального отдела желудка

^^орма гастрита ДГР Поверхностный гастрит Атрофический гастрит Всего

ДГР + 34 (33%)* 70 (67%)* 104(31%)

ЦГР- 118(51%)* 114 (49%)* 232 (69%)

Всего 152 (45%) 184 (55%) 336

* Различия достоверны прир<0,05

На основании вышеизложенного можно заключить, что у больных с

часто фиксируемым ДГР эндоскопически достоверно чаще выявляется

атрофический гастрит, чем поверхностный.

4) Результаты морфологического исследования биоптатов

хронических эрозий желудка

При гистологических исследованиях 1260 биоптатов, взятых из ХЭ

антрального отдела желудка были получены морфологические данные,

16

описывающие отдельные признаки данных образований (у части пациентов в гистологическом заключении имелись несколько описательных признаков), отраженные на рис. № 5:

Рис 5. Гистологические заключения при морфологических исследованиях биоптатов из ХЭ антрального отдела желудка

В результате морфологического исследования отмечено, что в 19% случаев были выявлены эрозивные дефекты СОЖ, в остальных случаях имелись признаки, характерные для различных форм хронического гастрита и возможно соответствующие морфологической структуре ХЭ. Диагноз ХЭ антрального отдела желудка по совокупности имеющихся морфологических данных был установлен в 15,3% случаев.

При длительном динамическом наблюдении в 16% случаев было отмечено появление на месте эрозий очаговой гиперплазии слизистой оболочки, что в дальнейшем не позволяет исключить возможность эволюции фовеолярной гиперплазией в гиперплазиогенные полипы. В 0,9% исследований была выявлена дисплазия легкой или умеренно выраженной степени. Эти данные служат косвенным доказательством тезиса о малой

вероятности малигнизации ХЭ. Однако, нельзя полностью исключить возможность малигнизации, что диктует необходимость динамического эндоскопического наблюдения с проведением расширенной биопсии ХЭЖ у больных данной группы.

5) Хронические эрозии желудка и Н.ру1оп

В ходе динамического наблюдения за больными с ХЭ антрального отдела желудка при эндоскопическом и морфологическом исследовании биоптатов и с применением уреазного теста оценивалась форма хронического гастрита и наличие или отсутствие Н.ру1оп в исследуемом материале до проведения лечения, что отражено на рис. 6.

Рис.6 Соотношение форм хронического гастрита и персистенции Н.ру1оп у больных с ХЭ антрального отдела желудка

■ Нр-

■ Нр+

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Поверхностный гастрит

Атрофический гастрит

Из вышеприведенных данных видно, что среди исследуемых пациентов чаще встречалась персистенция Н.pylori, чем ее отсутствие (34%). Достоверно чаще (72% против 61%) Н. pylori выявлялся на фоне поверхностного гастрита. Суммарно в изученной группе с несколько большей частотой по сравнению с поверхностным гастритом обнаруживался атрофический гастрит, и это связано, скорее всего, с преобладанием лиц старших возрастных групп среди наблюдаемых пациентов.

Таким образом, на основании того, что по нашим данным ХЭ встречаются только на фоне какой-либо формы хронического гастрита, и

18

имеется тесная связь изучаемой патологии с персистенцией Н. pylori, можно заключить, что ХЭ являются одной из форм проявления хронического гастрита.

При гистологическом исследовании биоптатов СОЖ наряду с морфологическим определением формы гастрита и выявлением Н. pylori в препаратах определяли так же степень обсемененности слизистой данным микроорганизмом. Результаты исследований представлены на рис. 7. Рис. 7. Соотношение форм хронического гастрита и степени обсемененности слизистой желудка

При оценке степени обсемененности Н. pylori в биоптатах по Зх балльной шкале было выявлено, что не зависимо от формы хронического гастрита, у пациентов преобладала слабая и умеренная степени обсемененности слизистой оболочки желудка.

6) Динамическое наблюдение за больными с хроническими эрозиями

антрального отдела желудка При диспансерном наблюдении за 336 больными с ХЭ антрального отдела желудка по данным эндоскопических обследований оценивалась динамика течения эрозивного процесса. За факт исчезновения ХЭ мы принимали отсутствие выявления их при контрольной ЭГДС как минимум в течение 1 года.

К концу наблюдения за пациентами ХЭ в антральном отделе остались у 157 больных (47%), исчезли - у 179 пациентов (53%); у 61 человека из всех исследуемых (18%) отмечалось волнообразное течение эрозивного процесса. Следует отметить, что на различных этапах динамического наблюдения за пациентами у 54 из них (16%) на месте исчезнувших эрозий формировались полиповидные гиперплазии.

Все 336 больных были разделены на 3 группы в зависимости от применяемых способов лечения (Табл№).

Табл. №3 Схемы медикаментозной терапии различных групп больных с хроническими эрозиями антрального отдела желудка

Группы больных Медикаментозная терапия

Группа А Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 50 мг 2 раза в день. Или Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза день + Висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрацикли 500 мг 4 раза в день

Группа В Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза день

Группа С Антагонисты Н2-рецепторов гистамина в стандартной доз 2 раза в день

Контрольное эндоскопическое исследование для оценки состояния

слизистой антрального отдела желудка и наличия в нем ХЭ после курса

терапии проводилось у всех больных через шесть недель от начала лечения

и спустя шесть месяцев после проведения курса терапии. Во время

обследований оценивались состояние слизистой оболочки желудка и факт

20

наличия ХЭ в антральном отделе желудка (эффективность терапии), а также производилась биопсия на предмет выявления наличия Н. pylori в слизистой оболочке желудка. Результаты лечения отражены на рис. 8

Рис.8 Оценка эффективности различных терапевтических подходов при лечении пациентов с хроническими эрозиями антрального отдела желудка

□ Группа А

0Группа В

□ Группа С

Эффективность эрадикационной терапии (элиминация Н. pylori) при контрольном эндоскопическом исследовании составила 81,2%. Эрадикация считалась достигнутой, если Н. pylori не определялся гистологически и с помощью уреазного теста в биоптатах СОЖ.

Из вышеприведенных данных следует, что терапия ХЭ антрального отдела желудка привела к их исчезновению у 218 больных (65% случаев). Наибольший эффект от терапии был получен после применения препаратов, предназначенных для эрадикации Н. pylori в группе А (86%), наименьший -при терапии антагонистами Н2-рецепторов гистамина в группе С (45%).

В дальнейшем у 218 пациентов проводилась оценка рецидивирования ХЭ антрального отдела желудка через 2-3 года после проведения различныхвидов терапии. Эти данные представлены на рис.9

Рис. 9. Оценка рецидивирования ХЭ антрального отдела желудка через 2-3 года (N=218)

Рис.10. Зависимость динамики персистенции ХЭ антрального отдела желудка от проведения эрадикационной терапии

Из вышеприведенных данных видно, что через 2-3 года после проведения терапии в среднем в 18% во всех группах произошло повторное появление ХЭ в антральном отделе. При сравнении данных о рецидивах ХЭ в трех группах больных, получавших различные виды терапии, достоверных различий получено не было.

На момент окончания наблюдения было проведено сравнение динамики течения ХЭ антрального отдела желудка у больных, получавших эрадикационную терапию, и у больных, не получавших ее, по сравнению с моментом, предшествующим проведению терапии. Данные сравнения представлены на рис. 10

Таким образом, достоверно чаще ХЭ исчезают после проведения эрадикационной терапии.

Мы проследили динамику течения ХЭ у больных с часто выявляемым при ЭГДС ДГР на момент окончания наблюдения. В группе пациентов с часто выявляемым ДГР произошло исчезновение ХЭ в 61% случаев, а в группе без такового - лишь в 41% (р<0,05'). Это связано, по-видимому, с преобладанием в первой группе лиц с атрофией СОЖ и меньшим количеством инфицированных Н. pylori.

У больных, систематически принимающих УП отмечено достоверно большее число случаев исчезновения ХЭ, у пациентов, их не принимающих [в 61% и 41% наблюдений (р<0,05)]. Этот факт, вероятно, связан с отменой данных медикаментов при начале лечения лиц, имеющих эрозивные поражения антрального отдела желудка.

Повторное выявление Н. pylori в группе больных, получавших эрадикационную терапию, спустя 2-3года после лечения составило 3%.

Далее мы сравнили эффективность терапии ХЭ антрального отдела желудка тремя различными группами препаратов в зависимости от воздействия лекарственных веществ на Н. pylori на момент окончания наблюдения. Полученные результаты представлены в таблице № 4.

Табл. 4. Зависимость эффективности терапии ХЭЖ от терапевтического подхода

Нр^и^эрад^ Сохранение признака Исчезновение признака Всего

Нр н—► эрадикация 27 (28%)* 70 (72%)* 97 (29%)

Нр + —> нет эрадикации 75 (60%)* 48 (40%)* 125 (37%)

Нр- 55 (48%) 59 (52%) 114(34%)

Всего 157(47%) 167 (53%) 336

*Различия достоверны при р<0,05

После окончания курса терапии в группе больных с персистенцией Н. pylori, получавших лишь антисекреторную терапию, в наименьшем количестве наблюдений из всех трех вариантов терапевтического подхода наблюдается заживление ХЭ. На основании вышеизложенного можно констатировать зависимость существования ХЭ в антральном отделе желудка от контаминации СОЖ Н. pylori. Однако наличие среди больных с ХЭ определенного числа H.pylori - негативных лиц, а также сохранение ХЭЖ у пациентов, получавших эрадикационную терапию, позволяют считать, что фактор H.pylori - зависимости не может быть абсолютным в оценке патогенеза ХЭ.

Прослеженная общая динамика ХЭ по результатам проспективного наблюдения свидетельствует о тенденции к возрастной инволюции данного признака. Любопытно отметить, что этот феномен кореллирует с инволюцией заболеваний, на фоне которых встречается эрозивный процесс (в том числе, язвенная болезнь), а также с прогрессированием процессов атрофии СО Ж антрального отдела желудка.

В заключении можно отметить, что данные патологические изменения СОЖ имеют благоприятный прогноз, и в нашем исследовании за весь период наблюдения не было выявлено ни одного случая его осложнения.

Оценивая в совокупности процесс патогенеза ХЭ антрального отдела желудка, можно предположить, что все вышеперечисленные факторы могут являться причинами появления и персистенции эрозивного процесса.

ХЭЖ отличаются рецидивирующим течением и, несмотря на большое количество медикаментозных средств и схем их применения, часто резистентны к проводимой терапии. Нередко эффективность лечения больных с ХЭ остается низкой, в половине случаев к концу долгосрочных наблюдений не удается достичь клинико-эндоскопической ремиссии.

Больные с ХЭ антрального отдела желудка должны быть тщательно обследованы, включая проведение динамических морфологических исследований. Подход к лечению каждого больного должен быть комплексным и индивидуальным, что будет способствовать эффективности терапии и снижению до минимума частоты развития возможных осложнений. Выводы

1. ХЭ являются распространенной патологией ЖКТ и встречались при проведеннии эндоскопических исследований в изучаемой группе больных в 4,3% случаев. У 46,4% людей они сочетались с заболеваниями желчевыводящих путей, у 39,2% пациентов - с язвенной болезнью, у 7,9% - с острым или хроническим панкреатитом, в 25,3% - с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В анамнезе 44% больных имелось указание на систематический прием УП.

2. Поданным ЭГДС ХЭ антрального отдела желудка сочетались в 10% случаев с язвенным поражением желудка, в 12% - с язвенным поражением ЛДПК, в 20% - с рубцовая деформация желудка, в 58 % - рубцовая деформация ЛДПК). В 50,0% случаев имели место воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода, желудка и ДПК, в 31,5% - ДГР.

3. ХЭ антрального отдела желудка всегда встречаются на фоне измененной СОЖ и могут рассматриваться в качестве одной из форм

25

проявления хронического гастрита (по данным морфологического исследования в 45% случаев был констатирован поверхностный гастрит, в 55% СОЖ - атрофический). Заключение «хроническая эрозия» формулируется морфологами лишь в 15% случаев. Присутствие Н. pylori достоверно чаще обнаруживалось на фоне гистологически выявляемого поверхностного гастрита (в 72% случаев), а при атрофическом гастрите микроорганизмы были выявлены в 61% случаев.

4. После проведения медикаментозной терапии исчезновение ХЭ произошло в среднем в 65% случаев, в т.ч. в 86% у больных, получавших эрадикационную терапию, в 60% у пациентов, принимавших ингибиторы протонной помпы, и в 45% в группе, получавших антагонисты Н2-рецепторов гистамина. Одним из факторов риска персистенции и рецидивирования эрозивных поражений антрального отдела желудка является присутствие Н. pylori - инфекции. ХЭ желудка отличаются рецидивирующим характером течения и часто резистентны к проводимой терапии. К моменту завершения наблюдения в 47% случаев указанные изменения у больных сохранялись или рецидивировали.

Практические рекомендации

1. Больные с язвенной болезнью, как в фазе обострения, так и в фазе ремиссии, заболеваниями желчевыводящих путей, систематически принимающих УП, а также с выявленной обсемененностью СОЖ Н. pylori, относятся к «группе риска» по возникновению ХЭ и требуют динамического эндоскопического наблюдения.

2. С учетом возможной неоднородности морфологических данных выявленные эрозивные поражения антрального отдела желудка требуют верификации с целью исключения их предраковых изменений и злокачественной трансформации.

3. При определении и коррекции тактики ведения пациентов с ХЭ необходима диагностика инфекции Н. Pylori, а при ее наличии -использование эрадикационной схемы лечения, позволяющей улучшить непосредственные результаты лечения заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Никифоров ПЛ., Базарова М.А., Зверков И.В., Ниценко А.Ю. Сравнительная оценка распространенности инфекции H.pylori по данным эндоскопического и морфологического исследования и динамического наблюдения // Альманах клинической медицины,- 2006, №14,- с. 82-87.

2. Никифоров П.А., Ниценко А.Ю., Хомерики С.Г., Данько А.И., Бурков С.Г. Эрозивный антральный гастрит в сочетании с язвенной болезнью и другимим заболеваниями органов пищеварения // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2007, №1-2. - C.M83.

3. Никифоров П.А., Ниценко А.Ю., Хомерики С.Г., Бурков С.Г. «Хронические» эрозии антрального отдела желудка и их место среди некоторых заболеваний органов пищеварения // Рос. Журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2007, № 5, приложение №30, с. 144.

4. Никифоров П.А, Бурков С.Г., Данько А.И., Зверков И.В., Кутепова С.Ю., Ляпунова В.Н., Ниценко А.Ю. Очаговые изменения при хроническом гастрите и ранний рак желудка по данным многолетнего эндоскопического наблюдения // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2007, №7. - с. 36-38.

5. Ниценко А.Ю., Никифоров П.А., Бурков С.Г. Клинико-морфололгичские параллели при «хронических» эрозиях выходного отдела желудка // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2008, №2-3. -с.М88.

6. Никифоров П.А., Ниценко А.Ю., Хомерики С.Г., Зверков И.В. Диагностика и диспансерное наблюдение за хроническими эрозиями антрального отдела желудка // Рос. Журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2009, № 5, приложение №29, с. 148.

Заказ № 86-а/10/09 Подписано в печать 15.10.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 К /У www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru

Актуальность темы.

Хронические эрозии (ХЭ) слизистой оболочки желудка (СОЖ) относятся к одним из часто выявляемых патологических изменений при проведении эндоскопических исследований верхнего отдела пищеварительного тракта. Частота их обнаружения по данным эндоскопических исследований составляет 2-25% случаев (В.Б. Гриневич и соавт., 1998). Вместе с тем пока не существует однозначного и полного представления о данной форме хронического гастрита.

На сегодняшний день изучены многочисленные звенья патогенеза эрозивных поражений желудка, включающие кислотно-пептическую агрессию, рефлюкс желчных кислот, нарушение микроциркуляции, персистирование микрофлоры в слизистой оболочки желудка (СОЖ), в т.ч. контаминация ее Н. pylori, прием больными ульцерогенных препаратов и алкоголя, угнетающих синтез эндогенных простагландинов (Маев и соавт., 2002,2005; Водолагин В.Д., 2007; Циммерман Я.С., 2001; и др.). Однако еще не достаточно четко определены основополагающие факторы возникновения и персистирования хронических эрозий (ХЭ) антрального отдела желудка и не обозначены группы риска по формированию данных патологических образований. Известно, что ХЭ антрального отдела желудка нередко сочетаются с другими заболеваниями органов пищеварения. Однако особенности клинического течения ХЭ желудка, как в случаях самостоятельной их персистенции, так и в сочетании с другими заболеваниями, еще не изучены.

При попытках комплексного прижизненного изучения ХЭЖ на основании данных визуального осмотра СОЖ при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) и гистологического исследования материала прицельных биопсий возникли трудности с морфологической 5 верификацией эрозивных поражений, поскольку при проведении множественных прицельных биопсий лишь в 1/3 случаев в исследуемом материале имелись все признаки, морфологически характеризующие ХЭ (фибриноидный некроз собственной пластинки слизистой оболочки в дне хронической эрозии, выраженная гиперплазия пилорических желез, интенсивная смешанной полиморфно-клеточной инфильтрации слизистой оболочки) (Ильченко А.А., 1985). Поэтому существует вероятность ошибки при дифференциальной диагностики эрозивных поражений с другой очаговой патологией желудка. При этом часто диагностические трудности отмечаются при дифференциальной диагностике с полипами, небольшими язвами (Robert М.Е. et al., 1993; W. Oehlert,1999). Существует также гипотеза о возможности трансформации длительно существующих ХЭ через стадию полипа в карциному.

Известно, что ХЭЖ даже при незначительно выраженных клинических проявлениях резистентны к лечению и склонны к частому рецидивированию, что снижает не только работоспособность больных, но и качество их жизни. Для лечения этой патологии применяют, в основном, «классическую» противоязвенную терапию без учета коррекции других возможных причин, оказывающих влияние на формирование ХЭ.

Сказанное определяет актуальность темы исследования, посвященного изучению специфических закономерностей возникновения, течения ХЭЖ и прогнозирования рецидивов у данной группы больных, оценке методов диагностики эрозивных поражений, а также поиска эффективных подходов к их лечению с целью предупреждению их повторного появления.

Цель работы.

Изучение распространенности и течения ХЭЖ, в т.ч. в сочетании с другими заболеваниями органов пищеварения для оптимизации лечения и диспансерного наблюдения за данной категорией больных.

Задачи исследования.

1. Изучить распространенность ХЭ желудка среди обследованных больных, в том числе в сочетании с другими острыми и хроническими заболеваниями органов пищеварения.

2. С использованием эндоскопических и морфологических критериев верификации ХЭ антрального отдела желудка, оценить результаты сопоставления эндоскопического и морфологического заключений, а также соотношение с формами хронического гастрита и наличием инфекции Н. pylori.

3. Провести динамическое наблюдение за больными с ХЭ желудка на протяжении различных отрезков времени и проанализировать клиническую эффективность различных схем лечения в отношении этого проявления хронического гастрита.

Новизна исследования.

Впервые на представительном материале проведена оценка распространенности ХЭ желудка и их сочетания с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Уточнены морфологические изменения, которые могут быть выявлены при изучении биоптатов из ХЭ желудка. Оценено соотношение эрозивных поражений антрального отдела желудка с различными формами хронического гастрита и установлена значимость инфекции Н. pylori в их развитии и персистенции. На основании многолетнего наблюдения оценен характер течения и варианты исхода данного процесса.

Практическая значимость.

Определены «группы риска» по возникновению и персистенции ХЭ антрального отдела желудка, доказана высокая эффективность эрадикационной схемы курсовой терапии эрозивных поражений желудка, сформулированы принципы ведения больных с данной формой проявления хронического гастрита.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. ХЭ являются распространенной формой патологии ЖКТ и могут быть ассоциированы с язвенной болезнью, заболеваниями желчевыводящих путей (ЖВП), а также возможным действием ульцерогенных препаратов. Хронические эрозивные поражения желудка выявляются в сочетании с воспалительно измененной слизистой оболочкой (СО) пищевода, желудка и ДПК, ДГР, а также с язвенным поражением и рубцовой деформацией желудка и ДПК.

2. Морфологическая структура ХЭ по данным изучения биоптатов предполагает наличие изменений, свойственных хроническому гастриту и лишь в части случаев несет в себе всю совокупность признаков, характеризующих данное образование. Возникновение и существование ХЭ происходит чаще на фоне морфологически выявляемого поверхностного гастрита и в сочетании с персистенцией Н. pylori

3. Для ХЭ характерны резистентность к проводимой терапии и рецидивирующий характер течения, вместе с тем при многолетнем наблюдении группы больных с хроническим гастритом отмечается тенденция к возрастной инволюции ХЭ. При рассмотрении ближайших и отдаленных результатов лечения используемые методы медикаментозного воздействия на ХЭ оказываются наиболее эффективными при включении в них схемы эрадикационной терапии.

Отдельные материалы диссертации доложены и представлены на 12-ой, Российской Гастроэнтерологической неделе (16-20 октября 2006г); на 9-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург -Гастро-2007» (16-18 мая 2007 г); на 13-й Российской Гастроэнтерологической неделе (20-24 октября 2007г); на 10-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2008» (14-16 мая 2008 г); на 14-й Российской Гастроэнтерологической неделе (4-8 октября 2008), на 15-й Российской Гастроэнтерологической неделе (12-16 октября 2009).

По материалам диссертации опубликовано 6 печатные работы.

Структура и объем работы: диссертация изложена на 98 страницах печатного текста и состоит из введения, 4 глав и выводов. Список литературы содержит 119 отечественных и 34 зарубежных источника. Материалы диссертации представлены в 27 таблицах, иллюстрированы 14 диаграммами и рисунками.

Выводы

1. ХЭ являются распространенной патологией ЖКТ и встречались при проведеннии эндоскопических исследований в изучаемой группе больных в 4,3% случаев. У 46,4% людей они сочетались с заболеваниями желчевыводящих путей, у 39,2% пациентов - с язвенной болезнью, у 7,9%) - с острым или хроническим панкреатитом, в 25,3% - с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В анамнезе 44% больных имелось указание на систематический прием УП.

2. Поданным ЭГДС ХЭ антрального отдела желудка сочетались в 10%) случаев с язвенным поражением желудка, в 12% - с язвенным поражением ЛДПК, в 20% - с рубцовая деформация желудка, в 58 % - рубцовая деформация ЛДПК). В 50,0% случаев имели место воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода, желудка и ДПК, в 31,5% - ДГР.

3. ХЭ антрального отдела желудка всегда встречаются на фоне измененной СОЖ и могут рассматриваться в качестве одной из форм проявления хронического гастрита (по данным морфологического исследования в 45% случаев был констатирован поверхностный гастрит, в 55% СОЖ - атрофический). Заключение «хроническая эрозия» формулируется морфологами лишь в 15% случаев. Присутствие Н. pylori достоверно чаще обнаруживалось на фоне гистологически выявляемого поверхностного гастрита (в 72% случаев), а при атрофическом гастрите микроорганизмы были выявлены в 61% случаев.

4. После проведения медикаментозной терапии исчезновение ХЭ произошло в среднем в 65% случаев, в т.ч. в 86%) у больных, получавших эрадикационную терапию, в 60% у пациентов, принимавших ингибиторы протонной помпы, и в 45% в группе, получавших антагонисты Н2-рецепторов гистамина. Одним из факторов риска персистенции и рецидивирования эрозивных поражений антрального отдела желудка является присутствие Н. pylori - инфекции. ХЭ желудка отличаются рецидивирующим характером течения и часто резистентны к проводимои терапии. К моменту завершения наблюдения в 47% случаев уКазанные изменения у больных сохранялись или рецидивировали.

Практические рекомендации

1. Больные с язвенной болезнью, как в фазе обострения, так и в фазе ремиссии, заболеваниями желчевыводящих путей, систематически принимающих УП, а также с выявленной обсемененностью СОЖ Н. pylori, относятся к «группе риска» по возникновению ХЭ и требуют динамического эндоскопического наблюдения.

2. С учетом возможной неоднородности морфологических данных выявленные эрозивные поражения антрального отдела желудка требуют верификации с целью исключения их предраковых изменений и злокачественной трансформации.

3. При определении и коррекции тактики ведения пациентов с ХЭ необходима диагностика инфекции Н. Pylori, а при ее наличии -использование эрадикационной схемы лечения, позволяющей улучшить непосредственные результаты лечения заболевания.