Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Оптимизация рентгенэндоваскулярной эмболизации маточных артерий при лечении больных с миомами матки и маточными кровотечениями

На правах рукописи

Шарафутдинов Булат Марсович

Оптимизация рентгенэндоваскулярной эмболизации маточных артерий при лечении больных с миомами матки и маточными кровотечениями

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ФЕВ 2015

005558435

Казань-2015

005558435

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Акберов Ренат Фазылович, доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Зубарев Александр Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации, заведующий кафедрой лучевой диагностики.

Бредихин Роман Александрович, доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ассистент кафедры хирургических болезней №2.

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Нижний Новгород).

Защита диссертации состоится «24» марта 2015 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36) и на веб-сайте http://kgma.info Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Е.К. Ларюкова

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Миома матки самая распространенная опухоль у женщин (25-30%), после 30 лет, причём ещё в репродуктивном возрасте. Основными проявлениями этого доброкачественного онкологического заболевания являются маточное кровотечение (меноррагия, метроррагия, менометроррагия), болевой синдром в области таза, обструкция мочеточника и другие симптомы (Вихляева Е.М., 2004; Гусаева Х.З. 2009; Гарипов P.M., Пирогова В И., Чудновец Л.Г., 2008). Общеизвестно, что среди широкого спектра гинекологической патологии миома матки занимает ведущие позиции, частота выявления миомы матки колеблется от 10 до 35% у женщин репродуктивного возраста и возрастает до 43-48% у женщин в пременопаузальном возрасте (Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Капранов С.А., 2010; Pisco J.M., Duarte М., Bilhim Т. et al., 2011).

Самыми распространенными методами лечения миомы матки являются: консервативная гормонотерапия, миомэктомия и гистерорезекция. Как любые методы лечения они имеют свои преимущества и недостатки. Отрицательным моментом являются высокая частота рецидивов и потеря репродуктивного органа после гистерэктомии (Капранов С.А., Бреусенко В.Г., Доброходова Ю.Э. и др., 2007; Фаткуллин И.Ф., Мальцева Л.И., Баканова А.Р., 2010; Ваганов Е.Ф., 2012; Zimmermann A., Bernuit D., Gerlinger С. et al., 2012).

Противопоказанием к медикаментозному и оперативному вмешательству с эндотрахеальным наркозом является наличие сочетанной соматической патологии (Вихляева Е.М., 2004; Савельева Г.М., Курцер М.А., Краснова И.А., 2009). Многие пациентки отказываются от операции из-за боязни открытой операции и возможной потерей репродуктивной функции.

Одним из распространенных методов остановки маточного кровотечения является перевязка внутренних подвздошных артерий, но операция не обеспечивает долговременный гемостаз, часто возникает рецидив кровотечения из-за быстрого развития коллатерального кровотока (Haddad L., Delli-Bovi L., 2009).

В настоящее время, эмболизация маточных артерий является методом выбора для остановки кровотечений из половых путей при неоперабельных образованиях матки и для предоперационной

деваскуляризации сосудистых опухолей и артериовенозных аномалий с целью облегчения их хирургического удаления и снижения кровопотери (Гарипов P.M., Кулавский В.А., Пирогова В.И. и др., 2009).

Приоритет использования ЭМА при лейомиоме матки принадлежит французским исследователям. В 1994 году J. Ravina с соавторами представили работу, в которой эта методика использовалась до операции с целью уменьшения кровопотери во время последующей миомэктомии. Наблюдаемый клинический эффект позволил им применить ЭМА как альтернативу хирургическому лечению в начале у больных с крайне высоким операционным риском, а в последствии и у остальных категорий больных (Ravina J.H., Merland J.J., Herbreteau D. et al., 1994).

Эмболизация миомы матки (фибромиомы, лейомиомы, фиброида) - минимально инвазивная процедура и серьёзная альтернатива традиционной хирургической тактике. При ЭМА происходит прекращение тока крови к опухолевому узлу с развитием его инфаркта и дегенерации. В последующем, миома значительно уменьшается, её симптомы, в виде болей и кровотечений из матки, исчезают или значительно уменьшаются (Spies J.B., Bruno J., Czeyda-Pommersheim F. et al., 2005; Jun F., Yamin L., Xinli X. et al., 2012).

Преимущества ЭМА заключаются в следующем: ЭМА не затрагивает матку, матка, маточные трубы сохраняются нетронутыми, ЭМА сохраняет способность к деторождению, осложнения встречаются в десятки раз ниже, чем при хирургических операциях (Адамян Л.В., Зеленюк Б.И., Мурватов К.Д., Обельчак И.С., 2011; Kim H.S., Paxton В.Е., Lee J.M., 2008).

Минимальная травматичность высокоэффективных

современных малоинвазивных рентгеноэндоваскулярных вмешательств позволяет уменьшить количество осложнений (Тетелютина Ф.К., Толстолуцкая Е.А., Соловьева М.Е. и др., 2010; Искандрян Л.С., 2013).

В России опыт применения ЭМА начинается с 2001 г., и ограничен вследствие небольшого количества проведенных операций (Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Капранов С.А. и др., 2007). Недостаточно описаны методы остановки кровотечения с помощью ЭМА, в основном используются методы остановки кровотечения в предоперационном периоде хирургической миомэктомии, а не как отдельный метод (Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Курцер М.А.,

Краснова И.А., 2009; Ко^пуиу Е..1., Wiysonge С.Б., 2011).

Все вышеизложенное определяет актуальность выбранной тактики остановки кровотечения. Также недостаточно описаны осложнения после остановки кровотечения методом ЭМА. Отсутствует взаимосвязь оценки методики выполнения ЭМА и регресса симптомов миомы, кровотечения.

Учитывая достоинства и недостатки применяемых в клинической практике методов лечения больных с миомой матки и маточными кровотечениями, разработка и внедрение новых эффективных и безопасных методик ЭМА при миоме и маточных кровотечениях является актуальным.

Все вышеперечисленное стало предметом настоящего исследования.

Цель исследования: повысить эффективность метода рентгенэндоваскулярной эмболизации маточных артерий при лечении больных с миомами матки и маточными кровотечениями.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность рентгенэндоваскулярной эмболизации маточных артерий при лечении больных с миомами матки и маточными кровотечениями по модифицированной и стандартной методике в раннем и отдаленном периоде после рентгенэндоваскулярной эмболизации маточных артерий.

2. Изучить эффективность применения эмбосфер при рентгенэндоваскулярной эмболизации маточных артерий при лечении больных с миомами и маточными кровотечениями.

3. Оценить лучевую безопасность по модифицированной и стандартной методике рентгенэндоваскулярной эмболизации маточных артерий.

4. Разработать усовершенствованную методику проведения рентгенэндоваскулярной эмболизации маточных артерий при миоме матки и маточных кровотечениях.

5. Определить экономическую эффективность модифицированной методики проведения рентгенэндоваскулярной эмболизации маточных артерий по сравнению со стандартной (оптимизация расходных материалов при проведении рентгенэндоваскулярной эмболизации маточных артерий).

Научная новизна. Впервые научно обоснована высокая эффективность модифицированной методики проведения рентгенэндоваскулярной эмболизации маточных артерий у женщин с

миомами матки и маточными кровотечениями, снижение лучевой нагрузки, сохранение репродуктивной функции.

Доказано, что использование эмбосфер при рентгенэндоваскулярной эмболизации маточных артерий значительно эффективнее в остановке и предупреждении рецидивов развития маточных кровотечений у женщин с миомами матки по сравнению с ПВА.

Впервые доказана экономическая эффективность модифицированной методики проведения ЭМА

Практическая значимость.

Разработанная и внедренная в клиническую практику модифицированная методика ЭМА с использованием эмбосфер, позволяет значительно повысить эффективность полученных результатов, снижает лучевую нагрузку, способствует сохранению репродуктивной функции у женщин детородного возраста.

Методологические особенности выполнения

рентгенэндоваскулярной эмболизации маточных артерий позволяют снижать количество возможных осложнений и риск развития рецидивов у пациенток с миомами матки и маточными кровотечениями.

Впервые обоснована экономическая эффективность модифицированной методики проведения ЭМА.

Личный вклад автора. Доля автора в планировании и проведении клинической части исследования - до 90%, в проведении и анализе лучевых методов исследования — до 100%, в разработке методики проведения операции ЭМА - до 100%. Лично автором произведен сбор, анализ, обобщение полученных данных, сформулированы выводы, практические рекомендации, разработан алгоритм диагностики.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения ангиографических и рентгеноперационных исследований и отделения гинекологии №1 ГАУЗ РКБ №2 г. Казань, а также в учебный процесс кафедры лучевой диагностики ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация результатов исследования. Основные положения работы доложены и обсуждены на: заседании кафедры лучевой диагностики ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России (Казань, 2014);

VII Всероссийской ежегодной научно-практической конференции врачей медико-санитарных частей МВД РФ с участием врачей Республики Татарстан «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики в общемедицинской практике» (Казань, 2014); II международной научно-практической конференции: «Научные исследования и разработки молодых ученых». (Новосибирск, 2014); международная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы медицины в России и за рубежом» (Уфа, 2014); совместном заседании кафедры лучевой диагностики, кафедры ультразвуковой диагностики и кафедры гинекологии №1 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2014).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 работы опубликованы в журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Положения, выноснмые на защиту:

1) Модифицированный метод проведения рентгенэндоваскулярной эмболизации маточных артерий снижает возможные осложнения и повышает клиническую эффективность при миомах любых размеров и локализации.

2) Рентгенэндоваскулярная эмболизация маточных артерий эмболизатом (эмбосферы) по модифицированной методике является одним из эффективных методов лечения больных с миомами матки и маточными кровотечениями.

3) Эмбосферы является эффективным, безопасным эмболизирующим веществом при рентгенэндоваскулярной эмболизации маточных артерий, способствующим окклюзии даже мельчайших артерий питающих миоматозные узлы матки и купированию маточных кровотечений.

Структура и объем и диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 226 источников, из них 109 отечественных и 117 зарубежных. Работа иллюстрирована 18 рисунками, 11 диаграммами, 26 таблицами.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты эндоваскулярного лечения 148 больных с миомой матки и маточными кровотечениями в отделении рентгенохирургии ГАУЗ Республиканской клинической больницы № 2» с 2010 по 2014 гг. Средний возраст больных составил, в первой группе 39,5+0,5 лет, во второй 39,8+1,4 лет, то есть в основном женщины, находящиеся в трудоспособном и репродуктивном возрасте. Средняя длительность заболевания составила 5,9+0,7 лет.

В соответствии с методикой проведения ЭМА, больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили 80 больных прошедших рентгенэндоваскулярную эмболизацию маточных артерий по модифицированной методике. Вторую группу составили 68 больных прошедшие рентгенэндоваскулярную эмболизацию маточных артерий по стандартной методике.

Статистический анализ полученного клинического материала показал его однородность (нет статистической разницы) по основным параметрам: возрастной состав, длительность заболевания, количеству и размерам миом, что делает данное исследование репрезентативным. Группы различались по методике проведения эмболизации маточных артерий, по характеристикам эмболизационного материала - эмбосферы и ПВА соответственно.

До операции ЭМА в отделении ангиографических и рентгеноперационных исследований все больные были комплексно обследованы в отделении гинекологии и амбулаторно. В обязательный протокол инструментального предоперационного обследования входило: трансвагинальное УЗИ с определением параметров кровотока в миоме, цитологическое исследование, КТ и МРТ по показаниям. По сведению большинства авторов и нашим данным, ТВ УЗИ позволяет выявить наличие, расположение, объём и размеры миомы, определить скоростные и объёмные характеристики параметров кровотока, оценить размеры матки (Абишев Б.Х., Алиакпаров М.Т., Тажибаев Д.М., Питель Е.С., 2014). В обязательном порядке при подозрении на онкологию проводилось КТ или МРТ органов малого таза, диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием.

Показаниями к эмболизации маточных артерий у больных с миомой матки являлись в основном меноррагии, метроррагиии, менометроррагии, симптомы сдавления соседних органов (учащенное мочеиспускание, чувство тяжести, боли), бесплодие, неэффективность консервативной терапии.

Статистическая обработка проводилась с использованием пакета программ SPSS (v. 13.0). Для сравнения количественных показателей групп наблюдения применялся критерий Стьюдента. Данные представлены в виде М±ш, где М - средне арифметическое значение, m — стандартная ошибка среднего значения. Отличия полагались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В данном исследовании для топической диагностики локализации миоматозных узлов использовалась МКБ 10 (код D25). Пациенток преимущественно с субсерозным расположением доминантного узла было 16 (10,8%) больных, интрамуральным расположением доминантного узла было больше всего 89 (60,1%), субмукозным 46 (31,1%). Чаще в 57,4% случаев у 85 больных, наблюдалась множественная миома матки, одиночный узел наблюдался у 63 больных в 42,6 % случаев.

Сопутствующая патология присутствовала в обеих группах. Основное сопутствующее заболевание - анемия разной степени тяжести отмечалась у 112 больных в 75,7% случаях, бесплодие у 17 больных в 25% случаев. Болезни мочевыводящей системы связанных с синдромом сдавления смежных органов отмечались у 24 больных в 16,2%, запоры у 7 больных в 4,7%. Болевой синдром до проведения ЭМА разной степени тяжести отмечался в обеих группах и в основном был легкой 47,3% и средней 48% степени тяжести.

Основными клиническими симптомами у всех больных явились: кровотечения (меноррагии, метроррагии, менометроррагии) различной длительности и интенсивности, приводящие к развитию постгеморрагической анемии, чаще всего преобладали в обеих группах меноррагии (обильные месячные) в 87,8% случаев. Менометроррагии отмечались в 8,8% случаев и в 3,4% случаев отмечались метрораггии.

У больных при поступлении была выявлена анемия разной степени тяжести. Постгеморрагическая анемия была у 111 больных преимущественно легкой и средней степени тяжести, легкая у 93

(62,8%) и средняя у 11 (7,4%) больных. Анемия тяжелой степени тяжести была выявлена у 7 (4,7%) больных. Симптомы хронической анемии регрессировали с 76,2% до 1,25% в первой группе за счет 1 больной с легкой степенью анемии, сохранившейся после проведения ЭМА в течение 1 года, и с 73,5 % второй группы до 7,3% за счет 5 больных с легкой степенью анемии (р<0,01).

Отмечалось снижение длительности менструаций в среднем с 7,2 до 4,0 дней в первой группе и во второй с 7,1 до 5,1 дней, в первой группе повышение уровня гемоглобина крови отмечалось в среднем с 74,3 до 126,8 («+»58,6%) г/л. и во второй группе отмечалось повышение уровня гемоглобина крови в среднем с 78,6 до 113,0 («+» 30,5%) и, увеличение количества эритроцитов также отмечалось в первой в среднем с 2,9 до 4,1 хЮ1 /л («+»29,3%) в течение одного года после проведения эмболизации и во второй группе с 3,1 до 3,8 х1012/л («+»18%).

Динамика клинических проявлений. Миома у обследованных больных проявлялась различными клиническими симптомами, такими как симптомы сдавления, болевой симптом и геморрагическим симптомом и бесплодием.

После эмболизации маточных артерий динамика проявлений основного заболевания имела различный характер и выраженность.

Болевой симптом регрессировал в обеих группах до легкой степени, в первой группе болевой синдром отмечался у 1 больной и у 4 больных во второй группе, в течение полугода после ЭМА. Симптомы сдавления регрессировали с 22,5% первой группы до 0% в течение первого года после проведения ЭМА и с 22,1% во второй группе до 2%.

Беременность в течение 1 года после проведения ЭМА, произошла у 3 больных первой группы, 1 из которых закончилась родами и были 2 случая неразвивающейся беременности. Во второй группе беременностей не отмечалось в течение 1 года после ЭМА.

В соответствие с общепринятой практикой, оценку достигнутых результатов использования ЭМА при миомах матки с маточными кровотечениями производили по двум основным направлениям: инструментальному и клиническому. Под инструментальной результативностью ЭМА подразумевали динамику показателей ультразвуковых данных. Прежде всего производилась оценка размеров матки, оценка размеров и обьемов миоматозных узлов.

Эффективность ЭМА оценивали по регрессу размеров матки, размера и обьема миоматозных узлов по данным УЗДГ маточных артерий и УЗИ матки.

Средние показатели размеров матки в обеих группах до эмболизации 97,3+3,9 мм и после эмболизации 78,8+3,7 мм. Средний размер матки в первой группе до эмболизации составил 94,9+5,0 и 68,6+3,0 мм после. Во второй группе размеры матки до эмболизации 99,9+6,3 мм, после 90,3+5,9 мм (таблица 1).

Таблица 1

Средний размер матки до и после эмболизации маточных артерий

Группы Средний размер матки

до ЭМА (М+т) после ЭМА(М+т)

Первая 94,9+5,0 68,6+3,0

Вторая 99,9+6,3 90,3±5,9

Во второй группе размеры матки до эмболизации 99,9 мм, после 90,3 мм. Прогрессивное уменьшение размеров матки после ЭМА, произошло на 27,7% в первой группе, по сравнению с показателями размеров до операции и на 9,6% во второй группе.

В обеих группах средние показатели размеров узлов составили 62,0 мм до эмболизации и 44,0 мм после эмболизации. Размеры узлов до эмболизации колебались в интервале от 11 до 127 мм, после от 7 до 80 мм (таблица 2).

Таблица 2

Средний размер миоматозного узла до и после эмболизации МА

Группы

Первая Вторая

Средний размер миоматозного узла

до эмболизации (М+гп)

_58,6+9,6_

64,6+6,5_

после эмболизации (М±ш)

34,9+7,2_

49,3+5,6_

Миоматозные узлы уменьшились по сравнению с первоначальными показателями в 1 группе после проведения ЭМА с 58,6 мм по 34,9 мм, во второй с 64,6 до 49,3 мм. Было установлено, что после ЭМА в течение одного года происходило прогрессивное уменьшение размеров миоматозного узла в среднем в первой группе на 40,0% и во второй на 23,6%.

Динамика регрессии миоматозных узлов показывает наибольший регресс размера миоматозного узла на 40% в 1 группе больных через 12 мес., после операции, и во второй группе динамика

регрессии доминантного миоматозного узла также была больше через 12 мес. и составляла 23,6%.

В обеих группах средние показатели объемов узлов составили 145,8 см3 до эмболизации и 55,0 см3 после эмболизации. То есть через 12 мес. после проведения ЭМА объем узлов уменьшился в среднем на 55%. Средние обьемы узлов до эмболизации от 8,7 до 747,0 см3, после от 4 до 211 см3. Наибольший регресс объемов доминантного миоматозного узла также отмечался в первой группе больных и составлял 63,4% и 61% во второй группе.

Миоматозные узлы уменьшились в объеме по сравнению с первоначальными показателями в 1 группе с 148,1+76,0 до 54,2+4,6 см , во второй с 144,4+37,9 до 55,4+16,9 см3 (таблица 3).

Таблица 3

Средний объем миоматозного узла до- и после эмболизации маточных артерий по группам_

Группы Средний обьем миоматозного узла, см3

до эмболизации(М+ш) после эмболизации (М+ш)

Первая 148,1+76,0 54,2± 4,6

Вторая 144,4+37,9 55,4+ 16,9

В первой группе объемы миоматозных узлов уменьшились после проведения эмболизации в среднем на 63,4%, во второй на 61%.

Результаты свидетельствуют о большей эффективности предложенного модифицированного метода эмболизации маточных артерий в первой группе (таблица 4).

Таблица 4

Показатели регресса размера матки и размера и объема узлов после проведения ЭМА, по отношению к исходным (в %)_

Показатели группа

Первая Вторая

Регресс размеров матки 27,7 9,6

Регресс размеров миоматозного узла 40,0 23,6

Регресс объема миоматозного узла 63,4 61

По всем показателям лучший регресс размеров, объемов матки и миоматозного узла, отмечался в первой группе больных прооперированных по модифицированной методике.

При исследовании УЗДГ кровотока в узле в первой группе кровообращение в основном доминантном очаге через 5 дней после проведения ЭМА не определялось и через 6 мес. и через 1 год. Во 2-й группе также на 5-й день, через 6 мес., не определялось кровообращение в доминантном узле, но через год после эмболизации определялось у 2 больных.

Постэмболизационный синдром характеризовался по степеням тяжести: в первой группе больных в большинстве случаев отмечали легкую степень тяжести постэмболизационного синдрома (55%), а во второй группе больных чаще всего отмечалась тяжелая степень постэмболизационного синдрома (66,2%), которая потребовала применение наркотических и ненаркотических анальгетиков.

По количеству осложнений после проведения ЭМА отмечались случаи преходящей аменореи в первой группе у 2 больных и во второй у 4 больных. Постоянная аменорея отмечалась только у 4 больных второй группы. Трансцервикальная экспульсия миоматозного узла, отмечалась у одной больной первой группы и у трех больных - второй, с такой же частотой встречалась эндометриапьная или маточная инфекция после проведения ЭМА. Также у 4 больных второй группы отмечалось появление подкожной гематомы в месте пункции. Невропатия периферического нерва (бедренного) отмечалась у одной больной первой группы и у трех больных во второй группе.

То есть в первой группе больных прошедших эмболизацию маточных артерий по модифицированной методике наблюдалось меньшее количество осложнений у 6 больных, чем во второй группе у 24 больных.

На сегодняшний день существуют множество методик проведения ЭМА, которые применяются в клинической практике. Исходя из вышесказанного, можно выделить два основных технических подхода в выполнении ЭМА. С 2003 г. отделение ангиографических и рентгеноперационных исследований РКБ №2 впервые в Республики Татарстан внедрило в клиническую практику проведение ЭМА. На этапах внедрения и развития ЭМА, доступной информации о тактике периоперационного и послеоперационного ведения пациенток с миомами матки и маточными кровотечениями была крайне скудна. Полученные результаты после ЭМА позволяют выработать новые подходы в технике эндоваскулярного вмешательства у пациенток с миомами матки и маточными

кровотечениями. В течение 5 лет методика ЭМА в нашем отделении проводилась по стандартной технике с первоначальным использованием катетера «Cobra», для контралатерального проведения гидрофильного проводника, а затем катетера Roberts (рис. 1).

Рис. 1. Стандартная методика катетеризации маточных артерий при проведении ЭМА (а - проведение гидрофильного проводника в контралатеральную артерию с применением катетера Cobra; б — извлекается катетер Cobra по фиксированному проводнику; в — проведение катетера Roberts по проводнику в контралатеральную подвздошную артерию; г — селективная катетеризация маточной артерии).

По последним литературным данным, существует большое количество технических методик выполнения ЭМА. При подробном анализе различных методик выполнения ЭМА, было замечено увеличение затрачиваемого времени операции при катетеризации маточных артерий и лучевой нагрузки при проведении ЭМА. Анализируя отечественные и зарубежные публикации, осваивая и дорабатывая технические методики катетеризации маточных артерий, мы определили и внедрили в клиническую практику наиболее оптимальную технику проведения ЭМА. Преимущества выполнения ЭМА по модифицированной методике: возможно использование катетера Roberts любого производителя, снижение времени рентгеноскопии, использование интродюссера менее 6 F, снижение лучевой нагрузки на больного и операционную бригаду, снижение времени проведения катетеризации маточных артерий, снижение количества катетеров затрачиваемого на операцию, снижение количества контрастного вещества на операцию (рис. 2).

Рис. 2. Катетеризации контралатеральной маточной артерии катетером Roberts по модифицированной методике при проведении ЭМА (а - одномоментное проведение гидрофильного проводника в контралатеральную подвздошную артерию с применением катетера Roberts; б - проведение катетера Roberts в контралатеральную подвздошную артерию; в - селективная катетеризация контралатеральной маточной артерии).

Модифицированная техника катетеризации маточных артерий позволяет своевременно изменить технику проведения эмболизации маточных артерий и адекватно контролировать течение операции при необходимости. Использование модифицированной техники катетеризации маточных артерий при выполнении ЭМА, привело, прежде всего к уменьшению времени рентгеноскопии и операции в целом, что положительно сказалось на снижении уровня лучевой нагрузки на пациенток, что чрезвычайно важно для женщин детородного возраста с нереализованной репродуктивной функцией.

Следование разработанной модифицированной методике выполнения ЭМА позволило значительно снизить лучевую нагрузку на пациенток и персонал во время проведении рентгенэндоваскулярного вмешательства.

Необходимо заметить, что при использовании модифицированной техники значительно меньше времени тратится на проведение катетера Roberts для катетеризации контралатеральной подвздошной артерии. Это связано с тем, что нет необходимости использования и проведения дополнительного катетера с рентгеноскопической визуализализацией маршрута проведения в бассейне подвздошной артерии, при катетеризации маточных артерий. Это положение подтверждают данные объективизации

времени рентгеноскопии при использовании двух методик

Рис. 3. Ангиограмма левой маточной артерии пациентки Б., 46 лет. Множественная миома тела матки с субмукозным ростом одного из узлов с геморрагическим синдромом. Анемия 1 ст. «Смешанный» тип кровоснабжения миоматозного

Рис. 4. Ангиограмма левой маточной артерии после ЭМА. Признаки остановки (стаза) контраста, с ретроградным выбросом контраста из маточной артерии.

Рис. 5. Ангиограмма правой маточной артерии.

Рис. 6. Ангиограмма правой маточной артерии после ЭМА. Признаки остановки (стаза) контраста, с ретроградным выбросом контраста из маточной артерии.

Среднее время рентгеноскопии во время проведения операции по эмболизации маточных артерий составило 27,6+2,0 мин, минимальное время 10 мин, максимально 60 мин. В первой группе среднее время рентгеноскопии во время операции при проведении ЭМА составило 21,8+1,5 минут, во второй группе 35,6+3,3 минут (Р=0,001). То есть отмечено уменьшение среднего времени операции на 39% по сравнению со стандартной методикой проведения операции. Уменьшение времени рентгеноскопии стало возможным вследствие того, что при проведении стандартной методики используется 2 катетра, которые устанавливаются под рентгенологическим контролем. В первой группе у больных использовалась модифицированная методика с использованием оригинальной техники - применением одномоментной катетеризации с применением одного катетра (Roberts). Вследствие этого отмечено достоверное уменьшение времени рентгеноскопии в первой группе больных (р<0,01), чем во второй группе соответственно также уменьшалась лучевая нагрузка.

В первой группе средняя лучевая нагрузка составила 253,8+22,8 мГр, во второй группе 742,8+125,8 мГр. Дозиметрия проведенных эмболизаций продемонстрировала, что суммарные дозы ионизирующего излучения в ходе вмешательства составляли в среднем 459,7 мГр. Достоверное снижение лучевой нагрузки (р<0,01) отмечено в первой группе больных по сравнению, как со второй, так и с общей совокупностью больных. В первой группе по модифицированной технике проведения ЭМА, среднее время составляло 21,8 минут, во второй группе по стандартной технике, среднее время проведения ЭМА составляло 35,6 минут. Соответственно полученным данным время рентгеноскопии на 38,8% меньше, при использовании модифицированной техники катетеризации маточных артерий (р<0,01), чем при использовании стандартной технологии. Полученные результаты, убедительно свидетельствуют о целесообразности использования предложенной модифицированной техники при проведении ЭМА. Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что используемая модифицированная техника проведения рентгенэндоваскулярного вмешательства, включает в себя все положительные стороны используемых на сегодняшний день рентгенохирургических методик проведения ЭМА и обладает целым рядом преимуществ, связанных с повышением безопасности и эффективности проведения операций в

особенности пациенткам детородного возраста с нереализованной репродуктивной функцией.

При оценке экономических затрат на расходные материалы при проведении ЭМА, было выявлено, что расход средств при выполнении ЭМА по модифицированной методике составил 6522,85 руб., по стандартной 9854,20 рублей (таблица 5).

Таблица 5

Стоимость расходных материалов при проведении ЭМА_

Расходные материалы Методики проведения ЭМА

модифицированная стандартная

Комплект операционного белья 777,60 777,60

Игла 55,10 55,10

Лезвие 15,00 15,00

Интродьюсер 830,35 830,35

Диагностический проводник - 450,15

Гидрофильный проводник 1250,80 1250,80

Катетер «Cobra» - 1180,90

Катетер «Roberts» 1900,70 1900,70

Контрастное вещество 1700,30 3400,60

Итого 6522,85 9854,20

Как видно из таблицы 5 расходы на одномоментное эндоваскулярное вмешательство по модифицированной методике значительно ниже стоимости чем по стандартной методике, разница в стоимости двух методик - модифицированной и стандартной составляет 3331,35 рублей.

Разница в использовании контрастного вещества зависела от применения дополнительного диагностического катетера для проведения гидрофильного проводника в контралатеральную артерию с введением дополнительного контрастного вещества для визуализации бассейна подвздошных артерий. Оптимизация методики проведения ЭМА позволяет сократить расходы на операцию ЭМА до 37%.

ВЫВОДЫ

1. Модифицированая методика ЭМА является достоверно более эффективным методом лечения миом матки и купирования маточных кровотечений по сравнению со стандартной методикой

(р<0,05). Динамика регресса миоматозных узлов в первой группе прошедших ЭМА по модифицированной методике составила 26,5% через 6 мес. и 40% через 12 мес. после эмболизации. Во второй группе регресс размеров миоматозных узлов составил 18,5% через 6 мес. и 23,6% через 12 мес. после проведения ЭМА по стандартной методике.

2. Анализ результатов исследования, позволил установить более высокую эффективность ЭМА в первой группе с применением эмбосфер, (р<0,01) при купировании симптомов кровотечения у 98,4% больных в первой группе и у 89,8% больных во второй, так как нерассасывающиеся точно калиброванные микросферы ЕшЬозрЬеге не образуют агрегатов, легко проникают по мелким артериям, питающих миоматозный узел, что обусловлено способностью эмболизата подвергаться сжатию и способствуют окклюзии всех (даже мельчайших) артерий, питающих миоматозные узлы матки, на что указывает стаз контрастного вещества в дистальных сегментах маточных артерий с ретроградным выбросом контраста после процедуры ЭМА по данным ангиографии.

3. Достоверное снижение времени рентгеноскопии и лучевой нагрузки (р<0,01) наблюдалось в группе больных прошедших ЭМА по модифицированной методике по сравнению со стандартной методикой: среднее время рентгеноскопии при выполнении ЭМА по модифицированной методике в первой группе составило 21,8±1,5 мин, средняя лучевая нагрузка 258,8±22,8 мГр, во второй группе 35,6±3,3 мин, лучевая нагрузка 459,7±66,7 мГр.

4. Усовершенствованная и внедренная в клиническую практику модифицированная методика проведения рентгенэндоваскулярной ЭМА у женщин с миомами матки и маточными кровотечениями с применением эмбосфер является оптимальной. Синдром маточных кровотечений купирован у всех больных первой группы, значительно снизилось время рентгеноскопии при катетеризации маточных артерий на 39%, лучевая нагрузка по данным дозиметрии снизилась на 68%, количество осложнений снизилось на 26%, что более безопасно и чрезвычайно важно для женщин детородного возраста с нереализованной репродуктивной функцией.

5. Оптимизация методики проведения модифицированной методики ЭМА позволяет сократить расходы материалов на операцию до 37%, что экономически более целесообразно по

сравнению со стандартной методикой, так как одномоментная эндоваскулярная катетеризация контралатеральной маточной артерии проводиться без использования дополнительного расходного материала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения ЭМА при миоме и маточных кровотечений рекомендовано использование модифицированной методики с использованием эмбосфер.

2. Оптимизация метода проведения рентгенэндоваскулярной эмболизации маточных артерий позволяет значительно повысить эффективность полученных результатов и снижает лучевую нагрузку, что чрезвычайно важно для пациенток детородного возраста с нереализованной репродуктивной функцией.

3. Повсеместное использование модифицированной техники катетеризации маточных артерий при выполнении ЭМА, приведет, прежде всего, к уменьшению времени рентгеноскопии и операции в целом, что положительно скажется на снижении уровня лучевой нагрузки на пациенток и улучшения репродуктивной функции женщин.

4. Применение разработанной модифицированной методики выполнения ЭМА позволит значительно снизить лучевую нагрузку на пациенток и персонал во время проведении рентгенэндоваскулярного вмешательства.

5. Модифицированная методика проведения ЭМА позволяет оптимизировать использование дорогостоящего импортного расходного материала, что важно для экономии бюджетных средств.

6. Разработанные методологические особенности выполнения рентгенэндоваскулярной эмболизации маточных артерий позволяют избежать и снижать количество возможных осложнений и риск развития рецидивов у пациенток с миомами матки и маточными кровотечениями и внедрить разработанные методы в клиническую практику.

7. Для снижения финансовых затрат на эндоваскулярное вмешательство, рекомендовано проведение одномоментной катетеризации маточных артерий по модифицированной методике при проведении ЭМА.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Шарафутдинов Б.М. Эффективность эндоваскулярного лечения у больных миомой матки после эмболизации маточных артерий / Б.М. Шарафутдинов // Материалы Поволжской научно-практ. конференции: «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2011. - С. 169170.

2. Шарафутдинов Б.М. Эффективность эмболизации маточных артерий у больных с миомами матки и маточными кровотечениями по модифициорованной методике / Б.М. Шарафутдинов // Материалы II международной научно-практической конференции: «Научные исследования и разработки молодых ученых». - Новосибирск, 2014. -С.6-9.

3. Шарафутдинов Б.М. Оценка результатов эмболизации маточных артерий у больных с миомами матки и маточными кровотечениями по модифицированной технике / Б.М. Шарафутдинов //Современные проблемы науки и образования. -2014. - №6/ - URL: http://yvww.science-education.ru /120-15701

4. Шарафутдинов Б.М. Оптимизация доз облучения пациентов при проведении эмболизации маточных артерий у больных с миомами матки и маточными кровотечениями ио модифицированной методике / Б.М. Шарафутдинов, С.А. Рыжкин // Вестник новых медицинских технологий. - 2014. - Т.8, №1; URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/BulIetin/E2014-l/00.html

5. Акберов Р.Ф. Рентгенэндоваскулярная эмболизация маточных артерий при лечении больных с миомами матки и маточными кровотечениями: учебно-методическое пособие / Р.Ф. Акберов, Б.Ш. Шарафутдинов. - Казань, 2014. - 28 с.

6. Акберов Р.Ф. Эмболизация маточных артерий при миоме матки: особенности катетеризационной техники: учебно-методическое пособие / Р.Ф. Акберов, Б.Ш. Шарафутдинов. - Казань, 2014. - 25 с.

7. Шарафутдинов Б.М. Отдаленные результаты лечения миомы матки методом эндоваскулярной эмболизации маточных артерий / Б.М. Шарафутдинов // Материалы международной научно-практической конференции: «Актуальные проблемы медицины в России и за рубежом». - Уфа. Декабрь 2014. - С.46-48.

8. Оптимизация рентгенэндоваскулярной эмболизации маточных артерий при лечении больных с миомами матки и маточными кровотечениями / Б.М. Шарафутдинов, Р.Ф.

Акберов, А.З. Шарафеев, А.Ф. Халирахманов // Практическая медицина. - 2015. - №1. - Т.86. - С.94-97.

Список сокращений

ЛГ - лютеинизирующий гормон мГр - миллигрей ММ - миома матки

МКБ - Международная классификация болезней МРТ - магнитно-резонансная томография ПВА - поливинилалкоголь

ТВ УЗИ - трансвагинальное ультразвуковое исследование

ТГВ - тромбоз глубоких вен

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ЦДК - цветное дуплексное картирование кровотока

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭМА - эмболизация маточных артерий

ЭДК - энергетическое допплеровское картирование

V шах - максимальная скорость кровотока

Подписано в печать 21.01.2015 г. Формат 60x84'/i6. Печатных листов I. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ Н-4. Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 259-56-48. E-mail: mcddok2005@mail.ru