Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Плановые сочетанные операции как метод интенсификации лечения хирургических больных

РГб од

- 7 '¡^П

""министерство здравоохранения российской федерации

санкт-петербургский мвдщинский инсп1тут имени академика и.п.павлова

На правах рукописи

РУДАКОВ Алексей Александрович

плановые сочетаний) операции как метод интенсификации лечения хируршческих больных

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата мэдпщкскпх наук

Санкт-Петербург - 1933

Работа выполнена в Санкт-Петербургском медицинском институте им. акад. И.П.Павлова

, Научный руководитель - Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук профессор Л.В.ПОТАШОВ

Официальные оппоненты - Лауреат Государственных премий,

доктор медицинских наук профессор Л.В.ЛЕБЕДЕВ, - доктор медицинских наук профессор Ф.Х.КУТУШЕВ

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский государственный институт усозершедство-вания врачей им. С.М.Кирова

Защита диссертации состоится » " ,_.1593 г.

в „ " часов на заседании специализированного совета Д 074.37.04.цри Санкт-Петербургском медицинском институте им. акад. И.П.Павлова' (197089, ул. Л.Толстого, 6/8, зал заседаний Ученого совета)

С диссертацией южно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « " _' 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

профессор А.М.ИГНАТОВ

- 3 -

ОЕ!^Я ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуалъность проблема. 3 последние годц при оказании хирургической; помощи болышм, помимо сугубо медицинских аспектов, большое пншание уделяется интенсификации работы хирургических стационаров, рацвональяо:лу яспользозаяию коечного фонда, епижешлю экономических потерь, расийреяк» объема оперативных вмеиательетв (Кузин Ц.Л. и ссавт.,1982; Аничкоз Ы,Н, И соавт.,1984; Велькер С.!!.,1986; Адамян A.A. и соазт.,1988), Особенно актуальной эта проблема становится в условиях перехода к страховой медицине.

Одним из методов повышения экономической эффективности хирургического лечения больных является выполнение сочеташшх оперативных вмешательств (Гредг.ез А.С1, и соазт.,1983; Потааоз Л.В. и соавт.,19Ь9; Успенский Л.В. и соалт.,1989 и др.). Сочеташше операции обладают к рядом друг:и преимуществ. Они избавляют больного сразу от двух или более заболеваний, устраняют риск повторных оперативных вмешательств и связанных с ниш послеоперационных осложнений.

Несмотря на большое число клинических наблюдений, сочетанные оперативные вмешательства выполняются в среднем лишь у 3% хирургических больных (Сахаутдиноз Б.Г.,Ганцев Ы.Х.,1589). 3 то уе. время частота сочеташшх хирургических заболеваний достигает 2030% (Земляной А.Г..шалкова С.К.,1986). Существуют разногласия в определении самого понятия псочетанная операция"(Тоскин К.Д. и соавт.,1991). Отсутствует единая, общепринятая классификация составных оперативных вмешательств, Противоречивы .мнения отдельных хирургов в определении показаний к этим операциям, в выборе оптимального операционного доступа, в последовательности этапов проведения сочетанного змеиптельства. Недостаточно изучен вопрос о характере постагрессивной реакции, возникающей у больных в ответ на сочетание операции, что необходимо для объективной опенки травматичностк данных оперативных вмесательств (Максимов B.W., 1984).

Экономическую эффективность сочетанккх операций практически все авторы мотизируют высоким общим экономическим эффектом, получаемы:.'. в результате выполнения данных вмеиательетв у всех оперированных больных (Пчельников С.С. и соавт.,1990; Ганцев I.X. и соавт.,1991 и др.). Однако в условиях нестабильной экономики, инфляции этот показатель имеет лишь относительное значение.

- 4 -

переходе к страховой медицине актуальным становится умение определить экономическую эффективность того или иного сочетанно-го вмешательства у конкретного больного, а также установить зависимость величины получаемого экономического эффекта от непосредственных результатов оперативного лечения. Социальная значимость сочетанных операций в.большей степени определяется показателями рационального использования коечного фонда хирургического стационара.. Однако анализ этих показателей у больных, перенесших сочеташше вмешательства, представлен лишь в единичных сообщениях (Маховский В.3...IS92).

Все эти нерешенные вопросы затрудняют объективную оценку сочетанных оперативных вмешательств и препятствуют их более широкому применению в клинической .практике.

Цель работы. Обосновать возможность.более широкого применения сочетанных операций в плановой хирургии с позиций их медицинской и социально-экономической эффективности.

Задачи исследования:

Д. Рассмотреть показания,. особенности подготовки больных, структуру и тактические подходы к выполнении плановых сочетанных операций.

2. IIa основании изучения продолжительности выполнения Плановых сочетанных операций, характера постагрессивной реакции у больных, продолжительности послеоперационного периода провести сравнительный анализ трэвматичносги сочетанных и изолированных оперативных вмешательств.

3. Изучить непосредственные результаты плановых. СочетаИШХ операций и выявить факторы, повышающие риск Выполнения дашшзс оперативных вмешательств у больных.

4. Дать оценку социально-экономической эффективности üjüHöt-вых сочетанных операций и установить зависимость ЬелйчйКй йОЛу^ чаемого экономического эффекта от непосредстйоййУх peäyibtäiöS оперативного лечения.

Научная новизна. Впервые в рамках единой» орЙгШ&лЬНЬй классификации рассмотрены различные Виды плановых сочё1айшйс Операций. Установлены особенности Тактических подходов к ВыйоЛИеНйй данных операций в зависимости от видр сочетаМюМ опёрйтйВйо1'о вмешательства. Показана возможность производства бтДеЛьнкх видов плановых сочетанных операций из двух илй Нескольких опера-

циощшх доступов.

Впервые на основании оценки состояния симпатико-адреналовой системы, основных-показателей гемодинамика.и биохимических параметров крови изучен характер постагрессивной реакции, возникающей у больных в ответ на плановые сочетанные операции в ближайшем послеоперационном периоде. .

При анализе непосредственных результатов сочетанных оперативных вмешательств Епергше наделены факторы, повышаки&е риск данных операций у хирургических больных.

Впервые оценка социально-экономической эффективности плановых сочетанных операций произведена -на основании расчета показателей рационального использования коечного фонда хирургического стационара и показателей экономической эффективности на примере конкретного вида ссчетанного оперативного 'вмешательства, что является особенно актуальны:,'! в условиях перехода к страховой медицине. При этом установлена.четкая зависимость социально-экономической эффективности плановых сочетанных операций от непосредственных результатов оперативного-лечения больных.

Практическая ценность работы. Б работе сформулированы и обоснованы показания и противопоказания,. тактические подходы к выполнен!® различных видов плановых сочетанных операций, что позволяет выбирать наиболее рациональный метод лечения больных с сочетаншми хирургическими заболеваниями в каждом конкретном случае. Доказана высокая г.'.едацписк&я' а социально-экономическая эффективность плановых сочетанных оперативных вмешательств. Это '' дает основания рекомендовать данные операции к более широкому применению з клинической практике, особенно в условиях перехода к страховой медицине.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных, страдающих двумя пли более хирургическими заболеваниями, плановые сочеташше оперативные вмешательства являются операциями выбора.

2. Плановые сочетаниие операции, производимые по обоснованным показаниям, переносятся больными не тяжелее, чем обычные оперативные вмешательства,

3. Сочетанные операции обладают высокой социально-экономической эффективностью и являются.методом интенсификации лечения плановых хирургических больных. •

4. Социально-экономическая эффективность плановых сочетанных

- 6 -

операций полностью определяется непосредственными результатами оперативного лечения больных.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсугдены на совместном заседании проблемной комиссии «Абдоминальная хирургия и проктология" и кафедры общей хирургии СПбМИ им. акад. И.П.Павлова 24 февраля 1993 г. По теме диссертации опубликована I печатная работа. Приняты к печати 2 статьи.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику клиники общей хирургии Санкт-Петербургского медицинского института им. акад. И.П.Павлова, хирургических отделений больницы Святого Георгия г.Санкт-Петербурга, клинической больницы J» I скорой помощи г.Архангельска.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 149 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 16 таблиц, 7 рисунков. Указатель литературы .включает. 215 работ, из них 126 отечественных и 89 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования. В клинике общей хирургии Санкт-Петербургского медицинского института им. акад. И.П.Павлова с 1979 по 1991 гг. плановые сочетан-ные операции-выполнены у S06 больных. К сочетанным мы относила операции, производимые во время одного хирургического вмешательства на двух или более органах по поводу различных заболеваний.

Среди оперированных больных было 233 (76,1$) женщины и 73 [23,9%) мужчины в возрасте от 16 до'80 лет. 262 (85,6$) пациента были в возрасте до 60 лет. 18 (5,9$) больных поступили в клинику по экстренным показаниям, 288 (94,1$) - в плановом порядке.

Состояние всех больных непосредственно перед операцией было удовлетворительным.

В рамках каждой сочетанной операции мы различаем основной и сочетаняый этапы оперативного вмешательства. В ходе основного этапа производилась операция по поводу наиболее опасного патологического процесса, а .при наличии конкурирующих хирургических заболеваний - по.поводу того заболевания, которое привело больного в стационар. В рамках основного этапа сочетанной операции чаще-всего производились: холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита - у 88 (28,8$) больных, декомпрес-

- 7 -

сия чревного ствола при его компрессионном стенозе - у 55 (18,0$), резекция желудка при язвенной болезни - у 32 (10,5$), флебэкто-мия по поводу варикозного расшрения вен - у 25 (8,2$), операции при наружных брюшных грыглх - у 23 (7,5$). 3 качестве сочетанно-го этапа оперативного вмешательства наиболее часто выполнялись: операции при наружных брюшных грыжах - в 99 (32,4$) наблюдениях, холецистэктомия при желчнокаменной болезни - в 44 (14,4$), не-фропексия при нефроптозе - в 43 (14,1$), декомпрессия чревного ствола - в 39 (12,7$).

297 (97,1$) больных оперированы одномоментно по поводу 2 различных заболевании, 9 (2,9$) - по поводу 3.

При анализе медицинской эффективности плановых сочетаиных операций были изучены: продолжительность выполнения сочетанных оперативных вмешательств; характер постагрессивной реакции у больных в блигайшем послеоперационном периоде; продолжительность послеоперационного периода;непосредственные результаты данных операций.

Характер постагрессивной реакции в ближайшем послеоперационном периоде изучен у 49 больных по состоянию спмпатико-адреналовой системы, основных показателей гемодинамика и ряда биохимических параметров крови, отражающих функциональное состояние печени и почек, сбалансированность углеводного и белкового обмена. Основная группа - 27 больных (3 мугчин и 24 женщины, средний возраст 47.,7+ 2,2 лет), которым были выполнены плановые сочетанные операции. В качестве основного этапа сочетанной операции 10 больным произведена резекция желудка по поводу язвенной болезни, 17 - холецистэктомия при калькулезном холецистите. Контрольная группа - 22 больных (7 мужчин и 15 женщин, средний возраст 44,5+2,3 года),которым в плановом порядке были выполнены однотипные (по характеру основного этапа сочетанной операции) изолированные оперативные вмешательства. 10 больных этой группы перенесли резекцию згелудка по поводу язвенной болезни, 12 - холецистэктомию при калькулезном холецистите. Все больные оперированы под эндотрахеалышм наркозом. Осложнений после операций не было.

Состояние гемодинамики у больных оценивали по частоте пульса, уровни систолического и диастолического артериального давления, Расчетным методом у катдого больного определял}! показатели сердечного резерва и сердечной энергии. Уровень адреналина :: иор-адрекалина в суточной моче определял:: по у:тг.-:нцярэзанасму методу У.и.Матлпной. Изучали динамику биохимических пока-

- 8 -

зателей крови: общий белок, креагиннн, глюкоза, общий билирубин, аспартатаминотрансфераза (ЛсАТ), аланинаминотрансфераза (АлЛТ), амилаза. Исследования проводили за несколько дней до операции, в 1-е и 3-й сутки послеоперационного периода.

Результаты исследований по оценке медицинской эффективности плановых сочетанных операций обработаны статистически с использованием метода Стьюдента.

Для проведения сравнительного анализа социально-экономической эффективности плановых сочетанных и изолированных операций было выделено 3 группы больных. I группа (основная) - 16 больных, которым в плановом порядке была произведена резекция желудка но поводу язвенной болезни в сочетании с холе цистэктомией при келч-нокаменной болезни. У 14 больных послеоперационный период протекал без осложнений, у 2 пациентов этой группы в послеоперационном периоде отмечены осложнения. 2 группа (I контрольная) - 14 больных, которые перенесли.в плановом порядке резекции желудка по поводу язвенной болезни. 3 группа (2 контрольная) - 14 больных, которым была произведена плановая холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни. Ослозкнений в послеоперационном периоде у больных контрольных групп не отмечено.

Были изучены 2 группы показателей, характеризующих социально-экономическую эффективность сочетанных операции: показатели рационального использования коечного фонда хирургического стационара (средняя продолжительность пребывания больного в стационаре, оборот койки) и показатели экономической эффективности сочетанных вмешательств (экономический эффект,экономическая эффективность).

В соответствии с Методическими рекомендациями по оценке экономической эффективности лечебно-профилактической помощи .Мин- • здрава СССР от 1983 г. расчеты экономического эффекта (Э) производили по формуле: Э=(Д1+Б1) х Ттр х P+JIj х Ттк х Ч, где Дт -недопроизведенная за дни болезни новая стоимость (национальный доход). Стоимость продукции, произведенной за I рабочий день I работающим в I квартале 1992 г. в Санкт-Петербурге составила 235,05 руб. (данные Санкт-Петербургского областного управления статистики); Ej - выплаты пособий по временной нетрудоспособности. Размер пособия по временной нетрудоспособности из средств социального страхования на I работающего в день в I квартале 1992 г. в Санкт-Петербурге составил 30,5,2 руб. (данные Седера-рапии независимых профсоюзов г.Санкт-Петербурга); JLj - затраты

. - 9 -

на лечение. Стоимость одного койко-дня пребывания больного в клинике общей хирургии СПбМИ им. акад. И.П.Павлоза в I квартале 1592 г. равна 185,76 руб. (данные бухгалтерии института); Ттк - разница в продолжительности стационарного лечения больного при выполнении операций последовательно по сравнению с этим показателем при выполнении операций одновременно (в календарных днях); Ттр - тоже в рабочих днях (Ттр=Ттк х 0,75); Р - число работающих больных; Ч - число гсех больных.

Экономическую эффективность сочетанных операций рассчитывали как отношение достигнутого экономического эффекта к затратам на лечение.

Анализ показателей социально-экономической эффективности плановых сочетанных операций произведен при консультации доцента кафедры социальной гагиены и организации здравоохранения СПбМИ им. акад. И.П.Павлова О.А.Гусева.

Результаты исследования. Показания к выполнению плановых сочетанных операций возникали при наличии у больных сочетания двух или более различных заболеваний, каждое из которых требовало оперативного лечения. При этом решающее значение имели характер и особенности клинического течения сочетанных хирургических заболеваний, а такяе общее состояние пациентов. У 98 (32,0$) больных выявлены сопутствующие заболевания со стороны жизненно важных органов и систем организма. При наличии сопутствующих заболеваний предоперационная подготовка проводилась индивидуально у каждого больного с участием терапевта, а пса необходимости я с врачами -других специальностей. В специальной подготовке к плановым сочетании операциям нуждались пациенты с осложненным течением сочетанных хирургических заболеваний. Окончательное решение о воз- ■ можности выполнения сочетанного вмешательства у конкретного больного всегда принималось совместно с анестезиологом.

В качества противопоказаний-к плановым сочетаншм операциям мы рассматривали преклонный биологический возраст больных, наличие серьезных сопутствующих заболеваний,, не поддающихся медикаментозной коррекции,.а также инкурабельных онкологических заболеваний. Осложнений в ходе наркоза пли самой операции, которые бы препятствовали выполнению сочетанных вмешательств, у наших больных отмечено не было.

При рассмотрении отдельных видов плановых сочетанных опера-

- 10 -

ций ш руководствовались оригинальной классификацией сочетанных оперативных вмешательств, разработанной в клинике общей хирургии СПбМИ им. акад. И.П.Павлова проф. Л.В.Поташовым и соавт.,1979, 1987.

Полостные сочетанные операции выполнены у 158 (51,6$) пациентов. Ьти оперативные вмешательства производились у больных при сочетании различных хирургических заболеваний органов брюшной полости, а такге забркшинного пространства. В 132 наблюдениях из 158 (83,5$) полостные сочетанные операции планировались заранее, в 2 (1,3$) - предполагались. У 24 (15,2$) больных сочетанное заболевание было обнаружено неокиданно во время полостного вмешательства. В I случае это потребовало привлечения к операции заведующего хирургической клиникой, в II случаях - гинеколога. В 7 наблюдениях для выполнения сочетанного этапа операции пришлось расширить первоначально выбранный доступ, в 2 случаях дополнительно был сделан второй разрез.

Оперативные вмешательства как сочетания полостных и внеполост-ных операций выполнены у 86 (28,1$) больных. Они производились у пациентов при сочетании заболеваний органов брюшной полости и забркшинного пространства с внеполостными заболеваниями, требующими хирургического лечения. У,85 (98,8$) больных сочетанные операции этой группы планировались заранее, в I наблюдении (1,2$) выполнение сочетанного вмешательства носило неожиданный характер.

Внеполосгные сочетанные операции произведены у 62 (20,3$) больных. Зти операции выполнялись при наличии у пациентов сочетания различных внеполостных хирургических заболеваний и во всех наблюдениях носили заранее планируемый характер.

Таким образом, у 279 (91,2$) больных выполнение сочетанных операций планировалось заранее, у 2(0,6$) - предполагалось, и только.у 25(8,2$) носило неожиданный характер. При этом, если до 1986 г. неожиданные сочетанг'е операции произведены у 22 пациентов, то начиная с 1986 г.- только у 3, что явилось результатом тщдтельного обследования больных в предоперационном периоде.

303 (99,0$) больным сочетанные операции выполнены в условиях общего обезболивания. Эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами применен у 293 пациентов, внутривенный наркоз г у.10. Лишь 3 (1,0$) больных оперированы под местной анестезией.

Из одного доступа плановые сочетанные операции произведены

- II -

208 (68,0?) больным, из двух - 94 (30,7$), из трех - 4 (1,3$). Выбор операционного доступа определялся индивидуально для каждого больного с учетом характера сочетанных заболеваний, а количество разрезоз во многом зависело от вида сочетанных операций.

При полостных сочетанных вмешательствах выбирался доступ, из которого можно было выполнить оба этапа операции. Из одного доступа полостные сочетанныэ операции-произведены у 155 (98,1$) больных из 158, из двух - у 3 (1,9$). Среди больных, оперированных из одного разреза, верхне-срэдннная лапаротомия применена у 120, срединная лапаротомия вше и ниже пупка - у 14, расширенная поперечная лапаротомия - у.4, поперечная лапаротомия - у 8, люмболапа-ротомия - у 2, трансректальный доступ - у 4, параректальный разрез - у 3. Только у 3 пациентов оперативные вмешательства данной группы были произведены из двух различных доступов. При этом в 2 случаях необходимость выполнения-второго разреза возникала при пнтраоперационной диагностике сочетанного заболевания.

Оперативные вмешательства, представляющие собой различные сочетания полостных и внеполосткых операций,.у 53 (61,6$) больных произведены из одного доступа, у 33 (38,4$) - из двух. Из единого разреза операции этой группа были'выполнены в случаях, когда наружные брюшные грыжи располагались по ходу основного операционного доступа. Этот доступ.создавался для производства полостного этапа сочетанной операции. В качестве единых доступов у этих, больных применялись: срединные разрезы брюшной, стенки в 48 наблюдениях из 53 (90,6$), поперечная лапаротомия - в 3, разрез '" в правой подвздошной области - у 2. Два .разреза ¿три выполнении', сочетанных операций данной группы производились. в ситуациях, когда внеполостные хирургические заболевания располагались вне зоны основного операционного .доступа.

Локализация сочетанных заболеваний в различных анатомических областях потребовала выполнения внеполостных сочетанных операций у 58(93,5$) больных-из двух доступов,.у 4(6Г5$). --из трех.

При полостных сочетанных вмешательствах в первую очередь,как правило, выполняли ту операцию, которая не инфицирует брюшную полость или.клетчаточкые пространства» Поэтому сначала.производились вмешательства без .вскрытия просвета полых органов, и только затем приступали.к выполнению операций на.полых органах. У 4 пациентов последовательность выполнения этапов полостных сочетая-

- 12 -

них операций была обратной. Эти больше страдали распространенным раком желудка в сочетании с желчнокаменной болезнью. Возможность выполнения сочетанных операций в этих случаях решалась только после тщательной ревизии брюшной полости, мобилизации и резекции желудка вместе с опухолью.

При сочетании полостных и внеполос.тных вмешательств, последовательность этапов операции была следующей. В тех случаях, когда наружные брюшные грыжи располагались в. зоне основного операционного доступа, уже по ходу лапаротомии. устраняли грыжу, а после завершения полостного этапа операции выполняли пластику передней брюшной стенки. У других больных вмешательство на органах брюшной полости и забршинного пространства производили после ликвидации внеполостных патологических процессов.

Внедолостные сочетанные операции начинали с вмешательства на органе, расположенном в области с наименьшим риском инфицирования. В первую очередь производили резекцию щитовидной железы, затем резекцию молочной железы, операции по поводу наружных брюшных грыж, и, наконец, флебэктомию.

Продолжительность выполнения плановых сочетанных оперативных вмешательств варьировала в пределах от 30 до 240 мин и составила в среднем.107,0+2,2 мин. Средняя продолжительность полостных сочетанных операций была 112,8+3,1 мин, .внеполостных - 93,5+5,0 -- 106., 1+3,,9 мин. При этом средняя продолжительность оперативного вмешательства в целом при выполнении плановых сочетанных операций -в<овра-стала не более чем на 30 мин цо сравнению со средней продолжительностью обычных плановых операций.

При изучении характера постагресс'ивной реакции в течение первых трех .суток послеоперационного периода нами отмечена тенденция к большей ее выраженности у больных в ответ на плановые со--четайные операции. Так, в 1-е-сутки послеоперационного периода ■частота пульса у больных основной группы (сочетанные операции) -возрастала на 34$ по отношению к исходному уровню, у больных контрольной группы (изолированные операции) Показатель ■сердечной анергии повышался соответственно на 7&% и 23/0. Уровень глюкозы крови в этот период после-сочетанных операций возрос на 35$ по сравнению с .дооперацпоиньш, в то время как после изолированных операций - на 33%. Содержание амилазы в крови увеличилось соответственно на 37$ и 30,1, АсАТ - на 1485? и 143Í, уровень общего белка в крови снизился на и Q%. В дальнейшем, к

-133-м суткам послеоперационного периода частота пульса у больных после сочетаншх операций превышала дооперациошшй показатель па 21$, после изолированных операций - на 14$. Содертпие адреналина в суточной моче у больных контрольной группы в этот период достоверно не. отличалось от исходного уровня (Р>0,05), в то время так у пациентов основной группы было существенно выше дооперационного показателя (Р< 0,05). Содержание общего белка в крови было ниже исходного уровня на 12$ у больных после сочетаиных операций и на 5$ - после изолированных вмешательств. Уровень глюкозы крови у пациентов, перенесших изолированные операции, снижался до исходного значения (Р>0,05), а после сочетанных опера- ' тивных вмешательств он оставался достоверно выше дооперационного показателя (Р< 0,05). Вместе с тем существенных различий в изменении показателей, характеризующих состояние гемодинамики,сим-патико-адреналовой системы и основных биохимических процессов в организме, у больных основной и контрольной групп в ближайшем послеоперационном периоде не установлено (Р> 0,05).

Средняя продолжительность послеоперационного периода у боль-, них, которым были произведены плановые сочетанные операции, со,-?, ставила 13,2+0,4 койко-дней (к/д). При полостных сочетаншх вмешательствах этот показатель был равен 14,9+0,5 к/д, при внепо^. лостных - 8,1+0,3 к/д, при сочетании полостных и внеполостяых вмешательств,- 14,0+0,8 к/д. При этом показатели средней продол-: жительности послеоперационного периода при плановых сочетанных я изолированных операциях были практически одинаковыми (Р>0,05).

Такшл образом, плановые сочетанные операции, производимые по обоснованным показаниям, переносятся больными не тяжелее, чем обычные оперативные вмешательства. Это подтверждается и данными анализа непосредственных результатов оперативного лечения больных с сочетанными хирургическими заболеваниями.

Осложнения после плановых сочетанных операций развились у 18 (5,9$) больных. В то же время частота послеоперационных осложнений при изолированных вмешательствах, выполненных в плановом пст рядке, составила 4,3$. Среди больных с послеоперационными осложнениями у 9 было нагноение ран, у 2 - нарушение проходимости ~е-лудочно-кпиечного анастомоза (апастомозит), у I - пневмония, у I - тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, у I - поддяа?--рагмалышй абсцесс, у I - нагноение паранетралыюй гематомы, у

- 14 -

. - эвентрация,-у I - кровотечение из острых язв желудка, у I - тромбофлебит подкожных вен правого бедра. В связи с развитием осложнений 3 пациентов были оперированы повторно. В одном из наблюдении произведено вскрытие левостороннего поддиафрагмалъного абсцесса, в другом - вскрытие нагноившейся паринефральной гема-тош. Одному больному произведено ушивание эвентрации.

Осложнения после плановых сочетаншх операций чаще встречались у больных старших возрастных групп, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста. Так, частота послеоперационных осложнений у лиц в возрасте от 31 до 40 лет составила 5,5$, от 41 до 50 - 3,5$, от 51 до 60 - 8,3$, от 61 до 70 - 8,8$, от 71 до 80 - 30,0$, в то время как у больных в возрасте до 30 лет осложнений после сочетанных вмешательств не било. Среди пациентов с осложненным течением послеоперационного периода 13 (72,2$) имели сопутствующие заболевания,со стороны жизненно важных органов и систем организма. 5 (27,8$) пациентов были оперированы по поводу злокачественных опухолей различных локализаций.

Частота осложнений у больных, которым были произведены полостные сочетанные операции, составила 6,3$, вяеполосщые' - 1,6$, при сочетании полостных и внеполосткых вмешательств - 8,1$. Но особенно риск плановых сочетанных операций возрастает в тех случаях, когда сопутствующее хирургическое заболевание диагностируется неожиданно в ходе оперативного вмешательства. Осложнения после неожиданных сочетанных операций отмечены у 20,0$ больных, в то время как после заранее запланированных операций - у 4,7$.

Мы не отметили увеличения количества послеоперационных осложнений при выполнении сочетанных оперативных вмешательств из нескольких операционных доступов. Из 208 больных, которым плановые сочетанные операции были произведены из одного операционного доступа, осложнения в раннем послеоперационном периоде развились у 16 (7,7$). Из двух и более доступов оперировано 98 пациентов, при этом осложнения возникли у 2 (2,0$).

После плановых сочетанных операций в раннем послеоперационном периоде умерли 3 (1,0$) больных. Послеоперационная летальность при изолированных оперативных вмешательствах, произведенных в плановом порядке, составила 2,6$.

У больной 77 лет, которой была выполнена субтотальная резекция нолудка пс поводу рака в сочетании с холецистэктомией при желчнокаменной болезни, в раннем послеоперационном периоде раз-

. - '15 -

вилась двусторонняя абсцедирующая пневмония, послужившая причиной летального исхода. Больная-74 лет была оперирована по поводу рака сигмовидной кишки и послеоперационной вентральной грыжи. Произведена операция Гартмана и пластика передней брюшной стенки местными тканями. Смерть наступила гл 2-е сутки после операции от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Больной 75 лет1 по поводу рака восходящей облдочной кепки и кисты левого яичника была произведена правосторонняя гемиколэктомия и резекция левого яичника с кистой. Послеоперационный период осложнился развитием забрюшинной флегмоны. Причиной смерти явилась интоксикация, обусловленная забрюшинной флегмоной и перитонитом. Из представленных наблюдений видно, что все умершие больные были в возрасте старше 70 лет с выраженными патологическими изменениями г;о стороны сердечно-сосудистой системы, страдавшие онкологическими заболеваниями. У 2 из них сочетанное хирургическое заболевание было диагностировано неожиданно в ходе полостных операций.

Таким образ сил,- плановые сочетанные операции не приводят к значительному увеличению частоты осложнений в послеоперационном периоде по сравнению с обычными оперативными вмешательствами и характеризуются низкой послеоперационной летальностью. Это свидетельствует о высокой медицинской эффектиёности сочетанных оперативных вмешательств.

При исследовании социально-экономической .эффективности плановых сочетанных операций нами установлено следующее. Показатель средней продолжительности стационарного лечения больных, которым ■была произведена резекция яелудка по поводу язвенной болезни в сочетании с холецистэктомией при желчнокаменной, болезни (2КБ), при гладком течении послеоперационного периода равен 27,6 к/д. . При выполнении резекции желудка по поводу язвенной болезни этот показатель составил 26,5 к/д. холецнстэктомии по поводу ЕКБ -20,0 к/д. Таким образом, средняя продолжительность стационарного лечения больных, которым резекция желудка.и холецистэктомия производились последовательно, равна 26,5+20,0=46,5 к/д. Следовательно, на .46,5-27,6=18,9 к/д уменьшилась средняя продолжительность пребывания больного в стационаре в результате выполнения резекции, желудка одновременно о холецистэктомией по сравнению с этим показателем при производстве данных оперативных вмешательств последовательно. , .

- 16 -

Оборот койки при лечении пациентов, которым выполнялась резекция желудка в сочетании с холецистэктомией, равен 295:27,6=10,7, где 295 - плановый показатель числа дней работы койки в 1992 г. в клинике общей хирургии СПбМИ им. акад. И.П.Павлова. При выполнении этих операций последовательно оборот койки значительно ниже 295:46,5=6,3. Зная оборот' койки и количество коек в хирургическом отделении - 65, можно определить, какому числу больных дополнительно за год можно оказать хирургическую помощь в данном отделении, благодаря выполнению сочеташшх операций. Производя резекцию желудка в сочетании с холецистэктомией, дополнительно за год можно оказать хирургическую помощь (10,7-6,3)х 65=286 больным. Произведенные расчеты свидетельствуют о .высокой социальной эффективности сочетанных операций. В результате их.выполнения сокращается продолжительность пребывания больных в стационаре, увеличивается оборот койки, что дает возможность оказать хирургическую помощь дополнительно значительному числу пациентов. Следовательно, плановые сочетанше операции можно рассматривать как один из методов интенсификации лечения больных в хирургическом стационаре. Экономический эффект от выполнения резекции желудка в сочетании с холецистэктомией при неосложненном течении послеоперационного периода в расчете на одного больного равен 6544,24 рубля, экономическая эффективность - 1,25, т.е. на I рубль затрат отдача составляет 1,25 руб.

Вместе с тем наш установлено, что социально-экономическая эффективность плановых сочетанных операций полностью определяется непосредственными результатами оперативного лечения больных. При наличии у пациентов осложнений в послеоперационном перюде средняя продолжительность стационарного лечения увеличивалась до 39,0 к/д, оборот койки снижался до.7,6. Экономический эффект от выполнения резекции желудка в сочетании с холецистэктомией при осложненном течении, послеоперационного периода был в 3 раза ниже, чем у больных с гладким течением послеоперационного периода. Экономическая эффективность сочетанных вмешательств в. этих случаях отсутствует, так как затраты на лечение больных превышают достигаемый экономический эффект. Следовательно, для получения максимального социально-экономического эффекта при выполнении сочетанных операций необходимо проведение мероприятий, направленных на профилактику послеоперационных осложнений. Особое значение в благо-

- 17 -

приятных исходах сочеташшх операций играет высокая профессиональная подготовка хирурга. .

Таким образом, в результате проведенного исследования доказана высокая медицинская и социально-экономическая эффективность плановых сочеташшх операций. Это дает основания рекомендовать их более широкое применение в клинической практике, особенно в условиях перехода к страховой медицине.

ВЫВОДЫ

1. Плановые сочетанные .оперативные вмешательства при двух или более заболеваниях различных органов, требующих хирургического лечения, при современном уровне диагностических возможностей, анестезиологического пособия и высокой технической подготовке хи-г-рурГа долйны считаться операциями выбора.

2, Постагрессивная реакция в ответ на плановые сочетанние-.-опв-радаи (состояние симпатико-адреналовой системы,, основные*, показа--тели гемодинамики, биохимические показатели крови'.'.отражакцис--функциональное состояние печени, почек, сбалансированность*угле--водного и белкового обменов) в ближайиш послеоперационном- пери- -оде мало отличается от таковой после обычных плановых оперативных, вмешательств. Не отличается от;обычных плановых операций и-часто-та послеоперационных ослознэтшй и. летальность (5,9$-4,3$,Д,0$-2,6$ соответственно)..

■ 3. Плановые сочеташакг^опсрации являются важным, методом.интеи--спфикацпи работы хирургического стационара, . yБeллчивaя•^oбopoт:кoй-■ .кл, сокращая продолжительность пребывания больных-в >стационаре и материалыше затраты на их лечение. Социально-экономическая эф-' фективность плановых сочеташшх операций полностью определяется непосредственными результатами оперативного лечения больных'. '

4. Следует учитывать,.что риск плановых сочетанных Ь,цера:шй. возрастает у больных поташого и старческого-возраста при, сопутствующих заболеваниях кизненно важяих-: органов и систем организкз, страда ющх злокачественными новообразованиями,, и особенно в тех случаях,, когда ■ сочетанное 'хирургическое- заболевание диагностируй ется'неожиданно-в-ходе полостного, вмешательства; что диктует-необходимость- расширения .диагностической дооперационной прогглм\и. у' эТ1<х< пациентов!;.

Оправданное расширение показаний к выполнен.!!:. соч-:та:;.т.."л

- 18 -

оперативных вмешательств требует усиления организационных основ подготовки хирургов широкого профиля.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении показаний к плановым сочетанным операция;,1 следует учитывать общее состояние больного, а также характер и особенности клинического течения каждого из сочетаниях хирургических заболеваний.

2. При полостных сочетаншх операциях предпочтительно выбир^т^ •доступ, из которого можно выполнить оба этапа операции. При локализации патологических процессов в различных анатомических областях допустимо производство плановых сочеташшх вмешательств из двух пли нескольких .операционных доступов,

3. В первую очередь, как правило, следует выполнять операцию, которая менее опасна для инфицирования окружающих ткарей,

4. Для достижения максимального социально.-.экономического эффекта при выполнении сочетанных оперативных вмешательств необходимо проведение мероприятий, направленны^ ра профилактику послеоперационных осложнений,

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ЦО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I; Сочетанная операция при сщардннам первично-множественном раке правок почки и сигмовидной кишки // Вопросы онкологии.- 1992. - И 2. - С.243-245 (соавт. Л,В,Црташэв).

2, Сочстанные операции при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестник хирургии (соавт, Л.В.Поташов) (принята в печать 15.04,92 г,, протокол ^ 2),

3, Сочетаяные операции как метод интенсификации лечения хирургических больных // Материалы 51 научной реосии Архангельского государственного медицинского рнстртута: Тезису докладов (принята в печать 26.03.93 г., протокол Я 6),

С-П з.бб т.100 25,04.93 г. Бесплатно.