Оценка эффективности эмболизации маточных артерий при маточных кровотечениях различной этиологии

Олейникова, Ольга Николаевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оценка эффективности эмболизации маточных артерий при маточных кровотечениях различной этиологии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Олейникова, Ольга Николаевна Москва 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка эффективности эмболизации маточных артерий при маточных кровотечениях различной этиологии

На правах рукописи

Олейникова Ольга Николаевна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ РАЗЛИЧНОЙ

ЭТИОЛОГИИ.

14 00 01 - акушерство и гинекология 14 00 19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ169845

МОСКВА-2008

003169845

Работа выполнена в ГУЗМ «Научно - исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы

Научные руководители:

доктор медицинских наук Тихомирова Нина Ивановна доктор медицинских наук Белозеров Георгий Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тихомиров Александр Леонидович ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

доктор медицинских наук Иванов Владимир Александрович ФГУ «3 центральный военно-клинический госпиталь им. А. А Вишневского Министерства Обороны России»

Ведущая организация:

ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Защита диссертации состоится « асов на

заседании диссертационного совета Д 208 041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (г Москва, ул Долгоруковская, д 4,1-й этаж, Актовый зал, почтовый адрес - 127473, г. Москва, ул Делегатская, д. 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (127206, г Москва, ул. Вучетича, д 10а).

Автореферат разослан 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М М. Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Маточные кровотечения остаются актуальной проблемой в ургентной гинекологии, в структуре причин смертности у больных кровотечения составляют 20 - 24% (В И Кулаков и соавт, 2001, Л В Адамян и соавт, 2004, А БЬапёег, 1998).

Кровотечение является одним из основных симптомов таких распространенных заболеваний, как миома матки, эндометриоз тела матки и их сочетание, гиперпластические заболевания эндометрия, злокачественные заболевания тела и шейки матки Консервативные методы остановки кровотечения, гормональная терапия и малоинвазивный метод -гистероскопия с последующим выскабливанием слизистой тела матки, не всегда приводят к желаемому результату

Одним из методов остановки кровотечения является перевязка внутренних подвздошных артерий, но операция, как правило, обеспечивает лишь кратковременный гемостаз, так как из-за быстрого развития коллатералей возникает рецидив кровотечения (М А Курцер и соавт, 2005)

Ведущим методом остановки кровотечения остается хирургическое удаление источника кровотечения Оперативные вмешательства по поводу заболеваний, течение которых осложнилось кровотечением, составляют от 25 до 50% от числа всех выполняемых оперативных вмешательств Поэтому продолжается поиск эффективных и более щадящих методов остановки маточного кровотечения (Д.В Овчаренко, 2001)

В настоящее время все более широкое применение находит метод остановки кровотечения путем эмболизации маточных артерий, который рассматривается как альтернатива существующим способам.

Однако, эндоваскулярный гемостаз с помощью метода эмболизации маточных артерий (ЭМА) не нашел еще широкого применения для остановки маточных кровотечений

В настоящее время не определены четкие показания к выполнению ЭМА при миомах матки, осложнившихся кровотечением и постгеморрагической анемией с учетом размеров опухоли

Недостаточно изучены патоморфологические изменения в опухолях и тканях органов после выполнения ЭМА в постэмболизационном периоде, нет оценки структурных основ гемостаза

Таким образом, учитывая недостатки применяемых в клинической практике методов лечения больных миомой матки, злокачественными заболеваниями тела и шейки матки, осложненных кровотечением и постгеморрагической анемией, разработка и внедрение новых способов лечения этих заболеваний является актуальным

Цель работы

Повысить эффективность лечения больных миомой матки, злокачественными заболеваниями тела и шейки матки, осложненных кровотечением и постгеморрагической анемией, используя эмболизацию маточных артерий

Задачи

1. Определить показания к выполнению ЭМА у больных миомой матки, злокачественными заболеваниями тела и шейки матки III - IV стадии, осложненных кровотечением.

2. Определить оптимальный способ ЭМА для проведения эндоваскулярного гемостаза при маточных кровотечениях различной этиологии.

3. Разработать тактику ведения больных миомой матки, осложненной кровотечением в зависимости от размеров опухоли.

4. Изучить патоморфологические и структурные изменения в опухолях и тканях удаленных органов после ЭМА

Научная новизна

Доказано, что использование ЭМА у больных миомой матки до 12 недель беременности, осложненной кровотечением можно рассматривать как органосохраняющее вмешательство и альтернативу гистерэктомии

Подтверждено, что использование ЭМА при миомах матки (больших и гигантских размеров), осложненных кровотечением н постгеморрагической анемией является этапом предоперационной подготовки и способом уменьшения предполагаемой интраоперационной кровопотери

Доказана целесообразность выполнения ЭМА при злокачественных заболеваниях тела и шейки матки П1 - IV стадии, осложненных кровотечением для проведения симптоматической терапии у онкологов

Впервые было проведено морфологическое изучение изменений в матке и маточных артериях при различной локализации узлов и размеров миомы, осложненных кровотечением в зависимости от длительности постэмболизационного периода и характера эмболизирующих средств

Практическая значимость

Использование ЭМА у больных миомой матки до 12 недель беременности, осложненной кровотечением, позволяет получить стойкий гемостатический эффект, являясь альтернативой хирургическому лечению и органосохраняющей операцией

Применение ЭМА у больных миомой матки больших (соответствующих 13 - 20 неделям беременности) и гигантских (соответствующих 21-38 неделям беременности) размеров, осложненной кровотечением и постгеморрагической анемией позволяет провести предоперационную подготовку, способствует уменьшению объема предполагаемой интраоперационной кровопотери

Выполнение эндоваскулярного гемостаза методом ЭМА позволяет больным со злокачественными заболеваниями тела и шейки матки,

осложненных кровотечением и постгеморрагической анемией продолжить симптоматическую терапию у онкологов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 ЭМА обладает стойким и быстрым гемостатическим эффектом, при миомах матки до 12 недель, осложненных кровотечением и анемией, поэтому ее можно рассматривать, как органосохраняющее вмешательство и альтернативу гистерэктомии

2. Использование ЭМА позволяет получить стойкий гемостаз у больных миомой матки больших и гигантских размеров, осложненной кровотечением и постгеморрагической анемией, провести им адекватную предоперационную подготовку, уменьшить объем предполагаемой интраоперационной кровопотери.

3. Морфологические изменения в тканях опухоли и маточных артериях зависят от сроков постэмболизационного периода и применяемого эмболизирующего средства.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на: 1 3-ей республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи, проблемы кровотечений в экстренной медицине». Ташкент, 2003

2. Научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве, гинекологии и неонатологии». Москва, 2003.

3. 7-ой ежегодной сессии Научного центра сердечно - сосудистой хирургии им. А Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых Москва, 2003

4 6-ой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» ГВКГ МВД России Москва, 2004

5 2-ом Российском съезде интервенционных кардиоангиологов Москва, 2005

6 Научно-практической конференции «Научные достижения и перспективы неотложной гинекологии» Москва, 2006.

7 Невском Радиологическом Форуме «Новые Горизонты». Санкт-Петербург, 2007.

Апробация диссертации проведена на заседании проблемно-плановой комиссии № 1 «Заболевания органов брюшной полости и малого таза» Научно-исследовательского института скорой помощи им Н В.Склифосовского 22 января 2008 года

Личное участие соискателя в разработке проблемы

Автором диссертации определены цель, задачи и объем исследования Проведен анализ структуры маточных кровотечений на основании наблюдения 103 больных Изучена клиническая симптоматика маточных кровотечений у больных разных групп в зависимости от основного клинического диагноза и определены показания к проведению ЭМА при маточных кровотечениях различной этиологии Предложены принципы дифференциального лечения больных миомой матки, осложненной кровотечением и постгеморрагической анемией в зависимости от размеров опухоли Автор принимал непосредственное участие в применении метода ЭМА при лечении больных с маточными кровотечениями различной этиологии совместно с сотрудниками отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования и основные положения диссертации внедрены в практическую работу отделения острых гинекологических заболеваний НИИ СП им. Н В Склифосовского По материалам диссертации опубликовано информационное письмо и рационализаторское предложение.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 2 работы, рекомендованных перечнем ВАК Минобнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который содержит 214 источника (110 отечественных и 104 зарубежных). Работа иллюстрирована 5 таблицами и 32 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 103 больных находившихся в отделении острых гинекологических заболеваний ПИИ СП им. Н В Склифосовского по поводу миомы матки, злокачественных заболеваний тела и шейки матки III—IV стадии, осложненных кровотечением и постгеморрагической анемией

Возраст больных колебался от 31 года до 77 лет. Основными клиническими симптомами у всех больных при поступлении явились-меноррагии, метроррапга и контактные маточные кровотечения, постгеморрагическая анемия Маточные кровотечения у 38 (36,9%) пациенток были связаны с менструальным циклом, 65 (63,1%) пациенток страдали ациклическими кровотечениями. По поводу маточного кровотечения 61 (59,2%) больной ранее были выполнены два и более лечебно-диагностических выскабливаний эндометрия с последующим гистологическим исследованием

У 65 (63,1%) больных миомой матки размеры опухоли (в соответствии с неделями беременности) колебались от 8 до 38 недель беременности. Миома матки размером от 8 до 12 недель беременности была у 39 (60%) больных. Миома матки больших размеров (13 - 20 недель беременности) диагностировалась у 15 (23 %) пациенток Гигантские миомы больше 20 недель беременности встретились у 11 (17 %) больных Следует подчеркнуть отсутствие регулярного наблюдения в женской консультации 14 (21,5%) больных, поэтому при их госпитализации впервые были выявлены опухоли матки больших и гигантских размеров.

На клинические проявления миомы матки, прежде всего, влияет локализация узлов миомы матки. Интрамуральная локализация узлов миомы матки выявлена в 33 (50,8%) наблюдениях. Субсерозная локализация узлов -у 3 (4,6%), субмукозная или интрамуральная с центрипетальным ростом была в 8 (12,3%) наблюдениях. Множественная миома матки с сочетанной локализацией узлов была диагностирована у 21 (32,3%) больной.

Причиной маточного кровотечения у 38 (36,9%) больных явились злокачественные заболевания тела и шейки матки III - IV стадии

При исследовании периферической крови в момент поступления у всех больных была выявлена анемия различной степени тяжести легкой (концентрация Hb от 110 до 90 г/л), средней (концентрация Hb от 90 до 70 г/л) и тяжелой (концентрация Hb менее 70 г/л) (по классификации ММ Шехтмана) У обследованных больных была диагностирована постгеморрагическая анемия, преимущественно средней - 45 (43,7%) и тяжелой - 19 (18,5%) степени тяжести. Анемия легкой степени тяжести выявлена у 39 (37,8%) больных.

Больные имели сопутствующую соматическую патологию Наиболее часто встречались заболевания сердечно-сосудистой системы и нарушение обмена веществ Ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью II-III стадии страдали 67 (65%) больных Ожирение И-Ш степени было в 43 (41,7%) наблюдениях Заболевания желудочно-кишечного тракта,

такие как хронический калькулезный холецистит, язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки выявлены у 17 (16,5%) пациенток. По поводу кистозно-фиброзной мастопатии наблюдались 21 (20,4%) больная Патология мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит), диагностирована у 11 (10,7%) больных. Хронические заболевания органов дыхания выявлены в 16 (15,5%) случаях. У 9 (8,7%) пациенток ранее были выполнены радикальные операции по поводу злокачественных образований органов брюшной полости. Все сопутствующие заболевания были вне ' обострения или в стадии компенсации.

Учитывая продолжающееся кровотечение, неэффективность гемостатической и гормональной терапии, необходимость проведения предоперационной подготовки, всем больным была выполнена ЭМА Проведение эндоваскулярного гемостаза осуществлялось в экстренном порядке Гемостаз достигнут у всех больных.

В исследовании были использованы общеклинические, инструментальные, лабораторные, морфологический методы исследования

В соответствии с тактикой проведенного лечения, больные были разделены на три группы.

Первую группу составили 39 больных, у которых размеры миомы матки, осложненной кровотечением и постгеморрагической анемией, не превышали 12 недель беременности.

Вторую группу составили 26 больных миомой матки больших (13-20 недель беременности) и гигантских (21-38 недель беременности) размеров, осложненной кровотечением и выраженной постгеморрагической анемией

Третью группу составили 38 больных со злокачественными заболеваниями тела и шейки матки, осложненных кровотечением.

Показаниями к выполнению эмболизации маточных артерий при маточных кровотечениях различной этиологии с целью гемостаза являлось: 1) неэффективность проводимой гемостатической и гормональной терапии,

2) многократность лечебно - диагностических выскабливаний слизистой тела матки (3 и более);

3) необходимость проведения предоперационной подготовки больным миомой матки больших и гигантских размеров, осложненных кровотечением и постгеморрагической анемией,

4) с целью уменьшения объема интраоперационной кровопотери,

5) для возможности проведения симптоматического лечения у онколога больным со злокачественными заболеваниями тела и шейки матки III -IV стадии.

Противопоказанием к проведению ЭМА является непереносимость

препаратов йода, почечная недостаточность и коагулопатия.

Методика выполнения эмболизации

Для выполнения эмболизации маточных артерий и внутренних подвздошных артерий использовали доступ трансфеморальный односторонний в 96 (93,2%) наблюдениях и двусторонний у 7 (6,8%) больных В нашем исследовании трансаксиллярный доступ для эмболизации маточных артерий не применялся.

Предоперационная подготовка включала осмотр анестезиолога, премедикацию, установку мочевого катетера, катетеризацию периферической вены Исследования выполняли на универсальной ангиографической установке "GE" Advantx

Эмболизация проводилась под местной анестезией. Трансфеморальным доступом проводилась катетеризация терминального отдела аорты и выполнялась обзорная тазовая ангиография Катетеризация аорты выполнялась с использованием катетера «Pig tail» 5F или 6F Тазовая ангиография в переднезадней проекции позволяла адекватно оценить источники кровоснабжения опухоли При анализе ангиограмм особое внимание обращалось на характер кровоснабжения матки и миоматозных узлов, визуализации внутренних подвздошных и маточных артерий

Диагностический катетер «Pig tail» менялся на специально моделированный катетер «Roberts» (4F или 5F), которым выполнялась селективная катетеризация маточных артерий. После селективной катетеризации маточной артерии, выполняли ее эмболизацию введением в просвет сосуда эмболизирующих средств Для выполнения эмболизации маточных артерий использовали следующие эмболизирующие средства: частицы поливинил алкоголя (ПВА) 300 - 500мкр, гидрогель 0,6 - 0,7мм и окклюзирующие спирали. Если выполнить селективную катетеризацию маточной артерии не представлялось возможным, что было связано с развитием стойкого спазма или анатомическими особенностями маточных артерий, то выполнялась эмболизация внутренней подвздошной артерии дистальнее отхождения верхней ягодичной артерии. В данном случае эмболизация выполнялась окклюзирующими спиралями фирмы «Соок» размером 5-7мм Результаты проведенной эмболизации считались удовлетворительными при полном прекращении кровотока в эмболизируемой артерии. После окончания эндоваскулярного вмешательства, катетер удалялся, проводился гемостаз, накладывалась асептическая повязка. Длительность процедуры варьировала от 30 мин до одного часа, в среднем составила 45,1±0,5 мин и зависела от анатомических особенностей маточных артерий.

Морфологические исследования операционного материала проводились в отделении патологической анатомии НИИ СП им Н.В Склифосовского (ведущим научным сотрудником профессором, д.м н. Г.П.Титовой)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью обоснования необходимости использования ЭМА и оценки эффективности ее проведен анализ результатов лечения 103 больных, находившихся в отделении острых гинекологических заболеваний НИИ СП им Н В Склифосовского по поводу миомы матки, злокачественных

заболеваний тела и шейки матки Ш-1У стадии, осложненных кровотечением и постгеморрагической анемией

Первую группу составили 39 больных, у которых размеры миомы матки не превышали 12 недель беременности. Ведущей жалобой у больных было наличие маточного кровотечения, длительностью от 2-х до 20-и суток.

Маточные кровотечения у пациенток были связаны с менструальным циклом или носили характер ациклических В связи с наличием патологии эндометрия (полипы и гиперплазия), вызывающей кровотечения, 27 (69,2%) больным данной группы с гемостатической целью ранее выполняли выскабливания слизистой тела матки. Частота внутриматочных вмешательств колебалась от 2-х до 5-и раз и более У 12 (30,8%) пациенток лечебно-диагностические внутриматочные вмешательства не выполнялись

По поводу гиперпластического процесса эндометрия больным проводили также гормональную терапию с использованием различных препаратов, таких как 17-ОПК (17 оксипрогестерон капронат), дюфастон, бусерелин У больных пременопаузального и менопаузального возраста гормональные препараты назначались в непрерывном режиме, а в репродуктивном - с учетом менструального цикла. Продолжительность проводимой гормональной терапии была различна от 3-х месяцев до года и больше. Однако после окончания курса гормональной терапии у больных возникали рецидивы кровотечения Следует отметить, что у 12 (30,8%) больных наличие тяжелой соматической патологии являлось прямым противопоказанием к проведению гормональной терапии.

Принимая во внимание неэффективность консервативной терапии, продолжающееся кровотечение, приводящее к развитию постгеморрагической анемии, многократные (более 3-х) лечебно-диагностические выскабливания слизистой тела матки, с целью остановки кровотечения больным был проведен эндоваскулярный гемостаз С учетом интенсивности кровотечения ЭМА выполняли в различные сроки от момента поступления. В сроки от 2-х до 5-и часов ЭМА провели у 17 (43,6%)

больных У остальных 22 (56,4%) пациенток сроки проведения ЭМА колебались от 5-и до 10-и суток

Эндоваскулярный гемостаз выполнили у 9 (23,1%) больных окклюзирующими спиралями, в 24 (61,5%) вмешательствах использовали ПВА Сочетание окклюзирующих спиралей И частиц ПВА применили в 6 (15,4%) вмешательствах. При выполнении ЭМА осложнений не было ни у одной больной Гемостаз был достигнут у всех больных данной группы.

Течение постэмболизационного периода характеризовалось появлением болей в нижних отделах живота, субфебрильной температурой (37,5-37,8°С), умеренным лейкоцитозом (до 12 х 109г/л) Больным

проводилась инфузионная, антибактериальная терапии и назначались

анальгетики

Больным первой группы выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ) и ультразвуковая допплерография (УЗДГ) до ЭМА и на 12-е сутки постэмболизационного периода. До эмболизации у всех больных в маточных артериях определяли, максимальную скорость кровотока (V max) с колебаниями показателей от 35 до 49 см / сек и индекс резистентности (RI) с колебаниями показателей от 0,55 до 0,65 с учетом имеющейся миомы матки

При УЗИ на 12-е сутки после ЭМА, у 23 (59%) больных выявлено уменьшение объема тела матки на 36%, в 4 (10,2%) наблюдениях отмечено увеличением объема матки на 17%, что было связано с развитием дегенеративных изменений в доминантных узлах миомы матки. В 12 (30,8%) наблюдениях показатели объем тела матки были прежние. В соответствии с уменьшение объемов матки при допплерографическом исследовании у 23 больных магистральные стволы маточных артерий не дифференцировались, лоцировались коллатеральные ветки с кровотоком V max 13-16 см/сек, RI 0,3-0,45 При увеличении объема тела матки у 4 больных отмечалось расширение венозного русла, выявлялись единичные коллатеральные ветви с RI 0,63-0,68, что свидетельствовало о высоком периферическом сопротивлении за счет отека миометрия и подкапсульного отека в узлах

опухоли В группе больных с неизмененным объемом матки при допплерографии по магистральному стволу маточных артерий отмечено значительное снижение V шах до15-22 см/сек и Ш 0,45. Полученные данные допплерографии у этих больных характеризовали отсутствие полной окклюзии в маточных артериях в связи с применением при ЭМА окклюзирующих спиралей Кровоток в узлах миомы матки после ЭМА у всех больных данной группы не определялся. Данные, полученные при УЗИ у больных 1-ой группы, согласуются с данными Г М Савельевой.

В результате динамического наблюдения через 3-й месяца после ЭМА у больных 1-ой группы выявлено, что у 12 (30,8%) женщин позднего репродуктивного возраста менструальный цикл остался регулярным, у 17 (43,6%) больных в пременопаузальном возрасте возникла стойкая аменорея и у 10 (25,6%) больных в постменопаузальном возрасте кровотечений не было

При ангиографическом контроле, проведенном у 3-х больных через 6 месяцев, сеть патологических сосудов не была выявлена. Однако через 6 месяцев у 2-х пациенток возник рецидив кровотечения, который был связан с наличием интрамурального узла миомы с центрипетальным ростом Этим больным на 169-е сутки постэмболизационного периода была выполнена экстирпация матки с придатками

Таким образом, у больных миомой матки, не превышающих 12 недель беременности после проведения ЭМА наблюдается уменьшение размеров матки и наступает стойкий гемостатический эффект. Следовательно, у данной категории больных эндоваскулярную окклюзию маточных артерий можно рассматривать, как альтернативу хирургическому лечению

Вторую группу (п=26) составили больные с большими (13-20 недель беременности) и гигантскими (21 ~ 38 недель беременности) миомами матки При поступлении состояние больных было средней и тяжелой степени тяжести Тяжесть состояния больных была обусловлена наличием выраженной постгеморрагической анемии, развившейся в результате

длительных обильных менструальных кровотечений Концентрация НЬ в периферической крови у больных данной группы колебалась от 36 до 98 г/л и составила в среднем 65,2±2,8 г/л. В момент поступления у всех больных было

выявлено различной интенсивности маточное кровотечение.

Наличие у больных 2-ой группы миомы матки больших и гигантских размеров, сопровождавшейся развитием выраженной постгеморрагической анемии, являлось показанием к оперативному лечению. Но тяжесть состояния больных требовала проведения предоперационной подготовки, что явилось показанием к выполнению эндоваскулярного гемостаза. Осложнений при выполнении ЭМА не было Гемостаз был достигнут у всех больных.

Однако у больных 2-ой группы наблюдалось более тяжелое течение постэмболизационного периода по сравнению с больными 1-ой группы Больные отмечали боли в нижних отделах живота, что требовало назначения наркотических анальгетиков Боли и гипертермия (до 39°С) сохранялась до 5 дней, на интенсивность болей влияли размеры опухолей и выраженность деструктивных изменений в них УЗИ и допплерография органов малого таза, проведенные на 2-е сутки, подтвердили наличие некроза опухоли у 5 (19,2%) больных возникшего вследствие острой ишемии в ткани опухоли, что потребовало выполнения экстренной операции Остальным больным удалось провести адекватную предоперационную подготовку, и они были оперированы на 7-10-14-16-е сутки постэмболизационного периода Всем больным выполнена гистерэктомия с придатками матки абдоминальным доступом под эндотрахеальным наркозом Интраоперационная кровопотеря не превышала 500 мл крови Послеоперационное течение протекало без осложнений Больные выписаны на 13±1,5 сутки после операции

Таким образом, ЭМА у больных с большими и гигантскими миомами матки, осложненными различной степенью выраженности постгеморрагической анемией, можно рассматривать, как этап

предоперационной подготовки и способ уменьшения интраоперационной кровопотери.

Одной из задач проведенного исследования явилось изучение патоморфологических изменений в матке при миомах различной локализации и размеров в зависимости от сроков постэмболизационного периода (1 - 169-е сутки) и использованных эмболизирующих средств. Морфологическому исследованию подвергнуты препараты органов, полученных во время оперативного вмешательства В литературе мы встретили лишь единичные сведения о морфологическом исследовании органов и тканей у больных после выполнения ЭМА (Robert Т Andrews et al., 2001)

Макроскопическое изучение операционного материала - матки с опухолями после использования различных видов эмболизирующих средств, выявило различные масштабы некроза опухоли.

При применении только окклюзирующих спиралей макроскопическое исследование в узлах опухоли и миометрия отметило признаки отека, очаговых кровоизлияний. Гистологическое изучение выявило в узлах опухоли полнокровие венозных сосудов с некрозом их стенки, периваскулярный отек, разномасштабные участки некробиотических изменений миоцитов ЭМА окклюзирующими спиралями приводит к развитию в них спазма, к ишемии субмукозных и субсерозных узлов, а также эндометрия

При сочетанной ЭМА (спирали и микроэмболы) макроскопическое исследование выявило обширные поля некрозов в узлах опухоли независимо от их локализации Гистологически в узлах лейомиомы прослеживаются крупные участки завершенного некроза с полнокровием венозных сосудов, периваскулярным отеком, стромальными кровоизлияниями, при этом отсутствовали четкие границы некроза за счет прилегающих некробиотических зон Признаки демаркационного воспаления в опухолях отсутствовали

Таким образом, морфологические исследования выявили признаки ишемии ткани матки с преобладанием их в узлах опухоли после проведения

ЭМА Ишемические изменения проявлялись дистрофическими, некробиотическими и очаговыми некротическими изменениями в лейомиомах и эндометрии и не сопровождались развитием демаркационного воспаления.

Полученный клинический эффект в результате эмболизации маточных артерий у больных миомой матки, осложненной кровотечениями, морфологически имел определенные различия в зависимости от использования эмболизирующих средств.

Так, эмболизация маточных артерий спиралями приводила к ишемии матки в результате ангиоспазма артерий и сопровождалась некробиотическими изменениями в опухолях и эндометрии

Сочетанное использование эмболизирующих спиралей и микроэмболов (ПВА, гидрогель) для ЭМА с надежным клиническим эффектом гемостаза морфологически проявлялось окклюзией маточных артерий и ее ветвей, выраженной ишемией и некрозом тканей опухоли

При использовании для ЭМА микроэмболов (ПВА или гидрогель) отмечено, что просвет маточных артерий и их ветвей полностью выполнен эмболизирующим средством. Отличительной особенностью структурных изменений в узлах опухоли и миометрия являлось большие масштабы некроза с геморрагическим пропитыванием некротизированных тканей Гистологически - это картина завершенного некроза

Проведенное исследование впервые позволило изучить морфологические изменения в матке при миомах различной локализации и размеров, осложненных кровотечением, в зависимости от сроков постэмболизационного периода (1 - 169-е сутки) и характера окклюзирующих средств.

У 38 больных 3-й группы со злокачественными заболеваниями тела и шейки матки Ш-1Устадии, осложненными кровотечением эндоваскулярный гемостаз выполнен для продления жизни и возможности дальнейшего симптоматического лечения у онколога Этим больным, в большинстве случаев, была выполнена эмболизация внутренних подвздошных артерий.

Для эмболизации использовались микроэмболы ПВА и окклюзирующие спирали Основным показателем эффективности эмболизации являлось прекращение кровотечения

Таким образом, проведенное исследование показало, что ЭМА является эффективным, малотравматичным способом остановки маточных кровотечений различной этиологии При миомах матки размером до 12 недель беременности ЭМА можно рассматривать как альтернативу оперативному лечению При наличии опухолей матки больших (13 - 20 недель беременности) и гигантских (21 - 38 недель беременности) размеров ЭМА является этапом предоперационной подготовки и способствует уменьшению интраоперационной кровопотери. Морфологические исследования подтвердили гемостатический эффект ЭМА вне зависимости от эмболизирующих средств Эмболизация внутренних подвздошных артерий при злокачественных заболеваниях тела и шейки матки дает возможность дальнейшего лечения у онкологов.

Выводы

1. Показаниями к проведению ЭМА является неэффективность гемостатической и гормональной терапии, многократных лечебно-диагностических выскабливаний слизистой тела матки, необходимость проведения предоперационной подготовки у больных с тяжелой постгеморрагической анемией и для уменьшения объема предполагаемой интраоперационной кровопотери; улучшение качества жизни у больных со злокачественными заболеваниями тела и шейки матки III - IV стадии

2 ЭМА при миомах матки до 12 недель беременности, является органосохраняющим вмешательством и альтернативой хирургическому лечению

3 ЭМА выполняется для проведения предоперационной подготовки и уменьшения предполагаемой интраоперационной кровопотери у больных миомой матки больших и гигантских размеров.

4 Для ЭМА при миомах матки до 12 недель беременности используются микроэмболы При миомах матки больших и гигантских размеров оптимальным для ЭМА является применение окклюзирующих спиралей 5. Независимо от окклюзирующих средств ЭМА приводит к остановке маточного кровотечения

6 После выполнения ЭМА развивающийся некроз в узлах миомы матки носит асептический характер

7. Применение эндоваскулярного гемостаза у онкологических больных III - IV стадии заболевания позволяет продолжить симптоматическую терапию

Практические рекомендации

1 Больным миомой матки до 12 недель беременности рекомендована ЭМА как альтернатива хирургическому лечению

2. Больным миомой матки больших (13 - 20 недель беременности) и гигантских (21 - 38 недель беременности) размеров, осложненной кровотечением и выраженной постгеморрагической анемией рекомендуется выполнять ЭМА с целью проведения предоперационной подготовки, уменьшения интраоперационной кровопотери и использования компонентов аллогенной крови.

3. Для уменьшения травматичности эндоваскулярного вмешательства рекомендуется использование одной бедренной артерии для билатеральной эмболизации маточных артерий

4. В постэмболизационном периоде больным необходимо проводить инфузионно - трансфузионную (ИТТ) и антибактериальную терапию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Эмболизация маточных артерий у гинекологических больных с маточными кровотечениями различной этиологии // Вестник

рентгенологии и радиологии.- 2003. - №4. - С. 60 - 62 (A.C. Ермолов, Г.Е. Белозеров, Н.И. Тихомирова, Г.А. Беляков, О.Н. Олейникова).

2 Опыт эмболизации маточных артерий при маточных кровотечениях материалы 3 республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи проблемы кровотечений в экстренной медицине». - Ташкент, 2003 - С 181-182.(Г.А Беляков, Г.Е. Белозеров, Н.И Тихомирова, ОН Олейникова)

3. Особенности бескровной хирургии в неотложной гинекологии- материалы симпозиума «БЕСКРОВНАЯ ХИРУРГИЯ» - М, 2003- С 200 - 202 (НИ Тихомирова, В.Б. Хватов, АА.Сахарова, ГЕ Белозеров, Г А Беляков, ОН. Олейникова)

4. Генерация оксида азота лейкоцитами периферической крови человека в норме и при патологии // Патологическая физиология и экспериментальная терапия.- 2003.- №4.- С.11-13 (ПЛ. Голиков, Н.Ю. Николаева, В.И. Картовенко, С.Г. Мусселиус, О.Н. Олейникова, Н.И. Тихомирова, Т.В. Стоцкая, Б.В. Давыдов, С.Б.Матвеев).

5 Оценка учтенной кровопотери при оперативном лечении больных миомой матки- материалы научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве, гинекологии и неонатологии». - М., 2003 - С 40 - 42 (АА Сахарова,НИ Тихомирова,НВ.Худенко,ОН Олейникова).

6 Эвдоваскулярный гемостаз при маточных кровотечениях различной этиологии: материалы Невского Радиологического Форума «ИЗ БУДУЩЕГО В НАСТОЯЩЕЕ» - Санкт-Петербург, 2003- С.230 - 231 (Г.Е. Белозеров, Н.И Тихомирова, Г А Беляков, О.Н. Олейникова, К.А. Романов)

7 Эндоваскулярный гемостаз у больных миомой матки, осложнившейся маточным кровотечением, материалы седьмой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых - М, 2003- С. 108 (ГЕ. Белозеров, Н И. Тихомирова, Г А Беляков, О.Н. Олейникова)

8 Периоперационная коррекция волемии и кровопотери у больных гигантскими опухолями малого таза материалы VI научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечнососудистой системы» ГВКГ МВД России- М., 2003. -С 73 - 80 (В.В Валетова, В.В Зубков, НИ. Тихомирова, ОН. Олейникова, Н.В Худенко, А А Сахарова, В.Х Тимербаев)

9 Рентгеноэндоваскулярная эмболизация артерий при кровотечениях различной этиологии // Здравоохранение и медицинская техника - 2005 -№10 - С. 30 - 31 (ТЕ Белозеров, А.Б Климов, НР Черная, ВЕ Рябухин, О.Н Олейникова, С М Бочаров)

10 Эмболизация маточных артерий у гинекологических больных с маточным кровотечением различной этиологии // Международный Журнал интервеционной кардиоангиологии - 2005 - №7 - С. 55 (Г Е. Белозеров, Н И. Тихомирова, О.Н. Олейникова, М А. Карасева, К.А Романов).

11. Оценка эффективности эмболизации маточных артерий при маточных кровотечениях различной этиологии: материалы городской научно-практической конференции «Научные достижения и перспективы неотложной гинекологии» - М, 2006 - С 15-17 (О.Н Олейникова, Н.И Тихомирова, Г Е Белозеров, Г.П Титова).

12 Тактика гемостатической терапии у больных с миомой матки, осложненной кровотечением // Информационное письмо - 2006 - №7 - С 4 (Н И. Тихомирова, Г.Е Белозеров, О Н Олейникова, К А Романов)

13 Рентгеноэндоваскулярный гемостаз при неотложных состояниях материалы Невского Радиологического Форума «Новые горизонты» - Санкт-Петербург.,2007 - С. 507 - 508 (ТЕ. Белозеров, А Б. Климов, НР. Черная, В Е Рябухин, С М Бочаров, О.Н Олейникова).

Заказ № 288. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Оглавление диссертации Олейникова, Ольга Николаевна :: 2008 :: Москва

Введение.

Глава 1. Обзор литературы. Современные представления о тактике лечения больных с маточными кровотечениями различной этиологии.

Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. Использование эмболизации маточных артерий в лечении больных миомой матки, злокачественных заболеваниях тела и шейки матки, осложненных кровотечением.

3.1. Эмболизация маточных артерий у больных миомой матки до 12 недель беременности, осложненной кровотечением.

3.2. Эмболизация маточных артерий у больных миомой матки больших (13-20 недель беременности) и гигантских (21-38 недель беременности) размеров, осложненной кровотечением.

3.3. Морфологические исследования миомы матки и маточных артерий после эмболизации маточных артерий.

3.4. Эмболизация маточных артерий у больных со злокачественными заболеваниями тела и шейки матки, осложненных кровотечением.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Олейникова, Ольга Николаевна, автореферат

Маточные кровотечения остаются актуальной проблемой в ургентной гинекологии, в структуре причин смертности у больных кровотечения,составляют 20 - 24%< (В.И.Кулаков и соавт., 2001; Л.В1Адамян и соавт., 2004; A. Shander., 1998).

Кровотечение является одним из основных симптомов таких распространенных заболеваний, как миома матки, эндометриоз тела матки и. их сочетание, гиперпластические заболевания эндометрия, злокачественные заболевания-тела и шейки матки. Консервативные методы остановки кровотечения, гормональная терапия и малоинвазивный метод - гистероскопия с последующим выскабливанием слизистой тела матки, не всегда приводят к желаемому результату.

Ведущим методом остановки кровотечения остается хирургическое удаление источника кровотечения. Оперативные вмешательства по поводу заболеваний, течение которых осложнилось кровотечением, составляют от 25 до 50% от числа всех выполняемых оперативных вмешательств. Поэтому продолжается поиск эффективных и более щадящих методов остановки маточного кровотечения (Д.В.Овчаренко 2001).

Ведущую роль в разработке практического применения эмболизации маточных артерий (ЭМА) сыграла группа французских исследователей во главе с J.H.Ravina. В 1994 году J.H.Ravina сообщал об ЭМА, проведенной с целью уменьшения интраоперационной кровопотери при выполнении консервативной миомэктомии (J.H.Ravina et al., 1994). В первое время ЭМА применялась, как альтернатива хирургическому лечению у больных с высоким риском оперативного вмешательства, злокачественными заболеваниями, или при отказе пациенток от операции. В настоящее время ЭМА рассматривают, как самостоятельный и достаточно эффективный метод в лечении больных миомой матки (Y.Yamashita et al.,1994). В США и Великобритании накоплен опыт использования данной методики, особенно при лечении симптомных лейомиом (P.R.Burn et al.,2000). В последние годы и в отечественной литературе имеются сообщения об использовании ЭМА в лечении миом матки (Г.М. Савельева и соавт., 2004). Авторы полагают, что ЭМА является альтернативой оперативному лечению миомы матки, как органосохраняющая операция. Кроме того, ЭМА использовали с целью остановки кровотечения при злокачественных заболеваниях тела и шейки матки (С.Н. Наврузов и соавт., 2005). Однако, эндоваскуляр-ный гемостаз с помощью ЭМА не нашел еще широкого применения для остановки маточных кровотечений.

В настоящее время не определены четкие показания к выполнению ЭМА при миомах матки, осложненной кровотечением и постгеморрагической,анемией с учетом размеров опухоли.

Не достаточно изучены патоморфологические изменения в опухолях и тканях органов после выполнения ЭМА в постэмболизационном периоде, нет оценки структурных основ гемостаза.

Цель работы

Задачи

4. Изучить патоморфологические и структурные изменения в опухолях и тканях удаленных органов после ЭМА.

Основные положения, выносимые на защиту

1. ЭМА, обладает стойким и быстрым гемостатическим эффектом, при миомах матки до 12 недель, осложненных кровотечением и анемией, поэтому ее можно рассматривать, как органосохраняющее вмешательство и альтернативу гистерэктомии.

3. Морфологические изменения в тканях опухоли и маточных артериях зависят от сроков постэмболизационного периода и применяемого эмболизи-рующего средства.

Научная новизна

Подтверждено, что использование ЭМА при миомах матки, (больших и гигантских размеров), осложненных кровотечением и постгеморрагической анемией является этапом предоперационной подготовки и способом уменьшения предполагаемой интраоперационной кровопотери.

Доказана целесообразность выполнения ЭМА при злокачественных заболеваниях тела и шейки матки ПГ- IV стадии, осложненных кровотечением для проведения симптоматической терапии у онкологов.

Впервые было проведено морфологическое изучение изменений в матке и маточных артериях при различной локализации узлов и размеров миомы, осложненных кровотечением в зависимости от длительности постэмболизацион-ного периода и характера эмболизирующих средств.

Практическая значимость исследования

Использование ЭМА у больных миомой матки до 12 недель беременности, осложненной кровотечением, позволяет получить стойкий- гемостатиче-ский эффект, являясь альтернативой хирургическому лечению и органосохра-няющей операцией.

Применение ЭМА у больных миомой матки больших (соответствующих 13-20 неделям беременности) и гигантских (соответствующих 21-38 неделям беременности) размеров, осложненной' кровотечением и постгеморрагической анемией позволяет провести предоперационную подготовку, способствует уменьшению объема предполагаемой,интраоперационной кровопотери.

Выполнение эндоваскулярного-гемостаза методом ЭМА позволяет больным со злокачественными заболеваниями тела и шейки матки, осложненных кровотечением и постгеморрагической анемией продолжить симптоматическую терапию у онкологов.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в практику отделения острых гинекологических заболеваний НИИ СП им. Н.В.Склифосовского. Опубликовано информационное письмо и рационализаторское предложение.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.

Апробация работы Результаты исследования доложены на научно-практических конференциях: 3-й республиканской. научно-практической; конференции; «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: проблемы кровотечений в экстренной медицине» (Ташкент, 2003); научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве, гинекологии и неонатологии» (Москва, 2003); седьмой ежегодной сессии Научного центра сердечнососудистой' хирургии им. Л.Н.Бакулева РАМН: с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2003); 6-й научно-практической конференции «Диагностика и лечение; нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» ГВКГ МВД России (Москва,2004).2-ом Российском съезде интервенционных кардиоангиологов! (Москва, 2005); научно-практической конференции «Научные достижения и перспективы-неотложной гинекологии» (Москва, 2006); Невский Радиологический Форум «Новые Горизонты». Санкт-Петербург,2007; на расширенном заседании ППК № 1 «Заболевания органов брюшной полости и малого таза» НИИ СП им. Н.В.Склифосовского от 22 января 2008 года.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практические рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 110 отечественных и 104 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 5 таблицами, 32 рисунком.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка эффективности эмболизации маточных артерий при маточных кровотечениях различной этиологии"

Выводы

1. Показаниями к проведению ЭМА является: неэффективность гемостати-ческой и гормональной терапии, многократных лечебно-диагностических выскабливаний слизистой тела матки; необходимость проведения предоперационной подготовки у больных с тяжелой постгеморрагической анемией и для уменьшения объема предполагаемой интраоперационной кровопотери; улучшение качества жизни у больных со злокачественными заболеваниями тела и шейки матки III - IV стадии.

2. ЭМА при миомах матки до 12 недель беременности, является органосо-храняющим вмешательством и альтернативой хирургическому лечению.

3. ЭМА выполняется для проведения предоперационной подготовки и уменьшения предполагаемой интраоперационной кровопотери у больных миомой матки больших и гигантских размеров.

4. Для ЭМА при миомах матки до 12 недель беременности используются микроэмболы. При миомах матки больших и гигантских размеров оптимальным для ЭМА является применение окклюзирующих спиралей.

5. Независимо от окклюзирующих средств ЭМА приводит к остановке маточного кровотечения.

6. После выполнения ЭМА развивающийся некроз в узлах миомы матки носит асептический характер.

7. Применение эндоваскулярного гемостаза у онкологических больных III -IV стадии заболевания позволяет продолжить симптоматическую терапию.

Практические рекомендации

1. Больным миомой матки до 12 недель беременности рекомендована ЭМА как альтернатива хирургическому лечению.

2. Больным миомой матки больших (13-20 недель беременности) и гигантских (21-38 недель беременности) размеров, осложненной кровотечением и выраженной постгеморрагической анемией рекомендуется выполнять ЭМА с целью проведения предоперационной подготовки, уменьшения интраоперационной кровопотери и использования компонентов аллоген-ной крови.

3. Для уменьшения травматичности эндоваскулярного вмешательства рекомендуется использование одной бедренной артерии для билатеральной эмболизации маточных артерий.

4. В постэмболизационном периоде больным необходимо проводить ИТТ и антибактериальную терапию.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Олейникова, Ольга Николаевна

1. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы: Руководство для врачей.-//М.:Медицина, 1998.- 320 с.

2. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Савицкая Л.К. К вопросу о профилактике кровотечений у женщин с забрюшинными опухолями таза путем эмболизации внутренних подвздошных артерий. //Акуш. и гинек.-1992.-№2.-С.57-60.

3. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве.// М.:Пантори, 2002.

4. Адамян Л.В. Роль и место эмболизации маточных артерий в лечении больных миомой матки. //Пробл. репродукции.-2005.-Т.11,№1.-С.43-46.

5. Акуленка Л.В., Манухин И.Б., Шабалина Н.В. и др. Современные взгляды на этиологию, патогенез и профилактику наследственного рака органов женской репродуктивной системы (обзор литературы) // Пробл. репродукции. 2000. -Т. 6. - №1. - С. 14-19.

6. Аналоги ГнРГ в репродуктивной медицине // Под ред. Р.Г.Эдвардса, Г.Биарда и Я.П.Фермейдена. М.: Медпресс, 1997. - 165 с.

7. Алиева А.А. Непосредственные результаты эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки: Автореф. дис. канд.мед.наук. М., 2005.- 23 с.

8. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии.//Под ред.Е.В.Коханевич.- М., 2006.- 480 с.

9. Безнощенко Г. Б. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. //М.: Медицинская книга, 2001. 391 с.

10. Березовская Т.П. Особенности магнитно-резонансного изображения миом матки с кистозной дегенерацией.// Вестник рентгенологии и радиологии. 2002. - № 3.- С. 57-58.

11. Берштейн Л.М. Гормональный канцерогенез.//СПб.: Наука.-2000.-198 с.

12. Бохман Я.В., Ткешелашвили В.Т., Вишневский А.С., Волкова А.Т. Миома матки в пре-и постменопаузе как маркер онкогинекологической патологии // Акуш. и гинек.- 1987.- №7.- С.12-16.

13. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии.- Л.: Медицина, 1989.464 с.

14. Бохман Я.В., Урманчеева А.Ф., Нейштадт E.JI. и др. Клинический и морфологический диагноз саркомы матки //Вопр. онкологии. — 1998. Т. 44. - №2. - С. 175-180.

15. Бреусенко В.Г. Некоторые дискуссионные вопросы эмболизации маточных артерий при миоме матки. //Акуш. и гинек.-2006.-№3.-С.26-30.

16. Брехман Г.И., Миронов А. А. Ультраструктурное исследование лейомиомы матки. // Акуш. и гинек. 1986. - № 2. - С. 20-22.

17. Бурлев В.А., Коноводова Е.Ф., Барабанова О.Э. Лечение железодефицит-ной анемии у больных миомой матки // Гинекология. 2004. - Т. 5. - №4. - С. 174-178.

18. Васильева И.А. Причины кровотечений в постменопаузе. //Акуш. и гинек.-1992.-№2.-С.9-12.

19. Васильченко Н.П. Клинико-физиологическое обоснование тактики хирургического лечения больных лейомиомой матки: Автореф. дис. . докт.мед. наук.- М., 1989.- 41 с.

20. Вихляева Е.М., Василевская JI.H. Миома матки.- М.: Медицина, 1981.159 с.

21. Вихляева Е.М., Паллади Г.А. Патогенез, клиника и лечение миомы матки.- Кишенев: Штиинца, 1982.- 300 с.

22. Вихляева Е.М. Адъювантная терапия при миоме матки // Вести. РАМН -1997. №2. - С. 16-20.

23. Вихляева Е.М. и соавт. Руководство по эндокринной гинекологии. М.: Медицинское информационное агентство, 1997.

24. Вихляева Е.М., Ходжаева З.С., Фонченко Н.Д. Клинико-генеалогическое изучение наследственной предрасположенности к заболеванию миомой матки.// Акуш. и гинекол. 1998. - №2. - С. 27-31.

25. Вихляева Е.М. Молекулярно-генетические детерминанты опухолевогороста и обоснование современной стратегии ведения больных лейомиомой матки // Вопр. онкологии. — 2001. — Т. 47., №2. С. 200-205.

26. Вихляева Е.М.Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки.-М.:МЕ Дпресс-информ, 2004.- 400 с.

27. Вихляева Е.М., Козаченко В.А., Кирющенков А.П., Савельева Г.М., Селезнева И.Д. Опухоли и опухолевидные образования половых органов./ Под ред. Савельевой Г.М. М. - 1992. - С.274.

28. Вишневская Е.Е. Предопухолевые заболевания и злокачественные опухоли женских половых органов. Минск, 2002.

29. Гинекология /Под ред. Л.Н.Василевской, В.ИХрищенко, Н.А.Щербиной. Ростов на Д.: Феникс, 2002. - 570 с.

30. Гинекология./ Под ред. Г.М.Савельевой, В.Г.Бреусенко.- М., 2004.480 с.

31. Гинекология по Эмилю Новаку / Под ред. Дж.Берека, И.Адаши и П. Хил-лард. (пер. с англ.).- М.: Практика, 2002.- 896 с.

32. Гинекология от пубертата до постменопаузы: Практ.руководство для врачей./ Под ред. Э.К.Айламазяна.- М.: МЕДпресс-информ, 2004.- 448 с.

33. Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотери.// JL, Медицина.,1982.- 221 с.

34. Гридасова В.Е. Роль сосудистых факторов в патогенезе миомы матки: Автореф. дис. канд.мед.наук. М., 2003.- 23 с.

35. Гришин И.И. Эмболизации маточных артерий постэмболизационный синдром.Тактикаведения:Автореф. дис. канд.мед.наук. - М., 2005.- 28 с.

36. Дайе Мухаммед Мазин Абд Ал-Азиз. Оценка роли эмболизации маточных артерий в функциональной хирургии больных с миомой матки: Автореф. дис. канд.мед.наук. М., 2005.- 22 с.

37. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии.-М.: Медицина, 1990.- 224 с.

38. Демидов В.Н., Гус А.И. Патология полости матки и эндометрия. ВМК. (практическое пособие). Выпуск третий.- М., 2001.- 138 с.

39. Дондукова Т.М., Кац Е.И. О клинико-патологических вариантах роста и развития миомы матки //Акуш. и гинекол. 1980. - №1. - С. 21-23.

40. Дятченко О.Т., Худолей В.В., Шабашова Н.Я. Злокачественные новообразования в общей системе состояния здоровья населения Российской Федерации. // Вопр. Онкологии. 1996. - №4. - С.80-89.

41. Ермолов А.С., Белозеров Г.Е., Тихомирова Н.И. и соавт. Эмболизация маточных артерий у гинекологических больных с маточными кровотечениями различной этиологии. // Вестн.рентгенол. 2003.- №4.-С. 60-62.

42. Капранов С.А., Бреусенко В.Г., Доброходова Ю.Э и соав. Эмболизация маточных артерий: современный взгляд на проблему. Часть I: общие вопросы.// Диагностическая и интервенционная радиология. 2007. - Т. 1. - № 1.- С. 72-86.

43. Капранов С.А., Бреусенко В.Г., Доброходова Ю.Э и соав. Эмболизация маточных артерий: современный взгляд на проблему. Часть П: методические аспекты. // Диагностическая и интервенционная радиология. 2007. - Т.1. - № 2.- С. 56-70.

44. Капустина И.Н., Сидорова И.С. Значение цветного допплеровского картирования в оценке типа миомы матки // Росс. Весттн., акушера-гинеколога. -2001. №1. - С. 27-32.

45. Клинические лекции по акушерству и гинекологии /Под ред.

46. A.Н.Стрижакова, А.И.Давыдова, Л.Д.Белоцерковцевой.- М., 2000.- 379 с.

47. Клиническая онкогинекология: Руководство для врачей.// Под ред.

48. B.П.Козаченко.- М.:Медицина, 2005.- 376 с.

49. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике //Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева.-З том.- М.: Видар, 1997. -320 с.

50. Козаченко А.В., Ландеховский Ю.Д., Кондриков Н.И. и др. Особенности состояния рецепторов эстрогенов и прогестерона в миоме матки и миомет-рии//Акуш. и гинекол. — 1995. — №6. — С. 34—36.

51. Кох Л.И., Радионченко А.А. Особенности строения миометрия при лейо-миоме матки // Акуш. и гинекол. 1988. - №5. - С. 8-10.

52. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинеко-логия.//М.: Медицина, 1990.- 464 с.

53. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И. Гистерэктомия и здоровье женщины.// М.:Медицина, 1999.- 312 с.

54. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Оперативная гинекология —хирургические энергии. // М.: Медицина. — 2000. — 862 с.

55. Курцер М.А., Панина А.В., Сущевич JI.B. Перевязка внутренних подвздошных артерий как альтернатива гистерэктомии при массивных акушерских кровотечениях. //Акуш. и гинек.-2005.-№4.-С.12-15 .

56. Ландеховский Ю.Д. Клинико-патогенетическое обоснование тактики ведения больных миомой матки: Автореф. дис. . докт.мед.наук.- М., 1988.48 с.

57. Ландеховский Ю.Д. Возможности рентгенологического исследования в диагнозе миомы матки // Врач. 1994. - №1. - С. 11-15.

58. Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний // Под ред. В.И.Кулакова, Л.В.Адамян. -М., 1998. 536 с.

59. Лубнин Б.М. Селективная эмболизация маточных артерий в алгоритме органосохраняющего лечения миомы матки: Дис. . канд.мед.наук.- М., 2005.165 с.

60. Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы.// Будапешт: Издательство академии наук Венгрии, 1973.- 153 с.

61. Макаров О.В., Доброхотова Ю.Э., Чернышенко Т.А. Опыт применения препарата золадекс в лечении больных миомой матки // Гинекология. 2000. -№ 1.- С. 5-8.

62. Малышенкова С.А. Лечение миомы матки путем рентгенэндоваскулярной эмболизации маточных артерий: Автореф. дис. . канд.мед.наук. М., 2007.27 с.

63. Мамамбекова Р.Б. Клинико-морфологические особенности простой и пролиферирующей миомы матки: Автореф. дис. . канд.мед.наук. М., 2000.22 с.

64. Марфунин Д.Л. О миоме матки // Акушерство и гинек.-1988.- №11.- С.6-9.

65. Манухин И.Б., Высоцкий М.М., Харлова О.Г. Избранные лекции по гинекологии (учебное пособие).- М., 2003.- 108 с.

66. Мурматов К.Д., Обельчак И.С., Мышенкова С.А., Адамян Л.В. Эмболизация маточных артерий малоинвазивный метод лечения миомы матки (обзор литературы) // Проблемы репродукции. - 2004. - №6. - С.43-50.

67. Озерская И.А., Агеева М.И., Федорова Е.В., Митьков В.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний матки (пособие для врачей).- М., 2005.- 68 с.

68. Овчаренко Д.В., Верховский B.C., Беликова М.Е., Чхеидзе Н.С. Эмболизация маточных артерий в лечении лейомиомы матки. // Акуш. и гинекол. 2003. -№ 5. - С. 33-36.

69. Паукер В.А.Здоровье женщины после тотальной и субтотальной гистерэктомии, произведенной по поводу миомы матки: Автореф. дис. . канд.мед.наук.- М., 1997.- 23 с.

70. Поляков И.В.,Соколова Н.С. Практическое пособие по медицинской статистике.// JL: Медицина, 1975.- 150 с.

71. Полякова В.А. Онкогинекология: руководство для врачей.-М.,2001.-192 с.

72. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии.// Под ред. Л.С.Страчунского.- Смоленск, 2007.- 464 с.

73. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии // В.Н. Серов, В.Н. Прилепская, Т.Я. Пшеничникова и др.- М., 1995.- 427 с.

74. Рыжков В.К. Оценка роли эмболизации маточных артерий в функциональной хирургии у пациенток с миомой матки. //Журнал акушерства и женских болезней. 2005.- Т.54, вып.З.- С.45-49.

75. Рыжова О.В. Миома матки у женщин перименопаузального возраста (клинико-морфогистохимическая характеристика): Автореф. дис. канд.мед.наук. М., 2002.- 24 с.

76. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии./ Под ред. В.И.Кулакова, В.Н.Прилепской, В.Е.Радзинского.- М., 2006.- 1056 с.

77. Руководство по эндокринной гинекологии //Под ред.Е.М.Вихляевой.-1997.- 768 с.

78. Руководство к практическим занятиям по гинекологии //Под ред. В.Е.Радзинского.- М., 2005.- 520 с.

79. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Гистероскопия.// М., 2001.- 176 с.

80. Савицкий Г.А., Герман М.С. Локальная гормонемия и некоторые гиперпластические процессы матки.//Кишенев, Штиница, 1987. 143 с.

81. Савицкий Г.А. Миома матки. СПб. «Путь», 1994. 214 с.

82. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки (проблемы патогенеза и патогенетической терапии). // СПб.: « ЭЛБИ-СПб», 2003. 236 с.

83. Саркисов С.Э. Гистероскопическая эндохирургия матки: Дис. . докт. мед. наук. М.,1999. - 212 с.

84. Сахаутдинова И.В. Эмболизация маточных артерий органосохраняю-щий метод лечения миомы матки. //Пермский медицинский журнал.-2006.-Т.23,№3.-С. 126-136.

85. Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников.// М.: Триада-Х, 2001. 152 с.

86. Серова О.Ф. Современные возможности медикаментозной терапии миомы матки и эндометриоза// Рус. мед. журн. 2002. - Т. 10, №7. - С. 368-370.

87. Сидорова И.С., Капустина И.Н., Уколова С.Н. и соавт. Особенности вас-куляризации миомы матки в постменопаузе. // Ультразвуковая диагностика.1999. № 3. - С.47-52.

88. Сидорова И.С., Гуриев Т.Д. Применение препарата Декапептил депо для лечения больных миомой матки // Вестн. Росс, ассоц. акушеров и гинекологов.2000.-№3.-С. 109-112.

89. Сидорова И.С., Леваков С.А., Мамедбекова Р.Б. Клинико-морфологические особенности простой и пролиферирующей миомы матки // Росс. Вестн. акушера-гинеколога. 2001. - Т. 3, №5. - С. 19-24.

90. Сидорова И.С., Рыжова О.В. Роль факторов роста в патогенезе миомы матки //Акуш. и гинекол. 2002. - №1. - С. 12-13.

91. Сидорова И.С. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения).// М., 2003.-256 с.

92. Сидорова И.С., Гридасова В.Е., Зайратьянц О.В., Леваков С.А. Морфогенез и ангиогенез простых и пролиферирующих миом матки // Рос. вестник акушера-гинеколога.- 2004,- № 1.- С. 8-11.

93. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей.- М., 2003.- 560 с.

94. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии.// Под ред. Г.М.Савельевой.- М., 2006.- 720 с.

95. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л:Д! Малоинвазивная хирургия.//М.: Медицина, 2001. 221 с.

96. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Трансвагинальная эхография. Атлас.// М.: Медицина, 2001. 154 с.

97. Суворова Ю.В. Роль ангиографии, и артериальной эмболизации. при злокачественных опухолях матки и мочевого пузыря, осложненных кровотечением: Автореф. канд. мед. наук.//С-Петербург.,1998; 18 с.

98. Тихомиров А.Л. Патогенетическое обоснование ранней диагностики, лечениями профилактики миомы матки: Автореф: дис. М.,1998.-45 с.

99. Уварова Е.В. Сочетанная доброкачественная патология: эндо- и миометрия у больных репродуктивного возраста: Автореф. дис: . докт.мед.наук.-Mi,1993. 46 с.

100. Хмельницкий; С):К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. СПб, 1994. - 480 с.

101. Ходжаева. З.С. О так, называемых семейных формах миомы матки // Акуш. и гинекол. 1995 - №2. - 6-10 с.

102. Ходжаева З.С. Миома матки: клинико-генеалогическое исследование: Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1996.

103. Цвелев Ю.В., Беженарь В.Ф., Берлев И.В. Ургентная гинекология (практическое руководство для врачей). // СПб, 2004.- 384 с.

104. Шевченко Н.А. Эмболизации маточных артерий в лечении субмукозной миомы матки: Автореф. дис. . канд.мед.наук. // М., 2007.- 28 с.

105. Шехтман М.М. Железодефицитная анемия и беременность // Гинекология, 2000. -2(6), 164 - 173 с.

106. Юрасов И.В. Комплексная оценка и дифференцированный подход к ведению больных с миомой матки и патологией эндометрия: Автореф. дис. . канд.мед.наук. М., 2003.- 22 с.

107. Яковлева И.А., Кукутэ Б.Г. Вопросы морфологии и классификации миомы матки / В кн.: «Фибромиома матки».- Под ред. ЕА.Паллади. Кишинев: Шти-инца, 1976. - 36-41 с.

108. Яковлева И.А., Кукутэ Б.Г. Морфологическая диагностика предопухоле-вых процессов и опухолей матки по биопсиям и соскобам.// Кишенев: Шти-инца, 1979.-149 с.

109. Abbara S., Spies J., Scaialli A. et al. Transcervical expulsion of a fibroid as a result of uterine artery embolization of leiomyomata. // J. Vasc.Intervent. Radiol. 1999. -V.10, № 4 - P. 409-411.

110. Abulafia O., Sherer D. Transcatheter uterine artery embolization for the management of symptomatic uterine leiomyomas. // Obstet. Gynecol. Surv. 1999. - V.54, № 12. - P. 745-753.

111. Abulafla O., Kleinhaus K., Levi G. et al. Effect of gonadotropin-releasing hormone agonist treatment upon angiogenesis in uterine leiomyoma // Gynecol. Obstet. Invest. 2001. - V. 52. - №2. - P. 108-113.

112. Agarwal S. Comparative effects of GnRH agonist therapy: Review of clinical studies and their implications. // J.Reprod. Med. 1998. - V.43, № 3. - P. 293-298.

113. Aids in Obstetrics and Gynaecoloqy /Ed. C.N.Hudson,F.Sharp.-Sprinqer Ver-laq. -1988.- 352 p.

114. Almond N. Laser Doppler flowmetry: Theory and practice, Laser Doppler. // London, Los Angeles, Nicosia.- 1994.- P. 17-31.

115. Altchek A., Deliqdisch L. The Uterus. Pathotoqy, Diaqnosis and Manaqement.-Sprinqer Verlaq, N.Y.- 1991.- 446 p.

116. An atlas of transvaginal color Doppler. Second edition / Eds. by Kuijak A., Kupesic S.- N-York, London: The Parthenon publishing group.- 2000.- 205 p.

117. Andersen P., Lund N., Justesen P. et al. Uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids: Initial success and short-term results. // Acta Radiologics 2001. - V.42, № 2. - P. 234-238.

118. Andersen J. Factors in fibroid growth // Baillieres Clin Obstet Gynae-col. -1998. V. 12. - №2. - P. 225-243.

119. Anderson P.E., Lund N., Justesen P. et al. Uterine artery embolization of symptomatic uterine fibroids. Initial success and short-term results // Acta Radiol. 2001. - V. 42, №2. - P. 234-237.

120. Andrews R., Bromley P., Pfister M. Successful embolization of collaterals from the ovarian artery during uterine artery embolization for fibroids: A case report. // J. Vase. Intervent. Radiol. -2000. Vol. 11, № 5. - P. 607 - 610.

121. Andrews R., Brown P. Uterine artery embolization: factors influencing patient radiation exporsure. // Radiology 2000. - V. 217, №3. - P. 713- 722.

122. Armstrong C., Caid L. Fibroid embolization : A techniqe not without significant complications. // Br. J. Obstet. Gynaecol. 2001. - V. 108. - P. 132.

123. Bai S.W., Jang J.B., Lee do Y. et al. Uterine arterial embolization for the treatment of uterine leiomyomas. //Yonsei Med. J.- 2002.- V. 43, № 3. P.346-350.

124. Baschinsky D.Y., Isa A., Niemann Т.Н. et al. Diffuse leiomyomatosis of the uterus: a case report with clinically analysis // Hum. Pathol.- 2000.- V.31, №11.-P.1429-1432.

125. Banovac F., Ascher S.M., Jones D.A. et al. Magnetic resonance imaging outcome after uterine artery embolization for leiomyomata with use of tris-acryl gelatin microspheres.// J. Vase Interv. Radiol. 2002. - V. 13, № 7. - P. 681-688.

126. Beinfeld M., Bosch J., Isaacson K. et al. Cost-effectiveness of uterine artery embolization and hysterectomy for uterine fibroids. // Radiology. 2004. - V. 230, №1.-P. 207-213.

127. Belli A., Mehta H., Matson M. Uterine artery embolization in the treatment of fibroids: Complications requiring re-hospitalization. // Cardiovasc. Intervent. Radiol. -2001. V. 24, Suppl. 1. - P.233.

128. Berkowitz R.P. Vaginal expulsion of submucosal fibroids after uterine arterialembolization: A report of three cases. // J. Reprod. Med. 1999. - Vol. 44, №4. - P. 373-376.

129. Binkert C., Andrews R., Kaufman S. Utility of nonselective abdominal aortography in demonstrating ovarian artery collaterals in patients undergoing UAE for fibroid. // J. Vase. Intervent. Radiol. 2001. - V.12. - P. 841-845.

130. Braude P., Reidy J., Nott V. et al. Embolization of uterine leiomyomata: Current concepts in management. // Hum. Reprod. Update. 2000. - Vol.6. - P. 603608.

131. Bredley E., Reidy J., Forman R. et al. Transcatheter uterine artery embolization to treat large uterine fibroids. // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1998. - Vol. 105, №2. - P. 235-240.

132. Burn P. Embolization of uterine fibroids. // Brit. J. Radiol. 1999. - V.5. - P. 159-161.

133. Caresano A., Del Favero C., Confalonieri C., Li Rosi G. Selective arterial embolization in uterine cancer hemorrhage (results obtained in 4 cases).// Ann. Ostet. Ginecol. Med. Perinat.- 1979.- V. 100, №2. P. 131-138.

134. Chimeno P., Gomez H., Pinto I. et al. Uterine myomas embolization: Progress report. // Eur.Radiol. 2001. V.2. - P.301.

135. Chang F.W., Ding D.C., Chen D.C. Heavy uterine bleeding due to uterine arteriovenous malformations. //Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2004.- V.83, № 6.- P.599-600.

136. Chen B.H., Giudice L.C. Dysfunctional uterine bleeding.// West. J. Med.-1998.- V.169, № 5- P.280-284.

137. Chiesa A.G., Hart W.R. Uterine artery embolization of leiomyomas with trisacryl gelatin microspheres (TGM): pathologic features and comparison with polyvinyl alcohol emboli.// Int. J. Gynecol. Pathol. 2004,-V.23, № 4.-P.386-392.

138. Chrisman H., Saker M. The impact of uterine fibroid embolization on resumption of menses and ovarian function. // J. Vase. Intervent. Radiol. 2000.-V. 11.- P. 699-703.

139. Colgan T.J., Pron G., Mocarski E.J. et al. Pathologic features of uteri and leiomyomas following uterine artery embolization for leiomyomas.// Am. J. Surg. Pathol.- 2003. V. 27, № 2. - P. 167-177.

140. Coll Capdevila C. Dysfunctional uterine bleeding and dysmenorrhea // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 1997. - V. 4. - P.213-224.

141. Davis K., Schlaff W. Medical manegement of uterine fibromyomata. // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1995. - V. 22. - P. 727-738.

142. Di Lieto A., De Rosa G., De Falco M. et al. Relationship between platelet-derived growth factor expression in leiomyomas and uterine volume changes after gonadotropin-releasing hormone agonist treatment. // Hum. Pathol.- 2002.- V.33, № 2.- P.220-224.

143. Giuliani L., Carmignani G., Belgrano E. et al. Total pelvic arterial embolization in a case of massive vesical and vaginal bleeding by pelvis carcinomatosis.// Eur.Urol.- 1979.- V. 5, №3. P.205-207.

144. Goodwin S., Chen G., Perrella R. et al. Uterine artery embolization for the treatment of uterine fibroids. // Curr. Opin. Obstet. Gynaecol. 1998. - V. 10, №4.-P.315-320.

145. Goodwin S., McLucas В., Lee M. et al. Uterine artery embolization for the treatment of uterine leiomyomata: Midterm results. // J. Vase. Intervent. Radiol. 1999. -V.10.-P.1159-1165.

146. Gulati M.S., Srinivasan A., Paul S.B., Bhatla N. Uterine restoration following fibroid expulsion after uterine artery embolisation using gelfoam. // J. Postgrad. Med.- 2004.- V.50, № 1- P.80-83.

147. Hald K., Klow N.E., Noreng H. et al. Laparoscopic occlusion of uterine vessels for the treatment of symptomatic fibroids: Initial experience and comparison toartery embolization. // Amer. J. Obstet. Gynaecol. 2004. - V.190, №l.-P.37-43.

148. Hansch E., Chitkara U. Pelvic arterial embolization for control of obstetric hemorrhage: A five-year experience. // Amer. J. Obstet. Gynaecol. 1999. - V.1.-P.137-143.

149. Honey L. Uterine artery embolization a successful treatment to control bleeding cervical pregnancy with a simultaneous intrauterine gestation. // Hum. Reprod. - 1999. - V.14, №2. - P.553-555.

150. Hovspian D. Uterine fibroid embolization: Another paradigm shift for interventional radiology ? // J. Vase. Intervent. Radiol. 1999. - V.10, № 9. -P.1145-1147.

151. Hutchins F., Worthingon-Kirsch R., Berkowitz R.P. Selective uterine artery embolization as primary treatment for symptomatic leiomyomata uteri: A review of 305 consecutive cases. // J. Amer. Assoc. Gynaecol. Laparosc. 1999. -V. 6, № 3. - P.279-284.

152. Jargiello Т., Janczarck M., Grzechni K. et al. Superselective embolization therapy of bleeding due to cervical carcinoma using the axillary access. // Car-diovasc. Intervent. Radiol. 2001. - V.24, Suppl.l. - P.I87.

153. Joffre F., Tibiana F. Uterine fibroid embolization using calibrated microspheres: Mid-term results in 85 women. // Cardiovasc. Intervent. Radiol. -2002. V.25, Suppl.2. - P.195.

154. Katsumori Т., Nakajiama K., Mihara T. et al. Uterine artery embolization using gelatin sponge particles alone for symptomatic uterine fibroids: Midterm results. // Amer. J. Roentgenol. 2002. - V.178, № 3. - P. 135-139.

155. Katsumori Т., Nakajiama K, Mihara T. Is a large fibroid a high-risk factor for uterine artery embolization? // Amer. J. Roentgenol. 2003. - V.181, №5. - P.1309-1314.

156. Katz R., Mitty H., Stancato-Pasik A. et al. Comparison of uterine artery embolization for fibroids using gelatin sponge and polyvinyl alcohol. // Abstract of the SCVIR Annual Meeting.//-1998.- San Francisco, USA.

157. Kelemen J., Scultety S., Nemeth A., Szegvari M. Embolization of the arteria il-iaca interna as treatment of life-endangering haemorrhages caused by intrapelvic malignant tumours.// Diagn. Imaging.- 1979.- V. 48, № 5. P.275- 285.

158. Keyoung J.A., Levy E.B., Roth A.R. Intraarterial lidokaine for pain control afteruterine artery embolization for leiomyomata // J. vase. Interv. radiol.- 2001,- V. 12, №9.-P.1065-1069.

159. Kroencke T. Uterine artery embolization: Patient selection, pain management and after care. // Eur. Radiol. 2003. - V. 13, Suppl. 1. - P. 13.

160. Kuhn R., Mitchell P. Embolic occlusion of the blood supply to uterine myomas: Report of 2 cases. // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 1999. - V. 39,№. 1 .-P. 120-122.

161. Lampman L. Uterine artery embolization: Technique and results. // Eur. Radiol. -2003.-V.13,Suppl.l.-P.12.

162. Lanocita R., Frigerio L., Patelli G. et al. A fatal complication of percutaneous tran-scatheter embolization for treatment of uterine fibroids./ Abstract of SMIT/CIMT 11th Annual Scientific Meeting. // Boston. 1999. - P.452.

163. Lefebvre G.G., Vilos G., Asch M. Uterine fibroid embolization (UFE).//J. Obstet. Gynaecol. Can. 2004.- V. 26, № 10. - P. 899-911.

164. Levy E.B., Spies J.B. Transcather uterine artery embolization for the treatment of symptomatic uterine fibroid embolization // Journal of Women's Imaging.- 2000.- V.2, №4.- P.168-175.

165. Lumsden M. Embolization versus myomectomy versus hysterectomy: Which is best, when? // Hum. Reprod. 2002. - V.17, №2. - P.253-259.

166. Lipert H., Pabst R. Arterial Variation in Man.// Munich: Springer Verlag; 1985.

167. Lipman J. Uterine artery embolization for the treatment of symptomatic uterine fibroids: A review. // Appl. Radiol. 2000. - V.29. - P. 15-20.

168. McDonald S., McMillan D. Reduction of pelvic radiation dose during uterine fibroid embolization (UAE) for bilateral versus unilateral femoral artery puncture. // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2000. - V.23, Suppl.l. - P. 187.

169. McLucas В., Adler L., Perella R. Uterine fibroid embolization: Nonsurgical treatment for symptomatic fibroids. // J. Am. Coll. Surg. 2001. -V.192.- P.95-105.

170. McLucas B. Role of uterine artery Doppler flow in fibroid embolization. // J. Ultrasound Med. 2002. - VI, № 21 - P. 113-120.

171. McLucas В., Adler L. Leiomyoma recurrence after uterine artery embolization.// J. Vase Interv. Radiol. 2004.- V.15, № 7. - P.773-774.

172. Merland J., Chiras J. Normal angiography. /In: Merland J.J., Chiras J. eds. Arteriography of a pelvis: Diagnostic and therapeutic procedure.// Berlin: Springer. -1981.-P.5-68.

173. Nicholson Т., Pelage J., Ettles D. Fibroid calcification after uterine artery embolization: Ultrasonographic appearance and pathology.// J. Vase. Intervent. Radiol. -2001. V.12. - P.443-446.

174. Nicholson Т., Ettles D. Anatomic abnormalities of the origin of the uterine artery: A cause of uterine artery embolization failure and how to overcome it.// Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2001. - V.24, Suppl.l. - P. 142.

175. Olive D. Review of the evidence for treatment of leiomyomata. // Environmental Health Perspectives. 2000. - V. 108, Suppl.5. - P.841-843.

176. Outwater E.K., Siegelman E.S., Wilson K.M., Mitchell D.G. Benign and malignant gynecologic disease: Clinical importance of fluide and peritoneal enhancement in the pelvic MR imaging.//Radiology.- 1996.-V.200,, N.2.-P.483-488.

177. Payne J.F., Robboy S.J., Haney A.F. Embolic microspheres within ovarian arterial vasculature after uterine artery embolization // Obstet. Gynecol.- 2002.- P.883- 886.

178. Pelage J., Oliver L., Soyer P. Arterial anatomy of the femal genital tract: Variations and relevance to transcatheter embolization of the uterus. // Amer. J. Roentgenol. -1999.-V. 172.-P. 541-553.

179. Pelage J., Beregi J. Uterine fibroid embolization using the calibrated mocro-spheres "Embosphere". // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2000. - V.23, Suppl.l. -P.340.

180. Pelage J., Beregi J., Oliver L. et al. Combined embolization and myomectomy for symptomatic uterine fibroids. // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2001. -V.24, Suppl.l. - P. 154.

181. ProlUus A., de Vries C., Loggenberg E. Uterine artery embolization for symptomatic fibroids: The effect of the large uterus on outcome. // Brit. J. Obstet. Gynaecol. 2004. - V.ll,№3. - P.239-242.

182. Raj D.K., Beecroft J.R., Clark T.W. et al. Risk of intrauterine infectious complications after uterine artery embolization. //J. Vase Interv. Radiol.- 2004. V.15, №12.-P. 1415-1421.

183. Rana T. Uterine artery embolization for symptomatic fibroids: Experience of a coast effective approach in a developing country using gelfoam. // Eur. Radiol. .2001.-Р.301.

184. Razavi M.K., Wolanske К.A., Hwang G.L. et al. Angiographic classification of ovarian artery-to-uterine artery anastomoses: initial observations in uterine fibroid embolization //Radiology.- 2002.- V.224, №3. p.707-712.

185. Ravina J.H., Merland J.J., Herbreteau D. et al. Preoperative embolization of uterine fibroma. Preliminary results (10 cases).// Presse Med.- 1994. V. 23, № 33 -P.1540.

186. Ravina J.H., Herbreteau D., Ciraru-Vigneron N. et al. Arterial embolization to treat uterine myomata // Lancet. 1995.- V.346, № 8976.- P.671-672.

187. Ravina J., Aymard A., Cinaru-Vigneron V. et al. Uterine fibroids embolization: Results about 454 cases. // Gynecol. Obstet. Fertil. 2003. - V.31, №7-8. -P.597-605.

188. Reena C. Symptomatic Fibroleiomyomata: MR imaging of the uterus before and after uterine arterial embolization. // Radiology. 2000. - V.217, №1.- P.228-235.

189. Reidy J., Bradley E. Uterine artery embolization for fibroid disease. // Cardio-vasc. Intervent Radiol. 1998. - V.21. - P.357-360.

190. Rein M.S., Powell W.L., Walters F.C. et al. Cytogenetic abnormalities in uterine myomas are associated with myoma size.// Mol. Hum. Reprod.- 1998.- V. 4, №1. -P. 83-86.

191. Richter G.M., Radeleff В., Rimbach S., et.al. Long-term behaviour of uterine fibroids after flow- guided spherical particle embolization //2003, Turkey.- P. 156.

192. Robert T. Andrews. Advances in Vascular Interventions: Uterine Fibroid Embolization. Facts from Oregon Health Sciences University 2001.

193. Ryu R.K., Omary R.A., Sichlau M.J. et al. Comparison of pain after uterine artery embolization using tris-acryl gelatin microspheres versus polyvinyl alcohol particles.// Cardiovasc. Intervent. Radiol.- 2003.- V. 26, № 4. P. 375- 378

194. Scialli A.R. Alternatives to hysterectomy for benign conditions. // Int. J. Fertil Womens Med. 1998. - V.43, №4. - P. 186-191.

195. Shashoua A., Stringer N., Pearlman J. et al. Ischemic uterine rupture and hysterectomy 3 month after uterine artery embolization. // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc.2002. V.9, №2. - P.217-220.

196. Siskin G.P., Stainken B.F., Dowling K. et al. Outpatient uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids: experience in 49 patients.// J. Vase Interv. Radiol.- 2000. V. 11, № 3. - P.305-311.

197. Siskin G., Tablin M., Steinken B. et al. Uterine artery embolization for the treatment of adenomyosis: Clinical response and evaluation with MR imaging. // Amer. J. Roentgenol. 2001. - V. 177. - P.297-302.

198. Sonography in Obstetrics and Gynecology. //Principles & Practice. 6-th ed. / Ed. by A. Fleischner, F. Manning, P. Jeanty, R. Romero.- New-York: McGraw-Hill, 2001.- 1256 p.

199. Soulen M., Fairman R., Baum R. Embolization of the internal iliac artery: Still more to learn. // J. Vase. Intervent. Radiol. 2000. - V.ll, №5. - P.543-545.

200. Spies J., Ascher S.A., Goodwin S. Uterine Artery Embolization for Leio-myomata. // Obstet. and Gynaecol. 2001. - V.98. - P.29-34.

201. Spies J., Roth A., Gonsalves S., Murphy-Skrzyniaiz K. Ovarian function. After uterine artery embolization for leiomyomata: Assessment with use of serum follicle stimulating hormone assay. //J. Vase. Intervent. Radiol. 2001. - V.12.- P.437-442.

202. Stirrat G., Choice of treatment for menorrhagia. // Lancet. 1999. - V.353, №9171. - P.2175-2176.

203. Stringer N.H., Grant Т., Park J. Ovarian failure after uterine artery embolization for treatment of myomas // J. Am. Assoc. Gynekol. Laparosc.- 2000.- V.7, №3.- P.395-400.

204. Sutton С .J., Dover R., Walker W.J. Treatment of large uterine fibroids. // Brit. J. Obstet. Gynaecol. 1996. - V.103, №6. - P.494-496.

205. Taki Y., Koizumi J., Mopri M. Uterine arteries embolization in the manegement of uterine leiomyomas and adenomyosis uteri. // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2000. - V.23, Suppl.l. -P.145-149.

206. Tropeano G., Litwicka K., Di Stasi C. et al. Permanent amenorrhea associated with endometrial atrophy after uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids.// Fertil. Steril. 2003. - V.79, № 1.- P.132-135.

207. Vashisht A., Studd J.W., Carey A.H. et al. Fibroid embolisation: a technique not without significant complications.// Bjog.- 2000.- V. 107, № 9 P. 1166-1170.

208. Vetter S., Schultz F.W., Strecker E.P. Patient radiation exposure in uterine artery embolization of leiomyomata: calculation of organ doses and effective dose.//

209. Eur. Radiol. 2004. - V.14, № 5. P. 842-848.

210. Wormington-Kirsch R.L., Andrews R.T., Siskin G.P. Uterine fibroid embolization: technical aspects // Techn. in Vase and Interv. Radioloy.- 2002.-V.5.- P. 17-34.