Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Оценка эффективности некоторых средств патогенетической терапии оки у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

! ОД На правах рукописи

о ИЮ9

ЛУШНОВА Ирина Витальевна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕКОТОРЫХ СРЕДСТВ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ОКИ У ДЕТЕЙ

14.00.10 — инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург — 1994

Работа выполнена в Научно—исследовательском институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера

Научные руководители

Официальные оппоненты

— доктор медицинских наук, профессор Ф.С. Носков, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник М.Р. Стрелкова

— доктор медицинских наук, профессор А.Г. Рахманова, кандидат медицинских наук, доцент A.C. Мартынкин

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский Государственный санитарно-гигиенический медицинский институт

Защита диссертации состоится 'Ы?/" 1994 г.

на заседании специализированного Совета Д 074.16.05 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования по адресу: 193015, г. Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Автореферат разослан "£(?" 1994 г.

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук,

доцент В.К.Пригожина

Актуальность проблемы. Острые кишечные инфекции [ОКИ] являются актуальной проблемой детского здравоохранения. Острая диарея — одна из главных причин детской заболеваемости и смертности. Ежегодно в СНГ регистрируется 1,5— 1,7 млн. заболевших ОКИ, из которых 65—70 % составляют дети до 14 лет. Из них более 13 тыс. детей, преимущественно раннего возраста умирают [A.A.Морунова, 1990; В.Ф.Учайкин, 1991]. Ведущим синдромом, обусловливающим тяжесть состояния детей с водянистой диареей является нарушение водноэлектролитного обмена с развитием обезвоживания ГН.В. Воротынцева и др., 1987; М.Н. Merson, 1986]. В связи с этим, важнейшим компонентом лечения больных с диарейным синдромом является регидратация, осуществляемая внутривенным или оральным путем. Учитывая возможные осложнения при парентеральных вмешательствах [Л.В.Тихонов и др.,1990; JI. В. Усенко, Г . В. Панченко , 1981], дороговизну полиионных растворов, в последнее время предпочтение отдается пероральной ре-гидратации глюкозосолевыми растворами [И.А.Мелен-тьев, 1988; М.Р.Стрелкова и др., 1990; P.C. Jon-son, C.D.Ericson, 1990; D.L.Heymann et al.,1990]. Однако, еще недостаточно изучены возможности ее использования для лечения детей с ОКИ, в том числе и ротавирусной этиологии на дому, не определена экономическая эффективность оральной регидра-тации у нас в стране при применении ее в условиях стационара, центра оральной регидратации [ЦОР] и на дому. До настоящего времени не выработаны четкие дифференцированные показания для лечения детей с водянистыми диареями в различных медицинских учреждениях.

Метод оральной регидратации позволяет лишь компенсировать потери жидкости со стулом и рвотой, не оказывая выраженного влияния на длительность диарейного синдрома. В связи с чем при ле-

чении детей с ОКИ остается актуальным вопрос применения различных антидиарейных средств.

Цель настоящей работы состояла в разработке принципов рациональной терапии и тактики ведения детей с ротавирусной инфекцией и другими острыми кишечными заболеваниями, протекающими с синдромом водянистой диареи.

Задачи исследования:

1. Оценить терапевтическую эффективность глюкозо-солевых растворов разного состава [ глюкосолан и цитроглюкосолан] при лечении детей с ОКИ различной этиологии на дому.

2. Дать сравнительную оценку терапевтической и экономической эффективности метода оральной реги-дратации в различных медицинских учреждениях [поликлинике, стационаре, ЦОР].

3. Разработать показания для направления больных с водянистыми диареями в ЦОР, больницу, и оставления для лечения на дому.

4. Оценить лечебный эффект других средств патогенетической терапии [ индометацин, холестирамин ] при лечении детей с ОКИ.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в нашей стране показана эффективность и безопасность оральной регидратации при лечении детей с ОКИ различной этиологии на дому.

Разработана оптимальная схема лечения детей с водянистой диареей в домашних условиях. Определен необходимый объем глюкозосолевых растворов для лечения на дому. Установлена эффективность индометацина и холестирамина при ротавирусных инфекциях.

Практическая ценность. Полученные резуль-

таты могут служить основанием для проведения рациональной терапии больных с синдромом водянистой диареи в различных медицинских учреждениях.

Внедрение в практику. Метод оральной регид-ратации глюкосоланом и цитроглюкосоланом, а также терапия детей с ОКИ индометацином и холестирами-ном широко внедрены в практику работы детской поликлиники N 13 Невского района и детской инфекционной больницы N 15 им. Цимбалина.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на научно—практических конференциях НИИЭМ им.Пастера в апреле 1990, мае 1992 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертационной работы. Основной текст изложен на 189 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы [3 главы], главы "Материалы и методы исследования", результатов собственных исследований [5 подглав], заключения, выводов, указателя литературы.

Указатель литературы включает 67 отечественных и 181 зарубежных источников. Текст диссертации иллюстрирован 28 таблицами, 21 рисунком и 8 выписками из историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 1860 детей, у которых ОКИ протекала с синдромом водянистой диареи — острого гастроэнтерита, энтерита. В амбулаторных условиях лечили 1417 детей, 140 больных в ЦОР, 303 ребенка в стационаре.

Кроме того, для оценки эффективности оральной регидратации в условиях больницы и ЦОР нами

были проанализированы 191 история болезни детей, поступивших в стационар на диагностическое кишечное отделение и 168 историй болезни детей, лечившихся в ЦОР. Для определения эффективности различных лекарственных препаратов при ОКИ у детей [глюкосолан, цитроглюкосолан, индометацин, холес-тирамин] наблюдался 721 ребенок. Распределение больных по группам осуществляли методом случайной выборки. Исследования по изучению эффективности различных препаратов при ОКИ проводили в сезонный подъем ротавирусной инфекции, в сроки между ноябрем и мартом.

Материалами исследований явились анамнестические, клиникоэпидемиологические данные, полученные при опросе родителей больных детей, данные объективного обследования, истории развития ребенка, истории болезни, результаты анализов [коп-рологических, биохимических, бактериологических, иммуноферментного анализа].

При оценке тяжести течения заболевания мы использовали общепринятые критерии выраженности клинических проявлений ОКИ. Степень дегидратации оценивали по клиническим признакам.

Испытание новых лекарственных форм глюкосо-лана и цитроглюкосолана [таблетки] и изучение эффективности индометацина при ОКИ проводили двойным слепым методом.

Индометацин назначали детям со среднетяжелой формой заболевания в дозе 1 мг на килограмм массы тела в сутки в 3 приема в течении 1—3 дней. Холе-стирамин давали детям преимущественно с легкой формой ОКИ в суточной дозе 0,15 — 0,2 г на килограмм массы тела в сутки 4—5 раз вместе с пищей [ каша, овощное пюре] в течении 3—5 дней до появления оформленного стула. Рассчет необходимого объема глюкозосолевого раствора для проведения оральной регидратации осуществляли по методически

рекомендациям [М.Р. Стрелкова, H.A. Чайка, 1986].

Биохимическое исследование сыворотки крови на содержание натрия и калия было проведено 47 детям, получавшим глюкосолан и 44 больным, которые пили цитроглюкосолан. Пробы крови брали до начала лечения, через 24 часа и перед выпиской из больницы. Концентрацию указанных электролитов определяли ионоселективным методом на аппарате Mic-rolite 3/2, "KONE", производство Финляндии. Допустимыми колебаниями натрия в сыворотке крови мы считали 135—145 ммоль/л, калия — 3,8—5,8 ммоль/л, установленные по данным литературы [М.С.Игнатова, [ Ю.Е.Вельтищев, 1989; Ю.Ф.Исаков, В.А.Михельсон, М.К.Штатнов, 1985 ].

Для оценки лечебного действия различных лекарственных препаратов при ОКИ в качестве основных показателей эффективности проводимой терапии мы учитывали сроки исчезновения признаков эксико-за, интоксикации, сроки нормализации температуры и стула, частоту и характер испражнений до и после лечения.

При оценке эффективности оральной регидрата-ции мы учитывали количество детей, потребовавших проведения внутривенной регидратационной терапии и, в случае лечения детей на дому, госпитализации в ЦОР для оральной регидратации в условиях больницы из—за безуспешности терапии на дому.

Статистический анализ данных производили на IBM PC АТ/286 с использованием пакета биомедицинских прикладных программ — BMDP [1987].

Результаты собственных исследований. Нами было изучено влияние глюкосолана и цитроглюкосо-лана на содержание натрия и калия в сыворотке крови у детей с ОКИ, протекавшей с эксикозом 1—2 степени.

Группы были сопоставимы по этиологии ОКИ, возрасту, срокам заболевания и исходному состоя-

нию здоровья. У детей, получавших глюкосолан, потеря массы тела до начала лечения составила в среднем 4,5 ± 0,2 %, у больных, принимавших цит-роглюкосолан - 4,3 + 0,2 %, концентрация натрия в плазме крови 137,9 ± 0,8 ммоль/л и 139,8 ± 0,5 ммоль/л соответственно, калия— 4,1 + 0,04 ммоль/л и 4,0 + 0,04 ммоль/л соответственно. Через 24 часа лечения глюкозосолевыми растворами концентрация натрия и калия в сыворотке крови повысилась в группе больных, которые пили глюкосолан, до 140,2 + 0,4 ммоль/л и до 4,3 +0,06 ммоль/л соответственно; в группе детей, получавших цитроглю-косолан, до 141,4 + 0,5 ммоль/л и до 4,4 + 0,06 ммоль/л соответственно. При нормализации стула перед выпиской, как в группе детей, получавших глюкосолан, так и в группе больных, которые пили цитроглюкосолан, концентрация натрия и калия в плазме крови практически не отличалась от таковой через 24 часа лечения, составив 140,5+0,3 ммоль/л и 14 0,7 + 0,5 ммоль/л; 4,5 + 0,06 ммоль/л и 4,6 + 0,08 ммоль/л соответственно. Полученные данные позволили нам сделать вывод о том, что использование глюкосолана и цитроглюкосолана для проведения оральной регидратации у детей с легкой степенью дегидратации, а также для поддерживающей терапии безопасно в плане развития гипернатриемии или гиперкалиемии.

С целью сравнительной оценки терапевтической эффективности глюкосолана и цитроглюкосолана при лечении больных с ротавирусной инфекцией и другими ОКИ, протекающими с синдромом водянистой диареи, в домашних условиях наблюдали 291 ребенка. Глюкосолан получали 14 2 ребенка [1 группа] и цитроглюкосолан 149 детей [2 группа]. Большинство детей через сутки терапии не имели признаков эк-сикоза, как в 1-й, так и во 2-й группе [98,6 % и 98,0 % соответственно]. Причем, в группе детей,

г

получавших глюкосолан, при ротавирусной диарее, кишечной инфекции неясной и бактериальной этиологии эффективность оральной регидратации оказалась 97,1 %, 98,7 % и 100 % соответственно, в группе больных, пивших цитроглюкосолан — 97,4 %, 97,6 % и 100 % соответственно. То есть оба раствора были одинаково эффективны для лечения и предупреждения обезвоживания.

Нами не было отмечено различий в сроках выздоровления от ОКИ у детей, получавших различные по составу регидратационные растворы.

В процессе лечения нами был определен объем выпитого глюкозосолевого раствора и других жидкостей у 110 детей раннего возраста.

Объем потребления жидкости у детей без симптомов эксикоза, получавших различные растворы, был примерно одинаковым [табл.1].

Больные с признаками эксикоза, получавшие глюкосолан, в первые 24 часа терапии выпили больше раствора по сравнению с детьми, которые пили цитроглюкосолан [р < 0,05], однако, процент потери жидкости у этой группы больных был несколько выше [р < 0,01].

Мы установили, что среди детей с признаками эксикоза разница в объеме выпитого раствора в первые сутки лечения была обусловлена различиями в проценте дегидратации, а объем выпитого детьми раствора на 1 % обезвоживания был примерно одинаковым и составил в группе больных, получавших глюкосолан 13,9 + 0,04 мл/кг/сутки, в группе детей, получавших цитроглюкосолан 14,0 ± 0,04 мл/кг в сутки [р > 0,05].

Для оценки эффективности оральной регидратации при лечении детей на дому под нашим наблюдением находилось 1417 детей в возрасте от 14 дней до 14 лет. Этиологию ОКИ удалось расшифровать у 44,5 % больных, лечившихся в амбулаторных услови-

\

Таблица 1.

Динамика массы тела больных с различной степенью обезвоживания, объем выпитого глюкозосолевого раствора (ГСР) и других жидкостей в острый период заболевания [М + ш].

ГСР Глюкосолан Цитроглюкосолан

Эксикоз 0 Показатели [п=30] 1-2 [п=20] 0 [п=34] 1-2 [п=26]

Нарастание массы телг через 24 час 1,6+0,1 через 48 час 1,7+0,1 1 (%) 4,8±0,2 4,9±0,2 1/7+0,1 1,8±0,2 4,2+0,1 4,3+0,1

Объем ГСР (мл/кг/сут 1-е сутки 38,3+2,1 2-е сутки 32,0+1,3 67,7+1,9 34,1+1,0 3 8,4+2,2 3 2,2+1,3 58,8+1,4 34,3+1,2

Др. жидкости (мл/кг/с 1-е сутки 114,4+2,2 2-е сутки 106,2+2,0 :ут) 107,0+2,4 106,1+2,1 115,1+2,5 106,1+1,9 107,1+2,3 106,0+2,2

Всего выпито 1-е сутки 150,7+2,3 2-е сутки 140,2+1,8 174,7+2,7 140,2+1,9 151,6+1,0 140,1+2,0 165,9+1,9 140,2±1,7

ях. В применении оральной регидратации нуждались 993 ребенка [70,1 %], в том числе 228 из 280 детей [81,4 %] с ротавирусной инфекцией. Это были дети с жидким, водянистым стулом, которым оральная регидратационная терапия назначалась с целью предупреждения обезвоживания и больные с признаками эксикоза. У подавляющего большинства детей -1262 [89,1%], оставленных для лечения на дому ОКИ

протекало в легкой форме, среднетяжелая форма острых гастроэнтеритов, энтеритов была у 155 детей [10,9 %]. По клиническим признакам эксикоз 1 степени выявили у 124 детей [8,7 %] и 2 степени у 31 ребенка [2,2 %] .

Успешной оральная регидратация на дому оказалась у 970 из 993 больных [97,7 %], в том числе у 222 из 228 детей [97,4 %] с ротавирусной инфекцией. Ввиду неэффективности оральной регидратации на дому 23 ребенка были госпитализированы на 2-е сутки лечения. Из них 8 детей, которые хорошо пили раствор, но матери не давали достаточный его объем, направили на лечение в ЦОР, где они были успешно регидратированы и 15 больных, которые отказывались от приема раствора, в стационар для проведения внутривенной регидратации. Среди детей, у которых оральная регидратация на дому была неуспешна, преобладали больные в возрасте до 3-х лет [60,9 %] с синдромом острого гастроэнтерита [78,3%], протекавшего в среднетяжелой форме. Эксикоз 1 степени имелся у 9 детей, эксикоз 2 степени у 14 больных [60,9 %]. Положительный лечебный эффект оральной регидратации при лечении на дому детей с легкой формой ОКИ имел место в 100 % случаев, со среднетяжелой формой — у 85,2% детей, при этом, с 1 степенью эксикоза у 92,7 % больных, со 2-й степенью — в 54,8 % случавев. При ротавирусной инфекции оральная регидратация оказалась эффективной в 100 % случаев у детей без признаков обезвоживания, у детей с эксикозом 1 степени в 22 из 24 случаев [91,7%] и с эксикозом 2 степени в 4 из 8 случаев [50,0 %]. Осложнений при проведении оральной регидратации в домашних условиях у большей части детей не было, только у 5 детей [0,5 %] в возрасте 1—2 месяцев отмечалась небольшая отечность век, быстро прошедшая после устранения недостатков в проведении оральной регидратации.

Применение метода оральной регидратации на ранних этапах лечения детей с острыми гастроэнтеритами, энтеритами позволило предупредить развитие тяжелых форм обезвоживания и снизить в поликлинике уровень госпитализации в 3,8 раза [с 4 9,5% до применения оральной регидратации до 13,1 % после широкого внедрения этого метода]. Причем у детей до 1 года она снизилась в 4,6 раз [с 87,9 % до 19,0%], от 1 года до 3 лет в 4,9 раза [с 45,0% до 9,2 %]. Нами был проанализирован уровень госпитализации детей с острыми диарейными заболеваниями в разные годы в поликлинике, раздельно в больницу и ЦОР. Оказалось, что уровень госпитализации детей с водянистыми диареями находился в обратно пропорциональной зависимости от уровня госпитализации в ЦОР, то есть, когда возрастал процент детей, пролеченных в ЦОР, снижался процент госпитализации в больницу и наоборот [табл.2]

Таблица 2.

Уровень госпитализации детей с водянистой диареей в больницу и ЦОР по годам.

Учреждение 1987 1988 1989 1990 1991

Больница 106 [49,5] 68 [12,4] 70 [16,3] 43 [10,7] 48 [14,1]

ЦОР — 33 [6,0] 11 [2,6] 36 [8,5] 18 [5,3]

Примечание. В скобках указано число больных в процентах.

При сравнении эффективности оральной регидратации в больнице, ЦОР и поликлинике нами было установлено, что лечебный эффект от применения

глюкозосолевых растворов при легкой форме заболевания был в 100 % случаев во всех лечебных учреждениях. В поликлинике и больнице эффективность оральной регидратации при среднетяжелой форме заболевания составила 85,2 % и 72,5 % соответственно.

Наилучшие результаты при лечении детей со среднетяжелой формой ОКИ получены в ЦОР [98,5 %, р < 0,001], так как ЦОР работал в режиме палаты интенсивной терапии.

Нами было установлено, что за счет внедрения метода оральной регидратации в поликлинике и больнице, расходы учреждений на лечение детей с ОКИ сократились в 3,4 раза. Лечение детей с водянистой диареей в ЦОР, а не в больнице, позволило сохранить поликлинике 91,3 % средств, обычно затрачиваемых на терапию этих детей в стационаре.

Для определения фактических затрат на медикаментозное лечение одного больного с острой водянистой диареей в ЦОР, больнице и поликлинике нами были изучены 180 историй болезни и амбулаторных карт больных ОКИ [по 60 из каждого лечебного учреждения, по 30 с легкой и среднетяжелой формой заболевания], лечившихся в указанных учреждениях в 1989 году. Затраты на медикаментозную терапию одного больного с легкой формой ОКИ в сутки в ЦОР и поликлинике составили, в среднем, 0,14 ± 0,01 рублей и 0,15 ± 0,01 рублей соответственно, то есть практически были одинаковыми [р > 0,05], в то время, как в больнице они были в 3 раза выше и составляли 0,46 ± 0,05 рублей [р < 0,001]. При среднетяжелой форме заболевания стоимость лечения одного больного в сутки оказалась наименьшей в ЦОР - 0,38 + 0,03 рублей, в поликлинке несколько выше - 0,5 + 0,03 рублей [р < 0,01], а в стационаре она составила 2,04 + 0,3 рублей, что в 5,4 раз больше, чем в ЦОР [р <0,001] и в 4 раза выше,

чей в поликлинике [р < 0,001]. Анализ используемых лекарственных препаратов для лечения детей показал, что высокая стоимость лечения ребенка в стационаре была обусловлена более частым и нередко необоснованным применением антибактериальных средств. Так, антибактериальная терапия применялась у 40 из 60 детей [80,0 %] в больнице и только у 5 из 60 больных [8,3 %] в ЦОР. Чаще в стационаре использовалась и внутривенная инфузионная терапия, что также повышало стоимость лечения. В больнице внутривенная регидратация применялась у 19 из 60 детей [31,7 %] , в то время, как в ЦОР лишь у одного ребенка [ 1,7 %].

На основании анализа причин направления детей с водянистой диареей в стационар и ЦОР или лечения их только в амбулаторных условиях нами были разработаны показания для лечения больных в больнице, центре и на дому. При разработке показаний мы также учли экономический эффект оральной регидратации в различных медицинских учреждениях.

Показания для направления в ЦОР :

1. Синдром водянистой диареи с угрозой развития обезвоживания у детей в возрасте до 3-х лет [наличие повторной рвоты и жидкого стула более 5 раз] ,

2. Признаки обезвоживания 1—2 степени.

3. Рекомендуемые сроки направления в ЦОР— не позднее 5 дня болезни.

Показания для направления в больницу :

1. Клинические показания:

1.1. Тяжелые формы ОКИ.

1.2. Среднетяжелые формы ОКИ :

а/ наличие сопутствующих заболеваний [пневмония, отит, и др.],

б/ со сроком заболевания более 5 дней при отсутствии положительной динамики в течении ОКИ, в/ отказ от питья.

1.3. Абдоминальный синдром, требующий консультации и наблюдения хирурга.

1.4. Отсутствие эффекта от оральной регидра-тационной терапии в домашних условиях или ЦОР.

2. Эпидемиологические показания:

2.1. Невозможность соблюдения необходимого противоэпидемического режима по месту жительства больного ребенка [ интернат, общежитие, многосемейная коммунальная квартира и т.д.]

2.2. Невозможность организовать правильное лечение больного в домашних условиях [социально-неблагополучная семья, родители, плохо выполняющие назначения врача и т.д.].

Показания к лечению на дому:

1. Легкая форма острых гастроэнтеритов, энтеритов.

2. Среднетяжелая форма заболевания с умеренными потерями жидкости у детей в возрасте старше 3 лет, которые охотно пьют глюкозосолевой раствор.

Для определения эффективности индометацина у детей при ОКИ различной этиологии, протекающих с синдромом водянистой диареи и сравнительной оценки его лечебного действия с другими методами терапии под нашим наблюдением находилось 180 больных. Из них 78 детей получали индометацин и оральную регидратацию [основная группа], 62 ребенка только оральную регидратацию [1 контрольная группа] и 40 детей наряду с оральной регидра-тацией принимали антибиотики [2 контрольная группа]. В исследование вошли дети со среднетяжелой формой ОКИ. С ротавирусной инфекцией в основной группе было 40 детей, в 1-й контрольной — 32 ребенка, во 2-й контрольной — 18 больных.

Проведенные исследования показали, что нормализация температуры в группе детей, получавших индометацин, наступала, в среднем, на 20,6 часов раньше, чем в 1-й контрольной группе [12,5 ± 0,1

часов против 33,1+2,9 часов в контроле, р <0,001] и на 21,6 часа раньше, чем в группе детей, получавших антибиотик [12,5+0,1 часов против 34,1+3,0 в контроле, р < 0,001]. При ротавирусной инфекции нормализация температуры у больных, принимавших индометацин происходила на 19,2 часа раньше, чем у детей, получавших только оральную регидратацию [15,8 + 1,5 часов против 35,0 + 4,1 часов в контроле, р < 0,001].

Симптомы интоксикации у детей основной группы исчезали раньше, чем в других группах, в среднем на 20,1 часа по сравнению с 1 контрольной группой [16,4 + 1,3 часов против 36,5 ± 2,4 часов в контроле,р < 0,001] и на 19,2 часа по сравнению со 2 контрольной группой [16,4 + 1,3 часов против 35,6 + 3,1 часов в контроле, р <0,001]. У детей с ротавирусной инфекцией, принимавших индометацин, симптомы интоксикации не определялись уже через 21,5 + 2,5 часов, у больных, получавших только оральную регидратацию лишь через 38,6 + 3,9 часов [р < 0,001].

Симптомы эксикоза также раньше исчезали у детей, получавших индометацин, в среднем через 6,9 + 0,2 часов, в то время, как у больных, получавших только оральную регидратацию они сохранялись 15,2 + 0,2 часов [р<0,001], а у детей, принимавших антибиотик —14,1 ±0,7 часов [р < 0,001].

При ротавирусной инфекции дети, получавшие индометацин в среднем через 7,5 + 0,2 часов были регидратированы, в то время, как у больных, получавших только оральную регидратацию симптомы эксикоза сохранялись в течении 16,1 + 0,2 часов, р < 0,001.

Водянистая диарея прекращалась раньше у детей, принимавших индометацин. Так, кашицеобразный стул появлялся у них на 4,2 + 0,1 день, в то время, как у детей, находившихся только на оральной

регидратации - на 5,3 + 0,2 день [ р < 0,001 ], у больных, получавших антибиотик — на 6,1 ± 0,3 день [р < 0,001]. Из представленных данных видно, что у детей, получавших антибактериальные препараты, наблюдалась более поздняя нормализация стула, как по сравнению с больными из основной группы [р < 0,001], так и с детьми, получавшими только оральную регидратацию [р < 0,01]. У детей с ротавирусной инфекцией, принимавших индометацин, кашицеобразный стул появлялся на 1 день раньше, чем в контрольной группе [4,7 + 0,3 дня против 5,6 + 0,3 дня в контроле, р < 0,05].

У детей, получавших индометацин, нами была выявлена зависимость между сроками прекращения водянистой диареи и началом приема препарата. Так, при назначении этого препарата в первые сутки заболевания водянистая диарея прекращалась через 1 — 3 дня у 60 % больных, если же препарат давали на 2 день болезни — у 50% детей, а на третьи сутки заболевания лишь у 37,5 % больных. У остальных больных диарея была более продолжительной.

Уменьшение частоты стула, более быстрое улучшение его характера под влиянием индометацина привели к сокращению объема глюкозосолевого раствора, потребляемого детьми в процессе регидратации в 2 раза [ р < 0,001 ]. Так, дети основной группы выпили за первые двое суток лечения 47,5 ± 1,4 мл/кг раствора, больные 1-й контрольной группы — 100,0 + 2,6 мл/кг и 2-й контрольной группы — 94,9 + 4,9 мл/кг.

Мы не наблюдали побочного действия индометацина при использовании его в дозе 1 мг на килограмм массы тела ребенка в сутки.

Нами также была изучена терапевтическая эффективность при лечении детей с ОКИ, в том числе и ротавирусной этиологии другого препарата — хо-лестирамина. Под наблюдением находилось 159 детей,

лечившихся на дому, из них 79 детей получали хо-лестирамин и оральную регидратацию [ основная группа] и 80 больных только оральную регидратацик [контрольная группа].

Наши исследования показали, что антидиарей-ный эффект холестирамина был выражен с первогс дня лечения. Уже в первые сутки терапии диаре* прекратилась у 31,6 % больных, а в контрольно? группе только у 2,5 % детей. У больных, получавших холестирамин, в первые двое суток лечени* диарея продолжалась у 36,7 % детей, в то время, как в контрольной группе у подавляющего числа больных — 81,3 %. Разница между группами в проценте детей с жидким стулом сохранялась до 4-х суток терапии.

Прекращение водянистой диареи на 1 день раньше происходило у больных, принимавших холестирамин [ 2,6 ± 0,2 день против 3,5 + 0,1 день, р < 0,001 ].

Применение холестирамина оказывало влияние V. на частоту стула у детей, он был реже, чем е контрольной группе.

При сопоставлении частоты стула в исследуемых группах по дням лечения было выявлено, чтс статистически достоверная разница в частоте испражнений у детей основной и контрольной групп сохранялась до 4 дня терапии [р < 0,05].

Наши результаты свидетельствуют о том, чтс антидиарейный эффект холестирамина был выявлен > 56 из 79 детей [70,9 %].

Мы сравнили антидиарейный эффект холестирамина при ротавирусной инфекции и ОКИ неротавирус-ной этиологии. Статистически достоверной разниць в сроках появления кашицеобразного стула при ротавирусной диарее и ОКИ другой этиологии нами обнаружено не было [ 2,8+0,3 дня против 2,5 + 0,2 дня в контроле, р > 0,05 ].

Побочных явлений от применения холестирамина мы не наблюдали.

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что оральная регидратация глюкосоланом и цитроглюкосоланом, индометацин и холестирамин обладают выраженным терапевтическим действием при водянистых диареях различной этиологии у детей.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что применение оральной ре-гидратации на дому с использованием отечественных препаратов - глюкосолана и цитроглюкосолана было успешным у 97,7% больных ОКИ, в том числе у 97,4% детей с ротавирусной инфекцией и способствовало снижению уровня госпитализации в 3,8 раза.

2. Показано, что наименьшие затраты на медикаменты и лучший терапевтический эффект [в 98,5 % случаев] при лечении среднетяжелых форм ОКИ, протекавших с синдромом острого гастроэнтерита или энтерита, был достигнут в ЦОР, а при легком течений заболевания - в поликлинике.

3. Внедрение метода оральной регидратации позволило сократить расходы на лечение детей с ОКИ в медучреждениях в 3,4 раза.

4. Разработаны показания для направления больных с водянистыми диареями в ЦОР, стационар и оставления для лечения на дому, определено число детей с ОКИ, нуждающихся в госпитализации [13,1 % детей в стационар и 5,6 % больных в ЦОР].

5. Включение индометацина в комплекс патогенетической терапии больных с синдромом водянистой диареи на ранних сроках заболевания уменьшало длительность лихорадки и интоксикации, сокращало выраженность и продолжительность диареи.

6. Выявлено, что применение холестирамина приводило у 70,9 % детей с ОКИ различной этиологии к более раннему прекращению водянистой диареи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Опыт применения оральной регидратации в домашних условиях / И.В.Лушнова, М.Р.Стрелкова, К.А.Бахтина, Н.И.Зарубина, В.П.Авроров // Респуб. сб.науч.трудов. Острые кишечные инфекции, вып.13. - Л., 1990. - С. 126-128.

2. Оценка эффективности различных по составу и форме оральных регидратационных солей при лечении детей с острыми диарейными заболеваниями на дому / И.В.Лушнова, К.А.Бахтина, Н.И.Зарубина, В.П.Авроров // Медико-социальные аспекты перина-тологии и современной технологии родоразрешения: Тез.докл.науч.конф. - Челябинск, 1992. - С. 378.

3. Применение холестирамина в лечении острых кишечных инфекций у детей / И.В.Лушнова, Н.И.Зарубина // Медико-социальные аспекты перинатологии и современной технологии родоразрешения: Тез.докл. науч.конф. - Челябинск, 1992. - С. 310-311.

4. Новый подход к лечению детей с острыми диареями на дому / М.Р. Стрелкова, И.В. Лушнова, Ф.С.Носков, Л.А.Крафт, Н.И.Зарубина, М.А.Меркурьева, Е.А.Штутина // Актуальные проблемы инфекционной патологии ч.1. Кишечные и респираторные инфекции: Сборник материалов юбилейной научно-практической конф., посвященной 70-летию Института им. Пастера.- С-П, 1993. - С. 82.

5. Показания для госпитализации детей, больных острыми гастроэнтеритами и тактика их лечения на дому / М.Р.Стрелкова, И.В.Лушнова, Ф.С.Носков: Методическое пособие для врачей.- С-П, 1993.-15 с.

6. Применение индометацина при лечении детей с острыми диареями / И.В.Лушнова, М.Р.Стрелкова, Г.В.Гущина, М.В.Гущин // Актуальные проблемы инфекционной патологии ч.1. Кишечные и респираторные инфекции: Сборник материалов юбилейной науч-

но-практической конф., посвященной 70-летию Института им.Пастера. - С-П, 1993. - С. 41.

7. Сравнительная оценка эффективности лечения детей с острыми кишечными инфекциями в различ ных медицинских подразделениях / М.Р. Стрелкова, Г.В.Гущина, И.В.Лушнова, М.А.Меркурьева, Е.А.Шту-тина, М.В.Гущин, Л.А.Крафт // Актуальные проблемы инфекционной патологии ч.1. Кишечные и респиратор ные инфекции: Сборник материалов юбилейной научно - практической конф., посвященной 70-летию Института им.Пастера. - С-П, 1993. - С. 81.

8. Эффективность лечения детей с острыми кишечными инфекциями в различных медицинских подразделениях / М.Р.Стрелкова, И.В.Лушнова, Г.В.Гущина, М.В.Гущин, Д.М.Подвиг // Педиатрия. - 1993. - N 3. - С. 70-72.