Лазерная высокоэнергетическая интерстициальная термотерапия полипоза полости носа у соматически отягощенных больных

Шавгулидзе, Марина Анатольевна

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Лазерная высокоэнергетическая интерстициальная термотерапия полипоза полости носа у соматически отягощенных больных

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шавгулидзе, Марина Анатольевна Санкт-Петербург 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Лазерная высокоэнергетическая интерстициальная термотерапия полипоза полости носа у соматически отягощенных больных

На правах рукописи

ШАВГУЛИДЗЕ МАРИНА АНАТОЛЬЕВНА

ЛАЗЕРНАЯ ВЫСОКОЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ТЕРМОТЕРАПИЯ ПОЛИПОЗА ПОЛОСТИ НОСА У СОМАТИЧЕСКИ ОТЯГОЩЕННЫХ БОЛЬНЫХ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт- Петербург 2004

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном Медицинском Университете им. акад. И.П. Павлова

Научный руководитель -

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Плужников Мариус Стефанович

Лопотко Анатолий Игнатьевич Говорун Михаил Иванович

Ведущее учреждение - Государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Министерства здравоохранения РФ».

Защита диссертации состоится «_»_2004 года в_часов

на заседании Диссертационного Совета Д. 208.090.04 при Санкт-Петербургском Государственном Медицинском Университете им. акад. И.П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8) в зале заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова.

Автореферат разослан «_»_2004 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук,

профессор Дискаленко Виталий Васильевич

2005-4 13103

%6УЖ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Полипозные риносинуиты являются одними из наиболее распространенных хронических заболеваний полости носа и околоносовых пазух и составляют от 5% до 32% в общей структуре ЛОР-заболеваемости (Вафина Е.А, 2001; Mygind N., Dahl R., 1996).

Подавляющее число пациентов с полипозом полости носа страдает сопутствующей соматической патологией, что требует определенного подхода в выборе метода хирургического лечения и анестезиологического пособия. В этой группе больных хроническая обструктивная болезнь легких наблюдается в 15% случаев, 35% приходится на долю аллергозов, из числа которых 22% - соответственно относятся к бронхиальной астме различной степени тяжести (Муминов А.И., Плужников М.С. и др., 1990).

Несмотря на совершенствование методов консервативной терапии, способов хирургического лечения полипов полости носа и околоносовых пазух не всегда удается избежать осложнений, таких как: ринобронхо-пульмональные, риногенные, орбитальные и внутричерепные осложнения, а также высокий риск развития кровотечения в интра - и постоперационном периодах, что не только ухудшают качество жизни больных, но порой приводит к длительному нарушению трудоспособности, а иногда и к инвалидности (Пальчун В.Т. и соавт., 1982, Пискунов С.З. и соавт., 1995, Гаджимирзаев ГА., 1998).

В современной литературе имеются многочисленные работы, посвященные проблеме полипозных риносинуитов, однако целый ряд вопросов этиологии и патогенеза заболевания остается дискутабельным (Пискунов С.З., 2001). Нет единого мнения о тактике консервативного и хирургического лечения, сроках, объеме и технике выполнения хирургических вмешательств, особенно в тех случаях, когда у пациентов имеется сопутствующая соматическая патология. Вопросы применения на до - и послеоперационном периодах таких лекарственных препаратов, как антигиста-минные, иммунокоррегирующие, глюкокортикостероиды (системные и топические), с целью уменьшения количества рецидивов остаются в стадии обсуждения.

В настоящее время появились первые данные, позволяющие использовать лазерную интерстициальную термотерапию (ЛИТТ) посредством YAG:Nd - лазера в оториноларингологии при данной патологии (Плужников М.С, 2000). Однако эти работы единичные и основываются на небольшом клиническом материале. Остается не разработанной методика оперативного вмешательства с применением ЛИТТ полипов полости носа, не определены показания n противопоказания, а также тактика предо-

ТШШииярр

БИБЛИОТЕКА |

больных. Не известны данные морфологического и иммунологического исследований, отражающих реакцию слизистой оболочки полости носа и организма в целом на проведение лазерной интерстициальной термотерапии при полипозных риносинуитах, а также возможности ее использования в случаях, когда традиционная хирургия не показана.

Цель исследования - разработать и изучить возможности применения лазерной высокоэнергетической интерстициальной термотерапии (ЛИТТ) при полипозе полости носа у соматически отягощенных больных как метода альтернативного традиционной хирургии.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. В условиях эксперимента изучить особенности морфологической картины стромально-сосудистого комплекса лазированных полипов полости носа при различных физико-технических условиях генерирования лазерного излучения.

2. Разработать методику ЛИТТ высокоэнергетическими лазерами применительно к лечению различных форм хронических полипозных ри-носинуитов.

3. Изучить возможности применения лазерной высокоэнергетической интерстициальной термотерапии при полипозе полости носа у соматически отягощенных пациентов (бронхиальная астма — аспириновая триада, гипертоническая болезнь П-Ш степени, патология свертывающей системы крови), когда традиционная хирургия не применима.

4. С использованием комплекса диагностических тестов (клинико-инструментальные и рентгенологические исследования; оценка обонятельной и дыхательной функций полости носа, внешнего дыхания; оценка местного иммунитета слизистой оболочки полости носа и сыворотки крови) провести сравнительный анализ критериев эффективности лечения полипоза полости носа с применением традиционной петлевой полипо-томии полости носа и ЛИТТ.

Проведены морфологические исследования в эксперименте на удаленных полипах полости носа при различных условиях генерирования лазерного излучения и разработана усовершенствованная методика ЛИТТ YAG:Nd и полупроводниковым диодным лазерами полипоза полости носа, включающая дифференцированное использование по выходной мощности излучателя и экспозиции высокоэнергетического лазера в контактном ре-

жиме при различных клинико-морфологических формах (отечные и фиброзные) полипозных риносинуитов.

С использованием комплекса методик клинико-инструментального, рентгенологического и лабораторных (функция носового и внешнего дыхания, обонятельная функция полости носа, состояние местного иммунитета слизистой оболочки полости носа и сыворотки крови) исследований проведена сравнительная оценка результатов петлевой полипотомии полости носа и ЛИТТ при хроническом полипозном и полипозно-гнойном риносинуитах у соматически отягощенных больных.

Практическая значимость. Показаны преимущества ЛИТТ при полипозе полости носа как метода альтернативного традиционной хирургии: бескровность, отсутствие необходимости в тампонаде полости носа, возможность оперирования под местной аппликационной анестезией в амбулаторных условиях. Внедрение в практику метода ЛИТТ YAG:Nd и полупроводниковым диодным лазерами позволило проводить лечение полипоза полости носа у больных с тяжелой патологией свертывающей системы крови, бронхиальной астмой различной степени тяжести с аспи-риновой триадой, гипертонической болезнью П-Ш степени.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Разработка методики лазерной интерстициальной термотерапии (ЛИТТ) при различных клинико-морфологических формах полипозных риносинуитов у соматически отягощенных больных.

2. Доказательство (клиническое и морфологическое) того, что ЛИТТ является бескровной и не требующей тампонады полости носа операцией, которая хорошо переносится пациентами и может быть выполнена под местной анестезией в амбулаторных условиях.

3. Разработка клинического алгоритма ведения соматически отягощенных больных до и после контактной лазерной интерстициальной термотерапии полипоза полости носа.

Апробация работы и внедрение результатов исследования. Разработаны практические рекомендации по лечению хронических полипо-зных риносинуитов с применением высокоэнергетического YAG:Nd и полупроводникового диодного лазеров, которые внедрены в работу клиники ЛОР-болезней СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Основные положения диссертационной работы доложены на Научной Конференции молодых ученых СПбГМУ, 2002; Конференции «Булатов-ские чтения», СПб, 2002; Laser in Medical Science, Joint International Laser Conference 21-23 Sept., 2003, Edinburgh, Scotland.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ в центральных журналах и материалах конференций; получено удостоверение на рационализаторское предложение №1411 от 24.12.2002.

Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего ич отечественных и зарубежных источников. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 29 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положены данные комплексного клинико-инструментального и лабораторного обследования 104 соматически отягощенных больных с полипозной и по липозно-гнойной формами хронических рино-синуитов. При этом 37 пациентам была выполнена петлевая полипотомия полости носа, а 67 больным — лазерная высокоэнергетическая интерстици-альная термотерапия (ЛИТТ) по разработанной нами методике. В качестве источника лазерного излучения использовали установку «Радуга - 1 (Россия) YAG:Nd - лазера с длиной волны 1064 нм (8001URA - Радуга - 1, сертификат соответствия РОСС КИМК 03 В 00233. Разрешение МЗ РФ от 17.12.1987 г.) и аппарат лазерный медицинский «АТКУС — 15» (лазерное изделие класса 4 в соответствии с ГОСТ Р 50723 - 94 и СанПиН 5804-91).

Работа выполнена в период 1997-2004 г.г. на базе кафедр оториноларингологии и патологической анатомии СП6ТМУ им. акад. И.П. Павлова. С целью изучения особенностей морфологической картины стромально-сосудистого комплекса лазированных полипов полости носа при различных физико-технических условиях генерирования лазерного излучения и разработки методики ЛИТТ высокоэнергетическими лазерами применительно к лечению различных форм хронических полипозных риносинуи-тов проводилось клинико-экспериментальное исследование на операционном материале (180 полипах полости носа от 30 больных, разделенные на 4 группы по 45 наблюдений).

Во всех группах формировались подгруппы по 3-4 случая в зависимости от мощности (от 0,5 до 4,0 Вт) и длительности лазерного воздействия (от 0,5 до 2,0 мин.).

Забор материала для морфологических исследований проводили непосредственно после операции. Сразу после сортировки по размеру в полипы вводили волновод и выполняли лазерное воздействие. Макроскопически оценивали изменение цвета полипа, его прозрачность. Полипы фиксировались в 10% растворе формалина в течение 24 часов. Обезвоживание осуществлялось в спиртах восходящей концентрации, после чего фрагменты ткани заливали в парафин общепринятым способом. Парафиновые срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином-эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону. Микроскопическое исследование прово-

дили с использованием светооптического универсального фотомикроскопа "JENAMED-2" (Carl Zeiss Jena, ГДР). Ряд морфометрических исследований проводили с использованием системы анализа изображения на базе ПЭВМ Pentium-П-бОО с применением программы "ВидеоТест-Морфо" версии 3.1 фирмы Иста-ВидеоТест (Санкт-Петербург, 1997). При гистологическом исследовании оценивали характер и выраженность некротических и воспалительных изменений полипа.

Среди 104 больных преобладали мужчины - 65 (62,5%) человек. Наибольшее число лиц было в возрастной группе старше 50 лет — (55,8%). Больные были разделены на две группы по нозологической форме полипо-зных синуитов (классификация по Тарасову Д.И. и Быковой В.П., 1979), что представлено в таблице 1. Анализ состава групп обследования показал, что они были статистически сопоставимы по половому и возрастному составу больных, а также по анатомической принадлежности локализации патологического процесса в полости носа.

Таблица 1

Распределение больных по диагнозу заболевания

Нозологические формы Количество больных

заболевания абс. %

Хронический полипозный риносинуит 78 75,0

Хронический полипозно-гнойный риносинуит 26 25,0

ВСЕГО 104 100,0

Среди пациентов в 3/4 случаях наблюдений были лица с хронической полипозной формой риносинуита, а в 1/4 — хронической полипозно-гнойной.

Таблица 2

Характер сопутствующей соматической патологии у наблюдаемых больных с полипозом полости носа

Сопутствующая соматическая патология Полипозный риносинуит (78 человек) Полипозно-гнойный риносинуит (26 человек) Всего (104 человека)

абс. % абс. % абс. %

Бронхиальная астма 60 76,9 11 423 71 683

Хронический обструктив-ный бронхит 2 2,6 5 19,2 7 6,7

Гипертоническая болезнь 7 9,0 4 15,4 11 10,6

Патология свертывающей системы крови 9 11,5 6 23,1 15 14,4

Итого 78 100,0 26 100,0 104 100,0

Что касается особенностей сопутствующей соматической патологии у больных с различными формами риносинуита (табл. 2), то в обеих группах наиболее часто (соответственно 76,9% и 42,3%) встречалась бронхиальная астма различной степени тяжести. Хронический обструктивный бронхит чаще наблюдался у больных с хроническим полипозно-гнойным риноси-нуитом. Патология сердечно-сосудистой системы и свертывающей системы крови отмечена примерно в равных соотношениях в обеих группах.

Клинико-лабораторные исследования включали, прежде всего, анализ анамнеза и катамнеза пациентов, стандартный клинико-инструментальный осмотр ЛОР-органов, изучение особенностей сопутствующей соматической патологии (совместно с другими специалистами и по данным медицинской документации).

Из лабораторных данных оценивали изменения сыворотки крови, в том числе состояние белого и красного ростка, величину СОЭ. Учитывали также динамику температуры тела больного.

Данные объективного исследования и дальнейшего наблюдения, а также особенности проводимых оперативных вмешательств и комбинированного лечения вносили в специально разработанные карты наблюдения и статистической обработки клинического материала.

Сравнительный анализ критериев эффективности лечения полипоза полости носа у соматически отягощенных больных с применением традиционной петлевой полипотомии носа и ЛИТТ осуществляли с использованием комплекса диагностических тестов: клинико-инструментальные и рентгенологические исследования; оценка обонятельной (по методу Воячека В.Н., 1963) и дыхательной функции полости носа (по модифицированной нами методике оценки петли «поток-объем); функции внешнего дыхания с бронхолитической пробой (для пациентов с бронхолегочной патологией), иммунологическое исследование назального смыва и сыворотки крови с определением уровня Ig A, Ig M, Ig G, Ig E, slg А, определением уровня альбумина. Обследование выполнялось на дооперацион-ном этапе и в раннем (третьи сутки) послеоперационном периоде.

Полученные количественные и качественные показатели вносили в базу данных, созданную на персональном компьютере Pentium-Pro(r)-366 в программе Microsoft Access. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью персонального компьютера с использованием пакета прикладных статистических программ Statistica 6.0 и EXEL.

С учетом клинической формы хронического риносинуита и наличию сопутствующей соматической патологии всем пациентам, которым была запланирована петлевая полипотомия полости носа или ЛИТТ, проводилась целенаправленная пред- и послеоперационная медикаментозная терапия. Так, для профилактики вторичных осложнений в послеоперацион-

ном периоде проводился курс антибактериальной терапии в течение 5-7 дней. С диагностической и лечебной целью всем пациентам с хроническим полипозным риносинуитом выполнялись пункции верхнечелюстных пазух под местной аппликационной анестезией с введением суспензии гидрокортизона в объеме от 1,0 до 3,0 мл, а пациентам с хронической по-липозно-гнойной формой риносинуитов - пункции верхнечелюстных пазух с введением растворов антибиотиков на физиологическом растворе в объеме 3,0 мл. В группе больных с патологией свертывающей системы крови из-за риска развития кровотечений пункции верхнечелюстных пазух не выполнялись. Проводилось консервативное лечение обострения хронического риносинуита.

Предоперационная подготовка пациентов с бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом осуществлялась по результатам совместного осмотра больных оториноларингологом и пульмонологом. При этом назначение медикаментозных схем было направлено на предупреждение возможного риска развития патологического ринобронхиаль-ного рефлекса в ответ на механическое раздражение рефлексогенных зон в полости носа. Помимо парентерального введения глюкокортикостерои-дов назначались бронхолитические и муколитические средства.

С профилактической и лечебной целью в группе гематологических больных до и после операции назначали совместно с гематологом гемо-статические препараты в зависимости от формы заболевания: антигемо-фильный глобулин, криопреципитаты, эпсилонаминокапроновая кислота, этамзилат, аскорутин.

Больные, страдающие сопутствующей гипертонической болезнью, в дооперационном периоде осматривались терапевтом, и осуществлялся подбор антигипертензивной терапии.

Оценку результатов петлевой полипотомии полости носа и ЛИТТ у соматически отягощенных больных с хроническими полипозными рино-синуитами проводили по разработанной нами схеме как в ближайшем (36 месяцев), так и отдаленном (более 1 года) периодах.

Результаты морфологического исследования лазированных полипов полости носа

Анализ клинико-экспериментальных и морфологических исследований показал, что основными морфологическими проявлениями в условиях генерирования лазерного излучения при полипах полости носа являлись: формирование канала от волновода с зонами обугливания, струпа, первичного и вторичного некрозов, а также расстройства кровообращения в виде тромбозов и очаговых кровоизлияний.

Поверхность полипа вокруг входного отверстия от волновода и внутренние стенки канала формировали раневую поверхность, прикрытую

струпом (зоной плотных коагулированных тканей), что служило гемоста-тическим субстратом и препятствовало инфицированию поврежденных тканей.

Корреляционный анализ позволил выявить зависимость глубины зон обугливания, формирования струпа и некроза в первую очередь от мощности аппарата, так определялись сильные связи между мощностью и глубиной карбонизации и струпа.

Оптимальными режимами считали сочетание мощности и длительности лазерного воздействия с минимальными зонами обугливания и коагуляции, которые, вероятно, препятствовали рассеиванию луча в толще ткани и передаче энергии, и максимальной зоной некроза, которая в свою очередь служила основой для активации клеток моноцитарно-макрофа-гальной системы с последующим лизисом стромы и мутиляцией полипа в среднем на 3-4 сутки как за счет первичного повреждения, так и за счет максимального развития отдаленных вторичных дисциркуляторных некрозов. Оптимальное соотношение зон наблюдалось при мощности 1 и 2 Вт и длительности воздействия в среднем 1-2 мин.

Морфологических различий в изменениях слизистой оболочки полости носа и стромы в полипах с различными этиологическими причинами (воспалительные, аллергические) не отмечали.

В слизистой оболочке вокруг основания подвергшихся облучению полипов гистологическая картина изменялась минимально и соответствовала отечной слизистой оболочке полости носа со слабой воспалительной лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией.

В патогенезе развития некрозов полипов с последующим их лизисом после лазерного воздействия ведущую роль играли первичное интраму-ральное повреждение полипов полости носа с развитием расстройства кровообращения, вторичных дисциркуляторных некрозов с последующим их лизисом клетками моноцитарно-макрофагальной системы.

Проведенные клинико-экспериментальные и морфологические исследования позволили нам усовершенствовать методику лазерной интерсти-циальной термотерапии при полипозе полости носа у соматически отягощенных больных.

Усовершенствованная методика лазерной высокоэнергетической интерстициальной термотерапии (ЛИТТ): на основании изучения клинических и морфологических данных разработана усовершенствованная методика лазерной интерстициальной термотерапии в контактном режиме YAG:Nd-лазepoм и полупроводниковым диодным лазером «АТКУС— 15», которая включала ряд методологических особенностей:

• дифференцированное использование физико-технических условий лазерных установок «Радуга-1», «АТКУС-15» при различных клинических

формах хронических риносинуитов: при «отечной» форме полипов полости носа - мощность излучения 2 Вт, экспозиция 1,0-1,5 мин; при «фиброзной» форме полипов полости носа - соответственно 1 Вт и 0,5-1,0 мин;

• ЛИТТ полипов полости носа выполнялась под местной аппликационной анестезией раствором 10% лидокаина в положении пациента сидя, при передней риноскопии;

• свободный от полиэтиленовой оболочки дистальный конец световода вводили в строму полипа, а именно в проекцию его ножки или в прилежащую к ней суженную его часть. Конец световода вводился в строму полипа в «холодном» состоянии, затем производилось включение установки при вышеуказанных физико-технических условиях генерирования лазерного излучения, и осуществлялся интерстициальный разогрев ткани полипа полости носа при постоянном перемещении световода в ткани, не выходя за пределы полипа;

• визуальный контроль за появлением коагулята (изменение цвета полипа на молочно-белый);

• по окончании сеанса ЛИТТ удаление дистального конца световода из лазированного полипа с последующим выключением излучателя.'

При наличии в полости носа единичных полипов размерами до 1,0 см операция проводилась одномоментно. ЛИТТ полипов полости носа осуществлялась в несколько этапов при массивном полипозе с размерами полипов до 1,0 см и при наличии солитарных полипов более 1,0 см таким образом, чтобы за один сеанс в одной половине полости носа были "обработаны" 2-3 полипа, блокирующие носовое дыхание.

Результаты петлевой полипотомии полости носа у соматически отягощенных больных. Петлевая полжотомия полости носа была выполнена (37 пациентам) по общепринятой методике, заключающейся в механическом удалении полипов полости носа рвущими и режущими петлями конструкции Krause в модификации по Воячеку В.Н. (1963) с добавлением шелковой лигатуры, фиксированной к проволочной петле основного инструмента. В 19 случаях оперативное вмешательство производилось под эндотрахеальным наркозом (пациенты с бронхиальной астмой средней и преимущественно тяжелой степени в фазе ремиссии), а в 18 наблюдениях — под местной аппликационной анестезией.

Во всех случаях в ходе оперативного вмешательства возникало кровотечение, требовавшее постановки передней петлевой тампонады носа по Воячеку В.Н. Удаление тампонов из полости носа осуществлялось на вторые сутки послеоперационного периода.

После проведения петлевой полипотомии полости носа пациентам продолжали курс антибактериальной терапии парентерально, начатый на

дооперационном периоде, с целью профилактики вторичных бактериальных осложнений на фоне передней петлевой тампонады полости носа.

Кроме того, в послеоперационном периоде пациенты, имеющие сопутствующие заболевания: бронхиальную астму (в том числе аспириновую триаду), хронический обструктивный бронхит, гипертоническую болезнь П - Ш степени, продолжали получать терапию, начатую в предоперационном периоде.

Анализ результатов петлевой полипотомии полости носа показал, что у соматически отягощенных больных (37 человек) с полипозным и по-липозно-гнойным хроническим риносинуитом имело место улучшение ряда клинических показателей: обонятельная функция полости носа в ближайшем послеоперационном периоде (3-сутки) восстановилась у 10 (27,0%) и значительно улучшилась (до I степени гипосмии) -у 13 (35,1 %) больных. Было отмечено также достоверное увеличение показателей функции носового дыхания у всех 37 (100 %) пациентов.

Однако, после оперативного вмешательства у пациентов, страдающих бронхиальной астмой смешанного генеза средней и тяжелой степени тяжести (28 человек) и хроническим обструктивным бронхитом (5 человек) наблюдали нарастание бронхообструкции от значительных ее проявлений до резко выраженных, а также обратимого бронхоспазма от умеренного до выраженного, что потребовало увеличения дозы системных и ингаляционных глюкокортикостероидов, бронхо- и муколитиков (табл. 3)

Таблица 3

Объемные и скоростные показатели функции внешнего дыхания до и после проведения петлевой полипотомии полости носа (в % к должному)

Показатели Бронхолитическая проба с беротеком

до операции после операции

до пробы после пробы до пробы после пробы

ЖЕЛ 63,8±4,4*х 74,9±4,8* 54,б±3,1*х 72,5±3,5*

ОФВ[ 56,4±6,0* х 79,8±5,9* 40,1±3,9*х 69,8±3,8*

ПОСвыд 69,6±5,1* 37,1±4,2*х 58,3±4,6*

мое» 41,7±73*" 79,2±7,7* 12,5±3,8*х 64,1*4,0*

МОС75 34,6±4,1*х 54,3*6,9* 25,8±3,2*х 45,9±5,2*

СОС^ . 25,0±3,3*х 38,7±3,1* 17^Ь2,6*Х 29,3*2,7*

* - различия до и после пробы до операции; до и после пробы после операции достоверны, р < 0,05;

х - различия до пробы до операции и до пробы после операции достоверны, р<0,05;

Полученные данные были обусловлены травматичностью операционного вмешательства, постановкой передней петлевой тампонады с последующим механическим ее удалением, что приводит к раздражению рефлексогенных зон в полости носа и вследствие этого развитию патологического ринобронхиального рефлекса.

Показатели местного иммунитета слизистой оболочки полости носа, определенные путем анализа назального секрета, свидетельствовали о наличии выраженной воспалительной реакции и нарастания проницаемости слизистой оболочки полости носа в раннем (3-й сутки) послеоперационном периоде у 100% (37 человек) как с аллергической, так и с воспалительной формами хронического риносинуита (табл. 4).

Таблица 4

Динамика концентраций иммуноглобулинов в назальных смывах пациентов с полипозными риносинуитами до и после петлевой полипотомии полости носа

Класс ^ Норма (N=12)* Полипозные риносинуиты (37)

Воспалительные (15) Аллергические (22)

до операции после операции до операции после операции

мг/л 34,615,6 54,3110,2°* 201,21122,1* 29,0+4,2* 57,2114,4*

1{*М, мг/л 1,1Ю,5 3,3 ±2,0° 4,012,7 0,77Ю,49* 3,611,7*

1{»<3, мг/л 12,1± 3,3 52,5131,5°* 77,5132,6* 7,5±5,3* 17,917,0*

sIgA, мг/л 6,311,5 29,3119,7° 35,1±12,4 4,1±2,5* 9,614,4*

№Е/л 0,07±0,07 0,04±0,021 0,03±0,015 1,8±1,0° 1,4Ю,9

Альбумин, г/л 0,13±0,05 ол±од°* 0,49±0Д1* 0,2810,12°* 0,58Ю,21*

* — группа контроля — 12 здоровых лиц, не страдающих отоларингологическими заболеваниями;

° — различия показателей с нормой достоверны, р < 0,0 5;

* — различия показателей в группах до и после операции достоверны, р<0,05.

Таким образом, показатели состояния местного иммунитета слизистой оболочки полости носа у соматически отягощенных больных с хроническими полипозными риносинуитами аллергического и воспалительного генеза после петлевой полипотомии полости носа свидетельствовали о нарастании воспалительных изменений со стороны слизистой оболочки полости носа, повышении ее проницаемости вследствие травматичности операционного вмешательства, выраженности сангвинации и наличия постоперационного дефекта слизистой оболочки полости носа.

Несмотря на интенсивную медикаментозную подготовку, в ходе петлевой полипотомии полости носа в изучаемой группе больных развились

осложнения, по поводу которых проводили лечение: интра- и послеоперационные кровотечения (37 случаев), повышение артериального давления (у 16 больных, вплоть до гипертонического криза -1 пациент), связанные с необходимостью проведения передней петлевой и задней тампонады полости носа, ухудшение течения бронхолегочной патологии. Невозможность применения петлевой полипотомии полости носа в группе пациентов, страдающих нарушениями свертывающей системы крови. В 2/3 случаях оперативное вмешательство было выполнено под эндотрахеальным наркозом.

Через 3-6 месяцев после операции в группе пациентов с полипозной формой хронического риносинуита рецидив полипоза полости носа был отмечен в 6 (24%) случаев, с полипозно-гнойной формой - рецидивов отмечено не было; в отдаленном периоде - соответственно в 13 (52%) и 4 (33%) наблюдениях.

Результаты ЛИТТ при полипозе полости носа у соматически отягощенных больных. Анализ результатов высокоэнергетической лазерной интерстициальной термотерапии (ЛИТТ) YAG:Nd - лазером и полупроводниковым диодным лазером «АТКУС - 15» полипов полости носа у соматически отягощенных больных (67 человек) с полипозной и полипо-зно-гнойной формами хронических риносинуитов показал улучшение ряда показателей: обонятельная функция полости носа в ближайшем послеоперационном периоде (3-сутки) восстановилась у 14 (20,9 %) и значительно улучшилось (до I степени) у-21 (40,3 %). При оценке воздушной проходимости полости носа было отмечено достоверное увеличение (р<0,05) достоверное увеличение объемных и скоростных показателей у всех 67 (100%) больных, в значительной степени в группе с полипозно-гнойной формой хронического риносинуита 14 (20,9 %) человек, что может быть объяснено наличием одиночных (солитарных) полипов полости носа и незначительным отеком слизистой оболочки полости носа.

Следует отметить, что при сравнении результатов исследования функции внешнего дыхания с бронхолитической пробой с беротеком у пациентов с патологией бронхолегочной системы (49 человек) ни в одной из обследуемых групп не было отмечено нарастания степени бронхообст-рукции и выраженности обратимого бронхоспазма в ответ на оперативное вмешательство в полости носа (табл. 5). В связи с этим, не возникало необходимости в увеличении дозы системных и ингаляционных кортико-стероидных препаратов, не ухудшалось течение сопутствующей соматической патологии. Это может быть объяснено отсутствием механического раздражения рефлексогенных зон полости носа в ходе операционного воздействия, а также отсутствием необходимости в постановки передней петлевой тампонады полости носа.

Таблица 5

Сравнительная оценка объемных и скоростных показателей функции внешнего дыхания до и после проведения лазерной интерстициальной термотерапии

(в % к должному)

Показатели Бронхолитическая проба с беротеком

до операции после операции

до пробы после пробы до пробы после пробы

ЖЕЛ 64,6±4,3* ^ 75Д±4,9* 79,4±3,1** ™ 94Д±4,1**

ОФВ, 59,8±6,1**хх 78,3±5,9** 75,Ш,9»**ХХ 91,2±3,8***

ПОСвыд 52,7±5,2**'ях 69,5±5,1** 72,3±4Д*фХХХ 85,2±4,6**

МОС5о 39,8±5,8**х 59,4±5,7** 51,7±3,8**х 69,5±3,3** 1

МОС„ 32,3±4,1**ххх 51,7±6,4** 49,3±ЗД** яа 64,6±4,8**

СОС25.75 24,8±3,3***ххх 38,б±3,1*** 50,4±2,6***ххх 68,7±2,7***

*» **> *** — различия показателей до и после пробы до операции; до и после пробы после операции достоверны, р<0,05; р<0,01; р<0,001;

— различия показателей до пробы до операции и до пробы после операции достоверны, р<0,05; р<0,01; р<0,001.

Полученные данные оценки местного иммунитета слизистой оболочки полости носа после проведения ЛИТТ (табл. 6) свидетельствовали об уменьшении проницаемости слизистой оболочки полости носа и восстановлении нормальной функции гистогематического барьера, а также нормализации показателей уровней концентрации иммуноглобулинов и альбумина в назальном секрете, отсутствием поступления иммуноглобулинов из сосудистого русла, что объясняется отсутствием выраженной местной воспалительной реакции вследствие минимальной травматично-сти выполненных операций.

Таблица 6

Динамика концентраций иммуноглобулинов в назальных смывах пациентов

с полнпозными риносинуитами до и после проведения ЛИТТ

Класс 1% Норма (N=12)" Полипозные риносинуиты (67)

Воспалительные (27) Аллергические (40)

до операции после операции до операции после операции

мг/л 34,6±5,6 543±10,2° 48,3±29,9 29,0±4,2 22,6±13,5

мг/л 1,1±0,5 3,3±2,0*° 1,2±0,8* 0,77±0,49 0,59±0,34

IgG, мг/л 12,1±3,3 52,5±31,5*° 8,6±5,3* 7,5±5,3 8,9±3,5

б^А, мг/л 6,3±1,5 29,3±19,7*° 4,4±2,5* 4,1±2,5 5,9±2,9

1%Е,Е/п 0,07±0,07 0,04±0,021° 0,05±0,02 1,8±1,0°* 0,44±0,27*

альбумин, г/л 0,13±0,05 0,21+0,1*° 0,12±0,09* 0,28±0,12°* 0,094±0,04*

* •- группа контроля — 12 здоровых лиц, не страдающих патологией ЛОР-органов; ° - различия с нормой достоверны, р<0,01;

* - различия в группах до и после ЛИТТ достоверны, р<0,05.

Хорошая переносимость пациентами операционного вмешательства с использованием высокоэнергетических лазеров в условиях местной анестезии, бескровность, отсутствие осложнений со стороны сопутствующей соматической патологии давали возможность оперировать в амбулаторных условиях, в том числе и пациентов с патологией свертывающей системы крови, что в последующем и определяло желание пациентов (при необходимости повторного вмешательства) применять только данный вид хирургического лечения, что необходимо учитывать исходя из понимания проблемы рецидивов данного заболевания.

Оценку результатов ЛИТТ полипоза полости носа проводили также как и при выполнении петлевой полипотомии полости носа по разработанной схеме в ближайшем (3-6 месяцев) и в отдаленном (более 1 года) послеоперационном периодах. Через 3-6 месяцев после проведения операции в группе пациентов с полипозной формой хронического риноси-нуита рецидив полипоза полости носа был отмечен в 10 (18,8 %) случаев, с полипозно-гнойной в 1 (7,1%). В отдаленном периоде 17 (32,1 %) и 5 (35,5 %) соответственно.

Таким образом, благодаря проведенным исследованиям удалось научно обосновать целесообразность использования усовершенствованной методики ЛИТТ при полипозе полости носа у соматически отягощенных больных.

ВЫВОДЫ

1. Основными морфологическими проявлениями лазерного воздействия при полипозе полости носа явились: формирование канала от волновода с зонами обугливания, струпа, первичного и вторичного некрозов, а также расстройств кровообращения в виде тромбозов и очаговых кровоизлияний. В развитии некроза ткани с последующим его лизисом и самоотторжением полипов полости носа после лазерного воздействия ведущую роль играют первичное интрамуральное повреждение и формирование очага «коагулята» (коагулированного некроза).

2. Экспериментально разработана и клинико-морфологически обоснована методика лазерной интерстициальной термотерапия (ЛИТТ) посредством высокоэнергетических лазеров в контактном режиме (мощность 1-2 Вт с длительностью воздействия 1-2 мин) при полипозных и полипозно-гнойных формах хронических риносинуитов.

3. ЛИТТ является альтернативным традиционной хирургии бескровным методом лечения полипозных и полипозно-гнойных форм хронических риносинуитов у больных с тяжелой сопутствующей бронхолегочной патологией, гипертонической болезнью П-Ш степени и нарушениями свертывающей системы крови, не требующим тампонады полости носа,

хорошо переносится пациентами и может быть выполнено под местной анестезией в амбулаторных условиях.

4. При выполнении петлевой полипотомии полости носа у соматически отягощенных больных отмечено восстановление дыхательной и значительное улучшение обонятельной функций полости носа, однако, нарастает степень бронхообструкции и выраженность бронхоспазма у больных с патологией бронхо легочной системы, ухудшается течение гипертонической болезни П-Ш степени. Применение данного вида хирургического лечения невозможно из-за риска интра- и постоперационных кровотечений у пациентов с патологией свертывающей системы крови.

5. При проведении ЛИТТ по поводу полипоза полости носа у соматически отягощенных больных происходит восстановление дыхательной и значительное улучшение обонятельной функций полости носа. При этом не происходит нарастания степени бронхообструкции и выраженности бронхоспазма у больных с бронхолегочной патологией, не ухудшается течение сопутствующей гипертонической болезни П-Ш степени и патологии свертывающей системы крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выполнении высокоэнергетической лазерной термотерапии полипоза полости носа у соматически отягощенных больных необходимо учитывать следующие методические особенности:

• Дифференцированное использование физико-технических условий лазерных установок «Радуга-1» и «Аткус-15» (при «отечной» форме полипов полости носа - мощность излучения 2 Вт, экспозиция 1-1,5 мин; при «фиброзной» форме полипов полости носа - соответственно 1 Вт и 0,5-1 мин);

• Выполнение ЛИТТ полипоза полости носа под местной аппликационной анестезией, в положении пациента сидя как при традиционной передней риноскопии;

• Введение торца световода в строму полипа;

• Визуальный контроль при лазерном воздействии на полипы полости носа (изменение цвета полипа от серо-розового до молочно-белого);

• Назначение в послеоперационном периоде у пациентов с полипо-зным хроническим риносинуитом топических кортикостероидов, а у больных с полипозно-гнойным риносинуитом - топических антибактериальных препаратов, затем топических кортикостероидов;

• Проведение целенаправленной медикаментозной терапии в зависимости от конкретной сопутствующей соматической патологии (бронхоле-гочной, сердечно-сосудистой и гематологической);

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шавгулидзе М.А. Основные направления лазерной хирургии в оториноларингологии / М.С. Плужников, М.А. Рябова, М.А. Шавгулидзе, А.А. Блоцкий, Масоуд Бакер Халед // Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России: Материалы научн.-практ. конф., посвященной 70-летию медицинской службы ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области. - СПб, 2001.-С. 313-317.

2. Шавгулидзе М.А. Возможности использования LITT-полипов полости носа у пациентов с тяжелой сопутствующей соматической патологией / М.А. Шавгулидзе, В.Н. Ермаков // Вопросы прикладной анатомии и хирургии: Материалы 9-й Региональной Конференции Молодых Ученых. - СПб, 2001. - С. 58-59.

3. Шавгулидзе М.А. Хирургическое лечение полипов носа у больных с бронхиальной астмой / М.А. Шавгулидзе // Сб. тезисов докладов 6-х Булатовских чтений, посвящ. 100-летию каф. госпитальной терапии им. акад. М.В. Черноруцкого СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - СПб, 2001. - С. 39.

4. Шавгулидзе М.А. Внутритканевая лазерная деструкция (LITT) при полипозе полости носа / М.С. Плужников, М.А. Шавгулидзе // Актуальные проблемы лазерной медицины. - СПб, 2001. - С. 106-112.

5. Шавгулидзе М.А. Возможности лазерной хирургии при полипозе полости носа / М.А. Рябова, М.А. Шавгулидзе // Лазерные и информационные технологии в медицине 21 века: Материалы Международной Конференции и Научно-практической конференции Северо-Западного региона Российской Федерации. Часть 1. - СПб, 2001. - С.268-269.

6. Шавгулидзе М.А. Новый метод хирургического лечения полипоза носа / МА. Шавгулидзе // Юбилейная научно-практическая конференция оториноларингологов. - Краснодар, 2002. - С. 116-117

7. Шавгулидзе М.А. Современный метод хирургического лечения полипоза носа с использованием Nd:YAG- лазера / М.С. Плужников, М.А. Рябова, М.А. Шавгулидзе // Российская ринология. - 2002. — №2. — С. 83-85.

8. Шавгулидзе М.А. Оптимальный объем хирургического лечения у больных с аспириновой триадой / М.С. Плужников, М.А. Рябова, М.А. Шавгулидзе, А.К. Леонов // Новости оториноларингологии и логопатологии. — 2002. — № 4 (32) -С. 39-42.

9. Шавгулидзе М.А. Лазерная интерстициальная термодеструкция полипов полости носа как вариант амбулаторной хирургии / М.А. Шавгулидзе // Высокие хирургические, лазерные и информационные технологии в медицине Санкт-Петербурга и Северо*3ападного региона Российской Федерации: перспективы дальнейшего развития: Материалы Первой научно-практической конференции Северо-Западного региона Российской Федерации с международным участием, Санкт-Петербург, 20-21 ноября 2003 года. - С. 55-57.

10. Shavgoulidze М.А. Lazer Interstitial Thermotherapy (LITT) in otorhinolaryn-gology / M.S. Plouzhnikov, M.A. Shavgoulidze // Laser in medical science: Joint International Laser Conference, 21-23 Sept. 2003, Edinburg, Scotland. - Vol. 18, Suppl. 1.-S.33.

Лицензия от ИД № 00597 от 15.12.99 Подписано в печать 10.06.04. Усл. печ. л. 1,0 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз. Заказ 386/ 04 197022, Санкт - Петербург, ул. Л. Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ

Оглавление диссертации Шавгулидзе, Марина Анатольевна :: 2004 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Краткие современные данные по этиологии и патогенезу хронических полипозных риносинуитов.

1.2. Методы лечения хронических полипозных риносинуитов.

1.3. Использование лазеров в лечении хронических полипозных риносинуитов.

Глава 2., ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.2. Методы исследования.

2.3. Карта разработки материала.

2.4. Статистические методы исследования.

Глава 3. УСОВЕРШЕНСТВОВАННАЯ МЕТОДИКА ЛАЗЕРНОЙ

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЙ ТЕРМОТЕРАПИИ (ЛИТТ) ПОЛИПОЗА ПОЛОСТИ НОСА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВЫСОКОЭНЕРГЕТИЧЕСКИХ YAGiNCI-ЛАЗЕРА И ПОЛУПРОВОДНИКОВОГО ДИОДНОГО ЛАЗЕРА «АТКУС-15».

3.1. Физико-техническая характеристика лазерных установок «Радуга-1» и «АТКУС-15».

3.2. Результаты экспериментального морфологического исследования по установлению оптимальных параметров лазерной высокоэнергетической интерстициальной термотерапии: выходной мощности и экспозиции излучателя.

3.3. Усовершенствованная методика лазерной высокоэнергетической интерстициальной термотерапии (ЛИТТ) в контактном режиме в клинических условиях.

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ПЕТЛЕВОЙ ПОЛИПОТОМИИ ПОЛОСТИ НОСА У СОМАТИЧЕСКИ ОТЯГОЩЕННЫХ БОЛЬНЫХ

С ХРОНИЧЕСКИМИ ПОЛИПОЗНЫМИ РИНОСИНУИТАМИ.

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАЗЕРНОЙ ВЫСОКОЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЙ ТЕРМОТЕРАПИИ У СОМАТИЧЕСКИ ОТЯГОЩЕННЫХ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ

ПОЛИПОЗНЫМИ РИНОСИНУИТАМИ.

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Шавгулидзе, Марина Анатольевна, автореферат

По данным литературы, в настоящее время полипозные риносинуиты являются одними из наиболее распространенных хронических заболеваний полости носа и околоносовых пазух и составляют от 5% до 32% в общей структуре JIOP-заболеваемости (Вафина Е.А., 2001; Mygind N., Dahl R., 1996). Подавляющее число пациентов с полипозом полости носа страдает тяжелой сопутствующей соматической патологией, что требует определенного подхода в выборе метода хирургического лечения и анестезиологического пособия. В этой группе больных хроническая обструктивная болезнь легких наблюдается в 15% случаев, 35% приходится на долю аллергозов, из числа которых 22% - соответственно относятся к бронхиальной астме различной степени тяжести (Муми-нов А.И., Плужников М.С. и др., 1990). Наиболее тяжело полипозный риноси-нуит протекает в тех случаях, когда он является компонентом аспириновой триады, включающей помимо полипоза полости носа бронхиальную астму и непереносимость аспирина. Данная группа пациентов требует щадящего хирургического лечения в связи с высоким риском развития патологического ри-нобронхиального рефлекса. В связи с этим хронические полипозные риносинуиты остаются трудно разрешимой проблемой как с точки зрения хирургического, так и с позиции этиопатогенетического лечения.

Учитывая риск развития бронхиальной астмы у больных полипозными ри-носинуитами, хирургическое лечение должно рассматриваться не только как устранение симптомов заболевания, но и как фактор первичной и вторичной профилактики бронхиальной астмы (Горячкина Л.А.,Черняк Б.А. и соавт., 1997; Settipane R.J., Hagy G.W. et al, 1991; Prieto J.L., Gutierrez V.et al., 1996).

Возникающие на фоне хронических полипозных риносинуитов риноброн-хопульмональные, риногенные, орбитальные и внутричерепные осложнения, а также высокий риск развития кровотечения в интра - и постоперационном периодах не только ухудшают качество жизни больных, но и иногда приводят к длительному нарушению трудоспособности (Пальчун В.Т. и соавт., 1982; Пискунов С.З. и соавт., 1995; Гаджимирзаев С.З., 1998).

По данным разных авторов, результаты хирургического лечения у такой категории больных остаются неудовлетворительными. Частота рецидивирования после проведения традиционных методов хирургического вмешательства составляют от 5 до 60 % (Портенко Г.М. и соавт., 2000; Лиманский С.С. и соавт., 2001).

В настоящее время появились первые данные, позволяющие использовать лазерную интерстициальную термотерапию (ЛИТТ) посредством YAG:Nd — лазера в оториноларингологии при данной патологии (Плужников М.С. и соавт., 2000).

Однако эти работы единичные и основываются на небольшом клиническом материале. Остается не разработанной методика оперативного вмешательства с применением ЛИТТ полипов полости носа, не определены показания и противопоказания, а также тактика предоперационного и послеоперационного ведения соматически отягощенных больных. Не известны данные морфологического и иммунологического исследований, отражающих реакцию слизистой оболочки полости носа и организма в целом на проведение контактной лазерной интерстициальной термотерапии при полипозных риносинуитах, а также возможности ее использования в случаях, когда традиционная хирургия не показана.

Цель исследования — разработать и изучить возможности применения лазерной высокоэнергетической интерстициальной термотерапии (ЛИТТ) при полипозе полости носа у соматически отягощенных больных как метода альтернативного традиционной хирургии.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

2. Разработать методику ЛИТТ высокоэнергетическими лазерами применительно к лечению различных форм хронических полипозных риносинуитов.

3. Изучить возможности применения лазерной высокоэнергетической ин-терстициальной термотерапии при полипозе полости носа у соматически отягощенных пациентов (бронхиальная астма — аспириновая триада, гипертоническая болезнь II-III степени, патология свертывающей системы крови), когда традиционная хирургия не применима.

Научные положения, выносимые на защиту:

3. Разработка клинического алгоритма ведения соматически отягощенных больных до и после лазерной интерстициальной термотерапии полипоза полости носа.

Научная новизна. Настоящая работа является первым обобщающим научным исследованием, посвященным изучению возможностей лазерной высокоэнергетической интерстициальной термотерапии (ЛИТТ) полипоза полости носа у соматически отягощенных больных (бронхиальная астма — аспириновая триада, гипертоническая болезнь П-Ш степени, патология свертывающей системы крови). Проведены морфологические исследования в эксперименте на удаленных полипах при различных условиях генерирования лазерного излучения и разработана усовершенствованная методика ЛИТТ YAG:Nd и полупроводниковым диодным лазерами полипоза полости носа, включающая дифференцированное использование по выходной мощности излучателя и экспозиции высокоэнергетического лазера в контактном режиме при различных клинико-морфологических формах (отечные и фиброзные) полипозных риносинуитов.

С использованием комплекса методик: морфологических, клинико-инструментальных, рентгенологических и лабораторных (функция носового и внешнего дыхания, обонятельная функция полости носа, состояние местного иммунитета слизистой оболочки полости носа и сыворотки крови) исследований, проведена сравнительная оценка результатов петлевой полипотомии полости носа и ЛИТТ при хроническом полипозном и полипозно-гнойном рино-синуитах у соматически отягощенных больных.

Внедрение в практику метода ЛИТТ YAG:Nd и полупроводниковым диодным лазерами позволило проводить лечение полипоза полости носа у больных с тяжелой патологией свертывающей системы крови, бронхиальной астмой различной степени тяжести с аспириновой триадой, гипертонической болезнью II-III степени.

Внедрение результатов работы. Разработаны практические рекомендации по лечению хронических полипозных риносинуитов с применением высокоэнергетического YAG:Nd и полупроводникового диодного лазеров, которые внедрены в работу клиники ЛОР-болезней СПбГМУ им.акад. И.П. Павлова. Получено удостоверение на рационализаторское предложение №1411 от 24.12.2002.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на Научной Конференции молодых ученых СПбМГУ, 2002; Конференции «Булатовские чтения», СПб, 2002; Laser in Medical Science, Joint International Laser Conference 21-23 September 2003, Edinburgh, Scotland.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ в центральных журналах и материалах конференций, 1 рационализаторское предложение №1411 от 24.12.2002.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 114 отечественных и 82 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 29 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Лазерная высокоэнергетическая интерстициальная термотерапия полипоза полости носа у соматически отягощенных больных"

выводы

3. ЛИТТ является альтернативным традиционной хирургии бескровным методом лечения полипозных и полипозно-гнойных форм хронических риносинуитов у больных с тяжелой сопутствующей бронхолегочной патологией, гипертонической болезнью II-III степени и нарушениями свертывающей системы крови, не требующей тампонады полости носа операцией, хорошо переносится пациентами и может быть выполнена под местной анестезией в амбулаторных условиях.

4. При выполнении петлевой полипотомии полости носа у соматически отягощенных больных отмечено восстановление дыхательной и значительное улучшение обонятельной функций полости носа, однако, нарастает степень бронхообструкции и выраженность бронхоспазма у больных с патологией бронхолегочной системы, ухудшается течение гипертонической болезни II-III степени. Применение данного вида хирургического лечения невозможно из-за риска интра- и постоперационных кровотечении у пациентов с патологиеи свертывающей системы крови.

5. При проведении ЛИТТ по поводу полипоза полости носа у соматически отягощенных больных происходит восстановление дыхательной и значительное улучшение обонятельной функций полости носа. При этом не происходит нарастания степени бронхообструкции и выраженности бронхоспазма у больных с бронхолегочной патологией, не ухудшается течение сопутствующей гипертонической болезни II-III степени и патологии свертывающей системы крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• дифференцированное использование физико-технических условий лазерных установок «Радуга-1» и «Аткус-15» (при «отечной» форме полипов полости носа - мощность излучения 2 Вт, экспозиция 1-1,5 мин; при «фиброзной» форме полипов полости носа - соответственно 1Вт и 0,5-1 мин);

• выполнение ЛИТТ полипоза полости носа под местной аппликационной анестезией, в положении пациента сидя как при традиционной передней риноскопии;

• введение торца световода в строму полипа;

• визуальный контроль при лазерном воздействии на полипы полости носа (изменение цвета полипа от серо-розового до молочно-белого);

• назначение в послеоперационном периоде у пациентов с полипозным хроническим риносинунтом топических кортикостероидов, а у больных с по-липозно-гнойным риносинунтом - топических антибактериальных препаратов, затем топических кортикостероидов;

• проведение целенаправленной медикаментозной терапии в зависимости от конкретной сопутствующей соматической патологии (бронхолегочной, сердечно-сосудистой и гематологической);

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Шавгулидзе, Марина Анатольевна

1. Арефьева Н.А., Азнабаева Л.Ф., Машко П.Н., Кильсенбаева Ф.А. Механизмы реализации иммунного ответа у больных рецидивирующим риносинуи-том при лечении циклофероном // Рос. ринология. — 1999. -№1. С. 49-52.

2. Арефьева Н.А., Бикбаева А.И., Вагапова В.Ш., Салтыков Б.Б. О механизме повреждения микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости носа при аллергическом рините // Вестн. оторинолар. 1992. — №1.

3. Арефьева Н.А., Бикбаева А.И., Прозоровская К.Н. Патогенез и лечение больных рецидивирующим полипозным этмоидитом // ЖУНГБ. 1991. - №1.

4. Арефьева Н.А., Медведев Ю.А. Иммунологические аспекты оториноларингологии // Новости оториноларингологии и логопатологии. — 1997. — №4. — С. 3-10.

5. Арефьева Н.А., Салтыков Б.Б. О тактике лечения больных рецидивирующим полипозным риносинуитом в сочетании с бронхиальной астмой // Тез. докл. IX съезда оториноларингологов СССР. Кишинев, 1988. - С. 362-363.

6. Басихина Т.Н. Криовоздействие при полипозе носа // Вестн. оториноларингологии. 1971. - №6. - С. 90-92.

7. Бурева В.Б. Значение аутоаллергии при полипозном риносинуите и разработка методов ее выявления // Труды МНИИ уха, горла и носа. — 1967. — Вып. XV.

8. Ю.Васильев П.Н., Быкова В.П., Довжик В.П., Крючкова Г.С., Арсеньева В.А. К морфологии дыхательных путей при бронхиальной астме // Архив патологии. 1974. - №2. - С. 22-25.

9. Вафина Е.А. Ферментативный статус лейкоцитов в комплексе с иммунологическими показателями у больных хроническим полипозным риносинуитом // Матер. XVI съезда оторинолар. РФ. Сочи, 2001. - С. 527-529.

10. Волков А.Г., Трофименко С.Л., Кириченко Ю.Г., Ващенко Н.Г. К патогенетическому лечению полипов носа при аспириновой триаде // Рос. ринология. 1999.- №1.- С. 76-77.

11. Воячек В.Н., Хилов К.Л. // Военная оториноларингология, изд-е ВМА имени С.М. Кирова. 1963. - С. 77-79.

12. Гаджимирзаев Г.А. Ринобронхопульмональный синдром. — Махачкала, 1998.- 154 с.

13. Гаджимирзаев Г.А., Гамзатова А.А., Багомедов М.М. Особенностилюлипозных риносинуитов у детей // Рос. ринология. 1997. — №1. — С. 27-31.

14. Галкина О.В. Иммуноглобулиновые профили биологических жидкостей организма в норме и при патологии: Автореф. дис. . канд. биол. наук. СПб., 2002.-21 с.

15. Гаращенко Т.И., Ильенко Л.Н., Бабакина Л.А. Полипозные риносинуиты у детей как гомотоксикологическая проблема // Новости оторинолаг. и логопа-тол. 1996. - №3-4 (7-8). - С. 26.

16. Горячкина Л.А., Черняк Б.А., Ненашева Н.М., Воржева И.И., Логвиненко А.С., Беда М.В., Медникова О.Б. Клиническая эффективность Фликсоназе в лечении аллергического круглогодичного ринита // Рос. ринология. 1997. — №3.-С. 11-14.

17. Гущин И.С. Взаимодействие клеток иммунного и эффекторного звеньев аллергического ответа и возможные пути его фармакологического контроля // Иммунология. 1994. - №4. - С. 8-9.

18. Дайняк Л.Б., Цырульникова Л.Г., Загерянская М.Е., Фокина Т.В., Шка-ренкова М.В. Связь некоторых нейрогуморальных показателей с содержанием сывороточных иммуноглобулинов у больных рецидивирующим полипозным риносинуитом //ЖУНГБ. 1980. - №4. - С. 13-16.

19. Дерюгина Б.А. Клинико-лабораторные материалы к вопросу о патогенезе и лечение хронических полипозных синуитов: Дисс. . канд.мед.наук. — Ростов н/Д, 1971.-24 с.

20. Джандаев С.Ж. Комбинированное лечение хронических полипозных риносинуитов с применением лазера на итрий-алюминиевом гранате с неодимом: Афтореф. дисс. канд. мед. наук. Ленинград, 1989. - 18 с.

21. Джандаев С.Ж. Комбинированное лечение полипозных риносинуитов с применением лазера на итрий-алюминиевом гранате с неодимом // Новости оторинолар. и логопатол. 2000. - №3. - С. 113-117.

22. Дискаленко В.В., Плепис О.Я. К вопросу о микробной флоре верхнечелюстных пазух при их хронических воспалениях // Журн. ушн., нос. и горл, болезней. 1975. - №2. - С. 84.

23. Дударев А.Л. Лучевая терапия неопухолевых заболеваний и ее применение в лечебных учреждениях СА и ВМФ. Докт. дисс., Л., 1978, 453 с.

24. Заболотный Д.И. Экспериментальное изучение влияния левамизола на устойчивость органов дыхания к стафилококку в норме и при иммунологической недостаточности // ЖУНГБ. 1986. - №2. - С. 47-51.

25. Загорянская М.Е. Криопрофилактика рецидива полипозного риносинуита // Тез. докл. IX съезда оториноларингологов СССР. Кишинев, 1988. - С. 129-130.

26. Ибрагимов Б.Х. К вопросу об этиопатогенезе и лечении полипов носа // Здравоохр. Туркменистана. 1957. - №4. - С. 29-33.

27. Игнатьев В.А. Бронхиальная астма. Международные подходы к диагностике и лечению / В кн. Болезни органов дыхания. Клиника и лечение. Избранные лекции // Под ред. А.Н.Кокосова. СПб: Лань, 1999. - С. 94-106.

28. Ильина Н.И., Бондарева Г.П., Симонова А.В. Классификация полипо-зных риносинуитов // Матер. II межрегион, научно-практ. конф. «Иммунологические аспекты ринологии». Самара, 1999. - С. 67-79.

29. Катинас Е.Б. Клинико-иммунологическое обоснование местного применения рекомбинантных интерлейкина-1бета и интерлейкина-2 в лечении острых гнойных синуситов: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2003. —17 с.

30. Клемент Р.Ф., Аганезова Е.С., Котегов Ю.М. Критерии отклонения от нормы некоторых параметров кривой форсированного выдоха // Современные проблемы клинической физиологии дыхания. Л-д.: 1987. - С. 20-27.

31. Ковалева Л.М., Крылова Н.В., Косенко В.А. Результаты хирургического лечения детей с полипозными формами синуита по данным клинико-лабора-торных исследований // ЖУНГБ. 1988. - №3. - С. 10-14.

32. Ковалева Л.М., Дроздова М.В., Полевщиков А.В. Сравнение показателей общего и секреторного гуморального иммунитета у детей с риносинуитами // Российская ринология. 1997.- №2.- С. 24-25.

33. Козлов B.C. Некоторые детали функциональной эндоназальной хирургии // Рос. ринол. 1993. - Прил.1 - С. 42-43.

34. Козлов М.Я. Воспаление придаточных пазух носа у детей. Л.: Медицина, Ленингр. отд-ние, 1985. -20 с.

35. Коломийцев В.П., Минин Ю.В., Поканай Н.С. Применение NBT-теста у больных полипозным этмоидитом. // Журн. ушн., нос. и горл, болезней. 1983. - №4. - С. 34-37.

36. Кротов А.Ю., Захарова Г.П., Накатис С .Я. Комплексный подход в предварительной диагностике и реабилитации больных, подлежащих восстановительной эндоскопической ринохирургии //Рос. ринология. 1996. - №2-3. -С. 52-53.

37. Кручинина И.Л., Тарасова Г.Д. Коррекция местного иммунитета при лечении детей, больных гайморитом // ЖУНГБ. 1986. - №3. — С. 9-12.

38. Куль М.М. Эндоларингеальное применение НИАГ-лазера // Матер, к зональной науч.- практ. конф. оториноларингол. и выездной научн. сессии МНИИ уха, горла, носа. М., 1987. С. 239-241.

39. Курилин ИА., Коломийцев В.П., Минин Ю.В., Власюк А.Н. Лечение больных полипозным этмоидитом // Журн. ушных, носовых и горловых болезней.-1983.-№3.-С. 1-7.

40. Лазарев С А. Эндоназальные хирургические и микрохирургические вмешательства на пазухах решетчатой кости у детей с их анатомо-топографическим обоснованием: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. М., 1984. -20 с.

41. Лебедев К.А., Турчанинова Г.Д., Кострова И.Н. Неоднородность иммунной реакции к разным клонам стафилококка, выделенных у больных полипозным риносинунтом // Вестн. оторинолар. 1980. - №4. - С. 36-39.

42. Леонтьева Т.Н., Бортова Л.М., Кульберг А .Я. Определение гомореактан-та в сыворотке крови у больных хроническим полипозным и гнойно-полипозным синуитом // Журн ушн., нос. и горл, болезней. 1985. - №3. -С. 8-11.

43. Лиманский С.С., Сергеев С.В., Молотилов Б.А., Лапина С.А. // Рос. ринология.-2001. №2. - С. 117.

44. Лихачев А.Г., Гольдман И.И. Хронические аллергические риносинуиты. М.: Медицина, 1967.

45. Лопатин А.С. Медикаментозное и хирургическое лечение полипозного риносинуита. Лечение синуита, ассоциированного с бронхиальной астмой // Рос. ринология. 1999. - №1. - С. 65-67.

46. Лопатин А.С. Принципы общей и местной стероидной терапии в лечении полипозного риносинуита // Рос. ринология. 1996. - №2-3. - С. 31.

47. Минин Ю.В., Федорич В.Н. Эффективность некоторых методов лечения больных полипозным этмоидитом // ЖУНГБ. 1985. - №2. - С. 52-56.

48. Минцер О.П., Молотков В.Н., Угаров В.Н. Биологическая и медицинская кибернетика: Справ. Киев: Наукова думка, 1986. - 375 с.

49. Митрохина Н.М. Клинические проявления бактериальной аллергии и методы специфической десенсибилизации при аллергическом рините (ринопатии) // Труды МНИИ уха, горла и носа. 1967. - Вып. XV. - С. 39-41.

50. Митрохина Н.М., Бурева В.Б. Полипоз носа и некоторые аспекты имму-носпецифического лечения // ЖУНГБ. 1975. - №2. - С. 42-45.

51. Муминов А.И., Плужников М.С., Рязанцев С.В. Патология носа и околоносовых пазух при заболеваниях легких. Ташкент: Медицина, 1987. — 118 с.

52. Муминов А.И., Плужников М.С., Рязанцев С.В. Полипозные риносинуи-ты. Ташкент: Медицина. - 1990. - 152 с.

53. Овчинников Ю.М., Свистушкин В.М. Механизмы патогенеза воспаления органов дыхательного тракта и некоторые аспекты медикаментозной коррекции // Рос. ринология. 1999. - №1. - С. 10-12.

54. Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А, Дмитриев Н.С. Параназальные синуиты. -М: Медицина, 1982. 152 с.

55. Пискунов Г.З. Состояние и перспективы развития эндоскопической и микроскопической эндоназальной хирургии // Рос. ринология. — 1998. — №2. — С. 62.

56. Пискунов Г.З., Лопатин А.С. Щадящее лечение полипозного синусита // Вестник оторинолар. 1987. - №3. - С. 49-53.

57. Пискунов Г.З., Лопатин А.С. Эндоскопическая диагностика и функциональная хирургия околоносовых пазух: Пособие для врачей. М., 1992. -С. 16-18.

58. Пискунов С.З. Нос и здоровье. Актовая речь на заседании ученого совета Курского государственного медицинского университета. Курск, 2001. - 36 с.

59. Пискунов С.З., Гольцман Л.Л. Изменение структур слизистой оболочки носа при вазомоторном рините // Вест, оторинолар. 1987. - №2. - С. 46-48.

60. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Диагностика и лечение воспалительных процессов слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Воронеж, изд-во ВГУ, 1991.-184 с.

61. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Морфологические и функциональные особенности слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Принципы щадящей эндоназальной хирургии: Пособие для врачей. М., 1991. - 8с.

62. Пискунов С.З., Пискунов Г.З., Ельков И.В. и др. Проблема общего и местного консервативного лечения острого и хронического гайморита // Рос. ринология. 1994. -№1. - С. 5-14.

63. Пискунов С.З., Тарасов Н.В., Медведкова И.Г. и соавт. Лечебная тактика при риногенных орбитальных осложнениях // Российская ринология. 1995. -№2.-С. 48-49.

64. Плужников М.С., Иванов Б.С., Гагауз A.M. ИАГН-лазер в лечении вазомоторных ринитов // Актуальные вопросы оториноларингологии Эстонской ССР. Таллинн, 1986. - С. 57-58.

65. Плужников М.С., Лопотко А.И., Рябова М.А. Лазерная хирургия в оториноларингологии. Минск: ПП «АНАЛМ», 2000. - 221с.

66. Плужников М.С., Лопотко А.Н., Гагауз A.M. Лазеры в ринофаринголо-гии. — Кишинев: Штнинца, 1991.-С. 100-101.

67. Плужников М.С., Рябова М.А., Карпищенко С.А. Лазерная эндоскопическая хирургия паралитических стенозов гортани // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. 1998. - Том 5. - №2. - С. 89.

68. Плужников М.С., Рябова М.А., Шавгулидзе М.А. Современный метод хирургического лечения полипоза носа с использованием Nd YAG-лазера // Рос. ринология. 2002. - №2. - С. 83-85.

69. Плужников М.С., Рязанцев С.В., Иванов Б.С. и соавт. Применение НИТГ-лазера при комплексном лечении больных полипозным синуитом // Жур. ушн., нос. и горл. бол. 1990. - №3. - С. 1-5.

70. Плужников М.С., Шантуров А.Г., Лавренова Г.В., Носуля Е.В. Слизистая оболочка носа. Механизмы гомеостаза и гомеокинеза. СПб., 1995. - 104с.

71. Подлящук Е.Л., Храмцова Г.Г. К методике рентгенотерапии хронических воспалительных заболеваний придаточных пазух носа. // Вестник рентгенологии и радиологии. 1965. - №1.- С. 55-59.

72. Пономарева Л.И., Портенко Г.М. Применение проспидина в сочетании с низкоэнергетическим лазерным излучением в противорецидивном лечении по-липозного риносинуита // Новости оторинолар. и логопат. — 1998. — №3. -С. 52-54.

73. Пономарева Л.И., Портенко Г.М., Юркин С.А. Противорецидивное лечение полипозного риносинусита // Матер. XXVI съезда оториноларингологов РФ. Сочи, 2001. - С. 642-644.

74. Попова Г.Н., Монаенков A.M., Тарасевич Н.Н. Полипоз носа как аутоиммунное заболевание // Вестн. оторинолар. 1970. — №1. - С. 18-24.

75. Портенко Г.М. К вопросу об иммунологической автономии слизистой оболочки носа // Рос. ринол. 1994. - №1. - С. 15-19.

76. Портенко Г.М. Некоторые генетические аспекты у больных с полипозным риносинуитом // Новости оториноларингологии и логопатологии . — 1995. №2. — С. 82-86.

77. Портенко Г.М. Совершенствование диагностики, клиники, профилактики и лечения полипозного риносинуита: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. Киев, 1989.-40 с.

78. Портенко Г.М. Сочетание хирургического лечения больных полипозным синуитом с применением левамизола и полиспонина // ЖУНГБ. 1989. - №1. -С. 31-34.

79. Портенко Г.М., Добрынин К.Б. Противорецидивное лечение больных полипозным риносинуитом с исходным ваготоническим типом вегетативного статуса // Вестн. оторинолар. 2001. — №5. — С. 36-39.

80. Портенко Г.М., Михарева М.М., Пономарева Л.И. и др. Противорецидив-ные методы лечения больных полипозным риносинуитом, разработанные на кафедре оториноларингологии ТГМА: Мет. рекоменд. Тверь. - 2000. — С. 1-13.

81. Пыцкий В.И. Современное состояние учения об аллергии // Вестн. оторинолар. 1991. - №6. - С.3-10.

82. Пыцкий В .И., Андрианова Н.В., Артомасова А.В. Аллергические заболевания. М.: Медицина, 1984. - 268 с.

83. Разиньков С.П., Завьялов Ф.Н, Использование магнитолазеротерапии после функциональных эндоскопических операций по поводу полипозного си-нуита // Рос. ринология. 1996. - №2-3. - С. 133.

84. Рязанцев С.В. Клиника и лечебная тактика при хронических риносинуи-тах у больных бронхиальной астмой: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Л., 1983.- 18 с.

85. Рязанцев С.В. Многофакторная теория этиологии и патогенеза полипоза носа и околоносовых пазух // ЖУНГБ. 1990. - №6. - С. 19-23.

86. Рязанцев С.В. Полипозные риносинуиты у больных с бронхообструктив-ным синдромом: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. — Л., 1991. — 28 с.

87. Садовский В.И., Тимошенко П.А., Черныш А.В. Функциональные эндоскопические операции в полости носа: Пособие для врачей. Гомель, 1999. -С. 26-31.

88. Сватко Л.Г., Олонцев В.Ф., Латынов Р.В. Применение углеродного сорбента и лазеротерапии после эндоскопических операций больным полинозным этмоидогайморитом // Новости оторинолар. и логопат. 1998. - №3. - С. 68-69.

89. Тарасов Д.И., Лейзерман М.Г. Влияние хронического гнойного очага в придаточных пазухах носа на иммунологическую реактивность организма // Очаговая инфекция в оториноларингологии. М., 1974. - С. 71-77.

90. Тарасов Д.И. К этиологии, патогенезу, клинике и лечению при полипозных риносинуитах: Автореф. . дисс. д-ра мед. наук. — Москва, 1965.

91. Тарасов Д.И., Быкова В.П. Клинико-морфологическая классификация параназальных синуитов // Вестн. оторинолар. 1979. - №3. — С. 18-22.

92. Тарасов Д.И., Морозов А.Б. Чистота и структура хронических заболеваний уха, горла и носа среди населения и их динамика // Вестн. оторинолар. — 1991.-№2.~ С. 12-14.

93. Темкин Я.С. К вопросу об этиологии носовых полипов // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1926. - С. 304-310.

94. Тимошенко В.О., Брюханов Е.А., Реутов А.А. Лапароскопическое удаление лейомиомы желудка под контролем гибкого эндоскопа // Эндоскопическая хирургия. 2001.-№1. - С. 46-89.

95. ЮО.Тотолян А.А., Смирнов А.Ю., Дидковский В.А. Микрометоды определения иммуноглобулинов и компонентов комплемента в биологических жидкостях человека (адаптация к фотометрам планшетного типа): Метод, рек. Л., 1990.-25 с.

96. Трофименко С.Л. Иммунологические показатели при «астматической триаде» и изолированной полипозно-аллергической риносинусопатии // Труды обл. научно-практ. конф. отолар. Рост. обл. — 1984. — С. 64-66.

97. Трофименко С.Л. К лечению полипозной риносинусопатии при астматической триаде // Российская ринология. 1996. - №2-3. - С. 40.

98. ЮЗ.Трофименко С.Л., Волков А.Г. Аллергические заболевания носа и околоносовых пазух. Ростов-на-Дону: ЗАО «Книга», 2001. - 351 с.

99. Трофименко С.Л., Кириченко Ю.Г. Лечение рецидивирующего полипоза носа новым топическим кортикостероидом фликсоназе // Рос. ринология. — 1997. — №2. — С.50.

100. Федорич В.Н., Минин Ю.В. Сывороточные иммуноглобулины у больных полипозным этмоидитом // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. -1985.- №1.-С. 33-36.

101. Федосеев Г.Б., Плужников М.С., Нуржанова С.А., Рязанцев С.В. Особенности течения астматической триады и методы медикаментозного лечения больных с данной патологией // ЖУНГБ. 1988. - №4. - С.51-54.

102. Филатов В.Ф., Филатов С.В. Полипозный этмоидит // Вестн. оторино-лар. 1999. - №2. - С. 11-14.и

103. Фокина Т.В., Дайняк Л.Б., Загорянская М.Е., Цырульникова Л.Г. Иммуноглобулины в жидкости из полипозной ткани и в сыворотке крови при рецидивирующем полипозном риносинуите // ЖУНГБ. 1982. - №2. - С. 25-28.

104. Фокина Т.В., Дайняк Л.Б., Загорянская М.Е., Цырульникова Л.Г. Показатели сывороточных иммуноглобулинов у больных рецидивирующим полипозным риносинунтом при лечении локальным замораживанием // Вестн. оториноларингологии. — 1983. — №3. С. 38-42.

105. Хмельницкая Н.М., Ковалева JI.M. Морфогенез полипозных форм си-нуита у детей // Рос. ринология. 1994. - №1. — С. 19-26.

106. Ш.Хоботова Н.В., Зайцев B.C., Березнюк В.В., Сквирская А.А., Чигри-на JI.A. Об эффективности низкоэнергетического лазерного излучения в комплексной терапии больных хроническим полипозным риносинунтом // Рос. ринология. 1996. - №2-3. - С. 141-142.

107. Цецарский Б.М., Кошель В.Н., Махлиновская Н.В., Фаянс А.А., Гюсан С.А. Генетические аспекты полипозных риносинуитов // Материалы XVI съезда оториноларингологов РФ. — 2001. — С. 674-676.

108. Щербаков В.А. Тактика лечения полипоза носа в зависимости от стадий поражения решетчатого лабиринта и крупных околоносовых пазух // Матер. XVI съезда оторинолар. РФ. Сочи, 2001. - С. 686-688.

109. Юнусов А.С., Тарасова Г.Д. Клинико-морфологическое обоснование использования гепарина при полипозном риносинуите у детей // Вестн. оторинолар. 1998. -№1. - С. 29-31.

110. Akimov A.V., Seregin V.E., Rusanov K.V. et al Nd:YAG interstitial laser thermotherapy in the treatment of breast cancer // Lasers in Surgery and Medicine. — 1998. Vol. 22. -№ 5. p.257-267.

111. Albegger K. Zur Lokal therapie von Rhinopathien min topisch wirksamen Gluko-Kortikosteroid-Aerosolen. Ubersicht // Laryng. Rhinol. Otol. 1985. -Vol. 64.-№2.-P. 98-105.

112. Amin Z., Donald J J., Masters A. et al Hepatic metastases: interstitial laser photocoagulation with real-time US monitoring and dynamic CT evaluation of treatment // Radiology. 1993. - Vol. 197. - №4. - P.339-347.

113. Arpey С J., Whitaker D.C., O'Donnell M.J. Cutaneous Surgery: Illustrated and practical approach. New York: McGRAW-HILL, 1997. - P. 273-282.

114. Aust R., Drettner B. Oxygen tension in the human maxillary sinus in normal and pathological conditions // Acta Otolaryng (Stockh.). 1974. - Vol. 78, № 3-4. -P. 264-269.

115. Bagatella F., Mazzoni A. Microsurgery in nasal polyposis transnasal eth-moidectomy. — Stockholm, 1986. — 19 p.

116. Baggish M.S., Daniell J.F. Death caused by air embolus associated with Nd:YAG laser surgery and artificial sapphire tips // American J Obstet Gynecol. — 1989.-Vol. 161. -№ 7. — P.877-878.

117. Bemis J.F. Jr., Vergos K., Rebeiz E.E., Sharpshay S.M. Endoscopic laser therapy for obstructing tracheobronchial lesions // Ann Otol Rhinol Laryngol. — 1991.-Vol. 100. -№ 4. -P.413-419.

118. Bettag M., Ulrich F., Schoober R. et al. Laser: induced interstitial thermo-therapy of malignant gliomas // Adv Neurosurgery. 1992. - Vol. 20. - № 3. -P. 251-257.

119. Brown B.L., Harner S.G., Dellen R.G. Nasal polypectomy in patients with Asthma and Sensitivity to Aspirin // Arch. Otolaryng. 1979. - Vol. 105, № 7. -P. 413-416.

120. Chapman R. The induction of apoptosis by laser: a new therapeutic modality // Lasers in surgery and medicine. 1998. - №5. - P.247.

121. Crumley R.L. Endoscopic laser medial arytenoidectomy for airway management in bilateral laryngeal paralysis // Ann Otol Rhinol Laryngol. — 1993. — Vol. 120.-№ l.-P. 81-84.

122. Dawes P., Batls G., Watson D. et al. The role of bacterial infection of maxillary sinuses nasal polyps // Clin. Otolaryng. Allied. Sci. 1989. - Vol. 14, № 5. -p. 447-450.

123. Dedo H.H., Sooy C.D. Endoscopic laser repair of posterior glottic, subglottic and tracheal stenosis by division or micro-trapdoor flap // Laryngoscope. 1984. — Vol. 94. - № 4. - P. 445-450.

124. Dennis D.P., Kashima H.K. Carbon dioxide laser posterior cordectomy for treatment of bilateral vocal cord paralysis // Ann Otol Rhinol Laryngol. 1991. -Vol. 100. -№ 6.-P. 717-721.

125. Dixon H.S. Microscopic sinus surgery transnasal ethmoidectomy and sphe-noidectomy // Laryngoscope. 1983. - Vol. 93. - P. 440-444.

126. Drake-Lee A.B., Lowe D., Swanston A., Grace A. Clinical profile and recurrence of nasal polyps // J. Larung. Otol. 1984. - № 8. - P.783-784.

127. Drake-Lee A.B. Medical treatment of nasal polyps // Rhinology. 1994. -Vol. 32.-№ l.-P. 1-4.

128. Eichnel B.S., The intranasal ethmoidectomy: A 12 year perspective // Otolaryngol. Head Nech Surg. 1982. - Vol. 90. - P. 540-543.

129. Eichnel B.S. Revision sphenoethmoidectomy // Laryngoscope. — 1985. — Vol. 95.-P. 300-304.

130. English G.M. Nasal polypectomy and sinus surgery in patients with asthma and aspirin idosyncrasies // Laryngoscope. 1986. - Vol. 96, № 4. - P. 83-92.

131. Flesicher D. Endoscopic laser therapy for gastrointerstinal neoplasms // Otolaryngol Clin North Am. 1984. - Vol. 64. - № 8. - P.947-953.

132. Freedman H.M., Kern E.B. Complications of intranasal ethmoidectomy: A review of 1000 conser conservative operations // Laryngoscope. 1979. - Vol. 89. -P. 421-434.

133. Freehe C., Abitoli J. Le traitement medical de la polypose nasale // Ann. Oto-Laryng. 1979. - Vol. 96, № 6. - P. 440-442.

134. Friedman W.H., Katsantanis G.P., Slavin R.G. et all. Sphenoetmoidectomy: Its role in the asthmatic patient // Otolaryngol. Head Neck Surg. — 1982. Vol. 90. -P. 171-177.

135. Goldenhersh M. The Microbiology of chronic sinuses disease in children with respiratory allergy // J. Allergy Clin. Immunol. 1990. - Vol. 85, № 6. -P. 1030-1039.

136. Goubert J.L., Thomassin J.M., Zanaret M. et al. La spheno-etmoidectomie dans la polipose nasale recidivante. Technique, indications, resultats // Ann Otolaryngol. Chir. Cervocofac. 1987. - Vol. 104. - № 2. - P. 109.

137. Holmberg K., Karisson G. Nasal polyps: medical or surgical management? (Review) (82 refs) // Clinical & Experimental Allergy. 1996. - Vol. 26. - № 3. -P.23-30.

138. Huttenbrink K.B., Clemens S. Spatfolgen der Caldwell-Luc-operation ver-gloich zwischen klassis cher und osteoplastischer Technik nach Feldmann // Laryng. Rhinol. Otol. 1986. - Vol. 65, № 2. -P.69-73.

139. Jacobs R.L., Freda E.J., Culver W.G. Primary nasal polyposis // Ann. Allergy. 1983.-Vol. 51.-P. 500-505.

140. Kamami Y.-V. Laser CO2 for snoring: Preliminary results // Acta Oto-Rhino-Laryngologic Belg. 1990. - Vol. 44. - № 4. - P.451-456.

141. Karlsson G., Petruson В., Byorkander J. et al. Infections of nose and paranasal sinuses in adult patients with immunodeficiensy // Arch. Otolaryng. — 1985. — Vol. 111, № 5. — P.290-293.

142. Kosoy J. Nasal surgery and airway resistance // Laryngoscope. 1979. -Vol. 89, № 10.-P. 1655-1680.

143. Krespi Y.P., Slatkine M., Levy H. Interstitial photocoagulation of inferior turbunates using diode laser // Lasers in Surgery and Medicine. 1996. - Supplement 8. — P. 22.

144. Lederer L. The problem of nasal polyps // J. Allergy Clin. Immunol. — 1959. — Vol. 30. P.420-432.

145. Levine H.L. Endoscopy and the KTP/532 laser for nasal sinus disease // Ann Otol Rhinol Laryngol. 1989. - Vol. 98. - № 1. - P.46-51.

146. Lildhold T. Surgical versus medical treatment of nasal polyps // Rinology. — 1989.-Suppl.8.-P. 31-33.

147. Lildhold Т., Rundorantz H., Lindovist N. Efficacy of topical corticosteroid powder for nasal polyps: a double-blind placebocontrolled stady of budesonide // Clin. Otolaryngol. 1995. - Vol. 20. - № 1. - P.26-30.

148. Linder A., Karlsson-Porra A., Hirvela K. et al. Immunocompetent cells in human polyps and normal mucosa // Rinology. 1993. - Vol. 31, № 3. - H. 125-129.

149. Maiman Т.Н. Stimulated optical radiation in ruby // Nature. 1960. -Vol. 187. - P.4493-4494.

150. Mang W., Behbehani A. Allergische genese der polyposis nasi // Munchen. med. Wochenschr. 1982. - Bd. 124, № 45. - S. 73-74.

151. Maniglia A.J., Chandler I.R., Goodwin W.I., Flynn I. Raze complications following etmoidectomies: A report of eleven cases // Laryngoscope. — 1981. — Vol. 91, №8. -P. 1234-1244.

152. Manning S.C., Vutch F., Weinberg A.G. et all. Allergic aspergillosis: A newly recognized form of sinusitis in the pedietric population // Laryngoscope. — 1989. Vol. 99, № 7, ptl, - P. 681-685.

153. Majumdar В., Bull P.D. The incidence and bacteriology of maxillary sinusitis in nasal polyposis // J. Laryng. Otol. 1982. - Vol. 96, № 10. - P.937-941.

154. Meloni F., Stomeo F., Bozzo C. La T.C. coronale nella indicazione alia chi-rurgia endoscopica sinusale // Acta Otorhinolaryngol. italica. 1995. - Vol. 15. — № 3. -P.214-218.

155. Maran A.G.D., Lund V.J. Clinical rinology. -N.Y., 1988. 189 p.

156. Mygind N. Nasal allergy. London: Franklin Ed. - 1979. - 355 p.

157. Mygind N., Dalh R. Epidemiology of allergic rhinitis // Pediatr. Allergy Immunol. 1996. - Vol. 7. - № 9. - P.57-62.

158. Nonlander Т., Fukami M., Westrin R.M. et al. Formation of mucosal polyps in the nasal and maxillary sinus cavities by infection // Otolaryng. Head Neck Surg. — 1993. Vol. 109, № 3. -P.522-529.

159. Ohyama M. Laser polypectomy // Rhinology. 1989. - Suppl. 8. - P. 35-43.

160. Ossoff R.H., Tucker G.F., Duncavage I.A., Toohill R.J. Efficacy of Broncho-scopic Carbon Dioxide Laser Surgery for Benign Strictures of the trachea // Laryngoscope. 1985.-№ 10.— P.l220-1223.

161. Ossoff R.H., Reinisch L. Complications of laser surgery. In: Complications in Head and Neck Surgery / Ed D.W.Eisele. Philadelphia: Decker, 1993. - P. 306-313.

162. Otori N., Fukami M., Yanagi K. et al. Patency of the ostium of the frontal sinus after endoscopic endonasal surgery for chronic sinusitis // Journal of the Oto-Rhino-laryngological Society of Japan. 1996. - Vol. 99. - № 5. - P. 653-660.

163. Paiva M.B., Blackwell K.E., Saxton R.E. et al. Palliative laser therapy for recurrent head and neck cancer: a phase П clinical study // Laryngoscope. — 1998. -Vol. 108. -№ 9. -P.16-24.

164. Polyak A.I., Volkov A.G. et al. Diprospan in treatment polyps in aspirinsen-siviti patients with asthma // 1st World Congress of Otorinologic Allergy, Endoscopy and Laser Surgery. Atheens-Hellas. - 1998. - P.52.

165. Prieto J.L., Gutierrez V., Berto J.M., Camps B. Sensitivity and maximal response to methacholine in perennial and seasonal allergic rhinitis // Clin. Exp. Allergy. 1996. - Vol. 26. - P.61-67.

166. Reid R., Absten G.T. Lasers in gynecology: why pragmatic surgeons have not abandoned this valuable technology // Lasers Surg. Med. 1995. - Vol. 17. -P. 201-301.

167. Rournier G.R., Narayan P. Factors affecting size and configuration of neo-dymium: YAG (Nd:YAG) laser lesion in the prostate // Lasers in Surgery and Medicine. 1994. - Vol. 14. - P. 314-322.

168. Rudert H., Maune C.G. Komplikationen der endonasalen Chirurgie der Nasennebenhohlen. Inzidenz und Strategien zu ihren Vermeidung // Laryng., Rhi-nol., Otol. 1997. - H. 76. - № 4. - S. 200-215.

169. Salatoff J. Experimental use of laser in otosclerotic stapes // Arch Otolaryngol. 1967. - Vol. 85. - P. 614-616.

170. Schroder Т., Puolakkainen P.A., Hahl I., Ramo О J. Fatal air embolism as a complication of ocular tissue at 308 nm // Laser in Surgery and Medicine. — 1989. -Vol. 19.-№2.-P. 183-185.

171. Selkin S.G. Pittals in intranasal laser surgery and how to avoid them // Arch. Otolaryngol. 1986. - Vol. 112. - № 3. - P. 285-289.

172. Settipane R.J., Hagy G.W., Settipane G.A. Development of new asthma and allergic rhinitis in 23-year follow-up of college students // J. Allergy Clin, immunol. -1991.-Vol. 87.-P.232.

173. Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery. The Messerklinger technique. Philadelphia: B.C.Decker, 1991.-529 p.

174. Stankiewicz J.A. Complications of endoscopic intranasal ethmoidectomy // Laryngoscope. 1987. - Vol. 97, № 11. - P. 1270-1273.

175. Stolbova D. Dedicna slozka v etiologii nisnich polipu //Cs. Otolaryng. -1982. Vol. 31. -№ 4. - P. 211-217.

176. Strong M.S., Jako G., Polanyi T. Laser surgery in the aerodigestive tract. // Am. J. Surg. 1973. - Vol. 126. - P. 529-533.

177. Strunk C.L.Jr., Quinn F.B.Jr. Stapedectomy surgery in residency: KMP-532 laser versus argon laser // Am. J. Otol. 1993. - Vol. 14. - № 1. - P. 113-117.

178. Tan O.T., Hurwitz R.M., Stafford T.I. Pulsed dye laser treatment of recalcitrant verrucal: a preliminary report // Lasers in Surgery and Medicine. 1993. -Vol. 13.-P. 127-137.

179. Tos M., Mogenst C. Mucus production in chronic maxillary sinusitis. A quantitative histopathological study // Acta. Otolaryng (Stockh.) 1984. - Suppl. 97. -P. 151-159.

180. Van Camp C., Clement P.A.R. Results of oral steroid treatment in nasal polyposis. // Rinology. 1994. - Vol. 32, № 1 - P. 5-9.

181. Vogl T.J., MR-guided laser induced thermotherapy of metastases // In: International Symposium on Metastases in Head and Neck Cancer. Kiel, January, 1518, 1998, Final Program. - 60 p.

182. Werner I.A., Lippert B.M., Mahnke C.G. et al. Percutaneous and interstitial neodymium: YAG-laser therapy of voluminous hemangiomas // Lasers in Surgery and Medicine. 1996. - Supplement 8. - P.24.

183. Werner J.A., Lippert B.M., Geistoff U.W., Rudert H. Nd.YAG Lasertherapie der rezidivierenden Epistaxis bei hereditarer Laryngorhinootologie (Germany) Aug. 1997. Vol. 76. - № 8. -P.495-501.

184. Wigand M.E. Transnasal ethmoidectomy under endoscopical control // Rhi-nology. 1981. - Vol. 19. -P.7-15.

185. Wigand M.E., Hosemann W. Microsurgical treatment of recurrent nasal polyposis // Rhinology. 1989. - Vol. 8. - P. 25-29.

Оглавление диссертации Шавгулидзе, Марина Анатольевна :: 2004 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Шавгулидзе, Марина Анатольевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Шавгулидзе, Марина Анатольевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций