Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-патогенетическое обоснование дифференцированного назначения пробиотиков в терапии острых кишечных инфекций у детей грудного возраста

На правах рукописи

БЕРЕЗИНА Людмила Витальевна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО НАЗНАЧЕНИЯ ПРОБИОТИКОВ В ТЕРАПИИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

14.00.09.-Педиатрия 14.00.10 - Инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

- 3 лек 2009

003486272

Работа выполнена на кафедре детских болезней ГОУ ВПО «Военно-медицин-екая академия им. С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации»

Научные руководители:

доктор медицинских наук Гончар Наталья Васильевна_

доктор медицинских наук профессор ¡Тихомирова Ольга Вячеславовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Романюк Федор Петрович доктор медицинских наук профессор Антонова Тамара Васильевна

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 16 декабря 2009 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.089.05 Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

Автореферат разослан '/¿'ноября 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Кирьянова В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из важных проблем педиатрии является высокий уровень инфекционных заболеваний у детей, в том числе у детей раннего возраста. Особую опасность вызывают острые кишечные инфекции (ОКИ) в связи с высокой распространенностью и социальной значимостью (Учайкин В.Ф. и др., 2003; О'Ryan М. et al., 2005; McCabe-Sellers B.J., Beattie S.E., 2004).

До настоящего времени остаются недостаточно изученными особенности клинической картины ОКИ у детей первого года жизни; изменения реакций иммунной системы в зависимости от этиологических форм кишечных инфекций (Тихомирова О.В. и др., 2009; Жеребцова Н.Ю. и др., 2006; Новокшонов A.A. и др., 2004; Габараева З.Г, 2002). Современные представления о значении микроэкологических нарушений кишечника при ОКИ не однозначны (Железова Л.И., 2006).

Продолжается обсуждение принципов лечения среднетяжелых и легких форм ОКИ у детей, при этом рекомендуется ограничение использования антибиотиков и химиотерапевтических средств (Колоколов В.А. и др., 2004; Тихомирова О.В. и др., 2004; Учайкин В.Ф. и др., 2001). Все более актуальной становится микробная терапия - использование в моно- и комплексной терапии ОКИ пробиотиков, оказывающих комплексное корригирующее воздействие на макроорганизм (Лобзин Ю.В. и др., 2006; Руш К., Руш. Ф., 2003). Эффективность микробной терапии зависит от выраженности антагонистических свойств пробиотиков но отношению к конкретным патогенным и условно патогенным бактериям. Пробиотические штаммы не должны обладать антагонизмом к облигатной флоре пациента и должны противостоять факторам патогенности болезнетворных микробов (Петров Л.Н. и др., 2008; Младзиевская Ю.А., 2005; Глушанова H.A., 2005). Получены данные о сложном, в том числе иммуномодулирующем действии пробиотиков, особенно содержащих лактобациллы (Зорина В.В. и др., 2004; Хорошилова Н.В., 2003; Oh S. et al., 2000), поэтому их назначение у детей с ОКИ патогенетически обосновано (Воротынцева Н.В., Мазанкова Л.Н., 2001). При этом изменения местного и общего иммунитета при ОКИ у детей грудного возраста, возникающие, в том числе под влиянием терапии с использованием пробиотиков, остаются мало изученными; не разработаны четкие критерии дифференцированного назначения пробиотиков.

Таким образом, проведение исследований, направленных на клинико-патогенетическое обоснование дифференцированного назначения пробиотиков на основе лактобацилл в комплексной терапии ОКИ у детей первого года жизни является актуальным и необходимым для улучшения исходов лечения, профилактики затяжного течения инфекции.

Цель исследования: на основании изучения клинико-патогенетических особенностей ОКИ у детей трудного возраста разработать тактику рационального использования пробиотиков, содержащих лактобациллы.

Задачи исследования:

1. Уточнить этиологическую структуру и клинические особенности ОКИ у детей первого года жизни в условиях инфекционного отделения многопрофильного детского стационара.

2. Оценнть степень нарушений микробиоценоза кишечника у больных ОКИ первого года жизни и особенности этих нарушений в зависимости от этиологии заболевания; изучить состояние неспецифической резистентности и местного иммунитета у больных ОКИ.

3. Исследовать микробиологические и молекулярно-генетические факторы патогенности условно патогенных возбудителей ОКИ (К. pneumoniae. S. aureus).

4. Изучить механизмы лечебного действия пробиотиков (явления бактериального антагонизма, антибиотикорезистентность).

5. Определить клиническую эффективность новых пробиотиков, содержащих лактобациллы (Витафлор, Лактобактерин жидкий, Биобактон), в терапии ОКИ у детей первого года жизни; разработать тактику дифференцированного использования пробиотиков в терапии ОКИ у детей грудного возраста.

Научная новизна исследования

Уточнена этиологическая структура ОКИ у детей первого года жизни, находившихся на лечении в инфекционном отделении многопрофильного педиатрического стационара: ОКИ условно патогенной этиологии - 48,3%; ОКИ вирусной этиологии - 41,7% (среди детей старше 3-х мес.); ОКИ патогенной бактериальной этиология (12,7%); ОКИ неуточненной этиологии (17,8%). Клиническими особенностями ОКИ условно патогенной этнологии в отличие от ОКИ вирусной этиологии и ОКИ патогенной бактериальной этиологии являются менее тяжелые проявлениями интоксикации и затяжное течение.

Выявлены выраженные дисбиотические расстройства кишечника у 77,3% больных ОКИ условно патогенной этиологии в остром периоде заболевания, отмечено сохранение их в периоде ранней реконвалесценции у 67,9% детей. Установлена высокая частота клебсиеллеза у больных ОКИ условно патогенной этиологии. Подтверждена патогенность штаммов клебсиелл, выделенных у больных ОКИ первого года жизни.

Доказано преимущество Витафлора перед другими лактосодержашими пробиотиками по антагонистической активности к К. pneumoniae и преимущество Биобактона по биосовместимости с аутоштаммами лактофлоры больных ОКИ первого года жизни.

Определена тактика дифференцированного применения новых пробиотиков на основе лактобацилл в составе программ терапии ОКИ у детей первого года жизни, предполагающая назначение Витафлора в остром периоде заболевания, а Биобактона - в периоде реконвалесценции.

Научно-практическая значимость исследования

Уточнены неблагоприятные факторы анамнеза жизни, способствующие снижению общей иммунологической резистентности и повышающие риск

возникновения ОКИ условно патогенной этиологии и ОКИ вирусной этиологии у детей первого года жизни.

Доказана необходимость проведения микробиологических исследований антагонистической активности бактериальных пробиотических препаратов против возбудителей ОКИ, изучения устойчивости пробиотических штаммов к контрантагонизму возбудителей инфекционного процесса и биосовместимости их с индигенной микрофлорой конкретного больного для обоснованного выбора пробиотика на каждом этапе болезни с целью достижения полноценной реконвалесценции.

На основе изучения динамики клинической картины и состояния микробиоценоза кишечника разработаны дифференцированные подходы к использованию отечественных пробиотиков на основе лактобацилл в составе лечебных комплексов при ОКИ у детей первого года жизни. Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы СПб ГУЗ ДГБ №1; клиники детских болезней им. М.С. Маслова ГО У ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ»; отделения кишечных инфекций ФГУ «НИИДИ РФ». Результаты исследования применяются в учебном процессе на кафедре детских болезней ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ» при проведении лекционных и практических занятий для слушателей академии, врачей факультета повышения квалификации; в учебном процессе ФГУ «НИИДИ РФ» при проведении лекционных занятий с клиническими ординаторами. Публикации. По теме диссертации опубликовано: 15 печатных работ, в том числе - 2 в реферируемых журналах, 11 - в материалах научных конференций, 2 - методические рекомендации для врачей. Получены приоритетные справки на изобретения: «Способ лечения острых кишечных инфекций у детей грудного возраста» № 2008105255 от 12.02. 2008; «Способ прогнозирования успешности лечения острых кишечных инфекций, вызванных условно патогенными микроорганизмами, у детей первого года жизни» № 2009115069 от 20.04.2009. Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях: Российской научной конференции «Педиатрия: из XIX в XXI век» (СПб, 2005); междисциплинарной научно-практической конференции стран СНГ, посвященной 120-летию общества детских врачей России (СПб, 2006); 8-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2006»; 6-й Российской научной конференции «Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии и питания» (СПб, 2006); 1-м Междисциплинарном конгрессе «Ребенок и лекарство» (СПб, 2006); 1-й Междисциплинарной конференции по акушерству, перинаталогии, неонаталогии «Здоровая женщина - здоровый новорожденный» (СПб, 2006); Международном конгрессе «Пробиотики, пребиотики, синбиотики и функциональные продукты питания. Фундаментальные и клинические аспекты» (СПб, 2007); 9-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2007»; городской научно-практической конференции, посвященной 30-летнему юбилею Детской городской больницы

№1 (СПб, 2007); 11-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2009».

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен клинико-диагностический и терапевтический мониторинг 118 детей первого года жизни, больных ОКИ в дннамнке заболевания и через месяц после выписки из стационара. Собраны данные из первичной медицинской документации. Результаты обследования внесены автором в индивидуальные карты пациентов и компьютерную базу данных. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет более 90%.

Положения, выносимые на защиту

1. ОКИ условно патогенной этиологии занимают одно из ведущих мест в этиологической структуре ОКИ у детей первого года жизни. В отличие от инфекции, обусловленной возбудителями вирусной или патогенной бактериальной природы, ОКИ условно патогенной этиологии характеризуются менее тяжелыми клиническими проявлениями и затяжным течением на фоне сохранения нарушений биоценоза кишечника.

2. Клебсиеллез как моноинфекция или как микстинфскция при сочетании с золотистым стафилококком - основная этиологическая форма ОКИ условно патогенной этиологии у детей первого года жизни, что обусловлено наличием множества факторов патогенности К. pneumoniae и S. aureus.

3. Рациональная терапия ОКИ у детей первого года жизни предусматривает использование пробиотических препаратов на основе лактобацилл соответственно выраженности их антагонистической активности против возбудителей ОКИ, устойчивости к контрантагонизму возбудителей инфекции и биосовместимости с иидигенной микрофлорой пациента, установленных микробиологическими исследованиями.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 243 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 50 рисунками и 44 таблицами. Библиография включает 217 источников, из них 73 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Выборку 118 больных первого года жизни (64 мальчика и 54 девочки), вошедших в исследование, формировали с 2004 по 2009 гг. Все больные поступали для стационарного лечения в инфекционное отделение ДГБ №1 Санкт-Петербурга. Возрастной состав больных ОКИ: от 0 до 1 мес. - 30 (25,4%); от 1 до 3 мес. - 28 (23,7%); от 3 до 6 -21 (17,8%); от 6 до 9- 18(15,3%); от 9 до 12 мес.-21 (17,8%). В пользу диагноза ОКИ свидетельствовало наличие у пациента симптомов интоксикации, обезвоживания и признаков инфекционного поражения различных отделов пищеварительного тракта (гастроэнтерит, энтерит, энтероколит, гастроэнтероколит). Форму тяжести ОКИ устанавливали на основании выраженности общеинфекционных и местных симптомов, результатов лабораторных методов исследования (клинического анализа крови,

данных оценки кислотно-основного состояния, копрологпческого исследования) в динамике.

С целью определения этиологии ОКИ проводили стандартное бактериологическое исследование фекалий на дизентерийно-тифопаратифозную группу и эшерихиозы. Расширенное бактериологическое исследование состава фекальной микрофлоры с оценкой количества анаэробных и аэробных микроорганизмов проводили в лаборатории этиологических методов диагностики ФГУ «НИИДИ ФМБА РФ» (рук. лаборатории - д.м.н. проф. Кветная A.C.) с учетом рекомендаций Красноголовец В.Н. (1989 г.). Этиологически значимым в генезе ОКИ условно патогенной этиологии (УПЭ) считали выделение микроорганизмов в высоком титре (10' КОЕ/г и более) при отсутствии бактериологического и серологического подтверждений, свидетельствующих в пользу сальмонеллеза, шигеллеза, эшерихиоза и т.д. Чувствительность к антибиотикам этиологически значимых штаммов исследовали на агаре Мюллер-Хинтон диско-диффузионным методом. При оценке результатов использовали критерии NCCLS (США, 1998) и МАКМАХ (Россия, 1999).

Расшифровку вирусной этиологии ОКИ проводили детям старше 3 мес. в вирусологической лаборатории СПб ГУЗ ГИБ № 30 им. С.II. Боткина. Для выявления антигенов ротавирусов и энтеровирусов человека использовали метод иммуноферментного исследования фекалий, основанный на применении антител, меченых ферментом-индикатором.

Исследования факторов иммунитета (показатели фагоцитоза, уровень гамма-интерферона) и IgA сыворотки крови у больных ОКИ выполняли в НИЛ клеточного и гуморального иммунитета ФГУЗ ВЦЭРМ им. A.M. Никифорова МЧС России (начальник НИЛ - к.м.н. Давыдова Н.И.). SIgA в копрофильтратах определяли в лаборатории этиологических методов диагностики ФГУ «НИИДИ ФМБА РФ» методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием люмннесцирующих моноспецифических диагностических антител против IgA человека (НИИЭМ им. Гамалеи АМН РФ).

Проводили микробиологические исследования признаков, коррелирующих с факторами патогенности К. pneumonia. Изучение скорости роста 9 клинических штаммов К. pneumonia на искусственных питательных средах; интенсивности капсулообразования; ауто- и гомоантагонистической активности клинических штаммов К. pneumonia выполняли в лаборатории прикладной микробиологии ФГУП «Гос. НИИ ОЧБ» ФМБА РФ (зав. лаб. - к.х.н. Петров Л.Н.). Изучение интенсивности капсулообразования и способности 16 клинических штаммов К. pneumoniae к экспрессии фимбрий 1-го типа по агглютинацию клеток клебсиелл с D-манноза-содержащими рецепторами дрожжевых клеток Saccharomyces eerevisiae, а также оценку антибиотикочувствительности проводили в отделе молекулярной микробиологии ГУ НИИЭМ СЗО РАМН (зав. - д.м.н. Суворов А.Н.). Выполняли молекулярно-генетические исследования по выявлению гена blaSHV-ll, кодирующего бета-лактамазу SHV-11 типа, гена hem, кодирующего ß-гемодизин, и нуклеотидной последовательности гена psr, экспрессирующего

фимбрии 1-го типа патогенными штаммами К. pneumonia Исследование антибиотикочувствительности 33 клинических штаммов S. aureus было выполнено в бактериологической лаборатории СПб ГУЗ ДГБ № 1. Микробиологические исследования активности В штаммов индигенной лактофлоры больных ОКИ и производственных штаммов пробиотиков на основе лактобацилл (Витафлор, Лактобактерии жидкий, Биобактон), а также исследования антагонизма лактосодержащих пробиотиков и индигенной лактофлоры к клиническим изолятам К. pneumoniae были выполнены в лаборатории прикладной микробиологии ФГУП «Гос. НИИ ОЧБ» ФМБА РФ (зав. лаб. - к.х.н. Петров Л.Н.). Оценивали наличие антагонизма пробиотических штаммов к возбудителям ОКИ; уровень контрантагонизма возбудителей ОКИ к пробиотическим штаммам; биосовместимость индигенной лактофлоры больных ОКИ и пробиотических штаммов.

Исследования устойчивости к антибиотикам симбиотических штаммов Витафлора проводили в лаборатории прикладной микробиологии ФГУП «Гос. НИИ ОЧБ» ФМБА РФ (зав. лаб. - к.х.н. Петров Л.Н.); Биобактона - в отделе молекулярной микробиологии ГУ НИИЭМ СЗО РАМН (зав. - д.м.н. Суворов А.Н.); Лактобактерина жидкого - в микробиологической лаборатории СПбНИИ вакцин и сывороток МЗ РФ (зав. - д.м.н. проф. Королюк A.M.). При назначении лечения учитывали тяжесть обезвоживания и токсикоза, степень выраженности поражений пищеварительного тракта. Проводили рациональную диетотерапию с учетом характера вскармливания детей первого года жизни, введения прикормов и возможности манифестации лактазной недостаточности. Оральную регидратацию и инфузионную терапию назначали дифференцированно. Антибактериальную терапию получили 107 больных. Антибиотики назначали при инвазивной диарее, при развитии тяжелых форм болезни, новорожденным пациентам, при наличии отягощенного преморбидиого фона, больным ОКИ, переносящим сопутствующие заболевания бактериальной природы. Стартовая антибактериальная терапия включала парентеральное введение полусинтетических пенициллинов: оксациллин (100 - 150 мг/кг/сут), ампициллин (100 - 150 мг/кг/сут), амоксициллин (50 - 100 мг/кг/сут); аминогликозиды: гентамицин (3 - 7,5 мг/кг/сут), амикацин (10 - 15 мг/кг/сут), нетромицин (4-6 мг/кг/сут); цефалоспорины 1-2 поколения: цефазолин (20 - 50 мг/кг/сут), цефалексин (25 -50 мг/кг/сут), цефуроксим аксетил (75 - 100 мг/кг/сут). В качестве и препаратов резерва использовали цефотаксим (150 - 200 мг/кг/сут), цефтриаксон (80 - 100 мг/кг/сут), цефокситин (80 - 160 мг/кг/сут), меронем (60 - 120 мг/кг/сут). При наличии типичных признаков вирусного поражения пищеварительного тракта назначали кипферон (20 больных). В комплексной терапии использовали энтеросорбенты, ферментные препараты.

Одномоментно с этиотропной терапией методом последовательного выбора назначали пробиотики на основе лактобацилл в эквивалентных дозах (109 КОЕ/сут) в течение 7 дней: 32 ребенка (группа 1) получали Витафлор (№ 78.22.40.919.М.0.00022.02.02) - сухой бактериальный концентрат живых клеток симбиогической культуры L. acidophilus (штаммы Д-75 и Д-76),

разведенный водой, по '/•> флакона суспензии (5 мл) 2 раза в сутки; 29 больных (группа 2) получали Лактобактерин жидкий (№ Р 94.161.278), приготовленный на основе производственных штаммов L. plantarum 8РА-3, по 1 мл 4 раза в сутки; 31 пациент (группа 3) получали Биобактон (№ 001330.Р.643.12.99) -сухой бактериальный концентрат живых клеток L. acidophilus (штамм 12 Ь), разведенный водой, по х/г флакона (5 мл) 2 раза в сутки. Новорожденным детям пробиотические препараты назначали в половинной дозе. Группу сравнения составили 26 больных, не получавшие пробиотики в стационаре. На каждого пациента, отобранного для наблюдения и лечения, заполняли подробную карту. Все клинические и лабораторные показатели, зарегистрированные у больных ОКИ, были адаптированы для математической обработки и изучены с использованием простого (методы параметрической и непараметрической статистики) и многомерного статистического анализа на персональной ЭВМ Intel Celeron. В качестве практического инструмента для проведения вычислительных экспериментов применяли пакеты программ прикладного статистического анализа ("Statistica for Windows v. 7", "Microsoft Exel 2000" и др.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты изучения этиологической структуры и клинических особенностей ОКИ у детей первого года жизни. Но результатам исследований, направленных на этиологическую расшифровку ОКИ, было выявлено 15 больных (12,7%) ОКИ, вызванных патогенными микроорганизмами (ОКИ ПЭ). Сальмонеллез был диагностирован у 3 больных (20%): сальмонеллез тифимурнум - у 1 больного, сальмонеллез энтеритидис -у 2 больных. У остальных 12 больных (80%) были диагностированы эшерихиозы: энтеропатогенные - у 3 (25%); энтеротоксигенные - у 7 (58,3%); энтероинвазивные - у 2 (16,7%). ОКИ вирусной этиологии (ОКИ ВЭ) диагностировано у 25 больных (41,7% обследованных детей старше 3-х мес.), в том числе у 22 обнаружен ротавирус (88%), у 3 - энтеровирус (12%). ОКИ УПЭ диагностированы у 57 больных (48,3%). Моноинфекция была диагностирована у 35 (61,4%), в том числе клебсиеллезная инфекция - у 19 (54,3%), стафилококковая инфекция - у 8 (22,9%). Микстинфекция УПЭ была установлена у 22 больных (38,6%). У половины из них выявляли сочетание клебсиеллезного и стафилококкового инфицирования. Диагноз ОКИ неустановленной этиологии (ОКИ НЭ) был поставлен 21 больному из 118 (17,8%).

Неблагоприятные факторы инфекционного и гипоксического характера, способствующие снижению неспецифической резистентности, в антенатальном периоде были выявлены у 87 (73,7%) пациентов, в интранатальном периоде - у 39 (33,1%). Методом дискриминантного анализа были установлены наиболее значимые факторы анамнеза, участвующие в процессах снижения неспецифической резистентности и способствующие развитию ОКИ УПЭ и ОКИ ВЭ у детей первого года жизни: возраст пациента; наличие у матери

ребенка хронической гастроэнтерологической патологии, хронической интоксикации; низкая оценка состояния ребенка при рождении по шкале Апгар; низкие показатели физического развития при рождении; характер вскармливания; инфицирование трещин сосков матери; повторные острые респираторные заболевания; инфекция мочевыводящих путей. Точность прогноза созданной модели для больных ОКИ УПЭ составила 94,74%, для больных ОКИ ВЭ - 88%.

Изучение сезонности показало, что ОКИ ПЭ выявляли чаще весной (26,7%), летом (33,3%) и осенью (26,7%), реже - зимой (13,3%). ОКИ УПЭ чаше отмечали в межсезонье: весной (32,1%) и осенью (30,4%), но реже зимой (21,4%) и летом (16,1%). ОКИ ВЭ чаще диагностировали в холодное время года: зимой (48%), весной (28%) и осенью (24%).

Тяжелые формы ОКИ диагностировали у 8,5% наблюдаемых больных, среднетяжелые - у 64,4%, легкие - у 27,1%. Тяжелые формы заболевания чаще выявляли у больных ОКИ ПЭ (13,3%) и ОКИ ВЭ (12%); р>0,05. У больных ОКИ ПЭ, ОКИ УПЭ и ОКИ НЭ преобладал энтероколитический вариант заболевания (60%; 38,6%; 47,6%, соответственно; р=0,08). У больных ОКИ ВЭ энтерит диагностировали в 4% случаев, энтероколит в 28%, гастроэнтерит в 48%, гастроэнтероколит в 20%.

Признаки интоксикационного синдрома: фебрилитет (в 48%), снижение аппетита (в 80%), рвота (в 64%), - достоверно чаще отмечали больных ОКИ ВЭ. Диарейный синдром отмечали в среднем у 90,7% больных ОКИ различной этиологии. Клинические эквиваленты абдоминального болевого синдрома у детей: нарушение сна, беспокойство в период бодрствования, - отмечали в среднем у 97,5% больных. Кишечный токсикоз 1-11 ст. тяжести в остром периоде заболевания достоверно чаше диагностировали у больных ОКИ ВЭ (в 88%). Эксикоз 1-И ст. тяжести выявляли в среднем у 38% больных ОКИ различной этиологии.

Изменения гемограммы в остром периоде заболевания подтверждали более тяжелое течение ОКИ ПЭ и ОКИ ВЭ: анемию чаше диагностировали у больных ОКИ ПЭ (26,7%), реже - у больных ОКИ УПЭ (3,5%); р=0,04. Нейтрофилез чаще выявляли у больных ОКИ ПЭ (26,7%) и больных ОКИ ВЭ (44%), реже - у больных ОКИ УПЭ (12,3%) и ОКИ НЭ (9,5%); р=0,04. Эозинофилию, напротив, чаше обнаруживали у больных ОКИ УПЭ (36,8%) и ОКИ НЭ (42,9%), реже - у больных ОКИ ПЭ (20%) и ОКИ ВЭ (12%); р=0,04. Патологические изменения в копрограммах в остром периоде заболевания отмечали в среднем у 94,9% больных ОКИ различной этиологии. К периоду ранней реконвалесценции частота этих изменений снижалась в среднем у 60,2% больных. В периоде поздней реконвалесценции у больных ОКИ УПЭ отмечали сохранение умеренных колитических проявлений (слизь в 50,9%; единичные лейкоциты в 15,8%), что указывало на затяжной характер воспалительного инфекционного поражения дистальных отделов кишечника. Состояние микробиоценоза кишечника у больных ОКИ первого года жизни в зависимости от этиологии заболевания. Дисбакгериоз кишечника при ОКИ рассматривают как показатель, интегрально отражающий состояние

антиинфекционной резистентности организма. В остром периоде ОКИ частота расстройств микробиоценоза кишечника различной степени тяжести убывала в ряду. ОКИ УПЭ (93,2%); ОКИ ПЭ (85,7%); ОКИ ВЭ (80%); ОКИ НЭ (66,7% больных); р>0,05. Высокая частота дисбактериоза II-III степени тяжести была отмечена у больных OK ПЭ (85,8%) и больных ОКИ УПЭ (77,3%). В периоде ранней реконвалесценции выраженные дисбиотические расстройства кишечника у больных ОКИ УПЭ и больных ОКИ НЭ отмечали реже (в 78,6% и в 44,4% случаев, соответственно). Повышение частоты дисбактериоза кишечника II-III степени наблюдали у больных ОКИ ПЭ (100%), ОКИ ВЭ (92,3%). У больных ОКИ УПЭ выраженные нарушения микробиоценоза кишечника, соответствующие дисбактериозу III степени, выявляли одинаковой частотой в остром периоде заболевания (27,3%) и в периоде ранней реконвалесценции (28,6%).

Состояние неспецифической резистентности и местного иммунитета у больных ОКИ первого года жизни. В остром периоде ОКИ у наблюдаемых больных фагоцитарное число (ФЧ) соответствовало нормальным значениям и достоверно повышалось к периоду ранней реконвалесценции (таблица 1). В то же время индекс завершенного фагоцитоза (ИЗФ) был ниже нормальных значений и не возрастал к периоду ранней реконвалесценции. Выявлены значительные колебания уровня у-интерферона в остром периоде ОКИ (124,83 ± 29,6 пг/мл) в периоде ранней реконвалесценции (102,56 ± 26,21 пг/мл); р>0,05.

Таблица 1

Динамика показателей фагоцитоза и у-интерферона в парных исследованиях у больных ОКИ

Показатели неспецифической резистентности (М±т) Периоды ОКИ

острый период период ранней рекон валесцен ци и

Фагоцитарное число, % 64,3 ± 0,63 65.88 ±0.53*

Индекс фагоцитоза 2,2 ±0,01 2,23 ±0,01

Завершенный фагоцитоз 1,05 ±0,11 1,03 ±0,04

Гамма-интерферон, пг/мл 124,83 ±29,6 102,56 ±26,21

* Уровень значимости различий по критерию Стьюдента: р<0,05.

Сравнение показателей фагоцитоза у больных ОКИ различной этиологии в остром периоде и периоде ранней реконвалесценции (таблица 2) выявило достоверное повышение ИЗФ у больных ОКИ ПЭ, а у больных ОКИ УПЭ - ИФ и ИЗФ, что свидетельствовало о более тяжелом течении инфекционного процесса у больных ОКИ ПЭ. У больных ОКИ вирусной этиологии изменений показателей фагоцитоза не было отмечено.

Таблица 2

Сравнение показателей фагоцитоза у больных ОКИ ПЭ и больных ОКИ УПЭ в остром периоде (до лечения) и периоде ранней реконвалесценции (после лечения)__

Показатели фагоцитоза (М± т) ОКИ ПЭ ОКИ УПЭ

до лечения после лечения до лечения после лечения

Фагоцитарное число, % 64±1,32 66.36±1,98 64,3±0,64 65.5±0,71

Индекс фагоцитоза 2,21 ±0,02 2,25±0,03 2,21 ±0,02 2,25±0,03 *

Завершенный фагоцитоз 0,94±0,01 0,99±0.02 * 0,94±0,01 1.0±0.02 *

* Уровень достоверности по критерию Стьюдента; р<0,05

Анализ динамики у-интерферона у больных ОКИ ВЭ в динамике заболевания не выявил существенных изменений: 99,3±28,8пг/мл; 62,4±15,3 пг/мл (р>0,05), что, очевидно, обусловлено недостаточностью противовирусного иммунитета у детей первого года жизни.

Сравнение уровня IgA в сыворотки крови больных ОКИ в остром периоде заболевания и в периоде ранней реконвалесценции выявило тенденцию к его снижению: 3,19±0,29 г/л; 2,9 ± 0,29 г/л, соответственно (р>0,05). Уровень slgA в копрофильтратах больных ОКИ в динамике заболевания также имел тенденцию к снижению: 31,8±б,0 титрационных единиц (т.е.); 25,9±6,4 т.е. (р>0,05), что свидетельствовало о снижении активности воспалительного процесса. Достоверных изменений уровня IgA сыворотки крови у больных ОКИ различной этиологии отмечено не было. У больных ОКИ ВЭ было обнаружено понижение уровня slgA в копрофильтратах: 32,5±11,7 т.е.; 6,0±2,6 т.е. (р<0,05), что можно объяснить распространенностью поражения тонкой кишки при данной патологии.

Результаты исследования факторов патогенности условно патогенных возбудителей ОКИ. Микробиологические исследования показали, что 68,8% клинических штаммов К. pneumoniae (11 из 16) обладали выраженной капсулой. Сопоставление скорости роста на питательных средах с интенсивностью капсулообразования у 9 клинических изолятов К. pneumoniae показало, что быстро растущие штаммы составили большинство (п=5; 55,6%); 2 (40%) из них являлись продуцентами капсульных полисахаридов; медленно растущие (п=2; 22,2%) и штаммы с умеренной скоростью роста (п=2; 22,2%) не формировали капсулы. Сравнение ауто- и гомоантагонизма штаммов К. pneumonia в зависимости от скорости роста на питательных средах выявило высокий уровень изучаемых показателей у медленно растущих штаммов (2645±185 мм"; 2173±659,3 мм"). Очевидно, реализация патогенности К. pneumonia обеспечивается скоростью роста на питательных средах, капсулообразованием и/или высокой антагонистической активностью к другим микробным агентам.

Все 16 клинических штаммов К. pneumonia оказались устойчивы по отношению к антибиотикам пенициллинового ряда: ампициллину и пиперациллину, и к некоторым аминогликозидам, за исключением гентамицина (31,3%). Наибольшая чувствительность (62,5%) клебсиелл была обнаружена к цефотаксиму и карбопенемам: имипенему и меропенему. Также следует

отметить чувствительность клебсиелл к цефтазидиму (56,3%) и ципрофлоксацину (50%). Клинические изоляты 5". aureus были мало чувствительны к антибиотикам пенициллинового ряда (к ампициллину - 3%; амоксиклаву - 9.1%) и к цефуроксиму (9,1%). Высокая чувствительность S. aureus отмечена к оксациллину (84,8%) и линкомицину (78,8%); средняя чувствительность установлена к цефазолину (42.4%), гентамицину (42,4%). эритромицину (48%), ванкомицину (51,5%).

Среди факторов адгезии у клебсиелл выделяют фимбрии 1-го типа. Микробиологическая оценка способности К. pneumoniae к экспрессии фимбрий 1-го типа по агглютинации клеток клебсиелл с D-манноза-содержашими рецепторами Saccharomyces cerevisiae позволила отнести к положительной группе 7 из 16 исследованных штаммов.

С помощью генетического анализа было продемонстрировано, что геном всех 16 штаммов клебсиелл содержал ген, кодирующий гемолизин, фермент, действие которого приводит к лизису эритроцитов. У 10 штаммов был обнаружен ген btaSHV-11, кодирующий бета-лактамазу SHV-11 типа, что объясняет устойчивость данных штаммов клебсиелл к пенициллинам и аминогликозидам. Кроме того, у 8 из 16 штаммов была определена нуклеотидная последовательность размером 650 п.н. (psr), характеризующая область регуляции транскрипции структурных генов, кодирующих адгезины фимбрий 1-го типа (рис. 1). Данные генетического анализа позволили отнести к группе фимбриообразующих штаммов дополнительно 5 штаммов. Таким образом, только 4 из 16 исследованных штаммов не являлись фимбриообразующими как по результатам микробиологического, так и по

<—650 п.н. <—446 п.н.

204п.н.

Рис. 1. Анализ рестрикции нукдеотидной последовательности 650 п.н. (psr), характеризующей область регуляции фимбрий 1-го типа, клинических изолятов К. pneumoniae, эндонуклеазой BsaB 1 (М - 100 п.н. ДНК-маркер; 1 -

положительный контроль на psr; 2 - отрицательный контроль на psr; 75.....109

- номера изолятов К. pneumoniae).

Результаты изучения механизмов лечебного действия пробиотиков.

Изучение ауто-антагонистической активности (АА) индигенной лактофлоры и иробиотических штаммов выявило высокий антагонизм гетероферментативных молочнокислых штаммов (п=2) больных (2826±0 мм") по сравнению с гомоферментативными (п=8) штаммами (623,3±263,1 мм ) и Витафлора (1236,7±55,6 мм") по сравнению с Биобактоном (1124±190,4 мм") и Лактобактерином жидким (840,3±67,9 мм").

Сравнение АА индигенной лактофлоры к лактосодержашим пробиотикам показало, что гомоферментагивные штаммы индигенной лактофлоры были менее антагонистичны к Витафлору (266± 120,4 мм"), чем к Лактобактерину жидкому (403,7±247,1 мм2) и к Биобактону (1009,8±397,8 мм2). Гетероферментативные штаммы были менее антагонистичны к Лактобактерину (28±0 мм"), чем к Витафлору (1948,5±699,5 мм") и к Биобактону (2628±0 мм"). Учитывая преобладание гомоферментативной лактофлоры у больных ОКИ первого года жизни и результаты исследования АА лактобактерий in vitro, из трех оцениваемых лактосодержащих пробиотиков Витафдор был оптимальнее других. Высокий уровень АА к К. pneumoniae отмечен у Витафлора, Лактобактерина и гетероферментативных аутоштаммов лактофлоры больных (рис.1). Биобактон и индигенные гомоферментативные штаммы лактофлоры характеризовались пониженным уровнем АА к К. pneumonia.

Рис. 2. Относительные значения антагонистической активности лактофлоры больных ОКИ и лактосодержащих пробиотиков к К. pneumoniae (в % по отношению к Витафлору).

Клинические штаммы К. pneumonia с умеренной скоростью роста и быстро растущие были более антагонистичны к гетероферментативной лактофлоре больных (170±83 мм"; 1639±1138 мм2), но менее антагонистичны к гомоферментативной лактофлоре (28±0 мм"; 349±200 мм") и к пробиотическим штаммам лактобактерий (28±0 мм"). Медленно растущие штаммы К. pneumonia подавляли рост Лактобактерина (554±357 мм") и Биобактона (2733±94 мм"). Медленно растущие изоляты клебсиелл проявляли низкую АА к Витафлору

(54±26 мм2), высокую АА - к Лактобактерину жидкому (554±357 мм2) и к Биобактону (2733±94 мм2).

Изучение in vitro биосовместимости пробиотиков с нндигенной лактофлорой показало, что максимальную АА к аутоштаммам больных проявляли Вптафлор (2135±307; 2826±0 мм2) и Лактобактерин (2080±356; 2826±0 мм2), минимальную - Биобактон (871±139; 988±680 мм").

.Исследования чувствительности к антибиотикам in vitro показали, что Витафлор был высоко чувствителен к пенициллинам, цефалоспоринам, макролидам, левомицетину и ванкомицину; умеренно чувствителен к пефаклору, цефтазидину; низко чувствителен к оксациллину, гентамицину, амикацину, метилмицину, офлоксацину, ципрофлоксацину, фузчдину. Биобактон был высоко чувствителен к пенициллинам, цефалоспоринам; низко чувствителен к аминогликозидам. Лактобактерин был чувствителен ко всем тестируемым антибиотикам (за исключением ципрофлоксацина). Результаты изучения клинической эффективности новых пробиотиков, содержащих лактобацпллы, в терапии ОКИ у детей первого года жизни. Наблюдаемые пациенты в зависимости от использования в комплексной терапии пробиотиков были разделены на группы. Отмечены возрастные и половые различия в группах лечения больных ОКИ, которые были случайными. В группе I пациенты от 1 до 3 мес. составили 34,4%; в группе 2 новорожденные пациенты составили 55,2%; в группе 3 дети от 1 до 3 мес. и от 6 до 9 мес. составили по 29%; в группе 4 дети от 3 до 6 мес. составили 34,6%. В группах 1 и 3 соотношение мальчиков и девочек было одинаковым, в группе 2 -преобладали мальчики (75,9%), в группе 4 - преобладали девочки (61,5%). По основным клиническим характеристикам достоверных различий между группами больных, получавших в комплексной терапии Витафлор (группа 1; п=32), Лактобактерин жидкий (группа 2; п=29), Биобактон (группа 3; п=31) и группой 4 (п=26), не получавшей пробиотикп, (группа сравнения), выявлено не было. Во всех группах терапии чаще диагностировали энтероколит (в среднем у 40,1%); р>0,05. Реже диагностировали энтерит (в среднем у 8,9%); р>0,05. С примерно одинаковой частотой во всех группах диагностировали гастроэнтерит (в среднем в 26,7%) и гастроэнтероколит (в среднем в 24,5%). Во всех группах терапии отмечаюсь прев&пирование ОКИ УПЭ: 46,9%; 44,8%; 48,4%; 53,9% (р>0,05). Преобладание среднетяжелой формы ОКИ отмечено во всех группах терапии: 68,8%; 55,2%; 64,5%; 69,2% (р>0,05). Достоверных различий в частоте сопутствующих заболеваний выявлено не было.

Сравнительная опенка динамики клинико-лабораторных проявлений ОКИ у больных всех групп терапии (таблица 3) выявила положительное влияние Лактобактерина жидкого и Биобактона, на восстановление моторной функции желудка (число срыгиваний в сутки) к 5 дню лечения; положительное влияние Биобактона на снижение степени интоксикации (число эпизодов рвоты в сутки), тяжести диареиного синдрома, выраженности метеоризма к 5 дню терапии; показатели лейкоцитоза к моменту выписки из стационара; положительное влияние Витафлора на показатели моноцитоза и эозинофилии; положительное влияние Витафлора и Лактобактерина жидкого на показатели

гемоглобина. Изучение динамики гематологических показателей у больных ОКИ, получавших различные схемы лечения, выявило положительные результаты во всех г руппах. Сравнение динамик» показателей копрограммы у больных ОКИ, получавших различные схемы лечения, было выполнено в процессе выполнения математического моделирования с построением дискриминантных функций. Лучший эффект лечения был определен в группе 1 (число неверно классифицированных объектов 11,5%; доверительная вероятность 80%). На втором месте оказалась группа 2 (число неверно классифицированных объектов 16,1%; доверительная вероятность 80%). Третье место разделили группа 3 (число неверно классифицированных объектов 17,6%; доверительная вероятность 75,0%) и группа сравнения (число неверно классифицированных объектов 17,0%; доверительная вероятность 80,0%.). Изучение конрологических показателей у больных ОКИ в периоде ранней и поздней реконвалесценции выявило положительную динамику проявлений колитического синдрома у больных всех групп терапии, энтеритического синдрома - у больных всех групп, кроме больных, получавших Витафлор.

Таблица 3

Сравнение клинико-лабораторных показателей эффективности использованных схем терапии ОКИ у детей первого года жизни_

Показатели эффективности терапии Средние значения изучаемых показателен, М±а

Группа 1 Витафлор Группа 2 Лактобактерин Группа 3 Внобактон Группа 4 (сравнения)

Длительность пребывания в стационаре (дни) 8,59±2,9 7,1 ±2,9* 7,74±2,9 7,7±2,3

Число срыгиваний к 5 дню лечения (раз в сутки) 1.57±1,5 1 0,63±l,lw 0,72±1,0 4 l,42±i,3

Число эпизодов рвот ы к 3 дню лечения (раз в сутки) 0,54±0,96 0,59±1,0 0,21 ±0,56 4 0,73±1,3

Число эпизодов диареи к 5 дню лечения (раз в сутки) 3,0±1,8 3,04±1,4 2,34±1,7 2,92±1,13

Выраженность метеоризма в баллах к 3 дшо лечения 1,14±0.45 1,07±0,47 0,93±0,46 4 1,19±0,4

Выраженность метеоризма в баллах к 5 дню лечения 0.5±0,51 4 0,52±0,51 4 0,52±0,57 4 0,81 ±0,4

Показателя лейкоцитоза к моменту выписки (Ю'/л) 9,3±2,6 9,7±2,8 8,4±3,1 1 9,3±2,1

Показатели моноцитоза к моменту выписки (в %) 9.3±3,6w 11,5±3,7 10,5±5,2 12,7±6,3

Показатели эозинофплии к моменту выписки (в %) 3,5±3,1 4 4,9±3,2 4,4±4,6 5,6±3,7

Показатели гемоглобина к моменту выписки (в г/л) 158,7± 14,2 2J'4 139,1± 18.7 3'4 128,8± 15,9 128,6± 19,1

* достоверность различий между группами больных (р<0,05) указана надстрочным шрифтом

Терапия ОКИ с использованием Витафдора или Биобактоиа способствовала снижению частоты обнаружения К. pneumoniae в фекалиях в высоком титре (рис.З); достоверное снижение титров К. pneumoniae установлено на фоне

лечебного комплекса с использованием Внтафлора (2,15±0,8; 0,46±0,46; р=0,04). Использование Лактобактерина жидкого способствовало снижению титров энтеробактера (0,94±0,5; 0±0; р=0,04). Стимулирующее влияние на индигенную флору больных ОКИ было достигнуто при использовании Биобактона: отмечалось повышение титров бифидобактерпн (8,0±0,34; 8,72±0,19; р=0,04) и титров лактобацилл (7,13±0,5; 8,47±0,24; р=0,01). Результаты изучения клинической эффективности пробиотиков в комплексной терапии ОКИ у детей первого года жизни позволяют считать, что назначение Витафлора оптимальнее в остром периоде заболевания, а Биобактона - в периоде реконвалесценции, что согласуется с данными микробиологических исследований механизмов лечебного действия лактосодержащих пробиотиков.

в до лечения : после лечения 46.2%

40%

38.5%

36.4%

33.3%

I , 16.7%

10% ä I ; g.1% *™1

Витафлор Лактобактерин Биобактом Группа

сравнения

Рис. 3. Динамика частоты обнаружения К. pneumoniae в фекалиях в высоком титре у больных ОКИ, получавших различные схемы лечения.

Лечебные комплексы с использованием Витафлора способствовали повышению ИФ (2,19±0,02; 2,24±0,01; р=0,03), Лактобактерина жидкого - повышению ИФ (2,№0,02; 2,26±0,03; р=0,002) и ИЗФ (0,92±0,03; 1,04±0,03; р=0,006). Состояние местного иммунитета не претерпевало существенных изменений. У больных, получавших Лактобактерин жидкий, было выявлено снижение IgÄ (M±m) в сыворотке крови (3,67±0,75; 2,25±0,21; р=0,04).

Для получения более веского доказательства влияния выбора пробиотических препаратов на основе лактобактерий на успешность терапии ОКИ, вызванных условно патогенными микроорганизмами (K.pneuinonia и S.aureus), у детей первого года жизни, была создана дискриминантная модель прогноза исходов лечения. В модель прогноза исходов лечения ОКИ УПЭ вошли 8 признаков, включая клинико-лабораторные показатели и выбор лечебного комплекса (любого из четырех). Оценка чувствительности созданной модели показала высокую точность прогноза исходов: в случае неуспешности лечения - 9! ,7%, в случае успешности лечения - 84,6% (заявка на изобретение № 2009115069 от 20.04.2009). Таким образом, с помощью созданной модели прогноза исходов

лечения была решена задача по определению тактики дифференцированного использования отечественных пробиотиков на основе лактобацилл в терапии ОКИ У ПЭ у детей первого года жизни.

ВЫВОДЫ

1. В этиологической структуре ОКИ у детей первого года жизни, находившихся на лечении в инфекционном отделении стационара, на первом месте по частоте среди верифицированных были ОКИ условно патогенной этиологии (48,3%), на втором - ОКИ вирусной этиологии (41,7% среди детей старше 3-х мес.), на третьем - ОКИ патогенной бактериальной этиологии (12,7%): сальмонеллез (20%), эшерихиозы (80%); нерасшифрованные ОКИ составили 17,8%. ОКИ условно патогенной этиологии в отличие от ОКИ вирусной и ОКИ патогенной бактериальной этиологии характеризовались менее тяжелыми клиническими проявлениями и затяжным течением.

2. В остром периоде ОКИ самая высокая частота дисбиотических расстройств кишечника установлена у больных ОКИ условно патогенной этиологии - 93,2% (р>0,05), в периоде ранней реконвалесценции у больных данной группы отмечено отсутствие положительной динамики в частоте дисбактериоза 111 степени. Установлены дефекты неспецифической резистентности у больных ОКИ патогенной этиологии (в виде отсутствия повышения фагоцитарного числа и индекса фагоцитоза), ОКИ условно патогенной этиологии (в виде отсутствия повышения фагоцитарного числа), ОКИ вирусной этиологии (в виде отсутствия повышения уровня у-интерферона и показателей фагоцитоза). Установлены дефекты местного иммунитета у больных ОКИ вирусной этиологии (в виде понижения уровня slgA в копрофильтратах в динамике заболевания).

3. Большинство клинических штаммов К. pneumoniae экспрессировали несколько факторов патогенности и отличались высокой устойчивостью к антибиотикам; большинство клинических штаммов К. pneumoniae продуцировали фимбрии 1-го типа и содержали в своем геноме область регуляции фимбриообразования 1-го типа. Установлена высокая устойчивость клинических изолятов S. aureus к антибиотикам ненициллинового ряда и некоторым цефалоспоринам, что подтверждало наличие у них агрессивных свойств.

4. Преобладание гомоферментативной кишечной лактофлоры у больных ОКИ первого года жизни и ее минимальная антагонистическая активность к Витафлору. У Витафлора и Лактобактерина жидкого выявлен высокий уровень антагонизма к К. pneumoniae и к аутоштаммам лактофлоры больных. Биобактон характеризовался пониженным антагонизмом к аутоштаммам лактофлоры больных ОКИ и К. pneumoniae. Все изученные клинические штаммы клебсиелл проявляли минимальный антагонизм к Витафлору. Установлено преимущество Витафлора перед другими лактоеодержащими пробиотиками но устойчивости к антибиотикам.

5. Максимальный клнннческнй эффект установлен при использовании Витафлора. На втором месте по величине клинического эффекта оказался лечебный комплекс с использованием Биобактона. Терапия ОКИ с использованием Витафлора способствовала элиминацуш клебсиеллы; с использованием Биобактона - повышению титра бнфидобактерип и лактобацилл. Лечебные комплексы с использованием Витафлора и Лактобактерина жидкого оказывали положительное воздействие на показатели фагоцитоза у больных ОКИ первого года жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Вероятность развития ОКИ условно патогенной этиологии и ОКИ вирусной этиологии у детей первого года жизни увеличивается при наличии факторов, способствующих снижению иммунологической резистентности: первые месяцы жизни, наличие у матери хронической гастроэнтерологической патологии, хронической интоксикации, инфицирования трещин сосков, низкая оценка состояния ребенка по шкале Апгар при рождении, низкие показатели физического развития при рождении, искусственное вскармливание, инфекция мочевыводящих путей, повторные острые респираторные заболевания. Прогноз развития ОКИ УПЭ или ОКИ ВЭ возможен на основе дискриминантной модели, построенной с учетом анализа анамнеза жизни ребенка. При выявлении у ребенка неблагоприятного прогноза развития ОКИ рекомендуется активизировать меры неспецифической профилактики для повышения иммунологической резистентности.

2. Для повышения успешности лечения ОКИ условно патогенной этиологии у детей первого года жизни в лечебные комплексы рекомендуется включать пробнотики на основе лактобацилл: Витафлор в остром периоде инфекции, а Биобактон в периоде реконвалесценции. Прогноз исхода лечения ОКИ на фоне лактосодержащих пробиотиков может быть составлен с помощью дискриминантной модели, учитывающей количество бифидобактерий, К. pneumonia, S. aureus (Lg КОЕ/г) в фекалиях; оценку массы тела пациента: особенности клинической картины; наличие гипотрофии.

3. Для рационального выбора пробиотического препарата и схем лечения больных ОКИ рекомендуется выполнение микробиологических исследований антагонизма предполагаемого набора бактериальных пробиотиков против определенных возбудителей ОКИ, изучение устойчивости пробиотиков к контрантагонизму возбудителей инфекции и биосовместимости пробиотических штаммов с индигенной микрофлорой пациента.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Березина Л.В. Оптимизация лечения острых желудочно-кишечных инфекций у детей грудного возраста с помощью пробиотических препаратов на основе лактобактерий / Гончар Н.В., Березина Л.В., Тихомирова О.В., Петров Л.Н., Вербицкая Н.Б., Луфт С.В. // Педиатрия: из XIX в XXI век. Материалы конференции. - СПб.: ВМедА. - 2005. - С.53 - 54.

2. Березина Л.В. Эффективность лечения острых кишечных инфекций у детей первого года жизни с помощью новых лактосодержаших пробпотиков / Гончар Н.В., Березина Л.В., Тихомирова О.В., Вербицкая Н.Б., Добролеж О.В., Петров Л.Н. // Тезисы междисц. науч.-практ. конф. стран СНГ «Перспективы и пути развития неотложной педиатрии», посвяш. 120-летию первому в России обществу детских врачей. - СПб., 2006. - С. 53 - 56.

3. Березина Л.В. Эффективность лактосодержащих пробиотиков при острых кишечных инфекциях у детей первого года жизни / Гончар Н.В., Березина Л.В., Вербицкая Н.Б., Добролеж О.В., Петров Л.Н., Игнатьева Н.А. // Материалы ХШ Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». Под общей ред. акад. РАМН В.А. Таболина. - М.: ИД Медпрактика-М., 2006. - С. 324 - 326.

4. Березина Л.В. Как выбрать пробиотик на основе лактобацилл для лечения острых кишечных инфекций у детей грудного возраста / Гончар Н.В., Березина Л.В., Вербицкая II.Б., Добролеж О.В., Петров Л.Н. // Матер. 8-го Междунар. Слав,- Балт. научи, форума "Санкт-Петербург - Гастро-2006" II Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2006. - № 1 -2. - М 34.

5. Березина Л.В. Патогенетические аспекты и принципы терапии острых кишечных инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами / Гончар Н.В., Березина Л.В., Петров Л.Н., Вербицкая Н.Б., Добролеж О.В. // Сбори. матер. 1 Междисц. конгр. «Ребенок и лекарство». - СПб, 2006. - С. 46 - 49.

6. Березина Л.В. Факторы риска развития острых кишечных инфекций и состояние неспецифической резистентности у новорожденных детей / Гончар Н.В,, Березина Л.В. // Сборн. матер. I Междисц. конф. по акушерству, перинатадогии, неонаталогии «Здоровая женщина - здоровый новорожденный». - СПб., 2006 - С. 42 - 44.

7. Березина Л.В. Принципы пробиотической терапии острых кишечных инфекций у детей грудного возраста / Гончар Н.В., Березина Л.В., Петров Л.Н., Вербицкая Н.Б., Добролеж О-В. // Клин, питание. - 2007, № 1-2. Матер. Междунар. конгр. «Пробиотики, пребиотики, сннбиотики и функциональные продукты питания». - АЗЗ.

8. Березина Л.В. Антагонистическая активность лактосодержаших пробиотиков н аутолактофлоры грудных детей с острыми кишечными инфекциями к изолятам Klebsiella pneumonia I Гончар Н.В., Вербицкая Н.Б., Добролеж О.В., Березина Л.В. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, № 1 - 2, 2007. Матер. 9-го Междунар. Слав,- Балт. научн. форума «Санкт-Петербург - Гастро-2007». -М29.

9. Березина Л.В. Анализ факторов натогепности штаммов Klebsiella pneumonia, вызывающих острые кишечные инфекции у детей грудного возраста / Гончар

Н.В., Королева И.В., Березина JT.B., Суворов А.Н. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2007, № 1-2. Матер. 9-го Междунар. Слав- Балт. науч. форума «Санкт-Петербург - Гастро-2007». - МЗО.

10. Березина Л.В., Гончар Н.В., Игнатьева H.A. Особенности этиологии и патогенеза острых кишечных инфекций у новорожденных детей. Опыт лечения детей в многопрофильной дегской больнице: Сборн. научн. тр., посвящ. 30-летнему юбил. детской городской больницы №!. - СПб., 2007. - С. 22 - 28.

11. Березина Л.В. Микробиологический и молекулярно-генетическнй анализ факторов патогеиности К. pneumoniae, вызывающих острые кишечные инфекции у детей грудного возраста / Королева И.В., Гончар Н.В., Березина Л.В., Суворов А.Н. // Вестник Российской Военно-медицинской академии,

2008,№ 1(21).-С.107 - 113.

12. Березина Л.В. Выбор пробиотика для рациональной терапии клебсиеллезной инфекции у детей / Гончар Н.В., Березина Л.В., Тихомирова О.В., Добролеж О.В., Вербицкая Н.Б., Петров Л.Н., Бондаренко В.М. // Журнал микробиологии, эпидемиологии, иммунологии, 2009, №2. - С. 85 - 89.

13. Березина Л.В. Определение патогенных Klebsiella pneumonia в клиническом материале методом полимеразнон цепной реакции / Королева И.В., Гончар II.В., Березина Л.В., Суворов A.II. // Методические рекомендации: СПб, Комитет по здравоохранению Правительства СПб, 2009. - 17 с.

14. Березина Л.В. Микробиологические методы выбора бактериальных пробиотиков для повышения эффективности лечения острых кишечных инфекций / Гончар Н.В., Вербицкая Н.Б., Березина Л.В., Добролеж О.В., Петров Л.Н. // Методические рекомендации: СПб, Комитет по здравоохранению Правительства СПб, 2009. - 19 с.

15. Березина Л.В. Элиминация К. pneumoniae при использовании лактосодержащих пробиотиков с различной устойчивостью к антибиотикам / Гончар И.В., Березина Л.В., Вербицкая II.Б., Добролеж О.В, Бочкарева А.Н. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, Матер. 6-й Объед. научн. сесс. и 2-го Междунар. конгр. по пробиотикам «Санкт-Петербург - Пробиотики-2009». -

2009, № 4.-М 10.

РАСШИФРОВКА АББРЕВИАТУР АА - антагонистическая активность ИЗФ - индекс завершенног о фагоцитоза ИФ - индекс фагоцитоза КОЕ - колониеобразугошие единицы ЛИИ-лейкоцитарный индекс интоксикации ОКИ - острые кишечные инфекции ОКИ ВЭ - ОКИ вирусной этиологии ОКИ НЭ - ОКИ неустановленной этиологии ОКИ ПЭ - ОКИ патогенной бактериальной этиологии ОКИ УПЭ - ОКИ условно патогенной этиологии

Подписано в печать «29» октября 2009 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,3. Тираж 100 экз. Заказ № 525

Типография «Восстания -1» 191036, Санкт-Пегербург, Восстания, 1.

Актуальность проблемы

Одной из важных проблем педиатрии является высокий уровень инфекционных заболеваний у детей, в том числе у детей раннего возраста. Особую опасность вызывают острые кишечные инфекции (ОКИ) в связи с высокой распространенностью и социальной значимостью (Учайкин В.Ф. и др., 2003; O'Ryan М. et al., 2005; McCabe-Sellers В J., Beattie S.E., 2004). До настоящего времени остаются недостаточно изученными особенности клинической картины ОКИ у детей первого года жизни; изменения реакций иммунной системы в зависимости от этиологических форм кишечных инфекций (Тихомирова О.В. и др., 2009; Жеребцова Н.Ю. и др., 2006; Новокшонов A.A. и др., 2004; Габараева З.Г, 2002). Современные представления о значении микроэкологических нарушений кишечника при ОКИ не однозначны (Железова Л.И., 2006).

Продолжается обсуждение принципов лечения среднетяжелых и легких форм ОКИ у детей, при этом рекомендуется ограничение использования антибиотиков и химиотерапевтических средств (Колоколов В.А. и др., 2004; Тихомирова О.В. и др., 2004; Учайкин В.Ф. и др., 2001). Все более актуальной становится микробная терапия - использование в моно- и комплексной терапии ОКИ пробиотиков, оказывающих комплексное корригирующее воздействие на макроорганизм (Лобзин Ю.В. и др., 2006; Руш К., Руш. Ф., 2003).

Эффективность микробной терапии зависит от выраженности антагонистических свойств пробиотиков по отношению к конкретным патогенным и условно патогенным бактериям. Пробиотические штаммы не должны обладать антагонизмом к облигатной флоре пациента и должны противостоять факторам патогенности болезнетворных микробов (Петров Л.Н. и др., 2008; Младзиевская Ю.А., 2005; Глушанова H.A., 2005). Получены данные о сложном, в том числе иммуномодулирующем действии пробиотиков, особенно содержащих лактобациллы (Зорина В.В. и др., 2004;

Хорошилова Н.В., 2003; Oh S. et al., 2000), поэтому их назначение у детей с ОКИ патогенетически обосновано (Воротынцева Н.В., Мазанкова JI.H., 2001). При этом измёнения местного и общего иммунитета при ОКИ у детей грудного возраста, возникающие, в том числе под влиянием терапии с использованием пробиотиков, остаются мало изученными; не разработаны четкие критерии дифференцированного назначения пробиотиков. Таким образом, проведение исследований, направленных на клинико-патогенетическое обоснование дифференцированного назначения пробиотиков на основе лактобацилл в комплексной терапии ОКИ у детей первого года жизни является актуальным и необходимым для улучшения исходов лечения, профилактики затяжного течения инфекции. Цель исследования:

На основании изучения клинико-патогенетических особенностей ОКИ у детей грудного возраста разработать тактику рационального использования пробиотиков, содержащих лактобациллы. Задачи:

1. Уточнить этиологическую структуру и клинические особенности ОКИ у детей первого года жизни в условиях инфекционного отделения многопрофильного детского стационара.

2. Оценить степень нарушений микробиоценоза кишечника у больных ОКИ первого года жизни и особенности этих нарушений в зависимости от этиологии заболевания; изучить состояние неспецифической резистентности и местного иммунитета у больных ОКИ.

3. Исследовать микробиологические и молекулярно-генетические факторы патогенности условно патогенных возбудителей ОКИ (К. pneumoniae, S. aureus).

4. Изучить механизмы лечебного действия пробиотиков (явления бактериального антагонизма, антибиотикорезистентность).

5. Определить клиническую эффективность новых пробиотиков, содержащих лактобациллы (Витафлор, Лактобактерин жидкий, Биобактон), в терапии

ОКИ у детей первого года жизни; разработать тактику дифференцированного использования пробиотиков в терапии ОКИ у детей грудного возраста. Научная новизна

Уточнена этиологическая структура ОКИ у детей первого года жизни, находившихся на лечении в инфекционном отделении многопрофильного педиатрического стационара: ОКИ условно патогенной этиологии — 48,3%; ОКИ вирусной этиологии - 41,7% (среди детей старше 3-х мес.); ОКИ патогенной бактериальной этиологии (12,7%); ОКИ неуточненной этиологии (17,8%). Клиническими особенностями ОКИ условно патогенной этиологии в отличие от ОКИ вирусной этиологии и ОКИ патогенной бактериальной этиологии являются менее тяжелые проявлениями интоксикации и затяжное течение.

Выявлены выраженные дисбиотические расстройства кишечника у 77,3% больных ОКИ условно патогенной этиологии в остром периоде заболевания, отмечено сохранение их в периоде ранней реконвалесценции у 67,9% детей. Установлена высокая частота клебсиеллеза у больных ОКИ условно патогенной этиологии. Подтверждена патогенность штаммов клебсиелл, выделенных у больных ОКИ первого года жизни.

Доказано преимущество Витафлора перед другими лактосодержащими пробиотиками по антагонистической активности к К. pneumoniae и преимущество Биобактона по биосовместимости с аутоштаммами лактофлоры больных ОКИ первого года жизни.

Определена тактика дифференцированного применения новых пробиотиков на основе лактобацилл в составе программ терапии ОКИ у детей первого года жизни, предполагающая назначение Витафлора в остром периоде заболевания, а Биобактона — в периоде реконвалесценции. Научно-практическая значимость исследования

Уточнены неблагоприятные факторы анамнеза жизни, способствующие снижению общей иммунологической резистентности и повышающие риск возникновения ОКИ условно патогенной этиологии и ОКИ вирусной этиологии у детей первого года жизни.

Доказана необходимость проведения микробиологических исследований антагонистической активности бактериальных пробиотических препаратов против возбудителей ОКИ, изучения устойчивости пробиотических штаммов к контрантагонизму возбудителей инфекционного процесса и биосовместимости их с индигенной микрофлорой конкретного больного для обоснованного выбора пробиотика на каждом этапе болезни с целью достижения полноценной реконвалесценции.

На основе изучения динамики клинической картины и состояния микробиоценоза кишечника разработаны дифференцированные подходы к использованию отечественных пробиотиков на основе лактобацилл в составе лечебных комплексов при ОКИ у детей первого года жизни. Положения, выносимые на защиту

1. ОКИ условно патогенной этиологии занимают одно из ведущих мест в этиологической структуре ОКИ у детей первого года жизни. В отличие от инфекции, обусловленной возбудителями вирусной или патогенной бактериальной природы, ОКИ условно патогенной этиологии характеризуются менее тяжелыми клиническими проявлениями и затяжным течением на фоне сохранения нарушений биоценоза кишечника.

2. Клебсиеллез как моноинфекция или как микстинфекция при сочетании с золотистым стафилококком - основная этиологическая форма ОКИ условно патогенной этиологии у детей первого года жизни, что обусловлено наличием множества факторов патогенности К. pneumoniae и S. aureus.

3. Рациональная терапия ОКИ у детей первого года жизни предусматривает использование пробиотических препаратов на основе лактобацилл соответственно выраженности их антагонистической активности против возбудителей ОКИ, устойчивости к контрантагонизму возбудителей инфекции и биосовместимости с индигенной микрофлорой пациента, установленных микробиологическими исследованиями.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведен клинико-диагностический и терапевтический мониторинг 118 детей первого года жизни, больных ОКИ в динамике заболевания и через месяц после выписки из стационара. Собраны данные из первичной медицинской документации. Результаты обследования внесены автором в индивидуальные карты пациентов и компьютерную базу данных. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет более 90%. Апробация работы

Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях: Российской научной конференции «Педиатрия: из XIX в XXI век», посвященной 140-летию кафедры детских болезней Военно-медицинской академии и 120-летию со дня рождения проф. М.С. Маслова (Санкт-Петербург, 2005); ежегодной междисциплинарной научно-практической конференции стран СНГ, посвященной 120-летию общества детских врачей России (Санкт-Петербург, 2006); 8-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2006»; 6-й Российской научной конференции «Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии и питания» (Санкт-Петербург, 2006); 1-м Междисциплинарном конгрессе «Ребенок и лекарство», посвященном 165-летию со дня рождения проф. Н.И. Быстрова (Санкт-Петербург, 2006); 1-й Междисциплинарной конференции по акушерству, перинаталогии, неонаталогии «Здоровая женщина - здоровый новорожденный», посвященной 210-летию со дня рождения первого русского перинатолога и педиатра Хотовицкого С.Ф. (Санкт-Петербург, 2006); Международном конгрессе «Пробиотики, пребиотики, синбиотики и функциональные продукты питания. Фундаментальные и клинические аспекты" (Санкт-Петербург, 2007); 9-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2007»; городской научно-практической конференции, посвященной 30-летнему юбилею Детской городской больницы №1 (Санкт-Петербург, 2007); 11-ом Международном СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2009». Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы СПб ГУЗ ДГБ №1; клиники детских болезней им. М.С. Маслова ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ»; отделения кишечных инфекций ФГУ «НИИДИ РФ». Результаты исследования применяются в учебном процессе на кафедре детских болезней ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ» при проведении лекционных и практических занятий для слушателей академии, врачей факультета повышения квалификации; в учебном процессе ФГУ «НИИДИ РФ» при проведении лекционных занятий с клиническими ординаторами. Публикации

По теме диссертации опубликовано: 15 печатных работ, в том числе - 2 в реферируемых журналах, 11 — в материалах научных конференций, 2 — методические рекомендации для врачей. Получены приоритетные справки на изобретения: «Способ лечения острых кишечных инфекций у детей грудного возраста» № 2008105255 от 12.02. 2008; «Способ прогнозирования успешности лечения острых кишечных инфекций, вызванных условно патогенными микроорганизмами, у детей первого года жизни» № 2009115069 от 20.04.2009.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 243 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 50 рисунками и 44 таблицами. Библиография включает 217 источников, из них 73 — на иностранных языках.

ВЫВОДЫ 1

1. В этиологической структуре ОКИ у детей первого года жизни, находившихся на лечении в инфекционном отделении стационара, на первом месте по частоте среди верифицированных были ОКИ условно патогенной этиологии (48,3%), на втором — ОКИ вирусной этиологии (41,7% среди детей старше 3-х мес.), на третьем — ОКИ патогенной бактериальной этиологии (12,7%): сальмонеллез (20%), эшерихиозы (80%); нерасшифрованные ОКИ составили 17,8%. ОКИ условно патогенной этиологии в отличие от ОКИ вирусной и ОКИ патогенной бактериальной этиологии характеризовались менее тяжелыми клиническими проявлениями и затяжным течением.

2. В остром периоде ОКИ самая высокая частота дисбиотических расстройств кишечника установлена у больных ОКИ условно патогенной этиологии — 93,2% (р>0,05), в периоде ранней реконвалесценции у больных данной группы отмечено отсутствие положительной динамики в частоте дисбактериоза III степени. Установлены дефекты неспецифической резистентности у больных ОКИ патогенной этиологии (в виде отсутствия повышения фагоцитарного числа и индекса фагоцитоза), ОКИ условно патогенной этиологии (в виде отсутствия повышения фагоцитарного числа), ОКИ вирусной этиологии (в виде отсутствия повышения уровня уинтерферона и показателей фагоцитоза). Установлены дефекты местного иммунитета у больных ОКИ вирусной этиологии (в виде понижения уровня slgA в копрофильтратах в динамике заболевания).

3. Большинство клинических штаммов К. pneumoniae экспрессировали несколько факторов патогенности и отличались высокой устойчивостью к антибиотикам; большинство клинических штаммов К. pneumoniae продуцировали фимбрии 1-го типа и содержали в своем геноме область регуляции фимбриообразования 1-го типа. Установлена высокая устойчивость клинических изолятов S. aureus к антибиотикам пенициллинового ряда и некоторым цефалоспоринам, что подтверждало наличие у них агрессивных свойств.

4. Преобладание гомоферментативной кишечной лактофлоры обнаружено у больных ОКИ первого года жизни и ее минимальная антагонистическая активность к Витафлору. У Витафлора и Лактобактерина жидкого выявлен высокий уровень антагонизма к К. pneumoniae и к аутоштаммам лактофлоры больных. Биобактон характеризовался пониженным антагонизмом к аутоштаммам лактофлоры больных ОКИ и К. pneumoniae. Все изученные клинические штаммы клебсиелл проявляли минимальный антагонизм к Витафлору. Установлено преимущество Витафлора перед другими лактосодержащими пробиотиками по устойчивости к антибиотикам.

5. Максимальный клинический эффект установлен при использовании Витафлора. На втором месте по величине клинического эффекта оказался лечебный комплекс с использованием Биобактона. Терапия ОКИ с использованием Витафлора способствовала элиминации клебсиеллы; с использованием Биобактона - повышению титра бифидобактерий и лактобацилл. Лечебные комплексы с использованием Витафлора и Лактобактерина жидкого оказывали положительное воздействие на показатели фагоцитоза у больных ОКИ первого года жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Вероятность развития ОКИ условно патогенной этиологии и ОКИ вирусной этиологии у детей первого года жизни увеличивается при наличии факторов, способствующих снижению иммунологической резистентности: первые месяцы жизни, наличие у матери хронической гастроэнтерологической патологии, хронической интоксикации, инфицирования трещин сосков, низкая оценка состояния ребенка по шкале Апгар при рождении, низкие показатели физического развития при рождении, искусственное вскармливание, инфекция мочевыводящих путей, повторные острые респираторные заболевания. Прогноз развития ОКИ УПЭ или ОКИ ВЭ возможен на основе дискриминантной модели, построенной с учетом анализа анамнеза жизни ребенка. При выявлении у ребенка неблагоприятного прогноза развития ОКИ рекомендуется активизировать меры неспецифической профилактики для повышения иммунологической резистентности.

2. Для повышения успешности лечения ОКИ условно патогенной этиологии у детей первого года жизни в лечебные комплексы рекомендуется включать пробиотики на основе лактобацилл: Витафлор в остром периоде инфекции, а Биобактон в периоде реконвалесценции. Прогноз исхода лечения ОКИ на фоне лактосодержащих пробиотиков может быть составлен с помощью дискриминантной модели, учитывающей количество бифидобактерий, К. pneumonia, S. aureus (Lg КОЕ/г) в фекалиях; оценку массы тела пациента; особенности клинической картины; наличие гипотрофии.

3. Для рационального выбора пробиотического препарата и схем лечения больных ОКИ рекомендуется выполнение микробиологических исследований антагонизма предполагаемого набора бактериальных пробиотиков против определенных возбудителей ОКИ, изучение устойчивости пробиотиков к контрантагонизму возбудителей инфекции и биосовместимости пробиотических штаммов с индигенной микрофлорой пациента.