Оценка Эффективности и определение факторов риска сочетанных операций

Колыгин, Алексей Вадимович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оценка Эффективности и определение факторов риска сочетанных операций

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Колыгин, Алексей Вадимович Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка Эффективности и определение факторов риска сочетанных операций

на правах рукописи

005053887

КОЛЫГИН АЛЕКСЕЙ ВАДИМОВИЧ

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА СОЧЕТАННЫХ ОПЕРАЦИЙ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ОКТ2012

Москва-2012

005053887

Работа выполнена в ФГБУ «Институт хирургии им.А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Фёдоров Андрей Владимирович

Сажин Вячеслав Петрович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России, кафедра хирургии и общей врачебной подготовки с курсом эндоскопической хирургии ФДПО, профессор кафедры

Емельянов Сергей Иванович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», Минздравсоцразвития России, кафедра эндоскопической хирургии ФПДО, профессор кафедры

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «01» ноября 2012 г. в 14:00 часов

на заседании диссертационного совета Д.208.124.01 при ФГБУ «Институт Хирургии им.А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России. Адрес: 117977, Москва, ул. Б. Серпуховская, д.27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «Ot » О К- РсЛОріД._2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Шаробаро Валентин Ильич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Применение в хирургических стационарах высокотехнологических методов неинвазивной диагностики, эндоскопических методов лечения, антибиотиков последнего поколения, ареактивного шовного материата при широких анестезиологических возможностях и эффективных методах послеоперационной реабилитации позволило значительно изменить состав проводимых операций. Научно-технический прогресс вывел хирургию на качественно новый уровень. В ведущих хирургических центрах оперативное лечение многих, в том числе и отдельных тяжелых заболеваний, приближается к нулевой летальности (Adam U. et al., 2004). Тем не менее, согласно данным ВОЗ в 20-30% у больных, поступающих в хирургические стационары, выявляются 2-3 сочетанных заболевания, требующих хирургического вмешательства. При этом отмечается тенденция к росту сочетанных заболеваний во всем мире (Александров А.И., 2003; Брискин Б.С., 2005; Маховский В.З., 2008).

Подобное явление не связывается с возрастанием числа заболеваний, а является следствием увеличения продолжительности жизни населения, улучшения уровня диагностики, успехами в совершенствовании хирургической техники и технологии. Все это привело к возрастанию объема и диапазона хирургических вмешательств, расширению показаний к выполнению сочетанных операций (Маховский В.З., 2008).

Идея сочетанных операций весьма перспективна, она представляет интерес для хирургов самого разного профиля. Об этом свидетельствует то обстоятельство, что сочетанные операции производятся в торакальной, абдоминальной, сердечно-сосудистой хирургии, ортопедии и травматологии, урологии, онкологии (Верткина Н.В, 2008).

В клинической практике часто наблюдается тесная взаимосвязь и наслоение симптомов нескольких заболевании, синдром взаимного отягощения, особенно у пожилых больных (Краснов O.A., 2005; Давыдов М.И., 2008; Стилиди И.С., 2008).

С внедрением в клиническую практику современных медицинских технологий, появлением в арсенале хирургов нового оборудования и инструментария, в литературе стали часто обсуждать вопросы экономической эффективности различных способов оперативного лечения. Одной из серьезных причин все более пристального отношения к проблеме эффективного расходования средств здравоохранения следует рассматривать постоянно растущие в целом расходы на обеспечение потребностей медицинского обслуживания населения. (Хамитов Ф.Ф., Брискин Б.С., 2006).

Многие сторонники сочетанных операций подчеркивают их несомненное преимущества перед несколькими хирургическими вмешательствами, обращая внимание на их экономических эффект. Однако и сегодня отсутствуют четкие методические рекомендации по вычислению экономической целесообразности проведения не только сочетанных, но и одноэтапных операций.

Остаются спорные вопросы в разработке показаний и противопоказаний к сочетанным операциям, в выборе последовательности этапов при одномоментных вмешательствах, определения оптимальной тактики лечения больных с сочетанными заболеваниями, все это является основанием для выполнения данного исследования и изучения данной проблемы.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с несколькими хирургическими заболеваниями с использованием сочетанных операций, обоснование клинической и экономической целесообразности одномоментных вмешательств.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты оперативного лечения больных с несколькими хирургическими заболеваниями.

2. Определить факторы риска, влияющие на развитие послеоперационных осложнений при выполнении сочетанных операций.

3. Определить показания и противопоказания к выполнению сочетанных операций с учетом факторов риска.

4. Оценить финансово-экономическую эффективность сочетанных операций.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике на большом клиническом материале обобщен опыт хирургического лечения больных с сочетанными хирургическими заболеваниями, выделены и оценены факторы риска, влияющие на развитие послеоперационных осложнений, определены показания и противопоказания к выполнению сочетанных операций с учетом факторов риска

Практическая значимость

осложнений. Данным пациентам сочетанные операции противопоказаны или возможно их выполнение после дополнительной предоперационной подготовки.

Определение интраоперационных факторов риска в развитии послеоперационных осложнений необходимо при планировании сочетанных операций. Влияние на данные факторы способно улучшить результаты лечения больных с несколькими хирургическими заболеваниями.

Результаты исследования доказывают экономическую эффективность сочетанных операций, что дает возможность рекомендовать их к более широкому применению.

Положения, выносимые на защиту

1. Сочетанные хирургические операции по своим результатам, количеству осложнений, продолжительности, средней кровопотере и др. вполне сопоставимы или аналогичны таковым при изолированных операциях.

2. С целью улучшения результатов лечения у больных с предстоящей сочетанной операцией необходимо обращать внимание на факторы, достоверно ухудшающие результаты хирургического вмешательства. На дооперационном этапе - это возраст больного (старше 60 лет), наличие операций в анамнезе, физический статус по ASA (3 и 4), степень риска по МНОАР (значительная и высокая), показатели спирометрии (жизненная емкость легких менее 90% от нормы) и уровня белка крови (менее 60 г/л), наличие сопутствующих заболеваний (более 3); на интраоперационном - это длительность операции более 200 минут и кровопотеря более 500 мл.

3. При выявлении у больного до 2 предрасполагающих факторов частота развития осложнений составляет 3,8%, при наличии от 3 до 5 факторов - 16,2%, при 6-8 - частота осложнений увеличивается до 32,5%, если больной имеет от 9 до 11 факторов, то осложнения развиваются практически у всех пациентов. Поэтому при наличии у больного от 6 до 8 предрасполагающих факторов решение о возможности проведения сочетанной операции должно приниматься коллегиально. При наличии у больного более 9 предрасполагающих факторов - от сочетанной операции целесообразно воздержаться.

4. Сочетанные операции кроме психологических, социальных и медицинских преимуществ имеют значительное экономическое превосходство перед этапным лечением и могут быть рекомендованы к применению в широкой практике.

Апробация результатов исследования

Апробация диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук прошла на заседании проблемной комиссии ФГБУ «Институт Хирургии им. А.В.Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы в центральной печати.

Объем научной работы

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 14 рисунками. Список литературы содержит 103 русскоязычных источника и 74 публикации на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений.

Данная работа основана на анализе результатов хирургического лечения 629 больных, находившихся на лечении в Институте хирургии им. А.В. Вишневского в период с 1995 г. по 2011 г.

Проведен ретроспективный, когортный, обсервационный анализ результатов лечения данных больных.

Все пациенты были разделены на две группы. В основную группу вошло 335 больных, которым были выполнены сочетанные операции, и контрольную группу составили 294 больных, оперированных по поводу изолированных заболеваний.

Критерии включения в основную группу: больные, которым были выполнены сочетанные операции по поводу различных хирургических заболеваний, а также больные перенесшие изолированные операции по поводу аналогичных заболеваний.

Критерии исключения из исследования: больные, перенесшие этапные, комбинированные или расширенные хирургические вмешательства.

Уровень статистической значимости принят 0,05.

Из 335 больных, которым были выполнены сочетанные операции 246 (73%) составили женщины, 89 (27%)- мужчины. Возраст пациентов в группе сочетанных вмешательств составил от 19 до 87 лет. Средний возраст 57,7 ± 11,4 года. Большую часть больных (37% и 44%) составили люди среднего и пожилого возраста (рисунок 1).

Рисунок 1. Распределение больных по полу и возрасту в группе сочетанных операций

В группу больных, которым были выполнены изолированные хирургические вмешательства вошли 294 пациента, из которых 184 (63%) женщин и 110 (37%) мужчин. Возраст пациентов в группе изолированных вмешательств составил от 18 до 88 лет. Средний

возраст 55,2 ± 14,4 года. Большую часть больных (34% и 38%) также составили люди среднего и пожилого возраста (рисунок 2).

63%

120 100 80 60 40 20 О

111

45-59 60-74 75-89

до 44

Рисунок 2. Распределение больных по полу и возрасту в группе изолированных операций

Комплексное обследование больных перед операцией включало в себя диагностику основного и сопутствующих заболеваний, включающее физикальное обследование, а также набор лабораторных и инструментальных методов исследования, план обследования составлялся для каждого пациента индивидуально, исходя из характера его заболеваний.

Анализ продолжительности предоперационного обследования пациентов не указывает на значительную разницу в группах. В группе изолированных операций средняя продолжительность дооперационного койко-дня составила 10±3,8 дней, в группе сочетанных операций - 11±4,2 дня.

При этапном хирургическом лечении больного правомерно ожидать увеличения продолжительности предоперационного обследования, как суммы обследования каждого заболевания за две и более госпитализации.

У 59% больных в группе сочетанных операций выявлены сопутствующие заболевания. Ведущее место в структуре сопутствующих заболеваний занимали больные с патологией сердечнососудистой системы - 177 больных (48%), у 62 (17%) - эндокринной системы, в 58 (16%) наблюдениях были выявлены заболевания респираторной системы, 48 (13%) пациентов страдали заболеваниями мочевыделительной системы, в 13 (4%) случаях у больных диагностированы заболевания центральной нервной системы, у 8 (2%) больных обнаружены инфекционные заболевания (вирусный гепатит В и вирусный гепатит С).

В группе изолированных вмешательств сопутствующие заболевания встречались у 54% больных. В структуре данных заболеваний также преобладала сердечно-сосудистая патология - 45% пациентов, заболевания респираторной системы - 19%, эндокринной системы - 15%, выделительной системы - 14%, центральной нервной системы - 6%, инфекционные заболевания выявлены у 1% больных.

Характеристика выполненных операций

В группе сочетанных операций было произведено 335 хирургических вмешательств (таблица 1).

Таблица 1.

Общая характеристика выполненных сочетанных операций.

Этап 1 Эгап2 ^^ грыжесечения П(%) операции на сосудах п(%) операции на желудке и пищеводе п(%) операции на толстой кишке П(%) Всего п (%)

холецистэкгомии п (%) 154(46%) 76 (23%) 39(12%) 16(4%) 285 (85%)

операции на сосудах п (%) 34(10%) 0 3(1%) 37 (11%)

операции на толстой кишке п (%) 7 (2%) 0 0 7 (2%)

операции на поджелудочной железе П(%) 0 0 0 6 (2%) 6 (2%)

Всего п (%) 195 (58%) 76 (23%) 39(12%) 25 (7%) 335 (100%)

Все больные оперированы в плановом порядке. Исключительно эндоскопическим доступом оперировано 49 больных, открытым - 176. Эндоскопический доступ сочетался в операциях с открытым в 110 случаях.

Больные были разделены на 4 подгруппы в зависимости от выполненных им операций (таблица 2).

Таблица 2.

Распределение сочетанных операций по подгруппам.

Подгруппа 1- Лапароскопическая холецистэктомия + Количество Процент

герниопластика (пупочная грыжа) 36 23

герниопластика (паховая грыжа) 23 16

герниопластика (вентральная грыжа) 11 7

флебэктомия 51 33

фундопликация 33 21

Всего: 154 100

Подгруппа 2 - Холецистэктомия (лапаротомный доступ) + Количество Процент

герниопластика (пупочная грыжа) 22 22

герниопластика (паховая грыжа) 5 5

герниопластика (вентральная грыжа) 56 56

флебэктомия 11 И

фундопликация 6 6

Всего 100 100

Подгруппа 3 - Операции на толстой кишке + Количество Процент

лапароскопическая холецистэктомия 2 7

холецистэкгомия 15 49

панкреатодуоденальная резекция 3 10

дистальная резекция поджелудочной железы 1 3

резекция культи поджелудочной железы 1 3

резекция головки поджелудочной железы 1 3

герниопластика (пупочная грыжа) 2 7

герниопластика (паховая грыжа) 1 3

герниопластика (вентральная грыжа) 4 15

Всего: 29 100

Подгруппа 4 - Операции на сосудах + Количество Процент

холецистэктомия 14 27

герниопластика (пупочная грыжа) 4 9

герниопластика (паховая грыжа) 15 29

герниопластика (вентральная грыжа) 15 29

резекция сигмовидной кишки 1 2

правосторонняя гемиколэктомия 2 4

Всего: 51 100

Интраоперационные данные

Данные продолжительности операций представлены в таблице 3 и таблице 4.

Таблица 3.

Продолжительность операций в группе сочетанных вмешательств.

Средняя продолжительность операции (мин) Максимальная продолжительность операции (мин) Минимальная продолжительность операции (мин)

Подгруппа 1 Лапароскопическая холецистэктомия + 192±70 400 40

Подгруппа 2 Холецистэктом ия традиционная + 202±98 585 60

Подгруппа 3 Операции на толстой кишке + 269±92 790 100

Подгруппа 4 Операции на сосудах + 245±83 425 80

Наиболее продолжительными в группе сочетанных операций оказались наиболее тяжелые хирургические вмешательства составляющие 3 подгруппу, включающую в себя сочетанные операции на толстой кишке (269±92 мин). Наименее продолжительными оказались наименее травматичные операции 1 подгруппы (192±70 мин).

Таблица 4.

Продолжительность операций в группе изолированных вмешательств.

Средняя продолжительность операции (мин) М±ЭО Максимальная продолжительность операции (мин) Минимальная продолжительность операции (мин)

ЛХЭ(п=30) 75,1±35,4 170 35

ХЭ (п=30) 72,3±32,7 180 39

Грыжесечение пупочное(п=34) 69,4±21 120 25

Грыжесечение паховое (п=26) 75,6*17,3 120 45

Грыжесечение вентральное(п=34) 147,5±77 335 35

Фундопликация (п=30) 190,9±64,9 396 90

Операции на толстой кишке (п=33) 265,1±107,8 520 120

Операции на сосудах (п=77) 166,8±112,1 425 30

Самыми продолжительными в группе изолированных операций стали операции на толстой кишке 265,1±107,8 мин.

В группе соченных операций средняя кровопотеря составила 257,3± 52 мл. В группе изолированных операций средняя кровопотеря составила 236,6±53,4 мл.

Результаты хирургического лечения больных

Для оценки послеоперационного периода были проанализированы продолжительность послеоперационного койко-дня, общее количество койко-дней, количество койко-дней в реанимации, а также количество и характер послеоперационных осложнений (рисунок 3).

■ Сочетанные операции ■ Изолированные операции

Общий Послеоперационный

Рисунок 3. Количество койко-дней при выполнении сочетанных и изолированных операций.

Средний койко-день нахождения больного в отделении реанимации после сочетанных операций - 1,34±0,76, после изолированных - 1,03±0,25. После сочетанных операций более 2 суток в отделении реанимации провели 7 пациентов, после изолированных - 4 больных.

Послеоперационные осложнения в группе сочетанных операций отмечены у 57 (17%) пациента, в группе изолированных вмешательств осложнения выявлены в 37 (12,6%) случаев (таблица 5).

Таблица 5.

Структура послеоперационных осложнений в группах изолированных и сочетанных операций.

Характер осложнений Количество в группе сочетанных операций, п Процент, % Количество в группе изолированных операций,п Процент, %

нагноение раны 9 15,8 4 10,8

гематома раны 3 5,3 1 2,7

серома раны 11 19,3 13 35,1

эвентрация кишечника 1 1,8 0 0,0

жидкостное скопление брюшной полости 4 7,0 1 2,7

инфильтрат брюшной полости 2 3,5 2 5,4

жидкостное скопление малого таза -гематома 1 1,8 2 5,4

внутрибрюшное кровотечение 2 3,5 2 5,4

внутрибрюшная гематома 1 1,8 1 2,7

спаечная тонкокишечная непроходимость 1 1,8 0 0,0

несостоятельность кишечного анастомоза 4 7,0 5 13,5

несостоятельность панкреатоэнтероанастомоза 1 1,8 0 0,0

послеоперационный панкреатит 1 1,8 1 2,7

панкреонекроз 1 1,8 1 2,7

дисфагия 1 1,8 0 0,0

желудочное кровотечение 3,5 0 0,0

острые язвы 12ПК с кровотечением 1 1,8 0 0,0

инфаркт миокарда 3,5 1 2,7

сердечная недостаточность 1 1,8 1 2,7

сердечно-легочная недостаточность 1 1,8 0 0,0

мерцательная аритмия 1 1,8 1 2,7

ТЭЛА 1 1,8 0 0,0

нижнедолевая двусторонняя пневмония 3,5 0 0,0

ОНМК 1 1,8 0 0,0

лихорадка 1 1,8 0 0,0

острый психоз 1 1,8 0 0,0

тромбоз глубоких вен н/к 0 0,0 1 2,7

Всего: 57 100 37 100

Ведущими осложнениями в двух группах стали осложнения со стороны раны. Осложнения были разделены согласно классификации Отс1о-С1ау1еп (рисунок 4).

40 30 20 10 О

ЗА

ЗВ

4 А

4 В

Рисунок 4. Общая характеристика осложнений в группе сочетанных операций по Віпс1о-С1а\'іеп

Смертельные исходы в группе сочетанных операций наступили в 3 случаях, что составило 0,89% от общего числа оперированных. В группе изолированных операций смертельный исход зафиксирован в одном случае.

Анализ факторов риска

Проведен анализ связи возраста и послеоперационных осложнений. Установлена следующая тенденция: при увеличении возраста, увеличивается количество послеоперационных осложнений. Если у пациентов до 44 лет (молодая возрастная группа) количество послеоперационных осложнений составляет 4,4%, то у больных в возрасте от 75 до 89 лет (пожилая возрастная группа) процент осложнений составляет уже 23,5%, что больше в 5 раз, чем у молодых больных.

У больных с предыдущими операциями в анамнезе, осложнения встречались чаще почти в 2 раза.

При операциях традиционным доступом осложнения также наблюдались в 2 раза чаще

Оценивался размер вентральной грыжи. Обнаруживается следующая тенденция: при увеличении размера вентральной грыжи, увеличивается процент послеоперационных осложнений

Оценивались результаты предоперационного обследования больных. У больных с гипопротеинемией процент послеоперационных осложнений был выше в 2,6 раза. При значении жизненной емкости легких менее 90% от нормы, процент послеоперационных осложнений увеличивался втрое.

При продолжительности операции более 200 минут, осложнения встречались почти в 2,5 раза чаще.

При кровопотери более 500 мл послеоперационные осложнения встречались в 3 раза

чаще

Установлено влияние фактора продолжительности операции и интраоперационной кровопотери на развитие осложнений, разрешение которых требует обшей анестезии (осложнения ЗВ и выше по классификации Отс1о-С1ау1еп). Так, например, при продолжительности операции более 200 минут данные осложнения встречались в 23%, при продолжительности менее 200 минут - 0%. При кровопотери более 500 мл частота осложнений ЗВ и выше увеличивается в 4,3 раза.

При анализе влияния фактора физического статуса по А5А выявлено увеличение количества осложнений согласного увеличению данного фактора.

При увеличении степени риска по МНОАР увеличивается количество послеоперационных осложнений

У пациентов с осложненным течением послеоперационного периода в 2,5 раза чаще встречались изменения функции внешнего дыхания

При статистическом анализе установлено, что у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода в 2,5 раза чаще встречались изменения сопутствующие заболевания сердечнососудистой системы, в 2,3 раза чаще встречались заболевания дыхательной системы, мочевыделительной системы, а также эндокринные заболевания

В исследовании проведена оценка отношения шансов ((Ж) для различных показателей с целью выявления их влияния на развитие осложнений.

Наиболее значимые факторы риска представлены в таблице

В исследовании проведена оценка отношения шансов (СЖ) для различных показателей с целью выявления их влияния на развитие осложнений (таблица 6).

Таблица 6.

Относительный шанс развития осложнения

Показатель ОЯ относительный шанс 95% С1 доверительный

от ДО

Возрастная группа 60-74 1,44 1,21 2,57

75-89 1,64 1,51 5,24

Операции в анамнезе были 1,85 1,02 3,38

Метод операции традиционный 2,34 1,25 4,39

Размер вентральной грыжи большая 2,54 1,13 5,70

Физический статус по АЭА 3 3,41 1,81 6,40

4 6,02 2,27 15,99

Изменения функции внешнего дыхания есть 2,79 1,31 5,96

% от жизненной емкости легких менее 90% 5,46 3,44 12,13

Белок гипопротеинемия 4,22 1,84 9,71

Интраоперационная кровопотеря более 500 мл 4,10 1,98 8,49

Продолжительность операции более 200 мин 2,63 1,42 4,85

Продолжительность анестезии более 250 мин 2,83 1,55 5,15

Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы есть 2,98 1,55 5,73

Сопутствующие заболевания дыхательной системы есть 3,00 1,55 5,79

Сопутствующие заболевания мочевыделительной системы есть 2,88 1,43 5,78

Сопутствующие эндокринные заболевания есть 2,99 1,57 5,71

На основании результатов статистического анализа можно утверждать, что шанс развития осложнения у пациента пожилой возрастной группы при выполнении сочетанных операций в 1,44 раза выше, чем у более молодых больных, у старческой возрастной группы -в 1,64 раза.

Наличие у больного в анамнезе операций увеличивает шанс развития осложнений в 1,85 раз. Операция, выполненная ранее традиционным способом, приводит к увеличению шанса осложнения в 2,34 раза. Большой и гигантский размер послеоперационной вентральной грыжи увеличивает шанс развития осложнения в 2,54 раза.

Выявлено, что у больных с физическим статусом по ASA 3 шанс осложнения в 3,41 раза выше, чем у пациентов с меньшим значением физического статуса, у больных с ASA 4 -шанс 6,02 раза больше.

Установлено повышение шанса развития послеоперационного осложнения в 2,79 раза у больных с изменением функции внешнего дыхания. При наличии у больного менее 90% от нормальной жизненной емкости легких повышает шанс в 5,46 раз.

У больных с гипопротеинемией шанс осложнений в 4,42 раза выше. При наличии кровопотери более 500 мл шанс осложнений в 4,10 раза выше.

Продолжительность операции более 200 минут и продолжительность анестезии более 250 минут увеличивают шанс осложнений в 2,63 и 2,83 раза соответственно.

Если у больного есть сопутствующее сердечнососудистое заболевание, то шанс увеличивался в 2,98 раза, при наличии заболевания дыхательной системы - в 3 раза, мочевыделительной системы - в 2,88 раза, эндокринных заболеваний - в 2,99 раза.

В исследовании установлено, что пол и возраст больного до 60 лет не приводят к увеличению шанса послеоперационного осложнений. Также не влияют на результаты малые и средние размеры вентральной грыжи. Физический статус по ASA 1 и 2 не увеличивают шанс послеоперационных осложнений. Не повлияло на развитие осложнений изменения в ЭКГ (необходимо отметить, что все операции проведены у пациентов со стабильной гемодинамикой). При диагностировании у больного сопутствующих инфекционных заболеваний (вирусный гепатит В и С), а также заболеваний центральной нервной системы не увеличило шанс осложнений, однако это по-видимому связано с небольшим количеством наблюдений.

В исследовании было проанализировано влияние количества предрасполагающих факторов у больного на частоту развития послеоперационных осложнений (рисунок 5).

120,^

100,00%

0т9 до 11;

100%

X 80,00% о

60,00% 40,00%

8. 20.00% с=

0,00%

0 1 2 3 4 5

Факторы риска

Рисунок 5. Частота осложнений в зависимости от количества факторов риска.

При выявлении у больного до 2 предрасполагающих факторов риска частота развития осложнений составляет 3,8%, при наличии от 3 до 5 факторов - 16,2%, при 6-8 частота осложнений увеличивается до 32,5%, если больной имеет от 9 до 11 факторов, то частота осложнений - 100%. Поэтому при наличии у больного от 6 до 8 предрасполагающих факторов решение о возможности проведения сочетанной операции должно приниматься коллегиально. При наличии у больного более 9 предрасполагающих факторов - от сочетанной операции необходимо воздержаться.

Оценка экономической эффективности сочетанных операций.

Стоимость оперативного лечения вычислялась на основании методики расчета затрат на медицинские услуги МИАЦ РАМН с учетом номенклатуры медицинских услуг министерства здравоохранения и реестра медицинских услуг с указанием УЕТ (условных единиц трудозатрат).

Для каждого случая лечения выполнялся расчет по шаблону, составленному в соответствии с утвержденным стандартом лечения по данной нозологии, с учетом фактически выполненных услуг и использованных медикаментов и материалов.

Для расчета реальной стоимости лечения вычислялось количество (при отсутствии в реестре данной услуги) и стоимость УЕТ врачей и медсестер, фактически затраченных на простую медицинскую услугу.

Сумма затрат, относимых на простую услугу, включает, заработную плату, начисления на заработную плату; стоимость медикаментов, мягкого инвентаря, оборудования, косвенных расходов в соответствии с установленными номативами. Общая стоимость расходов на каждый случай лечения включает: стоимость оказанных услуг; стоимость медикаментов и расходных материалов (не входящих в стандартный минимум, учтенный в УЕТ), фактически использованных для лечения пациента в данном конкретном случае. Результаты расчетов по каждому случаю (общая стоимость лечения) могут быть представлены как в разрезе составляющих компонентов (услуг, материалов и т.п.), так и в разложении на составляющие УЕТ стоимости: заработную плату врачей и медсестер с начислениями, стоимость медикаментов, мягкого инвентаря, оборудования, косвенных расходов.

Данная методика является стандартной для подготовки ежемесячной отчетности в министерство здравоохранения и социального развития РФ о себестоимости лечения пациентов по различным видам высокотехнологичной медицинской помощи и для расчета стоимости лечения больного по добровольному медицинскому страхованию.

Рассчитана средняя полная стоимость лечения в Институте хирургии им. A.B. Вишневского по различным заболеваниям, проведен сравнительный анализ средней стоимости сочетанного и этапного хирургического лечения за 2011 и 2012 год (таблица 7).

Таблица 7.

Разница между этапным и сочетанным лечением.

Лапароскопическая холецистэктомия + Разница между этапным и сочетанным лечением % экономии средств

герниопластика (пупочная грыжа) 35379,6 24,8

герниопластика (паховая грыжа) 30617,68 22,5

герниопластика (вентральная грыжа) 84405,064 42,4

Флебэктомия 37027,87 26,4

Фундопликация 57057,91 33,9

Холецистэктомия (лапаротомный доступ) +

герниопластика (пупочная грыжа) 42714,6 35,5

герниопластика (паховая грыжа) 18436,68 19,5

герниопластика (вентральная грыжа) 19640 12,5

флебэктомия 24846,87 25,3

фундопликация 22752 17,9

Операции на толстой кишке +

лапароскопическая холецистэктомия 48440 23,4

холецистэктомия 37116 20,1

панкреатодуоденапьная резекция 67868,09 23,6

дистальная резекция поджелудочной железы 81548,09 31,8

резекция культи поджелудочной железы 81548,09 31,8

резекция головки поджелудочной железы 67868,09 25,1

герниопластика (пупочная грыжа) 28254,6 15,6

герниопластика (паховая грыжа) 23492,68 13,5

герниопластика (вентральная грыжа) 77280,064 32,6

Операции на сосудах +

холецистэктомия 29954,09 17,2

герниопластика (пупочная грыжа) 27942,69 16,4

герниопластика (паховая грыжа) 25180,77 15,4

герниопластика (вентральная грыжа) 67034,09 29,6

резекция сигмовидной кишки 64054,09 27,6

правосторонняя гемиколэктомия 54054,09 22,8

Процент экономии средств в 1 подгруппе составил от 22,5% до 42,4%, во 2 подгруппе -17,9% до 35,5%, в 3 подгруппе от 13,5% до 32,6%, в 4 подгруппе от 15,4% до 29,6%. Таким образом сочетанные операции экономически выгоднее этапного хирургического лечения.

выводы

1. Сочетанные хирургические операции по своим результатам, количеству осложнений, длительности, средней кровопотере, продолжительности общего и послеоперационного койко-дня и другим показателям сопоставимы с изолированными вмешательствами.

2. Наиболее значимыми предрасполагающими факторами в развитии послеоперационных осложнений являются возраст больного (старше 60 лет), наличие операций в анамнезе, физический статус по ASA (3 и 4), степень риска по классификации московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (значительная и высокая), показатели спирометрии (жизненная емкость легких менее 90% от нормы) и уровня белка крови (менее 60 г/л), наличие сопутствующих заболеваний (более 3), продолжительность операции (более 200 минут) и объем интраоперационной кровопотери (более 500 мл).

3. При выявлении у больного до 2 предрасполагающих факторов частота развития осложнений составляет 3,8%, при наличии от 3 до 5 факторов - 16,2%, при 6-8 частота осложнений увеличивается до 32,5%, если пациент имеет от 9 до И факторов, то осложнения развиваются практически у всех пациентов. При наличии у больного от 6 до 8 предрасполагающих факторов решение о возможности проведения сочетанной операции должно приниматься коллегиально. При наличии у больного более 9 предрасполагающих факторов - от сочетанной операции целесообразно воздержаться.

4. Сочетанные операции, кроме медицинских и социальных, имеют значительные экономические преимущества перед этапным лечением вследствие снижения общего суммарного койко-дня и суммарного времени пребывания на больничном листе, отсутствием расходов на обязательное повторное предоперационное обследование, в связи с чем они могут быть рекомендованы к применению в широкой практике, также целесообразно учитывать этот факт при разработке государственных и региональных тарифов и стандартов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сочетанные операции целесообразно выполнять, если показано хирургическое лечение по каждому из выявленных хирургических заболеваний.

2. На дооперационном этапе необходимо оценить вероятность развития осложнений, ориентируясь не только на показатели физического статуса и операционного риска, но и на предрасполагающие факторы развития послеоперационных осложнений. При наличии у больного от 6 до 8 предрасполагающих факторов решение о возможности проведения сочетанной операции должно приниматься коллегиально. При наличии у больного более 9 предрасполагающих факторов - от сочетанной операции целесообразно воздержаться и рекомендовать больному этапное лечение.

3. При планировании выполнения сочетанных операций необходимо добиться сокращения времени операции и интраоперационной кровопотери, как факторов, достоверно ухудшающих течение послеоперационного периода. Одним из способов достижения данной цели мы видим в привлечении к выполнению сочетанных операций наиболее высококвалифицированных и подготовленных операционных бригад.

4. Предпочтительнее выполнение сочетанных операций эндоскопическим методом, так как данный способ выполнения операций достоверно влияет на более благоприятное течение послеоперационного периода.

5. Сочетанные операции доказали свою экономическую эффективность. Данный факт позволяет рекомендовать их к широкому использованию в практике с целью экономии средств с учетом строгих показаний и определения возможных рисков.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. А.Г. Кригер, М.М.Константинова, A.B. Кочатков, A.B. Колыгин, C.B. Королев, Н.Ю. Макеева-Малиновская. Гигантская гастроинтестинапьная стромальная опухоль желудка//Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.2011. №2. С.69-72.

2. А.Г. Кригер, A.A. Звягин, C.B. Королев, А.О. Жуков, A.B. Кочатков, Е.И. Божьева, Р.З. Икрамов, C.B. Берелавичус, И.А. Козлов, A.B. Колыгин, Е.А. Ахтанин. Хирургическое лечение несформированных тонкокишечных свищей // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011. №7. С.4-13.

3. A.B. Федоров, А.Г.Кригер, А.В.Кочатков, A.B. Колыгин. Одномоментные операции. Терминология (обзор литературы и собственное предложение) // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011. №7. С.72-75.

4. А.В.Федоров, А.Г. Кригер, A.B. Колыгин, Т.Г.Чернова, H.H. Гончарова, A.B. Солодкий. Оценка предрасполагающих факторов риска развития осложнений после сочетанных операций. //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. (принята в печать 12.09.12)

Список сокращений, используемый в автореферате.

МНОАР московское научное общество анестезиологов и реаниматологов

ПДР панкреатодуоденальная резекция

УЗИ ультразвуковое исследование

ЭГДС эзофагогастродуоденоскопия

ASA american society of anesthesiologists (американское общество анестезиологов)

УЕТ условные единицы трудозатрат

Подписано в печать: 27.09.2012г.

Тираж : 100 экз. Заказ №11 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва ул. Новослободская, д.20,стр.4 8(495)971-77-88, www.reglet.ru

Оглавление диссертации Колыгин, Алексей Вадимович :: 2012 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

1.10 терминологии одномоментных операций.

1.2 О классификации одномоментных операций.

1.3 Современные взгляды на тактику хирургического лечения больных с сочетанными заболеваниями.

1.4 Прогнозирование исхода операции в хирургии.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

2.1 Дизайн исследования. Методы отбора больных и объем выборки.

2.2 Клиническая характеристика больных.

2.3 Характеристика операций в группе сочетанных хирургических вмешательств.

2.4. Характеристика операций в группе изолированных хирургических вмешательств.

2.5 Методы исследования.

ГЛАВА 3. Результаты исследований.

3.1 Результаты предоперационного обследования больных.

3.2. Интраоперационные данные.

3.3 Результаты хирургического лечения больных.

3.4 Анализ факторов риска.

3.5 Оценка экономической эффективности сочетанных операций.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Колыгин, Алексей Вадимович, автореферат

Актуальность проблемы

Применение в хирургических стационарах высокотехнологических методов неинвазивной диагностики, эндоскопических методов лечения, антибиотиков последнего поколения, ареактивного шовного материала при широких анестезиологических возможностях и эффективных методах послеоперационной реабилитации позволило значительно изменить состав проводимых операций. Научно-технический прогресс вывел хирургию на качественно новый уровень. В ведущих хирургических центрах оперативное лечение многих, в том числе и отдельных тяжёлых заболеваний, приближается к нулевой летальности (Adam U. et al., 2004). Тем не менее, согласно данным ВОЗ в 20-30% у больных, поступающих в хирургические стационары, выявляются 2-3 сочетанных заболевания, требующих хирургического вмешательства. При этом отмечается тенденция к росту сочетанных заболеваний во всем мире (Земляной А.Г., 1986; Поташов JI.B., 1994; Александров А.И., 2003; Брискин Б.С., 2005; Маховский В.З., 2008).

Подобное явление не связывается с возрастанием числа заболеваний, а является следствием увеличения продолжительности жизни населения, улучшения ' уровня диагностики, успехами в совершенствовании хирургической техники и технологии. Все это привело к возрастанию объема и диапазона хирургических вмешательств, расширению показаний к выполнению сочетанных операций (Малиновский H.H., 1983; Буянов В.М., 1990; Маховский В.З., 2008).

В клинической практике часто наблюдается тесная взаимосвязь и наслоение симптомов нескольких заболевании, синдром взаимного отягощения, особенно у пожилых больных (Павловский М.П., 1985; Краснов O.A., 2005; Давыдов М.И., 2008; Стилиди И.С., 2008)

С внедрением в клиническую практику современных медицинских технологий, появлением в арсенале хирургов нового оборудования и инструментария, в литературе стали часто обсуждать вопросы экономической эффективности различных способов оперативного лечения. Одной из серьезных причин все более пристального отношения к проблеме эффективного расходования средств здравоохранения следует рассматривать постоянно растущие в целом расходы на обеспечение потребностей медицинского обслуживания населения (Хамитов Ф.Ф., Брискин Б.С., 2006).

Цель исследования:

Задачи исследования:

1. Изучить результаты оперативного лечения больных с несколькими хирургическими заболеваниями.

3. Определить показания и противопоказания к выполнению сочетанных операций с учетом факторов риска.

4. Оценить финансово-экономическую эффективность сочетанных операций. Научная новизна

Практическая значимость

Определение факторов риска на дооперационном этапе у больных с несколькими хирургическими заболеваниями способно указать на группу пациентов, выполнение сочетанных операций которым связано с высоким риском развития послеоперационных осложнений. Данным пациентам сочетанные операции противопоказаны или возможно их выполнение после дополнительной предоперационной подготовки.

Результаты исследования доказывают экономическую эффективность сочетанных операций, что даст возможность рекомендовать их к более широкому применению.

Положения, выносимые на защиту

1. Сочетанные хирургические операции по своим результатам, количеству осложнений, продолжительности, средней кровопотери и др. вполне сопоставимы или аналогичны таковым при изолированных операциях.

3. При выявлении у больного до 2 предрасполагающих факторов частота развития осложнений составляет 3,8%, при наличии от 3 до 5 факторов -16,2%, при 6-8 частота осложнений увеличивается до 32,5%, если больной имеет от 9 до 11 факторов, то осложнения развиваются практически у всех пациентов. Поэтому при наличии у больного от 6 до 8 предрасполагающих факторов решение о возможности проведения сочетанной операции должно приниматься коллегиально. При наличии у больного более 9 предрасполагающих факторов - от сочетанной операции целесообразно воздержаться.

Апробация результатов исследования

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Объем научной работы составляет 122 страниц машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 14 рисунками. Список литературы содержит 103 русскоязычных источника и 74 публикации на иностранных языках.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка Эффективности и определение факторов риска сочетанных операций"

выводы

2. Наиболее значимыми предрасполагающими факторами в развитии осложнений являются возраст больного (старше 60 лет), наличие операций в анамнезе, физический статус по ASA (3 и 4), степень риска по МНОАР (значительная и высокая), показатели спирометрии (жизненная емкость легких менее 90% от нормы) и уровня белка крови (менее 60 г/л), наличие сопутствующих заболеваний (более 3), продолжительность операции (более 200 минут) и объем интраоперационной кровопотери (более 500 мл).

3. При выявлении у больного до 2 предрасполагающих факторов частота развития осложнений составляет 3,8%, при наличии от 3 до 5 факторов - 16,2%, при 6-8 частота осложнений увеличивается до 32,5%, если пациент имеет от 9 до 11 факторов, то осложнения развиваются практически у всех пациентов. При наличии у больного от 6 до 8 предрасполагающих факторов решение о возможности проведения сочетанной операции должно приниматься коллегиально. При наличии у больного более 9 предрасполагающих факторов -от сочетанной операции целесообразно воздержаться.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сочетанные операции следует выполнять, если показано хирургическое лечение по каждому из выявленных заболеваний. Показания к сочетанной операции складываются из показаний по каждому из заболеваний.

2. На дооперационном этапе необходимо оценить вероятность развития осложнений, ориентируясь не только на показатели физического статуса и операционного риска, но и на предрасполагающие факторы развития послеоперационных осложнений. При наличии у больного от 6 до 8 предрасполагающих факторов решение о возможности проведения сочетанной операции должно приниматься коллегиально. При наличии у больного более 9 предрасполагающих факторов - от сочетанной операции необходимо воздержаться и рекомендовать больному этапное лечение.

3. При планировании выполнения сочетанных операций необходимо добиться сокращения времени операции и интраоперационной кровопотери, как факторов, достоверно ухудшающих течение послеоперационного периода. Одним из способов достижения данной цели мы видим в привлечении к выполнению сочетанных операций высококвалифицированных и подготовленных операционных бригад.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Колыгин, Алексей Вадимович

1. Авершин В.И., Дьяченко С.Р., Кузан О.Я. и др. Сочетанные лапароскопические вмешательства у больных с желчекаменной болезнью // Эндоскопия в гинекологии. 1999. №4. С.15-17.

2. Аврамов Ю.Ю. Сочетанные операции в абдоминальной хирургии: Дис. канд. мед. наук. -М.,1984. 217с.

3. Адамян JI.B., Панин A.B., Козаченко A.B. Эндоскопические методы выполнения симультанных операций в гинекологии // Эндоскопия в гинекологии Под ред. акад. РАМН д.м.н., проф. Кулакова В.Н., членкорр. РАМН, д.м.н., проф. Адамян Л.В. -М.,1999. С.511-517.

4. Александров Л.С, Ищенко А.И., Шулутко AM. Осложнения при выполнении симультанных операций у гинекологических больных. Материалы 5-го Российского форума «Мать и дитя»: Тез. докл. Москва, 6-10 октября 2003.

5. Аль Бикай Рами Абдель Азиз. Оценка результатов симультанных абдоминальных операций: Дис. канд. мед. наук. -Ярославль., 2009. 109с.

6. Атмурзаев М.М., Байчоров Б.И., Межгихов Т.И. Случай симультанной эндоскопической операции у ранее неоднократно оперированной больной // Эндоскопическая хирургия. 2001. №2. С.4-5.

7. Байдырханов О.Б., Шарунов Г.И., Югай И.В. Симультанные хирургические и акушерско-гинекологические операции // Хирургия Казахстана. 1995. №5. С.69-70.

8. Баймаханов Б.Б., Рамазанов М.Е., Избасаров Р.Ж. Одномоментное лечение спаечной болезни и хронического калькулезного холецистита // Эндоскопическая хирургия. 1997. № 1. С.43-44.

9. Баков B.C. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и малого таза.: Дис.канд.мед.наук. Рязань. 2000. С.135-190.

10. Батвинков Н. И. Абдоминальные симультанные операции // Здравоохранение Белоруссии. 1988. №1. С.29-31.

11. Баулин A.A., Баулина Н.В., Карпов А.Ф., Филиппова Л.А., Баулина Е.А. Десять симультанных операций у одной пациентки // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2001. №1. С.58-59.

12. Белов Ю.В., Комаров P.A., Якубов Р.Н., Хайрутдинов А.И., Тарасов Ю.В. Заболевания абдоминальной аорты и желчнокаменная болезнь: варианты одномоментных сочетанных операций // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010. №1. С.11-15

13. Белов Ю.В., Царьков П.В., Комаров Р.Н. Аортокоронарное шунтирование и гемиколэктомия одномоментно. //Хирургия.Журнал им. Н.И. Пирогова. 2009 №7 С.7-14

14. Березницкий Я.С.,Рубан В.М. Симультанные операции в плановой хирургии органов брюшной полости // Клиническая хирургия. 1993. № 5. С.19-22.

15. Березов E.JI. Расширенные и комбинированные резекции желудка при раке. М.: Медгиз, 1967. - 186с.

16. Богатырев О.П., Калинин А.П., Сергеева Т.В. Симультанные операции в эндокринной хирургии Хирургия эндокринных желез: Материалы 5-го Рос. симпоз. по хирург, эндокринологии, Ульяновск, 11-13 сентября 1996 г. СПб.,1996. С.161-164.

17. Большой толковый словарь русского языка Д.Н. Ушаков под ред. JI.B. Антонова. М. 2008. С.678

18. Брискин Б.С., Хамитов Ф.Ф., Костюченко М.В. Новые аспекты хирургического лечения сочетаний желчно-каменной болезни и мультифокального атеросклероза// Трудный пациент. 2005. №10-11.С.29-32

19. Буянов В.М., Маховский В.З. Сочетанные хирургические операции в брюшной полости и забрюшинном пространстве // Хирургия. 1990. №7. С.81-86.

20. Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф., Мовчун A.A., Авакян Р.Б., Эфендиев В.М, Степанкин С.Е. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и хронический холецистит // Хирургия. 1985. №2. С.40-45.

21. Верткина Н.В., Хамитов Ф.Ф. Клинико-экономические аспекты симультанных операций у больных пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология. 2008. №4. С.5-10.

22. Ветшев П.С, Ипполитов Л.И. Холецистэктомия из минидоступа с элементами открытой лапароскопической техники при хирургическом лечении желчекаменной болезни // Хирургия. 1998. №9. С.45-49

23. Витебский Я. Д. Патогенез и методика оперативного лечения хронического калькулезного холецистита // Клиническая хирургия. 1986. №9. С.15-17.

24. Воробьев Г.И., Павалькис Д.К., Минц Я.В., Вавилова Т.И., Ежова Г.И. Одномоментная операция при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и болезни Гиршпрунга // Хирургия. 1987. №5. С.145-147.

25. Галимов О.В., Праздников Э.Н., Сендерович Е.И. Симультанные операции при лечении заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки // Клиническая хирургия. 1992. №8. С.25-30.

26. Греджев А. В., Шаталов В. Ф., Рогалин Я. Ф., Греджсв Ф. А. Симультанные операции при сочетанной хирургической патологии // Клиническая хирургия. 1983. №1. С.28-29.

27. Греясов В.И., Подолян С.А., Сивоконь С.А. Симульанные операции при лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. №2. 2001. С.13-15.

28. Грубник В.В., Бойко В.В., Ильяшенко В.В. Симультанные лапароскопические операции // Актуальные проблемы хирургии: Сб. науч.тр. Всерос. науч. конф., посвященной 130-летию со дня рождения Напалкова Н.И. -Ростов-на-Дону. 1998. С.28.

29. Гуща А.Л., Баулин С.С., Подъяблонская А.И. Рефлюкс-эзофагит при холецистите. //Вестник хирургии. 1993. №3. С.21-25.

30. Давыдов М.И., Герасимов С.С., Шестопалова И.М. Хирургическое лечение больных раком толстой кишки с конкурирующими сердечнососудистыми заболеваниями // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2008. №8. С.10-17.

31. Давыдов М.И., Ованесов М.Д., Маховский В.В. Состояние проблемы и пути оптимизации тактики хирургического лечения больных раком желудка старшей возрастной группы // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2008. №11. С.73-79.

32. Давыдов М.И., Стилиди И.С., Полоцкий Б.Е., Герасимов С.С. Хирургическое лечение больных с синхронным раком пищевода и легкого // Анналы хирургии. 2008. №6. С.23-28.

33. Дадвани С.А. Симультанные операции при холелитиазе // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 1999. № 8. С.37-39.

34. Дасаев А.Н., Симанчев В.Н., Пушкин Л.Н., Маркин Е.Е., Голубев E.H. Сочетанные хирургические операции // Советская медицина. 1987. №6. С. 102-104.

35. Дедков И.П., Зыбина М.А., Кононенко Н.Г. Опыт применения комбинированных оперативных вмешательств при раке прямой кишки // Клиническая хирургия. 1976. №2. С.43-46.

36. Дмитриев А.Е., Тетевосян A.C., Фиофанов Ю.П. Операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости // Вестник хирургии. 1976. №8. С.34-38.

37. Дронов A.B., Поддубный A.B., Дедов К.А. Симультанные лапароскопические операции у детей // Эндоскопическая хирургия. 1998. №1. С. 18-20

38. Дыхно Ю.А. Симультанные операции при раке легкого // Сибирский онкологический журнал. 2009. №1. С.83-85.

39. Жерлов Г.К., Клоков С.С., Овсянников В.Г. Сочетание миксомы червеобразного отростка и рака желудка с переходом на пищевод // Вестник хирургии им.И.И. Грекова. 1991. №2. С.55-56.

40. Житникова К.С. Сочетанные операции при калькулезном холецистите // Хирургия. 1986. №7. С.28-31.

41. Земляной А.Г., Малков С.К. Симультанные операции на органах брюшной полости // Хирургия. 1986. №3. С.22-26.

42. Ищенко А.И., Александров Л.С., Шулутко A.M. Симультанные операции в гинекологии: оценка эффективности // Журнал акушерства и женских болезней. 2005. №4. С. 11-16.

43. Каншин H.H. Диагностика и хирургическое лечение осложненных и сочетанных форм скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы: Автореф. дис.д-рамед. наук. М 1967.126с.

44. Кахаров М.А., Мухитдинов Н.Д. Сочетанные хирургические вмешательства при эхинококкозе печени // Современные технологии в общей хирургии: Материалы конф., 26-27 декабря 2001г. Москва. 2001. С.131-132.

45. Коморовский Ю.Т., Дзюбанский И.Я. Сравнительная оценка методов определения риска операции в возрастном аспекте // Вестник хирургии. 1988. №9. С.9-16.

46. Коркан И.П., Алдангарова Г.А. Симультанные операции в акушерстве и гинекологии // Клиницист. 1995. №1. С.30-34.

47. Крапивин Б.В., Слесаренко A.C., Дадаев P.C. Симультанные лапароскопические операции // Эндоскопическая хирургия. 1998. №2. С.62.

48. Краснов O.A. Хирургическая тактика лечения больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании с хроническим калькулезным холециститом // Анналы хирургии. 2008. №5. С.30-33.

49. Кригер А.Г., Звягин A.A. Хирургическое лечение несформированных тонкокишечных свищей // Хирургия. Журнал им.Н.И. Пирогова. 2011. №7. С.6-13.

50. Крук И.Н. Правомочно ли попутное удаление червеобразного отростка в неотложной хирургии? // Клиническая хирургия. 1987. №4. С.44-46.

51. Крылов A.A. К проблеме сочетаемости заболеваний // Клиническая медицина. 2000. № 1. С.56-58.

52. Кузин М.И., Адамян A.A. Проблема хирургии в гериатрии // Клиническая медицина. 1984. №12. С.3-8.

53. Кузнецов H.A., Голубева Монаткина Н.И. Классификация критериев операционного риска // Хирургия. 1990. №8. С. 106-109.

54. Кургузов О.П., Кузнецов H.A. Сочетанные операции: Обзор литературы //Хирургия. 1989. № 9. С. 141-145.

55. Лебедева Е.А. Симультанные лапароскопические холецистэктомии и гинекологические операции при сочетанной патологии желчного пузыря и органов малого таза: Дис. канд. мед. наук. -М.,2010. 136с.

56. Левчик Е.Ю., Мальгин Б.Д., Климушев В.Н. Симультанные операции на брюшной стенке при оперативном лечении тонкокишечных свищей // Современные технологии в общей хирургии: Материалы конф., 26-27 декабря 2001. Москва. С.134-135.

57. Луцевич Э.В., Сахаутдинов В.Г., Галимов О.В. Сочетанные операции при гастродуоденальных язвах//Хирургия. 1997. №1. С. 18-20.

58. Магомедов А.З. Сочетанные оперативные вмешательства при заболеваниях печени и желчевывоодящих путей // Хирургия. 1997. №8. С.50-52.

59. Макаров П.А. О целесообразности выполнения симультанных операций в условиях общехирургического стационара: Дис. канд.мед.наук. Самара. 1998. 117с.

60. Максимов В.Ю. Симультанные операции: автореф. дис.канд.мед.наук -Саратов. 1984.46с.

61. Малиновский H.H., Савчук Б.Д., Агейчев В.А., Борушко М.В. Сочетанные операции в хирургической практике // Хирургия. 1983. №12. С.63-68.

62. Маховский В.З. Сочетанные операции как метод интенсификации работы хирургической клиники // Хирургия. 1992. №4. С.47-52.

63. Маховский В.З., Аксененко В.А., Маховский В.В. Одномоментные сочетанные операции в неотложной хирургии и гинекологии // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2008. №1. С.41-45.

64. Мизиков В.М., Батыров У.Б. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических вмешательств: проблема пневмоперитонеума // Анестезиология и реаниматология. 1995. №2. С.44-48.

65. Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М.: Медицина. 1990. С. 560.

66. Милонов О.Б., Черноусов А.Ф., Смирнов В.А. Сочетанные операции в абдоминальной хирургии //Хирургия. 1982. №12. С.89-94.

67. Наговицын Е.С. Балясников Н.П. Экономическое обоснование целесообразности одновременных операций // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1986. №11. С.110-111.

68. Павловский М.П., Шенгера Л.В. Аппендэктомия, как сочетанная операция // Клиническая хирургия. 1985. № 4. С. 14-15.

69. Поташов Л.В., Рудаков В.А. Сочетанные операции при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1994. №5. С. 127-129.

70. Поташов JT.B., Седов В.М., Фигурина Т.Д. Сочетанные оперативные вмешательства и их роль в современной хирургии // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1987. №3. С. 131-134.

71. Пучков К.В., Баков B.C., Карпов О.Э. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства при сочетанной хирургической и гинекологической патологии // Актуальные проблемы хирургии: Сб. науч. трудов. Рязань. 2000. С.83-87.

72. Пчельников С.С., Тенчурин Ш.А., Пашков А.П. Сочетанные операции //Хирургия. 1990. №11. С.137-139.

73. Ратнер Г.Л. Принципы выбора хирургического доступа // Хирургия. 1988. №1. С.92-96.

74. Рутенбург Г.М. Стрижелецкий В.В. Симультанные лапароскопические операции в лечении заболеваний органов малого таза и желчнокаменной болезни. // Журнал акушерства и женских болезней. 2006. №4. С.26-29

75. Сахаутдинов В.Г. Ганцев Ш.Х. Лечение сочетанных заболеваний органов брюшной полости // Хирургия. 1989. №4. С.80-83.

76. Сахаутдинов В.Г., Ганцев Ш.Х. Лечение сочетанных заболеваний органов брюшной полости // Хирургия. 1989. №4 С.27-29.

77. Сахаутдинов В.Г., Ганцев Ш.Х., Ипполитов Г.Н., Сендерович Е.И. Сочетанные операции в абдоминальной хирургии // Казанский медицинский журнал. 1982. №6. С.445-446.

78. Седлецкий Ю.И., Ганцев Ш.Х., Признаков Э.Н. Отдаленные результаты сочетанных операций и их экономическая эффективность // Вестник хирургии. 1991. №4. С.135-137."

79. Созон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клиническое обоснование хирургических доступов к внутренним органам. JL: Медгиз, 1954, - с. 180.

80. Ставицкий В.В., Пугацев В.Г. Выполнение симультантных операций в условиях районной больницы // Клиническая хирургия. 1995. № 2. С. 11-13.

81. Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М. Экономическая эффективность симультанных операций в хирургии и гинекологии. // Московский хирургический журнал. 2008. №1. С.26-30

82. Толковый словарь русского языка С.И. Ожегов Под ред. Проф. Л.И. Скворцова 26 изд., перераб. и доп. М -2008 С 603.

83. Тоскин К.Д., Жебровский В.В., Земляникин А.А.Симультанные операции название и определение // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1991. №5. С.3-9.

84. Успенский Л.В., Кургузов О.П., Кузин Н.М. Сочетанные операции при желчнокаменной болезни // Хирургия. 1989. №10. С.60-65.

85. Успенский Л.В., Кургузов О.П., Кузин Н.М., Кузнецов Н.А., Артюхина Е.Г. Сочетанные операции при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки //Хирургия. 1990. №2. С.60-66.

86. Федоров В.Д. Внедрение одномоментных сочетанных операций в хирургическую практику // Анналы хирургии. 2001. №4. С.33.

87. Федоров В.Д. Одномоментные обширные и сочетанные операции //Хирургия. 1983. №3. С.8-15.

88. Федоров В.Д. Одномоментные сочетанные хирургические операции. Актовая речь на ученом совете РНЦХ РАМН. Москва. 2001. СЛ 7-18

89. Федоров В.Д. Принципиальные позиции в отношении к сочетанным операциям на органах брюшной полости. Материалы Всероссийской конференции хирургов. Пятигорск. 1997. С.3-4."

90. Федоров В.Д., Будаев К.Д. Одномоментная резекция 7 органов при раке восходящей ободочной кишки // Хирургия. 1998. №11. С.55-58.

91. Хамидов А.И., Магомедов М.П. Симультанные оперативные вмешательства в хирургической практике // Клиническая хирургия. 1990. №1. С.50-52.

92. Хамитов Ф.Ф. Брискин Б.С., Верткина Н.В. Клинико-экономические аспекты выполнения симультанных операций // Ремедиум. 2006.№4.С. 16-20.

93. Хнох Л.И., Фелышинер И.Х. Симультанные операции в брюшной полости //Хирургия. 1976. №4. С.75-79.

94. Ходаков В.В., Копылов Ф.Н. Ранцев М.А. Плановые сочетанные операции при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта // Вестник хирургии. 1993. №5. С.24-30.

95. Хунафин С.Н. Сочетанные операции при спаечной болезни. // Хирургия. 1988. №5. С.67-69.

96. Черноусов А.Ф., Полянцев A.A., Ануфриев A.M., Корчак A.M. Симультанные операции при множественной сочетанной патологии органов брюшной полости // Хирургия. 1981. №6. С.59-63.

97. Шалимов С.А. Симультанные операции при сочетании желчнокаменной болезни с другими заболеваниями органов брюшной полости // Клиническая хирургия. 1982. №9. С.34-37 .

98. Шебушев Н.Г. Симультанные операции в общей хирургии // Соврем, технологии в общей хирургии: Материалы конф., 26-27 декабря 2001. Москва, 2001. С.141-142.

99. Шевченко Ю.Л. Прогнозирование послеоперационных осложнений в плановой хирургии // Хирургия. Журнал им.Н.И. Пирогова. 2003.№10.C.3-6.

100. Энциклопедический словарь медицинских терминов под ред. Б. В. Петровского. —М.: Советская энциклопедия, 1984

101. Яковлев СИ., Кравчук Ж.Н., Воленко A.B. Одномоментная резекция желудка, слепой и сигмовидной кишок по поводу первичномножественного рака//Хирургия. 1998. №12. С.58.

102. Adam U., Makowiec F., Riediger H. et al. Risk factors for complication after pancreatic head resection // Am. J. Surg. 2004. V.46 P. 187-192.

103. Alexander M. Prusa, Klaus S. Abdominal aortic aneurysms and concomitant diseases requiring surgical intervention // Arch. Surg. 2005. V.140 P.234-240.

104. Baxter N.N., Noel A. A., Cherry K., Wolff B.G. Management of patients with colorectal cancer and concomitant abdominal aortic aneurysm // Dis Colon Rectum. 2002. V.45. P.165-170.

105. Bell C.M., Urbach D.R., Ray J.G., et al. Bias in published cost effectiveness studies: systematic review // British medical journal. 2006. V.332 P.699-703.

106. Berman E.J., Berman J.K. Hiatal hernia complex // Am.J.Surg. 1985. V.110. №5. P.806-810.

107. Bickerstaff L.K., Hollier L.H., Van Peenen H.J. Abdominal aortic aneurysm repair combined with a second surgical procedure—morbidity and mortality // Surgery. 1984. V.95. P.487-491.

108. Briffa N.P., Norton R. Simultaneous oesophagectomy and CABG for cancer and ischaemic heart disease // Eur J Cardiothorac Surg. 1993 V.7 P.557-558.

109. Busse R., Schrey J., Smith P. Hospital payments systems in Europe // Health Care Management Science. 2006 V.9. P.211-213.

110. Capron J., Piperand R., Dupas J. et al. Evidence for Association between Cholelithiasis and Diverticular Disease of the Colon: a Case — control Study // Dig.Sis.Sci. 1981. V.26. №6. P.523-527.

111. Chang, W.Y. and HenryB.M. Methodologic principles of cost analyses in the nursing // Medical and health services literature.Nursing Research. 1999. V.48 P.94-104.

112. Cookson R., Dawson D. Hospital competition and patient choice in publicly funded health care // The Elgar companion to health economics. 2006. P.221-232.

113. DeBrock B.J., Davis B.E., Noble M.J. Combined cholecystectomy and radical genitourinary cancar surgery // Urology. 1993. V.41. №2. P. 103-106.

114. DeMasi R.J., Gregory R.T., Snyder S.O., Gayle R.G., Parent F.N., Wheeler J.R. Coexistent abdominal aortic aneurysm and renal carcinoma: management options //Am Surg. 1994 V.60. P.961-966.

115. Dormán T, Breslow M.J., Pronovost P.J. Bundle-branch block as a risk factor in noncardiac surgery // Arch Intern Med. 2000. V.160. P.l 149-1152.

116. Duncan J. Femoral hernia. Gangrene of the gallbladder. Extravasation of bile, peritonitis //North J. Med. 1844. №2. P.l51-153.

117. Ellis R. Creaming, skimping and dumping: provider competition on the intensive and extensive margins // Journal of health economics. 1998. V. 17 P.537-555.

118. Ellis R., Vidal-Fernandez M. Activity-based payments and reforms of the English hospital payment system // Health economics. Policy and Law. 2007.V.2 P.435-444.

119. Foster J.J., Knutsan P.L. Association of cholelithiasis, hiatus hernia and diverticula coli //J. A.M. A. 1958 V.168. №3. P.257-260.

120. Friedrich J., Krause U., Olbricht T., Eigler F.W. Simultaneous interventions of the thyroid gland in primary hyperparathyroidism // Zentralbl. Chir. 1995. V.120. №1. P.43-46.

121. Georgopoulos S., Pikoulis E., Bacoyiannis C. Combined abdominal aortic aneurysmectomy and other abdominal operations // Scandinavian Journal of Surgery. 2004. V.93 P.61-63.

122. Ghorra S.G., Rzeczycki T.P., Natarajan R., Pricolo V.E. Colostomy closure: impact of preoperative risk factors on morbidity // Am Surgeon. 1999. V.65 P.266-269.

123. Hadjianastassiou V.G., Tekkis P.P., Poloniecki J.D., Gavalas M.C., Goldhill D.R. Surgical mortality score: risk management tool for auditing surgical performance // World J Surg. 2004. V.28 P. 193-200.

124. Haga Y, Wada Y, Takeuchi H, Kimura O, Furuya T, Sameshima H, et al. Estimation of physiologic ability and surgical stress (EPASS) for a surgical audit in elective digestive surgery // Surgery. 2004 V.135. P.586-594.

125. Heijmans JH, Maessen JG, Roekaerts PM. Risk stratifi cation for adverse outcome in cardiac surgery//Eur. J. Anaesthesiology. 2003. V.20. P.515-527.

126. Hirose J, Mizuta H, Ide J, Nomura K. Evaluation of estimation of physiologic ability and surgical stress (E-PASS) to predict the postoperative risk for hip fracture in elder patients // Arch Orthop Trauma Surg. 2008 V.128. P. 1447-1452.

127. Jones J.M., Melua A.A., Anikin V., Campalani G. Simultaneous transhiatal esophagectomy and coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass //Dis Esophagus. 1999. V. 12. P.312-313."

128. Keats A.S. The ASA classification of physical status—a recapitulation // Anesthesiology. 1978. V.49. P.233-236.

129. Keighley M.R., Asquith P. Duodenogastric reflux: a cause of gastric mucosal hyperaemia and symptoms after operations for peptic ulceration // Gut. 1975. V.16. P.28-32.

130. Kleiner B., Zellner G., Tschudi J., Klaiber C. Simultaneous laparoscopic therapy of cholecysto- and choledocholithiasis. An analysis of results // Schweiz Med. Wochenschr. German. 1998. V.128. №8. P.285-290.

131. Klotz HP, Candínas D, Platz A, Horváth A, Dindo D, Schlumpf R, et al. Preoperative risk assessment in elective general surgery // Br J Surg. 1996 V.83. P. 1788-1791.

132. Kocher, T. Uber 100 Operationen an der Gallenwegen mit Berucksichtigung der Bauerertalge//Arch. Klin. Chir. 1906. V.81. P.655.

133. Konety B.R., Shuman B., Webster M., Steed D.L., Bahnson R.R. Simultaneous radical nephrectomy and repair of abdominal aortic aneurysm // Urology. 1996. V.47. P.813-818.

134. Lawrence VA, Dhanda R, Hilsenbeck SG, Page CP. Risk of pulmonary complications after elective abdominal surgery // Chest. 1996 V.l 10 P.744-750.

135. Lee T.J., Donayre C.E., Walot I., Kopchok G.E. Endovascular exclusion of abdominal aortic pathology in patients with concomitant malignancy // Ann Vase Surg. 2002. V.16. P.150-156.

136. Levaggi R. Hospital health care: pricing and quality control in a spatial model with asymmetry of information // International Journal of Health Care Finance and Economics. 2005. V.5. P.327-349.

137. Lohlein D., Pichmayr F. // Langenbecks Ann. Chir. 1977 №3 S.205-216

138. Lierz M.F., Davis B.E., Noble M.J. Management of abdominal aortic aneurysm and invasive transitional cell carcinoma of bladder // J Urol. 1993. V.l49. P.476-479.

139. Matsumoto K., Murayama T. One-stage surgical management of concomitant abdominal aortic aneurysm and gastric or colorectal cancer // World J. Surg. 2002. №26. P.434-437.

140. Menke H, Klein A, John KD, Junginger T. Predictive value of ASA classifi cation for the assessment of the perioperative risk // Int. Surg. 1993 V.78. P.266-270.

141. Neragi-Miandoab S. Preoperative evaluation and a risk assessment in patients undergoing abdominal surgery // Surg Today. 2010. V.5. P.108-113.

142. Newby D, Hill S. Use of pharmacoeconomics in prescribing research. Part 2: cost-minimization analysis—when are two therapies equal? // Journal Clin. Pharm. Ther. 2003 V.5. P. 145-150.

143. Obal D., Kindgen-Milles D., Schoebel F., Schlack W. Coronary artery angioplasty for treatment of peri-operative myocardial ischaemia // Anaesthesia. 2005. V.60. P. 194-197.

144. Ochsner J.L., Cooley D.A., De Bakey M.E. Associated intra-abdominal lesions encountered during resection of aortic aneurysms: surgical considerations // Dis Colon Rectum. 1960. V.3. P.485-490.

145. Ondrula D.P., Nelson R.L., Prasad M.L., Coyle B.W., Abcarian H. Multifactorial index of preoperative risk factors in colon resections // Dis. Colon Rectum. 1992. V.35. P. 117-122.

146. Ouriel K., Ricotta J.J., Adams J.T., De Weese J.A. Management of cholelithiasis in patients with abdominal aortic aneurysms // Ann Surg. 1983. V.198. P.717-719.

147. Pecorella, G. La colecistite acita postoperatoria // Minerva Chir. 1987. V.42. №7. P.643-648.

148. Piecuch J., Arendt J., Sosada K., Mikusek W., Stepien T. Simultaneous operation on the tumor of the pancreas head and abdominal aortic aneurysm case study // Wiad Lek. 2003. V.56. №3. P.199-201.

149. Reifferscheid M. Simultaneingriffe in der bauchhole // Zbl. Chir. 1971. V.96. P.1210-1211.

150. Reifferscheid, M. Möglichkeiten und grenzen des simultaneingriffes // Langenbecks Arch. Klin. Chir. 1973. V.333. №1. P.109-122.

151. Saklad M. Grading of patients for surgical procedures // Anesthesiology. 1941. V.2 P.281-284.

152. Sarli L., Villa F., Marchesi F. Hernioplasty and simultaneous laparoscopic cholecystectomy: a prospective randomized study of open tension-free versus laparoscopic inguinal hernia repair// Surgery. 2001. V.129. №5. P.530-536.

153. Schmauss A., Ehrhardt U. Gallstones and colorectal cancer there is a relationship // Zbl. Chir. - 1983. - Bd.108. №8. S.44-45.

154. Schrey J., Stargardt T., Tiemann O., Busse R. Methods to determine reimbursement rates for diagnosis related groups (DRG): A comparison of nine European countries //Health Care Management Science. 2006. V.9 P.215-223.

155. Shah K.K. Is the aim of the health care system to maximise QALYs? An investigation of 'what else matters' in the NHS". // Office of Health Economics. 2011 V.24. P.211-213.

156. Sherry M. Biliary Tract Surgery Concomitant with other intraabdominal operations // Ann. of Surg. 1981. V. 193. № 2. P. 169-175.

157. Shukri F., Robert M., Mentzer, J. Patients safety in surgery // Annals of Surgery. 2006. V.5 P.243-246.

158. Simborg D. DRG creep: a new hospital-acquired disease // New England Journal of Medicine. 1981. V.26 P.1602-1604.

159. Simic O., Strathausen S., Hess W., Ostermeyer J. Incidence and prognosis of abdominal complications after cardiopulmonary bypass // Cardiovasc. Surg. 1999. V.4. P.419-424.

160. Singh K, Bonaa KH, Jacobsen BK, Bjork L, Solberg S. Prevalence of and risk factors for abdominal aortic aneurysms in a population-based study: the Tromso Study//Am. J. Epidemiol. 2001. V.154. P.236-244.

161. Sorensen L.T., Malaki A. Risk factors for mortality and postoperative complications after gastrointestinal surgery // Gastrointest Surg. 2007. №11. P.903-910.

162. Stazka J., Jagus K., Krawczyk E. et al. Abdominal complications after cardiac surgery in cardiopulmonary bypass // Ann Univ Mariae Curie. 2004. V.59. №1. P.387-391.

163. Stevens M.L., Hubert B.C., Wenzel EJ. Combined gynecologic surgical procedures and cholecystectomy // Am. J. Obst. Gynecol. 1984. V. 149 P.350-354.

164. Takagi H., Mori Y., Iwata H., Umeda Y., Fukumoto Y., Matsuno Y., Hirose H. Simultaneous operations for combined thoracic and abdominal aortic aneurysms // Surg. Today. 2003. V3. P.674-678.

165. Tarricone R. Cost of illness analysis. What room in health economics? //Health Policy. 2006. V.77 P.51-63

166. Tennant W.G., Baird R.N. Second intra-abdominal pathology: concomitant or sequential surgery. London, England: WB Saunders; 1990:321-326.

167. Thomas J.H., McCroskey B.L., Iliopoulos J.I. Aortoiliac reconstruction combined with nonvascular operations // AmJ Surg. 1983. V.146. P.784-787.

168. Topal B., Vromman K., Aerts R. Hospital cost categories of one-stage versus two-stage management of common bile duct stones // Surg. Endoscopy. 2010. V.l 1. P.413-416.

169. Tsuji Y., Watanabe Y., Ataka K., Sasada A., Okada M. Intraabdominal nonvascular operations combined with abdominal aortic aneurysm repair // World J Surg. 1999. V.23. P.469-475

170. Valenti V., Hernandez-Lizoain J.L. Analysis of POSSUM score and postoperative morbidity in patients with rectal cancer undergoing surgery //Langenbecks Arch. Klin. Chir. 2009. V.394. P.55-63.

171. Varela G, Novoa NM. Future trends in preoperative evaluation // Thorac. Surg. Clin. 2008. V.l8 P.31-37.