Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Репродуктивная функция пациенток, перенесших эмболизацию маточных артерий по поводу миомы матки

На правах рукописи

005531211

КНЫШЕВА ИНЕССА ГЕННАДЬЕВНА

РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ ПАЦИЕНТОК, ПЕРЕНЕСШИХ ЭМБОЛИЗАЦИЮ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ ПО ПОВОДУ МИОМЫ

МАТКИ

14.01.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

~4 т т

Москва - 2013

005531211

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доброхотова Юлия Эдуардовна

доктор медицинский наук, профессор Соломатина Антонина Андреевна ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова

Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета

доктор медицинский наук, профессор Ляшко Елена Сергеевна

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Минздрава России, профессор кафедры репродуктивной

медицины и хирургии ФПДО

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_»_ 2013г. в 14:00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.12 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) уже в течение более чем 20 лет является достаточно эффективным способом лечения миомы матки, позволяющим сохранить матку, и, следовательно, репродуктивную функцию (Соломатина А.А. и соавт., 2011). Эффективность методики составляет от 78% до 95% (Тихомиров A.JL, 2002; Гаспаров А.С., 2005; Доброхотова Ю.Э. и соавт., 2007).

В настоящее время состояние репродуктивной функции после ЭМА является одним из самых спорных вопросов среди ученых, занимающихся данной тематикой. Особая актуальность данной проблемы обусловлена все более частым выявлением миомы матки среди пациенток раннего репродуктивного возраста (Краснопольский В.И. и соавт., 2003; Сидорова И.С. и соавт., 2006; Стрижаков А.Н. и соавт., 2008). N.Stringer et al. (2000), указывают на необходимость осторожного применения ЭМА среди пациенток детородного возраста, в связи с риском развития преждевременной менопаузы. Diaz-Plaza I. et al. (2012), наоборот, считают что риск развития данного осложнения наиболее высок в группе женщин старше 45 лет.

Некоторые авторы описывают ишемическое поражение яичников в результате эмболизации a. ovarica. Принимая во внимание данное осложнение, Hascalic et al. (2004) рекомендуют воздержаться от ЭМА с целью лечения миомы матки женщинам, планирующим беременность. Другие исследования на эту тему показали, что детальное изучение коллатерального анастомозирования до операции позволит избежать подобных ошибок и добиться стойкого положительного эффекта практически в 100% случаев (Капранов С.А. и соавт. 2007).

Представленные в литературе данные о возможности наступления беременности весьма противоречивы, а данные о течении беременности и родов после ЭМА представлены в виде отдельных сообщений о факте беременности и родов. Среди авторов отсутствует единое мнение по

возможности реализации репродуктивной функции после ЭМА по поводу миомы матки, а также отсутствуют какие-либо системные исследования и клинические рекомендации по ведению беременности, родов и послеродового периода у данной категории пациенток.

Цель исследования Изучить особенности течения беременности и родов у пациенток, перенесших эмболизацию маточных артерий по поводу миомы матки.

Задачи исследования

1. Изучить особенности репродуктивной функции у пациенток, перенесших эмболизацию маточных артерий по поводу миомы матки.

2. Провести сравнительный анализ течения беременности у пациенток с миомой матки после и без проведения эмболизации маточных артерий.

3. Изучить особенности течения родов и послеродового периода у пациенток, перенесших эмболизацию маточных артерий по поводу миомы матки.

4. Оценить перинатальные исходы у родильниц, перенесших эмболизацию маточных артерий по поводу миомы матки по поводу миомы матки.

Научная новизна Впервые определены сроки и частота наступления беременности после ЭМА. Тщательно изучены особенности течения беременности у пациенток, перенесших ЭМА по поводу миомы матки. Впервые описаны особенности допплерометрических характеристик маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных после ЭМА и их влияния на исход беременности.

Впервые проведен тщательный сравнительный анализ течения родов у данной категории пациенток, определены показания к оперативному родоразрешению путем операции кесарево сечение и интраоперационной миомэктомии.

В работе впервые изучены особенности состояния новорожденных от матерей, перенесших ЭМА по поводу миомы матки. Проведен сравнительный анализ течения беременности, родов и послеродового

периода у пациенток, перенесших ЭМА по поводу миомы матки с пациентками с миомой матки без ЭМА и с пациентками без миомы матки с физиологическим течением беременности и родов. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение, заявка № 2013122194/15(032658) от 15.05.2013.

Практическая значимость работы

На основании полученных результатов доказана возможность наступления и физиологического течения беременности после ЭМА, определена частота беременности после ЭМА, также установлены оптимальные сроки и условия для наступления беременности после ЭМА. Разработанный подход к лечению миомы матки позволил реализовать репродуктивную функцию у данной категории больных.

Тщательный анализ течения беременности и родов у пациенток после эмболизации маточных артерий по поводу миомы матки позволил разработать оптимальную тактику ведения беременности и родов у таких пациенток. Выявленные особенности допплерометрических характеристик маточно-плацентарно-плодового кровотока у пациенток после ЭМА позволили улучшить диагностику плацентарной недостаточности. Разработанный алгоритм ведения беременности и родов у данных пациенток предоставил возможность повысить качество лечебных мероприятий во время беременности и родов, а также улучшить перинатальные исходы.

Положения, выносимые на защиту

1. Восстановление репродуктивной функции у пациенток, перенесших ЭМА по поводу миомы матки, отмечается более чем в трети наблюдений (35,4%).

2. Течение беременности после ЭМА по поводу миомы матки можно охарактеризовать как физиологическое, в то время как у беременных с миомой матки, не подвергавшихся данному методу лечения, осложненное течение беременности отмечалось в целом в 72,8% наблюдений.

3. Роды у пациенток после ЭМА протекают физиологически. Способ родоразрешения зависит от акушерских показаний, аналогичных показаниям

в группе с физиологическим течением беременности и родов. 4. Дети, рожденные от матерей, перенесших ЭМА, не имеют каких-либо специфических заболеваний и аномалий развития, связанных с ЭМА. Частота перинатальной патологии сравнима со средне-популяционными данными у здоровых новорожденных.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу гинекологического отделения ГБУЗ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения города Москвы», а также в работу ГБУЗ «Родильный дом №5 Департамента здравоохранения города Москвы» и в работу ГБУЗ города Москвы «Родильный дом №18 Департамента здравоохранения города Москвы». Результаты исследования используются для обучения студентов, врачей-интернов, ординаторов, аспирантов.

Апробация диссертации.

Полученные в ходе работы данные доложены на всероссийской конференции "Гормонально-ассоциированные заболевания репродуктивной системы: от новых научных концепций к тактике ведения" Москва, 8-11 ноября 2011г.

Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и акушеров-гинекологов ГБУЗ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения города Москвы» 25 декабря 2012 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, отражающих её основное содержание, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Личное участие автора

Автором лично проведена работа по клиническому и инструментальному обследованию пациенток, анализу клинико-лабораторных исследований, а также статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследования.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Работа изложена на 150 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 200 источников, из них 93 - отечественных, и 107 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 27 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для изучения репродуктивной функции пациенток, перенесших ЭМА по поводу миомы матки, мы провели ретроспективный анализ историй болезни 1400 пациенток, перенесших ЭМА в ГБУЗ «Городская клиническая больница №1 им. Н. И. Пирогова» ДЗ города Москвы за период с 2003 года по 2010 год включительно.

Отдельно нами был проведен клинико-лабораторный анализ течения периода гестации, родов и послеродового периода у 161 пациентки. Данные были получены путем динамического наблюдения и обследования беременных, находившихся в родильном доме ГБУЗ «Городская клиническая больница №1 им. Н. И.Пирогова» ДЗ города Москвы, в ГБУЗ «Родильный дом №5» Департамента здравоохранения города Москвы, в ГБУЗ «Родильный дом №18» Департамента здравоохранения города Москвы, а также в других родовспомогательных учреждениях г. Москвы и России за период с 2005 г. по 2012 г.

Критерием включения в исследование являлось наличие у беременных миомы матки. Из исследования исключались пациентки с миомэктомией в

анамнезе, а также с тяжелой сопутствующей соматической патологией. В зависимости от способа лечения миомы матки все пациентки (161 беременная) были разделены на две основные группы: I группу составили 59 беременных, которым в качестве лечения миомы матки до беременности была выполнена эмболизация маточных артерий; во II группу были включены 67 беременных с миомой матки, обнаруженной до беременности, у которых применялись консервативные методы лечения. Группу контроля составили 35 беременных без миомы матки, с физиологическим течением беременности и родов.

У 4 (6,8%) пациенток I группы, у 12 (17,9%) - II группы и у 5 (14,3%) -III группы по различным причинам произошло прерывание беременности в сроки до 12 недель. Интересно отметить, что частота самопроизвольного аборта в группе пациенток с миомой матки была достоверно выше по сравнению с основной и контрольной группами. Таким образом, I группу составили 55 пациенток, которым в качестве лечения миомы матки была выполнена эмболизация маточных артерий; во II группу были включены 55 беременных с миомой матки, обнаруженной до беременности, у которых применялись консервативные методы лечения. Группу контроля составили 30 пациенток без миомы матки.

Средний возраст пациенток в группах составил: в I группе — 31,6±4,6 лет, во II группе - 33,1±4,4 лет, в III группе - 31,5±3,4 лет. Достоверных различий между группами в отношении экстрагенитальной патологии выявлено не было. Воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе выявлены у 29 (52,7%) пациенток основной группы, 26 (47,3%) пациенток группы сравнения и у 7 (23,3%) пациенток группы контроля. Самопроизвольное прерывание беременности в анамнезе имели 24 (25,8%) пациенток основной группы, 25 (25,8%) пациенток группы сравнения и 6 (18,2%) пациенток группы контроля.

Всем пациенткам осуществлялось клинико-лабораторное обследование во время беременности в полном объеме согласно стандартам оказания

медицинской помощи с привлечением смежных специалистов по показаниям.

Ультразвуковое исследование и допплерометрия проводились с помощью диагностического аппарата AU4 Idea (Esaote S. р.А., Италия). При исследовании использовались конвексный абдоминальный датчик частотами 3,5/5МГц и трансвагинальный датчик частотами 5/6,5/7,5МГц. С целью стандартизации допплерометрических исследований плодово-плацентарного и плодового кровотоков частотный фильтр устанавливался на уровне 100Гц, так же использовалось цветное допплеровское картирование. При проведении ультразвукового исследования (УЗИ), помимо стандартных параметров, оценивался размер миоматозных узлов, динамика их роста и изменение локализации с течением беременности (при наличии данных изменений). При УЗИ у родильниц особое внимание уделялась состоянию миоматозных узлов, как в раннем, так и в позднем послеродовом периодах.

При проведении допплерометрии, помимо стандартных параметров, мы тщательным образом исследовали кровоток в миоматозных узлах (при его появлении у пациенток I группы и у всех пациенток II группы). Среди пациенток основной группы также определяли периферический кровоток в области миоматозного узла.

Последы всех пациенток, перенесших ЭМА до беременности, отправлялись на патогистологическое исследование.

Для статистической обработки полученных данных использовался компьютер Intel (R) Core ™ DuoCPU с пакетом прикладных программ для статистической обработки «Microsoft Excel» версия ХР, раздел «Анализ данных», подразделение «Описательная статистика». Для проверки статистических гипотез использовались: t-критерий Стьюдента (парный и непарный), непараметрические критерии — ХИ-квадрат (%2) и критерий Вилкоксона-Манна-Уитни. Для всех тестов и критериев величин критического уровня значимости принималась равной 0,05, т.е. различия признавались статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Мы провели ретроспективный анализ историй болезни 1400 пациенток, перенесших эмболизацию маточных артерий по поводу миомы матки в клинике при ГКБ №1 им. Пирогова Н.И. за период с 2003 года по 2010 год включительно (рисунок 1).

Рис.1.3аинтересованность пациенток в реализации репродуктивной функции.

Средний возраст всех пациенток репродуктивного возраста (при п = 1150) составил 38,2±5,1 лет. Наибольшее количество пациенток находились в возрасте от 31 до 40 лет: 209 (75,4% при п=277). Сопутствующую соматическую патологию имело 236 (85,2% при п=277) пациенток. Различное сочетание соматической патологии выявлено у 204 (73,6%) пациенток.

При изучении репродуктивного анамнеза выявлено, что среди 277 пациенток беременностей не было у 32 (11,6%) женщины. Диагноз первичного бесплодия был поставлен у 19 (6,9%), при этом у 6 (2,2%) - не установлено никакой причины первичного бесплодия, кроме миомы матки. Вторичное бесплодие выявлено у 15 (5,4%) женщин. Привычное невынашивание беременности в анамнезе установлено у 81 (29,2%) пациентки. Беременности в анамнезе имели 88,4% обследуемых.

Длительность заболевания миомой матки находилась в пределах от 1 года до 14 лет и составила в среднем 4,2±3,2 лет. Наиболее часто у пациенток встречалась единичная миома матки с субмукозным миоматозным узлом. При этом размеры матки превышали 14 недель условной

беременности. Интересно отметить, что у подавляющего большинства пациенток лечение миомы матки не проводилось.

В качестве эмболизирующего вещества у всех 277 пациенток использовались несферические частицы поливинилалкоголя различного диаметра. Допустимым условием для беременности после ЭМА являлось при отсутствии кровотока в миоматозных узлах, уменьшение их изначального объема на 30-50%, а также отсутствие деформации полости матки. Если регресс миоматозных узлов не наступал или был недостаточным, решался вопрос о необходимости повторной ЭМА или применении других методов лечения миомы матки. Повторная эмболизация потребовалась в 1,8% (5) случаев. Необходимость повторного вмешательства объяснялась особенностями маточно-яичникового кровотока. В среднем, через 12,0±1,3 месяца всем 277 пациенткам было разрешено беременеть.

В случаях, когда не было выявлено других причин бесплодия кроме миомы матки, мы придерживались выжидательной тактики в течение 12 фертильных циклов. При отсутствии беременности через 12 фертильных циклов пациенткам было рекомендовано решение вопроса о применении вспомогательных репродуктивных технологий - 3(1,1%) пациентки. Мы не нашли достаточного количества данных в литературе, позволяющих выделить четкие критерии, при соблюдении которых пациентке после ЭМА разрешается беременность. В большинстве источников указано, что данный вопрос решался сугубо индивидуально (Мурватов К.Д. и соавт., 2004).

Общее количество беременностей после ЭМА составило 102 наблюдения у 98 (35,4%) пациенток. При этом 4 пациентки имели повторные беременности. Наши результаты согласуются с данными литературы о частоте беременности после ЭМА: по данным других исследователей, частота беременности после ЭМА колеблется в пределах от 23% до 61% (С.А. Капранов и соавт., 2007; Bradley Linda D., 2009). Средний срок наступления беременности после эмболизации маточных артерий составил 16,8±6,5 месяца. Размеры матки у данных пациенток на момент наступления

беременности колебались от 6 до 13 недель условной беременности и составили в среднем 9,7±2,2 недели.

В таблице 1 представлена характеристика миомы матки до проведения ЭМА у пациенток, забеременевших впоследствии.

Таблица 1

Характеристика миомы матки до проведения ЭМА у пациенток с

наступившей после ЭМА беременностью

Характеристика миомы Пациентки (п=98)

матки абс. отн. (%)

По количеству миоматозных узлов

Единичная 69 70,4

Множественная 29 29,6

По направлению роста относительно матки ведущего и/или единственного узла

Субсерозная 26 26,6

0-1 типа 5 5,1

1 типа 9 9,2

2 типа 12 12,3

Интерстициальная 31 31,6

Субмукозная 41 41,8

0-1 типа 6 6,1

1 типа 14 14,3

2 типа 21 21,4

По размерам матки до эмболизации

До 14 недель условной 85 86,7

беременности (<400 см3)

Более 14 недель условной 13 13,3

беременности (>400 см3)

В ходе исследования было установлено, что достоверно чаще беременность наступала у пациентки с единичной субсерозной или интерстициальной миомой, общий объем матки, у которой на момент проведения эмболизации маточных артерий, не превышал 14 недель условной беременности. Необходимо также отметить, что из 47 пациенток,

страдающих бесплодием до ЭМА, беременность наступила у 28 (59,6%) пациенток. Детальный анализ исхода беременности после проведенной ЭМА отражен в таблице 2.

Таблица 2

Исход наступивших после ЭМА беременностей

Исход беременностей абс отн (%)

Всего беременностей после ЭМА 102 100

Роды 75 73,5

Самопроизвольное прерывание беременности в сроки до 12 нед. 5 4,9

Неразвивающаяся беременность 6 5,9

Артифициальный аборт 16 15,7

Внематочная беременность - -

Согласно полученным нами в результате ретроспективного анализа данным, 75 (73,5%) беременностей из 102 (100%) закончились родами, что согласуется с данными литературы (Савельева Г.М., Курцер М.А., 2006; Тихомиров А.Л. и соавт., 2006; Walker W.J. et al, 2006; Kostäl M. et al., 2004). Общая частота самопроизвольного прерывания беременности составила 27 (26,5%) наблюдений. В 5 (4,9%) случаях произошло самопроизвольное прерывание беременности. При этом необходимо отметить, что среди пациенток, забеременевших после ЭМА, не было ни одного случая позднего самопроизвольно прерывания беременности. Наши данные несколько расходятся с данными литературы, согласно которым, самопроизвольное прерывание беременности после ЭМА встречается в 14-25% случаев (Bradley Linda D., 2009). Однако мы считаем, что при рассмотрении данного показателя необходимо учитывать высокую частоту артифициальных абортов среди забеременевших пациенток, что суммировалось в конце работы и объясняет высокую частоту прерывания беременности (26,5%). Несмотря на желание сохранить репродуктивную функцию, 15,7% беременностей после ЭМА закончились артифициальным абортом. Неразвивающаяся беременность выявлена в 5,9% случаев, что не противоречит общепопуляционным данным (до 20%) и доказывает

отсутствие влияния ЭМА на частоту хромосомной патологии (как основной причины неразвивающейся беременности в ранние сроки беременности).

На рисунке 2 представлена зависимость исходов беременности от типа ведущего (единственного) миоматозного узла.

100% 80% 60% 40% 20% 0%

□ субсерозное расположение миомы

□ интерстициальное расположение миомы

□ субмукозное расположение миомы

Рис.2 Зависимость исходов беременности после ЭМА от типа миоматозного узла.

Анализируя данные, представленные на рисунке 2, стоит отметить, что, несмотря на разницу показателей, статистически значимых различий в частоте родов, выкидышей и неразвивающейся беременности в зависимости от типа миоматозных узлов нами не было выявлено. Таким образом, на исход беременности после ЭМА характер миомы матки не влияет.

Течение беременности и родов у пациенток обследуемых групп

При детальном анализе течения беременности и родов у 55 пациенток, перенесших ЭМА до беременности, нами были выявлены некоторые характерные особенности. Частота угрозы прерывания беременности до 13 недель беременности в основной группе (21,8%) достоверно не отличалась от группы контроля (16,7%) и была достоверно ниже частоты угрозы прерывания беременности в группе сравнения (67,3%). Лечение всех пациенток основной (миома матки после ЭМА) и контрольной (без миомы матки) групп было проведено амбулаторно, в отличие от группы сравнения (миома матки без ЭМА), где необходимость госпитализации возникла в 85,7% случаев. Таким образом, частота угрозы прерывания беременности

сопоставима с таковой у пациенток без миомы матки с физиологическим течением беременности и не отличается от популяционных значений. Полученные данные несколько отличаются от данных литературы. Некоторые зарубежные авторы говорят о повышенной частоте угрозы прерывания беременности в первом триместре у беременных после ЭМА (Barclay Laurie, 2002; Walker W.J., 2006; Bradley Linda D„ 2009). Мы считаем, что снижение частоты угрозы прерывания беременности связано с выключением патологического русла миомы из кровотока, а также с отсутствием ряда гормональных нарушений, которые провоцирует растущая миома матки во время беременности (Вихляева Е.М., 2001; Сидорова И.С. и соавт., 2003).

Низкое расположение или предлежание хориона до 13 недель беременности выявлено в 5,5% в основной группе и ни у одной пациентки группы контроля, что достоверно ниже по сравнению с группой пациенток с миомой матки без ЭМА: 29,1% случаев. По другим осложнениям первого триместра беременности статистически значимых различий между пациентками всех трех групп выявлено не было.

При изучении течения беременности с 13 по 22 неделю у всех обследуемых женщин нами были выявлены следующие особенности. Угроза самопроизвольного прерывания беременности (УСПБ) во втором триместре выявлена в 3,6% случаев среди пациенток основной группы, что достоверно не отличалось от группы контроля. В группе сравнения (миома матки без ЭМА) данное осложнение мы диагностировали в 29,1% случаев. Аномалии расположения плаценты сохранялось лишь у 12 (21,8%) беременных группы сравнения.

Анемия различной степени тяжести выявлена в I и III группе в 3,6% и 3,3% соответственно, что было достоверно ниже по сравнению со II группой (20%).

Описывая динамику роста миоматозных узлов во время второго триместра беременности, следует отметить, что наиболее выраженный рост

узлов (на 10% и более) в основной группе выявлен только у 1 (1,8%) беременной и у 9 (16,4%) - группы сравнения.

Угроза преждевременных родов в основной группе (миома матки после ЭМА) выявлена у 1 (1,8%) пациентки, что достоверно отличалось от группы сравнения (миома матки без ЭМА): во II группе угроза преждевременных родов диагностирована у 14 (25,5%) пациенток. В контрольной группе (без миомы матки) угроза преждевременных родов не регистрировалась. Нарушение питания миоматозного узла в III триместре выявлено только у 3 (5,5%) пациенток группы сравнения.

Отеки беременных достоверно реже встречались в I (10,9%) и III (10%) группах, по сравнению II группой (29,1%). Гестоз [преэклампсия (ПЭ)] был диагностирован у 3 (5,5%) беременных после ЭМА, причем у всех пациенток развитие гестоза (ПЭ) произошло после 36 недель беременности. Среди пациенток с миомой матки без ЭМА гестоз (ПЭ) диагностирован у 3 (5,5%) беременных во 2 триместре и у 17 (30,9%) - в 3 триместре. Гестоз (ПЭ) в группе сравнения имел более тяжелое течение. Таким образом, согласно нашим данным, частота гестоза (ПЭ) среди пациенток, перенесших ЭМА, не отличается от частоты гестоза (ПЭ) при физиологической беременности. Перенесенная ЭМА не оказывает патологического влияния на формирование сосудов плаценты и не увеличивает риск развития гестоза (ПЭ).

Плацентарная недостаточность (ПН) была выявлена у 6 (10,9%) пациенток основной группы, и у 23 (41,8%) - группы сравнения. При этом у 5 (9,1%) пациенток группы сравнения было диагностировано раннее развитие ПН (до 28 недель беременности). По частоте ПН среди беременных после ЭМА наши данные согласуются с данными других авторов (McLucas В., 2012; Redecha М. Jr. et al., 2012). Необходимо отметить, что в нашем исследовании ни у одной пациентки ПН не привела к развитию гипотрофии плода. При этом, статистически достоверных различий в частоте развития ПН среди пациенток после ЭМА и пациенток без миомы матки с физиологическим течением беременности, выявлено не было. Далее

представлена сводная таблица по наиболее частым осложнениям беременности во всех трех исследованных группах (таблица 3).

Таблица 3.

Осложнения беременности в исследуемых группах

Характер патологии Основная группа(п=55) Группа сравнения(п=55) Группа контроля

абс отн (%) абс отн (%) абс отн (%)

I триместр беременности

Рвота беременных 7 12,7 8 14,5 1 3,3

УСПБ 10 18,2* 21 38,2** 5 16,6

Нарушение плацентации 3 5,5* 16 29,1** - -

II триместр беременности

УСПБ 2 3,6* 16 29,1** - -

Нарушение плацентации - - 12 21,8** - -

Нарушение питания миоматозного узла - - 4 7,3 - -

Анемия беременных 2 3,6* 11 20** 1 3,3

Отеки беременных - - 1 1,8 - -

III триместр беременности

Угроза преждевременных родов 1 1,8* 14 25,5** - -

Низкое прикрепление или предлежание плаценты - - 1 1,8 - -

Нарушение питания миоматозного узла - - 3 5,5 - -

Анемия беременных 2 3,6 5 9,1 4 13,3

Отеки беременных 6 10,9* 16 29,1** 3 10

Гестоз 5 9,1* 20 36,4** - -

Плацентарная недостаточность 6 10,9* 28 50,9** - -

Маловодие/Многоводие 2 3,6* 8 14,5 - -

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с данными II группы

** - р < 0,05 по сравнению с данными I и III групп

Мы установили, что течение беременности в группе пациенток после эмболизации маточных артерий не имело статистически значимых различий с течением беременности у пациенток без миомы матки. В целом, течение беременности в основной группе можно характеризовать как физиологическое, сравнимое с популяционными данными и данными группы контроля.

Своевременные роды произошли у 53 (96,4%) пациенток I группы и у 30 (100%) - III группы, что достоверно отличалось от группы сравнения (миома матки без ЭМА): во II группе своевременные роды произошли у 47 (85,5%) пациенток. Запоздалых родов не было ни у одной пациентки. Методы родоразрешения в группах исследования отражены в таблице 4.

Таблица 4.

Методы родоразрешения в исследуемых группах.

Метод родоразрешения Основная группа (п=55) Группа сравнения (п=55) Группа контроля (п=30)

абс отн (%) абс отн (%) абс отн (%)

Роды через естественные родовые пути

Роды через естественные родовые пути (всего) 45 81,8 34 61,8* 25 83,3

Программированные 1 1,8 3 5,4 2 6,6

Спонтанные 44 80 31 56,4 23 76,7

Оперативное родоразрешенне путем кесарева сечения

Кесарево сечение (всего) 10 18,2 21 38,2* 5 16,7

Плановое 8 14,6 9 16,4 4 13,35

Экстренное 2 3,6 12 21,8* 1 3,35

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с данными I и III групп

Достоверных различий в частоте кесарева сечения между основной и контрольной группами не выявлено, что говорит о том, что частота кесарева

сечения у пациенток после ЭМА не превышает таковую среди пациенток без миомы матки, с физиологическим течением родов. Интересно отметить, что экстренное кесарево сечение достоверно чаще встречалось среди пациенток с миомой матки без ЭМА. Таким образом, растущая миома матки во время беременности способствует более частому проведению ургентных акушерских операций (таблица 5).

Быстрые роды произошли у 2 (3,6%) пациенток основной группы, у 12 (21,8 %) - группы сравнения, у 1 (3,3%) - группы контроля. При этом показатели II группы (миома матки без ЭМА) относительно длительности безводного промежутка и количества быстрых родов были достоверно выше, по сравнению с I (миома матки после ЭМА) и III (без миомы матки) группами. Стремительные роды диагностированы у 1(1,8%) родильницы I группы и у 1 (1,8%) - II группы. В III группе стремительных родов не наблюдалось. Осложненное течение первого и третьего периодов родов реже встречалось среди рожениц I группы - 5 (9,1%) и III группы - 4 (13,3%) по сравнению с пациентками II группы - 26 (47,3%) (р<0,05). Достоверных же различий в течение всех трех периодов родов у рожениц после ЭМА и у рожениц с физиологическим течением родов не наблюдалось. Все это позволяет нам охарактеризовать течение родов в основной группе как физиологическое, сравнимое с общепопуляционными данными и показателями группы контроля.

Плановое кесарево сечение выполнено у 8 (14,5%) пациенток I группы, у 9 (16,4%) - II группы и у 4 (13,35%) - III группы. Путем операции кесарева сечения в экстренном порядке родоразрешены 2 (3,6%) пациентки основной группы и 1 (3,35%) - группы контроля, что отличалось от группы сравнения: 12 (21,8%) пациенток. Показания к кесареву сечению отражены в таблице 5.

У беременных после ЭМА миомэктомия производилась только при локализации миоматозного узла в области разреза на матке (5,5%). Во II группе показаниями для проведения миомэктомии во время кесарева сечения стали: локализации миоматозного узла в области разреза на матке (3,6%),

дегенеративные изменения в миоматозных узлах (5,5%) (таблица 5).

Таблица 5

Основные показания к кесареву сечению

Показания Основная группа (п=55) Группа сравнения (п=55) Группа контроля (п=30)

абс оти (%) абс отн (%) абс отн (%)

Плановое кесарево сечение

Общее количество 8 100 9 100 4 100

Рубец на матке после кесарева сечения в сочетании с другой акушерской патологией - - 2 22,25 1 25

Миопия высокой степени с патологией глазного дна 2 25 1 11,1 1 25

Тазовое предлежание плода в сочетании с крупными размерами плода или другой акушерской патологией 1 12,5 3 33,3 2 50

Первые роды после 30 лет в сочетании с длительным бесплодием в анамнезе 2 25 2 22,25 - -

Сумма относительных акушерских показаний. 3 37,5 - - - -

Экстренное кесарево сечение

Общее количество 2 100 12 100 1 100

Острая гипоксия плода 1 50 2 16,7 - -

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - - 1 8,3 - -

Декомпенсация плацентарной недостаточности - - 3 25 - -

Несостоятельность рубца на матке после операции кесарево сечение - - 2 16,7 - -

Отсутствие эффекта от родовозбуждения/стимуляции - - 3 25 - -

Миоматозный узел больших размеров, препятствующий рождению плода 1 50 - - - -

Клинически узкий таз - - 1 8,3 1 100

Анализируя структуру кесарева сечения среди всех трех групп пациенток можно сказать, что перенесенная ЭМА у пациенток основной группы ни в одном случае не явилась показанием для абдоминального родоразрешения. Частота проведения кесарева сечения, как в плановом, так и в экстренном порядке не отличается от таковой в группе пациенток без миомы матки и совпадает с общепопуляционными показателями; это, на наш взгляд, так же доказывает, что беременность и роды у пациенток после ЭМА протекают физиологически.

Ранний послеродовый период, вне зависимости от метода родоразрешения у пациенток всех трех групп, в подавляющем большинстве случаев (99,3% при п=140) протекал без осложнений.

При анализе течения позднего послеродового периода обращает на себя внимание повышенная частота субинволюции матки среди родильниц с миомой матки без ЭМА (14,5%), по сравнению с пациентками основной (3,6%) и контрольной (3,3%) групп. Нарушение питания миоматозного узла выявлено у 2 (3,6%) пациенток II группы на 4-е и 5-е сутки после родов. В основной группе пациенток данного осложнения не возникло. В позднем послеродовом периоде у родильниц после кесарева сечения субинволюция матки отмечалась у 3 (5,45%) пациенток группы сравнения. В основной и контрольной группах субинволюции матки после кесарева сечения выявлено не было. Самопроизвольной экспульсии миоматозного узла не выявлено ни у одной пациентки I и II группы.

Особый интерес для изучения влияния ЭМА на течение беременности и родов представляет собой анализ состояния новорожденных у данной категории пациенток. Оценка состояния новорожденных при рождении производилась с использованием шкалы Апгар. Оценка новорожденных в баллах на первой минуте жизни составила: 8,51±0,57 - в I группе, 8,01±0,59 -во II группе, 8,47±0,63 - в III группе. Оценка по шкале Апгар на 5 минуте составила: 9,16±0,5 - в I группе, 8,91±0,62 - во II группе, 9,2±0,5 - в III группе.

При анализе перинатальных исходов мы обратили внимание на достоверные различия в массе доношенных новорожденных I группы по сравнению со II и III группами. Масса новорожденных представлена в таблице 6.

Таблица 6

Масса новорожденных

Группы обследованных Средняя масса новорожденных в группе (г)

Irpynna (миома матки после ЭМА) 3136 ± 45,6*

II группа (миома матки без ЭМА) 3452 ± 53,3

III группа (без миомы матки) 3585 ±67,0

Примечание: * р < 0,05 по сравнению со II и III группами

У 47 (85,5%) пациенток основной группы вес новорожденного не превышал 3500 г, при этом у 27 (49,1%) - вес новорожденных не превышал 3000г. Несмотря на это, необходимо отметить, что ни в одном случае своевременных родов (53 (96,4%) из 55) не была диагностирована гипотрофия плода, подавляющее большинство новорожденных основной группы имело оценку по шкале Апгар 8 баллов и выше. Масса тела новорожденных не оказала влияния на течение раннего неонатального периода и дальнейшее развитие детей.

Изучение морфологической структуры плацент не выявило признаков плацентарной недостаточности. Таким образом, мы пришли к выводу, что снижение массы тела новорожденных группы пациенток после ЭМА не является патологическим, а представляет собой специфическую особенность течения беременности после ЭМА. Согласно данным литературы, некоторые исследователи также отмечают, что вес большинства новорожденных после ЭМА не превышал 3500 г (Bradley Linda D., 2009; Firouznia К, Ghanaati H et al., 2009). Можно сказать, что эмболизация маточных артерий не оказывает влияния на состояние новорожденных, течение раннего неонатального периода, а также на прогнозы дальнейшего развития новорожденного.

Состояние новорожденных основной группы можно расценивать как физиологическое. Процент осложнений в течении раннего неонатального периода не превышал общепопуляционных значений и показателей группы контроля.

ВЫВОДЫ

1. При изучении репродуктивной функции пациенток, перенесших ЭМА по поводу миомы матки, установлено, что ЭМА не оказывает отрицательного влияния на репродуктивную функцию пациенток, а, напротив, в 35,4% случаев позволяет ее реализовать. Беременность после ЭМА по поводу миомы матки достоверно чаще наступает у пациенток с интерстициальным (66,7%) или субсерозным (53,4%) расположением ведущего и/или единственного миоматозного узла, общий объем матки, которой на момент проведения ЭМА не превышал 14 недель условной беременности (р< 0,05).

2. У пациенток после ЭМА частота, самопроизвольного прерывания беременности в сроке до 12 недель беременности (4,9%), неразвивающейся беременности (5,9%) и не отличаются от общепопуляционных данных и показателей пациенток без миомы матки. Частота гестоза (ПЭ) у пациенток I группы составила 9,1%, угрозы преждевременных родов - 1,8%, плацентарной недостаточности — 10,9%. Общая частота осложнений во время беременности у пациенток, перенесших ЭМА (23,6%), что достоверно не отличается от частоты осложнений у пациенток без миомы матки (20%) и достоверно ниже (р< 0,05) по сравнению с пациентками с миомой матки без ЭМА (78,2%).

3. Общая частота осложнений родов и послеродового периода у пациенток, перенесших ЭМА (14,5%), достоверно не отличается от частоты осложнений у пациенток без миомы матки (13,3%) и достоверно ниже (р < 0,05) по сравнению с пациентками с миомой матки без ЭМА (58,2%). Наиболее частыми осложнениями являются: слабость родовой деятельности, внутриутробная гипоксия плода, субинволюция матки. Частота слабости родовой деятельности у пациенток I группы составила 1,8%, внутриутробной

гипоксии плода 9%, оперативного родоразрешения путем операции кесарево сечение в экстренном порядке - 3,6%. Субинволюция матки наблюдалась в 3,6% наблюдений в основной группе.

4. Средняя масса новорожденных после ЭМА находится в пределах 3136±337,4 г. ЭМА не приводит к развитию гипотрофии плода, врожденной патологии плода и нарушению роста и развития новорожденного. Таким образом, перинатальные исходы у пациенток после ЭМА не отличаются от показателей у пациенток с физиологическим течением беременности и родов. Практические рекомендации

1. ЭМА не является противопоказанием к беременности и родам, также как и не является поводом к прерыванию беременности.

2. Допустимым условием для беременности после ЭМА является при отсутствии кровотока в миоматозных узлах, уменьшение их изначального объема на 30-50%, а также отсутствие деформации полости матки.

3. Кесарево сечение у беременных и рожениц после ЭМА целесообразно проводить только по акушерским показаниям. ЭМА не является самостоятельным показанием к абдоминальному родоразрешению.

4. Миомэктомия во время проведения кесарева сечения у пациенток после ЭМА показана лишь при локализации миоматозного узла в области разреза на матке, либо при обнаружении субсерозного миоматозного узла на тонком основании.

5. На основании проведенного исследования разработан способ ведения беременности, родов, послеродового периода у пациенток после ЭМА.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Кнышева И.Г. Беременность и роды у пациенток с миомой матки после эмболизации маточных артерий / Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Кнышева И.Г. и соавт. // Москва, Вестник РГМУ, 2011, №2, стр.26-30.

2. Кнышева И.Г. Беременность и роды у пациенток с миомой матки после эмболизации маточных артерий / Кнышева И.Г. Джобава Э.М., Степанян A.B. и соавт. // Материалы I Международного Конгресса по

перинатальной медицине, посвященного 85-летию академика РАМН В.А.Таболина и VI Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины. Москва, 2011, стр.95

3. Кнышева И.Г. Особенности системы гемостаза и функции эндотелия во время беременности у пациенток после эмболизации маточных артерий по поводу миомы матки / Кнышева И.Г., Джобава Э.М., Степанян A.B. и соавт. // Материалы I Международного Конгресса по перинатальной медицине, посвященного 85-летию академика РАМН В.А.Таболина и VI Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины. Москва, 2011, стр.96

4. Кнышева И.Г. Особенности фето-плацентарного комплекса у беременных после эмболизации маточных артерий по поводу миомы матки / Кнышева И.Г., Джобава Э.М., Степанян A.B. и соавт. //Материалы XXIV Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», Москва, 2011, стр. 220-221

5. Кнышева И.Г. Особенности течения беременности у пациенток после эмболизации маточных артерий по поводу миомы матки / Кнышева И.Г., Джобава Э.М., Степанян A.B. и соавт. // Материалы XXIV Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», Москва, 2011, стр. 221-222

6. Кнышева И.Г. Некоторые аспекты течения беременности у пациенток, перенесших эмболизацию маточных артерий (ЭМА) по поводу миомы матки. Особенности системы гемостаза. / Кнышева И.Г., Джобава Э.М., Степанян A.B. и соавт. // Материалы V регионального научного форума «Мать и Дитя», Геленджик, Россия, 2011, стр. 215

7. Кнышева И.Г. Особенности течения беременности после эмболизации маточных артерий по поводу миомы матки: состояние фето-плацентарного комплекса / Кнышева И.Г., Джобава Э.М., Степанян A.B. и соавт. // Материалы V регионального научного форума «Мать и Дитя», Геленджик,

Россия, 2011, стр.73

8. Киышева И.Г. Современные аспекты влияния эмболизации маточных артерий на репродуктивную функцию пациенток: состояние системы гемостаза и функции эндотелия во время беременности / Кнышева И.Г., Джобава Э.М., Степанян A.B. и соавт. // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и Дитя», Москва, 2011, стр. 90

9. Кнышева И.Г. Состояние репродуктивной функции у пациенток, перенесших эмболизацию маточных артерий по поводу миомы матки: особенности течения беременности. / Кнышева И.Г., Джобава Э.М., Степанян A.B. и соавт. // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и Дитя», Москва, 2011, стр. 91

10. Кнышева И.Г. Влияние гормональной терапии на гиперпластические процессы эндометрия у больных с миомой матки, перенесших эмболизацию маточных артерий в репродуктивном периоде / Ю.Э.Доброхотова, И.И. Гришин, И.Г. Кнышева и соавт. // Материалы VI международного конгресса по репродуктивной медицине, Москва, 2012. Журнал «Проблемы репродукции», специальный выпуск.

11. Кнышева И.Г. Беременность у пациенток после эмболизации маточных артерий по поводу миомы матки: клиническое течение, особенности фетоплацентарного комплекса и функции эндотелия / Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Кнышева И.Г. и соавт. // Журнал Проблемы репродукции, 2011, том 17, №4, стр. 97-102.

12. Кнышева И.Г. Анализ клинического течения беременности, особенности фетоплацентарного комплекса, системы гемостаза и функции эндотелия у пациенток после эмболизации маточных артерий по поводу миомы матки / Кнышева И.Г., Джобава Э.М., Степанян A.B. и соавт. // Лечебное дело, 2012,№ 3, стр. 50-56.

Подписано в печать. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 70 Экз. Заказ № 7549 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39