Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оценка эффективности использования рекомбинантного интерлейкина-2 у больных диссеминированной меланомой кожи и распространенным раком почки

Министерство здравоохранения и социального развития Российской

Федерации

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НАУКИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВА ГЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ имени профессора Н Н Петрова Рссздрава

на правах рукописи

НОВИК Алексей Викторович

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕКОМБИНАНТНОГО ИНТЕРЛЕЙКИНА-2 У БОЛЬНЫХ ДИССЕМИНИРОВАННОЙ МЕЛАНОМОЙ КОЖИ И РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ПОЧКИ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

специальность 14 00 14 (онкология)

Санкт-Петербург □□3060524

2007 г

003060524

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте онкологии им проф. Н Н Петрова Росздрава

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор В М Моисеенко

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.С Барчук Доктор медицинских наук, профессор В Л Винокуров

Ведущее научное учреждение:

Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им акад

И П. Павлова

Защита диссертации состоится «26» июня 2007 г. в 14 часов на заседании специализированного совета Д 208 052 01 НИИ онкологии им проф Н Н. Петрова (197758, Санкт - Петербург, Песочный - 2, ул. Ленинградская, д 68)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института и на сайте (www nnoncologii ru) с 24 05.2007

Автореферат разослан «__»_2007 г

Ученый секретарь специализированного совета

д м н Р В Орлова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы Лечение мелаиомы кожи и рака почки, и особеш.о их диссеминированных форм, представляет серьезную проблему в современной онкологии Отмечается неуклонный рост показателей заболеваемости как мелапомой кожи, так и раком почки По данным на 2003 год, прирост заболеваемости раком почки в России у мужчин составил 47,1 %, у женщин - 44,8 % (Мерабишвили В М, Хансон К П, 2005) Для мелаиомы кожи эти показатели составили соответственно 37,9% и 47,4% Химиотерапия, проводимая при меланоме, не влияет на выживаемость больных (Орлова Р В, 2004) и позволяет достичь объективного регресса опухоли не более чем у 20% больных, тогда как при раке почки регресс достигается лишь у 5% (Linehan W М et al, 2005). Химиоиммунотерапия, применяемая при меланоме, достоверно повышает эффективность лечения, однако не влияет на выживаемость этих больных (Balch CM et al, 2005) Вместе с тем, обе эти опухоли относятся к числу наиболее иммуногенных, что позволяет рассчитывать на успех иммунотерапии

Интерлейкнн-2 (ИЛ-2), используемый для противоопухолевой терапии с 1983 г, показал свою эффективность в лечении больных меланомой кожи и раком почки Эффективность монотерапии ИЛ-2 была невысока, однако она повышалась при испочьзовании химиоиммунотерапии и применении высоких доз препарата (Mier J W , Atkins MB, 2005) По данным S Rosenberg (Rosenberg SA, 2001) более чем 60% больных меланомой кожи и раком почки, у которых был достигнут объективный регресс опухоли в ответ на лечение высоким» дозами ИЛ-2, жили 10-15 лет Похожие данные были получены и в исследованиях других авторов (Libra М, 2003, Yang J , 2003) Таким образом, можно предположить, что ИЛ-2 эффективен у определённой группы больных Поиск критериев отбора пациентов для лечения ИЛ-2 интенсивно ведется в настоящее время, однако они до сих пор не определены В качестве факторов прогноза изучалось множество клинических и лабораторных показателей Данные факторы оказывали влияние на выживаемость больных, однако связи их с эффективностью лечения не было показано По мнению U Keilholz с соавторами (1998) режим введения ИЛ-2 является единственным фактором, влияющим на эффект лечения

Проблема усложняется отсутствием выясненного механизма действия препарата С одной стороны, иммунологический механизм не вызывает сомнений, однако он не способен объяснить повышение эффективности препарата с увеличением дозы и эффективность высоких доз несмотря на развивающуюся иммунодепрессию Опосредованное действие через иммунную систему основано на активации противоопухолевого клеточного иммунитета и подтверждено исследованиями R A Maas

с соавторами (1993), в котором удаление Т-хелперов приводило к исчезновению всех эффектов ИЛ-2 В том же исследовании было показано, что количество инфильтрирующих опухоль лимфоцитов не различалось до и после лечения ИЛ-2, поэтому эффекты его, по заключению исследователей, не обусловлены воздействием опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов С другой стороны, экспрессия рецептора ИЛ-2 выявлена на опухолевых клетках О 1ЪтоМ1 в 1993 г показал высокую экспрессию этого рецептора, особенно а-цепи, на клетках меланомы (1ЪгпоЫ1 О й а1, 1993) Эти данные позволяют предположить прямое воздействие ИЛ-2 на опухолевые клетки Таким образом, противоречивость полученных данных и возможность влияния ИЛ-2 на множество механизмов иммунной системы, апоптоза и ангиогенеза не позволяют точно определить механизм его противоопухолевого действия

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью планируемого диссертационного исследования является оценка

эффективности и токсичности различных режимов применения ИЛ-2 в лечении диссеминированной меланомы и рака почки

Поставлены следующие задачи исследования

1 Провести оценку эффективности и токсичности применения ионотерапии ИЛ-2 и химиоиммунотерапии с использованием ИЛ-2,

2 Оценить значение распространенности опухолевого процесса, пола и возраста больных, предшествующего лечения, морфологического типа опухоли и наличия пигмента (при меланоме), данных клинического, биохимического исследований в качестве факторов прогноза эффективности и токсичности терапии с использованием ИЛ-2

3 Определить роль плоидности ДНК опухолевых клеток и экспрессии К1-67 в качестве факторов прогноза выживаемости больных распространенной меланомой кожи и эффективности терапии ИЛ-2 при сопоставлении их с другими клиническими и лабораторными данными

4 Оценить количественные и функциональные параметры иммунной системы, их взаимосвязь с прочими факторами в качестве факторов прогноза эффективности и токсичности применения ИЛ-2

5 Путем повторного анализа иммунного статуса больных оценить влияние лечения ИЛ-2 на иммунную систему

Научная новизна

Впервые проведена оценка использования высоких доз отечественного рекомбинантного ИЛ-2 у больных меланомой кожи и раком почки Опредечена роль

прогрессировання после лечения выявлено увеличение вероятности КЭ монотерапии ИЛ-2 прн низком пролиферативном нуле опухоли (ЯК 2,143, 95% ДИ 1,085-4,233; р-0,051). Влияния указанного показателя на время до прогрессировання не выявлено (р=0,626).

ОбШАй вышыймостт> г5ол(,иых, получавших ионотерапию КЛ-2.

,«67 _Г --15% ^ >=15% цензур иро доны

К67 <15%

ОР КЭ = 2.143, 95% ДИ 1,085-4.233: р=0,051

Вр#мй, АНИ вт начии лйчании

Рисунок 5. Выживаемость больных, получавших мояотератио ИЛ-2, в ивисиносш <хг экспрессии Киб7 в опухолевых клепках

Нами проводилось сравнение уровней К)-67 до и после лечения у 10 больных. V всех отмечалось повышение данного показателя. Небольшое количество наблюдений и отсутствие качественных различий не позволяет оценип, связь данного параметра с эффектом терапии и выживаемостью больньи. При проведении многофакторного анализа значимость К.¡-67 для прогноза выживаемости и эффективности терапии не была подтверждена.

АНАЛИЗ ВЛИЯНИЯ ИЛ-2 НА ИММУННЫЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ Изменения, выявленные при наличии клинического эффекта терапии и прогрессировали процесса, суммированы в таблице 9.

Таблица 9.

Изменения показателей иммунной системы при эффекте терапии и прогрессировании

заболевания на фоне монотерапии ИЛ-2.

Показатель До После До После

N М N М Р N М N М Р

Клинический Эффект Прогресснрованне заболевания

СП 14' 19 ОД 12 0,3 0,686 26 0,2 8 0,1 0,042

СО 14° 12 0,1 8 0,1 0,225 13 0.1 6 0.1 0.080

С016 19 0,2 12 0,3 0,043 26 0.2 8 0.1 0,345

С01б" 20 0,1 12 0,1 0,202 26 0.1 8 0,2 0,686

ФИМ 20 ¡2 1.7 0.058 26 3,0 8 3,8 0,528

ФИН 20 3,9 12 4,0 0,144 26 3.0 8 4.4 0.072

поражения головного моя а, декомпенсация сопутствующей хронической патологии, наличие выраженной карлиальной патологии и отказ больного от продолжения лечения

У 133 из включенных в исследование больных имелась распространенная злокачественная меланома, у 32 — рак почки Характеристика больных, включенных в наше исследование, представ тена в таблице 1

Таблица 1

Клиническая характеристика больных

Показатель Значение Опухоль Всего

Меланома Рак почки

Количество больных 133 32 165

Пол м 58 16 74

ж 75 16 91

Возраст средний 48 57 50

колебания 21-76 22-74 21-76

Предшествующее лечение Хирургическое 119(89%) 29 (91%) 141 (85%)

Химиотерапия 35 (26%) 0 35 (21%)

Иммунотерапия 51 (38%) 17(53%) 68(41%)

Хичиои м мунотералия 11(8%) 0 11 (8%)

Локализация метастазов Только кожа мягкие ткани и лимфатические узлы 58 (44%) 4(13%) 62(38%)

Поражение внутренних органов 67 (50%) 23 (72%) 90 (54 5%)

лимфатические узлы 93 (70%) 14 (44%) 111(67%)

почки 4 (3%) 10(31%) 14(8%)

печень 29 (22%) 4(13%) 33 (20%)

надпочечники 8 (6%) 2 (6%) 10(6%)

кожа и мягкие ткани 96 (72%) 7 (22%) 103 (62%)

кости 19(14%) 11 (34%) 30(18%)

костный мозг 0 1 (3%) 1 (1%)

легкие и плевра 43 (32%) 17(53%) 60 (36%)

Количество пораженных органов и систем 1 31 (23%) 14 (44%) 45 (27%)

2 57 (43%) 8 (25%) 66 (40%)

3-6 42 (32%) 10(31%) 52 (32%)

Количество опухолевых очагов 1-5 63 (47%) 14(44%) 77 (47%)

6-10 27 (20%) 10 (31%) 37 (22%)

11-20 27 (20%) 2 (6%) 19(18%)

>20 16(12%) 3(19%) 19(12%)

У большинства больных (151, 91%) ранее проводилось хирургическое и лучевое лечение Для 46% пациентов лечение с использованием ИЛ-2 проводилось в качестве 1 линии лекарственного лечения В большинстве случаев (90 из 165, 55%) наблюдалась значительная распространенностью опухопевого процесса

В соответствии с задачами исследования ИЛ-2 применялся в разпичных режимах Химиоиммунотералию (ХИТ) использовали исключитечьно у ботьных меланомой кожи Использовали два режима 6-компонентный (ХИТ6) и 3-компонентный (ХИТЗ) При

первом больные получали дакарбазин 200 мг/м2 в 2-6 дни, интерлейкин-2 1 мг в/в в 1,3,5,7 и 9 дни, интерферон-альфа б млн МЕ в/м или п/к в 2,4,6 8,10 дни, цисплатин 20 мг/м2 в 26 дни, блеомицетин 10 мг/м2 в 2 и 6 дни, Еинкристин 1,4 мг/м2 в 2 день Длительность цикла терапии - 21 день При втором режиме лечения интерлейкин -2 в дозе 1 мг в 2,4,6,8,10 дни сочетался с интерфероном-альфа 3 млн МЕ в 1,3,5,7 и 10 дни и цисплатином 20 мг/м2 в 2,4,6 и 8 дни Монотерапию ИЛ-2 проводили как у больных меланомой кожи, так и у больных раком почки При использовании альдеслейкина (ИЛ-2п, пролейкин®) в низких дозах проводили 15-минутную в/в инфузик>18 млн МБ препарата в 1-5,15-19 дни 6-недельного цикла При использовании более высоких доз суточная доза ИЛ-2 составляла 36-54 млн МЕ, при этом дни введения оставались прежними Рекомбинантный ИЛ-2 человека (ИЛ-2р, Ронколейкин ®) вводили в виде 3-6 часовых внутривенных инфузий в 1-5 дни 21-дневного цикла При проведении 1 фазы исследований производили эскалацию доз препарата от 1 до 9 мг (12-108 млн МЕ в сутки), для 2 фазы были отобраны 3-часовые введения ИЛ-2р в дозе 6 мг (72 млн МЕ) в сутки В ходе исследования последовательно формировались когорты больных, получавших тот или иной режим терапии У 23 больных проведено 53 цикла ХИТЗ, у 36 больных - 83 цикла ХИТ6 Сорок четыре больных меланомой кожи п 2 больных раком почки получили 123 цикла терапии высокими дозами ИЛ-2р У 9 больных меланомой кожи и 21 больного раком почки проведено 69 циклов терапии низкими дозами ИЛ-2р Четверым больным меланомой кожи и 1 раком почки провели 10 циклов терапии с использованием высоких доз ИЛ-2п

Осложнения терапии классифицировали в соответствии со шкалой N01 СТС V 3 0 (Тгот А е1 а1, 2003) и оценивали у всех больных Оценка эффективности лечения проведена у 151 больного по критериям ЯЕСКТ (ТЪегаззе Р й а1, 2000) У 14 (8,5%) пациеотов оценка эффекта не представлялась возможной ввиду получения ими неполного цикла терапии по различным причинам или потерн больного для наблюдения Проводили оценку показателей выживаемости больных. Из-за потери контакта не полностью были прослежены 27 (16%) больных Медиана наблюдения за больными составила 7,3 мес (219 дней) Минимальный срок наблюдения составил 4 дня (больная умерла от метастазов в головном мозге), максимальный - 8,7 лет На момент проведения анализа 17 (10,3%) больных оставались живы

В качестве прогностических факторов оценивали демографические показатели, данные анамнеза (предшествующее лечение, наличие аллергических реакций), показатели распространенности опухолевого процесса (размеры и количество очагов, локализация метастазов), морфологические характеристики опухоли (морфологический тип, а также у

больных меланомой - содержание пигмента), данные клинического (уровень гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, дифференцировка лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов), биохимического (содержание белка, альбуминов, глюкозы, билирубина, мочевины, креатинина, калия, натрия, кальция и активность аланин- и аспартатаминотрансфераз и щелочной фосфатазы) Для определения значения плоидности ДНК опухоли в прогнозировании эффективности лечения ИЛ-2 с помощью анализа микроизображений произведено ретроспективное исследование плоидности опухолевых клеток на мазках, полученных от 30 больных диссеминированной меланомой кожи до лечения ИЛ-2 У 12 из этих больных произведена оценка содержания ДНК после 2 циклов лечения ИЛ-2 У 30 других больных распространенной меланомой кожи на материале, взятом до лечения ИЛ-2, производили оценку экспрессии Ki-67 путем определение доли иммуногистохимически окрашенных ядер опухолевых клеток при подсчете не менее 1000 ядер с помощью программы Image Tool 3 0 (UTHSCSA, США) У 63 больных оценены показатели иммунного статуса (13 получали ХИТЗ или ХИТ6, остальные -монотерапию ИЛ-2) С помощью метода непрямой флюоресценции определяли субпопуляции Т и В лимфоцитов, моноцитов, естественных киллеров (ЕК) Определялось содержание иммуноглобулинов различных классов в крови, циркулирующих иммунных комплексов, активированных клеток иммунной системы Проводилось тестирование функции лейкоцитов путем оценки их способности к миграции и фагоцитозу У 33 больных, получавших монотерапию ИЛ-2, произведена оценка динамики иммунологических показателей

Статистическую оценку полученных результатов проводили с помощью статистических программ Statistica 6 0 (StatSoft) и SPSS 13 0 (SPSS mc) Использовали методы описательной статистики Оценку выживаемости проводили с помощью методов Каплан-Мейера, Гехана-Вилкоксона, Log-Rank - анализа, регрессионной модели пропорциональных рисков Кокса Для оценки вероятности того или иного исхода (эффекта терапии, прогрессирования, возникновения осложнений) использовали оценки относительных рисков (RR), методы максимального правдоподобия х2-критерия Пирсона, дискриминантный анализ и деревья классификации Во всех многофакторных методиках (регрессионный, дискриминантный анализ, деревья классификации) использовался метод пошагового включения факторов на основании их уровня значимости Пропущенные данные заменялись средними значениями в группе при условии, что их доля была менее 20% В противном случае фактор исключался из анализа

Результаты исследования 1. Оценка осложнений лечении

Лечение с использованием ИЛ-2 характеризовалось широким спектром разнообразных нежелательных явлений Осложнение с летальным исходом отмечено только у 1 (0,6%) из 165 больных После введения ИЛ-2п отмечалась манифестация ранее бессимптомного метастатического поражения центральной нервной системы Больная умерла через 5 дней от отека головного мозга Наиболее частые осложнения представлены на рисунке 1

Рисунок 1 Частота осложнений терапии с использованием ИЛ-2 Диапазонами показаны 95% доверительные интервалы

Как видно из рисунка I, наиболее частым осложнением 3-4 степени была гематологическая токсичность, представленная лейко- , нейтро- , лимфо- и тромбоцитопениячи, анемиями 3-4 ст Данные осложнения значительно чаще встречались при проведении химиоиммунотерапии, чем при монотерапии (р<0,0001) При этом для последней более характерны были лимфопешши, тогда как для первой - нейтропении Общие нежелательные явления 3 ст представлены лихорадкой, слабостью и снижением веса Их частота значимо не отличалась между химиоиммунотерапией и иммунотерапией, однако была достоверно выше при использовании альдеслейкина (р<0,0001 для лихорадки, р=0,0252 для снижения веса и р=0,0194 для астении) Сердечно-сосудистые нежелательные явления были представлены гипотонией, аритмиями, ишемией миокарда, синдромом повышенной сосудистой проницаемости (1сак-синдроч) Чаще всего данные нежелатечьные явления наблюдались при монотерапии ИЛ-2 (р=0,0054) Основной

Осложнения 3-4 степени

0 0% 200% 40 0% 60 0% 80,0%

Осложнения 1-2 степени

О 0% 20 0% 40 0% 60 0% 80 0%

причиной гипотонии 3 ст было использование ИЛ-2п (р<0,01) Прочие осложнения 3-4 степени, частота которых не превышала 5%, представлены тошнотой, рвотой, повышением билирубина и трансаминаз, дыхательной и почечной недостаточностью, периферической полинейропатией, обострением сопутствующих хронических заболеваний, инфекциями с или без нейтропении, усилением болевого синдрома Их частота существенно не различалась в разных группах

Наиболее частыми нежелательными явлениями 1-2 степени были общие симптомы (лихорадка, слабость), гематологические осложнения (цитопении, лейкоцитозы, повышение уровней эозинофилов и базофилов), реакции со стороны органов желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея) и кожи (сыпи, шелушение кожи, покраснение лица) У каждого пятого больного наблюдались нарушения со стороны сердечнососудистой системы преимущественно гипотония, тахикардия Частота прочих осложнений, к которым относятся аллергические реакции (преимущественно аллергические сыпи), острые вирусные инфекции, не сопровождавшиеся нейтропенией и незначительные усиления болевого синдрома после введения препарата, не превышала 10% Только 14 циклов (7,3%) у 10 из 165 больных (6%) при использовании монотерапии ИЛ-2р не сопровождались побочными нежелательными явлениями

Пи сравнении осложнений 1-2 степени выявлено, что при ХИТ наиболее часто встречались реакции со стороны крови и ЖКТ (что связано с использованием цитостатиков), а при монотерапии ИЛ-2 - со стороны сердечно-сосудистой системы (р<0,01)

При оценке токсичности различных доз препарата выявлено, что количество и выраженность осложнений нарастали с увеличением дозы Дозолимитирующей токсичностью при использовании ИЛ-2 являлась преимущественно кардиологическая Нарушения ритма сердца и ишемия миокарда являлись причиной преждевременной остановки терапии у 4 больных При использовании ИЛ-2р в дозе 9 мг осложнения 3 степени (лихорадка, аритмии) наблюдались у всех больных, в связи с чем данный уровень дозы был признан максимально переносимым

При анализе количества осложнений в каждом цикле лечения (рис 2) выявлено, что наибольшее количество нежелательных явлений зарегистрировано при использовании альдеслейидаа и химиоиммунотерапии Вероятность возникновения осложнения при использовании ИЛ-2р была статистически значимо ниже, чем при других режимах лечения (р<0,01)

Для ИЛ-2п и ХИТ6 при многофакторном анализе предикторы не обнаружены

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ РЕЖИМОВ ТЕРАПИИ С ИЛ-2 Эффективность лечения низкими дозами ИЛ-2 больных раком почки представлена в таблице 4

Таблица 4

Частота лечебпых эффектов при использовании монотерапии ьизкими дозами ИЛ-2

Эффект ИЛ-2р, п - 21 ИЛ-2п, п=8 Всего, п = 29

Частота (%) 95% ДИ Частота (%) 95% ДИ Частота (%) 95% ДИ

ПР 0 0-5 % 0 0-12% 0 0-11 %

ЧР 0 0-12% 0 0-12% 0 0-11 %

МР 1 (5%) 0-18% 1 (13%) 0-42% 2 (7%) 1-19%

ОО 1(5%) 0-1« % 1 (13%) 0-42% 8 (16%) 7-27 %

СЗ 13 (62%) 41-83 % г (25%) 3-58% 15(52%) 34-70 %

ПЗ 5 (24%) 6-42% 3 (38%) 4-71% 8 (28%) 11-44%

Не оценен 2(10%) 2 (25%) 4(14%)

Примечания ПР - полный регресс ЧР - частичный регремм МР - минимальный регресс, ОО -объективный ответ (ПР+ЧР+МР) СЗ - стабилизация заболевания, ПЗ - прогрессирование заболевания

Как видно из представленных данных, лечение низкими дозами ИЛ-2 у больных раком почки позволяло достичь объективного ответа на терапию в 16% случаев, а клинического эффекта лечения в 68% наблюдений Использование разтичных препаратов приводило к равной эффективности терапии (р=0,463 при сравнении ОО и р=0,355 при оценке КЭ)

Результаты применения терапии с включением ИЛ-2 у больных меланомой кожи представлены в таблицах 5-7

Как видно из представленных данных, все группы характеризовались сходной эффективностью В группе больных, получавших высокие дозы ИЛ-2р, продолжительность полных регрессов составила 4,1 и 9,4 мес, частичных — 4 и 5,4 мес, минимальных - 9,9, 7,4, 3,9+ и 1,9+ мес При ХИТЗ объективные ответы на терапию продолжались 20,6 (ЧР), 2,3+ (ЧР) и 2+ (ПР) мес При ХИТ 6 продолжительность частичных регрессов составила 9,4, 2,3+,4,2+,6,2,17,2,1,0+,6,0, 3,6 и 18,9 мес Сопоставление эффектов монотерапии ИЛ-2 с химиоиммунотерапией показало статистически незначимую тенденцию к большей частоте объективных ответов при ХИТ (12 и 22% ОО соответственно, р=0,1203) При сравнении эффективности низких доз ИЛ-2 с ХИТ отмечалось статистически значимое повышение эффективности терапии (ОО 4 и 22% соответственно, р=0,0181) ХИТ6 превосходило по частоте ОО монотерапию ИЛ-2 в целом (р=0,0376) и терапию низкими дозами ИЛ-2 (р=0,0181) При учете только эффектов, полученных при использовании ХИТ6 и высоких доз ИЛ-2, статистически значимых различий не выявлено (р=0Д792)

Таблица 5

Частота лечебных эффектов при использовании монотерапии высокими дозами ИЛ-2

Эффект ИЛ-2р п = 46 ИЛ-2п п=5 Всего п = 51

Частота (%) 95% ДИ Частота (%) 95% ДИ Частота (%) 95% ДИ

ПР 2 (4%) 0-12% 0 0-18% 2 (4%) 0-11 %

ЧР 2(4%) 0-12 % 0 0-18% 2(4%) 0-11 %

МР 4 (9%) 2-18% 0 0-18% 4 (6%) 2-17 %

ОО 8 (17%) 8-30% 0 0-18% 8 (16%) 7-27 %

СЗ 12 (26%) 14-39 % 5 (100%) 82-100% 17 (33%) 14-4« %

из 25 (54%) 40-65 % 0 0-18% 25 (49%) 35-63%

БПЗ 8(17%) 8-30% 0 0-18% 8(16%) 7-27 %

Не оценен 1 (2%) 0 1(2%)

Примечания ПР - полный регресс ЧР - частичный регремм, МР - минимальный регресс, 00 -объееттакый ответ (ПР+ЧР+МР) СЗ - стабилизация заболевания ПЗ - прогрессирование заболевания

Таблица 6

Частота лечебных эффектов при использовании монотерапии низкими дозами ИЛ-2

Эффект ИЛ-2р, п = 9 ИЛ-2п п= 17 Всего, п - 26

Частота (%) 95% ДИ Частота (%) 95% ДИ Частота (%) 95% ДИ

ПР 0 0-3% 0 0-4% 0 0-2 %

ЧР 0 0-3 % 0 0-4% 0 0-2 %

МР 1 (11%) 0-38 % 0 0-6% 1(4%) 0-14 %

оо 1 (11%) 0-38 % . 0 0-6% • 1 (4%) 0-14% -

СЗ I (11%) 0-33% 3 (18%) 4-39% 4(15%) 2-29 */. -

ПЗ 6 (67%) 36-97 % ' 10(59%) 35-82% 16 (62%) 43-80%

БПЗ 4 (44%) 15-76% 6 (35%) 15-59% 10 (38%) 21-58 %

Не оценен 1 (11%) 4 (24%) 5(19%)

Примечания ПР - полный регресс, ЧР — частичный регремм МР - минимальный регресс, ОО -объективный ответ (ПР+ЧР+МР) СЗ - стабилизация заболевания ПЗ - прогрессирование заболевания

Таблица 7

Частота лечебных эффектов химиоиммунотерапии с включением ИЛ-2_

Эффект ХИГЗ, п = 23 ХИТ6 п= 36 Всего, п - 59

Частота (%) 95% ДИ Частота (%) 95% ДИ Частота (%) 95% ДИ

ПР 1 (4%) 0-16% 0 0-3% I (2%) 0-7 %

ЧР 2 (9%) 1-23% 9(25%) 11-39% 11 (19%) 9-29 %

МР 0 0-4% I (3%) 0-11% 1 (2%) 0-7%

оо 3(13%) 3-29% 10 (28%) 13-42% 13 (22%) 11-33 %

СЗ 7 (30%) 12-49 % 9(25%) 11-39% 16 (27%) 16-38 %

ПЗ 11 (48%) 27-М % 15(42%) 26-58% •2S (44%) 31-57%

БПЗ 0 0-4% 0 0 3% 0 0-2%

Не оценен 2 (9%) 2 (6%) 4(7%)

Примечания ПР - потный регресс, ЧР — частичный регремм, МР - минимальный регресс О О -объективный ответ (ПР+ЧР+МР) СЗ - стабилизация заболевания ПЗ - прогрессирование заболевания

Сравнение терапии высокими и низкими дозами ИЛ-2 показало большую эффективность первых (р=0,0226) Выраженных отличий между ИЛ-2р и ИЛ-2п при использовании высоких и низких доз не отмечено (р=0,253)

Режим использования ИЛ-2 не оказывал существенного влияния на указанные показатели общей выживаемости при оценке по методу Kaplan-Meier (рис 3) При оценке времени до прогрессирования достоверной разницы между разными группам! терапии также не выявлено (р=0,109), однако при сравнении ХИТ6 с другами режимам! терапии отмечено большее время до прогрессирования Медиана времени до

ИЛ-2 ИЛ-2 НД ИЛ-2 ВД пролейкин ВД пролейкин НД пролеикин ронколе^кин НД ронколейкин ВД ронколейкин

хитз хите хит

4 6 8 10 12 Количество осложнений

Среднее | ±0 95 Доверительный интервал

Рисунок 2 Среднее количество осложнений в 1 цикле терапии при использовании различных режимов лечения

Анализ риска развития нежелательных явлений проводили в 4 группах ХИТ6, ХИТЗ, ИЛ-2п и ИЛ-2р В качестве прогностических факторов оценивали параметры распространенности опухолевого процесса, данные лабораторных анализов крови и демографические показатели

При оцешсе показателей распространенности опухолевого процесса выявлено, что метастатическое поражение печени, легких, кожи и мягких тканей влияло на вероятность развития осложнений как ХИТ6, так и монотерапии ИЛ-2 Проведенное ранее лечение и наличие аллергических заболеваний в анамнезе также оказались важными факторами прогноза нежелательных явлений Относительные риски осложнений при соответствующих значениях факторов представлены в таблице 2

Таблица 2

Фактор Режим терапии Осложнения ЯК Есть ЯК Нет 95% ДИ

Отсутствие метастазов в печени ХИТ6 Тромбоцитопения 0 84 0,708-0,997

Метастазы в легких ИЛ-2р Сердечно-сосудистые 103 1,3-81,1

Метастазы в коже и мягких тканях ИЛ-2р Аритмиии 0 889 0,792-0,998

Метастазы / первичная опухоль в поч! е ХИТ6 Гепатотоксичность 0,059 0,005-0,634

ИЛ-2р Сердечно-сосудистые 1 17 1,003-1,37

ИЛ-2п 1 11 1,02-1 2

Отсутствие аллергических реакций [щи заболеваний хитз Гепатотоксичность 0 059 0,005-0,634

ИЛ-2р Аритмии 0 134 0 021-0 839

Отсутствие в анамнезе ХИТ или иммунотерапии ХИТ6 Гематологические, фебрильная неГггропения Снижение риска р=0,022 р=0 043

При проведении дискриминантного анализа выявлено, что на основании показателей клинического, биохимического и иммунологического анализов крови можно с точностью 92,1% прогнозировать возникновение сердечно-сосудистых осложнений 3-4 степени при использовании монотерапии ИЛ-2р и правильно определять вероятность гематологических осложнений 3-4 степени при использовании ХИТЗ в 87% случаев Характеристика канонических линейных дискриминантных функций (КЛДФ), используемых для прогнозирования эффекта терапии, приведена в табтице 3

Таблица 3

Характеристика КЛДФ для определения риска сердечно-сосудистых осложнений 34 степени при использовании ИЛ-2р и гематологических осложнений при терапии ХИТЗ

КЛДФ для прогноза сердечно-сосудистых осложнений 3-4 степени при использовании ИЛ-2р, п=76 КЛДФ для прогноза гематологических осложнений 3-4 степени при использовании ХИТЗ, п=23

Значимый фактор Коэффициент Значимый фактор Коэффициент

сиз ° -15,103 Эозинофилы*, * 1 0у/л -26,032

С08**105/л 0,223 Тромбоциты, *105/л -,013

НЬА 011° 8,240 Базофилы", *10'/л 8,146

Лимфоциты', *10®/л 1,138 Креатинин, мкмоль/л ,125

Миграция с Кон-А, % 0,052 Константа -5,146

Индекс* 1,21*105

Измеримые очага 0,00022130

Константа 3,573

Центроиды Центроиды

Без осложнений 0,344 Без осложнений -1,133

Наличие осложнений -3,391 Наличие осложнений 1,762

Дискриминантное значение -1,5235 Дискриминантное значение 0,3145

Чувствительность 57,1% Чувствительность 88,9%

Специфичность 95,7% Специфичность 85,7%

Общая оценка 92,1 Общая оценка 87%

Примечания 1) индекс абсолютное содержание лимфоцитов * х *вес/0*10 , где х-75 для мужчин и 67 для женщин, О - суммарный диаметр всех опухолевых очагов " - абсолютные значения, ° -относительные величины

Расчетное значение КЛДФ определяется как сумма произведений величины каждого фактора у данного больного на соответствующий коэффициент Сравнивая расчетное значение КЛДФ с дискриминантным значением, определяют вероятность наличия или отсутствия осложнений у данного больного

прогрессировали5) при этом режиме составила 4 мес, тогда как при других режимах терапии - 2,2 мес (р=0,045)

Общая выживаемость больных (методКар1ап-Ме1ег)

о Умерли Ценэурированы

О 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 _

Время, дни

- ИЛ-2п

- ИЛ-2р ХИТЗ

- ХИТ6

Рисунок 3 Общая выживаемость больных в зависимости от режима применения

ИЛ-2

Вместе с тем эффект терапии являлся значимым прогностическим факторов Так, у больных с прогрессированисм заболевания медиана общей выживаемости составила 178 дней (5,9 мес), тогда как при полном регрессе она составляла 753 дня (25,1 мес) (р<0,0001) Значимых различий в показателях выживаемости между больными с СЗ и ОО не отмечено (р>0,1 ) Медианы общей выживаемости составили для ПР и 4P 519 дней (17 3 мес ), для MP 707 дней (23,6 мес ) и 310 дней (10 мес ) для СЗ

При определении зависимости выживаемости от дозы ИЛ-2 или типа препарата значимых различий выявлено не было (р=0,7) Схема химиоиммунотерапин также оказалась незначимым фактором (р=0,557)

Анализ прогностических факторов проводился в следующих группах ХИТ6, ХИТЗ, высокие дозы ИЛ-2 (меланома), низкие дозы ИЛ-2 (рак почки), низкие дозы ИЛ-2 (меланома)

Однофакторный анализ выживаемости больных показал, что суммарный диаметр опухолевых очагов более 150 мм и СОЭ более 20 мм/час явтяются неблагоприятными факторами прогноза выживаемости у больных, получавших ХИТЗ (р<0,01) При проведении многофакторного анализа единственным фактором прогноза выживаемости оказался суммарный диаметр опухочевых очагов >150 мм (RR 11,57, р=0,001) При уровне чимфоцитов до течения менее 1,8*109/л значительно возрастал риск прогрессирования

заболевания при использовании указанного режима лечения (1^=6,923, 95% ДИ 1,04146,027)

Оценка различных прогностических факторов при ХИТ6 показала улучшение показателей выживаемости при отсутствии метастатического поражения кожи, количестве опухолевых очагов менее 5 и женском поле больных Значимость поражения кожи была подтверждена в многофакгорном анализе (ЯЯ = 4,386 при ее поражении, р=0,034) Женский пол оказывал существенное влияние на эффективность терапии ХИТ6 Нами не было зарегистрировано ни одного объективного ответа у мужчин Относительный риск отсутствия объективного ответа на лечение у женщин составил 0,565 (95% ДИ 0,3950,809)

Анализ клинических и лабораторных показателей при использовании высоких доз ИЛ-2 у больных меланомой кожи показал, что площадь опухолевых очагов (произведение максимального диаметра и перпендикулярного к нему измерения) менее 2000 мм2, отрицательный Юьфактор, наличие пигмента в опухолевых клетках, рост более 175 см, уровень сегментоядерных нейтрофилов ниже верхней границы нормы и содержание СБ 14+ клеток менее 14,9% являются благоприятными прогностическими факторами Многофакторный анализ общей выживаемости позволил выделить 3 наиболее важных фактора площадь опухолевых < 2000 мм2 (КИ 0,421, р=0,022), наличие пигмента в опухоли (КЯ 0,408, р=0,008) и уровень СОЗ+ лимфоцитов (Ю1 0,002, р=0,049) Данные клинического, биохимического и иммунологического анализов крови позволяли с точностью 81,3% прогнозировать эффект терапии и в 77,1% случаев правильно определить вероятность прогрессирования заболевания на фоне лечения высокими дозами ИЛ-2 при дискриминантном анализе Характеристики КЛДФ представлены в таблице 8

Таблица 8

Характеристика КЛДФ прогноза эффекта терапии и прогрессирования заболевания у больных меланомой кожи, получавших высокие дозы ИЛ-2

Объективный регресс Прогрессировала заболевания

Значимые факторы Коэффициенты Значимые факторы Коэффициенты

Общий билирубин, мкмоль/л 0,199 СБЗ % -9 090

Нейтрофилы, *109/л -0,333 СОЭ, мм/час 0 074

Константа -0 845 Константа 4,235

Центроиды Центроиды

ОО 1,373 ПЗ 0,629

пз/сз -0,234 КЭ -0 684

Дискримннантное значение 0 5695 Дискричинантное значение -0 0275

Объективный регресс

Значимые факторы

Коэффициенты Значимые факторы

Коэффициенты

Чувств итетьноегь Специфичность Общая оценка

71 4% Чувствительность

82 9% Специфичность

813% Общая оценка

72% 82,6% 77,1%

В многофакторнои анализе общей выживаемости было подтверждено значение метастатического поражения костей (RR 0,021 при его отсутствии, р=0,001), уровня креатинина (RR 1,07, р=0,022) и щелочной фосфатазы (RR 1,018 при превышении верхней границы нормы, р=0,017) Дискриминантный анализ на основании значений лабораторных показателей позволил успешно прогнозировать объективный ответ и прогрессирование заболевания у данной группы больных (табл 8)

РОЛЬ ПЛОИДНОСТИ ДНК И ЭКСПРЕССИИ KI-67 В ОПРЕДЕЛЕНИИ ПРОГНОЗА ДИССЕМИНРОВАННОЙ МЕЛАНОМЫ КОЖИ И ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНТЕРЛЕЙКИНОМ-2

В результате измерений, проведенных с помощью анализатора изображений и программы ВидеоТест 4 0, было установлено, что у 4 (13,3%) из 30 больных обнаружены диплоидные опухоли (плоидность ДНК = 2±0,5 С, индекс ДНК 1±0,25), у 26 (86,7%)-анэуплоидные При исследовании общей выживаемости больных с помощью однофакторного анализа статистически значимые различия выявлены лишь в отношении шюидности опухоли (р=0,025,- Gehan's Wilcoxon test, рис 4 )

Анализ взаимосвязи плоидности с прочими факторами прогноза с помощью х2-критерия Пирсона и регрессионного многофакторного анализа Кокса показал, что плоидность ДНК является независимым прогностическим фактором (RR 0,288520 для диплоидных опухолей, р=0,008166) Другими факторами прогноза в построенной миогофакторной модели оказались пол (RR 0,089585 для мужского, р=0,014648), группа крови (RR 0,371238 для В(111), р=0,015445), суммарный диаметр опухолевых очагов (RR 0,429960, р=0,035535) и прогрессирование на лечении ИЛ-2 (RR 1,006149, р=0,041820)

Общая выживаемость (Каплан-Мейер)

о Умерли Живы

О 200 400 600 800 1000 1200 ■---□

Время наблюдения (дни)

Рис 4 Кривые выживаемости больных с диплоидной (О) и анэуплоидной (А) диссеминированной меланомой кожи, получавших лечение ИЛ-2 (р=0,025)

Анализ плоидности ДНК в динамике проведен у 13 больных У 4 из 7 больных, у которых после лечения ИЛ-2 отмечалось прогрессирование заболевания, имелось статистически значимое снижение содержания ДНК У 2-х больных отмечено повышение содержания ДНК У 5 из 6 больных с ответом на лечение имелось снижение содержания ДНК, у 1 содержание ДНК не изменилось (р>0,05) Такое различие в динамике содержания ДНК до и после лечения ИЛ-2 между двумя вышеуказанными группами больных не является статистически значимым и лишь предполагает определенную тенденцию Вместе с тем, повышение содержания ДНК у больных после лечения ИЛ-2 совпадает с клинической оценкой прогрессирования заболевания и короткой продолжительностью жизни больных (2-4,5 мес) и может указывать на очень плохой прогноз

Уровень пролиферативной активности в опухоли определялся с помощью иммуногистохимического исследования парафиновых срезов опухоли для выявления экспрессии антигена К1-67 Данный анализ проведен у 32 больных до лечения и у 10 после терапии Лишь у 17 параллельно определялась плоидность ДНК До лечения этот показатель являлся фактором, влияющим на выживаемость больных При уровне К1-67 более 15% медиана выживаемости составила 6,8 мес, тогда как при меньшем уровне -18,2 мес (р=0,0497) Это различие сохранялось лишь в группе больных, получавших ионотерапию ИЛ-2 (р=0,034, рис 5 )

При оценке пациентов, почучавших ХИТ (п=8), наблюдалась обратная •тенденция Медиана продолжительности жизни для тех, у кого был низкий пролиферативный пул опухолевых клегок, составила 8,2 мес, тогда как при высоком уровне К1-67 этот показатель был 24,4 мес При оценке влияния К1-67 на вероятность эффекта или

л регрессирования после лечения выявлено увеличение вероятности КЭ монотерапии ИЛ-2 при низком гтролиферативном пуле опухоли (ЯД 2,143, 95% ЛИ 1,085-4,233; р-0,05)). Вшяйня указанного показателя на время до ирогресенрования не выявлено (£=0,626}

Общая выживаемость больных, получавших момотврэпию ИЛ-2.

/со. со воооо аоо.оо

бремя, дни от начала лечения

Г <15% ^=15% ценэуриро ВЭИЬ!

»«67 <15%

ОР КЭ = 2.143, 95% ДИ 1,085-4,233: р=о,аЕ1

Рисунок 5. Выжнаасмость больных, получавших моногерапню ИЛ-2, в зависимости от экспрессии К|-67 вопухолсдых клетках

Нами проводилось сравнение уровней Ки67 до и после лечения у 10 больных. У всех отмечалось повышение данного показателя. Небольшое количество наблюдений и отсутствие качественных различий не позволяет оценить связь данного параметра с эффектом терапии и выживаемостью больных. При проведении многофакторного анализа значимость «¡-67 для прогноза выживаемости и зффеют внести терапии не была подтверждена.

АНАЛИЗ ВЛИЯНИЯ ИЛ-2 НА ИММУННЫЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ Изменения, выявленные при наличии клинического эффекта терапии и Прогрессировали процесса, суммированы в таблице 9

Таблица 9.

Изменения показателей иммунной системы при эффекте терапии и прснрессирешанин заболевания на фоне монотерапии ИЛ-2.

Показатель До ! После Р До 1 [осле Р

N I М I N [ М N 1 М М

Клинический Эффект Прогрессированне заболевания

СОЙ* 19 0,2 12 0,3 0,686 26 0,2 £ 1 0,1 _0,042

СО 14" 12 0.1 8 0,1 0.225 18 0.1 б 1 0.1 0.080

м-1 И <и 0,043 гь 0,2 ъ 6.1 0,345

20 , од 12 0,1 26 0,1 8 0,2 0,686

ФИМ 20 3.2 12 3.7 0.058 26 3,0 3,8 0,528

фин 20 3,9 12 4,0 0,144 26 2.0 8 4.4 0.072

поражения головного мозга, декомпенсация сопутствующей хроническом патологии, наличие выраженной кардиальной паточогии и отказ больного от продолжения лечения

У 133 из включенных в исследование больных имелась распространенная злокачественная меланома у 32 - рак почки Характеристика больных, включенных в наше исследование, представлена в таблице 1

Таблица 1

Клиническая характеристика больных

Показатель Значение Опухоль Всего

Меланома Рак почки

Количество больных 133 32 165

Пол м 58 16 74

ж 75 16 91

Возраст средний 48 57 50

колебания 21-76 22-74 21-76

Предшествующее лечение Хирургическое 119(89%) 29 (91%) 141 (85%)

Химиотерапия 35 (26%) 0 35 (21%)

Иммунотерапия 51 (38%) 17(53%) 68(41%)

Химиоиммунотерапия 11 (8%) 0 11 (8%)

Локализация метастазов Только кожа мягкие ткани и лимфатические узлы 58 (44%) 4(13%) 62(38%)

Поражение внутренних органов 67 (50%) 23 (72%) 90 (54,5%)

лимфатические узлы 93 (70%) 14(44%) 111(67%)

почки 4 (3%) 10(31%) 14(8%)

печень 29 (22%) 4(13%) 33 (20%)

надпочечники 8 (6%) 2 (6%) 10(6%)

кожа и мягкие ткани 96 (72%) 7 (22%) 103 (62%)

кости 19(14%) 11 (34%) 30(18%)

костный мозг 0 1 (3%) 1(1%)

легкие и плевра 43 (32%) 17(53%) 60 (36%)

Количество пораженных органов и систем 1 31 (23%) 14 (44%) 45 (27%)

2 57 (43%) 8(25%) 66 (40%)

3-6 42 (32%) 10(31%) 52 (32%)

Количество опухолевых очагов 1-5 63 (47%) 14 (44%) 77 (47%)

6-10 27 (20%) 10(31%) 37 (22%)

11-20 27 (20%) 2 (6%) 19(18%)

>20 16 (12%) 3(19%) 19(12%)

У большинства больных (151, 91%) ранее проводилось хирургическое и лучевое лечение Для 46% пациентов лечение с использованием ИЛ-2 проводилось в качестве 1 линии лекарственного лечения В большинстве случаев (90 из 165, 55%) наблюдалась значительная распространенностью опухолевого процесса

В соответствии с задачами исследования ИЛ-2 применялся в различных режимах Химиоиммунотерапию (ХИТ) использовали исключительно у больных меланомой кожи Использовали два режима 6-компонентный (ХИТ6) и 3-компонентный (ХИТЗ) При

выводы

1 ИЛ-2 явтяется эффективным противоопухолевым средством В монотерапии он обеспечивает объективный регресс рака почки в 16% (95% ДИ 7-27%) случаев У больных меланомой кожи ИЛ-2 в низких дозах позволяет достичь объективного регресса в 4% (95% ДИ 0-14%) Интенсификация дозы препарата или использование его в качестве компонента химиоиммупотерашш приводит к статистически значимому повышению частоты объективных ответов на лечение до 16% (95% ДИ 7-27%, р=0,022б) и 22% (95% ДИ 11-33%, р=0,0425) соответственно и увеличению времени до прогрессирования заболевания с 2,2 мес до 4 мес (р=0,045)

2 Частота и выраженность нежелательных явлении увеличиваются с повышением дозы ИЛ-2 (р<0,05) При проведении монотерапии ИЛ-2 наиболее часто встречаются общие симптомы (87,7% - 1-2 ст, 8,7% - 3-4 ст) сердечно-сосудистые (28,7% - 1 и 2 ст, 8,7% - 3-4 ст), и кожные (14,3% - 1-2 ст, 0,9% - 3-4 ст) нежелательные явления При ХИТ преобладают гематологические (58,1%- 1-2 ст, 51,5% - 3-4 ст) и гастроинтестинальные осложнения (73,5%%- 1-2 ст 2,9% - 3-4 ст), а также гепатотоксичность (19,9%- 1-2 ст, 2,9% - 3-4 сг) (характерны для химиотерапии) Выявлены статистически значимые различия в частоте этих нежелательных явлений при сравнении ХИТ с монотерпией ИЛ-2 (р<0,01)

3 При использовании разработанных решающих правил, основываясь на характеристиках распространенности опухолевого процесса и параметрах иммунного статуса пациента, можно правильно прогнозировать развитие сердечнососудистых осложнений монотерапии ИЛ-2р 92,1% случаев и развитие гематологических осложнений ХИТЗ на основании гематологических и биохимических показателен в 87% наблюдений

4 Размеры и локализация метастазов, группа крови, показатели клинического, биохимического и иммунологического анализов крови являются важными независимыми факторами прогноза выживаемости больных, получавших лечение с использованием ИЛ-2 (р<0,05) Данные параметры позволяют прогнозировать эффект монотерапии ИЛ-2 в 97% и 83% случаев и прогрессирование заболевания на фоне лечения низкими и высокими дозами ИЛ-2 в 90% и 77% случаев соответственно, а также достоверно определить высокую вероятность эффекта ХИТ(р<0,001)

5 Плоидность ДНК является важным независимым фактором прогноза выживаемости больных меланомой кожи (р=0,008166) Увеличение анэуплоидии

опухолевых клеток после лечения ИЛ-2 коррелирует с быстрым прогрессированием заболевания

6 Уровень Кл-67 не может считаться независимым прогностическим фактором, однако позволяет прогнозировать эффект монотерапии ИЛ-2 при экспрессии К1-67 менее 15% по сравнению с более высокими показателями (1Ж клинического эффекта 2,143, 95% ДИ 1,055-4,233, увеличение медианы общей выживаемости с 6,8 мес до 18,2 мес, р=0,035)

7 Активация иммунной системы до лечения повышает вероятность эффекта терапии и улучшает показатели выживаемости больных При наличии клинического эффекта терапии ИЛ-2 происходит активация преимущественно неспецифического (НК клетки, моноциты) н гуморального в, М, ЦИК) звеньев иммунной системы (р<0,05) и в меньшей степени Т - клеточного звена При отсутствии такового происходит активация протнвоинфекционного иммунитета

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При выборе лечебной тактики необходимо учитывать морфологические характеристики опухоли (про тиферативная активность и плоидность)

2 Целесообразно проводить оценку параметров иммунного статуса при терапии с использованием ИЛ-2 у больных меланомой кожи и раком почки

3 Выявленные нами факторы прогноза течения заболевания и эффективности терапии позволяют корректно предсказывать течение болезни, эффективность и токсичность выбранного лечения у конкретного больного

НАУЧНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Впервые выполнен анализ безопасности и эффективности использования высоких доз отечественного препарата рекомбинантного ИЛ-2 человека у больных диссеминированной меланомой кожи и раком почки Изучены различные режимы терапии с использованием данного цитокина Произведена оценка плоидности ДНК и экспрессии К1-67 в качестве фактора прогноза выживаемости больных и эффективности терапии с использованием ИЛ-2 Выполнена оценка влияния указанного лечения на иммунную систему Выявленные в ходе исследования факты позволяют предположить возможность разностороннего влияния ИЛ-2 на опухоль, зависящего от действия третьих факторов Возможны как длительные регрессы опухоли после лечения с включением ИЛ-2, так и увеличение скорости опухолевого роста на фоне терапии

Работы, опубликованные но теме диссертации

Антимоник Н Ю , Орлова Р В , Проценко С А , Михайличенко Т Д, Семенова А И , Ермакова Н А, Новик А В. Моисеенко В М Оценка эффективности иммунохимиотерапии больных диссеминированной меланомой кожи // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ - часть1 - Минск, ОДО «Тонпик» - 2004 -С 395-396

Новик А В . Орлова Р В , Ермакова Н А , Семёнова А И, Проценко С А, Михайличенко Т Д , Тюкавина Н В , Моисеенко В М, Смирнов М Н Оценка эффективности высоких доз интерлейкина-2 (Ронколейкина) у больных диссеминированной меланомой кожи// Материалы Ш съезда онкологов и радиотогов СНГ - часть 1 - Минск, ОДО «Тонпик» - 2004 - С 413

Новик А В.. Орлова Р В , Ермакова Н А, Семёнова А И, Проценко С А, Михайличенко Т Д, Тюкавина Н В , Моисеенко В М Оценка эффективности высоких доз интерлейкина-2 (Ронколейкина) у больных диссеминированнои меланомой кожи // Матер межрегиональной науч -практ конф "Комбинированные и комплексные методы лечения в онкологии" Барнаул, 2004 Т 2 С 93-96 Антимоник Н Ю , Орлова Р В , Проценко С А, Михайличенко Т Д, Семёнова А И, Ермакова IIA, Новнк А.В. Моисеенко ВМ Оценка эффективности химиоиммунотерапии больных диссеминированной меланомой кожи (результаты исследования по 2 фазе)//Российский биотерапевтический журнал -2004 - т 3 3 -с 65-72

Моисеенко В М, Новик Л В, Орлова Р В , Семенова А И, Проценко С А , Михайличенко Т Д Оценка эффективности высоких доз ннтерлейюша-2 (ронколейкина) у больных диссеминированной меланомой кожи I-II фазы клинических исследований // Биотехнология и онкология -2005 -с 120-121 Моисеенко В М, Новнк А В, Орлова Р В , Проценко С А, Михайличенко Т Д, Семёнова А И, Тюкавина Н В Оценка эффективности высоких доз ронклейкина у больных диссеминированной меланомой кожи 1 фаза клинических испытаний// Вопр онкол - 2005 - 51 - 5 - С 546-549

Новик А В. Новик В И, Моисеенко В М Значение плоидности ДНК в определении прогноза диссеминированной мгланомы кожи и оценке эффективности лечения интерлейкином-2 // Вопр онкоч - 2007 - 53 - 2 - С 158-163 Orlova R V , Moiseyenko V М , Novik А V , Semenova АI, Procenko S А , Mihailichenko Т D, Antimoaik N High-dose recombinant interleukm-2 produced in saccaromyces cerevisae ("roncoleukin") ш patients with disseminated cutaneous melanoma a phase 1 study// Ann Oncol -2004 -v 15 -suppl 3 -p774

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Биотерапия - это метод лечения опухолей путем активизации естественных защитных механизмов или введения естественных полимерных молекул, таких как цитокины, факторы роста, моноклопальные антитела. Согласно современной классификации (Моисеепко В.М., 2004), выделяют следующие методы бнотерапии: 1) активная иммунотерапия - неспецифическая (цитокины) и специфическая (вакцины); 2) пассивная иммунотерапия - антитела и клетки (TIL, LAK); 3) непрямые методы биотерапии - удаление или блокирование факторов роста или ангиогенеза; 4) высокодозная неаблятив-ная химиотерапия с аллогенной трансплантацией элементов костного мозга.

Активная неспецифическая иммунотерапия, к которой относится использование интерлейкина-2 (ИЛ-2), наиболее широко изучается при мела-номе кожи и раке ночки. С одной стороны, эти опухоли относятся к числу наиболее иммуногенных, что позволяет рассчитывать на успех иммунотерапии. С другой стороны, лечение данных заболеваний и особенно их диссеми-нированных форм представляет серьезную проблему в современной онкологии. Отмечается неуклонный рост показателей заболеваемости как мелано-мой кожи, так и раком почки. По данным на 2003 год, прирост заболеваемости раком ночки в России у мужчин за 5 лет составил 47,1%, а у женщин -44,8 % (Мерабишвили В.М., Хансон К.П., 2005). Для меланомы кожи эти показатели составили соответственно 37,9% и 47,4%. Химиотерапия, проводимая при меланоме, не влияет на выживаемость (Орлова Р.В., 2004) и позволяет достичь объективного регресса опухоли не более чем у 20% больных, тогда как при раке почки регресс достигается лишь у 5% (Linehan W.M. et al., 2005). Химиоиммунотерапия, применяемая при меланоме, достоверно повышает эффективность лечения, однако не влияет на выживаемость (Balch С.М. et al., 2005).

Использование ИЛ-2 в качестве средства для лечения опухолей началось с 1983, когда С. Bindon с соавторами провели лечение 2 больных с меланомой ИЛ-2, полученным из лейкоцитов. В том же году Т. Taniguchi идентифицировал ген ИЛ-2, а в 1984 был создан первый рекомбинантный ИЛ-2, который продуцировался в Е. coli с помощью плазмидпой технологии. С этого времени началось активное изучение ИЛ-2 как противоопухолевого средства (Rosenberg S.A. et al., 1984).

В проводимых клинических испытаниях использовались различные режимы введения и дозы препарата, изучалось его сочетание с другими ци-токинами и цитостатиками. Эффективность мопотерании ИЛ-2 была невысока; она повышалась при использовании химиоиммунотерапии и применении высоких доз препарата (Micr, J.W., Atkins, М.В., 2005). Такие же результаты получены в рандомизированных исследованиях, сравнивавших применение различных доз ИЛ-2 (Atkins, М.В. et al., 1999; Yang, J.C. et al., 2003). Влияние ИЛ-2, применяемого как в монорежиме при использовании стандартных и высоких доз препарата, так и при химиоиммунотерапии, на повышение выживаемости больных до сих пор не доказано. Тем не менее, по данным S. Rosenberg (2001), более чем 60% больных меланомой кожи и раком почки, у которых был достигнут объективный регресс опухоли в ответ на лечение высокими дозами ИЛ-2, жили 10-15 лет. Похожие данные были получены и в исследованиях других авторов (Libra М. et al., 2003; Yang J. et al., 2003). Таким образом, можно предположить, что ИЛ-2 эффективен у определённой группы больных. Поиск критериев отбора пациентов для лечения ИЛ-2 интенсивно ведётся в настоящее время, однако такие критерии до сих нор не определены. В качестве факторов прогноза изучалось множество клинических и лабораторных показателей. Они коррелировали с выживаемостью больных, по связи их с эффективностью лечения не было отмечено. По мнению U. Keilholz с соавторами (1998), режим введения является единственным фактором, влияющим на эффект лечения.

Проблема усложняется отсутствием ясности в механизме действия препарата. С одной стороны, иммунологический механизм действия не вызывает сомнений, однако он не способен объяснить повышение эффективности препарата с увеличением дозы и эффективность высоких доз несмотря на развивающуюся иммунодепрессию. Опосредованное действие через иммунную систему основано на активации противоопухолевого клеточного иммунитета и подтверждено исследованием R.A. Maas с соавторами (1993), в котором удаление Т-хелперов приводило к отмене всех эффектов ИЛ-2. В том же исследовании было показано, что количество инфильтрирующих опухоль лимфоцитов не различалось до и после лечения ИЛ-2, поэтому эффекты его, по заключению исследователей, не обусловлены воздействием онухоль-инфильтрирующих лимфоцитов. С другой стороны, экспрессия рецептора ИЛ-2 (ИЛ-2р) выявлена па опухолевых клетках. D. Rimoldi с соавторами в 1993 г. показал высокую экспрессию ИЛ-2р, особенно а-цепи, на клетках ме-ланомы. Эти данные позволяют предположить возможность прямого воздействия ИЛ-2 на опухолевые клетки. В экспериментах показано ингибирование роста таких клеток при воздействии ИЛ-2 (Yasumura S. et al., 1994). Таким образом, противоречивость полученных данных и возможность влияния ИЛ-2 на множество механизмов иммунной системы, апоптоза и ангиогенеза не позволяют точно определить механизм его противоопухолевого действия.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целыо планируемого диссертационного исследования является оценка эффективности и токсичности различных режимов применения ИЛ-2 в лечении диссеминированпой меланомы и рака почки.

Поставлены следующие задачи исследования:

1. Провести оценку эффективности и токсичности применения монотерапии ИЛ-2 и химиоиммунотерапии с использованием ИЛ-2;

2. Оценить значение распространенности опухолевого процесса, пола и возраста больных, предшествующего лечения, морфологического типа опухоли и наличия пигмента (при меланоме), данных клинического, биохимического исследований в качестве факторов прогноза эффективности и токсичности терапии с использованием ИЛ-2.

3. Определить роль плоидности ДНК опухолевых клеток и экспрессии Ki-67 в качестве факторов прогноза выживаемости больных распространенной мелапомой кожи и эффективности терапии ИЛ-2 при сопоставлении их с другими клиническими и лабораторными данными.

4. Оценить количественные и функциональные параметры иммунной системы, их взаимосвязь с прочими факторами в качестве факторов прогноза эффективности и токсичности применения ИЛ-2.

5. Путем повторного анализа иммунного статуса больных оцепить влияние лечения ИЛ-2 на иммунную систему.

Научная новизна.

Впервые проведена оценка использования высоких доз отечественного рекомбинантного ИЛ-2 у больных меланомой кожи и раком почки. Определена роль плоидности ДНК опухоли, экспрессии Ki-67 и показателей иммунного статуса в качестве факторов прогноза выживаемости больных и эффекта иммунотерапии и химиоиммунотерапии. Изучены прогностические факторы и разработаны решающие правила для оценки возможных осложнений и эффективности лечения ИЛ-2.

Практическое значение работы заключается в возможности использования разработанных решающих правил в клинической практике для оценки индивидуального прогноза эффективности лечения, осложнений и выбора терапии у больных меланомой кожи и раком почки.

Структура и объем диссертации. Диссертация написана па русском языке и состоит из введения, обзора литературы, посвященному современному состоянию проблемы, 4 глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения.

выводы

1. ИЛ-2 является эффективным противоопухолевым средством. В монотерапии он обеспечивает объективный регресс рака почки в 16% (95% ДИ 7-27%) случаев. У больных меланомой кожи ИЛ-2 в низких дозах позволяет достичь объективного регресса в 4% (95% ДИ 0-14%). Интенсификация дозы препарата или использование его в качестве компонента химиоиммунотерапии приводит к статистически значимому повышению частоты объективных ответов на лечение до 16% (95% ДИ 7-27%, р=0,0226) и 22% (95% ДИ 11-33%; р=0,0425) соответственно и увеличению времени до прогрессирования заболевания с 2,2 мес. до 4 мес. (р=0,045).

2. Частота и выраженность нежелательных явлений увеличиваются с повышением дозы ИЛ-2 (р<0,05). При проведении монотерапии ИЛ-2 наиболее часто встречаются общие симптомы (87,7% - 1-2 ст., 8,7% - 34 ст.) сердечнососудистые (28,7% - 1 и 2 ст., 8,7% - 3-4 ст.), и кожные (14,3% - 1-2 ст., 0,9% - 3-4 ст.) нежелательные явления. При ХИТ преобладают гематологические (58,1%- 1-2 ст., 51,5% - 3-4 ст.) и гастроин-тестинальные осложнения (73,5%%- 1-2 ст. 2,9% - 3-4 ст.), а также ге-патотоксичность (19,9%- 1-2 ст., 2,9% - 3-4 ст.) (характерны для химиотерапии). Выявлены статистически значимые различия в частоте этих нежелательных явлений при сравнении ХИТ с мопотерпией ИЛ-2 (р<0,01).

3. При использовании разработанных решающих правил, основываясь на характеристиках распространенности опухолевого процесса и параметрах иммунного статуса пациента, можно нравилыю прогнозировать развитие сердечнососудистых осложнений монотерапии ИЛ-2р в 92,1% случаев и развитие гематологических осложнений ХИТЗ на основании гематологических и биохимических показателей в 87% наблюдений.

4. Размеры и локализация метастазов, группа крови, показатели клинического, биохимического и иммунологического анализов крови являются важными независимыми факторами прогноза выживаемости больных, получавших лечение с использованием ИЛ-2 (р<0,05). Данные параметры позволяют прогнозировать эффект монотерапии ИЛ-2 в 97% и 83% случаев и прогрессирование заболевания на фоне лечения низкими и высокими дозами ИЛ-2 в 90% и 77% случаев соответственно, а также достоверно определить высокую вероятность эффекта ХИТ (р<0,001).

5. Плоидность ДНК является важным независимым фактором прогноза выживаемости больных меланомой кожи (р=0,008166). Увеличение анэуплоидии опухолевых клеток после лечения ИЛ-2 коррелирует с быстрым прогрессированием заболевания.

6. Уровень Ki-67 не может считаться независимым прогностическим фактором, однако позволяет прогнозировать эффект монотерапии ИЛ-2 при экспрессии Ki-67 менее 15% но сравнению с более высокими показателями (RR клинического эффекта 2,143, 95% ДИ 1,085-4,233, увеличение медианы общей выживаемости с 6,8 мес. до 18,2 мес., р=0,035).

7. Активация иммунной системы до лечения повышает вероятность эффекта терапии и улучшает показатели выживаемости больных. При наличии клинического эффекта терапии ИЛ-2 происходит активация преимущественно неспецифического (ПК клетки, моноциты) и гуморального (Ig G, М; ЦИК) звеньев иммунной системы (р<0,05) и в меньшей степени Т - клеточного звена. При отсутствии такового происходит активация противоинфекционного иммунитета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе лечебной тактики необходимо учитывать морфологические характеристики опухоли (пролиферативная активность и плоид-ность).

2. Целесообразно проводить оценку параметров иммунного статуса при терапии с использованием ИЛ-2 у больных меланомой кожи и раком почки.

3. Выявленные нами факторы прогноза течения заболевания и эффективности терапии позволяют корректно предсказывать течение болезни, эффективность и токсичность выбранного лечения у конкретного больного.

НАУЧНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Впервые выполнен анализ безопасности и эффективности использования высоких доз отечественного препарата рекомбинантного ИЛ-2 человека у больных диссеминированной меланомой кожи и раком почки. Изучены различные режимы терапии с использованием данного цитокина. Произведена оценка плоидности ДНК и экспрессии Ki-67 в качестве фактора прогноза выживаемости больных и эффективности терапии с использованием ИЛ-2. Выполнена оценка влияния указанного лечения на иммунную систему. Выявленные в ходе исследования факты позволяют предположить возможность разностороннего влияния ИЛ-2 на опухоль, зависящего от действия третьих факторов. Возможны как длительные регрессы опухоли после лечения с включением ИЛ-2, так и увеличение скорости опухолевого роста на фоне терапии.