Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Оценка эффективности лечения энтеросорбцией хронических полипозных риносинуитов

Г"!'

' -1 а ч

А -

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР КИЕВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ имени проф. А. И. КОЛОМИЙЧЕНКО

На правах рукописи УДК 616.211-002.2+616.216-002.2-006.5-085 246.2

СКВИРСКИЙ Владимир Васильевич

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЭНТЕРОСОРБЦИЕЙ ХРОНИЧЕСКИХ ПОЛИПОЗНЫХ РИНОСИНУИТОВ

14.00.04 — болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев — 1990

Работа выполнена в Харьковском медицинском институте и оторинола-рингологической клинике Днепропетровской областной больницы им. И.И. Меч' никова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук," профессор В.Ф. Филатов

Официальные оппоненты: _______ ______________

доктор медицинских наук, профессор В.Д. Драгомирецкий; кандидат медицинских наук, доцент Ю.И. Гладуш

Ведущее учреждение, дающее отзыв о научночтрактической ценности диссертации: 2-й Московский ордена Ленина государственный медицинский институт им. Н.И. Пирогова.

ч

Защита диссертации состоится (СКм* 1990 г.

в | ^ Д 1 часов на заседании специализированного совета Д.088.12.01 при Киевском научно-исследовательском институте отоларингологии им. проф. А.И. Коломийченко МЗ УССР (адрес: 252057, Киев, ул. Зоологическая, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского научно-исследовательского института отоларингологии имени проф. А.И. Коломийченко.

Автореферат разослан "¿У" 1990 г. >

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник А.И; Розкладка

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

ссортаечй I

—-----■"-Актуальность темы. Хронический полипозный риносинуит является

проблемой большого социального значения. За последние годы отмечается рост числа больных хроническим полипозньм риносинуитом, составляющим в ЛОР патологии 13-20% (В.Е. Остапкович, В.Б. Панкова, 1980, 1986; B.C. Кузнецов и A.B. Морозов, 1981; М.М. Михирева, Г.М. Портенко, Л.И. Пономарева, 1990).

Важность проблемы обуславливается не только значительным распространением хронического полипозного риносинуита, но и его патогенетическим значением в развитии таких тяжелых заболеваний,как бронхиальная астма, хроническая пневмония и осложнений со стороны других органов и систем, в том числе опасных для жизни - внутричерепных (В.Ф. Филатов, .1974; М.С. Плужников, 1982; В.Г. Пальчун и соавт., 1982; В.Н. Горбачевский, Ю.В. Минин, 1988; А.Г. Шантуров, 1988; Por-trncirt £¿0/. 1983 и др.).

Хронические полипозные риносинуиты характеризуются длительным течением, частыми рецидивами, затруднением или отсутствием носового дыхания, гипосмией или аносмией, выделениями из носа, приступами чихания, ослаблением вентиляционной способности, газообмена, приводящих к развитию гипоксии и изменению в биохимизме клеток (К.Н. Веремеенко, 1980), а том числе и функционального состояния эритроцитов - связующего звена между внешним и тканевым дыханием.

Отсутствие длительного эффекта от проводимой терапии и оперативных вмешательств предопределяют необходимость дальнейшего углубленного изучения вопросов патогенеза и новых нестандартных подходов к лечению.

Поиск новых методов лечения и их применение позволили оценить Эффективность комплексной терапии в сочетании с энтеросорбцией по метаболизму приспособительных реакций и иммунологическому статусу.

Энтеросорбция на "суперактивных углях" является принципиально новым методом и отличается от существующего традиционного применения фармакологических препаратов.

Исследования последних лет показали, что хронический полипозный риносинуит существенно, изменяет функционирование эритроцитов периферической крови. Однако литературы о функциональном состоянии эритроцитов, изменения которых непосредственно связаны со структурой биологических мембран при данной патологии мы не встретили. Имеются лишь разрозненные сообщения об иммунологическом статусе. Данные о липо-структуре эритроцитарных мембран в сочетании с показателем интоксикации (пептиды средней молекулярной массы (ЛСМ) и иммунологическ»-™ статусом при хроническом полипозном риносинуите и трансформации этих на»

рушений под влиянием комплексной терапии с включением энтеросорбции и без нее не нашли отражения в литературе. Эти вопросы явились предметом нашего исследования, определили цель, задачи и практическую направленность.

Цель работы. Повысить эффективность лечения больных хроническим полипозным риносинуитом.

Задачи исс ле^ования. 1. Изучить фракционный состав нейтральных липидов и фосфолипидов мембран эритроцитов, а также нейтральных липи-дов, фосфолипидов и липопротеидов сыворотки крови, уровень Т~лимфоци« тов и их субпопуляций, В^лимфоцитов и пептидов средней молекулярной массы у больных хроническим полипозным риносинуитом .при .поступлении в стационар.

2. Оценить эффективность традиционной терапии по состоянию липо-структуры мембран эритроцитов, обмена нейтральных липидов, фосфолипидов и липопротеидов сыворотки крови, Т-лимфоцитов и их субпопуляций, В«лимфоцитов, аутобляшкообразующих клеток (АБОК), пептидов средней молекулярной массы.

3. Оценить эффективность комплексной терапии с включением энтеросорбции на "суперактивных углях" типа СКН у больных хроническим полипозным риносинуитом по состоянию липидного обмена, показателю интоксикации и иммунного -статуса в ближайшие и отдаленные сроки после лечен ля.

4. ^Предложить оптимальны"! метод комплексного лечения хронических полипозных риносинуитов.

Науч-игл новизна. Разработан и обоснован "ри-щипиально новый комплексный метод для лечения больных хроническим рецидивирующим полипозным риносинуитом, включающий энтеросорбцию на "суперактивных углях" типа СКН.

Впервые проведено комплексное изучение основных показателей состояния обмена липидов эритроцитарных мембран и сыворотки крови, иммунологического статуса и пептидоэ средней молекулярной массы у больных хронические полипозным риносинуитом, показаны механизмы их взаимодействия, выявлены неспецифическиз механизмы адаптации на уровне красной кровяной клетки.

Доказано, что у больных хроничэским полипозным риносинуитом наиболее информативными признаками, определяющими уровень основных систем жизнеобеспечения, в том Ч'Юле эритроцитарно/; явились: высокий уровень свободного холестерина СХ, неэстерифицйрованных жирных кислот НЭЖК, триглицеридов VI , индекс молярного отношения СХ./ФЛ, появление карди-. олипина КЛ, повышение лизофосфатидил холина )ШХ, снижение основных фракций фосфолипидов ФЛ; фосфатидилхолина ФТХ и сфингомиэлпна СФМ 2

в мембранах эритроцитов, повышение в сыворотке крови СХ, НЭЖК, ТГ,холестерин липопротеидов очень низкой плотности ХС--ЛП0НП, уменьшение холестерин - липопротеидов высокой плотности ХС-ЯПВП, повышение коэффициента ЛПНП/ЛПВП, а также угнетение Т-системы иммунитета общих и активных Еоб.-РОК, Еа-РОК, увеличение аутобляшкообразугащих клеток и повышение уровня пептидов средней молекулярной массы.

ПЬказано, что примененный комплекс исследований липоструктуры эритроцитарных мембран и- сыворотки крови, пептидоз средней молекулярной массы и иммунного статуса может быть использован как объективный критерий оценки эффективности лечения больных хроническим полипозным риносинуитом.

Установлено, что традиционная комплексная терапия, оказывая клинический эффект, в ближайшем после лечения периоде имэет лишь тенденцию к нормализации нарушенного липидного обмена, иммунного статуса, уровня пептидов средней молекулярной массы.

Энтеросорбция нормализует нарушенный липидный обмен, выравнивает соотношения отдельных классов нейтральных липидов и фосфолипидов в мембранах эритроцитов, а следовательно и в других плазматических мембранах, уменьшает уровень пептидов среднэй молекулярной массы, повышает иммунный статус больных хроническим полипозным риносинуитом, что снижает риск-факторы, способствующие рецидивированию полипов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ПОДЛЕЖАЩИЕ РАССМОТРЕНИЮ И ЗАЩИТЕ:

1. У больных хроническим полипозным риносинуитом возникают значительные изменения в липидном обмене мембран эритроцитов и сыворотки крови, иммунном статусе и пептидах средней молекулярной массы.

2. Традиционная терапия оказывает положительное влияние на основные показатели функции носа, общее клиническое состояние больных, при этом не наступает выраженной регрессии в нарушенном обмене липидов, иммунном статусе, показателе интоксикации и сохраняются причины возникновения рецидивов хронического полипозного риносинуита.

3. Энтеросорбция на "суперактивных углях" в комплексе с патогенетически направленной терапией вызывает отчетливую инволюцию нарушенной липоструктуры эритроцитарных мембран, липидного обмена, иммунологического статуса со снижением уровня ПСМ, приводит к появлению нового качественного состояния, что способствует профилактике частых рецидивов.

Практическая значимость работы. - Разработан метод комплексного лечэния хронического полипэзного риносинуита с включением энтеросорб-ции на "суперактивных углях" типа СШ.

Полученные новые данные об особенностях полиморфизма клинических проявлений при полипозном риносинуите, нарушенной липоструктуре мем-

бран эритроцитов периферической крови, уровня показателя интоксикации и иммунного статуса позволяют научно обоснованно определить состояние гомеостаза, выраженность гипоксии и осуществлять коррекцию сложных нарушений методом энтеросорбции. Это дает возможность врачам дифференцированно проводить индивидуализированную медикаментозную терапию больным хроническим лолипозным риносинуитом, что будет способствовать более успешному его лечению.

Внедрение в практику. По тема диссертации опубликовано б научных работ. Предложенный способ комплексной терапии хронического полмпозно-го риносинуита с включением энтеросорбции и рекомендованные критерии оценки эффективности лечения внедрены в оториноларингологических отделениях областных больниц г.г. Днепропетровска, Харькова, Кировограда, ЦРБ Днепропетровского района.

Апробация работы.Основные положения работы доложены и обсуждены на научной сессии медицинского института по итогам научно-исследовательских работ (Днепропетровск, 1986, 1988); на заседании Днепропетровского областного научно-лрактичзского общества оториноларингологов (1988); на объединенном заседании кафедр оториноларингологии Харьковского медицинского института и института усовершенствования врачей (Харьков, 1989); 1Х Всесоюзном съезде оториноларингологов СССР (Кишинев, 1988); УП съезде оториноларингологов УССР (Одесса, 1989).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выею-дов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 303 источника, в том числе 110 иностранных. Основной текст изложен на 153 страницах машинописи, иллюстрирован 65 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследование. Обследовано и проведено лечение 113 больным хроническим полипозным риносинуитом. Контрольную группу составили 36 клинически здоровых лиц. Больший подъем заболеваемости приходится на возраст 41-50 лет (.50,6%), У большинства пациентов (64,6%) длительность заболевания свыше 7 лет. Ранее было проведено неоднократное хирургическое лечение 76% больных.

Для суждения об эффективности лечения у больных хроническим полипозным риносинуитом, наряду с общеклиническим обследованием, изучены фракционный состав липидов и фосфолипидов мембран эритроцитов, нейтральных липидов, фосфолипидов, липопротеидов сыворотки крови, уровень пептидов средней молекулярной массы, иммунологические показатели в динамике до лечения, через 10-14 дней, 3,6,1? ^ес'чцев после щп-4''-" ■'•■''' '' ' " .....

лексной традиционной терапии и в те же сроки при сочетании с энтеро-сорбцией. Это позволило нам установить характер взаимосвязей клинического течения заболевания с липоструктурой мембран эритроцитов и иммунологическим статусом.

Клиническое течение болезни проявлялось изменением физиологических функций носа: нарушением дыхания у 95% больных, двигательной активности мерцательного эпителия, изменением реакции среды полости носа в щелочную сторону. У 90,2% больных наблюдался двусторонний множественный гтолипоз носа. Большинство обследованных предъявляли жалобы на зуд в носу, приступообразное чихание. Нарушение обоняния выявлено у 85%, особенно у лиц с обтуриругащим полипозом носа. Выделения из носа водянисто-слизистого и слизистого характера наблюдались у 98% больных.

У большинства больных (67,2%) установлена тяжелая и средней тяжести форма заболевания с частыми рецидивами, головными болями, общей слабостью, снижением аппетита, нарушением сна, функции кишечника, чувством тяжести в правом подреберье, выраженными воспалительными или аллергическими изменениями слизистой оболочки полости носа и околоносовых синусов, полипозным ее перерождением. К тяжелой форме течения хронического полипозного риносинуита мы относили пациентов, болеющих свыше 10 лет, с частыми рецидивами заболевания (5-6 раз в год) и многократными оперативными вмешательствами. Заболевание считали средней тяжести при длительности течения от 5 до 10 лет, рецидивами 3-4 раза в год и единичными оперативными вмешательствами. К легкой форме заболевания относили пациентов, болеющих от 1 года до 5 лет, рецидивами 1-2 раза в год и реже и однократной операцией или не оперированных.

Комплексная традиционная терапия была применена у 22 больных хроническим полипозным риносинуитом (1-я группа). В качестве неспецифической гипосенсибилизирующей терапии назначали диазолин, супра-стин и тавегил по 1 таблетке 2 раза в день на протяжении 10 дней каждый. Одновременно выполняли оперативное лечение, после которого применяли местно в виде мази антигистаминные препараты с включением преднизолона.

Энтеросорбция применена 91 больному (2-я группа). Описанная выше комплексная терапия сочеталась с включением "суперактивных углей" ти« па СКН в дозе 1 г на 1 кг массы в сутки с трехразовым назначением через 1,5 часа после приема пищи и медикаментов. Курс лечения - 10-14 дней. Одновременно проводили оперативное лечение, после которого назначали местно в виде мази антигистаминные препараты с включением преднизолона.

Для оценки эффективности лечения хронического полипозного риносинуита изучена дыхательная функция носа ринопневнометром Л.Б. Даинг . и U.C. Мельниковой ( 1960), динамичес.'сч активность мерцательного

эпителия слизистой оболочки полости носа исследована методом йа-» силенко (1963 г.); реакция среды « универсальной индикаторной бумагой, В основу выбора методов исследования были положены показатели ли« пидного обмена, характеризующие структурную целостность эритроцитарных мембран, которым принадлежит ключевая роль в .регуляции физиологической активности клеток, и следовательно, отдельных органов и систем. Определяющее значение в процессах обмена клеток информацией с внешней средой играют мембраны. , .

Количество общих липидов в мембранах эритроцитов ш сыворотке кро~ ви определяли унифицированным методом (В.Г. ¡Колб и В.С. .Камышников, 1982) по реакции с сульфофосфорнованилиновкм ¡реактивом с применением диагностических наборов реактивов (фирма 'Махема", ЧССР),

Состояние отдельных классов нейтральных липидоа и фосфолипидов оценивали после хроматографического разделения на тонкое слое адсорбента (силикагеля), закрепленном на алюминиевой прокладке пластин " ¿7 /и!о /• [/['' "„254 производства фирмы "Лахема" < ЧССР).

Разделение нейтральных липидов проводили в системе раствориге-г лей~н»гексан>-эфир-уксусная кислота в объемном соотношении 80:20:2. В результате на пластине "¿¡¿/ц/о^-ОУ ".-254 после ¡предварительной обработки ее парами йода, затем проявления липидных ¡пятен с помощью спиртового раствора фосфорномолибденовой кислоты, начиная от линии старта, были обнаружены 5 фракций: ФЛ, СХ, НЭЖК, ТГ, ЭХ,

Разделение фосфолипидов осуществляли в системе растворителей: хлороформ-чиетанол-бода, в соотношении 65:25:4, При этом на старте оставались ганглиозиды, а затем последовательно проявлялись фосфатиды: ЛФТХ, СОМ, ФТХ, ФТС, ФТЭА, ФК,

Липопротеиды определяли методом электрофореза с использованием ацетатцеллюлозных пленок и красителя " С/ '/гсс! и производства США или ФРГ, описанным М.Ночевой (1979). На липопротеидограмме обнаруживались: пре-8-ЛП/ЛПОНП/, В-ЛП/ЛПНП/, -ЛП/ЛПВП/ и иногда на старте хиломикроны (ХМ).

Концентрацию ХС-ЛЛВГ) («^ гХС) устанавливали после, осаждения ЛГ|НП и ЛПОНП в присутствии ионов марганца (А.Н. Климов и соавт., 1980). Кроме того, рассчитывали ХС-ЛПНП и ХС~ЛП0^П по формулам (А.Н. Климов, Н.Г. Никульчева, 1980; Д.Б, Шестов и соавт., 1985; В 1970), Определяли коэффициенты и индексы: ХС-ЛПНП/ХС-ЛПВП, СХ/ФЛ, НЭЖК/ТГ, ССМ/ФТХ, (ФТЭА + ФТС)/(ФТХ + С<Й1), СФМ/ФТЭА, ФТХ/ФТЭА, ЛПНП/ЛПВП,

Изучены показатели клеточного иммунитета, Для выделения лимфоцитов из периферической крови использован метод Х,МТ Векслера (1981), розволяюций работать с постоянными средами, дающий достаточно точные й воспроизаодимые результаты,

6 --■■ ..■:■■'"■■-

Идентификацию Т~( E-РОК) и В~лимфоцитов (М-РОК) осуществляли с применением теста розеткообразования по j~Cr¿U(2/ it. ¿/(1972) в модификации А.Н. Чередеева и соавт. (1979). Определение абсолютного и процентного количества "активных" Т-лимфоцитов (Еа~Р0К) по ^rn i t/i e~t а/, (Í975).

Иммунорегуляторньге субпопуляции Т-лимфоцитов определяли с помощью теста розеткообраэования no Uaiatt&u/etа/. (1978), путем обработки приготовленной взвеси лимфоцитов теофиллином. Подсчитывали количество розеткообразукзщих клеток, которые остались резистентными к теофиллину (Ётр-РОК). Эти клетки относят к хелперной субпопуляции. Количество те-офиллинчувствительных Т-лимфоцитов (Етч-РОК) определяли вычитанием те-офиллинрезистентных клеток из числа Е-РОК.

С целью изучения реакции организма на аутоантигенное раздражение использован метод количественного определения антителообразующих клеток (АБОК) в цельной крови по методу H.H. Клемпарской (1970).

Для выявления малосимптомных форм интосикации учитывали уровень пептидов средней молекулярной массы по методу Н.И. Габриэлян, В.И. Липатова (1984).

Полученные результаты подвергались статистической обработке по стандартным программам вычисления средних величин, стандартных ошибок средних, достоверности различий между средними по критерию Стьюдента, проведением парного и множественного корреляционного анализа на ЭВМ "ЕС-1022".

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУВДЕНИЕ

Проведенные исследования выявили у больных хроническим полипозным риносинуитом наряду с выраженными клиническими признаками заболевания, нарушением проходимости полости носа, двигательной активности мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа, обонятельной и выделительной функций носа, существенные изменения в состоянии метаболизма липидов, показателя интоксикации и иммунного статуса.

Изучение структурно-качественного состава липидного бислоп мембран, отражающего их целостность, позволили выявить особенности состояния клеточных структур при данной патологии.

У наблюдаемых больных по сравнению со здоровыми лицами при Анализе хроматограмм мембран эритроцитов на фоне значительного увеличения концентрации общих липидов (на 36%, р<£ 0,001) достоверно увеличилась ■ основная фракция - ФЛ на 42%, СХ на 66%. Одновременно повысилась концентрация и минорных фракций неэстерифицированных жирных кислот, три* глицеридов, эфиров холестерина (р 0,001). Уменьшилось отношение НЭЖК/ТГ на 15%, что связано с увеличением аутоокисленип. Важной хараг-

.7

теристикой физико-химического состояния липидного бислоя мембран эритроцитов является индекс молярного соотношения СХ/ФЛ. У всех больных он составлял 1,14-0,02, что на 17,5% выше контрольных значений и свидетельствует о повышении вязкости липидного бислоя мембран эритроцитов, которая в последующем может привести к изменению их формы, целостности, гемолизу (А.И. Очаков, 1983; А.Н. Климов и соавт., 1984), ухудшить гемодинамические свойства и способствовать .нарушению местного кровообращения (Э.М. Халилов и соавт., 1982), являясь нежелательным фактором при хроническом полилозном риносинуите.

При исследовании фосфолипидного спектра мембран эритроцитов у наблюдаемых нами больных установлено достоверное снижение основных фракций - ФТХ (р -с 0,05), СФМ (р 0,05), ФТС <р -с 0,05), отчетливое повышение ФТЭА (р 0,001) и ЛФТК (р 0,001), а также появление кардиолипина, практически отсутствующего у клинически здоровых лиц.

Уменьшение на 35,4% соотношения С4М/ФТХ, а также липидов наружного и внутреннего монослоев мембран (ФТЭА + ФТС)/(ФТХ + СФМ) на 22 % указывает на изменение текучести липидов и появившуюся диспропорцию между монослоями. Нарушения в обмене липидов мембран эритроцитов сочетались с изменением их в сыворотке крови. В сравнении со здоровыми лицами в сыворотке крови больных увеличилась концентрация СХ на 44% (р 0,001), его эстерифицированной формы на 39,6% ,(р0,001), НЭЖК - более чем на 20%, ТГ - на 38,7%, Увеличился на 16,7% {р^0,05) также класс фосфолипидов. Изменился качественный состав холестерина, выразившийся в снижении его количества в ЛПВП на 16,8%. Доля холестерина в ЛПНП повысилась более чем на 51%, а в ЛПОНП на 60,8% (р«; 0,001). Повышение уровня холестерина в последних двух фракциях, являющихся транспортной формой проникновения холестерина в клетку, может рассматриваться как увеличение фактора риска в стабильности мозаичной лило-структуры мембран эритроцитов.

Обращает на себя внимание повышение на 81% коэффициента ХС-ЛПНП/ ХС-ЛЛВП, отражающего уменьшение доли холестерина, не способного откладываться в клеточных мембранах. На дестабилизацию эритроцитарной мембраны указывает также снижение коэффициентов СОМ/ФТЭА И ФТХ/ФТЭА по сравнению с уровнем у здоровых лиц на 32,4% и 4,6% соответственно. Снижение доли СФМ в содержании общих фосфолипидов уменьшает способность стабилизировать откладывающийся в биологических мембранах избыточный холестерин, а также выведение триглицеридов из печени (A.M. JtaapeBa и соавт., 1082; Ю.М. Лопухин и соаат., 1983 ; ji'./l Cooper Ю78).

Увеличение ФТЭА, фосфатидных кислот, уменьшение ФТС сопряжено с

Нестабильным состоянием эритроцитарного гомерстаза. Исследования ли-

попротеидов сыворотки крови выявили отклонения в содержании ЛПНП, уровень которых на 13% выше контрольных значений, а ЛПОНП - на 16%. При этом на 26,1% уменьшилось содержание ЛПВП (р 0,05). Одновременное повышение уровня ЛПНП и ЛПОНП наблюдалось у лиц с повышенным содержани*-ем СХ, ТГ и ЭХ при уменьшении доли ХС-ЛПВП. Коэффициент» устанавливающий взаимоотношения ЛПНП-ЛПВП, повысился на 52,6%. Полученные нами данные дают основание полагать, что увеличение транспорта холестерина в ЛПНП и ЛПОНП направлено в структуру клеточных мембран при снижении поступления холестерина в печень в составе ЛПВП для последующего выведения из организма.

Таким образом, при хроническом полипозном риносинуите выявленные изменения липидного состава эритроцитарных мембран и сыворотки крови взаимосвязаны и обуславливают особенности липоструктуры красной кровяной клетки. От состояния липидной фазы мембран эритроцитов во многом зависит иммунологический статус (Я.И. Пухова, 1979).

Антигены ряда систем, в том числе полипозной ткани, могут обу~ славливать ауто- изосенсибилизацию (Г.М. Портенко, 1988). Реакция организма на аутоантигенное раздражение оценена по количеству иммуноло-гически активных клеток у больных хроническим полилозным риносинуитом. Оказалось, что число общих Е-РОК снижено на 17,1%, наиболее выраженное у активных Е-РОК, уровень которых составил 61,8% от содержания их у клинически здоровых лиц. Следует отметить, что в субпопуляциях Т-лим-фоцитов более всего затронуты клетки-сулрессоры, Характерно, что доля Етч-РОК-лимфоцитов-супрессоров влечет за собой снижение толерантности организма к аутоантигенам. Это способствует поддержанию патологического процесса в полости носа и околоносовых синусах.

Угнетение Т-^истемы лимфоцитов сочеталось с выраженным увеличением на 154,8% аутобляшкообразующих клеток, отражающее сенсибилизацию организма к аутоантигенам.

Показатель интоксикации у больных тяжелой формой полипоэного рино-синуита колебался в пределах 0,250«0,310, со средней тяжестью - 0,2200,250 ед. при норме 0,198 ед.

Проведенные нами исследования показали, что хронический полилозный риносинуит сопровождается выраженными изменениями липоструктуры мембран эритроцитов, показателя интоксификации и иммунного статуса.

Результаты исследуемых систем при хроническом полипозном риносинуите позволяют нам охарактеризовать их как проявление неустойчивой адаптации.

С целью коррекции нарушенного метаболизма, недостаточности естественных путей детоксикации при хроническом полипозном риносинуиге комплексная традиционная терапия сочеталась с применением энтеросорбцни.

9

В основе этого метода лежит механизм очистки пищеварительных соков желудочно-кишечного тракта от токсических веществ, образующихся в кишечнике, что значительно ослабляет функциональную нагрузку на печень. На сорбенте связываются также и токсические вещества, поступающие из крови в кишечник (В.Г. Николаев, В.В. Стрелко, 1979; В.В. Фролькис и соавт., 1984; Л.В. Усенко, 1985).

Эффективность лечения мы оценивали на основании изучения клинических признаков заболевания, исследования физиологических функций носа, липоструктуры мембран эритроцитов, показателя интоксификации и иммунног статуса.

Большиство пациентов к концу приема энтеросорбента (на 10-14-й день) отмечали улучшение общего самочувствия, носового дыхания, обоняния, прекращение выделений из носа и приступов чихания. Слизистая оболочка носовых раковин приобрела обычную окраску, стихли воспалительные явления в полости носа, не определялась полипозная ткань. Положительный клинический>эффект наступал раньше на 4-5 дней, проявлялся нормализацией сна, аппетита, улучшением функции кишечника.

Через 10-14 дней после энтеросорбции, в отличие от больных, находившихся на традиционной терапии, в мембранах эритроцитов снизилось содержание общих липидов, при выраженной тенденции к уменьшению одного из основных компонентов эритроцитарной мембраны - свободного холестерина и молярного отношения СХ/ФЯ, что уже само по себе является стабилизирующим фактором липоструктуры мембран. Уровень минорных фракций нейтральных липидов мембран существенно не изменился. Можно лишь отметить некоторое уменьшение НЭЖК и триглицеридов.

Определенные изменения претерпевал и фосфолипидный состав эритроцитов, направленный на стабилизацию структуры мембран. Повысился процент основного для них компонента - ФТХ. Содержание ССМ и ФТС как и при традиционной терапии.существенно не изменилось. В мембранах эритроцитов содержалось меньше фосфолипидов, обладающих детергентным действием (ЛФТХ и кардиолипина). Фракция кардиолйиина после энтеросорбции была выявлена только у 11 человек (12,9%).

В сыворотке крови содержание всех без исключения классов нейтрал! ных липидов уменьшилось. Снизился уровень_фосфолипидов до 12,8%,общего холестерина как за счет СХ на 20,5%, (р-^ 0,05), так и его эфиров- на 16,3%, (р 0,001). При этом содержание холестерина в ЛП0НП снизилось в 4,8 раза, ЛПНП на 1/4 часть, Снизилось содержание ТГ на 24,0% и НЭЖК на 23,3%. Уменьшился коэффициент ЛПНП/ЛПВП на 18,5%.

Наши наблюдения показали, что энтеросорбция, включенная в комплексную терапию, в отличие от лечения без нее, существенно изменяет содержание классов липопрот.еидов: на .31,9%, (р 0,001) возросло содержание ЛПВП, снизился уровень ЛПНП на 11%,(р ^0,001), 10

Положительная динамика была выявлена и для пептидов средней молекулярной массы, уровень которых снизился до 0,150-0,110 единиц .и для иммунных реакций. Отмечено повышение Т-лимфоцитов (Еоб.-РОК) с 4.0,.6 до 47,9%, Етч-РОК с 10,96 до 18,97%.

Реакция АБОК в 2 раза превыиала контрольные значения. Следовательно, иммунные реакции при наличии положительной динамики все- еще отражали выраженную сенсибилизацию организма.

Положительная динамика в клиническом течении заболевания была выявлена и через 3-Í5 месяцев после лечения с включением энтеросорбции. Больные редко обращались по поводу обострения патологического .процесса и рецидива полипов.

Анализ данных фракционного состава липидного бислоя эритроцитар-ных мембран через 3 месяца после лечения выявил снижение количества общих липидов, в первую очередь за счет СХ на 20,7% (р ¿i 0,00,1) и концентрации минорных фракций: НЭЖК на 24,2%, ТГ на 26,5%, ЭХ - 26,,1%. Эти взаимоотношения обусловили дальнейшее уменьшение коэффициента СХ/ФЛ. Если у пациентов, получавших только традиционную терапию, он превышал 0,97 в 68,Щ случаев, то доля таких случаев у лиц, получав-них знтеросорбент, составляла 13,2%. '

На этом этапе исследования имела место дальнейшая трансформация в сторону инволюции нарушенного фосфолипидного состава мембран. Следу-эт также подчеркнуть выравнивание процентного содержания СФМ и ФТЭА. Характерной особенностью явилось снижение коэффициента (ФТЭА + ФТС)/ (ФТХ + СФМ), отражающего соотношение кислых и нейтральных фосфолипидов внутреннего и наружного липидного бислоя мембран эритроцитов. Это :видетельствует об уменьшении диспропорции и дезорганизации в обмене фосфолипидов, что снижает возможность процессов аутоокисления. Стаби-чизируюцим фактором явилось уменьшение содержания кардиолипина.

Результаты исследования подтвердили положительное дейстоие "супер-жтивных углей" на состав нейтральных и фосфолипидоа мембран эритро-

(ИТОВ,

В сыворотке крори общее содержание липидов и .их фракционный со-:тав сохранялся на уровне, близком к концу приема энтеросорбента. Бо~ iee того, имелась тенденция к дальнейшему снижению свободного холестерина, сохранение его доли в •ЛПВП, без существенных изменений в со-)тношении индекса ХСЛПНП/ХСЛПВП, содержание ФТЭА приблизилось к контрольным значениям. Поглотительная способности сорбента оказалась ^значительной для ЛФТХ и СФМ, уровни которых изменились недостоверно, ¡охранялась положительная динамика в липопротеидограмме сыворотки ••рови,

Комплексная терапи^ с включением энтеросорбента оказывала влияние 10 трль^ср на эр^троцитарный ro^eocj2js|i Но И На показатель интоксикации иммунный статус. 11

Наблюдения, проведенные через 6 мес. после приема энтеросорбента, можно охарактеризовать как пролонгированное влияние этого метода лечения. Содержание общих липидов в эритроцитарных мембранах было еще на 33,7% ниже исходного уровня. Имело место дальнейшее снижение свободного холестерина при практически нормальном значении коэффициента молярного отношения СХ/ФЛ (р 0,05).

8 фосфолипидном составе эритроцитарных мембран не выявлено существенных изменений по сравнению с предыдущим сроком исследования, за исключением ФТЭА, уровень которого значительно повысился. Следует отметить наличие тенденции к дальнейшему уменьшению кардиолипина.

Заметные изменения были обнаружены в липидограмме сыворотки крови, когда вновь начинали накапливаться нейтральные липиды. При исследовании фосфолилидного состава сыворотки крови отмечено не одинаковое влияние энтеросорбции на его отдельных представителей. Наибольшая сорбционная способность проявилась по отношению к фосфатидным кислотам и ФТЭА.

В липопротеидограмме изменились взаимоотношения отдельны* ее компонентов, в основном за счет ЛПНП и ЛПОНП, при сохранившемся на более высоком, чем до лечения,- уровне ЛПВП. Тем не менее коэффициент ЛПНП/ ЯПВП увеличился на 16,3%. Как и на предыдущем этапе исследования, снизился уровень пептидов средней молекулярной массы.

Иммунный статус у больных хроническим полипозным оимосинуитом через 6 мес. характеризовался повмиением Т-лимфоцитов (Еа-РОК) до 33,31% (р 0,001). Однако возросшая супрессорная активность начала вновь снижаться, достигнув 13,55% при норме 18,3%.

Положительная динамика и устойчивая ремиссия через 3 и 6 месяцев наблюдались у 91,2 и 83,6% больных соответственно, а после традиционной терапии только у 50 и 27,3% больных.

Через год после проведенного курса лечения с включением энтеро- . сорбции только у 18,6% больных наступило обострение хронического полилозного риносинуита, выразившееся в ухудшении носового дыхания, ги-посмии, появлении рецидива полипов. У 81,4% достигнутая ремиссия сохранилась. Вместе с тем вновь возникали риск-чракторы в стабилизации эритроцитарных мембран: увеличилось моляоное отношение СХ/ФЛ до 1,081 °»02> при уровне общих липидов в мембранах еще на 2,16% ниже исходного.

Изменения соотношения фосфолипидов эритроцитарньк мембран в отличие от традиционной терапии, даже через год после энтеросорбции не имели резко выраженного характера. Фосфолипидный состав сыворотки крови приближался к таковому у лиц, находившихся на традиционном лечении.

В липопротеидограмме за счет увеличения процентного содержания ЛПНП и уменьшения содержания ЛПВП увеличился коэффициент ЛПНП/ЛПВП до

1,77 ± 0,01. В сыворотке крови вновь появились хиломикроны, составив в среднем 0,87%.

Приведенные данные свидетельствуют о положительном влиянии энтеросорбции на обмен липидов в сроки до 6-12 мес» Некоторая инволюция нарушенного обмена липидов наблюдалась только-через год после лечения. У части больных появилась тенденция к повьшению уровня ПСМ.

В нарушении всех физиологических функций носа значительную роль, по-видимому, играет некоторая иммунная резистентность организма. К году отмечено падение Еоб.-РОК до 41,8%. В то же время наблюдалось длительное стойкое снижение АБОК с тенденцией к ее нормализации. Отдаленные результаты лечения с включением энтеросорбции полипозных риносинуитов представлены в таблице.

Таблица

Эффективность лечения энтеросорбцией хронических полипозных риносинуитов в отдаленный после лечения период

Срок наблюдения

Критерий эффективности лечения (п = 91) больных

значительное улучшение улучи ение без эффекта

число % число % число %

10-14 дней 84 92 7 8,0 - -

3 месяца 83 91,2 8 3,8 • - -

6 месяцев 76 83,6 9 9,8 6 6,6

12 месяцев 74 81,4 9 9,8 8 8,8

Комплексное лечение с включением энтеросорбции обеспечивало оптимальную адаптацию с процессами активации метаболической защиты, сохраняющей резистентность организма, выражающуюся в компенсации гомеоста-за. ..

Результаты исследований позволили оценить знтеросорбцию в сочетании с комплексной терапией как фактор защиты в возникновении рецидивов заболевания. Предложен новый подход к профилактике и лечению хронических полипозных риносинуитов.

выводы

1. комплексное лечение с включением энтеросорбции на "суперактивны.; углях" типа СКН в дозе 1 г на 1 кг массы в сутки с трехразовым назначением через 1,5 часа после приема пищи и лекарственных препаратов, приводит к инволюции основных клинических симптомов хронического поли-позного риносинуита и переходу неустойчивой адаптации, имеющий в своей основе выраженный метаболический характер, в оптимальную адаптацию с процессами активации метаболической защиты, сохраняющей резистентность организма, выражающуюся в компенсации гомеостаза.

,2. Энтеросорбция оказывает нормализующее влияние на липиды мембран эритроцитов: уменьшается доля внедрения в них холестерина; нормализуется индекс молярного отношения СХ/ФЛ; снижается коэффициент (ФТЭА + ФТС)/(ФТХ + СФМ) и содержание мембранотоксических фосфолипи-доо - ЛФТХ и кардиолипина; повышается уровень основной фракции - ФТХ, стабилизирующей мембрану; нормализуется уровень СЧМ и ФТЭА. Улучшение структурно-качественного состава мембран эритроцитов способствует сохранению целостности красной кровяной клетки периферической крови, что обеспечивает выполнение ее основных функций.

3. После энтеросорбции появились отчетливые изменения в липидном составе сыворотки крови: уменьшилась выраженность липидемии и дисли-пидемии за счет снижения, по сравнению с исходным уровнем ФЛ - на

12,8%, СХ -20,5%, ЭХ - 16,3%, ХС - ЛПОНП в 4,8 раза, ХС-ЛПНП на 25%, ТГ - 24%, НЭЖК - 23,3%, уменьшился коэффициент ЛПНП/ЛПВП на 18,5%; уровень ПСМ снизился до 0,150-0,110 единиц.

4. Энтеросорбция положительно влияет на состояние иммунного статуса: повысились активные Еа-РОК на 18,3%(Етч лимфоциты супрессоры -на 42,2%.

5. Комплексная терапия с включением энтеросорбции, оцененной по состоянию липоструктуры эритроцитарных мембран, лИпидного обмена, уровню пептидов средней молекулярной массы, иммунологического статуса, с учетом основных симптомов хронического полипозного риносинуита и критериев эффективности лечения выявила в срок до 3 мес. значительное улучшение - у 91,2%, улучшение - у 8,8%, через 6 месяцев - 83,6'; и 9,8% соответственно, у 6,6% больных без эффекта. К 12 мес. градация по эффективности составила - 81,4-, 9,8- 8,8% соответственно.

6. Традиционная комплексная терапия на фоне кратковременной ре-' миссии мало способствовала улучшению нарушенного липидного обмена и структуры эритроцитарных мембран, у которых сохранялась угроза таких риск-факторов, как высокий уровень индекса молярного отношения СХ/ФЛ в мембранах эритроцитов, наличие кардиолипина, появление диспропорции

между составом фосфолилидов внутреннего и наружного монослоев мембран, повышенный уровень холестерина во фракциях ЛЛНП и ЛПОНП, сниженная концентрация холестерина во фракции ЛПВП, тенденция к снижению коэффициента ЛПНП/ЛПВП; при отсутствии положительной динамики в иммунном статусе, что можно оценить как проявление удовлетворительной в ближайшем периоде после лечения адаптации с ограниченными резервными возможностями.

7. У больных хроническим полипозным риносинуитом имеют место серьезные сдвиги в липоструктуре эритроцитарных мембран, обмене нейтральных липидов, фосфолилидов и липопротеидов сыворотки крови; в иммунном статусе и уровне пептидов средней молекулярной массы, что можно охарактеризовать как проявление неустойчивой адаптации.

8. Результаты проведенных исследований дают основание считать,

что энтеросорбция предупреждает возникновение риск-факторов, способствующих рецидиву хронического полипозного риносинуита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенные клинические и иммунно-биохимические комплексные исследования в сочетании с данными анамнеза и общего состояния позволяют рекомендовать подбор терапевтических мероприятий для больных хроническим полипозным риносинуитом.

Комплекс традиционной терапии можно проводить у лиц с умеренно выраженными изменениями в состоянии липидного обмена и иммунного статуса и более благоприятным течением заболевания.

2. Лицам, длительно болеющим хроническим полипозным риносинуитом с наличием выраженных изменений в липидном обмене и иммунном статусе, оптимальным методом лечения следует считать включение в комплексную терапию энтеросорбции на "суперактивных углях" (СКН), механизм действия которой направлен на сорбцию эндогенных токсинов.

3. Для оценки эффективности течения и решения-,прогностических задач у больных хроническим полипозным риносинуитом.в качестве тестов целесообразно использовать данные о липоструктуре эритроцитарных мембран и содержании липидов, фосфолилидов и липопротеидов в сыворотке крови, иммунологические показатели и пептиды средней молекулярной массы.

4. Пповедемные клинические и имунно-биохимические исследования позволяют рекомендовать применение энтеросорбции в комплексной терапии хронического полипозного риносинуита с целью повышения эффективности лечения и удлинения ремиссии.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комплексное лечение хронических полипозных риносинуитов. Новые методы диагностики и лечения больных с заболеваниями уха, горла и носа// Сб. научн. труд. - Харьков, 1987. - С. 12-15. (Соавт. Ищенко Г.К.).

2. Комплексный метод лечения хронических ринитов и риносинуитов у больных промыиленных предприятий // 4 областная научно-практич. конф. по региональной комплексно-целевой программе "Здоровье": Тез. докл. - Днепропетровск, 1987. - С. 27-28. (Соавт. Ищенко Г.К., Зайцев, B.C., Аверин A.A. и др.).

3. Иммунологические показатели у больных хроническим полипозньм риносинуитом в процессе лечения. - Днепропетровск, 1987. - С. 16.

4. Оценка эффективности лечения энтеросорбцией хронического полипозного риносинуита // 1Х съезд оториноларингологов СССР: Тез. докл. Кишинев, 1988. - С. 473.

5. Влияние энтеросорбции на липиды мембран эритроцитов у больных хроническим полипозным риносинуитом // %рн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1989. - № 6. _ С. 23-27. (Соавт. Грановская Е.М.,

Эркес Е.Л., Бражниченко Г.И,).

6. Использование показателя молекул средней массы в качестве критерия снижения интоксикации у больных хроническим полипозным риносинуитом при лечении энтеросорбцией // УП съезд оториноларингологов УССР: Тез. докл. - Киев, 1989. - С. 259 (Соавт. Эркес Е.Л., Грановская Е.М.).

" " ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Ответственный за издание Розкладка А.И.

Подписано в печать 18.07.90. БТ 70050. Формат 60x84/16.

Бумага типографская. Печать плоская. Усл.п.л. 0,93. Усл.кр.отт. 0,93.

Тираж 100 экз. Зак. № 7285. Заказное. Бесплатно. ,

Городская типография, 320070, г. Днепропетровск, ул. Серова, 7.