Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Оценка эффективности хирургической коррекции изменений мозговой гемодинамики при поражениях внутренних сонных артерий

•Т? . о

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ НЕВРОЛОГИИ

на правах рукописи

ВЛАСЕНКО АНДРЕЙ ГЕННАДЬЕВИЧ

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ИЗМЕНЕНИЙ МОЗГОВОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ПОРАНЕНИЯХ ВНУТРЕННИХ СОННЫХ АРТЕРИЙ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1992

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте неврологии Российской Академии медицинских наук

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: член-корреспондент Российской АМН, доктор медицинских наук, профессор Н.В.Верещагин

доктор медицинских наук, профессор А.А.Спиридонов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор И.Д.Стулин доктор медицинских наук З.А.Суслина

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится "_" _ 1992 г. в _ часов на

заседании Специализированного Ученого совета Д 001.06.01 по защите диссертаций на соискЬнир ученой степени доктора медицинских наук при НИИ неврологии Российской АМН по адресу: 123367, Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан "_" _ 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук

И.А.Сучкова

Актуальность темы. Распространенность ииемических нарушений мозгового Кровообращения, Их место а структуре заболеваемости и смертности населения обусловили проведение большого числа исследований в области клинической ангионевролосии и поиск эффективных методов лечения и профилактики больных с ише-мическими инсультами. Известно, что одной из наиболее частых Причин ишемического инсульта является атеросклеротическое Поражение магистральных артерий головы, особенно внутренних сонных артерий (ВСА), а также крупных внутричерепных сосудов, образующих артериальное кольцо большого мозга. Наиболее эффективными методами коррекции нарушений гемодинамики при патологии ВСА считаются реконструктивные операции на этих сосудах. При этом в зависимости от степени сужения просвета сонных артерий проводят операций двух видов: каротидную эндартерэктомию (КЭА) при гемодинамически значимом стенозе ВСА или наложение экстра-интракраниального микроанастомоза (ЭИКМА) между ветвями наружной сонной и средней мозговой артерий при окклюзии ВСА.

Несмотря на то, что со времени первой КЭА проило более 30 лет, трудности при определении показаний к этой операции сохраняются до сих пор. То же самое можно сказать и об определении показаний к операции наложения ЭИКМА.

Сложности при определении показаний к КЭА и ЭИКМА связаны как с проблемой оценки риска развития периоперационных нарушений мозгового кровообращения при различных поражениях магистральных артерий головы, так и с определением непосредственного механизма развития инсульта в каждом конкретном случае. В качестве основных механизмов, при исключении кардиогенной эмболии, рассматриваются два: артерио-артериальная эмболия, при которой эмболом служит материал распадающихся бляшек, и сосудистая мозговая недостаточность. Реконструктивные операции

имеют своей целью с одной стороны, по-возможности, устранить источник эмболии, с другой - способствовать нормализации мозгового кровообращения. Если первая задача решается, как правило, успешно, то коррекция измененного кровообращения в мозге достигается далеко не всегда. По-видимому, существуют изменения мозговой гемодинамики, поддающиеся хирургической коррекции, но и в этом случае при оценке гемодинамического эффекта реконструктивных операций на сосудах, кровоснабшающих головной мозг, остается много нерешенных проблем.

Разрешению таких проблем способствует исследование в едином комплексе состояния самих магистральных артерий головы и мозгового кровотока (МК). Одним из наиболее информативных методов исследования МК является изотопный. С помощью этого метода можно определять значения полушарного и регионарного МК, а применение функциональных проб (например, гиперкапнической) дает возможность оценить гемодинамический резерв"мозга, то есть компенсаторные возможности сосудистой системы головного мозга. Оценка такого резерва важна' для определения показаний к оперативному лечению и оценки гемодинамического эффекта КЭА и ЭИКМА.

Цель исследования. Изучение изменений мозговой гемодинамики у больных с атеросклерогическими поражениями магистральных артерий головы с помощью рад}шизотопного исследования МК с гиперкапнической пробой и оценка гемодинамического эффекта операций КЭА V наложения ЭИКМА.

Задачи исследования:

1. Изучение особенностей мозговой гемодинамики в зависимости от выраженности и распространенности атеросклеротических поражений магистральных артерий головы.

2. Изучение особенностей мозговой гемодинамики в зависи-

мости от наличия или отсутствия артериальной гипертензии, сопутствующих поражений сосудов сердца и нижних конечностей, а также ишемических поражений головного мозга.

3. Оценка гемодинамического эффекта операций КЭА и наложения ЭИКМА.

4. Уточнение показаний к операциям КЭА и наложения ЭИКМА на основании особенностей мозговой гемодинамики у больных с поражениями магистральных артерий головы.

Научная новизна. Впервые на значительном клиническом материале (107 больных) исследован большой набор показателей мозговой гемодинамики (48 показателей) и выявлены наиболее информативные и значимые из них.

Сопоставлены данные клинического обследования больных, церебральной ангиографии, ультразвуковой допплерографии, компьютерной томографии головы и радиоизотопного исследования МК.

Произведена оценка гемодинамического эффекта операций КЭА и наложения ЭИКМА и определены типы мозговой гемодинамики, позволяющие уточнить показания к данным операциям.

Практическая ценность. Проведенное изучение особенностей мозговой гемодинамики у больных с атеросклеротическими поражениями магистральных артерий головы будет способствовать разработке более четких диагностических критериев и уточнению показаний к операциям КЭА и наложения ЭИКМА.

Апробация работы. Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников 1, 2 и 3 сосудистых, нейрогене'гического, нейрохирургического, реанимационно-респираторного отделений, лабораторий биохимии, патологической анатомии, информационных исследований в неврологии НИИ неврологии Российской АМН и отделения хирургического лечения

нарушений мозгового кровообращения института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева Российской АМН 23 июля 1992 г.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы, 1 сдана в печать.

Обьем и структура диссертации. Работа изложена на 110 страницах машинописного текста (включая рисунки, таблицы и список литературы) и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована 16 рисунками и 20 таблицами. Библиография включает 179 источников, из них 6 работ отечественных и 173 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методы исследования.

Под нашим наблюдением находилось 107 больных (все мужчины в возрасте от 36 до 69 лет, средний возраст 53.6-7.2 лет) с атеросклеротическими поражениями магистральных артерий головы. Все больные были обследованы в стационаре на базе НИИ неврологии Российской АМН и НИИ сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева Российской АМН.

У 52 больных атеросклероз магистральных артерий головы сочетался.с артериальной гиперт^нзией. У 14 больных были выявлены клинические и электрокардиографические признаки ишеми-ческой болезни сердца. У 33 больных отмечались признаки ате-росклеротического поранения артерий нижних конечностей в виде перемежающей хромоты; при ангиографическом исследовании у этих больных выявили окклрзирующие поражения артерий нижних конечностей различной степени выраженности. В 30 случаях выявлены сочет'анные поражения сосудов сердца и нижних конечностей. В 30

случаях было обнаружено поражение только магистральных артерий головы.

У 27 больных атеросклеротические поражения сонных артерий протекали бессимптомно. У 21 больного отмечались преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) от одного в течение нескольких лет до многократных в течение суток. В 59 случаях у больных развивалось ишемическое нарушение мозгового кровообращения со стойкой резидуальной симптоматикой различной степени выраженности. Неврологический статус на момент обследования оценивали в баллах по Канадской шкале, предложенной Gote и соавт. в 1986 г.

Реконструктивные операции на артериях головного мозга были выполнены 56 больным. Из них в 21 случае провели КЭА, в 35 случаях выполнили операцию наложения ЭИКМА между одной из ветвей поверхностной височной артерии и одной из корковых ветвей средней мозговой артерии.

Всем больным провели ультразвуковое допплеровское обследование магистральных артерий головы и сосудов артериального кольца большого мозга на аппарате фирмы "EME" (Германия), а . также панангиографическое исследование сосудов мозга с введением 76% верографина по Сельдингеру на сериографе фирмы "Simens" (Германия). Результаты ангиографического исследования представлены в таблице 1. В большинстве случаев (74) была выполнена компьютерная томография головы с помощью аппарата фирмы "General Electric" (США). При этом у 25 больных с асимптом-ным течением поражения магистральных артерий головы не было выявлено очаговых изменений вещества мозга, из 19 больных с ПНМК у 12 очаговых изменений не выявили, у 7 обнаружили очаги пониженной плотности обьемом до 20 мм3; у 30 больных с ишеми-ческими инсультами с остаточной неврологической симптоматикой

г-г 15&

Таблица 1

Распределение больных с атеросклеротическими поражениями магистральных артерий головы по данным ангиографического

исследования

Варианты поражения магистральных артерий головы количество

больных

изолированная окклюзия одной из ВСА ............24

окклюзия обеих ВСА......................6

изолированный гемодинамически значимый стеноз одной из ВСА 24

гемодинамически значимые стенозы обеих ВСА .........6

окклюзия одной и гемодинамически значимый стеноз другой ВСА .13 окклюзия одной из ВСА в сочетании с поражениями

позвоночных артерий .....................13

окклюзия обеих ВСА в сочетании с поражениями позвоночных

артерий............................ 2

гемодинамически значимый стеноз одной из ВСА в сочетании с

поражениями позвоночных артерий...............6

гемодинамически значимые стенозы обеих ВСА в сочетании с t

поражениями позвоночных артерий ...............5

окклюзия одной и гемодинамически значимый стеноз другой ВСА в сочетании с поражениями позвоночных артерий .........8

выявили очаги пониженной плотности в полушарии на стороне пораженной ВСА объемом до 40 мм3.

Всем больным провели исследование МК ингаляционным методом с 133-Хе с применением системы "Cerebrograph 32с" фирмы "Novo"(Дания), соединенной для обработки данных с персональным компьютером "Professional-350" фирмы "Dec" (США). Над головой обследуемого располагали 32 детектора, по 16 над каждым полушарием.

Исследование проводилось по следующей схеме: после минутной ингаляции 133-Хе производилась регистрация клиренса изотопа в течение 10 минут. После этого больной 5 минут дышал смесью 5% С02 с воздухом, в это время производилось вычитание радиоактивного фона перед вторым исследованием. Затем в течение 1 минуты продолжалась ингаляция 133-Хе, после чего больной вновь в течение 10 минут дышал смесью 5% С02 с воздухом, и . производилась регистрация клиренса изотопа. В течение всего

г"

исследования уровень С02 во вдыхаемом воздухе (в конце выдоха, end-tidal) регистрировался встроенным капнографом фирмы "Datex" (Финляндия) и автоматически перерасчитывался в артери- -альное рС02.

МК оценивали по индексу начального наклона. При этом оценивали полушарный МК, а также показатели регионарного МК в бассейнах передней, средней и задней мозговых артерий. С02-ре-активность определяли как .изменение МК на 1 мм рт.ст. изменения артериального рС02. Поскольку различные цифры фонового МК в каждом конкретном случае могли быть обусловлены различными показателями артериального рС02, для стандартизации условий мы использовали расчетный показатель МК40 - уровень МК у данного больного при рС02, равном 40 мм рт.ст.

Межполушарную асимметрию МК расчитывали как отношение

разности значений кровотока в непораженном и пораженном полушариях к половине их суммы и исчисляли в процентах. Таким же образом расчитывали и межполушарную асимметрию реактивности.

Всем оперированным больным повторное исследование НК с гиперкапнической пробой проводили через 6-20 дней после операции (в среднем через 10.513.4 дней).

Статистическую обработку материала проводили с помощью персональной ЭВМ, совместимой с IBM (PC AT). При этом использовали следующие методы: однофакторный дисперсионный анализ, расчет критерия Стьюдента для средних и относительных взаимосвязанных и независимых величин, расчет коэффициента линейной корреляции (по формуле Пирсона), расчет коэффициента ранговой корреляции (по формуле Спирмена), расчет критерия согласия, расчет критерия Шеллинга-Вольфейля.

Результаты исследования и их обсуждение.

На первом этапе работы была проведена оценка изменений мозговой гемодинамики у больных, различных групп, выделенных нами в соответствии с ангиографическими данными'. При этом результаты фонового исследования МК оказались малоинформативными, что согласуется с данными ряда авторов (Vorstrup и соавт.1983, Schroeder и соавт.1986, Rüssel и соавт.1990). Наибольшее значение имели изменения МК в условиях гиперкапнии, позволяющие оценить..гемодинамичрский резерв. Наиболее выраженные изменения МК при гиперкапнии были зарегистрированы в областях мозга, кровоснабжаемых ветвями средней и особенно передней мозговых артерий. Это соответствует данным Машо и соавт. (1983) и Tsuda, Hartman (1989) и отражает характер распределения МК в веществе больших полушарий (так называемая гиперфронтальность). Можно предположить, что при поражении сонных артерий и недостаточности коллатерального кровообраще-

ния дефицит НК будет отмечаться преимущественно в области кровоснабжения артерий переднего отдела артериального кольца большого мозга. Следовательно, даже при отсутствии межполушар-ной асимметрии фонового НК в условиях применения функциональных нагрузок такая асимметрия может появляться, что и было зарегистрировано нами. В то же время при наличии асимметрии фонового МК она нарастала после вдыхания смеси 5% С02 с воздухом также именно в указанных областях мозга.

Одним из факторов, влияющих на изменение мозговой гемодинамики у больных с поражениями магистральных артерий головы, является уровень артериального давления. По данным нашего исследования наличие или отсутствие артериальной гипертензии не оказывало существенного влияния на МК, а также на реактивность сосудов больших полушарий и ее межполушарную асимметрию. Однако во всех случаях артериальной гипертензии нашим больным

проводилось лечение гипотензивными препаратами, при этом уро-

с

вень системного артериального давления в момент исследования не превышал 140/85 мм рт.ст. Кроме того, сравнительно невысокий возраст наших больных и относительно небольшая длительность артериальной гипертензии дают основание предполагать, что выраженность изменений мелких мозговых артерий, приводящих к снижению их эластичности, была незначительной.

Для оценки распространенности атеросклеротического пора- ■ жения сосудистой системы .в целом имеет значение не только выявление стенозов или окклюзий церебральных артерий, но и изменения других артерий. Подобные изменения чаще всего встречаются в артериях сердца и нижних конечностей. Если наличие таких изменений действительно отражает распространенность атеросклеротического процесса, то в таком случае у больных с генерализованным атеросклерозом мозговая гемодинамика должна на-

3 2156

рушаться в большей степени, чем у больных с изолированными или сочетанными поражениями только магистральных артерий головы. Одним из косвенных подтверждений этого может служить выявленная нами более выраженная межполушарная асимметрия МК в бассейне средней мозговой артерии при гиперкапнии у больных с более распространенным атеросклеротическим поражением сердечно-сосудистой системы.

Наиболее показательным оказалось сопоставление параметров МК, реактивности сосудов больших полушарий и их межполушарной асимметрии в зависимости от наличия или отсутствия клинических проявлений поражений головного мозга. Самую многочисленную группу при этом составили 59 больных с ишемическими инсультами со стойкой остаточной неврологической симптоматикой; больных с ПНМК было 21 человек; с асимптомным течением поражения магистральных артерий - 27 больных. При сопоставлении исследуемых параметров гемодинамики были выявлены значимые различия показателей, отражающих кровоснабжение и реактивность сосудов как полушарий в целом, так и артерий'переднего отдела виллизиева круга, преимущественно на стороне поражения. ВСА. При этом наибольшие изменения отмечались у больных с инфарктами мозга. Последнее обстоятельство свидетельствует о том, что наличие ишемического поражения мозга существенно изменяет как показатели МК, .так и реактивность сосудов мозга, что согласуется с данными многих авторов (Halsey и соавт.1981, Metter и соавт.1985, Takano и соавт.1985, Senda и соавт.1989, Weiller и соавт.1991).

Операция КЭА была произведена 21 больному в возрасте от 48 до 68 лет (средний возраст 56.6 s 6.3 года).При этом по данным ангиографического исследования всех четырех магистральных артерий головы в 13 случаях имели место изолированные сте-

нозы одной из ВСА, в остальных случаях (8 больных) поражения моз овых сосудов были сочетанными.

При исследовании МК после КЭЛ были выявлены положительные изменения мозговой гемодинамики в виде увеличения уровня МК при гипернапнии в передних отделах мозга и реактивности сосудов бассейна передней и средней мозговых артерий на стороне операции, а также уменьшения выраженности межполушарной асимметрии МК в тех же регионах. Причем наиболее значительные изменения происходили в группе больных с ишемическими инсультами со стойкой остаточной неврологической симптоматикой. Данный факт, по-видимому, свидетельствует о том, что положительный гемодинамический эффект операции КЭА у больных с инфарктами мозга может проявляться в стабилизации или улучшении мозговой гемодинамики, что может способствовать предотвращению повторных нарушений мозгового кровообращения. При такой оценке гемо-

динамического эффекта следует признать, что проведение опера-

г

ции в подобных случаях обоснованно.

Операция наложения ЭИКМА была произведена 35 больным в возрасте от 34 до 63 лет (средний возраст 51.9*7.6 лет). Пока- ' занием к операции во всех случаях" служило наличие закупорки

у*-

просвета одной (33 больных) или обеих (2 больных) ВСА. При этом по данным ангиографического исследования дополнительно выявили гемодинамически значимые стенозы противоположной ВСА в И случаях, гемодинамически значимые поражения позвоночных артерий - в 12 случаях. В случаях с двусторонними окклюзиями ВСА операция наложения ЭИКМА производилась на стороне, соответствующей тому полушарию, в котором отмечались признаки, ише-мических поражений, поскольку имевшаяся клиническая симптоматика свидетельствовала о поражении только одного из больших полушарий мозга.

При оценке показателей мозговой гемодинамики после наложения ЭИКМА были отмечены статистически значимые изменения лишь 2 из 48 параметров: уменьшение межполушарной асимметрии реактивности сосудов больших полушарий и межполушарной асимметрии реактивности сосудов бассейна передней мозговой арте-'рии. Однако при более углубленном анализе с учетом клинических проявлений поражений магистральных артерий головы значимость данных показателей (у больных с инфарктами мозга, ПНМК и асимптомным течением поражений церебральных артерий) не подтвердилась.

Результаты сложной и довольно противоречивой'оценки гемо-динамического эффекта КЭА и ЭИКМА заставили нас обратиться к рассмотрению некоторых из показателей мозговой гемодинамики при определенных их сочетаниях, обозначенных в работе С.Ф.Лясса и "Соавт.(1989) как типы мозговой гемодинамики. При этом рассматривались лишь два наиболее информативных' показателя: межполушарная асимметрия фонового полушарного МК и меипо-лушарная асимметрия реактивности «Сосудов больших полушарий. Сочетания отклонений именно этих показателей определяют тип гемодинамики мозга. Уровень межполушарной асимметрии фонового полушарного МК считали значимым в случаях превышения его более чем на 14%, а величину межполушарной асимметрии реактивности сосудов больших полушарий считали значимой при увеличении ее более чем на 20%. На основании сочетания отклонений данных показателей выделено 3 типа мозговой гемодинамики (табл.2): первый (стабильный) тип, при котором уровень межполушарной асимметрии фонового полушарного МК не превышает 14%, а величина межполушарной асимметрии реактивности сосудов больших полушарий не превышает 20%; второй (нестабильный) тип, при котором межполушарная асимметрия фонового полушарного МК составляет не

более 1454, тогда как реличина межполушарной асимметрии сосудов больших полушарий превышает 20%; третий * (декомпенсированный) тип, при котором иежполушарная асимметрия фонового полушарного НК превышает 14%, а иежполушарная асимметрия реактивности сосудов больших полушарий составляет больше, чем 20%.

Таблица 2.

Типы мозговой гемодинамики.

Показатели 1 тип 2 тип < 3 тип

мозговой (стабильный) (нестабильный) (декомпенсированный)

гемодинамики

Иежполушарная

асимметрия-

фонового НК менее 14%- менее 14% более 14%

Иежполушарная

асимметрия

реактивности менее 20% более 20% более 20%

Выделение перечисленных типов обусловило применение нового способа оценки гемодинамического'эффекта КЭА и ЭИКМА. При этом если у больных до операции имели место нестабильный или декомпенсированный типы гемодинамики, а после операции тип гемодинамики становился стабильным, то это расценивалось как признак нормализации -показателей гемодинамики (улучшение). Если тип гемодинамики оставался тем не, то делали вывод об отсутствии гемодинамического эффекта (отсутствие изменений). В тех случаях, когда до операции был выявлен стабильный тип, а

после операции - нестабильный или декомпенсированный, мы считали это ухудшением гемодинамики. Исходное распределение больных с различными типами мозговой гемодинамики в зависимости от вида операции представлено в таблице 3.

Таблица 3.

Исходное распределение больных с различными типами мозговой гемодинамики в зависимости от вида операции.

Вид операции 1 тип 2 тип 3 тип

(стабильный) (нестабильный) (декомпенсированный)

14 6 1

13 18 4

27 24 5

. КЭА была проведена 21 больному. Общая картина гемодинами-ческого эффекта КЭА у больных с различными типами мозговой гемодинамики представлена в таблице 4.

Результаты статистической оценки не позволили считать эффект КЭА положительным. Однако при рассмотрении гемодинами-ческого эффекта КЭА независимо от клинических проявлений поражений магистральных артерий головы, основываясь только на учете изменений типа мозговой гемодинамики после операции, была получена иная картина (табл.5).

КЭА

ЭИКМА

Итого

Таблица 4.

Распределение больных различных клинических групп в соответствии с изменениями типа мозговой гемодинамики после КЭА.

Клинические Результаты операции

группы • Улучшение Отсутствие изменений Ухудшение

Асимптомные 3 6 < 0

ПНЫК 0 1 л ! 1

Инсульты ч 3 7 0

Оперированных больных с первым (стабильным) типом мозговой гемодинамики было всего 14 человек. После операции у 13 больных тип гемодинамики не изменился, и у одного больного были зарегистрированы признаки ухудшения гемодинамики, что выразилось в изменении типа с первого на второй. Таким образом, говорить о положительной гемодинамичёской эффективности КЭА у больных с данным типом гемодинамики не представляется возможным.

Вместе с тем из 6 больных со вторым (нестабильным) типом мозговой гемодинамики у 5 отмечены признаки явного гемодинами-ческого улучшения в виде изменения типа со второго на первый. Лишь у 1 больного тип гемодинамики после операции не изменился.

Таблица 5

Оценка гемодинамической эффективности каротидной эндартерэктомии в зависимости от изменения типа мозговой гемодинамики

I тип (14 больных)

I тип(13^ош™(рТГтип (1 больной)

И тип (6 бальных)

I тигфболшьк) !Гтип (1 больной)

III тип (1 больной) I тип (I больной)

В отношении 3 типа (декомпенсированного) высказать определенное мнение не представляется возможным, поскольку мы имели только одно наблюдение больного с таким типом. Несмотря на то, что у этого больного после КЭА отмечались признаки нормализации гемодинамики (переход в 1 тип), мы не можем судить о гемодинамическом эффекте КЭА при данном типе гемодинамики.

Операция наложения ЭИКМА была проведена 35 больным. Общая картина гемодинамического эффекта ЭИКМА у больных с различными типами мозговой гемодинамики представлена в таблице 6.

Результаты статистической оценки не позволили считать эффект операции положительным. Тем не менее при рассмотрении гемодинамического эффекта операций наложения ЭИКМА независимо от клинических проявлений магистральных артерий головы, а основываясь на -учете изменений типа мозговой гемодинамики после операции, были получены другие результаты (табл.7).

Таблица 6.

Распределение больных различных клинических групп в соответствии с изменениями типе^ мозговой гемодинамики после операции наложения ЭИКМА.

Клинические Результаты операции

группы Улучшение Отсутствие изменений Ухудшение

Асимптомные

ПНМК

Инсульты

1 1

•12

1 7 7

0 0 6

Таблица 7

. Оценка гемодинаыическои эфсрективпостп ЭПКМЛ в зависимости от изменения типа мозговой гемодинамики

I тип (13 больных)

Iтип"(?5ошш) 1Гтип (6больных)

Ш 46.15%

53.85%

II тип (18 больных)

I ™"(Ш!ольньгх) ¡Гтап (5 больных)

Ш тип (4 больных) 1 ТИП (1 больной) ИГ тип (3 больных)

П ют

72.22%

Ш тип

25.00%,

5.00%

ЕЗ улучшение § отсутствие В ухудшение

До операции общее число больных с 1 (стабильным) типом мозговой гемодинамики составляло 13 человек, из которых у 6 больных первый тип после операции сменился вторым, а у 7 больных - не изменился. Таким образом, признаки ухудшения гемодинамики имели место почти в половине случаев. Данное обстоятельство свидетельствует о нецелесообразности наложения ЭИКМЛ больным со стабильным типом мозговой гемодинамики.

Из 18 больных со вторым (нестабильным) типом мозговой гемодинамики у 13 человек был отмечен переход в первый тип, и только у 5 больных тип гемодинамики не изменился. Такое различие оказалось существенным (р<0.01). ,

Третий тип мозговой гемодинамики был зарегистрирован до операции в* 4 случаях. После операции у 3 больных он не изменился и у-1 перешел в 1 тип. ~

Таким образом, исходя из полученных данных можно сделать следующее заключение: наиболее эффективными операции КЭА и наложения ЭИКМА оказываются у больных с нестабильным типом мозговой гемодинамики, так как приводят к появлению признаков нормализации показателей межполушарной асимметрии реактивности сосудов больших полушарий мозга независимо от наличия или

I

отсутствия в клинической картине признаков ишемического поражения мозга..

выводи

1. Применение гиперкапнической пробы позволило выявить у больных с атеросклеротическими поражениями магистральных артерий головы различной, тяжести и распространенности ухудшение мозгового кровотока на стороне пораженной ВСА и увеличение межполушарной асимметрии кровотока преимущественно за счет передних отделов мозга. Это способствовало оценке компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения. Информативность

фоновых показателей МК оказалась значительно меньшей.

2. При сочетанных атеросклеротических поражениях артерий (головы, сердца и нижних конечностей) изменения межполушарной асимметрии полушарного МК и МК в бассейне средней мозговой артерии были выражены больше, чем при изолированных поражениях мозговых артерий. У больных с инфарктами мозга изменения МК, реактивности сосудов и их межполушарной асимметрии были более выраженными, чем у больных с ПНМК или с асимптомным течением поражений магистральных артерий головы. Наличие умеренной артериальной гипертензии не оказывало существенного влияния на показатели мозговой гемодинамики.

3. Операция односторонней КЭА у больных с гемодинамически значимыми стенозами ВСА при гиперкапнии приводит к увеличению показателей .полушарного и регионарного МК на стороне оперированной ВСА. Наибольший гемодинамический эффект КЭА отмечается у больных с нестабильным типом мозговой гемодинамики.

4. Операция одностороннего наложения ЭИКМА оказывает яв-ный^ положительный гемодинамический эффект лишь у больных с нестабильным типом мозговой гемодинамики. Поэтому при определении показаний к данной операции важно учитывать не только клинические проявления окклюзии ВСА, но также и состояние мозговой гемодинамики.

5. Исследование МК с учетом указанных типов мозговой гемодинамики позволяет уточнить показания к операциям КЭА и наложения ЭИКМА и обьективизировать оценку эффективности этих операций.

. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании оперативного лечения больных с ате-росклеротическими поражениями магистральных артерий головы необходимо учитывать компенсаторные возможности коллатерального

кровообращения, определяемые как гемодинамический резерв мозга. Его оценка производится с помощью функциональных проб, среди которых гиперкапническая проба является одной из наиболее приемлемых в клинической практике.

2. Одним из важных показателей гемодинамического резерва мозга является межполушарная асимметрия МК (как в целом по полушариям, так.и по отдельным бассейнам крупных внутричерепных артерий). Данный показатель имеет большое значение для оценки функционального состояния сосудистой системы мозга.при определении показаний к оперативному лечению. Нарастание асимметрии МК при гиперкапнии и снижение показателей реактивности сосудов мозга свидетельствуют об уменьшении гемодинамического резерва. Это можно"йчитать одним из основных аргументов при определении показаний-к проведению операций-КЭА и наложения ЭИКМА для коррекции нарушений мозговой гемодинамики.

3. Среди многих показателей кровотока высокой информативностью обладают межполушарная асимметрия фонового полушарнэго МК и межполушарная асимметрия реактивности сосудов больших полушарий мозга, которые в совокупности определяют различный типы мозговой гемодинамики. Положительный эффект от операций КЭА

I

и наложения ЭИКМА с наибольшей вероятностью можно ожидать при наличии у больных нестабильного типа мозговой гемодинамики (межполушарная асимметрия фонового Яолушарного МК составляет не более 14%, а межполушарная асимметрия реактивности сосудов больших полушарий мозга не превышает 20%).

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка реактивности мозговых сосудов в ответ на прием низкой дозы нитроглицерина по данным транскраниальной доппле-рографии и изотопного исследования мозгового кровотока // В кн.: Многоуровневая организация церебральных функций. Материалы Всесоюзной молодежной конференции (тезисы докладов).- Москва.- 1991.-с.18 (соавт: В.В.Борисенко)

2. Оценка эффективности хирургического лечения окклюзиру-ющих поражений брахиоцефальных артерий // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, (соавт: А.А.Спиридонов, Е.Б.Куперберг, М.Б.Ярустовский и др.) (сдано в печать)

3. Assessment of cerebrovascular reactivity with low doses of nitroglycerin: TCD and CBF study // Cerebrovascular Diseases.-1992.-2.-p.58-60 (соавт: В.В.Борисенко)

4. Effects of nitroglycerin on cerebral blood flow: comparison of TCD and CBF data // In: International conference on stroke (abstr).- Geneva, Switzerland.-1991.-p.158 (соавт: В.В.Борисенко)