Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сочетанные операции в неотложной и плановой абдоминальной хирургии

?Г Б ОД

1 • сен та

На правах рукописи

¿)<д 24

Мадагои Лом-Ал» Увайсович

Сочетанные операции в неотложной и плановой абдоминальной хирургии

14.00.27- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь -1999

Работа вьшолиена в Ставропольской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор В.З. Маховский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Л.М. Лаврещин доктор медицинских наук, профессор В.Г. Аристархов

Ведущая организация: Ростовский медицинский

государственный университет

Защита диссертации состоится ^шяя 1999г. в 10 часов на заседании диссертационного совета К-084.61.01 в Ставропольской государственной медицинской академии (355017, Ставрополь, ул. Мира, 310)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан 0 4 апреля 199?г.

Ученый секретарь

диссертационного совета К-()84.61.01 ¿ги^г?/

кандодат медицинских наук, доцент ^ | В.Д. ,Перхурова

Актуальность исследования. В последние годы отмечается тенденция к увеличению числа больных сразу с несколькими хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

По данным ВОЗ у 20- 30% пациентов, поступивших в хирургическое отделение, имеется по 2- 3 сочетанных заболевания. .

Вопросами хирургической тактики, определением одномоментной коррекции нескольких заболеваний занимались академики H.H. Малиновский с соавт., В.Д. Федоров с соавт. (1983, 1990, 1993, 1999), профессора А.Ф. Черноусов, A.M. Ануфриев, В.И. Чиссов, 1973; JI.B. Поташов с соавт. 1986; А.Г. Земляной с осавт.,1986; А.Л. Гуща с соавт., 1986; О.Б. Милонов и соавт.,1987; J1.B. Успенский с соавт.,1989, 1990; В.М. Буянов, В.З. Маховский 1990, Э.В. Луцевич с соавт. 1993, 1997, 1998 и др.

Однако, оперативное лечение больных с сочетанными хирургическими заболеваниями на органах брюшной полости представляет собой сложную и до конца не решенную проблему.

Наличие нескольких одновременных заболеваний у больного ставит хирурга перед вопросом: разделить хирургическое лечение на этап-_ ные операции или произвести одновременную хирургическую коррекцию имеющихся сочетанных заболеваний.

Одновременная хирургическая коррекция нескольких заболеваний представляется более предпочтительным, чем расчленение оперативного вмешательства на несколько этапов.

Преимущества сочетанных операций заключается в том, что они избавляют больного сразу от 2-3 заболеваний, устраняют риск повторных хирургических вмешательств и возможных послеоперационных осложнений и др.

Кроме того, ряд больных откладывает эти операции на,неопределенное время, находясь, длительное время на консервативном лечении, приобретая подчас группу инвалидности, или не оперирую'тся, что ведет в последующем к увеличению числа осложнений и летальности. Немаловажное значение имеет и то, что при сочетанных хирургических вмешательствах щадится психика больного., его обследуют и оперируют один раз, переживание трудностей послеоперационного периода также переносится им однократно.

Вместе с тем вопросы, касающиеся показаний и противопоказаний к сочетанным операциям на органах брюшной полости, посл едовательно-

сти их выполнения, определения степени операционного риска при хирургических вмешательствах разработаны не достаточно.

Классификации сочетанных операций на органах брюшной полости, предложенные разными авторами, не полностью отражают требования хирургической практики.

Известно, что результаты хирургического лечения больных с соче-танными заболеваниями находятся в прямой зависимости от ряда вышеперечисленных факторов.

Отсутствие четко сформулированных и обоснованных показаний и противопоказаний ко всем видам сочетанных операций в абдоминальной хирургии, недостаточное изучение непосредственных и отдаленных результатов, боязнь намного увеличить время выполнения операции прег пятствуют более широкому внедрению их в хирургической клинике.

Основанием для настоящего исследования послужило - несоответствие между увеличением количества сочетанных хирургических заболеваний и сдержанным отношением к их одновременной операционной коррекции.

Цель работы. Целью работы явилось обоснование одномоментных сочетанных хирургических вмешательств в неотложной и плановой хирургии, ойределенис показаний и противопоказаний к ним, последовательности выполнения ее этапов, с учетом степени операционного риска. Основные задачи исследования.

1 .Установить четкие показания и противопоказания к сочетанным операциям в неотложной и плановой абдоминальной хирургии.

2/Составить классификацию сочетанных хирургических вмешательств на органах брюшной полости.

3.Составить классификацию степеней операционного риска при сочетанных хирургических вмешательствах.

4.Изучить непосредственные результаты сочетанных операций в абдоминальной хирургии.

5.Изучить варианты доступов при экстренных и плановых сочетанных абдоминальных операциях.

С.Определить очередность хирургического вмешательства с учетом асептики и антисептики, абластики.

Научная новизна работы. На основании изучения 399 наблюдений сочетанных операций в неотложной и плановой абдоминальной хирургии;

1 .Сформированы показания и противопоказания к сочетанным операциям в неотложной и плановой абдоминальной хирургии.

2.Обосновано использование различных оперативных доступов у экстренных и плановых больных с учетом характера сочетанных заболеваний.

3.Разработана классификация степеней операционного риска при сочетанных хирургических вмешательствах

4. Обосновано выполнение сочетанных операций с учетом:

а) Степени операционного риска.

б) Последовательности выполнения ее этапов с учетом принципов асептики, антисептики, абластики.

5. Составлена классификация сочетанных операций на органах брюшной полости наиболее полно систематизирующая различные виды таких хирургических вмешательств.

6.Разработана операция: Использование мышечного лоскута на сосудистой ножке для закрытия раневой поверхности печени.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Показания к сочетанным хирургическим вмешательствам ставятся с учетом степени операционного риска. При отсутствии высокой степени операционного риска выполнение плановых сочетанных операций на органах брюшной полости тактически оправдано во всех случаях. Экстренные сочетанные операции на органах брюшной полости, следует производить только при наличии абсолютных или приближенных к ним показаний.

2.Все этапы сочетанной операции . следует выполнять из одного хирургического доступа, предпочтение при этом отдается срединным разрезам.

3.Основными и определяющими факторами очередности выполнения этапов сочетанной операции является соблюдение принципов асептики, антисептики, абластики. Первым этапом операции, всегда следует производить более сложное и менее инфицирующее брюшную полость хирургическое вмешательство.

4. Выполнение сочетанных операций не сопровождается тяжелыми специфическими осложнениями, и не приводят к высокой летальности.

Практическая значимость работы. Результаты научного исследования проведённого диссертантом имеют существенное значение для

практической хирургии так, как обосновывают целесообразность выполнения сочетанных операций на органах брюшной полости, показывают их неоспоримые преимущества перед многоэтапными хирургическими вмешательствами. Клинические исследования, проведённые диссертантом, позволяют тактически грамотно произвести предоперационную подготовку, выбрать рациональный операционный доступ, устранить 2-3 разновидности хирургической патологии у больного. На основании данных исследования четко выделяется предпочтительность выполнения сочетанных операций из одного хирургического доступа, сокращая при этом общую продолжительность вмешательства.

Существенное научное зрения имеет предложенная автором классификация сочетанных операций на органах брюшной полости, наиболее полно характеризующая все возможные варианты сочетанных хирургических вмешательств, адекватно отражающая суть патологического процесса, определяя при этом возможную тактику оперативного лечения. Данная классификация сочетанных операций может быть рекомендована для применения в клинической практике.

Проведённые исследования обосновывают целесообразность вы. полнения сочетанных операций в неотложной и плановой абдоминальной хирургии. ■

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность хирургического отделения 3-ей городской больницы г. Ставрополя, позволив снизить процент послеоперационных осложнений и исключить неблагоприятные исходы при экстренных и плановых сочетанных операциях. Основные по' ложения работы внедрены в учебный процесс кафедры хирургических болезней №2 Ставропольской государственной медицинской академии. Публикации н апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, оформлено 1 рационализаторское предложение. Материалы диссертаций доложены на межкафедральном совещании кафедр 'хирургических болезней № 2 и общей хирургии с курсом урологии Ставропольской государственной медицинской академии и научных конференциях молодых учёных (1996, 1997,1998 гг.).

Структура н объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав включающих: обзор литературы, характеристика клинических наблюдений и методы исследования, собственные исследования, заключения, вы-

водов, списка 262 источников, из которых 170 отечественных и 92 иностранных и приложения (список историй болезни). Иллюстрирована 22 таблицами, 8 рисунками и 1 схемой.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Ставропольской государственной медицинской академии. Номер государственной регистрации : 01970007317.

Содержание работы Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

В основу настоящей работы положены результаты обследования и оперативного, лечения 399 больных с сочетанными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Все эти больные находились на стационарном лечении в клиниках кафедры хирургических болезней №2 Ставропольской государственной медицинской академии и общей хирургии Московского медицинского университета (Зав. профессор В.М. Буянов) с 1993 по 1998 гг. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице №1.

Таблица № 1.

Распределение больных по полу »возрасту_

Возраст (годы) Пол

Мужчины Женщины Всего В %

16-20 32 32 8

21-30 9 50 59 14,8

31-40 17 44 61 15,3

41-50 30 48 78 19,5

51-61) 33 ' 43 . 76 19,0

61-7» 28 33 61 15,3

71-83 ...- 12 л 20 32 8.1

Итого: 129(32%) 270(68%) 399 100

Как видно из таблицы № 1 возраст больных колебался от 15 до 83 лет. В числе оперированных было 129 (32,0%) мужчин и 270 (68,0%)

лсенщин.

Преобладание женщин объяснялось наличием в составе сочетан-ных операций большой группы вмешательств, на желчном пузыре и вне-печеночных желчных протоках 144 (36,1%), которые чаще выполняются у женщин. Кроме того у 37 (9,3%) больных основной этап сочетанного

хирургического вмешательств выполнялся на органах женской половой сферы.

В плановом порядке оперировано 211 (52,9%) больных, 188 (47,1%) больных подверглись хирургическому вмешательству по неотложным показаниям.

В целях дооперационной диагностики у наблюдаемых больных учитывались клинические данные, применялись различные, в том числе и самые современные методы исследования.

Из всех 399 оперированных больных, ультразвуковое исследование в предоперационном периоде производилось в 196 (49,1 %) наблюдениях, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) дополненная при необходимости дооперационной биопсией в 198 (49,6%) наблюдениях. Из различных видов рентгенологического исследования: обзорная рентгенография органов грудной и брюшной полости выполнена 83 (20,8%) больным, контрастная рентгенография желудочно-кишечного тракта, в том числе и проба Шварца- Напалкова, ирригография, фистулография, холецистохо-лангиография, выполнены 78 (19,5%) больным. Интраоперационная хо-лангиография выполнена в 18 (4,5%) наблюдениях. Зондирование внепе-ченочных желчных протоков производилось в 26 (6,5%) наблюдениях. Компьютерная томография выполнена 4 (1,0%) больным. Изучение ки-слотопродуцирующей, моторной функции желудка, внутрижелудковая РН-метрия, баллшгография и электрогастрография производилась 15 (3,8%) больным. Радиоизотопное сканирование щитовидной железы выполнено в 1 (0,2%) наблюдении. Это все способствовало уточнению характера основного и сочетанного заболевания и, следовательно, их наиболее полной и адекватной коррекции.

При наличии у больного одновременно нескольких хирургических заболеваний требующих оперативного лечения, возникает необходимость выделения из них основного и сочетанного заболевания. Основным заболеванием, мы считаем то, которое представляет большую опасность для здоровья и жизни больного, а при равной угрозе от конкурирующих хирургических заболеваний- то, по поводу которого больной был госпитализирован. Соответственно этому, основным вмешательством следует считать то, которое производится по поводу основного заболевания.

Характер 399 сочетанных операций на органах брюшной полости представлен в таблице №2.

Таблица № 2.

Характер 399 сочетаппых операций на органах брюшной полости.

Основной Эгап Операции Сочетанный этап операции

На печении в непеченочных желчных протоках " с. *» и -еЯ У я о ей , ° ч я о На тонко ¡1 н толстой кишке « о н и я ее V С С с в в а И * - = ч « ¿'о о и ее я Я ® о 6' С Пластика вентральных г р ы ж Урологические о п е рации Количество | больных

Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке 36 (10) 3 6 6 9 60

Операции па печени л вне-печеночных желчных про-юках 4 6(1) 2 24-(1)' 6 102 (3) 144

ОнерЯЦШ! И',! тонком и толстом кишечнике 9(8) ,9(2) 3 21

Операции на органах женской половой сферы 1(1) 36 37

Пластика вентральных грыж 2 8 5 9 14 (1) 38

Устранение спаечной кишечной непроходимости 6 1(2) 9 26

Аппелдэкгомня 60 12 1 73

Всего: 49 (18) 74(1) 26 (1) 91 (5) 12 133 (3) 14 (1) 399

Примечание: в скобках указано дополнительное количество вторых сочетанных операций.

Из 399 сочетанных операций 29 (7,3%) хирургических вмешательств были выполнены более чем на двух органах, а именно: в 25 (6,3%) наблюдениях на трех органах, в 3 (0,8%) - на четырех к в одном случае (0,8%) хирургическое вмешательство произведено на 3 органах одновременно (операции эти указаны в скобках- примечание к таблице №2).

Таким образом, общее количество хирургических вмешательств выполненных 399 больным составило 832 операции.

Из 399 больных- 274 (68,7%) были оперированы под интубацион-ным наркозом, 75 (18,8%) под внутривенным и 50 (12,5%) больных оперированы под местной анестезией.

Основной этап хирургического вмешательства (как видно в таблице №2) выполнялся на печени и внепеченочных желчных протоках у 144 (36,1%) больных, аппендэктомия - у 73(18,3%), на желудке и двенадцатиперстной кишке - у 60 (15,0%), при грыжах передней брюшной стенкн-у 38(9,5%), на органах женской половой сферы - у 37(9,3%), при спаечной кишечной непроходимости - у 26 (6,5%), больных на тонком л толстом кишечнике - у. 21 (5,3%) больного.

Сочетанный этап операции (таблица №2) выполнглся: при вентральных грыжах- у 152 (35,1%) больных, аппендэктомия- у 94 (21,7%), на органах женской половой сферы- у 81 (18,7%), на печени, желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках- у 51 (11,8%), на тонком и толстом кишечнике- у 27(6,2%), на органах моче- половой системы- у 15 (3,5%)), на желудке и двенадцатиперстной кишке- у 9 (2,1%), на селезенке- у 3 (0,7%) и на щитовидной железе- у 1 (0,2%) больной.

Как видно из таблицы №2 характер 399 сочетанных операций был довольно разнообразным по своему составу.

Выполнение сочетанных операций производилось из различных хирургических доступов (таблица ХаЗ).

Таблица №3

Характер хирургических доступов в зависимости от основного этапа сочетанной операции.

Виды операционных доступов

Основной этап опершими о н " X « 2 т - ч » о 1 и & и * — с* шт 4) м И ^ и с. и = 3 14 -а -С. - О ^ ч и с. к О _ 0 о а _ в. ~ С о -Й Ч " « « ц в а я о Ч ч О ® 1Э а с о К о с о Г( в правом подреберье 5 Ч н а в V я •в< • Парарек.таль-Н ый' (Более двух и доступов

Операции ни желудке н диенадда-тяшерстнон кишке 61) 57 3

Оисрашш пи не-ченл м желчных ГГУТНХ 144 122 18 1 3

Оперший! на ТОНКОЙ ¡1 ТОЛСТОЙ кшшге 21 13 1 3 2 1 1

Операщш П;| органах женской половой сферы 37 9 23 5

Пластика и си-тральных грыж 38 3 5 8 3 19

Устранение спасший кишечной непроходимости 26 9 ' 14 1 2

Лнпснд жто.чни 73 2 70 1

Всего: 399 204 20 23 98 18 5 2 29

Как следует из таблицы № 3 при 247 (61,9%) сочетанных операциях срединная лапаротомия выполнена: верхняя срединная- у 204 (51,1%), нижняя срединная- у 23 (5,8%), средняя срединная- у 20 (5,0% ) больного, в 98 (24,6%) случаях был применен косой разрез в правой подвздошной области, в 18 (4,5%)- косой разрез в правом подреберье, в 5 (1,2%)- разрез по Пфанненштилю, в 2 (0,5%)- правосторонний параректальный разрез и при 29 (7,3%) оперативных вмешательствах выполнены более одного хирургического доступа.

При выборе хирургического доступа в тех или иных ситуациях не должно быть шаблона. Однако, при выполнении планируемой сочетан-ной операции на органах брюшной полости, а так же в условиях экстренной хирургии, когда нет четкого диагноза, необходимо отдавать предпочтение доступу из которого можно выполнить все этапы вмешательства. Этим требованиям в наибольшей мере отвечают срединные доступы: верхний средний, средне срединный и нижний срединный.

Преимущества этих доступов очевидны:

1.Обеспечивается возможность выполнения хирургического вмешательства одновременно на нескольких органах брюшной полости, что также обеспечивает широкую ревизию органов брюшной полости и возможность изменения разреза.

2. Меньшая травматичность по сравнению с несколькими одновременными доступами.

3.Менее частым образованием послеоперационных осложнений (грыж, эвентраций. гематом и. т. д.). Редкое возникновение осложнений при этих доступах объясняется тем, что не пересекаются сосудисто- нервные образования.

На основании клинических наблюдений, анализа данных литературы нами была составлена классификация сочетанных операций на органах брюшной полости (представлены на схеме).

Сочетанные операции на органах брюшной полости

По срочности

По объему и травматично сти

По влиянию на степени операционного риска

1.Плановые (преднамеренные и неожиданные) 2.Экстренные (прогнозируемые и неожиданные)

1 .Малые

2.Средние З.Значптельные

1 .Незначительные

2.Умеренные

З.Значптельные 4.Чрезмерные

Схема. Классификация сочетанных операций.

Как видно из схемы, все сочетанпые операции были разделены:

1 .По срочности выполнения на плановые и экстренные.

В свою очередь экстренные сочетанные хирургические вмешательства бывают двух типов: прогнозируемые, когда наличие сочетанной патологии уже не вызывает сомнений у хирурга в предоперационном периоде и неожиданные, когда сочетанное заболевание является операционной находкой. Плановые сочетанные операции бывают: преднамеренные, когда наличие сочетанных заболеваний установлено в период доопе-рационного исследования и неожиданные, когда сочетанная патология является операционной находкой.

2.По объем}1 и травматачности сочетанные операции были разделены на малые, средние, значительные.

Малая сочетанная операция: при одновременном выполнении не больших по объему хирургических вмешательств (аппендэктомия, дивер-тикудоктомия. грыжесечение и т.д.).

Средняя по объему сочетанная операция: при сочетании двух и более операций незначительно повышающих операционную травму (холе-цистэктомия, аденомэктомия и т.д.).

Значительная по объему сочетанная операция: при сочетании тяжелых по травматичности двух и более хирургических вмешательств (гастрэктомия, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки и т.д.).

З.По степени операционного риска: сочетанные операции с незначительной степенью операционного риска, умеренной, значительной и чрезмерной степенью операционного риска.

Длительность хирургических, вмешательств выполненных у 399 больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости была различной (таблица № 4.

Таблица № 4.

Продолжительность 399 сочетанных операций

До 1 часа От 1 до 2 часов От 2 до 3 часов От 3 до 4 часов От 4 до 5часов От 5 до 6 часов

138 (34,6%) 163 (40,9%) 60(15,0%) 32(8,0%) 4(1,0%) 2(0,5%)

Как видно из таблицы № 4 в 361 (90,5%) наблюдениях продолжительность сочетанных операций не превышала 3 часов и это из всех 399 хирургических вмешательств.

Для определения влияния сочетанного этапа операции на общую продолжительность хирургического вмешательства нами были проведены статистические исследования двух групп больных. В первую группу входили:

а. Больные, которым была выполнена резекция желудка 200 человек, а также,

б. Больные которым резекция желудка производилась в сочетании с холецистэктомией 30 человек. Методом вариационной статистики определена средняя продолжительность операций этих двух типов. Среднее время при резекции желудка составило 2 часа 12 минут (о= ±13 мин; м= ±3,01 мин), а при сочетании резекции желудка с холецистэкто-мией 2 часа 37 см (а= ±17 мин; м= ±4,05 мин.).

Во вторую группу входили:

а. Больные, которым выполнялась холецистэктомия 200 и

б. Больные, у которых' холецистэктомия производилась'в сочетании с грыжесечением. Методом вариационной статистики определена продолжительность операций этик двух типов. Среднее время при холецистэк-шмки 1 час 11 минут (а = ±18 мин; м = ±6,01 мин), а при сочетании холе циста ктомии с грыжесечением продолжительность операции составила 1чае 23 минут (о=±22 мин; м=±5,04)

Исходя из этого было установлено, что сочетанная холецистэктомия продлевает сочетанную операцию не более чем 25-30 минут, грыжесечение на 10-15 минут.

Таким образом, сочетанные операции по своей продолжительности не на много отличаются от обычных операций.

Сочетанный этап операции при условии выполнения его из одного доступа с основным хирургическим вмешательством не значительно увеличивает общую продолжительность вмешательства.

Сочетанные операции должны выполняться при строгом соблюдении показаний и противопоказаний к ним.

Показания к экстренным сочетанным операциям необходимо максимально ограничить, выполняя их в исключительных случаях для спасения жизни больного.

Опасность выполнения сочетанных операций в экстренной хирургии обусловлена:

1.Тяжелым общим состоянием больного, поступившего по неотложным показаниям, вызванного острой хирургической атологией.

2.Характером острого хирургического заболевания, нередко уже имеющего ряд осложнений и зачастую сопровождающегося местным или распространенным перитонитом.

3.Частым наличием сопутствующих, иногда и конкурирующих заболеваний, при невозможности быстрого их устранения, в условиях экстренной ситуации.

4. Отсутствием возможности для тщательного дооперационного исследования, с целью установления точного диагноза, и всех имеющихся на момент поступления заболеваний.

5.Невозможностью проведения необходимого предоперационного лечения с коррекцией нарушений важнейших органов и систем.

6.Невозможностью соблюдения принципов этапности при выполнении экстренных сочетанных операций, обусловленное не только тяжестью хирургической патологии, но еще и тем, что время -ушедше е на вы-

полнение основного этапа операции может явиться определяющим фактором в решении вопроса о дальнейшем продолжении хирургического вмешательства.

, Основным показанием к плановой сочетанной операции является наличие различных хирургических заболеваний двух н более оргагоь брюшной полости.

Противопоказанием к сочетанным операциям, выполняемым в плановом порядке является: тяжелое общее состояние больного, преклонный биологический возраст, серьезные осложнения возникшие во время операции или при проведении наркоза, а также высокая степень операционного риска.

Именно степень операционного риска, по нашему мнению, является основным фактором определяющим показания к сочетанным операциям. .

На основании данных H.H. Малиновского (1973), нами была предложена классификация степеней операционного риска при сочетакных хирургических вмешательствах.

Степень операционного риска при выполнении сочетанных хирургических вмешательств может быть: незначительной, умеренной, значительной и чрезмерной.

Выделение этих степеней основано в оценке 4 факторов:

1. Объема и травматичности сочетанной операции,

2. Особенности сочетанной хирургической патологии,

3. Характера и тяжести сопутствующих заболеваний,

4. Возраста больного.

Первая степень операционного риска (незначительная) вероятна: при выполнении малых по объему сочетанпых операций, при хронических или острых не осложненных хирургических заболеваниях у больных молодого и переходного возраста, без органической сопутствующей патологии. Наблюдалась у 209 (52,4%) больных перенесших сочетанные операции.

Вт орая степень операционного риска (умеренная) вероятна:

1. при выполнении средних по объему сочеганных операций, у лиц переходного возраста с не осложненной хирургической патологией.

2. при выполнении не больших по объему сочеганных операций у лиц старческого возраста.

Наблюдалась)' 142 (35,5%) больных перенесших сочетанныз операции.

Третья степень операционного риска (значительная) вероятна:

1. При выполнении значительных по объему сочетанных операций у лиц среднего и пожилого возраста

2. При выполнении средних по объему сочетанных операций у лиц старческого возраста

3. При выполнении малых по объему сочетанных операций у лиц старческого возраста с осложненными хирургическими заболеваниями и дёком-пенсированной патологией внутренних органов.

Наблюдалась у 47 (11.8%) больных перенесших сочетанные операции. Четвертая степень операционного риска (чрезмерная) вероятна при выполнении средних и значительных по объему сочетанных операций у больных с острыми хирургическими заболеваниями по жизненным показаниям, несмотря на глубокие функциональные и органические нарушения внутренних органов у больных старческого возраста.

Наблюдалась у 1 (0,3%) больного перенесшего сочетанную операцию на органах брюшной полости.

Для определения последовательности выполнения этапов сочетанных операций мы руководствовались соображениями асептики, антисептики, абластики, а так же важностью этапа хирургического вмешательства и стремлением сократить ее продолжительность. В первую очередь следует выполнять более сложную и менее инфицирующую операцию. Но не всегда возможно соблюдение строгой последовательности этапов сочетанной операции, поэтому в каждом конкретном случае вопрос должен решаться индивидуально.

Как следует из выше сказанного, необоснованное расчленение оперативного лечения сочетанной патологии органов брюшной полости во многих случаях чревато упущением сроков хирургической коррекции остающегося заболевания.

Ранние послеоперационные осложнения развились у 31 (7,8%) больных среди 399, подвергшихся сочетанным хирургическим вмешательствам на органах брюшной полости (таблица № 5).

Таблица № 5

Результаты сочетанных операций в зависимости от возраста больных

Возраст Всего оперировано Гладкое течение послеоперационного периода Послеоперационные осложнения Летальность

15-20 32 31 1

21-30 59 54 5

31-40 61 57 4

41-50 78 76 2

51-60 76 70 6

61-70 61 50 9 2

71-83 32 26 4 2

Всего: 399 364 (91,2%) 31 (7,8%) 4(1,0%)

После операции, согласно данным таблицы' № 5, умерло 4 больных, что составило 1,0% летальности. У остальных 364 (91,2%) больных послеоперационный период протекал без осложнений.

Послеоперационные осложнения среди больных перенесших экстренные сочетанные операции чаще встречались в возрастных группах от 16- 40 лет. Это объяснялось тем что большая часть экстренных сочетанных операций 110 (58,5%) из 188 приходилась именно на'эти возрастные группы.

Среди больных перенесших плановые сочетанные операции послеоперационные осложнения чаще возникали у больных в возрасте от 51 до 80 лет. Заметное преобладание больных с послеоперационными осложнениями в возрастных группах старше 50 лет свидетельствует о том, что лица пожилого и старческого возраста хуже переносят хирургические вмешательства по сравнению с более молодыми.

Вид и частота ранних послеоперационных осложнений в основном зависело от особенностей основного и сочетанного этапа хирургического вмешательства и от возрдста больного (таблица № 6).

Таблица № б

Характер послеоперационных осложнений_

Характер ослояснешш Количество осложнений

Органы дыхания ТПлеямошш 2.Э1,Ч'удатнл1П.1Н плеврит б 1

Операционная рана 1.Нагроенпе н инфильтрация 2.Эвенграцн>1 17 1

Желудочно-кишечный тракт 1.Спасшая га цнечная непроходимость 2.Иесостонтелыюсть шпцеводно-кнше-шого анастомоза 3.Анасгомазит после резекции желудка 4.Абсцесс под днифрагмального пространства з.Ооистрешге хроштеского панкреатита 1 1 1 1 2

Так, осложнения со стороны послеоперационной раны (нагноение, инфильтрация) у больных перенесших экстренные сочетанные операции наблюдалось чаще, если эти хирургические вмешательства выполнялись по поводу деструктивного аппендицита с наличием гнойного выпота в брюшной полости в сочетании с острыми гинекологическими заболеваниями (апоплексия яичника, внематочная беременность, пиосальпингс, и др.), дивертикулами тонкой кишки, некрозом жировых подвесок и т.д.

Лечение осложнений, развившихся в ранние, срок.« после сочетан-ных операций представленных в таблице Ке 6 проводилось, в основном, консервативными мероприятиями, а в 4 случаях потребовало повторных хирургических вмешательств. В числе повторных операций выполнено 3 релаларотомии и одно ушивание передней брюшной стенки .после эвен-трации. Релапаротомии выполнялись в связи с ранней спаечной кишечной непроходимостью, несостоятельностью швов эзофагоэнтероанастамо-за, под- диафрагм ал ьного абсцесса.

Из 399 больных, которым были выполнены сочетанные операции в абдоминальной хирургии, умерло 4 (1,0%) больных. Из числа умерш их 2 были в возрастной группе от 61 - 70 лет, и 2 от 71 - 83 лет.

Причиной смерти одной больной в возрасте 62 лет явился острый геморрагический панкреанекроз, перитонит, развившийся на 2 сутки после резекции желудка и холецистэкгомии.

У второй больной 69 лет причиной смерти явилась несостоятельность швов эзофагоэнтероанастомоза, распространенный перитонит, через 3 суток после гастрэктомии и холедистэктомии.

Третий больной 73 лет умер через 7 часов после операции (ушивание перфоративной язвы желудка) от тромбоэмболии легочных артерий.

Больная 74 лет оперированная по поводу ущемленной вентральной грыжи, некроза тонкого кишечника, вторичного катарального аппендицита, распространенного перитонита умерла через 15 часов после операции от обширного инфаркта миокарда.

Из наших клинических наблюдений видно, что сочетанные операции не сопровождаются высокой летальностью и не приводят к развитию тяжелых специфических осложнений. Относительно низкий уровень послеоперационной летальности, по нашим данным, подтверждает возможность более широкого применения сочетанных операций в абдоминальной хирургии.

При помощи разосланных анкет, а также вызовом в клинику на обследование мы изучили отдаленные результаты сочетанных операций у 232 больных.

Среди наших наблюдений хорошие исходы отмечены у 168 (72,4%) больных, удовлетворительные у 40 (17,2%), неудовлетворительные у 21 (9,0%), умерло 3 (1,3%) больных. Нами не установлено определенной зависимости отдаленных результатов от возраста оперированных больных. Все 3 летальных исхода в отдаленные сроки после сочетанных операций были у лиц старше 50 лет. Это связано с тем, что причиной смерти в 2 случаях явилось прогрессирование онкологического процесса, и в 1 острая коронарная недостаточность, то есть заболеваний чаще встречающихся у больных этого возраста.

Полученные непосредственные и отдаленные результаты позволяют положительно оценить одномоментные сочетанные операции и рекомендовать к широкому их применению в хирургической практике.

ВЫВОДЫ:

1.При наличии у больных сочетанных заболеваний органов брюшной лолости целесообразно производить их одновременную хирургическую коррекцию, так как сочетанные операции йзлечивают больного сразу от двух и более заболеваний, уменьшают риск послеоперационных осложнений и не приводят к упущению сроков своевременного лечения сочетанных заболеваний,

2.Показания к сочетанным хирургическим' вмешательствам должны ставиться с обязательным учетом степени операционного риска. Противопоказанием к выполнению плановой сочетаннок операции является -высокая степень операционного риска, обусловленная тяжелым общим состоянием больного, преклонным биологическим возрастом, серьезными осложнениями, возникшими во время хирургического вмешательства и наркоза. Выполнение экстренных сочетанных ошраций должно производиться только по абсолютным показаниям.,

3. Сочетанные операции на органах брюшной полости рациональнее выполнять из одного хирургического доступа.

Для этого наиболее' целесообразным является срединная лапарото-мия, при которой направление разреза, особенно з экстренной хирургии, может быть изменено в нужном направлении.

Этот разрез дает возможность выполнить широкую ревизию органов брюшной полости.

4.Сочетанный этап операция незначительно удлиняет общую длительность хирургического вмешательства.

При выполнении сочетанным этапом холецистэктомли общая продолжительность хирургического вмешательства увеличивается в среднем на 25-30 минут, при сочетанной герниопластике на 10-15 минут.

5.Выполнение сочетанных операций не приводят к тяжелым специфическим осложнениям и не сопровождаются высокой л етальностью. По данным нашего исследования - ранние послеоперационные осложнения наблюдались в 7,8% наблюдениях, общая летальность составила 1,0%, что соответствует показателям послеоперационных осложнений наблюдаемых после выполнения одноэтапных операций.

6.Преимущества сочетанных операций на органах брюшной полости перед многоэтапными хирургическими вмешательствами позволяют рекомендовать их к более широкому применению в хирургических клиниках.

Практические рекомендации.

■ 1. При отсутствии высокой степени операционного риска выполнение плановых сочетанных операций на органах брюшной полости тагсги-чески оправдано во всех случаях.

2. Выполнение экстренных сочетанных операций на органах брюшной полости, следует производить только при наличии абсолютных или приближенных к ним показаний.

3. Все этапы сочетанной операции следует выполнять из одного хирургического доступа, предпочтение при этом отдается срединным разрезам.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Сочетание аппендицита с гинекологическими заболеваниями. // Хирургия. -Москва, 1999 № 4, стр.29-32. (соавт. В.З. Маховский, В.А. Аксененко, JI.M. Мазикина)

2. Кистозный пневматоз тонкой кишки в сочетании с осложненной язвой двенадцатиперстной кишки. !! Хирургия. Москва, 1998 №1, стр. 48-49 (соавт. В.З. Маховский, Б.Т. Ованесов, Л-А.У. Мадагов, Э.А. Бондаренко

3. Гемостаз ложа желчного пузыря мышечным лоскутом на сосудистой ножке. //Хирургия. -Москва, 1998 № 11 стр. 64-65 (соавт. В.З. Маховский, А.Г. Каракулов, В.В. Маховский).

4. Сочетанные хирургические операции // Всероссийская конференция хирургов 1997 г. -Пятигорск (соавт. В.М. Буянов, В.З. Маховский)

5. Результаты сочетанных операций в неотложной абдоминальной хирургии.,// - Ставрополь, V- итоговая научная конференция молодых ученых и студентов Ставропольская государственная медицинская академия стр. 15 (соавт. Ф.М. Морозов, C.B. Рой, Ю.В. Баринов, Д.Н. Фиев)

Рационализаторское предложение

«Пластика ложа удаленного желчного пузыря мышечным лоскутом на сосудистой ножке». № 931 от 20.11.97, г. Ставрополь, (в соавторстве).